Il mancato rinnovo del contratto di affitto, la necessità di dover ampliare o ridurre la propria attività, il desiderio di stabilirsi in una zona più strategica della città sono solo alcuni dei motivi che inducono a predisporre il trasferimento del proprio ambulatorio evento che, molto spesso, è causa di ansie e preoccupazioni. Per evitarle è bene individuare con la maggior precisione possibile costi e tempistiche…
Dopo aver individuato i locali idonei, appurato che non vi sono limitazioni condominiali per l’apertura di un ambulatorio e che la destinazione d’uso è corretta, dopo aver incaricato un professionista per lo sviluppo del progetto e la realizzazione delle opere di adeguamento necessarie non rimane al professionista che organizzare il trasferimento.
Ma quali sono effettivamente i costi per il trasferimento dell’attività?
Possiamo pensare di suddividerli in cinque gruppi, che prendiamo in analisi singolarmente qui di seguito.
L’aspetto amministrativo
I costi determinati da questa voce sono relativi all’espletamento di tutte le pratiche necessarie per la chiusura e per l’apertura della nuova sede.
Se si decide per il trasferimento della propria attività è bene sapere che dalle aziende sanitarie locali ciò viene considerato alla stregua di una nuova apertura e per questo motivo deve essere ripresentata istanza con richiesta di autorizzazione.
L’elenco della documentazione di norma è facilmente reperibile e può variare a seconda della Asl di competenza; sarà comunque difficile prescindere dalla collaborazione di qualche consulente.
Ad esempio saranno necessari: l’aggiornamento del documento della valutazione dei rischi (Rif. D.lgs 81/08), della relazione relativa alla privacy (Rif. D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 già legge delega 127/2001 relativa al punto “ambienti nei quali viene effettuato il lavoro”) e della relazione relativa al rischio d’incendio.
Si renderà poi indispensabile l’aggiornamento di tutti i protocolli di gestione e il conseguente approntamento della documentazione per la richiesta della nuova autorizzazione sanitaria o per la presentazione della DIA.
Il trasferimento dei contratti
I contratti in essere - generici quali telefonia, energia elettrica, gas e acquedotto, tarsu e quelli propri dell’esercizio e obbligatori in virtù dell’attività svolta - saranno trasferiti e adattati alla nuova location.
Si tratta di una pluralità di adempimenti che comprende, fra gli altri, il contratto per il controllo periodico degli estintori e quello relativo allo smaltimento dei rifiuti speciali o l’eventuale contratto di noleggio, nel caso sia necessario, della poltroncina montascale.
Non si può poi trascurare la verifica sull’impianto elettrico che a sua volta include:
il controllo annuale sugli interruttori differenziali,
il controllo biennale sulle apparecchiature elettromedicali,
il controllo triennale sull’impianto di messa a terra.
Il trasloco
Gli oneri legati al trasloco vero e proprio riguardano la fase operativa: la selezione e l’imballaggio del materiale d’uso e di consumo, nonché della documentazione gestionale e amministrativa e di tutto quanto necessario per il funzionamento stesso dell’attività.
Piccole accortezze come quella di predisporre le scatole con indicato non solo il contenuto ma anche la futura collocazione possono di molto agevolare l’operazione di ricollocamento.
Bisognerà, inoltre, pensare di rendere operativo il trasferimento degli elettromedicali, degli arredi oltre che dei computer, del centralino telefonico…
La messa in sicurezza della vecchia sede
È opportuno evitare di lasciare nella vecchia sede le uscite dei fili di riuniti e di altre utenze - delle quali si è provveduto allo smontaggio - scoperte e magari ancora in tensione.
Per evitare ogni responsabilità in merito è bene occuparsi della messa in sicurezza dell’impianto elettrico dei locali che si abbandonano.
Informare i pazienti del trasferimento
Vi sono molti modi di procedere per comunicare all’utenza l’imminente trasferimento dell’attività: la tecnologia oggi consente di avvertire i pazienti tramite mail o sms, o se si preferisce con una spedizione via posta semplice inserendo magari l’invito all’inaugurazione; in ogni caso il trasferimento deve essere comunicato tempestivamente.
L’importanza del crono-programma
Mi sono resa conto che, a torto, tutti i costi appena descritti sono spesso trascurati da parte del mio Committente tipo.
Si tratta, infatti, il più delle volte di piccoli costi che singolarmente possono essere trascurabili, ma che sommati possono divenire rilevanti.
È fondamentale inserirli nel budget totale insieme agli altri costi quali affitto o acquisto della nuova sede, opere di adeguamento o di ristrutturazione, riassetto o sostituzione delle apparecchiature.
Indubbio è che i tempi di trasferimento possono essere rispettati solo se i nuovi locali sono stati progettati e approntati con cura. Se così non fosse potrebbe capitare che solo durante il trasloco ci si renda conto che la collocazione prevista di un mobile occulta una serie di prese elettriche necessarie o che il rubinetto di un lavabo collocato sotto la finestra impedisce l’apertura della stessa o che l’uscita fili per il collegamento di un radiografico non sia stata predisposta all’altezza giusta.
Tutto ciò comporta una serie di sistemazioni non previste, che oltre a pregiudicare l’apertura determinano disagi e costi aggiuntivi. Al di là della progettazione e della corretta realizzazione solo un valido crono-programma permette di ridurre ai minimi termini le tempistiche.
La contemporaneità di diverse maestranze è, ad esempio, auspicabile solo nel caso in cui si possano creare sinergie che agevolino il risultato immediato di un’installazione o di un collegamento altrimenti è bene evitare un eccesso di presenze che potrebbe invece rallentare e intralciare il prosieguo del lavoro. Per completezza mi sembra opportuno ricordare che a completamento del trasferimento normalmente è necessario provvedere alla ripresa di alcune porzioni di imbiancatura e, ovviamente, alla pulizia di fino dei locali, nonché a fissare la segnaletiche che la normativa richiede.
Le abbiamo indirizzate ad altrettanti esponenti della Società Italiana di Endodonzia, la società scientifica presieduta da Marco Martignoni che dal 14 al 17 settembre si ritroverà a Roma per il congresso biennale della ESE. Lo stato dell’arte e le prospettive di una disciplina in continua evoluzione, sempre più materia di confine.
Alla vigilia del prossimo congresso biennale-itinerante della ESE, la European Society of Endotontology, in programma dal 14 al 17 settembre a Roma presso l’Hotel Cavalieri, abbiamo incontrato quattro esponenti della Società Italiana di Endodonzia, la società scientifica presieduta da Marco Martignoni a cui è stata affidata l’organizzazione scientifica dell’evento. Quattro domande, una ciascuna, sullo stato dell’arte, ma anche sul futuro di questa disciplina, per quattro risposte, tutt’altro che scontate.
Come sta evolvendo l’endodonzia e conseguentemente la SIE?
(Risponde Vittorio Franco, Segretario Tesoriere della SIE)
In questi anni l’endodonzia ha intrapreso, come e forse più delle altre branche dell’odontoiatria, un percorso ultra tecnologico: dall’introduzione degli strumenti al nichel titanio (circa nel 1994) a oggi continuano a uscire sul mercato e a essere oggetto di analisi e studi nuovi strumenti e nuovi materiali dedicati alle diverse fasi della terapia. Questa continua evoluzione della terapia endodontica comporta, a mio modo di vedere, due diverse conseguenze: da una parte un sempre maggiore interesse dell’industria dentale per l’endodonzia (a quanto mi risulta l’endodonzia è terza tra le diverse branche dell’odontoiatria per ciò che riguarda il volume di danaro mosso attraverso le vendite nel mercato mondiale del dentale), ma dall’altra il rischio di generare confusione tra gli endodontisti su quello che è il reale impatto sulla clinica di un determinato strumento o materiale. È proprio su questo punto che la SIE svolge e dovrà svolgere un ruolo fondamentale: fare chiarezza, ove possibile, su quello che è corretto e quello che è sbagliato o inutile. In quest’ottica la SIE sta ampliando il suo raggio di azione: nell’immediato futuro non si rivolgerà solo ai colleghi ma anche ai pazienti/cittadini, attraverso il web e iniziative mirate. L’evoluzione della SIE sarà quindi la comunicazione: la nostra società scientifica non si rivolgerà più solo ai soci, ma cercherà di essere il riferimento per tutti gli operatori sanitari (attraverso raccomandazioni cliniche sui corretti protocolli clinici) e tenterà di fornire informazioni sulle indicazioni e i limiti dell’endodonzia all’opinione pubblica. Rispetto all’evoluzione dell’endodonzia in generale, sono da sottolineare due importanti realtà: la rigenerazione pulpare e l’endodonzia chirurgica. Al momento sono terapie poco utilizzate, ma entrambe, a mio modo di vedere, rappresentano le potenzialità dell’endodonzia segnandone probabilmente anche gli attuali confini. La rigenerazione pulpare permetterà, con protocolli tutto sommato semplici, di ricreare tessuto sano nello spazio endodontico: ne sono tutti al corrente? L’endodonzia chirurgica invece, se affrontata in microscopia e con tecniche moderne, offre percentuali di successo incredibili, superiori al 90%: anche di questo sono tutti al corrente? Anche degli argomenti bisognerà attuare una corretta comunicazione, per difendere l’endodonzia, ma anche i denti dei pazienti.
Quanto è sviluppata la “cultura endodontica” in Italia?
Francesco Riitano
(Risponde Francesco Riitano, Co-fondatore Past president-Socio onorario SIE)
Moltissimo ed è all’avanguardia sul piano internazionale! Lo prova il fatto che il frutto e le intuizioni di questa nostra “cultura” vengono attentamente registrati, recepiti e utilizzati prevalentemente all’estero non avendo, purtroppo, l’Italia industrie impegnate in campo endodontico, tranne quelle che producono medicamenti, cementi e irriganti! Il “Testo Atlante di anatomia endodontica” edito da Tecniche Nuove (di cui Riitano ha scritto la prefazione – ma la SIE ha promosso anche “Storia anatomica del sistema dei canali radicolari”, ndr) oltre a essere testimonianza dell’alto livello culturale raggiunto potrebbe essere un incentivo per promuovere un nuovo “rinascimento endodontico”. Sicuramente lo sarà se seguito da una seconda pubblicazione sul confronto tra gli strumenti di lavoro e l’anatomia canalare nelle diverse proiezioni e da una terza sulla “fisiopatologia dell’unità di raccordo osso-legamento-cemento” nel processo di guarigione post endodontico.
L’endodonzia è stata definita da qualcuno una “materia di confine”. I confini dividono, ma possono anche unire: che importanza assume oggi nella pratica quotidiana questa disciplina per un giovane odontoiatra?
Roberto Fornara
(Risponde Roberto Fornara, membro del consiglio direttivo e socio attivo della SIE, Certified member ESE)
Negli ultimi anni troppo spesso abbiamo assistito a una netta contrapposizione tra due nobili discipline odontoiatriche: l’endodonzia e l’implantologia. In molte occasioni mi è capitato di assistere a sterili dibattiti ove venivano presentate le due alternative terapeutiche in modo contrapposto, così da far concludere che l’una escluda l’altra. In altre parole, l’endodonzia veniva intesa come ultimo baluardo molto difficile da superare, e che segnava il confine con l’altra disciplina, l’implantologia, ritenuta molto più “fruibile”. Ma questa, a mio modo di vedere, è un’ulteriore forma di sterile contrapposizione che ha generato indubbiamente una certa confusione negli operatori più giovani. In Italia c’è un vuoto di insegnamento istituzionale (non ci sono scuole di specializzazione post laurea), che è alla base della carenza di una esaustiva cultura endodontica. Se a questa incompleta formazione associamo la notevole complessità della materia, si comprende quali difficoltà possano incontrare i giovani colleghi, i quali spesso optano per scelte terapeutiche ritenute erroneamente più semplici e remunerative. Personalmente ho sempre ritenuto importante affrontare la difficile professione odontoiatrica in modo graduale: step by step. Questo approccio mi ha portato ad affrontare gradualmente le diverse discipline aggiungendo di volta in volta nuove tessere al complesso puzzle. Il mio percorso professionale, a oggi, mi ha condotto a constatare che l’endodonzia, laddove ci siano gli elementi dentari, rappresenta il primo step terapeutico da prendere in considerazione e che l’implantologia sia sì un’importante freccia per il nostro arco da usare però solo quando l’endodonzia si deve arrendere. Ritengo che l’endodonzia costituisca sia il punto d’inizio che quello di fine rappresentando un momento imprescindibile della scelta terapeutica, dato che consente il mantenimento degli elementi naturali. Laddove non ci siano le indicazioni, essa segna il passo alle altre alternative terapeutiche.
Di cosa si parlerà al prossimo congresso biennale della ESE, il 15°, organizzato dalla SIE?
Marco Martignoni
(Risponde Marco Martignoni, presidente della Società Italiana di Endodonzia)
Dal punto di vista scientifico il congresso offrirà il meglio. Vi saranno due sale principali con speakers invitati dal comitato scientifico dove figureranno i migliori nomi nel panorama mondiale per quanto riguarda la scienza e la clinica endodontica oggi. Avremo lectio magistralis sul dolore e su come controllarlo, conferenze sulle nuove tecniche diagnostiche che utilizzano la visualizzazione tridimensionale, su come riuscire a detergere e disinfettare i sistemi canalari con metodiche sempre più avanzate, sulle tecniche strumentali sempre più innovative, sia per quanto riguarda gli avanzamenti tecnologici legati alla evoluzione delle leghe e dei loro trattamenti, sia per quanto riguarda il disegno degli strumenti e le differenti possibilità di utilizzo. All’interno del programma ci saranno anche conferenze con un indirizzo maggiormente pratico dove si parlerà di otturazione canalare illustrando tecniche nuove e materiali di nuova concezione, ma anche di quali accorgimenti e atteggiamenti da adoperare nei ritrattamenti ortogradi e poi ancora di consigli su come comportarsi oggi nell’endodonzia chirurgica, branca divenuta di pertinenza dell’endodonzia a tutti gli effetti, per finire con le indicazioni e i materiali da utilizzare per la ricostruzione finale del dente trattato endodonticamente.
Fiore all’occhiello del congresso sarà un simposio di mezza giornata che vedrà come protagonista la rigenerativa in endodonzia, dove si affronteranno termini come “biologia della polpa dentaria”, “cellule staminali”, “fattori di crescita”, “rigenerazione di tessuto sano” e tutto quanto la futura scienza offrirà come contributo a un’endodonzia sempre più mirata al restauro del sistema perso.
A fianco delle due sale principali vi saranno tre sale che raccoglieranno il grande flusso di comunicazioni libere che il congresso ha fatto registrare unitamente all’esposizione, all’interno degli spazi dedicati, dei poster clinici e di ricerca. Lo spazio espositivo offrirà ai partecipanti la possibilità di visionare tutti gli strumenti e i materiali da parte degli Sponsor, alcuni dei quali organizzeranno corsi pre-congressuali mirati a illustrare in modo esaustivo e soprattutto pratico i nuovi strumenti e le nuove tecniche presentati all’esposizione merceologica il mercoledì prima dell’inizio dei lavori congressuali. L’Endodonzia è diventata una specialità sempre più accessibile, grazie a tutte quelle innovazioni e agli accorgimenti che, nei quattro giorni del congresso, saranno chiariti sia per quanto riguarda la scienza a sostegno, sia per quanto concerne l’indicazione clinica. L’invito a partecipare è quindi esteso a tutti, specialisti e non, per poter cogliere un’opportunità di aggiornamento davvero unica.
La capacità di ottenere un’efficace detersione e decontaminazione dello spazio endodontico e di rimuovere significativamente smear layer, batteri e loro prodotti dal sistema canalare rappresenta lo scopo della terapia endodontica. Moritz afferma che1 vi sono tre fattori principali che ostacolano il raggiungimento di un ambiente sterile in endodonzia: la configurazione dell’anatomia radicolare, la particolare flora batterica dell’endodonto, la difficoltà degli irriganti canalari a penetrare efficacemente in profondità nei tubuli dentinali. La complessità anatomica dell’endodonto è ben conosciuta: dai canali principali si dipartono numerosi canali laterali, di varie dimensioni e molteplici ramificazioni apicali. Un recente studio ha evidenziato la presenza di queste strutture anatomiche nel 75% dei denti analizzati e la presenza di residui pulpari infetti al termine della preparazione chemo-meccanica, sia nei canali laterali che nelle ramificazioni apicali di denti vitali e necrotici, con associata flogosi periradicolare2.
1. Differenti penetrazioni in dentina di laser Nd:YAG e diodi 810-980 nm.
L’esistenza dei tubuli dentinali, inoltre, rappresenta una riserva per la sopravvivenza dei microrganismi che possono proliferare senza venire a contatto con il sistema immunitario3-5.La presenza di batteri nell’endodonto è limitata a un numero ristretto di specie che, tuttavia, mostrano una elevata patogenicità: possono infatti produrre o indurre la produzione di sostanze tossiche (leucotossine, endotossine, enzimi proteolitici\fibrinolitici)1,6. È stato inoltre dimostrato che, a causa di un’elevata tensione superficiale, gli irriganti endocanalari possono penetrare per 100-300 μm nei tubuli dentinali mentre i batteri possono colonizzare fino a 1100 μm partendo dal lume canalare verso l’interno dei tubuli7. Un lavaggio con EDTA o acido citrico è tuttavia in grado di rimuovere lo smear layer e di permettere all’ipoclorito di penetrare meglio nei tubuli dentinali8.
Laser in endodonzia
La tecnologia laser è stata introdotta nei primi anni Sessanta9, e in endodonzia la possibilità di decontaminare i canali radicolari grazie a energie molto concentrate si è iniziata a investigare dal 197010. Solo l’introduzione di fibre ottiche sottili e flessibili ha reso però possibile un’efficace penetrazione della luce nel terzo apicale. Differenti sono le lunghezze d’onda che si sono dimostrate efficaci nel ridurre notevolmente la carica batterica nei canali infetti e importanti studi hanno avvalorato “in vitro” questi risultati11. I laser a diodi (da 810 nm a 980 nm) e il Nd:YAG (1064 nm) che appartengono alla regione del “near infrared” dello spettro elettromagnetico della luce, hanno un’interazione prevalentemente per diffusione nei tessuti molli, più in profondità opera il laser Nd:YAG (fino a 4-5 mm), più superficialmente quelli a diodi (fino a 3 mm). La loro luce viene elettivamente assorbita da emoglobina, ossiemoglobina e melanina. In endodonzia rappresentano a oggi il migliore sistema di decontaminazione, grazie alla loro capacità di penetrare in profondità dentro i tubuli dentinali (fino a 750 micron i laser a diodi, fino a 1 mm il Nd:YAG11 (figura1) e per l’affinità di queste lunghezze d’onda con i batteri, che vengono distrutti per effetto fototermico12.
Schoop et al. (2004) hanno dimostrato su modello sperimentale come i laser diffondano la propria energia in profondità nella parete dentinale, dimostrandosi fisicamente più efficaci dei tradizionali sistemi irriganti chimici nel decontaminare le pareti dentinali in profondità11. Il laser Nd:YAG (1064 nm) ha mostrato riduzione batterica dell’85% a 1 mm, mentre il laser a diodi 810 nm del 63% a 750 micron e inferiore per il diodo 980 nm. Questa spiccata e differente penetrazione è dovuta alla scarsa e diversa affinità di queste lunghezze d’onda per i tessuti duri e per la tipica capacità di diffusione non uniforme che permette alla luce di raggiungere e distruggere per effetto termico i batteri anche in profondità (figure 2 e 3). Molti altri studi microbiologici hanno confermato la forte azione battericida dei laser a diodi e Nd:YAG, con decontaminazione fino al 100% della carica batterica nel canale principale13-16. Uno studio in vitro di Benedicenti et al. ha riportato come l’utilizzo di un laser a diodi 810 nm associato all’uso di irriganti chimici chelanti come acido citrico ed EDTA porti a una riduzione pressoché assoluta della carica batterica (99.9%) diEnterococcus faecalis dal sistema endodontico17. I laser Erbium (2780 nm e 2940 nm) appartengono alla regione del “medium infrared”, la loro luce è prevalentemente assorbita superficialmente nel tessuto molle, tra 100 e 300 micron e fino a 300-400 micron nelle pareti dentinali11,18; il cromoforo bersaglio è l’acqua, per questo il loro utilizzo in odontoiatria è esteso dai tessuti molli a quelli duri, per il contenuto in acqua di mucosa, gengiva, dentina e tessuto cariato che vengono vaporizzati per effetto termico.
2. Immagine al SEM di dentina radicolare trattata con laser a diodi 810 nm utilizzato con potenza 2,5 W in modalità pulsata 50/50 10 msec (4 cicli x 5 sec) con irrigazione di EDTA.3. Immagine al SEM di dentina radicolare trattata con laser a diodi 810 nm utilizzato con potenza 2,5 W in modalità pulsata 50/50 10 msec (4 cicli x 5 sec) alternando irrigazione con ipoclorito sodio 5.5.% e 17% EDTA (secondo il protocollo proposto nel testo).
Quando utilizzati in soluzione acquosa, l’esplosione delle molecole dell’acqua genera anche un certo grado di effetto fotomeccanico che partecipa al processo ablativo e di detersione19-21. Laser a Erbium con impulsi di durata molto corta (inferiore a 150 microsecondi) permettono con l’utilizzo di energie molto basse (meno di 50 mJ) il raggiungimento di potenze di picco assai elevate. L’utilizzo di energia minimamente ablativa riduce gli indesiderati effetti termici a vantaggio di fenomeni di esplosione delle molecole d’acqua (cromoforo bersaglio), con successiva produzione di effetti fotomeccanici e fotoacustici (shock wave) delle soluzioni irriganti introdotte nel lume canalare, sulle pareti dentinali. Questi effetti sono risultati estremamente efficaci nell’azione di detersione dello smear layer dalle pareti dentinali, nella rimozione del biofilm batterico e nella decontaminazione canalare22-25.
La decontaminazione tridimensionale del sistema endodontico eseguita con i laser Erbium non è ancora comparabile a quella dei laser near infrared. L’energia termica sviluppata da questi laser è infatti assorbita prevalentemente in superficie (elevata affinità per i tessuti dentinali ricchi di acqua), dove esercitano il più elevato potere battericida su E. coli, Gram- e E. faecalis gram+; a 1,5 W Moritz et al. (1999) hanno ottenuto una eradicazione quasi totale, del 99,64%, di questi batteri26; questi sistemi non sono però in grado di esercitare effetto battericida in profondità nei canali laterali, raggiungendo i 300 microns di profondità, nello spessore della parete radicolare11 (figura 4). Ulteriori studi (2007) hanno investigato l’efficacia dell’Er,Cr:YSGG laser nella decontaminazione di canali tradizionalmente preparati; utilizzando bassa potenza (0,5 W 10 Hz 50 mJ con 20% air/water spray) non si è ottenuta l’eradicazione completa dei batteri27, mentre risultati migliori per l’Er:YAG si sono ottenuti con una riduzione del 77% a 1 W e del 96% a 1,5 W15.
4. Differenti applicazioni di punte endodontiche tradizionali per laser a erbio e nuove punte PIPS.
Un nuovo filone di ricerca (2006) ha investigato l’efficacia del laser Erbium nella rimozione del biofilm batterico a livello apicale28 e un recente studio in vitro (2008) ha ulteriormente validato la capacità del laser Er:YAG di rimuovere un biofilm endodontico formato da numerose specie batteriche (Actinomyces naeslundii, Enterococcus faecalis, Lactobacillus casei, Propionibacterium acnes, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella nigrescens), con considerevole diminuizione delle cellule batteriche e disgregazione del biofilm, a eccezione di quello formato da L. casei29. Studi in corso stanno valutando l’efficacia di una nuova tecnica laser che utilizza una punta a emissione radiale a bassa energia, con produzione di elevato effetto fotomeccanico e fotoacustico per la rimozione oltre che dello smear layer25 anche del biofilm batterico. I risultati sono molto promettenti (figure 5-9). I laser Erbium hanno utilizzato sinora punte “end firing”, cioè con emissione frontale alla parte terminale della punta, e hanno dimostrato una scarsa penetrazione laterale nella parete dentinale. Nuove punte a emissione radiale sono state proposte nel 2007 per il laser Er,Cr:YSGG. Gordon et al.30 e Schoop et al.31,32 hanno studiato gli effetti morfologici e decontaminanti di questo nuovo sistema. I primi hanno utilizzato una punta da 200 microns a emissione radiale, a 20 Hz con spray aria/acqua (34% e 28%) e a secco, a 10 mJ e 20 mJ, 20 Hz (0,2 W e 0,4 W rispettivamente); i tempi di irradiazione erano variabili da 15 secondi sino a 2 minuti.
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5-7. Immagini al SEM di dentina irradiata con radial firing tip, a 50 mJ, 10 Hz per 20 e 40 secondi in un canale irrigato con EDTA. Notevole detersione della dentina da detriti e smear layer. Esposizione della struttura collagenica. Immagini riprodotte per cortesia del dottor E. DiVito, Scottsdale, Arizona-USA.
8. Immagine al SEM di dentina radicolare ricoperta di biofilm batterico di E. faecalis prima dell’irradiazione laser.9. Immagine al SEM di dentina radicolare ricoperta di biofilm batterico di E. faecalis dopo irradiazione con laser Er:YAG, a 25 mJ,15 Hz, punta PIPS con irrigazione (EDTA). Distruzione e distacco del biofilm batterico e sua completa vaporizzazione dal lume canalare principale e dai tubuli laterali. Immagini per gentile concessione del dottor E. DiVito (Scottsdale, Arizona-USA) e del dottor D. Jaramillo (University of Loma Linda, California-USA).
