Espansione controllata della cresta alveolare atrofica a scopo implantare

Riassunto
Difetti della cresta alveolare possono compromettere il posizionamento degli impianti dentali e un corretto ripristino estetico degli elementi da sostituire. Viene presentato un caso di aumento della cresta alveolare con difetto localizzato nella mandibola utilizzando la tecnica di split crest. Tale tecnica è in grado di ripristinare creste alveolari che sono ridotte solo in senso orizzontale e non hanno alcuna o minima carenza in senso verticale. Una selezione dei casi appropriata e una tecnica chirurgica meticolosa sono fondamentali per ottenere risultati di successo.

Summary
Controlled expansion of the atrophic alveolar ridge for implants placement
Defects of the alveolar ridge can affect the placement of dental implants and a proper aesthetic restoration of the elements to replace. Is presented a case of increased alveolar ridge defect in the mandible using the split crest technique. This technique is able to restore the alveolar crest which are reduced only horizontally and have no or minimal vertically weakness. An appropriate selecton of the cases and a meticulous surgical technique is fundamental to achieving successful results.

Il posizionamento e il restauro protesico su impianti dentali può essere spesso compromesso a causa della perdita dei tessuti duri e molli. Un riassorbimento dell’osso alveolare può verificarsi a seguito di estrazioni, trauma o patologia infiammatoria e può portare a dimensioni ossee ridotte. Questo, a sua volta, può impedire la collocazione delle fixtures di dimensioni adeguate e in posizioni protesicamente accettabili.
Per ottenere risultati prevedibili, un’altezza minima di 10 mm e una larghezza di 6 mm della cresta alveolare devono essere presenti nel sito dove si prevede l’inserimento dell’impianto.

La perdita di osso alveolare è più rapida nel primo anno successivo l’estrazione dei denti, e continua lentamente per tutta la vita. Una diagnosi accurata è estremamente importante e ci consente di determinare se un esito favorevole può essere raggiunto.
La valutazione pre-operatoria del sito chirurgico comprende esami clinici e radiografici. La valutazione clinica è costituita dalla palpazione e l’eventuale sondaggio attraverso la mucosa (in anestesia locale) per valutare le dimensioni dell’osso alveolare nella zona del sito chirurgico.

Un esame radiografico bidimensionale (ortopantomografia o endorale) fornisce informazioni solo per quanto riguarda le dimensioni verticali.
La tomografia computerizzata (Dentascan) è un metodo accurato per valutare la larghezza e la forma della cresta alveolare. La valutazione pre-operatoria deve anche includere una ceratura diagnostica dei denti mancanti e della cresta atrofica per determinare la posizione del restauro finale e i rapporti occlusali. La morfologia del difetto della cresta è un’importante determinante per il risultato finale.

Numerosi metodi e tecniche sono stati proposti in letteratura per il ripristino dei difetti della cresta alveolare per il posizionamento di impianti dentali.
A tal fine, sono disponibili quattro tipi di materiale da innesto: osso autologo, omologo (da cadavere), eterologo (bovino, suino ecc.), alloplastico (materiali sintetici).
Questi materiali possono essere utilizzati da soli o in combinazione con una tecnica di rigenerazione tissutale guidata (GTR) o di split crest.

La tecnica di split crest è un approccio efficace per l’aumento di volume di una cresta alveolare che è carente in spessore, ma non in altezza.
La procedura comporta la separazione delle corticali buccale e linguale e il collocamento di un innesto nello spazio che è stato creato da questa separazione.
Il posizionamento degli impianti può essere effettuato nella stessa seduta in cui si effettua l’incremento della cresta o in una successiva dopo un appropriato tempo di guarigione.

Nella tecnica classica l’osteotomia sagittale, quelle di scarico e la separazione delle corticali è eseguita tramite l’uso di scalpelli e martello; altre tecniche prevedono per le osteotomie l’uso di frese o dischi, per la separazione delle corticali di graffette – infilate nell’osteotomia – da attivare tramite una vite.
L’utilizzo di queste metodiche è molto indaginosa, traumatica per il paziente, con possibilità elevata di traumi ai tessuti molli orali e periorali soprattutto quando viene effettuata nei settori mandibolari posteriori dove l’accesso è più limitato.

Tali metodiche, inoltre, non permettono una osteotomia molto sottile con conseguente pericoloso assottigliamento delle corticali, in particolare di quella vestibolare, fatto che aumenta notevolmente il rischio di frattura della corticale stessa.
Vi è anche scarso controllo dell’espansione che porta spesso a frattura della corticale
La chirurgia piezoelettrica ha dato una svolta alle tecniche chirurgiche ossee, in particolare nel caso della split crest che permette l’esecuzione di una osteotomia dallo spessore micrometrico associata a estremo controllo del campo operatorio e ridottissimo rischio di lesione ai tessuti molli, che può avvenire solo per cessione di calore se il manipolo è utilizzato senza irrigazione di raffreddamento.

