Odontoiatria preventiva, riabilitativa e funzionale nei pazienti con bisogni speciali

Riassunto
La Clinica Odontoiatrica dell’Università di Milano-Bicocca sta sviluppando nell’ambito del suo percorso scientifico numerosi filoni di ricerca, all’interno dei quali un’attenzione particolare è riservata al trattamento odontoiatrico dei pazienti con bisogni speciali. Questo studio inizialmente stabilisce i diversi tipi di invalidità che caratterizzano questi pazienti con i relativi livelli di gravità, analizzando le patologie sistemiche più frequenti in età pediatrica e in età adulto-geriatrica. All’interno dell’Ospedale Universitario sono stati attuati due protocolli operativi relativi ai pazienti con bisogni speciali, finalizzati alla risoluzione di quadri di respirazione orale e di disfunzionalità masticatoria. Fondamentale è stata la collaborazione tra team odontoiatrico e altri specialisti medici, cha ha permesso di valutare le correlazioni tra le patologie odontoiatriche e le altre malattie sistemiche. Tali protocolli, iniziati a marzo 2006 e terminati ad aprile 2007, partono da una dettagliata diagnosi con valutazione dell’entità dei quadri disfunzionali presenti, arrivando a formulare un piano terapeutico finalizzato al miglioramento della salute sistemica e della qualità della vita dei pazienti con bisogni speciali in cura presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza. Questi sono seguiti attraverso visite periodiche mensili durante le quali si osserva l’evoluzione dell’iter terapeutico; al termine di questo, che ha la durata di sei mesi per quanto riguarda la risoluzione della respirazione orale e di tre mesi per il ripristino di una corretta funzionalità masticatoria, si effettuano i rilevamenti finali. I risultati evidenziano i miglioramenti ottenuti grazie all’attuazione dei due protocolli operativi in significative percentuali delle due popolazioni in studio. Viene inoltre dimostrata l’efficacia dell’impostazione olistica della Clinica Odontoiatrica dell’Università di Milano-Bicocca, diventata centro di riferimento per il trattamento delle patologie odontoiatriche che colpiscono i pazienti con bisogni speciali.

Summary
Preventive, rehabilitating and functional dentistry for special needs patients
Dental Clinic of University of Milan-Bicocca is developing several researches during its scientific run, in particular a wide space is given to medical problems in dentistry related to special needs patients. At first this study establishes different kinds of invalidity with relative levels of gravity and it analyzes most frequent general pathologies in paediatric and adult-geriatric ages.
At the University Hospital two operating protocols for special needs patients have been carried out, directed to resolution of oral breathing and masticatory disorders. Cooperation among dental team and other medical specialists help them to consider correlations among dental pathologies and other general ones.
These protocols, begun on March 2006 and ended on April 2007, start from a detailed diagnosis with consideration of entity of present disorders, formulating a therapeutical plan directed to improvement of general health and welfare for taken care special needs patients. These ones are followed up thanks to monthly visits useful to observe therapeutical run; at the end of these protocols, six months-long for resolution of oral breathing and three months-long for restoration of a correct masticatory functionality, final surveys are carried out.
All the results highlight improvements thanks to carrying out of these two operative protocols in significant percentages of both studied populations. Operators demonstrate the effectiveness of multi-subject mentality in Dental Clinic of University of Milan-Bicocca. This one is becoming a centre of reference for treatment of dental pathologies which hit special needs patients.

Fino a pochi anni fa la maggior parte delle patologie del cavo orale erano indagate separatamente rispetto alle patologie sistemiche che eventualmente potevano manifestarsi. Alla luce delle nuove conoscenze l’attenzione è posta sulle importanti correlazioni tra la salute del cavo orale e la salute sistemica, ponendo al medico stomatologo nuove responsabilità diagnostiche e terapeutiche. Tale rapporto ha comportato da parte della classe medica la consapevolezza della necessità di promuovere un approccio olistico al paziente, che ne consenta una valutazione nella sua interezza psico-fisica¹. Più di tutti gli altri, i pazienti con bisogni speciali necessitano di questo tipo di approccio in quanto risulta impossibile poter risolvere i problemi dell’apparato stomatognatico senza considerare i quadri patologici di origine sistemica che li caratterizzano e senza individuare le correlazioni tra tali patologie e le manifestazioni a livello del cavo orale.

