L’incidenza dell’erosione e dell’abrasione nella popolazione è aumentata a causa di un’alimentazione sbilanciata e di uno stile di vita piuttosto frenetico. Anche il crescente consumo di diversi stimolanti, come bibite energizzanti, caffè, tè e fumo (per citare alcune tra le «droghe» più comuni), potrebbe essere il fattore scatenante o il co-fattore di abitudini parafunzionali. Queste patologie, una volta chiaramente identificate, finora erano essenzialmente affrontate o «risolte» mediante soluzioni protesiche.
D’altra parte, questo approccio ha mostrato i suoi limiti1, soprattutto nel caso di parafunzioni. In effetti, nonostante una percentuale di successo lievemente più alta a 10 anni, è stato evidenziato che l’uso di corone in metallo-ceramica genera complicanze molto più complesse e drammatiche rispetto ai restauri in composito.
1. A-B: stato anteriore pre-operatorio.
L’uso del compositi per trattare pazienti affetti da gravi abrasioni ai denti non era particolarmente diffuso, se non fino a quando la situazione economica meno fiorente ha portato tutti a prendere in considerazione delle alternative2- 4.
1.C-D: immagini preoperatorie dei denti posteriori che mostrano una perdita di tessuto relativamente contenuta.
In realtà, quando si usa il tipo di composito corretto5, 6, la durata di questo materiale in questa indicazione «estrema» ha dimostrato di essere molto soddisfacente1, 7- 9. Questo breve resoconto presenta la logica dell’utilizzo dei compositi per trattare pazienti che mostrano problemi di abrasione-erosione da moderati a gravi.
1. E–F: ceratura parziale anteriore a correzione dei denti anteriori abrasi; notare che la VOD è stata aumentata sui molari per assicurare lo spazio necessario per il build-up dei denti anteriori.
Sequenza di trattamento e procedure cliniche
La prima fase include logicamente una completa valutazione clinica per stabilire l’incidenza e la gravità delle lesioni, la loro origine e ogni altra anomalia o patologia funzionale, biologica o estetica eventualmente presente (fig. 1 A–D).
Dopo aver delineato l’elenco dei problemi clinici, si realizzano i modelli di studio per valutare la necessità di aumentare la dimensione verticale e creare un’anatomia più armoniosa dei denti posteriori, della guida anteriore e dell’estetica. Infatti, molti di questi casi hanno bisogno della creazione di spazio al fine di garantire la stabilità meccanica dei restauri sia nella regione anteriore sia in quella posteriore.
1. G–H: denti anteriori e posteriori sono stati restaurati mediante restauri diretti in composito conservativi, «senza preparazione» (Miris 2, Coltenewhaledent).
Una ceratura (fig. 1 E, J) guiderà quindi il clinico nello sviluppo di un’occlusione più stabile e di nuova linea del sorriso, mediante una combinazione di restauri diretti (fig. 1 G, H) e indiretti (fig. 2).
1. I: immagine post-operatoria a 1 anno del sorriso restaurato.
ceratura parziale (solo anteriore) o completa di entrambe le arcate.
2. H-I: immagini intraorali dei denti posteriori restaurati mediante restauri diretti e indiretti (#36) in composito.
2) Fase clinica:
restauri indiretti posteriori a nuova VOD;
restauri indiretti posteriori alla stessa VOD;
restauri indiretti anteriori;
restauri diretti anteriori.
2. J-K: la superficie labiale di entrambi i primi premolari superiori è stata rivestita con lo stesso composito ibrido.
Nota bene: nella maggior parte dei casi è necessaria la combinazione di restauri indiretti e diretti, ma nei casi meno gravi le tecniche dirette possono consentire la completa risoluzione del caso (fig. 1I).
Conclusioni
Gli obiettivi del restauro di pazienti affetti da grave abrasione ed erosione sono molto impegnativi. L’uso di tecniche protesiche convenzionali ha avuto successo solo fino a un certo punto e, a causa dell’ulteriore sacrificio di tessuto e dei costi del trattamento, può essere considerato come una «soluzione non proprio ideale».
2. L: sorriso post-operatorio: sono state applicate faccette indirette in ceramica per correggere il malposizionamento linguale degli elementi #12, #21 e #22; il dente # è stato preparato per correggere l’affollamento.2. M: immagine a un anno dell’intero sorriso.
In pazienti che non siano già stati precedentemente trattati con la completa copertura dei denti, la tecnica presentata in questo articolo, che si avvale di restauri parziali, offre un’interessante e comprovata alternativa per conservare il tessuto duro residuo e consentire un mantenimento facile ed economico.
Corrispondenza Didier Dietschi The Geneva Smile Center 2 Quai Gustave Ador 1207 Ginevra SVIZZERA Tel: +41.22.700.91.26 Fax:+41.22.700.78.57 ddietschi@genevasmilecenter.ch
Bibliografia
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Didier Dietschi D.M.D, PhD Libero docente Studio privato & Centro di formazione – The Geneva Smile Center, Svizzera Senior lecturer, Reparto di Cariologia & Endodonzia, Scuola di odontoiatria, Università di Ginevra, Svizzera. Professore Associato, Reparto di odontoiatria generale, Case Western University,
Cleveland, Ohio.
Attualmente le resine composite rivestono un ruolo fondamentale tra i materiali da restauro in quanto offrono un eccellente potenziale estetico e una longevità accettabile, a costi decisamente inferiori rispetto agli equivalenti restauri in ceramica sia per il trattamento dei denti anteriori sia per quelli posteriori (Osborne et al, 1990; Hickel and Mahnart, 2001; Manhart and Hickel, 2004; Macedo et al, 2006). Inoltre, in caso di sostituzione di tessuto cariato o mancante, i compositi consentono preparazioni minimamente invasive, o addirittura nessuna preparazione.
Questo modo di operare è parte di un nuovo concetto definito «bio-estetico» che dà la priorità a procedure non-restaurative o additive, come lo sbiancamento, la microabrasione, il recontouring dello smalto, i restauri diretti in composito, ponti adesivi e impianti, in caso di elementi dentali mancanti e casi più complessi.
Queste numerose procedure meritano decisamente maggior attenzione in quanto notevolmente migliorate per quanto riguarda l’attuabilità, l’efficienza e la predicibilità (Zachrisson ans Mjör, 1996; Croll, 1997; Heymann, 1997; Leonard et al, 2001; Ritter et al, 2002; Macedo et al, 2006; Sundfeld et al, 2007); tutte insieme portano senza dubbio l’estetica e l’odontoiatria restaurativa a un nuovo livello che possiamo descrivere come «progettazione globale e conservativa del sorriso». La creazione di restauri diretti perfetti ha rappresentato per molto tempo un obiettivo elusivo a causa delle proprietà ottiche imperfette dei compositi, nonché delle procedure cliniche ancora da perfezionare.
1.A-C: immagine pre-operatoria di un paziente di 50 anni con naturale disposizione dei denti a seguito di aplasia bilaterale degli incisivi; notare i numerosi difetti estetici, quali la non corretta distribuzione nello spazio, le proporzioni delle forme dei denti e degli assi, l’abrasione e il colore scuro dei denti.
Il tentativo di imitare le tinte e le tecniche di stratificazione sviluppate per i restauri in ceramica hanno portato a complicati metodi di applicazione, controllabili solo da professionisti particolarmente esperti. Questo, per anni, ha limitato il numero dei pazienti che avrebbero potuto beneficiare del notevole vantaggio delle tecniche adesive a mano libera. Il «Concetto di stratificazione naturale» è un approccio semplice ed efficace per la realizzazione di restauri diretti altamente estetici. Dato che questo concetto è diventato un riferimento nell’ambito dei restauri in composito, l’obiettivo di questo articolo è quello di far sì che il professionista prenda confidenza con le caratteristiche e gli aspetti clinici di questa nuova tecnica.
Nuova gamma di indicazioni per le tecniche adesive a mano libera
Oltre alle classiche indicazioni, come l’otturazione di cavità di III, IV e V Classe, è possibile trattare molti altri problemi estetici e funzionali con semplici restauri diretti in composito (figure 1 a-c).
Queste indicazioni comprendono:
1) difetti estetici congeniti, tra cui:
displasie/decolorazioni;
ipoplasie;
forma o dimensione dei denti inusuale;
diastemi.
2) Condizioni post-ortodontiche, tra cui:
dimensioni inusuali della corona (più grande o più piccola);
diametro inusuale della radice (maggiore o minore);
forma inusuale della corona;
differenze di colore (soprattutto nei canini);
differenza nel contorno o livello gengivale.
3) Difetti estetici acquisiti e altri, tra cui:
decolorazioni (cioè, denti traumatizzati non vitali);
diastemi;
abrasione, abfraction e lesioni erosive;
fratture dei denti;
carie;
difetti funzionali.
Un nuovo concetto di tinta e sua applicazione
L’uso del dente naturale come modello è stato un logico sviluppo dei materiali per restauri diretti che ha portato al semplice concetto di tinta e stratificazione, definito «Concetto di Stratificazione Naturale». Esso si basa sull’identificazione delle caratteristiche ottiche di dentina e smalto naturali usando le misurazioni del valore tristimulus L*a*b* e della percentuale di contrasto del colore (Cook and McAree, 1985; Dietschi et al, 2000; Dietschi et al, 2006).
D-E: immagine post-operatoria del sorriso ricostruito, dopo sbiancamento e utilizzo di semplici procedure additive.
Il composito viene applicato seguendo diverse tecniche a incrementi per ragioni estetiche o pratiche, nonché per una migliore gestione degli stress derivanti dalla polimerizzazione. L’approccio classico è rappresentato dalla tecnica centrifuga, adatta per piccole cavità e per limitate correzioni di forma. Essa implica il posizionamento in profondità di uno o due strati di dentina (Dietschi, 1995), seguiti da smalto, a ricoprire l’intera superficie. L’altro approccio ampiamente diffuso è quello della tecnica vestibolo-linguale (Dietschi, 1995, 1997, 2001) che prevede l’utilizzo di una mascherina in silicone realizzata o da un mock-up a mano libera (casi semplici), o da una ceratura (casi complessi). Il primo strato di smalto viene quindi applicato direttamente sulla mascherina in silicone in modo da realizzare in un solo passaggio il profilo linguale, la larghezza e la posizione del bordo incisale del futuro restauro. Successivamente, è possibile applicare la dentina e i materiali d’effetto (quando necessari) con una precisa configurazione tridimensionale.
Conclusioni
I tradizionali obiettivi restaurativi non sono cambiati nel tempo; sono stati semplicemente implementati dalle esigenze estetiche da parte di un numero sempre maggiore di pazienti. I compositi sono quindi diventati i materiali d’elezione per i giovani pazienti e per le persone meno abbienti o, comunque, per tutti coloro che necessitano di un approccio strettamente conservativo.
F: immagine post-operatoria dopo quattro anni e mezzo che mostra il buon comportamento di questi restauri e illustra le potenzialità dell’odontoiatria conservativa adesiva per la risoluzione di casi estetici relativamente complessi.
Il professionista di oggi si trova a dover sostituire tessuti mancanti, o modificarne la configurazione, applicando sui denti del paziente un materiale artificiale che simuli l’aspetto dei tessuti naturali. Il concetto di stratificazione naturale ha reso possibile il raggiungimento di questo obiettivo in modo predicibile, inglobando le conoscenze di nuova acquisizione riguardo alle proprietà ottiche dei tessuti naturali nei sistemi compositi contemporanei.
Corrispondenza Didier Dietschi The Geneva Smile Center 2 Quai Gustave Ador 1207 Ginevra SVIZZERA Tel: +41.22.700.91.26 Fax:+41.22.700.78.57 ddietschi@genevasmilecenter.ch Didier Dietschi D.M.D, PhD libero docente Studio privato & Centro di formazione – The Geneva Smile Center, Svizzera Senior lecturer, Reparto di Cariologia & Endodonzia, Scuola di odontoiatria, Università di Ginevra, Svizzera. Professore Associato, Reparto di odontoiatria generale, Case Western University, Cleveland, Ohio.
Bibliografia
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Riassunto Il lavoro presenta un caso clinico di sequele post-traumatiche a carico di 11 e 21 in un paziente maschio di 11 anni di età, in seguito ad avulsione traumatica dei corrispondenti 51 e 61 accorsa all’età di 3 anni. Il dente 21 è poi erotto con un ritardo di 2 anni mentre è esitata l’inclusione di 11. All’esame obiettivo si poteva osservare l’assenza in arcata dell’elemento permanente 11, una tumefazione dura palpabile nella porzione vestibolare della cresta a un’altezza corrispondente agli apici dei denti contigui, nonché l’atrofia ossea crestale e la perdita di spazio M-D in sede 11. Le indagini radiografiche hanno fatto emergere una chiara indicazione all’avulsione di 11. Durante l’intervento eseguito in narcosi si è potuta osservare la dilacerazione e la grave malformazione della radice che ha reso necessaria l’avulsione dell’elemento. Solo adesso potrà quindi essere finalizzata la pratica assicurativa sporta 8 anni fa, dal momento che la riabilitazione del paziente rende ora necessari il recupero ortodontico e il mantenimento dello spazio in arcata, l’innesto osseo in sede 11 e la successiva riabilitazione implantare di una zona esteticamente significativa.
Summary This article describes a clinical case of post injury sequelae which affected 11 and 21, in a 11-years old male patient, after a traumatic exarticulation of corresponding 51 and 61 that occurred when he was 3 years old. Successively, tooth 21 erupted with a 2-years delay whilst tooth 11 turned out to be included. A clinical examination made it possible to see the unoccurred eruption of the permanent tooth 11 on the dental arch, a hard palpable tumefaction on the vestibule portion of the bone crest at a height corresponding to the apices of the contiguous teeth as well as the crest bone atrophy and the loss of the space M-D in zone 11. Radiographic investigations clearly showed the avulsion of 11. The surgical operation in narcosis showed the laceration and the severe root malformation which made the avulsion of 11 necessary. Only now it will be possible to complete the insurance claim filed 8 years ago, as the patient’s rehabilitation makes it necessary to carry out an orthodontic rescue and the space maintenance in the dental arch, the bone inoculation in the area of 11 and the subsequent implant rehabilitation of a significant aesthetic zone.
Le lesioni traumatiche a carico dei denti decidui sono un fenomeno estremamente frequente, che la letteratura rivela interessare dal 15 al 30% degli individui in età pediatrica, tanto da farne, insieme alla patologia cariosa, la più comune causa di ricorso alle cure odontoiatriche per tale fascia della popolazione1-4. Le cause più frequenti di traumi dentali sono rappresentate dal gioco (56%), dalle attività sportive (21%), da incidenti della strada (11%) e da atti di violenza (12%)5; l’età più colpita è quella compresa tra 18 e 30 mesi, che coincide cioè con l’inizio della deambulazione: la caduta è infatti la causa più frequente di trauma oro-facciale in entrambi i sessi1, 6, 7 e i soggetti più colpiti sono di sesso maschile (con rapporto di 2:1).
Gli elementi dentali più spesso interessati sono gli incisivi centrali superiori (50%) e laterali superiori (30%)5. Un trauma a carico di un dente deciduo può avere gravi conseguenze sullo sviluppo del permanente corrispondente. Le anomalie di sviluppo dei permanenti secondarie a traumi sui corrispondenti elementi primari hanno infatti una prevalenza che varia dal 12 al 74%; un fattore rilevante in questa elevata prevalenza risiede nello stretto rapporto anatomico tra l’apice dei denti decidui e il germe dei corrispondenti successori permanenti8-11. Si calcola infatti che la distanza tra l’apice dell’incisivo centrale deciduo e il margine incisale dell’incisivo centrale permanente vada da 2,97 mm all’età di 3 anni a 1,97 mm all’età di 6 anni12. La gravità delle sequele a carico dei denti permanenti dipende da diversi fattori (tabella 1)17,18.
La formazione dei germi degli incisivi centrali e laterali superiori permanenti comincia a 20 settimane di gestazione, mentre la loro calcificazione inizia rispettivamente a 3-4 mesi di vita per i centrali e a 10-12 mesi per i laterali7, 13. In assoluto, le tipologie di trauma che più spesso comportano sequele a carico dei permanenti sono l’intrusione e l’avulsione (o exarticolazione) dei predecessori decidui. Le sequele a carico dei permanenti possono includere diversi eventi (tabella 2)8-11, 14-16.
Da quanto sin qui riportato emerge come l’approccio dell’odontoiatra sia complesso e delicato: la massima urgenza è spesso determinante per il risultato terapeutico. Si richiedono un’accurata anamnesi e un rigoroso esame obiettivo (ben riportati in una cartella apposita per i traumi), esami radiografici e fotografici precisi e specifici per giungere a una diagnosi corretta e al più idoneo piano di trattamento interdisciplinare. Il monitoraggio del caso sarà fondamentale anche perché tutti i traumi necessiteranno poi di un’adeguata e circostanziata relazione medico-legale per il risarcimento dei danni non solo materiali, ma anche estetici e biologici.
