La fluorazione dell’acqua di Blue Mountains riduce il rischio di carie
Water fluoridation in the Blue Mountains reduces risk of tooth decay RW Evans, ACY Hsiau, PJ Dennison, A Patterson, B Jalaludin, Community Oral Health and Epidemiology, Faculty of Dentistry, The University of Sydney, Australian Dental Journal 2009;54:368-37.
Di seguito sono presentati i più recenti studi riguardanti la fluorazione dell’acqua potabile, e come questo possa essere un importante strumento nella riduzione dell’esperienza carie.
Lo scopo di questo studio è valutare l’effetto sulla popolazione della fluorazione dell’acqua a Blue Mountains.
La fluorazione dell’acqua nell’area di Sydney è iniziata nel 1968, e successivamente è stata estesa alle regioni circostanti.
Nell’aprile 1992, la concentrazione di fluoro nell’acqua a Blue Mountains è stata portata a 1 mg/L, raggiungendo in questo modo la soglia di fluoro presente nell’acqua di Sydney.
La soglia di DMFT è stata determinata in bambini che frequentano scuole della regione di Blue Mountain e nell’adiacente area di Hawkesbury, in cui l’acqua è fluorata dal 1968. A tale scopo sono state selezionate 18 scuole nel 1993: 7 a Blue Mountains e 11 a Hawkesbury.
Nel 2003 sono stati monitorati bambini frequentanti le stesse scuole, per un totale di 3194 bambini.
Mediante un questionario sono state acquisite informazioni sulla residenza degli alunni, l’assunzione di acqua potabile e l’uso di dentifrici al fluoro, così come l’esperienza di carie determinata secondo le guide linea del WHO.
Sono stati considerati solo bambini residenti in quell’area dalla loro nascita, con età compresa tra i 5 e gli 11 anni.
La baseline e il follow up del punteggio di dmft per Blue Mountains nei bambini tra i 5 e gli 8 anni è stato di 2.36 e 0.67 per Hawkesbury rispettivamente, con una odds ratio di 0.26. Per i bambini tra gli 8 e gli 11 anni il DMFT registrato è stato di 0.76 e 0.21 e la odds ratio corrispondente per una o più esperienza di carie conseguente alla fluorazione è stata di 0.16, 0.40. I risultati hanno confermato i benefici derivanti dall’introduzione di fluoro nell’acqua.
Era stato comunque anticipato che la differenza registrata nelle due regioni considerate sarebbe stata attenuata rispetto alle regioni nelle quali la fluorazione dell’acqua è stata introdotta decenni prima.
Sia nella dentizione decidua che nella permanente si è registrata una sensibile diminuzione nel DMFT.
La riduzione di carie osservata a Blue Mountains con l’introduzione del fluoro nell’acqua dimostra i benefici sostanziali di quest’ultimo elemento.
Il risultato dello studio potrebbe essere utilizzato in programmi di promozione della salute orale al fine di dimostrare i benefici del fluoro nelle acque pubbliche.
Efficacia della fluorazione di acque pubbliche nella comunità per la riduzione di malattie dentali nei bambini
Community effectiveness of public water fluoridation in reducing children’s dental disease JM Armfield, Australian Research Centre for Population Oral Health, School of Dentistry, University of Adelaide, South Australia, Australia. Current affiliation: Department of Dental Public Health Sciences, University of Washington, Seattle (WA), Public Health Reports, Sept-Oct 2010,125:655-64.
Questo studio australiano compara la differenza nell’esperienza di carie riscontrata in bambini residenti in aree in cui le acque sono fluorate e bambini residenti in aree in cui il fluoro non è ancora stato introdotto nelle acque.
La fluorazione dell’acqua è uno dei più efficaci programmi di salute pubblica del secolo scorso. Gli sforzi per estendere la fluorazione dell’acqua nelle aree in cui il fluoro non è presente è spesso fonte di dibattito.
Nonostante l’evidenza dell’efficacia della fluorazione dell’acqua a livello individuale, sono rari gli studi basati sulla comunità nazionale.
Questo studio compara l’esperienza nei bambini e la prevalenza di carie in aree con e senza fluorazione dell’acqua in Australia.
I dati riguardanti la salute orale sono stati ricavati dall’esame clinico di 128.990 bambini tra i 5 e i 15 anni di età durante la visita periodica dall’odontoiatra durante l’anno 2002.
Per ogni bambino è stato registrato lo stato della fluorazione dell’acqua, l’area di residenza e lo stato socio economico (SES).
I risultati ottenuti hanno dimostrato come bambini di ogni età hanno una maggiore prevalenza ed esperienza di carie nelle aree in cui la concentrazione di fluoro nell’acqua è bassa (ossia <0.3 ppm) rispetto alle aree con fluorazione dell’acqua (>0.7 ppm).
I parametri - riguardanti l’età del bambino, l’area di residenza e lo stato socio-economico - di elementi dentali decidui e permanenti è risultata rispettivamente di 28.7% e 31.6% maggiore nelle aree con basso livello di fluorazione rispetto alle aree con livelli ottimali di fluoro. Ciò significa che sia nella dentizione decidua che in quella permanente, e per ogni gruppo di età, bambini che vivono in area con scarsa presenza di fluoro presentano maggior numero di carie, denti mancanti e otturazioni presenti rispetto ai bambini che vivono in area con fluorazione ottimale (ossia >0.7 ppm). La differenza registrata tra i diversi gruppi di età è ancora più significativa, con dati registrati in un range tra 25.8% e 65.8% per i denti da latte, e tra 12.7% e 51% per i denti permanenti. La prevalenza di carie è risultata nettamente maggiore sia in dentizione decidua che permanente in bambini di ogni età, nelle aree con scarsa presenza di fluoro. Per i denti decidui la presenza di carie è tra 7.4% e 31.1%, maggiore in aree prive di fluoro, rispetto alle aree fluorate; nella dentizione permanente la differenza è in un range compreso tra 4.7% e 29.4%. La odds ratio per la prevalenza maggiore di carie nelle aree a basso livello di fluoro rispetto alle zone fluorate è risultata pari a 1.34 (95% dell’intervallo di confidenza 1.29-1.39) e 1.24 (95% dell’intervallo di confidenza 1.21-1.28), rispettivamente nella dentizione decidua e in quella permanente. Nonostante l’età, la situazione socio economica e la residenza del bambino siano fattori significativamente importanti nel determinare l’esperienza di carie, il fattore più importante è risultato essere la concentrazione di fluoro nell’acqua, come fattore predicibile nelle malattie dentali del bambino.
Questo studio dimostra quindi come la fluorazione dell’acqua fornisca un supporto efficace nella prevenzione di carie,e la conseguente importanza dell’estensione di questo strumento di salute orale nella popolazione che al momento non ha accesso all’acqua fluorata.
È questo l’invito rivolto agli odontoiatri italiani da Paolo Zampetti, 46 anni, pavese, medico chirurgo e odontoiatra, docente di Storia dell’Odontoiatria presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università di Pavia. Come trovare nella storia le origini della nostra cultura e molti insegnamenti per la professione.
Medico chirurgo e odontoiatra, figlio d’arte, ma anche poeta e storico, è questa la fotografia di Paolo Zampetti, docente di Storia dell’Odontoiatria presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università di Pavia e presidente della Società Italiana di Storia dell’Odontostomatologia. Nato a Mortara nell’agosto del 1964, Zampetti trascorre la sua infanzia a Pavia e nella Lomellina, terra di risaie, dai colori suggestivi, rimanendo intriso, come lui stesso afferma, di quella che Cesare Angelini, sacerdote pavese del secolo scorso, chiamava “pavesità”. Tra i suoi ricordi di infanzia, ci sono le gite in barca sul Ticino insieme al nonno materno, Cinzio Branchini, grande luminare dell’odontoiatria italiana, direttore della clinica odontoiatrica di Pavia, nonché allievo del Professore Silvio Palazzi, figura di grande importanza nell’evoluzione storica dell’odontoiatria italiana; ma anche i momenti trascorsi all’Università di Pavia, tra le statue imponenti e austere di illustri medici e scienziati. In questo ateneo, qualche anno più tardi, in linea con la tradizione di famiglia, anche il nonno paterno, il padre e uno zio erano medici, consegue la laurea in Medicina e Chirurgia. Poi, si specializza in Chirurgia Generale.
Successivamente inizia a frequentare il reparto di Chirurgia Orale della Clinica Odontoiatrica dell’Università di Pavia diretto del professor Cesare Brusotti, allievo del nonno e titolare della cattedra di Chirurgia Speciale Odontostomatologica, perfezionandosi in seguito in Chirurgia Implantoprotesica sotto la guida della professoressa Silvana Rizzo, attuale direttore del dipartimento. È proprio in questa clinica che Paolo Zampetti, appassionato da sempre di storia (in particolare della Storia dei Papi) comincia a frequentare la biblioteca, ricca di documenti sulla storia dell’odontoiatria. Così, l’interesse per il passato, la medicina e l’odontoiatria iniziano ad assumere un significato diverso, a trovare una nuova collocazione e, come in un mosaico, una nuova forma.
Grazie alla sensibilità di Cesare Brusotti, che accoglie l’idea del giovane storico di valorizzare quel ricco patrimonio del passato per troppo tempo ignorato dalla maggior parte degli studenti, nel 2000 l’Università di Pavia istituisce un Corso di Storia dell’Odontoiatria, ancora oggi unico in Italia, di cui Zampetti diviene titolare. Titolare del medesimo insegnamento presso il Corso di Laurea in Igiene Dentale dell’Università “Vita e Salute” San Raffaele di Milano e dell’Università del Piemonte Orientale (sede di Novara), è autore di oltre 140 pubblicazioni scientifiche a stampa, fra le quali numerosi saggi e cinque libri, di cui uno in fase di pubblicazione. Relatore a congressi nazionali e internazionali, prevalentemente in campo storico-odontoiatrico, è socio dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano e dal 2006 Presidente della Società Italiana di Storia della Odontostomatologia (SISOS).
Professor Zampetti, una storia in parte già scritta la sua?
La vocazione per l’odontoiatria è stata un po’ tardiva, avendo abbracciato prima la chirurgia generale, anche se in realtà era presente già da tempo nella mia vita a livello latente. Sono cresciuto a Pavia, con frequenti incursioni nella Lomellina, terra a cui sono ancora oggi molto legato e che ha ispirato molte mie poesie, arte di cui mi diletto, frequentando la clinica odontoiatrica di Pavia di cui il nonno materno era direttore e più tardi anche lo studio di mio padre (noto odontoiatra, professore a Milano) a Saronno. Oggi vivo tra queste due città: a Pavia trascorro tre giorni a settimana per gli impegni accademici, mentre a Saronno esercito la libera professione nello studio che un tempo era di mio padre. Rispetto alla passione per la storia e all’incarico di docente di Storia dell’Odontoiatria che ho assunto a partire dal 2000 presso l’Università di Pavia, ancora oggi l’unico ateneo in Italia ad avere questo insegnamento, amo pensare che sia proprio il Professor Palazzi a guidarmi in questo compito: diffondere lo studio della storia dell’odontostomatologia. Fu lui il primo in Italia a credere nell’importanza della storia legata a questa disciplina, istituendo nella sua scuola di specialità l’insegnamento di Storia dell’Odontoiatria che però poi, dopo alcuni anni, andò a morire per mancanza di interesse. Si deve all’opera e alla sensibilità dei professori Cesare Brusotti e Silvana Rizzo se oggi, nel Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Pavia, la Storia dell’Odontoiatria è materia di insegnamento fondamentale.
Cosa può insegnare la storia dell’odontostomatologia agli odontoiatri di oggi?
Dal mio punto di vista può insegnare davvero molto. A comprendere innanzitutto le origini di questa professione e le conquiste anche culturali compiute nel corso dei secoli. L’odontoiatria, e non solo quella italiana, ancora nell’Ottocento era in mano a ciarlatani. Allora bastava poco per fare il dentista: chiunque poteva mettersi in un angolo di una piazza promettendo elisir di guarigione, considerando che in passato, sino al ‘900, il problema non era l’estetica, ma il controllo del dolore. Se si conosce questo si comprende perché sino a pochi anni fa l’odontoiatria era considerata una disciplina di rango inferiore rispetto alla medicina, ma si comprendono anche le radici storiche dell’abusivismo, una piaga che, nonostante i progressi compiuti dall’odontoiatria, ancora oggi flagella il nostro Paese.
Si mostrano interessati i giovani studenti alla storia dell’odontoiatria?
Sì, davvero molto, nonostante sia un insegnamento inserito al primo anno del corso di laurea. Potrebbe sembrare prematuro occuparsi della storia di una materia di cui si conosce ancora poco, ma non è così. Lo studio del passato aiuta a comprendere l’evoluzione di una disciplina che non si è formata in pochi anni, ma nell’arco dei secoli. Amo coinvolgere i giovani con un metodo che ricorda quello socratico, la maieutica, senza la presunzione di volere essere un educatore, sia chiaro, ma con il desiderio di stimolare i giovani al ragionamento, quello sì. C’è grande interesse per la storia dell’odontoiatria. Me ne sono accorto anche all’Istituto Stomatologico Italiano di Milano dove insegno alle assistenti alla poltrona, giovani dai 20 ai 35 anni molto motivate.
Come storico, cosa vede nell’odontoiatria contemporanea?
Vedo un’odontoiatria di ottimo livello, ma anche problemi insoluti, come quello di chi sostiene la necessità di creare un ordine degli odontoiatri, dimenticandosi che odontoiatria significa cura del dente e che il dentista è il medico del dente.
L’Università di Pavia è l’unica in Italia ad avere attivato l’insegnamento di Storia dell’Odontoiatria: un merito per l’ateneo di Pavia, ma anche un segnale preoccupante sul grado di interesse che questa disciplina ha nel mondo odontoiatrico. Come uscire da questa situazione?
Il grande ortodontista francese Andrè Marmasse amava dire: “attaccato all’apice di un dente c’è un uomo”. Dobbiamo ricordarci tutti di questo e riportare l’umanesimo nella medicina orale. È questo il mio compito e quello della società che presiedo.
La diffusione di un nuovo umanesimo nell’odontoiatria porterebbe benefici anche materiali?
Non c’è dubbio. Oggi l’Università prepara odontoiatri di grande valore dal punto di vista tecnico. Tra questi, però, a mio avviso, emergeranno solo quelli che avranno “qualcosa” in più, quelli che sapranno parlare con il paziente, quelli che dimostreranno di conoscerlo davvero. Un compito possibile solo attraverso l’umanesimo e la storia…
È bello e rivoluzionario pensare che non sia nel marketing e nelle più moderne tecniche di comunicazione la miglior modalità con cui avvicinarsi al paziente, ma nella storia…
Sì, dobbiamo riscoprire le nostre radici. In questi ultimi anni abbiamo attinto più dal mondo anglosassone che non dall’antica Roma e dall’antica Grecia, le civiltà da cui invece abbiamo origine. Riscoprire i nostri antichi valori aiuterà anche l’odontoiatra nel suo lavoro quotidiano.
Il prossimo 29 gennaio la Società Italiana di Storia della Odontostomatologia di cui lei è presidente organizza un convegno: sarà un’importante occasione per avvicinarsi a questa disciplina e tracciare un bilancio di questi primi anni di attività, con quale speranza?
Saremo ospiti dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Si tratta di un convegno voluto dal dottor Luigi Paglia, grande amico e socio fondatore del Centro per lo Studio e la Promozione delle Professioni Mediche, recentemente costituitosi, e dalla dirigenza dell’ISI, la prima clinica ufficiale in Italia per la cura dei denti. In quell’occasione presenterò anche un libro, scritto insieme a un collega di Trento, Massimo Corradini, “Dentista italiano, storia della professione”. Sarà una giornata incentrata sulla storia dell’odontoiatria, vista però non come attività intellettuale lontana dalla realtà, ma al contrario, come disciplina che si interessa del passato per comprendere meglio le problematiche attuali.
Alla SISOS, che oggi conta circa 40 iscritti, appartengono grandi personaggi dell’odontoiatria italiana come Nicola Perrini e Nerio Pantaleoni, ma anche comuni professionisti con la passione per la storia.
La speranza è che possa crescere l’amore per questa disciplina: sono ottimista perché i segnali che raccolgo qua e là per l’Italia sono positivi e per questo sono felice. Lo sarebbe anche il Professor Palazzi…
In questo lavoro clinico è stata testata una nuova combinazione di perni e materiale “core” da cementazione e ricostruzione del moncone in premolari trattati endodonticamente. Quindi i premolari erano ricostruiti con corone in ceramica e/o metallo-ceramica. I risultati hanno dimostrato la validità del sistema testato; infatti a distanza di 18 mesi non si sono evidenziati fallimenti. Questi dati dovranno essere confermati da un più lungo periodo di osservazione.
Parole chiave: perno in fibra, materiale core
Negli ultimi anni i perni in fibra sono stati proposti come valida alternativa ai perni metallici per il restauro di denti trattati endodonticamente1,2. La potenzialità dei perni in fibra di ridurre drasticamente l’incidenza delle fratture radicolari non trattabili rispetto ai perni metallici è stata enfatizzata in alcuni lavori in vitro3,4. Inoltre, in alcuni studi progettati per valutare la resistenza alla frattura e il modo in cui si verifica il fallimento di denti trattati endodonticamente, i restauri sorretti da perni in fibra hanno dimostrato una resistenza meccanica aumentata e una limitata frequenza di fallimenti non ritrattabili rispetto a denti trattati endodonticamente ma restaurati senza l’inserimento di perni5-9. Studi clinici retrospettici10-12 e prospettici13-19 sono stati condotti per stabilire la percentuale di successo di denti trattati endodonticamente e ricostruiti mediante l’uso di perni in fibra. In base alle diverse variabili inserite nei protocolli clinici come il disegno dello studio, il tipo di denti selezionati, il numero di pazienti e i loro criteri di inclusione ed esclusione, sono state registrate percentuali eterogenee di fallimenti, che andavano dall’8% dei perni in carbonio per un periodo di osservazione di 7 anni in un lavoro retrospettico12 al 12% per perni in fibra di vetro in un lavoro prospettico a 2 anni17.
I trials in vivo hanno evidenziato alcuni fattori basilari, come il tipo di dente e la sua posizione nel cavo orale, in relazione alle forze occlusali17,18, l’esistenza di contatti interprossimali20 e il tipo di restauro finale21; tutti questi elementi possono avere una diretta influenza sulla percentuale di successo di denti trattati endodonticamente e restaurati con perni in fibra. Inoltre, alcuni lavori hanno indicato il grado di perdita di tessuti duri parodontali come un fattore rilevante nel determinare il successo clinico17,18 e hanno evidenziato l’importanza del preservare una quantità di tessuto coronale di almeno 2 mm in altezza circonferenzialmente, creando il cosiddetto “ferrule effect”, per migliorare la capacità di sopportazione di carico del dente restaurato sia in vitro22-25 che in condizioni cliniche26. Recentemente materiali “Core” - cioè indicati sia alla cementazione di perni in fibra sia, nel contempo, alla ricostruzione della parte coronale dell’elemento dentale in funzione protesica - sono stati proposti al mercato e hanno riscosso una discreta popolarità da parte dei clinici. Pertanto lo scopo di questo studio è quello di valutare un materiale “Core” (Gradia Core) usato in combinazione con i perni dello stesso produttore dopo un periodo clinico di 24 mesi e verificarne l’efficacia a breve termine in premolari trattati endodonticamente e quindi ricoperti con una corona in ceramica.
Materiali e metodi
Sono stati selezionati in modo randomizzato 75 pazienti in necessità di ricevere un trattamento endodontico e il restauro di un premolare. L’esame clinico e radiografico dimostrava la necessità del trattamento endodontico. I pazienti erano stati informati sul trattamento da eseguire e prima di essere inseriti nel protocollo clinico hanno rilasciato un consenso informato scritto. Il canale radicolare è stato poi preparato con frese a bassa velocità montate su micromotore, fornite dalla casa produttrice, e la profondità di preparazione era di 9-10 mm; il Core material (Gradia Core, GC Co., Tokyo, Japan) è stato usato secondo le indicazioni del fabbricante. Il diametro del perno in fibra era correlato al diametro del canale radicolare. Il cemento è stato applicato mediante un puntale endodontico di plastica e altro materiale è stato posto sul perno stesso prima del suo inserimento nel canale. Quindi il cemento è stato lasciato indurire e nel contempo la ricostruzione coronale intorno al perno è stata eseguita, usando sempre il Core material, in altri 2-3 incrementi. In tutti i casi la quantità di struttura coronale residua non era mai inferiore al 50% del totale. Quindi gli elementi dentali sono stati ricostruiti secondo il piano di trattamento del paziente, con una corona in Gradia Forte oppure in oro-ceramica oppure in Empress II. I pazienti sono stati richiamati dopo 6 mesi, 1 e 2 anni e sono state eseguite radiografie ed esame clinico di ogni elemento trattato. Tutti i restauri sono stati inseriti tra maggio e ottobre 2008. Durante l’esame clinico di richiamo/controllo, a ogni paziente sono stati valutati i seguenti parametri:
• lesioni periapicali;
• infiltrazione marginale;
• integrità marginale;
• stabilità del colore;
• colorazione di superficie;
• retenzione: per frattura del perno/per frattura del restauro coronale;
• frattura di superficie (micro-cracks).
I parametri clinici sono stati valutati secondo i criteri riportati nelle tabelle 1-7.
Seguendo il protocollo di un clinical trial prospettico già pubblicato27, questo studio è stato progettato per verificare se l’uso di un nuovo “Core material” in combinazione con un perno in fibra di vetro ha la possibilità di soddisfare le esigenze ricostruttive-protesiche finalizzate alla riabilitazione di premolari trattati endodonticamente. A tal fine, particolare attenzione è stata data alla standardizzazione di molte variabili che possono influenzare la funzione clinica, come il tipo di dente e la loro funzione in arcata (solo premolari con denti adiacenti e in occlusione con l’antagonista naturale) così come il tipo di restauro definitivo (corone in ceramica). Si è seguita la procedura ricostruttiva che prevede l’applicazione del sistema adesivo self-adhesive e quindi del Core material sia per la fase di cementazione sia per la successiva ricostruzione del moncone. Il perno in fibra utilizzato (GC Fiber Posts) ha dato dimostrazione di una resistenza meccanica sovrapponibile a quella del DT Light Fiber Posts considerato il controllo positivo in questo tipo di studi sia clinici che di laboratorio26-27. Una possibile spiegazione degli ottimi risultati ottenuti in questo trial clinico, comparabili a quelli dei migliori test clinici riportati in letteratura, può essere insita anche nei buoni valori di adesione riscontrati tra il sistema adesivo del Gradia Core e la dentina radicolare, oltre alle già ricordate proprietà meccaniche del perno.
Si deve ricordare che il perno GC è fabbricato seguendo la tecnica di “prepensionamento” delle fibre. Questa procedura prevede l’immersione delle fibre nella resina prima della sua polimerizzazione in uno stato di tensione meccanica. Al momento della polimerizzazione finale della resina, la tensione delle fibre viene liberata e conseguentemente il perno potrà assorbire lo stress tensile durante la sua funzione in modo più efficace. Per quanto riguarda il ruolo della struttura coronale residua degli elementi trattati, la letteratura riporta come sia fondamentale preservarne il più possibile16,17,21-24,26. Questo studio, che ha coinvolto solo elementi dentali ai quali fosse rimasta almeno il 50% di dentina coronale residua, conferma con i suoi ottimi risultati quanto riportato da lavori precedenti. La raccolta di dati a medio-lungo termine è comunque sempre fondamentale per poter validare definitivamente ogni sistema adesivo usato in combinazione con cementi/resine composite e perni e pertanto questo protocollo clinico sarà ricontrollato nei prossimi anni. Inoltre, la limitazione ai soli premolari come denti testati - seppure giustificata dal bisogno di standardizzare la procedura clinica - pone un altro limite a questo lavoro clinico. In conclusione, dopo un’osservazione clinica di 18 mesi, l’uso di un perno in fibra (GC Fiber Posts) in combinazione con un nuovo sistema per la cementazione e la ricostruzione simultanea dell’elemento dentale (Gradia Core) ha dimostrato di dare ottimi risultati alla riabilitazione di premolari trattati endodonticamente.
Corrispondenza
Prof. Marco Ferrari
Dipartimento Scienze Odontostomatologiche
Università di Siena Policlinico Le Scotte
Viale Bracci 1 - 53100 Siena ferrarm@gmail.com
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1. Principali proprietà fisico-chimiche dei quattro gradi di titanio commercialmente puro.
Nell’ambito dei metalli, il titanio commercialmente puro è un substrato con eccellenti proprietà fisico-chimiche, tra cui l’elevata biocompatibilità, che può essere impiegato per la realizzazione di sottostrutture protesiche primarie e secondarie. La manipolazione della superficie del titanio puro è una metodica per promuovere la cementazione adesiva dei manufatti che richiedono elevata ritenzione. Nel presente studio si sono valutati quattro differenti trattamenti di superficie per ottimizzare l’adesione a un cemento composito duale. Dopo test SBS dei campioni, la mordenzatura con acido cloridrico non ha restituito valori di resistenza al taglio significativamente differenti rispetto ai trattamenti tradizionali di silicatizzazione e sabbiatura (p=0.15); questi ultimi hanno consentito di ottenere un legame immediato al titanio più predicibile.
Parole chiave: titanio puro, cementazione, adesione, composito duale, SBS.
Le applicazioni del titanio in odontoiatria sono molteplici e riguardano differenti discipline; tale materiale è utilizzato in forma pura o di lega per la fabbricazione di fixture implantari, perni endodontici, attacchi e archi ortodontici, strutture primarie e secondarie di manufatti protesici fissi o rimovibili1,2. Il titanio è stato utilizzato per la costruzione di restauri in metallo-ceramica e metallo-composito (corone e ponti) sin dall’inizio degli anni Settanta, per mezzo di due fondamentali tecniche di lavorazione: 1) fusione tramite arco voltaico in ambiente sottovuoto saturo di gas argon o elio, a temperature comprese fra i 400 e gli 800 °C, oppure 2) progettazione e fresatura delle sottostrutture con sistemi CAD/CAM3. Il titanio possiede un elevato rapporto resistenza/peso, è un metallo duro e rigido ma con bassa densità (40% inferiore a quella dell’acciaio), biologicamente inerte, resistente alla corrosione (quanto il platino), con scarsa conduttività termica (21,1 Wm-1K-1) ed elettrica4 (figura 1); la sua diffusione è stata in parte ostacolata sia dalle sensibili tecniche di laboratorio necessarie alla lavorazione, sia dall’introduzione di materiali estetici con equivalenti proprietà biomeccaniche (ad esempio, l’allumina altamente sinterizzata e il biossido di zirconio). Per le interessanti caratteristiche fisico-chimiche che presenta, unitamente al costo contenuto rispetto ai metalli nobili, il titanio dovrebbe essere considerato un valido sostituto alle leghe metalliche di base o preziose, in particolare qualora la biocompatibilità costituisca un importante criterio di scelta nella formulazione del piano di trattamento riabilitativo5.
