La prima visita in odontoiatria protesica: aspetti innovativi

Riassunto

Obiettivi. Descrivere la prima visita del paziente che necessita di una riabilitazione protesica completa, negli aspetti funzionali ed estetici, attraverso la descrizione di due casi clinici complessi.
Materiali e metodi. Dopo un’anamnesi medica e odontoiatrica accurata si procede alla raccolta dei dati per formulare il piano di trattamento.
Si esegue l’esame clinico e quello radiografico, le foto del volto e intraorali, l’analisi dei modelli studio e la ceratura virtuale.
Risultati e conclusioni. Nella comunicazione con il paziente, avere a disposizione una ceratura virtuale in cui è rappresentato il risultato finale è di enorme utilità sia per rafforzare il rapporto di fiducia (solitamente il paziente è più propenso ad accettare il piano di trattamento), sia per trasmettere all’odontotecnico i dati necessari per la produzione  della ceratura di diagnosi e del successivo mock-up diretto o indiretto.

La prima visita del paziente che necessita di una riabilitazione protesica completa, negli aspetti funzionali ed estetici, rappresenta uno dei momenti più complessi del lavoro del dentista. La visita, in realtà, non è e non deve essere limitata a una rapida valutazione delle problematiche cliniche del paziente, ma consta di 3 momenti essenziali così suddivisi:
•la prima visita vera e propria in cui l’odontoiatra ha il difficile compito di capire le esigenze del paziente, intuirne la personalità e instaurare un rapporto di fiducia che faciliti le terapie successive1;
•la raccolta dei dati per formulare una diagnosi corretta e sviluppare un piano di trattamento completo che preveda la soluzione di tutte le patologie riscontrate e delle problematiche funzionali ed estetiche del paziente2;
•a comunicazione al paziente delle modalità terapeutiche scelte, in base alla sua situazione clinica, ma anche valutando aspetti psicologici e socio-economici3-5.
Scopo di questo articolo è analizzare quali sono i parametri fondamentali per formulare una diagnosi, un piano di trattamento completo e i metodi di raccolta dei dati attraverso la descrizione di due casi clinici complessi.

La raccolta dei dati

Il dentista, per formulare il piano di trattamento, deve raccogliere il maggior numero di informazioni possibili attraverso i seguenti passaggi:
•esame clinico del volto e intraorale,
•esame radiografico,
•esame dei modelli studio montati in un articolare semi-individuale,
•esecuzione di un set completo di fotografie del volto e intraorali,
•ceratura di diagnosi.

L’esame clinico

L’esame clinico del paziente consiste in due fasi ben distinte:
•la prima è la valutazione del volto nei suoi aspetti estetici e funzionali,
•la seconda è la valutazione della componente dentale, di quella parodontale e degli aspetti occlusali.
Nell’esame del volto l’odontoiatra deve analizzare la tonicità dei tessuti molli periorali e, in particolare, delle labbra, la profondità dei solchi nasolabiali, il supporto della zona del filtro, la dimensione verticale.
Inoltre, il clinico rapporterà il volto e la bocca con linee verticali e orizzontali di riferimento per valutarne la disposizione nello spazio: in particolare, si considerano fondamentali per la diagnosi estetica sia la linea bipupillare che quella mediana6. Nell’esame intraorale si deve valutare lo stato della dentatura, la possibile carioricettività del paziente, la presenza di terapie conservative e la loro congruità.
Di fondamentale importanza è il sondaggio parodontale che, in associazione con l’esame radiografico completo (FMxR), indicherà patologie in atto o pregresse a carico dei tessuti parodontali di supporto.
Altra fase importante dell’esame clinico è il controllo occlusale che è eseguito con cartine colorate di vari spessori, valutando il numero dei contatti in posizione di massima intercuspidazione. Il numero dei contatti dovrebbe essere massimo in rapporto alle coppie di denti presenti. L’occlusione è controllata anche negli aspetti dinamici: si ricercano eventuali interferenze posteriori nei movimenti di lateralità e protrusiva.

L’esame radiografico

L’indagine radiologica riveste un ruolo importante nella formulazione del piano di trattamento e, nei casi complessi, spesso si devono combinare differenti tecniche diagnostiche:  l’esame endorale completo, la teleradiografia e, se necessaria, la TAC.
L’esame endorale completo è lo standard diagnostico per valutare lo stato di patologia o salute della dentatura. Da rilevare che sempre, con questo esame, la situazione parodontale appare migliore di quella reale7 e la valutazione diagnostica va fatta associando, all’esame radiografico, il sondaggio parodontale.
La teleradiografia rappresenta l’esame radiografico fondamentale nella diagnosi ortodontica. Oggi è utilizzata da numerosi Autori, noi compresi, anche nella diagnostica protesica e implantoprotesica8 ed è da considerarsi un’indagine radiologica essenziale nella formulazione del PDT protesico dei casi complessi. La TAC è l’esame radiografico che si associa sempre all’implantologia ed è divenuto di routine grazie anche alla bassa emissione di radiazioni della moderna tecnologia Cone Beam9. La TAC è l’unico esame che possa evidenziare una patologia endodontica, non visibile con altri mezzi, che potrebbe precludere la longevità del trattamento protesico10.

