La riabilitazione dell’edentulia parziale nel mascellare posteriore rappresenta una sfida a causa della densità ossea inferiore e dell’insufficiente quantità di osso dovuta alla presenza del seno mascellare.Un’opzione di trattamento potrebbero essere la procedura di innesto di osso tipo onlay e/o il rialzo di seno. Gli svantaggi associati a questa tecnica – quali la densità ossea del sito donatore nei pazienti più anziani, nonché la morbilità e le complicanze legate alla procedura di rialzo di seno (sinusiti, fistole, osteomieliti e perdita dell’impianto o del trapianto)1, insieme alle percentuali di successo più basse rispetto agli impianti posizionati in osso residuo2 – richiedono la considerazione di trattamenti alternativi. Gli impianti di dimensione ridotta potrebbero essere un’opzione, a patto che il loro inserimento avvenga in osso denso3, ma la loro correlazione con percentuali di successo inferiori4,5, combinata con una scarsa qualità ossea e l’esposizione a carichi occlusali elevati, portano a situazioni compromesse dal punto di vista biomeccanico6-8. In una riabilitazione parziale è necessario tenere in considerazione gli aspetti biomeccanici. I momenti di flessione portano a livelli di stress più elevati nelle componenti implantari9,10 e se eccessivi possono portare a fallimento11,12, soprattutto in caso di riabilitazioni parziali che non beneficiano della stabilizzazione interarcata come le riabilitazioni di edentulia totale e quindi sono più suscettibili ai carichi di flessione13. L’uso di impianti inclinati per la riabilitazione del mascellare potrebbe essere un’alternativa attraente viste le elevate percentuali di sopravvivenza documentate in letteratura nei casi di riabilitazioni di mascellari edentuli (concetto All-on-4: percentuale di sopravvivenza del 97,6% dopo 1 anno di 4 impianti, 2 anteriori inseriti in posizione assiale e 2 posteriori inclinati distalmente con funzione immediata)14.
Anche per le riabilitazioni parziali, sono documentate elevate percentuali di sopravvivenza nel breve e lungo termine15-17.
Con l’applicazione del concetto All-on-4 per la riabilitazione parziale del mascellare posteriore, la protesi consiste in un ponte a 3 o 4 unità supportato da 2 impianti (l’impianto anteriore inserito in posizione assiale e quello posteriore inclinato distalmente). Il razionale teorico di ciò si basa su 2 elementi:
- il concetto biomeccanico del supportare entrambe le estremità di un ponte parziale (o almeno minimizzando il cantilever posteriore), permettendo di ridurre il momento di flessione fino alla metà rispetto a una protesi supportata da 2 impianti con un dente cantilever10;
- l’inserimento di impianti assiali e inclinati, in modo da usare il più possibile osso denso e diminuire al minimo il cantilever18.
Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare il risultato di una situazione clinica con riabilitazione parziale nel mascellare posteriore con 2 impianti (1 anteriore inserito in posizione assiale e 1 posteriore inclinato distalmente) in funzione immediata: il concetto All-on-4 Parziale.
Descrizione del caso e risultati
Questo caso illustra una riabilitazione parziale nel mascellare di una donna caucasica di 63 anni. La paziente si è presentata in uno studio privato (Malo Clinic) di Lisbona, Portogallo, il 30 luglio 2007. La paziente necessitava di restauri supportati da impianti nel mascellare posteriore, era in buona salute generale e presentava un’arcata ossea atrofizzata con la possibilità di inserire almeno 2 impianti, usando siti distali inclinati (figure 1 e 2).
Dopo il primo appuntamento, si è deciso di eseguire la riabilitazione del mascellare posteriore con impianti in funzione immediata, applicando il concetto All-on-4 per riabilitazioni parziali. La paziente è stata riabilitata con 2 impianti standard di diametro di 4 mm e lunghezza di 8,5 mm (impianto anteriore) e 13 mm (impianto posteriore) (Nobel Speedy, Nobel Biocare, Goteborg, Svezia); 1 impianto è stato inserito in posizione assiale e l’altro inclinato distalmente fino a 45 gradi. Le procedure chirurgiche sono state eseguite seguendo il protocollo chirurgico All-on-414. Gli impianti posteriori sono stati posizionati nell’area molare, mentre quelli anteriori sono stati inseriti nella regione del primo premolare. Le protesi parziali provvisorie in acrilico sono state consegnate il giorno della chirurgia, ottenendo la funzione immediata (figure 3 e 4).
e quelli posteriori inclinati distalmente.
L’inclinazione dell’impianto posteriore ha permesso di posizionare la testa nella regione del secondo premolare/primo molare invece che nella regione del canino/primo premolare nel caso di un impianto posteriore posizionato verticalmente (figura 5).