1. Principali proprietà fisico-chimiche dei quattro gradi di titanio commercialmente puro.
Con lo sviluppo dei materiali resinosi e delle tecniche adesive la procedura di cementazione ha rivisitato i propri obiettivi: l’idea primitiva di “fissare” il manufatto protesico è cresciuta nella ricerca di una connessione intima e duratura fra tutti i substrati dell’interfaccia dente-cemento-restauro, per ottenere la massima ritenzione possibile e la prevenzione dell’infiltrazione marginale6-8. L’adesione delle resine al titanio è d’interesse sia per l’apposizione del rivestimento estetico composito al versante esterno delle sottostrutture9, sia per la connessione con il cemento (versante interno); l’insuccesso clinico può infatti dipendere da un fallimento (debonding) dell’interfaccia fra il metallo e il materiale da cementazione, oltre che fra quest’ultimo e il dente. Analogamente a quanto è avvenuto con altri substrati protesici, quali le leghe metalliche o le ceramiche, anche per il titanio si sono applicati e testati differenti trattamenti superficiali per migliorare l’adesione con i cementi compositi: alcuni studi si sono focalizzati sull’efficacia di differenti primer chimici funzionali10-14, altri sulla mordenzatura con sostanze acide/corrosive15 o, ancora, sull’abrasione con particelle di allumina o la silicatizzazione16-19. Una tecnica recentemente proposta basata sull’immersione del titanio puro in una soluzione 1N di HCl ha consentito di ottenere una superficie rugosa, decontaminata e disponibile al legame con un cemento composito contenente MDP (monomero fosfato funzionale)20. Con la presente sperimentazione è stata testata l’ipotesi nulla secondo la quale l’utilizzo di una soluzione di acido cloridrico migliori l’efficacia del legame adesivo di un cemento composito al titanio rispetto a trattamenti di tipo tradizionale.
MATERIALI E METODI
Preparazione dei campioni
Mediante l’utilizzo di un’apparecchiatura di laboratorio dedicata sono stati preparati 50 campioni in titanio puro grado II di forma cubica e dimensioni 10 mm x 10 mm x 10 mm (Orotig Srl, Verona, Italy). Questi sono stati suddivisi casualmente in 5 gruppi a seconda del trattamento di superficie scelto per i test di adesione (N=10). Le superfici in titanio, ottenute dal taglio meccanico con fresa al tungsteno, sono state rifinite e standardizzate con carta abrasiva 600-grit; successivamente i blocchetti sono stati immersi in vasca a ultrasuoni contenente etanolo per 10’, risciacquati in acqua distillata per 10’’ e asciugati con getto d’aria. I seguenti condizionamenti sono stati applicati ai 5 gruppi di studio:
• Gruppo 1 (Controllo), nessun trattamento della superficie di cementazione;
• Gruppo 2 (HCl), immersione in soluzione 1N di acido cloridrico (HCl) per 5 minuti a temperatura ambiente, risciacquo e asciugatura;
• Gruppo 3 (Rocatec), sabbiatura iniziale con particelle di biossido di alluminio Al2O3 di diametro 110 μm (Rocatec-Pre®, 3M ESPE) (distanza 10 mm, pressione 2.5 bar, 13 s) per l’attivazione della superficie. Trattamento tribochimico di silicatizzazione con sistema Rocatec-Plus® (3M ESPE), costituito da particelle di allumina Al2O3, rivestite da silice SiO2;
• Gruppo 4 (S_110), sabbiatura con particelle di biossido di alluminio Al2O3 di diametro 110 μm (distanza 10 mm, pressione 2.5 bar, 13 s);
• Gruppo 5 (S_50), sabbiatura con particelle di biossido di alluminio Al2O3 di diametro 50 μm (distanza 10 mm, pressione 2.5 bar, 13 s).
Al termine dei trattamenti i blocchetti dei gruppi Rocatec, S_110 ed S_50 sono stati nuovamente detersi in vasca a ultrasuoni, risciacquati e asciugati per la rimozione di detriti e/o particelle di allumina residue debolmente adese. Alle superfici del gruppo Rocatec è stato applicato un agente silano secondo le indicazioni fornite dalla casa madre (Espe-Sil®, 3M ESPE). Alle superfici dei gruppi sabbiati (S_110 ed S_50) è stato invece applicato un agente condizionante per metalli (Alloy Primer, Kuraray Medical) secondo le indicazioni fornite dal produttore. L’elenco e la composizione dei materiali utilizzati nella presente sperimentazione è indicato in tabella 1.
Tabella 1 – Lista e specifiche dei materiali impiegati nella sperimentazione
Microscopia
I campioni preparati per i diversi gruppi di trattamento, prima dell’applicazione del primer o del silano, sono stati osservati mediante uno stereomicroscopio (MZ12, Leica-Weitzlar) per evidenziare le differenti morfologie di superficie.
Procedure adesive
Al fine di delimitare una superficie standardizzata di adesione per la cementazione è stata apposta sui campioni una rondella metallica con diametro interno di 5 mm e altezza pari a 2 mm. Il cemento composito scelto per la sperimentazione (Panavia F 2.0, Kuraray Medical) è stato miscelato manualmente secondo le modalità illustrate dal produttore e applicato con una spatola all’interno della rondella metallica. La fotopolimerizzazione è stata effettuata per 40 secondi con un’intensità di 590 mW cm2 (Optilux 501, Kerr). I campioni sono stati poi conservati in acqua distillata a 37 °C per 24 ore.
Shear Bond Test
I test meccanici di taglio sono stati eseguiti mediante una macchina universale Instron (LR30K PLUS, LLOYD Instruments) a una velocità costante di discesa della lama di 1mm/min. Il carico di rottura trasversale è stato calcolato da un software integrato (Nexigen, LLOYD Instruments) ed espresso in MPa.
Analisi statistica
I dati raccolti per tutti i gruppi considerati sono stati analizzati mediante software informatico SPSS 16.0 per Mac Os X (Statistical Package for Statistical Science Inc.). Il t-Test e l’analisi della varianza (One-way ANOVA) sono stati condotti impostando un livello di significatività statistica α = 0.01.
Tabella 2 – Valori medi, intervalli e deviazioni standard derivanti dal test di resistenza al taglio (SBS) espressi in MPa2. Rappresentazione grafica dei risultati (Boxplot)
RISULTATI
Medie, deviazioni standard e differenze statistiche per i diversi gruppi di trattamento considerati sono riassunte in tabella 2. Il box-plot (figura 2) evidenzia graficamente la distribuzione dei valori ottenuti. Nelle figure 3A, 3B, 3C, 3D e 3E sono mostrate le immagini delle superfici in titanio dopo i condizionamenti, all’ingrandimento di 100x. Le medie riscontrate per i diversi gruppi sono rientrate in un range di valori compreso tra 7,75 MPa (Sand_50) e 10,85 MPa (Control). Il gruppo di controllo ha evidenziato la deviazione standard più elevata (3,89); quella più bassa è stata attribuita al gruppo Sand_50 (1,71). Tra i trattamenti proposti con una media superiore a 10 MPa, il gruppo Rocatec ha dimostrato la minore deviazione standard (2,43). L’analisi statistica non ha evidenziato differenze significative tra i trattamenti di superficie e il gruppo di controllo (p=0.15). Tutte le fratture riscontrate all’interfaccia titanio-cemento sono state di tipo adesivo. Le immagini in microscopia hanno dimostrato la modificazione delle superfici dopo i trattamenti indagati: solchi lineari con orientazione parallela, determinati dalla procedura di polishing con carta abrasiva, si sono apprezzati nel gruppo di controllo (figura 3A); in HCl la formazione di cavità irregolari non ha interessato l’intera estensione della superficie, lasciando alcune aree parzialmente inattaccate (figura 3B, confronto fra la metà destra e quella sinistra dell’immagine). La maggiore complessità topografica è stata raggiunta nei gruppi S_110 e Rocatec (figure 3C-D), dove non si sono riscontrate marcate differenze (aspetto estremamente “accidentato”, rugoso, con crateri a margini taglienti). In S_50 la superficie è apparsa omogeneamente più compatta e liscia rispetto ad HCl, S_110 e Rocatec.
I trattamenti proposti in questa sperimentazione agiscono in modo differente per modificare la superficie del titanio commercialmente puro: la sabbiatura si prefigge di creare microirregolarità destinate a un interlocking meccanico con le resine, la silicatizzazione ha l’obiettivo di depositare un sottile strato di silice per la creazione di un legame chimico con molecole organofunzionali dette silani, mentre la mordenzatura acida attacca e altera la superficie dei materiali con un processo di corrosione chimica. Nonostante la diversa natura dei trattamenti, i valori medi di resistenza al taglio non sono risultati statisticamente differenti tra i vari gruppi di studio (p=0.1544); l’apparente uniformità dei risultati è però ridefinita da un’analisi attenta dei valori minimi e delle deviazioni standard. L’applicazione di un qualsiasi condizionamento da noi testato, rispetto al solo polishing con carta abrasiva (gruppo di controllo), restringe infatti il range di valori di adesione ottenibili e innalza il limite inferiore (minimo) ad almeno 5 MPa.
Valori sovrapponibili di adesione immediata fra le superfici di controllo (grounded) e quelle mordenzate con soluzione di HCl 1N (compresi fra 8 e 10 MPa dopo test di resistenza alla trazione, TBS) sono in accordo con lo studio di Tsuchimoto et al.20; gli stessi Autori avevano infatti notato che la rugosità di superficie prodotta da soluzioni di acido cloridrico con concentrazione differente (Hcl 1N, Hcl 0.1N oppure H3PO4) o dal semplice polishing era del tutto equivalente. Le differenze fra i trattamenti si esprimevano solo dopo termocicli, indicando un migliore assorbimento del primer funzionale MDP, contenuto in Panavia Fluoro Cement®, alla superficie trattata con HCl 1N. Il confronto delle due differenti tipologie di sabbiatura con Al2O3, condotte variando la granulometria delle particelle, evidenzia depressioni e crateri più marcati e/o una migliore decontaminazione della superficie per il gruppo S_110 nell’ingrandimento microscopico a 100x: sebbene la statistica non abbia identificato differenze significative, questo dato spiegherebbe i valori di resistenza al taglio comunque più elevati per S_110 rispetto a S_50. Se la superficie del titanio risultasse eccessivamente appianata e/o uniformata dalla sabbiatura a 50µm si potrebbe spiegare sia il peggioramento dei valori adesivi nei confronti del gruppo di controllo, sia la bassa deviazione standard ottenuta; quest’ ipotesi necessita di validazione.
Primer chimici e titanio
Ai gruppi sabbiati è stato applicato l’Alloy Primer®, una soluzione chimica che contiene sia MDP (monomero fosfato funzionale) che VTD (monomero con gruppo funzionale ditiolo)11: la prima molecola è in grado di legarsi chimicamente al film di ossidi che riveste la superficie del titanio o di altri metalli di base, mentre la seconda contrae legami ionici con l’oro, le leghe nobili e altri ioni metallici (rame, palladio, argento). Lo stato di ossidazione del titanio, dipendente dalla temperatura alla quale è stato trattato durante la fusione, è ritenuto importante per il legame con il primer21. L’incorporazione dei due monomeri in un’unica soluzione permette di utilizzare l’Alloy Primer in differenti scenari clinici di cementazione realizzando un’adesione con un vasto spettro di substrati metallici, incluso il titanio10. L’applicazione aggiuntiva del primer con MDP alle superfici sabbiate consente di migliorare le performance a lungo termine del legame adesivo cemento-titanio10: al contrario, quando la superficie è trattata esclusivamente con abrasione gli studi hanno riportato un decadimento significativo dei valori di resistenza al taglio dopo termocicli11,16.
Sabbiatura o silicatizzazione?
Pochi studi si sono concentrati sul confronto diretto fra sabbiatura e silicatizzazione del substrato titanio11,19,22. Occupandosi di perni, Schamge22 ha evidenziato che il trattamento tribochimico ha permesso di incrementare l’adesione alle ritenzioni intracanalari, rispetto all’abrasione con allumina, solo con un particolare tipo di cemento (Compolute®+Roc: 600 ± 123 N Vs Compolute®+Air: 352 ± 76 N, TBS test; p<0.05) fra i quattro analizzati, rivelandosi egualmente efficace per gli altri tre. Nello studio di Yanagida et al.11, riguardante il legame di resine composite indirette/da laboratorio al titanio, il sistema Rocatec® ha consentito di ottenere valori immediati superiori a quelli della sabbiatura associata ad Alloy Primer® (29.8 Vs 20.4 MPa, rispettivamente, SBS test) che sono tuttavia diminuiti a un livello comparabile dopo 20.000 cicli termici (14.4 Vs 13.4 MPa, rispettivamente).
Senza sorpresa, superfici in titanio sabbiate senza ricevere il primer hanno mostrato valori di adesioni a un materiale composito rinforzato in fibra19 inferiori rispetto a quelle trattate con Rocatec. Sulla base delle precedenti considerazioni, entrambi i trattamenti (tribochimico o sabbiatura associata a primer funzionale) appaiono validi, come confermato anche dal presente studio, per promuovere un’adesione duratura dei cementi compositi al titanio commercialmente puro. È da notare che nel trattamento tribochimico da noi effettuato si è utilizzato un silano specifico (raccomandato dal sistema adoperato - Espe-Sil®, 3M ESPE); tuttavia, altri Autori hanno mostrato che esistono differenti tipologie di soluzioni di silani (che variano per concentrazione, pH, solvente), e che alcune di queste possono ottimizzare più di altre i valori di adesione al titanio18.
Alternative per la mordenzatura chimica
Oltre all’impiego di acido cloridrico, composto chimico da utilizzare con cautela, altre tecniche di mordenzatura sperimentale sono state suggerite in letteratura15,23. Spesso, la complessità e pericolosità di tali trattamenti ne ostacolano la diffusione e l’impiego clinico o di laboratorio. Legami adesivi duraturi di cementi compositi al titanio sono riportati anche utilizzando soluzioni debolmente acide di NaFHF (5wt%, pH = 6.1) o NH4FHF (5wt%, pH = 6.2) (valori di 29.3 e 30.7 MPa, rispettivamente, dopo 10.000 termocicli) per condizionare il metallo15. Un altro gruppo di Autori23 ha proposto una metodica per trattare il titanio immergendolo in perossido di idrogeno (H2O2) per 160s e attivandone la superficie con luce alogena; tuttavia, i valori di adesione ottenuti non sono stati comparati con i trattamenti di superficie tradizionali (sabbiatura, tribochimico, primer).
Limiti e sviluppi
Una previsione più attendibile del comportamento adesivo fra il cemento resinoso e il titanio può essere effettuata sottoponendo l’interfaccia a stress di varia natura, fra cui i cicli termici. I test di invecchiamento producono, in genere, un collasso dei valori di resistenza al taglio e amplificano le tendenze osservate nei valori immediati di adesione permettendo una migliora valutazione dei trattamenti di superficie realmente efficaci nel lungo termine; differenze statistiche inizialmente non significative potrebbero diventare apprezzabili in seguito a termocicli. La possibilità, ad oggi ancora da approfondire, di utilizzare esclusivamente primer chimici su superfici in titanio non ulteriormente pre-trattate consentirebbe la massima semplificazione della procedura di cementazione.
CONCLUSIONI
L’ipotesi nulla formulata per questa ricerca è rigettata in quanto non sono emerse differenze statisticamente significative per il trattamento chimico di superficie proposto rispetto alle tecniche biomeccaniche tradizionali. Le metodiche di sabbiatura e tribochimiche consentono di ottenere valori di adesione immediata al titanio puro più predicibili.
Corrispondenza
Prof. Dino Re
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche
Via della Commenda, 10 - 20122 Milano
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1. Sezione istologica di papilloma del palato (da Gearhart PA, Randall TC, Buckley RM. Human Papillomavirus: Treatment & Medication. http://emedicine.medscape.com/article/219110-treatment).
Viene presentato un caso di lesione esofitica di tipo papillomatoso del palato duro in un paziente femmina di anni 39, di razza caucasica. Il paziente non lamentava alcuna sintomatologia e ne riferiva la comparsa da circa 30 giorni.
In anestesia locale è stata eseguita l’escissione chirurgica della lesione che, all’esame istologico, è risultata essere un papilloma da HPV. Al controllo eseguito a 12 mesi dall’intervento non vi è evidenza di recidiva della lesione.
La presentazione di questo caso offre l’occasione per porre in evidenza il ruolo dell’odontoiatra nella diagnosi precoce delle infezioni da HPV e di concerto anche nella prevenzione e nella diagnosi precoce del carcinoma del cavo orale, di cui l’infezione da HPV sembra essere un importante fattore di rischio.
Parole chiave: HPV, papilloma, prevenzione, carcinoma del cavo orale
Lo Human Papilloma Virus (HPV) è un virus a DNA appartenente al gruppo dei papovavirus. Sono stati isolati più di 100 tipi di HPV e sequenziati completamente 80 genotipi1. Caratteristica comune a tutti i tipi di HPV è uno spiccato tropismo per cute e mucose, in particolare per quelli caratterizzati da epitelio di transizione, quali cervice uterina, giunzione squamo-colonnare, solco balano-prepuziale e cavo orale2,3. Gli studi epidemiologici sull’infezione da HPV e le malattie a essa correlate sono condotti soprattutto sulla popolazione femminile. L’OMS stima che ogni anno vengano diagnosticati nel mondo circa 6,5 milioni di nuovi casi di infezione da HPV. Da tempo è stata dimostrata una stretta correlazione tra infezione da HPV e alcune patologie oncologiche, quali la neoplasia della cervice uterina (500.000 nuovi casi ogni anno nel mondo e 3700 solo in Italia) e carcinoma squamoso del distretto cervico-facciale. Numerosi studi suggeriscono che l’infezione da HPV sia responsabile di almeno il 90% delle lesioni neoplastiche faringo-tonsillari in soggetti immunocompetenti e privi dei caratteristici fattori di rischio. Nell’ultimo decennio, inoltre, è stato evidenziato un aumento dell’incidenza del carcinoma squamoso di faringe e base della lingua correlati all’infezione da HPV2-7. L’infezione orale da HPV è acquisita per lo più sessualmente.
La prevalenza è notevolmente aumentata nei soggetti che hanno comportamenti sessuali a rischio, negli omosessuali, nei tossicodipendenti, nei pazienti immunodepressi e nei portatori di HIV. Fumo e abuso di alcol sono fattori di rischio riconosciuti. Nei soggetti HIV positivi e, più in generale, nei soggetti immunodepressi la prevalenza dell’infezione da HPV varia, a seconda degli studi, dal 45% all’85%, in base alle abitudini sessuali e alla concomitante presenza dei fattori di rischio, con un conseguente aumento della prevalenza di neoplasie associate ad HPV4,8,9. La terapia multifarmaco HAART (terapia antiretrovirale altamente attiva), introdotta nel 1995 nei pazienti HIV positivi, apparentemente non ha portato alcuna riduzione della prevalenza di lesioni orali HPV correlate. Secondo alcuni studi, l’incidenza delle lesioni da HPV è addirittura aumentata in corso di terapia HAART4. L’infezione da HPV può essere classificata1 come clinica, sub-clinica e latente. Mentre nelle forme cliniche la lesione è manifesta, le forme sub-cliniche sono identificabili dopo utilizzo di acido acetico al 3-5% e utilizzo di ingrandimenti ottici e quelle latenti sono diagnosticabili solo con un DNA-test. L’infezione clinica da HPV nel cavo orale può manifestarsi variamente sotto forma di lesioni singole o multiple di aspetto papillomatoso, verrucoso o piano, localizzabili virtualmente su tutte le superfici mucose, ma più frequentemente sulla mucosa labiale, sulla superficie dorsale della lingua e sul palato. Istopatologicamente ogni lesione è caratterizzata da cellule coilocitiche poco differenziate, di grandi dimensioni e vacuolate (figura 1).
1. Sezione istologica di papilloma del palato (da Gearhart PA, Randall TC, Buckley RM. Human Papillomavirus: Treatment & Medication. http://emedicine.medscape.com/article/219110-treatment).
La presentazione clinica della lesione da HPV varia notevolmente in funzione del genotipo del virus che l’ha determinata. Ad esempio, gli HPV di genotipo 6, 11 e 16, i più comunemente associabili alle verruche genitali, provocano nel cavo orale lesioni di consistenza soffice, sessili, a cavolfiore, dette condilomi acuminati; i genotipi 1, 2 e 7, associati alle verruche cutanee, causano invece lesioni più dure e sessili dette verruche volgari; i genotipi 13 e 32 sono stati descritti esclusivamente nel cavo orale e causano iperplasia focale e piccole lesioni displastiche localizzate tipicamente al labbro inferiore, in cui si repertano piccole papule multiple di aspetto rotondeggiante. Le lesioni di più frequente riscontro nel cavo orale sono determinate dal genotipo 16, che è anche quello di più frequente riscontro nelle neoplasie del cavo orale HPV correlate, in pazienti HIV positivi ma anche e soprattutto nella popolazione sana e immunocompetente. La presenza dei genotipi 13 e 32, esclusivi del cavo orale, è riscontrata molto più di rado, ma questo potrebbe ascriversi al fatto che le lesioni da HPV 16 possono mascherare una concomitante infezione da HPV di genotipo differente10. I genotipi 16 e 18 sono quelli associati a trasformazione maligna11. Presentiamo in seguito un caso di asportazione chirurgica di una lesione papillomatosa del palato duro correlata ad HPV, introdotto da un richiamo di anatomia chirurgica.
2. Posizione del forame naso-palatino su cranio secco e decorso del fascio neuro-vascolare naso-palatino (da Chiapasco M, Manuale Illustrato di Chirurgia Orale, seconda edizione, Milano: Elsevier, 2006).
Cenni di anatomia chirurgica del palato duro
Il palato duro12 presenta i seguenti piani anatomici: piano mucoso, sottomucoso, periostale e scheletrico. In caso di asportazione chirurgica di una lesione da HPV, i piani anatomici interessati saranno quello mucoso e quello sottomucoso. Il piano mucoso è caratterizzato da un epitelio cheratinizzato che accoglie gli sbocchi delle ghiandole salivari minori sottomucose. Nel piano sottomucoso sono contenute numerose ghiandole salivari minori; nel connettivo posto tra piano sottomucoso e piano periostale sono invece contenute strutture neurovascolari. Le strutture neurovascolari più importanti sono rappresentate dai fasci neurovascolarI naso-palatino e palatino maggiore. Esse non vengono interessate da una dissezione chirurgica sottoperiostea, ma possono invece essere coinvolte da una dissezione chirurgica più superficiale. Il fascio neurovascolare naso-palatino (figura 2) è contenuto nel canale naso-palatino, che esce sulla linea mediana della premaxilla, 1 centimetro circa posteriormente alla papilla interincisiva. La presenza del canale deve essere tenuta in considerazione per lesioni in corrispondenza della linea mediana: la sezione accidentale del fascio non determina lesioni funzionali rilevanti, ma può provocare un certo sanguinamento. Il fascio neurovascolare palatino maggiore (formato da arteria palatina e nervo palatino anteriore) esce dal canale palatino a livello del terzo molare, 1 cm circa mesialmente ai colletti dentari, 3-4 mm davanti al margine posteriore del palato duro (figura 3). Nei soggetti che presentano un riassorbimento accentuato del processo alveolare, il canale palatino si può trovare più vicino alla cresta: di questo si deve tenere debito conto durante l’intervento per evitare copiose emorragie. Il fascio decorre nel tessuto connettivo lasso che si pone tra periostio e sottomucosa. Il nervo palatino anteriore contiene fibre sensitive per l’emi-palato corrispondente. Il tronco e le sue ramificazioni si distribuiscono insieme all’arteria. Durante l’asportazione di una lesione bisogna tener presente dove passa l’arteria, per poter controllare l’eventuale emorragia.
3. Posizione del forame palatino maggiore su cranio secco e decorso del fascio neuro-vascolare (Chiapasco M, Manuale Illustrato di Chirurgia Orale, seconda edizione, Milano: Elsevier, 2006).
Caso clinico
La paziente S.M., di sesso femminile, 39 anni, in buone condizioni di salute generale, non immunodepressa, non fumatrice e occasionale consumatrice di bevande alcoliche in quantità moderate, si presenta in prima visita presso l’U.O. di Chirurgia Orale della Clinica Odontoiatrica I dell’Ospedale San Paolo di Milano - Università degli Studi di Milano (Direttore Prof. Matteo Chiapasco), riferendo la comparsa, da circa un mese, di una neoformazione sul palato, apparentemente non correlata all’assunzione di particolari cibi né a traumatismi durante la masticazione. Non riferisce alcuna sintomatologia. All’esame obiettivo del cavo orale si rileva, in corrispondenza della zona posteriore del palato duro, una lesione papillomatosa peduncolata, a margini mammellonati, di colorito roseo e consistenza teso-elastica, mobile sui piani superficiali, non dolente alla palpazione (figura 4). La superficie libera della lesione presenta un aspetto frastagliato con vegetazioni caratteristiche “a cresta di gallo”, suggestive di lesione papillomatosa da HPV. Si programma l’asportazione chirurgica della lesione. Al successivo appuntamento, dopo aver effettuato una preparazione pulita del campo operatorio, si procede ad applicazione topica di anestetico locale a livello del palato molle e dei pilastri tonsillari associata a infiltrazione locale perilesionale, si effettua una biopsia escissionale della neoformazione e si applica un punto di sutura in seta 4/0 (figura 5). Il frammento asportato (figura 6) viene fissato in formalina tamponata 10% e inviato presso il laboratorio di anatomia patologica per l’effettuazione dell’esame istologico. La paziente ritorna dopo 7 giorni per rimuovere il punto di sutura ed effettuare un controllo della ferita. Il referto dell’esame esplicita la diagnosi clinica di papilloma. Al controllo dopo 12 mesi non c’è evidenza di recidiva della lesione né evidenza di nuove lesioni.
I trattamenti chirurgici effettuabili si avvalgono della chirurgia tradizionale, della criochirurgia, dell’elettrochirurgia, degli ultrasuoni e del laser mentre tra i trattamenti farmacologici sono disponibili il 5-fluorouracile, la podofillina, il podofilox, cheratolitici (acido salicilico, tricloracetico e dicloroacetico), l’interferone alfa e l’imiquimod1. In ogni caso, la scelta del trattamento dipende dalla dimensione, dal numero, dalla localizzazione così come dai costi, dalle preferenze del paziente e dal suo stato clinico generale, nonché dall’esperienza dell’operatore con ciascuna modalità di trattamento, poiché non esiste evidenza di superiorità di un trattamento rispetto a un altro. Peraltro, non esiste evidenza che il trattamento diminuisca l’infettività e la trasmissibilità del virus poiché è possibile che aree con infezione latente si riattivino. L’unica raccomandazione reperibile in letteratura è il non-trattamento delle lesioni sub-cliniche non associate a displasia1. In questa occasione, vista la facilità dell’accesso chirurgico, l’unicità e le dimensioni della lesione, e in previsione di sequele post-operatorie minime, si è scelto un trattamento semplice e a basso costo.
Conclusioni
La diagnosi clinica e il trattamento di lesioni papillomatose del cavo orale HPV correlate in pazienti immunocompetenti non presentano particolari difficoltà. In questa sede si è voluto proporre un caso clinico di lesione orale HPV correlate non tanto per mostrare tecniche diagnostiche e chirurgiche di particolare rilevanza, quanto piuttosto per evidenziare il ruolo dell’odontoiatra nella diagnosi delle infezioni da HPV e di concerto anche nella prevenzione e nella diagnosi precoce del carcinoma orale. Nel caso presentato è stata la paziente a esplicitare il problema e a facilitare la diagnosi, ma ciò non toglie che tutte le volte che si visita un paziente odontoiatrico l’esame obiettivo del cavo orale debba soffermarsi anche sull’ispezione delle mucose, procedura per la quale sono necessari davvero pochi minuti. Anche gli odontoiatri non avvezzi alla diagnosi di patologie dei tessuti molli orali sono in grado, in questo modo, di identificare mucose non normali per poi, eventualmente, riferire il caso a uno specialista.