I pazienti con bisogni speciali

La definizione di pazienti con bisogni speciali racchiude numerose patologie difficilmente classificabili. Alcuni Autori li definiscono soggetti caratterizzati da «diminuita capacità di collaborazione di origine varia, conseguenza della compromissione intellettiva, neuromuscolare o sensoriale, eventualmente complicata da patologie cardiovascolari, respiratorie o metaboliche associate» ^2,3.

Numerosi dati scientifici dimostrano che la prevenzione, la diagnosi precoce e l’avvio alla terapia delle manifestazioni orali nel soggetto affetto da malattie sistemiche ed eventualmente sottoposto a regime di ricovero è un atto sanitario di estrema rilevanza. Recentemente, inoltre, è stata documentata una più stretta associazione tra gravità della malattia parodontale e presenza di altre patologie in distretti extra-orali. I ricercatori attualmente pongono una rilevante attenzione ai rapporti tra il decorso della malattia parodontale e quello di malattie sistemiche coesistenti come il diabete mellito e le malattie cardiovascolari, tutte frequentemente associate a condizioni di inabilità e causa principale di morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati^4,5.
Sia i pazienti in età senile che quelli in età infantile possono presentare problemi e disfunzioni a livello neuro-muscolare, che si manifestano con difficoltà nella fonazione, masticazione, deglutizione e respirazione. Anche se le manifestazioni possono essere molto simili tra loro, è importante individuare ogni possibile peculiarità in modo da poter impostare specifiche collaborazioni terapeutiche con lo specialista medico di stretta competenza.

Inizialmente è fondamentale distinguere tra le problematiche del paziente anziano e quelle invece tipiche del paziente pediatrico. Nel paziente anziano con bisogni speciali esistono soprattutto problemi dovuti a degenerazioni neurologiche come il morbo di Parkinson, la corea di Huntington e il morbo di Alzheimer. Altri quadri patologici osservati sono le lesioni neoplastiche, il diabete mellito e malattie dell’apparato cardio-circolatorio.
Per quanto riguarda il paziente pediatrico con bisogni speciali, esistono malattie congenite neurologiche che vanno a debilitare il piccolo paziente e ne causano una ridotta collaborazione: le più frequenti sono la sclerosi multipla e la sindrome di Down, oltre che altre patologie emato-oncologiche.

Obiettivi

Il presente protocollo ha lo scopo di valutare l’efficacia di un approccio multidisciplinare rivolto al miglioramento della qualità della vita di pazienti con speciali necessità. Si osserva, infatti, come due fondamentali funzioni dell’apparato stomatognatico come la respirazione e la masticazione possono beneficiare di tali interventi che coinvolgono odontoiatri e specialisti appartenenti ad altre discipline mediche. Risulta quindi evidente la correlazione tra la salute del cavo orale in tutti i suoi aspetti morfo-funzionali e la salute sistemica.