Il massimo potere battericida si è ottenuto alla massima potenza (0,4 W), con il tempo di esposizione più lungo e nella modalità senz’acqua, con una eradicazione del 99,71% di effetto battericida; il minimo tempo di irradiazione di 15 secondi alla potenza più bassa (0,2 W) con acqua ha ottenuto il 94,7%30. I secondi hanno utilizzato una punta da 300 microns di diametro a due differenti parametri di emissione, 1 W e 1,5 W, 20 Hz, irradiando 5 volte per 5 secondi con un tempo di raffreddamento di 20 secondi ogni passaggio. Il livello di decontaminazione ottenuto è stato significativamente elevato senza importanti differenze tra 1 W e 1,5 W, con rialzo termico contenuto tra 2,7 °C e 3,2 °C31. Lo stesso gruppo di Vienna ha studiato anche i parametri 0,6 W e 0,9 W che producevano un rialzo termico molto contenuto rispettivamente di 1,3 °C e 1,6 °C, mantenendo un elevato effetto battericida su E. coli e E. faecalis32. L’effetto termico dei laser, utilizzato per l’effetto battericida, deve essere controllato per evitare danni sulle pareti dentinali: l’irradiazione a parametri corretti produce, infatti, oltre alla vaporizzazione dello smear layer (solo i medium infrared laser) e della struttura organica dentinale (fibre collagene) anche aspetti di fusione superficiale più o meno marcati a seconda della lunghezza d’onda (near e medium infrared laser). I soli laser Erbium producono anche fenomeni ablativi superficiali della dentina, più prevalenti nelle aree intertubulari più ricche in acqua che in quelle peritubulari più mineralizzate. I danni termici, quando si utilizzano parametri o modalità di utilizzo scorretti, si manifestano con estese aree di fusione (melting), di ricristallizzazione della matrice minerale (bubble), con microfratture superficiali con segni di carbonizzazione radicolare interna ed esterna.
Decontaminazione con near infrared laser
La decontaminazione canalare laser-assistita eseguita con laser near infrared richiede che i canali vengano preparati in maniera tradizionale (preparazione apicale con strumenti ISO 25/30) non avendo questa lunghezza d’onda nessuna affinità e quindi capacità ablativa sui tessuti duri. L’irradiazione viene eseguita come passaggio finale per decontaminare il sistema endodontico prima dell’otturazione. La fibra ottica di 200 micron precedentemente attivata su una superficie scura (figura 10) è inserita a 1 mm dalla lunghezza di lavoro e azionata con movimento elicoidale in direzione apico-coronale per 5-10 secondi, avendo cura di non indugiare all’apice per più di 1 secondo (figura 11).
10. Fibra del laser a diodi attivata.11. Fibra del laser a diodi 810 nm nel canale radicolare.
I parametri di utilizzo del laser a diodi 810 nm sono: 2,5 W di potenza in modalità pulsate con 10 ms di azione e 10 ms di pausa. Per il diodo 980 nm le potenze vanno ridotte a 1,5 W sempre in modalità pulsata. Per il laser Nd:Yag i parametri sono 1,5 W di potenza e 15 Hz di frequenza. Dopo aver eseguito per tre volte la decontaminazione con il canale “in bagno” di ipoclorito, si irriga con acido citrico al 10% o EDTA al 17% e si esegue nuovamente la decontaminazione laser. Al lavaggio di ipoclorito ne segue un’ulteriore di ipoclorito e un successivo passaggio per tre volte con laser alle potenze e secondo i tempi precedentemente descritti (figure 12-16).
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12-13. Ritrattamento di 46 con estesa lesione apicale e mobilità grado 2. La radiografia pre-operatoria ci consente di apprezzare le dimensioni della lesione e l’importante indebolimento del setto interradicolare. È stata effettuata decontaminazione endocanalare laser-assistita con laser a diodi 810 nm secondo il protocollo descritto nel testo. La radiografia di controllo mostra una rapida risposta tissutale - dovuta anche all’azione fisica della luce laser - e remissione quasi completa della lesione.
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14-16. Trattamento endodontico di 46 in giovane paziente con pulpite sintomatica. La sagomatura del canale MV si presenta alquanto difficoltosa per la presenza di una curva severa al terzo apicale, come dimostrato dall’rx della prova dei coni. Viene eseguita decontaminazione del sistema dei canali radicolari con laser Nd:Yag seguendo il protocollo descritto nel testo. La radiografia di controllo mostra una corretta otturazione tridimensionale del SCR.
Decontaminazione con medium infrared laser
Considerata la scarsa efficacia nella preparazione e sagomatura canalare, anche l’utilizzo dei laser Erbium per la decontaminazione in endodonzia prevede una preparazione canalare eseguita con tecnica tradizionale, con canali preparati all’apice con strumenti ISO 25-30; il passaggio finale con il laser è reso possibile grazie all’utilizzo di punte lunghe e sottili (200 e 320 micron), disponibili per alcune apparecchiature Erbium, in grado di raggiungere facilmente la lunghezza di lavoro (1 mm dall’apice). Anche in questo caso la tecnica tradizionale prevede un movimento elicoidale di retrazione della punta (in 5-10 secondi), da ripetersi 3-4 volte a seconda dei protocolli, alternando l’irradiazione all’irrigazione con i comuni prodotti chimici, eseguendo la procedura in un canale bagnato (ipoclorito di sodio e/o EDTA); lo spray integrato va mantenuto chiuso.
I parametri a oggi accettati e utilizzati per i laser Er:YAG sono: potenza 1,125 W, energia 75 mJ e frequenza 15 Hz, mentre per i laser Er,Cr:YSGG sono: potenza 1,5 W, energia 75 mJ, frequenza 20 Hz. Recentemente è stata introdotta per i laser Er:YAG una nuova metodica. La tecnica Photon Initiated Photoacustic Streaming (PIPS) prevede l’utilizzo del laser Erbium (Fidelis III AT/HT - Ligthwalker ST-E/AT Fotona, Lubiana, Slovenia) e della sua interazione con le soluzioni irriganti (17% EDTA o 5,5% NaOCl)25. La tecnica si propone con un meccanismo diverso rispetto ai precedenti; essa sfrutta esclusivamente i fenomeni fotoacustici e fotomeccanici che risultano dall’utilizzo di energia minimamente ablativa di 20 mJ a 15 Hz, con impulsi di soli 50 microsecondi.
A fronte di una potenza media di soli 0,3 W, ogni impulso interagisce con le molecole d’acqua con una potenza di picco di 400 W, in grado di creare esplosione e successivo “shock waves” con formazione di un forte flusso di fluidi all’interno del canale, senza generare gli indesiderati effetti termici; questi, misurati con termocoppie sulla superficie radicolare, sono risultati essere 1,2 °C e 1,5 °C rispettivamente a 20 e a 40 secondi. Questa sistematica, per la minima energia applicata e la ridotta potenza sviluppata, può essere considerata più una tecnica di irrigazione canalare che una procedura di irradiazione laser. Gli effetti fisici (fototermici) indesiderati vengono ridotti o annullati, mentre sono implementati gli effetti chimici (decontaminante e/o detergente) propri dei vari irriganti utilizzati che vengono spinti nel sistema endodontico tridimensionalmente, con maggiore efficacia. Altro considerevole vantaggio deriva dall’inserimento della tip in camera pulpare all’imbocco canalare, senza avere problemi nell’inserimento delle punte a 5 mm o a 1 mm dall’apice come previsto per le altre tecniche. Vengono utilizzate punte di nuovo disegno di 12 millimetri di lunghezza, di 300-400 micron di diametro, con terminale “radial firing”; i 4 millimetri finali sono liberati dalla pellicola di rivestimento in modo tale da permettere una maggiore emissione laterale di energia, rispetto a quella frontale; questa modalità di emissione porta a un migliore utilizzo dell’energia laser che a soglia minimamente ablativa eroga una potenza di picco molto elevata per ogni singolo pulse (400 W), producendo così “shock wave” sugli irriganti, con un effetto fotoacustico e fotomeccanico importante sulla parete dentinale25. La tecnica PIPS utilizza i seguenti parametri: energia 20 mJ, 15 pps, con impulso di 50 microsecondi e la specifica punta da 400 micron (lunga 14 mm) a emissione laterale, privata della guaina esterna negli ultimi 4 mm (tapered and stripped tip) (figure 17 e 18).
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17-18. Punte endodontiche per tecnica PIPS.
Il protocollo operativo prevede un’irrigazione/irradiazione con ipoclorito di sodio al 5,5% con tecnica PIPS, per 20 secondi, dopo ogni strumentazione canalare e passaggio finale con irrigazione/irradiazione con EDTA al 17% per 20 secondi prima dell’otturazione (figure 19-30).
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19-21. Denti 31e 41: ritrattamento canalare richiesto per sintomatologia dolora alla pressione degli elementi dentari. L’rx pre-operatoria evidenzia riempimento canalare incompleto, mancato trattamento del secondo canale e radiolucenza periapicale. I canali linguali sono stati trovati dopo ispezione microscopica e lavaggi con irriganti e laser Erbium con tecnica PIPS (Er:YAG Fidelis III, Fotona, Slovenia). Canali ritarati e otturati con guttaperca e minima estrusione di cemento all’apice (Endoreze, Ultradent, USA).
22-23. Dente 33: l’esame radiografico mostra ampia lesione periapicale in dente non vitale, di probabile origine endoparodontale.Trattamento dei due distinti canali, con otturazione con guttaperca e cemento che si riunificano all’apice, dopo trattamento con laser con tecnica PIPS (Er:YAG Fidelis III, Fotona, Slovenia). Estrusione di cemento resinoso all’apice (Endoreze, Ultradent, USA).
24-26. Dente 17: la radiografia mostra radiolucenza per lesione periapicale del secondo molare; la vicinanza dell’impianto endo-osseo inserito in sede 1.6 indica la necessità di ritrattamento del secondo molare, seppur asintomatico. Dopo rimozione del materiale di otturazione preesistente, si irriga con tecnica PIPS (Er:YAG Fidelis III, Fotona, Slovenia) ed EDTA 17%; otturazione immediata, con riempimento dell’intero lume, sino all’apice con riempimento di un canale laterale. Il controllo a 4 mesi evidenzia il riassorbimento del cemento resinoso (Endoreze, Ultradent, USA) oltre apice.
27-28. Dente 26: primo molare superiore con pulpita acuta.Trattamento “one visit” con decontaminazione e detersione con NaOCl ed EDTA attivati con tecnica PIPS (Er:YAG Fidelis III, Fotona, Slovenia). Preparazione minimale dei canali vestibolari e MB2 a ISO 25/04 e 25/06 per il palatino. Otturazione con guttaperca e cemento resinoso (Endoreze, Ultradent, USA).
29-30. Dente 47: secondo molare inferiore destro con ascesso periapicale acuto e radiolucenza all’esame radiografico. Trattamento in due sedute con medicazione intermedia con Ca(OH)2. Detersione e decontaminazione con NaOCl ed EDTA attivate con tecnica PIPS (Er:YAG Fidelis III, Fotona, Slovenia). Otturazione dei canali laterali delle radici mesiale e distale, con modica estrusione di cemento (Endoreze, Ultradent, USA).
Discussione e conclusioni
Scopo del trattamento endodontico è pulire e disinfettare il sistema dei canali radicolari e nel sigillarlo tridimensionalmente ma, sfortunatamente, questo obiettivo non è sempre raggiunto. È raro per un trattamento ortogrado superare il 90% di successo33. Molti studi hanno dimostrato che trattamenti endodontici su denti vitali senza radiotrasparenze apicali hanno possibilità di successo migliori, con percentuali di insuccesso inferiori al 4% laddove la percentuale di fallimento per denti non vitali con radiotrasparenze apicali sale al 20%34. Molti fattori possono compromettere il risultato finale del trattamento endodontico, primo fra tutti la complessità anatomica del sistema dei canali radicolari e la conseguente difficoltà a far agire efficacemente gli irriganti nel terzo apicale35. I laser Nd:Yag e a diodi da 810 nm a 980 nm si sono dimostrati efficaci nel ridurre la carica batterica endocanalare; recentemente anche i laser Er:Yag e Er,Cr:Ysgg si sono dimostrati efficaci nel potenziare l’azione degli irriganti comunemente utilizzati, costituendo oggi un prezioso alleato per diminuire la carica batterica endocanalare e migliorare la rimozione dello smear layer prodotto dalla strumentazione. Il continuo miglioramento della tecnologia sta portando a un’evoluzione dell’interazione laser con il tessuto bersaglio, a interazione laser-irrigante-tessuto, con diminuzione degli effetti fisici indesiderati (termici) e aumentata perfusione ed efficacia degli effetti chimici (decontaminanti e chelanti) degli irriganti canalari. Come ogni presidio tecnologico il loro utilizzo non può prescindere da una necessaria curva di apprendimento e dall’applicazione di parametri rigorosi acquisiti dalla letteratura scientifica internazionale.
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1. Dopo un trauma all’arcata, un paziente maschio di 46 anni lamentava un dolore nell’area dell’incisivo centrale superiore di destra.
I dati attualmente disponibili indicano che impianti singoli con protesizzazione e applicazione immediate di corone provvisorie mostrano percentuali di successo comparabili a quelle di protocolli dilazionati1-6. L’inserimento immediato di un impianto e l’applicazione di una protesi provvisoria forniscono vantaggi significativi rispetto ai protocolli dilazionati tradizionali: la forma del solco viene ottimizzata prima del restauro definitivo7,8, il tessuto molle guarisce simultaneamente con l’integrazione dell’impianto9-10, i pazienti non hanno il disagio di protesi mobili voluminose11, sono necessari meno interventi chirurgici12 e il tempo di trattamento è minore13. Tra i fattori critici per il successo di un restauro immediato vi sono la stabilità iniziale dell’impianto in osso di buona qualità, l’assenza di abitudini parafunzionali, l’adeguato design della protesi provvisoria e la compliance del paziente14-16. Le tecniche di sviluppo del tessuto molle, soprattutto con l’uso di riabilitazioni implantari provvisorie, sono state descritte come strumenti essenziali per ottenere un’ottima forma perimplantare del solco17. La maggior parte degli studi indica che l’inserimento immediato dell’impianto e del restauro provvisorio assicurano livelli ossei e di tessuto molle comparabili a quelli di un approccio dilazionato e presentano chiari vantaggi per quanto riguarda il comfort e la rapidità del trattamento18–21. Sono state descritte diverse tecniche per eseguire un restauro provvisorio su impianto al fine di sviluppare il tessuto molle prima di effettuare la protesi definitiva22–25. Grazie alla semplicità, alla minima manutenzione e al comfort di un restauro fisso, spesso si preferisce un restauro provvisorio a livello dell’impianto anche quando lo sviluppo del tessuto molle non è il suo scopo principale. Questo articolo presenta un esempio di inserimento e applicazione immediati di un restauro provvisorio avvitato che dimostra l’ottima conservazione del tessuto molle perimplantare.
1. Dopo un trauma all’arcata, un paziente maschio di 46 anni lamentava un dolore nell’area dell’incisivo centrale superiore di destra.
Presentazione del paziente
Un paziente maschio sano di 46 anni si è presentato nello studio dell’Autore lamentando un dolore intermittente a livello dell’incisivo centrale superiore destro (figura 1). L’esame clinico e radiografico (figura 2) hanno fatto rilevare una frattura subcrestale orizzontale della radice. Il paziente è stato indirizzato a un parodontologo e come opzione di trattamento si è deciso per l’estrazione del dente con inserimento immediato di impianto e applicazione di restauro provvisorio. Con un approccio chirurgico senza lembo, il parodontologo ha estratto in modo atraumatico i frammenti dell’incisivo centrale (figura 3). L’autore/protesista ha eseguito un restauro provvisorio anatomico sull’impianto immediato usando una resina per provvisori bis-acrilica e un cilindro provvisorio in polimero per la ritenzione della vite (figura 4). Due mesi dopo la chirurgia, livelli di tessuto molle bilanciato circondavano i restauri provvisori sugli incisivi centrali (figura 5).
Alla rimozione del restauro provvisorio a livello dell’impianto, era evidente il tessuto molle sulculare sano (figura 6). Il restauro provvisorio è stato quindi utilizzato come transfer d’impronta per rilevare accuratamente la forma del solco preservata. Sull’impianto dell’incisivo centrale destro è stato inserito un abutment in zirconia al CAD/CAM e sono state eseguite corone in ceramica per entrambi gli incisivi centrali (figura 7). Una settimana dopo la cementazione i profili di tessuto molle apparivano sani e bilanciati tra gli incisivi centrali (figura 8). Radiograficamente si notava che i livelli ossei erano ben preservati intorno all’impianto con platform switching (figura 9). Per quanto riguarda il sorriso, i contorni e il colore della corona e i livelli di papilla confluenti contribuivano a dare un aspetto più giovanile (figura 10).
Una corona provvisoria su impianto ben contornata guida il volume di tessuto molle esistente a livelli ottimali e, con diverse tecniche di impronta, i contorni possono essere replicati con gli abutment e i restauri definitivi per conservare i profili gengivali ottenuti. Il tecnico di laboratorio può modellare la protesi definitiva in base alla corona e al profilo del tessuto molle forniti dal restauro provvisorio. Nel corso della seduta di applicazione della protesi definitiva, l’abutment dell’impianto e la corona entrano facilmente nel solco sviluppato in precedenza con il restauro provvisorio. Nella maggior parte dei restauri singoli o di pochi elementi, i restauri provvisori realizzati in studio possono essere molto efficaci per lo sviluppo e il supporto del tessuto molle. In modo simile all’anatomia del dente naturale, il profilo emergente subgengivale dovrebbe fluire facilmente dalla forma cilindrica dell’impianto al profilo tridimensionale del dente, come emerge dal solco perimplantare. L’estetica implantare dipende dalla forma sia dei tessuti duri che di quelli molli. La conservazione e la preparazione del sito dell’impianto, seguita dall’inserimento ideale dell’impianto, determinano il potenziale per un’ottimale forma perimplantare.
Il protesista deve quindi supportare i tessuti sub-gengivali con un restauro su impianto contornato in modo ideale per ottimizzare il tessuto molle risultante dall’opera dell’implantologo e tale restauro serve come base per l’abutment e la corona definitivi. I restauri provvisori su impianti si sono evoluti da espedienti temporanei durante l’integrazione del tessuto osseo e molle a strumenti terapeutici fondamentali utilizzati per accertare le aspettative del paziente, comunicare con il laboratorio e ottimizzare il trattamento implantare definitivo.
Corrispondenza
George Priest
23 Main Street, Suite 303
Hilton Head Island
South Carolina, USA
George Priest, MDM
Il dottor George Priest ha uno studio privato di odontoprotesi a Hilton Head Island, South Carolina, dedicato all’estetica, alla restaurativa avanzata e all’implantologia. Svolge attività didattica in patria e all’estero e tiene lezioni di implantologia, restaurativa avanzata ed estetica. Scrive regolarmente su molte riviste del dentale accreditate, quali The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry e The Journal of Prosthodontics ed è clinical editor di The Journal of Implant and Reconstructive Dentistry e The Journal of Implant and Advanced Clinical Dentistry. È Diplomate dell’American Board of Prosthodntics, Fellow dell’American College of Prosthodontists, Fellow dell’International College of Dentists, e Dentistry Today lo riconosce leader in continuing education dal 2005. Il Dr. Priest è stato professore di protesi all’Emory University.
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1. È stata realizzata una ceratura in laboratorio dall’impronta della protesi del paziente e montata in articolatore.
L’osteointegrazione di impianti dentali endossei è universalmente accettata dai clinici di tutto il mondo sulla base di una ricerca pre-clinica e clinica significativa. Attualmente si ritiene che sia altamente predicibile in diverse situazioni e che il successo dipenda da protocolli chirurgici e protesici corretti1-3. Un principio base per il successo del trattamento è che gli impianti siano inseriti nell’osso con un significativo contatto osso-impianto. La soddisfazione del paziente spesso dipende dai risultati estetici piacevoli, dalla funzione migliorata e dalla morbilità secondaria minima o nulla a qualunque trattamento chirurgico. Nei casi di volume osseo inadeguato per il posizionamento di impianti, la letteratura riporta notevoli risultati di successo dell’incremento del volume osseo con procedure osteogeniche che usano diversi principi biologici. Vi sono casi in cui il paziente preferisce evitare procedure chirurgiche invasive e traumatiche (innesto di osso), presenta un volume osseo minimamente accettabile per il posizionamento di impianti, ma comunque richiede il loro inserimento in posizioni precise per supportare una protesi. In questi casi, il clinico può necessitare di ulteriori studi diagnostici radiografici per valutare in modo preciso l’ottimale posizione tridimensionale prima della chirurgia implantare. La tomografia computerizzata (scansioni TC) è ampiamente disponibile per aiutare i professionisti nella pianificazione del trattamento implantare, fornendo immagini tridimensionali delle aree edentule. In modo specifico, la TC identifica le strutture anatomiche che possono essere di ostacolo al posizionamento di impianti, come il canale alveolare inferiore, il seno mascellare e le cavità nasali. Le TC sono utili anche dopo l’innesto osseo per valutare il successo o il fallimento delle procedure eseguite. Lo scopo di questo articolo è quello di presentare il trattamento di un paziente con chirurgia guidata mediante il Navigator System (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, FL). Il Navigator System offre la chirurgia guidata per:
• angolazione ottimale dell’impianto al fine di assicurare risultati protesici ideali;
• orientamento dell’esagono implantare che diminuisce le complicanze cliniche e migliora la realizzazione di restauri fissi provvisori immediati;
• controllo della profondità implantare per una maggior sicurezza quando è necessario eseguire le osteotomie in prossimità di strutture anatomiche vitali;
• maggior possibilità per il clinico di sviluppare profili di emergenza ottimali durante l’osteointegrazione e/o la guarigione dei tessuti molli.
Il Navigator System viene utilizzato in combinazione con un software appropriato di pianificazione e con guide chirurgiche del singolo caso per ottenere i migliori risultati. Questa tecnologia fornisce un’opportunità per evitare gli ostacoli anatomici, determinare la precisa posizione degli impianti e, generalmente, permette di abbreviare i tempi del trattamento per un’efficienza clinica globale maggiore. In caso di procedure flapless, vi è anche una minor morbilità post-operatoria in quanto la pianificazione chirurgica del software fornisce informazioni specifiche per la preparazione precisa delle osteotomie e per il posizionamento di ciascun impianto.
PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO
Il paziente era stato prima inviato a un chirurgo orale per un innesto osseo al fine di aumentare il volume osseo inadeguato che impediva il posizionamento degli impianti. Come sito donatore è stata scelta la cresta iliaca, ma questa procedura chirurgica aveva portato a un minimo incremento della quantità di osso disponibile. Invece di operare una seconda volta per incrementare il volume osseo prima dell’inserimento degli impianti, il clinico ha deciso di richiedere una TC per una valutazione più accurata. Prima della TC è stata realizzata una protesi in cera. In questo modo, i clinici coinvolti nelle procedure chirurgiche e protesiche erano consci di dove sarebbe stato necessario posizionare i denti artificiali al fine di ottenere un risultato estetico soddisfacente (figura 1). È stata quindi realizzata una protesi radiografica dal duplicato della protesi in cera da far indossare al paziente durante la scansione TC. Per la protesi definitiva si è optato per una Toronto. La TC scan/protesi radiografica facilitano notevolmente il piano di trattamento per quanto riguarda la determinazione del numero e della posizione degli impianti prima della chirurgia.
1. È stata realizzata una ceratura in laboratorio dall’impronta della protesi del paziente e montata in articolatore.
SEQUENZA CLINICA
Esame e diagnosi
Le decisioni sul trattamento devono essere il risultato di una valutazione clinica e radiografica completa accurata, con il colloquio del chirurgo e del protesista coinvolti nel trattamento con il paziente. Spesso in questi incontri è utile coinvolgere anche l’odontotecnico, soprattutto per quanto riguarda la realizzazione delle protesi in cera, di quelle per la scansione e dei restauri provvisori e definitivi. Le decisioni nella pianificazione del trattamento sono influenzate dagli aspetti economici, dalla durata del trattamento e dagli specifici design protesici legati ai risultati del trattamento. Dopo aver raggiunto una decisione, e con il paziente conscio dei vantaggi e dei limiti del trattamento proposto, inizia la fase di programmazione degli appuntamenti necessari.
Protesi in cera e protesi radiografica
È stata realizzata una protesi in cera per identificare la posizione corretta dei denti, il supporto labiale, la dimensione verticale occlusale e il display incisale mascellare durante la fonazione, il sorriso e a riposo. È stata realizzata una protesi radiografica con duplicazione della posizione dei denti, relativamente all’osso sottostante identificato dalla TC. I dati digitalizzati della TC sono stati convertiti nel software di pianificazione (SimPlant Planning Software, Materialise Dental Inc., Glen Burnie, MD). Il clinico ha pianificato virtualmente il caso in base alla dimensione e alle posizioni tridimensionali degli impianti, nonché identificando la lunghezza dei monconi necessari per la protesi definitiva. La pianificazione del caso chirurgico includeva anche le posizioni e le angolazioni necessarie per l’ottimale posizionamento degli impianti a seguito di limitazioni ossee. Gli impianti specifici devono essere selezionati dalla libreria virtuale tenendo in considerazione se la dimensione verticale o interarcata può accogliere la protesi.
Guida chirurgica generata al computer
La pianificazione digitalizzata è stata inviata elettronicamente a Materialise per la realizzazione di una guida chirurgica specifica del caso e la pianificazione chirurgica per il protocollo specifico di fresatura (lunghezza e diametro di ciascuna fresa) (tabella 1). In caso di applicazione di una protesi provvisoria fissa supportata da impianti per l’uso con protocollo di carico occlusale immediato, questa sarebbe stata realizzata in laboratorio con Biomet 3i Navigator Laboratory Kit. La protesi provvisoria sarebbe stata realizzata usando i dati contenuti nel piano di trattamento chirurgico generato al computer e la parte protesica del Navigator Laboratory Kit per realizzare un modello master, il montaggio in articolatore e la protesi provvisoria per il posizionamento immediato dopo l’inserimento implantare. Materialise ha stampato il pianto di trattamento generato al computer e realizzato una guida chirurgica, sempre al computer, che sono poi stati inviati al chirurgo. Dato che il caso richiedeva un posizionamento degli impianti assolutamente preciso e accurato, la guida chirurgica è stata realizzata per adattarsi direttamente sull’arcata mascellare edentula, dopo scollamento dei tessuti molli (figure 2 e 3).
2. Lo scollamento dei lembi mostra il risultato di un precedente innesto osseo prima della rimozione delle viti di ritenzione. L’innesto osseo era stato molto più efficace nel mascellare anteriore che in quello posteriore.3. Una guida chirurgica generata al computer applicata sulla superficie ossea.
