La radiografia è uno strumento essenziale sia nella diagnosi che nella gestione dei problemi endodontici. Le radiografie vengono effettuate utilizzando una varietà di tecniche con l’intento di ottenere il massimo delle informazioni dalle immagini prodotte. La radiografia periapicale viene ampiamente utilizzata in molte fasi dell’endodonzia, per esempio come strumento di valutazione pre-operatoria, la radiografia periapicale è importante per rilevare la presenza, la posizione e le dimensioni delle lesioni periapicali1-3. È inoltre utilizzata per valutare il numero di canali radicolari, le curvature delle radici e altre informazioni importanti ai fini dell’anatomia radicolare. Per anni, le radiografie endorali sono state fondamentali nel determinare l’esito del trattamento endodontico4,5; questo articolo si propone di descrivere le limitazioni associate alla radiografia convenzionale (Tabella 1) e discutere l’avvento di nuove tecniche di immagine alternative, tra cui la tomografia computerizzata cone beam che ha dato inizio a una nuova era di immagini tridimensionali in endodonzia.
Immagine 3-dimensionale in endodonzia
Sono state proposte delle tecniche di immagine alternative per migliorare la diagnosi e la pianificazione del trattamento nei casi in cui la radiografia convenzionale ha fornito solo informazioni limitate.
Alcuni esempi includono:
- MRI (risonanza magnetica);
- ecografia;
- tomografia computerizzata (CT);
- tomografia computerizzata cone beam (CBCT).
Le tecniche sopra elencate hanno il vantaggio di mostrare le aree di interesse in tre dimensioni versus le 2-dimensioni della radiografia convenzionale. È stato proposto di usare la risonanza magnetica, che non utilizza radiazioni ionizzanti, per valutare la natura delle lesioni endodontiche e per aiutare la pianificazione pre-chirurgica9. Tuttavia, la scarsa risoluzione rispetto alla radiografia convenzionale, l’incapacità di differenziare tra i diversi tipi di tessuti duri e il costo estremamente elevato ne ha limitato la diffusione e l’utilizzo in endodonzia14. La tecnica a ultrasuoni, che non è invasiva, utilizza un fascio ultrasonico pulsato ad alta frequenza per generare immagini ad alta definizione14. Alcuni Autori hanno ipotizzato che gli ultrasuoni possono essere utilizzati per diagnosticare lesioni periapicali, distinguendo tra i granulomi e le cisti15,16. Tuttavia, non è stato dimostrato che questa tecnologia possa distinguere tra cisti vere e peduncolate. Si deve ricordare che le onde ultrasoniche vengono assorbite dall’aria, dalle ossa e da altri materiali calcificati. Pertanto, questa tecnologia può non essere in grado di rilevare lesioni periapicali iniziali, dove l’osso corticale è intatto11,14.
Lo scanner della tomografia computerizzata (TC) produce immagini tridimensionali di un oggetto facendo una serie di foto sezionali e bidimensionali14. Alcuni Autori hanno suggerito l’uso del TC per la la diagnosi di lesioni periapicali17 e l’identificazione dei canali MB218. Ciò nonostante, l’alto dosaggio di radiazioni effettive e la minor risoluzione rispetto alle radiografie convenzionali ne ha scoraggiato l’impiego in endodonzia. Attualmente, la tecnologia TC è stata sostituita dalla tomografia computerizzata a fascio conico nella gestione dei problemi endodontici.
Tomografia computerizzata a fascio conico
La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) o tomografia a volume digitale (DVT) è una tecnica di immagine relativamente nuova. È un sistema di immagine extra-orale, che può produrre delle scansioni tridimensionali dello scheletro maxillo-facciale19 e che può essere utilizzata in aggiunta alla radiografia convenzionale. La tecnologia della tomografia computerizzata (CT) esiste dal 1980 in ambito medico20 ed è stata citata nella letteratura endodontica da Tachibana & Matsumoto nel 199021; da allora si è evoluta fino alla creazione di uno strumento di grande valore come la CBCT, che sta rapidamente guadagnando importanza in molte aree dell’odontoiatria22.