Corrispondenza
Stefano Accardi
Unità di Chirurgia Orale
Clinica Odontoiatrica I - Dipartimento Testa e Collo A.O. San Paolo
Università degli Studi di Milano
Via Beldiletto 1/3 - 20142 Milano Italy
Tel. +39-02-50319000
Fax +39-02-50319040
e-mail dr.hrd.s@gmail.com
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12. Chiapasco M, Accardi S, et al. Manuale illustrato di Chirurgia Orale. Milano: Masson Edizioni, 2001.
Obiettivi. Scopo del seguente lavoro è quello di mostrare le procedure operative che portano al successo estetico nella riabilitazione di una lacuna ad altissimo impatto estetico, come può essere la riabilitazione mediante impianti di due incisivi centrali superiori adiacenti. Mantenere i volumi ossei e l’armonia dei tessuti molli deve essere una prerogativa nelle riabilitazioni estetiche. Ciò può esser ottenuto con tecniche di rigenerazione ossea guidata (GBR) e con l’utilizzo di impianti che, grazie alla loro anatomia, prevengono e limitano il riassorbimento osseo. L’armonia dentale invece può esser raggiunta grazie all’ausilio di materiali, come la zirconia, in grado di emulare le trasparenze e le sfumature dei denti naturali.
Metodi. Il paziente B.A. giunge alla nostra visita per modificare l’estetica dei suoi incisivi centrali, già trattati endodonticamente e protesicamente a causa di trauma coronale complicato. La procedura riabilitativa proposta e accettata ha previsto due impianti bone level, procedura di GBR per incremento dei tessuti duri e condizionamento di quelli molli e realizzazione di due corone singole in zirconia.
Risultati. La procedura operativa, che ha portato alla riabilitazione della lacuna edentula nel settore frontale, si è conclusa dopo circa cinque mesi dalla prima visita. La stabilità primaria ottenuta in prima battuta ha consentito l’esecuzione contestuale della tecnica GBR.
Conclusioni: La riabilitazione degli elementi frontali, da sempre, rappresenta per l’odontoiatra la sfida più ardua nella pratica clinica. La procedura si complica ulteriormente se in tale sito sono necessarie procedure di incremento dei tessuti duri e/o molli. Fondamentale, per la realizzazione del caso, è la pianificazione preliminare dell’intervento.
1. Rx endorale preoperatoria.
La perdita di elementi dentari, in particolare di quelli anteriori, costituisce per il paziente una forte condizione di turbamento psicologico. Imperativo dell’odontoiatra èintervenire per modificare questa condizione di discomfort del paziente, cercando di restituire al meglio l’armonia dei denti naturali con i nuovi manufatti. Nella moderna odontoiatria le situazioni di edentulismo vengono ormai generalmente riabilitate facendo ricorso a impianti osteointegrati, come dimostra la più recente letteratura (Chiche e Missika 2000). Il successo del trattamento è assicurato dal rispetto delle seguenti regole e dai limiti estetici connessi all’implantoprotesi (Vendeville e coll. 2008) ovvero:
• pianificazione preoperatoria;
• presenza della papilla interdentale in entrambi i lati delle corone implantari;
• uniformità della lunghezza della corona clinica impiantare;
• assenza di tessuto gengivale cicatriziale;
• identificazione del margine gengivale della corona impiantare;
• misure delle distanze vestibolo-orali, mesio-distali e apico-coronali degli impianti (Belser e coll. 2000);
• assenza di alterazione della traslucenza gengivale provocata dalla presenza del collo metallico del moncone implantare (Sadoun e coll. 2001).
Nella pratica clinica, tuttavia, non sempre si riesce a rispettare tutti questi parametri. Molte volte le condizioni dei tessuti duri e molli sono insufficienti per un corretto posizionamento implantare. Lo sviluppo delle tecniche per la rigenerazione ossea guidata (GBR), negli ultimi anni, ha influenzato la possibilità di posizionare impianti per restauri fissi o rimovibili (Pappalardo e coll. 2007). In presenza di difetti ossei alveolari, ad esempio, deve essere presa in considerazione la GBR prima dell’inserimento dell’impianto (Dahlin, Andersson e Linde 1991, Hammerle e Karring 1998), perché il mancato rispetto degli spessori ossei minimi può portare a perdita di supporto osseo, come ben documentato in letteratura (Tarnow e coll. 2000). La tecnica GBR prevede l’inserimento, all’interno del difetto, di osso autologo e/o eterologo, con ricopertura mediante membrana al fine di prevenire il riassorbimento dell’innesto (Antoun e coll. 2001). La prognosi degli impianti posizionati all’interno dell’osso innestato hanno un’eccellenteprognosi (Weber e coll. 2000) con un tasso di sopravvivenza pari a 79,4% a 5 anni (Hammerle e coll. 2002) L’approccio terapeutico con tecnica GBR può seguire i protocolli:
• Two stage (Buser e coll. 1996),
• One stage (Jovanovic e coll. 1995, Hammerle e Jung 2003).
Ovviamente, oltre la stabilità dei tessuti duri è da ricercare anche quella dei tessuti molli comeben documentato da Choquet (Choquet e coll. 2001). Ad oggi, però, non è possibile ottenere in modo predicibile un decorso festonato della mucosa implantare attorno a ricostruzioni fisse multiple adiacenti in sede mascellare anteriore e poiché quest’approccio prevede, di norma, anche un aumento della corona clinica, la valutazione preoperatoria della linea delle labbra o di quella del sorriso risulta di fondamentale importanza nel corso del processo decisionale (Jensen e coll. 1999).
Materiali e metodi
In data 15-06-2008,si presenta alla nostra visita il paziente B.A., maschio caucasico di 36 anni, lamentando mobilità dell’elemento 1.1. L’anamnesi medica non evidenziò nulla di rilevante, in particolare non era presente alcun fattore in grado di costituire una controindicazione assoluta a un trattamento odontoiatrico o implantoprotesico. L’anamnesi odontoiatrica rilevò un trauma dentale avvenuto circa quindici anni prima, con fattura coronale di 1.1 e 2.1. Il paziente riferì che tali fratture furono trattate in altro studio mediante ricostruzioni dirette in composito. Successivamente, dopo circa un anno, rilevò discolorazione della porzione residua dei due incisivi. Venne dunque eseguito, sempre presso tale studio, T.C.con nuova ricostruzione in composito. Negli anni successivi si verificò il frequente distacco dei frammenti in composito, finché il paziente, indisposto da tale situazione, richiese un nuovo intervento più stabile nel tempo. Il suo odontoiatra curante propose la realizzazione di due corone in metallo ceramica, posizionate circa cinque anni or sono. Il paziente da allora notò solo il progressivo retrarsi dei tessuti molli e la continua esposizione del margine protesico. Quindici giorni prima della visita, avvertì improvvisamente la perdita della stabilità dell’incisivo superiore centrale di destro, con dolorabilità alla masticazione.
L’esame obiettivo comportò una mobilità di grado tre dell’elemento. Era presente una profondità di sondaggio di 8 mm in sede mesiale a 1.1, con forte sanguinamento e sondaggio puntiforme di 7 mm vestibolare al 2.1. L’esame radiografico endorale, eseguito in prima visita, evidenziò un esteso riassorbimento cervicale di 1.1 (figura 1). Venne quindi posta diagnosi di riassorbimento interno post traumatico di 1.1 e di frattura verticale di radice di 2.1, probabile, da confermare visivamente. Il piano di trattamento proposto prevedeva l’esecuzione di due sedute di igiene e profilassi, con successiva avulsione di 11 e 21 e posizionamento di impianti immediati con GBR, posizionamento di protesi parziale provvisoria adesiva per un mese, riapertura con posizionamento di monconi provvisori e di corone provvisorie in resina, rilevamento dell’impronta definitiva, costruzione dei monconi individuali in Zirconia e realizzazione di due corone metal free. Ottenuto il consenso informato si procedette con l’esecuzione del trattamento. Si allestisce un lembotrapezoidale sulculare a tutto spesso da mesiali di 1.2 a mesiale di 2.2. Si scheletrizza quindi il tavolato osseo (figure 2-3).Si effettua l’estrazione atraumatica di 1.1 e 2.1 (figura 4). Grazie alla dima chirurgica si posizionano due impianti Bone Level 4.1 Ø da 10 mm (figure 5-6). Per ripristinare l’architettura ossea generata dalla deiscenza ossea si interviene con tecnica GBR. Si posiziona quindi nella sede del difetto un miscuglio di osso autologo prelevato dalla spina nasale anteriore e Bone Ceramic (idrossiapatite e fosfato tricalcico) in maniera tale da ripristinare il volume osseo (figura 7). A protezione dell’innesto osseo, come da protocollo, si inserisce una membrana riassorbibile BioGuide (figura 8). L’intervento si conclude con sutura con filo 7-0 con punti a materassaio verticale distanziati 4 mm dal margine del lembo, in maniera tale da ridurre le tensioni sul lembo (Gervasi 2007). Grazie alla realizzazione di un provvisorio adesivo il paziente viene dimesso (figure 9-10). Dopo una settimana il paziente viene fatto tornare in studio per la rimozione della sutura. Dopo 4 settimane si procede alla rimozione del primo provvisorio e all’inserimento di abutment provvisori con corone in resina necessarie per condizionare i tessuti molli (figura 11). Dopo quattro mesi dall’intervento si posizionano gli abutment definitivi in zirconia realizzati con tecnica CAD/CAM e anche le corone definitive in zirconia (figura 12). Dopo 12 mesi si richiama il paziente per un controllo. Dall’Rx endorale si può apprezzare la stabilità del risultato (figura 13).
La procedura operativa, che ha portato alla riabilitazione della lacuna edentula nel settore frontale, si è conclusa dopo circa cinque mesi dalla prima visita. La stabilità primaria ottenuta in prima battuta ha consentito l’esecuzione contestuale della tecnica GBR.
Discussione
La particolare conformazione degli impianti Bone Level, realizzati con “platform switching”, ha contribuito alla stabilità dei picchi ossei adiacenti agli impianti. Gli impianti Bone Level hanno permesso, grazie alla loro forma anatomica, la realizzazione dell’impronta con una minima opercolarizzazione, evitando un nuovo trauma ai tessuti molli. La riabilitazione protesica con corone in zirconia è stata scelta per garantire la massima estetica per il paziente. I controlli a un anno dimostrano la stabilità dei volumi ossei.
Conclusioni
La riabilitazione degli elementi frontali, da sempre, rappresenta per l’odontoiatra la sfida più ardua nella pratica clinica. La procedura si complica ulteriormente se in tale sito sono necessarie procedure di incremento dei tessuti duri e/o molli. Fondamentale, per la realizzazione del caso, è la pianificazione preliminare dell’intervento. Esami radiografici che possono simulare la futura corretta posizione delle fixture implantari e la realizzazione di una dima chirurgica che esprime i concetti di chirurgia protesicamente guidata sono essenziali per l’operatore. L’istruzione del paziente al mantenimento igienico del manufatto risulta, infine, il punto che chiude il cerchio della corretta strategia operativa.
Ringraziamenti
Si ringrazia l’odontotecnico Fabrizio Brizzolesi e il laboratorio odontotecnico bpdental per la realizzazione dei manufatti protesici.
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1. Spettri micro-Raman ottenuti dai diversi campioni di dentina trattati con le polveri di allumina o Bioglass e successivamente immersi in PBS per 72 ore. La dentina mineralizzata indica la presenza di picchi a 432, a 584 cm-1 (Raman shift) e un picco ad alta intensità a 960 cm-1 che rappresenta la componente idrossiapatite (HCA). La dentina trattata con allumina mostra uno spettro Raman simile alla dentina totalmente demineralizzata caratterizzato da un’intensità continua di auto fluorescenza che va da 1200 a 3000 cm-1 che rappresenta la componente organica del collagene dentinale. Lo spettro Raman della dentina trattata con Bioglass e immersa in soluzione PBS mostra la ricomparsa dei picchi a 432, 584 cm-1 e del picco più alto a 960 cm-1, i quali indicano la formazione e deposizione di HCA.
I materiali dentali bioattivi utilizzati per la remineralizzazione del tessuto dentinale dovrebbero essere in grado di indurre la formazione di idrossiapatite. Lo scopo di questo studio è quello di presentare una serie di esperimenti condotti per valutare la capacità dei Bioglass di remineralizzare il tessuto dentinale demineralizzato. Trentasei dischi (36) di dentina ottenuti da molari recentemente estratti per motivi parodontali e chirurgici sono stati totalmente demineralizzati mediante immersione in una soluzione di acido citrico per 72 ore sotto costante agitazione. I campioni sono stati abbondantemente risciacquati con acqua deionizzata e immediatamente trattati con polveri di Bioglass o allumina (controllo) e immersi in una soluzione salina (PBS) per 72 ore a una temperatura di 37 °C. I test per la valutazione della remineralizzazione sono stati effettuati tramite l’ausilio di uno spettroscopio confocale micro-Raman, microscopio laser confocale e SEM equipaggiato con un dispositivo analitico che sfrutta l’emissione di raggi X generati da un fascio elettronico accelerato incidente sul campione (EDX). I risultati di questo studio hanno mostrato come le superfici dentinali sottoposte a demineralizzione totale fossero caratterizzate da tubuli dentinali esposti e bassissima presenza di composti di calcio e fosfati. Al contrario, i dischi di dentina demineralizzati trattati con Bioglass e immersi in soluzione salina mostravano la ricomparsa di calcio-fosfati e idrossiapatite (HCA) sulla superficie dentinale. In conclusione, è possibile affermare che l’uso del Bioglass favorisce la remineralizzazione della dentina e potrebbe essere il punto di partenza per un’odontoiatria conservativa basata sul principio della riparazione e remineralizzazione dei tessuti duri dentali.
I materiali dentali bioattivi utilizzati per la remineralizzazione del tessuto dentinale dovrebbero essere in grado di indurre la formazione di idrossiapatite (HA) all’interno del network di collagene dentinale demineralizzato e nei tubuli dentinali1,2. I processi di mineralizzazione possono verificarsi in seguito all’interazione tra materiali bioattivi, saliva o/e fluido dentinale intratubulare. Quest’ultimo risulta molto importante perché simile ai liquidi extracellulari e, in collaborazione con gli odontoblasti, contribuisce ai processi di mineralizzazione dentinale3-5. Attualmente, esiste una scarsa evidenza scientifica sul concetto di remineralizzazione dentinale in relazione alle procedure di odontoiatria conservativa. In realtà questo concetto si potrebbe applicare alla pratica clinica se materiali altamente bioattivi, con spiccate caratteristiche di induzione alla remineralizzazione dei tessuti duri, venissero presi in maggior considerazione durante le procedure operative. I Bioglass 45S5 sono dei vetri bioattivi costituiti principalmente da calcio-sodio fosfo-fillosilicati in grado di reagire con i fluidi corporei e favorire la formazione di idrossiapatite6-9. Questi vetri bioattivi (Bioglass) possono essere utilizzati in odontoiatria come sostituti alle polveri di allumina nei sistemi di “air-cutting”, in alternativa alle tradizionali turbine, nella rimozione dei tessuti duri dentali. I sistemi di air-cutting utilizzano un getto di aria ad alta pressione (3-5 bar) che permette alle polveri abrasive di rimuovere smalto, dentina e preparare cavità per i materiali da restauro. L’uso clinico dei Bioglass e dei sistemi di air-cutting presenta molti vantaggi tra cui l’assenza di dolore nei pazienti durante le procedure cliniche applicative, la rimozione selettiva di dentina cariata e la possibilità di preparare cavità più arrotondate che riducono al minimo gli stress da contrazione dei compositi10,11. Lo scopo di questo studio è quello di presentare una serie di esperimenti condotti per valutare la capacità dei Bioglass di remineralizzare il tessuto dentinale demineralizzato. L’ipotesi nulla di questo studio è che le polveri per sistemi di air-cuttingutilizzate sono ugualmente in grado di remineralizzare il tessuto dentinale dopo immersione in soluzione salina (PBS).
MATERIALI E METODI
Spettroscopia Raman confocale
Trentasei (36) dischi di dentina (0,5±0,1 mm) ottenuti da molari recentemente estratti per motivi parodontali e chirurgici sono stati totalmente demineralizzati mediante immersione in una soluzione di acido citrico [0.02M - pH 3.5] per 72 ore sotto costante agitazione (120 rpm/s) a ~22 °C. I campioni sono stati abbondantemente risciacquati con acqua deionizzata. Dal momento che l’intento di questo studio era esclusivamente la valutazione della remineralizzazione della dentina e vista la natura estremamente delicata di quella demineralizza, le polveri utilizzate sono state applicate sui campioni con un pennello a pelo di cammello per circa 1 minuto. I campioni sono stati, infine, delicatamente puliti con garze sterili al fine di garantire la rimozione del prodotto in eccesso. Un terzo dei campioni (N=12) è stato conservato in acqua deionizzata, mentre gli altri campioni dentinali destinati alla remineralizzazione sono stati trattati con Bioglass 45S5 (SYLC, OSspray Ltd, London, UK) (n=12), o allumina (JET-Fresh, DENTSPLY Corp., London, UK) (n=12) e immersi in una soluzione salina (PBS) per 72 ore a una temperature di 37 °C. La composizione della soluzione salina (in g/l) utilizzata in questo studio era: CaCl2 (0,103), MgCl2. 6h20 (0,019), KH2PO4 (0,544), KCl (30) ed HEPES pH 7,4. Successivamente ai periodi di remineralizzazione, i campioni sono stati sottoposti a spettroscopia micro-Raman confocale (Renishaw INVIA, Renishaw, Gloucheshire, UK) equipaggiato con microscopio ottico Leica DM/LM con obiettivo da 20x (NA 0,4), rivelatore CCD e spettrografo modulare. Un laser monocromatico di dimensione ≤ 1μm e lunghezza d’onda vicino allo spettro infrarosso (785 nm) è stato utilizzato per indurre l’effetto scattering Raman. L’intera area del campione è stata valutata con intervalli di 20μm sull’asse [X] e 50μm sull’asse [Y]. Cinque spettri Raman sono stati ottenuti da ciascun campione, in seguito a elaborazione computerizzata delle singole aree di scansione.
Valutazione al microscopio confocale laser a scansione (CLSM)
Successivamente alla spettroscopia Raman, i campioni sono stati reidratati in acqua deionizzata per 1 ora e analizzati con microscopio confocale (Leica SP2 CLSM, Heidelberg, Germania) dotato di una lente a immersione in olio 63x/1.4NA e Laser argon/elio con lunghezza d’onda di 514 nm. Lo studio è stato eseguito utilizzando luce riflessa rilevata da un tubo fotomoltiplicatore utilizzando specifici filtri di riflessione. Le scansioni sull’asse [Z] sono state effettuate con step di 1 µm fino a una profondità massima di 30 µm sotto la superficie esterna del campione dentinale. Le scansioni delle superfici di dentina sono state convertite in immagini topografiche pseudo-colorate in 3D tramite l’utilizzo di un software Leica SP2 per elaborazione di scansioni laser confocale (Leica, Heidelberg, Germania). La configurazione del sistema è stata ottimizzata e standardizzata per l’intera durata dell’esperimento. Ogni campione dentinale è stato scansionato fino a ottenere 5 immagini topografiche che rappresentassero le caratteristiche più significative delle superfici studiate.
Valutazione al SEM-EDX
Data la natura non distruttiva dei sistemi di analisi di spettroscopia Raman e di microscopia confocale laser (CLSM), i campioni sono stati riutilizzati e analizzati al microscopio elettronico a scansione (SEM) equipaggiato con uno dispositivo analitico che sfrutta l’emissione di raggi X generati da un fascio elettronico accelerato incidente sul campione (EDX). Dopo immersione in acqua deionizzata per 1 ora, i campioni sono stati disidratati, montati su supporti di alluminio e rivestiti con carbonio. La morfologia e la microstruttura chimica dei campioni sono state analizzate tramite un microscopio elettronico a scansione (Hitachi S3500, Hitachi High Technologies, Maidenhead, UK) dotato di un sistema di microanalisi a raggi X (EDX) operante a 8 kV di tensione.
1. Spettri micro-Raman ottenuti dai diversi campioni di dentina trattati con le polveri di allumina o Bioglass e successivamente immersi in PBS per 72 ore. La dentina mineralizzata indica la presenza di picchi a 432, a 584 cm-1 (Raman shift) e un picco ad alta intensità a 960 cm-1 che rappresenta la componente idrossiapatite (HCA). La dentina trattata con allumina mostra uno spettro Raman simile alla dentina totalmente demineralizzata caratterizzato da un’intensità continua di auto fluorescenza che va da 1200 a 3000 cm-1 che rappresenta la componente organica del collagene dentinale. Lo spettro Raman della dentina trattata con Bioglass e immersa in soluzione PBS mostra la ricomparsa dei picchi a 432, 584 cm-1 e del picco più alto a 960 cm-1, i quali indicano la formazione e deposizione di HCA.
RISULTATI
I risultati di questo studio hanno mostrato come le superfici dentinali sottoposte a demineralizzione totale fossero caratterizzate da una morfologia relativamente levigata e dalla presenza di tubuli dentinali esposti (figure 2A, 3C). La metodica analitica EDX ha confermato la bassissima presenza di calcio e fosfati (figura 3C) dovuta all’azione demineralizzante e chelante dell’acido citrico. Al contrario, la dentina mineralizzata presentava all’analisi micro-Raman la presenza di picchi (Raman shift) a 432, a 584 cm-1 e un picco ad alta intensità a 960 cm-1 (HCA: idrossiapatite) indicativi della componente minerale (figura 1). Quando si sono analizzati i campioni di dentina demineralizzata trattati con allumina e immersi in soluzione salina (PBSS) per 72 ore è stato possibile notare uno spettro Raman simile a quello della dentina totalmente demineralizzata. Gli spettri Raman erano infatti caratterizzati da un’intensità continua di auto fluorescenza che andava da 1200 a 3000 cm-1 indicativi della componente organica del collagene dentinale (figura 1).
2. Immagini topografiche e ricostruzioni 3D dei risultati ottenuti con il microscopio confocale a scansione laser. La figura 2A mostra la superficie dentinale totalmente demineralizzata caratterizzata da una morfologia relativamente levigata e dalla presenza di tubuli dentinali esposti. La figura 2B mostra una superficie dentinale trattata con allumina e immersa in PBS per 72 ore; si può notare la presenza di tubuli dentinali ancora esposti all’ambiente esterno. La figura 2C mostra la superficie dentinale trattata con Bioglass immersa in PBS per 72 ore. In questo caso è possibile notare la presenza di idrossiapatite che copre totalmente la superficie dentinale e I tubuli dentinali. La figura 2D mostra la ricostruzione a tre dimensioni della stessa superficie dentinale trattata con Bioglass la quale conferma la presenza di idrossiapatite sulla superficie dentinale e nei tubuli dentinali.
Il SEM-EDX e la microscopia confocale laser hanno confermato questi risultati mostrando tubuli dentinali totalmente esposti all’ambiente esterno (figura 2B) e uno spettro EDX che mostrava un’alta presenza di alluminio e scarsa quantità di calcio e fosfati (figura 3B). I campioni di dentina demineralizzata trattati con Bioglass e immersi in soluzione RSS presentavano uno spettro micro-Raman caratterizzato da picchi a 432, 584 cm-1 e da un picco più alto a 960 cm-1, tipici della presenza di calcio-fosfati e idrossiapatite (HCA) (figura 1). Il microscopio confocale e il SEM hanno confermato i risultati del Raman mostrando una superficie dentinale ricoperta di idrossiapatite (figure 2C, 2D, 3A). L’analisi EDX mostrava picchi di calcio e fosfati relativamente alti e comparabili alla dentina mineralizzata (figura 3A).
DISCUSSIONE
La filosofia contemporanea dell’odontoiatria conservativa si basa sull’applicazione clinica di trattamenti a minima invasività seguiti da tecniche di restauro atraumatiche che bloccano il processo carioso tramite remineralizzazione dei tessuti duri dentali12-14. La gestione e stabilizzazione della lesione cariosa e la creazione di un ambiente ottimale per la riparazione/guarigione dei tessuti duri dentali demineralizzati sono l’obiettivo primario di numerosi studi15-16. I Bioglass comprendono una vasta gamma di materiali bioattivi, alcuni attualmente utilizzati in parodontologia come sostituti ossei, come protesi vertebrali portanti o come agenti di desensibilizzazione della dentina utilizzati nelle procedure di “air-polishing”9,10. I Bioglass hanno modulo di Young di 35 GPa e la durezza Vickers è di 458±9.4 VHN, valori entrambi nettamente inferiori a quelle dell’allumina [380 GPa e VHN 2300, rispettivamente] ma molto simili a quelli della dentina mineralizzata, motivo per cui possono essere utilizzati in odontoiatria conservativa in sostituzione all’allumina per la rimozione selettiva del tessuto carioso10-11. In questo studio si è voluta dimostrare la capacità dei Bioglass di indurre la remineralizzazione della dentina demineralizzata. Gli esperimenti in vitro eseguiti hanno dimostrato che solo i Bioglass applicati su dentina demineralizzata possono favorire un aumento significativo del contenuto di idrossiapatite (figure 1, 3).
3. Immagini e grafici ottenuti al microscopio SEM-EDX. La figura 3A mostra i risultati ottenuti dalle superfici dentinali trattate con Bioglass e immerse in PBS per 72 ore. Il grafico EDX mostra la presenza di calcio e fosfati tipica del tessuto dentinale mineralizzato. La figura 3B mostra la presenza di idrossiapatite depositata sulla superficie dentinale e tubuli dentinali. La figura 3B mostra la superficie dentinale di un campione trattato con allumina e immerso in PBS per 72 ore. Si può notare l’assenza d’idrossiapatite e tubuli dentinali ancora esposti all’ambiente esterno. Lo spettro EDX mostra un’alta presenza di alluminio e una scarsa quantità di calcio e fosfati i quali indicano che la dentina è ancora demineralizzata. La figura 3C mostra la superficie dentinale completamente demineralizzata con tubuli dentinali completamente esposti e con una bassissima presenza di calcio e fosfati (EDX).
La “null hypothesis” che le polveri per sistemi di air-cuttingutilizzate in questo studio fossero ugualmente in grado di remineralizzare il tessuto dentinale dopo immersione in soluzione salina (PBS) deve essere necessariamente rigettata. I nostri risultati dimostrano che i Bioglass potrebbero avere la potenzialità di promuovere la remineralizzazione della dentina cariata e dello strato ibrido resina-dentina. Quest’ultima ipotesi sembrerebbe essere già un dato di fatto; infatti, un recente studio16 ha mostrato che le superfici dentinali trattate con Bioglass modificati con acido poliacrilico e successivamente restaurate con adesivi “self-etching” contenenti monomeri idrofilici acidi (acidi carbossilici) presentavano, dopo 3 mesi di conservazione in soluzione fisiologica, una forza di micro-trazione simile a quella ossevata in campioni testati subito dopo l’esecuzione del restauro. I meccanismi di remineralizzazione indotti dai Bioglass sono stati ampiamente spiegati in letteratura e si basano su principi chimici ben precisi. I Bioglass, infatti, reagiscono in ambienti acquosi e con la saliva rilasciando ioni sodio (Na+) i quali vengono immediatamente scambiati con cationi idrogeno (H+) e (H3O+) entro 1 minuto dalla loro immersione. Questo rapido scambio consente il rilascio di ioni calcio (Ca2+) e fosfato (PO43-) dalla struttura delle particelle di Bioglass e un modesto aumento transitorio del pH che facilita la reazione del calcio e dei fosfati con i fluidi biologici e la precipitazione dei composti di fosfato di calcio (Ca-P) sulle superfici dentali. Con il procedere della deposizione dei composti di Ca-P questo strato si cristallizza in idrossicarbonato-apatite, che è chimicamente e strutturalmente simile all’apatite biologica, anche a livello interfibrillare17-19. La teoria più accreditata per la remineralizzazione dentinale si basa su un fenomeno chimico-fisico conosciuto con il nome di epitassia o crescita epitessiale (dal greco epi, che significa “sopra” e taxis, “ordinamento”).
