Riassunto
Il successo a lungo termine in endodonzia è strettamente legato a un’adeguata detersione, sagomatura e otturazione tridimensionale del complesso e completo sistema dei canali radicolari. Molto probabilmente una percentuale significativa di insuccessi è attribuibile alla presenza di canali radicolari non individuati e quindi non trattati. Per ottenere una prognosi favorevole è fondamentale una profonda conoscenza dell’anatomia dei denti che si vanno a trattare e soprattutto delle varianti anatomiche che sempre più spesso riscontriamo nella pratica endodontica quotidiana. Lo scopo di questo articolo è descrivere il trattamento endodontico di tre primi molari inferiori dove è presente il canale mesiale mediano. Grazie all’uso del microscopio operatorio e di punte ultrasoniche specifiche è stato possibile individuare e trattare la reale anatomia di questi tre molari inferiori.
L’obiettivo della moderna Endodonzia ortograda è rappresentato dalla completa detersione, sagomatura e otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari (Shilder, 1974)1 . I batteri sono i principali agenti eziologici dell’infezione pulpare periapicale (Dahlen et al., 1980)2. Un canale dimenticato, quindi non deterso, sagomato e otturato, può determinare lo sviluppo o la persistenza di una lesione periapicale. Grazie all’uso del microscopio operatorio e di punte ultrasoniche specifiche è possibile localizzare più facilmente i canali radicolari e ottenere un maggior controllo di tutte le fasi dell’intervento. Il canale mesiale mediano dei primi molari inferiori è stato descritto per la prima volta da Vertucci e Williams nel 1974 (Vertucci et al., 1974). La sua frequenza va dall’1 al 15% (Partnoy, 2005)3; quasi sempre questo canale confluisce nel canale mesio-linguale o nel mesio-vestibolare a livello del terzo apicale, avendo un forame apicale indipendente solo nel 5% dei casi (Fabra Campos, 1989)4.
Protocollo operativo
Dopo aver eseguito una o più radiografie pre operatorie con la tecnica dei raggi paralleli e aver stabilito un corretto piano di trattamento si procede alla terapia endodontica. Isolato il campo operatorio viene eseguita la cavità d’accesso sotto ingrandimento e illuminazione. Dopo aver individuato i canali principali bisogna aumentare l’ingrandimento, almeno 8x, e cominciare a sondare con una sonda endodontica (DG 16) lo spazio esistente tra il canale mesio-vestibolare e il mesio-linguale. Subito dopo aver eseguito la cavità d’accesso capita di rado di individuare immediatamente l’orifizio del canale mesiale mediano; è più comune che tra i due canali mesiali non sia presente alcun orifizio (figura 1), a questo punto bisogna procedere alla preparazione dell’istmo dei canali mesiali.
Con una punta ultrasonica diamantata a testa arrotondata di piccole dimensioni si deve preparare l’istmo per una profondità di circa 1 mm lavorando appoggiati alla parete mesiale per evitare di creare una perforazione. È necessario lavorare a una potenza media e senza irrigazione per una visione ottimale del campo operatorio (figura 2). Naturalmente questa fase deve essere eseguita sotto costante ingrandimento e illuminazione. Preparato l’istmo, con un file di piccole dimensioni (K-file 08) si sonda il solco per individuare la presenza o meno del terzo canale mesiale. Nel caso in cui quest’ultimo fosse presente è fondamentale accertarsi, utilizzando un localizzatore elettronico apicale, di non aver effettuato una perforazione del pavimento della camera pulpare, avendo cura anche di identificare una sua confluenza nel canale mesio-linguale o mesio-vestibolare in modo da evitare di stressare gli strumenti rotanti durante la fase di sagomatura.
