Questo studio sperimentale si pone come obiettivo di analizzare l’anatomia della camera pulpare e del sistema canalare utilizzando una tecnologia radiografica all’avanguardia, come la Tomografia computerizzata Con-Beam. In modo più specifico il fine è la convalida di un metodo sperimentale che premetta di stabilire, mediante uno studio statistico di misurazioni effettuate su modelli di studio, la precisione nel rilevare i dettagli della complessa anatomia endodontica da parte della TC Cone-Beam, in modo da poterla utilizzare per ricerche su un elevato numero di campioni.
La diagnosi e la terapia di patologie di origine endodontica è notoriamente di grande rilevanza nella pratica odontoiatrica quotidiana.Le radiografie endorali convenzionali, catturate sia sulla pellicola tradizionale che con sensori digitali, offrono informazioni limitate per diverse ragioni: comprimono l’anatomia tridimensionale e la rappresentano attraverso un’immagine bidimensionale, limitando notevolmente le prestazioni diagnostiche1,2. Inoltre, la posizione e la forma delle strutture all’interno della radice da esaminare potrebbero risultare difficoltose da valutare3.
La Tomografia ComputerizzataCone-Beam permette un’ottima visione nelle tre dimensioni dello spazio anche del singolo elemento dentale, con una maggiore definizione delle diverse caratteristiche anatomiche radiografiche dei vari tessuti che costituiscono il dente, e impiegando una dose di radiazioni ionizzanti notevolmente inferiore alla Tomografia Computerizzata convenzionale (TC)4,5.
Materiali e metodi
L’obiettivo di questo studio sperimentale è di valutare e verificare che effettivamente la Tomografia Computerizzata Cone-Beam permette di ottenere immagini corrispondenti in maniera fedele alla realtà. Sono stati scelti quaranta elementi dentali, estratti dal cavo orale di pazienti diversi per motivi parodontali. Per la creazione dei modelli di studio, ogni dente è stato incluso in un blocchetto di forma cilindrica di resina di metil-metacrilato trasparente, attraverso una macchina per la polimerizzazione di resine auto-indurenti a caldo. In un secondo tempo su ogni campione, utilizzando un microtomo di precisione, è stato eseguito un taglio perpendicolare all’asse lungo del dente a livello della giunzione amelo-cementizia, al fine di ottenere una sezione del modello con ben visibile sulla sua base alta l’estensione della camera pulpare.
Figura 1
Successivamente, è stato utilizzando un microscopio ottico a ingrandimento a 10x con connessa all’oculare dello strumento una macchina fotografica digitale reflex, al fine di poter registrare l’immagine della sezione del modello con visibile l’area della camera pulpare. I modelli sono statipoi portati in un centro radiologico specializzato nel distretto cranio-facciale per essere sottoposti alla scansione a raggi x mediante Tomografia Computerizzata Cone-Beam (apparecchiatura utilizzata: NewTom VG). Una volta effettuate le scansioni radiografiche, i dati volumetrici raccolti sono stati elaborati mediante un software dedicato e, selezionando le immagini delle sezioni assiali di ogni modello in direzione corono-apicale, è possibile visualizzare l’ultima sezione in direzione coronale, ossia la base superiore del blocchetto in resina di forma cilindrica, esattamente la stessa fotografata con il microscopio ottico in laboratorio.
Figura 2Figura 3Figura 4
Risultati
Utilizzando un particolare software dedicato (Scion Image), è stato possibile calcolare l’esatta estensione della camera pulpare del modello preso in considerazione, sia dalla rappresentazione conseguitatramite un taglio assiale della scansione realizzata con scanner TC Cone-Beam, sia dall’immagine fotografica realizzata sul modello ex-vivo attraverso l’ausilio di un microscopio ottico. I risultati ottenuti per ognuno dei quaranta modelli presi in considerazione, espressi in millimetri quadrati, sono stati raccolti nel grafico 1 a barre raggruppate.
Grafico 1
Discussione
L’esame statistico si è basato su un test di ipotesi “T di Student”, con lo scopo di confrontare la differenza tra la media dei due gruppi di dati raccolti (area calcolata sull’immagine al microscopio, o dataset a, e l’area misurata sulla scansione assiale realizzata con la TC Cone-Beam, o dataset b). Si è assunta come ipotesi del test statistico che la differenza della medie dei due rispettivi dataset sia nulla (cioè uguale a zero), ossia:
t(x): media(dataset a) – media(dataset b) = 0 →m a–m b = 0
Utilizzando la formula statistica appropriata, il valore t calcolato è -0.087, minore del valore di riferimentot-Student prefissato ( nel nostro caso risulta 2.426, in quanto è stato scelto un livello di confidenza al 99%, p = 0.01, cioè con un grado di errore dell’1%). Si può concludere che t(x) < t e quindi è possibile accettare l’ipotesi iniziale. Grazie a questo test statistico si può dunque affermare che la media del primo gruppo (dataset a) non è statisticamente diversa dalla media del secondo gruppo (dataset b), con
un grado di errore dell’1%. Con ciò, spostando nuovamente l’attenzione allo studio sperimentale realizzato, si è attestato che la tecnologia TC Cone-Beam è un valido strumento che consente un’accurata e precisa descrizione e misurazione delle caratteristiche morfologiche della regione sottoposta all’esame radiografico.
Conclusioni
In una prospettiva futura l’attività clinica dell’odontoiatria, con la preventivaconoscenza di dettagli anatomicifino ad ora non sempre evidenziabili, permetterà un ulteriore miglioramento delle terapie endodontiche. Inoltre, si renderà possibile un’accurata raccolta di dati riguardanti ogni particolare anatomico di interesse endodontico, realizzando così studi scientifici su una vasta scala di denti selezionati in modo semplice e rapido, sottoponendo a una semplice scansione con la TC Cone-Beam il cavo orale di un qualsivoglia numero di soggetti,senza sezionare direttamente elementi dentali precedentemente estratti.
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Una programmazione pre-chirurgica scorretta e una gestione del sito implantare altrettanto poco curata possono portare a inconvenienti quali risultati finali poco predicibili dal punto di vista funzionale e anche estetico. In questi casi sempre più frequentemente ci si trova di fronte alla gestione di casi complessi in cui ci si deve confrontare con impianti di diverse tipologie posizionati in tempi diversi. Nell’ambito del trattamento implanto-protesico, queste situazioni, ancor più di altre, richiedono la corretta gestione dell’intero piano di trattamento, cercando di ovviare agli inconvenienti affinché si ottenga un risultato estetico e funzionale ottimale, soprattutto nelle zone ad alta esigenza estetica. La presenza di problemi a livello dei tessuti peri-implantari spesso provocano una serie di deficit dei tessuti duri e molli, che devono essere risolti attraverso delle manovre di rigenerativa tissutale e aumento dei tessuti molli. Diverse sono le metodiche descritte in letteratura inerenti le procedure di incremento dei tessuti duri pre-implantari in caso di atrofie alveolo mascellari1,2. In alcuni casi tali procedure prevedono l’utilizzo di membrane non-riassorbibili rinforzate in titanio per l’aumento verticale della cresta edentula. Anche la gestione dei tessuti molli è ben documentata in letteratura; infatti, mediante l’utilizzo di tecniche di chirurgia muco-gengivale è possibile incrementare lo spessore di gengiva cheratinizzata peri-implantare migliorando l’estetica e la salute dei tessuti molli. Tali metodiche comprendono anche l’utilizzo di innesti epitelio-connettivali prelevati dal palato3,4. Il caso clinico preso in esame descrive l’analisi, la programmazione e l’esecuzione di un piano di trattamento complesso. Dall’iniziale situazione implanto-protesica presente sono stati eseguiti sia interventi di rigenerativa ossea tramite GBR in zona retro-mascellare e l’inserimento dilazionato di 3 impianti, che interventi con tecniche di chirurgia plastica peri-implantare per l’aumento della quantità di mucosa cheratinizzata durante la seconda fase chirurgica sia nei nuovi siti implantari che nei vecchi. L’unione delle due tecniche ha permesso l’ottenimento di un’architettura tissutale armonica e di un’adeguata presenza di gengiva cheratinizzata e la risoluzione in modo soddisfacente della riabilitazione implanto-protesica.
1. Ortopantomografia pre-operatoria.
2. Visione frontale pre-operatoria. Si evidenzia la presenza di restauri protesici incongrui e scorretta architettura dei tessuti molli.3. Impianti rimossi in zona 16-17.
Il perfezionamento delle tecniche di rigenerazione ossea in questi ultimi anni ha permesso la finalizzazione di interventi di implantologia osteointegrata in casi di gravi atrofie dei processi alveolari in senso verticale e trasversale con la possibilità di sopperire a minus ossei non particolarmente favorevoli per l’inserimento di impianti. Nyman e Karring nei primi anni ottanta descrissero per primi i concetti di rigenerazione ossea5,6.
Partendo dagli studi di questi due autori, che focalizzarono la loro attenzione in particolar modo sulla rigenerazione del legamento parodontale, venne affinata da Dahlin et al.7, in alcuni studi su animale, la tecnica rigenerativa elettiva per il tessuto osseo definita dall’ormai diffuso acronimo GBR. Nel corso degli anni successivi si passò dalla comprensione totale dei principi biologici che regolano tale processo alla descrizione accurata delle tecniche chirurgiche usate in GBR sia per ottenere un incremento osseo orizzontale (Buser 1990)1, necessario in caso di deiscenze, fenestrazioni e riabilitazioni protesiche inappropriate, sia per ottenere un incremento osseo in senso verticale (Simion 1994)8 tale da evitare la lesione di strutture anatomiche importanti e di avere riabilitazioni protesicamente corrette. Se in un primo momento l’attenzione dei ricercatori si è focalizzata sulla possibilità di inserire e di mantenere gli impianti nel tessuto osseo, negli ultimi tempi la richiesta e l’esigenza di avere un risultato oltre che funzionale anche estetico ha portato a un’analisi più accurata della gestione dei tessuti molli fondamentali per l’estetica della riabilitazione. Risulta così importante valutare attentamente la quantità di mucosa cheratinizzata peri-implantare, come la presenza delle papille interdentali e lo spessore dei tessuti molli vestibolari; proprio quest’ultimo aspetto viene affrontato nel caso di seguito descritto nel quale la necessità di incrementare i tessuti molli in una seconda fase chirurgica ha fatto optare per una tecnica di innesto epitelio-connettivale prelevato dal palato che permettesse un aumento di spessore dei tessuti donando un aspetto più naturale ed estetico9-11. Scopo del seguente case-report è quello di descrivere come una possibile associazione tra tecniche chirurgiche per la gestione dei tessuti duri e molli in una situazione di deficit sia osseo che muco-gengivale possa permettere l’ottenimento di una discreta estetica e soddisfazione del paziente anche in casi complessi dove risultano necessarie correzioni su dei piani di trattamento in precedenza eseguiti.
La particolarità del presente caso clinico è la presenza di impianti già inseriti, alcuni dei quali mantenuti per il piano di trattamento finale e altri espiantati con inserimento di nuovi impianti con tecniche di rigenerativa ossea e trattamento dei tessuti molli.
Materiali e metodi
La paziente PA, di anni 49, non fumatrice, in buone condizioni di salute generale, si è presentata alla nostra osservazione con una riabilitazione protesica fissa supportata da impianti e da elementi dentari 1.1, 2.1, 2.2 (figure 1 e 2). All’esame obiettivo la paziente mostrava un grave quadro di peri-implantite in zona 1.6 e 1.7, una parodontopatia agli elementi dentari 1.1, 2.1 e 2.2, una mobilità della protesi da 1.7 a 1.1 e una condizione di igiene orale non adeguata. La severa situazione clinica era confermata dalle indagini radiologiche effettuate (ortopantomografia e tomografia computerizzata). Dopo aver eseguito la preparazione iniziale e le terapie d’urgenza, è stato eseguito lo studio preliminare del caso tramite ceratura diagnostica e sono state prospettate al paziente le differenti possibilità terapeutiche.
Di comune accordo, si è deciso di procedere con la bonifica degli elementi dentali residui superiori, l’estrazione degli impianti presenti in zona 1.6 e 1.7 e una riabilitazione protesica fissa supportata da impianti osteointegrati.
Contestualmente alle estrazioni, è stato eseguito un primo provvisorio utilizzando come supporto gli impianti esistenti (zona 1.3, 2.3, 2.4, 2.5) (figure 3 e 4). La paziente è stata inoltre inserita in un ciclo di mantenimento di una corretta salute parodontale. Dopo aver atteso 50 giorni dalla bonifica effettuata (figura 5), si è proceduto con l’intervento di rigenerazione ossea verticale a livello del primo quadrante.
4. Restauro protesico provvisorio inserito in seguito ad avulsione di 11-21-22 e fixture 16-17.5. Ortopantomografia post-estrattiva.6. Visione laterale del difetto osseo verticale.7. Membrana non riassorbibile rinforzata in titanio posizionata in sede.
La procedura standard utilizzata in questo tipo di rigenerazione prevede l’utilizzo di membrane non riassorbibili in e-PTFE (politetrafluoretilene) rinforzate in titanio (Gore-Tex membrane, W.L. Gore, Flagstaff, AZ, USA) in associazione a innesto osseo autologo/eterologo (Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen, Svizzera) in rapporto di 1/1, con inserimento implantare contestuale o differito. Data la grave atrofia si è deciso di effettuare un intervento in 2 fasi, con inserimento implantare a rigenerazione ossea avvenuta. È stato allestito un lembo trapezoidale mucoperiosteo con incisioni di rilasciamento vestibolari. Alzato il lembo delicatamente per mantenerne l’integrità, è stato effettuato un curettage accurato della cresta ossea per eliminare eventuali residui di tessuto periostale ancora presenti (figura 6). Una tending screw è stata posizionata in cresta per sostenere la membrana ed è stato effettuato il prelievo di osso autologo dal medesimo sito chirurgico mediante l’utilizzo di un bone scraper (Safescraper, Meta C.G.M., Reggio Emilia, Italia). La membrana non riassorbibile in e-PTFE è stata adattata al sito chirurgico e fissata palatalmente mediante 2 viti di fissaggio trans corticali; in seguito è stato compattato in sede l’innesto osseo e la membrana è stata fissata anche sul lato vestibolare (figura 7). Sono state effettuate delle incisioni di rilascio periostali allo scopo di permettere la copertura della membrana senza tensioni del lembo. La sutura è stata eseguita con filo in Goretex (Gore-Tex membrane, W.L. Gore, Flagstaff, AZ, USA) e sono stati utilizzati punti a materassaio orizzontali alternati a punti singoli.
8. Ortopantomografia di controllo a 24 settimane dalla rigenerazione ossea.
La paziente è stata sottoposta a una profilassi antibiotica dal giorno precedente l’intervento e per i 6 giorni successivi (amoxicillina 750 mg+acido clavulanico 250 mg 2 volte al dì; Augmentin, GlaxoSmithKline, Regno Unito). Il trattamento farmacologico post-chirurgico ha compreso anche l’utilizzo di farmaci antinfiammatori per 3 giorni (Chetoprofene 50 mg 2 volte al dì; Orudis, Aventis Pharma, Germania) e sciacqui con un collutorio a base di clorexidina gluconato 0,2%. Il decorso post-operatorio è avvenuto nella norma senza che fossero riscontrate esposizioni precoci della membrana. A distanza di 24 settimane (figura 8), è stato effettuato il rientro chirurgico per la rimozione della membrana13-15 e l’inserimento implantare (figura 9). Sono stati posizionati degli impianti tipo Astra (Astra Tech AB, Mölndal, Svezia) con superficie Osseospeed. Le 3 fixture sono state inserite in maniera protesicamente guidata mediante l’utilizzo di una dima chirurgica in zona 14-15-16 (figura 10).
9. Visione laterale dell’incremento osseo ottenuto al momento della rimozione della membrana.10. Dima chirurgica radiopaca per il corretto posizionamento degli impianti.
Dopo 3 mesi circa, in seguito al controllo radiografico (figura 11), è stata eseguita la riapertura degli impianti tramite un lembo a riposizionamento apicale, data la discreta quantità di mucosa cheratinizzata ed è stato posizionato un ponte provvisorio sugli impianti 14-15-16. A questo punto, prima di procedere con la riabilitazione protesica definitiva, si è deciso, in accordo con la paziente, di eseguire un intervento di CPP (Chirurgia Plastica Peri-implantare) in zona 1.3 e una osteoplastica riduttiva in zona 1.2-1.1-2.1-2.2. Questi interventi si rendevano necessari per correggere i vari slivellamenti delle parabole del gruppo frontale e per cercare di mascherare parte del collo implantare dell’impianto in posizione 13.
11. Ortopantomografia post-operatoria con gli impianti inseriti.12. Visione frontale della mancanza di mucosa cheratinizzata e della scopertura del colletto implantare in zona 13.13. Lembo bilaminare: innesto di connettivo posizionato a copertura del colletto implantare esposto.14. Guarigione del lembo bilaminare e completa copertura del collo implantare.
L’intervento di CPP è consistito nel prelevare un innesto epitelio-connettivale dal palato e, tramite tecnica bilaminare, posizionarlo in zona 1.3 (figure 12-14). La sede chirurgica è stata protetta da un impacco parodontale allo scopo di difendere la ferita dai traumi e diminuire il più possibile il discomfort del paziente. L’ostectomia è stata eseguita tramite strumenti rotanti e pinze ossivore con il fine di ridurre l’eccessiva bozza vestibolare (figure 15-17). Dopo 20 giorni si è deciso di posizionare un secondo provvisorio da 13 a 25, previa preparazione degli abutment degli impianti già presenti. Tale preparazione a fresa rotante sotto abbondante irrigazione è stata necessaria per cercare di modificare abutment presenti, visto le scorrette inclinazioni degli impianti che abbiamo deciso di mantenere (figure 18-20). A 3 mesi dal posizionamento dei provvisori, la riabilitazione protesica è stata finalizzata tramite due protesi fisse cementate in oro-ceramica sugli impianti Astra in zona 14-15-16 e sugli impianti già presenti da 13 a 25 (figure 21 e 22).
15. Visione occlusale dell’alterazione dimensionale del processo alveolare.16. Ostectomia: correzione a mezzo di frese rotanti.17. Visione occlusale della guarigione del sito chirurgico a distanza di 3 settimane.18. Visione laterale degli abutment mantenuti in situ.19. Correzione a mezzo di frese dell’inclinazione degli abutment.20. Abutment modificati.21. Visione frontale della protesi in oro-ceramica posizionata.22. Sorriso della paziente.
Risultati e conclusioni
Al giorno d’oggi sempre più frequentemente ci si trova di fronte alla gestione di casi complessi in cui ci si deve confrontare con impianti di diverse tipologie posizionati in tempi diversi. Questo caso clinico, tramite l’uso di tecniche rigenerative ossee e gengivali, ha permesso di ottenere una discreta estetica e funzione, ma soprattutto una notevole soddisfazione da parte del paziente. La corretta esecuzione della tecnica rigenerativa ossea verticale guidata ha permesso un incremento dimensionale dei tessuti duri tale da consentire l’inserimento di impianti osteointegrati di dimensioni standard in posizioni dove, a causa della marcata atrofia, la presenza di strutture anatomiche importanti avrebbe reso impossibile la preparazione del sito implantare; a conferma della letteratura sulla rigenerazione ossea guidata2,12-14, si è ottenuto in un periodo di circa 6 mesi la formazione di tessuto osseo clinicamente valido, integrato perfettamente con la superficie implantare, come confermato dalla stabilità primaria al momento del secondo step chirurgico, e morfologicamente simile alla cresta alveolare. L’esecuzione di tale tecnica chirurgica permette dunque da un lato un risultato funzionale, proprio per la possibilità di inserire impianti di dimensioni standard e di realizzare manufatti protesici con rapporti impianto corona adeguati, e dall’altro la possibilità di ottenere un soluzione riabilitativa maggiormente estetica. In combinazione all’incremento dei tessuti duri è stato eseguito un intervento di chirurgia plastica gengivale mediante tecnica bilaminare; ciò ha permesso un notevole aumento della banda di gengiva cheratinizzata peri-implantare tale da ottenere un oggettivo miglioramento dell’estetica della riabilitazione, oltre a permettere un più semplice mantenimento della salute dei tessuti molli grazie a un’igiene orale facilitata. Possiamo quindi concludere che la combinazione delle due tecniche di GBR e di incremento della banda di gengiva cheratinizzata mediante innesto gengivale libero ha permesso la ricostituzione di un’architettura tissutale armonica funzionalmente valida ed esteticamente soddisfacente.
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1. Immagine di un primo molare inferiore dove tra il pavimento della camera pulpare e l’orifizio del canale mesiale mediano è presente circa 1 mm di dentina.
Riassunto
Il successo a lungo termine in endodonzia è strettamente legato a un’adeguata detersione, sagomatura e otturazione tridimensionale del complesso e completo sistema dei canali radicolari. Molto probabilmente una percentuale significativa di insuccessi è attribuibile alla presenza di canali radicolari non individuati e quindi non trattati. Per ottenere una prognosi favorevole è fondamentale una profonda conoscenza dell’anatomia dei denti che si vanno a trattare e soprattutto delle varianti anatomiche che sempre più spesso riscontriamo nella pratica endodontica quotidiana. Lo scopo di questo articolo è descrivere il trattamento endodontico di tre primi molari inferiori dove è presente il canale mesiale mediano. Grazie all’uso del microscopio operatorio e di punte ultrasoniche specifiche è stato possibile individuare e trattare la reale anatomia di questi tre molari inferiori.
L’obiettivo della moderna Endodonzia ortograda è rappresentato dalla completa detersione, sagomatura e otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari (Shilder, 1974)1 . I batteri sono i principali agenti eziologici dell’infezione pulpare periapicale (Dahlen et al., 1980)2. Un canale dimenticato, quindi non deterso, sagomato e otturato, può determinare lo sviluppo o la persistenza di una lesione periapicale. Grazie all’uso del microscopio operatorio e di punte ultrasoniche specifiche è possibile localizzare più facilmente i canali radicolari e ottenere un maggior controllo di tutte le fasi dell’intervento. Il canale mesiale mediano dei primi molari inferiori è stato descritto per la prima volta da Vertucci e Williams nel 1974 (Vertucci et al., 1974). La sua frequenza va dall’1 al 15% (Partnoy, 2005)3; quasi sempre questo canale confluisce nel canale mesio-linguale o nel mesio-vestibolare a livello del terzo apicale, avendo un forame apicale indipendente solo nel 5% dei casi (Fabra Campos, 1989)4.
Protocollo operativo
Dopo aver eseguito una o più radiografie pre operatorie con la tecnica dei raggi paralleli e aver stabilito un corretto piano di trattamento si procede alla terapia endodontica. Isolato il campo operatorio viene eseguita la cavità d’accesso sotto ingrandimento e illuminazione. Dopo aver individuato i canali principali bisogna aumentare l’ingrandimento, almeno 8x, e cominciare a sondare con una sonda endodontica (DG 16) lo spazio esistente tra il canale mesio-vestibolare e il mesio-linguale. Subito dopo aver eseguito la cavità d’accesso capita di rado di individuare immediatamente l’orifizio del canale mesiale mediano; è più comune che tra i due canali mesiali non sia presente alcun orifizio (figura 1), a questo punto bisogna procedere alla preparazione dell’istmo dei canali mesiali.
1. Immagine di un primo molare inferiore dove tra il pavimento della camera pulpare e l’orifizio del canale mesiale mediano è presente circa 1 mm di dentina.
Con una punta ultrasonica diamantata a testa arrotondata di piccole dimensioni si deve preparare l’istmo per una profondità di circa 1 mm lavorando appoggiati alla parete mesiale per evitare di creare una perforazione. È necessario lavorare a una potenza media e senza irrigazione per una visione ottimale del campo operatorio (figura 2). Naturalmente questa fase deve essere eseguita sotto costante ingrandimento e illuminazione. Preparato l’istmo, con un file di piccole dimensioni (K-file 08) si sonda il solco per individuare la presenza o meno del terzo canale mesiale. Nel caso in cui quest’ultimo fosse presente è fondamentale accertarsi, utilizzando un localizzatore elettronico apicale, di non aver effettuato una perforazione del pavimento della camera pulpare, avendo cura anche di identificare una sua confluenza nel canale mesio-linguale o mesio-vestibolare in modo da evitare di stressare gli strumenti rotanti durante la fase di sagomatura.
2. Punta ultrasonica in azione.
Caso clinico 1
Paziente maschio I. R., di anni 42, giunge alla nostra osservazione lamentando dolore alla masticazione a carico del 4.6. L’esame radiografico evidenzia una pregressa terapia endodontica con lesione periapicale (figura 3). Al test della percussione risponde positivamente mentre il sondaggio parodontale risulta negativo. La diagnosi è di parodontite apicale cronica. Si procede al ritrattamento ortogrado dell’elemento dentario in questione. Dopo aver isolato il dente con diga di gomma viene rimosso il vecchio materiale da otturazione. Sotto ingrandimento e illuminazione si prepara l’istmo che connette i canali mesio-vestibolare e mesio-linguale con punte a ultrasuoni e si individua il canale mesiale mediano (figure 4 e 5). Eseguita la preparazione chemio-meccanica del sistema dei canali radicolari si prosegue otturando tridimensionalmente con guttaperca calda (figura 6).
Paziente maschio A. T., di anni 45, si presenta alla nostra osservazione manifestando dolore all’arcata inferiore di sinistra. All’esame clinico il dente 3.6 presenta un esteso processo carioso, confermato anche radiograficamente, ed è positivo ai test termici; risulta invece negativo al sondaggio paradentale. La diagnosi è di pulpite acuta irreversibile. Previa anestesia si procede all’isolamento del campo operatorio con diga di gomma (figura 7) e viene effettuata una preliminare cavità d’accesso. Dopo aver preparato l’istmo che connette i canali mesiali è stato possibile individuare il canale mesiale mediano (figura 8). Dopo aver eseguito la preparazione chemio-meccanica dei canali radicolari (figura 9) si conclude il trattamento otturando tridimensionalmente con guttaperca calda (figure 10 e 11).
Paziente donna E. S., di anni 44, viene riferita da un collega in quanto accusa dolore alla masticazione e agli stimoli termici al lato inferiore destro. L’esame clinico conferma il dolore al test della percussione e ai test termici del dente 4.6; il sondaggio paradentale risulta invece negativo. Il dente in questione presenta una vecchia otturazione in amalgama e radiograficamente si evidenzia un processo carioso al di sotto dell’amalgama in corrispondenza della camera pulpare. Previa anestesia viene isolato il campo operatorio (figura 12) e si procede a un’adeguata cavità d’accesso (figura 13). Solo dopo aver preparato l’istmo a una profondità di circa 1 mm è stato possibile reperire il canale mesiale mediano (figura 14). Dopo aver preparato in modo chemio-meccanico il sistema dei canali radicolari (figura 15) si procede all’otturazione tridimensionale utilizzando guttaperca termoplasticizzata (figure 16 e 17) .