Presentazione del caso clinico
Il paziente L.R., maschio di 11 anni di età, è giunto all’attenzione del reparto di odontoiatria infantile del nostro Istituto per l’assenza in arcata dell’elemento 11 che avrebbe dovuto erompere già a 6-7 anni. Un’accurata anamnesi ha permesso di escludere patologie generali o allergie specifiche. Dall’anamnesi viene poi rilevato che il paziente ha subito un trauma oro-facciale all’età di 3 anni, e precisamente una caduta avvenuta in ambiente scolastico che ha provocato la exarticolazione di 51 e 61. L’elemento 21 è poi erotto con 2 anni di ritardo. Una denuncia era stata sporta all’assicurazione scolastica per il risarcimento del danno biologico ed estetico. L’unico danno constatabile al momento del trauma e testimoniato dal referto del pronto soccorso consisteva appunto nella perdita dei due incisivi centrali decidui. Si è deciso pertanto di lasciare aperta la pratica nonostante le pressioni contrarie esercitate dalla compagnia assicuratrice al fine di valutare in futuro le eventuali sequele dell’incidente. L’esame obiettivo ha mostrato l’avvenuta permuta di 52, 61 e 62 e l’assenza in arcata di 11 con conseguente riduzione dello spazio M-D causata dalla migrazione dei denti contigui (figura 1).
1. La mancata eruzione di 11 ha causato l’inclinazione di 12 e 21 con perdita di spazio M-D.
A livello del fornice vestibolare in regione 11 era inoltre palpabile una tumefazione dura sottostante la mucosa alveolare peraltro normotrofica e normocromica. Lo studio del caso si è avvalso delle necessarie indagini radiografiche e cioè di ortopantomografia, di radiografia occlusale del palato e di T.C. volumetrica con DENTASCAN dell’arcata superiore (figure 2-4).
Questi esami hanno rivelato la posizione ectopica di 11, la cui corona era rivolta in alto e in avanti in sede vestibolare, e la situazione più palatale della radice con conformazione curvilinea fortemente accentuata. Si decide per l’avulsione di 11 incluso dopo aver consultato lo specialista in ortodonzia che ha escluso la possibilità di un suo recupero ortodontico in arcata. L’intervento viene eseguito in anestesia generale in regime di day-surgery.
2. Simil-panoramica realizzata mediante T.C. volumetrica che mostra la grave malformazione della radice di 11.3. Visione occlusale dei mascellari superiori: si noti l’inclusione di 11.4. T.C.: sezioni cross a distanza di 1 mm che mostrano la complessa situazione dell’incisivo incluso.
Descrizione dell’intervento
Scolpito un lembo triangolare con incisione intrasulculare da 53 a 63 e incisione di svincolo distale a 53, si procede a scheletrizzazione della regione crestale vestibolare sino a esporre completamente la tumefazione corrispondente alla corona di 11 e identificando contemporaneamente la spina nasale anteriore e la mucosa nasale. Si rende così evidente anche l’atrofia ossea crestale dovuta alla mancata eruzione dell’elemento (figura 5).
5. Allestimento del lembo a tutto spessore: si noti la prossimità della spina nasale anteriore e della mucosa nasale.
Inciso e rimosso in parte il sacco pericoronario e sottili lamine ossee corticali che coprivano ancora parzialmente la corona, si evidenzia la faccia palatale dell’elemento (figura 6): il trauma subito dal deciduo è stato trasmesso dalla sua radice, che a 3 anni è completamente formata (come testimoniato dalla tabella contenuta in figura 7), alla corona di 11, anch’essa in quel periodo quasi interamente formata (come indicato dalla tabella in figura 8), tanto da farne ruotare l’asse longitudinale di oltre 100° in alto e in avanti rispetto all’asse del 12 non traumatizzato.
6. Lo sbrecciamento della corona di 11 permette di evidenziare la sua faccia palatale.7. Figura indicante lo sviluppo dei denti decidui in relazione all’età dell’individuo.8. Tabella indicante il grado di formazione dei denti permanenti in rapporto all’età dell’individuo.
L’impatto ha influito anche severamente sullo sviluppo della radice di 11, che si stava compiendo in quel periodo, determinandone la dilacerazione con conseguente ipoplasia e marcata curvatura, tanto che l’apice di 11 è quasi coassiale a quello di 12 benché marcatamente dislocato in sede più palatale. Questi elementi hanno fatto chiaramente propendere per l’avulsione di 11, eseguita in modo conservativo mediante leva dritta di Bein previa ostectomia pericoronale effettuata con fresa a rosetta su manipolo dritto. Procedendo con estrema cautela è stato possibile preservare un sottile ponte osseo in sede vestibolo-crestale per prevenire la deiscenza del lembo mucoso e un’ulteriore perdita di quote ossee (figure 9-12).
9. L’avulsione conservativa di 11 ha consentito di preservare un sottile ponte osseo coronale.10. Cavità post-estrattiva residua, nel massimo rispetto delle strutture anatomiche contigue.
La cavità residua è stata lavata con soluzione fisiologica e dopo aver controllato l’emostasi si è proceduto ad accurata sutura con filo riassorbibile Vycril 3-0. Il piano di trattamento per la riabilitazione del giovane paziente è così definito: per prima cosa la terapia ortodontica per recuperare lo spazio in arcata per la corona di 11, che dovrà poi essere mantenuto mediante apposito presidio protesico quale un apparecchio rimovibile in resina con ganci o un Maryland Bridge fino all’età di 18 anni, quando presumibilmente si considerano esaurite le potenzialità di crescita delle ossa mascellari.
11. Grave ipoplasia e malformazione della radice di 11.12. La lesione subita dalla guaina di Hertwig ha portato all’evidente dilacerazione dalla radice.
Solo allora potrà essere trattata l’atrofia crestale mediante innesto osseo a onlay prelevato dal ramo mandibolare, e successivamente verrà inserito un impianto in regione 11. Se sarà necessario, si potrà recuperare il trofismo perduto dai tessuti molli mediante un idoneo innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato. Dal punto di vista medico-legale, la documentazione del caso trattato in Istituto va a integrare la pratica assicurativa aperta all’epoca dell’incidente e risulta evidente come le sequele del trauma abbiano decisamente complicato la prognosi (tabelle 3 e 4).
In seguito a ogni trauma che interessi i denti decidui, è quindi dovere dell’odontoiatra sia prestare le dovute cure d’urgenza, sia informare e motivare i genitori a un attento monitoraggio dello sviluppo dento-facciale del piccolo paziente, consigliando loro una valutazione a lungo termine del danno subito.
Corrispondenza- Correspondence Luigi Paglia
Istituto Stomatologico Italiano
via Pace, 21 - 20122 Milano
Tel. 02 54176233
• Flor Maria Ghielmi* • Luca Ginocchio** • Luigi Paglia* Istituto Stomatologico Italiano, *Reparto di Odontoiatria Infantile, **Reparto di Parodontologia e Implantologia
Bibliografia - References
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Riassunto Il trattamento dei settori estetici viene sempre piu’ frequentemente affrontato con un approccio di tipo conservativo, graziealla continua evoluzione dei materiali ed al progredire delle tecniche adesive. L’utilizzo delle faccette soddisfa appieno i criteri di estetica e funzione con un minimo dispendio di tessuto sano, assicurando inoltre la possibilita’ di reintervento. L’esecuzione della singola faccetta su un incisivo centrale viene considerato un trattamento di notevole complessita’, per i vincoli di forma, colore e dimensione imposti dall’elemento controlaterale. In questo articolo questo tipo di procedura viene illustrata step by step, allo scopo di evidenziare i passaggi chiave per il raggiungimento di un risultato di successo.
Summary The treatment of esthetic areas is nowadays frequently faced with a conservative approach due to the continuous evolution of materials and the progress of adhesive techniques.
The use of veneers fully meets the criteria of aesthetics and function with minimal healthy tissue waste, providing also the possibility of further intervention.
The execution of a single veneeron central incisor is considered a treatment of great complexity, for constraints of form, color and size imposed by the adjacent tooth.
This article describes this procedure step by step in order to highlight the key steps to achieving a successful outcome.
Con l’aumentare delle richieste di tipo estetico da parte dei pazienti, l’industria del settore dentale ha sviluppato negli ultimi anni materiali con caratteristiche estetico-funzionali molto interessanti. Differenti opzioni terapeutiche sono a disposizione del clinico, sia nel campo della conservativa che della protesi, con l’obiettivo dichiarato di preservare al massimo la struttura dentale sana nel rispetto dei principi biologici.
Un esempio di questo approccio terapeutico è costituito dalle faccette in ceramica che possono unire molti vantaggi delle tecniche protesiche tradizionali ad altri di pertinenza della conservativa. Secondo Magne e Belser1 le indicazioni cliniche per questo tipo di restauro sono principalmente rappresentate dalla presenza di compositi molto estesi, dai casi di notevole perdita di tessuto dentale, dalla necessità di chiusura di diastemi e dalle situazioni di gravi discromie.
Per la realizzazione di restauri indiretti «metal-free» quali sono le faccette, possono essere utilizzate le ceramiche vetrose (feldspatiche e pressofuse) e le ceramiche cristalline (allumina e zirconia); le prime offrono maggior traslucenza e minor robustezza, le seconde risultano più resistenti a discapito della traslucenza2. Le ceramiche vetrose rispondono, inoltre, in modo ottimale al trattamento di superficie finalizzato all’adesione con il composito e, in quanto tali, sono anche dette «mordenzabili», a differenza dell’altra famiglia delle ceramiche cristalline che sono definite «non mordenzabili». Le ceramiche vetrose, seguendo il principio biomimetico, vengono considerate i materiali elettivi per la tecnica delle faccette, proprio in virtù delle loro spiccate proprietà estetiche2. Questi materiali hanno un indice di usura meccanica, un coefficiente di espansione termica, una luminosità e un indice di rifrazione della luce piuttosto simili a quelli dello smalto2,3.
Un altro grande vantaggio delle ceramiche vetrose è proprio la possibilità di poter effettuare una cementazione di tipo adesivo che conferisce al complesso dente-restauro un’adeguata resistenza ai carichi masticatori e un eccellente sigillo marginale. Le faccette trovano la loro indicazione principale nelle zone estetiche per la riabilitazione dell’intero sestante, di parte di esso o del singolo elemento. Il trattamento di quest’ultimo spesso implica la necessità di seguire l’elemento contro-laterale nella riproduzione di forma, colore e dimensione; un’altra difficoltà è data dal vincolo rappresentato dall’integrità dei denti contigui, che può in parte limitare la gestione degli spazi. Questi aspetti possono rendere più complessa l’integrazione dei parametri estetici nel sorriso del paziente quando un singolo dente debba essere restaurato con la tecnica delle faccette.
1. Situazione clinica di partenza: vecchio restauro in composito su 1.1.
Nel caso in esame, viene realizzata sull’elemento 1.1 una faccetta in ceramica, in un sestante estetico che non necessita di nessun altro trattamento, eccetto che l’esecuzione di restauri minimali diretti in composito su 1.2 e 2.2; lo svolgimento del caso clinico in oggetto viene illustrato «step by step» allo scopo di focalizzare i passaggi chiave necessari per la realizzazione di un trattamento corretto.
2. Radiografia iniziale.
Caso clinico
La paziente, di sesso femminile, riferisce un disagio estetico a carico del 1.1 che presenta un restauro parziale indiretto in composito non soddisfacente (figura 1). Dal punto di vista radiologico (figura 2), il supporto parodontale è ben rappresentato e non si apprezza alcun segno di sofferenza apicale. Il dente risponde positivamente ai test di vitalità pulpare. A un esame clinico accurato, delle piccole demineralizzazioni sono evidenziabili a livello interprossimale e vestibolare sugli elementi 1.2 e 2.2. Il piano di trattamento prevede la sostituzione del restauro sull’elemento 1.1 con una faccetta in ceramica pressofusa3 e l’esecuzione di restauri minimali in composito sugli elementi 1.2 e 2.2.
Diagnosi estetica pre-operatoria
Generalmente, una corretta progettazione della preparazione dentale è fondamentale per la gestione dello spazio necessario all’esecuzione di una faccetta, al fine di ottenere un soddisfacente risultato estetico nel rispetto dei principi conservativi1. Tale progetto si basa sulla ceratura diagnostica, che ha lo scopo di predeterminare la forma finale del restauro in accordo con i criteri estetici e funzionali. L’analisi progettuale può, a sua volta, essere trasferita in bocca tramite l’esecuzione di gusci in resina riproducenti la ceratura di diagnosi (mock-up) che permettono di verificare la correttezza della programmazione eseguita sul modello4-6. Grazie a queste informazioni è possibile pianificare l’entità dell’asportazione del tessuto dentale, sempre sulla base della ceratura diagnostica, con differenti metodiche: può essere eseguita una preparazione con frese calibrate previa realizzazione dell’«aesthetic pre-temporaries» (APT, tecnica di Gurel)8; oppure si può guidare la preparazione stessa attraverso indici di silicone ottenuti dal modello duplicato della ceratura diagnostica che vengono progressivamente sezionati a libro sul piano orizzontale, consentendo una preparazione protesicamente guidata (tecnica di Magne). Nel caso in questione, l’elemento 1.1 era stato precedentemente trattato con una faccetta in resina per la quale è stata effettuata una preparazione eccessivamente aggressiva; pertanto l’utilizzo di una mascherina guida per la preparazione può non essere indispensabile.
3. Preparazione delle cavità su 1.2.4. Preparazione della cavità su 2.2.5. Restauri in composito ultimati su 1.2 e 2.2.
Inoltre, l’esecuzione della faccetta sul singolo elemento si pone l’obiettivo, per scelta estetica avallata dalla paziente, di utilizzare come riferimento per forma e dimensioni l’elemento controlaterale, rendendo meno importante nel caso specifico il ruolo della ceratura diagnostica.
Trattamento iniziale Rimosso il vecchio restauro, il campo viene isolato per trattare, con tecnica diretta in composito7, delle microscopiche lesioni cariose sul 1.2 e sul 2.2 (figure 3-5).
Nella stessa seduta, dopo una ripreparazione grossolana volta a verificare la quantità di materiale composito presente, sull’1.1 si decide di cementare con la «spot etching technique» una faccetta vestibolare provvisoria in resina acrilica, realizzata in laboratorio (figura 6); viene ribasata e guidata in situ con una matrice in silicone ottenuta dalla ceratura diagnostica1,8.
6. Un provvisorio in resina acrilica viene cementato con la «spot etching technique».
Preparazione Nella seduta successiva, dopo aver smontato il provvisorio, viene eseguita la preparazione definitiva. Come già sottolineato, per effetto del precedente trattamento tale preparazione è risultata notevolmente demolitiva, e pertanto non è stato possibile applicare appieno i principi di un approccio conservativo. A livello del margine incisale è stata eseguita una preparazione a taglio netto «butt preparation» (o preparazione del margine incisale a 90°)9,10.
Le preparazioni prossimali sono state effettuate con frese a spalla arrotondata a grana media e fine, senza il mantenimento del punto di contatto: questo approccio è frequentemente utilizzato nei casi discromici e laddove siano indicate modifiche di forma e posizione9,10. Mediante questa preparazione, i margini interdentali del restauro sono ubicati oltre il contatto interdentale, in aree non visibili. Nella preparazione cervicale è stato realizzato un margine di finitura a spalla o «chamfer» e, come in protesi fissa, è possibile ubicare tale margine in posizioni differenti rispetto ai tessuti molli circostanti; nella situazione specifica, è stata utilizzata una preparazione subgengivale, indicata in casi di discromie, di modifiche di forma e posizione, di chiusura degli spazi interprossimali o diastemi9,10, inoltre si è cercato di spostare distalmente lo zenit del finishing line (figura 7).
7. Preparazione finale prima dell’impronta di precisione.
La finalizzazione della preparazione è stata eseguita con la citata tecnica di Magne, rispettando la naturale inclinazione della superficie dentale a livello del terzo cervicale, medio e incisale.
Impronta I tessuti gengivali vengono deflessi con la tecnica a due fili, inserendo il secondo filo 5-10 minuti prima della presa dell’impronta. Il primo filo viene posizionato precedentemente alla rifinitura della preparazione. L’impronta è stata rilevata con un polietere mediante tecnica monofase, con un portaimpronte individuale in resina11,12.
Prova intraorale Il manufatto realizzato dal laboratorio (figura 8) deve essere provato in bocca prima della cementazione; dopo la rimozione del provvisorio, si utilizza una coppetta in silicone o uno spazzolino sintetico e della pomice per pulire la superficie dentale. Il residuo di composito flow nella zona dove è stata effettuata la mordenzatura puntiforme viene rimosso con uno scaler e con dischi abrasivi a bassa velocità.
8. Restauro definitivo in ceramica pressofusa.
Si procede quindi con la prova in bocca del restauro, controllando adattamento marginale, forma, colore e punti di contatto.Se la prova intraorale è soddisfacente, trattandosi di cementazione adesiva, è imperativo montare la diga per isolare il campo13 (figura 9). Si procede, quindi, a un’ultima prova del manufatto sotto diga e si passa alle fasi della cementazione.
9. Isolamento del campo.10. Mordenzatura con acido fluoridrico e successivo risciacquo.11. Il restauro viene immerso in vasca ultrasuoni con alcool puro al 95%.
Cementazione adesiva La cementazione adesiva coinvolge due interfacce: l’interfaccia ceramica-composito e l’interfaccia composito-dente (smalto, dentina ed eventuale composito del build-up)14-17.
