Anestesia locale in odontoiatria infantile

23 Mar 2011

DM_2011_003_ginocchio001 — 1. Ortopantomografia di soggetto adulto: si evidenzia bilateralmente la localizzazione della Spina di Spix.

Riassunto

Il presente lavoro si prefigge di fornire un quadro sintetico e di immediata applicazione pratica di quelle nozioni e linee-guida che consentono di effettuare una efficace anestesia locale nel paziente pediatrico. L’anestesia rappresenta il momento più stressante della seduta odontoiatrica sia per il bambino sia per l’operatore e un eventuale insuccesso nel controllo del dolore pregiudica tutti gli step successivi della terapia. Le conoscenze e l’abilità tecnica dell’odontoiatra sono importanti al pari di un delicato approccio psicologico al piccolo paziente, la cui collaborazione deve essere talvolta conquistata e faticosamente mantenuta durante tutta la seduta. Verranno analizzate le più importanti variabili che differenziano la pratica dell’anestesia locale nel bambino da quella nell’adulto. È auspicabile che ogni odontoiatra sia in grado di ottenere risultati predicibili e costanti e che l’anestesia locale nel bambino possa essere impiegata routinariamente come avviene nell’adulto.

1. Ortopantomografia di soggetto adulto: si evidenzia bilateralmente la localizzazione della Spina di Spix.

Il controllo del dolore nel paziente pediatrico rappresenta per l’odontoiatra un obiettivo delicato e complesso quanto fondamentale al fine di poter attuare una terapia corretta ed efficace^1,2. I soggetti pediatrici che riferiscono esperienze dolorose nel setting odontoiatrico hanno un’elevata probabilità di sviluppare una negligenza o un rifiuto nella cura del cavo orale in età adulta^2,3. L’anestesia locale (A.L.) in odontoiatria infantile acquista pertanto un’importanza particolare e presenta alcuni aspetti peculiari che la contraddistinguono dall’A.L. nell’adulto. Se nel trattamento di pazienti adulti l’A.L. è ormai considerata una pratica banale e meccanica, questo non vale per il bambino e la sua esecuzione richiede un approccio psicologico più delicato e attento. La causa di ciò risiede nella natura contraddittoria e quasi paradossale dell’A.L., che è un atto chirurgico e di per sé traumatico finalizzato all’abolizione di un più marcato e prolungato discomfort durante la terapia vera e propria. Mentre l’adulto è in grado di accettare razionalmente il trauma legato all’iniezione (seppur con reazioni emotive molto variabili) e anzi generalmente richiede espressamente l’A.L. ben conoscendo per precedenti esperienze l’estrema reattività del cavo orale alle manovre odontoiatriche, il bambino non è in grado di contestualizzare l’evento “iniezione” in termini di durata e di rapporto costo/beneficio, opponendo in genere un più o meno marcato rifiuto. A questa mancanza di compliance da parte del piccolo paziente si aggiunge lo stress prodotto nell’operatore dal dover effettuare una manovra dolorosa che inconsciamente contrasta con l’istinto di protezione che l’adulto nutre nei confronti del bambino; studi dimostrano che lo stress da iniezione è maggiore nel dentista che nel piccolo paziente. Numerosi fattori influenzano e caratterizzano l’impatto emotivo, la traumaticità, l’efficacia e quindi il successo dell’A.L. in odontoiatria infantile e devono pertanto essere ben noti all’operatore; essi possono essere suddivisi in fattori legati al paziente (tabella 1) e fattori relativi all’operatore in termini di tecniche, strumentario e gestione del piccolo paziente (tabella 2). Valutiamo di seguito analiticamente i fattori che possono influenzare l’efficacia dell’A.L. nel trattamento del paziente pediatrico.

Particolarità anatomiche del bambino

I mascellari del bambino presentano dimensioni ridotte rispetto all’adulto e si dovranno pertanto superare le difficoltà di accesso e visibilità derivanti dal maggior ingombro della siringa. Rispetto all’adulto, le corticali dei mascellari sono più sottili e attraversate da un maggior numero di canalicoli vascolari, cosa che rende l’infiltrazione plessica quasi sempre sufficiente per perseguire l’anestesia dei denti decidui e permanenti del bambino, anche in sede mandibolare. A tale scopo, occorre tener presente che le radici dei denti decidui sono relativamente corte e pertanto la sede dell’iniezione dovrà essere più coronale rispetto a quella indicata per i denti permanenti. In caso di terapie endodontiche o exodontiche a carico dei molari inferiori sarà tuttavia talvolta necessario ricorrere ad anestesia tronculare del n. alveolare inferiore: in questo caso è necessario sapere che nel bambino la spina di Spix è situata al di sotto del piano occlusale mandibolare e non al di sopra, pur mantenendo durante la crescita una posizione intermedia tra i margini anteriore e posteriore della branca ascendente (figure 1e 2). In caso sia richiesto il blocco del n. infraorbitario, occorre fare attenzione all’estrema sottigliezza e fragilità della parete anteriore del mascellare superiore.

Particolarità metaboliche e fisiologiche

Il bambino possiede un metabolismo più rapido rispetto all’adulto ed è logico pertanto aspettarsi una minore emivita del farmaco iniettato. Inoltre, dato il minor volume di fluidi corporei, il divario tra dose terapeutica e dose tossica di anestetico si restringe⁴. In ogni caso sarà necessario evitare di superare, per ogni 15 kg di massa corporea , la dose di 2 tubofiale da 1,8 ml di carbocaina 2% per seduta e per giorno. Da evitare mediante adeguate prove di aspirazione sarà il rischio di iniezione intravasale, frequente causa di tossicità a livello nervoso centrale e cardiaco. Per quanto riguarda la fase di permuta, gli studi condotti da Zerosi hanno dimostrato come anche in fase avanzata di riassorbimento delle radici dei denti decidui (stadi 2º o 3º di Fortier) i residui di polpa camerale possono mantenere la vitalità e richiedere pertanto un’adeguata somministrazione di A.L.⁵. Infine, proprio per la stretta contiguità del germe del permanente e delle radici del predecessore deciduo è da sconsigliarsi in modo assoluto l’anestesia intraligamentosa a carico dei decidui, per il rischio di provocare ipoplasie dello smalto o altri effetti collaterali a carico del permanente in formazione (figura 3).

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Età

L’età del piccolo paziente non influisce sulla procedura di A.L. solo per le peculiarità anatomiche che esprime, ma anche in quanto essa è in genere direttamente proporzionale al grado di collaborazione offerto all’operatore durante le manovre.
A differenza dell’età, il sesso del paziente
non sembra giocare un ruolo importante nella sua predisposizione e reazione al trauma dell’iniezione, come riportato da Ram e Peretz^6,7, Allin et al.⁸, Nakai et al.¹e Naser et al.⁹, i cui studi dimostrano l’assenza di una differenza sesso-specifica statisticamente significativa.

Livelli di ansia

Il comportamento del bambino e la sua attitudine a sottoporsi alle cure odontoiatriche sono classificati in base alla Scala di Frankl¹⁰ in 4 categorie:

• decisamente negativo (rifiuto del trattamento, pianto forzato, paura o altre chiare manifestazioni di estrema negatività);

• negativo (riluttanza ad accettare il trattamento, non cooperazione, qualche manifestazione di rifiuto ma non conclamata);

• positivo (accettazione del trattamento, cooperazione a volte cauta ma desiderio di accondiscendere con l’operatore);

• decisamente positivo (buon rapporto con il dentista, riso e contentezza, interesse
verso le procedure terapeutiche).

Per poter valutare tale livello di ansia è consigliabile attuare in prima seduta, o comunque sino a quando non sia consolidata la cooperazione del paziente, soltanto procedure non traumatiche, come ad esempio l’applicazione topica di fluoro o l’esecuzione di sigillature.

Tipo di patologia in atto e sua sintomaticità

Per quanto riguarda il tipo di terapia
richiesta dalla lesione in esame, vari studi concordano nel considerare meno efficace il controllo del dolore in caso di cure endodontiche o exodontiche rispetto alle cure conservative¹ (figure 4-6). La presenza di sintomatologia dolorosa rende in genere più difficile l’approccio dell’odontoiatra in quanto innesca nel bambino un istinto di autodifesa a tutela della regione interessata , e ogni tentativo di approccio da parte del medico può essere spesso respinto con decisione. Ciò può richiedere un intenso sforzo di convincimento circa la funzione benefica del proprio intervento, e a maggior ragione l’A.L. deve perseguire la minore traumaticità possibile. Sintomaticità e ansia sono due variabili molto spesso strettamente associate¹. La presenza di flogosi acuta, e in particolare di formazioni ascessuali di origine endodontica o parodontale, rende inoltre meno efficace il controllo del dolore per un fenomeno chimico: l’ambiente fortemente acido del tessuto infiammato tampona infatti l’effetto dell’anestetico locale poiché queste molecole sono basi deboli.

Sede specifica da trattare

A seconda della localizzazione della lesione da trattare, l’A.L. nel bambino viene effettuata in una o più delle seguenti regioni:

a) mascellare sup.:

• infiltrazione plessica al n. alveolare superiore posteriore,

• infiltrazione plessica al n. alveolare superiore medio,

• infiltrazione plessica al n. alveolare superiore anteriore,

• blocco del n. palatino maggiore,

• blocco del n. naso-palatino dello Scarpa;

b) mandibola:

• infiltrazione plessica zona antero-laterale,

• infiltrazione plessica zona posteriore,

• blocco del n. buccinatorio o buccale,

• blocco del n. alveolare inferiore.

Utilizzando la scala SEM (Sound-Eye-Movement), che valuta la reazione del paziente pediatrico all’iniezione sulla base di questi 3 parametri, uno studio del 2009 di Aminabadi et al.⁹ ha suddiviso le sedi di iniezione in:

• sedi a basso punteggioSEM (e quindi meno dolorose): infiltrazione del n. alveolare superiore posteriore e blocco del n. alveolare inferiore;

• sedi a moderato punteggio SEM (mediamente dolorose): infiltrazione del n. alveolare superiore medio e infiltrazione vestibolare antero-laterale e posteriore della mandibola o blocco del n. buccinatorio;

• sedi ad alto punteggio SEM (molto dolorose): infiltrazione del n. alveolare superiore anteriore e blocco del n. palatino maggiore;

• sede a massimo punteggio SEM (la più dolorosa): blocco del n. naso-palatino.

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Uso di anestesia topica

L’anestesia topica trova una forte indicazione in odontoiatria infantile, sia di per sé per effettuare semplici manovre su tessuti molli o estrazione di denti decidui con radici molto riassorbite sia come atto preparatorio in tutti i casi ci si appresti a effettuare un’anestesia locale. Il principio attivo viene somministrato sottoforma di gel, pomata, soluzione o soluzione spray, cerotti o gel parodontale; la molecola impiegata viene scelta in base alla sua capacità di attraversare la mucosa – non tutti gli anestetici locali iniettabili sono buoni anestetici topici; essi generalmente permettono di anestetizzare il tessuto molle fino a una profondità di 2 mm. Il principio attivo viene fornito in concentrazioni molto più elevate rispetto a quello contenuto negli anestetici iniettabili. Le principali formulazioni presenti in commercio contengono:

• benzocaina (crema, gel, cerotto, gomma, liquido, pasticca, pomata, pasta, spray, tampone) ; durata d’azione 10-20 min;

• benzocaina, butambina e tetracaina idrocloride (gel, soluzione, spray);

• diclonina idrocloride (pasticca, soluzione, spray); durata d’azione 20-40 min;

• lidocaina (pomata, cerotto, soluzione); durata d’azione 10-20 min;

• lidocaina idrocloride (gel, soluzione);

• lidocaina e prilocaina (gel parodontale); durata d’azione circa 20 min;

• tetracaina idrocloride (soluzione); durata d’azione 20-60 min.

Nessuna formulazione in commercio contiene vasocostrittori; allo scopo di ridurre il trauma da iniezione nel paziente pediatrico risultano particolarmente indicate le pomate anestetiche: esse vengono applicate mediante un pellet di cotone o un cotton fioc sulla mucosa asciutta della sede di iniezione e lasciate agire per circa 2 minuti prima di procedere all’A.L. per infiltrazione. Molto rari gli effetti collaterali da sovradosaggio per le quantità di anestetico normalmente applicate anche se il principio può raggiungere una qualche concentrazione nel torrente ematico. Se il piccolo paziente lamenta uno spiacevole gusto amaro si può proficuamente fare sciacquare la bocca, atto che aiuta il bambino a distrarsi. Anche l’anestesia superficiale per perfrigerazione, seppur meno pratica, può essere efficacemente applicata in qualche situazione come estrazione di denti vacillanti o incisione di ascessi. Essa è ottenuta spruzzando sulla mucosa uno spray di cloruro di etile o altri composti, che evaporando sottraggono calore al tessuto e lo raffreddano bloccando la conduzione degli impulsi nocicettivi. Entro pochi secondi bisogna quindi procedere con le manovre indicate. Bisogna avvertire il bambino che sentirà freddo, chiedergli di espirare o trattenere il respiro per evitare l’inalazione di cloruro di etile e far chiudere i suoi occhi perché lo spray potrebbe provocare lesioni corneali (figura 7).

Terapia sedativa o ansiolitica di supporto

Al fine di ridurre lo stress da iniezione e in generale legato alla seduta odontoiatrica, l’operatore può anche favorevolmente avvalersi di sedazione inalatoria o terapia ansiolitica per via enterale. La prima viene effettuata con una miscela di ossigeno e protossido d’azoto al 50% e determina anche una lieve analgesia non tuttavia sostitutiva dell’A.L.; la seconda non produce alcuna analgesia e viene ottenuta mediante somministrazione in gocce o supposte di cloralio idrato e idrossizina, combinazioni di meperidina e prometazina o idrossizina, diazepam, sola idrossizina o altre benzodiazepine come triazolam o midazolam¹¹.

Scelta di siringa, ago e farmaco impiegato

La scelta della siringa impiegata può essere importante^12,13: si preferisce una siringa poco ingombrante per le problematiche di accesso e di impressione generata nel bambino, rigida per evitare la rottura della tubofiala in seguito a eventuali improvvisi bruschi movimenti, con una buona fenestrazione laterale per ben controllare l’avanzamento del pistoncino e il liquido aspirato, che permetta l’aspirazione o auto-aspirante per scongiurare il rischio di iniezione intravasale. In commercio sono disponibili anche siringhe in plastica monouso trasparenti che permettono di migliorare la visibilità. Di qualche utilità possono talvolta risultare siringhe particolari quali, ad esempio:

• Citoject, con impugnatura a penna, riduce l’impressione generata dalla siringa tradizionale (figure 8 e 9);

• Sirijet, senza ago ma piuttosto rumorosa, ben accettata dai pazienti pediatrici e adulti sebbene possa esitare in piccoli ematomi e generalmente insufficiente per manovre quali pulpotomia o estrazioni dentali;

• Sistema Wand, un sistema di iniezione computerizzato che permette di modulare durata e pressione di iniezione e compiere ripetute prove di aspirazione.

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L’ago impiegato deve avere un diametro sottile perché più traumatico, ma una rigidità che gli consenta di raggiungere il bersaglio desiderato senza piegarsi (specie nell’anestesia tronculare): il diametro consigliato comprende 25, 27 o 30 Gauge. La lunghezza varia da 8 mm (ago extra-corto) a 16 mm (ago corto), 31mm (ago lungo) o anche 38 mm (ago extra-lungo); aghi corti generano minor paura se osservati dal bambino ma sono più rischiosi in caso di frattura accidentale. Secondo alcuni Autori e secondo la nostra esperienza, il paziente non è in grado di avvertire differenza tra aghi di due diametri successivi a parità di tecnica di iniezione. Importante è anche la buona affilatura della punta, che si mantiene tale per massimo 3 diverse iniezioni (figura 10). Gli anestetici locali utilizzabili in odontoiatria infantile sono¹⁶:

• mepivacaina (4,5 mg/kg);

• articaina (6 mg/kg);

• prilocaina (6 mg/kg);

• bupivacaina (1 mg/kg).

Il contenuto per ml, e quindi per tubofiala da 1,8 ml, di ciascun anestetico può essere calcolato ricordando il seguente schema:

• concentrazione 1% = 10 mg/ml;

• concentrazione 2% = 20 mg/ml;

• concentrazione 3% = 30 mg/ml;

• concentrazione 4% = 40 mg/ml.

La prilocaina può indurre, in particolari condizioni, formazione di metaemoglobina, con rischio di sviluppare un quadro di metaemoglobinemia caratterizzato da cianosi delle mucose, della cute e del letto ungueale e insufficienza cardiorespiratoria. Gli A.L. usati in odontoiatria possono essere addizionati con vasocostrittori,generalmente epinefrina in diverse concentrazioni:

• concentrazione 1:100000, 1 ml = 10 mcg di epinefrina;

• concentrazione 1:200000, 1 ml = 5 mcg di epinefrina.

Di queste concentrazioni si dovrà tener conto nella somministrazione dell’A.L., considerando che la dose massima di epinefrina somministrabile, in odontoiatria, a bambini di classe ASA I e ASA II è di circa 2,5 mcg/kg¹⁷. Poiché alcune comuni preparazioni contenenti epinefrina sono addizionate con metabisolfito (antiossidante per l’epinefrina) nei pazienti allergici ai solfiti si dovrà ricorrere ad anestetici senza vasocostrittori oppure ad anestetici con vasocostrittori ma senza conservanti. La moderna tendenza del mercato è volta, infatti, a introdurre anestetici, quali l’articaina, privi di conservanti per l’epinefrina; se da un lato queste formulazioni mostrano il vantaggio di abbattere drasticamente il rischio di reazioni allergiche, comportano lo svantaggio di una minore durata di conservazione e di questo bisogna tener conto nella gestione delle forniture. Prima di procedere all’esecuzione dell’A.L. occorrerà aver effettuato un’accurata anamnesi del bambino presso i genitori o gli accompagnatori onde escludere l’esistenza di controindicazioni all’uso di anestetici locali. Tra queste, le principali comprendono:

• età inferiore ai 4 anni;

• trattamento con inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) e beta-bloccanti;

• gravi disturbi cardiovascolari (disturbi del ritmo o della conduzione, insufficienza cardiaca acuta non compensata, ipertensione o recente infarto miocardico);

• emicrania essenziale;

• ipersensibilità nota verso gli anestetici locali di tipo estere o amidico.

Nel caso si impieghi un anestetico contenente epinefrina occorrerà tener presenti queste ulteriori controindicazioni:

• soggetti asmatici che presentano ipersensibilità ai solfiti;

• diabete mellito;

• glaucoma ad angolo chiuso;

• tachicardia parossistica o aritmia assoluta a elevata frequenza;

• gravi arteriopatie;

• manifestazioni ischemiche di qualsiasi tipo;

• ipertiroidismo.

Dal momento che il farmaco viene eliminato per via epatica e renale, precauzioni particolari dovranno essere prese in caso di insufficienza epatica o renale. Tra gli effetti indesiderati degli anestetici locali occorre includere reazioni tossiche e allergiche sia all’anestetico che al vasocostrittore (che possono comparire sia immediatamente per iniezione intravenosa accidentale, sia più tardivamente per sovradosaggio assoluto), oltre che complicanze di tipo neurologico locale o autolesioni dovute a morsicatura delle mucose per persistenza dell’anestesia dopo la fine della seduta. La tossicità dell’anestetico può esprimersi:

• sul sistema nervoso centrale: eccitazione, tremori, disorientamento, vertigini, midriasi, aumento del metabolismo e della temperatura corporea. Per dosi molto elevate anche trisma e convulsioni; se è interessato il midollo allungato si ha compartecipazione dei centri cardiovascolare, respiratorio ed emetico con sudorazione, aritmie, ipertensione, tachipnea, broncodilatazione, nausea e vomito;

• a livello periferico: può essere coinvolto l’apparato cardiovascolare con bradicardia e vasodilatazione.

Le reazioni di tipo allergico si manifestano più spesso in soggetti ipersensibili ma sono riferiti molti casi con assenza di ipersensibilità individuale all’anamnesi.

Queste sono rare e comprendono:

• manifestazioni locali: eruzioni cutanee di vario tipo, orticaria, prurito;

• manifestazioni generali: broncospasmo, edema laringeo e nei casi più gravi collasso cardiorespiratorio da shock anafilattico.

15. Esecuzione dell’anestesia nella zona del vestibolo precedentemente trattata con anestetico topico.

Il vasocostrittore, influenzando il circolo, può determinare effetti abnormi di vario tipo specialmente nei soggetti con preesistenti patologie cardiocircolatorie: ansia, sudorazione, dispnea, aritmie cardiache, ipertensione (particolarmente grave nei soggetti già ipertesi e negli ipertiroidei), cefalea acuta, fotofobia, dolore retrosternale e faringeo, vomito (e in questo caso sospendere immediatamente la somministrazione!). Dopo l’iniezione di A.L. è necessario osservare assiduamente il bambino dal momento che eventuali sintomi da tossicità o reazione allergica tendono in genere a manifestarsi entro i primi 5-10 minuti. Al primo segno di allarme occorre interrompere la somministrazione, porre il piccolo paziente in posizione orizzontale e assicurargli la pervietà delle vie aeree, somministrando ossigeno in caso di dispnea grave o effettuando la ventilazione artificiale con un pallone di Ambu. A questo punto è possibile ricorrere anche a opportune terapie farmacologiche di supporto^14,15. Prima di ricorrere a tali terapie bisogna però sempre effettuare un’efficace diagnosi differenziale con la ben più comune reazione emotiva da sindrome vaso-vagale: i suoi sintomi comprendono pallore, sudorazione con ipotermia cutanea, ipotensione e tachicardia, nausea e irrequietezza fino alla sincope nel 15-20% dei casi. In queste situazioni è sufficiente porre il bambino in posizione orizzontale o di Trendelembourg, fargli aria e allontanare gli elementi ingombranti e fastidiosi, cercando contemporaneamente di distrarlo con argomenti lieti e divaganti. Per quanto riguarda le complicanze neurologiche locali si riportano, dopo A.L. odontoiatrica, rari casi di parestesia o di disestesia-anestesia: seppur fastidiosi per il piccolo paziente, si risolvono in genere nel periodo di 3 mesi. Molto più frequenti sono le complicanze da morsicatura del labbro, della lingua o delle altre mucose autoinflitte dal paziente a causa del persistere dell’anestesia, la cui incidenza è maggiore nei bambini e nei disabili^17-20. Per contrastare questo rischio sarà necessario motivare i genitori a un assiduo controllo nelle due ore successive all’intervento e utilizzare, per quanto possibile, anestetici a più breve durata d’azione. Il formato delle tubofiale standard del commercio da 1,8 ml è la forma più pratica e igienica e la dose fornita è quella minima utile per produrre un’efficace anestesia tronculare nel bambino e nel paziente adulto. Per ottenere altri tipi di anestesia sono sufficienti dosi minori, ad esempio:

• infiltrazione sovra periostea a livello mascellare: 0,5 ml;

• blocco del n. mentoniero: 0,5-1 ml.

Vari studi dimostrano che riscaldare aghi e soluzione anestetica con fornetti termostatati a 40 ºC può ridurre il dolore da iniezione senza sostanzialmente alterare il pH della soluzione^21,22.

Approccio al paziente

La statura del bambino rappresenta talvolta un ulteriore ostacolo per il pedodontista dal momento che la sua testa non arriva al poggiatesta dei normali riuniti per adulti compromettendo l’ergonomia e l’accessibilità. La realizzazione di speciali riuniti per bambini non ha mai trovato una reale diffusione sul mercato causa la difficoltà di commercializzazione. Si può in parte ovviare al problema staturale ponendo sulla seduta cuscini più o meno alti o lasciando il bambino in braccio a un genitore. Lo schienale della poltrona sarà inclinato a 45º o più, così che il paziente, per alzarsi, sia costretto a vincere il peso del proprio corpo e i suoi movimenti siano pertanto più lenti: questo riduce il rischio di provocare lesioni con l’ago in caso di risposte motorie improvvise. La testa del bambino dovrà essere reclinata indietro a 45º: così facendo, il suo campo visivo è spostato verso l’alto e gli strumenti ne rimangono al di fuori (figura 11). La mano o il braccio dell’operatore non impegnati nell’anestesia devono bloccare la testa o il viso del bambino per prevenire movimenti di fuga o rotazioni improvvise, con fermezza e decisione ma senza trasmettere un senso di costrizione. L’assistente porge quindi la siringa già pronta senza possibilmente farsi notare dal piccolo paziente; l’operatore la afferra saldamente e l’assistente rimuove il cappuccio (figura 12).

16. Stimolazione digitale della mucosa adiacente la sede di iniezione, che può mascherare la sensazione di discomfort legata all’iniezione.

Approccio psicologico e tecniche di distrazione

L’approccio psicologico al paziente pediatrico è importante quanto una corretta tecnica esecutiva, poiché la collaborazione del bambino deve essere conquistata sin dal primo incontro e mai data per scontata ma anzi continuamente riconfermata. Ricerche di numerosi autori e la pratica quotidiana indicano che l’A.L. è la manovra più temuta di tutta la seduta pedodontica. Il fallimento di questa prova pregiudica tutte le fasi successive del nostro intervento terapeutico. Il tono di voce dell’operatore deve essere calmo, suadente e confortante; egli può avvalersi proficuamente di un lessico e immagini ludiche e giocose ricorrendo spesso a perifrasi e senza mai proferire i termini “puntura”, “ago”, “iniezione” ecc., senza necessariamente mentire, ma accennando piuttosto alla necessità di “addormentare il dentino per poterlo curare” o a immagini come “un piccolo pizzicotto” o “una punturina di zanzara”. In nessun caso si dovrà ingannare il bambino, pena la perdita della sua fiducia e collaborazione²³. Può rivelarsi utile l’applicazione di tecniche di distrazione per distogliere l’attenzione del paziente nel momento esatto dell’iniezione, come ad esempio fargli sollevare alternativamente la gamba destra e sinistra⁹.

Procedura di iniezione

Prima dell’infiltrazione occorre necessariamente attendere 2-3 minuti dopo la somministrazione dell’anestesia topica sulla mucosa asciutta (figure 13 e 14). Ottenuto l’effetto anestetico superficiale, si disperdono le prime gocce di anestetico facendo avanzare il pistoncino della tubofiala onde vincere l’iniziale resistenza di questo; si porta la siringa in bocca tenendola fuori dal campo visivo del paziente e si penetra lentamente la mucosa. Prima di iniziare l’eiezione si effettua la prova di aspirazione, che è bene ripetere dopo aver ruotato di 90º l’ago onde evitare che la punta, impegnandosi contro la parete interna di un vaso, determini un falso negativo. Il rilascio della soluzione deve essere lento, della durata di circa 2 minuti per tubofiala per non provocare eccessiva distensione dolorosa dei tessuti (figura 15). Al fine di ottenere un’analgesia da disturbo di contorno si è rivelata molto efficace anche la stimolazione della mucosa adiacente la sede dell’iniezione (o counterstimulation)²⁴: essa si produce stirando la mucosa alveolare oppure comprimendo la mucosa aderente a seconda della regione infiltrata, oppure ancora effettuando pressioni vibratorie con un polpastrello con frequenza di 2-3 cicli/sec (figura 16). In alcune regioni come il palato è sufficiente depositare 0,2-0,3 ml di soluzione. Per regioni più ampie si può procedere con iniezioni multiple ma ravvicinate, al fine di estendere in modo atraumatico l’anestesia. Per quanto riguarda l’anestesia tronculare del n. alveolare inferiore si consiglia la tecnica diretta poiché aghi molto sottili (25-27-30 G) sono anche poco precisi (figura 17). Nel bambino i tempi di attesa perché abbia effetto l’A.L. sono più brevi rispetto all’adulto: si consiglia di attendere 1-3 minuti per anestesia plessica e 3-10 minuti per l’anestesia tronculare.

17. Esecuzione di anestesia tronculare nel paziente pediatrico.

Conclusioni

Tenere ben presenti tutti gli aspetti descritti fino a tradurli in routine quotidiana può far sì che l’anestesia locale nel paziente pediatrico perda quell’aura di terrore che la circonda agli occhi sia del bambino sia del dentista. Infatti, riuscire a ridurre lo stress della seduta in occasione dei primi contatti del bambino con il setting odontoiatrico è un obiettivo fondamentale che determinerà l’imprinting del paziente nel collaborare a tutte le future cure odontoiatriche domiciliari e professionali per molti anni della sua vita. Inoltre, il professionista deve obbligatoriamente imparare a gestire tutti gli aspetti dell’anestesia locale, con particolare attenzione alla diagnosi e al trattamento delle reazioni acute tossiche o allergiche che possono talvolta manifestarsi e mettere a serio rischio la vita dei piccoli pazienti.

Corrispondenza
Dottor Luigi Paglia
Dipartimento di Odontoiatria Infantile
Isitituto Stomatologico Italiano
Via Pace, 21 – 20122 Milano

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Analisi di parametri lineari, angolari e volumetrici su TC Cone Beam

Aldo Daniele Dominici, Francesca Bellincioni, Lucio Toma, Daniela Falzone e Margherita Colombo

23 Mar 2011

DM_2011_003_dominici001 — 1. Visione assiale del cranio che evidenzia la differenza fra la lunghezza mandibolare rilevata in 3D e quella rilevata in 2D.

Riassunto

Lo scopo del presente lavoro è il confronto fra misurazioni lineari e angolari ricavabili attraverso la cefalometria classica e quella tridimensionale e l’analisi delle rappresentazioni volumetriche dei due mascellari. Da un archivio di circa 500 pazienti sottoposti a TC Cone Beam (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, Pa, USA) sono stati selezionati 47 pazienti in prima classe scheletrica secondo la tradizionale cefalometria di Steiner. Mediante il software Mimics (Materialise Group, Leuven, Belgium) sono stati identificati 10 punti cefalometrici grazie ai quali sono state effettuate una serie di misurazioni lineari e angolari; sono stati inoltre costruiti due solidi rappresentativi dei mascellari dei quali è stato calcolato il volume. I risultati ottenuti evidenziano importanti differenze tra alcuni valori ricavati dall’analisi cefalometrica su radiografie proiettive e quelli rilevati invece su TC tridimensionali. Sarà dunque necessario condurre studi più approfonditi volti a confermare l’efficacia e le potenzialità della nuova analisi cefalometrica 3D.

