Il caso clinico mostra la risoluzione di una recessione di II classe di Miller di un incisivo mandibolare centrale per mezzo di un innesto mucogengivale. Il tessuto prelevato dalla fibromucosa palatina, parzialmente disepitelizzato, è stato collocato nel sito ricevente. Il lembo primario è stato collocato nella sua posizione pre-operatoria. Grazie a questo intervento si è ottenuto un buon incremento di tessuto cheratinizzato nella zona deficitaria del 4.1 e un miglioramento estetico.
Parole chiave: recessione II classe di Miller, innesto mucogengivale.
La recessione gengivale è una migrazione del margine gengivale apicalmente alla giunzione amelo-cementizia. L’eziologia di tale lesione la si può ricercare sia in fattori meccanici che infettivi; talora anche malposizioni dentali possono causare recessioni. Nel 1985 Miller propose una classificazione delle recessioni gengivali la quale considera l’aspetto clinico e lo stato dei picchi ossei interprossimali (tabella 1). È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo in presenza di recessioni di prima e seconda classe; nelle recessioni di terza classe la ricopertura sarà solo parziale, mentre in quelle di quarta non è ottenibile alcuna ricopertura. Il ripristino estetico-funzionale o l’ipersensibilità dentinale sono i principali motivi per cui si eseguono interventi di chirurgia mucogengivale in caso di recessioni gengivali singole o multiple. La scelta della tecnica chirurgica da eseguire (lembi peduncolati, lembi liberi o combinazioni di queste tecniche) viene fatta in base a un’attenta valutazione di diversi parametri. L’ampiezza e la profondità del difetto nonché la sua importanza estetica, la disponibilità di tessuto donatore, la quantità di tessuto cheratinizzato nel sito ricevente o la presenza nello stesso di inserzioni muscolari sono per esempio elementi che guideranno nella scelta della corretta tecnica chirurgica.
Case Report
La paziente, di 26 anni, si presenta alla nostra osservazione con una recessione gengivale di classe dell’elemento 4.1. Verosimilmente tale recessione è causata dal malposizionamento del dente prima del trattamento ortodontico, oltre che da una concomitante presenza di placca batterica non parodontale. All’esame obiettivo viene misurata l’entità del difetto, verticalmente e orizzontalmente, nonché si esegue il sondaggio e si controlla l’indagine radiografica (figura 1). Si pone diagnosi di recessione gengivale di II classe di Miller. Viene programmata la risoluzione del difetto per mezzo di innesto mucogengivale. La realizzazione di tale intervento si basa su due siti chirurgici nel cavo orale. Nella prima sede, quella ricevente, a livello del difetto gengivale viene eseguito un lembo che prevede un’incisione intrasulculare preservando le papille interprossimali all’elemento 4.1. Lo scollamento viene fatto a spessore parziale con due incisioni verticali e orientate in mucosa alveolare (figura 2). Durante la fase di scollamento si deve prestare particolare attenzione nell’eliminare tutte le inserzioni muscolari che possono mobilizzare l’innesto e disturbare la fase di guarigione. La superficie radicolare da ricoprire viene courettata e appiattita leggermente in senso mesio-distale al fine di diminuire l’area non irrorata da ricoprire con l’innesto (figura 3). A livello della seconda sede chirurgica, quella donatrice, in fibromucosa palatina, viene eseguito un lembo libero a spessore parziale. Le dimensioni del prelievo vengono stabilite aiutandosi con una sagoma di carta, le cui dimensioni rispecchiano la quantità di tessuto epitelio-connettivale necessario per risolvere il difetto gengivale del 4.1 (figura 4).
La zona di prelievo viene delimitata da quattro incisioni che vengono approfondite di circa 2 mm nello spessore della fibromucosa. Si deve prestare molta attenzione nel mantenere uno spessore uniforme durante la dissezione. Nell’area di prelievo viene eseguita una sutura continua antalgica al fine di creare una rete su cui applicare l’impacco parodontale, per controllare il sanguinamento e rendere meno fastidiose le fasi post-intervento alla paziente (figura 5). La guarigione della ferita palatina avviene a circa 2 settimane dall’intervento per seconda intenzione. L’ultima fase chirurgica di questo trattamento consiste nel posizionamento dell’innesto nel sito ricevente; prima però devono essere rimossi eventuali residui di tessuto adiposo. Una porzione apicale dell’innesto viene disepitelizzata con cura al fine di essere ricoperta con il lembo primario, che viene ricollocato nella sua posizione pre-operatoria.
L’innesto viene immobilizzato con sutura sospesa, ancorata al periostio e con sutura a punti staccati nella gengiva aderente adiacente. Anche l’innesto, infine, come la ferita palatina viene protetto con impacco parodontale (figure 6 e 7). La sutura viene rimossa a 2 settimane dall’intervento. L’innesto a circa tre mesi dalla sua integrazione presenta una zona di rilievo verosimilmente data dal riposizionamento del lembo primario (figura 8). Tale inestetismo viene risolto con una gengivoplastica tramite fresa diamantata (figura 9). Controlli a distanza mostrano un buon recupero estetico e funzionale dell’elemento 4.1.
Corrispondenza
Dr. Mario Castiglioni castiglioni.mario@alice.it
Dott.ssa Francesca Giudice francescagiudice@gmail.com
Dr. Maurizio Mazza m@studio-mazza.it Reparto di Parodontologia Istituto Stomatologico Italiano via Pace, 21 – 20122 Milano
Bibliografia
1. Familiari D, Pilloni A. La predicibilità della ricopertura radicolare mediante imbo a scorrimento coronale. Il Dentista Moderno 2008;11:70-84.
2. Marzotti A, Maggioni M, Cremona P, Grandini S. Copertura delle recessioni gengivali dopo innesto di connettivo con tecniche di imbo bilaminare. Doctor OS 2004;15(5):511.
3. Kassab MM, Cohen RE. Treatment of gingival recession. American Dental Association 2002;11:1499-1506.
4. Spahr A, Haegewald S, Tsoulfidou F, Rompola E, Heijl L, Bernimoulin JP, Ring C, Sander S, Haller B. Coverage of Miller class I and II recession defects using enamel matrix proteins versus cornally advanced flap technique: a 2-year report. J Periodontol 2005 Nov;76(11):1871-80.
Ottimo intrvento muco gengivale tecnica appropriata ed efficace complimenti