Si tratta di un processo che favorisce la crescita di nuclei di cristallizazione per deposizione di materiali simili (omoepitassi) o di diversa natura (eteroepitassi) rispetto al nucleo di cristallizzazione. Questo fenomeno si manifesta in numerosi processi di bio-remineralizzazione naturali con ordini di grandezza che vanno da pochi nanometri fino a dimensioni nell’ordine dei micron. La presenza dei fosfati di calcio come precursori di nucleazione è un evento chiave nei processi di remineralizzazione dentinali, i quali possono prendere origine all’interno del network collagenico in prossimità delle componenti organiche non collageniche (glicosamminoglicani e proteoglicani) perché ricchi di acqua. Questi nuclei di cristallizzazione possono poi accrescersi per aggregazione, con conseguente perdita localizzata di solvente (acqua) e trasformarsi in strutture cristalline amorfe oppure subire trasformazioni di fase che danno origine a una struttura termodinamicamente stabile20,21. La remineralizzazione dello strato ibrido a livello delle interfacce resina-dentina rappresenta invece uno scenario molto particolare. Il legame resina-dentina è, infatti, una forma unica di ingegneria tissutale in cui la dentina demineralizzata viene infiltrata e supportata da resine creando un’impalcatura strutturale ibrida denominata “strato ibrido”22 il cui principale limite è la limitata longevità23; questo problema è causato in parte dall’assorbimento di acqua e idrolisi della componente idrofilica dell’adesivo24,25, e in parte dalla degenerazione delle fibrille di collagene attraverso metalloproteinasi della matrice dentinale (MMP) derivati dalla dentina demineralizzata26,27. Anche se la degradazione del collagene a livello dello strato ibrido può essere rinviata mediante l’applicazione di clorexidina come inibitore delle MMP28, una considerevole zona di dentina demineralizzata resta inavvertitamente e potenzialmente suscettibile ai carichi ciclici di masticazione29.
La clorexidina risulta inoltre avere un tempo di attività relativamente breve che non consente di conservare in modo permanente la matrice di collagene esposta all’interno dello strato ibrido30. La remineralizzazione delle fibrille di collagene all’interno dello strato ibrido sembra essere invece una strategia alternativa per preservare il legame resina-dentina31. Il punto chiave della remineralizzazione dello strato ibrido si basa anche in questo caso su processi di disidratazione localizzata, quindi perdita locale di solvente (acqua), dei glicosamminoglicani (GAG) e proteoglicani indotti dai materiali bioattivi remineralizzanti. I GAG e proteoglicani, essendo intimamente ricchi di acqua, risultano difficili da infiltrare con resine adesive dimostrandosi il punto debole dello strato ibrido in cui si innescano i processi di degradazione idrolitica/enzimatica che portano alla compromissione dell’integrità dello strato ibrido nel medio e lungo termine, potenzialmente alla riduzione della longevità del restauro. L’eventuale remineralizzazione di questi punti critici porterebbe alla chiusura delle nanoporosità dello strato ibrido e all’incapacità delle metallo-proteinasi (MMP) di degradare le fibre collagene perché dipendenti dalla presenza di acqua e di proteine32. Infine, è possibile affermare che l’uso dei Bioglass potrebbe essere il punto di partenza per un’odontoiatria conservativa basata sul principio della riparazione e remineralizzazione dei tessuti duri dentali che aprirebbe nuovi orizzonti verso la creazione di restauri diretti e indiretti più longevi.
Corrispondenza
Salvatore Sauro
Biomaterials, Biomimetics & Biophotonics
King’s College London Dental Institute at Guy’s
King’s College and St. Thomas’ Hospitals
Guy’s Hospital, London, UK salvatore.sauro@kcl.ac.uk
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LA FLUORAZIONE DELL’ACQUA DI BLUE MOUNTAINS RIDUCE IL RISCHIO DI CARIE
RW Evans, ACY Hsiau, PJ Dennison, A Patterson, B Jalaludin, Community Oral Health and Epidemiology, Faculty of Dentistry, The University of Sydney, Australian Dental Journal 2009;54:368-37.
Lo scopo di questo studio è valutare l’effetto sulla popolazione della fluorazione dell’acqua a Blue Mountains.
La fluorazione dell’acqua nell’area di Sidney è iniziata nel 1968, e successivamente è stata estesa alle regioni circostanti. Nell’aprile 1992, la concentrazione di fluoro nell’acqua a Blue Mountains è stata portata a 1 mg/L, raggiungendo in questo modo la soglia di fluoro presente nell’acqua di Sidney. La soglia di DMFT è stata determinata in bambini che frequentano scuole della regione di Blue Mountain e nell’adiacente area di Hawkesbury, in cui l’acqua è fluorata dal 1968. A tale scopo sono state selezionate 18 scuole nel 1993: 7 a Blue Mountains e 11 a Hawkesbury. Nel 2003 sono stati monitorati bambini frequentanti le stesse scuole, per un totale di 3194 bambini. Mediante un questionario sono state acquisite informazioni sulla residenza degli alunni, l’assunzione di acqua potabile e l’uso di dentifrici al fluoro, così come l’esperienza di carie determinata secondo le guide linea del WHO. Sono stati considerati solo bambini residenti in quell’area dalla loro nascita, con età compresa tra i 5 e gli 11 anni.
La baseline e il follow up del punteggio di dmft per Blue Mountains nei bambini tra i 5 e gli 8 anni è stato di 2.36 e 0.67 per Hawkesbury rispettivamente, con una odds ratio di 0.26. Per i bambini tra gli 8 e gli 11 anni il DMFT registrato è stato di 0.76 e 0.21 e la odds ratio corrispondente per una o più esperienza di carie conseguente alla fluorazione è stata di 0.16, 0.40. I risultati hanno confermato i benefici derivanti dall’introduzione di fluoro nell’acqua. Era stato comunque anticipato che la differenza registrata nelle due regioni considerate sarebbe stata attenuata rispetto alle regioni nelle quali la fluorazione dell’acqua è stata introdotta decenni prima. Sia nella dentizione decidua che nella permanente si è registrata una sensibile diminuzione nel DMFT. La riduzione di carie osservata a Blue Mountains con l’introduzione del fluoro nell’acqua dimostra i benefici sostanziali di quest’ultimo elemento. Il risultato dello studio potrebbe essere utilizzato in programmi di promozione della salute orale al fine di dimostrare i benefici del fluoro nelle acque pubbliche.
EFFICACIA DELLA FLUORAZIONE DI ACQUE PUBBLICHE NELLA COMUNITÀ PER LA RIDUZIONE DI MALATTIE DENTALI NEI BAMBINI
JM Armfield, Australian Research Centre for Population Oral Health, School of Dentistry, University of Adelaide, South Australia, Australia. Current affiliation: Department of Dental Public Health Sciences, University of Washington, Seattle (WA), Public Health Reports, Sept-Oct 2010,125:655-64.
Questo studio australiano compara la differenza nell’esperienza di carie riscontrata in bambini residenti in aree in cui le acque sono fluorate e bambini residenti in aree in cui il fluoro non è ancora stato introdotto nelle acque.
La fluorazione dell’acqua è uno dei più efficaci programmi di salute pubblica del secolo scorso. Gli sforzi per estendere la fluorazione dell’acqua nelle aree in cui il fluoro non è presente è spesso fonte di dibattito. Nonostante l’evidenza dell’efficacia della fluorazione dell’acqua a livello individuale, sono rari gli studi basati sulla comunità nazionale. Questo studio compara l’esperienza nei bambini e la prevalenza di carie in aree con e senza fluorazione dell’acqua in Australia. I dati riguardanti la salute orale sono stati ricavati dall’esame clinico di 128.990 bambini tra i 5 e i 15 anni di età durante la visita periodica dall’odontoiatra durante l’anno 2002. Per ogni bambino è stato registrato lo stato della fluorazione dell’acqua, l’area di residenza e lo stato socio economico (SES). I risultati ottenuti hanno dimostrato come bambini di ogni età hanno una maggiore prevalenza ed esperienza di carie nelle aree in cui la concentrazione di fluoro nell’acqua è bassa (ossia <0.3 ppm) rispetto alle aree con fluorazione dell’acqua (>0.7 ppm). I parametri - riguardanti l’età del bambino, l’area di residenza e lo stato socio-economico - di elementi dentali decidui e permanenti è risultata rispettivamente di 28.7% e 31.6% maggiore nelle aree con basso livello di fluorazione rispetto alle aree con livelli ottimali di fluoro.
Ciò significa che sia nella dentizione decidua che in quella permanente, e per ogni gruppo di età, bambini che vivono in area con scarsa presenza di fluoro presentano maggior numero di carie, denti mancanti e otturazioni presenti rispetto ai bambini che vivono in area con fluorazione ottimale (ossia >0.7 ppm). La differenza registrata tra i diversi gruppi di età è ancora più significativa, con dati registrati in un range tra 25.8% e 65.8% per i denti da latte, e tra 12.7% e 51% per i denti permanenti. La prevalenza di carie è risultata nettamente maggiore sia in dentizione decidua che permanente in bambini di ogni età, nelle aree con scarsa presenza di fluoro. Per i denti decidui la presenza di carie è tra 7.4% e 31.1%, maggiore in aree prive di fluoro, rispetto alle aree fluorate; nella dentizione permanente la differenza è in un range compreso tra 4.7% e 29.4%. La odds ratio per la prevalenza maggiore di carie nelle aree a basso livello di fluoro rispetto alle zone fluorate è risultata pari a 1.34 (95% dell’intervallo di confidenza 1.29-1.39) e 1.24 (95% dell’intervallo di confidenza 1.21-1.28), rispettivamente nella dentizione decidua e in quella permanente. Nonostante l’età, la situazione socio economica e la residenza del bambino siano fattori significativamente importanti nel determinare l’esperienza di carie, il fattore più importante è risultato essere la concentrazione di fluoro nell’acqua, come fattore predicibile nelle malattie dentali del bambino. Questo studio dimostra quindi come la fluorazione dell’acqua fornisca un supporto efficace nella prevenzione di carie, e la conseguente importanza dell’estensione di questo strumento di salute orale nella popolazione che al momento non ha accesso all’acqua fluorata.
Riassunto Problematiche cliniche relative al debonding di restauri in biossido di zirconio stimolano la ricerca e la messa a punto di un protocollo di cementazione di riferimento, affidabile, ad oggi ancora non disponibile. Il presente studio ha valutato l’effetto di differenti trattamenti di superficie, alternativi alla sabbiatura tradizionale, sul legame tra un cemento composito autoadesivo e la zirconia densamente sinterizzata. 40 cilindri di ceramica sono stati suddivisi in 4 gruppi, corrispondenti ai trattamenti realizzati: 1) controllo [No_T], 2) sabbiatura a bassa pressione [Sand_S], 3) sabbiatura tradizionale - 2.8bar - [Sand_H], 4) mordenzatura acida [HE]. 4 ulteriori cilindri con superfici modificate dai trattamenti sono stati indirizzati all’analisi morfologica al SEM. Dopo la preparazione dei campioni, l’interfaccia cemento self-adhesive-zirconia è stata analizzata con test SBS. I valori medi (MPa) ottenuti dal test di taglio per le due modalità di sabbiatura sono risultati soddisfacenti (Sand_H = 16.24 ± 2.95; Sand_S = 16.01 ± 2.68) e statisticamente sovrapponibili (p=0.8580); [HE] ha esercitato un effetto deleterio sull’adesione alla zirconia. L’abrasione a bassa pressione non ha eliminato la comparsa di scalfitture e microfratture sulla superficie della zirconia densamente sinterizzata.
Summary Surface treatments applied to zirconia restorations: evaluation of alternatives to standardized high-pressure sandblasting Debonding of densely-sintered zirconia prosthesis is a clinically reported, undesirable event. A standardized, affordable adhesive cementation protocol for zirconia-based restorations is not yet available. The aim of this investigation was to assess the influence of several surface treatments on the immediate shear bond strength of a self-adhesive resin cement to densely sintered zirconia ceramic. 40 densely sintered zirconia cylinders were divided into four groups (n=10). Each of them received a different surface treatment: 1) control [No_T], 2) low pressare air abrasion [Sand_S], 3) standardized (2.8 bar) air abrasion [Sand_H], 4) hot etching [HE]. 4 surface-treated only specimens were addressed to scanning electron microscope (SEM) analysis to evaluate topographic modifications. After specimen fabrication, self-adhesive cement-ceramic interface was analyzed using SBS (shear bond strength) test. Mean shear bond strengths (MPa) obtained for [Sand_H] and [Sand_S] were 16.24 ± 2.95 and 16.01 ± 2.68, respectively; No statistically significant difference (p=0.8580) was found. [HE] was statistically lower (p<0.05) than that of [No_T]. Low-pressure air abrasion positively affected the self-adhesive cement adhesion to zirconia but did not prevent scratches and microcracks formation on the ceramic surfaces.
Il biossido di zirconio densamente sinterizzato costituisce, ad oggi, un’alternativa clinica alle sottostrutture protesiche metalliche di ponti e corone, su elementi naturali o impianti. La zirconia è resistente ai carichi masticatori e si mimetizza efficacemente, al contrario dei metalli, con il dente1. La cementazione adesiva dei manufatti con framework in zirconia è utile al fine di aumentare la ritenzione alla sostanza dentale residua, limitare la microinfiltrazione e rinforzare la protesi nel suo complesso2.
Il miglioramento della ritenzione dei manufatti in zirconia è auspicabile per prevenire la decementazione degli stessi durante la funzione, fenomeno già largamente riportato in letteratura3; l’incremento di capacità adesiva dei materiali compositi al substrato zirconia consentirebbe di estendere il campo di applicazione di questa tipologia di ceramica a tecniche ricostruttive parziali (inlays, onlays, Maryland bridges).
I cementi compositi, inclusi quelli autoadesivi, sviluppano valori di adesione soddisfacenti alla dentina coronale, consentendo il legame al dente4; d’altra parte, non aderiscono alle superfici inalterate del biossido di zirconio5,6. Per questa ragione, numerosi pretrattamenti di superficie sono stati proposti nel tentativo di migliorare l’adesione al biossido di zirconio: tra questi, è ampiamente provato che la sabbiatura con particelle di allumina, associata a un cemento/primer contenente MDP, consenta di ottenere un legame stabile e duraturo alla ceramica policristallina6-8. Quando viene attuata, la sabbiatura induce una trasformazione di fase della zirconia (dalla forma tetraclina a quella monoclina, t---m), incrementandone la resistenza flessurale; al tempo stesso questo può limitare la capacità di riparazione delle microfratture che si possono verificare nella ceramica durante la funzione nel cavo orale9. Come dimostrato da analisi al SEM, la sabbiatura stessa può produrre microfratture che agiscono come aree di concentrazione degli stress masticatori. Un trattamento di superficie di natura chimica o meccanica, pur garantendo un’adeguata adesione al materiale da cementazione, non dovrebbe influire negativamente sulle proprietà intrinseche del biossido di zirconio.
Recentemente, due nuovi trattamenti sono stati proposti. Kern et al.10 hanno utilizzato un’abrasione a bassa pressione (0.05 MPa/0.5 bar) sulla superficie in zirconia, prima di valutare il legame adesivo della ceramica a un cemento composito convenzionale. Casucci et al.11, invece, hanno analizzato i cambiamenti nella rugosità di superficie della zirconia in seguito a sabbiatura, mordenzatura con acido fluoridrico, infiltrazione selettiva o mordenzatura calda con soluzione acida sperimentale (Hot Etching Technique, HET). Le spaziature inter-grani e la rugosità di superficie sono significativamente aumentate, rispetto al controllo, utilizzando la mordenzatura acida a caldo11. Tuttavia, gli Autori non hanno eseguito test di adesione sulle superfici modificate.
1. Sequenza del trattamento di mordenzatura acida (Hot etching): A) la soluzione sperimentale viene riscaldata per mezzo di un fornellino elettrico; B) soluzione in ebollizione; C) immersione dei cilindri di zirconia per 10’; D) campioni rimossi dalla soluzione e detersi con acqua distillata; E) ulteriore detersione in vasca a ultrasuoni; F) cilindri codificati e pronti per la cementazione.
Le informazioni pubblicate disponibili sul legame dei materiali compositi autoadesivi alla zirconia sono limitate12,13; in particolare, il comportamento di questa classe di cementi automordenzanti, di facile impiego clinico, a superfici modificate con trattamenti meno aggressivi o alternativi alla sabbiatura tradizionale necessita di ulteriori approfondimenti.
Obiettivo
L’obiettivo del presente studio è quello di valutare l’influenza di differenti trattamenti di superficie sull’adesione immediata di un cemento composito autoadesivo alla zirconia policristallina densamente sinterizzata.
Materiali e metodi
Preparazione dei blocchetti di zirconia Quaranta blocchetti in biossido di zirconio (Lava® zirconia, 3M ESPE, St. Paul, MN) di forma cilindrica (approssimativamente 20 mm di diametro, 8 mm di altezza) sono stati selezionati e levigati con carta abrasiva (SiC, 600 grit). I blocchetti sono stati immersi in vasca a ultrasuoni con acqua distillata per 20 minuti e suddivisi in quattro gruppi (n=10), in relazione al trattamento di superficie effettuato:
Gruppo 1 [Sand_H], sabbiatura con particelle di ossido di alluminio (Al2O3) di granulometria 50µm (pressione di erogazione: 2.8 bar/0.28 MPa; distanza del puntale dal blocchetto: 10mm, perpendicolarmente alla superficie; tempo: 20s);
Gruppo 2 [Sand_S], sabbiatura con particelle di ossido di alluminio (Al2O3) di granulometria 50µm (pressione di erogazione: 1 bar/0.1 MPa; distanza del puntale dal blocchetto: 10mm, perpendicolarmente alla superficie; tempo: 20s);
Gruppo 3 [HE], mordenzatura acida a caldo: immersione in una soluzione corrosiva sperimentale (composizione indicata in tabella 1) riscaldata fino a 100 °C, per un tempo di 10 minuti. I campioni sono stati detersi con metanolo e risciacquati con acqua distillata (passaggi operativi in figura 1);
Gruppo 4 [Control], nessun trattamento di superficie.
Quattro blocchetti aggiuntivi sono stati condizionati e destinati esclusivamente a un’osservazione in microscopia elettronica della superficie modificata. Al termine dei trattamenti di superficie, tutti i cilindri in zirconia sono stati nuovamente detersi in vasca a ultrasuoni per 20 minuti e asciugati con getto d’aria priva d’impurità prima di intraprendere le procedure adesive.
Procedura di cementazione I campioni sono stati tutti preparati da un singolo operatore. Per lo svolgimento dei test di taglio sono stati realizzati cilindri di resina composita ottenuti mediante stratificazione del materiale (resina microibrida Clearfil AP-X®, Kuraray Medical Ltd.) all’interno di rondelle metalliche standardizzate di diametro 5 mm e altezza 2 mm. Il composito è stato fotopolimerizzato per un tempo di 40 s a intensità di illuminazione costante (800 mW/cm2). L’area di adesione è stata demarcata per mezzo di dischi adesivi in polietilene, dotati di foro centrale dello stesso diametro delle rondelle (5 mm). Il cemento composito autoadesivo duale Clearfil SA® (Kuraray Medical Ltd.) è stato quindi utilizzato, secondo le prescrizioni della casa produttrice, per la cementazione: dopo il posizionamento di un sottile film di materiale tra il cilindro di resina e la superficie dei blocchetti in ceramica, è stata applicata una pressione standardizzata e costante (forza di 50N, per 1 minuto), utilizzando un morsetto dedicato (facilitazione dello scorrimento e assottigliamento del cemento). Dopo un’iniziale fase di autopolimerizzazione e l’eliminazione degli eccessi di cemento, i blocchi sono stati irradiati con luce fotopolimerizzante (lampada Bluephase C8, Ivoclar Vivadent; 4 cicli da 60 secondi) da quattro differenti posizioni. Tutti i campioni cementati sono stati conservati in soluzione fisiologica a una temperatura di 37 °C per 7 giorni.
Test SBS Terminato il periodo di conservazione, la forza di adesione del cemento alla ceramica è stata valutata attraverso un test di resistenza al taglio (Shear Bond Strength test, SBS), condotto utilizzando una macchina universale (Instron machine), con velocità di discesa della lama di 0.5 mm/min. Le misure, effettuate elettronicamente al distacco della porzione rondella-composito, sono state registrate in N e convertite in MPa. Per l’elaborazione dei dati ottenuti ci si è serviti del software SPSS® 17 (Mac OS X).
Valutazione morfologica al SEM delle superfici condizionate Un microscopio elettronico a scansione (SEM, 15 KV) è stato impiegato per l’osservazione delle superfici in biossido di zirconio modificate dai trattamenti di superficie, condotti secondo le modalità sopra esposte. Quattro blocchetti cilindrici, ciascuno dei quali rappresentativo di un singolo gruppo, sono stati codificati e metallizzati (figura 2). Si sono registrate scansioni dei campioni a differenti ingrandimenti: 50x, 1000x e 2500x.
Analisi dei distacchi Al termine dei test di taglio, per tutti i campioni è stata eseguita un’analisi dell’interfaccia mediante stereomicroscopio (Leica mz12, Weitzlar, Germania), utilizzato a un ingrandimento di 25x per distinguere i distacchi adesivi dalle fratture coesive.
Analisi statistica Al termine dei test di taglio, calcolate le medie dei campioni e le deviazioni standard, è stata condotta l’analisi della varianza (ANOVA, livello di significatività: p = 0.05) per l’identificazione delle differenze tra i gruppi di studio.
Risultati
Medie, intervalli e deviazioni standard dei valori ottenuti dai test di taglio sono raccolti nella tabella 2. Una rappresentazione grafica dei risultati è apprezzabile in figura 3. Tutti i gruppi differiscono significativamente dal controllo (p<0.001). [Sand_H] e [Sand_S] hanno restituito valori medi di adesione alla zirconia sovrapponibili, di 16.2 e 16.0 MPa, rispettivamente; sebbene l’abrasione a bassa pressione abbia prodotto una deviazione standard inferiore non si evidenzia una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi sabbiati (p=0.8580). Nel gruppo [HE] si sono registrati il valore medio (10.2 MPa) e assoluto (7.3 MPa) di resistenza al taglio più bassi della presente sperimentazione: entrambi risultano significativamente inferiori a quelli riscontrati nel gruppo di controllo. Le scansioni rappresentative dei campioni ottenute al SEM sono riportate nelle figure 4, 5 e 6 corrispondenti agli ingrandimenti di 50x, 1000x e 2500x, rispettivamente.
Nel gruppo controllo, a basso ingrandimento si riconosce un pattern regolare di solchi paralleli imputabile al processo di fresatura CAM della zirconia esaminata; a 1000x e 2500x la superficie densa e compatta è ricoperta da alcune impurità residue. L’aspetto delle superfici sabbiate è simile a 50x; i solchi di fresatura risultano appianati e le impurità allontanate. A più alto ingrandimento, nel gruppo [Sand_S] la superficie appare estremamente irregolare rispetto al controllo, attraversata da microfessurazioni e difetti con direzione variabile; il trattamento di abrasione con alta pressione produce una maggiore esposizione dei grani di zirconia. Le scansioni del gruppo [HE], corrispondenti al trattamento chimico, rivelano la maggiore complessità di superficie, dove regioni dall’aspetto fittamente granulare si alternano a isole in cui è riconoscibile la struttura della ceramica policristallina.
2. Montaggio dei campioni sui sostegni per la metallizzazione e all’interno dell’apparato di analisi al SEM.
Discussione
Alla fine degli anni ’90 la sabbiatura, un trattamento superficiale già ben conosciuto e applicato ai substrati metallici, fu proposta da Kern6 per incrementare l’adesione dei cementi alla zirconia densamente sinterizzata. L’incremento dell’irregolarità e dell’energia di superficie costituiscono i meccanismi basilari attraverso i quali la sabbiatura avrebbe effetto. Un concetto chiave, confermato dagli studi successivi sull’adesione alla zirconia, è che l’abrasione con particelle di allumina permette un legame duraturo tra il cemento e la ceramica solo quando associata all’applicazione del monomero fosfato funzionale MDP, sia esso contenuto in un primer o nel materiale da cementazione5,8,14. Nonostante questa importante acquisizione, le modalità più efficienti per condurre la sabbiatura non sono ancora state identificate: i parametri ottimali relativi alla granulometria delle particelle e alla pressione di erogazione sull’adesione e sulle caratteristiche della zirconia sono stati indagati solo parzialmente.
3. Rappresentazione grafica dei risultati (Boxplot).
Granulometria Phark et al.15 hanno confrontato la sabbiatura a 50 o 110 µm su due differenti superfici della ceramica Procera® Zirconia: in entrambi i casi, non sono state identificate influenze significative della granulometria sui valori di adesione sviluppati da un cemento contenente MDP (Panavia F 2.0, Kuraray Medical Inc.).Re et al.16 hanno comparato l’influenza delle sabbiature a 50 o 110µm sull’adesione di Panavia ad altre due tipologie di zirconia commercialmente disponibili: Lava® (3M ESPE, St. Paul, MN) e Cercon® (Dentsply Inc.). L’utilizzo di una dimensione maggiore delle particelle (110µm) ha restituito valori di adesione lievemente superiori (8.28 Vs 7.07 MPa su Lava; 8.05 Vs 5.42 su Cercon) ma statisticamente identici a quelli ottenuti con abrasione a 50µm. Ancora, l’utilizzo di una sabbiatura a 250µm rispetto a una a 50µm non ha apportato alcun beneficio all’adesione di due cementi resinosi, uno convenzionale e l’altro contenente il monomero funzionale 4-META, alla zirconia Denzir® (Dentronic AB)17.
ABC4. Scansioni al SEM delle superfici modificate dai 4 trattamenti (50x): A) Controllo; B) Hot Etching; C) Sand Soft; D) SandHard.
Queste indagini, differenti nelle tipologie di ceramica e cementi, evidenziano nell’insieme una scarsa influenza della granulometria dell’allumina sull’adesione: sulla base di queste considerazioni, nel presente studio si è scelto una dimensione ridotta di Al2 O3, pari a 50µm, valutando esclusivamente la variabile di pressione di erogazione delle particelle.
Pressione di erogazione Nella presente sperimentazione la sabbiatura ha consentito di promuovere significativamente il legame cemento-ceramica, rispetto al controllo. Inoltre, in accordo con un recente studio di Kern et al.10, l’abrasione meno aggressiva a 1 bar (0.1 MPa) si è rivelata ugualmente efficace a quella ad alta pressione (2.8 bar/0.28 MPa): tra i gruppi [Sand_S] e [Sand_H], infatti, non sono state riscontrate differenze significative (p>0.05). Una maggiore decontaminazione della zirconia (SEM, figura 5 c-d), potrebbe spiegare i valori di resistenza al taglio lievemente superiori per il gruppo [Sand_H].