Solo dopo aver individuato la reale anatomia della camera pulpare è possibile proseguire con le successive fasi di detersione, preparazione e otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari, nel pieno rispetto dell’anatomia originale, creando i presupposti per un successo predicibile della terapia endodontica (Schilder, 1974)1. Gli esiti positivi evidenziati da questi casi clinici dimostrano come l’utilizzo del microscopio operatorio e degli ultrasuoni sia indispensabile nell’eseguire una corretta cavità d’accesso e nel reperimento di tutti gli orifizi canalari. Infine, bisogna evidenziare che le moderne tecnologie da sole non possono aiutarci ma solo abbinandole a un’ottima conoscenza dell’anatomia dei denti e delle sue possibili variabili possono garantire dei risultati certi e riproducibili.
Corrispondenza Dr. Alfredo Iandolo Centro Odontoiatrico e di Microendodonzia via A. Ammaturo, 130 - 83100 Avellino
e-mail: iandoloalfredo@libero.it
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4. Fabra Campos H. Three canals in the mesial root of mandibular permanent first molars; a clinical study. Int Endod J 1989;22:39-42.
Obiettivi. Descrivere la prima visita del paziente che necessita di una riabilitazione protesica completa, negli aspetti funzionali ed estetici, attraverso la descrizione di due casi clinici complessi. Materiali e metodi. Dopo un’anamnesi medica e odontoiatrica accurata si procede alla raccolta dei dati per formulare il piano di trattamento.
Si esegue l’esame clinico e quello radiografico, le foto del volto e intraorali, l’analisi dei modelli studio e la ceratura virtuale. Risultati e conclusioni. Nella comunicazione con il paziente, avere a disposizione una ceratura virtuale in cui è rappresentato il risultato finale è di enorme utilità sia per rafforzare il rapporto di fiducia (solitamente il paziente è più propenso ad accettare il piano di trattamento), sia per trasmettere all’odontotecnico i dati necessari per la produzione della ceratura di diagnosi e del successivo mock-up diretto o indiretto.
La prima visita del paziente che necessita di una riabilitazione protesica completa, negli aspetti funzionali ed estetici, rappresenta uno dei momenti più complessi del lavoro del dentista. La visita, in realtà, non è e non deve essere limitata a una rapida valutazione delle problematiche cliniche del paziente, ma consta di 3 momenti essenziali così suddivisi:
•la prima visita vera e propria in cui l’odontoiatra ha il difficile compito di capire le esigenze del paziente, intuirne la personalità e instaurare un rapporto di fiducia che faciliti le terapie successive1;
•la raccolta dei dati per formulare una diagnosi corretta e sviluppare un piano di trattamento completo che preveda la soluzione di tutte le patologie riscontrate e delle problematiche funzionali ed estetiche del paziente2;
•a comunicazione al paziente delle modalità terapeutiche scelte, in base alla sua situazione clinica, ma anche valutando aspetti psicologici e socio-economici3-5.
Scopo di questo articolo è analizzare quali sono i parametri fondamentali per formulare una diagnosi, un piano di trattamento completo e i metodi di raccolta dei dati attraverso la descrizione di due casi clinici complessi.
La raccolta dei dati
Il dentista, per formulare il piano di trattamento, deve raccogliere il maggior numero di informazioni possibili attraverso i seguenti passaggi:
•esame clinico del volto e intraorale,
•esame radiografico,
•esame dei modelli studio montati in un articolare semi-individuale,
•esecuzione di un set completo di fotografie del volto e intraorali,
•ceratura di diagnosi.
L’esame clinico
L’esame clinico del paziente consiste in due fasi ben distinte:
•la prima è la valutazione del volto nei suoi aspetti estetici e funzionali,
•la seconda è la valutazione della componente dentale, di quella parodontale e degli aspetti occlusali.
Nell’esame del volto l’odontoiatra deve analizzare la tonicità dei tessuti molli periorali e, in particolare, delle labbra, la profondità dei solchi nasolabiali, il supporto della zona del filtro, la dimensione verticale.
Inoltre, il clinico rapporterà il volto e la bocca con linee verticali e orizzontali di riferimento per valutarne la disposizione nello spazio: in particolare, si considerano fondamentali per la diagnosi estetica sia la linea bipupillare che quella mediana6. Nell’esame intraorale si deve valutare lo stato della dentatura, la possibile carioricettività del paziente, la presenza di terapie conservative e la loro congruità.
Di fondamentale importanza è il sondaggio parodontale che, in associazione con l’esame radiografico completo (FMxR), indicherà patologie in atto o pregresse a carico dei tessuti parodontali di supporto.
Altra fase importante dell’esame clinico è il controllo occlusale che è eseguito con cartine colorate di vari spessori, valutando il numero dei contatti in posizione di massima intercuspidazione. Il numero dei contatti dovrebbe essere massimo in rapporto alle coppie di denti presenti. L’occlusione è controllata anche negli aspetti dinamici: si ricercano eventuali interferenze posteriori nei movimenti di lateralità e protrusiva.
L’esame radiografico
L’indagine radiologica riveste un ruolo importante nella formulazione del piano di trattamento e, nei casi complessi, spesso si devono combinare differenti tecniche diagnostiche: l’esame endorale completo, la teleradiografia e, se necessaria, la TAC.
L’esame endorale completo è lo standard diagnostico per valutare lo stato di patologia o salute della dentatura. Da rilevare che sempre, con questo esame, la situazione parodontale appare migliore di quella reale7 e la valutazione diagnostica va fatta associando, all’esame radiografico, il sondaggio parodontale.
La teleradiografia rappresenta l’esame radiografico fondamentale nella diagnosi ortodontica. Oggi è utilizzata da numerosi Autori, noi compresi, anche nella diagnostica protesica e implantoprotesica8 ed è da considerarsi un’indagine radiologica essenziale nella formulazione del PDT protesico dei casi complessi. La TAC è l’esame radiografico che si associa sempre all’implantologia ed è divenuto di routine grazie anche alla bassa emissione di radiazioni della moderna tecnologia Cone Beam9. La TAC è l’unico esame che possa evidenziare una patologia endodontica, non visibile con altri mezzi, che potrebbe precludere la longevità del trattamento protesico10.
L’esame dei modelli studio
Nella formulazione del piano di trattamento di un caso clinico complesso, i modelli studio devono essere montati in articolatore semi-individuale attraverso l’impiego di un arco facciale di trasferimento. L’odontoiatra rileva le cere di protrusiva e lateralità per poter determinare il valore dell’angolo dell’eminenza e di Bennet e tarare le ceste condilari dell’articolatore11. I modelli sono giustapposti tra loro sia in PIM (posizione di massima intercuspidazione) che in RC (relazione centrica).
Le fotografie del volto ed endorali
Figura 1
La realizzazione di un set di fotografie del volto ed endorali è oggi da considerarsi una pratica comune nella diagnosi protesica complessa. Le fotografie permettono all’odontoiatra di analizzare il paziente, per molti aspetti estetici, anche in un momento successivo alla visita vera e propria12,13. La diffusione della tecnologia digitale ha semplificato questa prassi sia nella fase di produzione delle immagini che nella loro archiviazione. La comunicazione e lo scambio di informazioni con il laboratorio odontotecnico e con i colleghi che partecipano all’esecuzione delle terapie è facile e immediata14,15.
Le fotografie necessarie per documentare un caso clinico complesso sono elencate nella tabella 1.
In questo articolo desideriamo illustrare anche una serie di fotografie che definiamo atipiche e che sono utili in fase diagnostica e di formulazione del PDT. Tra queste ricordiamo:
Figura 2
frontale con divaricatori, eseguita con gli apribocca ad arcate semi discluse, per la valutazione del parallelismo tra linea bipupillare e piano occlusale nonchè della congruenza tra linea mediana e interincisiva (figura1);
sorriso frontale, scattata chiedendo al paziente di sorridere per esporre al massimo la dentatura; con questa inquadratura è possibile valutare l’andamento del piano incisale rispetto al labbro inferiore e l’ampiezza dei corridoi laterali (figura 2);
rest position, una fotografia in posizione di riposo, che evidenzi quali denti e in quale misura il paziente espone durante la fonazione (figura 3).
Figura 3
La ceratura di diagnosi
La ceratura di diagnosi rappresenta la visualizzazione del possibile trattamento protesico. A dispetto del nome, la ceratura può essere fatta sia per apposizione di cera sui modelli ma anche attraverso l’utilizzo di denti per commercio in resina. In questi casi si parla di ceratura additiva, mentre se dobbiamo eseguire molaggi selettivi o modifiche alla forma del dente o ipotetiche estrazioni si parla di ceratura sottrattiva. La ceratura di diagnosi determina la definizione dei volumi finali e può essere trasformata in un provvisorio (mock-up indiretto) o riprodotta in una mascherina in silicone o termo stampata per realizzare una previsualizzazione nel cavo orale del paziente (mock-up diretto)16.
I limiti di questa pratica sono il costo di produzione, per il coinvolgimento del laboratorio odontotecnico, e la difficile applicazione in alcune situazioni (per esempio, casi in cui la ceratura è sottrattiva). Per tali motivi gli Autori impiegano da tempo la “ceratura virtuale”, cioè la modifica dell’estetica del paziente attraverso l’elaborazione delle fotografie del volto e intraorali.
La ceratura virtuale
La ceratura virtuale consiste nell’elaborazione di fotografie del volto e della dentatura attraverso un programma di fotoritocco, al fine di inserire “nuovi denti” nel sorriso del paziente, per ricreare un’estetica ottimale. Previsualizzare il risultato della terapia offre molti vantaggi in termini comunicativi, progettuali ed economici. Nella comunicazione con il paziente avere a disposizione un’immagine in cui è rappresentato il risultato finale è di enorme utilità sia per rafforzare il rapporto di fiducia (solitamente il paziente è più propenso ad accettare il piano di trattamento), sia per trasmettere all’ odontotecnico i dati necessari per la produzione della ceratura di diagnosi e del successivo mock-up diretto o indiretto.
Nella formulazione del PDT il clinico potrà prevedere più facilmente le fasi salienti della terapia, i tempi necessari per portarla a termine e, infine, i costi.
Inoltre, non è da trascurare la possibilità di produrre previsualizzazioni virtuali con soluzioni estetiche diverse, senza aumentare in alcun modo i costi dello studio del caso.
Casi clinici
Paziente con dentatura residua
Il paziente A.R., di anni 56, si presenta alla nostra osservazione poiché desidera riabilitare sia esteticamente che funzionalmente la propria dentatura. Dopo una prima visita per capire le sue aspettative, si decide di assegnare un secondo appuntamento per approfondire la documentazione del caso come descritto in precedenza.
L’impostazione estetica del piano di trattamento costituisce il primo passaggio per la stesura del piano di trattamento.
A tal proposito risultano indispensabili le foto del volto: frontale con divaricatori, eseguita con gli apribocca ad arcate semi discluse (figura 4), e sorriso frontale (figura 5), scattata chiedendo al paziente di sorridere per esporre al massimo la dentatura.
Attraverso una semplice elaborazione digitale è possibile ritagliare da quest’ultima l’area delimitata tra il vermiglio del labbro superiore e inferiore ottenendo così la “maschera del sorriso” (figura 6).
Scelti i parametri estetici di riferimento viene realizzata una previsualizzazione virtuale del progetto riabilitativo sfruttando dei denti estrapolati da una banca dati.
Quest’ultima viene creata in precedenza fotografando dentature integre e di aspetto estetico ideale (figura 7).
Il software per il fotoritocco (Adobe Photoshop CS5 Extended 2010) utilizzato permette anche di evidenziare i contorni del progetto, mettendo in relazione diretta la situazione iniziale con il risultato finale auspicato. Ciò facilita la corretta pianificazione terapeutica da parte dell’odontoiatra e risulta estremamente utile all’odontotecnico nella realizzazione della vera e propria ceratura di diagnosi (figura 8).
L’impatto estetico globale della riabilitazione viene verificato sovrapponendo alla ricostruzione virtuale la “maschera del sorriso” (figura 9). Quest’immagine risulta particolarmente significativa nella seduta di presentazione del piano di trattamento. In questa fase si potranno eventualmente apportare nella previsualizzazione delle modifiche estetiche. Il colloquio tra clinico e paziente sarà seguito dalla realizzazione della ceratura diagnostica, sulla base del progetto virtuale approvato (figura 10).
La paziente T. R., di anni 65, si presenta alla nostra attenzione richiedendo il rifacimento della protesi totale superiore per motivi estetici e funzionali.
All’esame clinico la protesi risulta instabile e priva delle caratteristiche estetiche ideali. Anche per il paziente edentulo la raccolta dei dati inizia con un primo set fotografico della situazione reale (figure 11, 12).
Le fotografie necessarie per l’elaborazione della ceratura virtuale prevedono la costruzione di un vallo in cera funzionalizzato; questo consente di ottenere un corretto sostegno dei tessuti molli periorali e un piano occlusale che rispetti i parametri di riferimento estetici (figure 13, 14, e 15).
Dalla foto del volto il vallo in cera (figura 16) viene ritagliato ottenendo in questo modo la “maschera del sorriso” (figura 17) su cui si esegue la scelta dei denti prelevati dalla banca dati, per il montaggio e la prova estetica virtuale (figura 18).
Le informazioni ottenute dal montaggio virtuale (figura 19 e 20) sono trasferite in laboratorio per l’esecuzione di un montaggio reale con denti del commercio.
In seguito il tecnico potrà utilizzare la fotografia del montaggio reale in articolatore e inserirla nella ”maschera del sorriso" per ottenere un’ulteriore verifica estetica.
La prima visita è un momento fondamentale nel rapportodentista-paziente che non deve essere sottovalutato. Il clinico, oltre ai classici strumenti diagnostici, ha a disposizione nuovi mezzi per formulare il piano di trattamento: macchine fotografiche digitali e software per l’elaborazione delle immagini.
La ceratura virtuale rappresenta un modo semplice ed economico per esporre al paziente il piano di trattamento, visualizzando i cambiamenti estetici e funzionali, e per trasmettere a tutto il team odontoiatrico le informazioni necessarie per formulare un corretto piano di trattamento.
Corrispondenza Riccardo Stefani Via Monte Popera, 4/14 30027 San Donà di Piave (VE) riccardo.stefani@teletu.it
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16. Magne P, Belser U. Restauri adesivi in ceramica dei denti anteriori. Rho, Milano: Quintessenza Edizioni, 2003;cap. V.
Immagine di campioni di resina al microscopio elettronico a scansione a 1000x. A: dopo immersione in saliva artificiale per 24 ore; B: dopo sbiancamento con perossido di carbammide; C: con pasta lucidante; D: con gel all’ozono.
Effetti dello sbiancamento e della lucidatura sul colore e sulla topografia superficiale della resina composita pigmentata
Effect of bleaching versus repolishing on colour and surface topography of stained resin composite
Abd Elhamid M, Mosallam R. Aust Dent J 2010 Dec;55(4):390-8.
La stabilità cromatica della resina composita è influenzata da diversi fattori intrinseci o estrinseci: i primi sono generalmente correlati al materiale, come le alterazioni della matrice resinosa o dei riempitivi, e la polimerizzazione incompleta; i secondi, invece, includono l’assorbimento o l’adsorbimento di pigmenti esterni tra cui caffè, te, nicotina o altro. La stabilità cromatica può anche essere influenzata dalle proprietà della superficie del restauro in composito, tra cui la ruvidità di superficie. Questa caratteristica è a sua volta influenzata da diversi fattori, come per esempio il tipo di riempitivo, le tecniche di finitura e lucidatura e i trattamenti sbiancanti. Studi sono stati disegnati per valutare l’influenza di ciascuna di queste variabili sulla pigmentazione di diverse resine composite utilizzate per la ricostruzione dei denti. Gli abstract proposti analizzano l’effetto di due comuni fattori, il fumo e lo sbiancamento, sulla suscettibilità della resina alla pigmentazione.
Da questo studio emerge che alimenti contenenti pigmenti naturali o artificiali sono in grado di alterare anche in breve tempo il colore di un materiale resinoso utilizzato per i restauri conservativi. Inoltre, le tecniche di sbiancamento e lucidatura messe in atto per ripristinare il colore iniziale determinano un’alterazione della superficie del composito, rendendola più ruvida.
In questo studio sono stati testati 90 dischi di resina composita (Heliomolar, A2 colour shade, Ivoclar, Vivadent). I campioni sono stati divisi in modo randomizzato in 3 gruppi di 30 ciascuno in base alla soluzione utilizzata per l’immersione: tè, coca cola e saliva artificiale. Ogni campione è stato immerso nella soluzione prescelta per 24 ore a 37 °C e asciugato. Successivamente, ciascun gruppo è stato ulteriormente suddiviso in tre gruppi di uguale numerosità (n= 10 campioni) in base al tipo di trattamento sbiancante utilizzato: 30% perossido di carbammide, gel all’ozono KY e pasta per lucidatura. Il colore e la ruvidità di superficie sono stati misurati utilizzando uno stereomicroscopio al baseline dopo l’immersione nelle soluzioni e dopo le procedure di sbiancamento. I valori ottenuti sono stati infine confrontati per valutare la capacità pigmentante delle 3 soluzioni, l’efficacia sbiancante del perossido di carbammide, del gel all’ozono e della pasta per lucidatura. Infine, sono state confrontate le proprietà di condizionamento della superficie da parte di ciascuna metodica sbiancante. Dai risultati è emerso che il tè e la coca cola avevano determinato in modo simile una pigmentazione del materiale significativamente più elevata rispetto alla saliva. Il maggiore effetto sbiancante è stato ottenuto con il gel all’ozono, mentre nessuna differenza si è riscontrata tra il perossido di carbammide e la pasta lucidante (tabella 1). Alla valutazione della ruvidità di superficie, dopo la procedura di immersione i campioni non presentavano differenze significative indipendentemente dal tipo di soluzione utilizzata. Dopo lo sbiancamento i campioni presentavano un irruvidimento della superficie che è risultato significativamente più alto in quelli trattati con perossido di carbammide o pasta lucidante (figura 1).
Per concludere, l’immersione della resina nelle soluzioni testate determina la pigmentazione della stessa. Lo sbiancamento con gel all’ozono sembra essere la tecnica più efficace e meno aggressiva tra quelle testate.
Implicazioni cliniche
Lo sbiancamento è una pratica cosmetica che nell’ultimo periodo viene particolarmente richiesta dai pazienti. Le tecniche e le sostanze utilizzate possono alterare la superficie dei materiali che comunemente vengono utilizzati per i restauri conservativi e quindi predisporli a cambiamenti cromatici. Prima di effettuare lo sbiancamento professionale, il clinico quindi dovrebbe valutare attentamente lo stato dei denti e dei restauri del paziente e proporre con prudenza questa procedura.
Nelle resine composite la caratterizzazione morfologica della superficie è connessa all’incrementata pigmentazione da fumo di sigaretta
Morphologic texture characterization allied to cigarette smoke increase pigmentation in composite resin restorations
Mathias P, Costa L, Saraiva LO, Rossi TA, Cavalcanti AN, da Rocha Nogueira-Filho G. J Esthet Restor Dent 2010 Aug;22(4):252-9.
Da questo studio emerge che la presenza di rugosità sulla superficie di materiali compositi utilizzati per i restauri conservativi può intensificarne le alterazioni cromatiche. Inoltre, il fumo del tabacco induce potenzialmente un significativo cambiamento cromatico delle resine riempite con nano-particelle e quindi dovrebbe essere frequentemente lucidato per ridurne le pigmentazioni.
In questo studio sono stati testati 40 campioni distribuiti in 4 gruppi (10 campioni per gruppo) in base alla ruvidità della superficie e alla sua esposizione al fumo: G1 (superficie liscia non esposta al fumo), G2 (superficie liscia esposta al fumo), G3 (superficie ruvida non esposta al fumo) e G4 (superficie ruvida esposta al fumo). Per 21 giorni i campioni G2 e G4 sono stati quotidianamente esposti al fumo di 20 sigarette per 8 minuti.
Dopo tale periodo i campioni sono stati lucidati con un disco abrasivo a grana fine ed extra fine. Le misurazioni del colore sono state rilevate al baseline, dopo 21 giorni e dopo la lucidatura. Le variabili L* (luminosità), b* (blu-giallo), e DE (variazione totale del colore) sono state statisticamente analizzate (analisi della varianza/Turkey su misure ripetute). Dai risultati è emerso che i campioni irruviditi e lisci presentavano la stessa luminosità al baseline. Il fumo di tabacco aveva significativamente ridotto la luminosità dei campioni dei gruppi G2 e G4, e incrementato la colorazione blu-giallo nel campione G4. Dopo la lucidatura, nei campioni esposti al fumo la luminosità era incrementata e la pigmentazione blu-giallo diminuita, ma i valori continuavano a essere differenti rispetto a quelli rilevati al baseline (figura 1).
Figura 1: Valori di giallo-blu in ciascun gruppo sperimentale (10 campioni) rilevati ai vari timepoint. Lettere diverse indicano differenze statisticamente significative. Lettere maiuscole comparano i gruppi all’interno di ciascun timepoint, le minuscole comparano i valori nei vari timepoint per ciascun gruppo.
La lucidatura aveva ridotto significativamente il DE, ma i valori cromatici assunti dai gruppi pigmentati erano ancora maggiori rispetto a quelli dei gruppi non pigmentati. Per concludere, il fumo di tabacco altera il colore del composito e la texture della superficie può incrementare la suscettibilità alla pigmentazione. La lucidatura riduce la pigmentazione superficiale, ma questa procedura può non essere sufficiente per far tornare il composito al colore iniziale.
Implicazioni cliniche
I pazienti fumatori che riceveranno otturazioni anteriori in composito dovrebbero essere informati degli effetti cosmetici negativi del fumo sul colore dei restauri.
Effetto dello sbiancamento sulla suscettibilità alla pigmentazione delle resine composite utilizzate per i restauri conservativi
Effect of bleaching on staining susceptibility of resin composite restorative materials
Da questo studio emerge che anche se gli sbiancamenti domiciliari con elevate concentrazioni di perossido di carbammide possono alterare la ruvidità e la durezza delle resine da restauro, tali procedure non influenzano la suscettibilità alla pigmentazione dei materiali resinosi testati.
In questo studio sono stati testati 42 dischi per ciascuna delle seguenti resine: Filtek Supreme XT (3M ESPE); Ceram-X Mono (Dentsply) e Aelite All Purpose Body (Bisco). Il colore è stato misurato al baseline con uno spettrofotometro. I campioni di ciascun materiale da restauro sono stati divisi in modo randomizzato in due gruppi (n= 21). Nel primo gruppo (controllo) i dischi sono stati immersi in acqua distillata, mentre quelli del secondo gruppo (test) sono stati trattati con un agente sbiancante al perossido di carbammide 20% (Opalescence PF 20%, Ultradent Products) per 6 ore al giorno, per 8 giorni. Dopo che i cambiamenti cromatici dei campioni sono stati nuovamente misurati, questi ultimi sono stati divisi in modo randomizzato in 3 sottogruppi (n= 7) in base alle soluzioni pigmentanti successivamente adottate: te, caffè o acqua distillata (controllo). I campioni sono stati immersi in queste ulteriori soluzioni per 3 ore al giorno per 30 giorni. I valori cromatici sono stati nuovamente rilevati e i dati sono stati analizzati statisticamente (calcolo della variazione cromatica=DE). Dalle valutazioni è emerso che lo sbiancamento non ha influenzato la stabilità cromatica in nessun gruppo di resine e nessuna differenza è stata osservata tra i gruppi sottoposti a sbiancamento e quelli controllo. Le soluzioni pigmentanti (tabella 1) non causavano alterazioni cromatiche significativamente diverse nei campioni trattati con lo sbiancante (test) e in quelli non trattati (controllo). Tuttavia la soluzione a base di tè mostrava una maggiore capacità pigmentante del caffè (p= 0.000). In particolare tè e caffè esercitavano un effetto pigmentante percepibile anche visivamente su campioni di Filtek Supreme XT e Ceram-X, e solo il tè causava una visibile pigmentazione su Aelite All Purpose Body. Per concludere, i risultati di questo studio dimostrano che lo sbiancamento domiciliare non ha effetti sulla suscettibilità alla pigmentazione dei materiali testati, mentre tali resine reagiscono in modo diverso alle due soluzioni pigmentanti.
Implicazioni cliniche
Ci sono risultati controversi in letteratura riguardo gli effetti degli sbiancanti sulla suscettibilità alla pigmentazione dei materiali resinosi. D’altra parte molti tipi di formulazioni sbiancanti e di protocolli per il loro utilizzo sono stati testati su diversi tipi di resine per il restauro conservativo, e risulta quindi difficile uniformarne i risultati. Dagli studi qui riportati sembra comunque che lo sbiancamento professionale, eseguito con perossido di carbammide in formulazione più concentrata (30%), abbia effetti più aggressivi sulla resina di quanti ne abbia lo sbiancamento domiciliare con una formulazione meno concentrata.
Prendiamo in analisi le questioni più ricorrenti legate ai contratti assicurativi anche alla luce delle recenti normative che regolano il rapporto assicuratore/assicurato
La polizza ha effetto dalle ore 24:00 del giorno della conclusione del contratto fino alle ore 24:00 dell’ultimo giorno della durata stabilita nel contratto stesso; tali elementi emergono inequivocabilmente dal frontespizio di polizza.
I contratti assicurativi hanno una durata predeterminata dal legislatore?
No. L’assicuratore può proporre, relativamente alla loro durata, diverse tipologie di contratto. In realtà occorre precisare come il profilo in esame sia stato oggetto di recenti modifiche normative che di seguito riteniamo di esplicitare in quanto, sotto il profilo temporale, ciascuna polizza soggiace alla disciplina dettata con specifico riferimento alla data di sottoscrizione del contratto. Mentre fino al 2007 le parti avevano un’ampia liberà di determinazione della durata del contratto (l’unico limite, in caso di durata della polizza superiore al decennio, era la facoltà di recesso dell’assicurato con preavviso di sei mesi), successivamente, nell’ambito della riforma Bersani, si era prevista la possibilità per l’assicurato contraente di polizze di durata poliennale del recesso annuale senza oneri e con il solo preavviso di 60 giorni. Anche tale normativa è stata, poi, modificata. L’attuale testo dell’art. 1899 del codice civile, rubricato specificatamente “durata dell’assicurazione”, così come modificato dall’art. 21 comma III della legge 23.7.2009, n. 99 che si applica ai contratti stipulati successivamente alla data di entrata in vigore della stessa legge, prevede una disciplina ancora diversa, lasciando la possibilità di stipula di contratti pluriennali a fronte di vantaggi per l’assicurato. Ed invero, l’assicuratore può proporre tanto una copertura assicurativa di durata annuale quanto una di durata poliennale. In quest’ultimo caso dovrà, tuttavia, applicare una riduzione del premio rispetto a quello previsto per la stessa copertura dal contratto annuale.
In presenza di un contratto assicurativo di durata pluriennale, se il contratto supera i cinque anni, l’assicurato, trascorso il quinquennio, ha comunque facoltà di recedere dal contratto?
Sì, purché renda un preavviso di 60 giorni. In ogni caso, l’effetto del recesso si avrà a partire dalla fine dell’annualità nel corso della quale la facoltà di recesso è stata esercitata.
Il contratto può essere tacitamente prorogato?
Sì. In mancanza di espressa disdetta, il contratto assicurativo può essere tacitamente prorogato una o più volte, ma ciascuna proroga tacita non può avere una durata superiore a due anni.
La durata poliennale del contratto assicurativo comporta vantaggi o svantaggi per l’assicurato?