L’esame dei modelli studio

Nella formulazione del piano di trattamento di un caso clinico complesso, i modelli studio devono essere montati in articolatore semi-individuale attraverso l’impiego di un arco facciale di trasferimento. L’odontoiatra rileva le cere di protrusiva e lateralità per poter determinare il valore dell’angolo dell’eminenza e di Bennet e tarare le ceste condilari dell’articolatore11. I modelli sono giustapposti tra loro sia in PIM (posizione di massima intercuspidazione) che in RC (relazione centrica).

DM_2011_006_Tabella1Le fotografie del volto ed endorali

Figura 1
Figura 1
  • La realizzazione di un set di fotografie del volto ed endorali è oggi da considerarsi una pratica comune nella diagnosi protesica complessa. Le fotografie permettono all’odontoiatra di analizzare il paziente, per molti aspetti estetici, anche in un momento successivo alla visita vera e propria12,13.  La diffusione della tecnologia digitale ha semplificato questa prassi sia nella fase di produzione delle immagini che nella loro archiviazione. La comunicazione e lo scambio di informazioni con il laboratorio odontotecnico e con i colleghi che partecipano all’esecuzione delle terapie è facile e immediata14,15.
    Le fotografie necessarie per documentare un caso clinico complesso sono elencate nella tabella 1.
  • In questo articolo desideriamo illustrare anche una serie di fotografie che definiamo atipiche e che sono utili in fase diagnostica e di formulazione del PDT. Tra queste ricordiamo:
    Figura 2
    Figura 2
  • frontale con divaricatori, eseguita con gli apribocca ad arcate semi discluse, per la valutazione del parallelismo tra linea bipupillare e piano occlusale nonchè della congruenza tra linea mediana e interincisiva (figura1);
    sorriso frontale, scattata chiedendo al paziente di  sorridere per esporre al massimo la dentatura; con questa inquadratura è possibile valutare l’andamento del piano incisale rispetto al labbro inferiore e l’ampiezza   dei corridoi laterali (figura 2);
  • rest position, una fotografia in posizione di riposo, che evidenzi quali denti e in quale misura il paziente espone durante la fonazione (figura 3).
    Figura 3
    Figura 3

La ceratura di diagnosi

La ceratura di diagnosi rappresenta la visualizzazione del possibile trattamento protesico. A dispetto del nome, la ceratura può essere fatta sia per apposizione di cera sui modelli ma anche attraverso l’utilizzo di denti per commercio in resina. In questi casi si parla di ceratura additiva, mentre se dobbiamo eseguire molaggi selettivi o modifiche alla forma del dente o ipotetiche estrazioni si parla di ceratura sottrattiva. La ceratura di diagnosi determina la definizione dei volumi finali e può essere trasformata in un provvisorio (mock-up indiretto) o riprodotta in una mascherina in silicone o termo stampata per realizzare una previsualizzazione nel cavo orale del paziente (mock-up diretto)16.

I limiti di questa pratica sono il costo di produzione, per il coinvolgimento del laboratorio odontotecnico, e la difficile applicazione in alcune situazioni (per esempio, casi in cui la ceratura è sottrattiva). Per tali motivi gli Autori impiegano da tempo la “ceratura virtuale”, cioè la modifica dell’estetica del paziente attraverso l’elaborazione delle fotografie del volto e intraorali.

La ceratura virtuale

La ceratura virtuale consiste nell’elaborazione di fotografie del volto e della dentatura attraverso un programma di fotoritocco, al fine di inserire “nuovi denti” nel sorriso del paziente, per ricreare un’estetica ottimale. Previsualizzare il risultato della terapia offre molti vantaggi in termini comunicativi, progettuali ed economici. Nella comunicazione con il paziente avere a disposizione un’immagine in cui è rappresentato il risultato finale è di enorme utilità sia per rafforzare il rapporto di fiducia (solitamente il paziente è più propenso ad accettare il piano di trattamento), sia per trasmettere all’ odontotecnico i dati necessari per la produzione  della ceratura di diagnosi e del successivo mock-up diretto o indiretto.
Nella formulazione del PDT il clinico potrà prevedere più facilmente le fasi salienti della terapia, i tempi necessari per portarla a termine e, infine, i costi.
Inoltre, non è da trascurare la possibilità di produrre previsualizzazioni virtuali con soluzioni estetiche diverse, senza aumentare in alcun modo i costi dello studio del caso.