ABC5. Scansioni al SEM delle superfici modificate dai 4 trattamenti (1000x): A) Controllo; B) Hot Etching; C) Sand Soft; D) SandHard.
Non si conosce ancora l’influenza di una sabbiatura a bassa pressione sulla resistenza alla fatica della zirconia, né quali siano i vantaggi clinici rispetto a un’abrasione ad alta pressione. Tuttavia, i danni sottosuperficiali impiegando 110µm e 4 bar si estendono a 12µm di profondità nel materiale18; quando l’abrasione viene ridotta a 50µm, utilizzando una pressione di circa 2.8 bar, i difetti non si rilevano oltre i 4 µm dalla superficie19. Sebbene dalle nostre immagini al SEM si rilevino microfissurazioni nel gruppo [Sand_S], è probabile che una pressione di erogazione ridotta (a 1 bar) determini danni residui estremamente contenuti in profondità.
Alternative alla sabbiatura Ferrari et al.20 si sono serviti di una soluzione a base di acido cloridrico, riscaldata (100 °C), per mordenzare gli appoggi metallici di ponti Maryland: considerando la natura metallica della zirconia (biossido di un metallo, lo zirconio Zr), gli stessi autori hanno pensato di applicare alla ceramica densamente sinterizzata un trattamento analogo11. Sebbene la morfologia delle superfici mordenzate a caldo appaia estremamente rugosa e complessa, nel nostro studio si sono registrati valori di resistenza al taglio inferiori al gruppo controllo. Nel gruppo [HE] non si è evidenziata una correlazione tra l’aspetto ritentivo della superficie e il legame con il cemento autoadesivo: è possibile che i grani residui siano scarsamente adesi alla struttura sottostante, o che esistano delle interazioni chimiche sfavorevoli tra i composti della soluzione e il cemento. La necessità di utilizzare cappe di aspirazione dei vapori della soluzione in ebollizione e la manipolazione di sostanze caustiche da parte del tecnico di laboratorio potrebbero costituire degli ostacoli alla realizzazione pratica della mordenzatura a caldo. Un altro trattamento possibile, che non è stato oggetto di indagine in questo studio, è la mordenzatura seguita da infiltrazione selettiva, proposto da Aboushelib21: la superficie nanoritentiva ha consentito di raggiungere valori di resistenza alla microtrazione superiori a 50 MPa22. I valori di test differenti (SBS e µTBS) non sono comunque direttamente comparabili. Il trattamento SIE, al momento testato soltanto con Panavia 21 e con poche tipologie di zirconia, ha permesso anche di prevenire la microinfiltrazione dopo i processi di invecchiamento, rispetto alla sabbiatura: d’altra parte, si tratta di una metodica maggiormente complessa, meno immediata da realizzarsi e con la quale gli odontotecnici hanno scarsa o nessuna familiarità.
ABC6. Scansioni al SEM delle superfici modificate dai 4 trattamenti (2500x): A) Controllo; B) Hot Etching; C) Sand Soft; D) Sand Hard.
Limiti dello studio La specificità del presente studio non consente di estendere i risultati ottenuti ad altre tipologie di zirconia o ad altri cementi autoadesivi. Le caratteristiche superficiali di partenza di ceramiche densamente sinterizzate, ottenute con diversi processi di fabbricazione CAD/CAM, potrebbero dar luogo a interazioni adesive differenti con i cementi resinosi. In particolare, gli effetti del trattamento HE sulla molteplicità di ceramiche commercialmente disponibili, le eventuali ripercussioni sulla struttura della zirconia e il comportamento del legame adesivo dopo cicli di invecchiamento necessitano di ulteriori approfondimenti.
Conclusioni
La sabbiatura a bassa pressione è un trattamento efficace nel promuovere l’adesione del cemento autoadesivo testato alla zirconia. La sabbiatura a bassa pressione non ha eliminato la comparsa di difetti superficiali nella ceramica policristallina, come indicato dalle rilevazioni al SEM. Entro le condizioni di questo studio, la mordenzatura acida della zirconia ha influenzato negativamente l’interazione cemento autoadesivo-ceramica. I valori di adesione del cemento alla zirconia non trattata, pur inferiori ai campioni sabbiati, risultano clinicamente soddisfacenti.
Corrispondenza Prof. Dino Re Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche Via della Commenda, 10 20122 Milano
• Dino Re •Davide Augusti •Gabriele Augusti •Federica Caimi Università degli Studi di Milano Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Facoltà di Medicina e Chirurgia Insegnamento di Riabilitazione Orale III Titolare: Prof. Dino Re Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ricostruttive e Diagnostiche Direttore: Prof. Franco Santoro
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Riassunto Recenti revisioni della letteratura hanno tentato di valutare l’influenza del disegno occlusale e l’applicazione di schemi occlusali differenti con i risultati dei trattamenti implantoprotesici. Sia pure in assenza di revisioni sistematiche e di RCT sull’argomento, l’analisi di studi ben condotti, laddove occlusione e implantoprotesi sono state correlate, ancorché in maniera indiretta, ha permesso agli Autori di cogliere l’importanza delle acquisizioni scientifiche quali l’osteopercezione e la neuroplasticità neurale, sulle quali si basano le moderne considerazioni occlusali in implantoprotesi. Gli articoli di revisione hanno evidenziato concordemente la grande attualità di concetti occlusali proposti in passato, che quando furono enunciati si trovavano in assoluta controtendenza con i dogmi della gnatologia classica vigenti; la loro applicazione permette di ottenere risultati lusinghieri a lungo termine, in protesi su denti naturali come su impianti, nel rispetto della variabilità fisiologica e delle modificazioni progressive dell’occlusione del paziente e della sua adattabilità individuale.
Summary Dental occlusion in implant-retained rehabilitations: biophysiological and gnathological considerations Recent literature reviews attempted to assess the influence of the occlusal design and the different occlusal schemes on the dental implants survival rate.
Even in the absence of systematic literature reviews and well-designed RCT on this issue, an appraisal of the best available evidence, based on the few studies relating occlusion and dental implants, allowed confirming the importance of osteoperception and neuroplasticity as two key factors.
Review papers underlined the need to re-discover some simple occlusal concepts that were proposed in the past decades in the attempt to simplify the dogmas proper of the classic gnathology; their application allows achieving satisfying long-term results both in fixed prosthodontics on natural teeth and in implant-retained rehabilitations, with full respect of the physiological variability and progressive changes of dental occlusion at the individual level.
Per approfondire qualsiasi argomento di natura scientifica è imprescindibile il ricorso alla letteratura; ebbene, nonostante la miriade di articoli in tema di implantologia, gli Autori che recentemente hanno revisionato la letteratura, mettendo in relazione l’influenza del disegno occlusale e l’applicazione di schemi occlusali differenti con i risultati dei trattamenti implantoprotesici, hanno riscontrato che non era presente nessuna revisione Cochrane e nessuno studio RCT sull’argomento.
Si sono, quindi, dovuti accontentare di articoli con più basso livello di evidenza rispetto agli RCT, cercando con attenzione di ricavare dati sull’argomento da articoli ben confezionati dove i temi occlusali sono stati affrontati sia pure indirettamente1. Nelle loro revisioni i diversi Autori hanno considerato criteri di inclusione che hanno portato i loro lavori ad avvalersi all’incirca degli stessi riferimenti bibliografici.
Gli articoli considerati, pur provenendo da centri e da paesi diversi, riportano tutti risultati estremamente positivi a lungo termine riguardo alle ricostruzioni implantoprotesiche, nonostante l’adozione di disegni o schemi occlusali diversi2-5.
Elementi bio-fisiologici dell’occlusione in implantoprotesi
Fermo restando che al momento attuale non vi è nessuno specifico concetto di occlusione su impianti basato sull’evidenza scientifica, nell’analizzare il rapporto tra occlusione e impianti due domande hanno stimolato la ricerca da parte degli Autori. La prima è: “L’occlusione di un restauro protesico su denti naturali o su impianti deve essere diversa?” mentre il secondo quesito al quale è stata cercata una risposta è: “Disegni occlusali e schemi occlusali diversi possono influenzare i risultati dei trattamenti implantoprotesici?”.
La risposta al primo quesito, che scaturisce dalle pubblicazioni recenti e che trova d’accordo tutti gli Autori è la seguente: “I concetti convenzionali di occlusione (quelli nati per la protesi rimovibile e trasferiti a quella fissa su denti naturali), pur con alcune modifiche, possono essere utilizzati con successo in protesi sovraimplantare”.
Ciò significa, essenzialmente, che denti e impianti, pur essendo note le loro differenze biofisiologiche prima fra tutte la diversa collocazione nell’osso in virtù dell’assenza negli impianti del ligamento parodontale (dato questo che nelle prime fasi della protesi implantare era stato enfatizzato nell’importanza funzionale), sorreggendo un lavoro protesico si comportano in maniera molto simile e le ricostruzioni implantoprotesiche non richiedono, se non in un modesto numero di casi, l’applicazione di regole occlusali specifiche. Queste affermazioni trovano base scientifica sull’acquisizione di alcuni concetti.
I dati a lungo termine che riportano altissime percentuali di successo dei trattamenti implantoprotesici, pur con utilizzo di principi occlusali differenti, mostrano che anche gli impianti riescono a garantire nel tempo il realizzarsi della funzione. Sia pure in maniera diversa rispetto ai denti naturali, anche gli impianti permettono una modulazione dei carichi occlusali funzionali e sopportano entro certi limiti quelli eccessivi, rappresentati dalla parafunzione. Per molti decenni i ricercatori hanno tentato di dimostrare quale altro meccanismo periferico operasse attorno agli impianti, anche se l’assenza del ligamento parodontale comporta un sistema di feedback differente6.
Ora è noto che avvenuta l’osteointegrazione, con impianto nello stato di “anchilosi funzionale”, l’interfaccia osso-impianto, oltre a mantenere stabile la relazione attraverso il continuo rimodellamento dinamico, con riassorbimento e neo-apposizione ossea, ha capacità di adattamento alla variazione dei carichi occlusali funzionali e anche parafunzionali7. Questo concetto è stato definito con il termine di osteopercezione8. L’interfaccia osso-impianto stabile permette ai carichi funzionali di essere trasferiti all’osso, alle cellule dell’osso e ai meccanocettori associati. L’osso, con le sue caratteristiche fisiche di sistema visco-elastico, consente alla variazione del carico di masticazione di incrementare la “durezza funzionale” dell’interfaccia osso-impianto9.
È grazie all’osteopercezione che la funzione, in protesi sovraimplantare, è garantita a un livello che approccia la funzione dentale. Il comportamento periimplantare di fronte al sovraccarico occlusale è ancora oggi argomento controverso: più modernamente si tende a interpretare il rapporto tra trauma occlusale e periimplantite alla stregua di come la maggior parte degli Autori considera oggi il rapporto tra trauma occlusale e malattia parodontale nel dente naturale. In assenza di placca e di fattori infiammatori di natura batterica, il trauma occlusale non sembrerebbe responsabile di fallimenti implantari dal punto di vista biologico, ma solamente responsabile di complicanze meccaniche a carico sia delle strutture implantari che sovraimplantari10.
La risposta al secondo quesito, se cioè “disegni e schemi occlusali diversi possano influenzare i risultati dei trattamenti implantoprotesici”, è direttamente conseguente all’acquisizione delle recenti scoperte scientifiche sulla neuro-plasticità del sistema nervoso centrale. Si sa da molti anni che il sistema centrale di controllo somato-motorio è in grado di cambiamenti e adattamenti nell’apprendimento del compito motorio. Studi recenti hanno dimostrato che cambiamenti neuroplastici avvengono nelle facce motoria e sensitiva primaria direttamente in relazione con cambiamenti della forma dei denti o variazioni del lavoro linguale.
Quindi quest’attività può venire utilizzata per accomodare cambiamenti nella forma occlusale ed è alla base di quel concetto, sino a oggi empirico, di adattamento, che gli individui attuano in risposta a variazioni di forma occlusale o dello stato dentale11,12. In virtù di ciò, tutti gli Autori sono concordi nell’asserire che “la scelta del disegno occlusale e metodi diversi di registrazione occlusale non condizionano la validità del risultato finale in implantoprotesi”.Non vi è, inoltre, evidenza neurofisiologica che un disegno occlusale sia migliore di un altro. La mancanza di evidenza circa la predominanza di un disegno occlusale su un altro non giustifica, però, la mancanza di riferimento a schemi ben definiti.
Moderni concetti di occlusione
La gnatologia classica si è sviluppata sulla base di opinioni forti, spesso non supportate da evidenza scientifica. Quando si parla di “occlusione gnatologica” ci si riferisce all’applicazione di quei rigidi schemi meccanicistici che miravano al raggiungimento di una occlusione “ideale” (con MI coincidente con la RC, con il condilo in posizione più alta e retrusa nella cavità glenoide); quegli schemi erano spesso applicati anche a pazienti che funzionavano bene, pur riscontrando che in natura quel tipo di occlusione era presente in non più del 10% dei soggetti.
Occlusione “ideale” è considerata oggi “l’occlusione fisiologica” per quel paziente, soddisfacente, comoda, estetica e funzionante senza problemi. La chiave di lettura non è più rigidamente schematica e meccanicistica, ma viene a essere esaltato “il ruolo biologico e psicosociale dell’occlusione”13.
Le moderne conoscenze sulla funzione e sulla disfunzione dell’apparato stomatognatico, prime fra tutte quelle sui potenziali adattativi del sistema, in particolare dell’ATM, permettono di considerare l’occlusione non più come il semplice e statico rapporto tra le superfici masticatorie dei denti superiori e inferiori, ma per “occlusione” si intende oggi “il rapporto dinamico, morfologico e funzionale, tra tutte le componenti del sistema stomatognatico”14.
L’interesse verso l’occlusione si è riacceso negli ultimi due decenni ma l’argomento è trattato dagli Autori con visione critica. La Società Gnatologica della California, nata nel 1926 a opera di Mc Collum, aveva stabilito linee guida e rigidi standard occlusali, basati su criteri predeterminati, principalmente morfologici e meccanicistici. La loro applicazione terapeutica poteva includere modifiche strutturali che non necessariamente si riscontrano in natura, senza preoccuparsi della possibilità di tolleranza da parte del paziente15. Negli anni cinquanta uno gnatologo in controtendenza, Beyron H., proponeva concetti occlusali considerati ancor oggi di grande validità clinica; dopo mezzo secolo è possibile affermare che i concetti di Beyron sono quelli che hanno superato il test del tempo16,17.
Fondamenti gnatologici dell’occlusione in implantoprotesi
Il concetto di occlusione funzionale proposto cinquant’anni fa da Beyron H. è stato recentemente apprezzato ed è oggi considerato quale base raccomandabile per il disegno dello schema occlusale terapeutico in protesi, sia su denti naturali, sia su impianti. Beyron poneva al centro dell’attenzione la naturale occlusione del paziente e proponeva la realizzazione di un’occlusione basata sulla convenienza funzionale e sull’annullamento del disturbo18.
Quindi l’occlusione era vista da Beyron come entità dinamica e il rapporto morfologia-funzione, pur modificandosi con l’età e con la funzione stessa, in maniera naturale poteva sviluppare e mantenere un’occlusione adeguata anche se non necessariamente ottimale19.
Determinanti dell’occlusione sono ancor oggi considerate:
il Supporto Posteriore;
la Dimensione Verticale Occlusale (DVO);
le Guide Eccentriche (protrusiva e lateralità).
Rapportando i concetti di Beyron sull’occlusione testé elencati e le evidenze scientifiche che emergono dalla letteratura in tema di implantoprotesi con le determinanti dell’occlusione, è possibile ricavare un’esposizione riassuntiva relativa ai parametri di riferimento odierni per la realizzazione di una valida occlusione in protesi sovra- implantare.
Con riferimento al Supporto Posteriore è considerato auspicabile:
il massimo numero di contatti (stop centrici) bilaterali, ben distribuiti, in massima intercuspidazione (MI), indipendentemente dalla posizione condilare, in assenza di Disordini Temporo-Mandibolari (DTM);
stabile relazione occlusale dopo chiusura rilassata con libertà in retrusiva sino a 1 mm, affinché l’ATM non risulti forzata in posizione limite;
forze dirette per lo più assialmente;
nessuna interposizione di tessuti molli tra i contatti occlusali.
Con riferimento alla Dimensione Verticale Occlusale (DVO) è considerato auspicabile l’ottenimento di una:
accettabile altezza facciale dopo trattamento
e una accettabile distanza inter-occlusale quando la mandibola è in posizione di riposo.
Con riferimento alle Guide Eccentriche, una buona occlusione è considerata quella che prevede:
libertà multidirezionale dei contatti di movimento occlusale, in senso radiale, a partenza dai contatti di MI;
contatti anteriori in protrusiva;
funzione di gruppo in latero-trusione;
assenza di precontatti (contatti deflettenti) in protrusiva e nelle lateralità.
Considerazioni medico legali e conclusioni
Dall’esame della letteratura disponibile emerge che i concetti convenzionali di occlusione applicati in protesi fissa su denti naturali possono essere utilizzati con successo in protesi sovra-implantare. Nessun disegno o schema occlusale si è rivelato migliore di un altro; metodi semplici di registrazione occlusale sono da considerare preferibili dal momento che i più complessi non offrono migliori risultati2-5.
Nessun rigido protocollo sull’argomento è stato redatto ed è in grado di condizionare la scelta dell’occlusione; i moderni orientamenti della pratica clinica, che considerano la centralità del paziente e il suo auspicabile benessere, consigliano di non scompaginare occlusioni esistenti, ben tollerate e funzionanti per realizzare disegni occlusali in linea con visioni meccanicistiche superate.
Le registrazioni occlusali, anche quando si avvalgono dell’ausilio di metodi strumentali, devono passare il vaglio del buon senso e dell’esperienza clinica e, soprattutto, essere sottoposte, con l’appropriato utilizzo delle ricostruzioni provvisorie, al test più importante che è rappresentato dalla capacità adattativa del singolo paziente.
Le linee guida esistenti, che richiamano, fra gli altri, concetti espressi concordemente in gnatologia (molteplicità di contatti centrici, assenza di precontatti, libertà nelle escursioni eccentriche ecc.) devono rappresentare un indirizzo sostanziale nella realizzazione delle riabilitazioni occlusali, nonostante il ruolo dell’occlusione sembri essere meno importante per il raggiungimento di un buon risultato a lungo termine in implantoprotesi.
Il successo nella terapia protesica, e implantoprotesica nella fattispecie, si deve in gran parte anche al ruolo della plasticità neurofisiologica, centrale e periferica - che riesce ad adattare funzionalmente le modificazioni dello stato orale - e all’interazione medico-paziente, con trattamento centrato sul paziente e relazione interattiva informata circa il suo stato di salute orale, le terapie praticate, gli obiettivi da perseguire e raggiungere.
È doveroso ricordare che da molti anni esistono revisioni sistematiche della letteratura che definiscono non praticabili gli interventi irreversibili sull’occlusione dentale (protesici e/o ortodontici) al solo scopo di rappresentare una terapia per un Disordine Temporo-Mandibolare: in presenza di tale patologia occorre riferirsi alle terapie specifiche, multidisciplinari, che prevedono per l’occlusione (la cui importanza nel determinismo dei DTM è stata nel tempo molto ridimensionata) solamente terapie a carattere reversibile20.
Quand’anche una riabilitazione occlusale sia ritenuta necessaria, per motivi estetici e/o funzionali, in presenza di DTM, questa patologia dovrà essere affrontata separatamente e precedentemente rispetto a qualsiasi manovra riabilitativa irreversibile. Se così non fosse, di fronte al mancato raggiungimento dei risultati previsti, la concretezza della letteratura in proposito potrebbe penalizzare il Curante nel caso in cui si instaurasse un conflitto o un contenzioso per Responsabilità Professionale a suo carico.
Corrispondenza Marco Brady Bucci Piazza G. Garibaldi, 3 - 19121 La Spezia e-mail: buccibb@alice.it
• Marco Brady Bucci • Daniele Manfredini 1 1Prof. a c. Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Università di Padova Titolare Prof. Giampietro Farronato
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Riassunto Il lavoro descrive due metodiche di sedazione cosciente da utilizzare a livello ambulatoriale come supporto per il trattamento di casi difficili. Entrambe consentono, infatti, ai soggetti ansiosi o eccessivamente timorosi di poter accedere alle cure dentali in condizioni di assoluta sicurezza evitando di ricorrere all’anestesia generale. La sedazione cosciente con N2O/O2 è particolarmente indicata in soggetti con problemi cardiocircolatori al fine di prevenire emergenze mediche. L’utilizzo del Micronoan si rivela un ottimo ausilio nei piccoli pazienti che necessitano di singole prestazioni altrimenti intrattabili. Un’equipe odontoiatrica ben organizzata e che conosca le tecniche e rispetti le indicazioni può utilizzare queste metodiche per trattare la maggior parte dei pazienti difficili.
Summary Odontology outpatient techniques of conscious sedation The paper describes two different techniques of conscious sedation to be used for outpatient care as a valid support for the treatment of difficult cases. In fact, these techniques allow anxious or excessively fearful subjects to undergo dental treatments without resorting to general anestesia in absolutely safe conditions. Specifically, the conscious sedation with N2O/O2 is particularly recommended to subjects with cardio-circulatory problems to prevent medical emergencies. Micronoan technique proved to be an excellent help for paediatric patients, needing single surgeries that would be otherwise unmanageable. A well organized dental équipe, aware of these techniques and able to stick to the instructions could treat the majority of difficult patients.
Allo specialista odontoiatra spesso si presentano situazioni e pazienti difficili il cui trattamento richiede metodiche particolari. Frequentemente la componente emotiva e ansiosa rende particolarmente difficoltoso il trattamento di alcuni soggetti. Per vincere e controllare questi fenomeni di avversione per il dentista si è rivelato molto efficace l’utilizzo della sedazione cosciente. Tale pratica – oggi ampiamente utilizzata e ben definita in protocolli specifici – consente, unitamente ad altri accorgimenti appropriati, risultati di ottima soddisfazione in molti casi clinici. Questa metodica, oltre che efficace, ha il grande pregio di essere molto sicura e di utilizzo routinario in un ambiente ambulatoriale.
La sedazione cosciente con N2O/O2
Il protossido d’azoto è un gas incolore e con un debole sapore dolciastro. È un effettivo agente analgesico/ansiolitico che causa a livello del sistema nervoso centrale (SNC) depressione ed euforia con effetti trascurabili sul sistema respiratorio e cardiocircolatorio.
Il protossido d’azoto ha diversi meccanismi d’azione. L’effetto analgesico del protossido d’azoto si manifesta con il rilascio dei peptidi oppioidei endogeni con la conseguente attivazione dei recettori oppioidi e dei recettori discendenti dell’acido Gamma-amminobutirrico tipo A (GABA-A) e la sequenza metabolica noradrenergica che modifica il processo nocicettivo a livello spinale. L’effetto ansiolitico coinvolge l’attivazione dei recettori GABA attraverso i siti leganti delle benzodiazepine1. Il protossido d’azoto ha un rapido passaggio dagli alveoli polmonari nel sangue e rimane in semplice soluzione nel siero. È relativamente insolubile, passando velocemente verso tutti i tessuti compreso il sistema nervoso centrale. Il protossido d’azoto, nel sangue, è 34 volte più solubile dell’azoto. Viene eliminato velocemente e per il 98% tramite i polmoni. Quando viene eliminato dall’organismo, per motivi fisici, potrebbe provocare una desaturazione di O2; è quindi importane in tale situazione, per evitare l’inconveniente, somministrare ai pazienti ossigeno al 100% per un periodo di tempo di 3-5 minuti. Il protossido d’azoto causa una minore depressione nel flusso cardiaco mentre le resistenze periferiche aumentano lievemente; a causa di ciò la pressione arteriosa si mantiene invariata. Questo è un particolare vantaggio nel trattamento di pazienti con disordini a livello cerebrovascolari2. Il protossido d’azoto viene scambiato molto rapidamente, permettendo sia un rapido inizio della sedazione sia un rapido recupero delle condizioni normali dopo la stessa. Questo gas causa un minimo indebolimento dei riflessi protettivi, quali tosse e deglutizione, per cui il paziente, pur avendo in bocca liquidi, non corre alcun pericolo perché può usufruire di questi fondamentali riflessi. È ovvio che se il paziente perdesse conoscenza (evento possibile solo se si mantenessero percentuali di N2O del 70% per lungo tempo) questi riflessi potrebbero essere compromessi: pertanto occorre che questo non avvenga e fare in modo che il paziente si mantenga sempre cosciente durante la sedazione. Molti bambini sono entusiasti della somministrazione di protossido d’azoto/ossigeno. Parecchi di loro hanno riferito di aver sognato di essere stati su di una navicella spaziale e questo è dovuto all’effetto euforizzante di questo gas.
Per alcuni pazienti, specie quelli affetti da ansia grave, la sensazione di perdita del controllo può essere un problema e i pazienti claustrofobici possono trovare la mascherina nasale imprigionante e avere la sensazione di non respirare bene3. La sedazione inalatoria con N2O/O2 si basa sull’utilizzo di una miscela inalatoria di protossido d’azoto e ossigeno somministrata in diverse percentuali.
È stato Langa negli anni 19504 a ideare una tecnica da lui definita “Analgesia Relativa” (R.A.) (tabella 1). Questo termine si riferisce a uno stato di analgesia incompleta ottenuta con somministrazione di basse percentuali (35-40%) di N2O e alte percentuali (60-65%) di O2, secondo 3 differenti piani. Oltre all’analgesia si ha anche un grado variabile di sedazione e questo rappresenta per l’odontoiatra l’aspetto più interessante.
Questa tecnica sfrutta le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dell’N2O e pertanto si ha una notevole rapidità sia nella comparsa degli effetti clinici che nella loro scomparsa5. Con concentrazioni di N2O pari al 30-40% il paziente appare distratto e si sente distante da ciò che lo circonda. Per percentuali comprese tra il 50 e il 70% si ha un effetto sedativo più marcato e un’amnesia retrograda senza tuttavia alterare lo stato di coscienza e i riflessi tutelari a meno che l’alta percentuale non venga mantenuta per lunghi periodi. A queste percentuali alte si ha tuttavia anche una maggiore incidenza di effetti collaterali, ed è per questi motivi che noi sconsigliamo l’uso di alte dosi ma preferiamo percentuali del 30-40% accompagnate da supporti sedativi psicologici6.
Il protossido d’azoto di per sé non causa modificazioni della frequenza e della gittata cardiaca né della pressione arteriosa o venosa, ma anzi a causa del suo effetto sedativo dà un riequilibrio dei parametri cardiocircolatori e respiratori che spesso, a causa dell’ansia, sono alterati7,8. L’unico effetto osservabile a carico dell’apparato cardiocircolatorio può essere rappresentato da una vasodilatazione cutanea responsabile dell’arrossamento del paziente.