Il piano specificava esattamente lunghezza e diametro delle frese da usare in sequenza, attraverso i manicotti della guida chirurgica, dalla fresa iniziale fino al maschiatore. Il piano identificava gli stop di profondità predeterminati per le fresa a spirale e anche gli implant mount da utilizzare per ciascun impianto. I manicotti guida sono stati realizzati con piccolo intaglio sulle superfici occlusali, 180 gradi a parte. I manicotti master sono stati posizionati nella guida chirurgica dal produttore. Questo design permette al chirurgo di replicare le posizioni degli esagoni degli impianti stabilite nei modelli master. Questa caratteristica aumenta anche la precisione della protesi fissa provvisoria che può essere realizzata dalla guida chirurgica. Nel Navigator System Kit sono disponibili gli implant mount con diametro 3.4, 4 e 5 mm e in due lunghezze, con il risultato di sei possibili scelte di implant mount. Ve ne sono quattro di ciascuno; ciascun mount risulta in una specifica profondità per ciascuna fresa in quanto le flange lavorate della fresa impediscono il posizionamento in profondità oltre a quanto indicato dal piano di trattamento.
Chirurgia guidata al computer e posizionamento dell’impianto
Il chirurgo ha rivisto il piano chirurgico e ha scelto la sequenza delle frese designate per creare ciascuna osteotomia per ogni sito implantare specifico. Le frese iniziali hanno preceduto quelle a spirale nello sviluppo delle osteotomie (figura 4). Le frese a spirale sono state usate con i supporti di posizionamento delle frese per mantenere la concentricità delle osteotomie per tutta la sequenza di fresatura (figura 5). I supporti di posizionamento delle frese sono stati inseriti nei manicotti master della guida chirurgica per il controllo della profondità e l’angolazione delle osteotomie. La velocità di fresatura raccomandata era di 800-1200 rpm (in base al diametro specifico della fresa e alla densità ossea). Se necessario, in osso denso è possibile utilizzare i maschiatori, con una velocità di15-20 rpm; in questo caso, i maschiatori non sono stati utilizzati in quanto l’osso mascellare è stato considerato essere di Tipo III. Una volta completate le osteotomie, sono stati selezionati gli implant mount specifici per gli impianti e i siti. Gli impianti sono stati inseriti precisamente alle profondità predeterminate (figura 6).
È opinione degli Autori che l’inserimento degli impianti dovrebbe avvenire alternando il posizionamento nei lati destro e sinistro. Gli Autori ritengono che questo assicura che la guida chirurgica sia allineata correttamente durante tutta la procedura. Gli implant mount sono stati tolti dopo che gli impianti sono stati posizionati prima della rimozione della guida chirurgica (figure 7a e 7b). In questo caso, le viti di copertura sono state applicate sugli impianti e i lembi sono stati riposizionati. Qualora si fosse deciso di utilizzare una protesi provvisoria realizzata per il carico occlusale immediato, l’applicazione dovrebbe avvenire in questa fase. In alternativa, si può utilizzare un protocollo chirurgico a una o due fasi.
7a. Sono stati posizionati sette impianti. Nel canino superiore di sinistra non è stato posizionato a causa della scarsa qualità ossea.7b. Sono stati posizionati sette impianti. Nel canino superiore di sinistra non è stato posizionato a causa della scarsa qualità ossea.
Follow-up post-operatorio
Il paziente è stato accuratamente monitorato durante la guarigione, i cui tempi variano da due a sei mesi in base alla qualità dell’osso, ai valori di torque di inserimento degli impianti e al giudizio del chirurgo.
Realizzazione della protesi definitiva
Dopo l’avvenuta osteointegrazione, il paziente è ritornato per la realizzazione dell’overdenture definitiva supportata da impianti. In questo caso gli impianti sono stati scoperti e sono stati applicati i monconi. Sono state rilevate le impronte a livello dell’impianto per la realizzazione del modello master dopo la guarigione dei tessuti perimplantari. Sono state realizzate le basi di registrazione e le registrazioni della relazione clinica delle arcate; i modelli sono stati montati in un articolatore semi-regolabile. È stata realizzata una protesi in cera mascellare ed è stata provata. Il clinico ha quindi determinato la dimensione verticale dell’occlusione, il supporto labiale, la relazione centrica e la posizione dei denti artificiali; il paziente ha approvato la disposizione estetica e si è proceduto alla realizzazione della protesi definitiva (figure 8a, 8b, 8c e 9).
La pianificazione del trattamento con TC e la chirurgia guidata al computer sono valori aggiunti per i clinici che possono migliorare la prognosi per un trattamento implantare e protesico di successo. La chirurgia guidata può risolvere una sfida clinica significativa nei casi di riassorbimento osseo o anatomia atipica che possono portare a un allineamento difficile per il posizionamento di impianti. La chirurgia guidata con TC può contribuire a una precisione maggiore e predicibile del posizionamento degli impianti e, di conseguenza, può aumentare il successo protesico e la soddisfazione del paziente. Ha dimostrato di essere utile anche per i restauri su impianti di elementi singoli, nonché per pazienti con edentulia multipla. È vantaggiosa soprattutto per coloro che richiedono restauri provvisori fissi e non vogliono indossare nessun tipo di protesi mobile. Il Biomet 3i Navigator System per chirurgia guidata, combinato con il software di pianificazione SimPlant e le guide chirurgiche di Materialise, ha assicurato un trattamento ottimale che ha risposto alle aspettative del paziente. Ora il Navigator System è disponibile anche per gli impianti Biomet 3i Tapered Implants.
Corrispondenza Myron Nevins
Harvard School of Dental Medicine
188 Longwood Avenue - Boston, MA 02115
Tel. Office 781-596-2220 - nevinsperimp@aol.com
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La radiografia è uno strumento essenziale sia nella diagnosi che nella gestione dei problemi endodontici. Le radiografie vengono effettuate utilizzando una varietà di tecniche con l’intento di ottenere il massimo delle informazioni dalle immagini prodotte. La radiografia periapicale viene ampiamente utilizzata in molte fasi dell’endodonzia, per esempio come strumento di valutazione pre-operatoria, la radiografia periapicale è importante per rilevare la presenza, la posizione e le dimensioni delle lesioni periapicali1-3. È inoltre utilizzata per valutare il numero di canali radicolari, le curvature delle radici e altre informazioni importanti ai fini dell’anatomia radicolare. Per anni, le radiografie endorali sono state fondamentali nel determinare l’esito del trattamento endodontico4,5; questo articolo si propone di descrivere le limitazioni associate alla radiografia convenzionale (Tabella 1) e discutere l’avvento di nuove tecniche di immagine alternative, tra cui la tomografia computerizzata cone beam che ha dato inizio a una nuova era di immagini tridimensionali in endodonzia.
Immagine 3-dimensionale in endodonzia
Sono state proposte delle tecniche di immagine alternative per migliorare la diagnosi e la pianificazione del trattamento nei casi in cui la radiografia convenzionale ha fornito solo informazioni limitate.
Alcuni esempi includono:
MRI (risonanza magnetica);
ecografia;
tomografia computerizzata (CT);
tomografia computerizzata cone beam (CBCT).
Le tecniche sopra elencate hanno il vantaggio di mostrare le aree di interesse in tre dimensioni versus le 2-dimensioni della radiografia convenzionale. È stato proposto di usare la risonanza magnetica, che non utilizza radiazioni ionizzanti, per valutare la natura delle lesioni endodontiche e per aiutare la pianificazione pre-chirurgica9. Tuttavia, la scarsa risoluzione rispetto alla radiografia convenzionale, l’incapacità di differenziare tra i diversi tipi di tessuti duri e il costo estremamente elevato ne ha limitato la diffusione e l’utilizzo in endodonzia14. La tecnica a ultrasuoni, che non è invasiva, utilizza un fascio ultrasonico pulsato ad alta frequenza per generare immagini ad alta definizione14. Alcuni Autori hanno ipotizzato che gli ultrasuoni possono essere utilizzati per diagnosticare lesioni periapicali, distinguendo tra i granulomi e le cisti15,16. Tuttavia, non è stato dimostrato che questa tecnologia possa distinguere tra cisti vere e peduncolate. Si deve ricordare che le onde ultrasoniche vengono assorbite dall’aria, dalle ossa e da altri materiali calcificati. Pertanto, questa tecnologia può non essere in grado di rilevare lesioni periapicali iniziali, dove l’osso corticale è intatto11,14.
Lo scanner della tomografia computerizzata (TC) produce immagini tridimensionali di un oggetto facendo una serie di foto sezionali e bidimensionali14. Alcuni Autori hanno suggerito l’uso del TC per la la diagnosi di lesioni periapicali17 e l’identificazione dei canali MB218. Ciò nonostante, l’alto dosaggio di radiazioni effettive e la minor risoluzione rispetto alle radiografie convenzionali ne ha scoraggiato l’impiego in endodonzia. Attualmente, la tecnologia TC è stata sostituita dalla tomografia computerizzata a fascio conico nella gestione dei problemi endodontici.
Tomografia computerizzata a fascio conico
La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) o tomografia a volume digitale (DVT) è una tecnica di immagine relativamente nuova. È un sistema di immagine extra-orale, che può produrre delle scansioni tridimensionali dello scheletro maxillo-facciale19 e che può essere utilizzata in aggiunta alla radiografia convenzionale. La tecnologia della tomografia computerizzata (CT) esiste dal 1980 in ambito medico20 ed è stata citata nella letteratura endodontica da Tachibana & Matsumoto nel 199021; da allora si è evoluta fino alla creazione di uno strumento di grande valore come la CBCT, che sta rapidamente guadagnando importanza in molte aree dell’odontoiatria22.
La CBCT utilizza un fascio di raggi X a forma di cono, da cui il nome. L’intero volume tridimensionale dei dati del paziente si ottiene in una singola rotazione della sorgente di raggi X e del rivelatore. A seconda del tipo di scanner, la sorgente di raggi X e il rivelatore ruotano tra 180-360 gradi intorno alla testa del paziente. Questa sequenza di esposizione comprende centinaia di immagini di proiezioni planari, che si traduce in un volume cilindrico o sferico di dati, descritto come campo visivo (FOV) (Figure 1a e 1b).
1a. Lo scanner ad alta risoluzione della tomografia computerizzata a fascio conico (3D Accuitomo 80, J. Morita, Kyoto, Giappone).1b. Rappresentazione schematica di come l’immagine CBCT viene prodotta. Il fascio di raggi X a forma di cono e il rivelatore ruotano intorno alla testa del paziente in un unico movimento catturando un volume cilindrico di dati. Un software avanzato elaborerà i dati in una serie di immagini.
L’entità del volume scannerizzato (o FOV) dipende da fattori quali le dimensioni e la forma del rivelatore, la proiezione e la collimazione del fascio. Le unità CBCT sono utilizzate per la scansione di aree localizzate (dette anche campo piccolo, focalizzato o campo limitato), arcata singola, inter-arcata, regioni maxillo-facciale e cranio-facciale23.
Per quanto riguarda l’endodonzia, vengono maggiormente utilizzati gli scanner della CBCT di piccole dimensioni che riescono a catturare volumi limitati di dati che includono solo due o tre denti. Ad esempio, l’Accuitomo 3D (J. Morita Corporation, Osaka, Giappone), il primo dei sistemi di piccole dimensioni, può catturare un volume di dati di 40 mm (altezza) per 40 mm (diametro), che sono simili all’altezza e alla larghezza complessive di un radiografico periapicale. Come con qualsiasi altro sistema di immagine, il dentista è responsabile per l’interpretazione dell’intero campo visivo. Con volumi inferiori, il professionista è in grado di confinare la valutazione e la diagnosi a un’area di interesse limitata. Per coloro che potrebbero trarre beneficio da un campo visivo più ampio, come i chirurghi maxillo-facciali, è ora disponibile anche un software specifico in grado di incorporare le singole immagini FOV di piccole dimensioni per poi formarne una più grande24. Le scansioni della CBCT possono essere effettuate con i pazienti in posizione comoda, di solito seduti o in piedi. A seconda dello scanner, i tempi di scansione in genere oscillano tra 10-40 secondi; il tempo di esposizione effettivo è una frazione di questo, circa 2-5 secondi. Un software specializzato è utilizzato per elaborare i dati grezzi, dopodiché degli algoritmi di ricostruzione generano immagini tridimensionali ad alta risoluzione che vengono visualizzate sul monitor del computer (Figura 2).
2. La CBCT produce delle immagini multiplanari ad alta risoluzione: sezione assiale (rosso); sezione sagittale (verde) e sezione coronale (blu). Per gentile concessione di J. Morita, Kyoto, Giappone.
I dati acquisiti dalla CBCT vengono catturati in termini di volume, che si compongono di voxel: le fotografie prodotte da immagini digitali sono composte da pixel di cui i voxel sono essenzialmente versioni tridimensionali. Pertanto, è possibile effettuare misurazioni precise degli oggetti all’interno del volume in varie direzioni25.
Le immagini possono essere visualizzate nei tre piani ortogonali: assiale, sagittale e coronale simultaneamente. Una zona può essere valutata in ‘tempo reale’ selezionando e muovendo il cursore sull’immagine prescelta che altera simultaneamente le altre sezioni ricostruite. Con il surface rendering è anche possibile produrre immagini tridimensionali (Figura 3). È stato riportato che la dose effettiva di esposizione è il corrispettivo di 2-3 radiografie periapicali tradizionali26, ed è significativamente più bassa rispetto agli scanner CT usati in medicina. Le dosi effettive delle varie tecniche di immagine sono elencate nella Tabella 227.
3. L’immagine prodotta dal rendering di superficie. Per gentile concessione di J. Morita, Kyoto, Giappone.
Indicazioni per le immagini della CBCT
Rilevamento di patologie apicali
Lofthag-Hansen et al.28 hanno dimostrato che le scansioni della CBCT sono in grado di rilevare radiotrasparenze periapicali prima delle radiografie convenzionali (Figura 4a e 4b). È stato dimostrato che la CBCT rileva il 62% di lesioni periapicali in più rispetto a due radiografie periapicali sproiettate. La CBCT può essere due volte più sensibile delle pellicole radiografiche sia digitali che convenzionali nel rilevare lesioni periapicali29. Paula-Silva et al.30 hanno scoperto che le lesioni periapicali si espandono lingualmente nell’osso spugnoso e questo fatto può essere rilevato solo con delle scansioni CBCT. È stato riportato che su 30 denti con lesioni periapicali che parevano essersi ridotte nelle radiografie convenzionali, nell’80% dei casi le immagini CBCT mostravano lesioni ingrandite. Questi dati hanno aperto un dibattito sui limiti degli studi precedenti per quanto riguarda gli esiti del trattamento endodontico dal momento che questi erano basati sulla tecnica radiografica convenzionale31. Wu et al.32 hanno proposto di includere le immagini CBCT nelle future ricerche insieme a criteri più rigorosi per poter valutare meglio la guarigione delle lesioni endodontiche.
4. Sono state rilevate delle lesioni periapicali, indicate dalla freccia (a) nella scansione della CBCT; le lesioni non erano visibili nella radiografia periapicale (b). Immagine adattata da Dental Update (ISSN 0305-5000), con il permesso di George Waman pubblications (UK) Ltd
Dato che la CBCT facilita la rilevazione precoce delle lesioni periapicali, questa potrebbe portare a una diagnosi più accurata e a una migliore gestione delle patologie endodontiche. Ciò potrebbe condurre a migliori risultati, poiché l’intervento endodontico potrebbe essere eseguito senza ritardi4. La CBCT può anche rivelare la presenza di patologie periapicali non diagnosticate in precedenza, soprattutto nei casi in cui i pazienti hanno sintomi non ben localizzati e le radiografie periapicali non mostrano alcun segno di patologia2,3,33. Nella diagnosi di dolore oro-facciale, le cause non-odontogene (ad esempio, il dolore facciale atipico) potrebbero essere escluse con l’aiuto della CBCT.
Le scansioni della CBCT sono state raccomandate come metodo per differenziare tra cisti e granulomi misurando il valore della scala di grigi sulle immagini CBCT34. Tuttavia, questa proposta è stata rifiutata e, attualmente, la biopsia e l’esame istopatologico rimangono la procedura standard accettata per differenziare le cisti radicolari dai granulomi35.
Valutazione del trauma dento-alveolare
La CBCT si è dimostrata utile nella diagnosi e nella gestione del trauma dento-alveolare2,3,7. La natura esatta e la gravità delle lesioni alveolari e delle lussazioni possono essere valutate da una sola scansione da cui si possono selezionare e analizzare delle visioni multiplanari. È stato riportato che la CBCT potrebbe essere utile per individuare le fratture orizzontali di radice36. Le fratture dento-alveolari di solito necessitano di più radiografie periapicali, prese con angolazioni differenti, per poter confermare la diagnosi e anche allora non sono facili da rilevare. In questi casi le immagini tridimensionali della CBCT sono molto utili nel fornire ulteriori informazioni. Alcuni Autori hanno suggerito che la CBCT potrebbe essere utilizzata per rilevare le fratture verticali della radice (VRF)37,38. Uno studio recente ha dimostrato che le sezioni assiali della CBCT sono in grado di rilevare la presenza di VRF. Tuttavia, la CBCT non dà informazioni per rilevare l’orientamento della linea frattura della VRF. Inoltre, la presenza di materiale da otturazione canalare riduce la specificità della rilevazione della VRF e causa un maggior numero di falsi positivi39.
Essendo una tecnica extraorale, la CBCT è molto più confortevole per i pazienti che hanno subito traumi dentali rispetto alle radiografie endorali multiple fatte con il centratore. Inoltre, le scansioni della CBCT hanno dimostrato di essere utili nel rilevare fratture dell’osso corticale7.
Identificazione accurata dell’anatomia canalare
Le radiografie convenzionali non sempre mostrano l’effettivo numero di canali presenti in un dente. In un recente studio in vitro di Blattner et al.40 sono stati utilizzati tre metodi per valutare la presenza del secondo canale mesiobuccale (MB2) nei molari mascellari umani: radiografie periapicali, scansioni CBCT e valutazione clinica dopo sezionamento della radice. Si è potuto constatare che in confronto al gold standard, ovvero la valutazione clinica dopo il sezionamento della radice, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nella capacità della CBCT di individuare il canale MB2 (Figura 5). Le scansioni della CBCT possono rivelare l’entità e la posizione esatta dei riassorbimenti, determinarne la “porta d’ingresso” ed evidenziare riassorbimenti non individuati in precedenza41,42 (Figure 6a, 6b, 6c e 6d). Queste informazioni aggiuntive sono indispensabili nel processo decisionale per scegliere i trattamenti più appropriati e predicibili43. Le scansioni ricostruite della CBCT sono preziose anche per valutare i denti con anatomie particolari. Queste includono un numero insolito di radici, anomalie di sviluppo dentario e dens-in-dente. Una buona gestione di questi casi dipende dalla capacità di apprezzare appieno l’esatta posizione e l’anatomia del canale radicolare (i).
5. Il piano assiale della CBCT rivela la presenza del canale mesio-buccale (freccia gialla) e del secondo canale mesio-buccale (freccia rossa) in un primo molare mascellare.
6a
6b
6c
6d
6. Le lesioni dovute a un riassorbimento esterno delle radici (la radice distale viene indicata dalla freccia rossa, la mesiale dalla freccia gialla) di un primo molare mandibolare non sono apprezzabili dalla radiografia periapicale (a). Le sezioni sagittali e assiali della CBCT rivelano un riassorbimento esteso a metà della radice disto-vestibolare (b, c, frecce rosse). La sezione coronale della CBCT conferma la presenza di una perforazione nel terzo coronale della radice mesio-linguale (d, freccia gialla).
Valutazione pre-chirurgica
Con l’utilizzo della CBCT si possono chiaramente identificare le vicine strutture anatomiche che sono molto importanti, come il canale mandibolare, il forame mentoniero e il seno mascellare3. È stato dimostrato che la CBCT è molto utile nella chirurgia periapicale che coinvolge le radici palatali dei primi molari mascellari44. È possibile valutare l’eventuale presenza del seno mascellare tra le radici misurando la distanza tra l’osso corticale e l’apice della radice palatale (Figura 7). La CBCT consente la valutazione pre-operatoria dello spessore della parete corticale, il tipo di osso spugnoso, le fenestrature, così come l’inclinazione delle radici dei denti che devono essere sottoposti a chirurgia periapicale45. È anche possibile determinare la morfologia radicolare, la topografia ossea e il numero di canali radicolari. Questi ultimi non trattati e non identificati in denti con trattamento canalare preesistente possono essere identificati grazie alle sezioni assiali dell’immagine della CBCT44. Si può valutare la reale dimensione, posizione ed estensione della lesione periapicale nonché individuare la radice a cui questa è associata. Queste ulteriori informazioni sono di valore inestimabile in fase di pianificazione o durante la chirurgia endodontica.
7. L’apice della radice palatina (frecce rosse) sembra essere immersa nel seno mascellare nella radiografia periapicale (a), mentre la scansione CBCT rivela che non è questo il caso e che l’apice della radice palatale è in realtà circondato da tessuto infiammatorio (b, c). Immagini gentilmente concesse da Edward Brady.
Limitazioni della CBCT
Il costo complessivo degli scanner CBCT è maggiore rispetto ai radiografici convenzionali e questo fatto ne ha senza dubbio condizionato l’utilizzo negli studi dentistici. Tuttavia, rispetto alla TC le macchine della CBCT sono molto più abbordabili e le scansioni hanno una significativa riduzione della dose di radiazione. Allo stato attuale, le immagini prodotte con la tecnologia CBCT non hanno la stessa risoluzione delle radiografie convenzionali. La risoluzione spaziale delle lastrine convenzionali a raggi X e dei sensori digitali è di circa 15-20 line pairs/mm43. La risoluzione spaziale delle immagini della CBCT è di soli 2 line pairs/mm46. Tuttavia, diversi studi hanno confermato la precisione geometrica tridimensionale della CBCT47-50. Le immagini della CBCT sono inclini ad artefatti che possono compromettere la qualità dell’immagine. La presenza di dispersione e di “indurimento” del fascio causati dall’alta densità delle strutture adiacenti, quali perni in metallo e corone, possono diminuire notevolmente la qualità delle immagini CBCT51. Le otturazioni retrograde in amalgama e gli impianti dentali possono causare artefatti (Figura 8). Come accennato in precedenza, anche la presenza di materiale da otturazione canalare può ridurre l’efficacia della CBCT39. Le risultanti immagini della CBCT avranno un basso valore diagnostico37,55.
8. La distorsione dell’immagine della CBCT dovuta alla presenza di materiali da restauro coronale metallici che hanno causato dispersione e indurimento del fascio nei molari mascellari.
Conclusioni
L’introduzione della CBCT ha contribuito a migliorare il valore diagnostico delle tecniche di immagine. Tuttavia, va sottolineato che i clinici che utilizzano la CBCT devono essere adeguatamente preparati a interpretare le immagini che ne derivano. Oltre alla zona di interesse, tutte le altre informazioni pertinenti sulle immagini CBCT devono essere valutate. Le eventuali anomalie riscontrate devono essere rilevate e il clinico deve prenderne atto52,53.
La capacità di fare una diagnosi più accurata contribuirà a migliorare il processo decisionale nella gestione dei problemi endodontici. Come strumento diagnostico potenzialmente indispensabile, la CBCT potrebbe diventare più diffusa. La radiografia convenzionale produce immagini con una risoluzione superiore rispetto alla CBCT54; si tenga conto che se usate in aggiunta alla CBCT forniscono delle informazioni utili. Indipendentemente dalla tecnica di immagine utilizzata, il paziente dovrebbe essere soggetto alla minor esposizione alle radiazioni che sia ragionevolmente pratica (ALARP)55 e la CBCT utilizza radiazioni ionizzanti. Pertanto, è di fondamentale importanza che i medici adottino criteri di selezione basati sulle evidenze per l’uso della CBCT.
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La riabilitazione dell’edentulia parziale nel mascellare posteriore rappresenta una sfida a causa della densità ossea inferiore e dell’insufficiente quantità di osso dovuta alla presenza del seno mascellare.Un’opzione di trattamento potrebbero essere la procedura di innesto di osso tipo onlay e/o il rialzo di seno. Gli svantaggi associati a questa tecnica - quali la densità ossea del sito donatore nei pazienti più anziani, nonché la morbilità e le complicanze legate alla procedura di rialzo di seno (sinusiti, fistole, osteomieliti e perdita dell’impianto o del trapianto)1, insieme alle percentuali di successo più basse rispetto agli impianti posizionati in osso residuo2 - richiedono la considerazione di trattamenti alternativi. Gli impianti di dimensione ridotta potrebbero essere un’opzione, a patto che il loro inserimento avvenga in osso denso3, ma la loro correlazione con percentuali di successo inferiori4,5, combinata con una scarsa qualità ossea e l’esposizione a carichi occlusali elevati, portano a situazioni compromesse dal punto di vista biomeccanico6-8. In una riabilitazione parziale è necessario tenere in considerazione gli aspetti biomeccanici. I momenti di flessione portano a livelli di stress più elevati nelle componenti implantari9,10 e se eccessivi possono portare a fallimento11,12, soprattutto in caso di riabilitazioni parziali che non beneficiano della stabilizzazione interarcata come le riabilitazioni di edentulia totale e quindi sono più suscettibili ai carichi di flessione13. L’uso di impianti inclinati per la riabilitazione del mascellare potrebbe essere un’alternativa attraente viste le elevate percentuali di sopravvivenza documentate in letteratura nei casi di riabilitazioni di mascellari edentuli (concetto All-on-4: percentuale di sopravvivenza del 97,6% dopo 1 anno di 4 impianti, 2 anteriori inseriti in posizione assiale e 2 posteriori inclinati distalmente con funzione immediata)14.
Anche per le riabilitazioni parziali, sono documentate elevate percentuali di sopravvivenza nel breve e lungo termine15-17.
Con l’applicazione del concetto All-on-4 per la riabilitazione parziale del mascellare posteriore, la protesi consiste in un ponte a 3 o 4 unità supportato da 2 impianti (l’impianto anteriore inserito in posizione assiale e quello posteriore inclinato distalmente). Il razionale teorico di ciò si basa su 2 elementi:
il concetto biomeccanico del supportare entrambe le estremità di un ponte parziale (o almeno minimizzando il cantilever posteriore), permettendo di ridurre il momento di flessione fino alla metà rispetto a una protesi supportata da 2 impianti con un dente cantilever10;
l’inserimento di impianti assiali e inclinati, in modo da usare il più possibile osso denso e diminuire al minimo il cantilever18.
Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare il risultato di una situazione clinica con riabilitazione parziale nel mascellare posteriore con 2 impianti (1 anteriore inserito in posizione assiale e 1 posteriore inclinato distalmente) in funzione immediata: il concetto All-on-4 Parziale.