Ritengo che la durata poliennale comporti indubbi vantaggi. Ed invero, una volta individuata una polizza idonea a soddisfare le esigenze assicurative specifiche dell’assicurato:
non lo espone, ogni anno, alla ricerca del prodotto assicurativo e al rischio di rimanere privo di valida tutela assicurativa o, quantomeno, non lo espone al rischio di avere “buchi” nel periodo di copertura;
gli consente di mantenere inalterate le condizioni tariffarie e normative pattuite senza dovere, ogni anno, ridiscutere tariffe (con il rischio di aumenti) e clausole contrattuali (con il rischio di non avere più talune garanzie);
lo esonera dal rispetto degli oneri correlati alla disdetta del contratto.
Senza contare, poi, l’aspetto forse più importante, rappresentato dal fatto che il mantenimento nel tempo dello stesso contratto assicurativo, con lo stesso assicuratore, non espone l’assicurato al rischio di eccezioni di inoperatività assicurativa basate sulle clausole che regolano l’efficacia nel tempo della copertura assicurativa. In altre parole, nell’ambito di un contratto di lunga durata, si limita il rischio che un assicuratore possa eccepire di non essere tenuto all’indennizzo in quanto tenuto all’indennizzo sarebbe l’assicuratore precedente o successivo. Tale rischio è tanto più elevato nei rischi professionali medici tenuto conto del lasso di tempo lungo intercorrente tra la condotta colposa, il manifestarsi del danno, la richiesta risarcitoria, l’accertamento di responsabilità professionale, la quantificazione e liquidazione del danno.
Il contratto può essere tacitamente disdettato?
No. A differenza della proroga che può essere tacita, la disdetta deve essere espressa.
Si può invece avere la naturale cessazione del contratto assicurativo senza oneri di disdetta a carico delle parti laddove, sulla base delle condizioni generali di polizza, sia espressamente previsto che, ad esempio, alla scadenza del contratto assicurativo lo stesso si risolva automaticamente.
Qual è la forma della disdetta del contratto assicurativo?
Occorre verificare le condizioni generali di polizza. Solitamente, viene prevista la forma della raccomandata con ricevuta di ritorno. Trattasi di una forma che è sempre preferibile adottare (invece della posta elettronica, del fax o, peggio ancora, della comunicazione verbale) al fine di non fare sorgere controversie in merito alla certezza della data e quindi al rispetto del termine di preavviso dedotto in polizza.
In tale ottica, è consigliabile conservare la cartolina di ricevimento fino a quanto la disdetta non sia, espressamente o tacitamente, accettata dall’assicuratore.
Qual è il contenuto della lettera di disdetta?
Il contenuto non è predeterminato.
Deve essere espressa in maniera chiara la volontà dell’assicurato di non rinnovare il contratto assicurativo. È quindi consigliabile specificare sempre i dati identificativi della polizza, la volontà di disdettare con riferimento alla scadenza indicata in contratto e, ovviamente, il contraente della polizza.
A chi va inoltrata la disdetta del contratto assicurativo?
Anche in questo caso occorre verificare il disposto delle condizioni generali di polizza. Solitamente la disdetta può essere inoltrata non solo alla Compagnia di Assicurazione ma altresì all’Agente autorizzato alla sottoscrizione del contratto assicurativo.
Laddove l’assicurato non paghi il premio assicurativo, quale è la sorte del suo contratto assicurativo, con specifico riferimento alla sua durata?
Dobbiamo distinguere due diverse ipotesi:
l’assicurato non paga il premio o la prima rata di premio stabilita nel contratto assicurativo. In questo caso, l’assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto;
l’assicurato, alle scadenze convenute, non paga i premi successivi. In questo caso, l’assicurazione resta sospesa dalle ore ventiquattro del quindicesimo giorno dopo quello di scadenza.
Tanto nella prima ipotesi quanto nella seconda, il contratto assicurativo è risolto di diritto se l’assicuratore, nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata di premio sono scaduti, non agisce per la riscossione del premio. L’assicuratore in tali casi ha diritto di ricevere solo il pagamento del premio relativo al periodo di assicurazione in corso e al rimborso delle spese.
La denuncia di un sinistro da parte dell’assicurato ha effetti sulla durata del contratto assicurativo?
Occorre sempre verificare il disposto delle condizioni generali di polizza che, il più delle volte, prevedono che dopo ogni sinistro, ed entro un termine predeterminato, ciascuna delle parti (assicuratore e assicurato) possa recedere dal contratto assicurativo dandone comunicazione all’altra parte. I termini sono specificati nelle condizioni generali di contratto laddove viene anche disciplinata la restituzione del premio relativo al periodo assicurativo non goduto. Occorre prestare particolare attenzione a dette clausole e alla loro formulazione in maniera tale che l’assicurato non sia posto in una situazione di vessatorietà.
Quali sono le altre vicende che possono determinare un’anticipata cessazionedel contratto assicurativo rispetto alla durata dedotta in contratto?
Il codice civile contempla diverse ipotesi che potrebbero determinare un’anticipata cessazione del contratto assicurativo.
Il recesso anticipato dell’assicuratore può ipotizzarsi:
in caso di dichiarazioni inesatte o reticenze dell’assicurato in fase precontrattuale e/o contrattuale;
in caso di diminuzione o aggravamento del rischio assicurato nel corso di durata della polizza;
per le vicende correlate al mancato pagamento dei premi, nei termini surriferiti.
Il recesso anticipato dell’assicurato può ipotizzarsi:
in caso di decesso dell’assicurato;
in caso di cessazione da parte dell’assicurato dell’esercizio della professione per pensionamento o cancellazione dall’albo professionale;
in caso di radiazione o sospensione per qualsiasi motivo dall’albo professionale.
In ogni caso, la surriferita elencazione va verificata anche con specifico riferimento alle condizioni generali di polizza, tenuto conto di alcuni principi generali:
l’inadempimento incide sulle sorti del contratto assicurativo;
le modifiche del rischio assicurato incidono sulle sorti del contratto assicurativo;
la cessazione del rischio assicurato determina la cessazione del contratto assicurativo.
In tale specifica ipotesi, l’assicuratore ha diritto al pagamento dei premi finché la cessazione del rischio non gli venga comunicata o non venga altrimenti a conoscenza di detta situazione. I premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento della comunicazione o della conoscenza sono dovuti per intero.
È questa la missione del docente universitario secondo Carlo Maiorana, 53 anni, brianzolo, titolare dell’Insegnamento di Chirurgia Orale e Direttore della Scuola di Specializzazionein Chirurgia Odontostomatologica presso l’Università degli Studi di Milano, l’Ateneo dove è cresciuto professionalmente, afferma, attraverso il confronto.
Carlo Maiorana è nato a Vimercate, oggi provincia di Monza-Brianza, nel novembre del 1957. Sin da bambino diceva che avrebbe fatto il medico. Ma dopo aver frequentato il Liceo Classico a Monza, a 18 anni, racconta, si innamora di una ragazzina napoletana: di qui l’idea di frequentare l’Accademia Aeronautica di Pozzuoli per diventare pilota militare. Per fortuna, il padre, che aveva capito le ragioni nascoste di questa scelta, così diversa dalle vere aspirazioni del figlio manifestate sin da piccolo, gli sconsiglia di presentare la domanda, spingendolo invece a iscriversi, a Milano, alla Facoltà di Medicina, quella che lo avrebbe portato ad assecondare la sua autentica passione. Ancora studente universitario, inizia a frequentare uno studio dentistico di un conoscente, l’attuale odontoiatra del padre, appassionandosi della disciplina che, tra l’altro, gli avrebbe permesso di conquistare l’autonomia a cui ambiva in tempi più rapidi rispetto a quello che avrebbe potuto fare con la chirurgia plastica, l’altro suo grande interesse. Così, dopo la laurea, consegue la specializzazione in Odontostomatologia e poi in Ortognatodonzia, sotto la guida del professor Giannì. Affascinato dal mondo accademico, chiede al professor Franco Santoro, divenuto da poco Ordinario, di stare con lui per imparare la chirurgia e mettere le basi per una possibile carriera universitaria, come poi avvenne.
Carlo Maiorana oggi è titolare dell’Insegnamento di Chirurgia Orale e Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università degli Studi Milano, nonché Responsabile del Reparto di Implantologia Clinica Odontoiatrica presso la Fondazione IRCCS Policlinico. Presidente Eletto della Società Italiana Specializzati in Chirurgia Odontostomatologica ed Orale (SISCOO), è Vice Presidente dell’European Society for Oral Laser Application. Autore di oltre 250 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali, di testi e monografie in diverse lingue su osteointegrazione avanzata e chirurgia orale, ha scritto anche alcuni capitoli in testi internazionali di A.Moritz, F.Khoury, KE Kahnberg & Pogrel. Oltre alla libera professione, che esercita limitatamente alla chirurgia orale, all’implantologia e alla chirurgia ricostruttiva dei mascellari, ha un altro grande amore, quello per la scrittura, nato in età matura. Con “Volando con l’anima” (Italia Press Edizioni), una storia ambientata nel mondo della danza, dedicata “a chi crede nel valore del sacrificio”, sono cinque i romanzi dati alle stampe che portano la sua firma.
Professor Maiorana, una passione giovane quella per la scrittura, un po’ più radicata nel tempo quella per la medicina….
Sì, ho iniziato a scrivere il mio primo romanzo a 46 anni, un’età matura, ma forse quella giusta per chi pensa di avere qualcosa da raccontare. Ho scoperto che la vena creativa, che caratterizza un po’ tutta la mia famiglia d’origine, appartiene anche a me che ho sempre amato invece le materie scientifiche. Sin da bambino dicevo che avrei fatto il medico. Oggi, devo ringraziare mio padre che mi dissuase dall’intraprendere la carriera militare: aveva capito la vera ragione del mio interesse per l’Accademia Aeronautica di Pozzuoli. Fu una delle poche volte che mi proibì di fare qualcosa…
Cosa significa essere docente universitario, ma anche libero professionista: è stato forse un vantaggio per lei coltivare entrambi gli interessi?
Sì, in generale credo che mantenere un legame con l’Accademia sia sempre e per tutti una cosa buona. È un’occasione per crescere, per imparare, per vedere cose che non si incontrano nella vita professionale quotidiana, ma soprattutto per confrontarsi: uno dei rischi maggiori della libera professione è infatti quello di chiudersi in se stessi, di credere di avere raggiunto il massimo livello, sino a quando poi, a un convegno, scopri che c’è qualcun altro più bravo di te. È bello, dopo 25 anni di carriera, continuare a frequentare i congressi e imparare sempre qualcosa di nuovo. D’altronde il nostro è un mestiere così, siamo continuamente alla ricerca di nuovi stimoli per offrire al paziente prestazioni sempre aggiornate.
Cosa rappresenta oggi la chirurgia orale per i giovani?
Una branca dell’odontoiatria che appassiona moltissimo. Il nome stesso, chirurgo orale, è un termine che sembra nobilitare un po’ la figura dell’odontoiatra, storicamente meno titolata di quella del medico. Tuttavia, sono proprio i giovani a correre i maggiori rischi nell’abbracciare precocemente questa o altre specializzazioni. L’odontoiatria è una disciplina divenuta così ampia da spingere i professionisti a occuparsi di aspetti sempre più specifici e particolareggiati e non potrebbe essere diversamente. Nonostante questo, credo comunque sia importante che ogni giovane odontoiatra abbia un patrimonio di base consolidato che gli permetta di dialogare con il paziente ma anche con i colleghi specialisti con cui entrerà in contatto nella sua vita professionale. Dunque, ben venga la specializzazione, ma condotta per gradi, proprio come avviene nella nostra scuola di specializzazione, nata sette anni fa per volontà del professore Franco Santoro, il mio maestro, che l’ha diretta fino all’anno scorso, per poi passarmi il testimone.
Nella chirurgia orale, strumenti tradizionali e strumenti avanzati in che rapporto stanno tra loro?
Le nuove tecnologie applicate in ambito chirurgico, in alcune circostanze, consentono di ottenere risultati di pari qualità rispetto all’uso di strumentazioni convenzionali, ma in regime di maggiore sicurezza, soprattutto per chi ha meno esperienza dal punto di vista chirurgico. Questo però non significa che sia finita l’epoca della chirurgia tradizionale. I nuovi strumenti si compenetrano con la strumentazione classica. Non a caso ai nostri allievi insegniamo entrambe le metodiche e rispetto al laser, ad esempio, che richiede un percorso di formazione adeguato, siamo soliti parlare di odontoiatria o chirurgia laser assistita, proprio a indicare come il laser rappresenti un ausilio agli strumenti già in uso da lungo tempo.
Qual è oggi il compito dell’Accademia in merito alla formazione post-laurea?
Non è solo quello di permettere ai giovani di conseguire una specializzazione, un master o un dottorato di ricerca. L’Università è anche il luogo dove è possibile chiedere consigli su come orientarsi, in Italia e all’estero, rispetto a un’offerta formativa ampia e variegata che solitamente chi, per ragioni anagrafiche, ha ancora poca esperienza, non è in grado di discernere. In ambito chirurgico, ai giovani consiglio sempre di seguire l’esempio del proprio maestro, senza però precludersi la possibilità di vedere anche altre “mani chirurgiche”. Solo attraverso il confronto è possibile avere una visione globale delle cose e comprendere come si muova la comunità nazionale e internazionale nel proprio settore.
Che ruolo svolgono invece le Società Scientifiche?
Accanto all’Università, hanno il compito di formare i giovani: a volte ci riescono anche molto bene, altre volte un po’ meno. Due anni fa il professor Franco Santoro ha dato vita alla Società Italiana Specializzati in Chirurgia Odontostomatologica e Orale, la SISCOO, della quale è attuale presidente e io presidente eletto. È una società che sta crescendo con lo scopo di radunare tutti gli odontoiatri specializzati in questa disciplina. Quest’anno sono previste due giornate di studio, una con Stefano Gracis, l’altra con Jean Pierre Gardella, entrambe incentrate sulla protesi implantare e sulla gestione dei tessuti molli perimplantari. Sarà un’occasione di confronto per tutti, anche per noi meno giovani.
Si parlerà dell’importanza delle linee guida, le uniche in grado di ridurre i rischi di errore e dunque i possibili contenziosi, in preoccupante crescita.
Uno degli altri problemi dell’odontoiatria è quello della sostenibilità delle cure, non solo in termini economici: qual è la sua posizione?
Con gli anni si impara a essere meno integralisti, a capire le esigenze del paziente e soprattutto il suo grado di compliance. Tendenzialmente esistono sempre alternative terapeutiche valide. Prendiamo il caso del paziente edentulo, ad esempio: può essere riabilitato attraverso gli impianti che consentono di posizionare una protesi fissa, ma anche con una protesi totale. Nonostante i progressi nelle metodiche implantari, non dobbiamo mai dimenticarci dei presidi terapeutici convenzionali…
Cosa si aspetta dal futuro dell’odontoiatria?
Mi aspetto molto da giovani che vedo fortemente motivati e desiderosi di imparare. Spero che cresca una nuova generazione odontoiatrica, di chirurghi, nel mio caso, preparata, perché è questa la soddisfazione più bella per un docente universitario. D’altronde, è proprio attraverso i nostri allievi che viviamo la professione odontoiatrica, insieme ai nostri pazienti. Quelli che accedono alla clinica universitaria sono cittadini che per diversi motivi non possono rivolgersi alla struttura privata. Nostro compito è lavorare per poter offrire un servizio di alto livello. Noi ce la mettiamo tutta, anche se a volte si fa un po’ fatica…
Riassunto Il sorriso è di particolare interesse per un gran numero di persone che richiedono cure odontoiatriche, e il colore dei denti riveste una notevole importanza cosmetica. I progressi nel campo hanno permesso di sviluppare delle tecniche sempre più efficaci e poco invasive per un trattamento estetico come lo sbiancamento. Lo scopo di questo lavoro è quello di dimostrare l’efficacia del laser a diodi nell’attivazione del perossido di idrogeno, abbassando i tempi di lavoro e i possibili conseguenti danni allo smalto. L’utilizzo della luce laser come attivatore del gel perossido si è dimostrata molto efficace, in quanto permette di effettuare trattamenti sbiancanti in un tempo ridotto, con risultati ripetibili, predicibili e duraturi.
Il sorriso e i denti di una persona sono tra i primi particolari che si notano quando si comunica con gli altri e rappresentano pertanto un biglietto da visita che contribuisce alla prima impressione che gli altri si fanno di noi. Avere un sorriso con denti bianchi e luminosi aiuta senz’altro a migliorare e a rendere più gradevole l’aspetto generale di una persona, sia di fronte a sé stessa, migliorandone l’autostima, che di fronte agli altri. Negli ultimi anni l’interesse dei pazienti nei confronti dei trattamenti sbiancanti è notevolmente aumentato grazie alla diffusione di foto sui giornali e a programmi televisivi che presentano personaggi con sorrisi impeccabili, oltre alla grande pubblicità di prodotti sbiancanti a uso domiciliare.
CENNI STORICI
Fin dopo la metà dell’800 molti Autori si cimentarono nella tecnica di sbiancamento utilizzando i più svariati agenti chimici per raggiungere un risultato soddisfacente. Varie publicazioni riferiscono dell’utilizzazione di acidi, perossidi e altri composti chimici per trattare le discromie dentali1. Le prime soluzioni si basavano sull’uso di perossido di idrogeno, alcool etilico, etere e, a volte, anche della corrente elettrica (Westlake, 1895). Quest’ultima miscela, chiamata Pyrazone (H2O2, etere e corrente elettrica) venne testata per la cura della fluorosi su 40 bambini tra gli 8 e 14 anni senza che si manifestassero effetti indesiderati1,2. Come spesso accade la scoperta che l’efficacia dello sbiancamento poteva protrarsi nel tempo con l’applicazione della tecnica domiciliare avvenne durante l’utilizzo di un prodotto non specifico. Il dottor Klusmier, specialista in ortodonzia, nel 1968 utilizzò il Gly-oxide, un prodotto antisettico contenente perossido di carbamide al 10%, per curare degli aspetti infiammatori provocati dai positioner a livello gengivale. Notò così che le gengive miglioravano il loro stato di salute e i denti si sbiancavano.
Nel 1976 altri Autori (Nutting e Poe) introdussero una tecnica per sbiancare i denti devitalizzati utilizzando perborato di sodio e perossido d’idrogeno al 35%. Un altro prodotto antisettico, il Proxigel contenente sempre perossido di carbamide al 10%, venne commercializzato con più successo sotto indicazione del dottor Klusmier in North Carolina e, nel 1988, anche il dottor Munro del Tennessee utilizzando un prodotto sempre a base di perossido di carbamide al 10% lo indicò come sbiancante a un commerciante che lo produsse diventando il primo sbiancante domiciliare odontoiatrico (White and Brite). Nel 1989 Haywood ed Heymann pubblicarono il primo studio sull’utilizzazione degli sbiancanti domiciliari notturni applicati con l’ausilio di tray porta gel da indossare per 7-8 ore di notte per 2-5 settimane. Era nata così la tecnica (Nightguard) di sbiancamento domiciliare3,4,22.
COLORE E DISCROMIE
L’aspetto del colore del dente dipende dalla quantità e qualità della luce riflessa ed è anche, di conseguenza, dipendente dalla luce incidente. Inoltre, ad alterare il colore del dente possono essere presenti su di esso o in esso delle sostanze cromogene che causano discromie e che portano il dente ad avere un colore alterato. Possiamo generalmente classificare le discromie in due categorie: intrinseche ed estrinseche. Le discromie intrinseche si verificano in seguito a un cambiamento a livello della composizione strutturale o dello spessore dei tessuti duri dentali. È noto che alcune malattie metaboliche e fattori sistemici possono influenzare lo sviluppo della dentizione e causare discromie come conseguenza. Le discromie estrinseche possono essere divise in due sottocategorie: composti che sono incorporati nella pellicola acquisita che producono un pigmento come risultato del loro colore di base e quelli che inducono una pigmentazione a seguito di interazioni chimiche con la superficie del dente5,6. Queste sostanze si riscontrano nella componente organica dei tessuti del dente, quindi nello smalto interprismatico e nella componente organica della dentina. Sono complessi organici contenenti doppi legami coniugati, sistemi chinonici e aromatici.
Lo sbiancamento dentale deve la sua efficacia a una reazione chimica di ossidoriduzione in cui, partendo da perossidi, vengono liberate molecole di ossigeno nascente in grado di diffondersi all’interno dei tessuti duri del dente ed eliminare i pigmenti responsabili delle discromie. Alla base di queste reazioni vi sono processi di ossidoriduzione o redox, dove l’ossigeno ossida le molecole cromogene rendendole incolore. I composti che si formano, spesso acidi carbossilici, sono incolori, molto solubili in acqua e possono facilmente diffondersi all’esterno del dente, anche grazie alla caratteristica effervescenza dell’ossigeno. Come principio attivo vengono impiegati prevalentemente il perossido d’idrogeno e il perossido di carbamide7-13. Il principale agente sbiancante impiegato in odontoiatria è il perossido d’idrogeno (H2O2) comunemente definito “acqua ossigenata”. Viene usata prevalentemente in soluzione acquosa e in percentuali mai superiori al 60%. La decomposizione del perossido d’idrogeno è tanto più veloce quanto maggiore è la sua concentrazione, motivo per il quale non è possibile avvalersi di presidi sbiancanti a elevate concentrazioni (max 45% in peso)15. Il perossido d’idrogeno nella sua reazione di dissociazione libera ossigeno e questa reazione viene favorita dal Ph acido della soluzione e dall’impiego di catalizzatori, come ad esempio una fonte di energia. L’utilizzo della luce laser è un presidio relativamente nuovo per lo sbiancamento dentale e presenta alcuni vantaggi rispetto a molti prodotti sbiancanti professionali, domiciliari o da banco.
Il trattamento può essere completato in un’unica seduta e permette di trattare anche un singolo elemento o una sua determinata parte (per esempio, pigmentazioni da tetraciclina localizzate). La scelta della lunghezza d’onda dipende dall’interazione luce-tessuto bersaglio. Il gel sbiancante, da una parte, deve assorbire la luce e il dente, dall’altra parte, dovrebbe esserne colpito il meno possibile. Perciò nei gel vengono incorporati fotoiniziatori o pigmenti in grado di assorbire la luce emessa da una data lunghezza d’onda. Questo effetto fototermico è utilizzato dai laser KTP (532 nm), a diodi (810-980 nm) e Nd:YAG (1064 nm). Gli agenti sbiancanti laser attivati penetrano più in profondità nei tessuti duri dentali, fino agli strati più superficiali della dentina, in modo da ottenere uno sbiancamento più efficace e duraturo rispetto a uno non fotoattivato, senza comunque causare alla polpa danni da stress ossidativi o termici. Infatti, se utilizzato a potenze congrue il riscaldamento della polpa è inferiore ai 5,5 °C, temperatura limite per evitare danni irreversibili al tessuto pulpare15. Per effettuare trattamenti sbiancanti si utilizza uno specifico manipolo che consente di irradiare uniformemente la superficie del dente. Scopo del presente lavoro è proporre una metodica semplice e ripetibile per lo sbiancamento con laser a diodi di denti vitali.
MATERIALI E METODI
Il protocollo clinico da noi utilizzato prevede:
• anamnesi generale e odontoiatrica;
• esame dei tessuti molli;
• esame dei tessuti duri;
• esame radiografico;
• esame fotografico e rilevazione del colore;
• consenso informato;
• preparazione iniziale.
Anamnesi generale e odontoiatrica
Con questo tipo di anamnesi si pone l’attenzione sullo stato di salute generale del paziente. Non riteniamo necessario approfondire questo argomento se non per puntualizzare l’importanza di valutare l’aspetto psicologico del paziente per evidenziare:
• aspettative eccessive riposte nelle sedute di sbiancamento (il paziente deve conoscere i limiti del trattamento);
• poca “compliance” del paziente nel sopportare i 30-45 minuti necessari a eseguire la seduta. In questi casi è consigliabile non eseguire uno sbiancamento professionale, ma ricorrere al solo trattamento domiciliare.
Questo tipo di anamnesi serve, inoltre, a individuare eventuali abitudini scorrette (eccesso di fumo e caffé o altre sostanze pigmentanti) che potrebbero compromettere il risultato finale e la durata dello sbiancamento11.
Esame dei tessuti molli
Lo sbiancamento dentale è un trattamento che si effettua solo in presenza di un parodonto sano. Per questo motivo serve valutare l’integrità dei tessuti orali e in modo più specifico dei margini gengivali per evitare che alterazioni della mucosa orale rilevate dal paziente al termine dello sbiancamento vengano imputati al trattamento stesso. Se si evidenziano recessioni gengivali è necessario valutare eventuali fenomeni di ipersensibilità che, se presenti, andranno risolti prima di effettuare lo sbiancamento11.
Esame dei tessuti duri
Lo sbiancamento è una procedura che viene sconsigliata a pazienti che presentano fratture dello smalto, carie primarie o secondarie, ipersensibilità dentale o patologia parodontale in atto. Se sono presenti patologie cariose o parodontali è necessario procedere alle terapie necessarie prima di effettuare il trattamento cosmetico di sbiancamento. È opportuno ricordare che il gel sbiancante non ha effetto su manufatti protesici e restauri diretti e indiretti. Occorre quindi informare il paziente che, se presenta restauri diretti o indiretti nei settori estetici, si dovrà procedere al loro rifacimento dopo il trattamento sbiancante15.
Esame radiografico
Possiamo avvalerci di questo tipo di esame per valutare la possibile insorgenza di sensibilità dovuta, specialmente nel paziente giovane, all’ampiezza della camera pulpare. Le radiografie endorali trovano indicazione anche nel caso di sbiancamento di elementi devitalizzati, per i quali è opportuno sincerarsi che il trattamento endodontico sia stato eseguito correttamente15.
Esame fotografico e rilevazione del colore
Serve a valutare il tipo e il grado di discromia. È indispensabile effettuarlo sia prima che dopo il trattamento sbiancante, in modo da documentare i risultati raggiunti e poterli mostrare al paziente. Si effettua registrando il colore del dente paragonato a quello proposto dalla “scala Vita” o in modo più preciso utilizzando lo spettrofotometro15.
Consenso informato
Il consenso informato vuole porre l’attenzione del paziente sul fatto che:
• eventuali restauri diretti o indiretti presenti nelle aree trattate non verranno cromaticamente modificati dallo sbiancamento;
• può manifestarsi, durante o dopo il trattamento sbiancante, una sensibilità termica transitoria la cui intensità varia in modo soggettivo;
• nonostante l’utilizzo di specifici ausili a protezione dei tessuti molli (barriere chimiche fotopolimerizzabili o diga di gomma), il gel sbiancante venuto accidentalmente a contatto con le mucose può determinare lievi causticazioni delle stesse visibili come transitorie decolorazioni reversibili in tempi che variano da poche ore a qualche giorno.
Per evitare contestazioni sotto il profilo medico-legale è bene informare il paziente dei risultati che si possono ottenere con il trattamento, che non sono sempre predicibili. Inoltre, un paziente con tinta tendente al grigio potrà modificare il croma, ma non la tinta base (più chiari, ma sempre tendenti al grigio)15.