1. Visione assiale del cranio che evidenzia la differenza fra la lunghezza mandibolare rilevata in 3D e quella rilevata in 2D.

L’introduzione della TC Cone Beam a basso dosaggio in ambito ortognatodontico ha permesso di ampliare il panorama diagnostico ed effettuare una precisa e fedele analisi cefalometrica.^1-15 Al contrario di quelle effettuate su radiografie proiettive, le grandezze lineari e angolari ricavate in tre dimensioni diventano reali e possono pertanto generarsi delle differenze tra le due tecniche di rilevazione.¹⁶ Questo studio si propone di effettuare misurazioni bidimensionali e tridimensionali su TC di pazienti in I classe scheletrica secondo la tradizionale cefalometria di Steiner^17-19. I valori lineari e angolari, ottenuti con le acquisizioni 3D, verranno confrontati con quelli ottenuti tramite l’analisi cefalometrica 2D. I valori volumetrici, rappresentanti i due mascellari, saranno rapportati tra loro.

Materiali e metodi

Per l’acquisizione delle immagini radiografiche tridimensionali di questo studio è stata adottata la TC Cone Beam a basso dosaggio con tecnologia iCat (Imaging Sciences International, Hatfield, Pa). Da un archivio di circa 500 casi, sono state selezionate le prime classi scheletriche a seguito di un’accurata analisi cefalometrica 2D tradizionale secondo Steiner. Tra queste, sono stati selezionati in maniera casuale 47 pazienti, appartenenti a un range di età compreso tra i 7 e i 76 anni, divisi in 28 femmine e 19 maschi. Ogni caso è stato studiato grazie all’ausilio del software Materialise Mimics (Materialise Group, Leuven, Belgium), effettuando un’analisi cefalometrica 3D secondo il protocollo “dei 10 punti”.²⁰

2. Rappresentazione grafica dell’angolo ANB su visione sagittale del cranio.

Quest’analisi considera 5 punti rappresentanti il mascellare superiore, ovvero Nasion, Maxillare destro, Maxillare sinistro, Spina Nasale Posteriore, A, e 5 punti rappresentanti la mandibola, ovvero Menton, Condilion destro, Condilion sinistro, Gonion destro, Gonion sinistro. Tali punti sono stati scelti per la loro semplice individuazione e ripetibilità e definiscono due figure solide che rappresentano nello spazio le variazioni volumetriche dei mascellari. L’analisi cefalometrica è stata effettuata da tre operatori ripetendo le misure tre volte a distanza di 15 giorni e dopo aver partecipato a un calibration meeting con lo scopo di rendere sovrapponibili e ripetibili le misurazioni.^21-22 A seguito dell’identificazione dei suddetti punti cefalometrici, sono state rilevate le seguenti misurazioni:

• lunghezza mandibolare, calcolata come distanza tra Gonion e Menton in 2D e in 3D (figura 1);

• larghezza mandibolare, calcolata come distanza tra Gonion dx e Gonion sx;

• rapporto sul piano sagittale tra mascellare e mandibola calcolato come angolo ANB sia in 2D che in 3D (figura 2);

•volumi dei solidi di costruzione dei mascellari (figura 3).

Ciascun punto è stato identificato su una sezione TC dei tessuti duri (coronale, assiale, sagittale) e successivamente verificato sulle due rimanenti.

Un ulteriore controllo è stato effettuato sul rendering del volume generato dal programma (figura 4).

Con l’ausilio del programma di calcolo Minitab sono state misurate:

• media dei valori Go-Me dx e Go-Me sx sul 2D (M2D) poiché nella cefalometria classica le strutture simmetriche sono identificate con linee intermedie all’immagine di sovrapposizione dei due lati;

• differenza tra Godx-Me calcolato sul 3D e M2D (∆ 3Ddx-M2D);

• differenza tra Gosx-Me calcolato sul 3D e M2D (∆ 3Dsx-M2D);

• media e deviazione standard delle due suddette differenze;

• relazione tra distanza bigoniaca e ∆ 3D(dx e sx)-M2D;

• media e deviazione standard di ANB in 3D e 2D;

• rapporto tra i volumi della mandibola e del mascellare.

3. Rappresentazione grafica dei volumi dei solidi di costruzione dei mascellari. — 3. Rappresentazione grafica
dei volumi dei solidi di costruzione
dei mascellari.

Risultati

Nella tabella 1 sono riportati i valori cefalometrici ottenuti dalle misurazioni 3D confrontate con quelle 2D. La differenza media tra le misurazioni lineari (Go-Me) 3D e 2D effettuate sulla mandibola è risultata di 12,59 mm ± 2,11 mm per il lato sinistro e di 12,76 mm ± 1,65 mm per il lato destro. Secondo il test di Pearson la correlazione tra la differenza ∆ 3Dsx-M2D e l’aumento della distanza bigoniaca risulta 0,672 (P-Value = 0,001); per il lato destro invece risulta 0,666 (P-Value = 0,001). Esiste quindi una relazione lineare tra l’aumento della distanza bigoniaca e l’aumento di ∆ 3D(dx e sx)-M2D. La differenza tra le misurazioni angolari (ANB) 3D e 2D è risultata 0,28° ± 0,55° (P-Value = 0,256). La media dei rapporti tra i volumi dei solidi rappresentanti i due mascellari (mandibola/mascellare superiore) è di 3,96 ± 0,97.

Discussione

Da sempre la diagnosi ortognatodontica ha la pretesa di valutare tridimensionalmente il soggetto, in quanto la crescita e il rimodellamento delle strutture craniche si manifestano nei tre piani dello spazio. Le indagini radiologiche tradizionali hanno il limite di permettere valutazioni unidirezionali del cranio. Infatti le teleradiografie in proiezione latero-laterale, postero-anteriore e assiale consentono di indagare i rapporti sagittali, trasversali e verticali separatamente, nonostante qualsiasi disgnazia si manifesti nei tre piani dello spazio. Per di più, i dati ottenibili con queste indagini forniscono misurazioni prospettiche e non reali. La TC Cone Beam, al contrario, offre l’opportunità di generare rendering volumetrici sui quali effettuare misurazioni effettive e reali, sottoponendo i pazienti a esami meno invasivi e costosi di una TAC tradizionale.

4, Punti cefalometrici individuati su rendering volumetrico del cranio.

Lo scopo dello studio è stato quello di evidenziare le differenze esistenti fra misurazioni lineari e angolari ricavabili attraverso la cefalometria classica e quella tridimensionale e di fornire rappresentazioni volumetriche dei due mascellari. Dall’analisi statistica effettuata sui dati riportati in tabella 1 è possibile desumere che:

• la differenza tra la distanza Go-Me calcolata sul 3D e sul 2D risulta statisticamente significativa (p<0,001) sia per il lato sinistro che per il destro;

• le lunghezze bidimensionali, rappresentando delle proiezioni sul piano sagittale mediano, risultano sempre inferiori a quelle ricavate dalle tre dimensioni;

• secondo il test di Paerson esiste una correlazione lineare tra l’aumentare della distanza bigoniaca e l’aumentare della differenza di Go-Me tra 3D e 2D. All’allargarsi della mandibola corrisponde quindi una maggiore differenza tra i valori rilevati in tre dimensioni e quelli proiettivi. Tale correlazione è attribuibile alle proprietà geometriche dei triangoli rettangoli (figura 1);

• l’esigua differenza tra le misurazioni 3D e 2D dell’angolo ANB è dovuta alla distanza estremamente ridotta dei punti A, N, B dal piano sagittale mediano, non sufficiente a determinare una differenza significativa tra misurazione reale e proiettiva;

• esiste un rapporto costante tra i volumi dei solidi costruiti mediante il protocollo dei “10 punti” rappresentanti i due mascellari.

Conclusioni

L’analisi cefalometrica tridimensionale rispetto a quella tradizionale ci permette di integrare una valutazione puramente geometrica (valutazione di angoli, misure lineari proiettive) con l’immediatezza della ricostruzione volumetrica. La metodica di acquisizione ha l’ulteriore vantaggio di fornire grandezze reali e non prospettiche. I risultati evidenziano importanti differenze tra alcuni valori ricavati da un’analisi cefalometrica su radiografie proiettive e quelli rilevati invece su TC tridimensionali. Il presente studio amplia il panorama dei metodi diagnostici e apre la strada a studi più approfonditi volti a confermare l’efficacia e le potenzialità della nuova analisi cefalometrica 3D.

Corrispondenza
Università di Milano, via Commenda 10 - 20100 Milano
Tel. 02.50320240 – Fax 02.50320239
lucio-t@hotmail.it

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Pianificazione razionale nelle grandi riabilitazioni con impianti post-estrattivi immediati

Luca Dal Carlo

22 Mar 2011

DM_2011_003_dalcarlo001 — 1. Prima fase, punto d: le preparazioni di altezza diversa degli elementi dentari pilastri portanti e di quelli destinati a essere estratti nella prima fase. Nota: in questo caso clinico, i tuber maxillae sono stati utilizzati per l’inserzione di impianti distali.

Riassunto

Nel presente lavoro scientifico si descrive una procedura di trattamento standard per arcata completa, basata su 3 fasi terapeutiche, per una durata complessiva del trattamento impianto-protesico di 12-14 mesi. Durante il periodo di cura il paziente porta sempre una protesi provvisoria fissa; in nessuna fase è costretto a portarne una mobile o rimovibile. La procedura prevede di utilizzare alcuni tra gli elementi dentari presenti come pilastri nella fase provvisoria. Con cadenze programmate, i denti vengono sostituiti con impianti sommersi che, a loro volta, nella seconda fase del lavoro vengono utilizzati prima come pilastri portanti della protesi provvisoria, poi di quella definitiva. Il numero degli impianti che si possono inserire con questa metodica è alto e permette quindi di offrire ampio sostegno alla protesi fissa definitiva. Le fasi sono gestite in modo tale da poter intervenire per correggere eventuali imprevisti senza pregiudizio per l’esito del trattamento. La lunghezza della terapia consente interventi correttivi. Con questa modalità di trattamento, la compliance del paziente è elevata e i risultati sono ampiamente predicibili.

1. Prima fase, punto d: le preparazioni di altezza diversa degli elementi dentari pilastri portanti e di quelli destinati a essere estratti nella prima fase. Nota: in questo caso clinico, i tuber maxillae sono stati utilizzati per l’inserzione di impianti distali.

L’obiettivo principale del piano terapeutico con impianti è quello di ripristinare la funzionalità e l’estetica perdute. Alle volte le richieste e le aspettative dei pazienti vanno al di là della situazione più rosea da loro vissuta in passato, vuoi perché hanno un ricordo ottimistico di com’erano prima, vuoi perché in età più giovane i tessuti compensavano le patologie che caratterizzavano la situazione dentaria che vorrebbero ripristinare, vuoi perché è oggi diffusa opinione che l’odontoiatria attuale consenta di soddisfare qualsiasi esigenza. Quindi, nelle riabilitazioni dell’intera arcata grande ruolo hanno esperienza e competenza nel prevedere il risultato finale, anche in quegli aspetti che sembrano banalità in confronto alla situazione di partenza, ma che il paziente può percepire come molto importanti. Portare il paziente alla soddisfazione è fondamentale tanto quanto ottenere il risultato prefissato, perché sia inclinato a ingigantire i pregi e non i difetti di quanto è stato fatto. Se il paziente, anche a distanza di tempo dal termine della terapia, reputa eccessivo lo sforzo patito per raggiungere il risultato, non si può parlare di successo pieno, anche se l’esito è soddisfacente per il dentista anche in considerazione del fatto che, soprattutto in ambito libero-professionale, la pubblicità negativa da parte dell’utente è un danno grave per l’immagine e l’economia dello studio. Programmare un piano terapeutico che consenta al paziente di poter vivere il periodo della terapia in modo decoroso, senza precludergli le abituali relazioni sociali, è quindi uno degli obiettivi fondamentali della terapia impianto-protesica. In mancanza di questo, il paziente può derivare, durante la terapia, sensazioni sfavorevoli e aumentare di conseguenza le sue aspettative di risultato.

Infatti, nel caso in cui nel corso della cura si presentino dei problemi, facilmente sopravviene in lui il timore di aver patito per nulla, di aver riposto la propria fiducia in mani sbagliate e iniziano i raffronti, spesso inopportuni, con aleatorie esperienze migliori vissute da parenti, amici e conoscenti. Per il paziente è molto difficile accettare l’idea che il proprio caso sia difficile, più difficile degli altri, a meno che non arrivi nello studio di destinazione finale dopo lunghi pellegrinaggi durante i quali numerosi colleghi si siano dichiarati incapaci di risolvere i suoi problemi. Grande ruolo ha quindi il metodo usato nella riabilitazione, perché la vita del paziente durante la terapia dev’essere la più confortevole possibile per permettergli di svolgere senza impedimenti le sue abituali relazioni sociali e lavorative. Di fondamentale importanza è quindi che la protesi provvisoria gli consenta una vita normale. Se possibile, l’impiego di una protesi mobile o rimovibile va evitato, anche per impedire un impatto negativo sulla situazione psicologica del soggetto e sulla sua autostima.

2. Gli impianti sono stati inseriti in sostituzione degli elementi dentari ridotti. La protesi provvisoria viene ora fissata agli elementi dentari rimanenti. La ribasatura precedentemente eseguita fa sì che non vi sia pressione sugli impianti appena inseriti.

Materiali e metodi

Il metodo qui di seguito descritto è una procedura standard, ripetibile, che si pone 2 principali obiettivi:

• comfort del paziente nel corso della terapia;

• minimo rischio d’insuccesso.

Il procedimento terapeutico dura oltre 1 anno, ma con il paziente sempre dotato di protesi provvisoria fissa.

Questa procedura per la riabilitazione con impianti e protesi fissa di un’intera arcata si articola in 3 fasi, distanziate tra di loro di 4-6 mesi.

Il procedimento terapeutico

La prima fase della procedura prevede:

• pianificazione del lavoro;

• cure endodontiche (se necessarie);

• esecuzione delle impronte per la protesi provvisoria;

• preparazione dei pilastri dentari portanti e applicazione su di essi della protesi fissa provvisoria, previa preparazione e riduzione dell’altezza dei restanti elementi dentari;

• estrazioni degli elementi dentari ridotti e immediato posizionamento di impianti al loro posto.

Dopo un’attesa di 4-6 mesi si passa quindi alla seconda fase che prevede:

• applicazione dei monconi agli impianti posizionati nella prima fase e loro preparazione;

• riduzione degli elementi dentari che sono serviti sinora da pilastri portanti. Ribasatura della protesi provvisoria e sua cementazione;

• estrazioni degli elementi dentari ridotti e posizionamento al loro posto di impianti post-estrattivi immediati. La protesi provvisoria è ora portata dai soli impianti posizionati nella prima fase.

Un’ulteriore stop di 4-6 mesi precede la terza fase:

• applicazione dei monconi agli impianti inseriti durante la seconda fase e preparazione dei monconi implantari per l’impronta definitiva;

• fasi protesiche.

3. Ortopantomografia eseguita subito dopo il posizionamento degli impianti al posto degli elementi dentari ridotti (vedi figura 2).

La prima fase

a. Pianificazione del lavoro

Il primo ragionamento va fatto su quale sarà la qualità della protesi provvisoria. Su questa ci si “gioca” gran parte del gradimento della terapia. Quindi il primo obiettivo è individuare i pilastri in grado di portare una protesi provvisoria fissa durante il periodo del trattamento. Questo indipendentemente dal fatto che tali pilastri siano destinati o meno a essere conservati per la protesizzazione definitiva. Se il paziente presenta una periodontite generalizzata, devono essere scelti gli elementi dentari in condizione meno compromessa e nelle posizioni strategiche utili a permettere un buon equilibrio della protesi provvisoria. Va tenuto presente che la mobilità dentaria è fortemente condizionata dalla presenza o meno di contatti occlusali patologici statici e dinamici^1-5e, quindi, se l’occlusione viene gestita in modo adeguato si può prevedere che i pilastri dentari scelti siano in grado di portare la protesi provvisoria durante il periodo necessario allo sviluppo del lavoro. Studiando il caso con attenzione, si possono quasi sempre trovare soluzioni utili a risolvere la situazione, ottenendo di poter realizzare una protesi provvisoria fissa anche nelle situazioni più difficili. Talora è necessario utilizzare un impianto inserito proprio allo scopo di fornire un pilastro mancante. Nel caso in cui il paziente possegga già elementi implantari, questi possono essere utilizzati per la prima fase e, se validi, mantenuti nel lavoro definitivo. Se si tratta di impianti fratturati, possono essere recuperati con la saldatrice endorale di Mondani^6-11e poi eliminati se non ritenuti affidabili o protesicamente adeguati. Nel caso in cui non ci sia possibilità alcuna di reperire i pilastri utili, va valutata con prudenza l’ipotesi di utilizzare protesi rimovibili che appoggino sulle mucose. Infatti, qualora si proceda poi al posizionamento di impianti, la pressione nella sede di questi ultimi può comprometterne la rigenerazione ossea includente. Ne vanno inoltre attentamente valutati i risvolti psicologici.

b. Eventuali cure endodontiche

Prima di iniziare la fase protesica, conviene eseguire le cure endodontiche di tutti gli elementi dentari di cui si prevede l’estrazione prima di arrivare alla protesi definitiva per evitare sintomatologie pulpitiche che possono interrompere la progressione del lavoro in momenti delicati. Gli elementi dentari asintomatici che non necessitano di cura endodontica e che si prevede di tenere non vanno devitalizzati. Nel caso in cui nella situazione di partenza il paziente sia portatore di una protesi fissa, data l’utilità transitoria di questi pilastri, si possono anche eseguire cure endodontiche accedendo alla camera pulpare attraverso un foro praticato nella superficie occlusale della protesi, avendo cura di valutare bene la corrispondenza dell’elemento protesico con l’anatomia del dente. La ricostruzione del moncone verrà effettuata successivamente, quando si sarà smontata la protesi.

4. Ortopantomografia eseguita subito dopo il posizionamento di 4 impianti a vite sommersa immediatamente dopo l’estrazione degli elementi dentari 1.4, 1.2 2.1 e 2.3. Subito dopo il controllo radiografico, la protesi provvisoria verrà fissata agli impianti già osteointegrati presenti in zone 1.7, 1.5, 1.3, 1.1, 2.2, 2.4 e 2.7.

c. Esecuzione delle impronte per la protesi provvisoria

Le impronte per la protesi provvisoria vanno fatte la seduta precedente la preparazione dei denti, in modo da avere la protesi provvisoria già pronta al momento delle preparazioni. La protesi provvisoria andrà ribasata per adattarla alle preparazioni dopo la loro esecuzione e andrà possibilmente sostituita successivamente con una protesi provvisoria più precisa, costruita partendo da un’impronta dei pilastri preparati.

d. Preparazione, ribasatura e applicazione della protesi provvisoria

Si preparano i pilastri destinati a portare la protesi provvisoria; quelli che verranno estratti vanno anch’essi preparati, ma anche ridotti in altezza fino a 3-4 mm dal margine gengivale. A questo punto si esegue la ribasatura della protesi provvisoria su tutti i denti. Si ottiene quindi una protesi provvisoria che presenta al suo interno, dove i denti sono stati anche abbassati, un bordo che segue quello gengivale e una cavità interna meno profonda della media, tale da mantenere più consistente la protesi provvisoria (si conserva uno spessore di resina maggiore) e da sovrastare, senza toccarli, gli impianti che verranno poi inseriti al posto dei denti (figura 1).

La protesi provvisoria va rifinita avendo cura che i bordi seguano il margine gengivale penetrando nel solco, su tutti i denti. La cementazione viene eseguita utilizzando cemento provvisorio.

e. Estrazioni degli elementi dentari abbassati e posizionamento degli impianti post-estrattivi immediati

Tolta la protesi provvisoria e puliti accuratamente i monconi, si procede a estrarre gli elementi dentari che, oltre che preparati, erano stati abbassati e li si sostituiscono con impianti sommersi

(figure 2 e 3).

Se gli elementi dentari da estrarre e gli impianti da inserire sono molti, si può spezzare il procedimento in più sedute, in modo da non stancare il paziente, la cui “compliance” va sempre tenuta nella massima considerazione.

Se possibile, è consigliabile utilizzare le zone dei tuber maxillae per inserire degli impianti che risulteranno utili come pilastri distali. Si riposiziona quindi la protesi provvisoria, controllando che non tocchi gli impianti in alcun punto, e la si cementa ai soli elementi dentari. Terminata questa fase, si rivede il paziente per controllare lo stato di salute degli impianti e per verificare la stabilità della protesi provvisoria.

La seconda fase

a. Applicazione dei monconi agli impianti

Trascorsi 4-6 mesi dall’ultimo impianto inserito, si toglie la protesi provvisoria e si fissano i monconi agli impianti,
controllando con radiografie gli accoppiamenti impianto-moncone.

Poi si rifiniscono e lucidano i monconi utilizzando frese in carburo di tungsteno montate su turbotrapano.

b. Riduzione degli elementi dentari che sono serviti sinora da pilastri portanti e
applicazione della protesi fissa provvisoria

agli impianti

A questo punto si riduce l’altezza dei monconi dentari che sinora hanno portato la protesi provvisoria.

Si ribasa quindi la protesi provvisoria su

tutti i pilastri, ossia sui monconi degli impianti e sugli elementi dentari che sono stati abbassati.

La protesi provvisoria presenterà ora al suo interno le cupole di protezione in corrispondenza dei denti che prima portavano il provvisorio, destinate a sovrastare gli impianti che verranno posizionati al posto dei denti che saranno estratti nella seduta seguente.

c. Estrazioni degli elementi dentari abbassati e posizionamento degli impianti post-estrattivi immediati

Tolta la protesi provvisoria e puliti accuratamente i monconi, si procede a estrarre gli elementi dentari che erano stati abbassati oltre che preparati e li si sostituiscono con impianti sommersi (figura 4), avendo cura di posizionarli 3-4 mm al di sotto del bordo gengivale. Si riposiziona quindi la protesi provvisoria e la si fissa ai soli impianti. Se gli elementi dentari da estrarre e gli impianti da inserire sono molti, si può “spezzare” in più sedute anche quest’operazione. Terminata questa fase, si rivede il paziente per controllare con radiografie il normale processo di rigenerazione ossea attorno agli impianti e per verificare la stabilità della protesi provvisoria.

[Show picture list]

La terza fase

a. Applicazione dei monconi agli impianti posizionati nella seconda fase e preparazioni per l’impronta definitiva

Trascorsi altri 4 mesi, si toglie la protesi provvisoria e si applicano i monconi agli impianti posizionati nella seconda fase.

È necessario porre sempre molta attenzione al corretto accoppiamento tra moncone e impianto, in modo da ridurre al minimo il micro-gap e quindi la contaminazione batterica della connessione^12-19.

È conveniente controllare l’accoppiamento con radiografie intra-operatorie (figura 8) e correggere gli eventuali difetti (figura 9).

Eseguito questo passaggio si eseguono le preparazioni. Si procede quindi con la ribasatura della protesi provvisoria, la si rifinisce e la si cementa su tutti i pilastri.

b. Fasi protesiche

Si procede a eseguire le fasi protesiche utili a realizzare la protesi fissa definitiva.

Caso clinico esplicativo

Il caso di figura 5 è esplicativo di come con questa procedura si possano risolvere situazioni particolarmente complesse. Infatti la paziente portava una protesi fissa precedente, i cui pilastri portanti erano in gran parte compromessi.

Si programmò quindi di procedere all’estrazione di 1.7, 1.8 e 2.8 parodontosici, in modo da guadagnare lo spazio utile all’inserzione di impianti nelle tuberosità mascellari e di utilizzare gli elementi dentari 1.6, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.6 anch’essi parodontosici, ma meno compromessi degli altri, per portare la protesi provvisoria. Smontatala protesi fissa preesistente, si è provveduto a preparare gli elementi dentari destinati a portare la protesi provvisoria e a ridurre i denti destinati a essere estratti (prima fase, punto d). Si sono quindi estratti gli elementi dentari e si sono inseriti gli impianti (figura 6), intercalati tra i denti destinati a portare la protesi provvisoria, sfruttando anche le zone dei tuber maxillae (prima fase, punto e). Nella seduta successiva verrà posizionato un impianto anche in zona 2.5.

Attesi circa 4 mesi dopo il posizionamento dell’ultimo impianto della prima fase, si è passati alla seconda fase, procedendo ad applicare i monconi protesici agli impianti situati in posizione 1.8, 1.5, 1.2, 2.2, 2.5, 2.8 e ad applicarvi la protesi provvisoria dopo aver ridotto in altezza gli elementi dentari che l’avevano sostenuta sinora (seconda fase, punto a). Nelle sedute successive (seconda fase, punti b e c) gli elementi dentari che avevano portato la protesi provvisoria sono stati estratti e sostituiti con 8 impianti (figura 7).

Attesi altri 4-6 mesi, sono stati applicati i monconi protesici agli impianti che ancora non li avevano, verificando radiograficamente il corretto accoppiamento (figure 8 e 9).

Si è quindi proceduto a rifinire le preparazioni con frese multi-lame in carburo di tungsteno, seguendo una procedura simile a quella che si attua per i pilastri dentari naturali (figura 10).

Nelle sedute successive si sono eseguite le impronte definitive (figura 11) e i successivi passaggi protesici (figure 12-14).

[Show picture list]

Discussione

Di norma, il trattamento di un’intera arcata superiore con impianti sommersi impone il passaggio per la protesi mobile, per consentire agli impianti di stare a riposo durante il periodo necessario all’osteointegrazione. Questo comporta un periodo di grande difficoltà per i pazienti ed espone gli impianti ai rischi legati alla pressione delle protesi sulle mucose al di sotto delle quali riposano. L’arcata completa può essere talora eseguita con il carico immediato, soprattutto quando vi sia adeguata quantità e qualità ossea, ma questo può comportare rischi di insuccesso superiori alle procedure con carico differito per la portata delle forze in gioco. Infatti ogni sede dell’arcata è soggetta a funzioni diverse e lo stato di salute, ampiezza e profondità del tessuto osseo disponibile è sempre variabile nelle diverse sedi dell’arcata e quindi soggetto a risposte variabili al carico immediato. Con questa metodica, gli impianti vengono caricati solo dopo averne accertata la validità funzionale.
Questo aumenta radicalmente la certezza di risultato, con una procedura ripetibile.

Questa tecnica offre quindi la migliore sicurezza di risultato per il paziente, evitandogli il passaggio per la protesi mobile, che può risultare di difficile impatto psicologico.

Il metodo terapeutico-riabilitativo qui proposto è basato sull’impiego di impianti che vengono inseriti subito dopo estrazione. L’esperienza clinica condivisa e documentata e la letteratura nazionale e internazionale testimoniano che sono superate le tesi che sostenevano che l’inserzione di impianti subito dopo l’estrazione di denti affetti da parodontite comporti grandi probabilità di insuccesso.

In uno studio di Rahman et al. si sostiene viceversa che l’estrazione del dente

con parodontite sia benefica per l’organismo, in particolare per il sistema cardiocircolatorio²⁰.

Conclusioni

L’obiettivo della terapia con impianti è quello di dare al paziente un risultato quanto più possibile simile alla situazione naturale, con un iter terapeutico meno impegnativo possibile. Per ottenere questo risultato, il periodo della terapia deve permettere al paziente una vita normale e le aspettative di successo devono essere molto buone. La procedura proposta in questo articolo scientifico richiede tempi di trattamento più lunghi di altre, ma offre al paziente condizioni sempre compatibili con la sua vita di relazione e ottime aspettative di risultato. È caratterizzata da passaggi standard, ripetibili e predicibili.

Tale terapia è utilizzata da oltre 15 anni dall’Autore, con risultati molto incoraggianti.

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Effetto biostimolante del laser su cellule ossee

Redazione

22 Mar 2011

DM_2011_003_rengo001 — 1. Cellule osteoblastiche U2OS (100x).

Riassunto

Scopo del lavoro: negli ultimi anni, l’utilizzo del laser a bassa intensità per la rigenerazione di tessuti molli e duri è stato fortemente incrementato. Tuttavia, gli effetti della luce laser applicata a basse dosi direttamente sugli osteoblasti non sono stati ancora del tutto studiati. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare l’effetto dell’irradiazione con un laser a diodi sulla proliferazione di cellule osteoblastiche.

Materiali e metodi: cellule umane di osteosarcoma (U2OS) sono state irradiate con un laser a diodi con lunghezza d’onda continua di 915 nm e a differenti livelli di potenza (0,5 e 5 watt). La proliferazione cellulare è stata valutata dopo 24 e 72 ore sia attraverso l’attività delle deidrogenasi mitocondriali (MTT) che tramite microscopia ottica.

Risultati: l’irradiazione singola o ripetuta per 60 sec a 5 w ha indotto un significativo aumento della proliferazione cellulare dopo 24 ore, mentre la stimolazione ripetuta a 40 e 60 secondi ha indotto un effetto significativo dopo 72 ore. La stimolazione singola a 0.5 w per 60 secondi è stata in grado di determinare un effetto significativo sulla proliferazione cellulare a 24 ore dalla stimolazione.
Conclusioni: i nostri risultati suggeriscono che l’irradiazione laser, sia a 0.5 w che a 5 w, ha un effetto biostimolante sugli osteoblasti in vitro.