Descrizione del caso e risultati
Questo caso illustra una riabilitazione parziale nel mascellare di una donna caucasica di 63 anni. La paziente si è presentata in uno studio privato (Malo Clinic) di Lisbona, Portogallo, il 30 luglio 2007. La paziente necessitava di restauri supportati da impianti nel mascellare posteriore, era in buona salute generale e presentava un’arcata ossea atrofizzata con la possibilità di inserire almeno 2 impianti, usando siti distali inclinati (figure 1 e 2).
1. Ortopantomografia pre-operatoria.2. Fotografia intraorale pre-operatoria con vista occlusale.
Dopo il primo appuntamento, si è deciso di eseguire la riabilitazione del mascellare posteriore con impianti in funzione immediata, applicando il concetto All-on-4 per riabilitazioni parziali. La paziente è stata riabilitata con 2 impianti standard di diametro di 4 mm e lunghezza di 8,5 mm (impianto anteriore) e 13 mm (impianto posteriore) (Nobel Speedy, Nobel Biocare, Goteborg, Svezia); 1 impianto è stato inserito in posizione assiale e l’altro inclinato distalmente fino a 45 gradi. Le procedure chirurgiche sono state eseguite seguendo il protocollo chirurgico All-on-414. Gli impianti posteriori sono stati posizionati nell’area molare, mentre quelli anteriori sono stati inseriti nella regione del primo premolare. Le protesi parziali provvisorie in acrilico sono state consegnate il giorno della chirurgia, ottenendo la funzione immediata (figure 3 e 4).
3. Fotografia intraorale con i ponti provvisori applicati; vista occlusale.4. Ortopantomografia post-operatoria con i ponti provvisori applicati. Notare gli impianti anteriori mascellari inseriti in posizione assiale e quelli posteriori inclinati distalmente.
L’inclinazione dell’impianto posteriore ha permesso di posizionare la testa nella regione del secondo premolare/primo molare invece che nella regione del canino/primo premolare nel caso di un impianto posteriore posizionato verticalmente (figura 5).
5. Fotografia intraorale con i ponti definitivi; vista occlusale.
Questo posizionamento implantare ha permesso di supportare entrambe le estremità del ponte parziale, evitando cantilever. La protesi finale è stata consegnata 6 mesi dopo la chirurgia e consisteva in ponti in metalloceramica avvitati (figure 6 e 7).
6. Fotografia intraorale del sorriso della paziente con i ponti definiti; vista frontale.7. Ortopantomografia con i ponti definitivi applicati.
Sono stati soddisfatti i criteri di successo per entrambe le riabilitazioni nel mascellare che hanno superato più di 3 anni di follow-up.
Discussione
In questo caso clinico l’opzione della riabilitazione di segmenti posteriori del mascellare mediante il principio All-on-4, principio applicato alle riabilitazioni parziali, ha costituito un’alternativa all’innesto di osso. La natura di questo concetto, pensato per riabilitare l’edentulia parziale nel mascellare posteriore, ha implicato una pianificazione accurata in modo da assicurare un supporto protesico funzionale nell’area sottoposta a elevati carichi occlusali. Questa soluzione è stata pensata per evitare diversi fattori quali l’allineamento di impianti diritti, la dimensione implantare sub-ottimale o l’uso di cantilever, al fine di diminuire le potenziali forze di flessione degli impianti. La presenza di cantilever aumenta le forze verticali e laterali generate al contatto occlusale11 che possono essere traslate clinicamente in complicanze meccaniche e perdita ossea. Anche i risultati di questo studio supportano ciò in quanto le riabilitazioni parziali con supporto di entrambe le estremità del ponte e l’assenza di cantilever hanno portato a risultati clinicamente buoni. L’uso di impianti inclinati è uno degli aspetti più importanti di questo concetto, in quanto assicura un supporto più posteriore e l’inserimento di impianti più lunghi con il potenziale miglioramento dell’ancoraggio primario, un elemento fondamentale per la funzione immediata.
Conclusioni
È stato possibile riabilitare l’edentulia parziale nel mascellare posteriore con impianti in funzione immediata grazie al principio All-on-4 applicato alla riabilitazione parziale.
Dr. Paulo Maló
• Laureato presso la facoltà di odontoiatria, Università di Lisbona, nel 1989.
• Studio privato a Lisbona, dedicato esclusivamente a Chirurgia Orale e Riabilitazione Protesica.
• Presidente e AD del Malo Clinic Health Group: Malo Clinic, Malo Clinic Ceramics, Malo Clinic Education e Malo Consulting.
• Sviluppatore del concetto chirurgico All-on-4 e dei prodotti correlati.
• Sviluppatore dell’impianto Nobel Speedy® e di altri impianti e prodotti protesici correlati.
• Pioniere della tecnica di Carico Immediato dell’Elemento Singolo.
• Co-autore di tre libri su Implantologia Orale – Funzionalità Immediata.
• Autore e co-autore di numerosi articoli scientifici.
• Un libro e numerosi articoli su All-on-4 scritti in diverse lingue da diversi autori.
• Relatore nell’ambito di numerose conferenze internazionali sui seguenti argomenti:
– Riabilitazione orale di pazienti totalmente edentuli
– Trapianto di osso e ricostruzione mascellare
– Implantologia orale
– Aspetti commerciali e gestionali della medicina odontoiatrica.
• Ex Membro del Comitato Esecutivo della Associazione Europea di Osteointegrazione (EAO).
• Visiting Professor presso il “Centro di Osteointegrazione dell’Europa Centrale”, Gdansk – Polonia.
• Visiting Professor presso la Facoltà di Odontoiatria della Università Federale del Rio Grande do Sul Brasile.
• Visiting Professor presso l’Università S. Leopoldo de Mandic, San Paolo, Brasile.
• Visiting Professor presso la Università Sagrado Curação, Bauru, Brasile.
• Membro Onorario dell’ “Associazione di Implantologia Orale”, Ucraina.
• Membro del Consiglio dei Programmi di “Quintessenza – Il Giornale di Terapia Parodontale e Implantare”, Polonia.
• Consulente scientifico di 4 importanti produttori internazionali di prodotti odontoiatrici.
• III Premio Iberico di Implantologia Clinica 2001
SEPA & Nobel Biocare.
• Premio Professor Armando Simões dos Santos dicembre 2006 per l’articolo: Maló P. Rangert B, Nobre M. Mise en fonction immédiate d’implants Brånemark® pour la restauration d’édentements unitaires et de faible étendue maxillaires et mandibulaires.
Étude clinique rétrospective de 6 mois à 8 ans”.
IMPLANT 2005; II(1): 23-32.
• Lider 2020, nell’ambito del progetto “2020 e il caso portoghese”.
• Premio Imprenditore dell’Anno – 2007 di INSEAD.
• Membro del Comitato Editoriale dell’European Journal of Oral Implantology.
Malo Clinic, Av. Dos Combatentes,
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Telefono: +351 217 222 810
Fax: +351 217 266 965
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L’infiammazione parodontale è una malattia supportata sia da immunità congenita che acquisita ed è associata alla perdita permanente del legamento parodontale, del cemento e dell’osso alveolare1. I batteri patogeni e i loro prodotti tossici suscitano la risposta immunitaria dell’ospite, inducendo una cascata di eventi infiammatori per contrastare l’infezione. Durante le fasi iniziali vengono reclutate le cellule infiammatorie e vengono prodotti ed espressi i mediatori pro-infiammatori, tra cui prostaglandine, leucotrieni e interleuchine, finché l’infezione viene contenuta o risolta.
D’altro canto, i mediatori anti-infiammatori vengono prodotti dai neutrofili per controllare la durata e l’estensione dell’infiammazione2. L’ultimo stadio dell’infiammazione avviene come un processo attivo mediato da diverse molecole lipidiche endogene, derivanti dall’acido arachidonico, chiamate lipossine e resolvine2. Le lipossine sono piccole molecole lipidiche che si attaccano a un ricettore cellulare specifico e giocano un ruolo importante nella regolazione dell’accumulo e nell’attivazione dei granulociti durante l’infiammazione3-5.
Gli studi sulla terapia delle malattie infiammatorie, come la parodontite, sono stati classicamente focalizzati per moderare l’espressione delle molecole endogene responsabili dell’inizio e del mantenimento dell’infiammazione. Per cui sono stati messi a punto i farmaci anti-infiammatori non-steroidei (NSATD) o gli inibitori COX specifici per bloccare la produzione delle molecole pro-infiammatorie derivanti dall’acido arachidonico, quali le prostaglandine e i trombossani.
La recente descrizione dei mediatori pro-risoluzione endogeni lipo-derivati apre a nuovi approcci terapeutici per malattie con componente infiammatoria. In questo articolo, saranno descritti caratteristiche, funzioni e aspetti terapeutici dei mediatori pro-risolutori lipidici nella parodontite.
Dall’infiammazione iniziale acuta alla fase di risoluzione
In seguito a insulti batterici, virali o lesioni traumatiche, nell’ospite inizia una cascata di eventi infiammatori per ottenere la restitutio ad integrum del tessuto (per la revisione, vedere6-7). Immediatamente dopo il trauma, le cellule residenti e le piastrine del coagulo ematico rilasciano mediatori pro-infiammatori e chemiotattici che inducono i neutrofili a migrare nella lesione seguendo il gradiente chemiotattico.
Queste cellule caratterizzano la prima fase infiammatoria e giocano un ruolo importante nella rimozione di patogeni tramite la degranulazione e fagocitosi. Anche i mediatori infiammatori inducono alterazioni del tessuto, come la vasodilatazione e l’aumentata permeabilità dei vasi. Dopo questa fase, i macrofagi sono attirati nel tessuto di guarigione da ulteriori mediatori infiammatori e continuano l’attività di bonifica del tessuto, aumentano il processo di infiammazione tramite il rilascio di citochine e iniziano la formazione del tessuto di granulazione.
Alla fine, avviene la rigenerazione del tessuto, incluso il deposito di matrice extracellulare, la neoangiogenesi, e ri-epitelizzazione e il rimodellamento/maturazione del tessuto. Nella fase di risoluzione, le cellule infiammatorie infiltrate si dissolvono dal tessuto e si ottiene la completa restituito ad integrum del tessuto8. Tutti gli eventi infiammatori fino alla fase risolutiva sono orchestrati dai mediatori pro-infiammatori e poi da quelli pro-risoluzione. Alterazioni o ritardi nel processo risolutivo possono impedire il ritorno all’omeostasi causando una guarigione incompleta o un’infiammazione cronica che può indurre alla formazione di cicatrici o fibrosi8. La malattia parodontale, per esempio, è un’infiammazione cronica che risulta dalla risoluzione mancata di gengivite acuta; la distruzione di matrice extra-cellulare e il lento processo di risoluzione causano cicatrici e fibrosi del tessuto connettivo parodontale che compromette la rigenerazione del tessuto.
Mediatori lipo-derivati: produzione e funzione nel processo infiammatorio
L’acido arachidonico (AA) è un acido grasso omega-6 polinsaturo, legato ai fosfolipidi della membrana cellulare. Il metabolismo di questo acido grasso essenziale genera importanti molecole lipo-derivate coinvolte nei processi infiammatori (per revisione, vedere3). L’AA viene metabolizzato in trombossini, prostaglandine e prostaciclina tramite l’attività di ciclo-ossigenasi (COX) e in leucotrieni, tramite il percorso 5-lipoxigenasi (5-LO). Queste molecole giocano un ruolo importante nell’iniziare e aumentare la risposta infiammatoria, ma sono anche coinvolte in diversi eventi patologici, incluse le malattie cardiovascolari e la parodontite. Nella fase di risoluzione, il metabolismo di AA produce lipossine (LXA4 & LXB4) tramite un processo di biosintesi transcellulare: il prodotto di piastrine 12-LO, 12-HETE viene ulteriormente attivato dalla cellula mieloide 5-LO che rilascia 5-12, un arachidonico di-sostituito chiamato lipossina A4 (LXA4). LXA4 si lega a recettori delle cellule infiammatorie specifici ed esplica funzioni immuno-modulatorie: riduce la chemiotassi neutrofila, la produzione di superossido e la secrezione di molecole pro-infiammatorie e proteolitiche, tra cui la PGE29; LXA4 promuove l’apoptosi dei leucociti, riducendone l’accumulo e aumentando la migrazione di monociti e macrofagi che esplicano funzioni non flogistiche, come le attività di bonifica del sito della ferita, senza stimolare la secrezione di TNFα o altre molecole pro-infiammatorie10. Il ruolo dei mediatori lipo-derivati, come LXA4, prostaglandina (PG) E2 e leucotrieni (LT)B4, nella patogenesi della malattia parodontale è stato valutato in uno studio su uomo9.
La produzione di LXA4 da neutrofili attivati è stata accertata nel fluido crevicolare gengivale di pazienti con parodontite giovanile localizzata, supportando così l’ipotesi che questa molecola può mediare la risposta infiammatoria locale in pazienti con parodontite. Inoltre, uno studio precedente ha dimostrato che LXA4 è stata in grado di interdire l’attività di COX-2 e la produzione di PGE2, riducendo così l’infiltrazione di leucociti verso il sito di infezione11. Questi studi supportano l’attività di pro-risoluzione esplicata dai mediatori lipo-derivati nelle malattie infiammatorie. Come AA, anche il metabolismo di acidi grassi omega-3 (ω-3 PUFA), come anche EPA e DHA, produce mediatori lipo-derivati chiamati resolvine, protectine e maresine12. Queste molecole si legano a specifici recettori su cellule infiammatorie e hanno ruoli di pro-risoluzione e protezione del tessuto13. Dal metabolismo di EPA derivano le resolvine serie E, da DHA derivano resolvine serie D, protectine e maresine. Uno studio sugli effetti delle resolvine serie E sulla produzione di superossido neutrofilo ha mostrato che le resolvine E si legano in modo specifico sui neutrofili umani e bloccano la generazione superossido da queste cellule14. Anche le resolvine serie E sono state in grado di ridurre l’espressione delle citochine pro-infiammatorie, l’angiogenesi infiammatoria, l’interazione e la trasmigrazione delle cellule neutrofile-endoteliali e di indurre la bonifica della ferita tramite i macrofagi12-15. Anche le risolvine serie D, protectine e maresine sono importanti mediatori pro-risoluzione anti-infiammatori e agiscono riducendo la migrazione e infiltrazione dei neutrofili nel tessuto infiammato, aumentando la fagocitosi tramite i macrofagi. Le protectine hanno effetti protettivi specifici su cervello, retina e cellule immunitarie e sembra quindi che giochino un’azione protettiva importante contro attacchi cardiaci, modelli animali della malattia di Alzheimer e altri sistemi neurologici16-18. Considerando queste azioni dei mediatori lipo-derivati, è raccomandata l’introduzione nella dieta giornaliera di ω-3 PUFA per gli effetti benefici e protettivi nelle malattie cardiovascolari e in altre malattie infiammatorie12.
Approcci terapeutici
Come precedentemente discusso, l’infiammazione acuta iniziale e la risoluzione sono eventi attivi consecutivi caratterizzati da mediatori molecolari specifici. Le attuali strategie terapeutiche antinfiammatorie sono state introdotte per bloccare il processo infiammatorio o per promuovere la fase di guarigione. L’aspirina è un potente farmaco anti-infiammatoria, introdotto all’inizio del 1900 come inibitore COX-2, ma solo dopo molti decenni John Vane scoprì che la somministrazione di aspirina influenzava fortemente il processo infiammatorio. Questa molecola cambia l’attività catalitica del COX-2 in lipossigenasi, riducendo così la produzione di mediatori pro-infiammatori lipo-derivati come il PGE2 e trombossani. Inoltre, l’aspirina sembra avere una funzione pro-risoluzione: il COX-2 modificato induce la sintesi di lipossine attivate da aspirina (ATL) 15-epi-LXA4 e 15-epi-LXB4. Queste isoforme di lipossine endogene inibiscono rispettivamente l’adesione dei neutrofili e la proliferazione cellulare19-20 e sembra anche che siano più potenti e resistenti al processo di degradazione da parte di enzimi endogeni specifici rispetto ai mediatori endogeni lipo-derivati15. L’ibuprofene e il flurbiprofene sono inibitori COX-2 e riducono la produzione di PGE2 e di segni cardinali di infiammazione. Diversamente dall’aspirina, possono avere un’attività anti-risoluzione21. Nelle ultime fasi di infiammazione, COX-2 sembra produrre un tipo di prostaglandine pro-risoluzione e l’inibizione di questo enzima tramite COX-2 specifici può temporaneamente estendere gli stadi infiammatori finali. L’evidenza emergente sul ruolo pro-risoluzione delle molecole endogene lipo-derivate ha indotto lo sviluppo di una nuova strategia terapeutica per le malattie infiammatorie e il mediatore pro-risoluzione Resolvin E1 (RvE1) è stato testato come agente protettivo e terapeutico14-22.
In uno studio pre-clinico, Hasturk et al.14 hanno valutato l’impatto di un trattamento locale con RvE1 sulla prevenzione dei danni a tessuto e osso in un’infiammazione parodontale indotta da legature. Gli Autori hanno osservato una limitata infiltrazione di neutrofili, una minor perdita ossea e meno osteoclasti attivi nei siti trattati con RvE1 rispetto a quelli non trattati. Questi dati confermano che RvE1 regola la funzione dei neutrofili e che può essere usato come agente farmacologico per prevenire la distruzione del tessuto. In un ulteriore studio22, lo stesso gruppo di Autori ha valutato gli effetti terapeutici di RvE1 su lesioni indotte da legature nei conigli.
Nelle valutazioni istologiche e radiografiche, è stato rilevato che la completa risoluzione dell’infiammazione parodontale, la ricrescita dell’osso ai livelli pre-malattia e il restauro dei difetti verticali e orizzontali erano significativamente più alti in difetti trattati con RvE1 rispetto ai difetti non trattati. Nei siti trattati con mediatore pro-risoluzione si sono riscontrati anche la rigenerazione istologica di legamento e cemento, con fibre di Sharpey penetranti, e il miglioramento nei parametri clinici della malattia parodontale. Al contrario, nei siti non trattati con RvE1 è stata riscontrata una progressione dell’infiammazione parodontale e della distruzione del tessuto.
Conclusioni
Lo sviluppo del danno tissutale nelle malattie infiammatorie è stato collegato non solo allo sviluppo di un forte processo infiammatorio, ma anche a un’attività di risoluzione danneggiata. Le attuali strategie terapeutiche che interferiscono con lo sviluppo e la progressione dell’infiammazione sembrano avere effetti tossici sul processo di risoluzione e allungare temporaneamente la guarigione della ferita. L’applicazione di mediatori, come il Resolvin E1, accelera il raggiungimento della guarigione, impedendo la fase cronica. Nella malattia parodontale questo approccio terapeutico può prevenire il danno tissutale e rigenerare le strutture parodontali; per confermare queste ipotesi, però, si auspicano ulteriori studi clinici.
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La scienza dell’Ingegneria Tissutale cerca continuamente di trovare strategie più facili, più veloci e maggiormente predicibili per la rigenerazione di tessuti persi per eventi patologici o traumatici. Tra le diverse strategie di Ingegneria Tissutale oggi studiate per la rigenerazione di nuovi tessuti, le terapie cellulari risultano particolarmente promettenti. In odontoiatria questa e altre tecniche di Ingegneria Tissutale trovano applicazione pratica nella rigenerazione di osso, polpa dentale o mucosa cheratinizzata1 (figura 1).
Gli impianti dentali sono tra le protesi di maggior successo in medicina; fin dalla loro introduzione hanno permesso nuovi approcci terapeutici per pazienti affetti da diversi tipi di edentulia. Data l’estesa utilizzazione degli impianti in odontoiatria (l’Italia vanta il più alto indice di penetrazione al mondo), le terapie di rigenerazione ossea hanno assunto particolare importanza nelle tecniche di preparazione del sito implantare che sono spesso necessarie quando non sono presenti volumi ossei tali da garantire un corretto posizionamento dell’impianto.
La rigenerazione di un nuovo tessuto
In generale, la rigenerazione di nuovi tessuti richiede l’uso di bio-materiali che possono essere identificati in diverse categorie: impalcature (scaffolds), fattori di crescita e cellule.
Ognuno di questi elementi gioca un ruolo di fondamentale importanza nel processo di guarigione in fasi temporalmente interconnesse2. Nelle terapie rigenerative convenzionali le cellule devono raggiungere la zona dove il nuovo tessuto deve essere generato, migrando dalla periferia della sede di innesto. Gli scaffolds sono utilizzati sia come supporto alla migrazione cellulare sia come impalcature per la deposizione della matrice organica.
Diversi tipi di scaffolds sono comunemente introdotti nello studio odontoiatrico come ad esempio sostituti ossei da innesto.
La migrazione e la differenziazione cellulari sono regolate e stimolate da fattori di crescita che modulano l’attività cellulare e forniscono lo stimolo alle cellule a differenziarsi e produrre la matrice per lo sviluppo del tessuto. I fattori di crescita stimolano anche la produzione di segnali angiogenici che inducono la formazione di una nuova rete vascolare, essenziale per il funzionamento delle cellule quale fonte di nutrienti e ossigeno e quale via di rimozione dei cataboliti. I tentativi di integrazione di fattori di crescita in odontoiatria risalgono all’introduzione del plasma ricco di piastrine (PRP)3 e del plasma ricco di fattori di crescita (PRGF)4. Più recentemente fattori di crescita ricombinanti sono stati analizzati, inclusi il fattore di crescita derivato dalle piastrine (rh PDGF-BB)5-11 e le proteine morfogenetiche dell’osso (BMPs)12-14. Le tecniche di Terapia Cellulare forniscono un’ulteriore fonte di cellule nell’area di interesse. Invece di dipendere completamente dalla capacità delle cellule dell’organismo ospite per la rigenerazione di un nuovo tessuto e per la produzione di fattori di crescita, le cellule innestate sono pronte alla produzione di nuovi tessuti e permettono un rilascio costante di citochine durante le varie fasi della guarigione.
Terapia Cellulare
Due principali tipi cellulari sono utilizzati nell’ingegnerizzazione di un nuovo tessuto: cellule somatiche e cellule staminali. Durante il processo di differenziazione le cellule staminali mantengono la loro capacità di autorinnovamento ma perdono quella di differenziarsi verso diverse linee cellulari. Alla fine del processo di differenziazione, le cellule staminali unipotenti manterranno la capacità di autorinnovamento ma saranno capaci di differenziarsi verso un’unica linea cellulare. Da queste derivano cellule somatiche (ad esempio, muscolari, nervose, del sistema immunitario) che non hanno proprietà di autorinnovamento ma che possono comunque essere coltivate e utilizzate nell’ingegnerizzazione di nuovi tessuti.
Cellule somatiche
Cellule somatiche coltivate e rivolte alla costruzione di tessuti sono state studiate e testate in diverse branche della medicina contemporanea, ma solo recentemente queste strategie sono state utilizzate in parodontologia. Dogan et al. hanno trovato migliore rigenerazione ossea utilizzando cellule derivate dal legamento parodontale in difetti forcali creati artificialmente in relazione ai controlli15. Fibroblasti coltivati sono stati usati nel trattamento di insufficienze papillari interdentali con risultati soddisfacenti16. Un’equivalente di mucosa orale umana ingegnerizzata è stata assemblata con successo ex vivo da Izumi et al. e sembra essere un’accettabile sostituto per procedure di innesto intraorale nell’uomo17. McGuire et al. hanno paragonato l’efficacia di cheratinociti e fibroblasti neonatali con l’innesto di gengiva libera dimostrando che l’uso di tali cellule porta alla creazione di un’adeguata banda di gengiva cheratinizzata senza bisogno di ricorrere a un sito donatore18,19. Inoltre, Morelli et al. hanno scoperto che l’espressione di biomarkers associata all’angiogenesi in siti trattati con questo composto cellulare vivente è sovra-regolata in relazione agli innesti di gengiva libera durante le prime fasi di guarigione20. In una serie di case-reports Somerman et al. hanno dimostrato la possibilità di utilizzo di terapie cellulari con cementoblasti clonati21. Zhao et al. hanno trovato che il trapianto di cementoblasti clonati in carriers di acido poli(lattico-co-glicolico) (PLGA) porta alla riparazione di grandi difetti parodontali in un modello murino22. Jin et al. hanno mostrato che l’utilizzo di fibroblasti cutanei transdotti con il gene BMP-7 in difetti ossei parodontali promuove la generazione di nuovi tessuti, inclusi osso, legamento parodontale funzionale e cemento radicolare23. Queste strategie offrono prospettive nello sviluppo di terapie ottimali per la rigenerazione parodontale, tuttavia l’uso di cellule somatiche permette solamente la rigenerazione di tessuti ai quali le cellule innestate sono destinate; inoltre, la possibilità di ottenere rigenerazione è strettamente legata alle concentrazioni di cellule raggiunte nell’area di innesto.
Cellule staminali
Le cellule staminali, d’altra parte, mantengono la capacità di autorinnovamento attraverso divisione cellulare mitotica e possono differenziarsi verso diversi tipi di cellule specializzate (Tabella 1).
Uno dei benefici più importanti nell’utilizzo di certe popolazioni di cellule staminali è che una volta trapiantate nel sito di innesto possono differenziarsi in cellule strettamente osteogeniche così come in “cellule di supporto all’osteogenesi”. Tali cellule di supporto sono definite come cellule che non producono direttamente osso ma che generano strutture che facilitano questo processo (come ad esempio la rete vascolare). Un altro vantaggio concerne la capacità di autorinnovamento, che permette alle cellule di proliferare continuamente durante la guarigione fin tanto che i segnali del tessuto ospite lo richiederanno. È stato altresì ipotizzato che cellule staminali mesenchimali possano avere un ruolo nella prevenzione dell’infiammazione nel sito di innesto24 permettendo una più veloce rigenerazione tissutale.
Cellule stromali del midollo osseo
La fonte principale di cellule staminali utilizzata in medicina è costituita dallo stroma del midollo osseo contenente cellule stromali del midollo osseo (BMSC)25. Queste cellule sono anche dette cellule staminali mesenchimali (MSCs) e sono caratterizzate da una elevata capacità di autorinnovamento e dall’abilità di generare tessuto osseo, cartilagine, adipociti midollari, miociti e tessuto fibroso quando trapiantate in vivo.
Ognuno di questi tessuti può essere originato da una singola Unità Formanti Colonie fibroblastiche (UFC-F o CFU-F)26.
