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Analisi al microprofilometro ottico di quattro metodiche di rifinitura del gradino cervicale di II classe

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Scopo del lavoro. Lo scopo di questo studio è valutare 4 sistemi di finitura per il margine cervicale delle cavità di II classe: l’ipotesi nulla è che non vi siano differenze nel grado di rugosità fra i sistemi impiegati. 

Materiali e metodi. 80 cavità di II classe eseguite in modo standardizzato sono state suddivise in quattro gruppi, a seconda della metodica di finitura del gradino cervicale impiegata. Gruppo A: fresa in carburo di tungsteno (Dentsply Midwest n. 957); Gruppo B: tagliasmalto dritto con taglio a 45° (Deppeler); Gruppo C: fresa diamantata (Dentsply Midwest n. 10839); Gruppo D: punta sonica con inserti diamantati (Sonicsys mesial SF34). I campioni sono stati analizzati tramite profilometro ottico secondo i parametri di rugosità di superficie (Ra) e “waviness” (Wa). I risultati sono stati analizzati (Minitab) secondo il test parametrico ANOVA General Linear Model, il Main Effects Plot per Ra e Wa. Infine, è stato applicato un Interaction Plot ai parametri sopramenzionati. 

Risultati. I valori medi di Ra (rugosità) sono stati rispettivamente: A: 0,87 μm; B: 0,76 μm; C: 0,81 μm; D: 0,93 μm. Riguardo la Wa (waviness), i valori medi sono stati: A: 6,43 μm; B: 5,79 μm; C: 6,99 μm; D: 8,02 μm. 

Conclusioni. Il sistema di finitura che permette di ottenere superfici più lisce sembra essere lo scalpello. Tra gli strumenti meccanici, le frese multilama hanno ottenuto i risultati migliori. Gli strumenti sonici hanno prodotto valori di rugosità compresi tra quelli prodotti dai due tipi di frese. Le frese diamantate sono sembrate essere le meno appropriate per questo tipo di finitura superficiale.

Parole chiave: finitura marginale, cavità II classe, microprofilometro ottico, gradino cervicale, fresa multilama, fresa diamantata, tagliasmalto, inserti sonici.

 

I restauri adesivi in resina composita sono un sistema economico e longevo per la riabilitazione di elementi dentari affetti da patologia cariosa1-3. La buona riuscita della ricostruzione e la sua predicibile durata nel tempo sono legati a numerosi fattori dipendenti dalle varie fasi della procedura adesiva. Tra questi, un aspetto spesso trascurato è rappresentato dalla finitura del margine del restauro: è stato infatti dimostrato come una superficie dentale il più liscia e levigata possibile favorisca l’adesione del materiale composito all’elemento, annullando o riducendo al minimo i rischi di formazione di gap tra restauro e parete della cavità4. Un buon grado di adesione, infatti, si ottiene quando l’adesivo liquido entra in intimo contatto con la superficie dell’aderendo5. A questo scopo, l’adesivo deve essere in grado di formare un sottile film che bagni la superficie dello smalto e della dentina: una superficie ben rifinita favorisce la diffusione dell’adesivo e quindi la corretta formazione del film6. Dal punto di vista clinico, l’adesione ottimale della resina composita alla superficie cavitaria porta a una drastica diminuzione del rischio di carie secondaria per infiltrazione del restauro, di relativa sintomatologia da parte del paziente e, in definitiva, del fallimento del restauro5.

Tab.1

La rifinitura del pavimento cavitario, se da un lato è sempre auspicabile in ogni preparazione7, si rende assolutamente necessaria nel caso di cavità di II classe e, in particolare, nella preparazione del gradino cervicale8,9. Le difficoltà operative relative a questa porzione della cavità sono legate all’accesso alla lesione, alle dimensioni talvolta ridotte della cavità (ricordiamo che scopo dei restauri adesivi è la preservazione di quanto più tessuto dentale sano possibile)8 e alla localizzazione spesso molto cervicale della lesione: la stretta vicinanza alla papilla gengivale, infatti, rende l’otturazione più soggetta a infiltrazioni e fallimenti10,11. Scopo della ricerca è la valutazione, mediante profilometro ottico, di diversi sistemi di rifinitura per il gradino cervicale delle cavità di II classe, al fine di determinare quale permetta di ottenere la superficie più liscia e, quindi, più favorevole a una buona e duratura adesione. I parametri presi in considerazione sono stati la rugosità di superficie e la “waviness”, cioè l’ondulazione. La prima determina il grado di finitura di una superficie a livello microscopico: indica, quindi, quanto una superficie sia lucida. La waviness, invece, valuta la variazione in senso verticale della superficie considerandola a livello macroscopico, ovvero analizza la planarità della stessa. L’ipotesi nulla era che non vi fossero differenze statisticamente significative (a = 0.05) per Ra e Wa fra le metodiche di rifinitura testate.

MATERIALI E METODI

La fase sperimentale della ricerca è stata indirizzata verso uno studio “in vitro” di elementi dentari estratti, opportunamente preparati. Assolutamente non possibile, quindi, la sperimentazione su paziente, data la necessità di operare lavorazioni che non avrebbero consentito il mantenimento degli elementi in sede. Il nostro lavoro si è composto di più fasi successive: selezione degli elementi; inclusione del sistema radicolare di ciascun elemento in un blocchetto di resina; decuspidazione degli elementi; allestimento dei box cervicali; rifinitura dei margini cervicali; analisi al microprofilometro ottico.

Selezione degli elementi dentari

Sono stati selezionati 20 molari estratti. Nel criterio di scelta sono stati inclusi unicamente elementi con corona intatta e vitali, estratti solo per cause parodontali o di disodontiasi (ad esempio, terzi molari).

Tab.2

Inclusione in resina

Dopo l’estrazione, ogni elemento è stato ripulito da eventuali detriti per mezzo di curette parodontali e conservato in soluzione fisiologica a temperatura ambiente. Il sistema radicolare di ogni elemento è stato poi incluso in un blocchetto di resina metacrilica, in modo da lasciar esposta solo la parte coronale del dente, sino all’altezza del colletto. Ogni blocchetto è stato, infine, rettificato per ottenerne una forma pressoché cubica, con la base parallela alla superficie occlusale dell’elemento e ogni lato in corrispondenza alle superfici vestibolare, mesiale, linguale e distale del dente in questione.

Decuspidazione degli elementi

Tramite l’utilizzo di un disco diamantato gli elementi sono stati decuspidati all’altezza del solco principale, in modo da ottenere una superficie occlusale perfettamente liscia e parallela al piano d’appoggio (figura 1). Per questa fase è stato utilizzato un disco di rame diamantato del diametro di 13 cm, per uno spessore di taglio di 3 µm, montato su uno strumento per il sezionamento di precisione, Buehler IsoMet1000 (Lake Bluff, USA) (figura 2). La velocità di rotazione del disco durante il taglio è stata di 600 giri/minuto, con una pressione esercitata sull’elemento di 300 g.

1. Visione laterale dell’elemento de cuspidato.
1. Visione laterale dell’elemento de cuspidato.
2. Buheler Isomet 1000.
2. Buheler Isomet 1000.

Allestimento dei box cervicali 

Su ogni elemento sono state preparate da un singolo operatore esperto, dotato di mezzi ingrandenti (Occhiali 5x, Zeiss), 4 cavità di dimensioni prestabilite (L: 3 mm, P: 2 mm, H: 2 mm), una su ciascun lato dell’elemento, in modo da simulare il gradino cervicale nelle cavità di II classe (figure 3 e 4). Per eliminare la variabile operatore, i box sono stati eseguiti con l’ausilio di un parallelometro. Per la preparazione di cavità è stata utilizzata una fresa diamantata cilindrica (Dentsply Midwest n. 471495, York, USA) del diametro di 1,1 mm e granulometria 80 µm. La velocità di rotazione raccomandata per questo strumento diamantato viene calcolata in considerazione del diametro ISO e corrisponde al range compreso fra 150.000 e 75.000 giri/min. La pressione operativa consigliata dalla ditta produttrice in considerazione della granulometria si colloca tra i 0,2 N (20 g) e i 2,0 N (200 g) assistita da un’irrigazione di spray d’acqua non inferiore ai 50 ml/min. La fresa è stata montata su un manipolo contrangolo anello rosso con rapporto 1:5 (T1 line C 200,3328 452, Sirona, Long Island City, USA) associato al micromotore specifico (EL 1, Sirona, Long Island City, USA).

3. Visione occlusale 4 box cervicali.
3. Visione occlusale 4 box cervicali.
4. Visione laterale box cervicale.
4. Visione laterale box cervicale.

Rifinitura dei margini cervicali

La fase di rifinitura ha poi riguardato il cosiddetto “gradino cervicale”, ovvero la base della cavità, preparata a 90°. Ogni margine di ciascuna cavità di ogni elemento è stato rifinito con una tecnica differente, in modo da ottenere 4 preparazioni diverse per ogni elemento dentale. Sono stati quindi ottenuti 20 margini rifiniti per ciascun metodo di finitura.

Tab.3

Tecnica A
Fresa multilama al carburo di tungsteno per rifinitura (Dentsply Midwest n. 957, York, USA) (figure 5 e 6), lavorante esclusivamente in punta.

• Diametro: 1 mm.
• Lunghezza: 3.7 mm.
• Numero di lame: 16.
• 20000 giri/min.

Manipolo contrangolo anello rosso (T1 line C 200,3328 452 Sirona, Long Island City, USA) associato al micromotore specifico (EL 1, Sirona, Long Island City, USA).

5
5
6 5 e 6. Fresa multilama al carburo di tungsteno “end-cutting”.
6
5 e 6. Fresa multilama al carburo di tungsteno “end-cutting”.

Tecnica B
Tagliasmalto manuale (Deppeler SA, Rolle, Svizzera) (figure 7 e 8).

• Lama dritta, taglio a 45°.
• Larghezza lama: 1.5 mm circa.

7. Visione frontale tagliasmalto manuale.
7. Visione frontale tagliasmalto manuale.
8. Visione laterale tagliasmalto manuale.
8. Visione laterale tagliasmalto manuale.

Tecnica C
Fresa diamantata da rifinitura (Dentsply Midwest n. 10839, York, USA) (figure 9 e 10). Strumento lavorante esclusivamente in punta.

• Diametro: 1 mm.
• Lunghezza parte lavorante: 0.1 mm.
• Granulometria: 60 µm.

Manipolo contrangolo anello rosso (T1 line C 200,3328 452 Sirona, Long Island City, USA), associato al micromotore specifico (EL 1, Sirona, Long Island City, USA).

9
9
10 9 e 10. Fresa diamantata “end-cutting”.
10
9 e 10. Fresa diamantata “end-cutting”.

Tecnica D
Punta sonica con inserti diamantati (Sonicsys mesiale SF34, Kavo, Biberach, Germany) (figure 11 e 12).

• Granulometria:74 D 46 secondo le norme DIN 848.
• Manipolo sonico Sonicflex 2003L (Kavo, Biberach, Germany).

11
11
12 11 e 12. Punta sonica con inserti diamantati.
12
11 e 12. Punta sonica con inserti diamantati.

Analisi al microprofilometro ottico

I campioni sono stati analizzati al profilometro ottico (FRT Microprof, FRT GmbH, Bergisch Gladbach, Germany) per identificare il grado di rugosità e quindi di finitura della superficie in esame. L’FRT-Microprof (figura13) è un sistema di metrologia che si basa sul principio della misurazione cromatica a distanza. Una luce bianca è focalizzata sulla superficie da una testina misurante dotata di lunghezza focale fortemente dipendente dalla lunghezza d’onda. Lo spettro della luce che analizza la superficie genera un picco sul grafico dello spettrometro. La lunghezza d’onda di questo picco indica l’effettiva altezza del punto di superficie che si sta analizzando; unendo i diversi grafici si ottiene un’immagine dell’andamento della superficie analizzata e quindi della sua rugosità.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata eseguita mediante il Software Statistico Minitab. È stato applicato il test parametrico ANOVA General Linear Model, dopodiché è stato effettuato il Main Effects Plot per rugosità (Ra) e ondulazione (Wa) rispetto al sistema e al campione. Da ultimo, è stato applicato un Interaction Plot ai parametri sopra citati.

13. Microprofilometro ottico FRT Microprof.
13. Microprofilometro ottico FRT Microprof.
14. Immagine 3D della superficie analizzata.
14. Immagine 3D della superficie analizzata.

RISULTATI

Gli istogrammi seguenti rappresentano le medie di rugosità (Ra) e waviness (Wa) ottenute tramite i diversi sistemi di rifinitura. Si può notare come le differenze tra i vari strumenti utilizzati siano statisticamente non significative, sia per quanto riguarda la rugosità superficiale, sia per quanto concerne la waviness. In effetti, questo rispecchia le impressioni avute durante la lavorazione: clinicamente è impossibile distinguere le superfici trattate con i diversi sistemi di rifinitura. Ciò che differenzia i vari metodi è piuttosto il feeling riscontrato dall’operatore, inteso come maggiore facilità d’utilizzo e miglior controllo operativo. In questo senso, sono quindi giustificati i migliori risultati ottenuti dallo strumento manuale (tagliasmalto), ben evidenti soprattutto andando ad analizzare l’ondulazione (la waviness) della superficie trattata, indice proprio della manovrabilità dello strumento stesso.

Grafico 1. Media della rugosità superficiale misurata per i vari sistemi di rifinitura.
Grafico 1. Media della rugosità superficiale misurata per i vari sistemi di rifinitura.
Grafico 2. Media della waviness ottenuta attraverso i vari sistemi di rifinitura.
Grafico 2. Media della waviness ottenuta attraverso i vari sistemi di rifinitura.

Andando poi a confrontare i soli sistemi rotanti, i diversi risultati ottenuti per le due frese si spiegano con la differente capacità di taglio delle stesse. Mentre, infatti, la fresa diamantata abrade la superficie rendendola più rugosa, quella multilama esercita un’azione di taglio netto della superficie rendendola più liscia e rifinita. Discorso valido principalmente per quanto riguarda la rugosità superficiale; meno evidenti invece le differenze per la waviness: in questo campo, infatti, i due strumenti si comportano in modo quasi sovrapponibile essendo, in effetti, molto simili: entrambe sono frese taglianti esclusivamente in punta, hanno lo stesso diametro e sono montate sullo stesso manipolo.

Grafico 3. Confronto dei valori medi di rugosità superficiale ottenuti per mezzo degli strumenti rotanti.
Grafico 3. Confronto dei valori medi di rugosità superficiale ottenuti per mezzo degli strumenti rotanti.
Grafico 4. Confronto dei valori medi di waviness ottenuti per mezzo degli strumenti rotanti.
Grafico 4. Confronto dei valori medi di waviness ottenuti per mezzo degli strumenti rotanti.

DISCUSSIONE

In base ai dati da noi ottenuti e dall’analisi statistica a essi applicata, emerge come il sistema di rifinitura che permette di ottenere le superfici più lisce sia il tagliasmalto manuale. Dal momento che non esistono in letteratura degli studi realizzati con profilometro o altri sistemi di indagine che permettano la rilevazione numerica degli stessi parametri (rugosità e waviness), questo dato è originale, privo di raffronto e rappresenta quindi un aspetto che merita di essere approfondito in studi futuri. Tra gli strumenti meccanici, invece, le frese multilama al carburo di tungsteno a 16 lame (da rifinitura) hanno ottenuto i migliori risultati sia per quanto riguarda la rugosità di superficie sia per quanto riguarda la waviness. Relativamente alla rugosità, esclusivamente strumento-dipendente, la grande capacità di taglio delle frese multilama permette di ottenere superfici particolarmente lisce e rifinite. Gli strumenti sonici, d’altro canto, hanno prodotto rugosità di valore intermedio tra le frese diamantate e le multilama.

Infine, le frese diamantate sono risultate essere le meno indicate alla rifinitura superficiale, nonostante una morfologia sicuramente adatta a questo scopo. La causa di ciò può sicuramente essere ricercata nella natura stessa della fresa, poiché il diamante, indipendentemente dalla granulometria, crea delle abrasioni che lasciano sulla superficie delle anfrattuosità che possono rendere la superficie meno adatta alle procedure adesive delle ricostruzioni in resina composita. Estendendo la valutazione dello strumento al suo impiego clinico, un parametro cui abbiamo rivolto attenzione è stata l’influenza dell’operatore sull’utilizzo dello stesso. In questo contesto, di particolare rilevanza è stata la misurazione della waviness (ondulazione), indice strettamente dipendente dal fattore umano. I risultati da noi ottenuti mostrano un generale livellamento delle prestazioni degli strumenti meccanici, espressione della loro intrinseca aggressività nei confronti dei tessuti dentali che si somma alla variabile operatore. Non vengono riscontrati nello scalpello altrettanto marcati valori di waviness, in quanto azionato unicamente dalla pressione dell’operatore. Un aumento significativo dei campioni analizzati è auspicabile per una prosecuzione del nostro studio al fine di approfondire il ruolo dell’operatore nella rifinitura del gradino cervicale delle cavità di II classe e le sue implicazioni nell’eliminazione dello stesso.

CONCLUSIONI

I risultati dello studio confermano e supportano il feeling clinico riscontrato nella fase di rifinitura del gradino cervicale nelle cavità di II classe, indicando nel tagliasmalto lo strumento in grado di fornire le migliori performance. La superiorità dello scalpello per ciò che concerne rugosità superficiale e waviness indirizza l’operatore verso la scelta di questo strumento, efficace e di facile utilizzo: la buona controllabilità, in particolare, permette anche a un operatore inesperto di raggiungere buoni risultati senza il rischio di incorrere in danni iatrogeni. Le uniche limitazioni all’utilizzo dello scalpello sono le cavità di dimensioni estremamente ridotte, nelle quali si può considerare l’impiego di una fresa in carburo di tungsteno a 16 lame. L’unico accorgimento consigliato è la scelta di una fresa lavorante solo in punta, al fine di limitare i rischi di danno all’elemento adiacente. Gli strumenti sonici permettono un ottimo controllo durante l’utilizzo e presentano punte taglienti lungo un solo lato: caratteristica, questa, che li rende estremamente sicuri. Le loro limitazioni sono legate alle dimensioni ingombranti delle punte e alla granulometria del diamante della superficie lavorante (che crea intrinsecamente rugosità superficiale). Viene infine sconsigliato l’impiego di una fresa diamantata, indipendentemente da quale sia la sua granulometria, dato che essa crea un’abrasione invece di un taglio netto, lasciando una superficie che poco si presta al mantenimento a lungo termine di un buon legame adesivo con i materiali da restauro.

Corrispondenza
Gulio Ciampalini
Contrada S. Chiara, 29 - 25122 Brescia

Bibliografia

1. Magne P. Composite resins and bonded porcelain: the postamalgam era? J Calif Dent Assoc 2006 Feb;34(2):135-47. 

2. yas MJ, Burrow MF. Adhesive restorative materials: a review. Aust Dent J 2004 Sep;49(3):112-21; quiz 154. 

3. Lopes GC, Baratieri LN, de Andrada MA, Vieira LC. Dental adhesion: present state of the art and future perspectives. Quintessence Int 2002 Mar;33(3):213-24. 

4. Magne P, Dietschi D, Holz J. Esthetic restorations for posterior teeth: practical and clinical considerations. Int J Periodontics Restorative Dent 1996 Apr;16(2):104-19.

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6. Baier RE. Principles of adhesion. Oper Dent 1992;Suppl. 5:1-9.

7. Full CA, Hollander WR. The composite resin restoration: a literature review. Part I. Proper cavity preparation and placement techniques. ASDC J Dent Child 1993 Jan-Feb;60(1):48-51.

8. Ferraris F. Adhesion, layering, and finishing of resin composite restorations for class II cavity preparations. Eur J Esthet Dent 2007 Summer;2(2):210-21.

9. Wang Y, Spencer P. Interfacial chemistry of class II composite restoration: structure analysis. J Biomed Mater Res A 2005 Dec 1;75(3):580-7.

10. Araujo Fde O, Vieira LC, Monteiro Junior S. Influence of resin composite shade and location of the gingival margin on the microleakage of posterior restorations. Oper Dent 2006 Sep-Oct;31(5):556-61.

11. Wibowo G, Stockton L. Microleakage of Class II composite restorations. Am J Dent 2001 Jun;14(3):177-85.

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Gli irriganti canalari nella pratica endodontica: quali utilizzare?

Attività antibatterica dei nuovi irriganti a base di ipoclorito di sodio modificato
Residual antibacterial activity of a new modified sodium hypochlorite-based endodontic irrigation solution
Mohammadi Z, Mombeinipour A, Giardino L, Shahriari S. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011 Jan 3

Il trattamento endodontico si compone di tre step fondamentali e imprescindibili: sagomatura, disinfezione e sigillatura. Il mercato mondiale offre svariati tipi di irriganti più o meno efficaci, ma quali sono i più validi?

Questo aggiornamento indaga l’efficacia di diversi irriganti a base di ipoclorito di sodio e la loro capacità antibatterica.

L’ipoclorito di sodio è l’irrigante più utilizzato a livello mondiale in ambito endodontico e quello considerato più efficace, in quanto possiede sia una potente attività antimicrobica sia una capacità digestiva nei confronti del materiale organico. 

Tra gli effetti negativi dell’ipoclorito di sodio vanno annoverati però la tossicità a carico delle cellule fibroblastiche 3T3L1 (come ben studiato da Navarro-Escobar) e l’elevata tensione superficiale che limita la sua penetrazione in profondità nei tubuli dentinali e nei canali contorti.

Negli ultimi anni, quindi, per ovviare a questi inconvenienti sono stati messi a punto degli irriganti a base di ipoclorito di sodio con l’aggiunta di altri componenti che potessero migliorarne le caratteristiche. In questo studio in vitro gli Autori hanno preso in considerazione 90 centrali di denti bovini dopo averli conservati in 0.5% NaOCl per 7 giorni, quindi sono state rimosse le corone e i terzi apicali e della parte residua sono state tagliate delle porzioni di dentina radicolare dello spessore di 4 mm circa. 
Ogni provino è stato trattato con ipoclorito di sodio al 5.25% e con EDTA al 17% per eliminare lo smear layer. A questo punto sono stati immersi in BHI e autoclavati.

80 provini sono stati divisi in 5 gruppi:

  • gruppo 1 (20 campioni) trattati con Tetraclean;
  • gruppo 2 (20 campioni) trattati con Hypoclean;
  • gruppo 3 (20 campioni) trattati con 5.25% NaOCl;
  • gruppo 4 (10 campioni) controllo positivo: campioni contaminati con batteri;
  • gruppo 5 (10 campioni) controllo negativo: campioni sterili.

I campioni sono stati contaminati con Enterococcus Faecalis per 14 giorni. 

A questo punto gli Autori hanno contato il numero di colonie batteriche (CFU) formatesi dopo l’incubazione. 

I risultati ottenuti sono i seguenti: i livelli di conta di CFU in tutti e tre i gruppi sperimentali sono stati minimali dopo il trattamento con i rispettivi irriganti. In tutti e 5 i periodi di conteggio (tempo 0, a 7 giorni, a 14 giorni, a 21 giorni e a 28 giorni) il Tetraclean ha dimostrato garantire la migliore attività antibatterica. I risultati peggiori sono stati ottenuti nel gruppo di 5.25% NaOCl.

Implicazioni cliniche

Di fronte a una scelta di quale irrigante/disinfettante utilizzare nelle terapie canalari il clinico deve tenere conto che in base a questo studio il Tetraclean ha dimostrato avere una maggiore attività antimicrobica anche a distanza di 28 giorni successivi il trattamento.