Candidato: Carlo Rengo
Relatore: Prof. Sergio Matarasso
Correlatore: Prof. Michele Nicolò

L’Odontoiatria rappresenta una branca medica la cui rapida e continua evoluzione è legata a numerosissimi studi e ricerche che permettono all’odontoiatra moderno di avvalersi di sempre più nuovi strumenti e tecnologie. Questo ha consentito di migliorare notevolmente la compliance del paziente, il quale oggi non si rivolge più al dentista solo per un problema patologico ma, spesso, anche o unicamente per motivi estetici. Il continuo aggiornamento e l’apprendimento di nuove metodiche e operatività, unitamente alla conoscenza delle evidenze scientifiche che ne sono alla base, sono i presupposti fondamentali per consentire all’odontoiatra di ottenere il miglior risultato possibile dal punto di vista funzionale, estetico ed economico. Gli attuali mezzi di comunicazione e i sistemi informativi hanno permesso, inoltre, una larga e rapida diffusione delle conoscenze scientifiche e delle nuove possibilità terapeutiche nel pubblico, imponendo un corretto e continuo aggiornamento da parte degli operatori odontoiatrici. Una delle più recenti tecnologie introdotte sul mercato odontoiatrico è il laser, strumento altamente innovativo per la sostanziale differenza del meccanismo d’azione rispetto alle tecniche tradizionali e per la vastità delle possibili applicazioni terapeutiche. Già utilizzato ampiamente in Medicina, ma anche in altri settori al di fuori di quello medico, il laser in Odontoiatria si propone come tecnica aggiuntiva o anche sostitutiva per il trattamento di problematiche di vario tipo e interesse, dalla Protesi alla Chirurgia, dalla Parodontologia alla Conservativa e all’Endodonzia. La differenza sostanziale tra le tecniche tradizionali e quella laser consiste nella minore invasività di quest’ultima che essendo fondamentalmente una tecnica non a contatto risulta estremamente meno traumatica e quindi più gradita al paziente. Come per tutte le nuove tecnologie anche in campo odontoiatrico la ricerca clinica e di base deve effettuare una valutazione critica di ogni nuovo strumento, mettendo sempre in primo piano le evidenze scientifiche convalidate che lo supportano. Uno dei campi più interessanti e complessi per l’impiego del laser è senz’altro la Parodontologia, branca nella quale il professionista si trova a lavorare su tessuti di vario tipo, sia duri che molli, e dove le tecniche riparative e soprattutto rigenerative hanno un ruolo importantissimo come in nessun altro campo odontoiatrico. L’intento di questo lavoro è valutare la risposta dei tessuti parodontali alla terapia laser che è, ancor oggi, poco conosciuta.

Scopo del lavoro

La terapia laser a bassi livelli energetici (Low Level Laser Therapy, LLLT) è una nuova metodica che si sta affermando in Odontoiatria per il trattamento di alcuni quadri patologici quali gli stati dolorosi, la guarigione delle ferite, la rigenerazione dei nervi e del tessuto osseo. Recenti studi scientifici hanno dimostrato che la LLLT può indurre una migliore guarigione dei tessuti molli, una più rapida rigenerazione delle lesioni nervose e un incremento dell’angiogenesi e della sintesi di collagene attraverso anche il rilascio di fattori di crescita. La stimolazione della sintesi di DNA e RNA e la trasformazione di fibroblasti in mio-fibroblasti sono ugualmente ben documentate scientificamente. In particolare, in campo odontoiatrico la proliferazione degli osteoblasti è di grande interesse clinico per quanto riguarda la rigenerazione dei difetti ossei. Ozawa e collaboratori hanno ottenuto un incremento significativo della formazione di noduli ossei con un laser all’Arseniuro di Gallio e Alluminio in maniera dose-dipendente, dimostrando in vivo che tale incremento è determinato da un aumento dell’attività degli osteoblasti e da una diminuzione del numero degli osteoclasti. Nell’assoluto rispetto del tessuto osseo la LLLT ha dimostrato di essere in grado di modulare anche l’infiammazione. L’esatto meccanismo d’azione che è alla base della biostimolazione cellulare mediante laser è ancora poco chiaro, ma è oggetto di numerosi studi. Per esempio, è stato ipotizzato, come meccanismo biostimolante, l’incremento della sintesi di RNA e la possibile attivazione di componenti della catena respiratoria cellulare o di componenti extracellulari. Un possibile componente extracellulare implicato in tali processi potrebbe essere l’ossigeno generato come radicale libero in seguito all’irradiazione laser. La formazione di adenosina trifosfato (ATP), che è influenzata dall’ossigeno, gioca un ruolo essenziale in questo meccanismo. Un altro possibile meccanismo d’azione potrebbe essere il rilascio di alcuni fattori di crescita come il TGF-ß1 che ha potenti effetti sulla guarigione delle ferite e sulla regolazione dell’apposizione e del riassorbimento osseo. Infatti, il TGF-ß1 stimola la replicazione dei precursori cellulari della linea osteoblastica e ha un effetto stimolante diretto sulla sintesi di osso e collagene. L’esposizione delle cellule al trattamento laser potrebbe influenzare la loro sintesi endogena di TGF-ß1, modulando in tal modo il processo di guarigione e incrementando la qualità di osso neoformato. Pertanto, una terapia laser ottimale potrebbe promuovere la produzione e il rilascio di fattori locali a livelli tali da favorire la formazione ossea. In ogni caso, questo effetto biostimolante è raggiunto solo per un certo range di dosaggi. Infatti, dosaggi troppo bassi non hanno assolutamente alcun effetto e dosaggi troppo alti hanno un effetto ancora minore, mentre un dosaggio ancora più alto può produrre effetti addirittura inibitori. Quindi, l’obiettivo di questo studio sperimentale è quello di valutare in vitro gli effetti dell’irradiazione laser sulla proliferazione cellulare ossea. In particolare, vuole essere chiarita l’efficacia di diversi livelli e tempi di irradiazione apportati tramite un laser a diodi.

Materiali e metodi

Colture cellulari

Come modello di studio in vitro, sono state utilizzate cellule umane di osteosarcoma (U2OS) coltivate in mezzo McCoy’s (Sigma Chemical Co) con aggiunta di 10% Fetal Bovine Serum (FBS), 100 U/mL di penicillina- streptomicina e 1% L-glutammina e mantenute a 37 °C in ambiente umido al 5% di CO₂ (figura 1). Per raccogliere le cellule, le piastre venivano lavate con 2 mL di PBS (Cat. No. P3816, Sigma-Aldrich, Milano, Italia) e trattate con 1 mL di tripsina/EDTA per 5 minuti. La tripsina veniva, poi, inattivata da 4 mL di DMEM e le cellule in sospensione venivano raccolte in tubi da centrifuga da 15 mL (Cat. No.2322-15, Iwaki, Barloworld Scientific, Milano, Italia). Le cellule venivano ciclicamente staccate dal substrato.

Le cellule U2OS erano piastrate in multiwell da 96 pozzetti (Cat. No. 3860-096, Iwaki, Barloworld Scientific) a una concentrazione di 9000 cellule per 200 µL di mezzo di coltura. Dopo 24 ore di incubazione, le differenti linee cellulari venivano irradiate con laser per tempi diversi come descritto in seguito.

3. Proliferazione cellulare dopo irradiazione a bassa potenza (0,5 W).

Laser e modalità di irradiazione

Per l’irradiazione delle cellule è stato impiegato un laser a diodi (Lasemar 900, DL Medica, Milano, Italia) all’Arseniuro di Gallio (GaAs) con lunghezza d’onda continua di 915 nm e potenza massima di 5 W, collegato a una fibra ottica di diametro pari a 300 nm. La fibra è stata posizionata, tramite un adeguato supporto, sopra le multiwell con il raggio laser perpendicolare rispetto ai pozzetti e a una distanza tale che il diametro dello spot corrispondesse esattamente al diametro di ogni pozzetto (figura 2). Gli esperimenti sono stati condotti in due serie: alta e bassa potenza (5 W e 0,5 W), con massima densità di energia rispettivamente di 246 kJ/cm² e 37 kJ/cm². In ogni serie sono stati creati 6 gruppi ognuno costituito da 4 pozzetti di cellule. Il primo gruppo di ogni serie era di controllo, ovvero cellule non irradiate. Nella serie ad alta potenza i restanti 5 gruppi sono stati irradiati rispettivamente per 10, 15, 20, 30 e 40 secondi, mentre nella serie a bassa potenza i tempi sono stati 10, 20, 30, 40 e 60 secondi. Per ogni serie sono state utilizzate 3 piastre multiwell. La prima è stata irradiata solo una volta il primo giorno e controllata dopo 24 ore. Anche la seconda è stata irradiata singolarmente il primo giorno, ma è stata controllata dopo 72 ore. La terza piastra invece è stata irradiata il primo, secondo e terzo giorno e controllata dopo 72 ore.

MTT Test

Gli effetti del laser sulla funzione mitocondriale (respirazione mitocondriale) sono state misurate attraverso il saggio colorimetrico dell’MTT [3 (4,5 dimethylthiazol-2-yl) 2,5 diphenyltetrazolium bromide] che fornisce indirettamente informazioni sulla vitalità della cellula e sulla proliferazione cellulare. La molecola di MTT, dopo l’incubazione con cellule vitali, viene clivata dalle deidrogenasi mitocondriali che convertono il sale tetrazolio MTT idrosolubile di colore giallo in un cristallo formazano insolubile di colore violetto. Dopo l’irradiazione laser le cellule sono state incubate per 24 e 72 ore a 37 °C in atmosfera al 100% di umidità e 5% di CO₂. Ciascun esperimento è stato ripetuto almeno 4 volte in quadruplicato. Dopo l’incubazione la multiwell da 96 pozzetti veniva vuotata. Solo le cellule vitali aderenti rimanevano legate al fondo della piastra. In ciascun pozzetto venivano aggiunti 100 µL di MTT (1mg/ml) e la piastra era incubata per 1 ora. Successivamente l’MTT veniva sostituito da 100 µL di DMSO, per consentire la dissoluzione dei cristalli di formazano insolubile formatisi. La piastra è stata agitata delicatamente e incubata per 15 minuti. La densità ottica dei pozzetti della multiwell da 96 è stata letta attraverso l’uso di uno spettrofotometro (Sunrise microplate reader, Tecan Trading, Lausanne, Switzerland) a una lunghezza d’onda di 540 nm e con l’uso del software Magellan 6.2 (Tecan Trading). La media dei valori della densità ottica dell’MTT Test di ogni campione è rappresentativa dell’attività mitocondriale delle cellule dopo l’irradiazione laser. L’attività mitocondriale viene espressa come valore percentuale ed è calcolata nel modo seguente: % Attività mitocondriale = Assorbanza del campione / Assorbanza del controllo x100

L’attività mitocondriale della popolazione controllo viene assunta pari al 100%.

4. Proliferazione cellulare dopo irradiazione ad alta potenza (5 W).

Microscopia ottica

L’analisi della morfologia e della densità cellulare è stata effettuata a 24, 48 e 72 ore, utilizzando un microscopio ottico invertito a luce polarizzata (Motic AE21, Cabrera de Mar, Spain). L’acquisizione delle immagini è stata ottenuta tramite una fotocamera digitale Moticam 2000 (Motic) a ingrandimenti 10x e 100x.

Analisi statistica

La significatività statistica dei risultati è valutata attraverso Analisi della Varianza (ANOVA) seguita dal Tukey-Kramer Test per la comparazione multipla dei trattamenti (p<0.05).

Risultati

La proliferazione e l’attività mitocondriale sono state valutate stimolando le cellule ossee con differenti potenze e tempi di irradiazione. La stimolazione singola con 0.5 W (bassa potenza) per 60 secondi induceva un significativo (p<0.001) incremento della proliferazione dopo 24 ore rispetto alle cellule non trattate, ma anche rispetto alle sollecitazioni fatte per tempi più brevi. Il massimo percentuale raggiunto dall’attività mitocondriale era pari al 117%. Dopo 72 ore dalla stimolazione singola con 0.5 W nessun tempo di sollecitazione aumentava in maniera significativa la proliferazione cellulare, anche se la stimolazione per 60 secondi incrementava leggermente (109%) l’attività mitocondriale. Al contrario stimolazioni ripetute ogni 24 ore per 72 ore non aumentavano la crescita cellulare a nessun tempo di stimolazione (figura 3). Alla stessa maniera la stimolazione a intensità maggiore (alta potenza) con 5W è stata valutata dopo irradiazione per 0-5-10-15-20-40 secondi. Valutando la proliferazione dopo 24 ore dagli stimoli risultava statisticamente significativa (p<0.05) solo la stimolazione singola per 40 secondi; infatti, l’attività mitocondriale aveva un incremento del 25% rispetto al controllo.

Anche dopo 72 ore la proliferazione cellulare risultava notevolmente aumentata (p<0.01) a seguito di una stimolazione singola della durata di 40 secondi. Nessun incremento della proliferazione era evidente a 24 e 72 ore per gli altri tempi di irradiazione studiati. Stimolazioni ripetute ogni 24 ore per 72 ore aumentavano la proliferazione cellulare per tempi di irradiazione di 20 (p<0.05) e 40 secondi (p<0.01). In particolare l’incremento era rispettivamente del 26 e 32% rispetto al controllo (figura 4). Gli effetti dell’irradiazione ad alta potenza erano statisticamente più elevati ed evidenti rispetto a quelli espressi a bassa potenza. In particolare le maggiori differenze erano apprezzabili per stimolazioni di 40 secondi ripetute ogni 24 ore, con una differenza di circa il 30% tra alta e bassa potenza (figura 5). L’analisi microscopica è stata effettuata con due tipi di ingrandimento (10x e 100x) per valutare proliferazione, densità e morfologia cellulare. Le micrografie confermavano i risultati ottenuti tramite MTT Test. Nella stimolazione singola con valutazione degli effetti a 24 e 72 ore era visibile, nelle prove condotte ad alta potenza (5 W), un effetto maggiore dell’irradiazione laser rispetto alle prove a bassa potenza (0,5 W). Allo stesso modo anche dopo stimolazione ripetuta e controllo a 72 ore le micrografie mostravano una maggiore densità cellulare nelle prove condotte ad alta potenza. In tutti i casi il trattamento laser mostrava sempre un incremento di densità cellulare rispetto alle cellule non stimolate.

Discussione

Il laser a diodi è stato recentemente introdotto e proposto in Odontoiatria per svariati utilizzi clinici sia su tessuti molli che duri. Infatti, la sua grande versatilità lo rende adatto per numerosi impieghi: la notevole capacità di taglio insieme all’effetto emostatico permette di eseguire incisioni con ridotto sanguinamento e senza la necessità di effettuare suture, con notevoli vantaggi per la compliance del paziente. Inoltre, può essere impiegato per vaporizzare il tessuto di granulazione nelle tasche parodontali, per interventi di chirurgia parodontale e per la piccola chirurgia orale. Ultimamente è risultato utile anche nel trattamento delle perimplantiti, mentre in Endodonzia è stato suggerito anche per la sterilizzazione di canali infetti. In Conservativa è in grado sia di vaporizzare le carie superficiali che di trattare la sensibilità dentinale. Ulteriori vantaggi sono rappresentati dalla possibilità di eseguire tutti i trattamenti senza anestesia e in assoluto rispetto per i tessuti sani. Oltre a queste applicazioni, recentemente notevole interesse è stato suscitato dall’effetto biostimolante del laser sui tessuti duri e molli. In particolare, numerosi studi hanno concentrato la loro attenzione sui suoi possibili effetti sulla rigenerazione del tessuto osseo. Comunque, nonostante vi siano evidenze scientifiche sull’efficacia della terapia laser nell’incremento della rigenerazione ossea, i meccanismi alla base di tale effetto biostimolante non sono ancora del tutto chiari. Il nostro studio ha valutato in vitro gli effetti dell’irradiazione laser a bassi livelli energetici su cellule osteoblastiche. Lo studio, condotto stimolando le cellule a due differenti livelli di energia e per vari tempi con un laser a diodi, ha dimostrato un effetto biostimolante sulla proliferazione delle cellule ossee. Questo risultato confermava precedenti studi che hanno riportato un aumento della proliferazione ossea in seguito all’irradiazione laser. In particolare, le densità di energia che abbiamo utilizzato sono state variabili e risultavano comprese tra 6 e 37 kJ/cm² per le cellule irradiate a bassa potenza, e tra 61 e 246 kJ/cm² per quelle irradiate ad alta potenza.

I maggiori effetti proliferativi erano indotti a tempi e a intensità di stimolazione più elevate. A livelli energetici inferiori non sono stati notati incrementi significativi della proliferazione cellulare, anche se l’attività mitocondriale delle cellule risultava in ogni caso superiore al gruppo di controllo. Questo risultato era in parte in accordo con precedenti studi; infatti Van Breughel et al. hanno dimostrato che dosaggi bassi possono non sortire alcun effetto sulle cellule, mentre al contrario dosaggi troppo alti hanno un effetto addirittura tossico o inibitorio. Questo secondo risultato non è stato riscontrato nel nostro studio in quanto la densità massima di energia che abbiamo somministrato alle cellule era sempre più bassa rispetto ai livelli utilizzati da Van Breughel et al. Una delle possibili cause che potrebbe spiegare l’effetto biostimolante, mostrato nei nostri risultati, potrebbe essere un incremento di temperatura del mezzo determinato dall’irradiazione laser. Infatti, è noto che la temperatura del mezzo può influenzare il comportamento delle cellule e che all’aumento del tempo di irradiazione laser può corrispondere un incremento lineare della temperatura del mezzo stesso. Altro aspetto fondamentale da considerare è la densità cellulare, ovvero il numero di cellule irradiate per cm². È stato precedentemente osservato che il comportamento delle cellule osteoblastiche in vitro dipende dalla densità cellulare, e che a basse densità predominano fenomeni proliferativi, mentre ad alte densità cellulari predominano eventi differenziativi. In pratica, negli stadi iniziali della guarigione delle lesioni ossee la proliferazione degli osteoblasti predomina precedendo la loro differenziazione. Contrariamente, lo sviluppo della funzione osteoblastica avviene successivamente alla proliferazione cellulare, ovvero nella fase medio-tardiva della guarigione ossea. Nel nostro studio abbiamo utilizzato una densità cellulare pari a 9000 cellule per well che ci ha permesso di valutare un effetto proliferativo fino a un massimo di 72 ore alle potenze più alte. Eventuali effetti sulla proliferazione da noi non riscontrati per livelli di potenza più bassa probabilmente sarebbero stati evidenti per tempi di osservazione e stimolazione maggiori. Ad ogni modo, i nostri risultati confermano che il laser a diodi può avere effetti stimolanti sulla rigenerazione del tessuto osseo e che l’aumento della proliferazione cellulare indotto non è altro che il primo step. Questo nostro risultato confermava quelli ottenuti da Ozawa et al. su cellule ossee di ratto. Ozawa et al. hanno osservato che l’irradiazione laser a bassa energia determinava un incremento significativo nel numero dei noduli ossei in maniera dose-dipendente e contestualmente all’incremento dell’attività della fosfatasi alcalina (ALP). Ciò suggeriva che l’irradiazione laser poteva stimolare sia la proliferazione che la differenziazione degli osteoblasti. Dal momento che gli questi ultimi vengono reclutati come cellule immature progenitrici e si differenziano poi in osteoblasti maturi durante la formazione dell’osso, ci si chiede quali cellule e quale stadio rispondano alla terapia laser.

5. Proliferazione cellulare:confronto tra le varie stimolazioni condotte a bassa e alta potenza. I valori sono riferiti a trattamenti di 40 secondi.

È stato dimostrato che nelle colture cellulari esposte alla radiazione laser si è ottenuto un incremento significativo dei noduli ossei in particolare tra il giorno 1 e il giorno 12, e che tale incremento è rapidamente scomparso dopo il giorno 13 raggiungendo un plateau. Questo dimostra che l’effetto stimolante del laser avviene durante la fase proliferativa e nello stadio iniziale della differenziazione degli osteoblasti, e non negli stadi tardivi. I noduli ossei, infatti, derivano da osteoblasti precursori immaturi che proliferano e si differenziano in osteoblasti maturi formanti noduli in un periodo di circa tre settimane. Ad ulteriore conferma del fatto che la terapia laser influenza non solo la proliferazione ma anche la differenziazione degli osteoblasti è stata valutata in altri studi la relazione tra l’irradiazione laser e l’attività della fosfatasi alcalina (ALP) e l’espressione dell’osteocalcina, entrambi considerati marker di differenziazione osteoblastica. È stato osservato che le prime cellule progenitrici osteoblastiche non esprimono questi marker, ma vanno incontro a un numero definito di divisioni cellulari prima di differenziarsi in osteoblasti maturi che esprimono tali marker e sono dunque in grado di formare tessuto osseo. Tale differenziazione si verifica in vitro dopo circa 2-3 settimane.

Conclusioni

In conclusione, si evince che sottoponendo cellule osteoblastiche a radiazione laser a bassi livelli energetici si ottiene un iniziale incremento della proliferazione cellulare i cui valori sono massimi intorno alla seconda settimana di stimolazione, dopodiché tale incremento si arresta segnando l’inizio della fase differenziativa, sulla quale il laser ha ancora effetto, determinando una maggiore e più veloce formazione di tessuto osseo calcificato. Quindi, i risultati ottenuti con il nostro studio sono in accordo con le attuali evidenze scientifiche, anche se i dati con potenze energetiche basse non sono risultati del tutto significativi, pur dimostrando una tendenza globale all’incremento dell’attività cellulare. I minori effetti delle basse potenze riportati in questo studio potrebbero essere dovuti a un periodo di valutazione ridotto, e pertanto futuri studi saranno mirati a valutare l’effetto biostimolante sulla proliferazione e differenzazione indotta del laser a diodi per tempi più lunghi rispetto a quelli che sono stati utilizzati nel nostro sistema sperimentale.

Corrispondenza
Carlo Rengo
Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo Facciali
Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Napoli
Tel/Fax 081.7462080 - carlorengo@alice.it

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Indagine conoscitiva sulle tecniche utilizzate in odontoiatria conservativa

Massimo Gagliani, Mauro Belluz, Franco Brenna, Dario Re Cecconi e Viola Bettina

22 Mar 2011

Stampa — 1. Il quesito riguardante l’isolamento del campo operatorio è a risposta singola. Il 71,6% dei colleghi intervistati utilizza la diga di gomma mentre il 28,4% preferisce i rulli di cotone associati all’aspirazione. La differenza è risultata statisticamente significativa quando abbiamo comparato i soci dell’A.I.C. ( p=0,0015), gli odontoiatri sotto i 40 anni (p=0,001) e gli abbonati al D.M. rispetto agli altri (p=0,0083). In tali gruppi l’utilizzo della diga presenta percentuali considerevolmente superiori.

Riassunto

L’utilizzo di questionari inviati agli odontoiatri per analizzare procedure diagnostiche, metodiche operative e gestionali è assai diffuso in letteratura.
La maggior parte di queste analisi viene condotta tuttavia su argomenti
specifici con poche domande poste agli intervistati.
Ci siamo prefissati, sulla base della letteratura presente, di valutare le metodiche diagnostiche e terapeutiche utilizzate in terapia restaurativa mediante la creazione di un questionario sotto forma di foglio elettronico, collocato su un
sito specifico per analisi di questo tipo e al quale era possibile collegarsi mediante un link inserito in una mail di presentazione dell’iniziativa inviata a tutti i colleghi inseriti nel campione esaminato. I gruppi di dentisti a cui è stata inviata la mail di presentazione era composto dai soci attivi AIC, dagli abbonati a Il Dentista Moderno, dagli iscritti all’ANDI Como-Lecco e all’Ordine di Foggia.
La percentuale di rispondenti all’iniziativa - intorno al 6%, inferiore rispetto alle esperienze presenti in letteratura - è da considerarsi importante per quantità in considerazione della completezza e lunghezza del questionario, le cui caratteristiche in tal senso sono pressoché assenti nella letteratura stessa.

L’analisi dei dati ottenuti ha permesso di delineare una fotografia del dentista rispondente decisamente interessato all’odontoiatria restaurativa, con un buon grado di aggiornamento rispetto all’odontoiatria adesiva, alle metodiche operative e ai materiali attualmente considerati come maggiormente performanti. Un’ulteriore valutazione dei dati eseguita ponendo in relazione parametri quali l’età dei rispondenti e il tempo dedicato alla restaurativa sembrano evidenziare ulteriormente una particolare e rinnovata attenzione nei confronti dell’odontoiatria conservativa.

1. Il quesito riguardante l’isolamento del campo operatorio è a risposta singola. Il 71,6% dei colleghi intervistati utilizza la diga di gomma mentre il 28,4% preferisce i rulli di cotone associati all’aspirazione. La differenza è risultata statisticamente significativa quando abbiamo comparato i soci dell’A.I.C. ( p=0,0015), gli odontoiatri sotto i 40 anni (p=0,001) e gli abbonati al D.M. rispetto agli altri (p=0,0083). In tali gruppi l’utilizzo della diga presenta percentuali considerevolmente superiori.

L’invio di questionari agli odontoiatri è una metodica diffusa e frequentemente utilizzata in letteratura^1-3per indagare modalità diagnostiche, terapeutiche od organizzative sia in ambito libero-professionale che universitario. Moltissime sono le caratteristiche della professione analizzate, dalle più semplici alle più complesse^4-6. Un’attenta analisi delle iniziative presenti in letteratura evidenzia come la redemption dei questionari inviati nelle varie iniziative eseguite sia abbastanza elevata in caso di un limitato numero di domande inserite e un campione di invio abbastanza limitato (raramente al di sopra delle 500-1000 unità), mentre in iniziative maggiormente complesse o di più ampio respiro la redemption stessa raramente raggiunge percentuali elevate^1-8. Gli Autori hanno quindi voluto analizzare, mediante la metodica appena descritta, come venisse eseguita la terapia restaurativa che negli ultimi 15 anni ha completamente rinnovato e ampliato le proprie indicazioni e modalità di esecuzione alla luce dell’efficacia e della riproducibilità di risultati garantiti dall’adesione smalto dentinale, autentico cardine della moderna conservativa, e dalla qualità dei materiali compositi attualmente disponibili che consentono l’esecuzione di restauri mimetici e duraturi con consistente risparmio di tessuto dentale rispetto ai restauri metallici o protesici obbligatori in epoca pre-adesione. La nostra curiosità ci ha spinto a esaminare la letteratura relativa in modo da valutare se e come l’argomento fosse stato analizzato con questionari.

2. Il quesito riguardante l’adesivo smalto dentinale utilizzato è a risposta multipla. I più utilizzati sono gli adesivi di tipo One-bottle (2 passaggi con mordenzatura) seguiti da quelli a 3 passaggi (mordenzante + primer + bonding). Nello specifico è risultato che i soci dell’A.I.C. prediligono utilizzare adesivi a tre passaggi; inoltre, è emerso che gli odontoiatri che dedicano meno di 10 ore alla conservativa prediligono utilizzare adesivi a 2 passaggi con la mordenzatura.

Tuttavia le analisi presenti erano limitate solo ad alcune procedure diagnostiche e terapeutiche estremamente circoscritte^9-12, mentre non esistevano analisi ad ampio respiro relative a tutte le branche di esecuzione della terapia restaurativa. Abbiamo quindi deciso di mettere a punto un questionario il più possibile dettagliato, che fosse in grado di esplorare tutti gli aspetti della terapia restaurativa, dai più semplici ai più complessi, che fotografasse però allo stesso tempo anche caratteristiche specifiche del professionista rispondente, dall’età al tempo dedicato alla conservativa, per poter utilizzare i dati in modo estremamente preciso e mettere in luce differenze procedurali dei diversi dentisti analizzati. È stato deciso di utilizzare il web per diffondere il questionario poiché è la risorsa maggiormente utilizzata in tutto il mondo per acquisire e diffondere conoscenze. Il campione da noi scelto è costituito da odontoiatri soci dell’Accademia Italiana di Conservativa (A.I.C.), abbonati al Dentista Moderno (D.M.), iscritti all’Associazione Nazionale Dentisti Italiani Como-Lecco (A.N.D.I. CO-LC) e all’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Foggia (O.M.C.E.O. FG) per un totale di 8789 colleghi contattati.Abbiamo quindi inviato via mail una lettera di accompagnamento in cui spiegavamo caratteristiche e finalità dell’iniziativa e invitavamo il professionista interessato alla compilazione a connettersi, tramite un link, a un sito specializzato nel quale era possibile procedere alla compilazione diretta del questionario stesso. Abbiamo deciso di selezionare i soci dell’A.I.C. poiché esponenti di un’odontoiatria conservativa di qualità, gli abbonati al D.M. poichè considerati dei colleghi che si mantengono in continuo aggiornamento, gli iscritti all’A.N.D.I CO-LC e all’O.M.C.E.O. FG come odontoiatri generici non specialisti in conservativa. I rispondenti sono stati 451, pari al 5,13% del campione. In base alle istanze ricevute abbiamo deciso di dividere il campione in 4 gruppi:

• A.I.C. (24) vs Altri (427);

• odontoiatri con età inferiore ai 40 anni (96) vs Altri (355);

• abbonati D.M. (165) vs Altri (286);

• meno di 10 ore alla settimana dedicate alla conservativa (179) vs Altri (272).

È stato scelto il gruppo dell’A.I.C. come rappresentativo dell’eccellenza in questo campo, mentre abbiamo voluto verificare se odontoiatri di nuova formazione mostrassero delle differenze nelle loro scelte e metodiche terapeutiche verso colleghi di più lunga esperienza. Abbiamo voluto inoltre analizzare se gli abbonati a una rivista come “Il Dentista Moderno” utilizzino criteri di lavoro diversi rispetto ai colleghi che non si aggiornano mediante riviste del settore. Infine, abbiamo voluto verificare se l’odontoiatra che dedica maggior tempo alla restaurativa faccia scelte diverse rispetto a chi si dedica prevalentemente ad altre branche.