Lungo il percorso di differenziazione, stimoli differenziativi limitativi o induttivi possono portare a cellule caratterizzate da una minore capacità di autorinnovamento e da un maggior grado di differenziazione25; eppure questo percorso sembra essere reversibile in modo tale che un adipocita adulto possa de-differenziarsi a livelli di maggior capacità generative e poi differenziarsi verso il percorso osteogenico27.
Nonostante l’importanza di tali considerazioni, prenderemo in analisi principalmente cellule originate da Unità Formanti Colonie osteoblastiche (UFC-OB o CFU-OB).
Cellule osteoprogenitrici sottoposte a determinati stimoli entrano in mitosi e producono cellule che si differenziano in pre-osteoblasti e successivamente in osteoblasti. Diversi studi hanno confermato formazione ossea in localizzazioni ectopiche, dove erano state impiantate MSCs28. Questo potrebbe essere il risultato della capacità delle MSCs di stimolare la produzione di molecole osteoinduttive29.
In chirurgia maxillo-faciale, blocchi ossei allogenici impregnati di midollo osseo aspirato dalla cresta iliaca anteriore sono stati usati con successo nel trattamento di pazienti con creste alveolari severamente compromesse offrendo un’alternativa meno invasiva rispetto al prelievo di osso da una seconda sede chirurgica30. Un case report ha utilizzato MSCs isolate da aspirati di midollo dalla cresta in combinazione a plasma ricco di piastrine in difetti parodontali angolari e ha suggerito un possibile ruolo di questo composto cellulare in rigenerazione parodontale31.
Uno studio di Marei et al. ha trovato che impiantando uno scaffold poroso ingegnerizzato e innestato di BMSCs era possibile ottenere una migliore preservazione delle pareti alveolari rispetto ai gruppi controllo32. Trapiantate in un difetto osseo, le MSCs hanno dimostrato di rimanere nella sede di innesto contribuendo alla formazione ossea in qualità di cellule osteoblastiche differenziate. In questo studio, la rigenerazione ossea mediata da MSC è risultata maggiore rispetto ai gruppi controllo33.
Aspirati di midollo osseo freschi utilizzati come materiale da innesto nell’alveolo post-estrattivo hanno dimostrato riassorbimento osseo di grado minore in rapporto ai controlli34.
Il nostro gruppo ha recentemente valutato Tissue Repair Cells, un composto cellulare derivante da midollo osseo autologo coltivato utilizzando bioreattori automatizzati raggiungendo concentrazioni di cellule staminali non raggiungibili attraverso un semplice aspirato midollare (figura 2). Abbiamo scoperto che questo composto cellulare è capace di produrre una significativa concentrazione di citochine e che mantiene l’abilità delle cellule di differenziarsi in cellule endoteliali e produrre fattori angiogenici35. Il fondamento logico dietro l’uso di questo composto non è solamente relativo alla capacità di apportare MSCs in uno stadio di differenziazione precoce ma anche alla capacità di apportare cellule osteogeniche di sostegno che non producono osso direttamente ma ne facilitano la deposizione attraverso la creazione di strutture indispensabili al processo di rigenerazione (ad esempio, la rete vascolare). Inoltre, queste cellule sono state largamente caratterizzate dimostrando coefficienti medi di espansione delle concentrazioni cellulari di 234 per le cellule staminali mesenchimali CD90+ (Thy1), di 405 per le CD166+ e di 780 per le CD 105/166+36 e sono state utilizzate per oltre 12 anni nel trattamento di più di 300 pazienti senza che sia mai stato riportato alcun evento avverso relativo al trattamento.
Ciclo di produzione delle Tissue Repair Cells. Il ciclo produttivo delle Tissue Repair Cells comincia dal prelievo di midollo osseo dalla cresta iliaca posteriore del paziente circa 14 giorni prima dell’intervento di innesto delle cellule. L’aspirato di midollo osseo viene separato dalla componente rossa e inoculato in una cassetta cellulare completamente chiusa e automatizzata dove le cellule saranno espanse usando un sistema di perfusione a passaggio unico. Dopo il completamento della fase di espansione (circa 12 giorni) il composto cellulare è caricato su uno scaffold e utilizzato come innesto per la rigenerazione ossea (da Klaiger et al. 2010, con permesso dell’American Academy of Periodontology).
Altre fonti di cellule staminali
Altre possibili fonti di cellule staminali sono state analizzate: quelle derivate dall’adipe (ASCs) hanno dimostrato di promuovere rigenerazione parodontale in vivo. Poiché aspirati di tessuto adiposo sono facilmente disponibili e il loro prelievo induce minima morbidità, le ASCs potrebbero essere utili in future tecniche di rigenerazione parodontale basate su terapie cellulari37.
Oltre che nel midollo osseo, è stato riportato che cellule staminali post-natali sono presenti in tessuti adulti quali il fegato, i muscoli, la polpa dentale (DPSCs) e il legamento parodontale (PDLSCs). Le MSCs esistono in vari tessuti dentali e possono differenziarsi in osteoblasti, adipociti e altri tipi cellulari con diverso rendimento38. Si è dimostrato che la criopreservazione di terzi molari è una metodica adeguata e con un buon rapporto efficacia/prezzo per la preservazione delle cellule MSC e che queste mantengono le loro caratteristiche di cellule staminali mesenchimali. Questa scoperta ha aperto la strada alla possibile costituzione di una banca di MSC con minimo bisogno di manipolazioni39.
Cellule staminali sono state isolate da polpa dentale di denti decidui e hanno dimostrato di mantenere la capacità di differenziarsi in osteoblasti e indurre la formazione di osso, dentina e polpa dentale40-42. Seo et al. sono riusciti a ottenere da legamenti parodontali criopreservati di denti decidui estratti cellule staminali post-natali con normali caratteristiche di cellule staminali del legamento parodontale43. Le cellule umane del legamento parodontale hanno la capacità di differenziarsi in cellule simili a cementoblasti, adipociti, e cellule formanti collagene capaci di generare strutture simili a cemento/legamento parodontale contribuendo alla riparazione dei tessuti parodontali44.
Recentemente, attraverso il trapianto di cellule progenitrici del legamento parodontale è stato dimostrato il principio di poter ottenere strutture ibride legamento-impianto dentale45,46. Perciò esiste un considerevole potenziale per l’uso di cellule staminali o di cellule progenitrici del legamento parodontale per formare in vivo tessuti parodontali duri e molli.
Attraverso manipolazione genetica un gruppo dell’Università di Kyoto è stato capace di riprogrammare cellule somatiche murine generando cellule staminali pluripotenti indotte (iPS cells) che sembrano essere completamente simili alle cellule staminali normalmente utilizzate47. Lo stesso gruppo è stato anche capace di riprogrammare fibroblasti del derma adulto a uno stato di cellule pluripotenti48. In maniera simile, al Genome Center del Wisconsin linee di cellule staminali pluripotenti indotte sono state derivate da cellule somatiche umane riprogrammando il nucleo delle cellule somatiche a uno stadio di minor differenziazione49. Risultati simili sono stati ottenuti dall’interazione tra due gruppi dal Children’s Hospital di Boston e dal Dana Farber Cancer Institute di Boston50. Eliminate certe limitazioni tecniche (per esempio, la mutazione attraverso virus) questi risultati potrebbero permettere l’utilizzo di cellule staminali senza gli svantaggi legati alle tecniche necessarie al prelievo di midollo dal paziente stesso.
In alternativa alla riprogrammazione di cellule somatiche, risultati incoraggianti sono stati ottenuti verso l’istituzione di banche di cellule iPS che presentano tipi diversi di antigeni leucocitari umani (HLA). Questa collaborazione tra le università di Kyoto e di Gifu ha dimostrato la possibilità di utilizzare cellule della polpa dentale (DPCs) come fonte per l’istituzione di banche di cellule iPS che si stima possano coprire circa il 20% della popolazione giapponese51.
La possibilità di istituire banche di linee di cellule staminali umane pluripotenti (hPSC) suddivise per tipo di HLA potrebbe migliorare il rapporto efficacia/prezzo e l’attuabilità dei diversi sistemi di terapia cellulare in medicina e odontoiatria unitamente a una maggiore sicurezza e possibilità di controllo di tali terapie.
Conclusioni
Molti sforzi sono stati diretti nella ricerca di strategie rigenerative più veloci, più efficaci e maggiormente predicibili. Un gran volume di letteratura è stato pubblicato sull’uso di scaffolds e recentemente anche tecniche utilizzanti fattori di crescita e terapie cellulari sono state valutate. Tecniche di terapia cellulare hanno dimostrato un ottimo potenziale nella rigenerazione di nuovi tessuti. L’uso di cellule staminali mesenchimali autologhe è sicuro ed è stato studiato a fondo; questa metodica costituisce perciò la più promettente linea di ricerca per il prossimo futuro. In ogni modo, molti studi hanno suggerito che nuove fonti di cellule staminali potrebbero aprire la porta verso interessanti linee di ricerca.
Sebbene le terapie cellulari abbiano innumerevoli possibili applicazioni e saranno sicuramente sempre di più utilizzate nel trattamento di molte patologie mediche e odontoiatriche, sembra che sia necessario unire gli sforzi verso una linea di ricerca unificata diretta al trattamento di pazienti con metodologie e materiali standardizzati in modo da poter giustificare con un adeguato supporto della letteratura scientifica l’integrazione delle terapie cellulari nella pratica clinica.
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Il sonno occupa un terzo della vita di un uomo. Qualsiasi problema o malattia che interrompono il nostro sonno sono di estrema importanza per la qualità della nostra vita. La manifestazione più conosciuta di disturbi del sonno, nonché un fattore importante di interruzione del riposo, è il russamento, fenomeno acustico che si verifica durante il sonno come risultato di vibrazioni dei tessuti molli nella parte mediana della gola. Una estrema manifestazione del respiro disturbato durante il sonno è l’apnea notturna. Secondo la classificazione della AASM (American Academy of Sleep Medicine), nel documento II dell’ICSD (International Classification of Sleep Disorders, 2005), l’apnea notturna (apnea) è una mancanza di flusso d’aria attraverso il sistema respiratorio che dura più di 10 secondi, con una concomitante diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue arterioso di almeno il 4%.
Tuttavia, la scarsità del respiro (ipoapnea) può essere riconosciuta nel caso di riduzione del flusso d’aria sotto il 50% con oltre il 3% di desaturazione o moderati disturbi del flusso d’aria nell’encefalogramma. La gravità dell’OSAS (Obstruction Sleep Apnea Syndrome) è suddivisa il tre stadi (forme) a seconda del numero di episodi di apnea per ora (AHI, indice apnea ipoapnea): lieve (AHI<15), media (AHI>15-30) e grave (AHI>30).
Il meccanismo patologico dell’apnea notturna è complesso, complicato e strettamente associato alla struttura anatomica e alla funzione di un piccolo segmento/area comune dei sistemi digestivo e respiratorio, ciascuno con le sue specifiche.
La sindrome OSAS è caratterizzata dall’ostruzione delle via aeree superiori durante il sonno e da un aumento della resistenza al flusso d’aria, soprattutto a livello dell’orofaringe, con il risultato di una riduzione della ventilazione polmonare e ipossia1,2.
Spesso associamo la figura di una persona che soffre di apnea notturna a quella di un uomo anziano molto robusto, come Charles Dickens descrisse Samuel Pickwick (sindrome di ipoventilazione da obesità, sindrome di Pickwick). Però l’OSAS si verifica in persone di entrambi i sessi, rispettivamente nel 2% delle donne e nel 4% degli uomini di 40 anni e oltre3 e tra i pazienti che sono alti e magri. I sintomi della sindrome di apnea notturna ostruttiva possono essere suddivisi tra quelli che avvengono durante il sonno e quelli che sono una conseguenza di un sonno disturbato e incompleto:
sintomi notturni, russamento, apnea, nicturia e sudorazione;
sintomi diurni, sonnolenza, concentrazione ridotta, irritabilità, affaticamento permanente, attacchi improvvisi di sonno (anche mentre si guida), diminuzione della libido e suscettibilità alla depressione.
Tra le persone che soffrono di OSAS si notano un’aumentata morbidità e mortalità per malattie cardiovascolari e cerebrali e una maggiore frequenza di incidenti sia nel traffico che nel posto di lavoro4,5. È importante per chi stipula polizze assicurative sanitarie in ogni paese, per le implicazioni budgetarie della spesa per il trattamento e riabilitazione a seguito di incidenti, nonché per la produttività e qualità del lavoro.
Diagnosi e terapia per l’OSAS
La diagnosi e il trattamento di pazienti con apnea notturna6 coinvolgono medici di diverse specialità.
Goldberg propone il seguente algoritmo7:
esame fisico, con particolare enfasi per naso, bocca, gola, struttura ossea facciale e collo;
fibroscopia delle vie aeree superiori;
polisonnografia notturna12;
le immagini cefalometriche bidimensionali del cranio hanno dimostrato la loro utilità nella valutazione pre- e post-operatoria delle vie aeree superiori13,14;
la CBCT è già uno standard.
La terapia si distingue in diversi fasi che possono essere divise in tre gruppi principali:
cambiamento delle abitudini e comportamento. Non dormire sulla schiena, evitare alcol e pillole per il sonno; nelle persone obese15, controllo e riduzione di peso e, nei casi estremi, chirurgia bariatrica;
utilizzo di dispositivi. L’opzione più comune è un CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Generator) che forza l’aria dentro ai polmoni durante il sonno, ma circa il 20-30% dei pazienti non tollera questo metodo. Tra le soluzioni e opzioni terapeutiche vi sono i vari dispositivi dentali intraorali, “ortodontici” che forzano il movimento della mandibola e anticollasso che proteggono la mascella e la lingua dal collassare durante il sonno;
il trattamento chirurgico del tratto respiratorio superiore include una varietà di procedure. Essenzialmente esso prevede due Fasi di intervento chirurgico.
Nella Fase 1 del trattamento per OSAS si possono distinguere procedure che modificano il palato molle e i lembi palatali, la base della lingua, tonsille e naso: uvulopalatofaringoplastica (UP3), uvuloplastica laser (LAUP), radioablazione (RFITT), sclerosi chimica del palato molle, irrigidimento del palato molle tramite l’inserimento di “fili” in titanio e impianti palatali biodegradabili, tonsillectomia, correzione del setto nasale e turbinati. Si ritiene che la uvulopalatofaringoplastica sia efficace e crei un miglioramento del 50% dei pazienti OSA e del 90% dei pazienti che russano.
1. Immagini endoscopiche: pendente palato molle, sovradimensionato, uvula allungata, tonsille palatine ipertrofizzate.2. Immagine del palato molle prima della chirurgia con tecnica UPP RFITT.3. Immagine del palato molle dopo un periodo di 2 mesi dalla chirurgia.
L’efficacia della LAUP oscilla intorno al 40% e migliora le condizioni di russamento nell’80% dei pazienti. La Fase 1 include anche una chirurgia minimamente invasiva nella mandibola: genioplastica con l’avanzamento del mento e del muscolo genioglosso. L’indicazione per l’applicazione della Fase 1 è il valore di RDI <30 (figure 1-3).
Chirurgia di fase II
L’indicazione per la chirurgia con coinvolgimento dell’arcata e osteotomia e slittamento della mascella è consequenziale alla mancanza di efficacia del trattamento precedente. Se dopo 6 mesi dalla procedura originale la malattia ricorrente è confermata dall’esame polisonnografico, si raccomanda di eseguire un avanzamento mascellare-mandibolare di 10 mm o più16. La tracheotomia provvisoria o permanente è la procedura di trattamento più radicale. Un RDI superiore a 30 è un’indicazione per considerare la chirurgia di Fase II.
Caso 1
Immagini della malocclusione del paziente prima e dopo la chirurgia (figure 1-3).
Caso 1 1. Avanzamento mascellare.2-3. Radiografia dopo l’operazione.
Caso 2
Immagini radiografiche pre- e post-intervento ed esempi di mandibola genioplastica (figure 1 e 2).
1.Radiografia prima e dopo l’operazione.2. Genioplastica, avanzamento e rotazione bimascellare.
Conclusioni
Le possibilità di applicazione delle procedure terapeutiche maxillofacciali sono cruciali nel trattamento dell’OSA. È nota la correlazione tra la presenza di difetti morfologici nella mascella e/o mandibola e la presenza di OSAS. L’osteotomia, la ritrazione e la stabilità nella posizione prossimale della mascella e della mandibola sono state descritte come vantaggi per i pazienti9-11. Lo spazio nella gola è più ampio a causa dell’aumentata tensione del muscolo respiratorio delle pareti e dei muscoli supragenieni8. La mascella sporgente conferisce un movimento analogo al tessuto molle della lingua e della gola12.
Corrispondenza/Correspondence
Marcin Wisniewski Dpt. of Cranio-Maxillo-Facial Surgery
Oral Surgery and Implantology
Medical University of Warsaw
Zwirki i Wigury, 61
02-091 Warsaw, Poland Tel. (+4922) 5720913
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1 a-b. Stato iniziale. I bordi degli incisivi superiori erano molto compromessi. La grave erosione dentale aveva colpito anche i denti posteriori, soprattutto i premolari superiori. Tutti i denti, però, erano vitali.
Dal 2006 presso l’Università di Ginevra i pazienti affetti da erosione dentale vengono trattati non appena possibile dopo l’identificazione di dentina esposta tramite il Geneva Erosion Study. Vengono utilizzate solo tecniche adesive con o senza preparazione del dente (principio di minima invasività). Nonostante la tendenza alle modalità adesive per semplificare le procedure cliniche e di laboratorio coinvolte, la terapia per tali pazienti rimane tuttora una sfida a causa dell’elevato numero di denti colpiti nella stessa dentizione. Per semplificare il trattamento dentale e ridurre i costi economici, in collegamento con il Geneva Erosion Study è stato sviluppato un approccio innovativo definito “three-step technique”. Questo articolo descrive la riabilitazione adesiva full-mouth di uno dei pazienti dello studio che era affetto da grave erosione dentale (Classe ACE IV)1.
Dato che quando si restaurano i denti l’attenzione dovrebbe sempre focalizzarsi sulla rimozione minimale della struttura del dente, i denti anteriori superiori del paziente sono stati restaurati secondo “l’approccio sandwich” che consiste nella ricostruzione dell’aspetto palatale con restauri in composito (faccette palatali in composito) seguito dal restauro dell’aspetto frontale (faccette frontali in ceramica). L’obiettivo del trattamento è stato raggiunto utilizzando l’approccio più conservativo possibile in quanto è stata conservata la struttura residua del dente e situata al centro tra i due diversi tipi di restauro2-4.
Presentazione del caso
Un maschio caucasico di 30 anni si è presentato alla Scuola di Odontoiatria dell’Università di Ginevra. La sua lamentela principale era relativa al deterioramento dei suoi denti anteriori. Dato che non poteva permettersi il costo di una riabilitazione con corone, come gli era stato consigliato dal clinico, negli ultimi sette anni aveva significativamente fratturato i bordi incisali. L’esame clinico rilevava che il paziente aveva una forte erosione dentale generalizzata che coinvolgeva i denti anteriori e posteriori. Tutti i denti erano vitali e non sensibili alla temperatura. Il paziente non portava un bite occlusale e non collegava il suo problema dentale all’erosione.
La valutazione gastroenterologa, necessaria per stabilire l’eziologia dell’abrasione dentale, confermava la presenza di riflusso gastrico e il paziente intraprendeva una terapia medica basata sugli antagonisti ricettori di istamina H2. Secondo la classificazione ACE, il paziente era considerato di Classe ACE IV1, in quanto la dentina palatale era ampiamente esposta e la perdita di lunghezza di corona clinica era superiore ai 2 millimetri, mentre lo smalto frontale e la vitalità della polpa erano ancora presenti. Durante la prima visita, sono state eseguite fotografie, radiografie e impronte dell’intera arcata. La visita iniziale si è conclusa con la registrazione dell’arco facciale (figure 1a e 1b).
1 a-b. Stato iniziale. I bordi degli incisivi superiori erano molto compromessi. La grave erosione dentale aveva colpito anche i denti posteriori, soprattutto i premolari superiori. Tutti i denti, però, erano vitali.
I modelli mascellari e mandibolari sono stati montati in massima posizione intercuspidale (MIP) usando un articolatore semi-regolabile. Dato che il paziente presentava un pronunciato sorriso inverso, per determinare l’allungamento dei denti anteriori superiori e la relativa posizione estetica del piano occlusale è stata pianificata una seduta di mock-up vestibolare mascellare (primo step). Il tecnico ha cerato solo l’aspetto vestibolare dei denti superiori e le informazioni ottenute dalla ceratura vestibolare mascellare sono state registrate tramite un’accurata mascherina in silicone. Durante una seconda seduta clinica, è stato realizzato un mock-up vestibolare mascellare direttamente in bocca. Il clinico ha caricato la mascherina in silicone con resina composita autopolimerizzante del colore del denti (Telio, Ivoclar/Vivadent, Schaan, Liechtenstein) applicandola poi in bocca al paziente. Dopo la rimozione della mascherina, tutte le superfici vestibolari dei denti mascellari sono state coperte con un sottile strato di composito che riproduceva la forma definita dei futuri restauri da parte dell’odontotecnico. Il sorriso inverso è stato corretto allungando i denti anteriori. Dopo la validazione clinica della posizione del futuro piano di occlusione (primo step), è stato determinato arbitrariamente sull’articolatore l’aumento della dimensione verticale dell’occlusione (VDO),obbligatorio per il restauro di questo paziente. Di conseguenza, al tecnico è stato chiesto di realizzare la ceratura delle superfici occlusali dei denti posteriori, i due premolari e il primo molare in ogni sestante. Sono state quindi realizzate quattro mascherine in silicone trasparente, ciascuna duplicante la ceratura di un quadrante posteriore (Elite Transparent, Zhermack, Badia Polesine, Rovigo, Italia). È stata quindi fissata una terza seduta con il paziente durante la quale, senza alcuna anestesia, la dentina esposta dei quattro quadranti posteriori è stata irruvidita e, dopo la mordenzatura di 30 secondi per lo smalto e 15 secondi per la dentina, sono stati applicati il primer e l’adesivo (Optibond FL, Kerr Orange, CA, USA). Quindi il clinico ha caricato ogni mascherina trasparente con composito nanoibrido (Miris, Coltene, Whaledent, Altstätten, Svizzera), posizionato la mascherina in bocca e polimerizzato il composito. Di conseguenza, in una sola seduta e senza alcuna preparazione del dente, le superfici occlusali di tutti i premolari e dei primi molari sono state restaurate con uno strato di resina composito che riproduceva la relativa ceratura diagnostica (secondo step). Dato che i denti anteriori non erano stati restaurati, è stato creato un morso anteriore aperto. Visto che la seconda fase della tecnica three step è stata eseguita senza anestetizzare il paziente, vi è stata piena collaborazione da parte del medesimo per il controllo e la regolazione dell’occlusione.
Il protocollo del Geneva Erosion Study raccomanda un periodo di osservazione di un mese per accertare l’adattamento del paziente alla nuova VDO stabilita. Dato che dopo un mese il nostro paziente si sentiva bene con la nuova occlusione, sono state eseguite due impronte in alginato e una nuova registrazione dell’arco facciale. Al fine di montare i modelli in MIP si è resa necessaria anche una registrazione del morso occlusale anteriore. Dato che la distanza interocclusale tra i denti anteriori era significativa, è stato deciso di restaurare l’aspetto palatale dei denti anteriori superiori con restauri diretti (faccette palatali in composito).I contatti interprossimali tra i denti anteriori superiori erano leggermente aperti per mezzo di uno stripping con sottili strisce diamantate e i bordi incisali sono stati rifiniti rimuovendo i prismi di smalto non supportati. Anche la dentina palatale è stata pulita con pomice priva di fluoro e lo strato superficiale è stato rimosso con frese diamantate. La dentina sclerotica esposta è stata immediatamente sigillata con Optibond FL e composito flowable (Tetric Flow T, Ivoclar,Vivadent, Schaan, Liechtenstein), prima dell’impronta finale5-9. Per questo paziente, anche la preparazione dei denti per le faccette palatali non ha richiesto l’anestesia locale; la rimozione dello strato più superficiale della dentina sclerotica non ha coinvolto la sensibilità del paziente. Non è stato eseguito alcun restauro provvisorio.Dopo una settimana le faccette palatali sono state applicate una alla volta, usando una diga di gomma. La dentina palatale sigillata è stata sabbiata (Cojet, 3M, ESPE, Seefeld, Germania), lo smalto circostante è stato mordenzato (acido fosforico al 37%) per 30 secondi e l’adesivo Optibond FL (Kerr, Orange, CA, USA) è stato applicato ma non polimerizzato. Anche le faccette in composito sono state sabbiate (Cojet 3M, ESPE, Seefeld, Germania) e pulite con alcol e ultrasuoni e sono stati applicati tre strati di silano (Silicup, Heraeus, Kulzer, Germania). È stato applicato uno strato finale di adesivo (Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA) senza polimerizzazione e sui restauri un composito riscaldato (Miris, Coltene, Whaledent, Altstätten, Svizzera) prima della loro applicazione sui denti e polimerizzato. I punti di contatto aperti hanno facilitato le procedure di adesione, dal posizionamento delle faccette alla rimozione dell’eccesso. Grazie alla presenza di un “gancio” in composito a livello dei bordi incisali delle faccette, è stato più facile ottenere un corretto posizionamento, perfino sulle superfici palatali “inclinate”. I ganci sono stati poi rimossi durante la rifinitura e la lucidatura.
Il restauro dell’aspetto palatale dei denti anteriori superiori ha concluso la tecnica three-step. A questo punto il paziente aveva raggiunto un’occlusione stabile nei sestanti anteriori e posteriori. La VDO è stata testata clinicamente e la guida anteriore è stata ristabilita. Il paziente era soddisfatto dell’estetica delle faccette palatali, anche se i bordi incisali erano più chiari rispetto al resto dei denti ed era presente una striscia trasparente a livello dell’unione delle faccette a causa dell’intenzionale mancanza di preparazione della superficie frontale (nessun bisello frontale). È stato deciso di non affrettare il completamento dell’approccio sandwich e di sbiancare i denti. Però il paziente aveva l’abitudine di mordersi le unghie, fratturando diverse volte i bordi incisali del dente 11. Si è quindi deciso di usare faccette frontali in ceramica e di sollecitare il paziente a smettere di mordersi le unghie. Seguendo il principio di invasività minimale, si è valutato con il paziente l’opzione di non restaurare la superficie dei canini. Dal momento che l’aspetto frontale dei canini era quasi intatto, includere questi denti nella preparazione delle faccette avrebbe portato a una preparazione troppo aggressiva, o a canini finali troppo ingombranti. Nonostante una visione ravvicinata i margini tra le faccette palatali e la struttura dei canini fossero troppo visibili, da una distanza di tipo “sociale” ciò era completamente accettabile e il paziente optò per il restauro dei soli quattro incisivi superiori. La preparazione per le faccette è stata eseguita senza anestesia locale in quanto era necessaria una minima rimozione della struttura del dente e non vi era dentina esposta.
