Faccette palatali e frontali per il trattamento dell’erosione dentale grave: caso clinico con tecnica three step e approccio sandwich

Dal 2006 presso l’Università di Ginevra i pazienti affetti da erosione dentale vengono trattati non appena possibile dopo l’identificazione di dentina esposta tramite il Geneva Erosion Study. Vengono utilizzate solo tecniche adesive con o senza preparazione del dente (principio di minima invasività). Nonostante la tendenza alle modalità adesive per semplificare le procedure cliniche e di laboratorio coinvolte, la terapia per tali pazienti rimane tuttora una sfida a causa dell’elevato numero di denti colpiti nella stessa dentizione. Per semplificare il trattamento dentale e ridurre i costi economici, in collegamento con il Geneva Erosion Study è stato sviluppato un approccio innovativo definito “three-step technique”. Questo articolo descrive la riabilitazione adesiva full-mouth di uno dei pazienti dello studio che era affetto da grave erosione dentale (Classe ACE IV)¹.

Dato che quando si restaurano i denti l’attenzione dovrebbe sempre focalizzarsi sulla rimozione minimale della struttura del dente, i denti anteriori superiori del paziente sono stati restaurati secondo “l’approccio sandwich” che consiste nella ricostruzione dell’aspetto palatale con restauri in composito (faccette palatali in composito) seguito dal restauro dell’aspetto frontale (faccette frontali in ceramica). L’obiettivo del trattamento è stato raggiunto utilizzando l’approccio più conservativo possibile in quanto è stata conservata la struttura residua del dente e situata al centro tra i due diversi tipi di restauro^2-4.

Presentazione del caso

Un maschio caucasico di 30 anni si è presentato alla Scuola di Odontoiatria dell’Università di Ginevra. La sua lamentela principale era relativa al deterioramento dei suoi denti anteriori. Dato che non poteva permettersi il costo di una riabilitazione con corone, come gli era stato consigliato dal clinico, negli ultimi sette anni aveva significativamente fratturato i bordi incisali. L’esame clinico rilevava che il paziente aveva una forte erosione dentale generalizzata che coinvolgeva i denti anteriori e posteriori. Tutti i denti erano vitali e non sensibili alla temperatura. Il paziente non portava un bite occlusale e non collegava il suo problema dentale all’erosione.
La valutazione gastroenterologa, necessaria per stabilire l’eziologia dell’abrasione dentale, confermava la presenza di riflusso gastrico e il paziente intraprendeva una terapia medica basata sugli antagonisti ricettori di istamina H2. Secondo la classificazione ACE, il paziente era considerato di Classe ACE IV¹, in quanto la dentina palatale era ampiamente esposta e la perdita di lunghezza di corona clinica era superiore ai 2 millimetri, mentre lo smalto frontale e la vitalità della polpa erano ancora presenti. Durante la prima visita, sono state eseguite fotografie, radiografie e impronte dell’intera arcata. La visita iniziale si è conclusa con la registrazione dell’arco facciale (figure 1a e 1b).

I modelli mascellari e mandibolari sono stati montati in massima posizione intercuspidale (MIP) usando un articolatore semi-regolabile. Dato che il paziente presentava un pronunciato sorriso inverso, per determinare l’allungamento dei denti anteriori superiori e la relativa posizione estetica del piano occlusale è stata pianificata una seduta di mock-up vestibolare mascellare (primo step). Il tecnico ha cerato solo l’aspetto vestibolare dei denti superiori e le informazioni ottenute dalla ceratura vestibolare mascellare sono state registrate tramite un’accurata mascherina in silicone. Durante una seconda seduta clinica, è stato realizzato un mock-up vestibolare mascellare direttamente in bocca. Il clinico ha caricato la mascherina in silicone con resina composita autopolimerizzante del colore del denti (Telio, Ivoclar/Vivadent, Schaan, Liechtenstein) applicandola poi in bocca al paziente. Dopo la rimozione della mascherina, tutte le superfici vestibolari dei denti mascellari sono state coperte con un sottile strato di composito che riproduceva la forma definita dei futuri restauri da parte dell’odontotecnico. Il sorriso inverso è stato corretto allungando i denti anteriori. Dopo la validazione clinica della posizione del futuro piano di occlusione (primo step), è stato determinato arbitrariamente sull’articolatore l’aumento della dimensione verticale dell’occlusione (VDO),obbligatorio per il restauro di questo paziente. Di conseguenza, al tecnico è stato chiesto di realizzare la ceratura delle superfici occlusali dei denti posteriori, i due premolari e il primo molare in ogni sestante. Sono state quindi realizzate quattro mascherine in silicone trasparente, ciascuna duplicante la ceratura di un quadrante posteriore (Elite Transparent, Zhermack, Badia Polesine, Rovigo, Italia). È stata quindi fissata una terza seduta con il paziente durante la quale, senza alcuna anestesia, la dentina esposta dei quattro quadranti posteriori è stata irruvidita e, dopo la mordenzatura di 30 secondi per lo smalto e 15 secondi per la dentina, sono stati applicati il primer e l’adesivo (Optibond FL, Kerr Orange, CA, USA). Quindi il clinico ha caricato ogni mascherina trasparente con composito nanoibrido (Miris, Coltene, Whaledent, Altstätten, Svizzera), posizionato la mascherina in bocca e polimerizzato il composito. Di conseguenza, in una sola seduta e senza alcuna preparazione del dente, le superfici occlusali di tutti i premolari e dei primi molari sono state restaurate con uno strato di resina composito che riproduceva la relativa ceratura diagnostica (secondo step). Dato che i denti anteriori non erano stati restaurati, è stato creato un morso anteriore aperto. Visto che la seconda fase della tecnica three step è stata eseguita senza anestetizzare il paziente, vi è stata piena collaborazione da parte del medesimo per il controllo e la regolazione dell’occlusione.