3. Il quesito riguardante il tipo di ritenzione canalare utilizzata prevedeva una risposta multipla. Le ritenzioni più utilizzate sono i perni in fibra seguiti dai perni moncone. Nello specifico, è risultato che i soci dell’A.I.C. e gli odontoiatri con età inferiore ai 40 anni prediligono utilizzare i perni in fibra.

I requisiti
dei professionisti

Elenchiamo, qui di seguito, le caratteristiche del campione di odontoiatri che ha risposto al questionario.

• Età: l’età media è di 47,3 anni con una deviazione standard di di 8,58, un valore minimo di 27 anni e massimo di 76 anni;

• sesso: hanno risposto 393 maschi (87,1%) e 58 femmine (12,9%);

• laurea: 209 odontoiatri (46,4%), 102 medici specializzati in odontostomatologia (22,6%) e 140 medici con iscrizione all’albo odontoiatri (31,0%);

• anni di esercizio della professione: è risultata una media di 29,2 con una deviazione standard di 7,8, un valore minimo di 2 anni e uno massimo di 50 anni;

• iscrizione a società scientifiche o culturali odontoiatriche: 366 (81,2%) iscritti a società scientifiche e 85 (18,8%) non iscritti;

• vabbonamento a riviste nazionali o internazionali riguardanti la restaurativa: 227 (50,3%) abbonati e 224 (49,7%) non abbonati;

• frequenza corsi di aggiornamento in restaurativa: 378 (83,8) frequenta corsi di aggiornamento in restaurativa e 73 (16,2%) non frequenta corsi di aggiornamento;

• studi in cui svolge la professione: la professione viene svolta in media in 1,6 studi odontoiatrici con una deviazione standard di 0,78, con un valore minimo di 1 studio e massimo di 6 studi;

• collaborazioni: 152 (33,7%) sono collaboratori e 299 (66,3%) non sono collaboratori.

Discussione e conclusioni

Una valutazione della grande quantità di dati da noi raccolti con il questionario informatico sulla terapia restaurativa è sicuramente complessa. È però fondamentale tracciare un profilo del dentista che ha ritenuto importante rispondere alla nostra iniziativa e cercare di valutarne l’operatività in ambito restaurativo sulla base delle risposte ottenute. La redemption ottenuta dal nostro questionario, intorno al 6% del campione totale di invio, è da considerarsi decisamente inferiore a quella dei questionari presenti in letteratura^13-16, ma deve essere considerata importante sia la quantità totale dei rispondenti, comunque elevata, sia la considerazione dell’estrema lunghezza e specificità del formulario stesso, che ha probabilmente scoraggiato molti possibili rispondenti non avvezzi a questionari informatici che vadano al di là di 10-12 domande e di un tempo di compilazione superiore ai 2-3 minuti al massimo. Tale evidenza ci deve far riflettere nella programmazione di future esperienze simili, che dovranno probabilmente essere di respiro meno ampio e maggiormente circostanziate, nonché probabilmente legate a qualche vantaggio pratico per il compilatore (ECM o simili?).

4. Il quesito riguardante il tipo di adesivo utilizzato per la cementazione dei perni in fibra prevedeva una risposta multipla. Gli adesivi più utilizzati sono quelli a 2 passaggi con la mordenzatura (One-bottle) seguiti dagli adesivi duali. Nello specifico è risultato che i soci dell’A.I.C. prediligono utilizzare per la cementazione dei perni in fibra adesivi a tre passaggi, a 2 passaggi self-etching e a 2 passaggi con mordenzatura.

Il collega tipo risponditore ha un’età media intorno ai 50 anni, con parecchi anni di esperienza professionale ed è appassionato della terapia conservativa. La qualità di tali terapie si evince, tra l’altro, dall’elevata percentuale di utilizzo della diga di gomma in tutte le branche della restaurativa sia diretta che indiretta (circa il 70% del campione totale usa in modo routinario la diga in conservativa), presidio come sappiamo imprescindibile per la realizzazione di una terapia restaurativa qualitativamente ineccepibile, specialmente se associata alle tecniche adesive. Tale dato, in totale disaccordo con le risultanze della letteratura da noi consultata^17-19, evidenzia come coloro i quali hanno aderito alla nostra inchiesta rappresentano probabilmente una “elite” di odontoiatri altamente motivata e in assonanza con la letteratura scientifica e gli insegnamenti accademici ricevuti. La terapia restaurativa eseguita dal nostro odontoiatra rispondente è assolutamente improntata all’utilizzo delle tecniche adesive. In questo senso sicuramente la terapia conservativa è diventata maggiormente rispettosa dei tessuti dentali in ossequio alle caratteristiche dettate dalle conoscenze in adesione smalto dentinale, che consentono risparmio di smalto e dentina rispetto alle tecniche tradizionali e “guadagnano tempo” per il dente sottoposto a trattamento. Nell’ambito degli adesivi smalto dentinali utilizzati, le preferenze vanno decisamente a quelli con fase di mordenzatura separata, specialmente con tecnica a due passaggi, mentre minori volumi di utilizzo vengono attribuiti agli adesivi self-etch e all-in-one, che sembrano avere tuttavia una maggiore preferenza da parte del dentista “generico” rispetto allo specialista iscritto all’A.I.C. o a coloro che dedicano oltre 10 ore la settimana alla conservativa. Per quanto attiene il restauro del dente trattato endodonticamente, l’utilizzo di perni in fibra e tecniche di ricostruzione adesiva sono sempre più diffuse ma una quota ancora rilevante di odontoiatri utilizza perni moncone fusi o perni prefabbricati, probabilmente considerati come maggiormente predicibili in situazioni cliniche specifiche o in elementi nei quali risulti complesso l’isolamento del campo operativo con la diga, fondamentale per una corretta esecuzione delle metodiche adesive sempre e a maggior ragione in caso di elementi trattati endodonticamente con ampie perdite di tessuto e caratteristiche ultrastrutturali a livello dentinale peculiari.

5. Il quesito riguardante il tipo di cemento utilizzato per la fissare i perni in fibra prevedeva una risposta multipla. I cementi più utilizzati sono quelli duali seguiti da quelli auto polimerizzanti. Analizzando i singoli gruppi non abbiamo evidenziato una differenza superiore al 10% in nessuna delle risposte fornite.

Nelle metodiche di cementazione di perni in fibra sono seppur di poco prevalenti quelle adesive che prevedono l’uso di materiali a polimerizzazione duale, anche se la distribuzione delle diverse risposte presenta estrema variabilità nelle differenti tecniche utilizzate. Questi e molti altri sono i temi che la nostra iniziativa ha permesso di portare alla luce; sicuramente ancora molte risorse nel campo della formazione universitaria e post-graduate vanno dedicate all’insegnamento delle metodiche adesive, in modo da renderne maggiormente efficace e predicibile il risultato, visto che anche i dentisti rispondenti vorrebbero una superiore qualità della propria terapia restaurativa. La nostra intenzione è quella di sottoporre a ulteriore analisi i dati ottenuti e utilizzarli come base anche per altre iniziative simili, al fine di ottenere sempre maggiori informazioni sulla qualità della terapia restaurativa in Italia, di imprescindibile utilità sia per le strutture preposte all’insegnamento e all’aggiornamento professionale che alla professione stessa, per potersi confrontare e progredire ulteriormente nella prospettiva di un’odontoiatria sempre più predicibile e realmente aderente al progresso scientifico e al supremo interesse del benessere del paziente.

Per un’analisi più approfondita dei dati appena presentati e dei risultati degli altri quesiti si invita a visitare

http://goo.gl/00Yp3

Corrispondenza
Mauro Belluz,
c/o Clinica Odontoiatrica,
via Beldiletto 1/3 – 20142 Milano,
Tel. 02.50319012 - Fax 02.50319040
maurobelluz@yahoo.it

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Contrastare la carie: le sigillature

Redazione

25 Feb 2011

Durata dei sigillanti a base resinosa nella pratica odontoiatrica

Long-term performance of resin based fissure sealants placed in a general dental practice

MA Hevinga, NJM Opdam, EM Bronkhorst, GJ Truin, MCDNJM Huysmans. Journal of dentistry 2010;38:23-28.

Le superfici masticatorie dei hanno profondi solchi al cui interno la placca batterica può infiltrarsi e rimanere intrappolata; una caratteristica anatomica che fa risultare queste aree fortemente esposte al rischio di carie, nonostante una corretta igiene orale. Il sigillante impedisce alla placca batterica di penetrarvi, ritardando o addirittura impedendo la formazione della carie.

Questo studio indaga la durata dei sigillanti a base resinosa e nello specifico la loro ritenzione a distanza di tempo e l’eventuale loro fallimento rivelato dalla sostituzione degli stessi con un’otturazione occlusale.

Questo lavoro retrospettivo è stato condotto in uno studio odontoiatrico in Olanda ed è stato approvato dalla commissione etica dell’Università di Radboud del Nijmegen; sono stati inclusi pazienti visitati tra luglio 2006 e novembre 2007 e che hanno ricevuto almeno un trattamento di sigillatura dei solchi con sigillante a base resinosa in denti permanenti prima del 1° gennaio 2000. Le sigillature sono state eseguite da quattro differenti dentisti e un igienista tra luglio 1988 e dicembre 1999 previa mordenzatura con acido ortofosforico. I sigillanti utilizzati erano a base resinosa bianca opaca, sono stati trattati solo denti permanenti in fase di eruzione possibilmente e che non presentassero solchi discromici. Alle visite di controllo eseguite tra il 2006 e il 2007 un operatore ha esaminato i denti sigillati classificandoli in:

completamente sigillati (ove il sigillante fosse ancora presente in tutti i solchi);
parzialmente sigillati (ove il sigillante fosse ancora presente in solo alcuni dei solchi);
non sigillati (ove le sigillature non fossero più riscontrabili).

L’esaminatore alle visite di controllo ha poi anche registrato la presenza di discromie nei solchi analizzati, la presenza di otturazioni occlusali o di lesioni cariose negli elementi in questione. Gli autori hanno considerato come fallimento la presenza di otturazioni occlusali o di lesioni cariose negli stessi elementi dentari sottoposti precedentemente a sigillature dei solchi. I pazienti sono stati categorizzati in due gruppi a seconda della quantità di restauri presenti nella loro bocca riguardanti sia denti decidui che denti permanenti prima dell’applicazione della prima sigillatura. Gli Autori hanno calcolato la media del numero delle otturazioni per anno come essere 0.33, per cui hanno categorizzato i pazienti in:

pazienti con profilo elevato di otturazioni eseguite per anno (> 0.33);
pazienti con profilo basso di otturazioni eseguite per anno (< 0.33).

Su 1204 sigillature eseguite su 148 pazienti (48% uomini e 52% donne con una media di età di 21.4 anni) dopo una media di 11.6 anni il 41.3% dei sigillanti era ancora integralmente presente mentre l’11.4% era stato sostituito con un’otturazione occlusale. Il grado di insuccesso delle sigillature è stato riscontrato essere notevolmente superiore nei pazienti con profilo elevato di otturazioni per anno rispetto a quelli a profilo basso di otturazioni per anno, così come il fallimento di questi trattamenti si è verificato molto maggiore nei denti molari rispetto ai premolari.

Implicazioni cliniche

Il clinico al momento dell’applicazione dei sigillanti deve tenere conto che lo stato di cariorecettività e di igiene orale del singolo paziente è determinante nella prognosi del trattamento in questione e che la percentuale di successo è più elevata nei denti premolari rispetto ai molari.

Rilascio di fluoro e ricarica di differenti materiali da sigillatura

Fluoride Release and Recharge from Different Materials Used as Fissure Sealants

S Bayrak, ES Tunc, A Aksoy, E Ertas, D Guvenc, S Ozer. European Journal of Dentistry July 2010;4:245-250.

Questo studio in vitro indaga il rilascio di fluoro di cinque diversi sigillanti e la loro capacità di ricarica dopo l’esposizione a 1,23% di fosfato di fluoro acidulato (APF gel).

Le superfici occlusali dei denti posteriori e soprattutto i solchi sono zone molto suscettibili ai processi cariosi. I sigillanti e il loro rilascio di fluoro hanno lo scopo di ritardare la carie se applicati in maniera corretta. Quali sono i sigillanti a maggior rilascio di fluoro e quanto è effettivo il rilascio stesso? In questo studio gli Autori hanno preso in considerazione 5 diversi sigillanti (Fissurit F, a base resinosa; Fuji VII, un cemento vetroionomerico/GIC; Fuji II LC, un cemento vetroionomerico modificato con resina; Ionosit, una resina composita poliacida/PMRC; Aelite Flo, una resina composita fluida. Gli Autori hanno preparato 50 provini (10 per ogni gruppo di materiale) poi polimerizzati per 20 secondi con una lampada al Led. Quindi i campioni sono stati immersi ognuno in un tubo di polietilene contenente 5 ml di acqua filtrata e conservati alla temperatura di 37 °C in un incubatore. Per la prima settimana sono stati spostati in altri tubi di polietilene ogni 24 ore, dopo una sola volta alla settimana fino a 21 giorni. Dopo il ventunesimo giorno i provini sono stati rimossi dai tubi di polietilene e messi a contatto con il gel di fosfato di gel acidulato all’1.23% per 4 minuti, quindi sono stati risciacquati, asciugati bene e riposizionati in un tubo di polietilene contenente 5 ml di acqua a 4 °C fino al momento delle analisi. Il rilascio di fluoro è stato misurato a 1-7, 14, 21, 22, 28, 35 e 42 giorni mediante un elettrodo specifico che rileva ioni al fluoro. Il Fuji VII e il Fuji II LC hanno dato valori di rilascio di fluoro significativamente superiori agli altri materiali in tutti i tempi indagati. Il rilascio di fluori in tutti i materiali aumenta sensibilmente in seguito all’esposizione di questi al gel APF 1,23%.

Tabella 1 - Rilascio di fluori dei vari materiali (μg/mm²).

Tabella 2 - Rilascio di fluori dei vari materiali prima e dopo l’applicazione del gel APF 1,23%.

Implicazioni cliniche

Non tutti i sigillanti proposti in commercio garantiscono il medesimo rilascio di fluoro. I sigillanti a base di cemento vetroionomerico ne rilasciano in maggiore quantità ed è consigliato utilizzare quindi questi tipi nei bambini ad alto rischio cariogeno.

L’uso del colore

Redazione

25 Feb 2011

La tonalità di colore presente in uno spazio è una forma di comunicazione non verbale importante; infatti, due ambienti identici ma con colorazioni differenti non possono che trasmettere sensazioni diverse

Nella progettazione di un ambulatorio o di un poliambulatorio, un uso corretto del colore può essere sicuramente un valido espediente per rendere più piacevole la permanenza dei pazienti in ambienti dove di per sé si possono vivere stati di lieve agitazione. Numerosi studi, infatti, confermano che i colori presenti negli ambienti in cui viviamo influiscono sul nostro modo di sentire e di percepire la realtà. Già a suo tempo, W. Goethe affermava: “I colori agiscono sull’anima suscitando sensazioni, risvegliando emozioni e pensieri che ci distendono o ci agitano, che provocano gioia o tristezza”. Inoltre, è indubbio che il colore, se usato con maestria, può ravvivare un ambiente ordinario e spento trasformandolo in un luogo caldo e accogliente. Inoltre, la tinta può cambiare la prospettiva di una stanza: un colore scuro la renderà apparentemente più piccola, uno chiaro più spaziosa. Una parete di colore diverso crea un punto focale, allontana o avvicina; toni troppo accessi o miscugli azzardati potrebbero non corrispondere alle aspettative, mentre l’assenza di colore potrebbe rendere un locale freddo e privo di personalità. Colore e luce non possono però prescindere l’uno dall’altro: scegliere il bianco candido in un ambiente con poca luce naturale non può che essere opportuno; al contrario, se sono presenti ampie e ben esposte finestre il bianco potrebbe risultare addirittura abbagliante.

Il bianco, definito con il nero un colore neutro, non è più da tempo dominante all’interno del settore sanitario pubblico e privato. I miei committente sempre più spesso sembrano preferire proposte progettuali in cui i colori risultano essere slegati da quelli che di norma siamo soliti associare all’attività sanitaria. Al di là della moda del momento, la scelta della gradazione di colore è indiscutibilmente una questione soggettiva. Fra i miei clienti c’è chi, senza ripensamenti, desidera che tutto sia di un bianco candido, dal pavimento alle porte e alle pareti e tutto rigorosamente dello stesso tono. C’è chi invece ricerca colori pastello e altri che, senza timori, desiderano circondarsi di tinte esuberanti e vivaci. C’è poi chi nel corso del tempo ha cambiato idea e dopo aver allestito un primo ambulatorio con colori neutri ne ha realizzato un secondo, magari 15-20 anni dopo, preferendo circondarsi di tonalità vivaci.

[Show picture list]

Un caso pratico Vediamo l’esempio di un intervento presso un ambulatorio mono-specialistico odontoiatrico, costituito da due unità operative, situato nell’hinterland milanese, in attività da circa vent’anni. L’opportunità di annettere un piccolo appartamento costituito da due locali e un bagno è stata l’occasione per adeguare uno studio riclassificato in una AOM (attività odontoiatrica mono-specialistica). I nuovi locali non sono stati adibiti ad attività clinica, ma destinati a un ufficio privato e a un salotto dove il paziente può riprendersi dopo essersi assoggettato a un intervento, magari impegnativo.

Tutta la zona extra clinica - ingresso, reception, attesa, bagno pazienti, salotto, ufficio privato - è stata oggetto di ristrutturazione. Come le foto illustrano, particolare attenzione è stata riposta alla scelta dei colori e all’armonizzazione degli stessi. Lo studio del colore e la sua applicazione è solo uno degli elementi che garantisce un buon risultato; in questo caso è però indubbio che l’utilizzo delle diverse tonalità ha fatto sì che ci allontanassimo dalla classica immagine ambulatoriale. Allo stesso tempo ha permesso di ottenere un ambiente che fosse in primis rassicurante e sereno per i pazienti che vi devono accedere e anche piacevole per coloro che quotidianamente vi operano.

Un ingegnere al servizio dell’odontoiatria

Pierluigi Altea

25 Feb 2011

È Alessandro Motroni, 34 anni, comasco, una laurea in Ingegneria biomedica conseguita presso il Politecnico di Milano e una missione: portare gli strumenti più avanzati della diagnostica per immagine nel mondo dell’odontoiatria. Un compito non facile, ma entusiasmante per chi conosce le potenzialità delle nuove tecnologie.

Alessandro Motroni, ingegnere biomedico specializzato in strumentazione ospedaliera e diagnostica per immagini, è nato a Como nel 1976. Ancora prima di conseguire la laurea in Ingegneria biomedica presso il Politecnico di Milano, inizia a occuparsi dell’applicazione in campo medicale delle tecnologie di ricostruzione tridimensionale e dello sviluppo di filtri di segmentazione delle immagini radiologiche, sia per uso diagnostico, sia per la pianificazione e la simulazione di interventi chirurgici. In campo dentale e maxillo-facciale collabora con specialisti a livello internazionale per la pianificazione computer-assistita di interventi chirurgici e per la navigazione virtuale del paziente. La sua missione, spiega, è portare gli strumenti più avanzati della diagnostica per immagini ai clinici, per un’applicazione pratica e integrata nella chirurgia di tutti i giorni. I risultati delle sue ricerche in questo ambito sono correntemente pubblicati su riviste scientifiche nazionali e internazionali. Revisore di articoli scientifici per la rivista Clinical Implant Dentistry and Related Research (Wiley) su argomenti legati al dental imaging, Motroni è fondatore e responsabile tecnico di 3Diemme, la società di bioingegneria con sede a Cantù (Como) che supporta il clinico nella valutazione e nell’acquisto di nuove tecnologie medicali e nella ricerca di fornitori qualificati per la creazione di nuovi prodotti.

Ingegner Motroni, partiamo da lontano: quando è nata l’ingegneria biomedica e che ricadute ha avuto nella medicina?

Dal punto di vista “istituzionale” l’ingegneria biomedica è una scienza relativamente nuova, basti pensare che nel 2010 è caduto il ventennale della fondazione del Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico di Milano, fulcro della ricerca a livello internazionale. In realtà le origini di questa disciplina, che fonde tecnologia e medicina, si perdono nella storia. Ritengo che il primo “ingegnere biomedico” possa essere considerato Leonardo Da Vinci, che per primo ha affrontato gli studi anatomici con la stessa mentalità ingegneristica che gli ha permesso di costruire meravigliose invenzioni. Oggi l’utilizzo della tecnologia è assolutamente integrato in tutto il percorso riabilitativo del paziente: dalla diagnosi strumentale fino al trattamento chirurgico e al follow up post-operatorio.

Forse un capitolo a parte andrebbe dedicato all’odontoiatria: qual è stato l’impatto della tecnologia in questa disciplina e quale il contributo dell’ingegneria al settore odontoiatrico?

In questo ambito i contributi della tecnologia sono stati decisivi, basti pensare ai biomateriali che vengono utilizzati nella chirurgia odontoiatrica di tutti i livelli: dai cementi alle resine fotopolimerizzabili, fino ai materiali utilizzati per la costruzione degli impianti e ai trattamenti di superficie a cui sono sottoposti. Molte di queste tecnologie tuttavia non sono state sviluppate appositamente per il settore odontoiatrico, ma sono state “ereditate” da altre discipline mediche quali l’ortopedia e la neurochirurgia. Parlando di contributi dedicati in senso stretto, invece, la diagnostica strumentale odontoiatrica è stata particolarmente avvantaggiata dall’introduzione della tecnologia di acquisizione cone beam, che, con una dose di raggi ridotta rispetto all’acquisizione tomografica tradizionale, restituisce al clinico delle immagini diagnostiche di alta qualità su cui elaborare un piano di trattamento completo.

Le tecnologie si sono imposte più in ambito diagnostico o in quello terapeutico?

Diagnosi e terapia costituiscono le due parti del piano di trattamento del paziente e le tecnologie si sono concentrate nello sviluppo di entrambe. Il processo diagnostico probabilmente è quello che è stato più sottoposto a evoluzioni nel corso degli anni, visto che dalle decisioni prese dal cinico in questa fase dipende tutto il percorso terapeutico e riabilitativo del paziente. Oggi è possibile utilizzare in studio apparecchiature che fino a pochi anni fa erano poco accessibili; la tecnologia cone beam si è imposta sia sotto forma di macchine a grosso campo di analisi, come il cranio completo, sia incorporata in panoramici digitali “multi-funzione”, supportando le decisioni del clinico in modo esauriente e spesso tridimensionale. Le informazioni acquisite con queste tecnologie possono essere interpretate con software diagnostici ad altissima precisione che consentono di ricostruire perfettamente l’anatomia del soggetto e simulare l’intervento chirurgico sul modello virtuale. Tale pianificazione può essere tradotta nel piano terapeutico reale grazie alla possibilità di lavorare in chirurgia guidata, ovvero trasferire il progetto virtuale in una guida chirurgica personalizzata sulle esigenze di clinico e paziente, e di preparare preventivamente una protesi provvisoria da montare in fase post-intervento, nel caso in cui fosse possibile eseguire un carico immediato. Tutto questo è supportato anche dalle tecnologie CAD-CAM in dotazione nei moderni laboratori odontotecnici, la cui arte si fonde con l’utilizzo di materiali e macchine sempre più sofisticate.

Qual è attualmente il livello tecnologico medio dell’odontoiatra italiano?

Attualmente quello che riscontriamo è una notevole curiosità dell’odontoiatra verso le nuove tecnologie, purtroppo non sempre finalizzata alla loro adozione. Da un lato, la tecnologia di ultima generazione ha un costo piuttosto elevato che, in questi momenti di incertezza economica, non sempre è ammortizzabile nel breve periodo. Dall’altro, la scienza odontoiatrica è sempre stata molto “pratica” e poco tecnologica, dunque gli odontoiatri più maturi fanno fatica a integrare un percorso di questo tipo all’interno dei loro studi. I giovani odontoiatri invece, essendo più abituati all’utilizzo del computer nella loro vita quotidiana, riescono a cogliere gli aspetti positivi di questa fase di crescita che, come è naturale, sta seguendo il cambio “generazionale”.

Quali sono le apparecchiature maggiormente diffuse?

Gli ortopantomografi digitali e, timidamente, qualche macchina cone beam a volume ridotto (da 5 a 8 cm). Anche se il mercato sta spingendo verso la gestione 3D del paziente, ancora si fa affidamento alle “vecchie” immagini bidimensionali, sia per la maggiore semplicità di interpretazione, sia per abitudine. Tuttavia noto che alcuni odontoiatri si spingono oltre, soprattutto nella fase di dialogo con il paziente il quale, non avendo spesso la cultura necessaria per comprendere a fondo il piano di trattamento, è più coinvolto nella decisione osservando la sua mandibola o la mascella virtuale che ruotano sullo schermo del computer. Tra le apparecchiature “terapeutiche”, invece, i manipoli e i micromotori hanno raggiunto l’eccellenza e sono oggi utilizzati da tutti i professionisti del settore, insieme alla strumentazione per la chirurgia piezoelettrica, sempre più diffusa.

Cosa spinge oggi un professionista ad abbracciare le nuove tecnologie?

Potremmo distinguere due “stimoli” principali: il primo è sicuramente il paziente. Rispetto a qualche anno fa, oggi il paziente è molto informato (tramite riviste di divulgazione o interviste TV) e non “subisce” più il trattamento terapeutico in modo passivo. Molto spesso vengo interpellato dai chirurghi che desiderano utilizzare le nostre tecnologie per comunicare con il paziente o per supportarli in un approccio meno invasivo rispetto a quello della chirurgia tradizionale. Il secondo motivo è la concorrenza: il numero degli studi odontoiatrici è aumentato, e anche la concorrenza dall’estero si sta facendo sentire, per non parlare delle cliniche “low-cost”. Se l’odontoiatra non resta al passo con i tempi, molto probabilmente il paziente si guarderà attorno e troverà un’alternativa che può essere più economica o più tecnologica: ma la prima viene generalmente ignorata se la seconda è realmente percepita dal paziente come valore aggiunto al suo trattamento terapeutico.

Quali sono invece i principali ostacoli che incontra l’odontoiatra nell’impiego delle moderne apparecchiature?

Sono essenzialmente due: l’investimento economico e l’impegno personale. Il primo è affrontabile in funzione del numero di pazienti su cui ammortizzare l’investimento. L’impegno personale, invece, la chiave del successo di ogni impresa, è diverso da un odontoiatra all’altro: per alcuni, a causa di una particolare “forma mentis”, l’approccio all’utilizzo del computer è decisamente problematico; altri invece, grazie alla passione per il proprio lavoro, riescono a superare queste difficoltà.

Come sarà l’odontoiatria di domani?

Oggi il clinico vorrebbe interagire con la tecnologia in modo più semplice. Penso che in futuro si arriverà a un punto di incontro tra l’esigenza di “usabilità” del clinico e le potenzialità ancora inespresse della tecnologia. Questo sarà possibile solo quando il trattamento terapeutico sarà percepito come un lavoro di squadra, in cui ogni componente del team mette a disposizione le proprie abilità specifiche. La nostra esperienza ci conferma che nei gruppi di ricerca (soprattutto esteri) multi-disciplinari, composti da radiologi, odontoiatri, bioingegneri, protesisti e odontotecnici, il flusso di lavoro non ha ostacoli e le specifiche competenze si completano a vicenda lungo la meravigliosa strada che porta al successo terapeutico.

L’innocenza del prestanome

Redazione

25 Feb 2011

L’applicazione rigorosa delle normative vigenti può a volte impedire alle Autorità di intervenire con maggiore severità là ove opportuno.

Una recente decisione assunta dalla Suprema Corte dimostra come la corretta e pedissequa interpretazione e applicazione di una giusta norma possa apparire agli occhi dei più foriera di gravi iniquità.

Il caso

Il dottor M.R. veniva condannato dalla Corte d’Appello di Trento in quanto riconosciuto responsabile - come peraltro già sentenziato in Tribunale - del delitto di cui all’art. 348 del Codice Penale, per aver agevolato V.P. nell’esercizio abusivo della professione di odontoiatra mettendo a disposizione dello stesso uno studio dentistico ove eseguire, insieme, interventi in equipe con successiva emissione a proprio nome di fatture per prestazioni poste in essere in realtà dall’abusivo, e del delitto di cui all’art. 8 D.Lgs. 74/2000 (con l’aggravante della perpetrazione continuata del reato), per avere - in esecuzione di un medesimo disegno criminoso e al fine di consentire all’abusivo di evadere le imposte relative ad alcune annualità - emesso fatture per operazioni soggettivamente inesistenti.

Ricorreva, allora, avanti la Suprema Corte per vedere cassata detta decisione.

Deduceva, a fondamento della sua domanda, innanzitutto la violazione della norma incriminatrice di cui all’art. 348 del Codice Penale nonché l’omessa motivazione sul punto: riteneva infatti come nessuno dei quattro comportamenti materiali indicati nel capo d’imputazione (che ricordiamo fossero: a. l’aver messo a disposizione del V. lo studio dentistico; b. l’aver eseguito con il predetto interventi di equipe; c. l’avere acquistato materiale poi messo a disposizione del predetto; d. l’avere emesso tre fatture per operazioni soggettivamente inesistenti) avesse trovato adeguata giustificazione nella sentenza.

Deduceva altresì la violazione della norma incriminatrice con riferimento al reato di cui all’art. 8 del D.Lgs. 74/2000, nonché la contraddittorietà della motivazione sul punto, sostenendo come in realtà le tre fatture incriminate fossero state emesse dal V. a sua insaputa e inserite in buona fede nella propria contabilità perché erroneamente riferite a prestazioni in precedenza effettivamente effettuate dal ricorrente, facendo così decadere quantomeno il dolo specifico.

