Riassunto
La riabilitazione protesica dei pazienti con edentulia totale o parziale mediante impianti dentali è divenuta negli ultimi decenni una pratica comune con ottimi risultati a lungo termine. Per questo motivo sono state sviluppate metodiche che permettessero di rendere possibile l’inserimento dell’impianto anche in corrispondenza di creste alveolari insufficienti o rese tali da precedenti patologie infettive o da traumi. La rigenerazione ossea guidata (GBR) è una tecnica che nasce proprio al fine di aumentare il volume osseo, mediante l’applicazione di una membrana che ha lo scopo di guidare la rigenerazione del difetto osseo parziale. Il caso presentato in questo lavoro riguarda un paziente su cui, in seguito all’estrazione di tre impianti per la presenza di una periimplantite in fase avanzata, è stata applicata la tecnica della GBR. Tale metodica ha permesso, a distanza di 6 mesi, l’applicazione di 3 nuovi impianti e di eseguire una riabilitazione impianto-protesica. L’applicazione dei principi della GBR utilizzando membrane non riassorbibili per il trattamento di estesi difetti ossei, causati in questo caso da pregressa periimplantite, conferisce risultati predicibili a lungo termine sia in termini di sopravvivenza implantare sia di mantenimento del livello osseo crestale.
L’applicazione dei principi della rigenerazione ossea guidata (GBR) alle procedure degli impianti dentali ha fornito ai clinici l’abilità di aumentare l’ampiezza delle creste alveolari deficienti1,2, trattare fenestrazioni3, deiscenze4 e permettere l’inserimento immediato di impianti in difetti ossei residui e larghi siti post-estrattivi4. In base a questi principi, uno spazio protetto è creato con una membrana barriera sull’area da aumentare per stabilizzare il coagulo sanguigno e per escludere la penetrazione di tessuto molle. Lo spazio protetto può quindi essere popolato da cellule osteogeniche di lenta migrazione risultando in formazione di nuovo osso. Il rinforzo in titanio di membrane in ePTFE consente un migliorato mantenimento dello spazio e favorisce la rigenerazione ossea verticale di creste atrofiche edentule5. Il difetto osseo può essere colmato con il solo coagulo sanguigno, ma è stato visto che esso tende a contrarsi durante la guarigione6. Perciò, innesti ossei o sostituti ossei vengono utilizzati per ridurre il volume del difetto, mantenere lo spazio supportando la membrana impedendone il collasso in larghi difetti. Un buon sostituto osseo si è dimostrato essere l’osso bovino inorganico a lento riassorbimento (Bio-Oss), che presenta capacità osteoconduttive e viene utilizzato in procedure GBR o rialzi di seno mascellare in unione all’osso autogeno o anche da solo7. In questo articolo la tecnica GBR viene applicata in un caso in cui il paziente presentava il fallimento di una protesi implantare eseguita 10 anni prima che necessitava di essere rimossa.
Caso clinico
Si presenta alla nostra osservazione il paziente G.C., di 55 anni, fumatore. L’anamnesi medica generale non risulta significativa. L’esame obiettivo mostra una protesi fissa parziale sugli elementi 1.6-1.5-1.4 supportata da impianti e splintata all’elemento naturale 1.3. La protesi presenta un grado di mobilità 3, si notano le spire degli impianti protudere fuori dai tessuti. L’esame radiografico mostra un’ampia area di rarefazione ossea attorno agli impianti – a assegniamo una prognosi senza speranza – mentre il canino sembra in buone condizioni. Il piano di trattamento prevede l’estrazione degli impianti e la ricostruzione dell’area del difetto utilizzando le tecniche GBR per poter poi inserire nuove protesi dentali. Gli impianti vengono quindi rimossi facilmente, lasciando in situ il canino, e l’area del difetto viene accuratamente curettata. Dopo 2 mesi, viene performata la procedura GBR con lo scopo di ricostruire il difetto in maniera tridimensionale, sia verticale sia orizzontale. Come materiali vengono utilizzati una membrana barriera in ePTFE rinforzata in titanio e un osso bovino inorganico a lento riassorbimento. Dopo 6 mesi di guarigione senza complicanze, senza quindi esposizione della membrana, viene effettuato il rientro chirurgico in cui viene rimossa la membrana e inseriti 3 impianti dentali in modalità sommersa. Dopo altri 6 mesi, viene effettuata l’esposizione degli impianti attorno ai quali applichiamo un innesto di gengiva con lo scopo di aumentare la banda di tessuto cheratinizzato. Dopo altri 2 mesi hanno inizio le fasi protesiche che si concludono con la consegna di una protesi fissa di 3 elementi supportata da impianti.