Il protossido d’azoto non è irritante e può essere usato in pazienti asmatici, non altera inoltre le funzioni epatica, pancreatica e renale in quanto viene eliminato quasi esclusivamente per via respiratoria. I principali vantaggi della sedazione inalatoria sono rappresentati dalla rapida comparsa dell’effetto sedativo, dalla possibilità di titolazione della dose momento per momento, dal controllo da parte dell’operatore della durata d’azione e dal tempo di ripresa molto più rapido rispetto alle altre forme di sedazione cosciente9. Gli svantaggi sono fondamentalmente legati alla eventuale scarsa collaborazione del paziente essendo questa una sedazione che mantiene la coscienza e, inoltre, dal costo di acquisto della “sedation machine”, che tuttavia dura parecchi anni.
Gli effetti collaterali legati alla sedazione inalatoria sono rari e poco importanti se al paziente adulto durante la prima seduta viene effettuata la ricerca del base-line10. Ossia alla prima prova della sedazione si deve partire con una dose di N2O del 25% e poi salire lentamente del 5% ogni volta finché si arriva alla dose ottimale per quel paziente ossia la percentuale alla quale il soggetto avverte i sintomi della sedazione: questo è il base-line individuale per quel paziente. Nell’80% dei casi questa percentuale è del 30-40% e sarà poi mantenuta in tutti gli incontri successivi. Se tuttavia le sedute fossero molto lunghe (di alcune ore) o il base-line fosse alto si potrebbero verificare dei sintomi di iperdosaggio sostanzialmente rappresentati da sudorazione eccessiva associata a rossore, e in casi del tutto eccezionali nausea e vomito, verosimilmente causati dal passaggio del gas nella cavità gastrica. Talvolta il paziente può accusare reazioni psicologiche spiacevoli, quali senso di soffocamento o apprensione; questi sintomi sono tuttavia da attribuire a uno stato di ansia eccessiva. Tutti questi effetti collaterali possono regredire attraverso una riduzione del 5% della percentuale di protossido d’azoto somministrato.
Le tecniche di sedazione cosciente hanno dimostrato di essere affidabili e sicure per gestire l’ansia dentale, mentre i pazienti con uno stato ansioso maggiore non collaboranti possono essere trattati in anestesia generale o con dei supporti specialistici psicologici11.
La sedazione inalatoria è ideale a livello ambulatoriale; tuttavia per i farmaci ansiolitici esistono molte vie di somministrazione, quale l’ingestione per os, la somministrazione del sedativo per via rettale, iniezioni intramuscolari, iniezioni endovenose nonché l’assunzione del farmaco per via nasale. Ognuna di queste vie ha degli svantaggi per un uso a livello ambulatoriale, o tempi di attesa troppo lunghi o persistenza della sedazione, o difficoltà di dosaggio che ne limitano notevolmente l’impiego; l’unico metodo abbastanza funzionale oltre all’RA è la somministrazione di supposte sedative12. Obiettivi dell’inalazione di protossido d’azoto/ossigeno:
ridurre o eliminare l’ansia;
ridurre i movimenti o le reazioni contrastanti i trattamenti odontoiatrici;
aumentare sia la comunicazione che la cooperazione del paziente;
aumentare la soglia del dolore;
aumentare la tolleranza agli appuntamenti lunghi;
riequilibrare i parametri cardiocircolatori alterati dallo stress e prevenire le emergenze;
aiutare i trattamenti dei pazienti mentalmente/fisicamente disabili
ridurre i riflessi del vomito;
potenziare l’effetto di altri sedativi.
Possibili svantaggi dell’inalazione di protossido d’azoto/ossigeno:
potenza sedativa limitata;
per la perfetta riuscita della sedazione è indispensabile associare tecniche psicologiche;
interferenza della mascherina nasale con il gruppo frontale del mascellare superiore;
il paziente deve essere in grado di respirare attraverso il naso;
rischi di inquinamento da protossido d’azoto con potenziali danni all’equipe odontoiatrica13.
Selezione del paziente Le indicazioni all’uso della sedazione inalatoria includono pazienti14:
spaventati, ansiosi o turbolenti;
che hanno difficoltà a tenere aperta la bocca;
per i quali non è possibile ottenere una profonda anestesia locale;
bambini non cooperanti che necessitano di cure dentali;
a rischio di emergenze: per esempio, epilettici, ipertesi, cardiopatici, asmatici ecc.
Le controindicazioni all’uso dell’inalazione di protossido d’azoto/ossigeno includono:
naso chiuso;
primo trimestre di gravidanza;
gravi malattie psichiatriche;
pazienti sicuramente odontofobici;
alcune gravi malattie croniche ostruttive polmonari.
Tutte le volte che è possibile, il medico curante dovrebbe essere consultato prima di somministrare l’RA ai pazienti con malattie invalidanti o con le sottoriportate condizioni mediche (per esempio, severa malattia ostruttiva polmonare, insufficienza cardiaca congestizia, anemia mediterranea, otite acuta media, recente impianto della membrana timpanica).
Tecniche di somministrazione del protossido d’azoto/ossigeno Per poter operare con sicurezza è indispensabile disporre di una sedation machine. Prima di tutto scegliere una mascherina delle dimensioni adatta al naso del paziente. Si inizia con un flusso totale di gas che va dai 5 ai 6 litri/min che di solito è ben accettato dalla maggior parte dei pazienti. Nei bambini basta un flusso di 4 litri/min. Il flusso può essere regolato osservando il palloncino di riserva. Il palloncino dove pulsare lievemente a ogni respiro e non dovrebbe essere né sovra né sotto gonfiato. Occorre adottare dei metodi di eliminazione dei gas dall’ambiente di lavoro, l’ideale è una eliminazione attiva.Negli adulti è tassativa la titolazione del protossido d’azoto per determinare il base-line. Nei bambini (fino ai 7-8 anni) si può iniziare con il 50% di N2O e poi aumentare o diminuire la percentuale a secondo delle necessità. La concentrazione del protossido d’azoto non dovrebbe superare di routine nell’adulto il 50%; nel bambino questa percentuale può essere superata perché il soggetto non respira mai solo dal naso e perché i trattamenti in genere sono di breve durata (< a 30’). La concentrazione di protossido d’azoto può essere diminuita durante i trattamenti meno invasivi (per esempio, trattamenti di conservativa) e aumentata nei trattamenti più invasivi (per esempio, estrazioni, iniezione dell’anestesia locale). Durante i trattamenti, è importante il continuo monitoraggio sia del flusso respiratorio sia dello stato di coscienza del paziente. Tuttavia se il dosaggio è troppo elevato l’odontoiatra se ne accorge subito perché il paziente non è più in grado di tenere la bocca aperta. Gli effetti del protossido d’azoto dipendono grandemente dalla rassicurazione psicologica. Quindi, è importante adottare le tradizionali tecniche di approccio morbido e una condotta sedativa durante le cure. Una volta terminata la sedazione deve essere somministrato l’ossigeno al 100% per 3-5 minuti per evitare una desaturazione dell’O2 a livello ematico. Prima di venir congedato il paziente deve tornare a comportarsi e agire nella stessa maniera che aveva prima di essere sottoposto alla sedazione. Dopo 20’ dalla fine della sedazione il paziente può guidare l’auto15,16.
Monitoraggio La risposta dei pazienti ai comandi e la possibilità per il paziente di tenere sempre la bocca aperta durante i trattamenti svolti con RA serve come guida del loro livello di coscienza ed è importante che questa venga sempre mantenuta. L’osservazione clinica del paziente deve essere fatta durante ogni trattamento dentale; oltre allo stato di coscienza occorre controllarne il colorito e il ritmo respiratorio e questi si devono mantenere normali. Nel caso in cui venissero utilizzati altri farmaci in aggiunta al protossido d’azoto/ossigeno e all’anestesia locale, le condizioni del paziente devono essere seguite con maggiore attenzione.
Sicurezza ed effetti avversi all’inalazione di protossido d’azoto/ossigeno L’RA ha un elevatissimo grado di sicurezza; infatti, in milioni di trattamenti non si è mai verificato alcun incidente; inoltre, l’RA si è anche dimostrato un’ottima tecnica per la prevenzione delle emergenze mediche nei pazienti a rischio. Ovviamente, come ogni terapia, per essere efficace e sicura l’RA deve essere somministrata da persone che ne conoscono i principi e i metodi di applicazione e su pazienti selezionati. È altresì indispensabile utilizzare una sedation machine e un metodo di evacuazione del gas dalla sala operativa. Gli effetti avversi acuti del protossido d’azoto/ossigeno nei pazienti sono rari, nei soggetti trattati non esistono effetti avversi cronici. Nausea e vomito sono tra i più comuni effetti avversi, questi tuttavia si manifestano solo nello 0,5% dei pazienti. Il digiuno non è richiesto a coloro che devono sottoporsi all’RA, tuttavia è consigliabile il consumo di un pasto leggero 2 ore prima della sedazione. Talvolta si riscontra, dopo sedazione, una lieve emicrania; questa può essere prevenuta, come già specificato, somministrando alla fine della sedazione per 3-5 minutiossigeno puro.
1. Confezione di Micronoan da 5mg/2,5ml e da 10mg/2,5ml.
A livello di tossicità ambientale non è mai stato rilevato clinicamente alcun effetto avverso importante nell’equipe odontoiatrica anche se è vivamente consigliabile, a scopo preventivo, una sorveglianza della concentrazione nel locale della sedazione.
Sedazione cosciente con Micronoan
Oggi in alternativa alla sedazione profonda e alla narcosi si può utilizzare a livello ambulatoriale per i bambini che devono sottoporsi per interventi di entità modesta e durata breve16,17 (comunque fastidiosi) la metodica del Micronoan. Questa consiste nella somministrazione per via rettale di una benzodiazepina (diazepam) a emivita breve.
Il diazepam viene fornito sotto forma di microclistere da 5mg/2,5ml oppure da 10mg/2,5ml da usarsi in base all’età e al peso del paziente pediatrico (figura 1).
Il Micronoan viene utilizzato nei bambini piccoli poco collaboranti che hanno bisogno di essere sedati al fine di sottoporli a interventi risolutivi di breve durata (massimo 15-20 minuti), come per esempio l’estrazione degli elementi dentari che hanno subito una frattura e/o intrusione a seguito di un trauma o qualunque cura di durata limitata.Il microclistere che ha un tempo di latenza di 20 minuti e un tempo d’azione di 15-20 minuti richiede prima della somministrazione lo svuotamento dell’ampolla rettale per evitare la stimolazione all’evacuazione e quindi l’espulsione della supposta. In caso di fuoriuscita del farmaco è possibile una ripetizione anche se è sconsigliata in quanto è difficile distinguere la quantità di farmaco assorbita da quella eliminata.
È fondamentale ricordare che il Micronoan non è un sostitutivo dell’anestesia locale, ma è solo un sedativo che tuttavia aumenta la soglia del dolore. Il Micronoan può essere utilizzato in associazione all’RA quando una sola di queste tecniche non è sufficiente per le cure che talvolta richiedono una sedazione sempre cosciente ma un po’ più profonda.
Le linee guida prevedono come dosaggio nei bambini fino ai 3 anni il microclistere da 5 mg e nei bambini oltre i 3 anni quello da 10 mg. Va ricordato che il dosaggio viene determinato sia dall’età che dal peso del bambino, di conseguenza non esistono regole assolute ma ci si deve regolare caso per caso.
Tra i vantaggi del Micronoan si annoverano, oltre a quello sedativo, una amnesia retrograda: questa riduce la probabilità di ricordi spiacevoli della procedura terapeutica nel bambino. Durante l’intervento al piccolo paziente viene posizionato su un dito il sensore per il rilevamento della saturimetria e della frequenza cardiaca che vengono rilevati in 3 momenti differenti: all’inizio, appena si è seduto sulla poltrona odontoiatrica, durante l’iniezione dell’anestesia loco-regionale e alla fine dell’intervento. Questi valori possono avere variazioni individuali anche notevoli (figura 2).
2. La collaborazione della madre è fondamentale per l’esecuzione corretta della tecnica.
A differenza della sedazione inalatoria in cui il bambino svolge il ruolo principale, nella metodica del Micronoan il genitore ricopre un ruolo fondamentale: si siede sulla poltrona tenendo sopra di sé il bambino, fungendo lui stesso da poltrona in quanto il bambino è troppo piccolo per sedersi da solo. Questo contatto con il genitore non solo tranquillizza il bambino ma ci permette di avere una collaborazione da parte del genitore nel mantenerlo fermo durante l’iniezione dell’anestesia locale (figura 3).
3. Il paziente sta In braccio alla mamma e viene monitorata la Fc e la saturimetria.
Anche se la casistica sotto riportata dimostra l’efficacia del Micronoan che permette tante volte di evitare la narcosi (quasi sempre non gradita dai genitori), occorre tuttavia informare i parenti che questo metodo non ha un risultato sempre sicuro ma che si tratta comunque di un serio tentativo per risolvere la situazione in modo semplice.
La nostra casistica prende in esame 19 bambini, 9 maschi e 10 femmine, con un range di età che va dai 2 ai 7 anni. Abbiamo avuto soltanto 2 fallimenti dovuti alla totale mancanza di collaborazione da parte dei bambini che conseguentemente sono stati inviati in narcosi. La collaborazione negli altri 17 casi è stata buona, permettendoci di portare a termine l’intervento programmato. Al termine delle cure e all’estinguersi dell’effetto del Micronoan abbiamo riscontrato un unico effetto paradosso in un bambino che ha cominciato ad agitarsi, urlare e piangere. In fase di intervento l’unica difficoltà incontrata in quasi tutti i piccoli pazienti è stata una reazione motoria all’atto dell’iniezione dell’anestetico, che comunque si è potuta controllare senza eccessiva difficoltà.
Il post operatorio risulta essere di breve durata (30 minuti circa), durante i quali il bambino deve essere sorvegliato, tenuto in braccio e rassicurato. Rientrato a domicilio si consiglia per il resto della giornata di evitargli attività ludiche troppo violente o fuori controllo.
Conclusioni
La metodica della sedazione cosciente con N2O/O2, RA secondo Langa e la metodica del Micronoan rappresentano oggi due pilastri di facile e sicuro utilizzo per una fascia di pazienti altrimenti non trattabili. Esse consentono allo specialista di allargare, in sicurezza, il suo campo d’azione risolvendo problemi in soggetti che diversamente non potrebbero accedere a terapie dentali o dovrebbero sottoporsi a narcosi. L’utilizzo di questi sistemi è da consigliare vivamente ai soggetti, adulti e bambini, insofferenti alle cure dentali appoggiandoli alle strutture sanitarie attrezzate e organizzate in modo adeguato per applicare con sicurezza queste tecniche.
Corrispondenza Dottor Luigi Paglia Dipartimento di Odontoiatria Infantile Istituto Stomatologico Italiano Via Pace, 21 – 20122 Milano
• Giovanni Damia • Flor Maria Ghielmi1 • Luigi Paglia1 2Dipartimento di Odontoiatria Infantile, Istituto Stomatologico Italiano, Direttore Scientifico: Dr. L. De Micheli
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1. Carica batterica (espressa in UFC) prima e dopo trattamento.
Riassunto Scopo. Valutare l’efficacia in vitro di un dispositivo sperimentale per l’irrigazione canalare che sfrutta il principio del “vuoto”. Metodologia. Sono stati selezionati 52 elementi dentari monocanalari, estratti di recente, ed eseguite delle sezioni a 12,5 mm dall’apice radicolare. Nei due millimetri più coronali è stato realizzato un serbatoio per l’irrigante tale da simulare la camera pulpare. I campioni sono stati preparati attraverso tecnica crown-down. Al momento del test i campioni di ogni gruppo sono stati inoculati con 0,05 ml di brodocoltura (107 UFC di Staphylococcus aureus) e suddivisi in modo random in 4 gruppi. Gruppo A (n=2): controllo positivo per la quantizzazione della carica batterica iniziale; Gruppo B (n=2): controllo negativo per la verifica della sterilità iniziale dei campioni; Gruppo C (n=24): irrigazione con tecnica tradizionale NaOCl 0,52%; Gruppo D (n=24): irrigazione con Dental AID NaOCl 0,52%. I dati ottenuti sono stati raccolti e analizzati statisticamente (test Anova, significatività fissata al 95%). Risultati. I risultati mostrano fra i gruppi C e D una differenza statisticamente significativa nel numero di colonie batteriche residue, attribuendo alla tecnica del vuoto una discreta efficacia. È stata altresì rilevata una differenza statisticamente significativa fra i gruppi D e C e i gruppi di controllo positivo (A) e negativo (B). Conclusioni. Dai dati ottenuti si evidenzia come il DentalAID rappresenti un presidio efficace nel potenziamento delle procedure di irrigazione canalare anche se la sua validità deve essere confermata da studi clinici.
Summary Microbiological evaluation of a new device for endodontic irrigation Aim. Evaluate in vitro efficacy of a new experimental device for endodontic irrigation with vacuum technique. Methodology. 52 single rooted freshly extracted teeth were selected and sectioned at the cement-enamel junction. A 2 millimeters reservoir was created in the coronal part of the canals. Specimens were prepared with endodontic Ni-Ti rotary instruments using crown-down technique. All specimens were inoculated with 0,05 ml broth culture of Staphylococcus aureus (107 CFU) and randomly divided into 4 groups: Group A (n=2) positive control; Group B (n=2) negative control; Group C (n=24) irrigating with syringe NaOCl 0,52%; Group D (n=24) irrigating with DentalAID NaOCl 0,52%. Data were collected and statistically analyzed (Anova = significance at 95%). Results. Demonstrated that groups C and D showed a significant decrease of bacterial charge when compared to control; the new device provided significantly best results when compared with the group C. Conclusions. Results show that the new device could be a useful tool in improving irrigating, even if further studies are necessary to evaluated the new technology.
Il trattamento endodontico ha come obiettivo quello di ottenere un’adeguata alesatura del sistema dei canali radicolari associata alla disinfezione dello spazio endodontico e alla rimozione di batteri, tossine e dei substrati organici e inorganici presenti o formatisi durante la strumentazione. È bene precisare come tale finalità si realizzi non solo attraverso la strumentazione meccanica ma anche e soprattutto con l’impiego degli irriganti canalari secondo i principi dello shaping and cleaning introdotti da Schilder1,2. Tali considerazioni sono avvalorate da diverse fonti presenti in letteratura che ben testimoniano come anche con l’impiego di strumenti endodontici di ultima generazione una percentuale variabile fra il 20 e il 40 per cento delle pareti canalari rimanga esclusa dalla preparazione meccanica3-8.
Appare pertanto evidente la necessità di ricercare soluzioni irriganti sempre più efficaci cui associare tecniche sempre più performanti.Una soluzione irrigante per essere considerata ideale deve possedere specifici requisiti, alcuni dei quali in antitesi fra loro: a) elevato potere germicida e antibatterico, b) assenza di effetti tossici o irritanti per i tessuti periapicali, c) dissoluzione dei tessuti e del materiale organico presenti all’interno dei canali, d) impedimento della formazione dello smear layer o facilitazione della sua rimozione senza decalcificare i tessuti dentali, e) azione lubrificante che favorisca la penetrazione degli strumenti canalari, f) tensione superficiale sufficientemente bassa da permettere il raggiungimento di tutte le aree non accessibili con gli strumenti, g) mantenimento in sospensione dei residui dentinali prodotti dalla preparazione meccanica (caratteristica questa legata invece a un’alta tensione superficiale), h) innocuità per paziente e operatore.
In relazione a quanto sopra evidenziato si può affermare come, ad oggi, nessuna soluzione irrigante possa essere considerata ideale; quindi, ai fini di una idonea detersione, l’unico mezzo è rappresentato dall’utilizzo sinergico di più soluzioni irriganti. In quest’ottica la migliore associazione è rappresentata dall’utilizzo iniziale dell’ipoclorito di sodio (NaOCl) seguito dall’EDTA che agisce sullo smear layer9,10. Difatti lo NaOCl presenta due proprietà che lo rendono indispensabile per ottenere una corretta endodonzia: efficace azione antibatterica, grazie all’ampio spettro d’azione, ed effetto di dissoluzione dei residui organici. Le concentrazioni più efficaci per ottenere i suddetti effetti sono comprese fra il 5 e il 5.25%11-14. Concentrazioni maggiori consentono di ottenere una miglior dissoluzione dei tessuti necrotici ma comportano inevitabilmente un maggior rischio di effetti collaterali (necrosi, sintomatologia post-operatoria) in caso di estrusione oltre apice.
In quest’ottica nel corso degli anni diversi Autori hanno cercato di incrementare l’effetto dello NaOCl mantenendo invariata la sua concentrazione, andando ad agire su altre variabili quali ad esempio la temperatura15,16. Difatti si è potuto constatare che aumentando la temperatura di utilizzo dello NaOCl, in un range compreso fra 37° e 50°, si registrava un incremento dell’azione dissolvente dell’irrigante. Viceversa l’attivazione dell’irrigante attraverso gli ultrasuoni sembra non incrementarne in alcun modo le capacità proteolitiche17. Diversi studi in merito alle capacità di rimozione dei residui inorganici (smear layer) dimostrano come l’ipoclorito non sia assolutamente in grado di assolvere a tale compito18,19. In relazione a quanto sopra evidenziato è necessario utilizzare agenti chelanti, tra cui un ruolo di assoluto rilievo è assunto dallo EDTA. Questa sostanza, introdotta in endodonzia per facilitare l’azione meccanica e la progressione degli strumenti endodontici, si è rivelata poi particolarmente efficace nella rimozione dello smear layer20-24. La migliore azione chelante si esplica a concentrazioni comprese tra 10% e 17%25. Va comunque sottolineato come sebbene l’azione dello EDTA sullo smear layer sia in genere efficace, non offre altrettante garanzie in aree difficilmente raggiungibili quali il terzo apicale, canali laterali ecc26-29.
Infatti, come emerso in diversi studi presenti in letteratura, sebbene nel corso degli anni siano state affinate sistematiche di preparazione chemiomeccanica del sistema canalare sempre più efficaci non è possibile, ad oggi, detergere completamente l’intero spazio endodontico30-33. In virtù delle problematiche operative sopra espresse appare evidente la necessità da parte dell’endodontista di poter disporre di presidi in grado di consentire un’adeguata penetrazione degli irriganti anche nelle aree anatomiche di più difficile accesso. Scopo del presente lavoro in vitro è stato quello di valutare l’efficacia di un dispositivo sperimentale per l’irrigazione canalare (DentalAID) di nuova concezione e in via di commercializzazione.
Materiali e Metodi
DentalAID Il sistema DentalAID è un dispositivo di irrigazione endocanalare che sfrutta il principio del “vuoto”. Esso consta di due componenti: 1) un corpo macchina in cui sono integrati un sistema di aspirazione ad alta velocità, una pompa per irrigazione canalare, due distinti serbatoi e un apparato di riscaldamento per l’irrigante, 2) una particolare siringa da irrigazione. Questa è provvista di un ugello da cui fuoriesce la soluzione irrigante e di un alloggiamento in cui vanno inseriti i puntali di aspirazione: una macrocannula (#55 ISO) in materiale plastico, con estremità aperta, oppure una microcannula (#32 ISO) in acciaio inossidabile, con estremità chiusa e 12 fori laterali disposti in quattro file.
Attraverso i controlli presenti sul corpo del dispositivo è possibile impostare l’entità del flusso (in ml/min) e la temperatura (in °C) della soluzione irrigante. È inoltre possibile scegliere se attivare o meno il sistema di aspirazione e selezionare dai due serbatoi presenti l’irrigante da utilizzare. Una volta impostati questi parametri, il dispositivo viene azionato direttamente attraverso uno switch presente sulla siringa. Durante l’irrigazione con tale congegno, l’irrigante viene espulso a pressione all’interno del canale radicolare. La pressione negativa determinata dall’aspirazione ad alta velocità del puntale attrae l’irrigante in senso apicale determinando un intimo contatto con le pareti canalari.
Allestimento delle colture batteriche Per il test è stato selezionato un ceppo di collezione di Staphylococcus aureusin forma liofilizzata. Il ceppo è stato sottoposto a un doppio passaggio di reidratazione e così rivitalizzato. Le colture ottenute sono state poste in 10 Eppendorf contenenti 0,5 ml di BHI (Brain Heart Infusion) e congelate poi a -20 °C. Due giorni prima di eseguire il test è stata scongelata una delle Eppendorf contenenti la brodocoltura. Il suo contenuto è stato quindi inoculato in una provetta contenente 10 ml di BHI e posto in incubazione a 37 °C. Il giorno prima del test la coltura è stata “ripassata” prelevandone 0,01 ml e inoculandola in una nuova provetta contenente 10 ml di BHI. Il giorno del test la provetta è stata vortexata per 30 secondi al fine di renderne più omogeneo il contenuto. Da questa provetta è stata prelevata la brodocoltura poi inoculata nelle radici servendosi di una siringa da insulina il cui ago, particolarmente sottile, ha permesso di riempire senza vuoti i campioni radicolari. In questo modo si sono realizzate colture con colonie in fase di crescita logaritmica ricreando un ambiente del tutto simile alle condizioni che clinicamente si realizzano nel sistema dei canali radicolari34,35: 107 UFC (Unità Formanti Colonie).
Preparazione dei campioni dentali Per realizzare il test sono stati selezionati 52 elementi dentari monocanalari, estratti di recente. La selezione dei campioni è stata effettuata secondo i seguenti criteri:
assenza di lesioni cariose e/o precedenti trattamenti di conservativa;
canali radicolari rettilinei e ampi per trattenere una quantità adeguata di brodocoltura.
Gli elementi sono stati immersi per circa 3 ore in una soluzione di ipoclorito di sodio al 5,25%. Successivamente la superficie esterna dell’elemento dentario è stata accuratamente detersa, attraverso delle currettes, e lavata in acqua distillata per rimuovere ogni residuo di tessuto molle o calcificato. Quindi, tramite dei dischi abrasivi diamantati, sono state eseguite delle sezioni a 12,5 mm dall’apice radicolare. La lunghezza di lavoro è stata determinata attraverso un K-file #10 introdotto nel canale fino a osservarne la fuoriuscita dal forame apicale. Alla misurazione ottenuta sono stati poi sottratti 0,5 mm.
I segmenti radicolari così ottenuti sono stati poi preparati con strumenti rotanti Ni-Ti (K3, SybronEndo, Orange, CA, USA) secondo la tecnica crown-down, utilizzando come ultimo strumento all’apice un file 35/.06 taper. Come file di pervietà è stato utilizzato lo stesso k-file #10 impiegato per determinare la lunghezza di lavoro. A livello dei due millimetri più coronali delle radici è stato inoltre realizzato, attraverso l’impiego di frese Gates Glidden #6, una sorta di serbatoio per l’irrigante in modo da simulare una camera pulpare. Dopo l’utilizzo di ogni strumento e al termine della preparazione, i campioni sono stati abbondantemente irrigati utilizzando EDTA in soluzione 17% (Smear Clear SybronEndo, Orange, CA, USA) per facilitare la rimozione dello smear layer, e NaOCl 5,25% (Niclor 5, Ogna, Milano) per rimuovere eventuali residui organici. La scelta di elementi dentari con anatomia canalare semplice e la rimozione della corona, con realizzazione di una camera pulpare artificiale, sono state effettuate al fine di ottenere dei campioni dentali standardizzati (con morfologia endodontica molto simile). Tutti i campioni radicolari sono stati sterilizzati in autoclave (120 °C a 2 Atm) e mantenuti in asepsi attraverso delle provette monouso, ermetiche e sterili fino all’esecuzione del test.