Deduceva, infine, la violazione dell’art. 13 del D.Lgs. 74/2000, per aver omesso di sospendere il processo come - per l’appunto - disposto dal suddetto articolo: delle due l’una, o si riteneva insussistente il debito fiscale e quindi non si sospendeva il procedimento, o si riteneva configurabile il reato e allora ci si atteneva alla procedura sospendendo il dibattimento per consentire l’accertamento e la comunicazione all’imputato dell’ammontare del debito tributario. E nel caso di specie il ricorrente contestava la condanna infertagli quanto al reato di falsa fatturazione contrapposta alla mancata sospensione del procedimento, obbligatoria per legge per la contestazione del debito fiscale.

La decisione

La Corte riteneva invero infondato il primo motivo di gravame. I giudici del merito accertavano e davano atto che il V. svolgesse nel proprio studio prestazioni di tipo odontoiatrico, che non avrebbe potuto effettuare non essendo munito del relativo titolo professionale, e che, a fronte del pagamento delle prestazioni abusive, emettesse fatture dapprima a nome del precedente titolare di studio successivamente del ricorrente.

Ne deduceva quindi che l’attività di agevolazione posta in essere dal prestanome fosse consistita, anzitutto, nell’emissione di tali fatture, in secondo luogo nell’esposizione della propria targa, che induceva la clientela a ritenere che in quello studio operassero solo professionisti abilitati a effettuare le prestazioni per le quali venivano rilasciate le suddette fatture.

La consapevolezza da parte dell’odontoiatra dell’emissione dei relativi documenti fiscali, così come accertato dai giudici di merito, emergeva dalla stessa testimonianza dell’abusivo oltre che dall’inserimento delle fatture nella contabilità del M. Dichiarava infatti il V. che la loro emissione era stata concordata con l’odontoiatra stesso, al quale egli rimborsava il surplus di imposte pagate sui compensi fatturati.

Considerava invece fondato il secondo motivo di gravame per l’assenza del fine specifico, ancorché, come sopra precisato, fosse stato accertato che le fatture fossero state consapevolmente emesse. Questo era costituito dal “fine di consentire a terzi l’evasione delle imposte sui redditi o sul valore aggiunto”, comprensivo sia del fine di conseguire un indebito rimborso o il riconoscimento di un inesistente credito d’imposta sia del fine di consentirli a terzi. Se tale fine poteva anche non essere esclusivo (altre finalità possono quindi concorrere con quella meramente fiscale) doveva però sempre sussistere perché, in difetto del dolo di evasione, il reato non sarebbe stato configurabile.

Nella concreta fattispecie, come accertato dai giudici del merito, non era stata ravvisata alcuna evasione d’imposta, e a dimostrazione di ciò il processo non era stato sospeso a norma del citato art. 13 D.Lgs. 74/2000 per consentire al pervenuto di pagare il debito erariale proprio perché non si era ritenuto vi fosse alcun debito da saldare.

Ne deduceva che l’unico fine scaturente dagli atti fosse quello di consentire l’abusivo esercizio della professione di odontoiatra al V., finalità ben diversa dal dolo di evasione fiscale richiesto dalla norma.

Annullava allora la sentenza impugnata relativamente al delitto di cui all’art. 8 D.Lgs. 74/2000 perché il fatto non costituiva reato e rinviava al Tribunale di Bolzano per la rideterminazione della pena.

L’etica del “buon” prestanome

La sentenza poc’anzi riportata sembra quasi un paradosso, ma a ben vedere altro non è che il risultato di una pedissequa e strettamente letterale interpretazione di una norma di legge.

L’art. 8 D.Lgs. 74/2000 recita: “Emissione di fatture o altri documenti per operazioni inesistenti.

1. È punito con la reclusione da un anno e sei mesi a sei anni chiunque, al fine di consentire a terzi l’evasione delle imposte sui redditi o sul valore aggiunto, emette o rilascia fatture o altri documenti per operazioni inesistenti.
2. Ai fini dell’applicazione della disposizione prevista dal comma 1, l’emissione o il rilascio di più fatture o documenti per operazioni inesistenti nel corso del medesimo periodo di imposta si considera come un solo reato.
3. Se l’importo non rispondente al vero indicato nelle fatture o nei documenti è inferiore a euro 154.937,07 per periodo di imposta, si applica la reclusione da sei mesi a due anni”.

La Suprema Corte si è chiesta quale effettivamente fosse la volontà dell’odontoiatra prestanome all’atto dell’emissione delle false fatture. Considerata la fattispecie tipica dell’abusivismo in cui si ipotizzava essere stato integrato il reato, concludeva come fosse in realtà ovvio e lapalissiano che il fine ultimo del dentista non potesse assolutamente essere il “consentire a terzi l’evasione delle imposte sui redditi o sul valore aggiunto” bensì quello di occultare e agevolare il perpetrarsi di altro reato, integrato per l’appunto dall’art. 348 del Codice Penale (“Abusivo esercizio di una professione: Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da € 103 a € 516”).

Tutto il rispetto portato al Supremo Organo Giudicante non è sufficiente a tacere un’amara riflessione, che vede l’odontoiatra onesto doppiamente gabbato: a fronte di un abusivo che “professa” e, in tutta evidenza, froda esiste di contro un prestanome, odontoiatra disonesto ma non evasore, che “rischia” di pagare una multa di poco più salata di una contravvenzione stradale senza, ovviamente, passare neanche un secondo in gattabuia.
E ciò a dispregio non solo, o meglio, non tanto del professionista serio e preparato quanto della salute del cittadino e di quel diritto così costituzionalmente tutelato (Art. 32 della Costituzione “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, …”).

Già abbiamo avuto modo di sottolineare, da queste pagine, come sarebbe invero auspicabile una revisione dell’articolo 348 C.P. risalente al 1930 quando - in tutta evidenza - la figura del professionista destava ancora un così profondo timore referenziale da ritenere inutile inserire nel testo normativo, quale deterrente, importanti pene edittali.

Nel 2010 i “tuttologi” dissertano da media e quotidiani, basta un accesso in Internet e tutto si spiega, si analizza, si apprende, si valuta, “ci si inventa” medico, odontoiatra, avvocato, architetto, ingegnere e una multa francamente non sembra più bastare.

Perché allora non aprire le proprie menti e colpire a più ampio spettro? Era stato recentemente, e argutamente, ravvisato il reato di cui all’art. 416 Codice Penale (associazione a delinquere) nel caso in cui l’abusivismo coinvolgesse almeno tre persone (con conseguente inasprimento delle pene, quali la reclusione prevista da tre a sette anni), perché allora non allargare il terreno di gioco e coinvolgere tutti i settori del diritto in modo da dissuadere i rei dal riprovarci? Dal fisco al penale, dal civile al deontologico. Manca il dolo specifico? La falsa fatturazione non era stata posta in essere per permettere a terzi di frodare il fisco ma per consentire loro di professare abusivamente una professione? Ineccepibile. Ma ammissibile solo se sia comunque disposta la trasmissione di copia della sentenza all’Agenzia delle Entrate e all’Ordine professionale di competenza con i dovuti, conseguenti e temuti provvedimenti (seri accertamenti fiscali e gravi procedimenti disciplinari).

Il gioco varrà ancora, poi, la candela?

Influenza della lunghezza del perno in fibra sulla resistenza alla frattura di premolari trattati endodonticamente e restaurati con tecniche adesive dirette

Nicola Scotti, Damiano Pasqualini, Elio Berutti, Riccardo Rota, Marco Scansetti e Francesco Pera

22 Feb 2011

DM_2011_002_scotti001 — 1. Preparazione del post-space su 3.5 trattato endodonticamente.

Riassunto

Obiettivo: è assodato che il ricoprimento cuspidale è necessario per ridurre il rischio di frattura di elementi dentari trattati endodonticamente. Tuttavia, le nuove tecniche adesive con o senza l’impiego di perni in fibra hanno ampliato le possibilità cliniche nel restauro del dente trattato endodonticamente. Lo scopo di questo studio in vitro è di determinare l’effetto del perno in fibra e della sua lunghezza nella resistenza alla frattura di premolari trattati endodonticamente.

Materiali e metodi: trenta premolari mascellari monoradicolati intatti sono stati selezionati per questo studio e divisi in tre gruppi (10): restauro diretto MOD senza perno in fibra (gruppo A), restauro diretto MOD con perno in fibra corto (gruppo B), restauro diretto MOD con perno in fibra lungo (gruppo C). Tutti i campioni sono stati preparati con cavità MOD, trattati endodonticamente e restaurati con o senza perni in fibra. Tutti i campioni sono stati poi sottoposti a termociclaggio e a test di fatica ciclica, dopodiché sono stati sottoposti a test di fatica statica fino a frattura. I carichi e le modalità di frattura sono stati valutati.

Risultati: una differenza statisticamente significativa è stata evidenziata tra i gruppi B e C con il gruppo A. I gruppi B e C hanno dimostrato una maggior percentuale di fratture riparabili.

Conclusioni: i premolari trattati endodonticamente con cavità MOD e restaurati con resine composite dirette e perni in fibra lunghi o corti hanno mostrato valori di resistenza alla frattura comparabili. I restauri diretti “short post” possono rappresentare una valida alternativa nell’ambito dei restauri post-endodontici di premolari.

1. Preparazione del post-space su 3.5 trattato endodonticamente.

Il restauro del dente trattato endodonticamente costituisce una delle principali sfide quotidiane per il dentista generico¹. I fattori fondamentali per ottenere un risultato clinico predicibile e soddisfacente sono una corretta terapia endodontica, la scelta della tecnica restaurativa adatta e, conseguentemente, il mantenimento del sigillo coronale nel tempo^2,3. La rimozione del tessuto pulpare comporta delle alterazioni strutturali quali disidratazione⁴, demineralizzazione⁵, alterazione del collagene⁶ e perdita di propriocettori⁷ che non sono tuttavia direttamente correlati alla riduzione della resistenza del dente⁸. Il fattore primario di resistenza agli stress funzionali dell’elemento dentario trattato endodonticamente risulta essere la quantità di sostanza sana residua^9,10che deve indirizzare a una corretta ricostruzione post-endodontica in modo da ridurre il più possibile il rischio di fratture. La letteratura internazionale è stata per molti anni concorde sul fatto che il restauro d’elezione del dente trattato endodonticamente, in grado di migliorarne la prognosi sopperendo alla sua fragilità e debolezza strutturale intrinseca, è rappresentato da un manufatto protesico indiretto a ricopertura cuspidale totale^11-13.Tuttavia la ricostruzione immediata di un dente trattato endodonticamente potrebbe diminuire il rischio di perdita del sigillo coronale e la conseguente microinfiltrazione, consigliandone pertanto l’esecuzione il più presto possibile¹⁴; una riabilitazione protesica “classica” potrebbe, nei casi clinici più complessi, non soddisfare tale condizione. Inoltre è sempre più attuale il concetto di odontoiatria minimamente invasiva, che porta al criterio di massima conservazione delle strutture dentali sane in modo da limitare l’indebolimento di quelle residue. Tale concetto è stato reso possibile dai notevoli progressi fatti nel campo delle tecniche adesive e delle resine composite^15,16. In quest’ottica sempre più frequentemente il clinico, spinto a volte anche dalle possibilità economiche dei pazienti, si affida a tecniche adesive dirette nel restauro del dente trattato endodonticamente^17-24. Questi materiali, che posseggono caratteristiche meccaniche più simili a quelle della dentina, consentono di creare una struttura biomeccanicamente più omogenea e prognosticamente più favorevole²⁵. Una problematica relativa ai materiali compositi è rappresentata dalla contrazione volumetrica subita in fase di polimerizzazione²⁶.

L’immediata conseguenza è rappresentata dalla competizione che si crea tra le forze di contrazione e quella di adesione che lega il composito alle strutture dentali, generando uno stress lungo le pareti cavitarie durante il processo di polimerizzazione^27-32. La conseguenza clinica dello stress da contrazione è rappresentata dalla formazione di gap marginali³³ con conseguente ipersensibilità termica e possibili microinfiltrazioni con sviluppo di carie secondarie. Tuttavia, la ricerca ha apportato innovazioni tecniche previste per limitare lo stress da contrazione, quali le metodiche di stratificazione del composito³⁴, le tecniche di polimerizzazione³⁵ e la composizione stessa dei compositi³⁶. L’introduzione in commercio di perni in fibra di varia natura^37,38ha ampliato la gamma di possibili soluzioni restaurative a disposizione del clinico. Questi perni prevedono la cementazione adesiva all’interno della porzione più coronale del canale radicolare, opportunamente preparata al loro alloggiamento. La loro ritenzione si basa sulla formazione di uno strato ibrido che conferisce un’adesione di tipo prevalentemente micromeccanico alla ricostruzione. Per questo motivo la preparazione intracanalare del post space e la successiva detersione delle pareti dentinali si propone di rimuovere i detriti di guttaperca, cemento endodontico e smear layer per predisporre i tubuli dentinali alla formazione di resin tags. Le convenzionali tecniche di detersione del post space tuttavia non assicurano una completa rimozione dei detriti, soprattutto nelle porzioni più apicali³⁹. L’inserzione di un perno in fibra è indicata qualora le strutture coronali residue non siano in grado di ritenere il core build up. Alcuni Autori affermano che il perno rinforzi il dente stesso, altri che un perno in fibra permetta una più omogenea distribuzione degli stress occlusali lungo la radice e che, in caso di fallimento, renda la frattura coronale meno catastrofica e spesso riparabile^40-44. La principale critica mossa all’inserzione di un perno all’interno del canale radicolare è l’ulteriore sacrificio di sostanza dentale in seguito a preparazione del post space con ulteriore indebolimento del dente⁴⁵. Le manovre di detersione del post space sono meno efficaci e predicibili nelle aree più profonde, e questo risulta in una minor forza di adesione del perno alla dentina radicolare in queste aree^39,46.

Uno degli argomenti solo marginalmente trattato dalla ricerca negli ultimi anni è l’estensione intracanalare dei perni in fibra. Secondo Nakamura et al., la ritenzione aumentava del 30% per un perno portato da 7 a 11 mm di lunghezza, contro un 40% di incremento per un aumento di lunghezza da 5 a 11 mm. Oltre 11 mm di lunghezza non si ha più valido incremento della ritenzione. Attualmente molti Autori ritengono che per la ritenzione e la stabilità dei perni in fibra, considerati passivi, giochi un ruolo più importante la cementazione adesiva, rispetto alla profondità raggiunta dai perni e alle loro dimensioni⁴⁷. Gli stessi Autori sono comunque concordi nel ritenere valida una profondità di 9 mm ai fini della ritenzione del perno; questo dato deve necessariamente confrontarsi con altri due parametri clinicamente rilevanti - da un lato la lunghezza media delle radici, dall’altro il mantenimento del sigillo apicale - e risulta pertanto che un’estensione intracanalare del perno di 8 e 10 mm è compatibile con l’alloggiamento e la cementazione del perno stesso. La cementazione di un perno in fibra “corto” con un’estensione intracanalare di 3-5 mm⁴⁸ con una minima o nulla preparazione del canale radicolare permette di non sacrificare struttura dentale sana, evitando un ulteriore indebolimento del dente, e di sfruttare per l’adesione la porzione di canale radicolare laddove la detersione e l’adesione risultano più efficaci. Lo scopo di questo studio in vitro è valutare la resistenza alla fatica statica del dente trattato endodonticamente restaurato con tecniche adesive dirette seguendo l’attuale concetto di approccio mininvasivo, anche nella cementazione di un perno in fibra.

Materiali e metodi

30 premolari monoradicolati e monocanalari umani estratti per motivi parodontali sono stati selezionati per questo studio. I denti sono stati sottoposti a scaling immediatamente dopo l’estrazione e conservati in cloramina all’1% a 4 °C. Tutti i campioni sono stati trattati endodonticamente con k-file 08-10, Pathfiles 1-2-3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), Protaper Rotanti S1, S2, F1, F2, F3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland); l’irrigazione è stata effettuata alternativamente con ipoclorito di sodio al 5% (Niclor 5, Ogna, Muggiò, Italy) e EDTA al 10% (Tubuliclean, Ogna, Muggiò, Italy). I canali sono stati asciugati con coni di carta medium e otturati con tecnica dell’onda continua di condensazione utilizzando il sistema DownPack (HuFriedy, Chicago, IL, USA) e Obtura II (Obtura Corporation, Fenton, Missouri). Sono stati utilizzati coni di guttaperca medium (Inline, B.M. Dentale S.a.S., Torino, Italy) e cemento endodontico Pulp Canal Sealer EWT (Kerr, Sybron, Romulus, Mich.). Sono state preparate cavità MOD con il margine cervicale situato a 1 mm dalla linea amelo-cementizia. Lo spessore delle pareti residue, misurato alla base di queste con un calibro, era di 2 + 0,2 mm. I campioni così preparati sono stati divisi in 3 gruppi: nel gruppo A non è stato cementato alcun perno in fibra. Nel B il perno è stato cementato con un’estensione intracanalare di 3 mm, misurati dal gradino cervicale. Nel gruppo C il perno è stato cementato con un’estensione intracanalare di 8 mm con lo stesso riferimento. I post space sono stati preparati con frese calibrate Torpan ISO 110 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Il post-space cleaning è stato effettuato con EDTA 10% 2,5 ml per 60 sec con brushing continuo. Il protocollo di cementazione adesiva dei perni in fibra prevede mordenzatura del post space per 60 sec con acido ortofosforico al 37% (Dentsply), risciacquo con spray aria acqua per 60 sec, asciugatura con coni di carta medium, applicazione di adesivo total-etch (XP Bond + self cure activator, Dentsply) sulle pareti canalari e sul perno con un microbrush, applicazione di cemento duale (Core-X-Flow, Dentsply) all’interno del canale con puntale dedicato fornito dal produttore, fotopolimerizzazione con lampada LED 1100 mw/sec (Translux, Haereus Kulzer) per 40 sec.

2. Cementazione di un perno in fibra con cementi adesivi duali (Core-X Flow, Dentsply).

Dopo aver messo una matrice circonferenziale tipo Automatrix (Dentsply DeTrey Gmbh, Konstanz) si è proceduto al restauro coronale con lo stesso protocollo per tutti i campioni: mordenzatura con acido ortofosforico al 37% per 60 sec, risciacquo per 60 sec con spray aria acqua, asciugatura, applicazione dell’adesivo total etch 2 passaggi (XP-Bond Dentsply) in doppio strato, fotopolimerizzazione con lampada LED 1100 mw/sec (Translux, Haereus Kulzer) per 60 sec. Il restauro è stato effettuato con un materiale composito nanoibrido, tinta A2, con stratificazione obliqua e fotopolimerizzazione per 40 sec dopo ogni apporto. Tutti i campioni sono stati sottoposti a termociclaggio, 3000 cicli tra 5 e 55 °C per 60 sec ciascuno. Quindi, tutti sono stati inglobati in resina fotopolimerizzabile grazie a una dima ottenuta al CAD-CAM. Sui campioni così ottenuti è stato effettuato il test di fatica ciclica (Mini Bionics II; MTS Systems, Eden Prairie, MN, USA). Dopo una fase di precondizionamento con 20.000 cicli con un’angolazione di 30 gradi rispetto all’asse lungo del dente, a una frequenza di 8 Hz iniziando con un carico di 20 N per 5000 cicli e poi di 50 N fino al raggiungimento dei 20.000 cicli. ìÈ stata usata una pallina in acciaio con diametro di 10 mm. Il carico è stato applicato al solco centrale della faccia occlusale con direzione verso la cuspide vestibolare. I campioni sono poi stati sottoposti a fatica statica con una Instron Machine (Instron, Canton, MA, USA) e una punta arrotondata del diametro di 2 mm.

È stato applicato un carico alla velocità costante di 2 mm/min, con un’angolazione di 30 gradi rispetto all’asse lungo del dente, usando come sito di carico sempre il solco centrale della faccia occlusale con direzione verso la cuspide vestibolare. Sono stati rilevati i carichi di frattura in Newton. Le fratture sono poi state classificate in riparabili e non riparabili se avvenivano sopra o sotto la linea amelo-cementizia. Il test di Kolmogorov-Smirnov ha rilevato una normale distribuzione dei dati. Per questo l’analisi statistica è stata condotta con test ANOVA e un test di Dunnet per confronti multipli. Per comparare le modalità di frattura dei campioni è stato invece impiegato il test χ². Le differenze sono state considerate statisticamente significative quando p<0,05. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con il software SPSS 13 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Restauro diretto ultimato con Venus Diamond (Heraeus Kulzer).

Risultati

I valori medi di resistenza alla frattura sono espressi in tabella 1. Il test di ANOVA per misure ripetute ha mostrato la presenza di una differenza significativa tra i gruppi (p<0,05). L’analisi post-hoc per confronti multipli ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi B e C con il gruppo A. La valutazione dei tipi di frattura è espressa in tabella 2. L’analisi statistica ha dimostrato che l’inserimento di un perno in fibra induce un numero simile di fratture riparabili e non riparabili.

Discussione

Questo studio è stato condotto su premolari mascellari perché questi elementi dentari hanno una forma anatomica che li rende più soggetti a frattura cuspidale sotto carico occlusale; alcuni ricercatori hanno studiato l’incidenza di questo tipo di fratture nel cavo orale e hanno trovato che è più elevata nei premolari superiori^24,49. Inoltre, molti studi riguardanti la resistenza alla frattura hanno utilizzato i premolari che facilitano la comparazione dei risultati²⁰. I denti trattati endodonticamente dimostrano una più bassa resistenza alla frattura a causa della perdita di sostanza coronale per carie, fratture, precedenti restauri o trattamenti endodontici⁹. La perdita di parti anatomiche della corona dentaria come il tetto della camera pulpare o la cresta marginale causa automaticamente una diminuzione di resistenza alla frattura. Secondo Reeh et al., il trattamento endodontico di per sé ha un piccolo effetto sul dente, riducendone la rigidità del 5%, dovuto interamente alla cavità di accesso¹⁰. Le procedure restaurative e, in particolare, lo smarrimento dell’integrità della cresta marginale sono i maggiori fattori in grado di contribuire alla perdita di rigidità del dente. Inoltre, la disidratazione dentinale in seguito a terapia endodontica può ridurre la resilienza dell’elemento dentario e, di conseguenza, aumentare la probabilità di frattura⁴. La sopravvivenza clinica del dente trattato endodonticamente dipende perciò dal materiale scelto per il restauro, dalla struttura sana residua, dalla tecnica restaurativa e dall’interazione tra materiale, dente e cavità orale. Il termociclaggio è un processo di invecchiamento in vitro utilizzato per riprodurre gli stress termici che normalmente avvengono nella cavità orale in due modi: l’acqua calda può velocizzare l’idrolisi dei componenti resinosi del materiale composito, e maggiore è il coefficiente termico contrazione-espansione del materiale restaurativo che può generare degli stress all’interfaccia dente-restauro. Inoltre, Habekost L.V. et al. hanno dimostrato che il termociclaggio non causa un’aggiuntiva riduzione della resistenza alla frattura del dente trattato endodonticamente⁵⁰. Nel cavo orale i denti sono sottoposti a carico ciclico attraverso la masticazione; per simulare al meglio le condizioni cliniche il test di fatica ciclica è stato effettuato prima di quello a fatica statica^51,52. Il carico ciclico è stato considerato un test essenziale per valutare i restauri adesivi perché è paragonabile alla funzione masticatoria fisiologica. Questo studio ha evidenziato che la resistenza alla frattura dei premolari mascellari trattati endodonticamente è diminuita nei gruppi restaurati senza perno con ricostruzione diretta. Il perno in fibra ha mostrato di rinforzare le indebolite strutture residue coronali, probabilmente per una miglior distribuzione dei carichi lungo l’interfaccia adesiva⁵³.

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I perni in fibra, che hanno un modulo di elasticità simile alla dentina, quando sottoposti a compressione, possono assorbire meglio le forze concentrate lungo la radice, che può diminuire la probabilità di frattura^54-56. D’altra parte, alcuni studi hanno evidenziato come premolari mascellari trattati endodonticamente e restaurati senza perno mostrassero una resistenza alla frattura simile a quelli con il perno, il che può essere attribuito a una maggior rimozione di struttura dentale nella preparazione dell’alloggiamento per il perno^3,42,57. Uno studio condotto da Soares et al.⁴¹ ha concluso che l’uso di un perno in fibra di vetro non rinforza il complesso dente-restauro. I perni non hanno restituito la resistenza alla frattura nei casi di maggior perdita di sostanza dentale e, in realtà, hanno ridotto la resistenza alla frattura nei casi di moderata perdita di sostanza dentale. Queste incoerenze possono essere attribuite al materiale da restauro coronale, al tipo di dente e alla direzione di applicazione del carico, che sono diversi in questi lavori. Nel nostro studio i restauri diretti con il “perno corto” (short post) hanno mostrato valori di resistenza alla frattura simili ai restauri diretti con il “perno lungo”. Questi risultati sono in accordo con uno studio condotto da McLaren et al.⁴⁸, che ha concluso che il carico di frattura non era influenzato dalla lunghezza del perno. Al contrario Giovani et al.⁵⁷ hanno indicato che le radici restaurate con un perno della lunghezza di 10 mm avevano una resistenza alla frattura maggiore di quelle con un perno di 8 e 6 mm. Queste conclusioni possono essere spiegate dalle differenze tra i campioni testati: il nostro studio ha usato premolari mascellari con cavità MOD caricati con una inclinazione di 30° rispetto all’asse lungo della radice. Giovani et al., invece, hanno usato dei canini mascellari dopo aver rimosso la corona e averli restaurati con un perno e un moncone; i campioni sono stati caricati con un’inclinazione di 135° rispetto all’asse lungo della radice. Nel nostro studio i campioni restaurati con tecnica adesiva diretta, associata alla cementazione di un perno, hanno mostrato valori di resistenza alla frattura comparabili con quelli ottenuti in altri studi, che hanno valutato premolari mascellari trattati endodonticamente con cavità MOD e restaurati con tecnica adesiva indiretta a ricopertura cuspidale⁵⁸.

8. Radiografia endorale finale di controllo. Si noti il minimo sacrificio di tessuto dentale intracanalare sano.

Questo dato è attribuibile alla capacità delle moderne tecniche adesive e dei materiali compositi di ultima generazione di ricostituire un continuum tra le pareti vestibolari e orali nei denti con cavità MOD in seguito a perdita di entrambe le creste marginali, situazione clinica di frequente riscontro⁵⁹. I risultati ottenuti mostrano come nel restauro diretto del dente trattato endodonticamente con cavità MOD la cementazione di un perno in fibra ne aumenti la resistenza alla frattura in maniera statisticamente significativa. L’estensione intracanalare del perno in fibra (5 o 10 mm), invece, non è stato rilevato essere un fattore che influisce in maniera statisticamente significativa sulla resistenza alla frattura. Nei gruppi B e C l’inserimento di un perno ha portato a una più alta incidenza di fallimenti favorevoli e riparabili. Questi risultati sono in accordo con altri studi presenti in letteratura¹. La percentuale di fratture favorevoli ottenute in questo studio, superiore a quella di altri studi simili, può essere giustificata dal tipo di resina composita utilizzato. Venus Diamond, a causa della sua bassa contrazione può influire sulla tipologia di frattura dei campioni. Una resina composita a ridotta contrazione, riducendo la deflessione delle pareti residue e lo stress sull’interfaccia adesiva, può accrescere la resistenza degli elementi dentari giustificando un aumento di fratture coronali riparabili³⁵.

Conclusioni

Le moderne tecniche restaurative adesive dirette, che si avvalgono di materiali compositi di ultima generazione a contrazione ridotta, sono una valida alternativa alle tecniche indirette nel restauro di premolari devitalizzati con cavità MOD. L’inserimento di una ritenzione intracanalare aumenta la resistenza alla frattura dell’elemento dentario restaurato (figure 1-4). Non essendo state rilevate differenze statisticamente significative tra l’inserimento di un perno lungo o corto, la cementazione di un perno in fibra all’interno del canale radicolare per pochi mm (3-5 mm), con una minima o nulla preparazione del post space, può rappresentare una valida alternativa alla cementazione di un perno in fibra con estensione intraradicolare convenzionale (figure 5-8). In questo modo si può evitare un ulteriore sacrificio di sostanza dentale by-passando lo step di preparazione del post space. Si sfrutta così sia la funzione di ritenzione del perno sia la migliore adesione nel terzo coronale del canale.

Ringraziamenti

Per questo studio si ringraziano Maicol Roglio, Alberto Gambino e Alberto Iuso per la collaborazione nella preparazione dei campioni, Heraeus Kulzer e Renzo Zago per la fornitura dei materiali compositi, Dentsply per il rifornimento dei perni in fibra.

Corrispondenza

Nicola Scotti

Via Nizza 230 - 10125 Torino

Tel. 011.6503939

Fax 011.6690602

e-mail nicola.scotti@unito.it

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Attualità in terapia miofunzionale: utilizzo clinico di un nuovo tipo di apparecchi siliconici preformati

Franco Bruno, Simona Gavioli e Gloria Denotti

22 Feb 2011

Riassunto

Il controllo della matrice funzionale e la sua influenza nelle malocclusioni è uno dei problemi maggiormente dibattuti in ortodonzia. La filosofia ortodontica Self Confident Orthodontics prevede l’utilizzo di apparecchiature siliconiche preformate per il controllo e la correzione della matrice funzionale. Gli autori illustrano gli apparecchi preformati della serie Multi indicando, a seconda del modello, l’età e gli utilizzi clinici. L’azione degli apparecchi viene illustrata tramite l’esposizione di alcuni casi clinici.