Interfaccia ceramica-composito Per ottimizzare il legame adesivo, il protocollo più diffuso prevede l’applicazione sulla superficie interna della ceramica di acido fluoridrico al 10% per circa 90 secondi; poiché questa procedura porta alla formazione di microporosità tra i cristalli è necessario un risciacquo abbondante del restauro per circa un minuto (figura 10), seguito dalla sua detersione attraverso immersione per 5 minuti in una vasca a ultrasuoni contenente alcool al 95% (figura 11). Quest’ultimo passaggio permette di rimuovere completamente i residui cristallini rappresentati da prodotti di reazione di elementi non solubili in acqua quali il sodio, il potassio, il calcio e l’alluminio14-17. ll contenuto di silice presente nelle ceramiche vetrose consente di ottenere anche un legame chimico tra la ceramica e il cemento composito mediante l’utilizzo di un promotore d’adesione, il silano, che dopo la sua applicazione (figura 12) è in grado di esporre sulla superficie ceramica gruppi metacrilici simili a quelli presenti nel cemento composito, dando origine a legami covalenti e idrogeno18. Il silano, dopo essere stato applicato, può essere termoattivato grazie a una fonte d’aria calda come un semplice asciugacapelli.
12. Applicazione del silano e successivo soffio d’aria delicato.
La fase successiva prevede l’applicazione di uno strato di bonding che dopo 30 secondi viene steso uniformemente con un getto d’aria senza essere polimerizzato (figura 13).
Il restauro, a questo punto, viene conservato in un ambiente lontano da fonti luminose.
Interfaccia composito-dente Lo smalto rappresenta il substrato dentale d’elezione per le tecniche adesive; tuttavia non sempre il legame avviene solo con lo smalto, in quanto nella gran parte dei casi la superficie dentale preparata incorpora aree più o meno estese di dentina e composito da restauro.La presenza di questi substrati comporta alcune modifiche nel protocollo della cementazione rispetto alla sola adesione nello smalto.
13. Applicazione del bonding e successivo soffio d’aria delicato.
Nel caso in oggetto l’elemento 1.1 presenta molta dentina esposta, per cui è preferibile effettuare l’ibridizzazione dentinale immediata19,20 che prevede la mordenzatura selettiva della dentina, l’applicazione della clorexidina in soluzione acquosa al 2% o 0,2% (utilizzata per bloccare la degradazione del legame adesivo nel tempo attraverso l’inibizione delle metallo-proteinasi presenti nelle fibre collagene dentinali21,22), e l’ibridizzazione con primer e bonding seguito da polimerizzazione. Questi passaggi vanno effettuati dopo la preparazione definitiva e prima dell’impronta di precisione; tali procedure realizzate su dentina appena tagliata permettono una migliore protezione dell’organo pulpo-dentinale e livelli di adesione più elevati rispetto al metodo di ibridizzazione differita19,20,22, cioè al momento della cementazione definitiva.
14. Mordenzatura e conseguente risciacquo.
All’applicazione del restauro queste fasi non necessariamente devono essere ripetute; con la diga montata, per riattivare il bonding applicato al termine della preparazione definitiva, si può irruvidire la superficie con una fresa diamantata oppure, in alternativa, effettuare sabbiatura con ossido di alluminio.
Alla cementazione, le fasi si susseguono in questo modo: mordenzatura (acido ortofosforico 37%) per 30 secondi su smalto e 15 secondi su eventuali piccole aree di dentina esposta, seguita da risciacquo abbondante con acqua per 30 secondi (figura 14); asciugatura dell’elemento, evitando di essiccarlo; detersione con clorexidina come descritto in precedenza e delicata ulteriore asciugatura; applicazione del primer (solo se non è stata effettuata l’ibridizzazione immediata o per essere sicuri che microaree di dentina non identificate possano essere trattate); stesura del bonding e rimozione degli eccessi con un soffio di aria senza successiva polimerizzazione.
15. Il composito scaldato viene applicato sull’elemento.
Dopo aver posizionato sull’elemento del composito da restauro precedentemente riscaldato (figura 15), si applica delicatamente il manufatto con una pressione lenta e progressiva lungo l’asse d’inserzione (figura 16).
16. Il restauro viene spinto progressivamente in situ.17. Aspetto del restauro prima della rimozione della diga.
Gli eccessi di composito vengono rimossi e si eseguono dei cicli di polimerizzazione di 60 secondi su ciascuna superficie, partendo da quella palatale23. Per ottimizzare la polimerizzazione stessa, è possibile isolare i margini del restauro dall’ossigeno mediante gel di glicerina e dare luce ulteriormente. Prima di rimuovere la diga è conveniente eliminare gli eccessi di bonding e di composito con un bisturi o uno scaler (figura 17).
18. Follow-up a 12 mesi: aspetto frontale e laterale.
Rifinitura e lucidatura Dopo aver rimosso la diga si valuta la necessità di eseguire eventuali ritocchi in occlusione statica, ma soprattutto molta attenzione viene posta nelle eventuali interferenze in occlusione dinamica nei tragitti escursivi e incursivi. I margini del restauro vengono lucidati con coppette in gomma e pasta all’ossido di alluminio.
Il controllo clinico (figure 18-19) e radiologico (figura 20) eseguiti 12 mesi dopo la fine del trattamento testimoniano il soddisfacente risultato estetico ottenuto.
19. Follow-up a 12 mesi in un’immagine a più forte ingrandimento.20. Radiografia di controllo a 12 mesi.
Conclusioni
Grazie ai progressi merceologici dei materiali ceramici, dei cementi compositi, degli adesivi smalto-dentinali e al continuo miglioramento dei protocolli operativi, questo tipo di restauro risulta essere affidabile e al tempo stesso rispettoso dei principi conservativi.
Può essere considerato un’eccellente alternativa – quando ne ricorrano i presupposti – alla corona completa e al restauro di tipo diretto. Fattore discriminante per ottenere il successo a lungo termine del trattamento è l’osservanza «step by step» delle procedure operative, sia nelle fasi progettuali che in quelle prettamente cliniche.
Il caso in esame è stato interamente trattato da R. Ammannato. Si ringrazia il Sig. M. Valle per il contributo relativo alla parte odontotecnica.
Corrispondenza Riccardo Ammannato Via S. Stacchetti 7/9 – 16148 Genova rammannato@libero.it
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Riassunto Obiettivo: valutare la morfologia di superficie di quattro ceramiche a base di ossido di zirconio dopo diversi trattamenti chimico-meccanici. Materiali e Metodi: sono stati utilizzati dei dischi di ceramica (Ø 10x1 mm di altezza) di quattro differenti tipi di zirconio sinterizzato (Lava™, Cercon®, Aadva Zr e Zr IPS e.max ZirCAD); i dischi sono stati trattati con: 1. sabbiatura con particelle di Al2O3 di 125 μm (S), 2. selective infiltration etching (SIE), 3. soluzione mordenzante sperimentale, in cui i campioni sono stati immersi per 30 min, a 100 °C; (ST), 4. nessun trattamento (C). Cinque dischi per gruppo sono stati utilizzati per l’analisi con il microscopio elettronico a scansione (SEM) per valutare le caratteristiche di superficie al termine di ciascun trattamento. Tre dischi per gruppo sono stati cementati a un blocchetto di composito (Paradigm MZ100) con un cemento total-etch (Calibra) e osservati al SEM per l’analisi delle interfacce. Risultati: i trattamenti chimico-meccanici di superficie hanno modificato la topografia della superficie delle quattro ceramiche di ossido di zirconio. Il trattamento ST ha aumentato la rugosità superficiale delle ceramiche analizzate, creando micro ritenzioni sulla superficie. Le immagini SEM delle interfacce resina/zirconio hanno rivelato differenze morfologiche a seconda del trattamento eseguito sulla superficie di ossido di zirconio. Conclusioni: gli effetti dei differenti trattamenti di superficie sono materiale-dipendente. L’applicazione della soluzione sperimentale (ST) sembra in grado di modificare la struttura della superficie di zirconio e la creazione di spazi micro ritentivi che potrebbero ottimizzare il meccanismo complessivo di adesione.
Summary Objective: to evaluate the surface morphology of four zirconium oxide ceramics after different chemo-mechanical treatments. Materials and Methods: ceramic discs (Ø 10x1 mm height) were obtained from four sintered zirconia ceramics (Lava™, Cercon®, and Aadva Zr, Zr IPS e.max ZirCAD) and treated with: 1. Airborne particle abrasion with 125 µm Al2O3 particles (S); 2. Selective infiltration etching (SIE); 3. Experimental hot etching solution applied for 30 min (ST); 4. No treatment (C). Five discs per group were used for the surface roughness analysis with the Scanning Electron Microscope (SEM) for texture characterization. Three discs per group were cemented to a composite overlay (Paradigm MZ100) with a total-etch resin luting agent (Calibra) and observed under SEM for cross-section interfacial analysis. Results: the chemo-mechanical surface treatments modified the surface topography and roughness of the four zirconium oxide ceramics. The ST treatments increased the surface roughness of the three zirconia ceramics. SEM images of the resin/zirconia interfaces revealed morphological differences depending on the performed zirconia surface treatment. Conclusions: the effects of the chemo-mechanical zirconia surface treatments are material-dependent. The application of the hot experimental solution seemed to modify the zirconia surface texture and to create micro-spaces that would optimize the overall bonding mechanism.
L’ampia diffusione in campo protesico e in altri campi dell’odontoiatria di ceramiche a base di zirconia è stato ampiamente supportato dalle performance cliniche osservate in recenti studi condotti «in vitro» e «in vivo»1-6.
Per quanto riguarda la cementazione dei restauri con struttura in zirconia sono state individuate diverse strategie (per esempio utilizzando cementi convenzionali, vetroionomeri o self-adhesive), ciò al fine di garantire restauri ritentivi e con un ottimo sigillo marginale. In particolare, studi in vitro hanno evidenziato che la combinazione tra ceramica a base di zirconia e cementi contenenti specifici monomeri fosfati (10-MDP) risulti particolarmente efficace nel garantire stabilità al restauro, ottima ritenzione e minimizzare dei gap marginali, scongiurando così il pericolo di infiltrazioni e quindi la comparsa di carie secondarie1. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che l’associazione tra questi particolari cementi resinosi e la sabbiatura migliori ulteriormente i risultati di adesione in vitro1-4. Numerosi studi hanno sottolineato l’importanza di pre-trattamenti chimico-meccanici per la zirconia; questi potrebbero incrementare rugosità di superficie e l’area disponibile per l’adesione, al fine di ottenere un restauro adesivo duraturo1-3. Le tecniche solitamente usate per trattare ceramiche convenzionali (come per esempio la mordenzatura acida), non hanno dimostrato una reale efficacia quando applicati a zirconia a causa del suo elevato contenuto cristallino1, 2. Sono state proposte, quindi, altre metodiche come la sabbiatura, in associazione o meno all’applicazione di silani per incrementare la ruvidità e la bagnabilità di superficie1. Ad oggi in letteratura non esiste un consenso omogeneo, poiché alcuni autori ritengono che le metodiche di sabbiatura possano avere effetti degradanti sulle proprietà meccaniche della zirconia, inducendo la formazione di difetti superficiali e alla comparsa di microfratture1, 2. Recenti studi hanno validato anche l’applicazione di trattamenti sperimentali come il Selective Infiltration Etching (SIE) che sembra incrementare notevolmente i livelli di adesione tra zirconia e cementi resinosi, soprattutto in presenza di specifici primers1. L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti di diversi trattamenti chimico-meccanici sulla morfologia di superficie di differenti tipologie di ceramiche a base zirconia edi valutare il rapporto tra zirconia e cemento resinoso a livello dell’interfaccia. Per fare questo abbiamo utilizzato il microscopio elettronico a scansione (SEM) nel tentativo di testare le seguenti ipotesi nulle:
la ruvidità di superficie non è influenzata né dal trattamento di superficie eseguito, né dalla tipologia di zirconia;
il pattern topografico dell’interfaccia non cambia in funzione del pre-trattamento eseguito.
Materiali e metodi
Nello studio sono state valutate quattro tipologie di ceramiche a base di ossido di zirconio parzialmente-stabilizzato: 1. Lava™ (3M ESPE, Seefeld, Germania); 2. Cercon® (DENTSPLY Ceramco, York, USA); 3. Aadva Zr (GC corp, Tokyo, Giappone); 4. Zr IPS e.max ZirCAD (Schaan/Liechtenstein). Per ciascun tipo di zirconio sono stati utilizzati otto dischi di forma cilindrica (Ø 10x1 mm di spessore). I dischetti sono stati lucidati con carte abrasive a granulometria crescente (grit # 600, 1000, 1200 e 2000) e quindi sono stati passati agli ultrasuoni in acqua distillata per 5 minuti. I campioni sono stati divisi in quattro sottogruppi (n=8) a seconda del trattamento di superficie eseguito.
Gruppo 1. Sabbiatura (S): sono state utilizzate particelle di Al2O3 (125 µm) che sono state applicate sull’intera superficie della zirconia per 10 s a 60-100 psi.
Gruppo 2. I campioni sono stati trattati con una versione modificata della tecnica di infiltrazione selettiva (SIE). I campioni sono stati ricoperti con un sottile strato di agente infiltrante contenente vetro a bassa viscosità cioè con la capacità di fondere a basse temperature e additivi. Successivamente i campioni trattati sono stati riscaldati fino a 750 °C per 20 min usando un forno a induzione elettrica computer-programmato (Austromay 3001; Dekema Dental-Keramikofen, Freilassing, Germania), poi sono stati raffreddati raggiungendo i 650 °C per 1 min, nuovamente riscaldati fino a 750 °C per 20 minuti (intervalli di T crescente 60 °C/min) e, infine, raffreddati a temperatura ambiente (23±1 °C).
I residui dell’agente infiltrante sono stati dissolti immergendo i dischi di ceramica in un bagno ultrasonico con una soluzione di acido idrofluorico 5% (30 minuti).
Gruppo 3. (ST) Trattamento sperimentale di mordenzatura a caldo: i campioni sono stati immersi in una soluzione di HCl-FeCl3 riscaldata fino a 100°C per 30 minuti, seguendo un protocollo precedentemente descritto da Ferrari1.
Gruppo 4. Nessun trattamento (C).
I gruppi sperimentali e la composizione chimica dei differenti agenti condizionanti sono riassunti nella tabella 1.
Dopo ciascun protocollo di trattamento superficiale, i campioni sono stati lavati con acqua deionizzata per 1 minuto, immersi in un bagno di ultrasuoni in acqua distillata per 30 minuti e asciugati delicatamente.
Valutazione della superficie e dell’interfaccia al microscopio elettronico a scansione (SEM)
Sono stati valutati otto dischi di zirconia per ciascuna casa produttrice al SEM. I dischi di zirconia trattati provenienti da ciascun gruppo sperimentale (n=5) sono stati immersi in una soluzione di etanolo a 95% e passati agli ultrasuoni per 2 min; quindi asciugati con un getto di aria compressa.
A questo punto i campioni sono stati montati su di un supporto metallico, e metallizzati (Polaron Range SC 7620, Quorum Technology, Newhaven, UK). La valutazione al microscopio elettronico a scansione (SEM, JSM-6060LV, Jeol, Tokyo, Japan) è stata condotta a 5000x e a 10.000x di ingrandimento, al fine di valutare le possibili differenze nella topografia di superficie tra i vari trattamenti.
1. Immagini rappresentative di LavaTM zirconia. A-D: Microfotografie SEM a 5000x di ingrandimento; A1-D1: Microfotografie SEM a 10000x. (A) Sabbiatura; (B) Selective Infiltration Etching; (C) Soluzione mordenzante a caldo applicata per 30 min; (D) Nessun trattamento.
I restanti tre dischetti di ciascun gruppo sono stati utilizzati per l’analisi al SEM dell’interfaccia. Sono stati preparati dei cilindri di resina composita effettuando delle sezioni di 2 mm su dei blocchetti Paradigm MZ100 (3M ESPE), con un’area di superficie sufficiente a ricoprire un blocco di zirconia. La superficie tagliata di ciascun disco di composito è stata lucidata con una carta SiC a grana 180, pulita con etanolo e asciugata. Per cementare i cilindri di resina alle superfici dei campioni di zirconia trattati, è stato utilizzato un materiale composito resinoso, total-etch, dual-cure (Calibra™, DENTSPLY; lotto n. 080910) e il suo sistema adesivo (XP Bond, DENTSPLY). Quest’ultimo è stato applicato con un microbrush sulla superficie della zirconia, e lasciato asciugare per 20 secondi.
2. Immagini rappresentative di Cercon® zirconia. A-D: Microfotografie SEM a 5000x di ingrandimento; A1-D1: Microfotografie SEM a 10000x. (A) Sabbiatura; (B) Selective Infiltration Etching (SIE); (C) Soluzione mordenzante a caldo applicata per 30 min; (D) Nessun trattamento.
Il solvente è stato fatto evaporare e l’adesivo è stato fotopolimerizzato per 20 secondi con una lampada foto polimerizzante (Vip, Bisco Output: 500 mW/cm2). Il disco in composito è stato mordenzato con acido fosforico 36% per 15 secondi (DeTrey Conditioner, DeTrey Dentsply), lavato e asciugato.Il materiale da cementazione è stato utilizzato secondo le istruzioni della casa produttrice, a una temperatura ambiente di 23.0±1.0 °C; la cementazione è avvenuta sotto pressione costante di 1 kg (1249 MPa). Il carico costante è stato applicato per i primi 3 minuti lasciando che il materiale polimerizzasse in modalità auto. Infine, per garantire una polimerizzazione ottimale, sono state eseguite irradiazioni luminose per 30 secondi da ciascun lato dei blocchetti, e da ultimo sulla superficie occlusale del restauro in composito. I campioni cementati sono stati conservati in un forno di laboratorio per 24 ore (37° e al 100% di umidità relativa). I campioni sono quindi stati sezionati perpendicolarmente all’interfaccia in fette di 2 mm di spessore utilizzando una macchina da taglio (Isomet 1000). Ciascuna fetta è stata lucidata con carte abrasive SiC (grit # 600, 1000, 1200), lavata in ultrasuoni per 2 min in una soluzione etanolo 96% quindi asciugata con un getto di aria compressa e, infine, preparata per la valutazione al SEM. I campioni sono stati esaminati al microscopio a un ingrandimento di 5000x per analizzare l’interfaccia zirconia/cemento resinoso.