Gli irriganti canalari
Root canal irrigants
Kandaswamy D, Venkateshbabu N. J Conserv Dent 2010 Oct;13(4):256-64.

Questa è una revisione di tutti gli irriganti utilizzati nei trattamenti canalari e l’interazione che possono avere tra di loro.

Gli Autori in questo articolo hanno effettuato una revisione dei più comuni irriganti canalari utilizzati in endodonzia. Il principale goal nei trattamenti endodontici è quello di ottimizzare l’effetto disinfettante e prevenire la reinfezione dello spazio endodontico. 

Gli Autori hanno condotto questa revisione mediante l’utilizzo di Pub Med, raccogliendo gli articoli pertinenti pubblicati in lingua inglese fino a luglio 2010. Le parole chiave utilizzate sono state: “root canal irrigants” e “endodontic irrigants”.

I requisiti ideali di un irrigante sono:

  • ampio spettro antimicrobico;
  • elevata efficacia contro i batteri anaerobi e microrganismi facoltativi organizzati in biofilm;
  • capacità di dissolvere il tessuto pulpare necrotico residuo;
  • capacità di disattivare le endotossine;
  • capacità di prevenire la formazione di smear layer ed eliminare quello 
  • formatosi durante la strumentazione meccanica;
  • assenza di tossicità e causticità nei confronti dei tessuti pulpari vitali e periapicali, e incapacità di poter generare reazioni anafilattiche.

Gli irriganti canalari si classificano in:

  • agenti chimici;
  • agenti naturali.

Tra gli agenti chimici si annoverano:

  • agenti che dissolvono i tessuti (NaOCl, ClO2);
  • agenti antibatterici che si dividono in batteriostatici (MTAD) e battericidi (CHX);
  • agenti chelanti a medio pH (HEBP) e a elevato pH (EDTA).

In base alla revisione, gli Autori consigliano di effettuare abbondanti lavaggi con ipoclorito di sodio durante le fasi di strumentazione meccanica. 

Una volta terminata la sagomatura canalare è bene effettuare ulteriore lavaggio con EDTA o acido citrico per 1 minuto circa con un quantitativo di chelante tra 5 e 10 ml. 

Una volta terminata la rimozione dello smear layer gli Autori consigliano un ultimo lavaggio con una soluzione aseptica, quale la clorexidina.

Implicazioni cliniche

Nei trattamenti endodontici - in quanto non ancora disponibile un unico irrigante che garantisca un’efficace disinfezione, una corretta rimozione dello smear layer e un’ottima dissoluzione del tessuto organico - è bene associare all’utilizzo di ipoclorito di sodio anche l’uso di un valido chelante quale l’EDTA o l’acido citrico e di una buona soluzione aspetica a base di clorexidina.

 

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La sterilizzazione poggia su…

sterilizzazione
Pavimentazione in gres porcellanato.

Sovente nella scelta del pavimento prevale l’aspetto estetico a discapito di quello pratico e, spesso, igienico. Qualche consiglio per evitare amare sorprese.

Mi è capitato spesso di essere contattata da professionisti che, nonostante avessero da poco tempo terminato la ristrutturazione del loro ambulatorio, mi chiedessero una consulenza per valutare l’opportunità di modificare elementi che, con l’inizio dell’attività, erano risultati inadeguati o poco efficienti. Qualche settimana fa ho effettuato un sopralluogo in un studio odontoiatrico di recentissima realizzazione, situato nell’hinterland bergamasco, collocato al piano terreno di uno stabile.

Belli gli arredi e i complementi, ben eseguite le finiture, estrema l’attenzione ai dettagli… unico neo: il pavimento!

Il disappunto è derivato dal fatto che è di difficile pulizia e disinfezione. Tonalità e tipologia di superficie la rendono, infatti, difficoltosa. Eppure, chi ha consigliato la pavimentazione l’ha indubbiamente fatto in buona fede. Nel suo genere la pavimentazione scelta è di qualità e non ci sono dubbi sulla buona esecuzione della posa.

Non si è, però, tenuto conto del fatto che non vi era la necessità di avere un materiale con caratteristiche addirittura antigelive per di più fugato con spolvero di cemento.

Inoltre, la nuance chiara e la finitura in tinta unita non screziata rendono evidente anche la più insignificante delle macchioline.

In un ambiente dove la pulizia e l’igiene sono requisiti imprescindibili, la pavimentazione che appare perennemente macchiata è certo un danno di immagine.

Saggio sarebbe stato optare per un altro tipo di gres porcellanato magari con finitura satinata, non in tinta unita, ma con superficie leggermente screziata, maculata o comunque non uniforme. Fugata con distanziatori da 2 mm e con l’utilizzo di una malta per stuccature che non produca efflorescenze.

Gres porcellanati  e pavimenti sopraelevati

Oggi il mercato offre per la gamma dei gres porcellanati, un’infinità di soluzioni, fra le più disparate come qualità, finitura e costi.

Pavimentazione in gres porcellanato.

Ultimamente sono state messe in commercio piastre con proprietà antinquinanti e antibatteriche. Per esempio, un’azienda ha introdotto sul mercato gres porcellanati che hanno fissato sulle piastre a temperatura elevata e in particelle micrometriche il biossido di titanio (TiO2), che sviluppa una forte azione antinquinante e battericida attraverso il processo naturale della fotocatalisi.

L’azienda dimostra e garantisce che il processo è immune a qualsiasi pericolo sia per gli addetti alla produzione che per gli utilizzatori.

Il tema della responsabilità ambientale delle imprese è oggi sentito in ogni settore.

È un privilegio in caso di ricerca di una perdita, di spostamento di un’utenza o di eventuali modifiche all’impiantistica esistente. Il pavimento sopraelevato è indicato in tutti quei casi nei quali non è possibile avere un’impiantistica sotto pavimento, o si desideri ispezionare gli impianti con facilità.

Il pavimento galleggiante permette di evitare la rottura del fondo e il disagio che ciò comporta sia in termini di tempo che di denaro. Bisogna necessariamente tener presente, al di là della finitura scelta delle piastre, che la pavimentazione deve avere tutti i punti di giunzione ben sigillati. Ciò si rende necessario per evitare che durante la pulizia quotidiana della pavimentazione lo sporco presente, l’acqua utilizzata per la pulizia, oltrepassino le fessure e si depositino sul piano dove sono appoggiati i piedi dalla pavimentazione. Ci capita spesso, nell’effettuare manutenzioni, una volta sollevate con la ventosa una o più piastre, di trovare “rotoloni” di lana di polvere e qualche volta, purtroppo, anche qualche insetto.

Pavimentazioni viniliche  e parquet

Altre caratteristiche hanno invece le pavimentazioni viniliche. Di norma vengono prodotte in teli o in piastre ed esistono in commercio di qualsiasi tipo di design. A imitazione del parquet, del marmo, delle pietre naturali, dei graniti, offrendo a progettisti e a utenti finali un vasto spettro di soluzioni. Particolari trattamenti micostatici e batteriostatici aggiungono maggiori valori di igienicità. I teli o le piastre vengono di norma saldate con un cordolo in pvc, in modo da ottenere una superficie compatta senza la presenza di fughe. Una notevole evoluzione l’hanno avuta in questi anni anche le pavimentazione in parquet.

Pavimentazioni in vinile.

I nuovi parquet prefiniti sono disponibili in diverse gamme di formati, essenze e finiture.

Fermo restando, a mio parere, l’indiscutibile fascino, per ovvie ragioni non sempre sono graditi dai regolamenti di igiene locale nelle zone cliniche. Nella zone extra-cliniche, ingresso, attesa, reception, ufficio privato, invece, la scelta del parquet potrebbe rappresentare una valida soluzione progettuale. Nonostante la tecnologia abbia permesso notevoli miglioramenti, rimane assolutamente necessario, prima di effettuare una scelta, valutare bene non solo l’estetica, ma anche la funzionalità e la gestione del prodotto scelto.

Selezionata la preferenza, se sbagliata, porvi riparo significa effettuare un trasloco, liberare completamente il locale o i locali interessati, smontare gli arredi, gli stipiti, le porte, gli zoccolini, e a locale vuoto procedere al rifacimento o alla copertura.

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Eccellenza clinica e sostenibilità delle cure

È all’interno di questo perimetro che Enrico Manca, 40 anni, cagliaritano, odontoiatra libero professionista, ma anche relatore apprezzato in Italia e all’estero, pratica l’odontoiatria protesica, una passione nata dal desiderio di ridare il sorriso a chi l’ha perso, nel rispetto della clinica, ma anche del contesto generale in cui opera.

Da ragazzino sognava di fare il dentista per restituire il sorriso alla gente, ma anche per abbracciare una professione redditizia, ammette con un pizzico di autoironia Enrico Manca, classe 1970, una laurea in Odontoiatria e Protesi dentale conseguita nella sua città natale, Cagliari, e grande entusiasmo per la professione odontoiatrica che esercita da oltre 15 anni in Sardegna, ma non solo. Sì, perché dopo gli studi universitari e un articolato e personale percorso di formazione post-laurea in ambito protesico e conservativo mai interrotto, svoltosi in Italia sotto la guida di importanti nomi dell’odontoiatria ( i dottori  Domenico Massironi, Mauro Fradeani, Dario Castellani, Lorenzo Vanini e molti altri), ma anche negli Stati Uniti, alla Boston University, dove trascorre un brevissimo ma intenso periodo come ospite del reparto di Parodontologia, Enrico, insieme alla libera professione, incomincia un’altra avventura. Poco più che trentenne, racconta, viene invitato, in qualità di relatore, a partecipare a eventi congressuali di rilevanza nazionale e internazionale, dove presenta i suoi primi casi clinici di successo, ma anche gli errori da cui, dice, ha imparato moltissimo. Quella di relatore è un’attività che svolge ancora oggi, tanto che molto del suo tempo professionale lo dedica allo studio e alla documentazione dei casi clinici più interessanti: un modo, racconta, per ricercare l’eccellenza nel rispetto della deontologia, senza mai perdere di vista il piacere della professione e del rapporto interpersonale con i suoi pazienti.   

Dottor Manca, com’è nato il suoi interesse per la Protesi?

È nato durante gli studi, in particolare dopo avere seguito il corso annuale di Protesi fissa col dottor Domenico Massironi, da cui ho imparato molto, anche dal punto di vista metodologico e della documentazione dei casi clinici. Col tempo ho capito che Protesi e Parodontologia sono un binomio inscindibile. Oggi c’è la tendenza, per così dire, a settorializzare la professione, a pensare all’endodontista, al conservatore e via dicendo, come a professionisti con competenze autonome. A mio avviso, invece, le discipline, e in particolare Protesi e Parodontologia, dovrebbero andare di pari passo. Un protesista non può non conoscere il parodonto. È troppa l’influenza dei nostri restauri artificiali sui tessuti orali che sono tra l’altro la cornice estetica dei nostri denti. Viceversa, un parodontologo non può non avere competenze protesiche.

La Protesi è un ambito oggi fortemente caratterizzato dalla tecnologia: com’è cambiata questa disciplina negli ultimi anni?

È cambiata e sta cambiando ancora per diverse ragioni. Innanzitutto, perché, come ho detto, il peso della Protesi, insieme a quello della Parodontologia, è sempre più forte anche in altri settori. Oggi, ad esempio, il confine tra Protesi e Conservativa non è più netto come un tempo: qual è la differenza tra un intarsio a copertura cuspidale totale e una corona? In realtà la Protesi sta cambiando insieme a tutta l’odontoiatria che, grazie all’avvento del microscopio, l’innovazione a mio avviso più importante avvenuta negli ultimi decenni in questa disciplina, e ad altre attrezzature, oggi consente di operare con grande precisione e rispetto dei tessuti. Le innovazioni che stiamo vivendo anche oggi sono innumerevoli: riguardano i materiali (metal-free, ceramiche policristalline, allumina e zirconia), le metodiche CAD-CAM e la tecnologia digitale per il rilevamento delle impronte, un sistema questo ancora in fase di sperimentazione.

Le metodiche più all’avanguardia trovano davvero applicazione nell’odontoiatria quotidiana?

Non sempre, anche se la tecnologia oggi è più accessibile rispetto a un tempo. Il problema che investe l’odontoiatria generale però è un altro: credo sia un lusso per pochi potersi occupare ad alti livelli ed esclusivamente di un ambito circoscritto di questa disciplina, anche perché, oltretutto, l’eccellenza clinica che ha in mente il professionista non sempre coincide con quella del paziente e con le sue possibilità economiche odierne.

Che rapporto intrattiene con l’odontotecnico?

Ho un ottimo rapporto. In campo protesico, credo che il successo di un dentista sia da condividere al 50 per cento con il tecnico. Un grande odontoiatra è nulla senza il supporto di un bravo odontotecnico, viceversa, un dentista più modesto può comunque sopravvivere se ha al suo fianco un tecnico in grado di sopperire esteticamente ai difetti che l’odontoiatra non è riuscito a evitare. I conflitti che a volte nascono tra queste due figure sono imputabili più a ragioni culturali che ad altro, alla convinzione atavica che un laureato dovrebbe sempre saperne di più di chi una laurea non ce l’ha. Personalmente, credo invece che odontoiatra e odontotecnico abbiano le loro precise competenze e debbano lavorare insieme in modo sinergico per il bene del paziente.

Cosa significa fare l’odontoiatra in una regione come la Sardegna, una terra straordinaria, ma poco ricca dal punto di vista economico?

Significa dare il meglio di sé, perseguire l’eccellenza clinica (anche se non sempre la si ottiene... ma ci si deve provare!), applicando tariffe ridotte rispetto a quelle di altre aree del Paese magari più  fortunate economicamente.

Il mondo odontoiatrico ha forse bisogno di nuovi equilibri…

Non c’è dubbio. La riduzione dei prezzi non dovrebbe competere solo all’odontoiatra, ma all’intera filiera del dentale. Perché i materiali, le attrezzature e i costi gestionali in genere dell’odontoiatria sono molto cari. Per quanto ci riguarda, invece, dovremmo cercare di non mercificare la nostra professione, esercitandola innanzitutto con passione e coscienza ed “educando” i nostri pazienti a ricevere e riconoscere l’odontoiatria di qualità.

Come coniuga nella sua esperienza professionale gli aspetti manageriali con quelli deontologici?

Nella mia scala dei valori ho messo al primo posto la mia famiglia, poi la professione che ho scelto di esercitare perché mi piace, mi diverte. Sono un odontoiatra nato da un papà biologo e da una mamma insegnante: ho scelto questo lavoro senza alcun condizionamento. A 33 anni ho iniziato la mia attività di conferenziere: allora ero davvero un ragazzino rispetto ai professionisti con cui mi confrontavo. È stato il dottor Massironi a insegnarmi a catalogare, a fotografare e documentare i casi clinici in un certo modo, senza nascondere neppure gli errori, quelli su cui poi ho costruito i miei successi in campo protesico. Oggi svolgo la mia attività da libero professionista, con particolare attenzione alla protesi, pensando soprattutto alla mia crescita professionale, più che a un ritorno economico immediato. Dedico molto tempo alla formazione e oltre alla conduzione dello studio, ho iniziato a collaborare con la Professoressa Elisabetta Cotti dell’Università di Cagliari in qualità di Cultore della materia (protesi).

Cosa vede nel futuro della professione?

Ho molti contatti con giovani studenti e neo-laureati: trovo ci sia molta passione nel mondo dell’odontoiatria. Riscontro tra loro un grande interesse per il dialogo e il confronto a livelli professionali anche molto alti. Sono ottimista per il futuro della nostra professione. La chiave di volta è riuscire a trasferire la passione e la voglia di fare anche ai nostri pazienti che a quel punto si rivolgeranno a noi non tanto per “riparare” un dente, ma per eseguire una “terapia conservativa”, non per “fare una capsula”, ma per sottoporsi a una “terapia protesica”. Più sapremo essere professionali, più ce ne avvantaggeremo anche economicamente, come è giusto che sia, visto che la nostra è un’attività libero professionale supportata solo dal nostro lavoro. I pazienti si rivolgeranno ai nostri studi non per beneficiare di vantaggi economici rispetto alla concorrenza, ma per la nostra professionalità e competenza. Sono convinto che questo atteggiamento, se messo in atto, finirebbe per accrescere anche il livello professionale degli odontoiatri, ancora oggi considerati da molti mercenari più che medici della bocca. Come mi ha insegnato il dottor Massironi, io punto all’eccellenza, nella speranza di diventare un bravo odontoiatra: se mi accontentassi della mediocrità, finirei per essere certamente un pessimo dentista.

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Il dirigente odontoiatra

Se ne discute da tempo, se ne discuterà per molto ancora. Fino a quando “a Palazzo” non decideranno, l’odontoiatra si rassegni ed eviti di affannarsi in concorsi indetti per assumere specialisti… specializzati.

È pacificamente accettato che i medici che abbiano conseguito la specializzazione in odontoiatria siano equiparati agli odontoiatri e possano esercitarne, quindi, la relativa professione. Il Sistema Sanitario Nazionale però non si accontenta: il dirigente odontoiatra, iscritto al relativo Albo e quindi odontoiatra o medico odontoiatra specializzato in odontoiatria (specializzazione - questa - soppressa con l’istituzione del corso di laurea specifico) dovrà anche possedere un’altra specializzazione espressamente riferita all’attività professionale di cui al posto da ricoprire.

Il caso

Il dottor T.G., odontoiatra, vincitore di un concorso pubblico per la copertura di un posto di dirigente odontoiatra presso la ASL di Venosa (cui era, però, stato ammesso con riserva di accertamento dei requisiti di partecipazione) diffidava l’Amministrazione Sanitaria perché provvedesse senza esitazione alla sua assunzione. Per tutta risposta, la ASL richiamava una pronuncia emessa dal Consiglio di Stato nel 2004 (la n. 3597) e, abbracciando la tesi ivi contenuta circa la necessità - in capo ai candidati a un concorso per l’accesso al primo livello dirigenziale nel sistema concorsuale del Servizio Sanitario Nazionale - del possesso del diploma di specializzazione sia per gli odontoiatri che per i medici odontoiatri, temporeggiava in attesa dell’approvazione della graduatoria conclusiva.

Il dottore proponeva, quindi, immediato ricorso al T.A.R. lamentando un eccesso di potere e una falsa applicazione della L. 409/1985 istitutiva del corso di laurea in odontoiatria.

Omettendo in questa sede di affrontare noiosi cavilli giuridici e normativi di cui ai motivi di gravame assolutamente inconferenti con la professione odontoiatrica, il ricorrente lamentava la violazione della suddetta Legge affermando che il requisito della specializzazione in odontoiatria avrebbe dovuto essere in realtà superfluo per chi, come lui, aveva conseguito la laurea in odontoiatria. Argomentava evidenziando il carattere già specialistico di tale scuola, deducendo che il laureato in odontoiatria “non deve dimostrare di sapere fare l’odontoiatria, perché siffatta qualificazione specialistica è allo stesso già riconosciuta per effetto del conseguimento della laurea e del superamento dell’esame di Stato”. 

Ricordava, poi, come la professione di odontoiatra, ai sensi della stessa Legge istitutiva, potesse essere esercitata anche da laureati in medicina e chirurgia, a condizione però che fossero in possesso di una precisa specializzazione in campo odontoiatrico. E concludeva asserendo che il diploma di specializzazione richiesto dall’art. 28 D.P.R. 483/1997 sarebbe stato riferibile solo ed esclusivamente ai soggetti in possesso della laurea in medicina, e non anche ai laureati in odontoiatria.

La decisione

Il T.A.R. affrontava - e direi giustamente - la problematica prescindendo da un eventuale giudizio di liceità/opportunità e inquadrandola da un punto di vista prettamente e meramente normativo.

Richiamava così l’art. 15, comma 7, del D. Lgs. 502/1992, che prevedeva concorsi pubblici per titoli ed esami per accedere alla dirigenza sanitaria, disciplinato ai sensi del D.P.R. 483/1997 che dal canto suo stabiliva, per i vari concorsi delle categorie professionali appartenenti al ruolo sanitario, i requisiti necessari in capo ai candidati. E, con specifico riferimento al concorso per l’accesso al livello di dirigente odontoiatra, l’art. 28 così recitava (e, ahimè, tuttora recita): “Concorso, per titoli ed esami, per il primo livello dirigenziale odontoiatra - Requisiti specifici di ammissione. 1. I requisiti specifici di ammissione al concorso sono i seguenti: 

a) laurea in odontoiatria e protesi dentaria, nonché laurea in medicina per i laureati in medicina e chirurgia legittimati all’esercizio della professione di odontoiatra; 

b) specializzazione nella disciplina; 

c) iscrizione secondo le modalità indicate dalla Legge 24 luglio 1985, n. 409, al rispettivo Albo dell’ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando. 

2. La specializzazione fatta valere come titolo legittimante l’esercizio della professione di odontoiatra non è valida ai fini dell’ammissione al concorso”. 

La normativa appare, invero, molto pretenziosa: i laureati in odontoiatria, oltre alla laurea in odontoiatria e all’iscrizione all’Albo, dovranno aver conseguito altra specializzazione, mentre i laureati in medicina e chirurgia, oltre alla specializzazione in odontoiatria che abilita di per sé all’esercizio della professione di odontoiatra e all’iscrizione all’Albo, dovranno aver ottenuto un secondo diploma di specializzazione sempre in materia afferente. E la necessità di una doppia specializzazione in capo ai medici che intendano partecipare al concorso da dirigente odontoiatra è confermata sempre dall’art. 28 D.P.R. 483/1997 al secondo comma (“La specializzazione fatta valere come titolo legittimante l’esercizio della professione di odontoiatra non è valida ai fini dell’ammissione al concorso”).

Applicando la norma alla lettera, il Giudice Amministrativo proseguiva sostenendo che se la specializzazione in odontoiatria (soppressa a seguito dell’istituzione del relativo corso di laurea) per i laureati in medicina e la laurea in odontoiatria per gli odontoiatri (oltre all’obbligatoria iscrizione all’Albo per entrambi) erano requisiti sufficienti per l’esercizio dell’attività libero professionale di odontoiatra, non così era per ricoprire l’incarico di dirigente odontoiatra del S.S.N., per il cui accesso sia i medici odontoiatri che gli odontoiatri avrebbero dovuto essere in possesso di un ulteriore diploma di specializzazione afferente al posto da ricoprire, fatta salva comunque la possibilità di accesso con una specializzazione in una disciplina affine.

Adeguando alla controversia in esame quanto emerso dalla semplice lettura del testo normativo, concludeva che la laurea in odontoiatria se da un lato abilitava allo svolgimento della professione di odontoiatra, non era d’altra parte requisito sufficiente per far acquisire il primo livello dirigenziale nel sistema concorsuale del S.S.N., per l’accesso al quale l’ordinamento aveva espressamente previsto il possesso non solo della laurea ma anche della specializzazione (come giurisprudenza conforme e costante ex multis Consiglio di Stato Sez. IV n. 3597/2004 e Consiglio di Stato Sez. I n. 3610/2009).

Alla stregua delle considerazioni svolte si rivelava pure inconferente la tesi avanzata dal ricorrente, secondo cui l’odontoiatra non avrebbe potuto comunque conseguire il diploma di specializzazione a causa della soppressione delle scuole di specializzazione in odontoiatria e protesi dentaria dopo l’introduzione del corso di laurea in odontoiatra. Osservava infatti il Collegio che, in forza del contesto normativo sopra delineato, la specializzazione richiesta all’odontoiatra al fine di poter partecipare al concorso per l’accesso al posto di dirigente odontoiatra avrebbe potuto essere conseguita in una delle discipline previste nelle scuole di specializzazione istituite presso le università quali quelle di Chirurgia Orale, di Ortognatodonzia, di Odontoiatria Pediatrica e di Odontoiatrica Clinica Generale.