L’interazione tra la matrice funzionale e la malocclusione nei pazienti ortodontici è uno dei grandi problemi dell’ortodonzia. Questa ricerca, iniziata nel 1800, non ha ancora fornito risposte conclusive. Si fa risalire la storia degli apparecchi funzionali al bite jumping di Kingsley (1879). Agli inizi del ‘900, sia in Europa che negli Stati Uniti iniziarono studi paralleli sulle apparecchiature funzionali fisse e mobili. Il monoblocco sviluppato da Pierre Robin nel 1902 è considerato il precursore degli apparecchi funzionali rimovibili. Il medico francese, nel 1928, pubblicò un libro a suo tempo rivoluzionario dal titolo “La glossoptose” nel quale per la prima volta svariate patologie - quali quelle respiratorie, la scoliosi e i problemi posturali in genere - venivano legate insieme da un unico meccanismo patogenetico: la disfunzione della postura linguale. Andresen sviluppò un nuovo attivatore che, a partire dagli anni ’20, è stato il primo apparecchio funzionale a essere utilizzato in larga misura. Studi particolarmente interessanti sono nati dalla scuola tedesca con Bimler e Balters, per arrivare agli apparecchi ideati da Frankel, ampiamente utilizzati in tutto il mondo. Dagli studi di Teuscher arrivò un dispositivo per la terapia dei casi che presentavano una crescita verticale.

Teuscher è stato il primo ad abbinare una trazione extraorale a un attivatore realizzato con morso di costruzione. William Clark propone il suo Twin Block, basato sul principio che le forze occlusali scaturite dalla funzione e trasmesse dalla dentatura offrano uno stimolo continuo al rimodellamento osseo influenzando la velocità di accrescimento. In Italia la Scuola di Torino del professor Bracco ha negli anni sviluppato e implementato la filosofia di trattamento ideata da Cervera, apportandovi vari miglioramenti e disegnando nuove apparecchiature. La principale innovazione è stata l’adozione dei bite posteriori e del doppio bite anteriore. Negli anni l’esperienza clinica ha evidenziato che la terapia miofunzionale, inizialmente impiegata per la prevenzione delle recidive ortodontiche, si è dimostrata utile anche nella risoluzione di patologie sistemiche correlate o concomitanti ai problemi ortodontici. Normalizzando la funzione orale, si sono registrati miglioramenti delle otiti recidivanti e delle loro complicanze (acufeni, vertigini, ipoacusia). Migliorando la respirazione nasale regrediscono adenoiditi e tonsilliti, mentre l’apparato digerente beneficia della rieducazione della deglutizione riducendo l’aerofagia e migliorando l’assimilazione dei cibi grazie a una corretta masticazione. La correzione della posizione della lingua può, inoltre, condizionare positivamente sia l’atteggiamento della colonna vertebrale che l’appoggio plantare, attraverso un meccanismo riflesso.

Alcune miopie e ipermetropie trovano giovamento da un trattamento miofunzionale. Negli ultimi anni alcune aziende hanno prodotto o commercializzato molteplici varianti di dispositivi preformati, realizzati in materiali biocompatibili siliconici morbidi o semirigidi, con lo scopo di rieducare la muscolatura orofacciale e favorire l’allineamento dei denti e che possono essere applicati a partire da fasi di sviluppo molto precoci sino a quelle preadolescenziali o adolescenziali. Utilizzando i dispositivi miofunzionali in età infantile (dai 4 ai 10 anni) si correggono le abitudini viziate (suzione del pollice, deglutizione atipica, respirazione orale) e si ottiene un ausilio nella terapia di affollamento di incisivi inferiori, del morso aperto e delle classi 2. È possibile classificare schematicamente gli apparecchi miofunzionali in due gruppi:

• i restrittori, che hanno come scopo principale quello di evitare, attraverso opportuni ostacoli, che un’abitudine viziata o una funzione scorretta continuino a danneggiare l’occlusione;

• gli stimolatori, che mirano alla risoluzione terapeutica della disfunzione tramite stimolazioni attive di tipo miofunzionale.

I restrittori sono caratterizzati dalla presenza di barriere meccaniche - quali, griglie, ostacoli e scudi - posti dove la lingua e i tessuti periorali o agenti esterni, come le dita, hanno creato o potenzialmente possono impedire la correzione della malocclusione. L’efficacia di tali presidi è relativa al tempo di applicazione: devono essere indossati sufficientemente a lungo così da impedire la recidiva della disfunzione dopo la loro rimozione. Gli stimolatori hanno un ruolo preminente in ambito terapeutico; se portati correttamente, e in abbinamento a una terapia rieducativa, possono contribuire a modificare stabilmente la funzione muscolare e linguale. Si configurano come dei veri propri stimolatori della plasticità neuronale. Il trattamento con apparecchi funzionali ha come fine principale quello di guidare correttamente la crescita delle basi ossee e l’eruzione dei denti stimolando la muscolatura periorale e della lingua.

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Causa o effetto

Lo stato dell’arte in ortodonzia vede due schieramenti contrapposti: da un lato i “funzionalisti” che vedono la Matrice Funzionale, specialmente quella muscolare, come il determinante principale delle malocclusioni; dall’altro i “meccanicisti” che al contrario ritengono le disfunzioni muscolari come il risultato della malocclusione, pur non presentando una valida teoria sull’eziologia di quest’ultima. Tra questi due estremi vi sono varie posizioni che riconoscono in misura maggiore o minore l’influenza della Matrice Funzionale sulle malocclusioni. Questa situazione rende sicuramente complesso per il clinico affrontare la malocclusione in termini sia eziologici sia di stabilità nel tempo. Questo è un problema fondamentale in quanto riguarda la probabilità di recidiva dei trattamenti ortodontici. Infatti, se la Matrice Funzionale è la causa della malocclusione la sua non-neutralizzazione alla fine del trattamento porterà con grande probabilità a una recidiva; al contrario, se la disfunzione è il risultato della malocclusione è solamente la completa risoluzione della prima a garantire la stabilità dei casi. Nel nostro modo di affrontare le problematiche ortodontiche dei pazienti questo dualismo ideologico è ininfluente. La filosofia “Self Confident Orthodontics” vede l’interazione tra Matrice Funzionale e malocclusione come un continuo interscambio di informazioni tra queste due componenti e, quindi, prevede un protocollo terapeutico che tende a correggere ambedue le parti del sistema al fine di trovare la soluzione più adeguata a una stabilità nel tempo. L’idea terapeutica principale è quella di incidere su entrambe le componenti anche in tempi diversi. In assenza di un’evidenza scientifica definitiva, il clinico deve porsi l’obiettivo di lavorare al meglio per la risoluzione dei problemi del paziente e per cercare di ottenere il risultato più stabile nel tempo. Il nostro protocollo terapeutico prevede la possibilità di agire sulla Matrice Funzionale in 3 momenti diversi del trattamento:

• fase preparatoria: utilizzo di apparecchiature miofunzionali in età precoce, dai 4/5 ai 10/12 anni, in attesa di poter iniziare un trattamento con meccaniche ortodontiche;

• fase meccanica: utilizzo di apparecchiature miofunzionali in associazione con le apparecchiature ortodontiche;

• fase ritentiva: utilizzo delle apparecchiature miofunzionali al termine del trattamento meccanico per favorire l’adattamento della Matrice Funzionale alla nuova occlusione.

Questo approccio si basa su semplici considerazioni. Se le alterazioni della Matrice Funzionale sono la causa della mal occlusione, la sua regolarizzazione o neutralizzazione garantisce un migliore e più semplice trattamento attivo. Se, al contrario, le disfunzioni sono il risultato di una malocclusione è evidente che una volta instaurata la disfunzione questa renderà più difficile o complessa la risoluzione della malocclusione e, quindi, la neutralizzazione della Matrice Funzionale consentirà un trattamento più rapido e più semplice. Da ultimo se la risoluzione della malocclusione è determinante per portare alla correzione della disfunzione il suo controllo durante il trattamento attivo o al termine di questo consentirà un più rapido adattamento della Matrice Funzionale alla nuova situazione occlusale. La linea guida è quindi quella di agire su ambedue le componenti, a prescindere da quale sia la causa e quale l’effetto, per un risultato migliore e più stabile con protocolli terapeutici semplificati. Sulla base di questi concetti si è cercato di trovare una soluzione che consenta di avere apparecchiature miofunzionali semplici, economiche, di facile gestione e che possano essere utilizzate in ogni età e in tutte le fasi del trattamento ortodontico. Gli apparecchi della famiglia “Multi” rispondono adeguatamente a queste caratteristiche e per questi motivi sono state inserite all’interno della filosofia “Self Confident Orthodontics”.

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La famiglia degli apparecchi “Multi”

Gli apparecchi della “famiglia” Multi rappresentano un sistema integrato di apparecchiature miofunzionali che permettono all’ortodonzista di utilizzare il tipo più adatto all’età e alle caratteristiche della malocclusione dei pazienti. Gli apparecchi della serie Multi sono principalmente apparecchiature di tipo miofunzionale e come tali debbono essere concepiti nel loro utilizzo in ortodonzia. Tutti gli apparecchi della “famiglia” presentano alcune caratteristiche comuni, pur avendo ognuno delle particolarità che li rendono specifici per alcuni stadi di trattamento.

Le caratteristiche comuni

Come tutti gli apparecchi mio funzionali, anche questi si presentano con una forma di monoblocco così da agire contemporaneamente su entrambe le arcate. La posizione mandibolare è in protrusione, con una posizione incisale di testa a testa. Inoltre, gli apparecchi hanno un piano occlusale rialzato: questa posizione consente uno sblocco meccanico immediato dell’ATM congiunto a uno sblocco funzionale muscolare. Tutti i modelli presentano un ampio scudo vestibolare che ha la funzione di attivare la muscolatura periorale; lo scudo è adeguatamente esteso per provocare uno stiramento e un’attivazione della muscolatura pur non potendo arrivare fino ai fornici in quanto preformato e non individualizzato sul paziente. Gli apparecchi presentano una rampa linguale anteriore destinata alla rieducazione della postura linguale e due ali laterali che aumentano l’effetto rieducativo della rampa anteriore. Riassumendo, le caratteristiche specifiche degli apparecchi della serie Multi sono:

• scudo vestibolare,

• rampa linguale,

• ali laterali,

• rialzo occlusale,

• posizione mandibolare in protrusione.

Le caratteristiche specifiche

Le apparecchiature destinate a essere utilizzate da sole, cioè non in associazione con gli attacchi ortodontici come il Multi-TB, presentano, a differenza di altre versioni preformate presenti sul mercato, delle guide dentali che consentono di associare alla terapia miofunzionale loro specifica una terapia di tipo ortodontico. L’estensione di queste guide varia a seconda degli apparecchi e vede aumentare il numero di denti coinvolti al crescere dell’età ideale per la somministrazione dell’apparecchio. Questo in quanto gli apparecchi della serie Multi sono concepiti per seguire nel tempo l’andamento della permuta dentale dei pazienti. Così il Multi-S presenta solo le guide per gli incisivi, il Multi-T quelle per incisivi e canini, mente e il Multi-P ha guide anche per i premolari.

Multi-S

Ovviamente, il MULTI-TB, essendo concepito per essere utilizzato congiuntamente ad un trattamento ortodontico con apparecchiatura multi-bracketts non presenta guide dentali. L’apparecchio MULTI-S presenta solamente guide per gli incisivi superiori. L’apparecchio MULTI-T presenta guide per incisivi e canini superiori ed inferiori.

Multi-T

L’apparecchio MULTI-P presenta guide per canini e premolari superiori ed inferiori.

Multi-P

Tutti gli apparecchi, sempre con l’eccezione del Multi-TB, presentano anteriormente 3 fori destinati a consentire una parziale respirazione orale dei pazienti. Questi fori, aumentando l’elasticità del piano anteriore dell’apparecchio, consentono anche una maggiore risposta elastica durante gli esercizi di serramento e, quindi, una più efficace azione intrusiva sulla dentatura anteriore nei casi di Deep-Bite.

Il Multi-S, il Multi-T e il Multi-TB presentano inferiormente, in corrispondenza dello scudo che ricopre gli incisivi inferiori, un inspessimento progettato per aumentare l’effetto lip-bumper dell’apparecchiatura. Queste tre versioni sono vendute in una singola taglia; il Multi-P è disponibile in 2 modelli: a basso e ad alto volume (cioè con un differente spessore posteriore del rialzo occlusale); il primo viene commercializzato in 13 taglie differenti, mentre il secondo è disponibile in11 misure. Le taglie, facilmente identificabili grazie a un apposito misuratore, differiscono per la somma dei diametri mesiodistali degli incisivi.

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Indicazioni per l’utilizzo

Sulla base delle caratteristiche specifiche dei vari apparecchi è sostanzialmente facile per l’ortodonzista intuire quando utilizzare i singoli tipi. Il Multi-S è indicato per i pazienti più piccoli e vede la sua applicabilità a partire dai 5 anni fino a 7/8 anni mentre dopo l’eruzione dei primi molari permanenti è spesso preferibile utilizzare il Multi-T che vede la sua applicabilità dai 6 ai 9/10 anni. Il Multi-P vede il suo campo d’azione dopo la permuta dei canini inferiori o dei primi premolari superiori (a seconda del modello di permuta dei pazienti) fino ai 13/14 anni di età se utilizzato come apparecchio ortodontico/miofunzionale. Oltre questa età è consigliabile utilizzare il Multi-TB in associazione con un apparecchio multibracketts. Il Multi-P, essendo commercializzato in due modelli differenti, ha indicazioni specifiche: il modello a basso volume è indicato nelle tipologie facciali mesio o brachi, il modello ad alto volume è stato progettato per la tipologia facciale dolico. Ma quando utilizzare gli apparecchi della serie Multi? Come già ricordato questi apparecchi sono principalmente di tipo mio funzionale, utilizzano quindi lo stiramento dei muscoli, delle fasce e del parodonto per generare forze che possono modificare le relazioni scheletriche e/o dentali. Come per gli apparecchi miofunzionali classici la loro indicazione principale è nelle classi 2 e in molti casi di classe 1.

Le loro azioni principali sono di 3 tipi:

• dentoalveolari (movimenti di tipping dentale e guida all’eruzione dentale);

• scheletrici (possibile interferenza con la crescita mascellare, incremento della crescita mandibolare, rimodellamento e modificazioni a carico dell’ATM);

• modifica dell’attività della Matrice Funzionale.

Casi clinici

Caso 1

Roberto, 7 anni

Classe 1, affollamento superiore e inferiore, Cross-Bite 1.2, Deep-Bite

Piano di trattamento.
FASE A: molaggio di 3.8; Multi-T per correggere il Cross-Bite, rimodellare le arcate e ridurre il Deep-Bite.
FASE B: espansione bimascellare con Quad-Helix ed espansore inferiore SCO.
FASE C: trattamento con meccanica self-ligating.

Caso 2

Ivan, 6 anni

Classe 2, Open-Bite, succhiamento del dito

Piano di trattamento.
FASE A. Correzione delle abitudini viziate; controllo dell’asse facciale: Multi-S associato a rieducazione logopedica.
FASE B. Correzione della Classe 2; analisi del sorriso e correzione del Gummy-Smile: apparecchiatura fissa.

Caso 3

Erica, 7 anni

Classe 2, affollamento superiore e inferiore, Deep-Bite

Piano di trattamento.
FASE A. Correzione del Deep-Bite e dell’affollamento, controllo dell’asse facciale: Multi-P a basso spessore per 13 mesi.
FASE B. Correzione della Classe 2 e dell’inclinazione del piano occlusale: meccanica self-ligating.

Conclusioni

Nella nostra pratica clinica gli apparecchi miofunzionali preformati si sono rivelati particolarmente efficaci nel controllo della matrice funzionale sia come fase pre-ortodontica preparatoria alla meccanica ortodontica fissa sia in associazione a questa per favorire i movimenti programmati dal piano di trattamento. La nostra esperienza ci dimostra che gli apparecchi della serie “Multi”, con solo 4 tipologie, consentono di affrontare tutte le fasi del trattamento ortodontico. Particolarmente importante nella nostra filosofia di trattamento è la presenza delle guide dentali anteriori che, favorendo l’allineamento degli incisivi, contribuiscono da un lato a ottenere il doppio effetto dentale/funzionale proprio della filosofia SCO; dall’altro, migliorando l’estetica dentale agevolano per il clinico la motivazione dei pazienti e delle famiglie.

Corrispondenza
Dr Franco Bruno: francobruno@mac.com
Dr.sa Simona Gavioli: simona.gavioli@libero.it
Prof.ssa Gloria Denotti: gloriadenotti@tiscali.it

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Resistenza meccanica di ponti protesici in materiale polimerico rinforzato con fibre continue di vetro

Antonio Gloria, Gianluca Ametrano, Paolo Pagliari, Roberto De Santis, Luigi Ambrosio e Sandro Rengo

19 Feb 2011

DM_2011_002_ametrano001 — Figura 1. Fasi di realizzazione dello stampo: (A) ponte modellato in cera posizionato in muffola per la realizzazione del controstampo in silicone trasparente; (B) sottostruttura ottenuta da rimozione della cera anatomica (tecnica identica per sottostruttura ceramizzabile) posizionata in muffola per la realizzazione del controstampo in silicone trasparente.

Riassunto

Obiettivi. I materiali polimerici fribro-rinforzati (fiber-rinforced polymers, FRP) offrono la possibilità di realizzare nuovi ponti dentali privi di strutture metalliche. Scopo di questo studio è valutare la resistenza meccanica di due diversi tipi di ponti protesici in materiale composito FRP.

Metodi. I ponti in composito FRP esaminati sono costituti di fibre sparse (fibre composite DEI, Italia), uno strato vestibolo occlusale linguale (completo) di fibre di vetro multi direzionali, strati preimpregnati (fibre Bridge Experience DEI, Italia). I campioni sono stati divisi in due gruppi, A e B, che differivano per il numero degli strati preimpregnati utilizzati (rispettivamente 24 e 12). Sono stati condotti test statici di flessione secondo una configurazione a tre punti (three-point bending) con macchina dinanometrica Instron 5566. I campioni sono stati testati utilizzando un supporto in acciaio in cui i due monconi implantari erano inseriti a una distanza di 21 mm.

Risultati. Le prove di flessione hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra le due tipologie di ponti (gruppi A e B) in termini di resistenza meccanica. Sono stati ottenuti valori massimi del carico a flessione pari a 1.62 ± 0.15 kN e 1.02±0.15 kN, rispettivamente, per il gruppo A e il gruppo B.

Conclusioni. I risultati ottenuti suggeriscono che i compositi fibro-rinforzati a matrice polimerica rappresentano sicuramente una strategia promettente per la realizzazione di ponti dentali, dal momento che è possibile modulare la resistenza meccanica in funzione della tipologia, dell’ammontare e dell’orientamento delle fibre all’interno della matrice polimerica.

Figura 1. Fasi di realizzazione dello stampo: (A) ponte modellato in cera posizionato in muffola per la realizzazione del controstampo in silicone trasparente; (B) sottostruttura ottenuta da rimozione della cera anatomica (tecnica identica per sottostruttura ceramizzabile) posizionata in muffola per la realizzazione del controstampo in silicone trasparente.

Nel corso degli ultimi anni, la progettazione di materiali polimerici fribrorinforzati (fiber-reinforced polymers, FRP) ha offerto anche in ambito odontoiatrico la possibilità di realizzare protesi prive di parti metalliche^1,2. Numerosi studi hanno focalizzato l’attenzione sulla possibilità di migliorare le prestazioni meccaniche di questo nuovo tipo di protesi progettate interamente in composito con una struttura portante rinforzata con fibre continue di vetro^3-6. Nonostante i notevoli progressi tecnico-scientifici ottenuti negli ultimi anni, infatti, persistono ancora dei limiti relativi alle performance meccaniche e al loro progressivo abbattimento nell’ambiente orale^7,8. Purtroppo, fino a oggi esistono pochi rapporti clinici relativi all’utilizzo di FRP^2,6,9. Per tale motivo, la ricerca è stata principalmente orientata verso la progettazione e la realizzazione di materiali compositi fibro-rinforzati a matrice polimerica. Il rivestimento della struttura portante, costituita da resine polimeriche rinforzate in fibra di vetro, è invece composto da materiale polimerico rinforzato con particelle inorganiche (filler)^1,2. Il rivestimento, quindi, svolge un ruolo fondamentale influenzando le performance a lungo termine dei restauri effettuati con FRP. La struttura portante è composta da fibre continue di vetro preimpregnate con una resina fotopolimerizzabile. La fragilità relativamente alta e la bassa resistenza a frattura dei materiali compositi hanno ostacolato il loro utilizzo nel campo dentale¹⁰. Negli ultimi anni numerosi sforzi sono stati profusi al fine di migliorare la resistenza delle resine composite, focalizzando l’attenzione principalmente sulla composizione della matrice polimerica, sulla tipologia di filler e sulle proprietà meccaniche dei compositi^11,12. Negli ultimi decenni, l’utilizzo di fibre inglobate in matrici polimeriche^13,14ha mostrato netti miglioramenti da un punto di vista meccanico. L’idea di base era quella di beneficiare contemporaneamente dei vantaggi estetici forniti dall’utilizzo delle resine polimeriche e delle interessanti proprietà meccaniche delle fibre¹⁵. Le caratteristiche macromeccaniche di questi materiali risultano essere strettamente connesse con le proprietà meccaniche dei singoli componenti che costituiscono gli FRP, come la tipologia di resina utilizzata, la quantità e la lunghezza delle fibre^16-18, l’orientamento di queste ultime¹⁹, l’adesione all’interfaccia fibra/matrice polimerica²⁰ e il grado di impregnazione con la resina²¹. In questo senso, la tecnologia degli FRP ha dimostrato di avere tutte le caratteristiche per poter essere impiegata con successo in molti settori della moderna odontoiatria: dalla conservativa, alle protesi, dalla parodontologia, all’ortodonzia. Un altro vantaggio dei materiali compositi fibro-rinforzati a matrice polimerica, rispetto ai restauri tradizionali metallici, è rappresentato dalla possibilità di ottenere un modulo elastico significativamente più vicino a quello della dentina. Secondo quanto emerge dalla letteratura, recentemente è stata posta l’attenzione sulla necessità di indagare circa i fattori che influenzano le proprietà di questi materiali e in che modo essi agiscano. A tale proposito, è stato riconosciuto il ruolo fondamentale svolto dalla quantità di fibre, dalla loro posizione e orientazione, dall’impregnazione delle stesse e dalla loro adesione alla matrice polimerica. Tuttavia, anche le proprietà strettamente connesse alla matrice resinosa, l’assorbimento di acqua, le condizioni di polimerizzazione e il tipo di preparazione influiscono in modo evidente sulla risposta degli FRP ai carichi occlusali²².

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Attualmente sembra esserci unanime accordo per quanto riguarda l’utilizzo delle fibre di vetro che, oltre a fornire rese estetiche eccellenti, presentano rispetto alle altre tipologie esistenti diversi vantaggi: un rapporto resistenza/peso molto alto, elevata tenuta al calore, resistenza chimica, basso assorbimento di umidità, notevoli proprietà elettriche, stabilità dimensionale. Nonostante i progressi compiuti dalla ricerca scientifica più recente, esistono ancora evidenti problematiche legate alla laboriosità delle procedure operative e alla stabilità nel tempo dell’interfaccia tra le fibre e la matrice in cui sono inglobate. Una delle principali problematiche relative all’utilizzo dei materiali compositi fibro-rinforzati è legata alla laboriosità delle procedure operative e alla stabilità nel tempo dell’interfaccia tra le fibre e la matrice resinosa che le avvolge. Il principale limite all’uso clinico di tali materiali è, infatti, rappresentato dal distacco (debonding) delle fibre dalla matrice nella quale sono inglobate, soprattutto per quanto riguarda FRP unidirezionali, o dalla delaminazione e dalle microfratture che si sviluppano nella matrice nel caso di FRP bidirezionali²³. Tra le possibili ragioni della separazione tra fibre e matrice, le più accreditate sembrano essere una scarsa adesione all’interfaccia tra i due componenti e/o notevole differenza tra i valori del modulo elastico delle fibre e della matrice²². Di conseguenza, scopo del presente lavoro è stato valutare la resistenza meccanica di due differenti tipologie di ponti protesici a più elementi, realizzati tramite la tecnica dello stampaggio. A tale proposito, è stato messo a punto un protocollo sperimentale al fine di valutare la resistenza meccanica tramite test statici di flessione secondo una configurazione a tre punti (three-point bending).

Materiali e metodi

Sono state prese in considerazione due diverse tipologie di ponti che differiscono per la struttura portante rinforzata e contraddistinti come Gruppo A e Gruppo B. Per la realizzazione dei ponti è stata utilizzata la tecnica dello stampaggio con muffola trasparente a tre strati, ovvero un sistema che permette di riprodurre in maniera fedele il wax-up diagnostico. Il modellato in cera è stato posizionato nella muffola per la realizzazione del controstampo. Un silicone trasparente extra-duro (Rainbow Ice - DEI Italia - con durezza 70 shore A) è stato iniettato per realizzare il controstampo. Dopo la fase di indurimento, la cera del modellato è stata eliminata (figura 1). Sono stati creati dei piccoli canali di sfogo e il silicone di base è stato isolato. Si prosegue quindi con la scelta delle masse di composito e di fibre sparse e multi direzionali. I campioni erano composti da un primo strato di fibre sparse (fibre composite DEI, Italia), uno strato vestibolo occlusale linguale (completo) di fibre di vetro multi- direzionali, 12 0 24 strati preimpregnati di composito (fibre Bridge Experience DEI, Italia), più uno strato dalla larghezza di 3 millimetri sempre con la stessa tipologia di fibra e, infine, come ultimo strato ancora fibra sparsa (fibre composite DEI, Italia). Le fibre multidirezionali sono in mezzo ai 2 strati di quelle sparse (figura 2). Il ponte è completato dalla parte estetica in composito (Experience DEI, Italia) con resine analoghe a smalto e dentina (DEI, Italia).

Al termine di questa fase si richiude la muffola senza serrare fino in fondo, la si posiziona nell’apposito fornetto scaldato con un infrarosso sino a raggiungere una temperatura di 45 °C. Questa fase ha una duplice funzione: ridurre la viscosità e quindi ottenere una maggiore fedeltà dei dettagli eseguiti nel wax-up e consentire al composito una migliore conversione delle caratteristiche fisico chimiche²⁴ (tecniche di stampaggio). Alla fine si serra ermeticamente la muffola e si polimerizza il tutto sempre nell’apposito fornetto. Successivamente viene eseguita la rifinitura mediante frese al carburo di tungsteno realizzando macro e micro tessiture di superficie (figura 3). In particolare, i campioni appartenenti al Gruppo A si differenziavano da quelli del Gruppo B soltanto per il numero di strati preimpregnati di composito (Fibre Bridge Experience DEI, Italia), rispettivamente 24 e 12 strati. Una volta realizzati, i campioni dei due gruppi sono stati sottoposti a test meccanici di flessione secondo una configurazione a tre punti (three-point bending), servendosi di un supporto in acciaio su cui sono stati inseriti due impianti dentali, uno cavo e l’altro pieno, posti alla distanza di 21 mm (figura 4). Il ponte è stato cementato sugli impianti e una sfera d’acciaio con un diametro di 6 mm è stata posta sulla superficie mesiale dell’elemento centrale del ponte protesico a tre elementi, come mostrato in figura 5. I test sono stati condotti imponendo una velocità di abbassamento della traversa pari a 1 mm/min fino a rottura, utilizzando una macchina dinamometrica Instron 5566 (figura 6). I risultati ottenuti sono stati analizzati statisticamente tramite test t-Student con un livello di significatività p<0.05.

Figura 7. Valori del carico massimo (N) per le due tipologie di ponti a tre elementi testate. La barra nel grafico rappresenta la deviazione standard, mentre il simbolo *** rappresenta il livello di significatività (* p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001).

Risultati

I risultati ottenuti dai test meccanici effettuati hanno evidenziato una differenza statisticamente significativa tra le due tipologie di ponti (A e B) in termini di resistenza meccanica. I valori di carico massimo ottenuti per entrambe le tipologie di ponti e le curve carico-spostamento sono riportati, rispettivamente, nelle figure 7 e 8. In particolare, il carico massimo raggiunto dalle due tipologie di ponti testate risulta pari a 1.62±0.15 kN e 1.02±0.15 kN, rispettivamente, per il gruppo A e il gruppo B. I risultati elaborati tramite un’analisi statistica con il test t-Student hanno, inoltre, evidenziato una differenza statisticamente significativa (p<0.05) tra le due tipologie di ponti in termini di resistenza meccanica.

Discussione

La maggior parte dei materiali dentari tradizionali presenta una caratteristica isotropia, rappresentata da un comportamento fisico e meccanico simile in tutte le direzioni, mentre la dentina e lo smalto sono, invece, materiali anisotropi^24,25. A tale proposito, con l’utilizzo dei compositi polimerici fibro-rinforzati, risulta possibile riprodurre l’anisotropia dei tessuti naturali e modulare le proprietà meccaniche variando opportunamente l’ammontare e l’orientazione delle fibre all’interno della matrice polimerica. Nel presente studio è stato esaminato il comportamento meccanico a flessione di due diverse tipologie di ponti protesici a più elementi, caratterizzati da un orientamento delle fibre di tipo unidirezionale (longitudinale), ma anche da variazioni strutturali che influenzano in maniera significativa la loro resistenza meccanica. In accordo con studi sperimentali riportati in letteratura, la modalità di cedimento a lungo termine di questi sistemi consiste solitamente nel distacco (debonding), seppure parziale, delle fibre dalla matrice polimerica. Le possibili interpretazioni circa tale comportamento potrebbero riguardare una scarsa adesione all’interfaccia fibra/matrice e/o la netta differenza tra i valori del modulo elastico dei due principali costituenti del composito fibro-rinforzato²². I valori del carico massimo (1.62±0.15 kN e 1.02±0.15 kN) per entrambe le tipologie di ponti analizzate risultano, comunque, superiori a quelli ottenuti (circa 700 N) nel caso di ponti a tre elementi in Diamond Crown caricati sull’elemento intermedio²⁶, dove la distanza tra i supporti, anche se non indicata, sembra essere inferiore a quella utilizzata nel presente lavoro. A conclusione di quanto detto, bisogna tenere presente che i risultati ottenuti sono, comunque, interessanti anche se confrontati con quelli relativi a ponti in composito Targis/Vectris (Ivoclar Vivadent) che, secondo quanto emerge dalla letteratura²⁷, hanno mostrato un carico massimo di circa 1360 N, utilizzando una distanza tra i supporti di 10 mm, praticamente pari alla metà di quella utilizzata nel presente studio.