La CBCT utilizza un fascio di raggi X a forma di cono, da cui il nome. L’intero volume tridimensionale dei dati del paziente si ottiene in una singola rotazione della sorgente di raggi X e del rivelatore. A seconda del tipo di scanner, la sorgente di raggi X e il rivelatore ruotano tra 180-360 gradi intorno alla testa del paziente. Questa sequenza di esposizione comprende centinaia di immagini di proiezioni planari, che si traduce in un volume cilindrico o sferico di dati, descritto come campo visivo (FOV) (Figure 1a e 1b).
L’entità del volume scannerizzato (o FOV) dipende da fattori quali le dimensioni e la forma del rivelatore, la proiezione e la collimazione del fascio. Le unità CBCT sono utilizzate per la scansione di aree localizzate (dette anche campo piccolo, focalizzato o campo limitato), arcata singola, inter-arcata, regioni maxillo-facciale e cranio-facciale23.
Per quanto riguarda l’endodonzia, vengono maggiormente utilizzati gli scanner della CBCT di piccole dimensioni che riescono a catturare volumi limitati di dati che includono solo due o tre denti. Ad esempio, l’Accuitomo 3D (J. Morita Corporation, Osaka, Giappone), il primo dei sistemi di piccole dimensioni, può catturare un volume di dati di 40 mm (altezza) per 40 mm (diametro), che sono simili all’altezza e alla larghezza complessive di un radiografico periapicale. Come con qualsiasi altro sistema di immagine, il dentista è responsabile per l’interpretazione dell’intero campo visivo. Con volumi inferiori, il professionista è in grado di confinare la valutazione e la diagnosi a un’area di interesse limitata. Per coloro che potrebbero trarre beneficio da un campo visivo più ampio, come i chirurghi maxillo-facciali, è ora disponibile anche un software specifico in grado di incorporare le singole immagini FOV di piccole dimensioni per poi formarne una più grande24. Le scansioni della CBCT possono essere effettuate con i pazienti in posizione comoda, di solito seduti o in piedi. A seconda dello scanner, i tempi di scansione in genere oscillano tra 10-40 secondi; il tempo di esposizione effettivo è una frazione di questo, circa 2-5 secondi. Un software specializzato è utilizzato per elaborare i dati grezzi, dopodiché degli algoritmi di ricostruzione generano immagini tridimensionali ad alta risoluzione che vengono visualizzate sul monitor del computer (Figura 2).
I dati acquisiti dalla CBCT vengono catturati in termini di volume, che si compongono di voxel: le fotografie prodotte da immagini digitali sono composte da pixel di cui i voxel sono essenzialmente versioni tridimensionali. Pertanto, è possibile effettuare misurazioni precise degli oggetti all’interno del volume in varie direzioni25.
Le immagini possono essere visualizzate nei tre piani ortogonali: assiale, sagittale e coronale simultaneamente. Una zona può essere valutata in ‘tempo reale’ selezionando e muovendo il cursore sull’immagine prescelta che altera simultaneamente le altre sezioni ricostruite. Con il surface rendering è anche possibile produrre immagini tridimensionali (Figura 3). È stato riportato che la dose effettiva di esposizione è il corrispettivo di 2-3 radiografie periapicali tradizionali26, ed è significativamente più bassa rispetto agli scanner CT usati in medicina. Le dosi effettive delle varie tecniche di immagine sono elencate nella Tabella 227.
Indicazioni per le immagini della CBCT
Rilevamento di patologie apicali
Lofthag-Hansen et al.28 hanno dimostrato che le scansioni della CBCT sono in grado di rilevare radiotrasparenze periapicali prima delle radiografie convenzionali (Figura 4a e 4b). È stato dimostrato che la CBCT rileva il 62% di lesioni periapicali in più rispetto a due radiografie periapicali sproiettate. La CBCT può essere due volte più sensibile delle pellicole radiografiche sia digitali che convenzionali nel rilevare lesioni periapicali29. Paula-Silva et al.30 hanno scoperto che le lesioni periapicali si espandono lingualmente nell’osso spugnoso e questo fatto può essere rilevato solo con delle scansioni CBCT. È stato riportato che su 30 denti con lesioni periapicali che parevano essersi ridotte nelle radiografie convenzionali, nell’80% dei casi le immagini CBCT mostravano lesioni ingrandite. Questi dati hanno aperto un dibattito sui limiti degli studi precedenti per quanto riguarda gli esiti del trattamento endodontico dal momento che questi erano basati sulla tecnica radiografica convenzionale31. Wu et al.32 hanno proposto di includere le immagini CBCT nelle future ricerche insieme a criteri più rigorosi per poter valutare meglio la guarigione delle lesioni endodontiche.