3. Immagini rappresentative di Aadva Zr. A-D: Microfotografie SEM a 5000x di ingrandimento; A1-D1: Microfotografie SEM a 10000x. (A) Sabbiatura; (B) Selective Infiltration Etching (SIE); (C) Soluzione mordenzante a caldo applicata per 30 min; (D) Nessun trattamento.
Risultati
Alcune immagini rappresentative dell’analisi di superficie condotta al SEM sono riportate nelle figure 1-4. Tutte le immagini riportate evidenziano la tipica struttura a grani della zirconia anche dopo i diversi trattamenti di superficie applicati.Per quanto riguarda i campioni che non hanno subito nessun trattamento di superficie generalmente sono caratterizzati da superfici omogenee, piatte, senza porosità; inoltre dimensioni e forma dei grani variano da materiale a materiale. I campioni Lava™ analizzati dopo il trattamento con sabbiatura rivelano solo alcune irregolarità a 5000 ingrandimenti (figura 1A).Tuttavia i campioni Cercon® e Aadva Zr trattati con la sabbiatura (figure 2A e 3A) rivelano la presenza di solchi sulla superficie della zirconia a 5000 ingrandimenti, così come un aspetto similare viene riportato anche nella superficie dei campioni Zr IPS e.max ZirCAD anche se nelle immagini a maggiore ingrandimento (1000x) (figura 4A1). I campioni Lava™ e Aadva Zr dopo il trattamento SIE hanno rivelato una superficie omogenea con la presenza di irregolarità a 5000 ingrandimenti (figure 1B e 2B). La morfologia superficiale assume un aspetto più definito nelle immagini effettuate a maggiore ingrandimento (figura 1B1). Per Cercon® (figure 2B e 2B1) sono state rilevate superfici relativamente lisce e omogenee. Le immagini effettuate sui campioni Zr IPS e.max ZirCAD evidenziano irregolarità a 5000 ingrandimenti, mentre al massimo ingrandimento utilizzato la superficie sembra essere più omogenea.
Per quanto riguarda il trattamento sperimentale con mordenzatura a caldo, l’unica zirconia che sembra non subire cambiamenti rispetto al gruppo controllo è Zr IPS e.max ZirCAD. Tutti gli altri tipi di zirconia evidenziano superfici irregolari con la presenza di micro porosità e cavità con apparenti sottosquadri. Questo aspetto viene confermato a entrambi gli ingrandimenti (figure 1C, 3C, 4C e 1C1, 3C1, 4C1). Complessivamente non sono stati evidenziati difetti o microfratture sulla superficie dei materiali testati in questo studio.
4. Immagini rappresentative di Zr IPS e.max ZirCAD. A-D: Microfotografie SEM a 5000x di ingrandimento; A1-D1: Microfotografie SEM a 10000x. (A) Sabbiatura; (B) Selective Infiltration Etching (SIE); (C) Soluzione mordenzante a caldo applicata per 30 min; (D) Nessun trattamento.
L’esame delle sezioni al SEM ha permesso di valutare l’interfaccia cemento
resinoso/ceramica presentata nelle immagini rappresentative dei campioni riportate nelle figure 5. Tutte le immagini che riguardano i campioni cementati non precedentemente trattati rivelano profili generalmente piatti a livello dell’interfaccia con il cemento. Tutti gli altri trattamenti rivelano un profilo irregolare a livello dell’interfaccia con microporosità variabili tra 2 e 6.4 micron di profondità. Inoltre il cemento utilizzato sembra avere la capacità di penetrare nelle irregolarità create dai trattamenti sulla superficie.
Discussione
Le ceramiche a base zirconia sono diventate i materiali di scelta per la realizzazione di protesi fisse convenzionali, per le loro caratteristiche estetiche, proprietà meccaniche e biocompatibilità2. Il requisito necessario per il raggiungimento del completo successo clinico e longevità del restauro è l’instaurarsi di un legame forte tra le ceramiche a base di ossido di zirconio e i cementi resinosi3. Diversi studi si sono focalizzati sulla selezione di trattamenti di superficie e di cementi per ottenere un’adesione ottimale a corone e/o ponti in zirconia4, 5.
5. Immagini SEM delle sezioni di zirconia cementate su un blocchetto in composito con un cemento resinoso. (A) Cercon® dopo sabbiatura; (B) Cercon® dopo Selective Infiltration Etching; (C) Aadva Zr zirconia dopo soluzione mordenzante sperimentale a caldo applicata per 30 min. (D) Aadva Zr zirconia dopo nessun trattamento.
Al fine di ottenere un legame forte e durevole tra sistemi cementanti resinosi e le strutture ceramiche «High-strenght», si rende necessaria sia la formazione di legami chimici che di connessioni micromeccaniche. È stato dimostrato come la sabbiatura con ossidi di alluminio sia molto efficace nel promuovere l’adesione alla zirconia. Questo incrementa ruvidità di superficie e allo stesso tempo prepara la superficie promuovendo anche l’adesione chimica tra i substrati6. È stato raggiunto un legame stabile alle ceramiche Y-TZP, dopo trattamento superficiale con sabbiatura e utilizzando cementi resinosi presenti in commercio contenenti un monomero fosfato (10 MDP)7. Se da una parte la sabbiatura con particelle di ossido di alluminio può migliorare l’adesione alla zirconia, dall’altra, come dimostrato in recenti studi, può dar luogo alla formazione di microcracks che risulterebbero dannosi per la longevità del restauro. Kumbuloglu, per esempio, ha dimostrato che la sabbiatura causava la trasformazione della fase monoclina della zirconia, e che a essa era associata la formazione di uno strato di stress compressivi sulla superficie che contrasta la propagazione del crack8, 9.
Tuttavia, a oggi ottenere un’adesione durevole alla zirconia rimane un elemento di analisi e un argomento in continua evoluzione. L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’effetto di diversi trattamenti chimico-meccanici, sulla morfologia superficiale di tre differenti tipologie di zirconia. I risultati ottenuti impongono il rifiuto dell’ipotesi nulla, dal momento che tutte le tipologie di zirconia hanno rivelato cambiamenti morfologici dopo i trattamenti effettuati. La valutazione della morfologia di superficie effettuata con microscopia SEM può essere considerata una valida procedura preliminare per accertare la qualità del trattamento condizionante in termini di benefici o di aggressività.
I gruppi non trattati per tutti e quattro i tipi di zirconia hanno rivelato una superficie relativamente liscia (figure 1D e 1D1, 2D e 2D1, 3D e 3D1, 4D e 4D1).
Nel presente studio la sabbiatura con particelle di Al2O3 di 125 μm ha determinato cambiamenti morfologici sulla superficie nei campioni Cercon® e Aadva Zr e Zr IPS e.max ZirCAD comparati con i gruppi non trattati; dall’altra parte Lava™ ha rivelato soltanto lievi porosità (figura 1A). Le differenze nella composizione della zirconia o nella struttura dei grani può probabilmente determinare importanti effetti sui risultati ottenuti dopo sabbiatura. La metodica SIE recentemente proposta, è basata sull’infiltrazione del substrato ceramico da parte di ossidi organici che creano irregolarità sulla superficie della zirconia. Il trattamento SIE ha rivelato in vari studi ottimi valori di adesione soprattutto in associazione con primers sperimentali8, per questa ragione si è deciso di introdurre questo sistema innovativo nell’analisi di superficie del presente studio. In questo lavoro è stata proposta una leggera modificazione di questa tecnica, in termini di composizione chimica e modalità di applicazione. Le immagini ottenute dopo questo trattamento hanno rivelato la formazione di lievi porosità nei campioni analizzati per lo più rintracciabili nelle immagini effettuate a più alto ingrandimento. L’applicazione di una soluzione mordenzante a caldo ha determinato importanti cambiamenti nella morfologia di superficie della zirconia sia a livello della superficie analizzata a 5000x che nelle immagini a più alto ingrandimento. Questi risultati sono riconducibili a quelli precedentemente riscontrati da Ferrari mordenzando leghe Ni-Co per aumentare il potenziale ritentivo di ponti Maryland. L’acido cloridrico è altamente corrosivo e attacca i metalli più comuni inclusi ferro, acciaio e piombo. Lo zirconio ha dimostrato di essere un materiale resistente alla corrosione se usato in soluzioni con acido cloridrico, a qualsiasi concentrazione e a temperature di gran lunga superiori al punto di ebollizione.Nonostante ciò, la presenza di impurità ossidanti in queste soluzioni può essere dannosa. In particolare, la contaminazione con ione ferrico (Fe+3) o ione rame (Cu+2) può portare a rottura del film protettivo in ossido di zirconio, e dare inizio a una corrosione locale, con formazione di pori.L’azione della soluzione mordenzante a caldo utilizzata in questo studio è un processo di corrosione-controllata. È stato ipotizzato che la soluzione ST potesse determinare una mordenzatura chimica selettiva della zirconia9 creando micro ritenzioni e allargando gli spazi tra i grani attraverso la rimozione preferenziale di atomi periferici meno aggregati10. Il grado di mordenzatura dipende dal movimento della soluzione attraverso la superficie ceramica e dalla temperatura. La temperatura testata (100°C) è stata ideale per il condizionamento del substrato in un tempo ragionevole (30 min). L’aumento della concentrazione di HCl potrebbe inoltre aumentare il grado di mordenzatura, anche se questo approccio non è raccomandabile per scopi dentali. Una volta che la resina composita si infiltra negli spazi intrergranulari tridimensionali, può integrarsi strutturalmente con la superficie e dovrebbero essere necessarie forze più elevate per decrementarla. Le immagini cross-section hanno rivelato che il cemento resinoso era in grado di penetrare nelle irregolarità ottenute con differenti trattamenti di superficie migliorando in questo modo la forza di adesione tra resina e zirconia. I risultati ottenuti in questo studio rappresentano una valutazione preliminare della superficie solamente di quattro tipi di zirconia (Lava™, Cercon®, Aadva Zr, Zr IPS e.max ZirCAD). Tuttavia, essi rappresentano lo spunto per future indagini in questo campo.
Conclusioni
Con le limitazioni di questo studio, la risposta delle quattro differenti ceramiche zirconia a trattamenti di superficie sia chimici che meccanici sembra essere correlata al tipo di zirconio. La sabbiatura non ha incrementato la rugosità di superficie solo nei campioni Lava™. Non sono state rilevate differenze in termini di cambiamenti topografici dopo trattamento della zirconia con SIE se comparata con i gruppi non trattati. La soluzione di mordenzatura a caldo sperimentale ha incrementato la rugosità di superficie dei materiali testati nello studio, aprendo nuovi spunti di approfondimento su questo argomento.
• Alessio Casucci • Martina Sestini • Federica Papacchini • Marco Ferrari
Dipartimento di Protesi fissa e Materiali Dentari,
Università degli Studi di Siena, Policlinico «Le Scotte» Direttore:prof. Marco Ferrari
Corrispondenza Alessio Casucci Dipartimento di Protesi fissa e Materiali Dentari
Università degli Studi di Siena, Policlinico «Le Scotte» Viale Bracci, 53100 – Siena –Tel +39 0577233131 alessio.casucci@gmail.com
Bibliografia
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Riassunto In questo studio in vitrosi è valutata l’influenza di differenti pretrattamenti di superficie della zirconia (In-Ceram YZ, VITA Zahnfabrik) nella tecnica della cementazione adesiva con l’introduzione di una recente proposta merceologica (iCem®, Heraeus Kulzer). 20 blocchetti cubici di zirconia (lato mm 10) sono stati preparati in laboratorio odontotecnico secondo le procedure tipiche di un sistema zirconia-ceramica. Di ogni blocchetto sono state utilizzate più facce così da ottenere i seguenti 4 gruppi: (1) n. 10 campioni [No_T] (assenza di pretrattamenti, gruppo controllo), (2) n. 10 campioni [MDP] (applicazione di 10-MDP, Clearfil® Ceramic Primer, Kuraray Medical Inc.), (3) n. 20 campioni [Sand_110] (applicazione di sabbiatura 110µm, 2.8 bar, 20»), (4) n. 10 campioni [Sand_MDP] (sabbiatura + priming con 10-MDP). In seguito all’applicazione dei pretrattamenti, si è effettuata la cementazione adesiva di iCem® con dischetti in composito (Ø mm 4, spessore mm 2, Venus®, Heraeus Kulzer). Successivamente, sono state applicate le seguenti condizioni sperimentali: conservazione a secco per 7 gg a 37 °C per n. 10 campioni del gruppo [Sand_110] (definito gruppo [Sand_Dry]) oppure simulazione dell’ambiente della cavità orale con 90 gg di permanenza in soluzione fisiologica a 37 °C e poi invecchiamento accelerato mediante termociclaggio (x5000, 5-55 °C) per tutti gli altri gruppi (n. 40 campioni, 10 [No_T], 10 [MDP], 10 [Sand_110], 10 [Sand_MDP]). L’interfaccia adesiva è stata valutata mediante test di resistenza al taglio (SBS test, Instron Universal Testing Machine, velocità di applicazione del carico 0,5 mm/min) e successivamente analizzata qualitativamente al microscopio ottico (25x, Leica mz12, Wetzlar, Germany). L’analisi statistica dei dati è stata condotta con ANOVA test (p<0,05) mediante software SPSS® 17 (versione per Mac OS X). Il 57,5% (23/40) dei campioni ha presentato debonding durante il termociclaggio: il 43% (10/23) e il 39% (9/23) dei fallimenti si sono verificati nei gruppi [No_T] (assenza di pretrattamenti) e [MDP] (pretrattamento con solo 10-MDP); la minoranza dei distacchi è stata riscontrata per i gruppi [Sand_110] (solo sabbiatura 110µm, 2.8 bar, 20») (14%, 3/23) e [Sand_MDP] (sabbiatura + priming con 10-MDP).I valori immediati di adesione (campioni conservati a secco a 37 °C) al biossido di zirconio solamente sabbiato sono elevati ([Sand_Dry] 16.23 MPa ± 4.02) mentre, con conservazione in acqua e poi termociclaggio, si è rilevato che (1) i pretrattamenti [MDP] e [Sand_110] hanno presentato valori medi di adesione insoddisfacenti (0,39 MPa e 0,81 MPa) senza differenze statisticamente significative tra loro (P > 0,05) e che (2) il pretrattamento [Sand_MDP] ha presentato i valori più elevati, sia medi (2,08 MPa) che assoluti (3,52 MPa), ed è risultato statisticamente significativo (P < 0,0001) rispetto a tutti gli altri. L’analisi morfologica delle interfacce ha dimostrato un debonding di tipo adesivo in tutti i campioni testati.Nei limiti di questo studio in vitro è possibile affermare che nonostante le condizioni aggressive e non ancora standardizzate del test di termociclaggio dei campioni, il pretrattamento di superficie della zirconia mediante sabbiatura e applicazione di primer contenente 10-MDP è da considerarsi quale procedura indicata prima della cementazione con iCem®.
I protocolli di cementazione protesica fissa includono diverse fasi quali la scelta del materiale nonché la metodica e il tipo di pretrattamento del substrato; quest’ultimo rappresenta la variabile critica per l’intera procedura adottata dal clinico. Qualora si sia optato per il posizionamento di restauri estetici con sottostrutture densamente sinterizzate in ceramica o zirconia, l’utilizzo di una tecnica adesiva è fortemente suggerito in particolari condizioni cliniche laddove sussistano geometrie di preparazione sfavorevoli.
I cementi
I cementi resinosi differiscono ampiamente fra loro per composizione e proprietà fisiche; tuttavia, la resistenza alla compressione e alla trazione, la durezza, la resilienza e le caratteristiche estetiche e di solubilità sono superiori a quelle di altri agenti convenzionali di fissazione1. La possibilità di limitare l’infiltrazione marginale, grazie alla realizzazione di un sigillo, e l’incremento della resistenza del dispositivo protesico costituiscono ulteriori benefici quando si cementa un restauro metal-free2. Tale famiglia di cementi, abbinata e classificata in relazione al sistema adesivo cui è eventualmente accoppiata, sviluppa un legame prevalentemente micromeccanico ai tessuti duri dentali, favorendo la ritenzione. Un primo gruppo di sistemi adesivi sfrutta la tecnica etch and rinse (dissoluzione completa dello smear layer), mentre un altro gruppo è basato su sistemi self-etching per il condizionamento di smalto e dentina. Un nuovo insieme di cementi, definiti autoadesivi, consente di eliminare il pretrattamento del dente e di semplificare nel complesso la procedura di cementazione (riduzione dei tempi e dei passaggi multipli, operatore-dipendenti). Il meccanismo di adesione dei cementi autoadesivi si basa sulla demineralizzazione e l’infiltrazione del substrato dentale per mezzo di monomeri acidi e su reazioni secondarie, di tipo chimico, con l’idrossiapatite3 con modalità simili a quelle dei compomeri. La morfologia dell’interfaccia adesiva, osservata al SEM, differisce da quella prodotta dai tradizionali sistemi adesivi (etch and rinse o self-etching): nonostante un intimo adattamento alla dentina, i cementi self-adhesive fino a ora analizzati non producono una vera decalcificazione, ibridizzazione e formazione di tag resinosi. Sebbene il numero di cementi autoadesivi disponibili sia in aumento, solo pochi di questi godono di trial clinici pubblicati in letteratura4; inoltre, le informazioni reperibili si concentrano prevalentemente sul legame alla struttura dentale. Il meccanismo di adesione e l’entità del legame degli stessi ai materiali da restauro, nello specifico alla zirconia, appare ancora poco conosciuto ed esplorato5.