Preparazione iniziale
È essenziale, prima di effettuare uno sbiancamento, eseguire un’accurata valutazione parodontale. Solo dopo aver proceduto a un’adeguata terapia parodontale e aver ottenuto la risoluzione della patologia si potrà procedere allo sbiancamento. Nel caso che dai parametri rilevati non emergano segni di patologia parodontale sarà comunque doveroso effettuare un trattamento di igiene dentale per eliminare placca, tartaro e pigmenti esogeni dalla superficie del dente. Si può effettuare un’ablazione meccanica o manuale per eliminare i depositi duri, un deplaquing per i depositi molli e un polishing selettivo per eliminare i pigmenti estrinseci.
SEQUENZA OPERATIVA
Per prima cosa si applica vaselina in crema per evitare che la cute perilabiale si disidrati durante la seduta. Si inserisce un apribocca in silicone, tale da proteggere labbra e guance dai prodotti sbiancanti. Vengono deterse le superfici dei denti da trattare utilizzando una coppetta da profilassi in gomma, montata su micromotore a bassi giri, con pomice micronizzata miscelata con perossido di idrogeno al 3% che sgrassa la superficie del dente facilitando la penetrazione dei radicali liberi prodotti dal gel attivato. Successivamente si asciugano denti e gengive con un getto d’aria e si applica la diga liquida fotopolimerizzabile sul margine gengivale dei denti da sbiancare, per un’altezza di 2-3 mm, aiutandosi con lo specillo in modo che le gengive siano perfettamente protette e per evitare che la diga protettiva invada la superficie coronale del dente, compromettendo così la buona riuscita del trattamento. A questo punto si applica il gel sbiancante a base di perossido di idrogeno al 35% sulle superfici dentali interessate (di solito da secondo premolare a secondo premolare) per uno spessore di 2-3 mm. Molte ditte forniscono il gel sbiancante in una pratica siringa già pronta all’uso, altre prevedono la miscelazione di due liquidi o di una polvere e un liquido; in questo caso il gel sbiancante può essere applicato mediante una spatola di Heidemann.
Si può procedere con la tecnica “double arch”, agendo sulle due arcate in contemporanea o, preferibilmente, sbiancando un’arcata per volta. Consigliamo di eseguire il solo sbiancamento dell’arcata superiore e, a distanza di una settimana, quello dell’arcata inferiore in modo da rendere il paziente maggiormente consapevole del risultato conseguito. A seconda della lunghezza d’onda del laser utilizzato è necessario variare i parametri di potenza del laser. Impostare il laser in modalità continua (CW) con potenza di 2,0 watt per il diodo 810 nm, 1,0 W per il diodo 980 nm. Mediante l’utilizzo di un manipolo defocalizzato (No contact) irradiare ogni superficie dentale per circa 30 sec, mantenendo il manipolo in movimento a una distanza di circa 1 cm15. Durante questa procedura l’operatore e il paziente devono indossare occhiali di protezione specifici per il laser a diodi utilizzato. Irradiare a denti alterni in modo che uno stesso elemento non subisca una sovraesposizione di luce laser durante l’irraggiamento del dente contiguo. L’ossigeno attivo che si libera durante le reazioni di sbiancamento non viene diretto totalmente verso la superficie del dente, ma una parte di questo viene disperso nell’ambiente esterno. A tale proposito, si consiglia di interporre tra il gel e l’ambiente una barriera rappresentata da un foglio di pellicola trasparente adagiato da un lato alla diga fotopolimerizzata, e dall’altro al versante linguale/palatale dei denti facendo attenzione a non dislocare parte del gel sulle mucose.
La barriera consente così di indirizzare la totalità di ossigeno nascente verso la superficie del dente. Dall’applicazione della pellicola si calcolano 15 min nei quali si lascia agire il gel sulle superfici dentali. Tempi di applicazione troppo lunghi o prodotti molto aggressivi possono portare a danni irreversibili dello smalto10. Terminato questo tempo rimuoviamo il tutto e controlliamo il risultato ottenuto valutando l’eventuale presenza di ipersensibilità o di lesioni a livello dei tessuti molli. Nel caso sia presente una lesione (che può andare dalla lieve discolorazione alla profonda causticazione chimica) procediamo a un’immediata idratazione del tessuto con siringa d’acqua e all’applicazione di una pomata a base di vitamina E. Allo scopo di uniformare il risultato ottenuto, il paziente prosegue il trattamento sbiancante domiciliarmente, utilizzando mascherine preformate a base di perossido di idrogeno al 10% per una settimana, al termine del quale si rivaluteranno fotograficamente i risultati15.
EFFETTI INDESIDERATI
Possiamo suddividere gli effetti determinati dagli sbiancanti odontoiatrici in due grandi categorie20:
• effetti minori,
• effetti maggiori.
Gli effetti collaterali minori degli sbiancamenti dentali sono così suddivisi:
• ipersensibilità dentinale,
• riduzione dell’adesività delle resine composite,
• interferenze con materiali da restauro,
• irritazioni gengivali,
• sindrome algico-disfunzionale all’ATM.
Gli effetti collaterali maggiori sono così riassunti:
• tossicità sistemica acuta e cronica,
• overbleaching.
Effetti minori
Ipersensibilità dentinale L’effetto di ipersensibilità dentinale è per lo più individuale e solitamente transitorio. Pazienti che risultino all’anamnesi positivi per ipersensibilità dovrebbero essere esclusi dai trattamenti sbiancanti e andrebbero appurate le cause del problema. Per la teoria idrodinamica il fluido dentinale si muove cambiando direzione e stimolando i barocettori che danno inizio alla depolarizzazione e fanno partire lo stimolo doloroso. Uno studio di Jorgensen e Carrol (JADA 2002) ha stabilito che su 50 pazienti il 14% ha subito un’elevata ipersensibilità scomparsa spontaneamente in circa 2 settimane. I pazienti con recessioni gengivali sono i più esposti agli effetti collaterali dello sbiancamento. Una buona protezione dei colletti scoperti dovrebbe evitare eccessive reazioni dolorose dopo il trattamento. Attenzione particolare va posta in questi pazienti agli effetti collaterali legati alle mutazioni istologiche per l’uso di soluzioni al 35% di perossido d’idrogeno, già note dalla fine degli anni Settanta, che mostrano reversibilità tra i 2 e i 3 mesi dal trattamento. Sono esclusi da questi effetti collaterali gli sbiancanti con concentrazioni basse (5-6%) usati per i trattamenti domiciliari19-21.
Riduzione dell’adesività delle resine composite Sbiancamenti con perossido d’idrogeno al 35% riducono in modo significativo l’adesione dei compositi con un’azione inibente l’adesività, in particolare diminuendo di numero i resin tag del bonding, assottigliandoli e frammentandoli. Si rende così necessario rimandare di almeno due settimane qualsiasi restauro in materiale composito in modo da evitare problemi di tenuta del restauro stesso13,14.
Interferenze con materiali da restauro Non tutta la letteratura è concorde nell’affermare che vi sia un’effettiva alterazione sui materiali da restauro resinosi da parte degli agenti sbiancanti. Il perossido d’idrogeno causa una diminuzione della forza tensile sulle resine “microfilled” mentre non ci sono significative variazioni sulle resine ibride e su quelle per i restauri nelle zone posteriori. Queste alterazioni si verificano con H2O2 al 34%, ma non con il perossido di carbamide al 10%. Bisogna quindi porre particolare attenzione durante gli sbiancamenti alla presenza di restauri resinosi ed evidenziare altresì la presenza di microfissurazioni su restauri in amalgama o intarsi di altra natura. Le alterazioni provocate sull’amalgama dentale, in particolare quella contenente poco stagno e rame quindi più soggetta alla corrosione, sono tempo-dipendenti e causano un aumento dell’ossidazione con conseguente corrosione per fenomeni intensi di dissoluzione metallica. Se per la corrosione viene rimossa la parte protettiva superficiale dell’amalgama si può esporre nella cavità orale la matrice argento-mercurio con conseguente assorbimento tessutale, anche se questo non eccede i limiti imposti nelle linee guida del WHO. I metacrilati a contatto con il perossido di carbamide variano il loro colore verso l’arancione quindi è sconsigliabile eseguire sbiancamenti su protesi mobili16-18.
Irritazioni gengivali Per la sua natura caustica il perossido di idrogeno può irritare le mucose che vengono accidentalmente a contatto con il prodotto. Se durante lo sbiancamento il prodotto viene a contatto con la gengiva non adeguatamente protetta dalla diga fotopolimerizzabile, si verificherà il fenomeno per il quale temporaneamente la gengiva si colorerà di bianco. Solitamente il fenomeno dura qualche minuto e passa spontaneamente senza lasciare segni di lesione24.
Sindrome algico-disfunzionale all’ATM Questo è un problema che può insorgere durante il trattamento sbiancante domiciliare con mascherine individuali. Normalmente le mascherine hanno uno spessore di 1-1.5 mm e, per alcuni trattamenti, vengono lasciate in sede per 6-8 ore creando naturalmente un’interferenza occlusale che potrebbe peggiorare un quadro pregresso di malocclusione. Il trattamento sbiancante nei pazienti con sindrome disfunzionale andrebbe eseguito modificando l’eventuale bite già in uso per evitare i problemi suddetti23.
Effetti Maggiori
Possibile tossicità sistemica acuta Numerosi studi hanno evidenziato che solo una grande quantità di perossido di idrogeno ingerita accidentalmente può dare tossicità acuta. Nel caso di contatto accidentale prolungato sulle gengive (6-8 ore) si può verificare vacuolizzazione ed edema anche a basse concentrazioni (1%). L’ingestione può provocare crampi addominali con disorientamento sensoriale18,19.
Possibile tossicità sistemica cronica Nell’uomo non è stata dimostrata una tossicità sistemica cronica, anche per un uso prolungato di collutori contenenti perossidi o perborato (fino a 3 anni), in particolare con percentuali superiori o uguali all’1.5%. L’uso di un collutorio addizionato con perossido di idrogeno, con una buona azione antimicrobica, non va comunque prolungato se non per il periodo necessario alla cura della gengivite da cui il paziente è affetto. Per quanto riguarda gli effetti citotossici, il perossido di carbamide al 10% è risultato meno citotossico dell’eugenolo che spesso rimane a contatto con i tessuti biologici per qualche settimana20.
Overbleaching Lo sbiancamento dentale avviene attraverso il processo chimico della rottura dei doppi legami carbonio-carbonio. Se noi andiamo oltre lo sbiancamento ottimale, prolungando i tempi di esposizione del dente al gel sbiancante (20 minuti), possiamo andare incontro a un overbleaching, ossia alla formazione dei prodotti finali di un’ossidazione (H2O e CO2). A livello del dente l’overbleaching si manifesta come un aumento della porosità, fino ad arrivare alla perdita di sostanza dura, con aumento estremo della sensibilità dentinale e necessità di devitalizzazione dell’elemento stesso, considerando che la maggior parte degli sbiancamenti avviene nelle zone estetiche su denti mono o biradicolari25,26.
Si presenta alla nostra osservazione una giovane paziente di 21 anni che evidenzia un croma B3 (figura 1) in assenza di patologie parodontali, cariose o sistemiche. Dopo aver eseguito l’anamnesi, le foto pre-operatorie e la preparazione iniziale, si decide di procedere con trattamento sbiancante laser-assistito secondo il protocollo precedentemente descritto. Si procede quindi a detergere gli elementi con pomice e acqua ossigenata a dodici volumi mediante uno spazzolino montato su anello blu (figura 2). Si inserisce l’apribocca (figura 3), si isolano gli elementi dell’arcata superiore con diga liquida fotopolimerizzabile (figura 4) avendo cura di proteggere accuratamente gli spazi interprossimali, ma senza coprire i denti da sbiancare. Si applica il gel di perossido di idrogeno al 35% preparato seguendo scrupolosamente le istruzioni della casa produttrice (White-star Creation, Settimo di Pescantina, Verona) (figura 5). Si procede a irradiare a denti alterni con manipolo defocalizzato e laser a diodi 810 nm con potenza 2.0 W modalità continua e tempi di 30 secondi a elemento (figura 6).
Al termine dell’irradiazione si proteggono gli elementi con pellicola trasparente (figura 7) e si lascia agire il gel per 15/18 minuti. Successivamente si rimuove la pellicola trasparente, si aspira il gel dai denti e si rimuove la barriera fotopolimerizzabile. Il controllo fotografico eseguito al termine della seduta non evidenzia un cambiamento cromatico significativo (figura 8). Questo è in accordo con il meccanismo d’azione degli agenti sbiancanti attivati dal laser che devono avere il tempo (generalmente 48 ore) per raggiungere la dentina profonda e produrre l’effetto sbiancante. La paziente esegue per una settimana un trattamento domiciliare della sola arcata superiore mediante mascherine preformate con principio attivo perossido di idrogeno al 10% (Treswhite, Ultradent, South Jordan Utah, Usa). Nella seduta successiva (dopo 7 giorni) si decide di ripetere il trattamento dell’arcata superiore contestualmente a quello dell’arcata inferiore. Si procede quindi a detergere nuovamente gli elementi, a posizionare la barriera foto polimerizzabile, ad applicare e attivare il gel sbiancante e a posizionare la pellicola trasparente (figura 9). Dopo una settimana di trattamento domiciliare della sola arcata inferiore, si rivede la paziente e si valuta il risultato ottenuto (figura10).
Paziente di 28 anni che evidenzia un croma A2-A1 (figure 11, 12, 13 e 14) rilevato sia con scala colorimetrica Vita, sia con mappa cromatica effettuata con spettrofotometro (Spectro Shade). L’irradiazione a denti alterni viene effettuata con laser a diodi 810 nm con manipolo da sbiancamento, fibra 600 micron, potenza 2.0 W in modalità continua (CW) e tempi di 30 secondi a elemento (figure 15 e 16), posizionando del gel sbiancante sulle superfici dentali a base di perossido di idrogeno al 35%, ricco di pigmento rosso.
Al termine dell’ irradiazione si proteggono gli elementi con pellicola trasparente (figura 17) e si lascia agire il gel per 15/18 minuti. L’immagine finale (figura 18) confortata dalla valutazione spettrofotometrica (figura 19) evidenzia un buon risultato post-operatorio in assenza di effetti collaterali.
Il paziente non presenta patologie sistemiche né dento-parodontali e presenta una tinta base A2 rilevata con lo spettrofotometro (Spectro-Shade) (figure 20-23). Nonostante la tinta già molto chiara, il paziente richiedeva un trattamento sbiancante. Si è proceduto dunque all’isolamento delle labbra e delle guance con l’inserimento di un apribocca in silicone e di una diga fotopolimerizzante di protezione (figura 24). Dopo aver polimerizzato la diga si è passati al posizionamento del gel sbiancante sulle superfici dentali a base di perossido di idrogeno al 35% ricco di pigmento rosso (figura 25).
Dopo aver applicato il gel sbiancante si è proceduto con l’attivazione con un laser a diodi 810 nm, utilizzando il manipolo da sbiancamento montato su una fibra da 600 micron, seguendo i parametri: 2.0 W in CW per 30 sec a elemento (figura 26). Si lascia agire il gel per 15 minuti prima di rimuoverlo proteggendolo con pellicola trasparente (figura 27). Infine, dopo aver rimosso il gel si procede alla rimozione della diga e al controllo del colore finale con lo spettrofotometro (figure 28-31). Il risultato ottenuto appare soddisfacente. Non è stato quindi prescritto un trattamento domiciliare.
La crescente richiesta da parte dei pazienti di trattamenti sbiancanti ha portato negli ultimi anni a un costante sviluppo di materiali e tecniche per ottenere risultati predicibili con metodiche sicure, semplici e ripetibili. Tra queste tecniche, l’utilizzo della luce laser trova una sua collocazione ideale in quanto ci permette di ridurre i tempi operatori e quindi il rischio di overbleaching e sensibilità post-operatoria, permette all’ossigeno nascente di penetrare in profondità nello smalto e nella dentina esplicando un’azione efficace anche sulle discromie più profonde come quelle da tetraciclina15 e, infine, determina un minimo incremento di temperatura intrapulpare, quindi viene scongiurato il rischio di danni per la polpa16.
CONCLUSIONI
In base ai risultati raggiunti possiamo considerare che il trattamento sbiancante realizzato con attivazione del gel tramite luce laser diodica a 810 o 980 nanometri e applicazione di una pellicola per indirizzare tutto l’ossigeno nascente verso la superficie dentale consente di ottenere risultati efficaci, rapidi e sicuri se utilizzato correttamente secondo i protocolli indicati.
Corrispondenza Stefano Benedicenti Ospedale San Martino- Pad 4 - Largo R. Benzi, 10 16132 Genova benedicenti@unige.it
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L’utilizzo di radiazioni ionizzanti aiuta in modo efficace il clinico nella formulazione di una diagnosi corretta. É noto, però, che tali radiazioni hanno un costo biologico per il paziente, specialmente se pediatrico. Lo scopo di questo articolo, e della tesi da cui deriva, è quello di fornire delle linee guida che aiutino l’odontoiatra nella scelta dell’esame diagnostico migliore, in conformità con i princìpi di radioprotezione.
Nella medicina moderna l’utilizzo di radiazioni ionizzanti ha contribuito in modo determinante ad aiutare il clinico in fase diagnostica. È noto, però, che tali radiazioni abbiano un costo biologico per il paziente, specialmente quando si tratta di un soggetto in età pediatrica7,8. Sulla base di quest’evidenza esiste all’interno della comunità scientifica una crescente preoccupazione dovuta all’eccessivo utilizzo di esami radiologici, in particolare delle Tomografie Computerizzate (TC), in tutti gli ambiti della medicina1,3,5,7,8. Per questo è nato il Progetto Radioprotezione in Pediatria (allegato 1 al Decreto della Regione Lombardia n. 13465 del 22 dicembre 2011), sotto la direzione dell’ingegner Andrea Pola (PhD, Politecnico di Milano), della dottossa Daniela Corbella (pediatra, ASL2 Melegnano, Milano) e del dottor Giacomo Mario Grasso. Uno degli obiettivi principali di tale progetto è la formazione culturale di medici, odontoiatri e pediatri in tema di rischio radiologico e radioprotezionistico. La tesi da cui deriva questo articolo si inserisce in tale progetto con lo scopo di formulare delle linee guida che permettano all’odontoiatra di fare un uso più corretto e consapevole degli esami radiologici in pazienti in età pediatrica.
Materiali e metodi
Sono stati analizzati 145 fra articoli e direttive inerenti all’uso dei vari esami diagnostici comunemente utilizzati in odontoiatria e alle dosi a essi connesse. Nel dettaglio sono state analizzate: radiografie endorali (periapicali, bite-wing, occlusali), extraorali (ortopantomografia, teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore) e tomografie computerizzate (spirali o multistrato e Cone Beam). Sono state poi evidenziate le differenze per ciascun esame fra le più recenti tecnologie rispetto alle tradizionali, ossia un confronto fra TC spirali o multistrato per le Tomografie computerizzate e radiografie effettuate in formato analogico o digitale (PSP, CCD e CMOS) per radiografie endorali ed extraorali. Sulla base dei dati raccolti sono state poi formulate delle indicazioni per guidare l’odontoiatra nella scelta dell’esame diagnostico più idoneo alla situazione clinica. Sono state messe inoltre in evidenza le impostazioni da dare alle apparecchiature, nonché gli accorgimenti sulla preparazione delle stesse e del paziente per ottenere un ottimale rapporto tra qualità dell’immagine e dose radiante.
Risultati
Qui di seguito verrà esposta la sintesi delle linee guida basata sui dati raccolti dalla nostra analisi, con spiegazioni che riteniamo utili alla migliore comprensione della stessa. Viene fatto riferimento sia alle modalità di ottimizzazione della dose, ossia come eseguire l’esame e con quali accorgimenti, che alle indicazioni all’utilizzo di ciascun esame. Verranno presi in considerazione, per ragioni di sintesi, quelli che noi riteniamo i punti fondamentali e, talvolta, più controversi del nostro lavoro. Per le radiografie intraorali le direttive riguardanti il loro utilizzo sono pressoché immutate da tempo; l’avvento della radiologia digitale, però, ha modificato le evidenze in termini di ottimizzazione della dose. È infatti risultato in tutti gli studi da noi presi in esame che l’utilizzo di apparecchiature radiologiche digitali permette una riduzione significativa (fino al 50%) della dose necessaria per ottenere un’immagine della stessa qualità rispetto all’uso di una pellicola F speed1,3. Diversamente da quanto si possa immaginare tale differenza fra analogico e digitale non è unanimemente riconosciuta per ciò che concerne le radiografie extraorali: le dosi sono pressoché equiparabili, a condizione che per le apparecchiature tradizionali ci si avvalga di schermi di rinforzo alle terre rare. Importante è sottolineare che le direttive internazionali (CE, ADA) sconsigliano un uso sistematico dell’esame ortopantomografico, cosa suggerita invece da alcuni Autori1,3,6. Per quanto riguarda le tomografie computerizzate, la nostra analisi si è molto concentrata sulle nuove tecnologie, specialmente sulla tecnica a fascio conico o Cone Beam (CBCT).
Come evidenziato in tabella 1 i dati dosimetrici hanno una forbice molto ampia ma si può comunque evidenziare come la CBCT abbia un costo – a livello di dose efficace mediamente – molto inferiore a una qualsiasi TC “tradizionale”4,9,10. Analizzando gli articoli riguardanti la CBCT presenti in letteratura si può evidenziare che molti riferiscono l’utilizzo in un’ampia varietà di situazioni cliniche proprio in virtù delle sue proprietà dosimetriche. Risulta però importante sottolineare che le direttive internazionali, a partire da quelle proposte dall’Accademia Europea di Chirurgia Orale e Maxillo Facciale2, indicano che tali proprietà non devono modificare il modo di intendere la tomografia a fascio conico; la CBCT è a tutti gli effetti una Tomografia Computerizzata e il suo utilizzo va limitato alle situazioni per cui fino a oggi sono state utilizzate le tomografie “tradizionali”. Qualsiasi Tomografia Computerizzata – sia essa Cone Beam, spirale o multistrato – è giustificata solo se:
• minimizza il rischio di danneggiare importanti strutture anatomiche,
• cambia l’approccio operatorio in modo significativo,
• cambia il tipo di trattamento indicato1,3,5,9.
Conclusione
L’utilizzo improprio che si è fatto in passato e che, talvolta, si fa tuttora della CBCT è frutto della poca chiarezza e organicità dell’informazione nella pratica clinica. Questo problema è risultato evidente non solo per la CBCT ma anche, in misura minore, per tutte le altre tecniche radiologiche. È estremamente importante eliminare queste lacune, soprattutto considerando l’impatto in termini di dose radiante delle Tomografie Computerizzate nel complesso delle radiazioni utilizzate ai fini di diagnostica medica. Lo scopo di questa tesi e di questo articolo – nell’ambito del Progetto Radioprotezione in Pediatria – è, fornendo linee guida pratiche e di facile comprensione, permettere un più uniforme comportamento degli odontoiatri nei confronti delle nuove tecniche radiologiche, nel pieno rispetto dei principi di radioprotezione.
Corrispondenza Davide Luigi Negro
via Martin Luter King, 3 – Spino d’Adda (Cremona)
davideluigi.negro@libero.it
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Lo scopo di questo articolo è quello di dare al medico odontoiatra una visione generale e finalizzata all’uso dell’Agopuntura in campo odontoiatrico. Sebbene antica di alcune migliaia di anni la Medicina Tradizionale Cinese (MTC), di cui l’Agopuntura è una delle numerose componenti, è una disciplina in piena evoluzione come dimostrano le numerose pubblicazioni scientifiche degli ultimi anni, le quali hanno contribuito al recente riconoscimento della validità della MTC da parte della Medicina Occidentale. Verranno trattati nella prima parte alcuni concetti generali e principi basilari sui quali si basa la MTC indispensabili per poter comprendere successivamente le tecniche terapeutiche che possono essere applicate in campo odontoiatrico.
L’Agopuntura - il cui termine cinese è zhenjiou (si pronuncia gengiou) che significa letteralmente “ago-moxa” per cui sarebbe più corretto renderlo con “agomoxabustione” - è documentata in Cina sin dall’età Neolitica. La più antica opera di Medicina Cinese, il Classico di Medicina Interna dell’Imperatore Giallo (Huang Di Nei Jing) è stato redatto tra il II secolo a.C. e il II secolo d.C. corrispondente al periodo tra le dinastie Qin e Han. Nella forma tramandata, risalente al XII secolo, questo testo consta di due parti: le “Domande Semplici” (Su Wen) e il “Perno Spirituale” (Ling Shu Jing). L’Agopuntura è sicuramente la branca della MTC più conosciuta in Occidente, poiché è stata la prima tecnica terapeutica cinese a essere introdotta in Europa nel XVII secolo grazie a olandesi e portoghesi che intrattenevano relazioni commerciali con la Cina e da padri Gesuiti che si erano recati in Cina per evangelizzare quel vasto paese. La prima pubblicazione in lingua italiana è data ai primi del 1800 a opera del medico napoletano Calogero Pingitore4. Questi primi tentativi di introduzione della MTC furono fallimentari e questo poiché alla Medicina Scientifica Occidentale mancava un quadro di riferimento. Si deve attendere un secolo e arrivare all’opera di George Soulié de Morant (1878-1955), diplomatico francese, che per primo, dopo trent’anni di studi in Cina, pone le basi teoriche fondamentali e una generica rappresentazione della fisiologia cinese. L’opera di de Morant costituisce così il libro di riferimento per l’intera Europa. Nel 1906 in Italia il medico A. Della Valle pubblica il testo Agopuntura Cinese (Ed. Wassermann, Milano). Nel 1974 sia ha il primo trattato in lingua italiana dal titolo Primo Corso di Agopuntura curato da Ulderico Lanza ed edito dall’Istituto di Anatomia dell’Università di Bologna.
1. Yin-Yang.
Medicina Occidentale e Medicina Cinese
La MTC di cui l’Agopuntura è una delle numerose branche (ricordiamo l’Auricoloterapia, la Moxibustione, la Coppettazione, la Dietetica, le Erbe, il Gua Sha, il Tai Chi Chuan, il Qigong, il Tuina) ha sempre avuto per il Medico Occidentale un sapore “esotico” dovuto alle profonde diversità socio-culturali che caratterizzano le due civiltà. Da oltre cento anni la Medicina Occidentale si serve in modo coerente di una metodica scientifica tratta dalle scienze naturali, la cosiddetta analisi eziologica. Il concetto chiave è la “misurabilità”, al centro non viene posto l’individuo ma la manifestazione clinica: la malattia. I pazienti vengono pertanto esaminati in base allo stato dei loro organi e formulata una diagnosi fondata su una raccolta quantitativa quanto più sofisticata e ampia di dati. Potremmo definire il percorso diagnostico occidentale una raccolta di “Hard Data” costituita da esami di laboratorio, ECG, TAC, PET, RX, RMN, Ergometria ecc. I dati vengono raccolti e classificati sotto forma di valori numerici, centimetri, grammi, secondi che ci permettono di formulare il quadro anatomopatologico del paziente e di conseguenza la relativa diagnosi e terapia6. Per contro la MTC descrive, da oltre quattro millenni, l’uomo in quanto correlato integralmente alle energie e al ritmo dell’Universo, un’entità inscindibile di psiche e soma. Per i cinesi l’uomo contiene in sé il “principio” del cielo e della terra ovvero il dualismo tra le polarità Yin e Yang. Semplificando possiamo dire che i medici cinesi considerano l’uomo come una “concentrazione di energia”. Dopo aver rilevato le disarmonie il medico ordina le proprie osservazioni all’interno di un sistema di corrispondenze, identifica i relativi ambiti e gli organi interni correlati; a questo punto egli giunge alla formulazione di una diagnosi cinese. Al fine di poter applicare in modo efficace l’Agopuntura è necessario, oltre che imprescindibile, una precisa diagnosi in senso medico cinese. Senza la formulazione di una corretta diagnosi cinese non si può attuare una terapia che utilizzi la MTC. Per capire bene l’Agopuntura bisogna collocarla nel suo contesto filosofico-culturale. Bisogna ritrovare e poi salvaguardare il cammino intellettuale che ha permesso la creazione di un modo di pensare “agopunturale”.