Dato che la CBCT facilita la rilevazione precoce delle lesioni periapicali, questa potrebbe portare a una diagnosi più accurata e a una migliore gestione delle patologie endodontiche. Ciò potrebbe condurre a migliori risultati, poiché l’intervento endodontico potrebbe essere eseguito senza ritardi4. La CBCT può anche rivelare la presenza di patologie periapicali non diagnosticate in precedenza, soprattutto nei casi in cui i pazienti hanno sintomi non ben localizzati e le radiografie periapicali non mostrano alcun segno di patologia2,3,33. Nella diagnosi di dolore oro-facciale, le cause non-odontogene (ad esempio, il dolore facciale atipico) potrebbero essere escluse con l’aiuto della CBCT.
Le scansioni della CBCT sono state raccomandate come metodo per differenziare tra cisti e granulomi misurando il valore della scala di grigi sulle immagini CBCT34. Tuttavia, questa proposta è stata rifiutata e, attualmente, la biopsia e l’esame istopatologico rimangono la procedura standard accettata per differenziare le cisti radicolari dai granulomi35.
Valutazione del trauma dento-alveolare
La CBCT si è dimostrata utile nella diagnosi e nella gestione del trauma dento-alveolare2,3,7. La natura esatta e la gravità delle lesioni alveolari e delle lussazioni possono essere valutate da una sola scansione da cui si possono selezionare e analizzare delle visioni multiplanari. È stato riportato che la CBCT potrebbe essere utile per individuare le fratture orizzontali di radice36. Le fratture dento-alveolari di solito necessitano di più radiografie periapicali, prese con angolazioni differenti, per poter confermare la diagnosi e anche allora non sono facili da rilevare. In questi casi le immagini tridimensionali della CBCT sono molto utili nel fornire ulteriori informazioni. Alcuni Autori hanno suggerito che la CBCT potrebbe essere utilizzata per rilevare le fratture verticali della radice (VRF)37,38. Uno studio recente ha dimostrato che le sezioni assiali della CBCT sono in grado di rilevare la presenza di VRF. Tuttavia, la CBCT non dà informazioni per rilevare l’orientamento della linea frattura della VRF. Inoltre, la presenza di materiale da otturazione canalare riduce la specificità della rilevazione della VRF e causa un maggior numero di falsi positivi39.
Essendo una tecnica extraorale, la CBCT è molto più confortevole per i pazienti che hanno subito traumi dentali rispetto alle radiografie endorali multiple fatte con il centratore. Inoltre, le scansioni della CBCT hanno dimostrato di essere utili nel rilevare fratture dell’osso corticale7.
Identificazione accurata dell’anatomia canalare
Le radiografie convenzionali non sempre mostrano l’effettivo numero di canali presenti in un dente. In un recente studio in vitro di Blattner et al.40 sono stati utilizzati tre metodi per valutare la presenza del secondo canale mesiobuccale (MB2) nei molari mascellari umani: radiografie periapicali, scansioni CBCT e valutazione clinica dopo sezionamento della radice. Si è potuto constatare che in confronto al gold standard, ovvero la valutazione clinica dopo il sezionamento della radice, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nella capacità della CBCT di individuare il canale MB2 (Figura 5). Le scansioni della CBCT possono rivelare l’entità e la posizione esatta dei riassorbimenti, determinarne la “porta d’ingresso” ed evidenziare riassorbimenti non individuati in precedenza41,42 (Figure 6a, 6b, 6c e 6d). Queste informazioni aggiuntive sono indispensabili nel processo decisionale per scegliere i trattamenti più appropriati e predicibili43. Le scansioni ricostruite della CBCT sono preziose anche per valutare i denti con anatomie particolari. Queste includono un numero insolito di radici, anomalie di sviluppo dentario e dens-in-dente. Una buona gestione di questi casi dipende dalla capacità di apprezzare appieno l’esatta posizione e l’anatomia del canale radicolare (i).