Le aree di contatto interprossimali, già aperte, sono state ulteriormente regolate con una striscia in metallo. A livello cervicale è stato preparato un lieve chamfer, seguendo la curva della gengiva marginale, senza necessità di estendere la preparazione fino al solco gengivale (al contrario della preparazione coronale di denti devitalizzati), in quanto il colore della struttura dentale sottostante era ideale. Dato che gli aspetti palatali, restaurati con faccette in composito, erano considerati una parte integrale dei rispettivi denti, non è stato fatto alcuno sforzo particolare per posizionare i margini della preparazione sulla struttura del dente. A livello incisale, tutta la lunghezza creata dalla faccetta palatale è stata rimossa ed è stata eseguita una preparazione piana, avendo cura di smussare tutti gli angoli lineari. Dopo l’impronta è stato realizzato un provvisorio con la stessa mascherina in silicone usata per il mock-up. La mascherina è stata caricata con materiale composito provvisorio (Telios, Ivoclar, Vivadent, A.G., Schaan, Liechtenstein) e la ritenzione è stata ottenuta con la contrazione del prodotto e la presenza di minimi eccessi interprossimali.L’adesione delle faccette è stata eseguita dopo due settimane senza anestesia, seguendo il protocollo sviluppato e pubblicato da Pascal Magne10-14 (figure 2a, 2b e 3).
2 a-b. Status iniziale e dopo la preparazione per le faccette. La lunghezza originale del dente è stata mantenuta, dato che lo spazio necessario per la realizzazione delle faccette (1,5 mm) è stato ricavato rimuovendo la lunghezza aggiunta dalle faccette palatali. Nella figura 2 b, notare che la diga di gomma non è ancora in posizione, perché la prova delle faccette con glicerina dovrebbe essere fatta non appena possibile per verificare la combinazione del colore prima che i denti si disidratino.
Il paziente è rimasto chiaramente soddisfatto del trattamento globale. I restauri erano ben integrati con il resto della dentizione (colore e forma) e i tessuti molli erano sani (successo estetico).Infine, la quantità di struttura dentale rimossa è stata minimale e tutti i denti hanno mantenuto la loro vitalità (successo biologico).
3. Immagine intraorale dei restauri finali dopo un anno di follow-up. Tutti i denti hanno mantenuto la loro vitalità.
Dopo il completamento dell’approccio sandwich (faccette palatali in composito e faccette frontali in ceramica), il trattamento è proseguito con la sostituzione dei restauri posteriori provvisori in composito.Mentre tutti i premolari superiori e i primi molari sono stati restaurati con restauri indiretti (onlay in composito), i secondi molari e tutti i denti posteriori inferiori sono stati restaurati con restauri diretti a causa della mancanza di spazio interocclusale.
Infine, al paziente è stato consegnato un bite occlusale, è stato inserito nel Geneva Erosion Study e visitato ogni anno come parte del protocollo (figura 4).
4. Immagine occlusale degli incisivi superiori restaurati con due faccette e dei canini con una sola faccetta palatale una settimana dopo l’adesione delle faccette frontali. Follow-up a un anno: notare che i restauri posteriori provvisori sono stati sostituiti da restauri indiretti in composito (riabilitazione adesiva full-mouth).
Conclusioni
L’erosione dentale è in aumento, ma la comunità dentale sembra sottovalutare l’estensione del problema. La frequente mancanza di un intervento tempestivo è legata non solo alla lenta progressione della malattia, che può richiedere anni prima che diventi evidente ai pazienti, ma anche all’esitazione del clinico a proporre trattamenti di restauro basati su procedure adesive non invasive ai pazienti asintomatici. In questo articolo, è stato completato con successo il trattamento di un paziente di 30 anni, di Classe ACE IV. I due obiettivi principali - una preparazione minimale dei denti e il mantenimento della loro vitalità - sono stati soddisfatti, dimostrando che un intervento tempestivo potrebbe essere una soluzione ragionevole anche per pazienti molto giovani afflitti da erosione dentale.
Ringraziamenti L’Autrice desidera ringraziare Alwin Schonenberger CCT, per il suo eccellente lavoro di laboratorio.
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L’efficacia nella rimozione della carie e il potenziale di mini-invasività delle tecniche di escavazione: un’indagine con micro-tomografia computerizzata Caries-removal effectiveness and minimal-invasiveness potential of caries-excavation techniques: a micro-CT investigation Neves Aline de A, Coutinho E, De Munck J, Van Meerbeek B .J Dent 2011 Feb;39(2):154-62.
L’avvento dell’“odontoiatria adesiva” ha semplificato enormemente le linee guida per le preparazioni delle cavità. Il disegno e l’estensione cavitaria vengono attualmente definiti in base alla morfologia della lesione cariosa, secondo il concetto di odontoiatria mini-invasiva. Le nuove tecniche introdotte per la rimozione selettiva del tessuto cariato producono però differenti substrati di ricettività per le procedure adesive.
Obiettivo di questo studio è determinare l’efficacia nella rimozione della carie (CRE) e il potenziale mini-invasivo (MIP) delle contemporanee tecniche di rimozione delle lesioni cariose.
La possibilità di legare adesivamente il materiale di restauro alla struttura del dente ha radicalmente cambiato i principi generali per la preparazione cavitaria dettati da G.V.Black.
Infatti dal disegno di geometrie ritentive si è passati a una rimozione selettiva del tessuto infiltrato. Di conseguenza l’odontoiatria è passata dal concetto di “extension for prevention” a quello di “prevention of extension” a favore di una terapia minimamente invasiva.
Ad oggi, il grado di estensione della cavità per il raggiungimento di un’adesione micromeccanica ottimale è ancora dibattuto.
Infatti non esiste uno strumento diagnostico per definire clinicamente il limite della preparazione e che assicuri la completa rimozione del tessuto carioso senza però estendersi oltre il tessuto sano.
Inoltre, le diverse metodiche attualmente disponibili per la rimozione della carie/preparazione della cavità producono substrati dentinali di natura differente a cui corrispondono diverse ricettività di adesione.
In questo articolo sono stati scansionati (mediante micro-TC) denti molari prima e dopo la rimozione di lesioni cariose destruenti, tramite l’utilizzo di 9 tecniche diverse:
convenzionale tramite frese (carbon-steel, tungsten-carbide, polimeric, ceramic),
con tinte rivelatrici di carie (0,5% fucsina / 1% propilene acid-red),
escavazione chimica-meccanica (ipoclorito di sodio),
escavazione pepsin based (SFC-VIII),
escavazione sono-abrasion (punte in plastica/diamantate),
escavazione air-abrasion (con ossido di allumina),
escavazione fluorescence aided (FACE) (con fonte ottica a luce violetta),
La CRE è stata determinata in base al volume di carie residua calcolata grazie alla densità minerale del pavimento cavitario (DM).
Il MIP veniva invece misurato in base alle dimensioni della cavità relativamente allo stato iniziale della lesione cariosa.
I risultati indicano che sia la CRE che il MIP variano molto con l’utilizzo di laser Er:YAG (Kavo) nonostante il suo sistema di fluorescenza indotta (LIF). Infatti mentre alcuni campioni riportano carie residua, altri evidenziano un’estensione cavitaria in dentina sana. Inoltre, con la più elevata ampiezza cavitaria media il laser Er:YAG ha dimostrato di avere il MIP più basso.
Gli strumenti sonici e rotanti hanno rivelato una più favorevole CRE con qualche tendenza alla sovra-preparazione, a eccezione delle frese CeraBur (Komet-Brasseler) e Cariex (Kavo) che lasciano residui cariosi rispettivamente sul pavimento e sulle pareti cavitarie.
L’escavazione chimico-meccanica (Carisolv, exp. SFC-V e SFC-VIII), quando coadiuvata da escavatori metallici convenzionali, riporta i migliori risultati di CRE e MIP, mentre quando è associata a escavatori in plastica tipicamente residua tessuto carioso.
In conclusione, l’utilizzo del laser Er:YAG con LIF risulta in una rimozione non selettiva della carie. Gli strumenti oscillanti/rotanti, quando associati a rivelatori di carie (Kuraray) possono portare a una sovra-preparazione, mentre questo rischio si riduce se usati singolarmente.
Al contrario, Cariex e CeraBur evidenziano la tendenza a sottopreparare la cavità.
I metodi chimico-meccanici sembrano essere più selettivi nella rimozione della carie, preservando il tessuto sano.
Implicazioni cliniche
Le proprietà di adesione della dentina sono correlate al metodo di escavazione e al limite di rimozione della carie. Nonostante questo, la tenacità del legame alla dentina cariosa raggiungibile oggi dai moderni sistemi adesivi è notevolmente migliorata.
Forza di legame di adesivi differenti su dentine sane o affette da carie Bond strength of different adhesives to normal and caries-affected dentins Xuan W, Hou BX, Lü YL. Chin Med J (Engl) 2010 Feb 5;123(3):332-6.
Questo studio valuta la forza di legame di diversi adesivi, sia su substrato di dentina sana (ND) sia su dentina infetta (CAD), al fine di analizzare la resistenza alla micro-trazione (μTBS) e le caratteristiche di interfaccia tra dentina e adesivo.
Attualmente in odontoiatria conservativa sono disponibili diversi sistemi adesivi per il substrato dentinale dopo la rimozione della carie, e si differenziano principalmente in due categorie:
etch & rinse (“mordenza & sciacqua”),
self-etching (automordenzanti).
Nei sistemi etch&rinse, lo smear layer (il fango dentinale) viene rimosso tramite l’applicazione di acido ortofosforico, che poi viene risciacquato. Successivamente si applicano primer e bonding che possono essere separati o associati determinando la “wet-bonding technique” (adesione umida).
Nei sistemi self-etching, invece, il mordenzante è unito al primer e lo smear layer viene fissato, formando un tappo di detriti (smear plug) che viene penetrato dall’adesivo.
Esiste un’altra categoria di self-etching (1 step), in cui l’adesivo è unito al primer automordenzante e presenta caratteristiche più idrofile.
Per valutare l’efficacia dei diversi sistemi adesivi sui diversi substrati dentinali, questo studio ha analizzato 28 molari estratti che presentassero lesioni cariose di media entità.
Gli elementi dentari (sia ND che CAD) venivano casualmente assegnati a 4 gruppi diversi a seconda dell’adesivo utilizzato:
ETCH&RINSE 2 STEPS AdperTM Single Bond 2 (SB2),
SELF-ETCHING 2 STEPS Clearfil SE Bond (CSE),
SELF-ETCHING 1 STEP Clearfil S3 Bond (CS3) iBond GI (IB).
Successivamente venivano ottenuti campioni rettangolari di 0.9 mm2, comprendenti l’interfaccia resina-dentina.
Questi prelievi venivano sottoposti a test di resistenza alla micro-trazione (μTBS) con una velocità traversa di 1 mm/min.
La (μTBS) è stata analizzata statisticamente con il test della varianza (Anova) e i test di Student-Newman-Keuls.
Inoltre, la morfologia dell’interfaccia è stata analizzata al SEM.
I risultati dimostrano che il sistema SB2 evidenzia un’elevata resistenza sia su ND che su CAD) (rispettivamente 32.44±5.59 e 28.98±5.44 MPa).
Tra i sistemi testati il CSE ha dimostrato la più alta μTBS se applicato su dentina sana ((35.41±5.62 MPa), ma valori notevolmente ridotti su dentina infetta (21.18±4.96 MPa).
Entrambi i sistemi self-etching 1 step (CS3 e IB) hanno evidenziato bassi valori di resistenza alla trazione su entrambi i substrati dentinali.
L’analisi al microscopio elettronico ha rivelato che, per qualsiasi adesivo utilizzato, lo strato ibrido su CAD si presentava più spesso, ma con scarsa presenza di zaffi di resina (resin tags) e minor infiltrazione delle fibre collagene adiacenti.
Implicazioni cliniche
I sistemi adesivi etch&rinse hanno una performance migliore dei self-etching su substrato infetto.
Attraverso questo paradigma l’odontoiatria può confrontarsi con i problemi della salute orale nelle comunità più svantaggiate dei Paesi in via di sviluppo, ma anche in Italia, come spiega Giancarlo Vecchiati, 61 anni, medico e odontoiatra libero professionista, vice presidente di COI, Cooperazione Odontoiatrica Internazionale.
La storia di COI, la Onlus Cooperazione Odontoiatrica Internazionale nata nel maggio del 1993 da un gruppo di amici e colleghi che per anni ha collaborato con l’ONG Medicus Mundi Italia, l’organizzazione non governativa al cui interno era attiva un’area specialistica odontoiatrica, si intreccia con quella del suo attuale vice presidente, Giancarlo Vecchiati, torinese, libero professionista, medico specializzato in Odontostomatologia, ma anche promotore, nel 2006, in collaborazione con l’Università degli Studi di Torino, del master universitario di I livello in “Sviluppo della salute del cavo orale nelle comunità svantaggiate e nei Paesi in via di sviluppo”, un percorso di studi unico nel suo genere in Europa, finalizzato alla preparazione degli operatori destinati ad attività lavorative o di volontariato nel campo della solidarietà e della cooperazione internazionale, di cui Vecchiati è anche docente. Attivo sul fronte del volontariato sin da ragazzo, dapprima nel settore socio-sanitario nell’assistenza degli anziani ospedalizzati, poi, dopo la laurea in Medicina, in Burundi come medico, nel 1985, grazie all’incontro con il professor Guido Goracci, Ordinario di Conservativa presso l’Università La Sapienza di Roma, che aveva maturato una solida esperienza in Somalia nell’ambito degli accordi italo-somali di formazione universitaria, Vecchiati prende parte a un progetto di cooperazione tra Italia ed Etiopia di formazione di personale odontoiatrico da destinare alle esigenze della popolazione locale. Il progetto, finanziato dal Ministero degli Affari Esteri, diretto alla preparazione di dental terapist, una figura intermedia tra l’odontoiatra e l’igienista dentale di nostra concezione, che avrebbe avuto il compito di operare sul territorio allora privo quasi del tutto di assistenza odontoiatrica, nel 1993, purtroppo, a causa della guerra civile scoppiata nel Paese, si interruppe, fornendo però l’occasione agli operatori coinvolti nel progetto stesso di riflettere sulla necessità di dare nuova forma all’impegno e alle idee nel frattempo maturate.
Dottor Vecchiati, con quali obiettivi è nata la COI?
La Cooperazione Odontoiatrica Internazionale è nata con l’intento di portare l’odontoiatria nell’ambito della cooperazione internazionale per dare attenzione alla “realtà negata”, come era in quegli anni, della salute orale e quindi per affermare la dignità della nostra professione all’interno dei progetti di cooperazione nei Paesi in via di sviluppo. Agli inizi degli anni ’90 capimmo che l’impegno di volontariato di molti di noi, che si limitava al cosiddetto turismo umanitario nei periodi di vacanza, da soli o in piccoli gruppi, non era più sufficiente per rispondere alle necessità. Cosi nacque COI: per garantire maggiore continuità d’azione e per realizzare progetti di sviluppo e di emergenza. Nel 2005, dopo 12 anni di attività, il Ministero degli Affari Esteri ha riconosciuto la COI come Organizzazione non Governativa.
Qual è la difficoltà maggiore in questo settore?
È il confronto tra le diverse culture. È capire che non è possibile portare la nostra tecnologia e le nostre procedure tecnico-operative nei luoghi di destinazione senza tener conto delle differenze culturali, economiche e sociali. Abbiamo imparato che per dare continuità a un intervento di cooperazione bisogna formare il personale locale poco per volta. Oggi la COI si occupa prevalentemente di formazione e di supervisione degli operatori, formati ovviamente non sui modelli didattici del Nord del mondo, ma su altri criteri. Abbiamo creato corsi di formazione ad hoc, concentrandoci in modo particolare sulle tecniche di tipo conservativo, allineandoci alla metodica ART, Atraumatic Ristorative Treatment, una tecnica a basso costo e bassa invasività, messa a punto dall’Università di Nijmegen in Olanda, in collaborazione con l’OMS, praticabile anche da operatori non specializzati in questa branca, come gli infermieri professionali, ma adeguatamente formati.
Dalla vostra esperienza è nato anche un percorso di studi, unico in Europa nel suo genere, finalizzato alla preparazione degli operatori interessati ad attività lavorative o di volontariato nel campo della solidarietà e della cooperazione internazionale…
Il master universitario di I livello in “Sviluppo della salute del cavo orale nelle comunità svantaggiate e nei Paesi in via di sviluppo”, nato in collaborazione con l’Università degli Studi di Torino, è un’altra tappa del nostro percorso. Ha molteplici obiettivi, tra cui quello di mettere in grado gli operatori che decidono di sposare la causa della cooperazione internazionale, di avvicinare le realtà culturali in cui andranno a operare in modo consapevole, attraverso una formazione certificata che si avvale di una serie di esperti internazionali che portano la loro esperienza validata in anni di attività nei Paesi in via di Sviluppo.
Tra breve partirà la IV edizione: com’è strutturato il master?
È diviso in diversi filoni. Il primo è di tipo propedeutico, cioè introduce ai concetti della salute globale, ovviamente mirata alla salute orale, ai problemi ma anche alle opportunità legale alla globalizzazione, all’analisi dei sistemi sanitari del mondo, oltre che alle cause che influiscono e determinano le malattie, come la povertà e le disuguaglianze. E da quest’anno avvicina lo studente anche alla conoscenza delle medicine non convenzionali. Il secondo filone riguarda l’odontoiatria e la salute orale nell’ambito delle comunità svantaggiate in Italia, con particolare riferimento al problema degli anziani. In Piemonte, proprio grazie al lavoro di tesi di alcuni studenti del master, abbiamo scoperto una triste realtà: il 15-20% degli anziani istituzionalizzati visitati ha evidenziato la necessità di interventi quasi d’urgenza dovuti alla presenza di fistole, di infezioni croniche e di ascessi mai diagnosticati. Purtroppo la crisi economica attuale mette in secondo piano questi problemi sanitari che andrebbero comunque affrontati e che interessano in modo particolare l’igienista dentale, proprio la figura che si è occupata di questo studio. All’interno del master, sempre in Italia, affrontiamo la questione delle comunità svantaggiare costituite da migranti: sovente le diverse condizioni di vita a cui si devono adeguare generano problemi particolari, soprattutto nei bambini, i pazienti sui quali rivolgiamo principalmente la nostra attenzione. Il terzo filone riguarda invece la cooperazione internazionale in senso stretto: forniamo ai partecipanti gli strumenti per conoscere la realtà e le problematiche sanitarie e di salute orale dei Paesi a basso reddito e per conseguire la capacità di lavorare in partnership secondo le linee guida della cooperazione, contribuendo efficacemente a un programma sul campo nelle sue varie fasi di realizzazione (per informazioni sul master, www.cooperazioneodontoiatrica.eu).
Competenze ormai quasi indispensabili per chi opera come sanitario nel cosiddetto villaggio globale….
Sì, dal punto di vista, per così dire, utilitaristico si tratta di nozioni che possono essere utili anche nella pratica quotidiana.
Nei nostri studi può capitare di incontrare pazienti provenienti dall’Est Europa, da paesi africani o asiatici, persone con vissuti e aspettative completamente diversi da quelli di cui abbiamo conoscenza diretta.
Per questo nel master occupa uno spazio importante l’odontoiatria trans-culturale, ma anche l’odontoiatria sociale rivolta ai nostri concittadini: non proponiamo un’odontoiatria low-cost o, peggio ancora, un’operazione di marketing, ma suggeriamo la necessità di prendere coscienza del ruolo centrale che un operatore sanitario, medico o odontoiatra che sia, dovrebbe avere nell’ambito del tessuto sociale in cui opera.
Alla luce di questa esperienza, come sarà, a suo avviso, l’odontoiatra di domani?
Stiamo assistendo a un’evoluzione culturale dell’odontoiatria che l’Università deve assecondare, aiutando a costruire l’habitus culturale, etico e ideologico del nuovo “professionista – cittadino del mondo” . Un professionista che dovrà essere non solo un valido operatore ma un esperto di salute, attento alla persona nella sua globalità e non solo alla patologia, in grado di interagire con tutte le problematiche esistenti anche al di fuori dei nostri studi odontoiatrici. Dobbiamo uscire dal nostro mondo e dall’autoreferenzialità, aprirci ai problemi emergenti, all’incontro dei saperi e agire per fornire risposte giuste e adeguate. La chiave di tutto è nella multidisciplinarietà, nella capacità di interagire con altri professionisti come il medico, lo psicologo, il sociologo e l’antropologo, ciascuno di diversa estrazione, ma tutti orientati verso la stessa idea di salute globale. Insomma, così come allo sviluppo tecnologico e scientifico della nostra disciplina dobbiamo abbinare l’approfondimento di tutte queste tematiche, altrettanto, nel fare volontariato o cooperazione internazionale non possiamo basarci solo sulla nostra buona volontà, ma fare riferimento anche a ben precisi strumenti formativi e culturali.
Il ruolo dell’Odontoiatria infantile è educare bambini e genitori alla prevenzione orale, alla diagnosi precoce e fornire terapie intercettive minimali delle malattie odontostomatologiche con un approccio rilassato in un ambiente privo di stress. La terapia laser utilizza differenti lunghezze d’onda per diverse applicazioni in Odontoiatria infantile, seguendo i concetti delle terapia minimamente invasive. Laser di diverse lunghezze d’onda come Argon , KTP, diodo, Nd:YAG e CO2 sono usati per la terapia dei tessuti molli e la famiglia dei laser Erbium è utizzata per la terapia dei tessuti molli e duri. Questo lavoro offre una panoramica di queste applicazioni in Odontoiatria infantile con la presentazione di alcune procedure cliniche.
La “paura del dolore” o la vera e propria “fobia del dentista” sono alcune tra le ragioni principali per non prendersi cura dei propri denti. Ogni tecnica o tecnologia che diminuisca il dolore e migliori l’approccio alle cure odontoiatriche è quindi di grande interesse sia per il dentista che per i pazienti; nasce così l’idea di sostituire il trapano con una luce (laser) che lavori sul paziente senza contatto, nessuna vibrazione o rumore, senza o con minore dolore. L’impiego del laser in Odontoiatria infantile è una terapia elettiva per la sua minore invasività e per tutti i suoi riconosciuti vantaggi1 (tabella 1). Tra questi, i laser hanno dimostrato un’elevata sicurezza d’uso rispetto al trapano e al bisturi, in particolare quando è usato nel trattamento di bambini molto piccoli, per il ridotto rischio di causare danni accidentali: con il trapano sui tessuti molli (gengiva, mucosa e lingua) e al tessuto pulpare, in caso di chiusura accidentale della bocca o per improvvisi spostamenti durante il trattamento, e anche nella piccola chirurgia orale dove l’uso del bisturi e la necessità di suturare richiedono notevole attenzione e collaborazione. Per questo i laser offrono nuove possibilità terapeutiche in tutte le patologie odontostomatologiche dell’età pediatrica, dove l’ampia accettazione rispetto alle tecniche tradizionali rappresenta un denominatore comune, come riportato da diversi studi nel corso degli anni1-3. Oggi, come già riportato da Martens4 (2003) e sottolineato da Gutknecht5 (2005), i bambini dovrebbero essere i primi a potere usufruire delle nuove tecnologie, secondo la filosofia mini-invasiva della diagnosi e terapia laser, che sta diventando sempre più la terapia gold-standard nell’Odontoiatria pediatrica (Olivi et al., 2009-2011)6,7.
Materiali e metodi
L’utilizzo del laser in Odontoiatria infantile si propone come strumento alternativo, a volte complementare e a volte sostitutivo delle tecniche tradizionali: sono possibili diverse applicazioni sia sui tessuti molli che su quelli duri, utilizzando laser di diverse lunghezze d’onda. Alcune lunghezze d’onda laser sono poi utilizzabili per la diagnosi della carie, la terapia antalgica e biostimolante (tabella 2).
Rimandando ad altri testi e pubblicazioni la trattazione delle basi fisiche della terapia laser, si vuole in questo breve excursus solo ricordare come diverse lunghezze d’onda siano responsabili di differenti interazioni con i diversi cromofori (emoglobina, melanina, acqua, idrossiapatite) contenuti nei tessuti bersaglio (mucosa, gengiva, tessuti dentali) e come la terapia sia quindi regolata dalla diversa affinità ottica e diverso coefficiente di assorbimento dei tessuti per ogni determinata lunghezza d’onda e per questo altamente selettiva (figura 1, tabella 3).
1. Assorbimento delle diverse lunghezze d’onda laser nei tessuti orali.
Applicazioni sui tessuti molli
Laser in Patologia orale
L’escissione e asportazione laser delle lesioni della mucosa orale trovano in Odontoiatria infantile uno specifico campo di applicazione per i vantaggi che questa tecnica apporta: • ridotto uso di anestetico, • elevata decontaminazione, • elevata coagulazione, • azione selettiva, • ridotta necessità di sutura, • effetto biostimolante.
Possono essere utilizzate tutte le lunghezze d’onda con affinità ottica per emoglobina e melanina (cromofori contenuti nella gengiva e mucosa): Argon, KTP, diodo, Nd:YAG sono efficaci nel taglio, incisione, vaporizzazione e decontaminazione dei tessuti molli, producendo anche un’efficace coagulazione ed emostasi e sono quindi elettive per le lesioni vascolari e i tessuti maggiormente infiammati8-13. Anche l’Er,Cr:YSGG, l’Er:YAG e il CO2, per il loro prevalente assorbimento da parte dell’acqua tessutale di gengiva e mucosa (componente principale in peso e volume), sono efficaci in queste applicazioni, ma con un minore controllo del sanguinamento; la loro azione si esplica sui tessuti poco vascolarizzati o non infiammati e sui tessuti fibrosi (frenulo labiale e linguale, epulide fibrosa, fibroma, esposizione di denti ritenuti o inclusi, esposizione di corpi estranei)14. L’uso dello spray integrato nel manipolo dei laser Erbium permette di eseguire un’incisione pulita e la vaporizzazione dei tessuti molli con un ridotto rialzo termico tessutale, con assenza di necrosi periferica, permettendo così anche l’esecuzione di biopsie15,16.