Questo posizionamento implantare ha permesso di supportare entrambe le estremità del ponte parziale, evitando cantilever. La protesi finale è stata consegnata 6 mesi dopo la chirurgia e consisteva in ponti in metalloceramica avvitati (figure 6 e 7).
vista frontale.
Sono stati soddisfatti i criteri di successo per entrambe le riabilitazioni nel mascellare che hanno superato più di 3 anni di follow-up.
Discussione
In questo caso clinico l’opzione della riabilitazione di segmenti posteriori del mascellare mediante il principio All-on-4, principio applicato alle riabilitazioni parziali, ha costituito un’alternativa all’innesto di osso. La natura di questo concetto, pensato per riabilitare l’edentulia parziale nel mascellare posteriore, ha implicato una pianificazione accurata in modo da assicurare un supporto protesico funzionale nell’area sottoposta a elevati carichi occlusali. Questa soluzione è stata pensata per evitare diversi fattori quali l’allineamento di impianti diritti, la dimensione implantare sub-ottimale o l’uso di cantilever, al fine di diminuire le potenziali forze di flessione degli impianti. La presenza di cantilever aumenta le forze verticali e laterali generate al contatto occlusale11 che possono essere traslate clinicamente in complicanze meccaniche e perdita ossea. Anche i risultati di questo studio supportano ciò in quanto le riabilitazioni parziali con supporto di entrambe le estremità del ponte e l’assenza di cantilever hanno portato a risultati clinicamente buoni. L’uso di impianti inclinati è uno degli aspetti più importanti di questo concetto, in quanto assicura un supporto più posteriore e l’inserimento di impianti più lunghi con il potenziale miglioramento dell’ancoraggio primario, un elemento fondamentale per la funzione immediata.
Conclusioni
È stato possibile riabilitare l’edentulia parziale nel mascellare posteriore con impianti in funzione immediata grazie al principio All-on-4 applicato alla riabilitazione parziale.
• Laureato presso la facoltà di odontoiatria, Università di Lisbona, nel 1989.
• Studio privato a Lisbona, dedicato esclusivamente a Chirurgia Orale e Riabilitazione Protesica.
• Presidente e AD del Malo Clinic Health Group: Malo Clinic, Malo Clinic Ceramics, Malo Clinic Education e Malo Consulting.
• Sviluppatore del concetto chirurgico All-on-4 e dei prodotti correlati.
• Sviluppatore dell’impianto Nobel Speedy® e di altri impianti e prodotti protesici correlati.
• Pioniere della tecnica di Carico Immediato dell’Elemento Singolo.
• Co-autore di tre libri su Implantologia Orale – Funzionalità Immediata.
• Autore e co-autore di numerosi articoli scientifici.
• Un libro e numerosi articoli su All-on-4 scritti in diverse lingue da diversi autori.
• Relatore nell’ambito di numerose conferenze internazionali sui seguenti argomenti:
– Riabilitazione orale di pazienti totalmente edentuli
– Trapianto di osso e ricostruzione mascellare
– Implantologia orale
– Aspetti commerciali e gestionali della medicina odontoiatrica.
• Ex Membro del Comitato Esecutivo della Associazione Europea di Osteointegrazione (EAO).
• Visiting Professor presso il “Centro di Osteointegrazione dell’Europa Centrale”, Gdansk – Polonia.
• Visiting Professor presso la Facoltà di Odontoiatria della Università Federale del Rio Grande do Sul Brasile.
• Visiting Professor presso l’Università S. Leopoldo de Mandic, San Paolo, Brasile.
• Visiting Professor presso la Università Sagrado Curação, Bauru, Brasile.
• Membro Onorario dell’ “Associazione di Implantologia Orale”, Ucraina.
• Membro del Consiglio dei Programmi di “Quintessenza – Il Giornale di Terapia Parodontale e Implantare”, Polonia.
• Consulente scientifico di 4 importanti produttori internazionali di prodotti odontoiatrici.
• III Premio Iberico di Implantologia Clinica 2001
SEPA & Nobel Biocare.
• Premio Professor Armando Simões dos Santos dicembre 2006 per l’articolo: Maló P. Rangert B, Nobre M. Mise en fonction immédiate d’implants Brånemark® pour la restauration d’édentements unitaires et de faible étendue maxillaires et mandibulaires.
Étude clinique rétrospective de 6 mois à 8 ans”.
IMPLANT 2005; II(1): 23-32.
• Lider 2020, nell’ambito del progetto “2020 e il caso portoghese”.
• Premio Imprenditore dell’Anno – 2007 di INSEAD.
• Membro del Comitato Editoriale dell’European Journal of Oral Implantology.
Malo Clinic, Av. Dos Combatentes,
Nº 43, 9ºC, Ed. Green Park,
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