Era comunque fatta salva la possibilità per l’odontoiatra di accedere alla dirigenza sanitaria, non solo con il possesso della specializzazione in uno dei profili di apprendimento propri delle branche dell’odontoiatria come i diplomi di specializzazione sopra indicati, ma anche con il possesso del diploma di specializzazione in una “disciplina affine”.

Orbene, il bando de quo prevedeva espressamente, tra i requisiti richiesti per la candidatura, oltre al diploma di laurea anche il diploma di specializzazione e ciò in conformità al dettame normativo di cui al sopra richiamato art. 28 D.P.R. 486/1997: l’interpretazione del bando di concorso prospettata dal ricorrente (requisiti: a. la laurea in odontoiatri e protesi dentaria ovvero la laurea in medicina per i laureati in medicina e chirurgia legittimati all’esercizio della professione di odontoiatra; b. la specializzazione nella disciplina; c. iscrizione all’Albo dell’ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri) secondo la quale gli odontoiatri avrebbero potuto accedere al posto di dirigente odontoiatrico pur non in possesso del diploma di specializzazione, oltre che in contrasto con le prescrizioni di cui al punto b. e con l’art. 28 D.P.R. 483/1997 sarebbe stata in aperto contrasto con il principio di eguaglianza costituzionalmente garantito dall’art. 3 della Costituzione, atteso che, mentre per i medici sarebbe stata richiesta una doppia specializzazione, per gli odontoiatri sarebbe stato sufficiente il solo diploma di laurea.

Il DDL Sanità

Vissuta come un’ingiustizia (sia dai medici odontoiatri che devono essere in possesso di due titoli di specializzazione, sia dagli odontoiatri che devono specializzare la laurea specialistica già conseguita), la disciplina concorsuale prevista dall’art. 28 D.P.R. 483/1997 è attualmente sottoposta a giudizio da parte dell’attuale Ministro della Salute che ha inserito, nel proprio Disegno di Legge in materia sanitaria, l’art. 11 volto a ottenere l’abrogazione della lettera b) (l’ulteriore specializzazione nella disciplina, per l’appunto) dall’articolo sopra citato.

Ciò anche dovuto ad alcune sparute decisioni Amministrative (si veda, per esempio un Consiglio di Giustizia Amministrativa della regione Sicilia che sentenziava in analogo caso, interpretando in modo sistematico la normativa di riferimento, come l’odontoiatra fosse già titolare di una specializzazione in odontoiatria avendola conseguita unitamente al diploma di laurea) che fomentavano i cuori dei dentisti amareggiando però i medici sempre costretti alla duplice specializzazione.

Ove venisse auspicabilmente approvato il punto di cui al Disegno di Legge si tornerebbe a una situazione di “normalità” che eviterebbe questa guerra tra poveri alla ricerca disperata (e più che legittima) di un posto fisso.

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Perdita precoce dei molari decidui: revisione della letteratura sull’utilizzo dei mantenitori di spazio

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Riassunto

Obiettivi. Lo scopo della presente ricerca è quello di indagare sulla possibilità di utilizzo dei differenti mantenitori di spazio come prevenzione della perdita di spazio in arcata.
Dati. I termini inseriti su PubMed furono: “space manteiners”.
Fonti. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi).
Selezione degli articoli. Sono stati trovati 28 articoli. Da questo screening sono stati selezionati 14 articoli affini alla ricerca di cui è stato valutato il full text.
Conclusioni. La perdita precoce degli elementi decidui nei settori posteriori rappresenta un potenziale problema per l’odontoiatra. Infatti molti studi hanno evidenziato come la perdita prematura dei molari decidui determini effetti negativi come lo spostamento del primo molare permanente, l’affollamento dell’arcata, il movimento verso lo spazio residuo dei denti adiacenti.

La perdita precoce di denti decidui rappresenta un potenziale problema per l’odontoiatra; infatti gli altri denti, decidui o permanenti, facilmente si spostano lungo l’arcata in presenza di spazio disponibile, a meno che non si prevenga la loro migrazione attraverso un mantenitore di spazio. A seconda del problema si possono utilizzare diverse metodiche per mantenere con successo lo spazio1. In particolare, molti studi hanno evidenziato come la perdita prematura dei primi molari decidui mascellari determini effetti negativi come il tipping del primo molare permanente, l’affollamento dell’arcata, l’impattamento del dente permanente e il movimento verso lo spazio residuo dei denti adiacenti2-4.  Esistono quattro principali tipologie di mantenitori di spazio: la banda con ansa, la protesi parziale con mantenitore di spazio, il mantenitore con scarpetta distale e l’arco linguale con mantenitore di spazio.

La banda con ansa è costituita da un’apparecchiatura fissa monolaterale ed è indicata per il mantenimento dello spazio nei settori posteriori. In genere viene applicata su uno dei due molaretti per conservare lo spazio del molare deciduo perso prima o dopo l’eruzione del primo molare permanente. Il suo semplice disegno rende questo dispositivo ideale per il mantenimento di uno spazio isolato monolaterale. Quest’apparecchiatura deve essere utilizzata per conservare esclusivamente lo spazio di un dente: infatti l’ansa ha una resistenza limitata. Se è stato perso il secondo molare da latte molti clinici preferiscono bandare il dente deciduo per il rischio di decalcificazione dovuto alla banda, ma questi denti, a causa della loro morfologia, sono difficili da bandare. Una considerazione importante va fatta sulla sequenza di eruzione dei denti permanenti. Il primo molare da latte non deve essere bandato se il primo premolare si sta sviluppando più rapidamente del secondo, perché la perdita del dente bandato richiederebbe la sostituzione dell’apparecchiatura, mentre la perdita del dente adiacente all’ansa spesso può essere risolta con una semplice modifica dell’apparecchiatura. L’ansa deve essere in stretto rapporto con la gengiva senza però comprimerla e non deve ostacolare i movimenti fisiologici dei denti adiacenti, come per esempio lo spostamento laterale dei canini decidui che accompagna l’eruzione degli incisivi permanenti e che fornisce così lo spazio per gli incisivi stessi. Un appoggio occlusale può essere aggiunto all’ansa dell’apparecchio quando viene utilizzato nei settori posteriori. Sfortunatamente l’ansa non sostituisce la funzione occlusale del dente mancante e quindi non impedisce l’estrusione del dente antagonista.  Se è stato perso un molare deciduo nelle due emiarcate prima dell’eruzione degli incisivi permanenti, è consigliabile ricorrere alla banda con ansa bilaterale e non a un arco linguale, che può invece essere usato quando il paziente sarà più grande. Ciò è consigliabile poiché i germi degli incisivi permanenti si formano lingualmente agli incisivi decidui e spesso erompono in questa posizione. La banda con ansa bilaterale permette l’eruzione dei denti permanenti senza creare interferenze. Solo in un tempo successivo, se sarà necessario, tali bande potranno essere sostituite con un arco linguale.  Quando mancano più denti per emiarcata e gli incisivi permanenti non sono ancora erotti è preferibile utilizzare come mantenitore di spazio una protesi parziale. In questi casi l’utilizzo di una banda con ansa come mantenitore è controindicato, a causa della lunghezza dello spazio edentulo. Nemmeno un arco linguale sarebbe una buona scelta, perché gli incisivi permanenti, non ancora erotti, si trovano in una posizione linguale. La protesi parziale offre, inoltre, il vantaggio di fornire anche una funzione occlusale.  Il mantenitore di spazio con scarpetta distale rappresenta l’apparecchiatura d’elezione quando viene perso il secondo molare deciduo prima dell’eruzione del primo molare permanente. Questo apparecchio è dotato di una guida in plastica o in metallo lungo la quale il molare permanente erompe. Questo piano-guida è attaccato a un dispositivo fisso o rimovibile. Sfortunatamente questo mantenitore non sostituisce la funzione del dente assente. Se mancano il primo e il secondo molare decidui, l’apparecchio deve essere di tipo rimovibile, a causa della lunghezza dello spazio edentulo, per cui il piano-guida può venire incorporato in una protesi parziale; questo tipo di apparecchio fornisce, in una certa misura, anche una funzione occlusale.

L’arco linguale è indicato come mantenitore di spazio quando mancano più denti decidui posteriori e quando gli incisivi permanenti sono già erotti. Un arco linguale convenzionale, fissato a bande sui secondi molari decidui o sui primi molari permanenti e che sia a contatto con il cingolo degli incisivi superiori o inferiori, previene il movimento mesiale dei denti posteriori e il movimento distale di quelli anteriori.

Materiali e metodi

Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico al fine di valutare le diverse opzioni terapeutiche per mantenere lo spazio in caso di perdita precoce dei molari decidui.

Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione comprende criteri di inclusione ed esclusione che hanno determinato la scelta o meno di ogni articolo. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi) poi estesa manualmente attraverso la valutazione di fonti bibliografiche. I termini inseriti su PubMed sono stati: “space manteiners”.

Per concentrare la ricerca sono stati inseriti i seguenti limiti:

• anno di pubblicazione compreso tra il 2000 e il 2010;

• lingua di pubblicazione inglese e italiano;

• pubblicazione su dental journals.

Sono stati trovati 28 articoli. I titoli e l’abstract di ognuno di questi sono stati letti e valutati da due operatori indipendenti; sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti e gli articoli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 14 articoli affini alla nostra ricerca di cui è stato valutato il full text.

Risultati

Presso l’Università di Toronto5 è stato effettuato uno studio volto a confrontare l’utilizzo di fibre di polietilene e fibre di vetro rinforzate con composito rispetto al mantenitore di spazio costituito dalla banda con ansa. I risultati dimostrano che sia in termini di resistenza alle sollecitazioni meccaniche che in termini di colonizzazione batterica entrambe le fibre rinforzate in composito hanno le stesse proprietà della tradizionale banda con ansa. Un altro studio6 ha indagato l’uso di fibre rinforzate in composito come mantenitore di spazio rispetto alla tradizionale banda con ansa. Lo studio afferma che le fibre rinforzate hanno proprietà superiori nel mantenimento dello spazio, ma si tratta di risultati non statisticamente significativi. Questi dati sono stati confermati anche da altri lavori7 che ancora una volta esprimono la possibilità di questa alternativa terapeutica. Lo studio di Sasa8 indaga sul successo del cemento vetroionomerico come sistema di cementazione di un mantenitore di spazio costituito da banda con ansa. Vennero analizzati 40 bambini di età compresa tra i 3 e 7 anni; ciascun paziente necessitava di un mantenitore di spazio composto da banda con ansa. La prova della banda, la presa dell’impronta e la cementazione vennero eseguite da uno stesso operatore. Il materiale utilizzato per la cementazione della banda fu il Ketac-Cem-Maxicap. I pazienti vennero controllati a intervalli regolari di 4-6 mesi per un tempo complessivo di 40 mesi. I risultati dimostrarono che la durata media delle bande fu di 19.9 mesi e che la cementazione del mantenitore era fallita nel 57.5% dei casi. Anche l’Università di Boston9 indaga con uno studio retrospettivo sulla sopravvivenza dei mantenitori di spazio e sui principali problemi riscontrati durante il loro utilizzo. Sono state analizzate le cartelle di 235 pazienti ai quali era stato cementato un mantenitore di spazio. I principali problemi riscontrati furono: decementazione, rottura della saldatura, problemi alla banda, interferenza eruttiva, deformazione dell’ansa. I risultati affermano che nel 63% dei casi i mantenitori non sono andati incontro a nessun problema. Un altro studio10 afferma che l’arco linguale tende ad avere una durata minore nel tempo rispetto a quello palatale. Lo studio di Yai-Tin Lin del 200711 valutò la perdita di spazio conseguente all’estrazione del primo molare deciduo mascellare in 19 bambini di età tra i 4.1 e i 7.1 anni senza inserire mantenitori di spazio e utilizzando l’altra emiarcata come sito controllo. Gli Autori confrontando i modelli delle arcate di impronte prese 2-3 giorni dopo l’estrazione con quelle prese a distanza di 6 mesi riscontrarono che mentre all’esame iniziale lo spazio tra l’estremità distale del canino e quella del secondo molare deciduo del sito estrattivo non differiva dallo spazio del sito di controllo, a sei mesi lo spazio del lato estrattivo era significativamente più piccolo sia dello spazio iniziale dello stesso lato che del lato controllo.  Queste modificazioni precoci dello spazio nell’arcata mascellare dopo la perdita prematura del primo molare deciduo superiore sono dovute prevalentemente al movimento distale dei canini decidui verso il sito dell’estrazione e alla migrazione palatale degli incisivi superiori. La perdita di spazio dall’esame iniziale a sei mesi consisteva in media in 1 mm, valore statisticamente significativo. Il mantenitore di spazio più valido per contrastare questo tipo di movimento è un arco palatale piuttosto che una banda con ansa. Alcuni Autori come Terlaje and Donly12 ritengono non necessario alcun trattamento di mantenimento di spazio per le perdite unilaterali di un primo molare deciduo nei casi in cui il primo molare permanente è erotto, a meno che il lee-way space non sia da preservare. Per questi Autori il mantenimento dello spazio nella dentizione mista non è cruciale come nella dentizione primaria perché il primo molare permanente è già erotto ed è passivo e, di conseguenza, la forza di eruzione non ha una componente mesiale.  Northway13 osservando casi di perdita prematura del primo molare deciduo identificò come fattore negativo l’eruzione in direzione più mesiale del primo premolare causando l’impattamento del canino permanente. L’Autore raccomanda così di effettuare lo slicing mesiale del secondo molare deciduo e usare un mantenitore per impedire il movimento mesiale del primo premolare e prevenire così l’impattamento del canino. Uno studio14 ha valutato la possibilità di porre un mantenitore di spazio associato a delle corone in metallo in quanto i denti decidui erano gravemente danneggiati da processi cariosi. Il lavoro ha dimostrato l’efficacia di questa procedura per il mantenimento dello spazio oltre che per restituire la dimensione occlusale dell’elemento cariato. Ricercatori dell’Università di Toronto hanno stilato una lista di benefici ed effetti collaterali dell’utilizzo dei mantenitori di spazio. I potenziali benefici sono la riduzione del rischio di affollamento, di eruzione ectopica, di cross-bite e di alterato rapporto inter-molare. Possibili svantaggi dell’utilizzo del mantenitori di spazio sono l’insorgenza di infiammazione gengivale, possibili interferenze con i processi eruttivi, accumulo di placca e insorgenza di processi cariosi15.

Discussione

I denti decidui giocano un ruolo molto importante nello sviluppo e nella crescita del bambino sia da un punto di vista estetico che per la funzione masticatoria e di linguaggio. L’altra importante funzione dei denti decidui è il mantenimento dello spazio per i denti permanenti fino alla loro eruzione. I mantenitori di spazio sono la parte integrante di un trattamento ortodontico preventivo e intercettivo. Dopo la perdita prematura di un elemento deciduo il mantenitore assicura la preservazione del giusto spazio per l’eruzione del dente permanente.

Conclusioni

La scelta sull’uso di mantenitori di spazio dovrebbe essere basata sul giudizio e sull’esperienza clinica unita alla conoscenza dei principi di crescita e sviluppo orofacciale12 considerando le necessità terapeutiche del singolo paziente.

Corrispondenza
Giampietro Farronato
Via Commenda, 10 - 20122 Milano
Tel. 02. 57992510 - Fax 02.551343841
giampietro.farronato@unimi.it

bibliografia

1. Profitt WR, Ortodonzia moderna. Terza edizione. Capitolo 16;570-572-573.

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Approccio diagnostico-terapeutico ai terzi molari inclusi guarda l'estratto del corso

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Alterazioni neurosensoriali conseguenti a prelievo osseo da sinfisi mentoniera

, , , e
1. Decorso del MIC su prototipo sterolitografico.

Riassunto

Obiettivo dello studio è stato quello di rivalutare i dati della letteratura sulla presenza, risoluzione o persistenza di alterazioni sensoriali, in seguito a prelievo osseo dalla sinfisi mentoniera, a carico degli elementi dentali incisivi inferiori, della regione cutanea locale e del labbro inferiore. Il decorso del canale incisivo mandibolare (MIC) è stato valutato con TAC e successivamente con prototipo stereolitografico; i limiti anatomici consigliati alla zona di prelievo sinfisaria sono stati esaminati. Sono state descritte le tecniche ad oggi disponibili per la valutazione della variazione di percezione sensoriale per mezzo di test clinici alla poltrona; questi, oltre a dare un valore relativamente oggettivo del danno, se correttamente eseguiti sono considerati esami di prima scelta per facilità, ripetibilità, scarsa invasività, affidabilità e basso costo. Il lavoro si completa con l’illustrazione di un caso clinico con prelievo osseo da sinfisi mandibolare nel rispetto del decorso anatomico del MIC.

1. Decorso del MIC su prototipo sterolitografico.
1. Decorso del MIC su prototipo sterolitografico.

Diverse tecniche chirurgiche sono state fino ad oggi adottate per determinare un incremento osseo in siti implantari. Nonostante le metodiche utilizzate spazino dall’innesto di materiali alloplastici, eterologhi o allogenici come osso bovino deproteinizzato gli innesti autologhi continuano a rappresentare il “gold standard” nella chirurgia ricostruttiva orale per le proprietà osteoindutive, osteoconduttive e non-immunogeniche. Questi siti donatori possono poi essere extra- o intra- orali. Tra i primi ricordiamo il prelievo da calvaria, da cresta iliaca e da tibia. I prelievi intraorali di maggior successo sono invece rappresentati dalla branca montante, dal trigono retromolare della mandibola, dal tuber mascellare e dalla sinfisi mentoniera. Ovviamente la scelta del sito donatore si baserà sul tipo e sulla quantità di osso necessario (Misch et al. 1997)2 e dovrà esser considerato che un prolungato tempo di intervento e anestesia aumenteranno la morbidità del sito donatore (notevole nei prelievi extra-orali) (Chiapasco et al. 1999)3.

2. Forame incisivo mandibolare e foro mentoniero.
2. Forame incisivo mandibolare e foro mentoniero.

Il prelievo intraorale permette sicuramente una riduzione del tempo di intervento, l’allestimento di un unico campo operatorio e la possibilità di evitare cicatrici residue nelle zone di prelievo. Ultimo elemento da non trascurare è il costo dell’intervento in anestesia generale. Un’altra possibilità nell’utilizzo di materiale da innesto proviene dall’osso di cadavere utilizzabile in altri paesi da qualche anno, ma disponibile in Italia da breve tempo. Il prelievo da sinfisi mandibolare offre tra tutti i siti donatori intraorali un buon rapporto tra rischi e benefici (Triplett & Sihow 1998)4. Il confronto quantitativo dei diversi siti di prelievo intraorali non è facile a causa della variabilità degli approcci chirurgici. È stato evidenziato che il prelievo osseo dalla sinfisi mandibolare, che è corticospongioso, ha un volume in media di 3,5-5 ml, con una dimensione media del blocco di circa 21x10x7 mm. L’accesso chirurgico è eccellente e il tempo dell’intervento è breve contando che viene di regola eseguito in anestesia locale. Hoppenreijs et al. arrivò a concludere che la procedura di prelievo da sinfisi avesse una minima morbidità post-operatoria nei bambini. Altri Autori invece riscontrarono un’elevata morbidità, addirittura maggiore rispetto al prelievo dal ramo mandibolare, dovuta ad alterazioni neurosensoriali prolungate nella zona di prelievo (von Arx & Kurt 1998)5; per contro, il prelievo da ramo mandibolare, pur riferendo meno disturbi neurosensoriali (Nkenke et al. 2002)6, è caratterizzato da un accesso chirurgico più complesso.

3. Decorso extra-osseo del nervo incisivo.
3. Decorso extra-osseo del nervo incisivo.

Un approfondito studio di Koole (1994) sottolinea come il prelievo da sinfisi sia considerato comunque una prima scelta tra gli innesti intraorali; l’identica origine embriologica ectomesenchimale del sito donatore-ricevente esibisce infatti minor riassorbimento dovuto a una più rapida rivascolarizzazione rispetto a osso di origine mesenchimale. L’elevata morbidità del prelievo da sinfisi è determinata dalla possibile lesione delle strutture come il fascio vascolo-nervoso incisivo che si impegna all’interno del canale incisivo mandibolare (MIC) e il ramo mentale che fuoriesce dal foro mentoniero; entrambi rami del nervo alveolare inferiore (NAI). Il canale mandibolare presenta nella quasi totalità dei casi un decorso intra-osseo (figura 2); tuttavia come descritto da Neill J. Serman20 nello 0.88% del campione di studio un indiviso NAI lascia il canale mandibolare attraverso il forame mentoniero (figura 3). Nonostante il campione manifestasse una preferenza per i soggetti di colore, il gruppo di studio era troppo piccolo per fare delle ipotesi riguardanti una predilezione razziale. Una volta che ha raggiunto la superficie, il NAI si divide nei suoi rami terminali: incisivo e mentale. Il nervo incisivo ha quindi un inizio e un breve decorso extraosseo prima del rientro nella mandibola attraverso il forame che si trova più anteriormente (foro incisivo mandibolare). Una caratteristica importante di questi casi è la mancanza di un canale mandibolare tra i due fori. Il solco extraosseo tra questi infatti può essere il residuo del canale mandibolare che ha perso la sua copertura.

tabellaCome descritto da von Arx (2005)18 e Raghoebar prima del prelievo osseo dalla sinfisi deve essere eseguita un’incisione muco-periostale circa 5 mm sotto la linea muco-gengivale, estesa distalmente ma limitata ai canini e leggermente ricurva caudalmente. Come indicato in precedenza (Serman, 1987) è importante per i chirurghi orali che operano in questo settore non prestare attenzione solo a questa variante anatomica, ma anche ai rami del nervo mentale. Il nervo mentale fuoriuscito dal foro mentoniero, infatti, si suddivide in tre rami. Uno volge verso l’avanti e il basso ed è destinato alla cute del mento, mentre gli altri due decorrono anteriormente verso l’alto nel labbro inferiore, dove forniscono la cute e la mucosa del labbro e la mucosa della superficie alveolare labiale. Nella tabella 1 vengono valutate le percentuali di ipo- o para-estesia del labbro inferiore e della cute in seguito a lesione del nervo mentale. Il fascio vascolo-nervoso che decorre nel MIC determina, invece, la vascolarizzazione e innervazione dei primi elementi dentali quali incisivi, canini, fino al primo premolare. Le conseguenze del danneggiamento di tale struttura sono rappresentate da un possibile sanguinamento intra-operatorio, deiscenza della ferita e perdita di sensibilità pulpare degli elementi dentali (Raghoebar et al. 2001)1. Questo viene efficacemente dimostrato dai dati della letteratura (tabella 2)19.

Materiali e metodi

Localizzazione del MIC

Pur seguendo un corretto iter chirurgico e rispettando le strutture neuro-vascolari presenti a livello della sinfisi mentoniera, esiste un certo rischio di ledere le strutture sopra citate e di causare quindi alterazioni della sensibilità pulpare e ipo-paraestesie alla cute del mento, del labbro inferiore e della mucosa vestibolare. Secondo quanto viene descritto da Raghoebar et al.1 (2001) il prelievo dovrebbe essere eseguito 5 mm inferiormente all’apice radicolare di incisivi e canini e a 5 mm dal margine inferiore della mandibola usando una fresa carotatrice da 8 mm e limitandosi in senso labio-linguale alla corticale linguale. Lo studio descrisse oggettivamente una bassa morbidità ma soggettivamente quasi la metà dei pazienti riportava cambiamenti (riduzione) della sensibilità nell’area di prelievo (figura 4). Questi valori non vengono confermati da von Arx18 (2005) dove viene stimata una distanza media di prelievo dagli apici radicolari di 7.8 mm, dal bordo inferiore mandibolare di 4.6, una profondità media di 6 mm e una distanza dai forami mentonieri di 12 mm. Nello studio sono stati esaminati due gruppi di pazienti con e senza alterazioni della sensibilità dentale in seguito a prelievo da sinfisi. Appare strano il fatto che in sede intra-operatoria ai pazienti con alterazioni neurosensoriali era stata mantenuta una distanza dagli apici radicolari di 7.5 mm, valore maggiore a quello del secondo gruppo nel quale la distanza era di 6.5 mm. A un anno di distanza lo 0.6% dei pazienti presentava un’alterazione sensoriale degli elementi dentali.