Molti Autori concordano nel sottolineare alcuni dei vantaggi della terapia laser sui tessuti molli: la semplicità e velocità d’uso, il minore uso di anestetico locale, l’ottimo controllo del sanguinamento durante l’incisione, la possibilità di non applicare suture, il decorso post-operatorio spesso asintomatico grazie alle proprietà decontaminanti e antalgico-biostimolanti della radiazione laser, il risultato clinico ottimale, sono tutti vantaggi che aumentano l’accettazione della cura e la compliance da parte dei pazienti, facilitando anche l’intervento dell’operatore a volte assai complicato se eseguito con tecniche tradizionali1,14,16,19. Anche la necessità di analgesici o antinfiammatori risulta drasticamente ridotto se comparato alle tecniche tradizionali (figure 2-6). Le tabelle 4 e 5 riportano le più comuni applicazioni del laser in patologia orale e i parametri d’uso suggeriti.
Laser in Ortodonzia e Parodontologia:
applicazioni sui tessuti muco gengivali
Malattia parodontale giovanile
I laser hanno molte applicazioni in Parodontologia e anche nella relativamente poco frequente parodontite giovanile e aggressiva la laserterapia è un valido aiuto soprattutto nella decontaminazione delle tasche gengivali. Con qualche eccezione20, studi clinici in Odontoiatria infantile su questo specifico argomento sono praticamente assenti e per questo si rimanda ad articoli di applicazioni laser in paradontologia per approfondimenti specifici.
Gengivectomia
Le gengiviti acuta, ipertrofica, iperplastica e necrotizzante sono tipicamente associate a scarsa igiene orale, ad assunzione di farmaci o a compromissione sistemica. Accanto ai presidi fondamentali della terapia parodontale (farmacologici e strumentali), l’utilizzo del laser risulta estremamente efficace per il rimodellamento gengivale dei tessuti esuberanti (ipertrofici o iperplastici) o necrotici, per la decontaminazione marginale e per la biostimolazione tessutale21.I laser trovano anche un vasto campo di utilizzo in tutte quelle problematiche mucogengivali durante le terapie ortodontiche, conservative o endodontiche e in traumatologia: quindi frenectomie labiali e linguali, opercolectomie peresporre denti inclusi o ritenuti, gengivectomie per esporre margini di cavità prima di terapie conservative ed endodontiche, le applicazioni sui tessuti molli gengivali e mucogengivali, conseguenti a traumi22-24 (figure 7 e 8, tabella 6).
L’indicazione all’intervento di rimozione di un frenulo labiale è strettamente correlata a quelle caratteristiche di patogenicità dipendenti sia dalla struttura e sede di inserzione del frenulo che da considerazioni cliniche, ortodontiche e paradontali che abbiano implicazioni funzionali ed estetiche. Oggi è ormai condiviso da numerosi Autori l’orientamento di intervenire dopo l’eruzione dei canini per verificare la possibile chiusura spontanea in caso di diastema interincisivo e per ridurre il rischio di recidiva, correlato all’elevata memoria biologica. In caso di frenuli abnormi nella loro struttura o anomali nella loro sede di inserzione, che non lasciano prevedere la chiusura spontanea del diastema e che comportano danni paradontali, gli Autori consigliano un intervento più precoce14,16,25. L’intervento di frenulectomia consiste nell’escissione completa del frenulo dall’apice della sua inserzione sino alla sua base, includendo anche le inserzioni periostali profonde. A volte si interviene con un intervento parziale di frenulotomia.
Tecnica chirurgica laser
Il risultato e il decorso clinico post-operatorio dipendono dall’interazione tessutale e sarà diverso a seconda del tipo di laser utilizzato e dalla diversa affinità ottica con il tessuto bersaglio (collagene, emoglobina o acqua). La tecnica laser varia sensibilmente a seconda delle diverse lunghezze d’onda: i laser nello spettro visibile della luce (514 e 532 nm) e near infrared (810, 940, 980 e 1064 nm) hanno un ottimo controllo del sanguinamento ottenuto grazie a uno spiccato effetto fototermico per l’emoglobina. Tale interazione è più profonda per il laser Nd:YAG che emette un’onda più penetrante e più superficiale per i laser a diodi (810, 940, 980 nm). Una certa quota di queste radiazioni si diffonde (scattering) lateralmente. Il laser CO2, 10.600 nm, nello spettro lontano dell’infrarosso nella scala elettromagnetica, presenta un’interazione che avviene prevalentemente per assorbimento, con una profondità d’azione più superficiale rispetto ai laser visibile e near infrared, ma con un eccellente controllo dell’emostasi17. Anche i laser medium infrared della famiglia Erbium (2780 e 2940 nm) sono adatti a quest’intervento avendo affinità ottica per l’acqua e permettono l’utilizzo sia sui tessuti duri periostali che sui tessuti molli14,25. L’interazione laser-tessuto di questa lunghezza d’onda produce, per effetto fototermico, la vaporizzazione della componente mucosa e collagenica del frenulo, ma con modalità diversa rispetto a quanto descritto per i laser near-infrared (lavorando sull’acqua e non sull’emoglobina). La radiazione è completamente assorbita, senza danno laterale e in modo molto superficiale, senza quegli aspetti di carbonizzazione superficiale caratteristici delle altre lunghezze d’onda. Il controllo del sanguinamento è ovviamente minore. La vaporizzazione delle fibre collagene è sicura per l’azione molto superficiale e per il ridotto rialzo termico, grazie allo spray aria/acqua, che assicurano assenza di rischi di danno periostale e guarigioni molto predicibili, mai esitanti in cicatrici retraenti e soprattutto con un follow-up spesso completamente asintomatico (figura 9).
L’intervento di frenectomia rappresenta un atto chirurgico indicato nei casi di anchiloglossia con impedimento funzionale (difficoltà all’allattamento, deglutizione atipica, alterata fonesi, problemi ortodontici e posturali). A secondo della gravità della patologia, l’intervento va eseguito precocemente, proprio per evitare l’instaurarsi di possibili conseguenze funzionali, anatomiche e posturali; quindi se l’età o la collaborazione del paziente non lo consentono è indicata la sedazione28.Un concetto fondamentale della terapia laser, comune a tutte le lunghezze d’onda, è che deve essere utilizzata la minima energia efficace: più bassa è l’energia applicata, minore è l’aggressione sul tessuto bersaglio e più rapida sarà la sua guarigione.Il taglio lungo l’asse verticale del frenulo verrà completato da incisioni selettive delle fibre collageniche residue, constatando contestualmente la ripresa della mobilità linguale. Raccomandabile è l’utilizzo di mezzi di ingrandimento: le vene linguali e gli sbocchi delle ghiandole salivari sono così meglio evidenziabili e risulta più facile selezionare la zona di incisione e, in particolare, agire selettivamente sulla componente fibrosa eludendo la trama vascolare. Si eviteranno pericolose emorragie e si ridurrà l’inutile stravaso ematico e la conseguente maggior attivazione dei processi riparativi cicatriziali, controindicati in questa terapia. Per ridurre la retrazione cicatriziale del frenulo, la lingua va esercitata precocemente già nella giornata dell’intervento e per i giorni seguenti, prescrivendo e spiegando al paziente dei semplici esercizi di mobilitazione e stretching da eseguire più volte nel corso della giornata; una terapia logopedica iniziata dal giorno successivo e un’eventuale cura osteopatica, completeranno la riabilitazione funzionale della fascia linguale14 (figura 10, tabelle 7 e 8).
Nella traumatologia dentale la terapia laser può essere un valido supporto in caso di sublussazione e lussazione: decontaminazione e biostimolazione possono essere ottenute con un laser Nd:YAG o con un laser a diodi, sia con l’inserimento della fibra nella tasca che con applicazione esterna di una sorgente a bassa potenza (LLLT)27. Una selezione di casi clinici documenterà alcune applicazioni cliniche relative a questi studi scientifici.
Applicazioni sui tessuti duri
I laser sono comunemente usati nella diagnosi e nella terapia dei tessuti duri dentali.
Laser per il rilevamento e diagnosi della carie
Il rilevamento laser della fluorescenza dei tessuti duri dentali è stato proposto per la diagnosi della carie sia nei denti decidui che in quelli permanenti. Questo laser è uno strumento non ablativo, che emette una luce visibile nello spettro rosso, a 655 nm (Diagnodent, KaVo). Numerosi studi hanno concluso che la diagnosi laser si è dimostrata un utile mezzo per completare i metodi diagnostici convenzionali per evidenziare le carie, attraverso la rilevazione della fluorescenza (LF) del tessuto dentale demineralizzato occlusale e prossimale. Il sistema presenta un software che elabora il segnale captato attraverso un manipolo dalle fessure e fosse occlusali o dalle superfici prossimali; questo segnale viene confrontato da un software con il segnale precedentemente rilevato dal tessuto sano (generalmente crestale o cuspidale). La comparazione delle due letture viene elaborata e il risultato emesso con un segnale numerico e sonoro. Alcuni studi hanno confrontato i diversi metodi di rilevamento della carie: ispezione ottica, controllo visivo con ingrandimento, esame radiologico bite-wing e fluorescenza laser, concludendo che la LF potrebbe essere utilizzata come valido strumento per la rilevazione della carie occlusale nei denti decidui con buona riproducibilità, permettendo al dispositivo laser anche di monitorare il processo di carie nel tempo28. L’approccio combinato esame ispettivo-LF è risultato essere il più attendibile per la rilevazione della carie occlusale e nel rilevamento della carie prossimale nei denti decidui29. La rilevazione della carie delle superfici dei denti prossimali potrebbe comunque essere influenzata dalle condizioni del dente adiacente, dalla presenza di macchie o fessure scure, residui di dentifricio, presenza di placca batterica che peggiorano le prestazioni del metodo a fluorescenza laser. Uno studio di Braga et al. ha riportato come il dispositivo LF presenti prestazioni migliori a livello dentinale che a livello dello smalto, concludendo pertanto che questo metodo risulta efficace nel prevedere l’estensione e la profondità delle lesioni cariose più che la loro rilevazione iniziale30. Khalife et al. hanno effettuato uno studio in vivo che ha esaminato la correlazione tra la profondità e il volume della carie rimossa dopo lettura laser e hanno concluso che il Diagnodent potrebbe essere utilizzato come coadiuvante nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento per le sue capacità di lettura dell’estensione del processo carioso31.
Terapia dei tessuti duri
La terapia dei tessuti duri in Odontoiatria infantile considera l’interazione con smalto, dentina e tessuto cariato per: • il pretrattamento dello smalto per la sigillatura occlusale (tabella 9);
• la rimozione della carie e la preparazione di cavità conservativa (tabella 10);
• la decontaminazione radicolare.
Nell’ambito del trattamento dei tessuti duri si deve considerare anche l’interazione con il tessuto molle pulpare e gengivale, in caso di processo carioso profondo iuxta-pulpare e subgengivale e quindi per: • il trattamento conservativo della polpa (incappucciamento pulpare e pulpotomia) (tabella 10);
• il trattamento non conservativo della polpa (pulpectomia) (tabella 11);
• il trattamento della gengiva marginale (gengivectomia).
Come detto, l’interazione laser-tessuto è determinata dall’affinità di una lunghezza d’onda per un cromoforo tessutale specifico. I cromofori bersaglio dei tessuti duri dentali sono l’idrossiapatite e l’acqua, contenuta in differente percentuale all’interno dei cristalli di idrossiapatite di smalto e dentina. Detti cromofori assorbono selettivamente le lunghezze d’onda del medio infrarosso (2780 nm e 2940 nm) che considerata la loro capacità di lavorare anche sui tessuti molli rappresentano le lunghezze d’onda di elezione in Odontoiatria infantile. Ai fini dell’ablazione dei tessuti duri, il meccanismo principale di assorbimento dell’energia del laser è relativo al differente assorbimento da parte dell’acqua dei tessuti dentali sani, demineralizzati e cariati (smalto e dentina), mentre l’interazione con l’idrossiapatite ha solo un ruolo secondario e trascurabile14. Per questo motivo l’energia e la potenza applicate vanno modulate a seconda del tessuto trattato (smalto o dentina, deciduo o permanente), considerando anche la variabilità individuale (maggiore o minore mineralizzazione) (tabelle 9-10). Il trattamento dei tessuti duri con tale tecnica operativa presenta, oltre ai già citati vantaggi operativi e clinici riportati in tabella 1, anche i seguenti ulteriori vantaggi: • mordenzatura idonea a otturazioni con vetroionomero-compomero; • assenza di danno meccanico ultrastrutturale;
• ridotto rialzo della temperatura della camera pulpare rispetto ai tradizionali strumenti rotanti32,33;
• aumento dell’acido-resistenza (miglior captazione di ioni fluoro sulla superficie);
• minori complicanze post-operatorie (ipersensibilità pulpare, perdita della vitalità pulpare).
L’aumentata compliance e accettazione della cura che il laser produce nell’immaginario dei bambini e dei loro genitori e la sua reale ridotta invasività rappresentano comunque il principale vantaggio operativo dell’uso del laser nel bambino, che coniugato al tradizionale approccio psicologico a bambino e genitori e all’’utilizzo della tecnica del “tell, show, do” rappresenta oggi il nuovo standard di terapia in Odontoiatria infantile1,14.
Sigillatura laser-assistita (LAS) e Preventive Resin Restoration (PRR)
Per il pretrattamento di fosse e fessure sono state proposte in letteratura diverse modalità di approccio, invasivo e non, a seconda della profondità dei solchi o di un’ipotetica demineralizzazione iniziale. A questo scopo risulta importante la diagnosi laser della fluorescenza dello smalto di fosse e solchi (LF 655 nm) per stabilire se esista o meno un processo di demineralizzazione nella loro profondità. Il tipo di pretrattamento delle fosse e fessure è così determinato in modo accurato dal laser Diagnodent ed effettuato in modo selettivo dal laser Erbium che, a potenza di lavoro diversa, rimuoverà il tessuto demineralizzato e aprirà i solchi profondi (a potenza superiore di 3.0 W-150 mJ) o solamente decontaminerà i solchi sani a seconda della necessità clinica (tabella 9)18. È importante sottolineare come la letteratura internazionale riporti che la tecnica di condizionamento laser dello smalto fornisce risultati comparabili o superiori a quella tradizionale solo quando associata alla mordenzatura con acido ortofosforico (20-30 secondi al 35-37%)34 (figura 11). Il trattamento selettivo delle fosse e/o dei solchi cariati, associato a un condizionamento laser dei solchi sani, permetterà un approccio minimamente invasivo in accordo con la tecnica della PRR.
Rimozione della carie, preparazione dei margini in elementi fratturati e preparazione di cavità in elementi decidui e permanenti
L’utilizzo del laser in terapia conservativa permette una preparazione minimamente invasiva, perché limitata alla rimozione di tessuto cariato rimosso, come detto, a potenza inferiore dai laser Erbium. La superficie risulta altamente decontaminata35, con un aspetto di macromordenzatura che associato a una micromordenzatura eseguita con acido ortofosforico permette l’esecuzione di cavità altamente ritentive. Il trattamento di cavità profonde e di denti traumatizzati si giova, inoltre, del ridotto impatto termico del laser che lavorando senza contatto e con spray aria-acqua mantiene ridotto il rialzo di temperatura pulpare e la conseguente irritazione, già presente in caso di stress traumatico36-38 (figure 12 e 13).
L’esecuzione della pulpotomia parziale con coagulazione del moncone pulpare e della pulpectomia sono procedure semplici che richiedono l’infiltrazione di una piccola quantità di anestesia nel caso dei denti vitali (mezza fiala di articaina 4% è sufficiente nella maggior parte dei casi). La vaporizzazione della polpa va eseguita utilizzando punte di diametro ridotto (da 400 a 300 micron) per permettere l’arrivo della luce laser nel terzo coronale del dente, con irrigazione continua dello spray integrato e/o soluzione fisiologica esterna. In caso di pulpotomia coronale, questa verrà seguita da coagulazione del moncone vitale, sempre con tecnica laser, però senz’acqua e a potenza ridottissima, in modalità defocalizzata (5-10 secondi, eventualmente da ripetere)14,36-38.
Norme di sicurezza
È importante osservare le basilari norme di sicurezza e, in particolare, l’uso di specifici occhiali di protezione secondo la lunghezza d’onda usata, estendendo il loro utilizzo anche ai familiari eventualmente presenti; scegliere, inoltre, occhiali di misura appropriata per il viso del bambino.
Discussione
Accanto all’assimilazione dei parametri riportati in letteratura che avvalorano le terapie proposte, occorre sottolineare come clinicamente nella laserterapia risulti fondamentale il fattore operatore. Il risultato minimamente invasivo della terapia laser è condizionato sia dalla conoscenza della tecnologia, con l’applicazione della corretta energia e potenza (la minima efficace) che dall’abilità-manualità dell’operatore che deve imparare a interagire precisamente sui tessuti, usando uno strumento che non lavorando a contatto necessita dell’apprendimento della corretta tecnica operativa e di un training, con una curva di apprendimento più o meno lunga. Pertanto è necessaria una preparazione scientifica di base per un corretto e sicuro utilizzo dei macchinari laser, soprattutto per il loro impiego in Odontoiatria infantile e un periodo di training guidato in strutture universitarie (master o corsi di perfezionamento) o in centri privati qualificati.
Conclusioni
La laserterapia si sta sempre più diffondendo come strumento valido ed efficace anche in Odontoiatria infantile. Sia le terapie sui tessuti molli che quelle sui tessuti duri beneficiano dei vantaggi operativi e clinici apportati dalla tecnologia laser. Il corretto approccio psicologico al paziente concorre, come sempre, in maniera determinante al pieno successo della terapia.
Corrispondenza
Giovanni Olivi e Maria Daniela Genovese
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche
Odontostomatologiche (DISTBIMO)
Università di Genova
Tel.010 3537309, 06 5815190 -Fax 010 3537020 olivilaser@gmail.com
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1. Foto iniziale del caso. Notare le discolorazioni con striature, le LCNC e le recessioni multiple.
Riassunto Lo scopo di questo lavoro è stato quello di ripristinare l’estetica del settore centrale dell’arcata superiore utilizzando sei faccette in ceramica in una paziente con pigmentazioni da tetraciclina. La situazione clinica era complicata dalla presenza di lesioni cervicale non cariose, recessioni gengivali e linea del sorriso alta. Il piano terapeutico ha avuto inizio con un lembo coronale multiplo per la correzione chirurgica parodontale e la ricopertura radicolare. Questo primo intervento ci ha permesso di raggiungere migliori risultati estetici. Sei mesi dopo l’intervento chirurgico sono state cementate sei faccette in ceramica. Questo lavoro sottolinea la rilevanza clinica che una corretta pianificazione ha sul risultato finale. Solo un piano di trattamento ben organizzato e razionale ci assicurerà il successo finale.
Il colore dei denti naturali è dettato dai tessuti che lo compongono,ovvero lo smalto e la dentina. La dentina è senza dubbio il tessuto che ha maggior influenza. Essa è composta per circa il 79% da cristalli di idrossiapatite, per il 20% da sostanze organiche e per il 10% da acqua. La sostanza organica che la compone è responsabile della relativa opacità del dente, e il suo cambiamento nel corso della vita spiega la variazione delle proprietà ottiche del dente stesso. Infatti la dentina secondaria che continua a formarsi con il progredire dell’età è più ricca di minerali ed è di croma più intenso rispetto alla dentina primaria. Inoltre, in caso di insulto carioso o traumatico, la zona immediatamente adiacente è sede di deposizione di dentina sclerotica o terziaria, e di croma ancora più intenso della dentina secondaria. Lo smalto che ricopre la dentina è costituito per il 95% da idrossiapatite e per il 5% da sostanza organica: l’elevato contenuto di minerali, la disposizione particolare dei cristalli di idrossiapatite e il suo spessore conferiscono al dente un aspetto di leggera traslucenza ed elevato valore. Con il passare degli anni lo smalto si assottiglia lasciando trasparire la dentina sottostante: il dente diventa più tralucente, diminuisce il suo valore cromatico e aumenta l’intensità della tinta. Inoltre, la sostanza organica interprismatica è soggetta all’azione dei pigmenti esterni che, in alcuni casi, possono penetrare in profondità e legarsi alla dentina. Ecco perché il dente subisce variazioni cromatiche durante il corso della vita Le pigmentazioni possono essere ricondotte a due tipologie1:
• pigmentazioni esterne: thè, caffè e tabacco sono i principali responsabili delle pigmentazioni esterne. Batteri cromogeni e sostanze quali la clorexidina possono altresì provocare discolorazioni peraltro facilmente eliminabili nella maggior parte dei casi con una lucidatura di superficie o con trattamenti a base di ossidanti come il perossido di idrogeno o la carbamide perossido che, legando i gruppi cromofori, li rendono solubili;
• pigmentazioni interne: rappresentano le discolorazioni propriamente dette e sono molto più difficili da trattare delle precedenti.
Possono essere:
• genetiche, come l’amelogenesi imperfetta e la dentinogenesi imperfetta;
• congenite, ovvero acquisite in età prenatale per patologie materno-fetali quali la rosolia o la sifilide;
• postnatali, ovvero la pigmentazione da invecchiamento, i traumi, le pigmentazioni iatrogene, le fluorosi, le pigmentazioni da tetraciclina.
Le pigmentazioni da invecchiamento sono legate all’usura dello smalto, al restringimento della camera pulpare con conseguente aumento della quota di dentina e alle pigmentazioni esterne. Il tutto si traduce in un ingiallimento del dente peraltro molto sensibile all’azione sbiancante degli agenti chimici. I traumi agiscono con due modalità. La prima è legata all’emorragia pulpare: lo stravaso ematico compenetra i tubuli e il ferro dell’emoglobina, legandosi prima all’ossigeno e poi a composti solforati, causando il tipico colore grigiastro. La seconda è legata alla massiva deposizione di dentina sclerotica in risposta al trauma, che spesso esita in una completa obliterazione della camera pulpare. Al colore grigiastro si sovrappone nel tempo un colore aranciato legato alla produzione di dentina. Le pigmentazione iatrogene sono legate ai materiali da otturazione coronale e canalare. Gli amalgami utilizzati negli anni passati producevano ossidi metallici all’interfaccia dente-otturazione che, penetrando nella dentina attraverso i tubuli, conferivano un colorito grigio-bluastro. I materiali da otturazione canalare, se non correttamente rimossi a fine terapia, si diffondono attraverso i tubuli dentinali conferendo al dente il colore che li contraddistingue. Le pigmentazioni da sostanze inorganiche sono difficili da trattare con i sistemi sbiancanti.
Le fluorosi sono causate da un’eccessiva assunzione di fluoro soprattutto tra il quarto mese di vita intrauterina e gli otto anni di età. Il danno si esplica direttamente sul metabolismo degli ameloblasti con la comparsa di tipiche pigmentazioni brunastre. Le pigmentazioni da tetraciclina sono legate all’assunzione di questa molecola durante il periodo dell’odontogenesi, cioè tra il quarto mese di gestazione e i 7/8 anni di età. Già nel 1958 Schwachman e coll.2 suggerirono l’ipotesi che la tetraciclina potesse attraversare la barriera placentare e legarsi ai tessuti duri in fase di mineralizzazione. La tetraciclina è un chelante degli ioni calcio ai quali si lega formando un complesso di ortofosfato di calcio-tetraciclina. Tali complessi hanno una fluorescenza e uno spettro di assorbimento della luce completamente differente dai tessuti dentari. Il colore assunto dal dente varia a seconda del tipo di tetraciclina: giallo-marrone per le cloro-tetracicline, giallo per le dimetil-cloro-tetracicline. L’esposizione alla luce porta poi all’ossidazione di questi complessi che tendono a scurirsi conferendo al dente la tipica discromia3. Generalmente possiamo riconoscere due tipologie di discromia che si differenziano nella gravità e nel trattamento:
• una leggera discolorazione omogenea gialla, priva di striature, sensibile ai trattamenti sbiancanti,
• una discolorazione più intensa ma sempre omogenea che può variare dal giallo al marrone chiaro al grigiastro e sempre sensibile ai trattamenti sbiancanti,
• una discolorazione intensa, molto satura con striature che vanno dal giallo ocra al marrone scuro, al grigio, all’indaco. Il trattamento sbiancante è inefficace e l’unica soluzione è la terapia protesica.
Il trattamento sbiancante risale all’inizio del secolo scorso,quando negli Stati Uniti venne scoperto che il fluoro contenuto nell’acqua era causa di pigmentazioni. Kane cercò di eliminarle applicando con un batuffolo una soluzione di acido cloridrico che produce una demineralizzazione dello smalto in grado di asportare per microabrasione chimica le pigmentazioni. Contemporaneamente Abbot4 utilizzò perossido di idrogeno al 37% attivato con il calore, gettando le basi per le moderne tecniche di sbiancamento che ebbero un forte impulso negli anni ’70 quando le pigmentazioni da tetraciclina cominciarono a manifestarsi e a crescere di numero. Progressivamente vennero abbandonate le alte concentrazioni di perossido di idrogeno e l’applicazione del calore per le rilevanti precauzioni da osservare e per i forti fattori di rischio per denti e tessuti molli. Ultimamente tutti i prodotti contengono un gel di perossido di idrogeno dal 20 al 37% o di perossido di carbamide. Quest’ultimo fece la sua apparizione agli inizi degli anni ’90 quando Haywood e Heymann5 propagandarono l’uso di uno sbiancante, o il perossido di carbamide o quello di urea al 10%, corrispondente al perossido di idrogeno al 3,6%, da utilizzare in mascherine trasparenti per diverse ore al giorno per un periodo di 1-2 settimane. Il perossido di carbamide è un composto di perossido di idrogeno e urea in soluzione con glicerolo stabilizzato con acido fosforico o acido citrico.