Il protocollo del Geneva Erosion Study raccomanda un periodo di osservazione di un mese per accertare l’adattamento del paziente alla nuova VDO stabilita. Dato che dopo un mese il nostro paziente si sentiva bene con la nuova occlusione, sono state eseguite due impronte in alginato e una nuova registrazione dell’arco facciale. Al fine di montare i modelli in MIP si è resa necessaria anche una registrazione del morso occlusale anteriore. Dato che la distanza interocclusale tra i denti anteriori era significativa, è stato deciso di restaurare l’aspetto palatale dei denti anteriori superiori con restauri diretti (faccette palatali in composito).I contatti interprossimali tra i denti anteriori superiori erano leggermente aperti per mezzo di uno stripping con sottili strisce diamantate e i bordi incisali sono stati rifiniti rimuovendo i prismi di smalto non supportati. Anche la dentina palatale è stata pulita con pomice priva di fluoro e lo strato superficiale è stato rimosso con frese diamantate. La dentina sclerotica esposta è stata immediatamente sigillata con Optibond FL e composito flowable (Tetric Flow T, Ivoclar,Vivadent, Schaan, Liechtenstein), prima dell’impronta finale^5-9. Per questo paziente, anche la preparazione dei denti per le faccette palatali non ha richiesto l’anestesia locale; la rimozione dello strato più superficiale della dentina sclerotica non ha coinvolto la sensibilità del paziente. Non è stato eseguito alcun restauro provvisorio.Dopo una settimana le faccette palatali sono state applicate una alla volta, usando una diga di gomma. La dentina palatale sigillata è stata sabbiata (Cojet, 3M, ESPE, Seefeld, Germania), lo smalto circostante è stato mordenzato (acido fosforico al 37%) per 30 secondi e l’adesivo Optibond FL (Kerr, Orange, CA, USA) è stato applicato ma non polimerizzato. Anche le faccette in composito sono state sabbiate (Cojet 3M, ESPE, Seefeld, Germania) e pulite con alcol e ultrasuoni e sono stati applicati tre strati di silano (Silicup, Heraeus, Kulzer, Germania). È stato applicato uno strato finale di adesivo (Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA) senza polimerizzazione e sui restauri un composito riscaldato (Miris, Coltene, Whaledent, Altstätten, Svizzera) prima della loro applicazione sui denti e polimerizzato. I punti di contatto aperti hanno facilitato le procedure di adesione, dal posizionamento delle faccette alla rimozione dell’eccesso. Grazie alla presenza di un “gancio” in composito a livello dei bordi incisali delle faccette, è stato più facile ottenere un corretto posizionamento, perfino sulle superfici palatali “inclinate”. I ganci sono stati poi rimossi durante la rifinitura e la lucidatura.