Pretrattamento del restauro
I pretrattamenti applicati alle superfici interne dei dispositivi protesici fissi, siano essi di tipo fisico o chimico, si prefiggono di ottimizzare l’adesione del cemento al materiale da restauro.Le ceramiche densamente sinterizzate come l’allumina ad alta purezza e il biossido di zirconio appartengono alla famiglia dei materiali policristallini, la cui cementazione risulta problematica. Infatti, il trattamento d’elezione che consentiva di alterare favorevolmente la morfologia superficiale delle ceramiche vetrose non può essere sfruttato: l’acido fluoridrico, tradizionalmente indicato in questi materiali, non si è dimostrato efficace per sottostrutture caratterizzate da notevole stabilità, compattezza e inerzia. La solidarizzazione del complesso dente-cemento-restauro con tecnica adesiva (e, quindi, con l’impiego di cementi resinosi) impone la realizzazione di un legame duraturo ed elevato anche tra le sottostrutture e il cemento, oltre a quello sviluppato tra quest’ultimo e il dente.
1. Preparazione dei campioni: cementazione dei cilindri in composito ai blocchi di zirconia utilizzando iCem® e una pressione standardizzata.
I pretrattamenti sperimentati sulla zirconia sono molteplici e in alcuni casi estremamente indaginosi: essi includono la sabbiatura seguita o meno da silanizzazione6, la deposizione di perle fuse di porcellana sulla superficie7, il trattamento alla fiamma prodotta dalla combustione di gas butano8, l’infiltrazione selettiva con vetro a basso punto di fusione9, la mordenzatura acida a caldo10. I cementi resinosi che includono nella composizione chimica un monomero fosfato funzionale (in particolare, 10-MDP) hanno mostrato legami adesivi affidabili, sia immediati che duraturi, dopo invecchiamento con termociclaggio al biossido di zirconio sabbiato; quest’ultima procedura è a oggi la più affidabile e consigliata per la cementazione delle ceramiche ad alta densità e della zirconia, sebbene sia ancora in fase di studio la tecnica della sabbiatura in ogni dettaglio nonché la formulazione di agenti di legame di nuova introduzione11-13. Le informazioni riguardanti i trattamenti di superficie più indicati (in abbinamento o meno a primer funzionali) per le ceramiche densamente sinterizzate e per la zirconia, quando si sceglie un cemento composito autoadesivo, sono a oggi ancora limitate.
Obiettivo dello studio in vitro
L’obiettivo di questa sperimentazione in vitro è stato quello di valutare l’efficacia del processo di sabbiatura, di un primer funzionale contenente 10-MDP o di una combinazione di questi trattamenti di superficie, sull’adesione di un cemento autoadesivo al biossido di zirconio densamente sinterizzato.
Materiali e metodi
20 blocchetti in biossido di zirconio densamente sinterizzato (In-Ceram YZ, VITA Zahnfabrik) di forma cubica (approssimativamente 10 mm per lato) sono stati selezionati e, dopo i trattamenti di laboratorio tipici della lavorazione dei sistemi zirconia-ceramica, si sono utilizzate più facce di ognuno; per tutti si è prima effettuata una decontaminazione iniziale con dispositivo a ultrasuoni per tre minuti, in vasca contenente alcool isopropilico, per poi applicare i seguenti pretrattamenti di superficie (ciascun gruppo è stato identificato per mezzo di un simbolo indelebile in relazione al pretrattamento applicato):
1) gruppo 1 [No_T] (n = 10 campioni) – nessun condizionamento, le superfici di cementazione sono rimaste inalterate e topograficamente corrispondenti, in questo modo, al solo processo di fabbricazione; 2) gruppo 2 [MDP] (n = 10 campioni) – un primer liquido dedicato contenente 10-MDP (Clearfil® Ceramic Primer, Kuraray Medical Inc.) è stato applicato alla superficie in zirconia con un microbrush; un soffio lieve con siringa ad aria, esente da olio, per 5 secondi, ha poi consentito l’evaporazione del solvente (etanolo). La composizione del primer è specificata in tabella 1;
3) gruppo 3 [Sand_110] (n = 20 campioni) – i campioni sono stati sabbiati con particelle di biossido di alluminio (Al2O3) di granulometria 110µm (pressione di erogazione di 2.8 bar; distanza del puntale dal blocchetto: 10 mm, perpendicolarmente alla superficie; tempo: venti secondi); 4) gruppo 4 [Sand_MDP] (n = 10 campioni) – dopo aver trattato il blocchetto con la sabbiatura, condotta con le stesse modalità indicate nel gruppo 3, alla superficie è stato anche applicato il primer contenente 10-MDP.
I campioni sono stati tutti preparati da un singolo operatore; al termine dell’esecuzione delle sabbiature oppure prima del passaggio del primer, le superfici dei blocchetti destinate alla cementazione sono state nuovamente decontaminate con acido fosforico (10 secondi) e poi lavate con acqua. Per poter eseguire le prove meccaniche, sono stati realizzati cilindri di resina composita ottenuti mediante stratificazione del materiale (resina microibrida Venus®, Heraeus Kulzer) all’interno di rondelle metalliche standardizzate (figura 1A) di diametro 4 mm e altezza 2 mm. Il composito è stato fotopolimerizzato per un tempo di 40 secondi a intensità di illuminazione costante (600mW/cm2). L’area di adesione è stata demarcata per mezzo di dischi adesivi in polietilene, dotati di foro centrale dello stesso diametro delle rondelle (4 mm).
Il cemento autoadesivo iCem® (Heraeus Kulzer) è stato quindi utilizzato per la cementazione secondo le prescrizioni della casa produttrice: dopo il posizionamento di un sottile film di materiale tra il cilindro di resina e la superficie dei blocchetti in ceramica, è stata applicata una pressione standardizzata e costante (forza di circa 40N), utilizzando un morsetto dedicato (facilitazione dello scorrimento e assottigliamento del cemento) (figura 1). Dopo un’iniziale fase di autopolimerizzazione e l’eliminazione degli eccessi di cemento, i blocchi sono stati irradiati con luce fotopolimerizzante (2 cicli da 40 secondi).
10 campioni del gruppo pretrattato mediante sabbiatura [Sand_110] definiti da ora in poi come [Sand_Dry] (n = 10) sono stati conservati a secco per soli 7 giorni a una temperatura ambiente di 37° C. Tutti gli altri campioni sono stati conservati in soluzione fisiologica a una temperatura di 37 °C per 90 giorni e, successivamente, è stato eseguito un invecchiamento accelerato per mezzo di 5000 cicli di termociclaggio (immersione alternata per 30 secondi in vasche contenenti acqua fredda e calda, a temperatura di 5 e 55 °C rispettivamente, con tempo di transfer di 10 secondi). La tabella 2 riassume i trattamenti di superficie per i vari gruppi e le loro rispettive modalità di invecchiamento/conservazione.
La forza di adesione del cemento alla ceramica è stata valutata attraverso un test di resistenza al taglio (Shear Bond Strength Test, SBS), condotto utilizzando una macchina universale di prova (Instron Universal Testing Machine), con velocità di applicazione del carico di 0.5 mm/min. Le misure effettuate elettronicamente al distacco della porzione rondella-composito sono state registrate in N e convertite in MPa grazie alle predeterminate misure delle superfici interessate. Per l’analisi statistica dei dati ottenuti ci si è serviti del software SPSS® 17 (versione per Mac OS X). Calcolate le medie dei campioni e le deviazioni standard, è stata condotta l’analisi della varianza (ANOVA, livello di significatività p<0,05) per l’identificazione delle differenze tra i gruppi di studio. Per ciascun campione è stata eseguita un’analisi dell’interfaccia mediante stereomicroscopio (Leica mz12, Weitzlar, Germania), utilizzato a un ingrandimento di 25x, per l’identificazione della tipologia di frattura (distacchi adesivi/coesivi).
Risultati
Il 57,5% (23/40) dei campioni sottoposti a invecchiamento con fisiologica e termociclaggio ha conosciuto una separazione spontanea (debonding) del dischetto in composito dalla zirconia, ancora prima di poter essere indirizzato alle prove meccaniche (figura 2); il 43% (10/23) e il 39% (9/23) di questi fallimenti precoci del legame adesivo si sono verificati, rispettivamente, nei gruppi 1 [No_T] e 2 [MDP], dove [No_T] ha presentato il 100% dei distacchi e [MDP] il 90%; la minoranza dei distacchi è stata riscontrata per i gruppi 3 [Sand_110] (14%, 3/23) e 4 [Sand_MDP] (4%, 1/23). Nell’analisi statistica e per la formulazione delle medie sono stati considerati solamente i campioni sopravvissuti all’invecchiamento simulato (esclusione dei distacchi precoci). Una rappresentazione grafica dei risultati è proposta in figura 3; medie, deviazioni standard e intervalli vengono mostrati nella tabella 3.
I 3 test ANOVA complessivamente eseguiti per l’accertamento delle differenze tra i gruppi sono riportati in tabella 4. Infatti al test di resistenza al taglio i gruppi [MDP] e [Sand_110] hanno restituito valori medi di adesione insoddisfacenti e inferiori all’unità (0,39 MPa e 0,81 MPa, rispettivamente); essi non presentano differenze statisticamente significative tra loro (P > 0,05). All’interno del gruppo 4 [Sand_MDP] si sono registrati i più elevati valori di resistenza al taglio, sia medio (2,08 MPa) che assoluto (3,52 MPa). Inoltre, [Sand_MDP] è risultato significativamente superiore (P < 0,0001) a [No_T], [MDP] e [Sand_110]. Il legame più valido tra il cemento autoadesivo e il biossido di zirconio (picco massimo di 24,44 MPa), raggiunto nella presente sperimentazione, è confinato al gruppo dei campioni sabbiati e conservati a secco [Sand_Dry]; in questo caso, l’estremo inferiore non si è abbassato a meno di 8 Mpa. [Sand_Dry] differisce statisticamente da tutti i gruppi termociclati (e in particolare dal suo analogo: [Sand_110]) (P < 0,0001). L’analisi allo stereomicroscopio ha permesso di osservare distacchi esclusivamente adesivi sia per i campioni termociclati che per quelli del gruppo [Sand_Dry].
Discussione
La sabbiatura, come dimostrato da osservazioni al SEM, è un condizionamento ablativo che determina un aumento significativamente apprezzabile, su scala micrometrica, della ruvidità di superficie del materiale15; essa costituisce il metodo di trattamento della zirconia di più facile attuazione. Kern et al11 hanno riportato che la pressione di erogazione delle particelle di biossido di alluminio può essere ridotta (fino a 0.05 MPa, corrispondenti a 0.5 bar) senza influenzare negativamente il legame cemento-ceramica, con il vantaggio di limitare i danni strutturali alla zirconia. Inoltre, gli stessi autori propongono una granulometria dell’allumina di 50 µ senza però illustrare la distanza dall’ugello, l’angolazione e il tempo di applicazione. Nel nostro studio la sabbiatura applicata ai gruppi [Sand_110] e [Sand_MDP] ha consentito di diminuire drasticamente i distacchi precoci determinati dal processo di invecchiamento con termociclaggio, seppure usando granulometria di 110 µ con pressione di 2.8 bar, distanza dall’ugello di 10 mm, perpendicolarmente alla superficie, per un tempo di 20 secondi. Poiché i medesimi autori definiscono tale pretrattamento quale «air-abrasion» seppure non illustrandolo nel fine dettaglio, appare trattarsi di procedura ablativa tipica dell’odontoiatria conservativa con destinazione d’uso indicata per i tessuti cariati e per la preparazione di cavità da effettuarsi con attrezzature dedicate che, in questo caso, viene utilizzata con la finalità di trattare la zirconia mediante l’introduzione di una bassa pressione di erogazione appositamente regolata al dispositivo dedicato10. Nella nostra ricerca, i medesimi risultati sono stati ottenuti con normale attrezzatura da laboratorio.
Non sorprende che all’interno del gruppo [No_T] si sia verificato il 100% di separazioni prima del test di taglio: per esempio, RelyX Unicem, di gran lunga il cemento composito autoadesivo più studiato, dopo un regime di 180 giorni in acqua e 12.000 cicli di termociclaggio presenta un’adesione nulla alla zirconia non trattata16, 17. Altri cementi autoadesivi di più recente introduzione sviluppano un’adesione effimera, vicinissima agli 0 MPa dopo shock termici (BisCem: 0.3 MPa; MaxCem: 1.4 MPa; RelyXUnicem Clicker: 0.6 Mpa)5.L’aggiunta del solo primer contenente 10-MDP (gruppo [MDP]) non ha consentito di realizzare un legame stabile ed elevato alla zirconia. Il potenziale adesivo di Clearfil Ceramic Primer® risiederebbe nella reazione chimica, specificatamente ancora poco conosciuta, tra i gruppi idrossilici dello strato superficiale della ceramica e i monomeri fosfato della molecola 10-MDP12. In realtà, debonding spontanei e abbassamento significativo dei valori di adesione caratterizzano il legame dei cementi comunque contenenti 10-MDP alla zirconia non trattata. Ozcan et al riportano l’assenza completa di adesione (dopo 6000 cicli di termociclaggio) per i materiali Panavia F 2.0 (contenente MDP), Multilink, SuperBond (contenente 4-META) e Quadrant Posterior Dense, quando vengono seguite esclusivamente le indicazioni dei produttori del cemento, senza cioè applicare alcun trattamento di superficie alla zirconia18. Panavia F 2.0, in uno studio più recente19, ha presentato un valore di resistenza al taglio (al biossido di zirconio non sabbiato) di 10.18 MPa nel test a 3 giorni; dopo invecchiamento, il valore è collassato a 0.16 MPa. Clearfil Esthetic Cement, un cemento self-etch non autoadesivo associato allo stesso primer (Clearfil Ceramic Primer) da noi utilizzato, ha rivelato un valore di 10.82 MPa alla zirconia non sabbiata, dopo esclusiva conservazione in acqua (180 giorni) dei campioni20. Tuttavia, è noto che l’effetto di invecchiamento del test di termociclaggiosull’interfaccia adesiva è superiore a quello della sola permanenza in acqua dei campioni21.
Il cemento autoadesivo Clearfil SA (Self-Adhesive) Cement resiste all’invecchiamento con termociclaggio anche quando testato su una superficie in biossido di zirconio (Satana, Noritake, Nagoya, Japan) non abrasa (7.6 MPa, SBS test)5; esso infatti viene associato a Clearfil Ceramic Primer, oltre a contenere la molecola di MDP nella propria composizione.iCem®, al contrario, non contiene intrinsecamente MDP; la concentrazione/quantità finale del monomero fosfato, disponibile per agire sulla ceramica, potrebbe essere differente nei due casi e spiegare, almeno in parte, il comportamento di iCem®. La sabbiatura, quando combinata a un cemento autoadesivo, è riportata essere un trattamento efficace per l’ottenimento di un’adesione soddisfacente e duratura (dopo termociclaggio) alla zirconia; in questa sperimentazione, il gruppo [Sand_110], pur facendo registrare una minore frequenza (3/10) di distacchi precoci da invecchiamento, rispetto a [No_T] e [MDP], presenta un basso valore medio di adesione alla zirconia (0,81 MPa). Lo stesso trattamento di superficie utilizzato nel gruppo [Sand_Dry], sottoposto però alla sola conservazione a secco, consente di raggiungere invece ottimi valori, rendendo evidente la suscettibilità di iCem® a shock termici e idrolizzazione (o, d’altra parte, la notevole aggressività dei cicli termici). Kern12 fu uno dei primi autori a dimostrare che la sabbiatura da sola, infatti, è in grado di innalzare il valore immediato di adesione di cementi resinosi tradizionali, ma non è sufficiente a stabilizzarne il legame alle sottostrutture nel tempo. È già in corso di valutazione l’effetto di un nuovo primer specifico (Signum Zirconia Bond®, Heraeus Kulzer) da associare al cemento esaminato. Nella presente sperimentazione, un solo distacco precoce è stato ottenuto nel gruppo [Sand_MDP]; il trattamento combinato chimico-fisico «primer-sabbiatura» ha permesso di raggiungere il miglior valore di adesione del cemento alla zirconia, dopo termociclaggio (medio: 2,08 MPa; assoluto: 3,52 MPa). È possibile che l’attivazione della superficie con l’abrasione migliori l’interazione del primer con la zirconia e che tale condizione sia necessaria per la formazione di legami chimici stabili con la molecola di MDP. In letteratura, il trattamento raccomandato per la zirconia, nel caso di materiali non autoadesivi universali, è costituito dalla sabbiatura abbinata a un primer funzionale o cemento contenente MDP. Nel nostro studio, anche iCem® ha beneficiato del condizionamento d’elezione indicato dalla letteratura. Il regime di termociclaggio applicato, simile a quello di numerose altre indagini pubblicate, è tuttavia una scelta arbitraria: non è definito il numero ideale di cicli che debbano essere applicati nelle fasi sperimentali in vitro o che risulti clinicamente significativo, anche se vi è uniformità di opinioni nella definizione dei seguenti test, in accordo con le specifiche ISO22: tipo 1, a breve termine (24 ore in acqua a 37 °C); prova di termociclaggio (500 cicli, 5-55 °C, immersione almeno 20», tempo di transfer 5-10 sec, dopo almeno 20 ore in acqua a 37 °C); tipo 3, a lungo termine (6 mesi in acqua a 37 °C). Innalzare la rigidità del test di invecchiamento quando l’inadeguatezza di un regime più blando non sia stata dimostrata è una scelta irrazionale, anche se è doveroso segnalare che Gale et al hanno paragonato un anno di permanenza nella cavità orale quale corrispondente a 10.000 cicli23. I bassi valori ottenuti nel nostro studio dopo invecchiamento, anche nel gruppo [Sand_MDP], potrebbero essere causati da un regime eccessivamente distruttivo per il cemento esaminato; non è provato che le condizioni simulate abbiano riflessi significativi in vivo.