Caso clinico 1
Paziente maschio I. R., di anni 42, giunge alla nostra osservazione lamentando dolore alla masticazione a carico del 4.6. L’esame radiografico evidenzia una pregressa terapia endodontica con lesione periapicale (figura 3). Al test della percussione risponde positivamente mentre il sondaggio parodontale risulta negativo. La diagnosi è di parodontite apicale cronica. Si procede al ritrattamento ortogrado dell’elemento dentario in questione. Dopo aver isolato il dente con diga di gomma viene rimosso il vecchio materiale da otturazione. Sotto ingrandimento e illuminazione si prepara l’istmo che connette i canali mesio-vestibolare e mesio-linguale con punte a ultrasuoni e si individua il canale mesiale mediano (figure 4 e 5). Eseguita la preparazione chemio-meccanica del sistema dei canali radicolari si prosegue otturando tridimensionalmente con guttaperca calda (figura 6).
Caso clinico 2
Paziente maschio A. T., di anni 45, si presenta alla nostra osservazione manifestando dolore all’arcata inferiore di sinistra. All’esame clinico il dente 3.6 presenta un esteso processo carioso, confermato anche radiograficamente, ed è positivo ai test termici; risulta invece negativo al sondaggio paradentale. La diagnosi è di pulpite acuta irreversibile. Previa anestesia si procede all’isolamento del campo operatorio con diga di gomma (figura 7) e viene effettuata una preliminare cavità d’accesso. Dopo aver preparato l’istmo che connette i canali mesiali è stato possibile individuare il canale mesiale mediano (figura 8). Dopo aver eseguito la preparazione chemio-meccanica dei canali radicolari (figura 9) si conclude il trattamento otturando tridimensionalmente con guttaperca calda (figure 10 e 11).
Caso clinico 3
Paziente donna E. S., di anni 44, viene riferita da un collega in quanto accusa dolore alla masticazione e agli stimoli termici al lato inferiore destro. L’esame clinico conferma il dolore al test della percussione e ai test termici del dente 4.6; il sondaggio paradentale risulta invece negativo. Il dente in questione presenta una vecchia otturazione in amalgama e radiograficamente si evidenzia un processo carioso al di sotto dell’amalgama in corrispondenza della camera pulpare. Previa anestesia viene isolato il campo operatorio (figura 12) e si procede a un’adeguata cavità d’accesso (figura 13). Solo dopo aver preparato l’istmo a una profondità di circa 1 mm è stato possibile reperire il canale mesiale mediano (figura 14). Dopo aver preparato in modo chemio-meccanico il sistema dei canali radicolari (figura 15) si procede all’otturazione tridimensionale utilizzando guttaperca termoplasticizzata (figure 16 e 17) .
Discussione e conclusioni
Solo dopo aver individuato la reale anatomia della camera pulpare è possibile proseguire con le successive fasi di detersione, preparazione e otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari, nel pieno rispetto dell’anatomia originale, creando i presupposti per un successo predicibile della terapia endodontica (Schilder, 1974)1. Gli esiti positivi evidenziati da questi casi clinici dimostrano come l’utilizzo del microscopio operatorio e degli ultrasuoni sia indispensabile nell’eseguire una corretta cavità d’accesso e nel reperimento di tutti gli orifizi canalari. Infine, bisogna evidenziare che le moderne tecnologie da sole non possono aiutarci ma solo abbinandole a un’ottima conoscenza dell’anatomia dei denti e delle sue possibili variabili possono garantire dei risultati certi e riproducibili.
Corrispondenza
Dr. Alfredo Iandolo Centro Odontoiatrico e di Microendodonzia via A. Ammaturo, 130 – 83100 Avellino
e-mail: iandoloalfredo@libero.it
Bibliografia
1. Shilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974;18:269.
2. Dahlen G, Bergenholtz G. Endodontic activity in teeth with necrotic pulps. J Endod 1980;59:1033-39.
3. Partnoy G. Expecting the unexpected. The beauty of Endodontics: Part I Middle mesial canals of mandibular first molars. Oral Health 2005;12:28-30.
4. Fabra Campos H. Three canals in the mesial root of mandibular permanent first molars; a clinical study. Int Endod J 1989;22:39-42.