I campioni ottenuti sono stati identificati con numeri da 1 a 52 e suddivisi in modo random in 4 gruppi:
Gruppo A: controllo positivo (n. 2 campioni) quantizzazione carica batterica iniziale;
Gruppo B: controllo negativo (n. 2 campioni) verifica della sterilità iniziale dei campioni;
Gruppo C: irrigazione con tecnica tradizionale NaOCl 0,52% (n. 24 campioni);
Gruppo D: irrigazione con DentalAID NaOCl 0,52% (n. 24 campioni).
Test di irrigazione in vitro Al momento del test i campioni di ogni gruppo sono stati inoculati con 0,05 ml di brodocoltura contenente 107 UFC, a eccezione del gruppo B (controllo negativo). Sui campioni del gruppo A non è stato effettuato alcun trattamento sebbene siano stati tenuti insieme a quelli degli altri gruppi durante tutti i passaggi del test. Questo accorgimento è stato adottato per escludere accidentali perdite di colonie e verificare l’effettiva carica batterica di partenza. Stesso procedimento è stato attuato per i campioni del gruppo B che però non sono stati né inoculati né trattati. Quanto descritto è stato necessario al fine di escludere eventuali contaminazioni accidentali.
I campioni del gruppo C sono stati irrigati con NaOCl 0,52 % (Niclor 5 diluzione 1/10), utilizzando una siringa in plastica da 5 ml provvista di un ago 30-gauge. L’ago è stato introdotto passivamente nel canale sino a 3 mm dal forame apicale, verificando che non si impegnasse contro le pareti canalari. È stato quindi effettuato un ciclo di irrigazione canalare di 30 secondi, depositando circa 2,5 ml di soluzione. Durante quest’operazione sono state effettuate con l’ago delle piccole escursioni in senso corono-apicale per migliorare la dinamica del flusso irrigante. Al termine del ciclo la soluzione è stata lasciata agire nel canale per ulteriori 30 secondi, quindi è stata aspirata dal canale attraverso un ago da aspirazione 30 gauge posto a 3 mm dalla lunghezza di lavoro.
I campioni del gruppo D sono stati trattati mediante tecnica del vuoto (DentalAID). Sul terminale del dispositivo è stata applicata una macrocannula (#55 conicità ISO), e il serbatoio è stato caricato con NaOCl 0,52%. La macrocannula è stata introdotta passivamente nel canale fino a 3 mm dal forame apicale, sempre prevenendo il suo impegno contro le pareti canalari. Con tale metodica è stato effettuato un ciclo di irrigazione canalare di 30 secondi, adottando un flusso di irrigazione di 5 ml/min, ed effettuando anche in questo caso delle escursioni alternate in senso corono-apicale.
Al termine del ciclo la soluzione è stata lasciata agire nel canale per altri 30 secondi e successivamente aspirata mediante la macrocannula stessa. Al termine di ogni trattamento i campioni dei gruppi C e D sono stati introdotti singolarmente in provette contenenti 0,5 ml di tiosolfato in soluzione al fine di neutralizzare l’NaOCl residuo a contatto dei campioni, limitando così l’azione dell’irrigante ai 60 secondi del trattamento.
Esame microbiologico
I campioni così trattati sono stati inviati in laboratorio. Le provette del gruppo A sono state vortexate per 30 secondi e, dopo le opportune diluizioni (10-3-10-4), il loro contenuto è stato seminato per spatolamento su di una piastra di Petri contenente 5 ml di terreno solido selettivo e differenziale costituito da MSA (mannitol salt agar). Il contenuto delle provette B, C e D è stato invece riversato interamente, senza diluzione, sulla piastra di Petri contenente lo stesso terreno di coltura.Le piastre cosi ottenute sono state incubate in aerobiosi a 37 °C per 48 ore. Trascorso tale intervallo di tempo, necessario al completo sviluppo delle colonie, si è proceduto al loro conteggio tramite metodo visivo.
Analisi statistica L’analisi statistica è stata eseguita con test Anova e la significatività è stata fissata al 95%.
Risultati
I risultati ottenuti mostrano fra i gruppi C e D una differenza statisticamente significativa nel numero di colonie batteriche residue, attribuendo quindi alla tecnica del vuoto una migliore efficacia (figura 1). È stata altresì rilevata, come era logico presupporre, una differenza statisticamente significativa (tabella 1) fra i valori iniziali e finali dei gruppi D e C e i gruppi di controllo positivo (A) e negativo (B).
1. Carica batterica (espressa in UFC) prima e dopo trattamento.
Discussione
L’efficacia del processo di detersione è sensibilmente influenzata dalle proprietà chimiche e fisiche della soluzione irrigante. Dalla composizione chimica dipendono: potere germicida e antibatterico, capacità di dissoluzione dei residui organici e inorganici, tossicità tissutale ecc11-14,36. Le caratteristiche fisiche in grado di influenzare l’efficacia dell’irrigante invece sono rappresentate da temperatura, viscosità, pressione e velocità, volume di soluzione in grado di raggiungere il sito d’azione ecc15,16,37,38. Alla luce di questi concetti si può dedurre che mentre le proprietà chimiche dipendono unicamente dalla natura intrinseca di ciascuna soluzione e possono quindi essere considerate costanti, le caratteristiche fisiche rappresentano delle variabili sulle quali si può agire per potenziare l’effetto detergente della soluzione, ad esempio variando la tecnica di irrigazione. Il presente lavoro è stato condotto impiegando NaOCl 0,52% proprio al fine di svincolarne quanto più l’azione fisica da quella chimica. La cannula di aspirazione dell’apparato per il vuoto riesce a creare in prossimità del forame apicale una pressione negativa che attrae con forza la soluzione irrigante e ne determina un intimo contatto con le pareti canalari. Attraverso tale metodica l’irrigante, al di là della sua efficacia chimica nel dissolvere tessuti organici e inorganici, diventa uno strumento meccanico di detersione che permette di veicolare la soluzione irrigante sino alla lunghezza di lavoro, condizione indispensabile per una completa pulizia canalare. L’importanza di questo fenomeno è inoltre particolarmente evidente a livello di quelle superfici canalari che non possono essere strumentate (circa il 20-40%) in cui il processo di detersione è interamente affidato agli irriganti3-8. Dai risultati ottenuti con il dispositivo testato si evidenzia una più efficace disinfezione del sistema canalare rispetto alla tecnica convenzionale: infatti quanto più tessuto infetto si rimuove tanto più tale azione si verifica. Ne deriva anche la validità concettuale di eseguire una detersione “potenziata” a fine sagomatura, quando non si produce più fango dentinale e il canale è stato sagomato con conicità e diametro adeguato, cosicché è possibile inserire più agevolmente aghi o cannule nei pressi dell’apice.
È documentato38 come la diminuzione del diametro dell’ago e/o della sua distanza dal forame apicale, al fine di aumentare l’entità del flusso di irrigante a questo livello, incrementino di pari passo il rischio di estrusione oltre apice della soluzione (in particolare se si aumenta la spinta sul pistone della siringa). Le probabilità che tale evenienza si verifichi, come confermato in da Fukumoto et al39, sono notevolmente ridotte dall’utilizzo della tecnica del vuoto, in quanto la cannula di aspirazione confina efficacemente il flusso del’irrigante all’interno del canale. La biocompatibilità del processo di irrigazione viene quindi a essere incrementata mediante la tecnica del vuoto in quanto si ottiene un maggiore controllo del flusso di irrigante e si ha, inoltre, la possibilità di ridurne la concentrazione36. Nella realizzazione dello studio è stato selezionato sul dispositivo testato un flusso di irrigazione pari a 5 ml/min, parametro questo sovrapponibile a quello erogato in media con la tecnica convenzionale adottata (ago 30 gauge) durante la pratica clinica38. Il dispositivo testato presenta però la possibilità di incrementare il getto fino a un massimo di 15 ml/min. L’incremento del flusso di irrigazione rappresenta uno dei principali metodi per potenziare l’efficacia della soluzione irrigante, sia perché se ne amplifica ulteriormente l’azione meccanica, sia perché se ne determina un costante ricambio. Altro parametro su cui si può agire tramite il dispositivo è la temperatura. È infatti possibile incrementare la temperatura della soluzione fino a 50 °C, potenziandone così ulteriormente il potere detergente.
Conclusioni
Il processo di detersione rappresenta sicuramente un punto cardine della terapia endodontica. Sarebbe auspicabile, vista l’importanza di questa fase per il raggiungimento di un’idonea disinfezione canalare (indispensabile per trattamenti di successo), arrivare a un miglioramento tecnologico e dei protocolli. La difficoltà di tale standardizzazione scaturisce dalle innumerevoli variabili che vanno valutate durante la fase di irrigazione: diametro dell’ago, profondità di inserzione, pressione dell’irrigante, durata dell’irrigazione, volume della soluzione, temperatura ecc. Molti di questi parametri, inoltre, sono operatore-dipendenti e soggetti quindi a un certo grado di empirismo.
L’introduzione di un dispositivo in grado di controllare simultaneamente tutti questi parametri potrebbe allora essere d’aiuto nel fornire delle linee guida per le attività di ricerca, facilitando al contempo la realizzazione di protocolli standardizzati, in particolare per quel che concerne l’entità del flusso irrigante e il tempo d’azione. La possibilità di trasformare questi parametri in un semplice valore numerico, da impostare sul dispositivo, potrebbe semplificare la comunicazione in ambito clinico e di ricerca. Questo studio sperimentale, comunque, andrà supportato da test clinici per verificare la reale validità della metodica proposta.
Corrispondenza Dottor Valerio Milana Via Collatina, 76 - 00177 Roma e-mail: v.milana@unicampus.it
• Valerio Milana • Luca Testarelli • Francesco Rizzo • Stefano Petti • Gianluca Gambarini Sapienza Università di Roma, Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Insegnamento di Endodonzia,
Titolari Proff. G. Gambarini, L. Testarelli
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Analizziamo in dettaglio la copertura assicurativa dell’odontoiatra e l’iscrizione all’albo dei medici chirurghi e odontoiatri, nonchè i profili assicurativi relativi ad altre figure professionali, non iscritte al suddetto albo, presenti nello studio odontoiatrico
L’assicurazione di r.c. professionale viene prestata per la professione dichiarata e per la relativa qualifica assunta dall’assicurato?
Sì. Conseguentemente, laddove la legge richieda l’iscrizione all’albo specifico di categoria, la qualifica richiamata in polizza si acquista solo con l’iscrizione a detto albo e si perde temporaneamente in caso di sospensione e permanentemente in caso di cancellazione.
Quali sono i rapporti tra l’efficacia dell’assicurazione e le vicende modificative e/o estintive della qualifica professionale (a titolo esemplificativo, sospensione o cancellazione dall’albo professionale)?
L’efficacia dell’assicurazione segue la sorte della sussistenza della qualifica professionale dichiarata in polizza. Da tale situazione consegue che, indipendentemente da altre possibili cause di decadenza della garanzia assicurativa, la medesima non opera in mancanza di iscrizione all’albo, viene sospesa o cessa in concomitanza con gli analoghi provvedimenti di sospensione o cancellazione emanati dai consigli dell’ordine cui il professionista appartiene.
L’iscrizione a un albo professionale, legislativamente riconosciuto e regolamentato, rappresenta una garanzia, nei rapporti assicurativi dal punto di vista dell’odontoiatra quale assicurato?
Sicuramente. Poiché l’iscrizione all’albo professionale configura un atto amministrativo di accertamento costitutivo dello status del professionista medesimo, con i diritti e i doveri a esso inerenti, con specifiche delimitazioni degli ambiti di competenza e delle conseguenti responsabilità, si producono importanti effetti, sotto il profilo assicurativo, dipendenti da tale specifica regolamentazione. Invero, gli ambiti di liceità dell’intervento dell’odontoiatra, nonché le responsabilità correlate a detto intervento, sono ben chiari. Pertanto, tale situazione consente all’odontoiatra, nella sua qualità di assicurato, di avere una preventiva individuazione dell’oggetto della garanzia e gli conferisce la certezza che tale garanzia opererà in tutti i casi concreti che possano vedere coinvolta la sua responsabilità di professionista. È invero evidente come, nelle clausole generali di un contratto di responsabilità civile generale non è possibile elencare esaustivamente (ma solo a titolo esemplificativo) tutte le ipotesi di responsabilità professionale, ovvero tutti i casi in cui l’odontoiatra incorra in responsabilità e sia coperto dall’assicurazione.
Conseguentemente, nelle condizioni generali di contratto e più precisamente nelle clausole dedicate all’oggetto della garanzia, si specifica, generalmente, che “l’assicurazione è prestata per la responsabilità civile derivante all’assicurato nell’esercizio dell’attività professionale, in quanto iscritto al relativo albo”. In tal modo, tutto ciò che l’odontoiatra, in quanto iscritto all’albo, è legittimato a fare, è coperto dalla polizza di responsabilità civile che viene in tal modo, attraverso il rimando all’albo professionale di appartenenza, a ricomprendere la copertura di tutte le conseguenze di danni provocati a terzi nell’esercizio di tutte le attività di cui la legge consente l’espletamento alla specifica categoria professionale.
Dal punto di vista dell’assicuratore, quali sono le conseguenze derivanti dall’esatta individuazione delle competenze e delle responsabilità che derivano all’odontoiatra dalla sua iscrizione a uno specifico albo?
Tale individuazione permette all’assicuratore di poter effettuare una esatta delimitazione del rischio assicurato, di effettuare una corretta valutazione del premio in ragione della copertura concessa, di offrire all’assicurato le specifiche garanzie che gli occorrono, di potere affrontare consapevolmente i rischi relativi ai contenziosi in materia di responsabilità professionale, di dovere sopportare esclusivamente gli oneri derivante dall’esercizio di una attività lecita (non operando la copertura assicurativa per le attività non legittimamente svolte dal professionista), di avere la garanzia che il professionista assicurato è stato valutato idoneo a svolgere l’attività professionale nelle competenti sedi e con le forme previste dalla legge.
Ai fini della copertura assicurativa è rilevante, oltre alla qualifica effettivamente rivestita, anche l’attività dichiarata in polizza, sulla cui base è stato calcolato il relativo premio (nel caso in cui sussista divergenza o contestualità)?
Certamente. A titolo esemplificativo: se il medico dichiara in polizza di svolgere l’attività di dermatologo, la copertura viene prestata per tale attività. Laddove, poi, dovesse essere abilitato a svolgere anche l’attività di odontoiatra, è evidente come detta attività non sia ricompresa in garanzia se non oggetto di specifica estensione.
La polizza di r.c. professionale dell’odontoiatra copre anche l’attività svolta, all’interno dello studio, dall’igienista dentale?
L’igienista dentale è un operatore che possiede uno specifico e proprio profilo professionale derivante dall’acquisizione del relativo diploma di laurea abilitante. Solitamente, l’igienista dentale svolge la propria attività in regime di lavoro autonomo ma tale figura professionale può anche essere inquadrata, nell’ambito di uno studio dentistico, come lavoratore subordinato. In quest’ultimo caso, l’odontoiatra risponderà in sede civile per gli illeciti colposi e/o dolosi dei propri dipendenti, anche per culpa in eligendo e in vigilando. Al riguardo, le polizze di responsabilità civile dell’odontoiatra, tipicamente nella sezione oggetto e delimitazione dell’assicurato, precisano come la garanzia si estende ai danni derivanti dal fatto del personale o comunque stabiliscono come l’assicurazione valga anche per la responsabilità civile che possa derivare all’assicurato da fatto doloso di persone delle quali debba rispondere. In ogni caso, al fine di evitare l’insorgenza di problemi con l’assicuratore, è opportuno che l’assicurando dichiari sin da subito la composizione del proprio personale dipendente, specificando di avere alle sue dipendenze uno o più igienisti dentali e, occorrendo, individuando gli stessi nominativamente.
Nel caso in cui l’igienista sia un libero professionista il rapporto con il titolare dello studio odontoiatrico sarà diverso. Pur essendo inquadrato quale lavoratore autonomo, l’igienista il più delle volte opererà inserendosi nell’organizzazione stabilita dal titolare dello studio dentistico, ma non per questo, proprio in relazione all’autonomia derivantegli dal titolo abilitante conseguito, dovrà accettare acriticamente quanto imposto dal professionista al quale, di fatto, presta una consulenza. In tale direzione si pongono le disposizioni del codice deontologico dell’AIDI (Associazione Igienisti Dentali Italiani). All’autonomia professionale corrisponde, per l’igienista, una pari autonoma responsabilità: egli potrebbe, infatti, essere chiamato a rispondere, solo personalmente o anche in concorso con l’odontoiatra, tanto in relazione a ipotesi di colpa specifica (per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline) quanto per colpa generica (per imprudenza, negligenza, imperizia), sia in caso di responsabilità omissiva oppure commissiva, sia in ambito civile sia in quello penale. Sotto il profilo assicurativo, l’odontoiatra dovrà richiedere l’estensione della propria polizza di r.c. professionale anche all’attività svolta dall’igienista dentale che collabora nel suo studio, specificandone il nominativo e il rapporto (autonomo o subordinato) che lo lega allo studio.
L’igienista, libero professionista, potrebbe anche avere (come il più delle volte accade) una sua personale polizza di responsabilità civile che opererà, a seconda dei casi, in concorso con quella del titolare dello studio ovvero potrebbe anche accadere che la polizza di r.c. dell’odontoiatra paghi e poi si rivalga sull’igienista. Le situazioni sono eterogenee e, al riguardo, sarebbe riduttivo fare generalizzazioni.
Laddove l’igienista dentale compia un’attività eccedente la propria competenza professionale, la copertura assicurativa dello studio odontoiatrica copre?
Al di là dei profili penali della fattispecie (che riguarderanno tanto l’igienista quanto il titolare dello studio odontoiatrico, tenuto altresì conto del fatto che la responsabilità è e rimane personale), con riferimenti ai risvolti civilistici risarcitori, in caso di danno al paziente la polizza sarà inoperativa in quanto nessuna polizza potrebbe mai coprire condotte illecite.
La polizza di r.c. dell’odontoiatra potrebbe coprire eventuali attività svolte da un odontotecnico all’interno dello studio eccedenti le sue competenze?
No. Anzi, in tale caso non solo la polizza sarebbe inoperativa ma, prima ancora, laddove per assurdo l’assicuratore avesse esteso la copertura a una tale fattispecie si porrebbe un problema di nullità della stessa polizza per contrarietà a norme imperative, con tutti i riflessi anche sulla restituzione di un premio indebitamente percepito.
Alla luce di quanto sopra, occorre prestare molta attenzione alle polizze in cui vengono conglobati, indistintamente, i profili professionali di medici dentisti/odontoiatri, medici generici, igienisti dentali, studi odontotecnici?
Assolutamente sì. Si tratta di polizze che vanno esaminate con estrema cautela e attenzione, al fine di evitare di munirsi di coperture assicurative tanto ampie quanto generiche e in concreto non operative al verificarsi del sinistro.
1. Concentrazione media dei composti volatili solforati a differenti fasi dello studio. Tongue scraping: spazzolamento della lingua; NSPT: terapia parodontale non chirurgica; OHI/CHX-2,-4: istruzioni di igiene orale, sciacqui e gargarismi con clorexidina e cetyl pyridinio. VSC: composti volatili sorforati= H2S+CH3SH+(CH3)2S.
I composti volatili solforati (VSC), tra cui l’idrogeno solforato (H2S) e il metil mercaptano (CH3SH), sono i maggiori responsabili dell’oral malodor. Studi hanno dimostrato che la presenza e l’ammontare di questi composti nell’alito dei pazienti è strettamente correlato alla situazione clinica parodontale e all’ammontare della patina linguale. Per questo la parodontite e la patina stessa vengono considerati i maggiori responsabili dell’alitosi. Inoltre i VSC sono prodotti per attività proteolitica dai batteri parodontopatogeni, tra cui Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia. Infine è emerso che i VSC sono coinvolti nella patogenesi della malattia parodontale, poiché incrementano la permeabilità del tessuto parodontale, la produzione di interleuchina-1 e prostaglandine, causano l’apoptosi dei fibroblasti gengivali, attivano le collagenasi e riducono la sintesi del collagene. Recenti studi si sono indirizzati sulla valutazione del rapporto tra VSC, oral malodor e terapia parodontale non chirurgica e sull’analisi dell’effetto distruttivo di queste sostanze sul tessuto osseo parodontale.
Livelli di composti volatili solforati nell’alito di pazienti affetti da parodontite cronica
The levels of volatile sulfur compounds in mouth air from patients with chronic periodontitis
Tsai CC, Chou HH, Wu TL, Yang YH, Ho KY, Wu YM, Ho YP. J Periodontal Res 2008;43(2):186-93
Da questo studio emerge che idrogeno solforato e metil mercaptano sono i principali componenti responsabili dell’oral malodor di pazienti con parodontite cronica. La terapia parodontale non chirurgica, il miglioramento dell’igiene orale e la somministrazione di clorexidina+cetyl pyridinium diminuiscono significativamente i livelli di VSC e quindi l’oral malodor.
In questo studio sono stati reclutati 72 pazienti affetti da parodontite cronica (con un minimo di 6 denti con un sondaggio >5mm e una perdita di supporto parodontale oltre un terzo della lunghezza della radice) ed estesa patina linguale. A tutti i soggetti è stata valutata la situazione parodontale e sono stati misurati i livelli di composti volatili solforati nell’alito per mezzo di una macchina (OralChromaTM) e un test organolettico. Trenta soggetti sono stati selezionati per il trattamento con solo spazzolamento della lingua. Di questi, venticinque pazienti hanno ulteriormente completato il trattamento parodontale non chirurgico, sono stati motivati all’igiene orale e hanno effettuato degli sciacqui-gargarismi con collutorio a base di clorexidina e cetyl pyridinio. Dai risultati è emersa una significativa correlazione tra i risultati del test organolettico e i valori di idrogeno solforato, metil mercaptano ed estensione della patina linguale. L’ammontare dei VSC nell’alito dei pazienti era inoltre significativamente correlato alla percentuale di sanguinamento al sondaggio. La rimozione meccanica della patina linguale ha prodotto una riduzione dei VSC di oltre il 50% rispetto ai valori iniziali. Un’ulteriore riduzione di tali composti si è ottenuta in seguito al trattamento parodontale non chirurgico, all’educazione all’igiene orale e al trattamento con clorexidina+cetyl pyridinium (figura 1). In conclusione, i risultati di questo studio confermano i dati della letteratura secondo i quali l’idrogeno solforato e il metil mercaptano sono i maggiori responsabili dell’oral malodor. Si evince inoltre che la patina linguale è fortemente implicata nella produzione di tali componenti dal momento che la sua eliminazione determina la riduzione di più della metà dei VSC nell’alito. Infine, il trattamento parodontale non chirurgico, le istruzioni all’igiene orale e l’utilizzo di un collutorio antisettico riducono ulteriormente i composti volatili solforati.
Implicazioni cliniche
L’oral malodor è spesso dovuto alla produzione di VSC da parte di batteri patogeni presenti sul dorso della lingua, nelle logge tonsillari e nelle tasche parodontali. Il trattamento di questo problema richiede quindi una disinfezione ampia di queste nicchie ecologiche; in particolare, sembra efficace lo spazzolamento della lingua in combinazione con i gargarismi di collutorio antisettico e la terapia parodontale non chirurgica.
Un’applicazione di idrogeno solforato induce nei ratti la temporanea differenziazione degli osteoclasti
con l’espressione di RANKL A single application of hydrogen sulphide induces a transient osteoclast differentiation with RANKL expression in the rat model
Irie K, Ekuni D, Yamamoto T, Morita M, Yaegaki K, Ii H, Imai T. Arch Oral Biol 2009;54(8):723-9
I risultati di recenti studi hanno evidenziato gli effetti dannosi dei VSC sul tessuto parodontale. Alla luce della capacità di questi composti di penetrare nel parodonto fino all’osso alveolare, questo studio valuta gli effetti dell’idrogeno solforato sulla differenziazione degli osteoclasti.
1. Modificazioni patologiche del tessuto parodontale esposto a idrogeno solforato. Nel gruppo controllo (A e B) non si evidenziano alterazioni patologiche a livello del connettivo, né dell’epitelio giunzionale sovrastante (JE). Nel gruppo test invece (C e D) appaiono un infiltrato di cellule infiammatorie nel connettivo e nell’epitelio giunzionale, e un allargamento degli spazi intercellulari dell’epitelio (asterisco nero). AB: osso alveolare; CEJ: giunzione amelo-cementizia. Barretta nera: 200mm, barretta bianca 40mm.
Questo studio è stato condotto su 24 ratti, divisi in 4 gruppi: un gruppo controllo che non ha ricevuto alcun trattamento, e tre gruppi sperimentali che sono stati trattati con una soluzione a rilascio di idrogeno solforato (H2S) e che sono stati valutati rispettivamente a 3 ore, 1 giorno e 3 giorni dopo il trattamento. Le biopsie di tessuto gengivale e osso alveolare sono state decalcificate e marcate con reazione immunoistochimica per valutare l’espressione del tumor necrosis factor (TNF)-a, receptor activator of nuclear factor-K ligand (RANKL) presente sugli osteoblasti e utilizzato come marker per l’induzione alla differenziazione degli osteoclasti e la tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) degli osteoclasti che ne indica la attività. Dai risultati si evidenzia un infiltrato infiammatorio diffuso nel connettivo e nell’epitelio esposti a H2S anche già dopo 3 ore. L’epitelio mostra, inoltre, un allargamento degli spazi intercellulari che indica un aumento della permeabilizzazione del tessuto (figura 1). Allo stesso time-point e successivamente (1 giorno e 3 giorni) si riscontra un numero significativamente maggiore di macrofagi, osteoblasti e fibroblasti positivi per il TNF-a. Il numero di osteoblasti positivi al RANKL e di osteoclasti positivi al TRAP è significativamente maggiore nei gruppi test rispetto al gruppo controllo (figura 2).
2. Distribuzione delle cellule TNF-a positive (frecce rosse), di osteoblasti RANKL positivi (frecce nere) e osteoclasti TRAP positivi (frecce bianche). Nel gruppo controllo (A e C) la presenza di queste cellule è visibilmente inferiore rispetto al gruppo test (1 giorno dall’esposizione) (B e D). AB: osso alveolare.
I dati indicano quindi una modificazione in senso distruttivo e patologico dei tessuti epiteliale e connettivale, e in profondità l’attivazione di cellule coinvolte nel rimodellamento osseo. In conclusione questo studio pilota conferma che l’applicazione topica di idrogeno solforato a livello del solco gengivale causa un temporaneo aumento della differenziazione degli osteoclasti nel tessuto parodontale determinato dalla sovra-espressione di RANKL sulla superficie degli osteoblasti. Questo composto volatile solforato, che è uno dei principali responsabili dell’oral malodor, sembra quindi contribuire direttamente al riassorbimento dell’osso alveolare.
Implicazioni cliniche
L’oral malodor è una patologia da trattare non solo per i risvolti negativi psicologici e sociali che ha sul paziente. I componenti volatili solforati, maggiori responsabili dell’alitosi, esercitano infatti un’azione tossica sulla mucosa del cavo orale e sul tessuto parodontale, contribuendo attivamente alla progressione della parodontite.
Nikolaos Perakis, veronese, 40 anni, dopo la laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria conseguita all’Università di Bologna, ottiene anche la Laurea svizzera. Le due scuole a confronto e altre riflessioni di un libero professionista sull’odontoiatria.