La specificità topografica delle singole superfici in zirconia e le diversità metodologiche rendono piuttosto critico il confronto diretto dei valori ottenuti con quelli provenienti da altre indagini. Nell’intera procedura clinica di cementazione dei dispositivi protesici, l’operatore è in grado di controllare molteplici variabili che potrebbero influire sul risultato adesivo: per esempio il tempo di applicazione e/o soffiatura del primer, l’inizio e la durata della polimerizzazione del materiale, la modalità di applicazione della pressione esercitata sui blocchi, l’umidità ambientale. Gli effetti di queste possibili variabili, senza considerare la ritentività dei pilastri protesici e/o delle superfici dentali nelle preparazioni parziali o di cavità, unitamente alla stessa natura in vitro della presente sperimentazione, invitano e aprono la strada a ulteriori approfondimenti scientifici.
Conclusioni
L’applicazione di un trattamento di superficie al biossido di zirconio sinterizzato è da ritenersi necessaria per realizzare una cementazione adesiva. I valori immediati di adesione di iCem® al biossido di zirconio sabbiato sono validi per un impiego clinico. Il termociclaggio, nella misura considerata nella presente sperimentazione, deteriora significativamente il legame con la zirconia. Il trattamento di superficie combinato, rappresentato da sabbiatura e applicazione di primer con 10-MDP, ha consentito di diminuire i distacchi da termociclaggio e di stabilizzare il legame alla zirconia.
Ringraziamenti
Si ringrazia VITA Zahnfabrik per la fornitura di campioni sinterizzati di biossido di zirconio nella persona del signor Enrico Pace.
Corrispondenza Dottor Davide Augusti Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche Via della Commenda, 10 – 20122 Milano
• Davide Augusti* • Dino Re* • Gabriele Augusti* • Giuseppe Merlati** • Nicola Barabanti*** • Antonio Cerutti*** *Università degli Studi di Milano, Insegnamento di Riabilitazione Orale III **Università degli Studi di Pavia, Insegnamento di Materiali Dentari e Tecniche Protesiche ***Università degli Studi di Brescia, Insegnamento di Odontoiatria conservativa
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Riassunto In chirurgia ortopedica vengono impiegati differenti tipi di viti di fissaggio. Nei siti in cui la corticale ossea è molto rappresentata sono richieste viti caratterizzate da un passo molto breve tra le spire, mentre nei siti in cui prevale la componente spongiosa un “pitch” più ampio permetterebbe di conseguire una maggiore stabilità. Sulla scorta di tali osservazioni preliminari, mutuate dalla chirurgia ortopedica, l’obiettivo del presente lavoro è quello di convalidare l’ipotesi secondo cui l’impiego degli impianti dentali Fine-Pitch Milo™ sarebbe più appropriato per l’osso prevalentemente corticale, mentre l’inserimento di impianti Wide-Pitch Milo™ troverebbe indicazione nell’osso a maggiore componente midollare. Per impianti Wide-Pitch è stato riportato un torque di inserzione superiore in modelli di osso midollare (del 20% più elevato rispetto quanto registrato con impianti Fine-Pitch). Il loro alloggiamento in tali distretti tissutali si dimostrerebbe pertanto più affidabile. Inoltre, sembrerebbe che la peculiare morfologia degli impianti Fine-Pitch permetta il loro inserimento solo previa generosa osteotomia (l’invito dovrebbe avere un diametro superiore a 1.5 mm), sia in osso corticale che spongioso.
Summary In orthopedic surgery different types of fixing screw are used. In those sites where the cortical bone is well represented, it is necessary to use screws with a very short pitch among the threads. On the contrary, in those sites where there is a predominance of cancellous bone, a larger pitch enables to reach a better stability. Based on these preliminary considerations, derived by the orthopedic surgery, the aim of this article is to validate the hypothesisthat the use of the Fine-Pitch Milo™ dental implants is more suitable in the prevailing cortical bone, while the insertion of Wide-Pitch Milo™ implants is indicated in case of bone with a prevailing marrow component. For the Wide-Pitch implants a higher insertion torque has been reported in medullary bone models (20% higher compared to the one registered with the Fine-Pitch implants). Consequently, in such tissue districts their insertion seems to be more reliable. Moreover, it seems that the peculiar morphology of the Fine-Pitch implants would allow their insertion only after a previous important osteotomy (with a diameter of insertion superior 1.5 mm), both in cortical and cancellous bone.
In chirurgia ortopedica diverse applicazioni richiedono l’utilizzo di viti di fissaggio. La guarigione di una frattura è influenzata da fattori biologici e meccanici, tra cui le sollecitazioni di carico e i micro-movimenti focali. I metodi di fissazione chirurgica sono diretti a conferire al focolaio di frattura una stabilità immediata, modificando in maniera apprezzabile il processo di riparazione ossea. Nell’osteosintesi rigida, ottenibile con viti o placche metalliche, la guarigione è di tipo diretto (altrimenti detta primaria o per contatto o a ponte): gettoni vascolari penetrano direttamente nei canali di Havers del frammento osseo vicino, con neoformazione di osteoni disposti parallelamente all’asse longitudinale dell’osso, senza formazione di callo periosteale né di callo fibroso o cartilagineo, evitando quindi tutte le tappe intermedie di differenziazione dei tessuti1.Il disegno della vite ne influenza sensibilmente l’efficacia. Le spire rappresentano il mezzo che permette al dispositivo di progredire attraverso il tessuto osseo. Il passo è la distanza tra due spire successive o la distanza percorsa dalla vite lungo il proprio asse longitudinale in un giro. Le viti da corticale hanno un passo tipicamente più breve, tale da permettere a un maggiore numero di spire di innestarsi in una frazione di tessuto denso e compatto. Le viti da midollare presentano un passo superiore, tale da permettere una maggiore area di contatto tra il corpo della vite e il tessuto osseo. Oltre a ciò, le viti da midollare presentano un maggiore rapporto tra il diametro esterno e quello interno (inteso come discrepanza tra il diametro delle spire e del core) per estendere ulteriormente la superficie di contatto2.
La stabilità delle viti da osteosintesi è verificata sperimentalmente in termini di resistenza all’estrazione dal sito ricevente (“pull-out strength”) e sembrerebbe essere direttamente influenzata dalle caratteristiche morfologiche della filettatura e, in modo particolare, dalla profondità e dal passo delle spire, ovvero “thread shape factor” (TSF)3. La resistenza all’estrazione è stata a sua volta messa in correlazione con il torque di inserzione.Salvo nei casi in cui viene effettuata la maschiatura del sito ricevente, le forze torsionali che si sviluppano durante l’inserzione della vite (torque) raggiungono un valore che è direttamente proporzionale alla tenuta (misurata come “pull-out strenght”).
È pensabile che tale valore possa rappresentare un fattore predittivo affidabile della stabilità di tali dispositivi4.
Il conseguimento della stabilità primaria rappresenta un requisito fondamentale anche per l’osteointegrazione degli impianti dentali, e può dipendere, oltre che dalla realizzazione del sito implantare, dalla densità ossea nel sito ricevente e dalla morfologia macroscopica della fixture5, 6. Alla stregua di quanto già descritto per le viti da osteosintesi, il torque di inserzione può rappresentare un parametro valido per verificare la stabilità primaria degli impianti osteointegrati. Studi recenti realizzati su osso di cadavere hanno dimostrato che la stabilità delle fixture, misurata con dispositivi elettronici, è correlata al picco di torque raggiunto per alloggiare l’impianto nel sito ricevente7, 8. Inoltre, studi clinici sembrano suggerire come il torque di inserzione condizioni non soltanto l’opportunità di ricorrere o meno al carico immediato, ma la stessa sopravvivenza implantare anche con il ricorso a protocolli tradizionali9.
Sulla scorta di tali osservazioni preliminari, mutuate in gran parte dalla chirurgia ortopedica, è stata realizzata una sperimentazione in vitro intesa a convalidare l’ipotesi secondo cui l’impiego degli impianti dentali “Fine-Pitch” sarebbe più appropriato per l’osso prevalentemente corticale, mentre l’inserimento di impianti “Wide-Pitch” troverebbe indicazione nell’osso a maggiore componente midollare.
Materiali e metodi
L’ampia variabilità strutturale che caratterizza il tessuto osseo naturale può compromettere la validità dei risultati delle sperimentazioni sulle proprietà meccaniche delle viti. Al fine di eliminare il problema della standardizzazione dei campioni, è stato descritto in letteratura l’impiego di sostituti artificiali, realizzati in resina o in poliuretano. I poliuretani espansi rigidi sono ottenuti per reazione di un isocianato e di acqua, con aggiunta di agenti espandenti nel caso si vogliano produrre delle schiume. Ciò che si ottiene è una struttura vacuolare chiusa che, con buona approssimazione, è assimilabile al tessuto osseo spugnoso, malgrado le microporosità che caratterizzano la struttura minerale dell’osso natio possiedano caratteristiche interconnessioni. La scelta di tali modelli consente di isolare le proprietà meccaniche delle viti implantari, secondarie alla morfologia delle spire, da fattori di confondimento derivanti dall’incostante densità e dal variabile orientamento delle trabecole ossee che si riscontra nelle biopsie di tessuto. In questo modo viene eliminata la variabilità “intra-” e “inter-specimen”, con il vantaggio di utilizzare materiali omogenei e di ottenere una minima deviazione standard10.
Gli impianti Milo™ nascono come mini-impianti particolarmente indicati nelle procedure di carico immediato, ideali per la stabilizzazione di overdenture grazie alla presenza di un abutment di forma sferoidale che si continua direttamente con il corpo della vite. Questo viene utilizzato come attacco a pallina per ritenzioni tipo “O-ring”.
Sono stati testati due impianti dentali le cui spire presentano una differente morfologia: Milo™ Fine-Pitch Implants (passo 0.762 mm) e Milo™ Wide-Pitch Implants (passo 1016 mm) entrambi di lunghezza 13 mm e diametro 3.0 mm.
Sono stati alloggiati in osso compatto, di tipo D1/D2 e in osso spugnoso, di tipo D3/D4.
I test di laboratorio sono stati eseguiti a mezzo di blocchetti rigidi e porosi realizzati in poliuretano in forma schiumosa, comunemente impiegati nelle simulazioni in vitro, in luogo di campioni di tessuto osseo. I blocchi erano separati e su ciascuno di essi venivano praticati dei fori: 12 di questi venivano realizzati mediante la fresa pilota del diametro di 1.5 mm, altrettanti siti venivano allestiti utilizzando una fresa calibratrice del diametro di 2.5 mm. In ognuno di questi fori è stato inserito un impianto appartenente a ognuno dei gruppi.
L’alloggiamento veniva completato utilizzando una chiave dinamometrica digitale che permetteva di registrare il torque finale di inserzione. In ultima analisi, venivano effettuati 4 test su blocchi di osso compatto, combinando i 2 differenti impianti con i 2 diversi diametri del sito ricevente. Altrettanti test venivano realizzati su modelli sperimentali di osso spongioso. Ogni test è stato ripetuto per tre volte consecutive.
Risultati
La tabella 1 riassume i risultati ottenuti nei singoli test e la media dei valori registrati. È possibile apprezzare come gli impianti che presentano un passo maggiore esercitino una maggiore azione compressiva in aree dove la densità ossea è ridotta: il torque di inserzione medio di questi impianti, in siti del diametro di 2.5 mm praticati su modelli di osso D3/D4, risultava essere del 20% superiore rispetto a quello raggiunto dagli impianti Fine-Pitch nella stessa serie di simulatori (14.7 vs 11.7 Ncm). Sembrerebbe inoltre che l’occupazione dei siti di piccolo diametro possa avvenire solo mediante impianti Wide-Pitch.
Discussione e conclusioni
La perdita degli elementi dentari nei settori latero-posteriori e la conseguente riduzione delle forze masticatorie applicate al mascellare superiore comportano un’irreversibile perdita di tessuto osseo a spese del processo alveolare. Oltre alla massiccia perdita ossea, un ulteriore fattore degno di nota per quello che concerne l’opportunità di posizionare impianti osteointegrati è la qualità dell’osso che residua a seguito della perdita degli elementi dentari: per effetto dell’atrofia prodotta dal riassorbimento, spesso nelle regioni posteriori dell’arcata mascellare l’osso corticale è del tutto assente, mentre la componente midollare presenta una densità molto bassa (di tipo IV) che risulta svantaggiosa ai fini del conseguimento della stabilità primaria11. Tali fattori spiegherebbero, ad esempio, la ridotta percentuale di successo a lungo termine che si registra per il posizionamento degli impianti endossei nelle regioni posteriori del mascellare superiore piuttosto che nell’arcata mandibolare. Gli studi longitudinali intesi a valutare l’influenza del distretto anatomico in cui sono posizionate le fixture sulla sopravvivenza implantare sono scarsi. Secondo una revisione della letteratura, la percentuale di successo di impianti inseriti nella regione interforaminale sarebbe del 97%, contro il 77% di successo di impianti alloggiati nelle aree mascellari posteriori12. In tali distretti è opportuno ricorrere a dispositivi che, in virtù di peculiari caratteristiche strutturali, permettano di assicurare una buona stabilità malgrado la scarsa densità del tessuto13.I risultati ottenuti confermano l’ipotesi iniziale secondo cui l’inserimento di impianti Wide-Pitch troverebbe indicazione nell’osso a maggiore componente midollare. Per gli impianti Wide-Pitch è stato riportato un torque di inserzione superiore in modelli di osso midollare (del 20% più elevato rispetto quanto registrato con impianti Fine-Pitch). Il loro alloggiamento in tali distretti tissutali si dimostrerebbe pertanto più affidabile. È pensabile che la particolare geometria della vite di questi ultimi eserciti una sorta di effetto compressivo, promuovendo una compattazione del tessuto nelle zone adiacenti, che richiederebbe lo sviluppo di forze torsionali superiori, a vantaggio della stabilità primaria.
Per gli impianti Wide-Pitch venivano registrati valori di torque più elevati anche in osso di tipo D1/D2.
Tuttavia, è stato dimostrato che valori di torque superiori a 70 N/cm sono da evitare in quanto possono provocare lo sviluppo di microfratture nel tessuto osseo in contiguità con le spire della vite14.Inoltre, sembrerebbe che la peculiare morfologia degli impianti Fine-Pitch Milo™ permetta il loro inserimento solo previa generosa osteotomia (l’invito dovrebbe avere un diametro superiore a 1.5 mm), sia in osso corticale che spongioso.
Durante l’alloggiamento, infatti, le spire provocavano la frattura del modello.
È possibile concludere che la scelta di viti implantari che presentano un passo ridotto tra le spire in associazione a una preparazione più ampia del sito ricevente sia indicata in osso di tipo D1/D2, mentre in osso di tipo D3/D4 è raccomandabile l’inserimento di viti con passo più ampio tra le spire in siti di calibro inferiore, in modo da favorire la compattazione del tessuto.
• Bruno Orlando1 • Antonio Barone1, 2 • Thierry M Giorno • Luca Giacomelli1 • Giacomo Derchi1 • Ugo Covani1, 3 1 Istituto Stomatologico Tirreno, Centro di Odontoiatria, Ospedale della Versilia, Lido di Camaiore 2 Cattedra di Patologia Speciale Odontostomatologica, Università degli Studi di Genova 3 Dipartimento di Chirurgia, Università degli Studi di Pisa, Direttore: Prof. Paolo Miccoli
Corrispondenza Orlando Bruno Via del Tiro a Segno, 590 55100 – Lucca Tel. 058356635 e-mail: b_orlando@virgilio.it
Bibliografia
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La riabilitazione di pazienti edentuli con protesi mobile si associa solitamente a diverse limitazioni. Le soluzioni supportate da impianti stanno sempre più confermando la propria idoneità a restaurare la funzione masticatoria, la fonetica, l’estetica, il comfort e la sicurezza, in un modo possibile solo grazie a soluzioni fisse.1
1. Ortopantomografia iniziale (OPG). Notare il mascellare atrofico.2. Labbra a riposo con le protesi totali in resina.
L’osteointegrazione, un termine usato da Brånemark nel 1978, ha rappresentato un nuovo concetto per l’implantologia, con la proposta di un protocollo in due fasi chirurgiche, seguito da un lungo periodo di guarigione ossea prima di procedere con la riabilitazione protesica.2
3. Sorriso iniziale con le protesi totali in resina.4. Profilo iniziale con le protesi totali in resina.
Attualmente, in certi casi questo protocollo può essere modificato, laddove è possibile posizionare impianti e caricarli immediatamente anche in casi di mancanza di osso nei mascellari.
