Vantaggi offerti dall’apparecchiatura self-ligating nelle meccaniche frizionali

Riassunto

Tra le differenti apparecchiature fisse che impiegano meccaniche di scorrimento, quelle self-ligating offrono molteplici vantaggi. Grazie alle caratteristiche geometriche e di resilienza della molla, questo sistema riduce notevolmente le forze di attrito che ostacolano il movimento di scorrimento, riducendo così i tempi di trattamento. Inoltre, assicura un buon controllo del tip, del torque e dei movimenti di rotazione, ed è ben accetto dal paziente per le sue ridotte dimensioni di ingombro mesio-distale. Il caso clinico presentato sottolinea la particolare utilità dello slot accessorio di cui il bracket è dotato in tutte le varie applicazioni cliniche.

I bracket self-ligating sono stati introdotti all’inizio degli anni trenta del XX secolo1. Negli ultimi trent’anni sono stati effettuati numerosi studi al fine di migliorarne le caratteristiche e renderli ottimali per l’utilizzo nella pratica clinica. Diversi studi in letteratura attribuiscono infatti a tali metodiche un minore discomfort1 per il paziente, una riduzione delle tempistiche di trattamento2,3 e una minore resistenza alla frizione4-7. A differenza delle meccaniche sezionali afrizionali, che prevedono l’impiego di anse per la chiusura degli spazi ortodontici8-22, nelle meccaniche frizionali l’attrito gioca un ruolo fondamentale nelle varie fasi del trattamento e soprattutto nella fase di chiusura degli spazi. Nel primo caso, infatti, gli elementi dentari si spostano grazie all’attivazione dell’ansa, senza scorrere lungo il filo ortodontico; nel secondo tipo di apparecchiatura invece gli elementi dentari si muovono lungo il filo generando attrito. Esso è frutto delle ruvidità delle superfici a contatto, cioè dello slot da un lato e dell’arco dall’altro14-23. Nella fase di lavoro di una terapia ortodontica, quando si rende necessaria la chiusura degli spazi, la forza che si esercita è scomponibile in due componenti: la prima è quella frizionale parallela alla direzione dello scivolamento e la seconda è quella che si esercita in direzione perpendicolare a una o entrambe le superfici a contatto. Nella distalizzazione di un elemento dentario, ad esempio, la posizione del bracket rispetto al filo cambia proporzionalmente allo spostamento che si sta realizzando.

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Quando viene applicata la forza è necessario dapprima vincere l’attrito statico. Una volta incominciato lo spostamento, l’elemento dentario si angola distalmente fin quando i margini dello slot opposti in diagonale entrano in contatto con l’arco. Si genera a questo punto una coppia di forze che causa un movimento corporeo la cui intensità – che controlla la radice nelle meccaniche frizionali – è legato alle caratteristiche delle due superfici a contatto, cioè bracket e filo, e all’intensità dell’attrito generato tra queste durante lo scorrimento. I fattori in grado di influenzare l’attrito arco-bracket sono differenti. Tra questi, particolare importanza assumono le dimensioni dell’arco8-16, del bracket9, i materiali con cui sono costruiti11-18 e il tipo di legatura utilizzata per assicurare l’arco allo slot17. Per questi motivi, la legatura acquisisce un’importanza fondamentale. A seconda della natura del materiale di cui è composta e della tipologia della legatura stessa entrano in gioco differenti fenomeni biomeccanici. Lo scopo di questo lavoro consiste nel presentare i vantaggi clinici nell’utilizzo di un’apparecchiatura self-ligating nella risoluzione di un caso clinico.

Materiali e metodi

Fra le diverse apparecchiature fisse utilizzate nelle meccaniche frizionali, il vantaggio di utilizzarne una Smartclip offre molteplici vantaggi11-14. L’apparecchiatura Smartclip è stata progettata nel 2004 dalla 3M Unitek ed è di tipo self-ligating passivo. La clip del bracket Smartclip è di nichel-titanio e consente l’inserimento e la rimozione degli archi in maniera semplice e veloce. È infatti possibile inserire e disinserire gli archi nella clip senza dover aprire e chiudere uno sportellino con un notevole risparmio di tempo alla poltrona e di danni all’apparecchiatura. Inoltre, la clip consente un ridotto accumulo di placca batterica e scongiura il rischio di apertura accidentale. Per l’apertura della clip viene utilizzato uno strumento specifico, definito Smartclip Appliance Hand Instrument, che presenta un’estremità lavorante con una tacca rettangolare che guida l’arco e ne consente la cattura all’interno dello slot applicando una lieve pressione. Per ingaggiare l’arco, invece, è sufficiente una premere leggermente con le dita o con lo strumento apposito di engagement. La clip in nichel-titanio presenta uno spessore di 0.013 mm ed è programmata per rilasciare l’arco nel caso le forze impresse divengano troppo alte.