Nome greco, nazionalità italiana, formazione svizzera, è questo in una battuta il profilo di Nikolaos Perakis, odontoiatra, nato a Verona nel 1971 da padre greco e madre italiana. Entrambi medici, dai genitori Nikolaos ha ereditato la passione per la medicina che dopo il diploma di scuola superiore avrebbe voluto abbracciare se non fosse per il fascino che anche l’odontoiatria sapeva trasmettergli. Incerto sul suo futuro, supera i test di ammissione di entrambi i corsi di laurea presso l’Università degli Studi di Bologna per poi finalmente scegliere di intraprendere lo studio dell’odontoiatria di cui si innamora sempre più. Entrato in contatto con docenti formatisi alla Scuola svizzera, di cui apprezza subito l’impostazione, dopo la laurea decide di trasferirsi a Ginevra dove nel 1998 consegue anche la Laurea in Odontoiatria (Licence en Mèdecine Dentaire), nel 2001 il Diploma di Formazione Continua post-universitaria e successivamente il dottorato di ricerca sotto la guida del dottor Pascal Magne. Dal 1998 al 2002 è membro dei Reparti di Protesi fissa (Prof. U. Belser) e di Cariologia (Prof. I. Krejci) dell’Università di Ginevra, svolgendo anche attività privata presso lo studio del dottor Didier Dietschi. Nel 2004 ottiene la Specializzazione in Protesi svizzera. Nello stesso anno diviene membro attivo della Società Svizzera di Protesi (SSRD) e dell’Accademia Italiana di Conservativa (AIC) di cui diventa membro del Consiglio Culturale nel 2008 . Dal 2002 detiene il posto di Lecturer del Reparto di Protesi Fissa dell’Università di Ginevra (Prof. U. Belser) ed è Responsabile d’insegnamento nel Master di Specializzazione post-laurea in Protesi fissa dell’Università di Bologna (Prof. R. Scotti). Relatore a corsi e seminari nazionali e internazionali, nonché autore di diverse pubblicazioni scientifiche, Nikolaos Perakis svolge la libera professionista a Bologna, città in cui è tornato a vivere.
Dottor Perakis, cosa l’ha spinta ad avvicinarsi alla Scuola svizzera?
La sua impostazione, innovativa e volta all’approfondimento di tutte le branche. Dopo la laurea in Italia, sentii l’esigenza di andare all’estero. Le due principali opzioni erano gli Stati Uniti, dove però la formazione è piuttosto settoriale e molto specialistica e la Svizzera, di cui avevo avuto conoscenza attraverso alcuni miei docenti, all’Università Bologna. Scelsi la Scuola svizzera la cui laurea già permette di entrare in possesso di tutte le nozioni teoriche e pratiche necessarie a svolgere a un buon livello la professione.
In una parola, in cosa si differenzia dalla formazione italiana?
La Scuola svizzera punta all’essenziale della professione. È forse meno speculativa di quella italiana, ma senza dubbio più pratica. Gli approfondimenti sono riservati alle Specializzazioni post-laurea.
Pratica ancor più di quanto assicuri il pragmatismo statunitense?
I programmi di specializzazione post-laurea svizzeri come quelli americani sono molto approfonditi. La differenza sta nel fatto che nei programmi di protesi svizzeri, nonostante il candidato gestisca principalmente casi della propria disciplina, è tenuto a eseguire anche tutte le procedure cliniche delle altre discipline odontoiatriche.
Come è avvenuto il rientro in Italia dopo aver vissuto in Svizzera, Paese che le ha dato molto dal punto di vista professionale?
Quando si vive all’estero il richiamo dell’Italia è forte. La qualità della vita, i rapporti umani, il background culturale concorrono tutti insieme alla scelta di rientrare nel proprio Paese. Nel mio caso, poi, ci fu anche una curiosa coincidenza: un’offerta di lavoro a Bologna indirizzata a mia moglie che stava terminando un PhD in chimica negli Stati Uniti, e una proposta lavorativa interessante per me. Tale coincidenza ci spinse a decidere di tornare a vivere a Bologna, dove ci siamo conosciuti e abbiamo frequentato l’università.
Tra le peculiarità dell’Italia, rientrano anche i giovani che, secondo alcuni, spesso si avvicinano alla specializzazione e alle pratiche più all’avanguardia senza aver maturato una solida esperienza nell’odontoiatria generale. C’è il rischio a suo avviso per questi professionisti di perdere di vista l’essenziale della professione, di guardare al particolare dimenticandosi del paziente nel suo complesso?
Nel nostro lavoro la cosa più importante a mio avviso è possedere una solida base culturale in ambito diagnostico, comprendere i problemi del paziente, saper valutare i fattori di rischio e disporre del maggior numero possibile di alternative terapeutiche. La super specializzazione ha dei pro e dei contro. La conoscenza di procedure di punta della singola disciplina non può prescindere dalla valutazione a tutto tondo dei problemi del paziente che abbiamo di fronte.
Per contro, le moderne tecniche offrono anche grandi vantaggi…
Non c’è dubbio. Ad esempio, le moderne tecniche adesive permettono trattamenti meno aggressivi, con innegabili vantaggi per il paziente sia da un punto di vista biologico che da un punto di vista economico. Ovviamente, è necessario conoscere molto bene indicazioni, limiti e protocolli operativi di ogni tecnica per garantire al paziente non tanto la soluzione più innovativa, quanto quella più affidabile e duratura. A noi è affidato il difficile compito di valutare le novità presenti sul mercato, che non sempre hanno avuto una sufficiente sperimentazione scientifica, e integrarle nei nostri piani di cura.
A proposito di pazienti, quello svizzero è diverso da quello italiano?
No, non ho notato grandi differenze. In Svizzera c’è forse più fiducia da parte dei pazienti nella nostra categoria.
Si discute molto sulla necessità che l’odontoiatra oggi avrebbe di sviluppare maggior sensibilità sulla salute generale del cavo orale rispetto a quella dei singoli elementi dentali, anche in una prospettiva di prevenzione delle malattie sistemiche. Qual è il livello medio di consapevolezza di questo problema tra gli odontoiatri?
Guardare il dente e non la bocca è un atteggiamento che pian piano sta scomparendo, per fortuna, anche grazie alle campagne di sensibilizzazione promosse da tutte le società scientifiche italiane, tra cui ricordo quella recente della Società Italiana di Parodontologia. È ormai in atto una politica indirizzata alla prevenzione che coinvolgerà sempre più l’odontoiatra nella veste non solo di tecnico, ma anche di professionista sanitario capace di intercettare tutte le patologie del cavo orale e indirizzare il paziente a uno stile di vita più sano ed equilibrato.
D’altro canto, però, lo studio odontoiatrico monoprofessionale sta cambiando pelle anche in un altro senso. Secondo la sua esperienza, come avviene oggi il rapporto di collaborazione tra gli specialisti afferenti al medesimo studio?
Personalmente, ho la fortuna di collaborare con colleghi di altri ambiti specialistici che hanno una visione dell’odontoiatria molto simile alla mia. Il vantaggio di un’equipe multidisciplinare è quello di poter disporre di tutte le tecniche di punta di ogni singola disciplina nell’intento di ridurre l’aggressività e il costo biologico dell’intervento terapeutico. Non dimentichiamoci poi degli insegnamenti della letteratura: non esistono trattamenti la cui longevità sia pari alla vita del paziente. La nostra strategia terapeutica dovrà quindi tener conto del fatto che in futuro dovremo rimetter mano a quanto realizzato.
È anche in questo il successo dei trattamenti minimamente invasivi che consentono di correggere sempre la terapia…
Assolutamente, nell’odontoiatria restaurativo-protesica questa impostazione è fondamentale: puntare su una diagnosi precoce, su tecniche minimamente invasive e su un attento follow-up dei pazienti è il cuore della nostra filosofia. Naturalmente un simile approccio è auspicabile anche nelle altre discipline: penso all’importanza dell’approccio preventivo in ortodonzia, ove è possibile valutare e correggere problemi dentali e scheletrici nel paziente in crescita prima che questi emergano e si stabilizzino o in campo parodontale dove una diagnosi precoce e una attenta gestione dei pazienti permettono di evitare estrazioni a tappeto e di mantenere a lungo termine gli elementi naturali. In quest’ottica, l’approccio multidisciplinare permette di integrare le discipline classiche con le moderne tecniche adesive e l’implantologia.
Per concludere, dottor Perakis, dove sta andando l’odontoiatria?
Questa è una domanda a cui è molto difficile rispondere. Da un lato vi è l’incertezza del modello organizzativo che si imporrà nel prossimo futuro. Lo studio odontoiatrico la cui esistenza è basata sul rapporto fiduciario con il paziente verrà soppiantato da strutture più vaste e meno personalizzate? Personalmente, penso che l’odontoiatra italiano abbia seminato bene in questi anni e che i pazienti continueranno a premiare gli sforzi dei tanti colleghi appassionati di questo lavoro. Dall’altro, tutti cogliamo l’aspetto stimolante relativo all’avvento delle nuove tecnologie che nel prossimo futuro cambieranno radicalmente la nostra professione. Mi riferisco alla possibilità di gestire in maniera virtuale molte delle procedure cliniche e di laboratorio: impronte ottiche o a ultrasuoni, articolatori virtuali, sistemi CAD-CAM. Tali tecnologie consentiranno di fornire ai nostri pazienti trattamenti sempre meno invasivi e onerosi, ma sempre di alta qualità.
Riassunto Finalità del lavoro è individuare i criteri e stabilire gli schemi posologici per il trattamento antibiotico profilattico dei pazienti che si sottopongono a terapie odontoiatriche. Sono state valutate le categorie potenzialmente a rischio per l’insorgenza di infezioni conseguenti a batteriemia susseguenti a specifiche procedure. Sono stati allestiti appositi schemi posologici da attuarsi in base alla terapia preposta e alla patologia primaria. Pur risultando ridotto rispetto a precedenti trattazioni il numero delle patologie e delle terapie da sottoporre a trattamento profilattico, viene rimarcata l’importanza della profilassi soprattutto perché viene a sostituire il trattamento terapeutico completo in molto trattamenti.
Summary Antibiotic prophylaxis in dentistry Aim of this study validate criteria and clinical protocol of antibiotic prophylaxis
in dentistry. We have found the illness condition and the pathologies that needs
antibiotic prophylaxis. We have found scheme posologici second of the primary
phatology and the proposed therapy. Antibiotic prophylaxis reduce the risk of infection if is correctly used.
Nel corso degli ultimi anni sono state ripetutamente motivo d’indagine le modalità prescrittive dei chemioterapici. Questo interesse si è rivolto, oltre che all’identificazione di schemi terapeutici idonei, anche all’individuazione di molecole efficaci e al loro corretto e mirato utilizzo. Progressivamente ci si è resi conto che in determinate situazioni cliniche la somministrazione di piccole quantità di antibiotico pre-operatoriamente riduceva drasticamente l’insorgenza delle infezioni nel periodo post operatorio. Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di antibiotici allo scopo di prevenire l’insorgenza di infezioni. L’uso di antibiotici non ha finalità terapeutiche ma solo preventive. In chirurgia per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio e il successivo sviluppo di un’infezione del sito chirurgico. La profilassi non ha lo scopo di sterilizzare i tessuti ma quello di ridurne la carica
microbica in modo che possa essere controllata dalle difese dell’ospite. È importante sottolineare il fatto che la profilassi si aggiunge a un buona tecnica chirurgica, ma non la sostituisce. Affinché si possa ridurre l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico è importante che si considerino tre punti fondamentali:
la scelta dell’antibiotico;
le modalità di somministrazione;
in quali interventi la terapia è efficace.
Il razionale della somministrazione profilattica è impedire che un’eventuale batteriemia sostenuta da germi endogeni si trasformi in una malattia infettiva locale o sistemica. Per tale motivo la profilassi differisce in maniera sostanziale, nella posologia e durata, dalla terapia la cui finalità è la cura di un’infezione in atto3. I vantaggi della profilassi sono innumerevoli; infatti oltre a ridurre la quantità di antibiotico somministrata, la durata del trattamento e il costo economico dello stesso, diminuisce notevolmente anche le probabilità di insorgenza delle resistenze4. È somministrata in un breve lasso di tempo e si avvale di dosaggi più elevati per assicurare la presenza del farmaco in circolo e nel sito operatorio con concentrazioni 3-4 volte superiori alla Minima Concentrazione Inibente (MIC) definendo per MIC la più bassa concentrazione di farmaco in grado di bloccare lo sviluppo batterico rilevabile2.
L’uso empirico della profilassi/terapia antibiotica è di comune riscontro nell’aneddotica odontoiatrica soprattutto in quelle situazioni che determinano sanguinamento è stato rilevato come l’odontoiatra sia responsabile della prescrizione di circa il 10% di tutti i chemioterapici29 e spesso un uso improprio dell’antibioticoterapia più che essere indotto dall’implementazione di linee guida è determinato dai principi di una medicina “difensiva” che sempre più spesso albergano all’interno della categoria.
È altresì utile ricordare come la sola assenza di infezione in atto permette una corretta efficacia del principio profilattico. Attualmente la profilassi interessa solo le specie batteriche e non quelle virali; il motivo è da ricercarsi nella totale mancanza di indicazioni odontoiatriche per queste ultime.
La radicata credenza che un’infezione subclinica (soprattutto orale e a carico dei denti endodonticamente trattati) possa esitare in patologie sistemiche5 anche senza evidenze scientifiche ha condotto odontoiatri e medici generici all’utilizzo di terapie antibiotiche anche dove non espressamente indicate. La correlazione tra batteriemia ed endocardite, soprattutto in conseguenza di un intervento chirurgico intraorale, pur essendo a lungo descritta e caldeggiata6-7 non ha trovato ancora l’identificazione dei processi fisiopatologici.
Anche se da molti anni si provvede alla somministrazione di profilassi per l’endocardite, attualmente si è progressivamente assistito alla riduzione, oltre che della dose e del timing di trattamento, del numero di patologie cardiache che la richiedono. Scopo di questo lavoro è identificare l’attuale concezione di profilassi cercando di sviluppare utili indicazioni per una sua corretta applicazione clinica.In questo lavoro metteremo in luce in quali situazioni è efficace e specificatamente indicata.
Procedure chirurgiche che richiedono la profilassi
Gli interventi chirurgici vengono classificati in quattro tipologie:
puliti;
puliti-contaminati;
contaminati (con flogosi acuta non purulenta);
sporchi (flemmoni ascessualizzati).
Le procedure chirurgiche del cavo orale avvengono principalmente in ambiente che viene definito “pulito-contaminato”, la situazione in cui la profilassi ha maggior efficacia.
L’incidenza delle infezioni dopo terapia estrattiva è molto bassa, approssimativamente di circa l’1%8.
La batteriemia che insorge in seguito ad alcune terapie odontoiatriche ha una durata assai limitata e generalmente non supera i 15 minuti3, periodo comunque sufficiente a determinare una colonizzazione batterica. Considerando il timing di trattamento, gli schemi profilattici possono essere divisi in:
ultra short prophilaxis, che consiste in un’unica somministrazione un’ora prima dell’intervento;
short prophilaxis, che consiste in più somministrazioni: un’ora prima dell’intervento e ogni 8 ore dopo l’intervento fino alla copertura delle prime 24 ore.
Sotto il termine chirurgia dento-alveolare si raggruppano un nutrito gruppo di tecniche che possono essere eseguite sia dal dentista generico sia dallo specialista (parodontologo, chirurgo orale ecc.).
Possono essere interessati solo i tessuti molli (biopsia, gengivectomia ecc.) o anche quelli duri (inclusione dentarie ecc.).
Solitamente queste tecniche, se eseguite da mani esperte, prevedono un danno tessutale ridotto e dei tempi operativi che raramente superano i 60 minuti.
L’asportazione degli ottavi inclusi e il posizionamento di impianti sono le procedure che presentano il maggior rischio di infezioni e di possibili sequele.
Considerando i denti del giudizio, il principale problema è che spesso si confonde la normale infiammazione da trauma chirurgico con infezioni della ferita. Inoltre, spesso si confondono le alveoliti come infezioni batteriche e non per quello che realmente sono cioè problemi di guarigione conseguenti a un’aumentata attività fibrinolitica.
La definizione di infezione post chirurgica del sito estrattivo dovrebbe prevedere la presenza di cellulite (con fluttuazione, tensione e calore locale), fuoriuscita di pus dopo 72 ore dall’intervento, dolore e gonfiore che si prolungano dopo le 48 ore e persistente temperatura corporea superiore ai 38 °C28.
In chirurgia parodontale, in presenza di un sito altamente contaminato, la profilassi trova indicazione soprattutto nei pazienti immunodepressi e in presenza di presidi protesici9.
L’uso della profilassi preimplantare è stato a lungo controverso10. Una recente review della Cochrane Library ha riconosciuto l’efficacia di una somministrazione di 2 g di amoxicillina 1 ora prima dell’intervento in condizioni standard.
Non risulta ancora chiara l’efficacia dell’antibioticoterapia post operatoria e l’antibiotico di prima scelta.
Si conclude con la raccomandazione di utilizzare una singola dose di profilassi antibiotica prima dell’inserimento delle fixture25.
Alcuni Autori ritengono29 che sia indicata in tutte le procedure in cui:
si esegua l’impianto di fixture o biomateriale;
l’infezione post operatoria può comportare conseguenze di particolare gravità;
i pazienti abbiano una valutazione secondo la classificazione dell’American Society of Anesthesiologist (ASA) maggiore o uguale a 3.
Situazioni cliniche che richiedono la profilassi
Tradizionalmente in questa categoria si distinguono due tipi di profilassi:
quella per l’endocardite batterica;
quelle relative ad altre situazione cliniche potenzialmente patogene.
Ci sembra comunque indicato
suddividere il secondo gruppo in altri sottogruppi le cui condizioni convergono per affinità.
Endocardite batterica L’endocardite è definita come uno stato infiammatorio, proliferativo ed essudativo dell’endocardio. L’incidenza è di 1-5 casi ogni 100.000 abitanti/anno26. È caratterizzata da vegetazioni di superficie causate dalla proliferazione batterica. Solitamente le valvole cardiache sono interessate.
Difetti congeniti o acquisiti possono predisporre l’insorgenza della patologia soprattutto se accompagnati da alterazione emodinamiche che provocano turbolenza del flusso intracardiaco. La profilassi trova indicazione se le procedure odontoiatriche coinvolgono i tessuti gengivali, ossei, la regione periapicale del dente o la manipolazione traumatica della mucosa orale. Recentemente l’American Heart Association (AHA) ha notevolmente ridotto le indicazioni profilattiche (tabella 2) identificando le condizioni che possono realmente indurre endocardite e conseguentemente minimizzando le possibili reazioni avverse imputabili a un indiscriminato uso dell’antibiotico (soprattutto quelle allergiche penicillina-correlate)28.
Il risultato è stato, oltre a un notevole decremento delle indicazioni, anche la riduzione della posologia necessaria il tutto accompagnato dall’uso di antibiotici di classi diverse per evitare reazioni allergiche crociate (tabella 3).Saltuariamente
possono verificarsi delle discordanze sulle indicazioni; in questi casi è doveroso ricordare che la valutazione del rapporto rischi/benefici è ad appannaggio dell’odontoiatra anche se la consultazione con il collega è doverosa al fine di ottenere una comune visione del problema.
Cateteri permanenti, shunt neurochirurgici e altri presidi Solitamente la presenza di cateteri permanenti non impone la profilassi, a eccezione di quelli in prossimità del cuore destro.
Un significativo rischio di infezione dello stent dopo intervento percutaneo coronarico (PCI) si ha nelle prime due settimane dal posizionamento; successivamente uno strato epiteliale, ricoprendolo, riduce notevolmente questa eventualità.
I dispositivi sottocutanei per la somministrazione sistemica di farmaci per lunghi periodi inducono l’utilizzo della profilassi quando il paziente presenta una situazione immunitaria compromessa e non finalizzata alla presenza del catetere stesso.
Pur non essendo unanimemente condivisa1, in molti centri i pazienti emodializzati che presentano una fistola aterovenosa (sia autogena che con la presenza di una protesi vascolare) vengono preventivamente sottoposti a copertura antibiotica in quanto lo shunt, per sua natura, è particolarmente vulnerabile alle colonizzazioni batteriche. È altresì utile ricordare la possibilità di una latente immunodepressione a carico di questi pazienti soprattutto se da lunga data sono stati sottoposti a emodialisi.
Nella dialisi peritoneale, invece, non viene richiesto alcun tipo di profilassi.
I pazienti con idrocefalo possono presentare due tipi di derivazione per il drenaggio del liquido cefalorachidiano in eccesso: la derivazione ventricolo atriale e quella ventricolo peritoneale. Le infezioni sono più frequenti nelle prime due settimane dopo il posizionamento. La letteratura suggerisce che in seguito a trattamenti odontoiatrici risultano più esposte le derivazioni ventricolo atriali nelle quali la profilasi trova indicazione11.
Per le altre tipologie di presidi protesici (quali defibrillatori, pacemaker ecc.) non ci sono evidenze che supportano l’utilizzo routinario di antibiotico profilassi12.
Particolare attenzione meritano le protesi articolari (soprattutto d’anca); infatti sia per la rarità sia per i patogeni interessati (sporadicamente gli streptococchi orali) l’odontoiatra tende a non somministrare la profilassi. Tuttavia non è di infrequente riscontro imbattersi in indicazioni profilattiche suggerite dal collega ortopedico. Fattori che possono indurne l’utilizzo sono la concomitante presenza di immunosoppressione, infiammazione cronica del presidio e certezza di indurre una elevata batteriemia27.
Pazienti immunocompromessi
I pazienti immunosoppressi rappresentano una categoria eterogenea che mostra un rischio elevato di sviluppare, in seguito a batteriemia, una progressiva infezione sistemica13,14. Di seguito verranno analizzate le varie situazioni cliniche che determinando una riduzione delle difese immunitarie possono necessitare di profilasi. Durante il trattamento chemioterapico si è rilevata una particolare sensibilità alle infezioni. Per questi pazienti la profilassi è raccomandata in tutte le pratiche che, determinando sanguinamento, inducono batteriemia.
Nei pazienti sieropositivi in trattamento con retro virali abitualmente la profilassi non è indicata. Ovviamente nel caso che il clinico lo ritenesse opportuno, soprattutto in presenza di infezioni sistemiche conclamate, la somministrazione profilattica è raccomandata.
Altra importante categoria da considerare è rappresentata dai diabetici. Questi, soprattutto se insulino-dipendenti, mostrano una maggior suscettibilità alle infezioni16 anche a causa di una frequente e concomitante disfunzione leucocitaria. La copertura antibiotica più che essere determinata dalla tipologia d’intervento o dall’eventuale insulino-dipendenza viene suggerita dalla capacità di controllo del livello glicemico (valutabile attraverso il valore dell’emoglobina glicata). Frequenti e quantitativamente significativi sbalzi impongono oltre a un attento monitoraggio anche un’adeguata profilassi15. Non ci sono dati certi circa l’utilità di una somministrazione nei pazienti tossicodipendenti. La loro elevata tendenza a sviluppare endocardite non è stata necessariamente correlata a una possibile batteriemia di origine odontoiatrica17. Similmente non è stata dimostrata una maggior suscettibilità infettiva in seguito a trattamenti odontoiatrici nei pazienti sottoposti a splenectomia18,19.
La profilassi in età pediatrica
Alcune significative differenze vanno considerate prima di un trattamento antibiotico in età pediatrica:
i giovani pazienti tendono a non avere una pregressa anamnesi farmacologica paventando la possibilità di allergie o reazioni avverse;
la notevole percentuale di acqua nei tessuti e l’estesa componente spongiosa dell’osso facilitano la diffusione delle infezioni;
la difficoltà al mantenimento di una corretta igiene orale associata a una dieta ricca di carboidrati aumenta il rischio di batteriemia;
le frequenti infezioni che interessano l’anello di Waldeyer con conseguente antibioticoterapia aumentano la probabilità di resistenze.
Considerando ciò la profilassi viene indicata in ogni intervento chirurgico, soprattutto se si sospetta la presenza di un’alta carica microbica.
Le indicazione si possono applicare ai seguenti casi:
pazienti immunodepressi compresi quelli in chemio-radioterapia20. Questi criteri vanno, inoltre, applicati ai seguenti casi: infezione da HIV, immunodeficienze, neutropenie, immunosoppressioni, anemia, splenectomia, uso abituale di steroidi, lupus eritematoso, diabete e trapianti d’organo21;
pazienti con problematiche cardiache associabili a endocardite. Oltre alle raccomandazioni dell’AHA e in accordo con questa, l’American Accademy of Pediatric Dentistry (AAPD) ha aggiunto i pazienti con storia di assunzione di farmaci per via endovenosa (soprattutto se associata ad anomalie cardiache)22 e i bambini affetti da sindromi (di Down, di Marfan ecc.) in cui sono frequenti alterazioni cardiache spesso misconosciute23,24;
pazienti con shunt, cateteri permanenti o con presidi. Si utilizzano le stesse indicazioni per la persona adulta;
casi di auto-trapianto dentale.
Non mancano tuttavia Autori30 che in seguito al riscontro, dopo il posizionamento della matrice o della diga di gomma, di una batteriemia paragonabile a quella post estrattiva caldeggiano un riesame delle linee guida fin qui adottate.
Schemi profilattici
L’identificazioni di schemi posologici per la somministrazione trova un razionale nella pratica operativa e la rilevazione di possibili insuccessi potrebbero portare a eventuali modifiche. Durante la somministrazione antibiotica a scopo profilattico il livello plasmatico dovrebbe essere più elevato rispetto a quello utilizzato per fini terapeutici. In considerazione di ciò la dose raccomandata è solitamente il doppio di quella terapeutica.
Di seguito vengono elencati gli schemi normalmente utilizzati considerando sia le vie di somministrazione sia le alternative in caso di allergia (tabella 4).
Conclusioni
Scopo della profilassi è prevenire l’infezione della ferita chirurgica con la creazione di uno stato di resistenza ai microrganismi attraverso la concentrazione ematica di antibiotico che evita la disseminazione e la proliferazione dei batteri dal loro punto di entrata rappresentato dalla ferita chirurgica.
A tutt’oggi non esistono studi clinici affidabili per quantità e qualità che possano validare protocolli di profilassi antibiotica31.
Il rischio di contaminazione della ferita chirurgica aumenta con il tempo di esposizione e con la complessità dell’intervento ed è ridotto da una buona tecnica o dal buon stato di salute del paziente.
Il collegamento tra procedure odontoiatriche ed endocardite batterica rimane
controverso; tuttavia anche una corretta somministrazione profilattica non esclude completamente la possibile insorgenza della patologia.
Bisogna considerare che non tutte le procedure odontoiatriche inducono batteriemia (come la conservativa e la protesi) non motivando un uso indiscriminato della stessa.
Fondamentale risulta l’individuazione delle procedure chirurgiche che ne possano beneficiare sia localmente sia per la concomitante batteriemia.
È sempre utile ricordare i possibili effetti nocivi dell’antibioticoterapia che se infrequenti possono risultare importanti (reazioni allergiche).
Quest’ultima eventualità e tanto più significativa se si considera che il luogo di somministrazione è, dato la tempistica, il nostro ambulatorio.
Allo stesso tempo l’adozione di posizioni difensivistiche - intese come l’indiscriminato uso della terapia antibiotica a lungo termine - non trova motivazioni e nel lungo periodo può determinare l’insorgenza di resistenze.
Corrispondenza Lorenzo Damia Tel . 02.20240373 – 347.0482143 Fax 02/20240373 lorenzodamia@katamail.com
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