5. Immagine intraorale iniziale con le protesi totali in resina.
Il trattamento implantare con carico immediato è supportato dall’evoluzione delle tecniche chirurgiche, dal miglioramento dei metodi diagnostici, da una miglior comprensione della biologia dei tessuti coinvolti e dalla qualità della morfologia e delle superfici implantari. Quando un impianto viene caricato immediatamente dopo il suo posizionamento, è necessario tenere in considerazione la qualità e la quantità ossea, il design implantare e il sito di preparazione, l’ottenimento di una stabilità primaria e le aspettative del paziente per quanto riguarda l’estetica.1-5
6. Labbra a riposo senza protesi.7. Sorriso iniziale senza protesi.
Lo scopo di questo caso clinico è quello di presentare un approccio alla riabilitazione di un paziente con edentulia totale e deficit di osso mascellare che possa migliorare l’estetica, la funzione e il comfort di una riabilitazione post-chirurgica fissa, conservando e mantenendo lo stato di salute di tutti i tessuti.
Caso clinico
Il caso clinico si riferisce a una paziente donna di 60 anni che si è presentata alla nostra osservazione con un’edentulia totale riabilitata mediante protesi totali mobili in resina in entrambe le arcate.
8. Immagine occlusale della cresta mascellare edentula.9. Immagine occlusale della cresta mandibolare edentula.10. Profilo senza protesi.
Dopo la valutazione clinica e radiografica è stata confermata la mancanza di osso mascellare, nonché la necessità di una riabilitazione del mascellare atrofico. La paziente aveva livelli di igiene orale accettabili e non presentava abitudini parafunzionali o anomalie. È stata eseguita una valutazione preoperatoria intra- ed extraorale con lo scopo di valutare le esigenze funzionali ed estetiche della paziente.
11. Immagine intraorale della mascella dopo l’inserimento degli impianti. Notare che gli impianti sono inseriti sono nell’osso mascellare.12. Immagine occlusale intraorale dopo la sutura.
Dopo aver delineato la diagnosi corretta e stabilito le priorità della paziente, è stato eseguito il trattamento chirurgico e protesico. A causa della mancanza di osso mascellare, è stato scartato l’approccio convenzionale con impianti standard ed è stata eseguita una tecnica extra-mascellare mediante l’uso di impianti zigomatici.
13. OPG postoperatoria.14. Contorno gengivale ottenuto grazie alla seconda protesi provvisoria Malo Clinic Acrylic Bridge.15. Immagine occlusale del MaloClinic provisional Bridge.
Dr. Paulo Maló
Dr. Paulo Maló
• Laureato presso la facoltà di odontoiatria, Università di Lisbona, nel 1989. • Studio privato a Lisbona, dedicato esclusivamente a Chirurgia Orale e Riabilitazione Protesica. • Presidente e AD del Malo Clinic Health Group: Malo Clinic, Malo Clinic Ceramics, Malo Clinic Education e Malo Consulting. • Sviluppatore del concetto chirurgico All-on-4 e dei prodotti correlati. • Sviluppatore dell’impianto Nobel Speedy® e di altri impianti e prodotti protesici correlati. • Pioniere della tecnica di Carico Immediato dell’Elemento Singolo. • Co-autore di tre libri su Implantologia Orale – Funzionalità Immediata. • Autore e co-autore di numerosi articoli scientifici. • Un libro e numerosi articoli su All-on-4 scritti in diverse lingue da diversi autori. • Relatore nell’ambito di numerose conferenze internazionali sui seguenti argomenti: – Riabilitazione orale di pazienti totalmente edentuli – Trapianto di osso e ricostruzione mascellare – Implantologia orale – Aspetti commerciali e gestionali della medicina odontoiatrica. • Ex Membro del Comitato Esecutivo della Associazione Europea di Osteointegrazione (EAO). • Visiting Professorpresso il “Centro di Osteointegrazione dell’Europa Centrale”, Gdansk – Polonia. • Visiting Professorpresso la Facoltà di Odontoiatria della Università Federale del Rio Grande do Sul Brasile. • Visiting Professorpresso la Università S. Leopoldo de Mandic San Paolo Brasile. • Visiting Professorpresso la Università Sagrado Curação, Bauru Brasile. • Membro Onorario della “Associazione di Implantologia Orale” Ucraina. • Membro del Consiglio dei Programmi di “Quintessenza – Il Giornale di Terapia Parodontale e Implantare”, Polonia. • Consulente scientifico di 4 importanti produttori internazionali di prodotti odontoiatrici. • III Premio Iberico di Implantologia Clinica 2001 – SEPA & Nobel Biocare. • Premio Professor Armando Simões dos Santos dicembre 2006 per l’articolo: Maló P. Rangert B, Nobre M. Mise en fonction immédiate d’implants Brånemark® pour la restauration d’édentements unitaires et de faible étendue maxillaires et mandibulaires.
Étude clinique rétrospective de 6 mois à 8 ans”.
IMPLANT 2005; II(1): 23-32. • Lider 2020, nell’ambito del progetto “2020 e il caso portoghese”. • Premio Imprenditore dell’Anno – 2007 di INSEAD. • Membro del Comitato Editoriale dell’European Journal of Oral Implantology. Malo Clinic, Av. Dos Combatentes, Nº 43, 9ºC, Ed. Green Park, 1600-042, Lisbona, Portogallo Telefono: +351 217 222 810 Fax: +351 217 266 965 research@maloclinics.com
16. Profilo con Malo Clinic Acrylic Bridge.17. Labbra a riposo dopo il trattamento.18. Labbra a riposo dopo il trattamento.
L’approccio extra-mascellare è stato inizialmente sviluppato da Brånemark, con gli impianti posizionati palatalmente alla cresta, nella regione dei premolari, attraverso il seno mascellare e ancorati al corpo dell’osso zigomatico.6 Lo svantaggio principale di questa tecnica è che la vite palatale esce tra il primo e il secondo premolare, rendendo difficile la pulizia e interferendo con la fonetica del paziente. Sono state quindi proposte delle alternative al fine di cambiare la posizione di uscita della vite da una posizione più palatale alla regione della cresta.
19. Immagine intraorale finale.
Rispetto agli innesti ossei, l’uso di impianti extra-mascellari riduce il tempo di trattamento, i costi e il rischio chirurgico, con un decorso postoperatorio meno traumatico e meno doloroso.6,7
Questo caso mostra un approccio differente che può essere ottenuto impostando gli zigomatici in modo da assicurare la funzione e l’estetica al paziente riabilitato. La chirurgia è stata eseguita posizionando quattro impianti NobelSpeedyTM Groovy RP (Nobel Biocare AB) nell’arcata inferiore: due impianti diritti anteriori da 11.5 mm e due impianti inclinati posteriori da 13 mm con tecnica chirurgica All-on-4.5,8,9 Nell’arcata superiore sono stati posizionati quattro impianti extra-mascellari nell’osso zigomatico: due impianti anteriori extra-mascellari Speedy RP 5x45 mm e due impianti posteriori extra-mascellari Speedy RP 5 mm, uno di lunghezza 35 mm e l’altro di lunghezza 40 mm. Dopo la chirurgia è stato eseguita una protesi immediata MaloClinic Acrylic Bridge. In una seconda fase, è stata eseguita una nuova protesi provvisoria, con la quale sono state ottenute l’estetica e la funzione desiderate. L’adattamento gengivale è stato ottenuto con questa seconda protesi.
Per l’impronta finale, è stato utilizzato un abutment da impronta ed Elite HD + Putty® Soft e Light Body (Zhermack, Italy), avvalendosi di un tray aperto standard per rimuovere i transfer d’impronta dopo l’indurimento del materiale. La riabilitazione è stata completata collegando un MaloClinic Acrylic Bridge nella mascella, con 12 corone in resina cementate sopra 12 cappette nell’infrastruttura in titanio Procera® CAD/CAM System (Nobel Biocare™ AB, Gothenburg, Svezia), ottenendo come risultato un’eccellente opzione di trattamento. Questa innovazione, oltre a garantire elevati livelli di estetica e biocompatibilità, facilita eventuali riparazioni che potrebbero rendersi necessarie in quanto è formata da 12 corone individuali. Nella mandibola, la mancanza di uno standard estetico rende il MaloClinic Acrylic Bridge la soluzione d’elezione.
Implicazioni cliniche
Il carico immediato è un trattamento alternativo eccellente per i pazienti e i professionisti per quanto riguarda l’estetica, la funzione immediata e la durata nel tempo. In ogni caso, la decisione deve essere presa in modo molto oculato, sulla base di una buona diagnostica con valutazione di dati clinici, radiologici e istologici, verificando che sia la quantità sia la qualità ossea permettano una stabilità primaria di almeno 30N/cm.3-5,10
22. Sorriso finale con Malo Clinic Acrylic Bridge
Secondo Brånemark e più recentemente altri autori, quando vi sono qualità e quantità adeguate di osso, nonché un attento posizionamento chirurgico degli impianti e una corretta procedura protesica, il successo degli impianti posizionati con carico immediato è paragonabile ai risultati ottenuti con la tecnica convenzionale.3-5,10
Ringraziamenti Si ringrazia l’intero staff del laboratorio MaloCeramics per la professionalità e la dedizione.
Paulo Maló** Filipe Teixeira de Melo* Abílio Pereira Fernandes* MaloClinic, Lisbona *Reparto di protesi, Malo Clinic Lisbona, Portogallo **Reparto di implantologia orale, Malo Clinic Lisbona, Portogallo
Bibliografia
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Gli obiettivi di questo lavoro sono quelli di presentare dati aggiornati sulle indicazioni, controindicazioni, possibilità e limiti della rigenerazione ossea guidata (GBR) a scopo implantologico per la correzione di difetti ossei dei mascellari parzialmente edentuli.
Verranno descritti in dettaglio:
a) i principi generali delle tecniche di GBR in base all’analisi della letteratura internazionale;
b) le indicazioni all’utilizzo dei vari tipi di membrane e di materiali da innesto, sottolineandone vantaggi e limiti;
c) le procedure chirugiche di GBR;
d) i dati ricavati dall’esperienza decennale degli autori.
La riabilitazione orale di pazienti parzialmente o totalmente edentuli con l’utilizzo di impianti endossei è divenuta ormai una metodica molto diffusa e capace di garantire risultati predicibili e affidabili a lungo termine1-14. Nonostante ciò, condizioni sfavorevoli a carico delle creste alveolari dovute ad atrofia, malattia parodontale o esiti di traumi possono portare a una insufficiente dimensione ossea verticale e/o orizzontale o a una sfavorevole relazione intermascellare, tali da rendere impossibile l’inserimento di impianti endossei o da compromettere il risultato estetico-funzionale della riabilitazione protesica supportata da impianti. Al fine di risolvere il problema della carenza ossea a livello dei mascellari, quattro sono i principali metodi proposti:
a) osteoinduzione attraverso l’utilizzo di fattori di crescita ossea15,16;
b) osteoconduzione, nella quale un materiale da innesto funge da guida per il fisiologico processo di rigenerazione ossea16, 17;
c) distrazione osteogenica, nella quale un’osteotomia chirurgica permette l’allontanamento graduale delle due porzioni ossee separate con neoformazione ossea18,19;
d) rigenerazione ossea guidata (GBR), nella quale apposite membrane fungono da mantenitori di spazio permettendo la neoformazione ossea20-27.
Caso 1 1-2. Visione frontale e occlusale dell’edentulia in sede 12 che evidenziano il ridotto spessore della cresta alveolare.3. Radiografia endorale del difetto osseo prima del trattamento chirurgico.
Nonostante il numero sempre crescente di pubblicazioni riguardanti la correzione dei difetti ossei nei mascellari edentuli, esistono tuttora molte controversie circa la scelta della tecnica più adatta e affidabile. Ciò è dovuto al fatto che spesso la qualità metodologica dei lavori scientifici è scarsa (follow-up insufficiente, campioni ristretti, assenza di randomizzazione, mancanza di criteri di inclusione ed esclusione ben definiti, mancanza di criteri di valutazione del successo implantare ben definiti e uniformi ecc.). Scopo di questo lavoro è valutare le possibilità di correzione dei difetti ossei mediante una di queste metodiche, la rigenerazione ossea guidata (GBR), analizzandone possibilità e limiti in base ai risultati della letteratura internazionale e alla casistica personale.
Verranno inoltre valutate in dettaglio le procedure chirurgiche e le modalità tecniche per l’ottimizzazione dei risultati. In successive pubblicazioni verranno presentati i risultati ottenuti con le altre metodiche prima citate.
Principi generali delle tecniche di GBR
La rigenerazione ossea guidata (GBR) è una tecnica chirurgica che prevede l’utilizzo di membrane in associazione o meno a materiali di riempimento, al fine di ricreare un’adeguata rigenerazione del tessuto osseo mancante per poter poi inserire impianti endo-ossei non solo in un adeguato volume osseo che circondi completamente tutta la superficie implantare, ma anche in una posizione ottimale per la successiva riabilitazione protesica. Esiste tuttavia una notevole discordanza su quali membrane siano le più indicate, non riassorbibili o riassorbibili, nonché sulle indicazioni all’utilizzo o meno di materiali da innesto quali l’osso autologo, omologo, eterologo o materiali alloplastici quali per esempio le idrossiapatiti (HA), il tri-calcio-fosfato (TCP), i biovetri, usati singolarmente o anche miscelati tra loro22, 28-45.
4. Rigenerazione ossea guidata del difetto mediante osso autologo particolato ricoperto da una membrana in e-PTFE rinforzata con lamelle di titanio.5. Sutura del lembo con chiusura ermetica.6. Controllo radiografico post-operatorio.
Cercheremo pertanto di fornire sinteticamente ma in modo chiaro indicazioni sulle tecniche più consone relative ai diversi quadri clinici, suggerendo protocolli di trattamento razionali sulla scelta delle diverse membrane e sulle reali indicazioni all’utilizzo dei materiali di riempimento.
1. Indicazioni principali alle membrane La membrana ideale deve essere biocompatibile, in grado di coprire il difetto mantenendo lo spazio creato, stabilizzare il coagulo o il materiale da innesto sottostante, permettere una guarigione corretta e impedire la crescita di tessuto connettivo (che tende a svilupparsi più velocemente del tessuto osseo) all’interno del difetto20-27.
7. Riapertura del lembo per la rimozione della membrana e inserimento di un impianto endosseo 6 mesi dopo l’intervento.
La sequela di eventi presenti nella formazione di nuovo osso (angiogenesi, presenza di osteoblasti, deposizione ossea ecc.) sono riscontrabili anche nelle procedure di guarigione ossea guidata da membrane: in quest’ottica le membrane possono aiutare a concentrare nel difetto osseo vari fattori di crescita osteoinduttivi. Ad oggi sono stati sviluppati diversi tipi di membrana, sia riassorbibili che non riassorbibili.
1a. Membrane riassorbibili Queste membrane sono caratterizzate dal fatto che durante le fasi di rigenerazione ossea vanno incontro a un processo di riassorbimento per idrolisi e i prodotti di degranulazione, che sono assorbiti dai tessuti circostanti, vengono infine trasformati in acqua e anidride carbonica. Tale processo dovrebbe ovviamente e idealmente avvenire con un ritmo tale da consentire un’adeguata rigenerazione ossea.Il loro utilizzo è indicato nei casi in cui si voglia evitare un secondo intervento volto alla loro rimozione. Queste membrane tuttavia necessitano sovente di essere associate a materiali da innesto in quanto, data la loro scarsa rigidità, non sono in grado di garantire da sole un sufficiente «effetto tenda» e tenderebbero perciò a collassare. Inoltre, grazie alla loro aderenza, si può spesso evitare l’uso di viti o chiodini di fissazione.
8-9. Preparazione del sito implantare con l’ausilio di una mascherina chirurgica per ottimizzare la posizione finale dell’impianto dal punto di vista protesico.
È doveroso tuttavia evidenziare che l’efficacia di alcune membrane è supportata da studi clinici rilevanti, mentre altre mancano di un sufficiente supporto da parte della letteratura scientifica30,34,35,37,40,45-48. Le membrane riassorbibili possono essere suddivise in gruppi in base al materiale di cui sono costituite.
a) Membrane in collagene: vengono ricavate dal collagene di peritoneo bovino o suino, proteina di sintesi dei fibroblasti, che viene deproteinizzato per l’eliminazione della componente cellulare e della sostanza fondamentale per eliminare possibili reazioni immunogene. La velocità di riassorbimento è in relazione al numero dei legami crociati; maggiore sono questi legami maggiore è il tempo di riassorbimento. Inoltre, membrane costituite da collagene di tipo 1 hanno un’ottima degradabilità (4-8 settimane), diversamente da quanto osservato in quelle a struttura microfibrillare. Bisogna tuttavia ricordare che, pur trattandosi spesso dello stesso materiale, le prestazioni possono differire significativamente in base alla preparazione del prodotto, allo spessore, alla rigidità e ai tempi di riassorbimento. b) Membrane in esteri di acido polilattico ed esteri dell’acido citrico: la membrana è formata da un duplice strato, dove la parte esterna presenta dei fori rettangolari che permettono la rapida penetrazione del connettivo gengivale, minimizzando la recessione gengivale e diminuendo di conseguenza l’esposizione della membrana. Lo strato interno è formato, invece, da fori circolari di dimensioni minori tali da impedire il passaggio di tessuto connettivo ma lasciando permeabilità alle sostanze nutritizie utili per i processi rigenerativi. I processi di degradazione non influenzano la macrostruttura per almeno 6 settimane e il completo riassorbimento si conclude solo dopo 6-12 mesi. c) Membrane PLA/PGA: sono formate da acido polilattico (PLA) e acido poliglicolico (PGA), materiale usato molto anche per la realizzazione di fili di sutura. Le membrane in PLA e PGA presentano un’ottima risposta biologica per il loro riassorbimento nei tessuti, che inizia dopo 4-6 settimane dal contatto con i tessuti e termina dopo circa 8 mesi. d) Membrane formate da copolimeri di acido lattico, acido glicolico e carbonato di trimetilene: questi polimeri sono degradabili per idrolisi. Le membrane dovrebbero costituire una barriera biologica per circa 8-12 settimane e riassorbirsi successivamente. La loro particolarità consiste nel fatto che un liquido plasticizzante permette alle membrane di essere malleabili nelle fasi di manipolazione e posizionamento, mentre dopo qualche minuto la membrana diventa rigida nella forma determinata, aumentandone così l’effetto tenda. e) Membrane PEG: sono costituite dall’unione di molecole di glicole polietilenico attraverso gruppi tiolici e acrilici con una reazione di polimerizzazione a pH fisiologico che crea così una rete di legami di esteri idrolitici; per poter controllare la fluidità del composto viene aggiunta cellulosa carbossimetilata (CMC).