Il restauro dell’aspetto palatale dei denti anteriori superiori ha concluso la tecnica three-step. A questo punto il paziente aveva raggiunto un’occlusione stabile nei sestanti anteriori e posteriori. La VDO è stata testata clinicamente e la guida anteriore è stata ristabilita. Il paziente era soddisfatto dell’estetica delle faccette palatali, anche se i bordi incisali erano più chiari rispetto al resto dei denti ed era presente una striscia trasparente a livello dell’unione delle faccette a causa dell’intenzionale mancanza di preparazione della superficie frontale (nessun bisello frontale). È stato deciso di non affrettare il completamento dell’approccio sandwich e di sbiancare i denti. Però il paziente aveva l’abitudine di mordersi le unghie, fratturando diverse volte i bordi incisali del dente 11. Si è quindi deciso di usare faccette frontali in ceramica e di sollecitare il paziente a smettere di mordersi le unghie. Seguendo il principio di invasività minimale, si è valutato con il paziente l’opzione di non restaurare la superficie dei canini. Dal momento che l’aspetto frontale dei canini era quasi intatto, includere questi denti nella preparazione delle faccette avrebbe portato a una preparazione troppo aggressiva, o a canini finali troppo ingombranti. Nonostante una visione ravvicinata i margini tra le faccette palatali e la struttura dei canini fossero troppo visibili, da una distanza di tipo “sociale” ciò era completamente accettabile e il paziente optò per il restauro dei soli quattro incisivi superiori. La preparazione per le faccette è stata eseguita senza anestesia locale in quanto era necessaria una minima rimozione della struttura del dente e non vi era dentina esposta.

Le aree di contatto interprossimali, già aperte, sono state ulteriormente regolate con una striscia in metallo. A livello cervicale è stato preparato un lieve chamfer, seguendo la curva della gengiva marginale, senza necessità di estendere la preparazione fino al solco gengivale (al contrario della preparazione coronale di denti devitalizzati), in quanto il colore della struttura dentale sottostante era ideale. Dato che gli aspetti palatali, restaurati con faccette in composito, erano considerati una parte integrale dei rispettivi denti, non è stato fatto alcuno sforzo particolare per posizionare i margini della preparazione sulla struttura del dente. A livello incisale, tutta la lunghezza creata dalla faccetta palatale è stata rimossa ed è stata eseguita una preparazione piana, avendo cura di smussare tutti gli angoli lineari. Dopo l’impronta è stato realizzato un provvisorio con la stessa mascherina in silicone usata per il mock-up. La mascherina è stata caricata con materiale composito provvisorio (Telios, Ivoclar, Vivadent, A.G., Schaan, Liechtenstein) e la ritenzione è stata ottenuta con la contrazione del prodotto e la presenza di minimi eccessi interprossimali.L’adesione delle faccette è stata eseguita dopo due settimane senza anestesia, seguendo il protocollo sviluppato e pubblicato da Pascal Magne^10-14 (figure 2a, 2b e 3).

Il paziente è rimasto chiaramente soddisfatto del trattamento globale. I restauri erano ben integrati con il resto della dentizione (colore e forma) e i tessuti molli erano sani (successo estetico).Infine, la quantità di struttura dentale rimossa è stata minimale e tutti i denti hanno mantenuto la loro vitalità (successo biologico).

Dopo il completamento dell’approccio sandwich (faccette palatali in composito e faccette frontali in ceramica), il trattamento è proseguito con la sostituzione dei restauri posteriori provvisori in composito.Mentre tutti i premolari superiori e i primi molari sono stati restaurati con restauri indiretti (onlay in composito), i secondi molari e tutti i denti posteriori inferiori sono stati restaurati con restauri diretti a causa della mancanza di spazio interocclusale.
Infine, al paziente è stato consegnato un bite occlusale, è stato inserito nel Geneva Erosion Study e visitato ogni anno come parte del protocollo (figura 4).

Conclusioni

L’erosione dentale è in aumento, ma la comunità dentale sembra sottovalutare l’estensione del problema. La frequente mancanza di un intervento tempestivo è legata non solo alla lenta progressione della malattia, che può richiedere anni prima che diventi evidente ai pazienti, ma anche all’esitazione del clinico a proporre trattamenti di restauro basati su procedure adesive non invasive ai pazienti asintomatici. In questo articolo, è stato completato con successo il trattamento di un paziente di 30 anni, di Classe ACE IV. I due obiettivi principali – una preparazione minimale dei denti e il mantenimento della loro vitalità – sono stati soddisfatti, dimostrando che un intervento tempestivo potrebbe essere una soluzione ragionevole anche per pazienti molto giovani afflitti da erosione dentale.

Ringraziamenti
L’Autrice desidera ringraziare Alwin Schonenberger CCT, per il suo eccellente lavoro di laboratorio.

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