Il bracket ha un design simile a quello dell’attacco gemellare tradizionale, consentendo quindi, se necessario, l’uso di legature. Ciascun bracket possiede, inoltre, un codice colore identificativo. La prescrizione dell’apparecchiatura Smartclip è di tipo MBT. La tecnica MBT è una filosofia di trattamento straight-wire ideata da McLaughin, Bennet e Tevisi che hanno creato un’apparecchiatura preregolata specifica per l’uso di forze leggere e continue. Essi hanno sostituito la forma rettangolare dei bracket con una romboidale. Nella filosofia MBT non tutti gli elementi dentari vengono inseriti subito nell’apparecchiatura; in presenza di affollamento vengono inclusi solo gli elementi dentari che si avvicinano all’arcata ideale. Il controllo dell’overbite si ottiene inserendo precocemente i molari nel multibandaggio. La presenza di laceback consente l’acquisizione del tip da parte del canino ottenendo quindi un movimento distale della radice. La piega distale all’arco, definita band back, conserva la lunghezza d’arcata e controlla la tendenza alla vestibolarizzazione dei gruppi frontali che si può verificare nel corso di allineamento e livellamento. La chiusura degli spazi avviene tramite l’uso di tieback. Nel caso sia necessario utilizzare delle molle aperte, è fondamentale che l’arco sia rigido.

Si prediligono archi Nitinol tradizionali e termoattivi. Il tip addizionale degli elementi dentari anteriori è stato abolito e sono stati utilizzati valori di tip basati sugli studi eseguiti da Andrews. La riduzione del tip, associata all’uso di fili leggeri nelle fasi iniziali del trattamento, ha ridotto la necessità di ancoraggio che viene mantenuto sottocontrollo dai laceback e dai bendback. Il tip dei premolari superiori è di 0° mentre i premolari inferiori mantengono i 2° di tip originale. I bracket dei premolari sono intercambiabili tra loro e la stessa cosa avviene per quelli degli incisivi inferiori, che possiedono un valore di tip di 0° per evitare di richiedere un eccessivo controllo dell’ancoraggio. È stato invece aggiunto dell’extratorque a livello dei settori incisivi e molari. I bracket da canino superiori sono disponibili con torque -7°, 0°; quello degli incisivi centrali superiori è di 17° mentre quello dei laterali di 10°. La versatilità della tecnica consente di utilizzare gli attacchi per i laterali superiori ruotati di 180°. Questo trucco è utile nel caso i laterali si presentino palatali e si voglia effettuare un movimento corporeo senza tippare soltanto la radice. Il torque degli incisivi inferiori è di -6° al fine di contrastare l’effetto di vestibolarizzazione che si verifica nella correzione delle II classi con elastici.

I canini inferiori hanno un torque di -6° al fine di garantire una maggiore libertà della mandibola nei movimenti di protrusiva e di lateralità e una migliore disclusione mandibolare. Se necessario, anche per i canini inferiori sono presenti bracket con torque di 0°. Il bracket MBT ha uno slot di 0.022×0.028 mm. Questo consente di avere un maggiore gioco dell’arco nel bracket nelle fasi iniziali e di utilizzare archi rettangolari in acciaio di dimensioni maggiori e quindi con meno possibilità di deflessione. Al fine di sfruttare al meglio tutte le caratteristiche dell’apparecchiatura, è necessario che venga attuata un’apposita strategia di bandaggio. La tecnica MBT si avvale di una carta di posizionamento dei bracket e di calibri Dougherty che vanno utilizzati perpendicolarmente all’asse del dente nei settori frontali e parallelamente al piano occlusale a livello di canini e premolari. A livello molare invece il calibro deve essere posto parallelamente alla superficie occlusale di ciascun molare. La carta di posizionamento del bracket fornisce una serie di altezze alle quali deve essere posizionato in modo da consentirgli di esprimere al meglio tutte le informazioni in esso contenute.