Materiali e metodi

All’interno dell’Ospedale Universitario di Monza e Brianza i pazienti sono stati suddivisi considerando le correlazioni tra i quadri patologici caratteristici di ogni fascia d’età e le manifestazioni di queste in ambito odontoiatrico. Tra le varie disfunzioni diagnosticate si è posta particolare attenzione a due di queste, estremamente rilevanti in quanto direttamente connesse con alterazioni morfo-funzionali dell’apparato stomatognatico: la respirazione orale e la disfunzione tempo-mandibolare. L’importanza di queste patologie è dovuta alle manifestazioni che i pazienti affetti presentano nella quotidianità, in quanto i respiratori orali presentano anche quadri di ipertrofia adenoidea, mentre i pazienti affetti da disfunzione temporo-mandibolare hanno una ridotta capacità masticatoria^6,7. Sono stati quindi delineati protocolli operativi rivolti alla risoluzione di questi quadri patologici, con l’obiettivo principale di migliorare i livelli di salute sistemica di tutti i pazienti in cura. Per meglio organizzare l’applicazione di tali protocolli, si è suddiviso l’insieme di tutti i pazienti con bisogni speciali in cura presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza in due popolazioni in base alla presenza di:

• respirazione orale e con età massima di 14 anni;
• disfunzione temporo-mandibolare e con età minima di 55 anni.

Protocolli operativi

I protocolli operativi sono relativi alla risoluzione della respirazione orale e della disfunzionalità masticatoria. Il primo dei due ha durata di sei mesi, il secondo di tre, durante i quali vengono mantenuti sempre i medesimi operatori per quanto riguarda le visite iniziali, i successivi rilevamenti e i controlli finali. Le fasi del protocollo relativo alla respirazione orale sono così delineate:

• prima visita e anamnesi. Viene eseguita dal team odontoiatrico in collaborazione con gli altri specialisti medici non-odontoiatri di riferimento;
• diagnosi di respirazione orale. In caso di presenza di respirazione orale gli operatori del team odontoiatrico verificano l’entità di questa tramite l’utilizzo dello specchio di Glatzel;
• inizio della terapia ortognatodontica morfo-funzionale. Prescrizione e utilizzo di un dispositivo per la disgiunzione rapida del palato allo scopo di aumentare gli spazi aerei;
• prosecuzione della terapia. Consiste nel mantenimento della disgiunzione per circa sei mesi con visite mensili per la valutazione dell’entità di espansione palatale. Nel corso delle visite gli operatori coinvolti attivano e aggiornano i dispositivi a seconda della risposta alla terapia;
• esercizi di rieducazione funzionale. Gli operatori in collaborazione con il logopedista insegnano ai pazienti in studio esercizi rivolti a un miglioramento della fonazione e della deglutizione;
• visita di controllo. A distanza di sei mesi viene eseguito il controllo della pervietà delle vie aeree mediante specchio di Glatzel a opera dei medesimi operatori che avevano effettuato la prima visita;
• eventuale prosecuzione della terapia. In caso di resistenza alla terapia oltre i sei mesi, i pazienti proseguono con l’utilizzo del disgiuntore palatale e/o con l’utilizzo di altri possibili dispositivi ortognatodontici secondo quanto stabilito in collaborazione con l’ortodontista;
• follow-up e visite di controllo. Vengono eseguite ogni due mesi per la valutazione a lungo termine dei risultati ottenuti.

Le fasi del protocollo relativo alla disfunzionalità masticatoria sono così delineate:

• prima visita e anamnesi. Viene eseguita dal team odontoiatrico in collaborazione con gli altri specialisti medici non-odontoiatri di riferimento;
• diagnosi di ridotta funzionalità masticatoria. In caso di ridotta funzionalità masticatoria gli operatori del team odontoiatrico verificano l’entità di questa tramite la valutazione dell’apertura della bocca;
• esercizi di riequilibrio neuro-muscolare. Gli operatori in collaborazione con il fisioterapista insegnano ai pazienti in studio esercizi rivolti a un miglioramento dei meccanismi di funzionamento mandibolare e a una rieducazione della muscolatura masticatoria con il possibile ausilio di dispositivi interocclusali;
• prosecuzione della terapia. I pazienti eseguono a domicilio gli esercizi rieducativi e utilizzano i dispositivi interocclusali prescritti per tre mesi, presentandosi ogni mese alle visite di controllo;
• visita di controllo. A distanza di tre mesi viene eseguito il controllo dell’entità di apertura della bocca a opera dei medesimi operatori che avevano effettuato la prima visita;
• eventuale prosecuzione della terapia. In caso di resistenza alla terapia oltre i tre mesi, i pazienti proseguono con gli esercizi funzionali e/o con l’utilizzo delle placche interocclusali secondo quanto stabilito in collaborazione con lo gnatologo;
• follow-up e visite di controllo. Vengono eseguite ogni due mesi per la valutazione a lungo termine dei risultati ottenuti.