Figura 8. Curve carico-spostamento ottenute dai test meccanici effettuati su entrambe le tipologie di ponti protesici.

Conclusioni

Le due diverse tipologie di ponti in composito analizzate hanno evidenziato risultati sicuramente interessanti in termini di resistenza meccanica. Tuttavia, sussiste una differenza statisticamente significativa tra le due tipologie di ponti connessa con la diversa struttura di base; la presenza di un minore numero di strati preimpregnati influenza negativamente le performance meccaniche della protesi. Sono, inoltre, in sperimentazione percorsi mirati all’ottimizzazione dell’architettura interna delle strutture composite realizzate.

Corrispondenza
Gianluca Ametrano
Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Tel. 0817462080 - Fax 0817462080
gianluca.ametrano@unina.it

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Riabilitazione implantare dopo exeresi di cancro orale in pazienti radiotrattati: follow-up a 5 anni

Fabrizio Carini, Gianluca Porcaro, Roberto Ingrosso, Fabio Greco e Francesco Pirrone

19 Feb 2011

DM_2011_002_carini001 — 1. OPT preoperatoria.

Riassunto

Obiettivo. L’obiettivo primario del nostro studio è quello di valutare, con un follow-up a 5 anni, il successo e la sopravvivenza degli impianti inseriti nei pazienti radiotrattati per tumore del distretto testa-collo fornendo delle linee-guida nell’attività clinica di programmazione chirurgico-implantare

Materiale e metodi. Sono stati selezionati 10 pazienti a cui era stato diagnosticato un tumore del distretto testa-collo e che si sono sottoposti a radioterapia per un totale di 39 impianti endo-ossei inseriti. Il posizionamento delle fixture implantari è avvenuto a guarigione ottenuta dopo la bonifica degli elementi dentari residui allo scopo di eliminare tutti i foci infettivi del cavo orale e comunque a distanza di tempo di almeno un anno dalla terapia radiante. Le riabilitazioni implanto-supportate si sono realizzate attraverso overdenture con o senza barra. Per tutti gli impianti posizionati è stata valutata la percentuale di successo e di sopravvivenza. Quest’ultima è stata monitorata nel tempo attraverso controlli clinici e indagini radiografiche a 3, 6 e 12 mesi.

Risultati. Un paziente a cui sono stati inseriti 4 impianti è stato escluso dallo studio per decesso. Tre impianti non hanno soddisfatto i requisiti di successo e sopravvivenza prefissi; gli altri 32 si sono perfettamente integrati e hanno soddisfatto i criteri previsti nel corso del follow-up per una percentuale di successo pari a 91,4% e una sopravvivenza implantare di 94,2%.

Conclusione. I dati ottenuti consentono di affermare che l’implantologia a fini di supporto protesico rappresenta una metodica efficace per riabilitare il paziente radioterapico. Le percentuali di successo e sopravvivenza, in accordo con quelle riportate in letteratura, vanno sempre relazionate al numero degli impianti inseriti e ai criteri rigidi di esclusione previsti dal protocollo.

Le procedure terapeutiche delle neoplasie testa-collo esitano in difetti dei tessuti molli e duri, disfunzionalità e alterazioni estetiche. Per tale motivo la riabilitazione attraverso l’utilizzo di protesi convenzionali risulta piuttosto difficoltosa; in questa situazione, l’implantologia rappresenta una valida alternativa per il ripristino di una masticazione corretta, dell’estetica e della fonetica. I difetti maxillo-facciali di grande entità vengono generalmente trattati attraverso l’utilizzo di lembi liberi rivascolarizzati che, insieme alla radioterapia, comportano severe problematiche per quanto riguarda la ritenzione e la stabilità dei manufatti protesici. La terapia radiante nel distretto maxillo-facciale può determinare mucositi, xerostomia, aumentata suscettibilità alle infezioni, tempi di guarigione dilatati e osteoradionecrosi^1,2. Originariamente la radioterapia è stata considerata una controindicazione assoluta per il posizionamento di impianti osteointegrati in pazienti oncologici³. Ciò nonostante negli anni successivi molti clinici hanno intrapreso questo percorso sperimentale che ha acceso un’intensa discussione con risultati spesso in disaccordo^4-6. Manca in letteratura un consenso generale per quanto concerne le tempistiche ideali per intervenire dopo l’irradiazione, quanto e quale dosaggio influenzi la sopravvivenza implantare, se è possibile irradiare dopo l’inserimento degli impianti, se la chemioterapia inibisca l’osteointegrazione, se l’ossigenoterapia iperbarica risulti indispensabile. Attualmente l’implantologia è un’importante risorsa per la riabilitazione della funzione e dell’estetica del cavo orale nei pazienti parzialmente o totalmente edentuli con tessuti compromessi dal trattamento del cancro orale^5,7,8.

L’obiettivo primario del nostro studio è quello di valutare, con un follow-up a 5 anni, il successo e la sopravvivenza degli impianti inseriti nei pazienti radiotrattati per tumore del distretto testa-collo correlando i risultati con quelli presenti nelle recenti acquisizioni della letteratura internazionale. L’obiettivo secondario è fornire delle linee-guida nell’attività clinica di programmazione chirurgico-implantare alla luce dei risultati ottenuti.

Materiali e metodi
Selezione del campione

Presso il nostro reparto, nel periodo compreso tra settembre 2000 e giugno 2004, sono stati trattati 48 pazienti, di età compresa tra 39 e 77 anni (valore medio pari a 65) , a cui è stata diagnosticata una lesione neoplastica a livello del cavo orale e dell’orofaringe. Nel nostro studio l’esame istopatologico, eseguito per ognuno dei pazienti, ha evidenziato un carcinoma di tipo squamo-cellulare per 38 pazienti (79.1%), un carcinoma delle ghiandole salivari per 7 pazienti (14,5%) e un carcinoma di tipo verrucoso per i restanti 3 pazienti (4.25%); le sedi anatomiche più colpite dalla neoplasia si sono rivelate la lingua (16 pz) e il trigono retromolare (11 pz) con una percentuale, rispettivamente del 33.3% e del 22.9% seguite da orofaringe 16.6% (8 pz), pavimento orale 14.6% (7pz) e mucosa alveolare 12.5% (6pz) (tabelle 1, 2).

I protocolli di trattamento hanno previsto terapie, oltre a quella radiante, chirurgiche resettive e ricostruttive (con o senza l’utilizzo di lembi liberi rivascolarizzati) e chemioterapia. Gli stessi sono stati stilati sulla base degli esami clinici, strumentali (PET, risonanza magnetica, tomografie) e istologici (biopsie) di tutti i pazienti. La fase finale di questi protocolli prevede un progetto implanto-protesico con lo scopo di ristabilire funzione ed estetica del cavo orale di questi pazienti, migliorandone la qualità della vita. La selezione del paziente è stata effettuata con molta prudenza poiché gli impianti inseriti in osso irradiato manifestano una maggiore incidenza di fallimento^2,5 in particolare in presenza di alte dosi totali, soprattutto nei casi in cui non vengono rispettati gli intervalli di tempo necessari fra la terapia radiante e la chirurgia implantare¹. Per questo motivo sono stati applicati rigorosi criteri di esclusione rappresentati da:

• presenza di recidiva;

• patologie sistemiche che alterino i processi di guarigione (aterosclerosi, diabete, immunodeficienze...);

• ridotta compliance;

• scarsa quantità e qualità ossea residua;

• scarsa igiene orale;

• abitudini viziate (fumo, alcool...);

• radioterapia dopo la ricostruzione;

• accessibilità al cavo orale insufficiente.

Sulla base di queste premesse, nella sperimentazione sono stati selezionati 10 pazienti per un totale di 39 impianti endo-ossei inseriti.

Procedura chirurgica

Il posizionamento delle fixture implantari è avvenuto a guarigione ottenuta dopo la bonifica degli elementi dentari residui allo scopo di eliminare tutti i foci infettivi del cavo orale (figura 1). Le successive riabilitazioni implanto-sostenute si sono realizzate attraverso overdenture con o senza barra (figure 2-3). Per tutti i pazienti l’intervallo di tempo tra la terapia radiante e quella chirurgica implantare (figure 4-7) è stato di 12 mesi, attenendosi alla seguente procedura:

• copertura antibiotica con amoxicillina-acido clavulanico cpr 1 g ogni 12 ore due settimane prima e una settimana dopo l’inserimento degli impianti;

• sciacqui con collutorio a base di clorexidina digluconato allo 0,2% prima dell’intervento e per i 10 giorni successivi;

• 100mg di Nimesulide 1 ora prima dell’intervento. La terapia antinfiammatoria con FANS sarà assunta al bisogno dal paziente con una somministrazione massima di 100 mg ogni 8 ore per un massimo di 7 giorni;

• anestesia loco-regionale mepivacaina 3% senza vasocostrittore previo scollamento di un lembo a tutto spessore con incisione crestale;

• manovra chirurgica nel modo più atraumatico possibile;

• sutura in seta 3/0 rimossa una settimana dopo la chirurgia.

Dati e follow-up

Per tutti gli impianti posizionati è stata valutata la percentuale di sopravvivenza e di riuscita. I criteri di successo implantare⁹ hanno tenuto conto sia delle complesse condizioni chirurgiche e protesiche, sia delle compromesse condizioni anatomiche e sono rappresentati da:

• assenza di mobilità degli impianti;

• assenza di infiammazione, ascessi o fistole dei tessuti periimplantari;

• assenza di dolore nella sede implantare;

• assenza di radiotrasparenza periimplantare;

• riassorbimento osseo periimplantare inferiore a un terzo della lunghezza degli impianti.

La sopravvivenza implantare è stata monitorata nel tempo attraverso controlli clinici (figura 8) e indagini radiografiche seguendo il timing:

• ogni 3 mesi nel primo anno;

• ogni 6 mesi nel secondo e terzo anno;

• ogni 12 mesi nel quarto e quinto anno.

Successo e sopravvivenza implantare sono stati analizzati e confrontati con i dati più recenti ricavati da una revisione della letteratura internazionale.

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Risultati

I risultati ottenuti in questo studio dopo la raccolta dei dati sono riassunti nella tabella 3.

Un paziente del campione in esame, a causa delle metastasi tumorali sviluppate in seguito, non si è presentato alle visite di controllo previste dal protocollo e per questo è stato escluso dalla ricerca. Lo studio si è svolto perciò sulla totalità dei 35 impianti inseriti nei restanti 9 pazienti. In uno di questi, al quale erano stati posizionati tre impianti in zona sinfisaria, si è verificato il fallimento di un impianto già alla prima visita di controllo, mentre in un altro paziente uno dei quattro impianti inseriti è stato rimosso a seguito della complicanza di osteoradionecrosi localizzata attorno alla ferita implantare. Un impianto ha mostrato alla fine del quarto anno radiotrasparenza periimplantare associata a riassorbimento osseo per più di un terzo della sua lunghezza, questo però non ha inficiato il suo successo funzionale a fini protesici come confermato dal controllo finale a 5 anni. Gli altri 32 si sono perfettamente integrati e hanno soddisfatto i criteri previsti nel corso del follow-up per una percentuale di successo pari al 91,4% e una sopravvivenza implantare di 94,2%.

Discussione

La terapia radiante è in grado di influenzare in maniera importante la percentuale di successo implantare, in particolare per dosi di radiazioni superiori ai 55 Gy^2,5,10,11. Alcuni Autori suggeriscono come la soglia di sicurezza per poter attuare la terapia implantare sia al di sotto dei 55 Gy⁶. Granstrom in uno studio del 2006 precisa, inoltre, che la dose Gy è di per sé fuorviante in quanto non fornisce informazioni riguardo al numero di frazioni date che contribuiscono a un “effetto cumulativo di radiazione”; quest’ultimo sarebbe un parametro più affidabile per quantificare la reale radiazione a cui viene sottoposto il paziente. In letteratura, però, non sembra esserci accordo sui tempi ideali d’attesa dopo la radioterapia prima della fase chirurgica; infatti, a fronte di chi teorizza esiti irreversibili delle lesioni post-radianti, alcuni Autori sostengono che un intervallo di 1 anno permette un recupero parziale dei tessuti¹², mentre altri Autori consigliano un intervallo di 6 mesi per permettere una sufficiente rivascolarizzazione^5,8. Le radiazioni utilizzate fino a qualche tempo fa sembravano avere più effetti negativi sulla sopravvivenza implantare rispetto alle recenti somministrazioni radioterapiche. Questo è da relazionarsi alla tipologia di radiazioni utilizzate che erano a bassa energia contro le attuali ad alta energia. Le percentuali di successo sono strettamente legate alla scelta del momento in cui posizionare gli impianti, mentre non sono alterate dalla terapia radiante stessa, dalla tecnica d’innesto o dall’inserimento nell’osso nativo o innestato. Alcuni studi analizzano anche le caratteristiche implantari nei pazienti radiotrattati, mostrando come l’utilizzo di impianti corti sia sconsigliata nell’osso irradiato e come l’incidenza di fallimenti sia elevata in questi casi¹³. Per ciò che riguarda i tessuti molli, va detto che anche se la presenza di una certa quantità di gengiva aderente viene considerata da molti Autori una condizione necessaria alla salute dei tessuti periimplantari, con l’allargamento delle indicazioni all’implantologia in situazioni più complesse la carenza di gengiva aderente non è risultata così critica come si pensava in precedenza¹⁴. Sicuramente questi pazienti presentano spesso una fragilità delle mucose che sovente esitano in mucositi di diversa entità che perdurano anche per lungo tempo dopo la terapia radiante.

8. Riabilitazione con overdenture inferiore ultimata.

La frizione provocata dalle protesi incrementa il rischio di lesioni che possono evolvere anche in osteoradionecrosi^15,16. August e coll. 1998¹⁷ riportano una serie di problemi dei tessuti molli in pazienti radiotrattati riabilitati con impianti mandibolari. Tra le complicanze precoci descrivono ulcere linguali, proliferazione dei tessuti molli e deiscenze delle ferite; tra quelle tardive, la formazione di fistole. Watzinger e coll.²³ riportano un incremento delle gengiviti nei pazienti irradiati. Sebbene la riabilitazione protesica e funzionale di soggetti radiotrattati edentuli è molto più complessa e meno predicibile rispetto a quella nei pazienti non oncologici, diversi studi evidenziano come vi sia stata un’evoluzione nelle metodiche di riabilitazione orale negli ultimi decenni in questi pazienti che grazie a overdenture sostenute da impianti possono ottenere un trattamento di successo^4,11. Il procedimento d’elezione risulta essere quindi l’utilizzo di overdenture con barra di ritenzione o protesi fisse sostenute da impianti. Queste soluzioni minimizzano le complicanze biologiche che si incontrano in questi pazienti¹⁸. Viceversa i casi segnalati di minor sopravvivenza implantare sono quelli con protesi ancorate con ganci e magneti su cantilever¹². Gli ostacoli sono rappresentati dalla distorsione dell’anatomia orale, dall’alterata qualità delle mucose, dalla presenza di tessuto cicatriziale, dalle modifiche della topografia ossea; per questo il posizionamento degli impianti è protesicamente guidato nei limiti imposti dalle condizioni anatomiche. In questi pazienti i difetti residuati dopo la chirurgia oncologica si estendono ben oltre la perdita degli elementi dentari, per questo le protesi devono essere progettate e costruite caso per caso. Da alcuni studi della letteratura emerge che la percentuale di successo degli impianti inseriti in osso irradiato con o senza innesto si colloca in un range che va dall’85 al 99%^6-8. Nelson e coll. in uno studio del 2007¹⁸ evidenziano come non vi siano differenze significative di sopravvivenza implantare tra pazienti radiotrattati e non. Precisa però di aver escluso dallo studio i fumatori con complicanze prima della chirurgia implantare. La maggior parte dei fallimenti sono stati osservati nei pazienti radiotrattati subito dopo il posizionamento implantare. Nelson descrive un numero di fallimenti tardivi comparabili, percentualmente, a quelli dei pazienti non radiotrattati. Altri studi riportano dati abbastanza contraddittori riguardo al numero di impianti persi dopo terapia radiante che può arrivare anche al 50%^6,9,12,19,20. Le significative differenze delle percentuali di successo tra impianti inseriti in osso irradiato e non, confermate da vari Autori, sono probabilmente dovute alla ridotta vascolarizzazione indotta dalla radioterapia e vanno messe in relazione con il dosaggio delle radiazioni e con il periodo d’osservazione^5,10,19-21. Lo studio condotto da Franzen e coll. nel 1995¹⁰, colloca al 95% il successo implantare a 5 anni di 20 impianti inseriti in mandibola, in accordo con quanto riportato precedentemente da Taylor e Worthington nel 1993²⁴ i cui 21 impianti inseriti in pazienti radiotrattati mostravano una normale osteointegrazione. Sempre nel 1993, Nimi²² ha riscontrato un successo dell’83% degli impianti a tre anni dal carico protesico. Watzinger e coll. nel 1996²³ hanno riscontrato una percentuale di successo degli impianti inseriti in osso irradiato dell’87,3% dopo tre anni. La nostra percentuale di successo pari al 91,4% è in linea con quanto riportato da questi Autori e, più in generale, con quanto emerge dalla letteratura internazionale.

Conclusioni

Il nostro studio è stato realizzato per valutare l’efficienza di una riabilitazione implanto-protesica nei pazienti radiotrattati dopo exeresi di cancro orale. Da ultimo, la nostra aspirazione è quella di determinare dal punto di vista clinico alcuni criteri per ottenere il successo in questo tipo di pazienti. I dati ottenuti consentono di affermare che l’implantologia a fini di sostegno protesico rappresenta una metodica efficace per riabilitare il paziente radioterapico. Le percentuali di successo e sopravvivenza, in accordo con quelle riportate in letteratura, vanno sempre relazionate al numero degli impianti inseriti e ai criteri rigidi di esclusione previsti dal protocollo. Vista la complessità e la difficile predicibilità del trattamento in questo tipo di pazienti, ci sentiamo di consigliare l’inserimento di almeno quattro impianti, piuttosto che tre, nello stesso paziente onde evitare una perdita di sostegno eccessiva in caso di fallimento di un impianto che potrebbe alterare il progetto protesico iniziale (per esempio, overdenture su barra). Inoltre, è bene sottolineare che il controllo delle complicanze e del disagio legato all’alterazione delle mucose irradiate possono essere controllati soltanto attraverso regolari visite di controllo e accurate norme di mantenimento dell’igiene domiciliare; tutto ciò è una condizione necessaria per il miglioramento della qualità della vita dei pazienti in esame.

Corrispondenza

Dott. Fabrizio Carini
Reparto di Chirurgia Odontostomatologica
Ospedale San Gerardo
Via Pergolesi, 33 - 20052 Monza
f.carini@hsgerardo.com

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Ricostruzione tridimensionale di un grave difetto mediante rigenerazione ossea guidata (GBR)

Fernando Canargiu, Matteo Erriu e Alessandra Piras

19 Feb 2011

DM_2011_002_canargiu001 — 1. Impianti dentali falliti.

Riassunto

La riabilitazione protesica dei pazienti con edentulia totale o parziale mediante impianti dentali è divenuta negli ultimi decenni una pratica comune con ottimi risultati a lungo termine. Per questo motivo sono state sviluppate metodiche che permettessero di rendere possibile l’inserimento dell’impianto anche in corrispondenza di creste alveolari insufficienti o rese tali da precedenti patologie infettive o da traumi. La rigenerazione ossea guidata (GBR) è una tecnica che nasce proprio al fine di aumentare il volume osseo, mediante l’applicazione di una membrana che ha lo scopo di guidare la rigenerazione del difetto osseo parziale. Il caso presentato in questo lavoro riguarda un paziente su cui, in seguito all’estrazione di tre impianti per la presenza di una periimplantite in fase avanzata, è stata applicata la tecnica della GBR. Tale metodica ha permesso, a distanza di 6 mesi, l’applicazione di 3 nuovi impianti e di eseguire una riabilitazione impianto-protesica. L’applicazione dei principi della GBR utilizzando membrane non riassorbibili per il trattamento di estesi difetti ossei, causati in questo caso da pregressa periimplantite, conferisce risultati predicibili a lungo termine sia in termini di sopravvivenza implantare sia di mantenimento del livello osseo crestale.

L’applicazione dei principi della rigenerazione ossea guidata (GBR) alle procedure degli impianti dentali ha fornito ai clinici l’abilità di aumentare l’ampiezza delle creste alveolari deficienti^1,2, trattare fenestrazioni³, deiscenze⁴ e permettere l’inserimento immediato di impianti in difetti ossei residui e larghi siti post-estrattivi⁴. In base a questi principi, uno spazio protetto è creato con una membrana barriera sull’area da aumentare per stabilizzare il coagulo sanguigno e per escludere la penetrazione di tessuto molle. Lo spazio protetto può quindi essere popolato da cellule osteogeniche di lenta migrazione risultando in formazione di nuovo osso. Il rinforzo in titanio di membrane in ePTFE consente un migliorato mantenimento dello spazio e favorisce la rigenerazione ossea verticale di creste atrofiche edentule⁵. Il difetto osseo può essere colmato con il solo coagulo sanguigno, ma è stato visto che esso tende a contrarsi durante la guarigione⁶. Perciò, innesti ossei o sostituti ossei vengono utilizzati per ridurre il volume del difetto, mantenere lo spazio supportando la membrana impedendone il collasso in larghi difetti. Un buon sostituto osseo si è dimostrato essere l’osso bovino inorganico a lento riassorbimento (Bio-Oss), che presenta capacità osteoconduttive e viene utilizzato in procedure GBR o rialzi di seno mascellare in unione all’osso autogeno o anche da solo⁷. In questo articolo la tecnica GBR viene applicata in un caso in cui il paziente presentava il fallimento di una protesi implantare eseguita 10 anni prima che necessitava di essere rimossa.

2. Radiografia periapicale degli impianti falliti.

Caso clinico

Si presenta alla nostra osservazione il paziente G.C., di 55 anni, fumatore. L’anamnesi medica generale non risulta significativa. L’esame obiettivo mostra una protesi fissa parziale sugli elementi 1.6-1.5-1.4 supportata da impianti e splintata all’elemento naturale 1.3. La protesi presenta un grado di mobilità 3, si notano le spire degli impianti protudere fuori dai tessuti. L’esame radiografico mostra un’ampia area di rarefazione ossea attorno agli impianti - a assegniamo una prognosi senza speranza - mentre il canino sembra in buone condizioni. Il piano di trattamento prevede l’estrazione degli impianti e la ricostruzione dell’area del difetto utilizzando le tecniche GBR per poter poi inserire nuove protesi dentali. Gli impianti vengono quindi rimossi facilmente, lasciando in situ il canino, e l’area del difetto viene accuratamente curettata. Dopo 2 mesi, viene performata la procedura GBR con lo scopo di ricostruire il difetto in maniera tridimensionale, sia verticale sia orizzontale. Come materiali vengono utilizzati una membrana barriera in ePTFE rinforzata in titanio e un osso bovino inorganico a lento riassorbimento. Dopo 6 mesi di guarigione senza complicanze, senza quindi esposizione della membrana, viene effettuato il rientro chirurgico in cui viene rimossa la membrana e inseriti 3 impianti dentali in modalità sommersa. Dopo altri 6 mesi, viene effettuata l’esposizione degli impianti attorno ai quali applichiamo un innesto di gengiva con lo scopo di aumentare la banda di tessuto cheratinizzato. Dopo altri 2 mesi hanno inizio le fasi protesiche che si concludono con la consegna di una protesi fissa di 3 elementi supportata da impianti.

Risultati

All’ultimo esame di controllo, 1 anno dopo la consegna del manufatto protesico, il paziente riferisce una soddisfacente funzione ed estetica, senza alcuna sensazione di corpo estraneo, dolore o disestesia. L’esame intraorale mostra una mucosa periimplantare sana senza alcun segno di suppurazione, né sondaggio patologico. L’esame radiografico mostra normali valori di osso crestale rispetto alla giunzione dell’abutment con l’impianto.

Discussione

I dati riportati in letteratura sembrano dimostrare che le procedure GBR sono un mezzo affidabile per aumentare l’osso in caso di difetti verticali e/o orizzontali su pazienti parzialmente edentuli. La percentuale di sopravvivenza di impianti inseriti in aree aumentate con la GBR è simile a quella riportata per impianti inseriti in siti che non necessitavano di procedure di aumento osseo⁸. La percentuale di sopravvivenza totale di impianti inseriti in siti aumentati con GBR verticale secondo Simion è del 99.3%, mentre il successo implantare definito con criteri più stretti è del 92.6%, in linea con i valori riportati per impianti inseriti in osso nativo⁹. Valori simili vengono riportati per la GBR orizzontale. L’aumento osseo, invece, varia tra 2 e 7 mm per la GBR verticale e tra 2 e 4.5 mm per la GBR orizzontale⁹. Per quanto riguarda il riassorbimento osseo periimplantare, due articoli hanno dimostrato un’accettabile stabilità nel tempo dell’aumento ottenuto con GBR verticale (1-2.9 mm di riassorbimento osseo periimplantare, dopo un follow-up tra 1 e 7 anni)^9,10.

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Un altro aspetto da considerare è il timing di inserzione implantare, se contestuale o differito rispetto alla GBR. Solo un articolo¹¹ ha valutato questo argomento e ha concluso che l’approccio a fasi avrebbe un rischio minore di perdita ossea crestale rispetto al simultaneo. Lo stesso articolo ha paragonato l’efficacia dei vari materiali d’innesto. Le conclusioni sono state che l’uso di osso autogeno e materiali di riempimento non autogeni, come l’osso bovino inorganico, producevano risultati simili. Per quanto riguarda l’utilizzo di membrane riassorbibili o non, Christensen sostiene l’assenza di differenze di successo in relazione a piccoli difetti, come fenestrazioni o deiscenze mentre queste conclusioni non sono applicabili a larghi difetti che necessitino di un aumento osseo verticale. I fallimenti della GBR sono principalmente correlati all’esposizione della membrana, cosa che avviene nel 14% dei casi⁹ e può condurre a infezione e quindi a parziale o totale perdita dell’osso rigenerato. Per ottenere successo nelle tecniche GBR è fondamentale una totale precisione in tutte le fasi della procedura, a partire dall’incisione fino alla mobilità del lembo con una chiusura passiva di quest’ultimo, senza tensione.

Conclusioni

La tecnica GBR è una procedura che fornisce alta predicibilità in termini di modalità di guarigione ed entità dell’aumento osseo in maniera tridimensionale. In questo caso utilizzando il protocollo in modo corretto è stato possibile ricostruire un ampio difetto causato da una pregressa infezione a carico di impianti dentali falliti. La stabilità ossea a lungo termine e l’estetica raggiunti testimoniano il successo della riabilitazione.

Corrispondenza
Fernando Canargiu
Via Ravenna, 22 - 09125 Cagliari
Tel/fax 070.9339043
fernandocanargiu@hotmail.com

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Relazione tra grado di finitura cavitaria e qualità dell’interfaccia adesiva di due sistemi self-etching. Studio al SEM e analisi della letteratura

Ivano Conti, Francesca Pegna, Mario Bonino e Francesco Mangani

19 Feb 2011

DM_2011_002_conti001 — 1. Rifinitura cavitaria eseguita mediante fresa diamantata a grana fine (46 µm). Immagine al SEM, ingrandimento 500x.

Questo lavoro è tratto dalla tesi del dr. Ivano Conti premiata nel corso della Giornata del Dentista Moderno 2010. Nei prossimi numeri, in questo spazio, pubblicheremo un’ulteriore selezione di lavori pervenuti in redazione in risposta al bando per il nostro premio annuale dedicato alle migliori tesi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria

Riassunto

Il fine ultimo di ogni restauro conservativo è quello di garantire un’unione stabile a lungo termine tra il materiale da restauro stesso e la struttura dentale. Questo legame dipende da molte variabili quali il tipo di preparazione, le proprietà del materiale da restauro e dell’agente adesivo utilizzato. In anni passati molti studi hanno analizzato queste variabili e diversi Autori hanno focalizzato la propria attenzione sulla finitura cavitaria prodotta da diversi strumenti rotanti. Nonostante ciò ancora poche informazioni sono disponibili sull’effetto di questi strumenti sulla topografia del substrato dentale e la sua influenza sull’interfaccia adesiva. Per il presente studio sono stati selezionati venti molari estratti privi di alterazioni morfologiche. Gli elementi sono stati mantenuti in soluzione acquosa per tutto il periodo di studio e utilizzati entro tre mesi dall’estrazione. In ogni elemento selezionato sono state preparate due cavità di classe II (OM-OD) utilizzando una fresa diamantata a grana media (100 µm, Komet). I campioni sono stati poi divisi in 4 gruppi (A/B/C/D) in base al tipo di rifinitura cavitaria effettuata (fresa carburo di tungsteno 12 lame o fresa diamantata a grana fine 46 µm, Komet) e al tipo di sistema adesivo applicato (Clearfil SE Bond o Clearfil S3 Bond, Kuraray). Tutti i campioni sono stati poi sottoposti alle fasi di preparazione per l’analisi al SEM delle superfici rifinite e delle interfacce adesive create. Sono state notate evidenti differenze tra la topografia superficiale e le caratteristiche dello smear layer in base al tipo di strumento rotante utilizzato per la rifinitura cavitaria; la superficie dentale lavorata mediante fresa carburo di tungsteno 12 lame è risultata essere sempre più liscia e con solo lievi irregolarità se confrontata con superfici rifinite mediante fresa diamantata a grana fine. Lo strato di smear layer prodotto da strumentazione con fresa carburo di tungsteno è risultato essere sottile e poco compatto, dimostrando un’alta permeabilità che ha permesso l’infiltrazione dei monomeri resinosi dell’adesivo attraverso lo strato di fango dentinale fino alla sottostante dentina intatta con la creazione di una importante zona di interdigitazione con la presenza di lunghi e numerosi zaffi resinosi. Al contrario, i profondi solchi creati dall’utilizzo della fresa diamantata a grana fine possono aver causato un’irregolare distribuzione dei detriti di fango dentinale con accumulo di uno spesso strato dello stesso alla base dei solchi. Queste variazioni regionali nello spessore e nella densità dello smear layer possono aver contribuito a una scarsa penetrazione dei monomeri acidi attraverso lo strato di fango dentinale accumulato in tali zone con la creazione di un’interfaccia adesiva che dimostra scarsa presenza di zaffi resinosi. La topografia superficiale e le caratteristiche dello smear layer prodotte nella fase di preparazione e rifinitura cavitaria sono fattori influenzati dal tipo di strumento rotante utilizzato. Le frese carburo di tungsteno 12 lame con la loro azione di taglio e asportazione hanno sempre prodotto, durante i test in vitro, una superficie più levigata, uniforme e priva di irregolarità se confrontata con frese diamantate a grana fine. Tali differenze hanno determinato variazioni significative nell’azione. La scelta del corretto metodo di rifinitura cavitaria potrebbe perciò avere un effetto determinante sull’interazione tra il sistema adesivo e il substrato.