Caso clinico

La paziente si presenta all’osservazione all’età di 14 anni. All’esame obiettivo del volto si evidenzia un profilo mesomorfo con lieve retrusione mascellare (figure 1-3). All’esame obiettivo intraorale si evidenzia una terza classe canina e molare a destra e a sinistra, openbite latero-posteriore, overjet e overbite nella norma. Si evidenzia, inoltre, lieve deviazione della linea mediana inferiore verso sinistra, eruzione vestibolare dell’elemento 13 e lieve distorotazione e palatinizzazione dell’elemento 12 (figure 4-9). A livello dell’arcata inferiore è presente un importante affollamento nel settore frontale, disto rotazione degli elementi 33, 34 e 43. Dopo avere inserito la paziente in un adeguato protocollo di prevenzione e igiene orale, si effettua il bandaggio di entrambe le arcate con tecnica Smartclip (figura 10).

Dopo 12 mesi di trattamento, la terapia ortodontica si considera conclusa avendo raggiunto gli obiettivi terapeutici. Viene quindi consegnata un’apparecchiatura di contenzione. All’esame del volto si evidenziano corretti rapporti tra le basi ossee e si può notare un migliore sostegno del labbro superiore (figure 11-13). All’esame intraorale si evidenzia un allineamento e livellamento delle arcate, corretti rapporti occlusali con overjet e overbite nella norma (figure 14-19). Il risultato estetico extraorale e intraorale è ottimale e stabile nel tempo.

Discussione e conclusioni

L’utilizzo dell’apparecchiatura self-ligating consente di ottenere notevoli vantaggi clinici. Soprattutto nelle fasi iniziali di allineamento e livellamento, nei casi di affollamento, si assiste a una sostanziale diminuzione dei tempi terapeutici. Caprioglio et al.24 sostengono che gli attacchi autoleganti presentino una forza di attrito nettamente minore rispetto alle legature elastiche25-29; essi inoltre consentono un completo alloggiamento dell’arco nello slot30,31 e richiedono un risparmio di tempo alla poltrona32-34. Si presentano inoltre maggiormente confortevoli per il paziente e consentono di aumentare l’intervallo tra un appuntamento e il successivo33. Essi sottolineano anche alcuni svantaggi, quali una maggiore probabilità che l’arco scivoli e fuoriesca dalle estremità29,31, una maggiore frequenza di distacco e un posizionamento più difficile31. Bacconi et al. sostengono che l’uso di attacchi autoleganti offra all’ortodontista una maggiore facilità nell’inserire l’arco, un ridotto tempo alla poltrona e intervalli tra gli appuntamenti più lunghi oltre a una riduzione del tempo totale di trattamento grazie alla velocizzazione delle fasi di allineamento e livellamento35. Anche questi Autori sostengono un maggior comfort per il paziente grazie all’uso di forze leggere e la possibilità di ingaggiare fin dal primo arco tutti gli elementi dentari anche in presenza di forte disallineamento.

Pellegrini et al.36 sostengono che attorno ai bracket self-ligating vi sia un minore accumulo di placca specialmente per quanto riguarda la componente streptococcica. Padrhaig et al.1 sostengono che non vi è sufficiente evidenza scientifica per affermare che le apparecchiature self-ligating siano migliori rispetto alle convenzionali e che esse apportino significativi vantaggi clinici. Essi sostengono, inoltre, che non si può affermare con certezza che il trattamento ortodontico sia più o meno efficiente con l’utilizzo di queste apparecchiature. L’utilizzo di meccaniche frizionali nel trattamento ortodontico risulta facilitato quando gli spostamenti dentali che si desiderano ottenere siano sinergici con le multifunzioni dell’apparato stomatognatico. L’apparecchiatura self-ligating, minimizzando le forze di attrito che si oppongono agli spostamenti, permette in questi pazienti di completare il trattamento in tempi relativamente brevi proprio perchè a essa è demandato il compito di semplice guida all’allineamento e al livellamento dentario. Nel caso clinico proposto in questo lavoro è possibile evidenziare che le caratteristiche dell’apparecchiatura autolegante hanno consentito di raggiungere in breve tempo un risultato clinico ottimale. Le tempistiche terapeutiche si sono ridotte, essendo la risoluzione del caso limitata all’allineamento e livellamento delle arcate in quanto il paziente era preliminarmente stato trattato con apparecchiature ortopediche. Si può quindi concludere che le metodiche autoleganti consentono di ottenere notevoli vantaggi nella pratica clinica.

Corrispondenza
Giampietro Farronato
Università di Milano
Via Commenda 10 – 20100 Milano
Tel. +39 (0)55032520
giampietro.farronato@unimi.it

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Vantaggi offerti dall’apparecchiatura self-ligating nelle meccaniche frizionali - Ultima modifica: 2011-05-29T14:55:00+00:00 da Redazione

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