Basi fondamentali dell’Agopuntura
La base della MTC si fonda sulla teoria dello Yin-Yang, dei Cinque Elementi, dei Meridiani e dell’energia vitale Qi3.
Yin-Yang
La teoria dello Yin-Yang è probabilmente il concetto più importante e caratteristico della MTC. Si può dire che tutta la fisiologia, la patologia e la terapia della Medicina Cinese possono essere ricondotti allo Yin-Yang; sono principi difficili da definire e la loro comprensione avviene gradatamente, attraverso la comprensione dei molteplici aspetti che li caratterizzano (figura 1).
L’origine del concetto di Yin-Yang è probabilmente scaturita dall’osservazione degli antichi contadini cinesi dell’alternanza ciclica del Giorno e della Notte. Il Giorno corrisponde allo Yang e la Notte allo Yin e, per estensione del concetto, l’attività allo Yang e il riposo allo Yin. Questa fu la prima osservazione della continua alternanza di ogni fenomeno tra due poli ciclici, dei quali uno corrisponde al Sole, alla Luce, all’Attività (Yang), e l’altro corrisponde all’Oscurità, alla Luna, all’Ombra e al Riposo (Yin). In questa prima fase possiamo considerare lo Yin e lo Yang come due fasi di un movimento ciclico, con l’uno che cambia continuamente nell’altro, come il giorno che evolve nella notte e viceversa. Yin-Yang possono anche essere visti come due stadi nel processo di cambiamento e trasformazione di tutti i fenomeni naturali. Per esempio l’acqua dei laghi e del mare si scalda durante il giorno e si trasforma in vapore. Quando alla sera l’aria si raffredda, il vapore si trasforma di nuovo in acqua. La cosa più importante da comprendere è che questi due opposti stati di aggregazione della materia simboleggiati dallo Yin e dallo Yang non sono indipendenti l’uno dall’altro, ma si trasformano l’uno nell’altro. Queste caratteristiche insieme alle precedenti sono raggruppate nella tabella 1.
In MTC la relazione Yin-Yang serve per comprendere la fisiologia e la patologia, per guidare la diagnosi e per decidere i principi terapeutici. Quindi, in definitiva, ogni modalità di trattamento può inquadrarsi in una di queste quattro categorie (TCM):
•tonificare lo Yang;
•tonificare lo Yin;
•eliminare l’eccesso di Yang;
•eliminare l’eccesso di Yin.
Comprendere l’applicazione della teoria dello Yin-Yang è quindi di estrema importanza nella pratica medica: si può dire che non esiste la Medicina Cinese senza lo Yin-Yang. La relazione e l’interdipendenza dei due elementi può essere rappresentata con il famoso simbolo chiamato “Ultimo Supremo” (TaiJi) (figura 1).
I Cinque Elementi (Wu Xing)
La teoria dei Cinque Elementi si sviluppa nella “Scuola Naturalistica”, la stessa dello Yin-Yang, il cui principale esponente è stato Zou Yan (350-270 a.C.) e divenne immensamente popolare tanto che tutti i fenomeni erano classificati per cinque. Nel Huang Di Nei Jing “Classico delle Difficoltà” (1°-2° secolo a.C.) interi capitoli sono dedicati alle applicazioni in medicina. La teoria dei Cinque Elementi o Cinque Movimenti dà inizio alla medicina “scientifica” che non cerca più la causa soprannaturale della patologia ma osserva la Natura e, combinando metodo induttivo e deduttivo, individua dei modelli con cui interpretare la realtà in generale e in particolare le malattie. Gli stessi principi si ritrovano anche nella filosofia Aristotelica concepiti come qualità dinamiche della Natura, in una maniera simile alla filosofia cinese. I Cinque Elementi sono, secondo la sequenza cosmologica: l’Acqua, il Fuoco, il Legno, il Metallo e la Terra.
I Cinque Elementi sono collegati tra loro da Cicli definiti come:
•Generazione; ogni elemento ne genera un altro;
•Controllo; ogni elemento ne controlla un altro o ne è a sua volta controllato;
•Sopraffazione; un elemento esercita un controllo eccessivo sull’altro danneggiandolo;
•Ribellione; quando un elemento si ribella all’elemento che dovrebbe controllarlo.
Le relazioni reciproche dei Cinque Elementi sono illustrate in figura 2. Come per i concetti espressi per lo Yin-Yang anche per i Cinque Elementi esistono delle corrispondenze; questo sistema è tipico del pensiero cinese antico che tendeva a collegare i differenti fenomeni e le qualità apparenti al micro e macrocosmo a un singolo Elemento. Alcune delle corrispondenze principali sono riportate nella tabella 2.
2. Relazioni reciproche dei Cinque Elementi.
Quando un elemento diventa debole subisce Sopraffazione da parte dell’elemento che lo controlla. Anche la sequenza di Generazione può causare quadri patologici in una condizione di non equilibrio. Queste sono le diverse leggi della teoria dei Cinque Elementi che si possono applicare alla medicina. Un esempio ci permetterà di capire meglio questa teoria. Supponiamo un attacco del Meridiano (canale) del Polmone; il malato avrà la tosse (pienezza dei polmoni), l’affanno, voce debole; questi segni indicano che la madre è in pienezza, noi dobbiamo disperdere il figlio applicando gli aghi sui punti del canale che hanno funzione di dispersione.
I Meridiani
Il temine Meridiano può anche essere tradotto come canale. I Meridiani si riallacciano al concetto cinese di JingMai. Jing significa “condurre, trasportare, trasmettere” e Mai “pulsare”. Secondo questa teoria i Meridiani percorrono il nostro corpo trasportando e regolando l’energia (Qi) che viene prodotta e immagazzinata dagli organi e dai visceri e sostenendone tutte le funzioni vitali. I Meridiani si classificano in:
•dodici Meridiani principali (zhengjingmai);
•dodici Meridiani divergenti (jingbie);
•dodici Meridiani tendinomuscolari (jingjin);
•otto canali straordinari (qijing).
I Meridiani principali sono correlati con i sei organi (polmoni, cuore, fegato, reni, milza, pericardio) e i sei visceri (grosso intestino, vescica biliare, vescica urinaria, stomaco e triplice riscaldatore). Vengono definiti Meridiani Yin quelli che portano l’energia dai piedi al tronco e da lì alle mani, vengono definiti Yang quelli che portano l’energia dall’estremità delle mani alla testa e da lì ai piedi. All’estremità di mani e piedi i canali cambiano polarità determinando un flusso di corrente energetica determinato.
Le funzioni dei Meridiani principali sono: fisiologiche, patologiche, terapeutiche.
Tra le fisiologiche ricordiamo:
•trasporto del Qi e del sangue, regolandone il movimento, la distribuzione e le funzioni fisiologiche;
•regolazione dello Yin e Yang, mettendo in comunicazione l’alto e il basso, l’interno e l’esterno, davanti e dietro;
•mettono in relazione organi e visceri;
•proteggono dai fattori patogeni esterni.
Tra le patologiche:
•trasmettono le malattie (esterne o interne);
•manifestano segni e sintomi correlati al loro percorso e all’organo di appartenenza.
Tra le funzioni terapeutiche:
•poiché trasmettono e sono specchio di malattia, vengono utilizzati nella diagnosi (osservazione e palpazione) e nel trattamento;
•attraverso la stimolazione dei punti dell’Agopuntura, viene attivato il Qi del canale;
•regolano le condizioni di vuoto e pieno di canali, organi e visceri.
I Meridiani divergenti sono branche profonde dei canali regolari; sono dodici, sei coppie in relazione interno-esterno e Yin e Yang e collegano tra loro:
•Polmone e Grosso Intestino;
•Milza e Stomaco;
•Cuore e Piccolo Intestino;
•Rene e Vescica Urinaria;
•Pericardio e Triplice Riscaldatore;
•Fegato e Vescica Biliare.
Tra le funzioni ricordiamo quella di rinforzo tra gli organi interni associati, tra Yin e Yang, tra interno-esterno. Non sono soggetti a patologie ed essendo canali profondi non hanno punti da trattare.
I canali tendino-muscolari non prendono contatto con gli organi, si diffondono nei tessuti connettivi dell’apparato locomotore. La loro funzione è di distribuire Qi e sangue nei 12 canali regolari, ai tendini e ai muscoli. Sono responsabili di patologie di superficie (muscoli, tendini, sinovie, legamenti) e per questo interessati nelle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare.
I canali straordinari sono otto e vengono così definiti perché non sono collegati ad alcun organo o viscere, non sono in relazione interno-esterno. Questi canali fungono da “serbatoi di energia”, in altre parole drenano, conservano e regolano Qi e sangue dei 12 canali principali. Su ogni Meridiano si trovano punti detti “agopunti” che sono collegati alla superficie cutanea e sui quali è possibile agire con gli aghi per stimolare, modificare, disperdere l’energia che scorre in quel dato punto e di conseguenza su tutto il canale di appartenenza. Certi punti hanno funzione di regolazione diretta sullo Yin e Yang, altri hanno un’azione di comando diretto sull’energia degli organi e dei visceri corrispondenti, altri ancora sono senza funzione energetica ma caratteristici per certe affezioni oppure sono punti sintomatici.
Il Qi
È molto difficile tradurre la parola Qi e sono state riportate molte versioni, nessuna delle quali coglie appieno l’essenza del termine cinese. L’ideogramma del Qi è composto in origine da due parti: viene rappresentato il “vapore che si alza” sopra al pittogramma del “riso”. Contiene dunque l’idea di qualche cosa di sottile che si alza e si diffonde associato a un alimento fondamentale per i cinesi come il riso. È stato tradotto con “energia”, “forza materiale”, “materia”, “etere”, “forza vitale”.
Il Qi è il costituente fondamentale dell’Universo: tutto il mondo naturale è formato da Qi. È la sostanza fondamentale che costituisce il corpo umano e ne mantiene le attività vitali. Tutti i fenomeni sono prodotti dalle trasformazioni e dai movimenti del Qi. Il HuangDiNeiJing (Classico delle Difficoltà) dice: “Il Qi è la radice degli esseri umani”.
In particolare due aspetti del Qi sono rilevanti in Medicina Tradizionale Cinese:
•il Qi è un’energia che si manifesta manualmente a livello fisico e spirituale;
•il Qi è in costante flusso e in vari stati di aggregazione. Quando non circola correttamente si può condensare, ciò significa che il Qi diventa patologicamente denso accumulandosi in forme fisiche e trasformandosi in gonfiori, masse o tumori.
Il Sangue (xue)
In Medicina Cinese il Sangue ha un significato diverso che nella Medicina Occidentale: è esso stesso una forma di Qi, molto densa e materiale.
Inoltre il Sangue è inseparabile dal Qi stesso, il Qi infonde la vita al Sangue; senza Qi il Sangue sarebbe un fluido inerte. Il Sangue deriva principalmente dal Qi del cibo prodotto dalla Milza. La Milza invia il Qi del cibo ai Polmoni, poi è mandato al Cuore dove è trasformato in sangue.La funzione principale del Sangue è quella di nutrire il corpo. Il Sangue trasporta le energie materiali dell’individuo e viene mosso dalla forza Qi immateriale all’interno del sistema dei Meridiani. In questo senso vi è affinità con il termine “Sangue”, seppure non identità totale.
Le sindromi del Sangue possono essere: vuoto di Sangue, stasi di Sangue, calore nel Sangue, perdita di Sangue. In particolare la stasi di Sangue è causa di dolore che può essere: fisso in un punto, persistente tipo a fitte, trafittivo o costante.
Obiettivi del trattamento
La terapia con Agopuntura mira a influenzare il potenziale energetico della persona, ristabilendo gli squilibri energetici del Qi e del Sangue. Dalla cute è possibile accedere al flusso del Qi all’interno del corpo, attraverso particolari incavi o avvallamenti. Il flusso energetico vitale scorre nei Meridiani. Obiettivo del trattamento è raggiungere e modulare il flusso del Qi mediante l’infissione di aghi in zone cutanee specifiche del sistema, i punti di Agopuntura. La terapia è basata sulla valutazione diagnostica: si eliminano i blocchi del Qi, si tonifica il Qi, ovvero si elimina il Qi malato dal corpo5. Il medico deve conoscere perfettamente il flusso energetico, la sua direzione, la posizione anatomica dei punti e deve avere un’idea precisa del possibile effetto dei singoli punti di Agopuntura. Le malattie sono quindi espressione di un’alterazione delle strutture energetiche della persona. Le cause della malattia sono da collegare a:
•cause esterne (vento, freddo, calore, umidità, secchezza, fuoco);
•cause interne (le emozioni: collera, gioia,
•cause né interne né esterne (costituzione, abitudini di vita, eccesso di lavoro mentale e/o fisico, eccesso di attività sessuale, alimentazione scorretta, traumi). Tutte le malattie hanno origine dallo Yang (cause atmosferiche), dallo Yin (alimentazione e stile di vita) o dalle emozioni.
Canali e punti utilizzati
in Odontoiatria
Nel Su Wen troviamo un capitolo molto importante che tratta delle malattie della sfera odontostomatologica. Gran parte delle opere pubblicate fino a oggi si rifanno a quei lavori sviluppandoli2,7. I diversi punti impiegati che andremo a illustrare, con i rispettivi canali di appartenenza, sono quelli più utilizzati nella nostra pratica clinica. Li localizzeremo servendoci della nomenclatura europea1.
L’unità di misura che si utilizza in MTC è lo cun (si pronuncia zun) e corrisponde alla larghezza di un pollice.
Canale di Polmone (Lung) LU
Decorso: emerge al primo spazio intercostale, 6 cun dalla linea mediana, scende lungo la faccia antero-laterale del braccio, passa nella fossa cubitale del gomito e prosegue lungo la faccia antero-laterale dell’avambraccio fino al processo stiloide del radio; attraversa l’eminenza tenar e termina al lato radiale del letto ungueale del pollice.
3. Canale di Polmone.
Tratta prevalentemente le turbe del QI.
#LU-5 chize
•Sulla piega del gomito, in una depressione sul lato radiale del tendine del bicipite
•Indicazioni: afte, allergie, regola la secrezione salivare e bruciori buccali.
#LU- 7 lieque
•Sopra il processo stiloideo del radio sul tendine del muscolo brachioradiale
•Indicazioni: odontalgie mandibolari, tendenza ad ascessi ed edemi, sanguinamento gengivale.
Canale di Grosso Intestino
(Large Intestine) LI
Decorso: emerge all’angolo ungueale esterno dell’indice, percorre il secondo metacarpo fino all’angolo formato dall’incontro con il primo metacarpo, attraversa la tabacchiera anatomica, arriva alla superficie esterna dell’avambraccio, fino alla piega del gomito, attraverso la faccia antero-laterale del braccio fino alla spalla, attraversa la regione anteriore del collo, arriva alla mandibola e si distribuisce ai mascellari e ai denti e termina al lato opposto della fossetta della piega nasolabiale. Il Meridiano di grosso intestino è efficace nelle odontalgie e in analgesia.
4. Canale di Grosso Intestino.
Lungo il percorso del canale vi sono 8 punti di interesse odontoiatrico che di seguito elenchiamo.
#LI-3 sanjan
•Prossimale alla testa del secondo metacarpo.
•Indicazioni: stomatiti, glossiti, parodontopatie, osteiti da estrazioni dentarie (agisce preferibilmente sui mascellari), analgesia.
#LI-4 hegu
•Accostando il pollice all’indice dove si forma un rigonfiamento muscolare.
•Indicazioni: odontalgie, ascessi, trisma importante.
•Punto di analgesia.
•Controindicato in gravidanza.
#LI-10 shousanli
•Superficie laterale del braccio 2 cun distale alla piega del gomito.
•Indicazioni: piorrea alveolare, sanguinamento delle gengive, edemi della regione mentoniera e della guancia.
#LI-16 jugu
•In una depressione tra acromion e clavicola.
•Indicazioni: odontalgie del mascellare superiore.
#LI-19 heliao
•0,5 cun a lato di DU -26 sotto il bordo laterale della narice.
•Indicazioni: trisma.
#LI-20yingxiang
•Di fianco all’ala del naso sull’estremità superiore della piega naso labiale.
•Indicazioni: analgesia per gli incisivi superiori e gengive con LI-4, ST-6 e REN -4.
Canale di Stomaco (Stomach) ST
Anticamente denominato canale dei denti.
5. Canale di Stomaco.
Decorso: inizia sul bordo orbitale inferiore, scende e arriva all’angolo della mandibola, risale alla regione del condilo mandibolare e alla radice dei capelli, ridiscende sul collo, passa sulla regione carotidea, scende al torace sulla linea del capezzolo, attraversa l’addome, passa sulla piega femorale parte anteriore della coscia, lateralmente al ginocchio corre sul bordo esterno dei muscoli tibiali anteriori della gamba, attraversa il dorso del piede e termina all’angolo ungueale laterale del secondo dito del piede.
#ST-2 sibai
•Un cun sotto la pupilla sul forame intraorbitario (fare chiudere la bocca durante l’inserzione dell’ago).
•Indicazioni: analgesia.
#ST-3 juliao
•Sulla verticale tracciata al centro della pupilla a livello del bordo inferiore dell’ala del naso.
•Indicazioni: odontalgie, parodontopatie, affezioni della mucosa orale associate a disturbi gastrointestinali, analgesia.
#ST-4 dicang
•0,4 cun a lato della bocca.
•Indicazioni: odontalgie, trisma, edema della guancia.
#ST-5 dayng
•All’angolo della mandibola nel solco che compare gonfiando la guancia anteriormente.
•Indicazioni: odontalgie mandibolari con tumefazione della guancia e trisma (associandolo a LI-4).
#ST-6 jiache
•Sopra l’angolo della mandibola all’incrocio con la linea orizzontale che si prolunga dalla commessura labiale.
•Indicazioni: odontalgie, trisma, edemi della regione mandibolare.
#ST-7 xiaguan
•Un cun davanti al trago nella fossetta tra processo coronoideo e condilo mandibolare.
•Indicazioni: analgesia, patologie dell’ATM.
#ST-36 zusanli
•Tre cun sotto la piega cutanea laterale del ginocchio flesso, un cun a lato della cresta tibiale anteriore.
•Indicazioni: trisma, infiammazioni della regione mandibolare.
#ST-40 fenglong
•Nel punto di mezzo della linea che unisce il bordo inferiore della rotula con il vertice del malleolo esterno, un cun a lato della cresta tibiale.
•Indicazioni: analgesia.
#ST-42 chongyang
•Nel punto più alto del dorso del piede, 1,5 cun distale alla piega della caviglia
•Indicazioni: odontalgie, gengiviti.
#ST-43 xiangu
•Nel solco tra secondo e terzo metatarso.
Indicazioni: analgesia.
#ST-44 neiting
•0,5 cun dietro la membrana interdigitale tra il secondo e il terzo dito.
•Indicazioni: punto principale per l’analgesia del distretto mascellare superiore, soprattutto incisivi, gengiviti.
#ST-45 lidui
•Lateralmente al letto ungueale del secondo dito.
•Indicazioni: bocca asciutta, scarsa salivazione, odontalgie.
Canale di Milza (Spleen) SP
6. Canale di Milza.
Decorso: nasce all’angolo ungueale mediale dell’alluce, passa il margine anteriore del malleolo interno, sale lungo il margine tibiale posteriore fino al condilo mediale della tibia, percorre la superficie interna della coscia fino alla regione inguinale e continua fino alla superficie laterale dell’addome fino al torace lungo la linea ascellare anteriore fino a raggiungere il secondo spazio intercostale, qui disegna un angolo acuto verso l’esterno e il basso e termina al sesto spazio intercostale sulla linea medio ascellare.
#SP gongsun
•Sul lato mediale del piede antero-inferiormente alla base del primo osso metatarsale.
•Indicazioni: analgesia.
Canale di Cuore (Heart) HT
7. Canale di Cuore.
Decorso: emerge al centro del cavo ascellare, segue la superficie interna del braccio fino alla piega di flessione del gomito, prosegue nella parte interna dell’avambraccio, raggiunge il palmo della mano e termina all’angolo ungueale interno del mignolo. Il Meridiano del cuore ha effetto sul circolo: per questo i suoi punti sono efficaci negli stati di lipotimia, paura e collassi.
#HT – shaochong
•Sul lato radiale del mignolo, 0,1 cun dietro l’angolo ungueale.
•Indicazioni: azione ansiolitica.
Canale del Piccolo Intestino
(Small Intestine) SI
8. Canale Del Piccolo Intestino.
Decorso: inizia all’angolo ungueale esterno del mignolo, al polso passa tra l’osso piramidale e il processo stiloideo dell’ulna, sale lungo il braccio, passa nella fessura tra olecrano ed epicondilo mediale dell’omero, arriva alla faccia posteriore dell’articolazione della spalla, fa un tragitto a zig zag sulla spalla fino alla fossa sovraclaveare, sale sulla superficie laterale del collo, margine inferiore della mandibola, fino all’osso e arriva alla fossetta inferiore del trago. Il Meridiano del piccolo intestino ha azione sulle mucose ipertrofiche per il trattamento della bocca e dei mascellari. Le affezioni di questi ultimi, se rispondono alla stimolazione dei punti del canale, hanno una componente reumatica.
#Si-3 houxi
•Situato dietro l’articolazione metacarpo falangea del mignolo, tra pelle dorsale e palmare.
•Indicazioni: dolore dei canini superiori.
#SI-4 wangu
•Nella fossa tra metacarpo uncinato e pisiforme sul bordo ulnare della mano.
•Indicazioni: nevralgie del trigemino.
#SI-5 yanggu
•Tra stiloide ulnare e dosso piramidale
•Indicazioni: dolori mascellari, soprattutto del mascellare superiore.
#SI-7 zhizheng
•Sulla linea che unisce SI-5 a SI-8, 5 cun sopra la piega del polso.
•Indicazioni: infiammazione dei mascellari.
#SI-18 quanliao
•All’altezza di LI-20 sulla superficie del canto esterno dell’occhio.
•Indicazioni: odontalgia mascellare, analgesia, paresi, nevralgia del trigemino.
#SI-19 tinggong
•Davanti al trago, nella depressione che si forma aprendo la bocca, dietro l’osso mandibolare.
•Indicazioni: artrite dell’articolazione temporo-mandibolare.
Canale di Vescica Urinaria (Bladder) BL
9. Canale di Vescica Urinaria.
Decorso: emerge al canto dell’occhio, sale alla fronte, attraversa il cranio e sulla nuca si divide in due tronchi che percorrono paralleli il dorso. Il ramo interno è 1,5 cun dalla linea mediana; l’esterno a 3 cun. Percorrono la faccia posteriore della coscia, si uniscono al cavo popliteo al punto BL-54. Divenuto unico, percorre il polpaccio, passa dietro il malleolo esterno, segue il margine esterno del piede fino al mignolo, dove termina all’angolo ungueale esterno. Il canale di Vescica Urinaria viene impiegato per le nevralgie e paresi facciali.
#BL-1 jingming
•Nella fossetta supero mediale della commessura palpebrale.
•Indicazioni: nevralgie del trigemino del primo ramo.
#BL-2 cuanzhu
•Estremità interna del sopracciglio.
•Indicazioni: nevralgie del trigemino, edema del viso.
#Bl-13 feishu
•1,5 cun a lato dell’apofisi spinosa della terza vertebra toracica.
•Indicazioni: stomatiti, glossiti, afte.
#BL-59 fuyang
•3 cun sopra il malleolo esterno, tra peronieri e tendine d’Achille.
•Indicazioni: analgesia.
#BL-60 kunlun
•Tra malleolo esterno e tendine d’Achille.
•Indicazioni: analgesia.
Canale di Rene (Kidney) KI
10. Canale di Rene.
Decorso: inizia sulla pianta del piede alla congiunzione tra terzo superiore e terzo medio, segue la superficie interna del piede, arriva al malleolo interno, margine tibiale posteriore e superficie interna del polpaccio, arriva alla piega del ginocchio, tra i muscoli semimembranoso e semitendinoso, attraversa la superficie mediale della coscia, arriva al perineo, prosegue per la linea mediana dell’addome, attraversa il torace, in posizione parasternale e raggiunge l’articolazione sterno-claveare. Il sistema osseo è di pertinenza del rene, quindi i punti del canale sono impiegati nelle parodontopatie; c’è indicazione anche nei fenomeni di stasi che provocano stomatiti e scialorrea.
#KI-3 taixi
•Tra apice del malleolo interno e tendine d’Achille.
•Indicazioni: odontalgia.
#KI-7 fuliu
•2 cun sopra il malleolo interno, sul bordo anteriore del tendine di Achille.
•Indicazioni: analgesia.
Canale di Pericardio (Pericardium) PC
11. Canale di Pericardio.
Decorso: emerge al quarto spazio intercostale, 1 cun a lato del capezzolo, sale sul pilastro ascellare anteriore, segue la linea mediana del braccio fino al centro della piega del gomito, passa la superficie volare dell’avambraccio fino alla piega del polso, attraversa il palmo della mano per terminare alla punta del terzo dito.
Il Meridiano di Pericardio tratta i collassi e le gengiviti.
#PC-6 neiguan
•2 cun alla piega del polso al centro della faccia anteriore dell’avambraccio.
•Indicazioni: ansia, ipertensione, con LI-4 ha effetto analgesico.
#PC-9 zhongchong
•Punta del terzo dito della mano.
•Indicazioni: ipotensione.
Canale di Triplice Riscaldatore
12. Canale di Triplice Riscaldatore.
Decorso: inizia all’angolo ungueale ulnare del quarto dito della mano sulla superficie dorsale, passa tra il quarto e il quinto metacarpo, arriva al polso, sale lungo l’avambraccio fino all’olecrano, raggiunge la parte posteriore del braccio fino alla spalla, attraverso la regione laterale del collo si porta davanti alla mastoide, circonda l’orecchio fino all’incisura superiore del trago, termina al margine laterale del sopracciglio.
Il canale di Triplice Riscaldatore è usato per affezioni neurologiche, riduce la stasi linfatica in affezioni dell’angolo mandibolare.
#SJ-5 waiguan
•Due cun sopra la piega del polso tra ulna e radio, sulla faccia dorsale dell’avambraccio.
•Indicazioni: analgesia.
#SJ-15 tianliao
•Al centro della linea immaginaria che congiunge l’acromion con DU-24, un cun dietro e sotto.
•Indicazioni: disturbi dell’ATM, trisma.
#SJ-17 yifeng
•Dietro il lobo dell’orecchio in una depressione davanti al processo mastoideo.
•Indicazioni: odontalgie, affezioni purulente dei denti e dei mascellari, trisma.