Entrando in contatto con la saliva si scompone in urea e perossido di idrogeno. Questa tecnica incontrò un considerevole successo per via della sua facilità di applicazione e per l’assenza di rischi ed è attualmente di largo impiego. Gel di perossido di idrogeno a più elevata concentrazione, mediamente del 35%, vengono utilizzati alla poltrona, previo isolamento dei tessuti molli con un gel siliconico fotopolimerizzabile e attivati da una fonte luminosa per 15-20 minuti. Indipendentemente dalle modalità di utilizzo, il perossido di idrogeno agisce attraverso le sue proprietà ossidanti una volta che la luce o il calore lo attivano. Il basso peso molecolare delle molecole di O₂ che si liberano e degli ioni HO₂ permette loro il passaggio attraverso la matrice interprismatica fino a raggiungere la giunzione amelo-dentinale e penetrare nella dentina stessa ossidando l’agente colorante. Generalizzando, si può affermare che lo sbiancamento a domicilio è indicato per modeste pigmentazioni uniformi gialle o marrone chiaro, mentre lo sbiancamento alla poltrona dovrebbe essere riservato ai casi di pigmentazione uniforme più intensa con dominanti grigie o blu. Un discorso a parte merita lo sbiancamento dei denti non vitali. La tecnica di Nutting e Po6 che utilizzava una miscela di perossido di idrogeno ad alta concentrazione e perborato di sodio riscaldata da una fonte di calore è stata abbandonata per l’incidenza significativa, 10-15%, di riassorbimenti cervicali a 5-15 anni di distanza7.
L’utilizzo di una soluzione di perossido di idrogeno al 10% e perborato di sodio o di acqua e perborato di sodio è priva di rischi e garantisce ottimi risultati a patto che la sostanza pigmentante sia di origine organica. Non sempre le tecniche di sbiancamento danno risultati soddisfacenti, soprattutto in caso di discolorazioni endodontiche da sostanze inorganiche e nei casi di pigmentazione da tetraciclina con presenza di striature. In questi casi è bene prevedere una terapia protesica che mascheri la discromia garantendo, nel contempo, la massima conservazione della struttura dentale. L’odontoiatria adesiva ha dato un grosso impulso alla produzione di ceramiche integrali in grado di mascherare con restauri parziali pigmentazioni dentinali mantenendo nel contempo una discreta traslucenza. È questo il caso delle vetroceramiche arricchite con leucite o con fluorapatite che verranno in seguito descritte.
1. Foto iniziale del caso. Notare le discolorazioni con striature, le LCNC e le recessioni multiple.
Caso clinico
Giunge alla nostra osservazione una donna di 44 anni che lamenta un inestetismo legato a una spiccata decolorazione dei denti (figura 1). La richiesta della paziente era quella di risolvere il problema a livello del gruppo frontale superiore essendo questo il distretto a maggior valenza estetica. All’esame obiettivo la paziente presenta una discolorazione compatibile con l’assunzione di tetraciclina. I denti presentano una colorazione con striature in prossimità del terzo cervicale-terzo medio che vanno dal giallo al marrone scuro, al grigio blu con erosione su 11 e 21, diffuso e grave assottigliamento dello smalto su tutto il gruppo frontale superiore suggestivo per un’alterata amelogenesi. Sono presenti otturazioni in composito di III classe su 11 e 21 e una leggera mesio-rotazione del 12. Il sondaggio parodontale da 13 a 23 non evidenzia tasche, ma sono presenti recessioni vestibolari di 2 mm su 11, 21 e 22 mentre su 13 e 23 sono presenti lesioni cervicali non cariose (LCNC) rispettivamente di 4 e 3 mm.
I picchi ossei interprossimali e le papille sono perfettamente conservati. Il caso necessita quindi di un approccio terapeutico combinato parodontale e protesico mirato a risolvere le recessioni multiple associate a LCNC e a restaurare il gruppo frontale superiore con terapia protesica mininvasiva. La correzione chirurgica parodontale è stata eseguita con un lembo coronale multiplo8. Previa anestesia è stata eseguita un’incisione intrasulculare da 14 a 23 raccordate da incisioni oblique dirette verso la papilla interincisiva, centro di rotazione del nostro lembo. Lo scollamento è stato a spessore parziale fino alla base delle papille, poi a spessore totale fino alla giunzione muco-gengivale, quindi nuovamente a spessore parziale per incidere il periostio e separare il lembo dalle inserzioni muscolari. La superficie radicolare esposta dalle recessioni è stata preparata manualmente con curettes. Quindi, previa anestesia all’emipalato destro, è stata eseguita un’incisione lineare a 4 mm dall’apice delle parabole da 14 a 17. Approfondendo a spessore parziale è stato prelevato tessuto connettivale per compensare la perdita di sostanza cervicale a livello del 13. L’incisione palatale è stata suturata con punti a materassaio incrociati ancorati ai denti, mentre l’innesto è stato fissato in sede con una sutura sospesa e bloccato con due punti di sutura mesiali e distali al periostio. Dopo la disepitelizzazione delle papille si è provveduto a coronalizzare il lembo e a fissarlo in posizione mediante suture sospese.
2. La coronalizzazione del lembo una settimana dopo l’intervento.
A distanza di 15 giorni è comparsa una fessurazione al margine gengivale del 21 che ci ha costretto, a distanza di due mesi, a una nuova coronalizzazione del lembo limitata a questo elemento (figura 2). Dopo otto mesi dall’ultima chirurgia si è affrontata la risoluzione protesica Nel nostro caso si trattava di dare ai denti un colore naturale e gradevole e di restituire loro lo spessore di smalto originario. La nostra scelta non poteva che cadere su di un restauro protesico mininvasivo quale la faccetta in ceramica attraverso la quale è possibile un’azione di re-enameling. I materiali ceramici con i quali si possono confezionare questi manufatti sono le ceramiche feldspatiche e le vetroceramiche pressofuse. Occorre ricordare che questi manufatti richiedono una cementazione adesiva per cui le ceramiche densamente sinterizzate quali la zirconia non possono essere utilizzate perché non mordenzabili. La ceramica feldspatica è controindicata in caso di denti fortemente pigmentati perché troppo traslucente. La vetroceramica è invece un materiale ceramico policristallino ottenuto attraverso un processo controllato di nucleazione e cristallizzazione. I cristalli si formano attraverso un processo di germinazione guidata dove dimensione e numero dei cristalli vengono regolati in maniera mirata, e alla fine del processo la fase cristallina occuperà dal 50 a quasi il 100% del materiale. L’alto contenuto di cristalli garantisce un eccellente balance fra traslucenza e opacità. In questo caso abbiamo utilizzato una vetroceramica arricchita con leucite (IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Italia), che presenta un’ottima resistenza alla flessione pari a 160 MPa, un’ampia gamma di colorazioni in diversi gradi di traslucenza e una buona mordenzabilità, utile presupposto per un’efficace adesione ai tessuti dentali9.
È inoltre un materiale che vanta un lungo follow-up clinico con elevate percentuali di sopravvivenza che vanno dal 94 al 98% di successo a 12 anni10,11. L’analisi della forma e della dimensione dei denti da restaurare non evidenziava grossolane anomalie di aspetto e posizione, per cui si decideva di non procedere con una ceratura diagnostica e di passare direttamente al confezionamento di due mascherine in silicone, una opportunamente sezionata per il controllo della riduzione dei denti e l’altra per il confezionamento delle faccette provvisorie. Quindi, previa anestesia al gruppo frontale superiore, si procedeva sotto il controllo della mascherina alla riduzione assiale dello smalto. La riduzione deve essere tale da asportare solamente il tessuto di smalto o smalto-dentinale necessario a ripristinare l’originaria anatomia del dente con gli spessori minimi garantiti dal materiale, che sono con l’utilizzo di questa vetroceramica di 0,6 mm per la superficie vestibolare e di 1,5 mm a livello incisale (figura 3). La preparazione viene effettuata con una fresa diamantata a tronco di cono con punta arrotondata. La linea di finitura cervicale è un chamfer orizzontale ottenuto previa protezione del margine gengivale con filo retrattore. La preparazione sarà sopragengivale, di modo che una volta rimosso il filo il margine della preparazione risulterà iuxtagengivale. Le superfici mesiali e distali vengono preparate fino a quando le due superfici giustapposte sono separate da uno spazio sufficiente alla penetrazione del materiale da impronta: onde non approfondirsi troppo interprossimalmente è buona norma crearsi lo spazio necessario con uno stripping.
3. La mascherina in silicone guida la rimozione di smalto fino a raggiungere gli spessori desiderati.
La superficie palatale viene preparata anch’essa con un chamfer orizzontale avendo cura di non comprendere la zona del cingolo interessata dai contatti occlusali. Tutti gli angoli devono essere rigorosamente smussati per non creare mancanza sulle repliche in gesso e tensioni a livello della ceramica. Abbiamo ritenuto opportuno estendere i margini interprossimali di 11 e 21 fino a comprendere tessuto dentale sano onde evitare grossi volumi di composito sotto le faccette. Terminata la preparazione si è provveduto all’adesione dentinale immediata in quanto si visto che l’applicazione di primer e bonding (OptiBon, Kerr Corporation, California) previa mordenzatura sono più efficaci quando la dentina è appena tagliata e proteggono dalla sensibilità e dall’infiltrazione batterica durante il periodo dei provvisori12. Quindi, riempita la mascherina di silicone con resina metacrilica (Jet Kit, Lang Dental MFG, Illinois) la si posiziona in bocca attendendone l’indurimento. La reazione di polimerizzazione sviluppa calore, per cui è necessario cercare di raffreddare la resina con lo spray aria-acqua. Tolta la mascherina, si rimuovono delicatamente i provvisori e si rifilano gli eccessi a mano con un bisturi onde evitare di fratturare i sottili gusci di resina che verranno poi lucidati con l’applicazione di una glasura fotopolimerizzabile (figura 4). Dopo l’inserimento dei fili per la dislocazione dei tessuti gengivali (Ultrapak, Ultradent, Utah) (figura 5), viene rilevata un’impronta con una tecnica monofase bipasta, composta da polietere a bassa viscosità applicato sulle preparazioni (Permadyne Blu, 3M Espe, Italia) con una siringa e polietere a media viscosità nel cucchiaio (Impregum Penta, 3M Espe, Italia).
Terminata l’impronta e sciacquati abbondantemente i denti, abbiamo provveduto a fissare i provvisori con uno spot di bonding fotopolimerizzato (OptiBon, Kerr Corporation). Terminata la fase clinica, il laboratorio provvedeva a colare un modello master con gesso di tipo IV e procedeva alla ceratura delle faccette e alla loro produzione scegliendo un blocchetto di colore e traslucenza adeguati (figura 7). Una volta terminata la stratificazione della ceramica, le faccette sono pronte per essere cementate. Dopo la prova in bocca le faccette sono state mordenzate sulla superficie interna con acido fluoridrico al 10% (Porcelain Etch, Ultradent) per 90 secondi, quindi abbondantemente risciacquate e poste in una vaschetta a ultrasuoni con acqua distillata per rimuovere i residui della mordenzatura. Una volta asciugata, la faccetta viene sottoposta alla silanizzazione attraverso l’applicazione di un sottile strato di silano (Silane, Ultradent). Si devono attendere almeno cinque minuti per permettere l’evaporazione del solvente. Quindi si passa all’applicazione del bonding (OptiBon, Kerr Corporation) e di un sottile strato di composito incisale trasparente microibrido (Enamel Plus, Micerium, Italia).
7. Le faccette pressofuse prima della stratificazione della ceramica di superficie.
La nostra scelta è caduta sui compositi per restauro e non sui cementi compositi duali in quanto questi ultimi sono di scarsa manipolabilità per via del tempo di applicazione limitato. La loro fluidità rende difficilissima la rimozione degli eccessi una volta polimerizzati e l’instabilità chimica intrinseca di questi materiali rende instabile pure il colore13. Un’unica accortezza è quella di riscaldare i compositi da restauro per aumentarne la scorrevolezza. Contemporaneamente i denti interessati sono stati isolati con la diga di gomma e puliti con pomice e coppetta da profilassi. La superficie della resina applicata dopo la preparazione viene riattivata con una fresa di carborundum14. Le faccette vengono quindi applicate alternate con una modesta pressione che faccia defluire l’eccesso di cemento. Ripetuta più volte questa operazione di pressione e rimozione degli eccessi si fotopolimerizza 120 secondi per parte. Una volta rimossa la diga si sono eseguite le operazioni di controllo occlusale15 (figure 8 e 9). Un controllo a un anno dimostra un ottimo mantenimento dei restauri e del tessuto parodontale, fatta eccezione per una modesta recidiva a carico della recessione su 23 (figura 10).
Il successo clinico di casi complessi ad alta valenza estetica può essere coronato solo attraverso un’attenta pianificazione. Modelli di studio montati su articolatore sem-individuale valutazione parodontale, foto e colloquio con il paziente sono passaggi imprescindibili. Così come una buona conoscenza dei materiali da restauro rappresenta un momento fondamentale per il successo a lungo termine. Soprattutto oggi, con il progredire della tecnologia, nuovi materiali si affacciano quotidianamente sul mercato creando spesso disorientamento e mode rapidamente smentite che non giovano certo alla predicibilità e alla longevità dei nostri risultati clinici. Accade poi che il materiale più nuovo e quindi tecnologicamente più avanzato non sia il più indicato in quella situazione clinica. Capacità di scelta, attenta pianificazione e rigorosa applicazione dei protocolli rappresentano la chiave di volta per il successo nella risoluzione dei casi più complessi.
Corrispondenza
Dr. Marco Castagnola
castagnolamarco@libero.it
Bibliografia
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1. Rx ortopantomografia pre-operatoria dove si osserva l’elemento 3.8 in inclusione ossea.
Riassunto I bifosfonati sono una classe di farmaci derivati da analoghi strutturali del pirofosfato inorganico e hanno la funzione di regolatori endogeni della mineralizzazione ossea. L’Osteonecrosi da Bifosfonati dei Mascellari (OBM) è una patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo con scarsa tendenza alla guarigione. Gli Autori descrivono un caso clinico di OBM con 3.8 in inclusione ossea profonda, localizzato a livello del bordo dell’angolo mandibolare. In considerazione del tipo di patologia associata è stato evitato l’approccio trans-orale con le relative possibili complicanze di tipo infettivo che avrebbe, inoltre, determinato una distruzione ossea importante tale da aumentare il rischio di frattura patologica della mandibola. L’approccio è stato per via esterna trans-cutanea e ha permesso l’estrazione del dente in inclusione ossea in modo diretto. La solidità mandibolare è stata mantenuta con l’applicazione preventiva di una placca in titanio. A distanza di 12 mesi dall’intervento la paziente è asintomatica e non presenta alcun segno di patologia residua.
I bifosfonati rappresentano una classe di farmaci utili per il trattamento di patologie metaboliche e oncologiche che coinvolgono l’apparato scheletrico. Il loro meccanismo di azione si basa sulla capacità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti. Generalmente ben tollerati, nel corso degli ultimi anni è emerso che i bifosfonati posso essere associati a complicanze cliniche come osteonecrosi avascolare dei mascellari1-2. Tale effetto sembrerebbe legato alla somministrazione cronica di tale farmaci in concomitanza di interventi di chirurgia orale, di traumi accidentali, di somministrazioni prolungate di corticosteroidei. Sebbene l’osteonecrosi sia stata riportata soprattutto nei pazienti sottoposti a terapia endovenosa con Pamidronato e/o Zoledronato, un numero sempre maggiore di casi viene segnalato tra i pazienti che assumono bifosfonati per via orale3 come l’Alendronato o il Risedronato per il trattamento dell’osteoporosi, il morbo di Paget, l’iperparatiroidismo e la displasia fibrosa. Normalmente la mandibola e il mascellare superiore sono le uniche ossa coinvolte nell’Osteonecrosi da Bifosfonati (OBM).
1. Rx ortopantomografia pre-operatoria dove si osserva l’elemento 3.8 in inclusione ossea.
La particolare manifestazione di questa patologia nella cavità orale può essere attribuita all’esposizione di queste strutture ossee all’ambiente esterno4 attraverso il solco gengivale, o al perpetuarsi di traumatismi che possono facilitare l’infezione dell’osso e la progressione a osteomielite. Nella maggior parte dei casi, l’osteonecrosi si manifesta inizialmente con una mancata guarigione o con un ritardo nel processo di guarigione del mascellare superiore o della mandibola dopo un’estrazione dentaria o in seguito a un qualsiasi altro intervento di chirurgia orale5. Gli stadi precoci della patologia sono caratterizzati dalla mancanza di sintomi e dall’assenza di alterazioni radiologiche, sebbene si possa manifestare un forte dolore dovuto a infezione della porzione ossea necrotizzata indotta dalla flora batterica orale. Una valutazione mediante tecniche di diagnostica per immagini può non aggiungere nessuna valutazione addizionale, soprattutto negli stadi iniziali6. La biopsia può essere utile se vi è la necessità di una diagnosi differenziale con eventuali patologie neoplastiche, mentre non è patognomonica di osteonecrosi da bifosfonati; pertanto dovrebbe essere eseguita solo in caso di effettiva necessità, per non incrementare l’estensione della necrosi ossea. Tali lesioni risultano molto complesse da trattare, e pertanto è estremamente laboriosa la scelta dell’iter terapeutico7.
2. Visione intraorale pre-operatoria: si osserva gemizio purulento in corrispondenza del trigono retromolare (frecce).
L’atteggiamento oggi comunemente accettato, è orientato a mantenere un approccio conservativo. Sebbene non esista un protocollo terapeutico riconosciuto, si consiglia di iniziare con una terapia medica: cicli di antibiotici con Amoxicillina e Acido Clavulanico associato a Metronidazolo (possibilmente previo antibiogramma), terapia antidolorifica, igiene orale con collutorio a base di Clorexidina, mentre le terapie chirurgiche, quali avulsioni dentarie o altra chirurgia ossea, dovrebbero essere evitate. Nonostante questi aspetti negativi, i bifosfonati rimangono farmaci in grado di modificare positivamente la storia naturale della malattia ossea con una riduzione delle complicanze e sono pertanto da considerare indispensabili nella gestione dell’ipercalcemia severa associata a mieloma multiplo o a metastasi ossee conseguenti a carcinoma mammario o prostatico8. Sarà pertanto di stretta competenza medica la valutazione del rapporto costo/benefici, relativamente all’utilizzo del farmaco in considerazione della situazione clinica individuale. Quando il paziente si presenta nello studio odontoiatrico o dal medico di base con i sintomi di osteonecrosi già presenti, è indicato un consulto presso un centro di chirurgia Maxillo-Facciale.
3. TC dental-scan pre-operatoria.
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile di 63 anni si presentava alla nostra osservazione per una lesione osteolitica in corrispondenza dell’angolo mandibolare sinistro con 3.8 in inclusione ossea profonda al bordo inferiore. La paziente affetta da osteoporosi è stata sottoposta a trattamento farmacologico per via orale con bifosfonati (Alendronato 70 mg 1 cpr alla settimana) per un periodo complessivo di 10 anni dal settembre 1999 al settembre del 2009. Dal febbraio del 2009 riferiva episodi ripetuti di dolore e flogosi in corrispondenza del trigono retromolare di sinistra e fuoriuscita di materiale purulento nel cavo orale, inizialmente trattati con terapia antibiotica aspecifica. Nel settembre del 2009 eseguiva una Rx ortopanoramica che evidenziava: inclusione in disodontiasi di 3.8; corona circondata da un’area di osteorarefazione grossolanamente ovalare del diametro maggiore di 1,5 cm. Nell’ottobre 2009 eseguiva una prima visita presso la nostra Unità Operativa di Chirurgia Cranio- Maxillo-Facciale dalla quale emergeva la necessita di una TC dental-scan per lo studio dell’arcata dentaria inferiore e, in particolare, i rapporti del dente incluso con il nervo alveolare inferiore e lo stato delle corticali ossee linguale e vestibolare.
Nel referto veniva riferita: inclusione in disodontiasi del 3.8 e 4.8 con associate ampie aree lacunari, segnatamente a sinistra, che lambivano il canale mandibolare. Eseguite le indagini radiologiche veniva programmato un intervento chirurgico per il dicembre dello stesso anno. Al momento del ricovero la paziente si presentava in buone condizioni cliniche generali, era in profilassi antibiotica, non erano obiettivabili patologie all’ispezione del volto, mentre alla palpazione veniva riferito dolore in corrispondenza dell’angolo mandibolare di sinistra. Non venivano riferite alterazioni della sensibilità nel territorio di innervazione del nervo alveolare inferiore sinistro. All’ispezione del cavo orale era obiettivabile in corrispondenza del trigono retromolare di sinistra un’area di mucosa eritematosa con piccolo gemizio purulento che risultava dolente alla palpazione. Dopo gli opportuni accertamenti pre-operatori (ematochimici, ecg, Rx torace) e visita anestesiologica la paziente veniva sottoposta a intervento chirurgico di estrazione del 3.8 per via transcutanea in narcosi. Gli steps dell’intervento chirurgico sono stati:
• infiltrazione con anestetico della regione sottomandibolare sinistra e incisione cutanea di circa 3.5 cm parallela al bordo inferiore della mandibola;
• dissezione per piani dei muscoli platisma e massetere;
• scheletrizzazione sottoperiostea dell’angolo mandibolare sinistro in corrispondenza del 3.8;
• apertura di un opercolo osseo con ultra-sound-scalpel, odontotomia di 3.8 che appare in stretto rapporto di contiguità con il nervo alveolare inferiore, estrazione di 3.8 in diversi frammenti;
• si reperta erosione corticale della parete linguale e corticale del bordo inferiore dell’angolo mandibolare, conseguenza del perdurare nel tempo dell’infezione con conseguente necrosi ossea localizzata;
• asportazione del follicolo dentario, courettage della cavità residua per favorire la formazione del coaugulo ematico e la successiva rigenerazione ossea;
• osteosintesi con una placca e viti, al fine di evitare possibili fratture patologiche post-operatorie;
• posizionamento di un drenaggio in aspirazione e suture.
Sono stati inviati per esame istologico 4 frammenti di tessuto grigio-brunastro prelevati durate l’intervento. Diagnosi istologica: frammenti di tessuto fibroso con intensa infiltrazione flogistica linfoplasmacellulare e granulocitaria neutrofila inglobanti spicole ossee necrotiche. È importante ribadire che il reperto istopatologico di osteonecrosi da bisosfonati non è distinguibile da quello di altri tipi di osteonecrosi (per esempio, radionecrosi), pertanto la diagnosi viene posta con l’integrazione di tutti i dati clinico-anamnestici. Dopo 24 ore dall’intervento veniva richiesta una Rx ortopantomografia di controllo che evidenziava: esiti di intervento chirurgico a livello dell’angolo mandibolare di sinistra ove si apprezza ampia lacuna ossea estesa alla corticale inferiore; presenza di mezzo di osteosintesi in loco, non segni tipici di frattura. Il decorso operatorio della paziente è stato regolare. Non si sono verificate alterazioni a carico del nervo marginalis mandibulae, mentre è comparsa parestesia e ipostesia del labbro inferiore di sinistra. In quinta giornata la paziente veniva dimessa in buone condizioni cliniche generali in assenza di alterazioni dell’occlusione. I controlli ambulatoriali non hanno evidenziato particolari complicanze, non esiti cicatriziali; nell’immediato periodo post-operatorio permaneva lieve parestesia dell’emilabbro inferiore sinistro, che risulta scomparsa a distanza di circa sei mesi dall’intervento chirurgico.
8. Rx ortopantomografia post-operatoria.
Discussione e conclusioni
L’OBM è stata finora riportata soprattutto in pazienti sottoposti alla somministrazione per via endovenosa, mentre un numero crescente di casi è stato recentemente riportato in letteratura anche nei casi di somministrazione per via orale. In considerazione dell’elevato utilizzo di questi farmaci, particolare attenzione dovrebbe essere posta nella prevenzione. A tale riguardo è utile sottolineare che ogni estrazione chirurgica o procedura chirurgica dovrebbe essere portata a termine prima dell’inizio della terapia con bifosfonati, tenendo presente il necessario periodo di guarigione dei tessuti, di almeno un mese. In tutti quei casi in cui i pazienti hanno già intrapreso una terapia con bifosfonati e risultano sintomatici con osteonecrosi dei mascellari in corso, si rende necessaria un’attenta scelta della terapia chirurgica e/o conservativa in base allo studio del singolo caso clinico. Nel caso da noi descritto si è reso necessario un approccio chirurgico per eliminare il fattore promuovente e perpetuante l’infezione e la conseguente osteonecrosi, rappresentato dall’elemento dentario in inclusione ossea. Il tipo di approccio scelto (via trans-cutanea) non è tra i più comuni nell’estrazione dei denti del giudizio, e ciò è dovuto alla difficoltà tecnica e ai rischi nell’esecuzione dell’intervento. Questo tipo di accesso è già stato descritto in letteratura e il primo Autore a parlarne è stato Christensen nel 1950.
9. Visione della paziente a 6 mesi dall’intervento: l’approccio esterno ha portato a una cicatrice appena visibile.
L’utilizzo di questa tecnica extra-orale ha comportato i seguenti vantaggi: è stato possibile ottenere una buona esposizione del sito chirurgico, tale da permettere il posizionamento di una placca di osteosintesi; si è ottenuta una minore asportazione di tessuto osseo, per raggiungere l’elemento dentario in inclusione ossea profonda; si è corso un minor rischio di fratture patologiche, durante le manovre di estrazione; è stata inoltre evitata la comunicazione della ferita chirurgica con la flora batterica orale (Actinomyces, Streptococchi, Candida) con conseguente diminuzione del rischio di persistenza dell’osteonecrosi dovuta a infezioni secondarie. I limiti di questa tecnica, rispetto alla più tradizionale via intra-orale, sono rappresentati da: rischio di danneggiare il nervo marginale mandibolare, con conseguente deficit della mimica facciale; esiti cicatriziali con relative implicazioni nell’estetica del volto; necessità di eseguire l’intervento in ambito ospedaliero. L’esperienza del chirurgo è un fatto di estrema importanza per il tipo di approccio.
Corrispondenza
Luigi C. Clauser
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrrara,
Unità Operativa di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale
Corso Giovecca, 203 - 44100 Ferrara csr@unife.it
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Uno dei benefici più importanti nell’utilizzo di certe popolazioni di cellule staminali è che una volta trapiantate nel sito di innesto possono differenziarsi in cellule strettamente osteogeniche così come in “cellule di supporto all’osteogenesi”. Tali cellule di supporto sono definite come cellule che non producono direttamente osso ma che generano strutture che facilitano questo processo (come ad esempio la rete vascolare). Un altro vantaggio concerne la capacità di autorinnovamento, che permette alle cellule di proliferare continuamente durante la guarigione fin tanto che i segnali del tessuto ospite lo richiederanno. È stato altresì ipotizzato che cellule staminali mesenchimali possano avere un ruolo nella prevenzione dell’infiammazione nel sito di innesto24 permettendo una più veloce rigenerazione tissutale.