Ulteriore miglioramento della tecnica è stata l’introduzione degli osteotomi dilatatori motorizzati utilizzabili su micromotore chirurgico e/o cricchetto dinamometrico; questi permettono un estremo controllo della velocità e della direzione di espansione e provvedono a eseguire una prima preparazione del sito implantare che viene poi perfezionato con le frese classiche.

L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica e degli osteotomi motorizzati ha permesso un semplice utilizzo della tecnica split crest anche nella mandibola, dove la qualità dell’osso in passato la rendeva di difficile utilizzo.

Paziente e metodi

Viene descritto un caso di espansione controllata della cresta nel settore posteriore mandibolare. La paziente, portatrice di protesi parziale mobile, si presenta per la sostituzione degli elementi 44, 45, 46 estratti da più di 10 anni.
L’esame clinico e della radiografia panoramica (figure 1-2) evidenzia una
cresta atrofica a lama di coltello con un minimo difetto verticale.
Si prescrive un esame tomografico (Dentascan) che evidenzia una cresta a lama di coltello con corticali e midollare ben definite, forma a piramide e più di 12 mm di osso sopra il nervo alveolare (figura 3).

Si decide quindi per trattare il caso con una split crest e contemporaneo inserimento di 4 impianti osseointegrati. Dopo aver eseguito l’anestesia locale (articaina 4% con adrenalina 1:100.000) viene scolpito un lembo a tutto spessore lungo la cresta con incisione di scarico mesiale. Una volta scollato il lembo, fino a evidenziare l’emergenza del nervo mentoniero, è evidente la marcata atrofia del processo alveolare (figura 4).

Viene quindi eseguita con il manipolo piezoelettrico (Piezon Master Surgery, EMS) una osteotomia lungo il bordo superiore della cresta per una profondità pari a 1 mm in più a quella degli impianti che si è deciso di posizionare (figura 5); si esegue poi una osteotomia verticale mesiale di scarico per permettere la vestibolarizzazione della corticale (figura 6).

Con una fresa di diametro 1 mm si crea una osteotomia verticale in ognuna delle sedi prescelte per il posizionamento delle fixtures; seguendo questi fori guida si esegue la dilatazione della cresta utilizzando gli espansori motorizzati (osteoespansori conici tecnica Sentineri, Biomet-3i) dalla misura più piccola fino a quella del diametro corrispondente all’impianto, facendoli scendere lentamente (1 mm in un minuto con un torque max di 32n) fino alla lunghezza degli impianti che si è stabilito di inserire (figure 7-8).

Una volta ottenuta l’espansione della cresta si perfezionano le osteotomie implantari con le frese dedicate e si procede all’inserimento delle fixtures (Neoss Bimodali, NEOSS Ltd) (figure 9-10).

Successivamente si compensano gli spazi vuoti interimplantari con del materiale da innesto (Gen-Os, Tecnoss-Roen) e si copre tutto con il lembo una volta che lo si è mobilizzato tramite una incisione longitudinale del periostio.
La sutura viene rimossa dopo 2 settimane e si eseguono controlli quindicinali per 6 mesi. Dopo tale periodo si esegue la scopertura (figure 11-12) tramite un lembo a riposizionamento apicale per aumentare la banda di gengiva aderente e riapprofondire il fornice.

Dopo 3 mesi di guarigione dei tessuti  molli (figura 13) si procede alla riabilitazione protesica mediante una protesi in metallo-ceramica (figure 14-15).

Dopo 12 mesi di carico la Rx endorale evidenzia la sostanziale stabilità del risultato.

Considerazioniconclusive

Il più grande vantaggio della tecnica di espansione della cresta alveolare è l’eccellente potenziale di guarigione nello spazio confinato creato tra le corticali ossee buccale e linguale. Questo spazio permette il ripopolamento della ferita con le cellule osteogenetiche dall’osso circostante.

Il collocamento di un innesto osseo è importante per il mantenimento dello spazio solo nel caso non si possano inserire immediatamente gli impianti, poiché senza un filler le corticali ossee separate potrebbero collassare e la cresta tornare alle sue dimensioni originali. Il materiale da innesto utilizzato in questo caso è stato osso di origine suina con preservazione del collagene (Gen-Os, Tecnoss-Roen), che combina osteoconduttività a riassorbibilità pressoché completa, anche se in tempi lunghi.

L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica riduce al minimo i danni durante l’osteotomia e quindi mantiene inalterata la potenzialità osteogenetica delle corticali; gli espansori motorizzati permettono una dislocazione lenta e quindi molto controllata della corticale vestibolare che riduce notevolmente il rischio di frattura della corticale stessa, eventualità che può comunque essere corretta con l’utilizzo di griglie e/o viti da osteosintesi per fissare la corticale fratturata come se fosse un innesto a blocco.

Massimiliano Lanza
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