Risultati
All’ultimo esame di controllo, 1 anno dopo la consegna del manufatto protesico, il paziente riferisce una soddisfacente funzione ed estetica, senza alcuna sensazione di corpo estraneo, dolore o disestesia. L’esame intraorale mostra una mucosa periimplantare sana senza alcun segno di suppurazione, né sondaggio patologico. L’esame radiografico mostra normali valori di osso crestale rispetto alla giunzione dell’abutment con l’impianto.
Discussione
I dati riportati in letteratura sembrano dimostrare che le procedure GBR sono un mezzo affidabile per aumentare l’osso in caso di difetti verticali e/o orizzontali su pazienti parzialmente edentuli. La percentuale di sopravvivenza di impianti inseriti in aree aumentate con la GBR è simile a quella riportata per impianti inseriti in siti che non necessitavano di procedure di aumento osseo8. La percentuale di sopravvivenza totale di impianti inseriti in siti aumentati con GBR verticale secondo Simion è del 99.3%, mentre il successo implantare definito con criteri più stretti è del 92.6%, in linea con i valori riportati per impianti inseriti in osso nativo9. Valori simili vengono riportati per la GBR orizzontale. L’aumento osseo, invece, varia tra 2 e 7 mm per la GBR verticale e tra 2 e 4.5 mm per la GBR orizzontale9. Per quanto riguarda il riassorbimento osseo periimplantare, due articoli hanno dimostrato un’accettabile stabilità nel tempo dell’aumento ottenuto con GBR verticale (1-2.9 mm di riassorbimento osseo periimplantare, dopo un follow-up tra 1 e 7 anni)9,10.
Un altro aspetto da considerare è il timing di inserzione implantare, se contestuale o differito rispetto alla GBR. Solo un articolo11 ha valutato questo argomento e ha concluso che l’approccio a fasi avrebbe un rischio minore di perdita ossea crestale rispetto al simultaneo. Lo stesso articolo ha paragonato l’efficacia dei vari materiali d’innesto. Le conclusioni sono state che l’uso di osso autogeno e materiali di riempimento non autogeni, come l’osso bovino inorganico, producevano risultati simili. Per quanto riguarda l’utilizzo di membrane riassorbibili o non, Christensen sostiene l’assenza di differenze di successo in relazione a piccoli difetti, come fenestrazioni o deiscenze mentre queste conclusioni non sono applicabili a larghi difetti che necessitino di un aumento osseo verticale. I fallimenti della GBR sono principalmente correlati all’esposizione della membrana, cosa che avviene nel 14% dei casi9 e può condurre a infezione e quindi a parziale o totale perdita dell’osso rigenerato. Per ottenere successo nelle tecniche GBR è fondamentale una totale precisione in tutte le fasi della procedura, a partire dall’incisione fino alla mobilità del lembo con una chiusura passiva di quest’ultimo, senza tensione.
Conclusioni
La tecnica GBR è una procedura che fornisce alta predicibilità in termini di modalità di guarigione ed entità dell’aumento osseo in maniera tridimensionale. In questo caso utilizzando il protocollo in modo corretto è stato possibile ricostruire un ampio difetto causato da una pregressa infezione a carico di impianti dentali falliti. La stabilità ossea a lungo termine e l’estetica raggiunti testimoniano il successo della riabilitazione.
Corrispondenza
Fernando Canargiu
Via Ravenna, 22 – 09125 Cagliari
Tel/fax 070.9339043
fernandocanargiu@hotmail.com
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