Casi clinici

Paziente con dentatura residua

Il paziente A.R., di anni 56, si presenta alla nostra osservazione poiché  desidera riabilitare sia esteticamente che funzionalmente la propria dentatura. Dopo una prima visita per capire le sue aspettative, si decide di assegnare un secondo appuntamento per approfondire la documentazione del caso come descritto in precedenza.
L’impostazione estetica del piano di trattamento costituisce il primo passaggio per la stesura del piano di trattamento.
A tal proposito risultano indispensabili le foto del volto: frontale con divaricatori, eseguita con gli apribocca ad arcate semi discluse (figura 4), e sorriso frontale (figura 5), scattata chiedendo al paziente di  sorridere per esporre al massimo la dentatura.
Attraverso una semplice elaborazione digitale è possibile ritagliare da quest’ultima l’area delimitata tra il  vermiglio del labbro superiore e inferiore ottenendo così la  “maschera del sorriso” (figura 6).
Scelti i parametri estetici di riferimento viene realizzata una previsualizzazione virtuale del progetto riabilitativo sfruttando dei denti estrapolati da una banca dati.
Quest’ultima viene creata in precedenza fotografando dentature integre e di aspetto estetico ideale (figura 7).
Il software per il fotoritocco (Adobe Photoshop CS5 Extended 2010) utilizzato permette anche di evidenziare i contorni del progetto, mettendo in relazione diretta la situazione iniziale con il risultato finale auspicato. Ciò facilita la corretta pianificazione terapeutica da parte dell’odontoiatra e risulta estremamente utile all’odontotecnico nella realizzazione della vera e propria ceratura di diagnosi (figura 8).
L’impatto estetico globale della riabilitazione viene verificato sovrapponendo alla  ricostruzione virtuale la “maschera del sorriso” (figura 9). Quest’immagine risulta particolarmente significativa nella seduta di presentazione del piano di trattamento. In questa fase si potranno eventualmente apportare nella previsualizzazione delle modifiche estetiche.  Il colloquio tra clinico e paziente sarà seguito dalla realizzazione della ceratura diagnostica, sulla base del progetto virtuale approvato (figura 10).

Paziente edentulo

La paziente T. R., di anni 65, si presenta alla nostra attenzione richiedendo il rifacimento della protesi totale superiore per motivi estetici e funzionali.
All’esame clinico la protesi risulta instabile e priva delle caratteristiche estetiche ideali. Anche per il paziente edentulo la raccolta dei dati inizia con un primo set fotografico della situazione reale (figure 11, 12).
Le fotografie necessarie per l’elaborazione della ceratura virtuale prevedono la costruzione di un vallo in cera funzionalizzato; questo consente di ottenere un corretto sostegno dei tessuti molli periorali e un piano occlusale che rispetti i parametri di riferimento estetici (figure 13, 14, e 15).
Dalla foto del volto il vallo in cera (figura 16) viene ritagliato  ottenendo in questo modo la  “maschera del sorriso” (figura 17) su cui si esegue la scelta dei denti prelevati dalla banca dati, per il montaggio e la prova estetica virtuale (figura 18).
Le informazioni ottenute dal montaggio virtuale (figura 19 e 20) sono trasferite in laboratorio per l’esecuzione di un montaggio reale con denti del commercio.
In seguito il tecnico potrà utilizzare la fotografia del montaggio reale in articolatore e inserirla nella ”maschera del sorriso” per ottenere un’ulteriore verifica estetica.

 

figura 20
figura 20

Conclusioni

La prima visita è un momento fondamentale nel rapportodentista-paziente che non deve essere sottovalutato. Il clinico, oltre ai classici strumenti diagnostici, ha a disposizione nuovi mezzi per formulare il piano di trattamento: macchine fotografiche digitali e software per l’elaborazione delle immagini.

La ceratura virtuale rappresenta un modo semplice ed economico per esporre al paziente il piano di trattamento, visualizzando i cambiamenti estetici e funzionali, e per trasmettere a tutto il team odontoiatrico le informazioni necessarie per formulare un corretto piano di trattamento.

Corrispondenza
Riccardo Stefani
Via Monte Popera, 4/14
30027 San Donà di Piave (VE)
riccardo.stefani@teletu.it

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La prima visita in odontoiatria protesica: aspetti innovativi - Ultima modifica: 2011-06-30T15:42:43+00:00 da adelecaracausi

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