6. Le lesioni dovute a un riassorbimento esterno delle radici (la radice distale viene indicata dalla freccia rossa, la mesiale dalla freccia gialla) di un primo molare mandibolare non sono apprezzabili dalla radiografia periapicale (a). Le sezioni sagittali e assiali della CBCT rivelano un riassorbimento esteso a metà della radice disto-vestibolare (b, c, frecce rosse). La sezione coronale della CBCT conferma la presenza di una perforazione nel terzo coronale della radice mesio-linguale (d, freccia gialla).
Valutazione pre-chirurgica
Con l’utilizzo della CBCT si possono chiaramente identificare le vicine strutture anatomiche che sono molto importanti, come il canale mandibolare, il forame mentoniero e il seno mascellare3. È stato dimostrato che la CBCT è molto utile nella chirurgia periapicale che coinvolge le radici palatali dei primi molari mascellari44. È possibile valutare l’eventuale presenza del seno mascellare tra le radici misurando la distanza tra l’osso corticale e l’apice della radice palatale (Figura 7). La CBCT consente la valutazione pre-operatoria dello spessore della parete corticale, il tipo di osso spugnoso, le fenestrature, così come l’inclinazione delle radici dei denti che devono essere sottoposti a chirurgia periapicale45. È anche possibile determinare la morfologia radicolare, la topografia ossea e il numero di canali radicolari. Questi ultimi non trattati e non identificati in denti con trattamento canalare preesistente possono essere identificati grazie alle sezioni assiali dell’immagine della CBCT44. Si può valutare la reale dimensione, posizione ed estensione della lesione periapicale nonché individuare la radice a cui questa è associata. Queste ulteriori informazioni sono di valore inestimabile in fase di pianificazione o durante la chirurgia endodontica.
Limitazioni della CBCT
Il costo complessivo degli scanner CBCT è maggiore rispetto ai radiografici convenzionali e questo fatto ne ha senza dubbio condizionato l’utilizzo negli studi dentistici. Tuttavia, rispetto alla TC le macchine della CBCT sono molto più abbordabili e le scansioni hanno una significativa riduzione della dose di radiazione. Allo stato attuale, le immagini prodotte con la tecnologia CBCT non hanno la stessa risoluzione delle radiografie convenzionali. La risoluzione spaziale delle lastrine convenzionali a raggi X e dei sensori digitali è di circa 15-20 line pairs/mm43. La risoluzione spaziale delle immagini della CBCT è di soli 2 line pairs/mm46. Tuttavia, diversi studi hanno confermato la precisione geometrica tridimensionale della CBCT47-50. Le immagini della CBCT sono inclini ad artefatti che possono compromettere la qualità dell’immagine. La presenza di dispersione e di “indurimento” del fascio causati dall’alta densità delle strutture adiacenti, quali perni in metallo e corone, possono diminuire notevolmente la qualità delle immagini CBCT51. Le otturazioni retrograde in amalgama e gli impianti dentali possono causare artefatti (Figura 8). Come accennato in precedenza, anche la presenza di materiale da otturazione canalare può ridurre l’efficacia della CBCT39. Le risultanti immagini della CBCT avranno un basso valore diagnostico37,55.
Conclusioni
L’introduzione della CBCT ha contribuito a migliorare il valore diagnostico delle tecniche di immagine. Tuttavia, va sottolineato che i clinici che utilizzano la CBCT devono essere adeguatamente preparati a interpretare le immagini che ne derivano. Oltre alla zona di interesse, tutte le altre informazioni pertinenti sulle immagini CBCT devono essere valutate. Le eventuali anomalie riscontrate devono essere rilevate e il clinico deve prenderne atto52,53.
La capacità di fare una diagnosi più accurata contribuirà a migliorare il processo decisionale nella gestione dei problemi endodontici. Come strumento diagnostico potenzialmente indispensabile, la CBCT potrebbe diventare più diffusa. La radiografia convenzionale produce immagini con una risoluzione superiore rispetto alla CBCT54; si tenga conto che se usate in aggiunta alla CBCT forniscono delle informazioni utili. Indipendentemente dalla tecnica di immagine utilizzata, il paziente dovrebbe essere soggetto alla minor esposizione alle radiazioni che sia ragionevolmente pratica (ALARP)55 e la CBCT utilizza radiazioni ionizzanti. Pertanto, è di fondamentale importanza che i medici adottino criteri di selezione basati sulle evidenze per l’uso della CBCT.
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