Riassunto
Obiettivi. Scopo del seguente lavoro è quello di mostrare le procedure operative che portano al successo estetico nella riabilitazione di una lacuna ad altissimo impatto estetico, come può essere la riabilitazione mediante impianti di due incisivi centrali superiori adiacenti. Mantenere i volumi ossei e l’armonia dei tessuti molli deve essere una prerogativa nelle riabilitazioni estetiche. Ciò può esser ottenuto con tecniche di rigenerazione ossea guidata (GBR) e con l’utilizzo di impianti che, grazie alla loro anatomia, prevengono e limitano il riassorbimento osseo. L’armonia dentale invece può esser raggiunta grazie all’ausilio di materiali, come la zirconia, in grado di emulare le trasparenze e le sfumature dei denti naturali.
Metodi. Il paziente B.A. giunge alla nostra visita per modificare l’estetica dei suoi incisivi centrali, già trattati endodonticamente e protesicamente a causa di trauma coronale complicato. La procedura riabilitativa proposta e accettata ha previsto due impianti bone level, procedura di GBR per incremento dei tessuti duri e condizionamento di quelli molli e realizzazione di due corone singole in zirconia.
Risultati. La procedura operativa, che ha portato alla riabilitazione della lacuna edentula nel settore frontale, si è conclusa dopo circa cinque mesi dalla prima visita. La stabilità primaria ottenuta in prima battuta ha consentito l’esecuzione contestuale della tecnica GBR.
Conclusioni: La riabilitazione degli elementi frontali, da sempre, rappresenta per l’odontoiatra la sfida più ardua nella pratica clinica. La procedura si complica ulteriormente se in tale sito sono necessarie procedure di incremento dei tessuti duri e/o molli. Fondamentale, per la realizzazione del caso, è la pianificazione preliminare dell’intervento.
La perdita di elementi dentari, in particolare di quelli anteriori, costituisce per il paziente una forte condizione di turbamento psicologico. Imperativo dell’odontoiatra è intervenire per modificare questa condizione di discomfort del paziente, cercando di restituire al meglio l’armonia dei denti naturali con i nuovi manufatti. Nella moderna odontoiatria le situazioni di edentulismo vengono ormai generalmente riabilitate facendo ricorso a impianti osteointegrati, come dimostra la più recente letteratura (Chiche e Missika 2000). Il successo del trattamento è assicurato dal rispetto delle seguenti regole e dai limiti estetici connessi all’implantoprotesi (Vendeville e coll. 2008) ovvero:
• pianificazione preoperatoria;
• presenza della papilla interdentale in entrambi i lati delle corone implantari;
• uniformità della lunghezza della corona clinica impiantare;
• assenza di tessuto gengivale cicatriziale;
• identificazione del margine gengivale della corona impiantare;
• misure delle distanze vestibolo-orali, mesio-distali e apico-coronali degli impianti (Belser e coll. 2000);
• assenza di alterazione della traslucenza gengivale provocata dalla presenza del collo metallico del moncone implantare (Sadoun e coll. 2001).
Nella pratica clinica, tuttavia, non sempre si riesce a rispettare tutti questi parametri. Molte volte le condizioni dei tessuti duri e molli sono insufficienti per un corretto posizionamento implantare. Lo sviluppo delle tecniche per la rigenerazione ossea guidata (GBR), negli ultimi anni, ha influenzato la possibilità di posizionare impianti per restauri fissi o rimovibili (Pappalardo e coll. 2007). In presenza di difetti ossei alveolari, ad esempio, deve essere presa in considerazione la GBR prima dell’inserimento dell’impianto (Dahlin, Andersson e Linde 1991, Hammerle e Karring 1998), perché il mancato rispetto degli spessori ossei minimi può portare a perdita di supporto osseo, come ben documentato in letteratura (Tarnow e coll. 2000). La tecnica GBR prevede l’inserimento, all’interno del difetto, di osso autologo e/o eterologo, con ricopertura mediante membrana al fine di prevenire il riassorbimento dell’innesto (Antoun e coll. 2001). La prognosi degli impianti posizionati all’interno dell’osso innestato hanno un’eccellente prognosi (Weber e coll. 2000) con un tasso di sopravvivenza pari a 79,4% a 5 anni (Hammerle e coll. 2002) L’approccio terapeutico con tecnica GBR può seguire i protocolli:
• Two stage (Buser e coll. 1996),
• One stage (Jovanovic e coll. 1995, Hammerle e Jung 2003).
Ovviamente, oltre la stabilità dei tessuti duri è da ricercare anche quella dei tessuti molli come ben documentato da Choquet (Choquet e coll. 2001). Ad oggi, però, non è possibile ottenere in modo predicibile un decorso festonato della mucosa implantare attorno a ricostruzioni fisse multiple adiacenti in sede mascellare anteriore e poiché quest’approccio prevede, di norma, anche un aumento della corona clinica, la valutazione preoperatoria della linea delle labbra o di quella del sorriso risulta di fondamentale importanza nel corso del processo decisionale (Jensen e coll. 1999).