Sia per i pazienti pediatrici che per quelli adulto-geriatrici con bisogni speciali le prime rilevazioni sono state effettuate a partire da marzo fino a ottobre 2006 presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza.

Per quanto riguarda l’efficacia della funzionalità respiratoria, questa è stata valutata su 813 pazienti con età inferiore ai 14 anni. La tecnica utilizzata è quella dello specchio di Glatzel; tale specchio, molto simile a un tradizionale specchietto odontoiatrico, viene posto a 2 cm di distanza da ogni narice. Questo ha un diametro di 3 cm ed è caratterizzato dalla presenza di 4 cerchi concentrici al suo interno che delimitano altrettanti settori circolari concentrici; ogni cerchio ha un diametro di 0,5 cm inferiore rispetto al cerchio immediatamente esterno e interno disegnato. Si chiede al paziente di respirare con il naso con una narice alternativamente chiudendo l’altra con un dito. Si richiedono 5 respirazioni e dopo ogni espirazione si osserva l’estensione della condensa sullo specchio. Se questa si estende coprendo tutti i cerchi, il paziente ha un’efficiente respirazione nasale, mentre se questa è assente o non si estende oltre il cerchio di diametro minore, il soggetto è un franco respiratore orale. Esistono anche gradi intermedi, definiti in base al diametro della condensa sullo specchio. Tra le 5 espirazioni si prende in esame il valore che genera la condensa con diametro maggiore per entrambe le narici.

I settori circolari sono indicati con 4, 3, 2, 1 e sono ordinati in base alla progressione concentrica. Il cerchio 4 è quello di diametro maggiore, 3 e 2 sono intermedi mentre 1 rappresenta il grado minore.
La maggior parte dei pazienti si concentra nel gruppo 1, con respirazione nasale assente o scarsa; vengono poi in ordine decrescente le fasce 2, 3 e 4, con quest’ultima che rappresenta la classe di coloro che hanno respirazione nasale fisiologica.
Per quanto riguarda la funzionalità masticatoria i pazienti analizzati sono 757. La popolazione in studio è stata suddivisa in tre classi in base al livello di apertura della bocca, riferendosi alla distanza interincisale. Nella classe I sono compresi tutti coloro che hanno un valore di apertura superiore ai 35 mm, quindi con apertura fisiologica⁸, nella II sono presenti i pazienti con apertura compresa tra 34 e 28 mm, mentre nella classe III sono raggruppate tutte le persone che presentano un’apertura inferiore a 27 mm e quindi fortemente debilitate. Si è rilevata un’elevata percentuale di coloro che presentano un’apertura della bocca compresa tra i 34 e i 28 mm (classe II) e anche di coloro che aprono meno di 27 mm (classe III).

Risultati

Per entrambi i gruppi di pazienti con bisogni speciali le rilevazioni finali sono state effettuate a partire da giugno 2006 fino ad aprile 2007 presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza.
Per quanto riguarda la funzionalità nasale, dopo sei mesi di utilizzo dell’espansore palatale e di esecuzione di esercizi di rieducazione funzionale realizzati in collaborazione con ortodontisti e logopedisti si è registrato un significativo miglioramento nella funzionalità respiratoria dei pazienti analizzati. All’interno dell’Ospedale Universitario si sono presentati al controllo finale 708 pazienti tra quelli inizialmente analizzati.
Risulta evidente un aumento significativo delle classi 3 e 4 che rappresentano una funzionalità nasale fisiologica o quasi, mentre sono diminuite le fasce 1 e 2, cioè quelle che comprendono coloro che hanno una scarsa funzionalità nasale e che quindi necessitano di un trattamento chirurgico per risolvere la disfunzione.