#SJ-21 ermen
•Tra elice e trago, nella parte superiore della fossetta che si forma aprendo la bocca.
•Punto dolente quando ci sono problemi alla parte posteriore della mandibola (disodontiasi del dente del giudizio) omolaterale.
•Indicazioni: odontalgie, trisma, punto di analgesia per i molari superiori, patologie dell’ATM che interessano la zona bilaminare.
#SJ-22 heliao
•A livello della radice superiore dell’elice, 1 cun davanti all’elice al limite posteriore dei capelli antero-posteriormente a SJ-21 appena dietro l’arteria temporale superficiale.
•Indicazioni: edemi del mascellare superiore, trisma, disturbi dell’ATM.
#SJ-23 sizhukong
•Appena dietro l’arteria temporale superficiale.
•Indicazioni: trisma, artralgie dell’ATM ed edemi del mascellare superiore.
Canale di Vescica Biliare
(Gall Bladder) GB
13. Canale di Vescica Biliare.
Decorso: inizia al canto esterno dell’occhio, si estende seguendo i tragitti curvilinei che attraversano per quattro volte la regione laterale del cranio e raggiunge la parte posteriore delle mastoidi, attraversa la regione laterale del collo fino alla fossa sovra claveare, raggiunge la regione laterale del torace sulla linea ascellare anteriore, arriva all’addome, lo attraversa lateralmente, raggiunge la spina iliaca anteriore e superiore, passa sopra il grande trocantere, attraversa la parte laterale della coscia, arriva alla testa del perone poi proseguendo verso il bordo esterno raggiunge il dorso del piede, passando davanti al malleolo esterno; passa tra il quarto e il quinto metatarso e raggiunge il suo punto finale situato all’angolo del quarto dito.
Il Meridiano di Vescica Biliare è efficace contro il dolore.
#GB-2 tingui
•Nella parte inferiore della fossetta che si forma aprendo la bocca di fronte all’incisura intertragica.
•Indicazioni: parodontopatie, malattie dell’ATM, infiammazione dei molari, trisma.
#GB-12 wangu
•Sotto l’apofisi mastoidea.
•Indicazioni: odontalgie, ascessi, gengiviti, trisma.
#GB-20 fengchi
•Situato sulla mastoide.
•Indicazioni: analgesia.
#GB-23 zhejin
•Nel quarto spazio intercostale 3 cun sotto
la piega ascellare anteriore 1 cun dietro GB-22.
•Indicazioni: scialorrea.
#GB-38 yangfu
•Quattro cun dal malleolo esterno sul margine posteriore del perone.
Indicazioni: analgesia.
#GB-43 xiaxi
•Quarto spazio interdigitale tra quarto e quinto dito del piede.
•Indicazioni: azione ansiolitica.
Canale di Fegato (Liver) LV
14. Canale di Fegato.
Decorso: nasce all’angolo ungueale esterno dell’alluce, attraversa il dorso del piede nella superficie mediale, arriva alla gamba a un cun dal malleolo interno, attraversa la superficie mediale della gamba e della coscia, arriva all’inguine e avvolge i genitali, sale sull’addome fino alla tredicesima costa, termina nel sesto spazio intercostale sulla linea mediana mammillare. Il canale di fegato è indicato per le alterazioni croniche delle mucose e quindi nelle parodontopatie.
#LV taichong
•Tra primo e secondo metatarso.
•Indicazioni: lipotimia da paura,
analgesia.
#LR 8 ququan
•Piega mediale del ginocchio davanti al muscolo semimembranoso in una fossetta vicino al condilo mediale della tibia a ginocchio flesso
•Indicazioni: parodontiti, gengiviti.
Renmai (REN)
15. Renmai.
Decorso: nasce al centro della zona perineale, sale sulla linea mediana dell’addome, arriva all’ombelico e prosegue sulla linea mediana attraversando il torace, giunge al giugolo, sale sul collo, passa sul mento e termina nel solco mentoniero. Renmai è impiegato nel caso di odontalgie e algie dei mascellari.
#REN-15 jiuwei
•Apice dell’apofisi xifoidea
•Indicazioni: lipotimia da paura.
#REN-24 chengiang
•Al centro del solco mentoniero.
•Indicazioni: piorrea, carie, nevralgie dentarie, stomatite aftosa, scialorrea, punto di analgesia.
Dumai (DU)
16. Canale di Dumai.
Decorso: dal coccige segue la linea mediana del dorso, arriva alla nuca, prosegue sulla testa e sul viso per terminare sulle gengive del mascellare superiore al punto di inserzione del frenulo.
#DU-10 lingtai
•Sotto l’apofisi spinosa della sesta toracica.
•Indicazioni: lussazione della mandibola.
#DU-15 yamen
•0,5 cun dall’impianto dei capelli, sulla linea mediana.
•Indicazioni: odontalgie.
#DU-26 renzhong
•Sul labbro superiore, nel terzo superiore.
•Indicazioni: lipotima, shock.
#DU-28 yinjiao
•All’inserzione del frenulo.
•Indicazioni: carie, ascessi dei mascellari superiori, gengiviti, stomatiti.
Yanqiaomai
17. Yanqiaomai.
Decorso: punto di apertura SJ-5 waiguan. Inizia a BL-63 jinmèn, superficie esterna della gamba e della coscia regione laterale del corpo fino alla zona scapolare; LI-14 binao, poi SJ -13 naohui, SJ-14 jianliao, LI-15 jianyiu, SI-10 naoshu, poi GB-21 jianjing, fino a SI-10 naoshu, arriva al collo a GB-20 fengqui, arriva a GB-13 benshen e termina a 0,5 cun dall’impianto dei capelli sulla verticale passante per il centro del canto esterno dell’occhio.
Indicazioni: affezioni reumatiche dell’articolazione temporo-mandibolare, tendenza agli edemi e agli ascessi dei mascellari e al sanguinamento gengivale, nevralgie facciali, bruxismo.
NOTA
Le illustrazioni sono tratte dal volume di Di Concetto G, Sotte L, Pippa L, De Giacomo E, Giovanardi CM, Schiantarelli C, Quaia P. Trattato di Agopuntura e Medicina Cinese a cura di L. Sotte. Milano: C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana, 2007.
Corrispondenza
Studio Zanirato
Via Cesare Battisti, 19
20122 Milano
Tel . 02.55185769
Con questo studio si è voluta valutare l’efficacia sul controllo delle cariche batteriche e della presenza di biofilm nei circuiti interni dei riuniti odontoiatrici di un sistema che consente di bypassare la rete di alimentazione tramite trattamento dell’acqua con osmosi inversa e disinfezione in continuo con ClO2 stabilizzato. Lo studio è stato svolto sui circuiti di un riunito precedentemente alimentato con acqua di rete e sottoposto a disinfezione intermittente con ortoftalaldeide 0,55%. Le differenze riscontrate fra i due diversi sistemi di sanificazione del riunito mostrano che il sistema a biossido di cloro è stato in grado di modificare radicalmente l’andamento delle cariche microbiche nell’acqua in uscita e le caratteristiche del biofilm presente all’interno dei condotti idrici in tempi brevi. Un sistema di disinfezione continua come quello studiato è in grado di assicurare un’adeguata sanificazione dei circuiti idrici dei riuniti odontoiatrici e, per la facilità di utilizzo, incontra una maggiore compliance da parte degli operatori.
È stato dimostrato da numerose ricerche che i condotti idrici dei riuniti odontoiatrici sono un serbatoio di agenti microbici organizzati in una matrice polisaccaridica (biofilm) e che frequentemente l’acqua in uscita dagli strumenti collegati al riunito non rispetta i parametri microbiologici previsti per le acque destinate al consumo umano1-4 . L’esposizione di pazienti o personale sanitario ad acqua di insufficiente qualità microbiologica è contraria ai principi consolidati per il controllo delle infezioni e, per tale motivo, l’agenzia internazionale per il controllo delle infezioni, il Center for Disease Control (CDC), dichiara esplicitamente la necessità di intervenire per migliorare la qualità dell’acqua erogata dagli strumenti collegati al riunito odontoiatrico5-7. Gli operatori sanitari sono esposti per molte ore lavorative ad aerosol e goccioline che si formano nel corso delle cure odontoiatriche; nel personale che opera in odontoiatria è stata rilevata la presenza di più alti titoli anticorpali nei confronti di L. pneumophila rispetto alla popolazione generale8-10. Il rischio per la popolazione generale è complessivamente basso, tuttavia alcuni pazienti possono esserne più soggetti di altri5,6.
Per tali motivi, la prevenzione della contaminazione dell’acqua dei riuniti odontoiatrici e della presenza in essi di biofilm è particolarmente importante in una struttura pubblica nella quale, in gran parte, viene prestata assistenza a una tipologia di utenti particolarmente vulnerabili dal punto di vista socio-sanitario e si attua tramite un intervento multifattoriale basato su adesione a buone pratiche comportamentali e di gestione degli ambienti e dei riuniti odontoiatrici. Nelle 18 sedi ambulatoriali dell’Azienda Usl di Bologna sono presenti 36 diversi tipi di riuniti odontoiatrici, con sistemi di disinfezione prevalentemente intermittente. Nel 2006 nella nostra struttura sono stati messi a punto protocolli di disinfezione dei circuiti idrici, procedure operative per l’adozione di misure igieniche da applicare negli ambulatori odontoiatrici, e vengono effettuati periodici controlli sui parametri microbiologici dell’acqua in uscita secondo un protocollo semestrale concordato con la sezione provinciale di Bologna dell’Agenzia Regionale Prevenzione e Ambiente (ARPA). L’obiettivo del nostro studio era quello di valutare, in termini di controllo delle cariche batteriche e della presenza di biofilm, l’efficacia di un sistema di trattamento dell’acqua in ingresso con osmosi inversa e disinfezione in continuo con ClO2 stabilizzato (osmosi inversa + ClO2* ) installato in un riunito precedentemente alimentato con acqua di rete e sottoposto a disinfezione intermittente con ortoftalaldeide 0,55%.
MATERIALI E METODI
Sistemi di disinfezione
Il riunito sottoposto alla sperimentazione è stato fabbricato nel 2001, alimentato ad acqua di rete e sanificato con modalità intermittente con ortoftalaldeide 0,55% (Opaster, Farmec S.r.l.) fino ai due mesi precedenti lo studio. Lo scopo era quello di valutare la capacità del sistema a osmosi inversa + ClO2* di bonificare i circuiti idrici di un riunito odontoiatrico. Esso utilizza il meccanismo dell’osmosi inversa per trattare l’acqua di rete in entrata, filtrando il 90% delle sostanze inorganiche e il 99,99% di quelle organiche. L’acqua filtrata viene in seguito addizionata di ClO2 stabilizzato alla concentrazione di 0,2 ppm a opera di una pompa dosatrice; il biossido di cloro stabilizzato è solubile in acqua e va rinnovato ogni 30 giorni. Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il software SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL). La normalità è stata testata con il test di Wilk-Shapiro. Le differenze fra gruppi sono state testate con i test non-parametrici di Mann-Whitney e Kruskall-Wallis. L’analisi di correlazione è stata effettuata tramite correlazione di Spearman. I risultati sono presentati come valore medio ± deviazione standard. È considerato statisticamente significativo un valore di p ≤0,05.
Campionamento delle acque
Prima dell’installazione del sistema a osmosi inversa + ClO2* sono stati eseguiti due prelievi per descrivere l’andamento delle cariche batteriche relative al precedente sistema di disinfezione (acqua di rete e ortoftalaldeide), in modo da avere un tempo zero (T0). Dopo due mesi dall’installazione del nuovo sistema di disinfezione è iniziato il monitoraggio delle acque della durata di tre settimane, nel corso delle quali sono stati effettuati prelievi due giorni alla settimana, per tre volte al giorno (a inizio, a metà e al termine della giornata lavorativa):
• nelle prime due settimane è stato osservato l’andamento delle cariche batteriche relative al nuovo sistema di disinfezione con acqua osmotizzata e ClO2 stabilizzato (0,20 ppm);
• nella terza settimana, in cui si è deciso di ridurre la concentrazione del biossido di cloro al di sotto di quella ottimale, è stato studiato l’andamento delle cariche batteriche in relazione alla concentrazione di ClO2.
In totale sono stati valutati 20 prelievi per la conta dei principali microrganismi. Prima di ogni prelievo è stato effettuato un flussaggio dell’acqua di due minuti. I campionamenti sono stati eseguiti in condizioni di asepsi e utilizzando bottiglie sterili, contenenti tiosolfato di sodio, da 1 l per i campioni da sottoporre alla ricerca di Legionella spp. e da 500 ml per l’esecuzione dei rimanenti parametri microbiologici. I campioni sono stati mantenuti a 4 °C fino al momento dell’analisi e comunque processati entro le 24 ore successive al campionamento. Le analisi microbiologiche sono state eseguite dalla sezione provinciale di Bologna dell’Agenzia Regionale Prevenzione e Ambiente. Nei campioni di acqua si sono ricercati indicatori di contaminazione ambientale e umana: Conta totale dei batteri psicrofili (CBT 22 °C), Conta totale dei batteri mesofili aerobi (CBT 37 °C), P. aeruginosa, Legionella spp., Spore Clostridi solfito riduttori, S. aureus e Streptococchi β-emolitici. La CBT di aerobi mesofili e psicrofili è stata eseguita sul campione tal quale inoculando un volume pari a 1 ml con la tecnica dell’agar-germi, utilizzando come terreno di crescita Plate Count Agar (Biolife Italiana S.r.l. - Milano) rispettivamente a 37 °C e 22 °C, per 48 e 72 ore. La ricerca di Legionella spp. è stata eseguita filtrando un volume pari a 1 litro di acqua su filtri in nylon con pori di diametro 0.22 µm (Millipore SpA - France) utilizzando una linea da vuoto11.
Il concentrato è stato risospeso in 10 ml di acqua distillata sterile e successivamente seminato in terreno selettivo agarizzato (Legionella MWY selective Agar, OXOID Limited - England) e incubato fino a 10 giorni a 37 °C in microaerofilia. L’identificazione di Legionella spp. sulle colonie sospette è stata eseguita mediante sierotipizzazione (Legionella Latex Test, OXOID Limited - England e Legionella pneumophila antisera, Biogenetics Diagnostics - Italia). L’analisi di S. aureus, Streptococchi β-emolitici, P. aeruginosa e Spore Clostridi solfito riduttori è stata eseguita filtrando un volume pari a 100 ml per ricerca, su filtri in acetato di cellulosa con porosità di 0.45 µm (Millipore SpA - France) utilizzando una linea da vuoto. I filtri sono stati successivamente posizionati su piastre di terreno agarizzato selettivo: Baird Parker Agar (Biolife Italiana S.r.l. - Milano) per la ricerca di S. aureus; Columbia CNA-CV Blood Agar (Biolife Italiana S.r.l. - Milano) per gli Streptococchi β-emolitici; Pseudomonas Selective Agar per P. aeruginosa; Sulfite Agar per le Spore di Clostridi solfito riduttori (Bacto BBL DIFCO Microbiology - USA). Successivamente all’incubazione avvenuta a 37 °C per 24 o 48 o 72 ore, le colonie sospette sono state identificate mediante test biochimici miniaturizzati (API Identification, bioMérieux Italia SpA - Firenze).
Campionamento del biofilm
La valutazione delle caratteristiche del biofilm e di eventuali variazioni riscontrabili prima della sperimentazione e nel corso dello studio è stata effettuata mediante analisi ultrastrutturale in microscopia elettronica a scansione (SEM). Due campioni di 1,5 cm dei condotti idrici presenti nei cordoni della turbina e della siringa sono stati prelevati, con tecnica asettica, subito prima dell’installazione della macchina (T0). Trascorsi due mesi, durante i quali il riunito è stato alimentato con il sistema a osmosi inversa + ClO2*, sono stati prelevati altri due campioni (T1) e, infine, altri due dopo le tre settimane di sperimentazione (T2). I campioni sono stati in seguito processati e analizzati secondo le seguenti modalità: sono stati sezionati longitudinalmente in quattro parti con una lama da bisturi e immediatamente montati su supporti in alluminio mediante colla adesiva a base di argento; prima dell’osservazione i preparati sono stati ricoperti con un film di oro dello spessore di 30 nm in un metallizzatore Balzers MED 010; i campioni sono stati esaminati a 10-15 kV in un microscopio elettronico a scansione Philips 505. Nel corso dell’osservazione sono stati valutati i seguenti parametri:
• la presenza di biofilm. Le osservazioni sono state eseguite a piccolo ingrandimento (100x); in tal modo la superficie dei condotti è stata suddivisa in aree di circa 1.3 mm2 e per ciascun campione sono state esaminate almeno 20 aree. All’interno di ciascuna la presenza di biofilm è stata registrata indipendentemente dal suo grado di estensione all’interno di ciascuna area; i risultati sono stati espressi in percentuale (n. aree positive/n. aree totali esaminate);
• lo spessore del biofilm. Le osservazioni sono state eseguite a medio ingrandimento (1500x) su immagini digitali utilizzando il software ImageProPlus (MediaCybernetics, http://www.mediacy.com). Sono stati valutati, relativamente alle aree esaminate, sia lo spessore medio che gli strati di biofilm che superavano i 3 micron di spessore;
• la presenza di biofilm friabile, cioè frammentato e poco aderente al lume dei condotti idrici;
• la presenza di aggregati di forma sferica, costituiti da batteri in una matrice organica e sali minerali, di grandezza superiore a 50 micron.
RISULTATI
Campionamenti dell’acqua
Dato che in Italia e in Europa non sono presenti Linee guida (LG) specifiche per l’acqua dei riuniti odontoiatrici, si è deciso di fare riferimento alle LG dei Centers for Desease Control (CDC) e agli Statements dell’American Dental Association (ADA), che stabiliscono il limite di 500 UFC/ml per la CBT5,6. Di tutti gli indicatori di processo scelti, si è rilevata la presenza solo delle CBT a 22 °C e a 37 °C. Il loro andamento è illustrato in tabella 1. Per quanto riguarda il sistema di disinfezione con acqua di rete e ortoftalaldeide 0,55%, i valori medi delle CBT (22 °C e 37 °C) hanno superato le 500 UFC/ml. Con il sistema a osmosi inversa e ClO2 stabilizzato alla concentrazione ottimale di 0,20 ppm i valori medi di CBT 22 °C e 37 °C non hanno superato il limite imposto dalle LG; invece, quando si è ridotta la concentrazione di ClO2 fino a 0,02 ppm il valore medio di CBT 22 °C è risultato al limite del valore soglia, mentre quello di CBT 37 °C ha superato le 500 UFC/ml.
La differenza dei valori medi delle cariche batteriche tra queste due concentrazioni di ClO2 è risultata statisticamente significativa (p ≤0,02), come quella tra il sistema disinfettante a base di ortoftalaldeide e quello a base di ClO2 (p = 0,02). Il confronto relativo all’andamento medio delle cariche microbiche con le due differenti modalità di disinfezione mostra che i valori medi di CBT 22 °C e 37 °C sono risultati pari a 1060 ufc/ml e 7150 ufc /ml con il precedente sistema di disinfezione, e di 15,88 e 28,42 ufc/ml con il ClO2 a 0,20 ppm (tabella 1). Dall’analisi di correlazione è risultata statisticamente significativa la relazione tra la concentrazione di ClO2 e i valori delle cariche batteriche (p = 0,05) e la relazione tra le diverse cariche microbiche (22 °C e 37 °C) (p = 0,01).
Campionamenti del biofilm
In figura 1 sono illustrate le immagini in SEM delle superfici di turbina e siringa nei diversi momenti della sperimentazione (T0, T1, T2). Dal punto morfologico il biofilm ha subito modifiche nel corso dello studio (tabella 2, grafico 1). Nei campioni prelevati al T0, cioè quando il riunito era ancora alimentato con acqua di rete e ortoftalaldeide, il biofilm è risultato presente nel 100% della superficie esaminata, con spessore >3μ nel 92,5% dei casi. Lo spessore medio era pari a 2,92 μ. Inoltre, il biofilm, come conseguenza della processazione, è risultato frammentato e facilmente distaccabile dal lume dei condotti; questa friabilità è risultata presente nel 25% della superficie esaminata. Infine, sono stati osservati degli aggregati di forma sferica - probabilmente composti di batteri, matrice organica e sali minerali - di dimensioni superiori a 50 μ; questi sono risultati presenti nel 47,5% dei casi (tabella 2, grafico 1).
Grafico 1. Caratteristiche del biofilm.
Al T1, i.e. a due mesi dall’installazione del sistema a osmosi inversa + ClO2* , la presenza di biofilm si è ridotta fino al 57,5%, con un abbattimento percentuale del 42,5%, e con uno spessore medio pari a 0,97 micron (abbattimento del 66,63%). Solo nel 5% dei casi presentava uno spessore >3μ. Anche la friabilità e gli aggregati si sono ridotti, rispettivamente del 100% e del 63,15%. Alla fine delle tre settimane (T2) lo spessore del biofilm ha mostrato un’ulteriore riduzione fino a 0.92 micron e totale scomparsa delle stratificazioni di biofilm >3 μ. Anche gli aggregati si sono ulteriormente ridotti del 71,42%. Complessivamente, dal T0 al T2 si sono ridotti la presenza di biofilm del 42,5%, il suo spessore medio del 68,37% e la presenza di aggregati dell’89,4%. Inoltre, lo spessore superiore a 3 micron e la friabilità del biofilm sono stati totalmente eliminati.
DISCUSSIONE
Il riunito da noi osservato è stato alimentato con acqua di rete e sanificato con ortoftalaldeide 0,55% fino a 2 mesi precedenti lo studio. I controlli al T0, effettuati per verificare l’andamento dei parametri microbiologici e le caratteristiche del biofilm con il precedente sistema di disinfezione, hanno evidenziato elevati livelli di CBT 22 °C e 37 °C (valori medi di 1060 ufc/ml e 7150 ufc/ml, rispettivamente). Anche l’analisi del biofilm effettuata mediante SEM ha evidenziato come lo spessore del biofilm, presente nel 100% della superficie esaminata, fosse >3μ nel 92,5% dei casi. Inoltre, come conseguenza della processazione, il biofilm è apparso frammentato e poco aderente alla superficie dei condotti idrici. Tale friabilità potrebbe favorire il distacco di frammenti di biofilm nell’acqua e il conseguente propagarsi di colonie di microrganismi che possono iniziare un nuovo processo di produzione del biofilm in altri segmenti dei condotti idrici3,12. In seguito all’installazione del sistema a osmosi inversa + ClO2* ha esercitato una continua azione di miglioramento della qualità microbiologica dell’acqua in uscita e delle caratteristiche del biofilm. I valori medi delle cariche microbiche rilevati nelle prime due settimane, con una concentrazione di ClO2 a 0,20 ppm, sono risultati pari a 16,25 per la CBT a 22 °C e 28,41 Ufc/ml per la CBT a 37 °C. P. aeruginosa è risultato sempre assente.
Quando la concentrazione di ClO2 si è ridotta a 0,02 ppm abbiamo verificato sia la comparsa di P. aeruginosa che l’aumento delle CBT fino al superamento dei limiti imposti dalle LG per quanto riguarda le cariche a 37 °C. Risulta quindi evidente l’efficacia maggiore del ClO2 a 0,20 ppm rispetto all’ortoftalaldeide. Inoltre, avendo verificato l’esistenza di una forte correlazione tra la concentrazione del ClO2 e le cariche microbiche, risulta evidente che l’andamento di queste ultime è strettamente legato alla concentrazione del principio attivo. Le modifiche nell’andamento delle cariche batteriche sinora descritte rispecchiano quelle avvenute a carico del biofilm (tabella 2, grafico 1, figura 1). Difatti, la presenza di biofilm al T1 e al T2 risultava ridotta del 42,5% (dal 100% al 57,5%); in particolare ha subito variazioni lo spessore medio del biofilm, passato da 2,92 μ a 0,97 μ (T1) e 0,92 μ (T2). Inoltre, il biofilm presente è risultato più stabile (la friabilità è passata dal 25% allo 0%), e con minori quantità di aggregati batterici, matrice organica e sali minerali (dal 47,5%, al 17,5% e infine al 5%). Si deve sottolineare come il trattamento con ClO2 abbia determinato la scomparsa di biofilm superiore a 3 micron (dal 92,5% allo 0%) e un abbattimento importante degli aggregati di dimensioni superiori ai 50 micron, che costituiscono la chiara evidenza della contaminazione batterica dei condotti idrici. Verosimilmente, le differenze riscontrate nello stesso riunito con diverse modalità di trattamento sono dovute sia all’efficacia del ClO2 che alla differente modalità di disinfezione (intermittente e continua).
1. Esame al SEM delle superfici interne dei condotti. A) e B) Campionamento eseguito al tempo T0. I campioni risultano completamente rivestiti da uno spesso strato di biofilm che risulta frammentato e poco aderente alla superficie; sono visibili anche voluminosi aggregati di biofilm di diametro >50 micron (frecce nere), mostrati in maggior dettaglio nella figura B; Bar: A) = 100 micron; B) = 50 micron. C) e D) Campionamento eseguito al tempo T1. Dopo due mesi di trattamento con il sistema Osmosteril Attila® si apprezza una significativa riduzione della presenza e dello spessore del biofilm che appare estremamente sottile ed evidente solo nelle osservazioni eseguite a maggiore risoluzione. Bar: C) = 500 micron; D) = 50 micron. E) e F) Campionamento eseguito al tempo T2. La riduzione della concentrazione del biossido di cloro non determina variazioni significative dello spessore e della morfologia del biofilm; a maggiore ingrandimento viene illustrata una zona di transizione tra superficie “bonificata”, libera da biofilm (asterisco) e superficie con residui di biofilm, costituito da batteri liberi (frecce bianche) e batteri associati a matrice organica (teste di freccia). Bar: E) = 500 micron; F) = 10 micron.
L’immissione intermittente di disinfettante sembra consentire, fra un ciclo e l’altro e nelle pause notturne, la crescita di microrganismi presenti all’interno dei condotti idrici e di biofilm, ostacolata, nei sistemi continui, dalla persistente azione del disinfettante. Questo sembrerebbe essere confermato da quanto osservato nella terza settimana del nostro studio: la caduta della concentrazione del ClO2 al di sotto della soglia ottimale di 0,2 ppm ha comportato l’innalzamento delle cariche batteriche e la comparsa di P. aeruginosa. Inoltre, la disinfezione continua è di più facile gestione rispetto a quella intermittente. I tempi di ripristino fra un utente e l’altro variano fortemente: nel sistema continuo, essi sono legati soltanto alla gestione igienica dell’ambulatorio (ripristino della poltrona e dello strumentario, pulizia dell’ambiente…); viceversa, in un sistema intermittente l’operatore deve anche attivare cicli di disinfezione della durata di almeno 10 minuti. La maggiore complessità di gestione di riuniti con sistema di disinfezione intermittente può facilmente portare il personale a commettere errori o a non applicare correttamente tutte le procedure raccomandate per una corretta gestione degli ambienti odontoiatrici. In letteratura è riportato come non compliance ed errori tecnici siano le più verosimili cause di fallimento dei trattamenti di disinfezione dei riuniti odontoiatrici. Viceversa, i sistemi di disinfezione continua mostrano maggiore compliance da parte degli operatori, un incremento di produttività e una riduzione dei tempi di attesa.