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Questo, come altri studi della letteratura (Misch 1997)2 sottolineano che la distanza consigliata di 5 mm dagli apici radicolari non risulta essere un fattore decisivo se le alterazioni sensoriali ci saranno o meno. Un recente lavoro di Pommer et al.19 (2008) valuta la localizzazione del MIC calcolandone la distanza media (+/- la deviazione standard) dagli apici radicolari dei primi premolari, canini e incisivi laterali e centrali: 5.6 +/- 2.4, 5.2 +/- 2.4, 6.6 +/- 2.4 e 5.3 +/- 2.2 mm, rispettivamente. La distanza media dal MIC alla superficie labiale era 3.4 +/- 1.1, 4.2 +/- 1.5, 4.2 +/- 1.5 e 4.4 +/- 1.4 mm rispettivamente e, infine, la distanza dal MIC al margine inferiore della sinfisi mandibolare risultava 10.7 +/- 1.9, 10.3 +/- 2.2, 11.1 +/- 2.5 e 14 +/- 2.8mm (figura 5). Questi valori vengono confermati anche da Pires et al.11 Dagli studi di Pommer si evince una minor probabilità di ledere il nervo incisivo se viene eseguito un prelievo monocorticale e se la profondità massima non supera i 4 mm, il rischio può essere evitato in quasi la metà dei pazienti così come allontanandosi dall’apice radicolare si riduce notevolmente il rischio di lesione (tabella 3).  Tenendo conto dei limiti anatomici consigliati per il prelievo da sinfisi mentoniera la morbidità post-operatoria si ridurrà notevolmente; tuttavia una piccola percentuale di pazienti presenterà alterazioni neurosensoriali post-operatorie nonostante vengano mantenute le adeguate distanze dalle strutture nobili del mento. Poniamo ora in evidenza le principali metodiche strumentali atte a valutare un eventuale danno neurologico.

tabella 3Questionario anamnestico

Nella fase pre-operatoria sarà necessario svolgere un questionario anamnestico per informare il paziente sulla possibilità di riacquisizione tardiva della sensibilità nelle zone di competenza dei nervi incisivi e mentale. Oltre a ciò è fondamentale individuare l’esistenza di alterazioni neurosensoriali pre-operatorie della sensibilità pulpare oltre che del labbro e della cute mentale.

Metodiche per la valutazione
del danno neurologico

Come descritto efficacemente in un lavoro di P. Javidi et al.8 esistono ad oggi diversi metodi per la valutazione di alterazioni neurosensoriali:

• diagnostica per immagini;

• strumenti ultraspecifici;

• esami applicabili alla poltrona.

Diagnostica per immagini

Le immagini radiografiche permettono un’attenta valutazione della zona di prelievo con localizzazione delle strutture neuro-vascolari adiacenti, completando l’iter diagnostico non solo pre-operatorio ma eventualmente quello post-lesionale. Elenchiamo, qui di seguito, le più rilevanti.

• TC Dental Scan: è l’esame radiografico principe nello studio del sito di prelievo sinfisario e del decorso del MIC. In un interessante studio di R. Jacob et al. sono state esaminate 230 TAC di mandibola dove vengono evidenziati diametro verticale, bucco-linguale e diametro interno del canale incisivo 4. (1.1), 3.7 (0.7) e 1.1 (0.3) mm rispettivamente. Nonostante le ridotte dimensioni del canale è stato possibile vederlo nel 93% dei casi e con buoni risultati nel 23%. La visualizzazione del canale incisivo e la presenza occasionale di un looping anteriore dimostrano la potenzialità delle immagini cross-sezionali di mandibola anteriore nella pianificazione pre-operatoria7.

• Sfruttando indagini tomografiche Dental Scan e cross–sezionali in mandibole di cadavere il MIC viene ben evidenziato rispettivamente nel 95% dei casi bilateralmente e nel 96%. A conferma di ciò, utilizzando una TAC a due sezioni il MIC viene evidenziato nelle mandibole dentule nel 92% dei casi, ma solo nel 31% in quelle edentule.

• RMN: è, per ora, un’indagine prevalentemente post-lesionale e non permette quindi, a differenza della precedente, un raffronto pre/post-operatorio; a fronte di questo ci consente, però, una visione diretta delle lesioni dei tessuti molli.

• Ortopantomografia: rappresenta un esame diagnostico di primo livello e non riveste un ruolo primario in quanto raramente pone in evidenza il MIC. Il range con il quale viene visualizzato varia dall’11 al 15% delle immagini con una buona visibilità solamente dell’1%.

• Radiografia endorale: RX più precisa dell’OPT ma di difficile esecuzione a causa dell’impedimento anatomico orale; viene quindi utilizzata nell’indagine radiologica.

Tabella 4 - Documentazione fotografica del caso clinico

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Strumenti ultraspecifici

Gli strumenti ultraspecifici presentano il vantaggio di ridurre notevolmente la componente soggettiva; tuttavia sono spesso piuttosto costosi e sofisticati. Questi possono riassumersi in:

• elettrografia;

• termografia;

• blink reflex;

• esame dei potenziali evocati (TSEP).

Essendo esami specialistici, per una descrizione più completa rimandiamo alla letteratura9-10; il nostro intento sarà dare invece un’approfondita descrizione dei test alla poltrona.

Esami alla poltrona

Il test della poltrona consta di semplici verifiche neurologici per valutare il sistema di conduzione nervosa del nervo mentale e incisivo. Eventuali ipo- o parestesie potranno verificarsi a livello del mento, del labbro inferiore, della mucosa labiale e di quella gengivale vestibolare se leso il nervo mentale. Gli incisivi, canini e premolari inferiori potranno invece manifestare una ridotta sensibilità pulpare se danneggiato il MIC. Il test si suddivide nelle sue componenti:

• discriminazione tattile;

• direzione di scivolamento;

• discriminazione di due punti;

• test di sensibilità termici;

• test della puntura (pin prick test);

• test di vitalità pulpare.

Discriminazione tattile. L’esame sfrutta l’uso di un monofilamento di sutura in prolene che dovrà essere spinto perpendicolarmente alla cute fino al suo inginocchiamento, con paziente rilassato e a occhi chiusi; la pressione esercitata risulterà pari a circa 5 g. Ripetendo la prova in ordine casuale su 6 punti - così come rilevabile dallo schema di figura 7 - e registrando come sì o no le risposte del paziente, è possibile schematicamente analizzare la funzionalità o meno dei recettori e delle fibre meccanocettive. Le zone 1 e 2, cioè quelle del labbro superiore, vengono utilizzate come controllo poiché sicuramente non interessate da un’eventuale lesione al nervo mentale. In questo modo si ottiene una  valutazione semiquantitativa della

sensibilità tattile (Raghoebar 2001, Nkenke 2001).

Direzione di scivolamento. Con lo stesso monofilamento è possibile eseguire anche l’esame della direzione di scivolamento.

In questo test il paziente deve

riconoscere, sempre a occhi chiusi e

rilassato, la direzione in cui viene fatto scivolare un monofilamento.

Viene valutata anche la sensibilità al passaggio da un’area potenzialmente deficitaria a una sicuramente indenne.

La sensibilità allo scivolamento conferma i dati circa la funzionalità o meno dei recettori e delle fibre analizzate.

Discriminazione di due punti. Questo test viene eseguito applicando due punte metalliche smusse distanziate fra di loro tra i 2 e i 20 mm alle varie zone cutanee. La pressione delle punte deve essere contemporanea. Al paziente, sempre rilassato e a occhi chiusi, viene chiesto quale di queste coppie di punte percepisce come separata e viene registrato il valore minimo. Viene proposto l’utilizzo di un comune calibro che viene via via aperto di 2 mm in 2 mm. Vista la letteratura non completamente concorde sarebbe opportuno avere un valore di normalità soggettiva pre-operatoria come riferimento, considerando come valore orientativo normale quello al di sotto dei 14 mm. Le fibre nervose analizzate da questo test sono quelle (A-alfa) di largo diametro a lento adattamento poiché questo è un test statico. Le fibre, invece, connesse ai recettori a rapido adattamento, vengono meglio analizzate con test che valutano la soglia di percezione della vibrazione (vibration thresholds) i quali, però, richiedono apparecchiature non facilmente reperibili.

Test di sensibilità termica. Per questo test è necessario preparare due provette di vetro riempite con acqua a 15 °C e a 50 °C. Al paziente, al solito rilassato e a occhi chiusi, viene chiesto se, nelle varie aree, sente una sensazione di freddo, caldo o solamente di pressione. Le differenze relativamente modeste di temperatura rispetto a quella corporea servono per verificare l’integrità delle fibre C; utilizzando temperature più estreme, si possono analizzare le fibre della sensibilità dolorifica di tipo A-delta.

Test della puntura (pin prick test).

Questo test viene svolto, così come rilevabile dalla letteratura, utilizzando un ago di diametro noto (30 gauge) montato su di una molla che eserciti una pressione di circa 15 g e spinto a pungere con un rapido movimento la cute un numero registrato di volte per ogni area analizzata. Il paziente, a occhi chiusi, dovrà riferire se percepisce o meno una sensazione di dolore che dovrà essere di tipo acuto e puntiforme. È possibile per questo test utilizzare un comune ago da anestesia montato su di un dinamometro da ortodonzia.

Test di vitalità pulpare. Prima dell’esecuzione del test dovrà essere valutata la vitalità pulpare (fibre A-delta). Il test dell’anestesia diagnostica, sebbene facile da attuare, non sembra particolarmente indicato poiché, oltre ad aggiungere un piccolo margine di rischio iatrogeno, espone anche a difficoltà interpretative in caso di non completo successo anestesiologico. Oltre a questo test, la vitalità potrà essere esaminata con prove a caldo e a freddo degli elementi dentari compresi tra il 35 e il 45.

Caso clinico

Nella visita pre-operatoria sono state valutate l’ortopantomografia (figura 8) e la TC scan evidenziando l’area di prelievo (da sinfisi mandibolare) (figura 9a) e di innesto (in corrispondenza dell’elemento dentario 22) (figure 9b, 10a-b). Viene praticata un’infiltrazione di anestetico locale di mepivacaina con concentrazioni 1.100.000 di adrenalina in corrispondenza dell’area sinfisaria di prelievo. In seguito a incisione paramarginale di circa 4 mm dal margine gengivale degli elementi dentari frontali mandibolari, si procede allo scollamento del lembo muco-periosteo con scheletrizzazione dell’area sinfisaria. Viene poi disegnata la zona di prelievo con osteotomie verticali e orizzontali per poi procede al distaccamento del blocchetto corticospungioso (figura 11). Dopo aver allestito un lembo muco-periosteo nella zona di innesto (figura 12), sussegue adeguata modellazione e fissazione dell’innesto tipo Veneer, mediante 2 viti di osteosintesi in corrispondenza dell’area del difetto in zona 22 (figura 13a-b).  Viene poi applicata emostasi e sutura sia nella zona di prelievo che al sito donatore (figura 14a-b). Eseguiamo una OPT di controllo post intervento (figura 15). A 6 mesi si assiste alla rimozione delle viti di osteosintesi posizionate nel sito di innesto e al posizionamento di 1 impianto endosseo (figura 16a-b). Il paziente viene trattato con profilassi antibiotica con 2 g di amoxicillina e acido clavulanico, somministrati 1 ora prima dell’intervento da continuare poi due volte al giorno per 7 giorni al medesimo dosaggio. È stato poi applicato un protocollo di igiene orale che ha previsto l’utilizzo di collutorio con clorexidina 0,12% da utilizzare 3 volte al giorno per 15 giorni. A 12 mesi vengono eseguite un’OPT e un RX endorale di controllo (figura 18a-b) e viene posizionato il manufatto protesico definitivo (figura 17a-b). All’esame obiettivo post-operatorio, a 6 e 12 mesi sono stati valutati tramite test alla poltrona variazioni neurosensoriali nelle zone innervate dai nervi incisivi e mentale; non è stato riscontrato alcun danno neurologico.

Risultati

Da un’attenta rivalutazione della letteratura possiamo ritenere che il prelievo da sinfisi mentoniera sia un ottimo sito donatore intraorale caratterizzato dalla presenta di un buon accesso chirurgico, dalla possibilità di ottenere una buona quantità di osso rispetto ad altri siti intraorali e dalla stessa origine embriogenica ectomesenchimale del sito donatore-ricevente che manifesta minor riassorbimento osseo. Oltretutto rispetto agli altri siti donatori extraorali c’è la possibilità di allestire un unico sito operario ed eseguire l’intervento in anestesia locale migliora notevolmente la prognosi. È rilevante tuttavia il fatto che la quantità di osso prelevabile dai siti extraorali è notevolmente superiore.Rimane da fare una considerazione più approfondita per quanto riguarda la morbidità dell’intervento; sono state manifestate in letteratura opinioni contrastanti sulle distanze da mantenere in sede intra-operatoria dagli apici radicolari di incisivi e canini. In tabella 5 si valutano i limiti anatomici operatori utilizzati in passato e quelli rivisti da Pommer et al.19 per eseguire un prelievo osseo da sinfisi in maggior sicurezza.

Discussione e conclusioni

Dal nostro studio si evince che nonostante siano stati definiti limiti anatomici precisi sulla localizzazione del MIC, nel prelievo osseo da sinfisi mentoniera non esiste un limite oggettivo al di sotto del quale si annulla la probabilità di avere alterazioni neurosensoriali. Questo è dovuto a variazioni fisiologiche del decorso del canale incisivo mandibolare.Consigliamo quindi di valutare in modo soggettivo caso per caso attraverso OPT e indagini di secondo livello quali TAC dental-scan e prototipi stereolitografici. I test alla poltrona si sono rivelati un’ottima metodica per la valutazione delle alterazioni neurosensoriali pre-operatorie ed eventualmente del danno neurologico post-operatorio.

Ringraziamenti
Si ringrazia l’azienda Biosolutions sas
Ing. Davolio F. - Milano per la realizzazione
del prototipo stereolitografico e per la disponibilità
che ha prestato al nostro studio.

Corrispondenza
Giovanni Lomartire
Tel. 3391701881
giovanni.lomartire@inwind.it

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Abusivo! Anzi, no…

Buon senso giuridico o colpo di spugna? La “prova attitudinale” continua a suscitare scalpore

Salutato come una finestra aperta sul mondo dell’odontoiatria (da chi ne è uscito dalla porta), il Decreto Legislativo 386/1998 ha da sempre suscitato reazioni tra loro contrapposte, consensi e dissensi, e molte ancora è destinato a suscitarne viste la recente riapertura dei termini per usufruire di questo “ingresso di servizio” e le domande (poche, invero, rispetto a quante se ne potevano ipotizzare in questo periodo di crisi economica) avanzate da parte di quei medici “sbadati” che in precedenza non avevano saputo approfittare dell’occasione legislativa concessa.

Il caso

Con apparente noncuranza la Suprema Corte (Cass. Pen. VI Sez. Sent. 24622/2010) ha - incredibile a dirsi - strizzato l’occhio a un abusivo cassando senza rinvio (e quindi definitivamente) una sentenza di condanna emessa a danno dello stesso dalla Corte d’Appello di Bari per il reato, posto in essere in modo continuativo, previsto e punito dall’art. 348 c.p. (il famigerato esercizio abusivo di una professione). Il legale del prima medico e poi odontoiatra denunciava la violazione della legge penale in riferimento agli articoli 348 (“Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da € 103 a € 516”) e 2, comma 2 (“… Nessuno può essere punito per un fatto che, secondo la legge posteriore, non costituisce reato; e, se vi è stata condanna, ne cessano l’esecuzione e gli effetti penali…”) del Codice Penale sostenendo sostanzialmente come al momento della commissione del fatto (aprile 2003) la condotta dell’imputato non potesse considerarsi illecita in forza delle modifiche normative introdotte in materia di esercizio della professione di odontoiatra dalla Legge 471/1988 e dal Decreto Legislativo 386/1998 che consentivano ai laureati in Medicina e Chirurgia immatricolati negli anni dal 1980-1981 al 1984-1985, e abilitati all’esercizio professionale, la facoltà di optare per l’iscrizione all’Albo degli odontoiatri ai fini dell’esercizio di tale attività, previo il superamento della prova attitudinale.

Tali norme, ancora secondo il legale del medico “abusivo” odontoiatra, dovevano ritenersi integrative del precetto di cui all’art. 348 c.p., essendo pacifica la sua natura di norma penale in bianco, per la cui applicazione valeva, quindi, la disciplina della successione delle leggi dettata dall’art. 2, comma 2, c.p. Ne desumeva di conseguenza che, risultando essere l’imputato in possesso dei requisiti prescritti e avendo superato il 5 luglio 2003 la prova attitudinale, la condotta contestata seppur in epoca precedente doveva ritenersi totalmente scriminata dalla intervenuta abolitio criminis come - peraltro - univocamente ritenuto, sostenuto e ribadito da autorevole dottrina e giurisprudenza di legittimità, anche a Sezioni Unite. Lamentava inoltre e infine la manifesta illogicità della motivazione addotta dai giudici del gravame, nonché il travisamento del fatto in riferimento alla valutazione dell’attività posta in essere concretamente dal dottore al momento del sopralluogo dei NAS, che non poteva essere catalogata come odontoiatrica bensì come squisitamente chirurgica. La non esclusiva riferibilità di tale condotta alla branca odontoiatrica doveva essere desunta dal contesto concreto in cui era stata rilevata, risultando il medico esperto in Gnatologia e in Chirurgia della bocca, e operando in uno Studio medico Associato con un chirurgo specializzato in odontoiatria (con compiti lavorativi specificamente ripartiti a seconda della competenza tra i due) che emetteva fatturazioni uniche corrispondenti a una pluralità di prestazioni. Assurda e illogica appariva quindi la conclusione dei giudici del merito che avevano ritenuto riscontrata la prova dell’avvenuto fatto anche dalle numerose fatture emesse a nome dello Studio medico-odontoiatrico.

La decisione

Il Collegio riteneva il ricorso fondato. L’art. 348 c.p., che punisce il reato di esercizio abusivo di una professione, ha natura di norma penale in bianco, in quanto ipotizza la possibilità che esistano altre disposizioni di legge che stabiliscano le condizioni oggettive e soggettive in difetto delle quali non è consentito - ed è quindi abusivo - l’esercizio di determinate professioni. Ciò può facilmente essere desunto dalla stessa formulazione del testo normativo, incentrato sull’avverbio “abusivamente”.Più propriamente, tali altre disposizioni, essendo sottintese all’art. 348 citato, sono integrative della norma penale ed entrano a far parte del suo contenuto, quasi per incorporazione, così che la violazione di esse automaticamente diventa violazione della norma incriminatrice. Vero è che la successione di norme giuridiche integrative di una norma penale in bianco (o anche solo di un suo elemento normativo) non opera tout court una successione di leggi penali né, tanto meno, determina una ipotesi di abolitio criminis, occorrendo accertare se tale successione comporti o no, rispetto al fatto, quella effettiva immutatio legis che è la ratio giustificatrice del principio di retroattività della legge più favorevole sancita dall’art. 2 c.p., secondo comma.

Se ne desume allora che la disciplina dell’art. 2 c.p. può concretizzarsi solo in presenza di una modifica della norma richiamata, che incida sulla struttura della norma incriminatrice o, quanto meno, sul giudizio di disvalore in essa espresso. Il fenomeno dell’incorporazione diviene quasi esemplare nei casi - come quello preso in considerazione - in cui la norma di riferimento individua la fattispecie penale, cosicché la sua abrogazione si risolve in una vera e propria abolitio criminis, rendendo operativo il principio di retroattività della legge più favorevole. Passando a esaminare la fattispecie concreta, non può essere posto in dubbio che la modifica legislativa alla Legge 409/1985 - istitutiva della professione sanitaria di odontoiatria - introdotta con il Decreto Legislativo 277/2003, ammettendo la possibilità per i laureati in Medicina e Chirurgia - abilitati all’esercizio della professione che hanno iniziato la loro formazione universitaria in Medicina dopo il 28 gennaio 1980 e che hanno superato la prova attitudinale di cui al Decreto Legislativo 386/1998 - di iscriversi all’Albo degli odontoiatri e di esercitare pertanto senza vincoli o restrizioni tale attività professionale abbia sostanzialmente inciso sul giudizio di disvalore espresso dalla norma incriminatrice, quanto meno per i soggetti indicati nella norma di riferimento. Orbene non è contestato, né contestabile, che il dottore si sia laureato in Medicina e Chirurgia nel 1994, nello stesso anno abbia superato l’esame per ottenere l’abilitazione professionale e abbia superato la prova attitudinale solo successivamente, in data 5 luglio 2003.

È pur vero che la prova attitudinale di cui alla norma suindicata è stata superata in epoca successiva alla contestazione, ma il Collegio non ritiene incarnare tale aspetto una sorta di conditio sine qua non, essendo tale adempimento di natura sostanzialmente formale, che non va a incidere sul precetto penale, tanto più che, come evidenzia la stessa sentenza impugnata, l’imputato era già in possesso delle abilità professionali per l’esercizio dell’attività di odontoiatra. La sentenza impugnata veniva allora annullata senza rinvio per l’insussistenza del fatto, in forza della novazione legislativa introdotta dal Decreto Legislativo 277/2003.

L’ancora di salvezza

Il buon senso in questo caso è prevalso sulle interpretazioni restrittive di legge. La natura di norma penale in bianco dell’art. 348 c.p. ha fatto sì che il dottore, prima medico e solo dopo ufficialmente odontoiatra, potesse evitare una condanna così odiosa per un professionista quale quella dell’abusivismo. Quel sottile tecnicismo giuridico ha permesso, in questo caso, di dimostrare ai medici e agli odontoiatri come la magistratura, in fondo, abbia realmente compreso chi siano i veri abusivi da punire, insieme a quei professionisti - repelle chiamarli così - che prestano il proprio nome e il proprio titolo a scudo dell’illegalità.

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Uniti per promuovere insieme la cultura del sorriso

Claudio Lanteri


È con questo spirito che Claudio Lanteri, medico odontoiatra, 63 anni, è entrato a far parte del consiglio direttivo della Società Italiana di Ortodonzia dopo la sua nomina a presidente per il 2014. 

L’amore per la medicina e la “scoperta” quasi casuale dell’odontoiatria: una vera e propria rivelazione che dura ancora oggi.