Riguardo alla funzionalità masticatoria, tre mesi di terapia basata sull’utilizzo di placche interocclusali integrate con una ginnastica specifica per il riequilibrio e la rieducazione neuro-muscolare hanno portato molti dei 753 pazienti presentatisi ai controlli finali verso valori di apertura fisiologici. Il protocollo ha coinvolto il team odontoiatrico in collaborazione con il fisioterapista e lo gnatologo.
Tali progressi sono osservabili grazie all’incremento percentuale della classe I e alla diminuzione delle classi II e III, che rappresentano un’apertura inferiore a 34 mm⁸.

Discussione

L’attuazione di questi protocolli operativi ha consentito di migliorare la situazione di due fondamentali funzioni che caratterizzano l’apparato stomatognatico di pazienti con bisogni speciali.
La respirazione e la masticazione sono due attività che devono essere concepite integrandole con altre funzioni dell’organismo umano. I miglioramenti ottenuti grazie all’attuazione di tali protocolli consente di ottenere ripercussioni positive sulla qualità della vita di questi pazienti. Un’importante necessità è certamente quella di considerare i quadri patologici analizzati in maniera organica e non settoriale, realizzando piani di trattamento adeguati. Requisito fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi prefissati è senz’altro la capacità degli operatori di completare le conoscenze odontoiatriche con quelle di altri ambiti della medicina in modo da considerare il paziente nella sua integrità e mettere a punto quindi piani terapeutici finalizzati al miglioramento della salute sistemica. Questi protocolli utilizzati all’interno dell’Ospedale Universitario di Monza e Brianza permettono agli operatori di impostare i propri piani di trattamento in maniera coordinata e sistematica, adeguandoli alle esigenze di ogni singolo paziente.

Conclusione

L’Ospedale Universitario di Monza e Brianza ha sviluppato durante il suo percorso scientifico numerosi filoni di ricerca indagando tematiche di significativa attualità, all’interno delle quali è stata riservata un’attenzione particolare al trattamento odontoiatrico dei pazienti con bisogni speciali. Tale approccio olistico, indispensabile per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici prefissati, è uno dei cardini della filosofia comportamentale dell’Università di Milano-Bicocca e consente di effettuare interventi su vari livelli: preventivo, diagnostico e terapeutico, con lo scopo di migliorare a livello sistemico la salute di pazienti che necessitano di trattamenti e follow-up mirati e personalizzati.
Dall’inizio dell’attività, l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza è diventato un punto di riferimento fondamentale per il trattamento delle patologie odontoiatriche di pazienti con bisogni speciali, sia pediatrici che adulto-geriatrici.
Nell’anno 2006 sono state eseguite 3357 prestazioni sulle varie categorie di pazienti con bisogni speciali.
L’incremento di cure effettuato presso l’Ospedale Universitario su qszuesti pazienti definisce una priorità sanitaria e determina un maggior impegno nell’approfondimento delle ricerche in tale ambito.

Corrispondenza
Fabio Giulio Franceschini
Ospedale San Gerardo Nuovo, Villa Serena,
Via Donizetti, 106 – 20052 Monza
Tel. 0392332301
f.franceschini1@campus.unimib.it

• Fabio Giulio Franceschini¹
• Dorina Lauritano²
• Marco Baldoni^3
1Dottorando in Parodontologia Sperimentale. Clinica Odontoiatrica. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Università degli Studi di Milano-Bicocca
²Ricercatore. Clinica Odontoiatrica. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Università degli Studi di Milano-Bicocca
³Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche. Direttore della Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca Università degli Studi di Milano-Bicocca. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Marco Baldoni