CONCLUSIONI
Le differenze riscontrate fra i due diversi sistemi di sanificazione del riunito - alimentato con acqua di rete e sottoposto a disinfezione intermittente con ortoftalaldeide 0,55% e sistema di by pass dalla rete di alimentazione tramite trattamento dell’acqua con osmosi inversa e disinfezione in continuo con ClO2 stabilizzato - dimostrano che il sistema a biossido di cloro è stato in grado di modificare radicalmente l’andamento delle cariche e del biofilm in tempi brevi. Un sistema di disinfezione continua come quello studiato è in grado di assicurare un’adeguata sanificazione dei circuiti idrici dei riuniti odontoiatrici tramite un efficace distacco (By-pass) della rete idrica, una buona compliance da parte degli operatori ai protocolli di disinfezione e una testata efficacia del cloro stabilizzato nel ridurre carica microbica e biofilm.
* Osmosteril Attila®
Corrispondenza Dott.ssa Patrizia Farruggia
Responsabile Area Igiene e Qualità dei Servizi Residenziali
Azienda-USL di Bologna Ospedale Bellaria
Via Altura, 3 - 40139 Bologna Tel.: +39 051 622 5415 (35415)
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Obiettivo. Un’apicectomia viene spesso eseguita su denti necrotici che sono la conseguenza, nella maggior parte dei casi, di un processo infiammatorio determinato dalla diffusione di microrganismi. Per effettuare l’apicectomia sono noti più tipi di laser, ognuno con peculiarità specifiche e tutti con marcate proprietà antibatteriche. Scopo di questo lavoro è valutare l’utilizzo dei laser Erbio:Ittrio-Alluminio-Granato (Er:YAG) ed Erbium-Cromo:Ittrio-Scandium-Gallio-Garnet (ErCr:YSGG) nell’ambito del trattamento endodontico retrogrado.
Materiali e metodi. Lo studio, effettuato tra gli anni 2002 e 2010, considera 45 apicectomie, 19 in uomini e 26 in donne, effettuate con vari tipi di laser ad Erbio, dei quali quello più utilizzato è stato il laser ErCr:YSGG. I laser usati nello studio hanno una lunghezza d’onda di 2940 nm per Er:YAG e di 2780 nm per ErCr:YSGG. Tutti i quadranti dell’arcata dentale sono stati interessati dagli interventi di resezione apicale (I quadrante 17 casi – 38%, II quadrante 21 casi – 41%, III quadrante 4 casi – 9%, IV quadrante 3 casi - 7% ). Il follow-up dei casi ha riguardato a 1 anno 23 casi, a 3 anni 16 casi, a >5 anni 6 casi .
Risultati. Dei sei casi con follow-up >5 anni in un caso si è verificata la perdita dell’elemento dentale dovuta a frattura dopo 4 anni della radice (elemento 13 del I quadrante). Si sono registrate 2 recidive con altrettanti reinterventi in due casi con follow-up oltre i 3 anni. Un altro fallimento si è verificato per frattura dell’elemento 46 trattato con doppia apicectomia su entrambe le radici e poi sostituito dopo 9 mesi con due impianti in titanio.
Conclusioni. Per le caratteristiche proprie, per la facilità di uso, per la capacità sterilizzante, per il minor danno provocato al paziente, i laser ad Erbio offrono un valido aiuto nella terapia endodontica. L’uso del laser per le apicectomie ha già oggi notevoli vantaggi e con il tempo il miglioramento delle tecnologie e la diminuzione dei costi potrà certamente affiancare i convenzionali metodi di chirurgia endodontica.
È noto che nell’elemento dentario la distruzione dello smalto e della dentina permette ai microrganismi di raggiungere la polpa, arrivando fino all’apice della radice dopo essersi insediati nel canale principale, avere invaso i tubuli dentinali e le ramificazioni del sistema canalare, sedi nelle quali proliferano1. Da ciò ne consegue che attorno all’apice della radice si forma un tessuto reattivo infiammatorio carico di colonie batteriche2,3 che provoca la formazione di una lacuna più o meno grande di riassorbimento osseo. L’interessamento dell’apice radicolare da parte dei microrganismi propone un’adeguata terapia, per lo più rappresentata dall’apicectomia. Infatti la clinica suggerisce una simile condotta nelle seguenti situazioni:
• presenza di un granuloma apicale in un dente non trattabile in seguito a difficoltà anatomica insuperabile nel sondaggio del canale;
• insuccesso della terapia endodontica in un dente già trattato per presenza di un granuloma apicale;
• frattura trasversale del terzo apicale della radice dentale;
• perforazione dell’apice dentale con impossibilità di efficace chiusura endodontica;
• rottura accidentale di strumenti endodontici manuali o rotanti al terzo apicale dentale con ritenzione o fuoriuscita parziale degli stessi che impediscano la corretta chiusura apicale;
• difficoltà di chiusura legate ad anomalie apicali anatomiche (curvature, delta apicale, imbuto apicale ecc.);
• riacutizzazioni infettive croniche o drenaggi imperfetti di ascessi apicali;
• presenza in un dente con granuloma apicale di perni radicolari, che potrebbero fratturare la radice nel caso si tentasse la loro rimozione manuale o che non si riescano a rimuovere;
• presenza di apici dentali immaturi o apicolisi;
• rimozioni di cisti mascellari che coinvolgano più apici dentali all’interno o in prossimità delle cisti stesse;
• eccesso di materiale endodontico fuoriuscito dall’apice che causi infiammazione o infezione apicale cronica.
Più di una sono le modalità di effettuazione di una disinfezione apicale; non sempre però il trattamento adottato porta a risultati positivi, potendosi verificare delle complicanze che, spaziando in più condizioni, possono esitare in un insuccesso terapeutico conservativo, condizionando la successiva estrazione dell’elemento dentario, come suggerito da alcuni studiosi. Tra le cause di insuccesso va annoverata l’insorgenza di processi infiammatori per diffusione di microrganismi, anche se il procedimento terapeutico condotto abbia scrupolosamente seguito un’accurata preparazione meccanica, chimica e fisica. Secondo la letteratura1,2 le condizioni principali che inducono infezioni intraradicolari sono costituite da:
• difficoltà di apertura e di detersione del sistema canalare;
• diffusione di processi infettivi indotti da microrganismi provenienti da:
a. infiltrazioni coronali in denti ricoperti,
b. tragitti fistolosi tra regione periapicale e cavità orale,
c. tasche parodontali,
d. comunicazioni orosinusali1,2.
Studi microbiologici, condotti con tecniche anaerobiche, hanno rilevato che nei casi di insuccesso della terapia canalare ortograda la flora microbica differisce da quella presente nella polpa necrotica ed è costituita prevalentemente da flora anaerobica, sia Gram+ che Gram- distribuite in ugual misura. Inoltre, quantitativamente la flora microbica presenta un maggior numero di colonie rispetto a quelle che si rilevano nelle infezioni apicali, nelle quali vi sono anche microrganismi iatrogeni (Enterococcusfaecalis, Actinomyces spp, Propionibacterium spp) pervenuti dalla strumentazione scanalare manuale o meccanica1-4. Se ne può, quindi, dedurre che nella terapia canalare ortograda, ma non solo, la presenza di infezioni batteriche può essere causa di insuccesso della terapia stessa, fenomeno reso ancor più manifesto se l’infiammazione diviene cronica. Si è notato, infatti, che i microrganismi sono in grado di formare uno strato polisaccaridico impenetrabile al trattamento chemioterapico rendendo così l’infiammazione di tipo cronico, la cui risoluzione avviene solo con la rimozione dello strato microbico, che può avvenire esclusivamente con un’azione meccanica. Quantunque la chirurgia endodontica risulti essere il trattamento di scelta in presenza di denti con lesioni periapicali, non sempre può essere adottata, soprattutto quando esistono situazioni che non rispondono o non possono essere risolte con la tradizionale endodonzia ortograda3,12.
Risulta quindi evidente che la sola terapia ortograda non è in grado di risolvere processi periapicali cronici. Tuttavia un discreto numero di fallimenti si verifica anche nella terapia endodontica retrograda, condizione che alcuni studiosi suggeriscono di risolvere con un reintervento anziché procedere all’estrazione dell’elemento dentario3. Un ritrattamento retrogrado eseguito con tecniche più moderne e con sigillanti più innovativi permetterebbe infatti la guarigione di un numero significativo di elementi dentari per i quali il primo trattamento si è rivelato fallimentare. In particolare, la maggior disinfezione della porzione terminale del canale radicolare e dell’area periapicale e un più adeguato sigillo del forame apicale garantirebbero un notevole incremento delle percentuali di successo della terapia3. È perciò utile, per confinare ancor più remotamente la possibilità di insuccesso, l’impiego di attrezzature e di mezzi che operino in condizioni di sempre più profonda sterilità, oltre a offrire i vantaggi propri della terapia chirurgica ed endodontica.
Materiali e metodi
Lo studio si avvale di 45 apicectomie in denti necrotici con lesioni apicali effettuate presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano e il DISTBIMO dell’Università degli Studi di Genova nel periodo compreso tra il 2002 e il 2010. La resezione dell’apice dentale è avvenuto in 19 uomini e in 26 donne. Tutti i quadranti sono stati interessati dagli interventi di resezione apicale (I quadrante 17 casi – 38%, II quadrante 21 casi – 46,5%, III quadrante 4 casi – 9%, IV quadrante 3 casi - 6,5%). Il follow-up dei casi ha riguardato a 1 anno 23 casi, a 3 anni 16 casi, a più di 5 anni 6 casi. Riportiamo, qui di seguito, il protocollo del trattamento dei pazienti. Previa anestesia locale con carbocaina 2% e adrenalina 1:100.000 gli interventi sono stati eseguiti con i seguenti laser:
• Fidelis Plus II, Fotona, Er:YAG 2940 nm, conduzione in braccio articolato, manipolo R05-Ti con tip da 400 micron con i seguenti parametri: Apertura del lembo mucoperiosteo in modalità VSP, Potenza 250 mJ, Frequenza 12 Hz, spray aria/acqua 80ml/min. Osteotomia e rimozione apice radicolare con manipolo R05-Ti e tip da 600 micron, modalità VSP, Potenza 400 mJ, Frequenza 15 Hz, spray aria /acqua 100ml/min.
• Opus Duo, Lumenis Er:YAG 2940 nm, conduzione in fibra cava, manipolo curvo, tip HPX da 400 micron tronco conica con i seguenti parametri: Apertura del lembo mucoperiosteo, Potenza 250 mJ, Frequenza 12 Hz, spray aria /acqua 80ml/min. Osteotomia e rimozione apice con tip HPX da 600 micron, Potenza 400 mJ, Frequenza 15 Hz, spray aria/acqua 100ml/min.
• Waterlase Biolase, ErCr:YSGG 2780 nm, conduzione in fibra ottica, manipolo diritto, tip T4 lunghezza 6 mm da 400 micron con i seguenti parametri: Apertura del lembo mucoperiosteo, Potenza 2.0 W, Frequenza 15 Hz, spray aria 60%, acqua 40%. Osteotomia e rimozione apice con tip G6 lunghezza 6 mm da 600 micron, Potenza 4.0 W, Frequenza 20 Hz, spray aria 55%, acqua 45%.
La decontaminazione del canale è stata eseguita mediante le tips stesse (quando l’anatomia lo permetteva) per una lunghezza minima di 3 mm dopo la resezione (misurata con sonda millimetrata) e, in caso di accesso sfavorevole e complesso, con manipolo a ultrasuoni (figure 14, 15, 16, 17). La decontaminazione dell’area osteotomica e periapicale è stata effettuata con il laser e nelle zone sottosquadrate e impossibili da raggiungere con punte ricurve a ultrasuoni e courettes chirurgiche. L’ultimo lavaggio dell’area infetta è stato eseguito mediante 20 ml di soluzione fisiologica (50%) e acqua ossigenata (50%) come adiuvante alla rimozione di eventuali altri detriti derivati dalle manovre chirurgiche. La sutura del lembo è stata realizzata con punti staccati con filo in seta intrecciata 3/0, ago v-5 Ethicon e con filo in PTFE 3/0, ago 3/8 Gore-tex (figure 18, 19).
In 4 casi con lesione apicomarginale di classe I di Dietrich21, è stata posizionata una membrana riassorbibile Gore Resolut XTW1. Tutti gli apici resecati sono stati sigillati mediante cemento SuperEba Bosworth. I pazienti trattati sono stati monitorati mediante Rx ortopantomografia, Rx endorale pre-operatoria, Rx endorale post-operatoria (figura 20), Rx endorale a 3 mesi, a 6 mesi e a ogni anno dall’intervento chirurgico. Il trattamento farmacologico post-operatorio è stato effettuato attraverso somministrazione di Amoxicillina cp 1g, 2 cps al dì per 5 giorni o, nel caso di intolleranza alle penicilline, Spiramicina cp da 3.000.000 U, 2 cps al dì per 5 giorni oppure Azitromicina cp 500 mg, 1 cp al dì per 3 giorni. In tutti i casi è stata indicata l’applicazione sulla zona trattata di gel a base di clorexidina 0,2% con trays porta gel per 5 minuti 2 volte al dì per il periodo di permanenza della sutura chirurgica.
20. Radiografia endorale post-operatoria.21. Esame istologico del granuloma apicale. Immagine microscopica in cui si osservano lembi di connettivo in parte fibroso e in parte lasso, nei quali si notano numerosi elementi infiammatori, prevalentemente linfoistiocitari (ingrandimento 4x, colorazione e.e.).
Risultati
Dei 45 casi oggetto dello studio solo in 6 si è verificato un insuccesso avvenuto in epoche diverse. Nel follow-up immediato si è constatata la formazione, in due casi di denti monoradicolati apicectomizzati, di una fistola al terzo medio radicolare curata con successo attraverso la decontaminazione e biostimolazione con laser a Diodi 980 nm, fibra da 320 micron, Potenza 2.0 W in modalità pulsata 50 ms On e 50 ms Off in un‘unica seduta, accompagnata da irrigazione nel tragitto fistoloso di polivinilpirrolidone iodio (1%), acqua ossigenata 12 Vol (50%) mista a soluzione fisiologica (50%). Nel follow-up a tre anni di distanza dall’apicectomia si sono verificate due recidive, seguite da reintervento, e una frattura dell’elemento 46, oggetto di doppia apicectomia su entrambe le radici e, quindi, sostituito dopo 9 mesi con due impianti in titanio. Nel follow-up dopo i 5 anni si è verificata la frattura della radice apicectomizzata con successiva perdita del dente monoradicolato al primo quadrante apicectomizzato. In tutti gli altri casi si è avuta un’ottima guarigione.
Discussione
Dopo che Weichman & Johnson nel 197131 per primi hanno dimostrato la possibilità di utilizzo del laser in endodonzia, numerosi studi sono stati condotti sul tipo e sulle modalità di uso del laser stesso nella sterilizzazione dei canali radicolari 24-25. A tal proposito si ricordano i laser a CO26-30, il laser Nd:YAG7-8, il laser XeCl7, il laser a diodi17, l’Er:YAG laser10,18,19 e l’Nd:YAP laser28, tutti dotati anche di un notevole potere battericida, evidenziato a potenze diverse in ogni singolo tipo di laser. Nel 1983 Eriksson & Albrektsson29 hanno introdotto un altro concetto indispensabile per un corretto uso del laser e per avere quindi un successo nel suo impiego sul tessuto osseo. Infatti i due studiosi hanno focalizzato l’attenzione sul fatto che l’osso sottoposto a trattamento con laser non deve subire, per la sua sopravvivenza, un riscaldamento superiore ai 47 °C per 1 minuto e che potenze troppo elevate possono causare insulti termici danneggiando anche il tessuto parodontale, fenomeno che viene evitato con l’uso della modalità pulsata. Essendo differenti le peculiarità specifiche di ogni tipo di laser5, si è potuto osservare che l’Er:YAG determina superfici radicolari lisce, prive di impurità e di zone di carbonizzazione, condizione che si realizza, ovviamente, con modalità pulsata a livelli energetici tra 50 e 90 mJ. Inoltre, il laser Er:YAG rimuove meglio lo smear layer rispetto all’Nd:YAG, mentre quest’ultimo esalta il potere antinfiammatorio riducendo l’infiltrazione batterica all’interno di radici sezionate dopo apicectomia e otturazione retrograda7-9 e, inoltre, appare specifico per questo tipo di intervento essendo dotato di una fibra ottica di trasporto molto sottile.
Queste caratteristiche apportano un valido aiuto nella terapia endodontica ortograda tradizionale e proprio per questo motivo viene consigliato nella suddetta terapia. Valutando le caratteristiche dei vari tipi di laser, l’Er:YAG risulta essere il più adatto per la resezione radicolare e l’apicectomia migliorando la guarigione e aumentando la compliance post-operatoria5-19, dopo che nel 1988 Miserendino6 aveva tentato di effettuare delle resezioni apicali con il laser CO2 senza ottenere il successo sperato. Sebbene nel laser Er:YAG (350 mJ e 6 Hz) la velocità di taglio sia leggermente inferiore ai metodi chirurgici tradizionali (strumenti rotanti), nella sua applicazione clinica riduce il rischio di contaminazione del sito chirurgico e il rischio di trauma dei tessuti adiacenti18-20. Inoltre con questo tipo di laser la preparazione della cavità retrograda è significativamente più rapida e più netta che con gli ultrasuoni, mentre non si dimostrano differenze significative nella sigillatura delle cavità retrograde preparate19,20. Sembra doveroso ricordare che nell’apicectomia gestita sia con laser Er:YAG che con Nd:YAG uno studio condotto sia al microscopio elettronico a scansione (SEM) che al microscopio ottico tradizionale ha dimostrato che la migliore sigillatura apicale avviene utilizzando il primo per l’apicectomia e il secondo per la preparazione della retrocavità, ottenendo così una riduzione della permeabilità dentinale11. Da quanto sinora scientificamente evidenziato appare chiaro che l’utilizzo della chirurgia laser assistita aumenta la gamma di approcci terapeutici nell’ambito del trattamento endodontico retrogrado5-23.
Conclusioni
Tutte le fasi che caratterizzano la chirurgia endodontica (incisione mucosa, osteotomia, resezione apicale, preparazione cavitaria) sono eseguibili in luce laser. In particolare alcuni laser a Erbio dispongono di terminali flessibili di varia lunghezza che permettono la pulizia del canale per alcuni millimetri con effetto paragonabile a quello degli ultrasuoni utilizzati per la detersione dei canali dopo la loro resezione22-24. La chiusura dei canali detersi è eseguibile utilizzando i più comuni sigillanti con particolare riferimento ai cementi SuperEba3-25. I vantaggi per l’operatore nell’utilizzare i laser ad Erbio per le apicectomie sono quelli di operare in un campo esangue, decontaminato e ricco degli effetti della biostimolazione tessutale generata dalla luce laser5. I vantaggi per il paziente sono legati a una riduzione dei disagi causati dalla vibrazione delle frese, a una guarigione più rapida e alla formazione di un edema post-operatorio significativamente ridotto e alla luce delle evidenze scientifiche si può affermare che l’utilizzo della chirurgia laser assistita aumenta la gamma di approcci terapeutici nell’ambito del trattamento endodontico retrogrado5-23.
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Obiettivi. Lo scopo del presente studio è quello di effettuare una revisione della letteratura al fine di indagare le cause e i differenti approcci terapeutici per la risoluzione del diastema interincisivo causato dal frenulo ipertrofico.
Dati. I termini inseriti su PubMed furono: “labial frenum AND fenulectomy” .
Selezione degli articoli. Sono stati trovati 130 articoli; da questo screening sono stati selezionati 15 testi affini alla nostra ricerca di cui è stato valutato il full text.
Conclusioni. I diastemi del mascellare sono fisiologicamente presenti durante la dentizione decidua e sono indice di sufficiente spazio per la futura eruzione dei denti permanenti. Spesso il diastema persiste durante la fase della dentizione mista fino all’eruzione dei canini permanenti. Il ruolo del frenulo labiale superiore nell’eziologia del diastema interincisivo è di grande importanza e deve essere tenuto in considerazione nella pianificazione del piano di trattamento.
I frenuli sono sottili bande di tessuto molle situate a livello della linea mediana dei mascellari. Essi sono costituiti dalla mucosa orale, da fibre connettivali e da fibre muscolari. Esiste una notevole variabilità nel livello di inserzione dei frenuli; in particolare quello labiale superiore normalmente si inserisce nel processo alveolare in prossimità della zona di passaggio tra la gengiva cheratinizzata e la mucosa alveolare, in altri casi può essere più coronale e coincidere con la papilla dando origine a diastema interincisivo, tale per cui fra i due incisivi centrali si costituisce una banda di tessuto fibroso. In questi casi la risoluzione del problema si ha solo con l’intervento chirurgico di rimozione del tessuto fibroso interdentale e il riposizionamento del frenulo. La frenulectomia deve essere eseguita in modo da ottenere un buon risultato estetico e deve essere coordinata con il trattamento ortodontico. È un errore pensare di eseguire la frenulectomia e ritardare il trattamento ortodontico sperando che il diastema si chiuda spontaneamente1. Un diastema centrale maxillare tende a recidivare, indipendentemente dalle metodiche utilizzate per eliminarlo. In questi pazienti il complesso delle fibre gengivali elastiche in genere non attraversa la linea mediana, e con la chirurgia si tagliano tutte le fibre che si incrociano. Ne consegue che in quest’area critica viene meno il normale meccanismo che tiene uniti i denti. La rimozione chirurgica del frenulo rappresenta solo la premessa o un fattore favorente per la chiusura del diastema che è di competenza ortodontica2. Lo scopo del nostro studio è quello di dare una visione completa dell’approccio terapeutico per il trattamento dei diastemi nei bambini.
Materiali e metodi
Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico al fine di valutare le diverse opzioni terapeutiche per correggere il diastema interincisivo causato dal frenulo labiale. Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione comprende criteri di inclusione ed esclusione che hanno determinato la scelta o meno di ogni articolo. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi) poi estesa manualmente attraverso la valutazione di fonti bibliografiche. I termini inseriti su PubMed furono: “labial frenum AND frenulectomy”. Per concentrare la ricerca sono stati inseriti i seguenti limiti:
• anno di pubblicazione compreso tra il 1990 e il 2010;
• lingua di pubblicazione inglese e italiano;
• pubblicazione su dental journals.
Sono stati trovati 130 articoli. I titoli e l’abstract di ognuno sono stati letti e valutati da tre operatori indipendenti; sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti e quelli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 15 articoli affini alla nostra ricerca di cui è stato valutato il full text.
Risultati
I diastemi mascellari fra gli incisivi centrali possono rappresentare un problema estetico per i pazienti. Molte terapie vengono utilizzate per la chiusura degli spazi e l’approccio può essere di tipo chirurgico, ortodontico o conservativo-protesico. Uno studio condotto da Richardson3 ha valutato 5307 pazienti di età media di 14 anni e ha riscontrato che l’incidenza del diastema varia nei diversi gruppi di popolazione; in particolare, la razza caucasica sembra essere meno colpita rispetto a quella negroide e in entrambi i gruppi il sesso maschile presenta un’incidenza maggiore. Uno studio sottolinea inoltre che l’incidenza dei diastemi è maggiore nei settori interincisivi del mascellare superiore piuttosto che della mandibola4. I diastemi del mascellare sono fisiologicamente presenti durante la dentizione decidua e sono indice di sufficiente spazio per la futura eruzione dei denti permanenti. Spesso il diastema persiste durante la fase della dentizione mista fino all’eruzione dei canini permanenti. Diversi studi5-8 mostrarono una riduzione dell’incidenza dei diastemi inversamente proporzionale all’età dei soggetti in crescita. In modo particolare, il lavoro di Popovich9 usò i modelli studio di 471 pazienti valutandoli a 9 e a 16 anni per determinare i cambiamenti nell’incidenza dei diastemi interincisivi mascellari.
L’83% dei pazienti che presentavano diastema a 9 anni, a 16 non lo avevano più senza aver subito alcun tipo di trattamento; in particolare nella maggior parte dei casi il diastema si chiudeva spontaneamente dopo l’eruzione dei canini permanenti. Nel 10% dei casi valutati persisteva il diastema e solo quelli larghi più di 2 mm erano a rischio di non chiudersi autonomamente10. L’Autore conclude che è importante riconoscere la reale necessità di intervenire ortodonticamente per la correzione del diastema qualora non vi sia una spontanea risoluzione. Le principali cause che determinano il diastema, oltre alla presenza del frenulo labiale ipertrofico, sono la microdonzia, l’eccessivo overbite, l’eccessivo sviluppo verticale dell’osso alveolare degli incisivi superiori e degli incisivi inferiori, le angolazioni mesio-distali e l’aumentata inclinazione vestibolare degli incisivi superiori. L’utilizzo del laser trova numerose applicazioni anche in campo ortodontico, tra cui la frenulectomia11. Uno studio condotto presso l’università di Genova12 valuta clinicamente l’efficacia della rimozione chirurgica del frenulo tramite l’utilizzo del Er,Cr:YSGG laser su 143 pazienti in età adolescenziale. Vennero eseguite un totale di 156 frenulectomie perchè 13 andarono incontro a recidiva. Non vennero riportate complicanze in seguito alle chirurgie.
Questi buoni risultati sono confermati anche da altri studi su pazienti pediatrici12,13. Uno studio condotto presso l’Università di Washington14 ha voluto indagare la stabilità della chiusura del diastema in pazienti che avevano terminato la fase di ritenzione post-ortodontica. Lo studio, basato sull’analisi dei modelli in gesso di 35 pazienti, ha rilevato che dopo una media di 11 anni il diastema era andato incontro a recidiva in 12 casi e che la principale causa era da ricondursi a vestibolarizzazione degli incisivi. Tecniche conservativo-protesiche tramite l’utilizzo di faccette in porcellana possono essere usate per la correzione di diastemi. La dimensione del diastema, le misure mesio-distali e le proporzioni delle corone degli incisivi superiori, così come il tipo di alterazione del frenulo labiale, devono essere considerate al fine di ottenere il miglior risultato estetico possibile15.
Discussione
Lo spazio presente fra gli incisivi superiori è fisiologico durante le fasi di dentizione decidua e mista. Ciò nonostante diversi fattori possono essere causa di diastema e determinare la necessità di trattamento ortodontico. Il frenulo labiale ipertrofico può non essere la sola causa dell’instaurarsi del diastema interincisivo, ci possono essere altri fattori eziologici quali vestibolarizzazione degli incisivi superiori, discrepanze nelle dimensioni dentali rispetto all’arcata mascellare, alterata morfologia degli elementi dentali come la microdonzia, eccessivo overbite, eccessivo sviluppo verticale dell’osso alveolare degli incisivi superiori e degli incisivi inferiori, angolazioni mesio-distali degli incisivi superiori e aumentata inclinazione vestibolare degli incisivi superiori.
Conclusioni
Il trattamento va ben pianificato in base al riconoscimento dell’eziologia e alla sua potenziale rimozione. Qualora sia indicato il movimento ortodontico si tende a differire lo stesso dopo l’eruzione dei canini permanenti. Le peculiarità di ogni singolo caso clinico restano comunque da rapportarsi alla valutazione dell’operatore.