Il suo ingresso nella SIDO, la Società Italiana di Ortodonzia che lo scorso novembre lo ha eletto presidente per il 2014, risale al 1980, quando Claudio Lanteri, classe 1948, muoveva i suoi primi passi nel mondo dell’ortodonzia. Vi era giunto per caso, racconta. Dopo la laurea in Medicina e Chirurgia, conseguita a pieni voti nel 1972 presso l’Università di Genova, aveva fatto numerose esperienze professionali, lavorando dapprima come medico condotto, poi come ufficiale medico in marina, ma anche come specialista ospedaliero in qualità di ortopedico e traumatologo, disciplina di cui aveva acquisito la specializzazione. Poi, però, come spesso accade, è la vita che sceglie per noi. Sposatosi, si offrì di aiutare la moglie che, divenuta medico condotto, avrebbe dovuto sostituire il suo predecessore, medico ma anche dentista. Così, in tutta coscienza, visto che avrebbe potuto esercitare anche subito quella professione di cui però non si sentiva pienamente all’altezza, iniziò a frequentare qualche studio per impratichirsi di quella branca medica che aveva sì studiato all’università, ma giusto per sostenere l’esame di Odontoiatria che aveva comunque superato brillantemente.

Fu una vera e propria rivelazione l’incontro con la professione odontoiatrica, racconta. Decise così di proseguire nella formazione, conseguendo la specializzazione in Odontostomatologia. In quegli anni, ricorda Lanteri, l’ortodonzia era ancora una branca marginale dell’odontoiatria generale, tanto che spesso neppure gli studi meglio organizzati e all’avanguardia disponevano del servizio. Di qui la scelta di occupare proprio quello spazio ancora vuoto: una strategia che si è rivelata vincente. Dopo il diploma in Orthodontie et Orthopedie Dento-Maxillo-Faciale presso l’Università di Digione, consegue anche la specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università di Cagliari e il diploma di perfezionamento in Ortodonzia pre e post chirurgica presso l’Università di Parma. Per oltre 10 anni ha preso parte alle attività del Centro Studi di Ortodonzia di La Spezia, diretto dal Dott. Giuseppe Cozzani e dal 1982 al 2001 ha diretto il reparto ortodontico dello studio dei Dottori De Chiesa e Pescarmona di Saluzzo. Dal 1990 a oggi ha collaborato con varie Università in Italia e all’estero. Attualmente è Professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università dell’Insubria.

Dottor Lanteri, una carriera costruita sull’esperienza professionale e sulle necessità dell’odontoiatria: è un approccio alla professione adottato dai giovani anche oggi?

Purtroppo, non sempre: i giovani spesso sono portati a pianificare il loro futuro più sui desideri che non sulla realtà dell’odontoiatria.

Il mio consiglio? Innanzitutto cercare di capire cosa sia davvero l’odontoiatria oggi, attraverso un percorso che, dopo la laurea, sul campo, porti a comprendere e a padroneggiare gli aspetti più elementari ma fondamentali di questa disciplina, per poi soffermarsi a riflettere sul concetto di salute del cavo orale, sulla prevenzione, su cosa significhi incontrare il paziente, ascoltare le sue esigenze, le sue perplessità e le sue paure. Una volta compiuto il passaggio da studente a professionista della salute, il giovane può maturare più coscientemente le proprie personali predisposizioni, misurandole però anche con le realtà obiettive del mercato della professione che, ricordiamolo, non sono le stesse ovunque, ma possono variare da regione a regione, da città a città.

Il suo percorso è stato caratterizzato dalla libera professione e dalla docenza universitaria. Come si sono coniugate nel tempo queste due esperienze professionali?

Molte persone della mia generazione sono cresciute con l’idea che il saper fare rappresentasse l’eccellenza verso cui tendere. Proprio quella che ho cercato nel mio percorso di formazione iniziale, prevalentemente orientato alla pratica. Ovviamente, il sapere pratico, anche se di alto livello, non può prescindere dal sapere teorico. La svolta per me è avvenuta in età abbastanza matura: avevo già compiuto i quarant’anni, quando decisi di iscrivermi alla scuola di specializzazione in Ortognatodonzia di Cagliari, dove ho incontrato, in un ambiente aperto e libero da qualsiasi atteggiamento dogmatico, validi maestri come il professor Paolo Falconi e il professor Damaso Caprioglio. Lavorare alla poltrona, ogni giorno, riservando però anche un po’ di spazio all’approfondimento della letteratura, all’elaborazione dei dati e allo studio dei casi, è stata la ricetta che mi ha permesso di crescere professionalmente e di trovare grande soddisfazione nell’esercitare questa professione. I ventennali rapporti con varie università, come professore a contratto, sono stati un ulteriore stimolo a mantenere vivo l’interesse per la ricerca e per l’aggiornamento continuo, ma anche estremamente gratificanti per i contatti con i tanti giovani entusiasti e motivati che ho potuto conoscere e apprezzare.

Una domanda al presidente della SIDO per il 2014. Cos’è cambiato negli ultimi 30 anni all’interno della Società Italiana di Odontoiatria?

Sono cambiate molte cose. Il mio ingresso nella SIDO risale al 1980, quando muovevo i primi passi nell’ortodonzia. All’epoca eravamo in pochi: ai convegni era facile distinguere gli “arrivati”, che erano poi i relatori, dai professionisti che si stavano ancora affermando e dai giovani, poche decine. Era sufficiente frequentare qualche incontro per conoscere tutti. Oggi non è più così, visto che i soci sono circa 3500 e quella conoscenza personale non può più avvenire nello stesso modo. Il compito della dirigenza attuale è cercare un denominatore comune capace di mantenere unita la platea dei professionisti, eterogenea per provenienza e aspirazioni. Certo, l’ortodonzia con la “O” maiuscola è una sola ed è proprio intorno a questo nucleo di sapere condiviso che dobbiamo cercare l’elemento unificante.

Nel suo programma ha parlato della necessità di praticare e diffondere la “cultura del sorriso”…

Sì, è una metafora, ma non solo. La nostra professione non può avere come obiettivo solo il sorriso, visto come meccanismo stereotipato che coinvolge 6-8 denti, bianchi e ben allineati. Il sorriso deve essere la manifestazione esterna di un benessere al quale dobbiamo contribuire in primo luogo creando buoni rapporti con i nostri colleghi e poi con i nostri pazienti, sviluppando sempre più una visione olistica della persona.

C’è bisogno che l’odontoiatra venga percepito in modo diverso dalla società?

Non c’è dubbio, anche se l’accesso a nuovi spazi di un mercato ancora in parte inesplorato, oggi tanto auspicato, non lo considererei una conquista economica, bensì un dovere sociale. L’odontoiatra e l’ortodontista in particolare non praticano la cosmesi, ma una branca medica orientata alla salute e al benessere delle persone. Come professionisti, ma anche come individui sociali, ci dovremmo preoccupare delle ragioni che oggi impediscono a una parte importante della popolazione di accedere ai benefici che noi possiamo elargire. Questo indirettamente porterà vantaggi anche ai giovani odontoiatri che si affacciano ora al mondo della professione.

Giovani e donne, altre due parole chiave per lei…

Sì, i giovani, perché rappresentano il futuro. Le donne, perché oggi sono sempre più presenti nel mondo medico e in quello odontoiatrico, mentre non sono altrettanto rappresentate nell’ambito della dirigenza. Dobbiamo chiederci le ragioni di questa anomalia e rimuovere quegli ostacoli che impediscono o rendono difficile oggi alle donne accedere ai ruoli più significativi della società civile e del nostro mondo professionale.

Dove sta andando invece l’ortodonzia?

È una disciplina divenuta nel tempo sempre più complessa e articolata tanto che oggi richiederebbe un cambiamento di mentalità da parte della classe medica e odontoiatrica. Se è vero che l’ortodontista si occupa del fenomeno della malocclusione, concetto peraltro molto ampio che contiene in sé un’infinità di problematiche, è altrettanto vero che il fenomeno non riguarda solo i giovani adolescenti con evidenti problemi di natura estetica. Per questo, l’ortodontista oggi desidererebbe vedere i pazienti in modo molto precoce, proprio come fa il pediatra, così come è pronto a collaborare in modo determinante nell’ambito della riabilitazione orale, nei soggetti con gravi compromissioni. Dobbiamo lavorare sulla prevenzione convincendoci tutti che la prevenzione fa il bene del paziente, ma anche del professionista.

Il 2014 è ancora lontano, ma non troppo per chi ha la responsabilità di pensare al futuro dell’ortodonzia…

Sì, nel 2014, nell’anno della mia presidenza, oltre che dei tradizionali eventi SIDO, dovrò occuparmi dell’organizzazione del convegno del MOIP, in programma in Egitto, al Cairo. Un compito delicato, visto che la SIDO, ormai da anni in campo internazionale occupa un ruolo molto autorevole e dal 2005, insieme alla consorella francese SFODF, è alla guida del Mediterranean Orthodontic Integration Project – MOIP, che coordina e promuove le attività scientifiche e culturali dei 20 Paesi membri che si affacciano sul Mediterraneo.

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Terapia ortodontico-implantare nei traumi dento-alveolari

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Gli eventi traumatici a carico del distretto oro-maxillo-facciale con interessamento degli elementi dentari frontali sono di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana. L’obiettivo di questo lavoro è quello di presentare una revisione della letteratura scientifica, pubblicata su riviste internazionali in lingua inglese negli ultimi 20 anni, sull’associazione fra trattamento ortodontico e implanto-protesico per la riabilitazione di pazienti in cui si erano verificate avulsioni dentarie traumatiche. Viene presentato un caso clinico esemplificativo di una paziente di anni 21 che ha subito la perdita di 5 elementi dentari dell’arcata superiore e di 2 dell’arcata inferiore con inversione dell’overjet per frattura del processo alveolare in seguito a un trauma. La paziente è stata trattata con terapia ortodontica dell’arcata inferiore per correggere l’overjet e permettere così il corretto inserimento di un impianto in posizione 43 e di quattro impianti nel mascellare superiore. La letteratura scientifica fornisce dati rassicuranti, con elevate percentuali di successo, relativamente alla sopravvivenza implantare nei trattamenti combinati ortodontico-implanto-protesici. La paziente ha ottenuto un soddisfacente ripristino morfo-funzionale delle arcate dentarie e i risultati raggiunti sono stabili a distanza di un anno. La riabilitazione implanto-protesica associata a terapia ortodontica può risolvere casi complessi di avulsioni dentarie post-traumatiche con risultati confortanti e di lunga durata come sembrerebbero confermare i dati della letteratura.

Parole chiave: trauma dento-alveolare, Ortodonzia, Implantologia, Rigenerazione ossea.

Nella pratica clinica quotidiana dell’odontoiatra i traumi dento-alveolari giungono frequentemente all’osservazione, soprattutto in età pediatrica e adolescenziale. Con la crescente motorizzazione e meccanizzazione della società moderna si registra un numero sempre più elevato di lesioni al volto e ai mascellari. Risulta quindi necessario conoscere le principali linee-guida di trattamento per affrontare questo problema ed eventualmente collaborare con altri clinici specializzati nelle varie discipline affini allo scopo di procedere con un approccio multidisciplinare, a garanzia di risultati migliori1,2. I fattori predisponenti il traumatismo dentale possono essere suddivisi in:

• dentari (carie, trattamenti endodontici pregressi, displasie dello smalto ecc.);

• dento-facciali (incompetenza labiale, morso aperto, prognatismo, overjet pronunciato);

• sistemici (età, sesso, epilessia, handicap, pratica di attività sportiva ecc.).

Da un punto di vista epidemiologico, la maggior parte degli Autori concorda nello stimare la prevalenza di traumi dento-alveolari intorno al 30%, con una netta prevalenza a carico del sesso maschile. La fascia di età più colpita per i denti decidui è intorno ai 4-5 anni, mentre per quelli permanenti è tra 8 e 11 anni. I denti più frequentemente traumatizzati sono i centrali superiori, seguiti dai laterali superiori e dagli incisivi inferiori3-7. Sono più frequenti i traumi a carico di denti singoli, con frattura coronale senza esposizione pulpare. Il tipo di trauma più frequentemente rilevato a carico degli elementi permanenti è la lussazione. Considerando l’età adulta, il rischio di traumi dentali è legato a incidenti stradali o ad atti di violenza; in questi casi l’esito più frequente è l’avulsione traumatica degli elementi dentari, spesso associata a frattura e perdita del relativo processo alveolare8. In questo studio prenderemo in considerazione solo i traumi che causano l’avulsione completa dell’elemento dentario. Il successo di un eventuale reimpianto dipende dal tempo di permanenza del dente al di fuori dell’alveolo prima dell’intervento, dalle condizioni del dente avulso, dall’età del paziente e dallo sviluppo della radice.

In seguito all’avulsione, la membrana parodontale va incontro alla separazione in due metà: una parte rimane adesa alla radice e l’altra all’alveolo. Il reimpianto avrà esito positivo se la parte adesa alla radice rimarrà vitale. Va ricordato che l’esposizione all’aria del legamento parodontale ne determina l’essiccamento e la conseguente necrosi. Negli adulti gli impianti dentari sono sempre stati usati con successo per sostituire i denti persi, nel caso non fosse possibile o indicato procedere al reimpianto del dente avulso. Nel caso di pazienti in fase di crescita bisognerebbe effettuare ogni sforzo possibile allo scopo di mantenere una sufficiente quantità di osso per un’adeguata riabilitazione implanto-protesica a fine crescita. Purtroppo, nei casi post-traumatici, è spesso indicato ricorrere a tecniche rigenerative9. La moderna implantologia orale, intesa come l’uso di impianti endo-ossei in titanio per la riabilitazione protesica e lo studio del processo di osteointegrazione, hanno inizio negli anni Sessanta, a opera del ricercatore svedese Per Ingvar Branemark e dei suoi collaboratori (Branemark PI et al. 1969).

La conferma istologica del processo di osteointegrazione degli impianti in titanio venne dalle ricerche dello svizzero André Schroeder e del suo gruppo di ricercatori (Schroeder et al. 1976-1981). L’utilizzo degli impianti osteointegrati allo scopo di sostituire i denti mancanti era originariamente riservato al trattamento delle edentulie complete di un mascellare; solo successivamente, grazie all’intensa attività di ricerca in implantologia orale degli ultimi trent’anni, è stato possibile estendere l’utilizzo di questa tecnica anche nel caso di edentulie singole o parziali10. All’obiettivo clinico iniziale, che era rappresentato dalla creazione dell’ancoraggio osseo e dal ripristino della funzione masticatoria, si è gradualmente affiancata la ricerca di una vera restitutio ad integrum, con una sempre maggiore attenzione all’estetica delle riabilitazioni implanto-protesiche che soddisfacesse le esigenze dei pazienti11. Nel caso di perdita di elementi dentari causata da traumi è spesso possibile riscontrare condizioni sfavorevoli al carico delle creste alveolari con un’insufficiente dimensione ossea verticale e/o orizzontale o a una sfavorevole relazione intermascellare, tali da rendere impossibile l’inserimento di impianti endossei o da compromettere il risultato estetico-funzionale della riabilitazione protesica supportata da impianti. Al fine di risolvere il problema della carenza ossea a livello dei mascellari12, quattro sono i principali metodi proposti:

a) osteoinduzione attraverso l’utilizzo di fattori di crescita ossea;

b) osteoconduzione, nella quale un materiale da innesto funge da guida per il fisiologico processo di rigenerazione ossea;

c) distrazione osteogenica, nella quale un’osteotomia chirurgica permette l’allontanamento graduale delle due porzioni ossee separate con neoformazione ossea;

d) rigenerazione ossea guidata (GBR), nella quale apposite membrane fungono da mantenitori di spazio permettendo la neoformazione ossea. Il caso clinico presentato dagli Autori prevede l’utilizzo di quest’ultima tecnica (GBR orizzontale con membrane riassorbibili) che permette di ottenere risultati predicibili con un solo intervento chirurgico contestuale all’inserimento implantare.

Implantologia protesicamente guidata

In passato, la sede di impianto e l’inclinazione dello stesso erano dettate dalla quantità di osso residuo. Il desiderio di una prognosi prevedibile13,14 in particolare per le protesi fisse, ha portato allo sviluppo di un nuovo concetto di “implantologia protesicamente guidata”. Questo concetto stabilisce la posizione corretta dell’impianto durante la fase di diagnosi in base al progetto definitivo. Per stabilire il sito dell’impianto in base all’occlusione abituale, questa viene analizzata da un punto di vista funzionale, statico e dinamico. L’informazione sull’asse di carico ideale è trasferita, nel corso del piano di trattamento, su un modello chirurgico radiografico15,16. Il modello dovrebbe essere stabile, rigido, di dimensioni limitate, facile da inserire, trasparente, modificabile e sterilizzabile17. Questo non deve deformarsi nel tempo o con l’esposizione ad agenti fisici e/o chimici, né subire variazioni o rotture quando viene inserito per gli esami radiografici e nel corso delle fasi chirurgiche. Le dimensioni devono essere limitate, in modo da facilitare le procedure di intervento, rispettando nel contempo la rigidità e i requisiti di stabilità. In conclusione, il modello fornisce un collegamento tra le fasi diagnostiche e chirurgiche, in quanto contribuisce alla realizzazione di una riabilitazione protesica implanto-supportata esteticamente e funzionalmente corretta.

Ruolo del trattamento ortodontico 

I bambini vanno incontro a cadute accidentali e la maggior parte di essi subisce traumi agli elementi dentari ancora in fase di formazione. In letteratura esistono numerosi studi che confermano un incremento dei traumi a carico degli incisivi superiori direttamente proporzionale all’entità dell’overjet: infatti l’incidenza è doppia nel caso di overjet compreso tra 3 e 6 mm ed è addirittura tripla in caso di overjet superiore ai 6 mm18,19. Talvolta l’urto è tale da provocare l’avulsione o dislocare gravemente un dente deciduo o permanente. I traumatismi vengono considerati fra i fattori eziopatogenetici delle malocclusioni dentarie. Un trauma dentale può determinare lo sviluppo di una malocclusione in 3 modi :

• dislocando il germe del dente permanente con un trauma trasmesso attraverso il corrispondente elemento deciduo;

• determinando la dislocazione del dente permanente per la perdita prematura del dente deciduo;

• danneggiando direttamente il dente permanente.

Come regola generale, dopo un trauma dentario e prima di intraprendere qualsiasi terapia occorre effettuare una serie di radiografie periapicali in diverse proiezioni (verticali e orizzontali) per identificare eventuali fratture che potrebbero rendere impossibile il recupero del dente o dei denti traumatizzati ed effettuare il controllo della vitalità pulpare. I denti che non sono stati danneggiati in modo irreversibile devono essere trattati, possibilmente, subito dopo l’evento traumatico, riposizionati eventualmente mediante una lieve pressione manuale e poi stabilizzati (con un filo leggero) per circa 7-10 giorni. Qualora trascorra del tempo dall’evento traumatico e il dente si presenti dislocato, si può procedere al riposizionamento ortodontico mediante l’impiego di forze ortodontiche leggere20. L’indicazione principale per intraprendere una terapia ortodontica, dopo un trauma, è rappresentata dal dislocamento intrusivo di un dente. Il movimento estrusivo, determinando un grado di compressione assente o minimo a livello del legamento parodontale, è il movimento che presenta il minor impatto biologico21. Per il trattamento delle lussazioni intrusive, il protocollo prevede un movimento ortodontico estrusivo al fine di riposizionare il dente traumatizzato22-28. I denti gravemente intrusi, che presentano apici completamente formati, possono andare incontro alla perdita di vitalità e/o a difficoltà di eruzione per anchilosi post-traumatica29. Un altro importante problema, conseguente a un trauma, è costituito da quei denti che hanno subito un dislocamento dentale con conseguente comparsa di cross bite e interferenze occlusali.

Il riposizionamento ortodontico in questo caso dovrebbe essere, se possibile, immediato. Nel caso contrario si procederà con trattamento ortodontico con forze leggere, dopo aver verificato l’assenza di anchilosi e la presenza di vitalità. La vitalità pulpare va controllata subito dopo un trauma e nel tempo perché i denti traumatizzati spesso vanno incontro a necrosi pulpare ritardata. La prognosi per la vitalità della polpa peggiora in caso di intrusione o per grandi dislocazioni post-traumatiche. Nel tempo occorre valutare anche l’eventuale comparsa di anchilosi ed di rizolisi. I denti che hanno subito una lussazione estrusiva in seguito al trauma e non sono stati riposizionati immediatamente presentando una riduzione del supporto osseo e un rapporto corono-radicolare sfavorevoli, risultando di problematica gestione. In alcuni casi, il tentativo di reintrusione può produrre difetti ossei rilevanti. Quando lo slivellamento incisale è modesto, la terapia di scelta sembra essere quella di rimodellare il dente riducendo l’entità della corona clinica (coronoplastica). Infine, per i pazienti che hanno subito un trauma con compromissione irreversibile del dente, se la riabilitazione non può essere fatta in tempi brevi si consiglia il mantenimento dell’elemento dentario compromesso il più a lungo possibile, fino a quando questo può essere sostituito con un impianto nella medesima sede29. In quest’ultimo caso si procederà all’estrazione della radice compromessa e all’inserimento di un impianto contestualmente all’estrazione. Questa procedura complementare riduce il rischio di riassorbimento della cresta alveolare e rinvia la necessità di un innesto osseo.

Caso clinico 

Nel mese di ottobre 2006 si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 21 anni, in buona salute generale, presentando esiti di trauma facciale causato da un incidente automobilistico. In particolare la paziente aveva riportato:

• perdita di 5 elementi a carico dell’arcata superiore (tutti gli incisivi più il canino di sinistra);

• perdita di 2 elementi a carico dell’arcata inferiore (l’incisivo laterale di sinistra e il canino di destra) (figura 1a, 2a);

• overjet negativo, risultato dell’arretramento della premaxilla in seguito al trauma e dello splintaggio degli elementi frontali inferiori, da parte del curante della paziente, in posizione esoinclinata (così come questi si sono posizionati in seguito al trauma) (figura 1b).

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1b 1 a-b. Visione clinica intra-orale frontale (fig. 1 a) e laterale (fig. 1 b) a distanza di 7 giorni dal trauma. Inferiormente sono stati posizionati degli elementi provvisori mobili in sede 32 e 43. Nell’immagine 1 b si osservi come la perdita dell’osso alveolare abbia determinato un overjet inverso.
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1 a-b. Visione clinica intra-orale frontale (fig. 1 a) e laterale (fig. 1 b) a distanza di 7 giorni dal trauma. Inferiormente sono stati posizionati degli elementi provvisori mobili in sede 32 e 43. Nell’immagine 1 b si osservi come la perdita dell’osso alveolare abbia determinato un overjet inverso.

È stato effettuato lo studio del caso e formulato il piano di trattamento chirurgico-ortodontico che prevedesse la riabilitazione implanto-protesica in normo-occlusione. Il primo intervento, nel gennaio 2007, è stato eseguito in anestesia loco-regionale. È stato allestito un lembo muco-periosteo esteso dall’elemento 13 all’elemento 22 in modo da esporre il processo osseo in corrispondenza degli alveoli post-estrattivi degli elementi 13, 12, 11, 21 e 22. Con l’aiuto di una mascherina chirurgica sono stati preparati 4 siti implantari predeterminati mediante frese cilindriche di preparazione e sono stati inseriti in modo protesicamente guidato 4 impianti (XIVE, Dentsply Friadent, Italia). A causa della perdita ossea avvenuta durante il trauma (figura 2b), alcune spire delle superfici implantari risultavano esposte sul versante vestibolare con il rischio di eventuale compromissione del risultato estetico della riabilitazione implanto-protesica. Per compensare la deiscenza vestibolare è stata eseguita una rigenerazione ossea orizzontale mediante osso eterologo (Geistlich Bio-Oss) e copertura del materiale da innesto mediante membrane riassorbibili (Inion CPS System, Tampere, Finland) fissate al processo alveolare mediante chiodini di fissazione riassorbibili (figura 3).