1. Rifinitura cavitaria eseguita mediante fresa diamantata a grana fine (46 µm). Immagine al SEM, ingrandimento 500x. — 1. Rifinitura cavitaria eseguita mediante fresa diamantata a grana fine
(46 µm). Immagine al SEM, ingrandimento 500x.

Sin dall’introduzione delle resine adesive promossa da Bowen nel lontano 1963, sono stati condotti continui studi per migliorare l’adesione tra la struttura dentale e i materiali da restauro. Oltre alle qualità e alle composizioni dei vari sistemi adesivi, alle loro tecniche di utilizzo e alle variabili a essi collegati, parametri come la topografia di superficie e la rugosità della superficie dentale dopo preparazione con strumenti rotanti sono stati ritenuti essere di primaria importanza per l’ottenimento di un legame adesivo stabile. Molti ricercatori in anni passati hanno analizzato il grado di finitura ottenibile con diversi strumenti rotanti e la rugosità superficiale che gli stessi producono durante la preparazione cavitaria^1-3,8. Ayad e coll.⁸ e WM Al Omari e coll.⁷ analizzarono la rugosità e la bagnabilità della dentina dopo l’utilizzo di frese per finitura di carburo di tungsteno, frese di carburo di tungsteno per preparazioni protesiche e frese per finitura diamantate. Mediante l’utilizzo del profilometro, prendendo come parametri di riferimento le misurazioni di valori statistici come Ra, Rq, Ry, Rz, gli Autori conclusero che le frese per finitura di carburo di tungsteno producevano una superficie più liscia, più omogenea e priva di solchi e irregolarità se confrontate con le altre due frese prese in esame. In uno studio preliminare condotto presso la Sezione di Odontoiatria Restaurativa Estetica dell’Università Tor Vergata di Roma dal professor Mangani e dal dottor Di Marzio nel 2005⁸ è stato valutato il grado di finitura di preparazioni di II classe ottenuto dopo utilizzo di strumenti rotanti diamantati e multilama di carburo di tungsteno.

2. Rifinitura cavitaria eseguita mediante fresa carburo di tungsteno 12 lame. Immagine al SEM, ingrandimento 500x.

I valori di Ra e Rz riscontrati in questo studio si sono dimostrati in linea con quelli presenti in letteratura e fin qui descritti, sottolineando la maggior precisione nella finitura cavitaria delle frese multilama carburo di tungsteno anche in confronto con frese da rifinitura diamantate a grana fine (figure 1 e 2). Negli ultimi anni di sperimentazione è stata posta grande attenzione su quale possa essere l’effetto delle diverse tipologie di finitura cavitaria nei confronti della forza e della stabilità del legame adesivo^4-7. Ad oggi non molti studi hanno confrontato gli effetti prodotti da differenti tipi di preparazioni e rifiniture cavitarie sulla forza del legame creato da adesivi self-etching (“two step” o “one step”) e total etch. Dias e coll.⁴ confrontarono i valori al µTBST di cinque sistemi adesivi su dentina preparata mediante carta abrasiva 600 grit SiC, strumenti rotanti diamantati e frese al carburo di tungsteno. Gli Autori riscontrarono come i maggiori valori di forza adesiva erano garantiti, per tutti i tipi di sistemi adesivi, da una preparazione cavitaria eseguita mediante frese al carburo di tungsteno. Le analisi al SEM della dentina preparata con tale tipologia di frese rivelarono una superficie liscia, uniforme e priva di solchi, ricoperta da uno strato di smear layer evidente ma di spessore minimo e con i tubuli dentinali, seppure occlusi da tappi di fango dentinale, più visibili rispetto alle preparazioni eseguite mediante carta abrasiva 600 grit SiC e frese diamantate. Anche l’azione demineralizzante dei primers degli adesivi self-etching testati sembrava essere più intensa sulla dentina preparata mediante frese al carburo di tungsteno. Questi dati portarono gli Autori a ipotizzare come la preparazione cavitaria mediante frese al carburo di tungsteno portasse a una modificazione dello smear layer.

Ogata e coll.⁵ studiarono, in maniera analoga, l’effetto di differenti preparazioni cavitarie sulla forza di adesione alla dentina di adesivi self-etching. Gli Autori misero a confronto una fresa diamantata a grana media (100 μm), una di acciaio 12 lame e una in acciaio 6 lame. Dopo l’applicazione dei vari sistemi adesivi e del composito i campioni furono sezionati e testati al μTBST. I migliori valori di forza adesiva furono quelli riscontrati per i campioni nei quali la preparazione era stata condotta mediante fresa in acciaio 12 lame e la differenza rispetto agli altri metodi di preparazione risultò essere significativa (p< 0,05). Ciò portò gli Autori a considerare come la scelta del tipo di fresa da preparazione abbia influenza sulla forza del legame adesivo quando si utilizzano sistemi self-etching. Gli stessi Autori notarono, inoltre, come la dentina preparata con frese diamantate presentasse profondi solchi, una maggiore irregolarità di superficie e uno strato di smear layer più spesso rispetto alla dentina preparata con la fresa di acciaio a 12 lame.
Allo stesso modo l’azione dei primers era influenzata dalla quantità e dalla qualità dello smear layer prodotto. Non è ancora chiaro se il tipo di rifinitura cavitaria possa, e in che misura, influenzare il legame adesivo. Scopo del presente lavoro è stato quello di analizzare al SEM la qualità dell’interfaccia adesiva di due sistemi self-etching in relazione a differenti tipologie di rifinitura cavitaria. I dati e le immagini ottenute sono stati messi in relazione con i valori di adesione degli stessi adesivi riscontrati in letteratura in studi effettuati al µTBST per valutare il miglior metodo di finitura cavitaria eseguibile.

Materiali e metodi

Per il presente lavoro sono selezionati 20 terzi molari estratti intatti, privi di carie e di alterazioni morfologiche. L’integrità degli elementi è stata valutata mediante lenti a ingrandimento 5x. Ogni elemento è stato conservato in acqua a temperatura ambiente per tutta la durata dello studio, compresi gli intervalli di tempo tra le fasi operative. I sistemi adesivi utilizzati nel lavoro sono stati due self-etching. Il primo, il Clearfil SE Bond (Kuraray), è un adesivo che viene applicato sulla superficie in due fasi: la prima consiste in uno step di primer-etching che prepara la struttura dentale a ricevere il bonding contenuto nel secondo flacone. L’altro adesivo smalto dentinale testato è stato il Clearfil S3 Bond (Kuraray), un sistema a un unico passaggio anche detto “all-in-one”; in un unico flacone sono contenuti infatti l’agente demineralizzante, il primer e il bonding. Entrambi i sistemi adesivi sono stati utilizzati seguendo scrupolosamente le istruzioni fornite dal produttore. Per quanto riguarda la rifinitura cavitaria gli strumenti rotanti testati nel presente studio sono stati una fresa cilindrica diamantata a grana fine (46 μm), n. seriale 846 KR 016 Komet, e una fresa cilindrica 12 lame di carburo di tungsteno n. seriale H336 R 016 Komet. La prima fase condotta è stata la codifica delle cuspidi dei campioni selezionati mediante pennarello micrografico resistente all’acqua. Ogni cuspide in esame è stata contrassegnata con una lettera dell’alfabeto (A/B/C/D) a indicare ogni accoppiamento fresa-adesivo descritto nella legenda per la preparazione dei campioni (tabella 1). Per la preparazione cavitaria sono state usate frese diamantate Komet 846 KR 016 (100 μm) montate su turbina e utilizzate sotto costante spray aria-acqua sempre con l’ausilio di un ingrandimento 5x, a una velocità massima di 200.000 giri-minuto come indicato dal produttore. La scelta di utilizzare inizialmente una fresa diamantata a grana media per la preparazione cavitaria è stata presa al fine di creare una sufficiente quantità di smear layer sulla superficie dentale, simulando ciò che avviene nella realtà clinica. In ogni elemento sono stati preparati due box cavitari di II classe, uno distale (OD) e uno mesiale (OM) di eguale profondità.

Tali box cavitari sono stati lasciati separati mantenendo un istmo centrale di struttura dentale sana utile ai fini della nostra sperimentazione. Terminata la preparazione, le 4 pareti delimitanti i box cavitari distali e mesiali e corrispondenti a ognuna delle cuspidi codificate in precedenza, sono state rifinite a coppie di due con i differenti strumenti rotanti scelti per lo studio, utilizzati su manipolo moltiplicatore di giri a una velocità massima di 20.000 giri-minuto, nuovi a ogni utilizzo. In ognuno dei due box cavitari preparati e rifiniti per ogni campione è stato poi applicato il sistema adesivo scelto, seguendo lo schema illustrato nella legenda per la preparazione dei campioni (tabella 1). È stato possibile applicare entrambi i sistemi adesivi scelti in uno stesso campione grazie alla divisione mantenuta tra i due box cavitari mediante un istmo di struttura dentale sana. In questo modo è stato possibile ottenere i 4 gruppi controllo “Tipo di rifinitura-Sistema adesivo” (A/B/C/D) in ognuno dei campioni selezionati e ciò ha permesso una comparazione incrociata del diverso trattamento subito dalle 4 pareti di ogni elemento in analisi; in questo modo è stato possibile eliminare variabili incontrollabili legate alla morfologia e allo stato dei tessuti dentali, che è unico e soggettivo per ogni elemento dentario. I campioni, dopo l’applicazione dell’adesivo, sono stati restaurati con apporti successivi di 2 mm di composito micro ibrido (Enamel Plus HFO) seguendo la tecnica di stratificazione incrementale. Ogni apporto di composito è stato polimerizzato mediante lampada Led fotopolimerizzatrice (Enalux, Micerium) per 40 secondi a una potenza minima di 600 Mw/cm².

3. Fresa diamantata a grana fine ( 46 µm ) n. seriale 846 KR 016 Komet.

Gli elementi restaurati, rifiniti e lucidati sono stati quindi fissati in parafolmaldeide al 2% e inglobati in stub con resina epossidica colata a freddo per lo studio al microscopio elettronico a scansione. Tale inglobamento ha reso possibile le successive fasi di preparazione e il taglio dei campioni al microtomo. Sezioni coronali e vestibolo-linguali sono state eseguite mediante microtomo Isomet 4000 Linear Precision Saw (Buehler) utilizzato a una velocità di avanzamento di 3.0 mm al minuto e a una velocità di rotazione della lama di 2000 rpm. Questi parametri sono stati scelti per evitare in ogni modo di alterare l’integrità del campione e dell’interfaccia in analisi¹⁰. I campioni così preparati hanno subito ulteriori passaggi quali la disidratazione in concentrazioni ascendenti di etanolo e l’asciugatura mediante Critical-Point Drying¹⁰. Dei 20 campioni, la metà (n=10) sono stati sottoposti ad attacco acido mediante HCL 6N per 10 secondi demineralizzando così la dentina e rendendo possibile la visualizzazione dello strato ibrido e dei resin tags qualora presenti; gli altri 10 campioni non hanno subito alcun attacco acido mantenendo così intatta la morfologia dello smalto e della dentina, rendendo possibile la loro visualizzazione. Tutti i campioni sono stati infine metallizzati mediante Sputter Coater S150B (Edwards). Tale passaggio è necessario per rendere gli stessi conduttori e renderne possibile la visualizzazione senza distorsioni al SEM¹⁰.

4. Fresa 12 lame carburo di tungsteno n. seriale H336 R 016 Komet.

Risultati e discussione

Da un’attenta e scrupolosa analisi delle immagini acquisite in questo periodo di studio e dall’analisi della letteratura è possibile affermare una sicura superiorità, in termini di rifinitura cavitaria, delle frese di carburo di tungsteno se confrontate con quelle diamantate a grana fine (46 μm) e un’influenza significativa delle prime sulla qualità dell’interfaccia e sulla forza del legame adesivo dei due sistemi self-etching testati. L’adattamento al substrato dentale dei due sistemi adesivi testati è risultato essere differente in base alla tipologia di rifinitura cavitaria (figura 5). Quando essa è stata eseguita mediante frese diamantate a grana fine, le grandi irregolarità risultanti hanno determinato una distribuzione disomogenea dello strato di adesivo, con zone di accumulo e zone di totale assenza dello stesso (figura 5, gruppi B e D). Tali zone potrebbero rappresentare aree di debolezza presenti all’interfaccia adesiva. Nella nostra ipotesi lo scorrimento dell’adesivo generato dal getto d’aria su un substrato dalla morfologia irregolare (fase necessaria all’evaporazione del solvente e alla distribuzione dell’adesivo stesso) ne ha determinato la disomogenea distribuzione evidenziata nelle immagini al SEM. Tale evento non si è verificato quando la morfologia del substrato era priva di irregolarità come nel caso di rifinitura cavitaria eseguita con frese carburo di tungsteno 12 lame, consentendo una distribuzione omogenea del sistema adesivo e creando un’interfaccia priva di zone di debolezza (figura 5, gruppi A e C).

5. I 4 gruppi in studio (A/B/C/D) e le relative interfacce adesive al SEM. Ingrandimento 1000x.

Nonostante sia stato riportato che la rugosità superficiale della dentina preparata da differenti strumenti rotanti non influenzi la bagnabilità di superficie¹, le irregolarità prodotte con l’uso di frese diamantate a grana fine sulla struttura dentaria possono aver causato una disomogenea distribuzione dei detriti di fango dentinale, con accumulo di spessori importanti dello stesso alla base dei solchi creati. Per comprendere come la rifinitura cavitaria possa influenzare la forza del legame adesivo dei sistemi self-etching testati è necessario focalizzare l’attenzione sull’effetto generato dalle due tipologie di strumenti rotanti nella preparazione della struttura dentale. Dal nostro studio è risultato evidente come le frese di carburo di tungsteno 12 lame, oltre a garantire una superficie liscia e regolare, producano un’importante modificazione dello smear layer. Esso infatti, in seguito alla lavorazione con questo strumento, risulta essere più sottile e meno compatto. I campioni preparati con le frese diamantate a grana fine hanno invece presentato sulla superficie uno strato di smear layer più spesso, più denso e più compatto (figure 1 e 2). Tali osservazioni sono in linea con molti studi che hanno riportato come la ruvidità superficiale della dentina e lo spessore dello smear layer possano variare in base alla tipologia degli strumenti utilizzati nella preparazione della struttura dentaria^4,6,9. È stata proprio questa modificazione dello smear layer a influenzare l’azione dei due sistemi adesivi self-etching testati. Nelle indagini da noi effettuate al SEM è stata possibile la visualizzazione delle diverse interfacce adesive create dai due sistemi self-etching in relazione al tipo di rifinitura cavitaria. È stata così effettuata una comparazione tra i 4 gruppi in esame valutando la presenza, il numero, la profondità di penetrazione dei resin tags nei tubuli dentinali e lo spessore dello strato ibrido.

6. Analisi della penetrazione dei diversi adesivi nella struttura dentinale in relazione al tipo di rifinitura cavitaria eseguita. Gruppi A/B/C/D. Ingrandimenti da 3500x a 10000x.

Negli elementi in cui la rifinitura è stata eseguita con frese di carburo di tungsteno, la penetrazione dell’adesivo all’interno dei tubuli dentinali è stata sempre superiore ai rispettivi gruppi controllo rifiniti con frese diamantate a grana fine, con la produzione di resin tags più numerosi e di maggior lunghezza (figura 6). Il sistema adesivo self-etching “two-step” Clearfil SE Bond ha in generale dimostrato uno strato ibrido e una penetrazione dei monomeri resinosi più importante rispetto al self-etching “one step” Clearfil S3 Bond, in linea con quanto già riportato in letteratura. Il sottile smear layer prodotto dalle frese di carburo di tungsteno ha avuto un’alta permeabilità, permettendo l’infiltrazione dei monomeri resinosi attraverso di esso fino allo strato sottostante di dentina intatta, creando una zona di interdigitazione importante (figura 6, gruppi A e C). Al contrario, quando lo strato di smear layer presente era spesso e compatto, questi adesivi non sono stati capaci di penetrarlo completamente a causa della loro debole acidità (figura 6, gruppi B e D). Le differenze riscontrate tra i vari gruppi testati nel presente studio spiegherebbero i valori di forza adesiva degli stessi sistemi self-etching riportati da Tay in un lavoro condotto mediante il μTBST⁶. L’Autore confrontò gli stessi adesivi (Clearfil SE Bond e Clearfil S3 Bond) in rapporto alle stesse tipologie di rifinitura cavitaria. I migliori valori misurati al μTBST (tabella 2) furono rilevati nei gruppi nei quali gli adesivi erano stati applicati su superfici rifinite mediante frese di carburo di tungsteno utilizzate con manipoli a bassa velocità (20.000 rpm).

I valori di forza adesiva ottenuti per le rifiniture effettuate con frese diamantate erano sensibilmente inferiori, dimostrando una differenza significativa (p<0,001). L’analisi statistica dei dati con metodo Two-way ANOVA rivelò differenze significative per il fattore “tipo di preparazione cavitaria” e per il fattore “sistema adesivo”. Anche l’interazione tra questi due fattori risultò essere significativa, indicando che l’effetto della preparazione cavitaria sulla forza adesiva è dipendente dal tipo di adesivo utilizzato. Le spiegazioni di tali valori riscontrati al μTBST sono da ricercarsi proprio nella diversa modificazione dello smear layer garantita dalle due tipologie di strumenti utilizzati per la rifinitura. Le frese di carburo di tungsteno hanno infatti un’azione prevalentemente di taglio sulla struttura smalto-dentinale e ciò rende possibile la creazione di sottili strati di fango dentinale e l’asportazione di gran parte dello stesso. Le frese diamantate, seppur a grana fine, hanno un’azione abrasiva con produzione e accumulo di uno spesso strato di smear layer che, nelle immagini al SEM, appare denso e compatto.

Conclusioni

Le frese di carburo di tungsteno 12 lame testate in questo studio producono una superficie più liscia, più omogenea, priva di solchi e irregolarità se confrontate con le frese diamantate a grana fine. Tali differenze potrebbero avere un’influenza importante sul legame adesivo creato da sistemi self-etching. La performance di questi adesivi è infatti dipendente dalla qualità dello smear layer prodotto nella fase di preparazione dentaria e lo spessore e la densità dello stesso sono fattori influenzati dal tipo di strumenti utilizzati per la preparazione cavitaria¹⁰. La rifinitura eseguita mediante frese di carburo di tungsteno 12 lame porta a una modificazione dello smear layer. Esso appare infatti meno spesso e meno compatto rispetto a quello prodotto da frese diamantate; ciò probabilmente può migliorare l’azione dei primers degli adesivi self-etching, che sono quindi in grado di dissolvere tale fango dentinale e incorporarlo più semplicemente creando in questo modo una zona di interdigitazione più importante, migliorando conseguentemente la forza del legame adesivo. La scelta del corretto metodo di rifinitura cavitaria di preparazioni per restauri adesivi diretti e indiretti ha influenza sulla forza del legame adesivo di sistemi self-etching e può quindi modificare la predicibilità e il successo dei nostri restauri.

Ringraziamenti
Si ringraziano per la preziosa collaborazione le dottoresse Rossella Bedini e Raffaella Pecci del Dipartimento di Tecnologie e Salute dell’Istituto Superiore di Sanità di Roma (ISS); il professor Teodoro Valente e l’ingegnere Giovanni Pulci del Laboratorio di Ingegneria dei Materiali e delle Superfici, Dipartimento di Ingegneria Chimica, Materiali e Ambiente dell’Università La Sapienza di Roma.

Corrispondenza
Ivano Conti
Via Nicola Festa 13 - 00137 Roma
Tel.3489342375
ivanoconti@live.it

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Il consenso

Redazione

25 Gen 2011

Altre considerazioni in merito al consenso informato, anche alla luce di nuove decisioni assunte recentemente dalla Magistratura, interessata della questione.

Già abbiamo avuto modo di intrattenerci dissertando di consenso informato, spaziando dal Diritto Costituzionale (art. 32: “ … Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. … ”) al Diritto Civile (Art. 1325: “I requisiti del contratto sono: 1) l’accordo delle parti; …”; Art. 1326: “Il contratto è concluso nel momento in cui chi ha fatto la proposta ha conoscenza dell’accettazione dell’altra parte. …”; Art. 1427: “Il contraente, il cui consenso fu dato per errore, estorto con violenza o carpito con dolo, può chiedere l’annullamento del contratto…”; Art. 1429: “L’errore è essenziale: 1) quando cade sulla natura o sull’oggetto del contratto; 2) quando cade sull’identità dell’oggetto della prestazione ovvero sopra una qualità dello stesso che, secondo il comune apprezzamento o in relazione alle circostanze, deve ritenersi determinante del consenso; 3) quando cade sull’identità o sulle qualità della persona dell’altro contraente, sempre che l’una o le altre siano state determinanti del consenso; 4) quando, trattandosi di errore di diritto, è stato la ragione unica o principale del contratto.”), dal Diritto Penale (Art. 50: “Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne.”) al Diritto Comunitario (Convenzione di Oviedo Art. 5: “… Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. …”) passando per il Codice Deontologico (Art. 35: “Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente”).

Non c’è ambito e non c’è settore del diritto che non conferisca la dovuta importanza a ciò che effettivamente sia voluto, e prima ancora capito e accettato. Non c’è spazio per incertezze e dubbi, né per successive recriminazioni e accuse là ove si è accettato ciò che è stato preventivamente spiegato.

Altre decisioni si accompagnano ora alle già note sentenze, lasciando penetrare uno spiraglio di luce seppure, per il momento, rafforzando in capo al sanitario la convinzione che, pur non normativamente richiesta se non per alcune precise prestazioni e terapie, la forma scritta sia comunque necessaria e indispensabile per controbattere accuse e dimostrarne la loro infondatezza.

Il Tribunale di Bari

Non sempre il medico deve risarcire i danni provocati da un difetto di informazione. Questa decisione, assunta dal Tribunale di Bari nell’ottobre 2010 e destinata - per la sua portata rivoluzionaria - a essere discussa sino al terzo grado di giudizio, è chiara: non basta limitarsi ad accertare l’esistenza di danni scaturiti dalla mancanza di informazione resa dal medico circa i trattamenti da effettuare ma è necessario verificare se, ove invece il medico avesse ben presentato sotto ogni aspetto la prestazione, il paziente avrebbe senza dubbio alcuno rinunciato alla stessa. Ovvero: il paziente avrebbe rifiutato l’intervento ove ne fosse stato esaustivamente informato?

Non di operazione odontoiatrica si trattava, bensì della “solita” mastoplastica additiva. Potendo però sotto molti aspetti a volte riportare anche l’odontoiatria risvolti prettamente estetici, è opportuno non omettere di segnalare tale decisione, liberatoria o comunque non così assoluta nei confronti del professionista sanitario.

Sostiene il Tribunale adito: “Infatti, è stato affermato che occorre domandarsi, come in ogni valutazione controfattuale ipotetica, se la condotta omessa avrebbe evitato l’evento ove fosse stata tenuta: se, cioè, l’adempimento da parte del medico dei suoi doveri informativi avrebbe prodotto l’effetto della non esecuzione dell’intervento chirurgico dal quale, senza colpa di alcuno, lo stato patologico è poi derivato. E poiché l’intervento chirurgico non sarebbe stato eseguito solo se il paziente lo avesse rifiutato, per ravvisare la sussistenza di nesso causale tra lesione del diritto all’autodeterminazione del paziente (realizzatosi mediante l’omessa informazione da parte del medico) e lesione della salute per le pure incolpevoli conseguenze negative dell’intervento, deve potersi affermare che il paziente avrebbe rifiutato l’intervento ove fosse stato compiutamente informato, giacché altrimenti la condotta positiva omessa dal medico (informazione, ai fini dell’acquisizione di un consapevole consenso) non avrebbe comunque evitato l’evento (lesione della salute)”.

Il Tribunale di Novara

Altro ancora è il caso giuridico affrontato dal Tribunale di Novara, che vedeva uno studio dentistico contrapposto a una paziente che lamentava di essere stata sottoposta a interventi e cure dell’apparato dentario rivelatesi poi, per imperizia e negligenza del professionista, gravemente dannosi (avulsione di incisivi superiori e inferiori, oltre che di due molari inferiori che potevano invece rimanere in sito). Contestava, inoltre, non aver ricevuto alcuna informazione sul tipo di terapia cui sarebbe stata sottoposta, sulle possibili scelte alternative e sulle eventuali complicanze. A detta della paziente tali carenze e omissioni non potevano che aver reso invalido il consenso prestato all’effettuazione delle cure, comportando inequivocabilmente la responsabilità del professionista.

La decisione assunta dal Tribunale di Novara confermava quanto poc’anzi sostenuto in merito all’opportunità di raccogliere sempre per iscritto il consenso informato. Sosteneva infatti che: “Come chiarito dalla Suprema Corte (cfr. Cass. Civ. Sez. Un. N. 577/2008 che ha sostanzialmente superato la distinzione tradizionale tra obbligazione di mezzi e di risultato) … il creditore della prestazione sanitaria deve, peraltro, limitarsi a provare il contratto (o contratto sociale), l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione e ad allegare il cd. ‘inadempimento qualificato’ del debitore, con l’indicazione dell’errore del medico o comunque dell’inadempimento della struttura astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, spettando invece al sanitario o alla struttura sanitaria, per il principio cd. di vicinanza o prossimità della prova, dimostrare il diligente adempimento o che pur esistendo inadempimento, esso non sia stato rilevante sotto il profilo eziologico. … Ne consegue che, esclusa dal CTU (che si esprime in termini di ‘incertezza’) peraltro l’assoluta necessità di intervenire con l’estrazione dei denti, lo svolgimento di tale attività terapeutica in assenza della dimostrata prestazione di un valido consenso informato (ovvero preceduto da un’esaustiva e completa informazione) da parte della paziente, giustifichi per i principi dianzi esposti l’affermazione della responsabilità del medico”.

La Corte di Cassazione

A fronte di due autorevoli decisioni assunte da Giudici di primo grado giova in questa sede ricordare una delle ultime sentenze emesse dalla Suprema Corte
sull’argomento. Pur risalente nel tempo (Cass. Pen. Sez. Un. 2437/2009), può a buon diritto essere riconosciuta come una sorta di “spartiacque” tra una corrente giurisprudenziale, più remota, accusatoria e ostile per il sanitario e una visione più obiettiva e giusta che non veda nel medico/odontoiatra il sempiterno colpevole.

Ha ritenuto, infatti, priva di rilevanza penale (escludendo quindi la configurazione di reati tipici quali quelli di lesioni personali e violenza privata) la condotta di un medico che sottoponeva un paziente a un trattamento chirurgico con esito fausto ed eseguito nel pieno rispetto delle legis artis ma diverso da quello per il quale era stato prestato e ottenuto il consenso informato.

Sentenziava infatti “… ove l’intervento chirurgico sia stato eseguito lege artis, e cioè come indicato in sede scientifica per contrastare una patologia ed abbia raggiunto positivamente tale effetto, dall’atto così eseguito non potrà dirsi derivata una malattia, giacché l’atto, pur se ‘anatomicamente’ lesivo, non soltanto non ha provocato - nel quadro generale della salute del paziente - una diminuzione funzionale, ma è valso a risolvere la patologia da cui lo stesso era affetto. Dunque, e per concludere sul punto, non potrà ritenersi integrato il delitto di cui all’art. 582 cod. pen. (lesioni personali, ndr), proprio per difetto del relativo ‘evento’. In tale ipotesi, che è quella che ricorre nella specie, l’eventuale mancato consenso del paziente al diverso tipo di intervento praticato dal chirurgo, rispetto a quello originariamente assentito potrà rilevare su altri piani, ma non su quello penale”.

Qualcosa quindi sta cambiando, con pacata calma e forse senza neppure eccessivi rimorsi verso chi è caduto lungo il tortuoso e inquisitorio percorso che ha portato la Corte (ma non ancora i Tribunali) ad avere occhi più benevoli nei confronti delle professioni sanitarie. Sino ad allora, sarà comunque opportuno (leggi “necessario”, ad eventuali fini processuali) non dimenticare mai di raccogliere per iscritto il consenso informato del paziente.

DM Il Dentista Moderno

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