Materiali e metodi
In data 15-06-2008, si presenta alla nostra visita il paziente B.A., maschio caucasico di 36 anni, lamentando mobilità dell’elemento 1.1. L’anamnesi medica non evidenziò nulla di rilevante, in particolare non era presente alcun fattore in grado di costituire una controindicazione assoluta a un trattamento odontoiatrico o implantoprotesico. L’anamnesi odontoiatrica rilevò un trauma dentale avvenuto circa quindici anni prima, con fattura coronale di 1.1 e 2.1. Il paziente riferì che tali fratture furono trattate in altro studio mediante ricostruzioni dirette in composito. Successivamente, dopo circa un anno, rilevò discolorazione della porzione residua dei due incisivi. Venne dunque eseguito, sempre presso tale studio, T.C. con nuova ricostruzione in composito. Negli anni successivi si verificò il frequente distacco dei frammenti in composito, finché il paziente, indisposto da tale situazione, richiese un nuovo intervento più stabile nel tempo. Il suo odontoiatra curante propose la realizzazione di due corone in metallo ceramica, posizionate circa cinque anni or sono. Il paziente da allora notò solo il progressivo retrarsi dei tessuti molli e la continua esposizione del margine protesico. Quindici giorni prima della visita, avvertì improvvisamente la perdita della stabilità dell’incisivo superiore centrale di destro, con dolorabilità alla masticazione.
L’esame obiettivo comportò una mobilità di grado tre dell’elemento. Era presente una profondità di sondaggio di 8 mm in sede mesiale a 1.1, con forte sanguinamento e sondaggio puntiforme di 7 mm vestibolare al 2.1. L’esame radiografico endorale, eseguito in prima visita, evidenziò un esteso riassorbimento cervicale di 1.1 (figura 1). Venne quindi posta diagnosi di riassorbimento interno post traumatico di 1.1 e di frattura verticale di radice di 2.1, probabile, da confermare visivamente. Il piano di trattamento proposto prevedeva l’esecuzione di due sedute di igiene e profilassi, con successiva avulsione di 11 e 21 e posizionamento di impianti immediati con GBR, posizionamento di protesi parziale provvisoria adesiva per un mese, riapertura con posizionamento di monconi provvisori e di corone provvisorie in resina, rilevamento dell’impronta definitiva, costruzione dei monconi individuali in Zirconia e realizzazione di due corone metal free. Ottenuto il consenso informato si procedette con l’esecuzione del trattamento. Si allestisce un lembo trapezoidale sulculare a tutto spesso da mesiali di 1.2 a mesiale di 2.2. Si scheletrizza quindi il tavolato osseo (figure 2-3). Si effettua l’estrazione atraumatica di 1.1 e 2.1 (figura 4). Grazie alla dima chirurgica si posizionano due impianti Bone Level 4.1 Ø da 10 mm (figure 5-6). Per ripristinare l’architettura ossea generata dalla deiscenza ossea si interviene con tecnica GBR. Si posiziona quindi nella sede del difetto un miscuglio di osso autologo prelevato dalla spina nasale anteriore e Bone Ceramic (idrossiapatite e fosfato tricalcico) in maniera tale da ripristinare il volume osseo (figura 7). A protezione dell’innesto osseo, come da protocollo, si inserisce una membrana riassorbibile BioGuide (figura 8). L’intervento si conclude con sutura con filo 7-0 con punti a materassaio verticale distanziati 4 mm dal margine del lembo, in maniera tale da ridurre le tensioni sul lembo (Gervasi 2007). Grazie alla realizzazione di un provvisorio adesivo il paziente viene dimesso (figure 9-10). Dopo una settimana il paziente viene fatto tornare in studio per la rimozione della sutura. Dopo 4 settimane si procede alla rimozione del primo provvisorio e all’inserimento di abutment provvisori con corone in resina necessarie per condizionare i tessuti molli (figura 11). Dopo quattro mesi dall’intervento si posizionano gli abutment definitivi in zirconia realizzati con tecnica CAD/CAM e anche le corone definitive in zirconia (figura 12). Dopo 12 mesi si richiama il paziente per un controllo. Dall’Rx endorale si può apprezzare la stabilità del risultato (figura 13).
Risultati
La procedura operativa, che ha portato alla riabilitazione della lacuna edentula nel settore frontale, si è conclusa dopo circa cinque mesi dalla prima visita. La stabilità primaria ottenuta in prima battuta ha consentito l’esecuzione contestuale della tecnica GBR.
Discussione
La particolare conformazione degli impianti Bone Level, realizzati con “platform switching”, ha contribuito alla stabilità dei picchi ossei adiacenti agli impianti. Gli impianti Bone Level hanno permesso, grazie alla loro forma anatomica, la realizzazione dell’impronta con una minima opercolarizzazione, evitando un nuovo trauma ai tessuti molli. La riabilitazione protesica con corone in zirconia è stata scelta per garantire la massima estetica per il paziente. I controlli a un anno dimostrano la stabilità dei volumi ossei.
Conclusioni
La riabilitazione degli elementi frontali, da sempre, rappresenta per l’odontoiatra la sfida più ardua nella pratica clinica. La procedura si complica ulteriormente se in tale sito sono necessarie procedure di incremento dei tessuti duri e/o molli. Fondamentale, per la realizzazione del caso, è la pianificazione preliminare dell’intervento. Esami radiografici che possono simulare la futura corretta posizione delle fixture implantari e la realizzazione di una dima chirurgica che esprime i concetti di chirurgia protesicamente guidata sono essenziali per l’operatore. L’istruzione del paziente al mantenimento igienico del manufatto risulta, infine, il punto che chiude il cerchio della corretta strategia operativa.
Ringraziamenti
Si ringrazia l’odontotecnico Fabrizio Brizzolesi e il laboratorio odontotecnico bpdental per la realizzazione dei manufatti protesici.
Corrispondenza
Andrea Gervasi – agerva@hotmail.it
Paolo Generali – paologenerali@mac.com
Pio Bertani – piobertani@alice.it
bibliografia
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