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2b 2 a-b. Particolare di OPT (fig. 2 a) che evidenzia gli alveoli disabitati in seguito al trauma (12-11-21-22-23 e 32-43), privi della corticale vestibolare come testimoniato anche dalla TC fatta nella stessa data (fig. 2 b).
2b
2 a-b. Particolare di OPT (fig. 2 a) che evidenzia gli alveoli disabitati in seguito al trauma (12-11-21-22-23 e 32-43), privi della corticale vestibolare come testimoniato anche dalla TC fatta nella stessa data (fig. 2 b).

Prima di eseguire la sutura, sono state praticate incisioni di rilascio periostale con forbici smusse in modo da rendere passivo il lembo e poter coprire gli impianti e la rigenerazione ossea, per ottenere una guarigione per prima intenzione. Al termine dell’intervento è stata eseguita una sutura mediante punti a U orizzontali con filo di seta. Quattro mesi dopo l’intervento di inserimento implantare, associato a GBR orizzontale, è stata iniziata la terapia ortodontica fissa della sola arcata inferiore (figura 4). In una prima fase di trattamento si è provveduto, con approccio segmentato, a solidarizzare 3 segmenti dentali (36-34; 46-44; 31-42) e con l’utilizzo di leve bilaterali a correggere la rotazione sul piano antero-posteriore degli assi dentari del gruppo incisivo. Conseguito il livellamento del settore frontale, si è in un secondo tempo proceduto alla distalizzazione in massa verso sinistra ottenendo contemporaneamente la chiusura dello spazio conseguente alla perdita di 32 e la lingualizzazione controllata dei 3 incisivi migliorando i rapporti di overjet. Al contempo, si otteneva la progressiva riduzione dello spazio in sede 43 fino al conseguimento di uno spazio idoneo per la riabilitazione implanto-protesica, simmetrico al contro laterale. Nel gennaio 2008 è stata eseguita la riapertura degli impianti dell’arcata superiore (figura 5).

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A causa dello spostamento in direzione palatale del lembo durante il primo intervento, si è evidenziata una perdita di mucosa cheratinizzata intorno agli impianti dentari. Per compensare tale perdita si è deciso di eseguire in anestesia locale un’incisione mucosa a mezzo spessore in corrispondenza dei 4 impianti inseriti ed è stato eseguito un innesto libero di connettivo prelevato dal palato. Tre mesi dopo (aprile 2008) sono stati consegnati i provvisori su impianti dell’arcata superiore. Nel giugno dello stesso anno è stata portata a termine con successo la terapia ortodontica fissa dell’arcata inferiore, conclusasi con lo splintaggio degli elementi frontali. Un mese dopo la paziente è stata sottoposta all’ultimo intervento che prevedeva il posizionamento di un impianto in sede 43, anche in questo caso abbinato a rigenerazione ossea guidata, eseguita con osso autologo prelevato dal ramo mandibolare. Durante il prelievo di osso dal ramo mandibolare è stata eseguita l’avulsione del terzo molare di destra. Nel novembre 2008 è stata effettuata la riapertura dell’impianto inferiore (figura 6) e in pochi mesi la paziente ha concluso le cure con la cementazione dei lavori protesici definitivi.

6. Al termine del trattamento ortodontico e dopo 4 mesi dall’inserimento dell’impianto, viene avvitata la mesiostruttura a livello di 43.
6. Al termine del trattamento ortodontico e dopo 4 mesi dall’inserimento dell’impianto, viene avvitata la mesiostruttura a livello di 43.

Risultati

La soddisfacente riabilitazione del complesso caso di trauma dento-alveolare da noi presentato, ha previsto la combinazione di un intervento chirurgico di tipo ricostruttivo, implanto-protesico parodontale e di un approccio ortodontico. Grazie alla terapia ortodontica è stato ripristinato il normale overjet, che ha permesso la corretta protesizzazione degli impianti osteo-integrati inseriti nell’arcata mascellare. La ricostruzione ossea e l’innesto di mucosa palatale hanno contribuito a ripristinare l’estetica del sorriso e del profilo, fornendo il giusto sostegno al labbro superiore. Lo splintaggio degli elementi frontali inferiori, in seguito alla terapia ortodontica, assicura il mantenimento del risultato a lungo termine. La paziente, a fine cure, ha riacquisito tutti i 5 elementi dentari dell’arcata mascellare persi e uno dei due elementi avulsi in seguito al trauma, a livello mandibolare (figure 8 e 9); la mancata sostituzione dell’incisivo inferiore perso, infatti, ha permesso l’arretramento degli altri elementi per un ripristino del normale overjet (figura 7).

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Discussione e conclusioni 

In seguito a un trauma è possibile riscontrare la perdita e/o la lussazione di alcuni elementi dentari e la modificazione della posizione di quelli residui. Ciò può dare luogo a un’alterazione dei rapporti occlusali che non permette un corretto posizionamento implantare e quindi una soddisfacente riabilitazione implanto-protesica. In questi casi diventa essenziale un approccio multidisciplinare al paziente, con coinvolgimento dell’ortodontista per poter modificare la posizione della dentatura residua e permettere una riabilitazione funzionale ed estetica adeguata. La perdita di osso alveolare è un evento molto frequente in seguito agli eventi traumatici, ma grazie alle efficaci tecniche ricostruttive è stato possibile ripristinare uno spessore osseo a livello mascellare idoneo a un corretto posizionamento degli impianti oltre che indispensabile per un adeguato supporto del labbro superiore che risultava collassato in seguito alla perdita ossea. Per garantire l’attecchimento dell’innesto di osso prelevato dal ramo mandibolare si è proceduto alla chiusura per prima intenzione, resa possibile dai rilasci periostali. Successivamente, l’innesto di connettivo prelevato dal palato ha reso possibile il ripristino di un’area di mucosa gengivale cheratinizzata in grado di migliorare nettamente il risultato estetico. A distanza di 1 anno i risultati del trattamento risultano stabili e la paziente è molto soddisfatta della sua dentatura sia funzionalmente che esteticamente. Il risultato ottenuto, supportato dalle evidenze scientifiche, sembra dimostrare come l’approccio multidisciplinare ai complessi casi di traumatologia dento-alveolare consenta di ottenere risultati estetici e funzionali più che soddisfacenti. Solo grazie alla lingualizzazione del settore frontale inferiore è stato possibile il corretto posizionamento degli impianti in arcata superiore; questo caso esemplificativo è un’ulteriore conferma dei dati forniti dalla letteratura del fatto che la risoluzione dei casi complessi di trauma dento-alveolare necessiti un approccio multidisciplinare tramite il quale ogni specialista possa mettere in atto le proprie conoscenze in funzione di un risultato altrimenti irraggiungibile.

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Bertolio Sandro e Zibetti Gianni, odontotecnici in Busto Arsizio (Va), per la pregevole esecuzione dei manufatti protesici.

Corrispondenza
Antonella Vizzari
antovizzari@hotmail.it

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Analisi dei materiali utilizzati per la costruzione di elementi protesici fissi

Revisione sistematica sulla sopravvivenza di protesi fisse supportate da strutture in zirconia o lega metallica
Survival of Zirconia- and Metal-Supported fixed dental prostheses: a Systematic Review
Siegward D. Heintze, Rousson V, Int J Prosthodont 2010;23(6):493-502.

Il restauro protesico ideale deve avere: eccellenti proprietà fisiche, una chiusura marginale ottimale e una perfetta integrazione estetica. Di seguito vengono presentati studi che analizzano alcuni tra i diversi materiali ad oggi disponibili

Scopo di questa ricerca è valutare e comparare la frequenza della scheggiatura del materiale di rivestimento e della frattura dell’anima in metallo o in zirconia nelle protesi fisse, determinandone i fattori causali.

Le corone in metallo ceramica (PFM) sono considerate il “gold standard” nella terapia protesica fissa. Tutti i materiali di nuova concezione, per essere considerati una valida alternativa, devono avere caratteristiche sovrapponibili alle PFM soprattutto per quanto riguarda il “chipping” della ceramica, le fratture del “core” e l’adattamento marginale. Negli ultimi anni è stata introdotta la zirconia, un materiale bianco opaco, a elevata resistenza, che viene fresato tramite metodiche CAD-CAM, e rivestito manualmente con ceramiche feldspatiche o tramite tecniche a cera persa e pressofusa. Per poter inquadrare meglio il potenziale utilizzo di questo materiale in protesi fissa, è stata condotta una revisione della letteratura. Dopo aver effettuato la ricerca delle parole chiave (zirconia, PFM e clinical) sul database di Scopus e dello IADR, è stato possibile analizzare studi, comprendenti i dati di 595 strutture in zirconia e di 197 metallo-ceramiche.

Il follow-up medio era di 3 anni per entrambi i gruppi.

I risultati dell’analisi dimostrano che la frequenza di frattura del core è inferiore all’1% per la zirconia ed è nullo (0%) per le PFM. Se vengono inclusi tutti gli studi, si registrano 142  cheggiature a carico delle strutture con base in zirconia (24%) e 43 a carico delle PFM (34%). Se invece consideriamo solamente gli studi che paragonano contemporaneamente entrambi i materiali di supporto, la percentuale di “chipping” delle protesi con anima in zirconia sale al 54% mentre rimane invariata quella delle PFM (34%). La differenza tra questi due tipi di protesi è statisticamente significativa per qualsiasi grado di chipping (grado 1: da lucidare; grado 2: da riparare; grado 3: da sostituire). Se consideriamo tutti i gradi di scheggiatura (nonostante siano predominanti l’1 e il 2) a tre anni dal posizionamento, la percentuale di sopravvivenza delle PFM è del 97%, mentre le zirconia raggiungono solamente il 90%. Inoltre è stato possibile notare che, in entrambi i gruppi, il chipping è statisticamente meno frequente nelle ceramiche pressofuse piuttosto che in quelle a stratificazione manuale. Concludendo, ad oggi, la frequenza di scheggiature del materiale di rivestimento è significativamente più alta (rispetto alle metallo-ceramiche) quando si utilizzano sottostrutture in zirconia.

Implicazioni cliniche

Fattori per il successo:

  • clinici: tipo di materiale utilizzato per il rivestimento, numero di unità protesiche, localizzazione del restauro;
  • laboratorio: supporto delle cuspidi, spessore del rivestimento, trattamenti pre-cementazione.

L’influenza dei materiali di rivestimento di un core in allumina sull’adattamento marginale e sulla resistenza alla frattura
Influence of Veneering Materials on the Marginal Fit and Fracture Resistance of an Alumina Core System
Nadia Z. Fahmy, J Prosthodont 2011;20(1):45-51.

Scopo di questo studio è valutare l’influenza di tre diversi materiali di rivestimento sulla chiusura marginale e sulla resistenza alla fratture di corone in allumina “In-Ceram”.

In odontoiatria protesica c’è una tendenza sempre maggiore a sostituire le riabilitazioni in metallo-ceramica con restauri in ceramica integrale. Diversi materiali (disilicati di litio, leucite, ossido di alluminio) hanno infatti dimostrato di avere proprietà estetiche tali da essere diventati lo standard riabilitativo in area estetica. La longevità di questi restauri è però relazionata all’adattamento marginale. Una imprecisione nella chiusura marginale delle ceramiche integrali può infatti essere causa di fallimenti. Inoltre, la resistenza è inficiata dalla qualità dell’interfaccia tra core e rivestimento. Per dimostrare quale fosse il rivestimento più idoneo tra quelli proposti, sono state fabbricate 40 cappette “In-Ceram”, successivamente divise in quattro sottogruppi da 10 ciascuno:

  • ν gruppo 1: allumina (solo core);
  • ν gruppo 2: allumina + Vitadur-N;
  • ν gruppo 3: allumina + Vitadur-α;
  • ν gruppo 4: allumina + VM7.

Il gap marginale verticale veniva misurato in 16 siti grazie a un microscopio ottico, prima e dopo l’apposizione del rivestimento.La resistenza alla frattura veniva testata sottoponendo i campioni a una velocità costante di 1mm/min ed esaminandoli successivamente al SEM. I dati raccolti sono stati analizzati con metodica ANOVA e il post hoc Duncan test. I risultati dimostrano che le corone di allumina rivestite con Vitadur-N hanno il maggior gap verticale (157.8 μm) e la minor resistenza alla frattura (tra i campioni analizzati), mentre i rivestimenti con VM7 combinano la più elevata resistenza con un adattamento marginale clinicamente accettabile.Inoltre, il rivestimento con Vitadur-α, per quanto riguarda il gap verticale, produce risultati inferiori a VM7 ma comunque statisticamente non significativi (rispettivamente 106.3, 111.4 μm). In conclusione, l’utilizzo di rivestimenti in VM7 consente ti ottenere una struttura più resistente e una miglior interfaccia tra i materiali a livello marginale. Inoltre, fornisce superiori proprietà ottiche e di legame al core di allumina.

Implicazioni cliniche

L’utilizzo di rivestimenti in VM7 consente di ottenere una struttura più resistente e una miglior interfaccia tra i materiali a livello marginale. Inoltre, fornisce superiori proprietà ottiche e di legame al core di

allumina.

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Restauro conservativo diretto di un incisivo centrale fratturato

, e
1. Situazione iniziale.

Riassunto

Negli ultimi anni sono state messe a punto tecniche avanzate di odontoiatria adesiva e ricostruttiva che permettono di ricostruire con successo elementi dentari gravemente compromessi, utilizzando procedure conservative che preservano la struttura dentaria residua. Il caso illustrato dimostra come un’adeguata preparazione, un’attenta selezione del materiale e del colore e una precisa tecnica di stratificazione possano garantire un’eccellente ricostruzione funzionale ed estetica di un incisivo centrale superiore con frattura di IV classe.

1. Situazione iniziale.
1. Situazione iniziale.

La moderna Odontoiatria Conservativa consente la realizzazione di restauri biomeccanicamente integrati e in grado di soddisfare le esigenze estetiche dei pazienti, sia nei settori anteriori che posteriori, tramite l’affinamento delle tecniche adesive e all’introduzione di compositi di nuova generazione1-4.

Lo scopo del presente lavoro è stato

quello di utilizzare un composito nanoriempito di recente formulazione (Venus Diamond - Heraeus Kulzer) per la ricostruzione conservativa diretta di un incisivo centrale di sinistra (2.1) fratturatosi in seguito a trauma dentario in una giovane paziente di 11 anni.

Il caso clinico è stato eseguito e documentato presso la Clinica Odontostomatologica (Reparto di Pedodonzia) dell’Università degli Studi

di Trieste che ha aderito al Progetto “Heraeus Aesthetic Project” promosso da Heraeus Kulzer.

Il lavoro proposto dimostra come sia possibile, grazie anche alle moderne tecnologie, ottenere ricostruzioni

dirette minimamente invasive degli elementi dentari anteriori fratturati,

nel rispetto dell’estetica e della

funzione5-7.

Caso clinico

La paziente (11 anni) si è presentata alla nostra osservazione per la ricostruzione del 2.1, elemento caratterizzato da una frattura coronale non complicata (IV classe) conseguente a trauma sportivo.

La ragazza presentava pigmentazioni bianche diffuse delle superfici dentarie dovute a fluorosi. Alla valutazione iniziale non è stata rilevata sintomatologia dolorosa di 2.1 e il dente ha risposto positivamente al test con cloruro di etile.

Dopo la valutazione clinica e radiografica si è deciso di ricostruire l’elemento dentario mediante una riabilitazione conservativa diretta con metodiche adesive utilizzando il sistema restaurativo di recente formulazione Venus Diamond, Heraeus Kulzer.  È stato pianificato un adeguato iter terapeutico ed effettuata un’attenta analisi e scelta del colore per la realizzazione del restauro, sia mediante la scala-colore fornita dal Venus Diamond che con l’utilizzo dello spettrofotomero (SpectroShade, MHT).

È stata rilevata un’impronta in silicone (Orthogum, Zhermack) dell’arcata superiore e sulla base della ceratura diagnostica indiretta dell’elemento da trattare, effettuata sul modello di studio in gesso extraduro, è stata preparata pre-operatoriamente una mascherina in silicone.

Si è quindi proceduto all’isolamento del campo operatorio con diga di gomma (Ivory) da 5.4 a 6.4 e al suo accurato collocamento a livello intrasulculare mediante legatura degli elementi privi di uncino. Nella fase di preparazione cavitaria è stato eseguito un chamfer con fresa diamantata a pallina sul versante vestibolare, mentre a livello palatale i margini cavitari sono stati regolarizzati fino a ottenere una spalla piatta di 90°; le preparazioni a livello interprossimale sono state poi raccordate e rifinite con gommino in silicone.

Per la fase adesiva è stata adottata una tecnica etch and rinse: dapprima è stato applicato l’agente mordenzante (iBond Etch 35 gel, Heraeus Kulzer) su smalto e dentina, seguito da lavaggio con acqua e asciugatura della preparazione; le preparazioni sono state pretrattate con clorexidina 0.12% sfruttando così le qualità di inibitore delle metalloproteinasi8-10; si è applicato poi il primer (Gluma Solid Bond P) e, dopo la sua accurata asciugatura, l’agente adesivo (Gluma Solid Bond S) polimerizzato per 40 sec (lampada Translux Power Blue, Heraeus Kulzer).

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La fase di stratificazione è iniziata con la realizzazione di una sottile parete palatina e interprossimale con massa universale A2 (Composito Venus Diamond).

Si è proceduto quindi con la stratificazione del corpo dentinale con le masse

dentine opache OL e OM prestando attenzione a ridurre lo spessore in senso vestibolo-palatale e a desaturare il colore della dentina dalla porzione più cervicale a quella incisale dell’elemento; sono stati modellati i mammelloni, riprodotte le pigmentazioni da fluorosi con Venus Diamond Flow Baseliner e ricreate le opalescenze utilizzando la massa incisale CL.

La rifinitura è iniziata con frese diamantate a granulometria decrescente che hanno consentito la realizzazione della macrotessitura tissutale, mentre la microtessitura è stata realizzata con fresa diamantata a grana grossa.

La lucidatura è stata effettuata con gommini in silicone a granulometria decrescente e con l’utilizzo di paste diamantate, feltrini e spazzolini in pelo di capra, mentre a livello interprossimale sono state impiegate strisce abrasive e pasta diamantata.

A caso ultimato, è stato valutato radiograficamente l’adattamento marginale del restauro e valutata la fluorescenza agli UV dei materiali impiegati rispetto ai tessuti dentari naturali adiacenti.

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Infine, è stata eseguita la rilevazione finale del colore con lo spettrofotometro, che ha messo in evidenza la buona integrazione cromatica del restauro rispetto al dente controlaterale.

Conclusioni

Clinicamente l’approccio con il composito utilizzato è stato positivo per la sua maneggevolezza, lavorabilità e versatilità. La disposizione di un’ampia gamma cromatica, associata alla distinzione delle masse in dentine opache, universali e incisali, offre al clinico notevole libertà operativa di fronte alle diverse esigenze cliniche, soprattutto nei settori in cui l’estetica riveste un ruolo importante.

Corrispondenza
prof. Milena Cadenaro
Clinica Odontoiatrica e Stomatologica
Università degli Studi di Trieste
Piazza Ospedale 1
34129 Trieste
m.cadenaro@fmc.units.it

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L’uso dei laser Erbium: YAG ed ErbiumCromium: YSGG in odontoiatria restaurativa

, , e
1. Paziente 20 aa M.

Riassunto

Il laser ad ErbioCromo: Ittrio-Scandio-Gallio-Granata (ErCr: YSGG) ha un mezzo attivo che consiste in una barretta di granato-ittrio-scandio-gallio drogato con ioni erbio e ioni cromo ed emette impulsi laser di lunghezza d’onda di 2780 nm. Il laser a Erbio:
Ittrio-Alluminio-Granata (Er: YAG) ha un mezzo attivo di granato-ittrio-alluminio
drogato con ioni erbio ed emette un raggio laser di lunghezza d’onda di 2940 nm.
Queste lunghezze d’onda vengono altamente assorbite dalle molecole d’acqua, il che rende la loro applicazione appropriata sia per l’ablazione dei tessuti molli orali sia per i tessuti duri dentali e ossei. Scopo di questo lavoro è quello di valutare l’impiego dei laser Er: YAG e ErCr: YSGG in odontoiatria restaurativa.

1. Paziente 20 aa M.
1. Paziente 20 aa M.

Nel 1989, Keller e Hibst hanno illustrato le potenzialità del laser Er: YAG (lunghezza d’onda 2,94 micronmetri pari a 2940 nanometri) per l’ablazione efficace dei tessuti duri dentali1.  Sin dagli anni Novanta si sono quindi iniziate a sviluppare e a commercializzare unità laser di tale lunghezza d’onda, utilizzando livelli di energia adeguata consentono tassi di ablazione dei tessuti duri clinicamente significativi, senza causare danni alla polpa o ai tessuti circostanti.  L’ErCr: YSGG (2780 nm) e l’Er: YAG (2940 nm) hanno lunghezze d’onda ben assorbite dall’acqua e dall’idrossiapatite, contenute in percentuali diverse nei tessuti dentali offrono un impiego sicuro nelle preparazioni di cavità2-4. Queste lunghezze d’onda laser offrono diversi vantaggi per l’odontoiatria restaurativa come la precisione, l’ablazione selettiva delle lesioni cariose, una minore conduttività termica verso la polpa, ridotti danni collaterali che potrebbero derivare da strumentazione rotante, assenza di vibrazioni e minore necessità di ricorrere all’uso di anestetici.  L’utilizzo del laser non è scevro da effetti collaterali; infatti, a un laser si richiede, allo stesso tempo, di fornire energia di valore sufficiente a produrre un cambiamento del tessuto senza causare danni collaterali indesiderati come quelli che potrebbero derivare dalla conduzione di calore in eccesso ai tessuti circostanti5. Per fare questo è indispensabile stabilire un tasso di interazione che sia commisurato a un lasso di tempo che consenta a tale interazione di essere clinicamente accettabile in termini di tempo totale necessario per ogni procedura. Il tasso e la velocità di ablazione dei tessuti duri dentali dipende dall’energia prodotta dal laser, oltre alla lunghezza d’onda utilizzata, alla durata e alla forma dell’impulso, alla frequenza - cioè al numero - di pulsazioni in un secondo, alla densità di potenza, al tempo di rilassamento termico che si conferisce al tessuto, alla modalità di trasmissione del raggio6-8.

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La velocità di ablazione è influenzata anche dalla fluorizzazione del tessuto, dalla presenza di prodotti di ablazione e dall’angolo di incidenza del raggio rispetto al dente: per massimizzare la velocità di ablazione bisogna indirizzare il raggio in modo che questo risulti parallelo rispetto all’asse dei prismi dello smalto, al fine di accedere ai fluidi organici interprismatici con più alto contenuto di acqua. L’ablazione tessutale è più efficiente e il trasferimento di calore è ridotto al minimo, quando la durata dell’impulso è corta e la potenza di picco è elevata9-11. Inoltre, l’uso di curette taglienti o escavatori manuali per rimuovere la carie più grossolana può ridurre l’uso del laser a un arco di tempo accettabile. La profondità di ablazione laser dipende dai parametri usati, principalmente dall’energia utilizzata per impulso e dal numero di impulsi impostati. Per evitare e prevenire cracks o modifiche strutturali, la punta (se presente) non deve toccare la superficie, né eccessi di energia devono essere applicati.