Corrispondenza Giampietro Farronato Via Commenda 10 - 20122 Milano Tel. 0257992510 - Fax 02551343841 giampietro.farronato@unimi.it
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Tra le differenti apparecchiature fisse che impiegano meccaniche di scorrimento, quelle self-ligating offrono molteplici vantaggi. Grazie alle caratteristiche geometriche e di resilienza della molla, questo sistema riduce notevolmente le forze di attrito che ostacolano il movimento di scorrimento, riducendo così i tempi di trattamento. Inoltre, assicura un buon controllo del tip, del torque e dei movimenti di rotazione, ed è ben accetto dal paziente per le sue ridotte dimensioni di ingombro mesio-distale. Il caso clinico presentato sottolinea la particolare utilità dello slot accessorio di cui il bracket è dotato in tutte le varie applicazioni cliniche.
I bracket self-ligating sono stati introdotti all’inizio degli anni trenta del XX secolo1. Negli ultimi trent’anni sono stati effettuati numerosi studi al fine di migliorarne le caratteristiche e renderli ottimali per l’utilizzo nella pratica clinica. Diversi studi in letteratura attribuiscono infatti a tali metodiche un minore discomfort1 per il paziente, una riduzione delle tempistiche di trattamento2,3 e una minore resistenza alla frizione4-7.A differenza delle meccaniche sezionali afrizionali, che prevedono l’impiego di anse per la chiusura degli spazi ortodontici8-22, nelle meccaniche frizionali l’attrito gioca un ruolo fondamentale nelle varie fasi del trattamento e soprattutto nella fase di chiusura degli spazi. Nel primo caso, infatti, gli elementi dentari si spostano grazie all’attivazione dell’ansa, senza scorrere lungo il filo ortodontico; nel secondo tipo di apparecchiatura invece gli elementi dentari si muovono lungo il filo generando attrito. Esso è frutto delle ruvidità delle superfici a contatto, cioè dello slot da un lato e dell’arco dall’altro14-23. Nella fase di lavoro di una terapia ortodontica, quando si rende necessaria la chiusura degli spazi, la forza che si esercita è scomponibile in due componenti: la prima è quella frizionale parallela alla direzione dello scivolamento e la seconda è quella che si esercita in direzione perpendicolare a una o entrambe le superfici a contatto. Nella distalizzazione di un elemento dentario, ad esempio, la posizione del bracket rispetto al filo cambia proporzionalmente allo spostamento che si sta realizzando.
Quando viene applicata la forza è necessario dapprima vincere l’attrito statico. Una volta incominciato lo spostamento, l’elemento dentario si angola distalmente fin quando i margini dello slot opposti in diagonale entrano in contatto con l’arco. Si genera a questo punto una coppia di forze che causa un movimento corporeo la cui intensità - che controlla la radice nelle meccaniche frizionali - è legato alle caratteristiche delle due superfici a contatto, cioè bracket e filo, e all’intensità dell’attrito generato tra queste durante lo scorrimento. I fattori in grado di influenzare l’attrito arco-bracket sono differenti. Tra questi, particolare importanza assumono le dimensioni dell’arco8-16, del bracket9, i materiali con cui sono costruiti11-18 e il tipo di legatura utilizzata per assicurare l’arco allo slot17. Per questi motivi, la legatura acquisisce un’importanza fondamentale. A seconda della natura del materiale di cui è composta e della tipologia della legatura stessa entrano in gioco differenti fenomeni biomeccanici. Lo scopo di questo lavoro consiste nel presentare i vantaggi clinici nell’utilizzo di un’apparecchiatura self-ligating nella risoluzione di un caso clinico.
Materiali e metodi
Fra le diverse apparecchiature fisse utilizzate nelle meccaniche frizionali, il vantaggio di utilizzarne una Smartclip offre molteplici vantaggi11-14. L’apparecchiatura Smartclip è stata progettata nel 2004 dalla 3M Unitek ed è di tipo self-ligating passivo. La clip del bracket Smartclip è di nichel-titanio e consente l’inserimento e la rimozione degli archi in maniera semplice e veloce. È infatti possibile inserire e disinserire gli archi nella clip senza dover aprire e chiudere uno sportellino con un notevole risparmio di tempo alla poltrona e di danni all’apparecchiatura. Inoltre, la clip consente un ridotto accumulo di placca batterica e scongiura il rischio di apertura accidentale. Per l’apertura della clip viene utilizzato uno strumento specifico, definito Smartclip Appliance Hand Instrument, che presenta un’estremità lavorante con una tacca rettangolare che guida l’arco e ne consente la cattura all’interno dello slot applicando una lieve pressione. Per ingaggiare l’arco, invece, è sufficiente una premere leggermente con le dita o con lo strumento apposito di engagement. La clip in nichel-titanio presenta uno spessore di 0.013 mm ed è programmata per rilasciare l’arco nel caso le forze impresse divengano troppo alte.
Il bracket ha un design simile a quello dell’attacco gemellare tradizionale, consentendo quindi, se necessario, l’uso di legature. Ciascun bracket possiede, inoltre, un codice colore identificativo. La prescrizione dell’apparecchiatura Smartclip è di tipo MBT. La tecnica MBT è una filosofia di trattamento straight-wire ideata da McLaughin, Bennet e Tevisi che hanno creato un’apparecchiatura preregolata specifica per l’uso di forze leggere e continue. Essi hanno sostituito la forma rettangolare dei bracket con una romboidale. Nella filosofia MBT non tutti gli elementi dentari vengono inseriti subito nell’apparecchiatura; in presenza di affollamento vengono inclusi solo gli elementi dentari che si avvicinano all’arcata ideale. Il controllo dell’overbite si ottiene inserendo precocemente i molari nel multibandaggio. La presenza di laceback consente l’acquisizione del tip da parte del canino ottenendo quindi un movimento distale della radice. La piega distale all’arco, definita band back, conserva la lunghezza d’arcata e controlla la tendenza alla vestibolarizzazione dei gruppi frontali che si può verificare nel corso di allineamento e livellamento. La chiusura degli spazi avviene tramite l’uso di tieback. Nel caso sia necessario utilizzare delle molle aperte, è fondamentale che l’arco sia rigido.
Si prediligono archi Nitinol tradizionali e termoattivi. Il tip addizionale degli elementi dentari anteriori è stato abolito e sono stati utilizzati valori di tip basati sugli studi eseguiti da Andrews. La riduzione del tip, associata all’uso di fili leggeri nelle fasi iniziali del trattamento, ha ridotto la necessità di ancoraggio che viene mantenuto sottocontrollo dai laceback e dai bendback. Il tip dei premolari superiori è di 0° mentre i premolari inferiori mantengono i 2° di tip originale. I bracket dei premolari sono intercambiabili tra loro e la stessa cosa avviene per quelli degli incisivi inferiori, che possiedono un valore di tip di 0° per evitare di richiedere un eccessivo controllo dell’ancoraggio. È stato invece aggiunto dell’extratorque a livello dei settori incisivi e molari. I bracket da canino superiori sono disponibili con torque -7°, 0°; quello degli incisivi centrali superiori è di 17° mentre quello dei laterali di 10°. La versatilità della tecnica consente di utilizzare gli attacchi per i laterali superiori ruotati di 180°. Questo trucco è utile nel caso i laterali si presentino palatali e si voglia effettuare un movimento corporeo senza tippare soltanto la radice. Il torque degli incisivi inferiori è di -6° al fine di contrastare l’effetto di vestibolarizzazione che si verifica nella correzione delle II classi con elastici.
I canini inferiori hanno un torque di -6° al fine di garantire una maggiore libertà della mandibola nei movimenti di protrusiva e di lateralità e una migliore disclusione mandibolare. Se necessario, anche per i canini inferiori sono presenti bracket con torque di 0°. Il bracket MBT ha uno slot di 0.022x0.028 mm. Questo consente di avere un maggiore gioco dell’arco nel bracket nelle fasi iniziali e di utilizzare archi rettangolari in acciaio di dimensioni maggiori e quindi con meno possibilità di deflessione. Al fine di sfruttare al meglio tutte le caratteristiche dell’apparecchiatura, è necessario che venga attuata un’apposita strategia di bandaggio. La tecnica MBT si avvale di una carta di posizionamento dei bracket e di calibri Dougherty che vanno utilizzati perpendicolarmente all’asse del dente nei settori frontali e parallelamente al piano occlusale a livello di canini e premolari. A livello molare invece il calibro deve essere posto parallelamente alla superficie occlusale di ciascun molare. La carta di posizionamento del bracket fornisce una serie di altezze alle quali deve essere posizionato in modo da consentirgli di esprimere al meglio tutte le informazioni in esso contenute.
La paziente si presenta all’osservazione all’età di 14 anni. All’esame obiettivo del volto si evidenzia un profilo mesomorfo con lieve retrusione mascellare (figure 1-3). All’esame obiettivo intraorale si evidenzia una terza classe canina e molare a destra e a sinistra, openbite latero-posteriore, overjet e overbite nella norma. Si evidenzia, inoltre, lieve deviazione della linea mediana inferiore verso sinistra, eruzione vestibolare dell’elemento 13 e lieve distorotazione e palatinizzazione dell’elemento 12 (figure 4-9). A livello dell’arcata inferiore è presente un importante affollamento nel settore frontale, disto rotazione degli elementi 33, 34 e 43. Dopo avere inserito la paziente in un adeguato protocollo di prevenzione e igiene orale, si effettua il bandaggio di entrambe le arcate con tecnica Smartclip (figura 10).
Dopo 12 mesi di trattamento, la terapia ortodontica si considera conclusa avendo raggiunto gli obiettivi terapeutici. Viene quindi consegnata un’apparecchiatura di contenzione. All’esame del volto si evidenziano corretti rapporti tra le basi ossee e si può notare un migliore sostegno del labbro superiore (figure 11-13). All’esame intraorale si evidenzia un allineamento e livellamento delle arcate, corretti rapporti occlusali con overjet e overbite nella norma (figure 14-19). Il risultato estetico extraorale e intraorale è ottimale e stabile nel tempo.
L’utilizzo dell’apparecchiatura self-ligating consente di ottenere notevoli vantaggi clinici. Soprattutto nelle fasi iniziali di allineamento e livellamento, nei casi di affollamento, si assiste a una sostanziale diminuzione dei tempi terapeutici. Caprioglio et al.24 sostengono che gli attacchi autoleganti presentino una forza di attrito nettamente minore rispetto alle legature elastiche25-29; essi inoltre consentono un completo alloggiamento dell’arco nello slot30,31 e richiedono un risparmio di tempo alla poltrona32-34. Si presentano inoltre maggiormente confortevoli per il paziente e consentono di aumentare l’intervallo tra un appuntamento e il successivo33. Essi sottolineano anche alcuni svantaggi, quali una maggiore probabilità che l’arco scivoli e fuoriesca dalle estremità29,31, una maggiore frequenza di distacco e un posizionamento più difficile31. Bacconi et al. sostengono che l’uso di attacchi autoleganti offra all’ortodontista una maggiore facilità nell’inserire l’arco, un ridotto tempo alla poltrona e intervalli tra gli appuntamenti più lunghi oltre a una riduzione del tempo totale di trattamento grazie alla velocizzazione delle fasi di allineamento e livellamento35. Anche questi Autori sostengono un maggior comfort per il paziente grazie all’uso di forze leggere e la possibilità di ingaggiare fin dal primo arco tutti gli elementi dentari anche in presenza di forte disallineamento.
Pellegrini et al.36 sostengono che attorno ai bracket self-ligating vi sia un minore accumulo di placca specialmente per quanto riguarda la componente streptococcica. Padrhaig et al.1 sostengono che non vi è sufficiente evidenza scientifica per affermare che le apparecchiature self-ligating siano migliori rispetto alle convenzionali e che esse apportino significativi vantaggi clinici. Essi sostengono, inoltre, che non si può affermare con certezza che il trattamento ortodontico sia più o meno efficiente con l’utilizzo di queste apparecchiature. L’utilizzo di meccaniche frizionali nel trattamento ortodontico risulta facilitato quando gli spostamenti dentali che si desiderano ottenere siano sinergici con le multifunzioni dell’apparato stomatognatico. L’apparecchiatura self-ligating, minimizzando le forze di attrito che si oppongono agli spostamenti, permette in questi pazienti di completare il trattamento in tempi relativamente brevi proprio perchè a essa è demandato il compito di semplice guida all’allineamento e al livellamento dentario. Nel caso clinico proposto in questo lavoro è possibile evidenziare che le caratteristiche dell’apparecchiatura autolegante hanno consentito di raggiungere in breve tempo un risultato clinico ottimale. Le tempistiche terapeutiche si sono ridotte, essendo la risoluzione del caso limitata all’allineamento e livellamento delle arcate in quanto il paziente era preliminarmente stato trattato con apparecchiature ortopediche. Si può quindi concludere che le metodiche autoleganti consentono di ottenere notevoli vantaggi nella pratica clinica.
Corrispondenza Giampietro Farronato
Università di Milano
Via Commenda 10 - 20100 Milano
Tel. +39 (0)55032520
giampietro.farronato@unimi.it
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L’inserzione di un impianto nel sito post-estrattivo, immediatamente conseguente a un’avulsione dentaria, è sempre più utilizzata nella quotidiana pratica odontoiatrica. Diversi Autori hanno infatti evidenziato i vantaggi di un posizionamento immediato consistenti sia in un ridotto tempo di trattamento del paziente, che non deve aspettare la guarigione del sito post-estrattivo, sia in una ridotta procedura chirurgica, in quanto si sfrutta la presenza di un’area preformata nella quale inserire l’impianto. Lo scopo principale di questo lavoro è quello di dimostrare che è possibile ripristinare in modo efficace la funzione masticatoria ed estetica del paziente, che necessita di estrazioni multiple nei settori anteriori, con un intervento implanto-protesico condotto in un’unica fase chirurgica immediatamente post-estrattiva. La metodica utilizzata ha garantito le stabilità degli impianti nel tempo e una riabilitazione protesica immediata con un elevato grado di soddisfazione del paziente. L’alternativa sarebbe stata aspettare la guarigione ossea con il successivo posizionamento degli impianti e ciò avrebbe comportato l’allungamento dei tempi terapeutici e l’utilizzo temporaneo di una protesi mobile. La riabilitazione del gruppo incisivo inferiore, descritta in questo lavoro, è riuscita con successo grazie a un’attenta valutazione pre-chirurgica del sito implantare unita a un successivo atto chirurgico condotto con scrupolosa tecnica e a un’ accurata gestione dei provvisori fino al manufatto definitivo.
Il posizionamento di un impianto nel sito post-estrattivo, immediatamente dopo l’avulsione dentaria, fu sperimentato per la prima volta da Schulte nel 1978 e successivamente riproposto da Lazzara (1989) con impianti sommersi e da Lang (1994), Bragger (1996), Hammerle13 con impianti non sommersi. Dal 2001 diversi Autori pubblicano lavori inerenti a questo argomento8,11,12,16-18 nei quali vengono discusse le percentuali di successo ottenute nel tempo in termini di stabilità e solo più recentemente anche di risultati estetici dell’impianto eseguito7. Molti Autori hanno evidenziato i vantaggi di un posizionamento immediato consistenti sia in un ridotto tempo di trattamento del paziente (che non deve aspettare la guarigione del sito post-estrattivo) sia in una ridotta procedura chirurgica in quanto si sfrutta la presenza di un’area preformata nella quale inserire l’impianto6,16. Gli stessi Autori hanno anche sottolineato gli svantaggi concernenti nella difficoltà di ottenere la stabilità primaria dell’impianto, cosa imputabile al fatto che l’area post-estrattiva risulta essere generalmente di diametro maggiore rispetto all’impianto da posizionare, che quindi otterrà stabilità primaria solo nella sua porzione apicale e nella necessità di maggiore abilità da parte dell’operatore nel posizionamento corretto dell’impianto. Diversi Autori1-3,9,14 sono concordi nel dire che i siti edentuli vanno incontro a una perdita media del 50% di volume osseo dopo 12 mesi dall’estrazione, soprattutto per la riduzione di spessore della cresta in senso orizzontale causata dal marcato assottigliamento del lato vestibolare. In passato ci sono stati Autori che hanno sostenuto l’efficacia del posizionamento di un impianto post-estrattivo nell’intento di ridurre al minimo questo riassorbimento della cresta e il rimodellamento osseo peri-implantare15.
Più recentemente altri Autor1,3,8,9,14 hanno rilevato in studi sperimentali condotti su cani che l’impianto immediato non ha potuto evitare il rimodellamento e la perdita di osso e la conseguente riduzione sia in senso verticale che orizzontale della cresta alveolare. Il difetto osseo tra impianto e parete dell’alveolo, infatti, viene riempito completamente da neo-apposizione di osso senza necessità di sostituti riempitivi, ma ciò avviene a discapito dello spessore orizzontale e dell’altezza della cresta ossea peri-implantare. In particolare Botticelli nel 2004 ha misurato che la percentuale di riassorbimento di spessore orizzontale della cresta era pari al 56% in 4 mesi a livello buccale (da 3,4 mm a 1,5 mm di spessore) e pari al 30% a livello linguale (da 3 mm a 2,2 mm) e vi era limitata perdita anche di altezza verticale. Complessivamente, la larghezza della cresta si è ridotta dopo 12 mesi del 50% e, più in particolare, del 33% nei primi tre mesi anche in seguito al posizionamento di un impianto post-estrattivo. Nonostante questo lo stesso Botticelli ha paragonato l’osteointegrazione avuta con impianti immediati rispetto a quelli tardivi notando la sovrapponibilità dei risultati.
Si pensa che l’utilizzo di sostituti ossei, inseriti per colmare lo spazio tra impianto e pareti ossee, o di un innesto connettivale possa aiutare a preservare l’alveolo post-estrattivo4,5. Studi recentissimi10 hanno messo a confronto impianti immediati in posizione centrale rispetto alla cresta edentula e appena sommersi con impianti più lateralizzati in senso linguale e posizionati più profondamente nel sito post-estrattivo nel tentativo di trovare una soluzione più vantaggiosa al problema del riassorbimento osseo. Benché in entrambi i tipi di posizionamento si assisteva dopo quattro mesi dall’inserzione a una buona osteointegrazione dell’impianto, tuttavia presentavano minor riassorbimento di cresta alveolare gli impianti linguali rispetto ai centrali. Gli Autori suggerivano pertanto un posizionamento sommerso di almeno 0,8-1 mm apicale alla cresta ossea cosicché quand’anche quest’ultima si riassorba in altezza di almeno 0,8 mm la spalla implantare rimane poco esposta a tutto vantaggio della stabilità complessiva dell’impianto. Ciò comporta anche un migliore risultato estetico.
Il caso da noi presentato riguarda una paziente di 75 anni, in buone condizioni generali di salute e discreta igiene orale che necessitava dell’avulsione dei 4 incisivi inferiori. Da un’attenta indagine clinica e radiografica preliminare era emerso che i 4 incisivi inferiori presentavano: mobilità di 2° grado (in seguito a un diffuso riassorbimento osseo ben visibile radiologicamente), esposizione radicolare e diverse aree di erosione della corona. Si è deciso di intervenire con il posizionamento di 2 impianti post-estrattivi a livello dei 2 incisivi laterali a sostegno di una riabilitazione fissa comprendente il gruppo incisivo inferiore. Previa anestesia plessica, sono state effettuate le estrazioni dei 4 incisivi inferiori in modo atraumatico, quindi sono stati posizionati 2 impianti (Straumann NN, diametro 3,3 mm, lunghezza 10 mm) di tipo transmucoso verificando nell’immediato la buona stabilità primaria, il corretto posizionamento in senso bucco-linguale e l’allineamento con i picchi ossei mesio-distali. Sucessivamente, nella stessa seduta è stata utilizzata una dima protesica per poter trasferire al laboratorio la corretta posizione spaziale tridimensionale degli impianti. Più in particolare, è stata posizionata la dima sui denti della paziente, quindi sono stati splintati a questa - e anche tra loro - i transfert con resina con tecnica sale-pepe facendo attenzione che la resina non cadesse nel sito operatorio. A fine seduta sono stati posizionati 4 provvisori cementati. Dima e transfert sono stati inviati al laboratorio per fornire al tecnico tutte le informazioni per la corretta preparazione di 4 corone provvisorie più precise, che sono state inserite alla guarigione dei tessuti molli la settimana successiva all’intervento, e per la realizzazione di corone definitive in zirconio che potessero rispecchiare l’estetica originale della paziente. Dopo 6 mesi sono state cementate le 4 corone con un ottimale mantenimento dei tessuti perimplantari. Ad oggi, dopo 30 mesi dall’intervento, gli impianti presentano ancora ottima osteointegrazione ed è mantenuta una soddisfacente estetica.
L’inserimento di impianti immediatamente conseguente all’avulsione di elementi dentali non recuperabili rappresenta una valida alternativa alla tradizionale terapia riabilitativa implanto-protesica. L’inserimento di un impianto immediatamente nel sito post-estrattivo offre infatti indiscutibili vantaggi sia per il paziente che per l’operatore quali: riduzione del numero di procedure chirurgiche che l’intervento eseguito in una sola seduta comporta, ridotti tempi di trattamento, rapida riabilitazione estetica del caso, possibile preservazione delle pareti alveolari ossee e gengivali soprattutto se vengono utilizzati riempitivi ossei o innesti connettivali per aumentare lo spessore dei tessuti. Da recenti studi riguardanti la riabilitazione dei settori estetici con impianti post-estrattivi si evince che non è tanto l’osteointegrazione ottenuta la sfida che l’operatore deve affrontare, quanto piuttosto la stabilità del complesso osso vestibolare-tessuti mucosi perimplantari il fattore critico che compromette nel tempo la riuscita dell’intervento costringendo lo specialista a ricorrere a sedute aggiuntive con l’innesto di biomateriali e/o connettivo nel tentativo di migliorare l’estetica e la stabilità dell’impianto eseguito a lungo termine.
8. Corone definitive in zirconio.
Corrispondenza Luca Pisoni Istituto Stomatologico Italiano via Pace, 21 - 20122 Milano luca_pisoni@hotmail.it
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Il caso clinico mostra la risoluzione di una recessione di II classe di Miller di un incisivo mandibolare centrale per mezzo di un innesto mucogengivale. Il tessuto prelevato dalla fibromucosa palatina, parzialmente disepitelizzato, è stato collocato nel sito ricevente. Il lembo primario è stato collocato nella sua posizione pre-operatoria. Grazie a questo intervento si è ottenuto un buon incremento di tessuto cheratinizzato nella zona deficitaria del 4.1 e un miglioramento estetico.
Parole chiave: recessione II classe di Miller, innesto mucogengivale.
La recessione gengivale è una migrazione del margine gengivale apicalmente alla giunzione amelo-cementizia. L’eziologia di tale lesione la si può ricercare sia in fattori meccanici che infettivi; talora anche malposizioni dentali possono causare recessioni. Nel 1985 Miller propose una classificazione delle recessioni gengivali la quale considera l’aspetto clinico e lo stato dei picchi ossei interprossimali (tabella 1). È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo in presenza di recessioni di prima e seconda classe; nelle recessioni di terza classe la ricopertura sarà solo parziale, mentre in quelle di quarta non è ottenibile alcuna ricopertura. Il ripristino estetico-funzionale o l’ipersensibilità dentinale sono i principali motivi per cui si eseguono interventi di chirurgia mucogengivale in caso di recessioni gengivali singole o multiple. La scelta della tecnica chirurgica da eseguire (lembi peduncolati, lembi liberi o combinazioni di queste tecniche) viene fatta in base a un’attenta valutazione di diversi parametri. L’ampiezza e la profondità del difetto nonché la sua importanza estetica, la disponibilità di tessuto donatore, la quantità di tessuto cheratinizzato nel sito ricevente o la presenza nello stesso di inserzioni muscolari sono per esempio elementi che guideranno nella scelta della corretta tecnica chirurgica.
Case Report
La paziente, di 26 anni, si presenta alla nostra osservazione con una recessione gengivale di classe dell’elemento 4.1. Verosimilmente tale recessione è causata dal malposizionamento del dente prima del trattamento ortodontico, oltre che da una concomitante presenza di placca batterica non parodontale. All’esame obiettivo viene misurata l’entità del difetto, verticalmente e orizzontalmente, nonché si esegue il sondaggio e si controlla l’indagine radiografica (figura 1). Si pone diagnosi di recessione gengivale di II classe di Miller. Viene programmata la risoluzione del difetto per mezzo di innesto mucogengivale. La realizzazione di tale intervento si basa su due siti chirurgici nel cavo orale. Nella prima sede, quella ricevente, a livello del difetto gengivale viene eseguito un lembo che prevede un’incisione intrasulculare preservando le papille interprossimali all’elemento 4.1. Lo scollamento viene fatto a spessore parziale con due incisioni verticali e orientate in mucosa alveolare (figura 2). Durante la fase di scollamento si deve prestare particolare attenzione nell’eliminare tutte le inserzioni muscolari che possono mobilizzare l’innesto e disturbare la fase di guarigione. La superficie radicolare da ricoprire viene courettata e appiattita leggermente in senso mesio-distale al fine di diminuire l’area non irrorata da ricoprire con l’innesto (figura 3). A livello della seconda sede chirurgica, quella donatrice, in fibromucosa palatina, viene eseguito un lembo libero a spessore parziale. Le dimensioni del prelievo vengono stabilite aiutandosi con una sagoma di carta, le cui dimensioni rispecchiano la quantità di tessuto epitelio-connettivale necessario per risolvere il difetto gengivale del 4.1 (figura 4).
La zona di prelievo viene delimitata da quattro incisioni che vengono approfondite di circa 2 mm nello spessore della fibromucosa. Si deve prestare molta attenzione nel mantenere uno spessore uniforme durante la dissezione. Nell’area di prelievo viene eseguita una sutura continua antalgica al fine di creare una rete su cui applicare l’impacco parodontale, per controllare il sanguinamento e rendere meno fastidiose le fasi post-intervento alla paziente (figura 5). La guarigione della ferita palatina avviene a circa 2 settimane dall’intervento per seconda intenzione. L’ultima fase chirurgica di questo trattamento consiste nel posizionamento dell’innesto nel sito ricevente; prima però devono essere rimossi eventuali residui di tessuto adiposo. Una porzione apicale dell’innesto viene disepitelizzata con cura al fine di essere ricoperta con il lembo primario, che viene ricollocato nella sua posizione pre-operatoria.
L’innesto viene immobilizzato con sutura sospesa, ancorata al periostio e con sutura a punti staccati nella gengiva aderente adiacente. Anche l’innesto, infine, come la ferita palatina viene protetto con impacco parodontale (figure 6 e 7). La sutura viene rimossa a 2 settimane dall’intervento. L’innesto a circa tre mesi dalla sua integrazione presenta una zona di rilievo verosimilmente data dal riposizionamento del lembo primario (figura 8). Tale inestetismo viene risolto con una gengivoplastica tramite fresa diamantata (figura 9). Controlli a distanza mostrano un buon recupero estetico e funzionale dell’elemento 4.1.
9. Innesto mucogengivale dopo gengivoplastica.
Corrispondenza
Dr. Mario Castiglioni castiglioni.mario@alice.it
Dott.ssa Francesca Giudice francescagiudice@gmail.com
Dr. Maurizio Mazza m@studio-mazza.it Reparto di Parodontologia Istituto Stomatologico Italiano via Pace, 21 - 20122 Milano
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