Quando sono utilizzate fluences (densità di energia per area irradiata) relativamente alte è possibile che la luce laser venga assorbita dai minerali, il che si traduce in ablazione e/o modifiche strutturali della componente minerale12-14. Molti fattori possono interferire con il valore di potenza consigliata per l’ablazione laser di tessuti duri dentali. Utilizzando le lunghezze d’onda dei laser a Erbio la soglia di ablazione dello smalto umano risulta essere nel range di 12-20 Joule/cm² e per la dentina, 8-14 Joule/cm². Utilizzando una modalità di emissione pulsata, ciò potrebbe equivalere a circa 150-250 mJ/impulso. È necessario che il medico odontoiatra segua le linee guida d’utilizzo date dal produttore per stabilire i protocolli di trattamento più adeguati per un determinato laser. Inoltre è fondamentale l’uso dello spray integrato, perché l’utilizzo di getti d’acqua spray contestuali all’emissione di raggi laser permette di lavorare sui tessuti duri con aumenti termici inferiori ai 5 °C: l’uso dello spray risulta perciò essenziale per prevenire l’accumulo di detriti sul fondo della cavità, che potrebbe portare a danni pulpari indotti dalla conduzione termica15-16. In letteratura si è a lungo discusso sugli effetti derivanti dall’uso di potenze eccessive, sull’accumulo di prodotti di ablazione sul fondo cavitario che causano danni termici ai tessuti irradiati e a quelli circostanti e la rimozione di tali prodotti per mezzo di un getto d’acqua co-assiale17-21. Vi sono, in particolare, due situazioni cliniche che possono essere trattate con il laser senza l’impiego simultaneo di un getto d’acqua co-assiale: la tecnica di desensibilizzazione e quella di pulp capping o incappucciamento pulpare. La tecnica di desensibilizzazione deve essere eseguita senza l’utilizzo contemporaneo dello spray d’acqua e senza che la punta del laser sia direttamente a contatto con il dente.  Inoltre, il laser deve essere utilizzato per un breve periodo e con bassa potenza: l’impostazione prevede poche pps - pulsazioni al secondo - il che equivale a periodi di rilassamento termico più lunghi, e anche l’energia espressa in mJ deve essere particolarmente contenuta.

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Per l’incappucciamento della polpa la tecnica deve essere effettuata senza spray d’acqua ma con il solo raffreddamento ad aria e la punta deve toccare la superficie per pochi istanti. Anche in questo caso si usano basse potenze. Una serie di studi ha identificato nella fragilità dello smalto irradiato dal solo laser la relativa mancanza di stabilità dei margini del restauro. Alcuni lavori hanno proposto perciò un approccio combinato di laser e acido ortofosforico per superare tale problema. Appare oggi più attuale il consiglio circa la necessità di ricorrere anche alla rimozione dello smalto non supportato con l’uso di scalpelli manuali o montati su dispositivi a ultrasuoni o l’uso di frese di finitura marginale per accelerare la preparazione delle cavità e per fornire al restauro una stabilità marginale22-27.  L’irradiazione con laser a Erbio produce una superficie all’apparenza simile a quella preparata con l’uso di acido ortofosforico, ma priva di smear layer.

Ma mentre nella dentina le superfici prodotte dal laser Er: YAG sono comunque abbastanza simili a quelle convenzionalmente preparate, nello smalto le superfici risultanti richiedono una finitura e perciò risulta obbligatorio l’uso dell’acido per ottenere un legame con valori equivalenti di resistenza.

Pertanto il condizionamento per smalto e dentina appare fortemente consigliabile prima dell’applicazione dei vari sistemi di bonding. Come risultato, la sola irradiazione con laser ErCr: YSGG e Er: YAG non può essere raccomandata come una valida alternativa alla mordenzatura28,29.  Prima dell’applicazione dei sistemi di bonding la superficie di dentina preparata non deve essere disidratata. Tuttavia quando questi laser sono in uso si verifica un’ablazione selettiva di tessuti organici, il che indica che dopo il trattamento laser è consigliabile l’uso dell’acido ortofosforico seguito da un prolungato getto d’acqua30,31. Scopo di questo lavoro è quello di valutare l’impiego dei laser Er: YAG e ErCr: YSGG in odontoiatria restaurativa32.

Casi Clinici

Caso clinico 1

Paziente di sesso maschile di 20 anni con carie secondarie a carico degli elementi 11, 21, precedentemente restaurati (figure 1 e 2 ).

Dopo aver valutato la profondità della lesione cariosa, mediante video radiografia, testata la vitalità del dente, si è provveduto alla preparazione della cavità mediante l’uso del laser Er: YAG 2940 condotto con fibra ottica modificata a emissione pulsata, previo posizionamento della diga di gomma (figure 3 e 4). I parametri d’uso del laser sono stati per l’ablazione dello smalto e del composito di 5 watts (200 mJ, 25 Hz), con spray water-air, con punta terminale (tip) da 600 micron al quarzo angolata di 30°. Per l’ablazione della dentina sono stati   usati 2.8 watts (140 mJ, 20 Hz) con water air spray, con tip di 600 micron di quarzo angolata di 30°.  Dopo bisellatura con fresa diamantata, sulle superfici trattate è stato applicato un gel di acido ortofosforico con un tempo totale per la mordenzatura di 25 sec (figure 5 e 6). Successivamente con un pennellino è stato applicato il bonding, polimerizzato per 20 sec, e ripartito un composito fluido sulle superfici trattate, per una migliore distribuzione (figure 7-9). Infine si è proceduti alla stratificazione del composito e la polimerizzazione del medesimo con lampada fotopolimerizzatrice di 480 nm.

A completamento del lavoro è stata eseguita la modellazione, lucidatura e levigatura della superficie trattata (figure 10-12).

Caso Clinico 2

Piccolo paziente di 11 anni portatore di recente trauma contusivo sul 22 (figura 13) con vitalità conservata senza esposizione pulpare. Mediante utilizzazione di laser a Er: YAG 2940 nm condotto con fibra cava, potenza 90 mJ, frequenza di 14 Hz, tip allo zaffiro di 400 μm, si esegue decontaminazione e condizionamento smalto dentinale della superficie dentale (figure 14-16) senza ausilio di anestetico locale.  Dopo mordenzatura dello smalto per 10 sec con acido ortofosforico al 33% si esegue il restauro della frattura del 22 con composito fluido e solido con ripristino morfofunzionale dell’elemento dentale (figure 17 e 18).

Risultati

I risultati ottenuti dai due casi dimostrativi con la tecnica descritta sono realmente confortanti. Le ricostruzioni anche ai controlli successivi hanno evidenziato un’ottima resistenza alle sollecitazioni cui sono state sottoposte e un’identità cromatica con il tessuto circostante, caratterizzata da translucenza in sede incisale e finitura invisibile nel punto di contatto dopo lucidatura (Caso 1) e da un ottimo camouflage estetico (Caso 2).

Discussione

L’irradiazione laser di smalto e dentina da parte dei laser ErCr: YSGG ed Er: YAG si traduce in una superficie con micro-cavità che , oltre ad aumentare la superficie di adesione, può predisporre alla ritenzione ideale per le resine composite. La scelta di nano-compositi o compositi micro-riempiti appare perciò fondamentale per ripristinare la cavità preparata dal laser. Quando la profondità del restauro lo permette, si consiglia di utilizzare prima uno strato di composito fluido e successivamente resine composite.

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Per le stessa ragione non è consigliabile l’uso di laser per l’approntamento di cavità per intarsi che viceversa prevedono ampie cavità con superfici lisce e pre-angolate: in questi casi l’uso del laser si deve limitare alla rimozione del tessuto carioso e alla decontaminazione delle superfici, ma il disegno di cavità deve essere deputato all’utilizzo di frese specifiche. Sia il laser a ErCr: YSGG, che emette un raggio laser di lunghezza d’onda di 2780 nm, sia il laser Er: YAG, che emette un raggio laser di lunghezza d’onda di 2940 nm, utilizzano una modalità d’impulso pulsata e trasferiscono la loro energia sui tessuti utilizzando delle comode fibre flessibili o sistemi a bracci articolati che si accoppiano con manipoli particolarmente ergonomici. Queste lunghezze d’onda hanno poi un alto assorbimento nelle molecole d’acqua, il che rende possibile la loro applicazione sia per l’ablazione dei tessuti orali molli sia per i tessuti duri dentali e ossei. I principali vantaggi usando queste lunghezze d’onda laser in odontoiatria restaurativa comprendono l’estrema precisione che si riesce a ottenere con il loro uso, l’ablazione selettiva dei tessuti cariati, danni collaterali ridotti rispetto a quelli che possono essere causati dalla strumentazione rotante, una minore o nulla conduzione termica ai tessuti pulpari che si trasforma poi in minore sensibilità post-operatoria, l’assenza di vibrazioni e la possibilità di ricorrere meno all’uso di anestetici. Tuttavia per ottenere i migliori risultati è indispensabile un’adeguata conoscenza della lunghezza d’onda, delle impostazioni da utilizzare e delle modalità di applicazione. Quando si usano questi dispositivi sono poi necessarie misure di sicurezza specifiche. È sempre consigliabile l’utilizzo di questi laser con lo spray integrato che genera un getto d’acqua co-assiale al raggio laser, con le due eccezioni cliniche delle tecniche di desensibilizzazione e di pulp capping.  Altri aspetti importanti da considerare sono i margini di cavità che necessitano di essere finiti con l’uso di scalpelli o frese, l’uso dell’acido ortofosforico dopo il trattamento laser che permette di raggiungere i migliori risultati di adesione e la scelta dei materiali compositi, che deve essere basata sulle superfici risultanti dal trattamento laser.

Infine, le misure di sicurezza includono la segnalazione tramite etichette o luci apposte all’esterno dei locali dove i laser sono in uso, l’impiego di occhiali di protezione per il medico odontoiatra, l’assistente e il paziente, l’utilizzo di appropriate mascherine onde evitare l’aspirazione dei prodotti biologici derivati dalla vaporizzazione dei tessuti e un’aspirazione chirurgica adeguata. Inoltre, il dentista deve usare, quando possibile, strumentazione non riflettente.

Sistemi di ingrandimento sono poi consigliati per permettere un miglior controllo del proprio lavoro.

Corrispondenza
Iaria Giuseppe
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche
Odontostomatologiche (DISTBIMO)
Università di Genova, Genova, Italy
Tel. +39 010.3537309, +39 030.391239
 Fax +39 010.3537020
iariagiuseppe@virgilio.it

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Il ruolo del sistema immunitario nella patogenesi delle malattie infiammatorie del cavo orale

Qui di seguito riportiamo lo stato dell’arte della conoscenza delle cellule T implicate nelle reazioni immunitarie con le relative citochine infiammatorie e alcuni ambiti di studio come la patogenesi della parodontite e delle lesioni peri-apicali. È inoltre inserita a scopo esemplificativo una recente pubblicazione che illustra una proposta di trattamento della parodontite tramite la modulazione della risposta dell’ospite con sostanze (acidi grassi Omega-3 e aspirina) che hanno già dimostrato azione terapeutica e anti-infiammatoria nel trattamento di altre patologie infiammatorie.

Una nuova citochina infiammatoria: ripensamento della malattia parodontale e del paradigma Th1/Th2 nel contesto delle cellule Th17 e IL-17 

A new inflammatory cytokine on the block: Re-Thinking periodontal disease and the Th1/Th2 paradigm in the context of Th17 cells and IL-17

Gaffen SL, Hajishengallis G. J Dent Res 2008, Sep;87(9):817-28.

La parodontite è una patologia che trova nella placca batterica il suo agente eziologico. Infatti nel solco gengivale dal confronto tra batteri parodontopatogeni e ospite, scaturisce una risposta infiammatoria a livello del tessuto connettivo parodontale che determina la distruzione del legamento parodontale e dell’osso alveolare. Il sistema immunitario stimolato in modo aberrante gioca quindi un ruolo fondamentale nella patogenesi di questa patologia.

Per circa due decenni, il paradigma Th1-Th2 ha costituito una struttura concettuale che ha permesso di investigare la patogenesi della malattia parodontale. Tuttavia, come per le altre patologie infiammatorie, questo modello non ha mai completamente spiegato la parodontite. Una nuova sottopopolazione di cellule T CD4+ è stata scoperta recentemente e consente di spiegare molte delle discrepanze del modello classico Th1-Th2. Tali cellule sono state chiamate Th17 sulla base della loro capacità di secernere una nuova citochina pro-infiammatoria (IL-17). La figura 1 riassume le 4 maggiori sottopopolazioni di cellule T e il loro meccanismo differenziativo dalla cellula indifferenziata Thp. In breve, le cellule indifferenziate Thp sono indotte dal complesso antigene+cellula presentante l’antigene (APC) a differenziarsi in specifiche cellule effettrici. Le classiche sottopopolazioni Th1 e Th2 sono guidate in questo processo rispettivamente dalle IL-12 e IL-4. La citochina specifica delle cellule Th1 è INF-γ (interferone-γ) che attiva i macrofagi, le cellule T citotossiche e NK, e guida la risposta anti-virale. IL-4 è la citochina specifica per le cellule Th2 e guida la risposta immunitaria umorale (mediata dalla secrezione di anticorpi) e la risposta di tipo allergico. IL-6, 1, 21 insieme al TGFβ guidano la differenziazione delle cellule Th17, mentre IL-23 gioca un ruolo chiave nell’espansione e patogenicità di questa sottopopolazione cellulare. Le cellule Th17 forniscono l’immunità contro i patogeni extracellulari attraverso l’attivazione di eventi infiammatori innati (che comprendono mediatori chimici e cellulari responsabili di una prima linea di difesa contro le aggressioni, ex: mastociti, granulociti, macrofagi, cellule dendritiche…) e contribuiscono, inoltre, alla risposta autoimmunitaria. Le cellule immunoregolatrici-soppressive (Treg), infine, inibiscono la differenziazione delle cellule Th-17 e a loro volta sono inibite dalla IL-17. L’identificazione delle cellule Th17 come nuova popolazione di cellule-T effettrici e della loro citochina specifica (IL-17) ci obbliga a ripensare la patogenesi della malattia parodontale da un modello lineare in cui i batteri sono visti come iniziatori del processo infiammatorio a un modello circolare.

Nel modello circolare si sostiene che i batteri sono necessari per l’inizio della patologia, ma anche per la sua progressione, dal momento che costantemente stimolano la differenziazione di cellule T attraverso l’attivazione delle cellule presentanti l’antigene e l’induzione al rilascio delle citochine “guida”. La risposta immunitaria innata e quella adattativa a turno determinano il destino dell’infezione e quindi se l’infiammazione sfocerà nella patologia o se sarà controllata. Anche se il meccanismo non è del tutto chiarito, le cellule Th2 sono state associate a una risposta anticorpale non-protettiva e quindi alla progressione della lesione (→), mentre le cellule Th1 sono state associate a un’azione inibitoria (—l) contro la progressione della lesione stessa e all’inibizione della osteoclastogenesi. Le cellule Th17 sono state associate all’osteoclastogenesi e quindi all’attivazione della distruzione ossea. Nel caso quindi a livello parodontale vi sia una prevalenza della risposta immunitaria Th2 e Th17, la perdita di osso parodontale e l’alterazione dei tessuti molli che ne derivano si offrono come nuove nicchie e quindi facilitano la sovra-crescita batterica che alimenta l’infiammazione (da qui il modello circolare).

Implicazioni cliniche

Lo studio dei meccanismi immunologici coinvolti nella patogenesi della malattia parodontale è fondamentale per lo sviluppo di strategie terapeutiche volte alla modulazione del sistema immunitario stesso. Tali strategie terapeutiche attualmente si propongono di regolare la risposta immunitaria al fine di massimizzarne gli aspetti protettivi e minimizzarne quelli distruttivi. Esse tuttavia vengono impiegate con successo per altre patologie infiammatorie quali l’artrite reumatoide e il morbo di Crohn ma sono ancora poco esplorate in ambito parodontale.

 

Immunolocalizzazione della IL-17 nelle lesioni peri-apicali indotte nei ratti

Immunohistochemical localization of IL-17 in induced rat periapical lesions

Xiong H, Wei L, Peng B. J Endod 2009, Feb;35(2):216-20..

L’Interleuchina-17 (IL-17) è un nuovo membro della famiglia delle citochine pro-infiammatorie che viene prodotta dalla sottopopolazione di cellule Th17. Da una prospettiva endodontica, IL-17 regola potenzialmente le cellule del sistema immunitario innato e serve da importante molecola ponte tra il sistema immunitario innato e adattativo. In questo studio viene valutata immuno-istochimicamente la localizzazione della IL-17 durante lo sviluppo delle lesioni peri-apicali nei ratti.

Immagini istologiche e immuno-istologiche delle lesioni peri-apicali indotte nei ratti. (A) Neutrofili si osservano nei capillari e nell’area peri-apicale infiammata (giorno 14). (B) Grande quantità di cellule infiammatorie, di cui molti neutrofili, infiltrate nell’area peri-apicale (giorno 28). (C) Un gran numero di cellule multinucleate simil-osteoclasti sono state riscontrate nei campioni a 14 giorni dalla lesione. (D) Rispetto alla figura C, al giorno 28 si osserva un numero inferiore di osteoclasti. Cellule positive per IL-17 al giorno 14 (E) e al giorno 28 (F). Si noti che l’immunoreazione a 28 giorni appare più intensa (ingrandimento x400).

In questo studio è stata esposta la polpa dei primi molari inferiori di 35 ratti Sprague-Dawley, e i denti sono stati lasciati aperti. I ratti sono quindi stati sacrificati il giorno stesso dell’intervento, e dopo 7, 14, 21 e 28 giorni. Le mandibole contenenti il dente con la lesione sono state prelevate, e preparate per la valutazione istologica, immuno-istochimica ed enzimatico-istochimica. All’osservazione risultava che a 7 giorni era presente solo un leggero infiltrato infiammatorio peri-apicale. A 14 giorni dalla lesione si osservava un notevole infiltrato infiammatorio e il riassorbimento di osso alveolare. A 21 e 28 giorni si assisteva alla formazione dell’ascesso e a un incremento dell’osso riassorbito. Come mostrato in figura 3, dal giorno 0 al giorno 28 il numero delle cellule positive per IL-17 cresceva gradualmente fino a raggiungere il picco al giorno 28. Il numero degli osteoblasti, individuati attraverso la marcatura di un loro specifico enzima (TRAP), risultava sostanzialmente in aumento dal giorno 0 al giorno 14 e quindi gradualmente in decremento dal giorno 14 al giorno 28. L’osservazione della diminuzione degli osteoclasti nelle seconde due settimane contrastava con l’incrementato numero di cellule positive per IL-17. Questi risultati mostrano che IL-17 può essere osservata nelle lesioni peri-apicali e quindi può essere coinvolta nella risposta infiammatoria e nel riassorbimento del tessuto osseo peri-apicale. Sembra pertanto che questa interleuchina sia associata alla patogenesi della lesione endodontica peri-apicale, ma il suo ruolo è ancora da definire.

Implicazioni cliniche

La conoscenza precisa dei meccanismi infiammatori e immunologici che sono coinvolti nella patogenesi delle lesioni endodontiche peri-apicali portano all’ideazione di strategie terapeutiche mirate. L’IL-17 sembra avere un ruolo in questa patologia, ma servono ulteriori studi per meglio spiegare i meccanismi intrinseci implicati nello sviluppo di questa lesione e che portano alla distruzione ossea.

 

Il trattamento aggiuntivo della parodontite cronica con integratori giornalieri di acidi grassi Omega-3 e aspirina a basso dosaggio

Adjunctive treatment of chronic periodontitis with daily dietary supplementation with Omega-3 fatty acids and low-dose aspirin

El-Sharkawy H, Aboelsaad N, Eliwa M, Darweesh M, Alshahat M, Kantarci A, et al. J Periodontol 2010, Nov;81(11):1635-43.

La distruzione tissutale che si verifica durante la parodontite è caratterizzata inizialmente da un danno causato dai neutrofili, seguito dalla cronica infiltrazione di monociti e quindi dalla formazione di una lesione immunitaria stabile (linfocitaria). Studi recenti hanno dimostrato che la gran parte del danneggiamento tissutale è provocato dalla risposta immunitaria stessa più che dai batteri. In questo contesto si inserisce quindi la strategia terapeutica volta a modulare la risposta dell’ospite. 

1. Livelli salivari di RANKL durante il periodo di trattamento nel gruppo test e controllo. RANKL è un indicatore del riassorbimento osseo. Nel grafico sono indicati i valori medi e la deviazione standard.
2. Livelli salivari di MMP-8 durante il periodo di trattamento nel gruppo test e controllo. MMP-8 è un indicatore della degradazione del collagene tissutale. Nel grafico sono indicati i valori medi e la deviazione standard.

In questo studio doppio-cieco a gruppi paralleli, sono stati reclutati 80 pazienti affetti da parodontite cronica. Il gruppo controllo è stato trattato con scaling, root-planning e un placebo, mentre il gruppo test è stato trattato con scaling, root-planning e integratori quotidiani di olio di pesce (contenente acidi grassi Omega-3) e aspirina a un basso dosaggio (81 mg al giorno). Da tutti i pazienti sono stati prelevati campioni di saliva al baseline e dopo 3 e 6 mesi per la valutazione di markers specifici per la distruzione del tessuto osseo (RANKL) (figura 1) e del collagene (MMP-8) (figura 2). Agli stessi timepoint sono stati anche rilevati gli indici di placca, di sanguinamento al sondaggio, la profondità di sondaggio e il livello di attacco parodontale. Dai risultati a 3 e 6 mesi è emerso che nei pazienti trattati con Omega-3 si è ottenuta una significativa riduzione della profondità di sondaggio e un guadagno del livello di attacco rispetto al baseline e al gruppo controllo. Dopo il trattamento anche i livelli salivari di RANKL (figura 1) e MMP-8 (figura 2) erano significativamente diminuiti nel gruppo test rispetto al controllo. L’integrazione quotidiana di Omega-3 e aspirina, quindi, risultava in un significativo incremento della frequenza delle tasche con un sondaggio <4mm. Tale supplemento dietetico può costituire un utile ed economico mezzo per incrementare i risultati benefici della terapia parodontale.

Implicazioni cliniche

Considerando il ruolo attivo del sistema immunitario nella patogenesi della malattia parodontale e nell’attuazione del danno tissutale stesso, le nuove strategie terapeutiche sono volte al controllo dei meccanismi infiammatori in affiancamento all’eliminazione dei batteri con terapia causale meccanica o chemioterapica. I risultati di questo studio, che sperimenta due comuni principi attivi antinfiammatori, avvallano questo approccio terapeutico.

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La politica per il nuovo presidente AIO? Una passione antica come la sua terra

Pierluigi Delogu


Pierluigi Delogu, 49 anni, sassarese, odontoiatra libero professionista, è il nuovo Presidente di AIO. Una nomina arrivata dopo una lunga militanza nell’Associazione Italiana Odontoiatri, negli ultimi anni come segretario nazionale. Il racconto di com’è nato il suo impegno politico per l’odontoiatria e le sfide del prossimo futuro. 

Pierluigi Delogu

C’è un filo rosso tra il presidente uscente dell’Associazione Italiana Odontoiatri, Salvatore Rampulla, siciliano, oggi segretario nazionale del sindacato di categoria nato alla metà degli anni ’80, e Pierluigi Delogu, sassarese, classe 1962, da pochi mesi presidente di AIO. E non è certo la loro origine isolana. No, è la passione per la politica vissuta da entrambi proprio negli anni in cui ai primi laureati in Odontoiatria e Protesi dentaria non corrispondevano diritti che oggi appaiono indiscutibili e incontrovertibili: è grazie anche al loro impegno, infatti, insieme a quello di quanti si sono battuti perché al nuovo percorso di studi fosse dato il giusto riconoscimento, se l’odontoiatria in Italia ha avuto grande fortuna, nonostante problemi e difficoltà passati e presenti. È questo il tratto più significativo comune ai due liberi professionisti che, scambiandosi il testimone ai vertici dell’associazione, lanciano un segnale di continuità tra quello che è stato AIO ieri e quello che sarà domani. Un sindacato che ha sempre cercato di rispondere alle esigenze degli odontoiatri, dice Delogu, puntando più sulle idee che non sulla ricerca del consenso fine a se stesso. Su alcuni temi, infatti, sottolinea il neo presidente, come quello del convenzionamento diretto, dei centri low-cost o dell’istituzione di un corso di laurea paramedico per l’odontotecnico, dai quali AIO ha sempre preso le distanze, argomentando in modo chiaro e puntuale le ragioni della proprio dissenso, ha anticipato gran parte del sentire comune della categoria. È questo il sindacato che dovrà guidare Pierluigi Delogu nei prossimi tre anni, dividendosi tra Sassari, la sua città natale dove esercita la libera professione e gli impegni istituzionali. Specializzato in Ortognatodonzia presso l’Università di Cagliari, Delogu è Regular Member della Tweed Foundation for Orthodontic research, di cui è istruttore nella sede di Tucson, in Arizona (USA). Autore di oltre 60 pubblicazioni (su ortodonzia, chirurgia, gnatologia e anatomia), è stato professore a contratto presso diversi atenei italiani e segretario nazionale di AIO nel triennio 2008-2010. Attualmente, oltre alla presidenza dell’Associazione Italiana Odontoiatri, ricopre l’incarico di Presidente della Commissione dell’Albo degli Odontoiatri della Provincia di Sassari.

Dottor Delogu, quando è nata in lei la passione per l’odontoiatria e quando quella per la politica?

L’amore per questo lavoro me l’ha trasmesso mio padre. Era medico al dispensario tubercolare dell’ASL, ma anche dentista: una professione che negli ultimi anni della sua carriera finì per esercitare in modo esclusivo. L’istituzione del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria, che, ricordo, mio padre per primo accolse con entusiasmo, come qualcosa di veramente calzante con la professione odontoiatrica, fu una grande occasione per molti giovani, sebbene allora non tutti la pensassero così. C’erano posizioni discordanti, voci poco lusinghiere nei nostri confronti: per questo mi sono sempre battuto affinché il laureato in Odontoiatria fosse equiparato al laureato in Medicina. Ritenevo e ritengo che il Corso di laurea specifico nella nostra disciplina rappresenti un valore aggiunto rispetto all’altra via di formazione. Le prime battaglie le feci dunque che ero ancora studente. Terminati gli studi, poi, aderii subito ad AIO che nel frattempo si era costituita con un preciso obiettivo: consentire ai primi laureati in Odontoiatria di poter esercitare la professione. Fu grazie ad AIO, infatti, se si arrivò all’istituzione dell’esame di Stato per i laureati in Odontoiatria e al loro inserimento all’interno dell’Ordine dei Medici.

Qual è la fotografia attuale di AIO?

AIO è un’associazione che nei suoi primi 26 anni di vita, pur avendo avuto periodi altalenanti, è comunque cresciuta molto, soprattutto negli ultimi sei anni, grazie alla riorganizzazione interna attuata dai vertici del sindacato. Ovviamente, c’è ancora molto da fare. Gli iscritti, che oggi sono circa 7 mila, sono in continuo aumento, anche se non è mai stata questa la nostra maggior preoccupazione. Per noi la rappresentatività non deriva dal numero degli iscritti, ma dalle idee, dal riscontro che abbiamo avuto sulle nostre battaglie. In alcuni momenti abbiamo raggiunto la quasi totalità dei dentisti. Mi riferisco, ad esempio, ai centri low-cost, al nostro totale rifiuto per questo tipo di odontoiatria, alla nostra completa opposizione nei confronti dei convenzionamenti diretti e dei fondi privati che vogliono imporre una mercificazione della professione, ma anche alla nostra contrarietà nei confronti dell’ipotesi di istituire un corso di laurea paramedico per gli odontotecnici. Su questi temi abbiamo avuto dalla nostra parte il 98% dei professionisti: un dato che ci fa essere orgogliosi e ci spinge a continuare su questa linea.

Con il presidente uscente, Salvatore Rampulla, vi siete davvero dati il cambio: è un segno di continuità?  

Sì, senza dubbio, ma è anche il segno della grande stima reciproca che ci unisce. Salvatore Rampulla in questi anni ha lavorato moltissimo, sacrificando la sua vita professionale, personale e familiare per AIO. Seguirò il suo esempio, ce la metterò tutta, ma non sarà facile, sarà un’impresa davvero ardua…

Nel suo programma, per i prossimi tre anni, ha fissato importanti obiettivi - politici, organizzativi e di immagine: di cosa si tratta e come intende perseguirli?

Tra i punti fermi, oltre ai temi già citati, c’è la riforma degli Ordini. Credo sia giunto ormai il momento, anche politicamente, per chiedere con forza una definitiva autonomia di rappresentanza istituzionale e di gestione economica della componente odontoiatrica su quella medica per un reale autogoverno della nostra professione. Questo non significa creare una contrapposizione con la classe medica o peggio ancora uno scisma, ma attuare un sereno confronto per decidere ruoli e organizzazione all’interno degli Ordini nel prossimo futuro. Un altro aspetto a cui mi dedicherò in modo particolare, è il rapporto con le altre figure professionali del settore dentale e in particolare con ANDI. Dobbiamo cercare punti di contatto, perché insieme si è più forti nel contrastare ciò che potrebbe danneggiare l’intera categoria.

In merito all’abusivismo, AIO propone una riflessione un po’ atipica…

Sì, l’ho detto anche a Roma in una conferenza presso la Camera dei Deputati: sono convinto sia necessario cambiare ottica per risolvere il problema. Abbiamo sempre visto l’abusivismo come un fenomeno estraneo al nostro mondo, come qualcosa che ci sarebbe caduto in testa senza alcuna responsabilità da parte nostra. Ma non è così. Dobbiamo invece imparare ad avere un atteggiamento diverso nei confronti del pubblico e dei cittadini. Un atteggiamento più costruttivo, orientato a far capire ai nostri pazienti i rischi per la salute, ma anche i minori vantaggi sul piano fiscale e legale connaturati a una qualsiasi prestazione abusiva.

È dunque sulla comunicazione che AIO investirà…

Certo, non a caso abbiamo istituito anche un ufficio stampa che ci permetterà di comunicare in modo più puntuale ed efficace con il mondo esterno. Ma è anche un altro il mio desiderio: costruire un sindacato meno verticistico, in grado di premiare, per così dire, l’impegno di chi lavora con maggior dedizione per l’associazione. Per questo, il Congresso Nazionale sarà organizzato ogni anno da una sede regionale diversa: sarà un modo per dare la giusta visibilità alle persone che lo meritano.

Per concludere, come sarà dunque, anche grazie al contributo di AIO, l’odontoiatria di domani?

Da inguaribile ottimista quale sono, anche perché diversamente non avrei certo accettato l’incarico di presidente dell’Associazione Italiana Odontoiatri, credo che l’odontoiatria del futuro si affermerà come una disciplina ancor più orientata alla qualità e all’efficacia dei suoi trattamenti. A livello internazionale, noi italiani siamo già leader in quasi tutti i settori dell’odontoiatria: un risultato importante che non deve però farci dormire sugli allori. In futuro dovremo puntare su una formazione sempre più qualificata con la convinzione che il futuro è galantuomo. Non dobbiamo cedere ai condizionamenti del mercato, ma al contrario far capire ai pazienti che se una cura odontoiatrica in un centro low-cost costa un decimo di quella proposta dal singolo libero professionista, non può avere certo la stessa qualità. Tuttavia, la sfida si giocherà anche sul giusto prezzo dei trattamenti, sull’etica che il professionista dovrà avere, proponendo un onorario adeguato e corretto anche dal punto di vista fiscale.

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Il laser a diodi nel trattamento dei tessuti molli del cavo orale: uno studio retrospettivo per valutare il danno fisico e istopatologico indotto

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1. Immagine clinica di lesione leucoplasica presente da circa 1 anno, sul bordo linguale destro, in paziente forte fumatore.

Riassunto

Obiettivi. In patologia orale il laser a diodi viene ampiamente utilizzato per effettuare prelievi bioptici, quantunque esistano pareri contrastanti sul suo impiego perché, in conseguenza dell’azione fisica, provoca nei tessuti prelevati modificazioni più o meno marcate condizionando la diagnosi istologica che, quindi, potrebbe non essere corretta. Infatti le modificazioni tessutali provocate dal laser a diodi si osservano in tutto il prelievo non solo lungo il margine di resezione, ove vi è il danno maggiore, ma anche in zone più centrali, mascherando così il quadro specifico della lesione. Questo studio si propone di quantificare, per quanto possibile, l’entità del danno fisico indotto, in modo tale da avere un inquadramento più corretto della lesione. 

Materiali e metodi. Sono state studiate 650 biopsie di lesioni random del cavo orale afferite al Servizio di Anatomia e Istologia Patologica dell’Ospedale San Gerardo di Monza, comprese nel periodo di cinque anni tra il 2005 e il 2010. Il prelievo è stato effettuato con laser a diodi aventi i seguenti parametri: potenza compresa nell’intervallo di 1.6-2.7 W in modalità continua, fibre ottiche di diametro 320 µm. e lunghezza d’onda di 808 nm. Il prelievo bioptico è stato immediatamente posto in formalina neutra al 10% e, quindi, è stato processato e sezionato con le abituali metodiche ottenendo sezioni di 4-5 micron che sono state colorate con ematossilina ed eosina.

Risultati. I parametri presi in considerazione nell’osservazione istologica riguardano le alterazioni dell’epitelio, le modificazioni dello stroma, la presenza di cambiamenti vascolari, l’aspetto del margine di resezione e la profondità del danno tessutale indotto dal laser. Le alterazioni dell’epitelio e dell’architettura stromale sono le modificazioni rilevate con più frequenza, maggiormente consistenti nelle biopsie di dimensioni inferiori a 3 mm, ove la diagnosi istologica è risultata dubbiosa nel 46,21% dei casi.

Conclusioni. Lo studio evidenzia che il laser a diodi è un valido strumento per l’escissione di lesioni del cavo orale di dimensioni maggiori di 3 mm, ma provoca gravi danni termici tessutali nell’escissione di lesioni di dimensioni più piccole. Ciò porta a concludere che clinicamente i prelievi di escissione di lesioni del cavo orale debbono avere misure in vivo di almeno 5 mm di grandezza.

1. Immagine clinica di lesione leucoplasica presente da circa 1 anno, sul bordo linguale destro, in paziente forte fumatore.
1. Immagine clinica di lesione leucoplasica presente da circa 1 anno, sul bordo linguale destro, in paziente forte fumatore.

 

L’uso del laser in patologia orale ha apportato notevoli benefici sia all’operatore, per la rapidità e la precisione dell’incisione chirurgica, sia al paziente per un più rapido processo di guarigione della ferita e per la diminuita insorgenza di complicanze nel periodo post operatorio1-4. In patologia orale i tipi di laser di uso più comune sono il dispositivo a CO2, quello a Nd:YAG (Neodymium Yttrium Aluminium Garnet) e il KTP (Potassium Titanium Phosphate). Tuttavia, malgrado gli indiscussi benefici offerti, l’uso del laser, soprattutto in patologia orale, è ancora oggetto di controversia perché nel tessuto escisso si verificano modificazioni istologiche indotte dall’effetto termico5, che possono condurre a un’interpretazione non corretta della lesione escissa. È noto che il danno maggiore si osserva lungo il margine di resezione, ma si verificano modificazioni anche in sedi più distanti da questo.

tabella 1

tabella 2In uno studio comparativo tra laser a CO2 e Nd:YAG si è rilevato che quest’ultimo induce minori danni tessutali rispetto al primo e, quindi, una più rapida guarigione. Inoltre, Matsumoto K et al. hanno misurato l’estensione delle modificazioni tessutali provocate dall’effetto termico del laser a CO2 in diverse condizioni di lavoro osservando che il danno aveva una minore estensione in modalità pulsata (210-320 µm) rispetto alla modalità continua (240-360 µm)12. Ma sebbene si verifichino queste alterazioni tessutali alcuni studi hanno dimostrato che la diagnosi istologica è comunque possibile nonostante il danno termico6-11. Lo studio condotto in questa sede si propone di valutare le modificazioni istologiche del danno termico provocate dal laser a diodi con lunghezze d’onda di 808 nm, prendendo in considerazione la distanza esistente tra il margine di resezione del prelievo bioptico e la parte più distale di dette modificazioni. Ciò permette di stabilire quale dovrebbe essere la grandezza minima del tessuto escisso per ottenere una diagnosi istologica attendibile.

Materiali e metodi

Sono state esaminate 650 biopsie di lesioni random del cavo orale inviate dal Reparto di Patologia Orale e Laserterapia dell’Istituto Stomatologico di Milano al Servizio di Anatomia e Istologia Patologica dell’Ospedale San Gerardo di Monza nel quinquennio compreso tra gennaio 2005 e aprile 2010. Tutte le biopsie, sia di tipo incisionale che escissionale, sono state eseguite con laser a diodi (lunghezza d’onda compresa tra 808 nm, potenza tra 1.6 e 2.7 W, in media 2.5W, in modalità continua; diametro della fibra ottica di 320 µm), accettando per la loro scelta i criteri adottati in ambito internazionale: biopsia escissionale per tutte le lesioni benigne o di piccole dimensioni (<5 mm) se sospette; biopsia incisionale per lesioni con diametro >5 mm e sospetto di malignità13.

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L’età media dei soggetti delle 650 biopsie prese in considerazione è di anni 54,47%, dei quali 280 sono uomini e 370 donne. Gli uomini hanno età compresa fra 19 e 90 anni, con una media di anni 43,07%, mentre le donne hanno età compresa fra 17 e 93 anni, con una media di anni 56,92% (tabella 1). L’approccio chirurgico dei pazienti sottoposti a biopsia con laser evidenzia che 380, pari al 58,46%, hanno subito l’intervento senza l’ausilio dell’anestesia, mentre 270, pari al 41,53%, hanno usufruito dell’anestetico somministrato sia in forma topica (Xylonor spray, lidocaina 15% e Cetrimonium Bromuro 0,15%) nel 49,07%, sia per iniezione locale (MepiMynol, Mepivacaina Cloridrato 30mg/ml) nel 50,93%. In dettaglio, considerando i 650 pazienti sottoposti a escissione della lesione, solo il 21,23% ha usufruito dell’anestesia locale e solo il 20,31% è stato sottoposto ad anestesia topica1-6 (tabella 2) (figure 1-6).

tabella 4 tabella 3

Le diagnosi istopatologiche formulate includono: ipercheratosi (12,30%), fibroma (10,76%), mucocele (11,53%) e lichen planus (9,84%) (tabella 3). Le lesioni sono localizzate sulla lingua (22,92%), sulla guancia (21,53%), sulle labbra (21,07%), sulle gengive (18,46%), sul palato (10,92%) e sul pavimento orale (5,07%) (tabella 4). Tutti i prelievi sono stati immediatamente fissati in una soluzione di formalina  neutra al 10% e successivamente processati secondo le abituali metodiche per ottenere sezioni sottili di 4-5 µm, che sono state colorate con ematossilina ed eosina e, quindi, osservate al microscopio ottico adottando come parametro di riferimento l’obiettivo 100x. Le alterazioni istologiche indotte dal danno termico sulle quali è stata focalizzata l’attenzione, sono costituite dalle alterazioni dell’epitelio e dello stroma connettivale, dalle modificazioni vascolari, dalla morfologia del margine di incisione e, in particolare, dalla distanza compresa tra il margine di taglio e la parte più distale nella quale è presente il danno termico.

Risultati

I 650 prelievi esaminati sono stati suddivisi in gruppi in rapporto alle dimensioni misurate dopo l’inclusione in paraffina, risultando comprese tra 2 e 26 mm (tabella 5). Lo studio istologico del danno indotto dall’effetto termico del laser è stato effettuato separatamente da due patologi, i quali hanno preso in considerazione i seguenti parametri, alcuni dei quali già esposti: le alterazioni dell’epitelio (bolle, fessurazioni, erosioni e perdita di adesione intraepiteliale o sub epiteliale), le variazioni dello stroma connettivale (carbonizzazione, disidratazione), le modificazioni vascolari (coaguli ematici endoluminali, vasi sia ematici che linfatici trombizzati o collassati), le variazioni della morfologia cellulare (citoplasma ipercromico, fusione di cellule, perdita dell’adesione cellulare, presenza di nuclei ipercromici picnotici o fusiformi), l’estensione delle alterazioni nel tessuto prelevato, prendendo come parametro di riferimento la distanza tra il margine di taglio e il punto più distale nel quale ancora sussistono modificazioni indotte dall’effetto termico. Tutte queste variabili sono indispensabili per determinare il grado di leggibilità istologica e, quindi, formulare una diagnosi il più possibile corretta e attendibile. I dati mostrati dall’osservazione istologica indicano che i prelievi con dimensioni >3 mm non presentano sostanziali alterazioni dell’epitelio, dello stroma connettivale, dei vasi e della morfologia cellulare, quadri ininfluenti sulla formulazione di una diagnosi istopatologica corretta e attendibile. Al contrario, nei prelievi con dimensioni <3 mm la lettura istologica nel 46,21% ha sempre presentato difficoltà nella certezza diagnostica per le gravi alterazioni indotte dall’effetto termico, la cui estensione tessutale media è risultata di 282,8 µm (260,7-321,4 µm)6-7 (tabella 6) (figure 7-8). Da segnalare che in tutti i prelievi con dimensioni non inferiori a 4 mm di diametro è stato possibile formulare una diagnosi istopatologica corretta e attendibile.

tabella 5 tabella 6

Discussione

È noto che l’attendibilità di una diagnosi istopatologica è maggiore se viene supportata da una corretta processazione, sezionatura e colorazione. Appare ovvio che questi parametri sono maggiormente fattibili se il prelievo ha una certa grandezza e non è danneggiato da fenomeni che possono interferire con loro o, comunque, indurre alterazioni tessutali. In patologia orale l’uso del laser a diodi per effettuare un prelievo è un valido ausilio, sia per l’operatore che non incorre possibili sanguinamenti, sia per il paziente che in misura minore va incontro a complicazioni e vede più sollecita la guarigione. Il laser a diodi, pur nella sua notevole validità, presenta alcuni inconvenienti rappresentati dall’effetto termico provocato che compromette in modo più o meno grave la parte di tessuto con il quale viene a contatto. Il danneggiamento tessutale dipende da alcuni fattori insiti nello strumento stesso, come lunghezza d’onda impiegata, modalità di emissione, tipo di fibra ottica utilizzata e affinità con il tessuto bersaglio, ma pure dalla grandezza del prelievo effettuato. Questo parametro deve tener conto non solo di quanto asportato dall’operatore, ma anche delle modificazioni cui va incontro il prelievo durante i processi di fissazione e di processazione, considerando che in questo iter, indispensabile per ottenere il preparato istologico, il prelievo può andare incontro a fenomeni di “shrinkage” (restringimento), riducendosi anche del 20%, talvolta anche più del 50%, modificazione che si verifica soprattutto nel passaggio da “in vivo” a “ex vivo”19 (la fissazione in formalina, di solito, riduce la grandezza del prelievo del 3%)18. Secondo alcuni autori lo “shrinkage” potrebbe essere spiegato dalla perdita di elasticità del tessuto e dal distacco dalla muscolatura sottostante che si verifica durante il prelievo, fenomeno che deve essere tenuto sempre presente al momento dell’atto chirurgico per scegliere adeguate dimensioni del pezzo bioptico. Nello studio condotto è emerso che i prelievi con dimensioni <3 mm nel 46,21% dei casi mostrano, in quasi tutti i distretti, profonde modificazioni, rendendo inattendibile la lettura e, quindi, la diagnosi istopatologica eventualmente formulata.

6. Controllo a tre settimane dall’intervento: si osserva guarigione completa senza alterazioni morfologiche della mucosa.
6. Controllo a tre settimane dall’intervento: si osserva guarigione completa senza alterazioni morfologiche della mucosa.

Infatti questa, malgrado alcuni Autori affermino un buon livello di leggibilità dei preparati istologici9,14-15, nel caso specifico del prelievo con laser a diodi, propone l’attenzione sui margini di resezione e sulla profondità del danno termico provocato5,16-17.  I primi per rilevare la presenza di lesioni premaligne o, se maligne, la profondità dell’infiltrazione neoplastica, la seconda per rilevare eventuali modificazioni stromali e vascolari e così calcolare se sussistono elementi che possano dare adito a sospetti di recidiva o di metastasi. Nello studio condotto emerge che l’estensione in profondità del danno termico prodotto dal laser a diodi nel tessuto prelevato varia da 260,7 µm a 321,4 µm e consiste di fenomeni di carbonizzazione, di vacuolizzazione e di coagulazione cellulare, maggiormente marcati lungo i margini di resezione. La scelta dell’anestetico non sembra influire, o in minima parte, sulle modificazioni istologiche, essendo stata determinata dal sito della lesione, dalla profondità e dall’innervazione dell’area. Come già segnalato in precedenza nel 20,31% dei casi è stata effettuata un’anestesia topica, nel 21,23% un’anestesia locale e nel 58,46% non è stato praticato alcun tipo di anestesia. Da segnalare che in letteratura viene riportato l’uso di anestesia con iniezione dell’anestetico nel contesto della lesione, con possibili conseguenze di sanguinamenti con stravaso di emazie, di disgiunzione del connettivo stromale e di vacuolizzazione cellulare20.   

8. L’ipercheratosi a maggior ingrandimento: la linea (320,3 µm) indica la misura del danneggiamento termico laser indotto, la carbonizzazione e la vacuolizzazione del citoplasma (ematossilina-eosina; ingrandimento 100x).
8. L’ipercheratosi a maggior ingrandimento: la linea (320,3 µm) indica la misura del danneggiamento termico laser indotto, la carbonizzazione e la vacuolizzazione del citoplasma (ematossilina-eosina; ingrandimento 100x).
7. Immagine di ipercheratosi: campione di dimensione di 3,45 mm x 2,17 mm. Il margine chirurgico mostra la carbonizzazione (ematossilina-eosina; ingrandimento 40x).
7. Immagine di ipercheratosi: campione di dimensione di 3,45 mm x 2,17 mm. Il margine chirurgico mostra la carbonizzazione (ematossilina-eosina; ingrandimento 40x).

Conclusioni

Il presente studio focalizza le modalità d’uso del laser a diodi (nel caso specifico quello impiegato è del tipo 808 nm in modalità continua) per ottenere le minori alterazioni istologiche possibili, strettamente legate e dipendenti dalla grandezza del frammento tessutale prelevato e dal tipo di laser a diodi usato. Con il laser a diodi (808 nm in modalità continua) impiegato in questo studio si sono ottenuti prelievi poco danneggiati e sufficientemente leggibili, per cui è possibile concludere che l’incidenza degli artefatti termici può essere ridotta scegliendo opportunamente la potenza di emissione del laser associata a un’adeguata esperienza dell’operatore, mentre l’esperienza dell’istopatologo contribuisce a una più corretta lettura prognostica della lesione prelevata. Infine, è doveroso segnalare che, malgrado gli inconvenienti, oggetto del presente studio, il laser a diodi correttamente usato è un valido strumento di aiuto sia per l’operatore, sia per il paziente.

Corrispondenza
Rolando Crippa
Reparto di Patologia Orale e Laserterapia
Istituto Stomatologico Italiano
via Pace, 21
20122 Milano
Tel+39 02 54176202  Fax +39 02 54176323

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