1b. Membrane non-riassorbibili a) Membrane in e-PTFE: sono formate da strati multipli di noduli di Teflon, interconnessi da una trama di fibrille con una formazione di pori che permettono il passaggio selettivo di liquidi, fibroblasti, piccoli capillari e fibre collagene. Diversi studi condotti su animali e sull’uomo hanno mostrato un’ottima biocompatibilità di queste membrane, riscontrato anche dall’assenza di cellule infiammatorie (ovviamente in assenza di complicanze infiammatorie/infettive legate alla loro prematura esposizione)32,33. È inoltre interessante notare che all’interno delle interconnessioni di e-PTFE sono state trovate tracce di matrice osteoide e di tessuto osseo: questo dato rafforza l’ipotesi riguardo alle capacità osteoinduttive di tale presidio chirurgico. La formazione di osso sembra avere origine dagli strati più esterni della membrana per poi raggiungere la porzione centrale. Nell’osso di neoformazione si può evidenziare la presenza di lacune ma assenza di sistemi Haversiani. Nella parte esterna sono stati trovati anche osteoblasti positivi alla fosfatasi alcalina, a testimoniare la fase attiva di produzione di matrice osteoide. b) Membrane rinforzate in titanio: sono state concepite per loro capacità di mantenere un ampio spazio protetto fra queste e la superficie ossea senza dover ricorrere ad altri mezzi di supporto36, 42. Purtroppo il trattamento senza materiali da riempimento ha fatto riscontrare formazioni di tessuto molle al di sotto della membrana, perciò sembra indicato il trattamento combinato di membrana e allotrapianto o di membrana e autotrapianto. Inoltre, il tessuto molle orientato verso la sede della membrana era costituito da tessuto connettivo lasso con fibre collagene sottili, mentre quello orientato verso la superficie ossea era ben vascolarizzato e con presenza di formazione attiva di osso. Lo sviluppo dello strato di tessuto molle è stato attribuito ai seguenti fenomeni biologici:
la rigidità della membrana ha compromesso lo stretto adattamento alla superficie ossea e ha favorito la crescita interna di cellule di tessuto molle;
in molti casi lo spazio che sussiste tra membrana e difetto osseo non viene a essere completamente obliterato dal coagulo ematico;
tempi inferiori ai 9 mesi per la riapertura e la rimozione della membrana non sono compatibili con la formazione e la maturazione di tutto l’osso;
talvolta spazi troppo ampi non vengono colmati interamente da cellule osteoprogenitrici.
L’indicazione principale all’utilizzo di queste membrane è determinata dal tipo di rigenerazione ossea che deve essere eseguita. Se il difetto osseo presenta una componente verticale, si sfrutta la rigidità della membrana per sostenere i tessuti molli e permettere la formazione di nuovo osso in senso verticale: purtroppo, questo importante vantaggio comporta anche un aumento del rischio di deiscenza dei tessuti molli che ricoprono la membrana con conseguente esposizione della stessa. Nel caso in cui una membrana non riassorbibile si esponesse è necessaria la sua immediata rimozione con conseguente compromissione del risultato finale. c) Mesh in titanio: vengono utilizzate per il loro effetto «space maintaining» ma ovviamente devono essere essociate a un materiale da innesto30, 31, 41.
Questo tipo di sostegno per la rigenerazione ossea non offre un sufficiente effetto barriera, indipendentemente dal disegno e dalla dimensione delle varie trame di titanio, perciò è abbastanza frequente trovare del tessuto connettivo infiltrato nella parte più superficiale dell’innesto. La rigenerazione ossea mediante mesh è indicata nei casi di atrofie più estese, pur aumentando la possibiltà di esposizione dell’innesto, favorito inoltre dalla rigidità della griglia stessa.
2. Indicazioni principali ai materiali da innesto Nel 1886 Black tentò una prima classificazione dei materiali da innesto. Seguirono poi altre classificazioni, ma il comune denominatore fu sempre «il riempimento di osso» definito come il ripristino clinico del tessuto osseo in un difetto. Nel trattamento dei difetti ossei con membrane e materiali da innesto si può andare incontro a due eventi fisiologici distinti: se il materiale è riassorbibile l’organismo sostituirà il materiale esogeno per reintegrare tale spazio con osso neoformato.
10-11. Risultato radiografico e clinico finale.
Se invece il materiale non è riassorbibile, come nel caso della idrossiapatite, l’organismo instaura un processo di incapsulamento non flogistico nel tessuto fibroso, costruendo tutto intorno osso di neoformazione. I materiali da innesto possono essere osteoconduttivi, cioè materiali che hanno la funzione di sostegno e di impalcatura per le cellule ossee, o osteoinduttivi che, diversamente dai precedenti, inducono un processo biologico di trasformazione delle cellule mesenchimali totopotenti in cellule osteoblastiche e condroblastiche. L’attività osteoinduttiva è dovuta alla presenza di fattori di crescita proteici (BMP).
2a. Osso autologo Osso di tipo midollare e/o corticale con elevate potenzialità osteogenetiche donato dallo stesso individuo ricevente. L’osso autogeno contiene fattori di crescita nella sua matrice che esplicano un’attività osteoinduttiva e a oggi è considerato il miglior materiale da innesto utilizzabile con risultati positivi a lungo termine nella maggior parte dei casi clinici28, 29, 31, 33, 34, 38-40, 42. Poiché la stragrande maggioranza dei casi di GBR è rappresentata dalla correzione di difetti limitati, è quasi sempre sufficiente eseguire un prelievo da siti intraorali, quali il corpo e il ramo della mandibola, inclusa la sinfisi mentoniera, o dal tuber mascellare. Sono stati descritti anche casi con prelievi extraorali, tipicamente dall’ala iliaca, ma solo nel caso di rigenerazioni con mesh in titanio in caso di difetti estesi. Il ramo e il corpo della mandibola sono i siti di prelievo endorale più frequentemente adottati e consentono il prelievo della corticale esterna della mandibola nella regione compresa tra il primo molare e la linea obliqua esterna del ramo mandibolare. Il decorso post-operatorio è generalmente favorevole e sono molto rare le sequele neurologiche legate a possibili lesioni al nervo alveolare inferiore e al nervo linguale.
Caso 2 12-13. Visione frontale e radiografica della protesi incongrua del gruppo frontale superiore.
La sinfisi mentoniera consente il prelievo nella regione che si trova mesialmente ai due forami mentonieri e al di sotto degli apici dentali del gruppo incisivo-canino di circa 5 mm; il prelievo è sempre monocorticale e può comprendere anche la compagine spugnosa. Un evento spesso inevitabile e che può lasciare esiti permanti è rappresentato dalla parestesia degli elementi dentari anteriori a causa di una lesione al nervo incisivo. Il tuber mascellare è un sito donatore utilizzato solo nel caso in cui il quantitativo di tessuto osseo necessario sia molto ridotto e dove con un’unica insisione si riesca a preparare il sito di prelievo e il sito donatore.
La qualità di quest’osso è molto scarsa per la carenza di componente corticale e per la presenza di una componente spugnosa poco densa e spesso ricca di tessuto adiposo.
2b. Altri materiali da innesto Di materiali non autologhi, presentati sul mercato sia sotto forma di granuli di varie dimensioni, che in blocchetti preformati, esiste una grande varietà in commercio. I materiali da utilizzare devono essere supportati da adeguati studi preclinici e clinici per escludere effetti collaterali anche gravi quali quali l’immunogenicità, la trasmissione di malattie infettive, il potenziale cancerogeno eccetera29,35-37,40,44. Inoltre, devono presentare caratteristiche strutturali che simulino la struttura dell’osso autologo, in particolare la porosità. Questo fattore, dato che questi materiali sono solo osteoconduttivi e non osteoinduttivi, si dimostra di fondamentale importanza, in quanto è stato dimostrato che pori inferiori a 100 micron derterminano la formazione e la penetrazione all’interno del materiale non autologo di tessuto connettivo. Al contrario, è stato dimostrato come pori con diametro compreso tra i 200 e i 400 mm permettano una penetrazione e una crescita ottimale di tessuto precursore dell’osso49.
14-15-16. Rigenerazione ossea guidata del difetto mediante osso autologo particolato ricoperto da una membrana in e-PTFE rinforzata con lamelle di titanio.
La procedura inizia con la formazione, dal primo coagulo ematico, di un tessuto di granulazione che ingloba il materiale trapiantato; segue una sostituzione del materiale con osso di neoformazione dovuto al passaggio di cellule osteoblastiche nella compagine del connettivo. Istologicamente appariranno isole di ossificazione con la presenza di osteoblasti sul fronte di avanzamento del tessuto osseo29,35-37,40,44.
a) L’osso omologo viene prelevato da cadaveri, generalmente dalla testa del femore, viene triturato, sterilizzato e congelato a -90 °C. Esiste in forma demineralizzata e mineralizzata. b) L’osso eterologo è di origine animale, viene liofilizzato, sterilizzato e privato della componente organica. c) I materiali alloplastici sono biomateriali con proprietà osteoconduttive caratterizzati da:
bioinerzia: minima cessione di molecole con conseguente minima risposta flogistica;
biocompatibilita: cessione di molecole senza reazione flogistica;
bioattività: attività chimica di superficie che consente di creare legami stabili nel tempo con il tessuto osseo.
Tra I materiali più comunemente utilizzati si possono annoverare le idrossiapatiti (HA) non porose e porose, il β-fosfato tricalcico (TCP), la combinazione di HA e TCP e i biovetri. Esula da questo articolo una descrizione dettagliata delle caratteristiche dei vari materiali. In conclusione, tuttavia, i materiali non autologhi presentano un variabile grado di capacità osteoconduttiva, mentre non hanno capacità osteoinduttive (solo l’osso omologo è stato dichiarato talvolta osteoinduttivo, ma esistono anche pareri contrari). Il loro ruolo è pertanto quello di «mantenitori di spazio» che al contempo consentano una progressiva sostituzione da parte di osso autologo. Bisogna tenere tuttavia presente che il loro riassorbimento in alcuni casi non è completo neppure dopo parecchi anni.
Descrizione della procedura chirurgica
I principi di base per la realizzazione della rigenerazione ossea guidata (GBR) sono comuni sia se si utilizza una membrana riassorbibile che una non riassorbibile e consistono nell’allestimeto di un lembo a tutto spessore per l’esposizione del difetto, la rigenerazione ossea mediante l’uso di membrane e di materiali da innesto e la sutura ermetica dei lembi. Qui di seguito verranno descritte più in dettaglio le varie fasi. L’intervento chirurgico ha inizio con un’incisione lineare a spessore totale in cresta lungo tutta l’estensione del difetto, associata, se necessario, a due incisioni di rilasciamento vestibolari anch’esse a spessore totale. Si procede quindi a un accurato scollamento sottoperiosteo del lembo, al fine di ottenere la miglior visibilità dell’area del difetto.
17. Sutura del lembo con chiusura ermetica.
Se si decide di utilizzare osso autologo come riempitivo, si procede al prelievo di osso da siti intraorali come la sinfisi mentoniera, il ramo mandibolare o il tuber mascellare. I blocchetti ossei devono essere particolati mediante un apposito microtomo e il particolato osseo viene inserito nei difetti orizzontali o verticali e quindi immobilizzato mediante membrane adeguatamente modellate in base al difetto. È indicato fissare le membrane mediante microviti o chiodini in titanio se si adotta una membrana non riassorbibile; nel caso invece di riassorbibili è consigliato farlo per i difetti più estesi.
18. Controllo radiografico postoperatorio.
Durante l’intervento di GBR, sia orizzontale che verticale, nei casi in cui il difetto permetta comunque un’adeguata stabilità primaria degli impianti, si può procedere all’inserimento simultaneo di essi; nei casi in cui l’atrofia è più accentuata si esegue la sola procedura rigenerativa e gli impianti verranno inseriti a consolidamento del tessuto rigenerato avvenuto. Per garantire l’ermeticità della sutura e l’assenza di tensione del lembo, condizioni essenziali per prevenire una possibile deiscenza della ferita, è fondamentale eseguire adeguati rilasci periostali del lembo con l’uso di forbici chirurgiche.
Decorso post-operatorio
i pazienti devono essere trattati con antibiotici e analgesici non steroidei nel periodo post-operatorio. Si consiglia, inoltre, una dieta morbida per due settimane e l’utilizzo di un collutorio antisettico (clorexidina 0,12%) per il controllo domiciliare della placca batterica. Dopo un periodo di guarigione di 7-10 giorni, le suture devono essere rimosse. Nei pazienti sottoposti al primo intervento di sola GBR, dopo un periodo di attesa variabile tra 4 e 8 mesi, necessario per il consolidamento dell’osso neoformato, è necessario un secondo intervento chirurgico per la rimozione delle microviti o chiodini (se utilizzati) e della membrana (se non riassorbibile), e l’inserimento degli impianti effettuato con l’ausilio di dime chirurgiche realizzate in laboratorio sui modelli dei pazienti. Dopo ulteriori 4-6 mesi si può procedere all’inizio della riabilitazione protesica. Nei pazienti sottoposti a GBR contemporanea all’inserimento degli impianti dopo 4-8 mesi si può procedere all’inizio delle procedure protesiche.
Discussione
Le procedure di GBR si sono rivelate nel corso degli anni metodiche abbastanza predicabili: tuttavia esiste una grande variabilità nei risultati, legata non solo ai diversi materiali utilizzati, ma soprattutto all’estrema eterogeneicità dei dati riportati e alla spesso bassa qualità delle pubblicazioni. Ecco perché si rende necessaria una disamina della letteratura, al fine di fornire, per quanto possibile, informazioni affidabili e non opinioni personali.
19-20. Riapertura del lembo per la rimozione della membrana e inserimento di 2 impianti endossei a distanza di 6 mesi dall’intervento.
In quest’analisi della letteratura sono stati valutati esclusivamente articoli in lingua inglese, pubblicati nel periodo 1980-2007, riguardanti la rigenerazione ossea guidata di creste atrofiche riabilitate con impianti endossei in titanio a forma di vite e con un follow-up minimo di 6 mesi dall’inizio del carico protesico. Sono stati raccolti 367 articoli e, tra questi, 17 pubblicazioni hanno rispettato i criteri d’inclusione stabiliti per questa revisione; gli articoli riportano i dati relativi a 1097 pazienti in cui sono stati inseriti 2002 impianti. Alcune pubblicazioni, pur rispettando i criteri di inclusione, non sono state inserite nell’analisi qualora gli stessi dati fossero stati riportati in studi successivi dagli stessi autori. Dei 17 studi selezionati, 8 sono retrospettivi (4 dei quali multicentrici), 3 prospettici, 4 prospettici e comparativi e soltanto 2 riportano un confronto tra siti implantari trattati con GBR e siti controllo che non necessitavano di rigenerazione ossea.
I dati riportati in letteratura sembrano dimostrare che la rigenerazione ossea guidata (GBR) sia una tecnica chirurgica affidabile nel trattamento di difetti ossei orizzontali e/o verticali in pazienti parzialmente edentuli. Le percentuali di sopravvivenza implantare nelle zone trattate con GBR variano dal 92,6 al 100%, senza significative differenze tra GBR con membrane riassorbibili e non riassorbibili (incluse le griglie in titanio) e sono paragonabili a quelle di impianti inseriti in mascellari che non necessitano di procedure di incremento della dimensione ossea1-14. Il successo delle procedure chirurgiche di rigenerazione ossea guidata è stato documentato sia in caso di utilizzo di membrane non riassorbibili22,28,29,32,33,36,37,39, sia di membrane riassorbibili 30, 34, 35, 37, 40,50, sia di griglie in titanio31 ed è risultato compreso tra il 67 e il 100%.
Per quanto riguarda la GBR verticale, l’incremento dell’altezza ossea è risultato compreso tra 2 e 7 millimetri, mentre per la GBR orizzontale l’incremento trasversale è stato tra 2 e 4,5 millimetri. Analizzando le pubblicazioni disponibili sulla GBR in letteratura, comunque si evidenzia una qualità metodologica non sufficiente, in particolar modo riguardo a:
a) stabilità nel tempo dell’incremento della dimensione ossea ottenuta a seconda del tipo di rigenerazione effettuata (orizzontale e/o verticale); b) valutazione del successo implantare secondo criteri ben definiti; c) indicazioni precise per le procedure di GBR (in particolare in caso di difetti ossei limitati).
Ciò considerato, si ritiene che i seguenti argomenti necessitino di valutazioni più accurate nelle pubblicazioni future.
1. Stabilità dimensionale nel tempo dell’osso rigenerato
Le tecniche di rigenerazione ossea guidata dovrebbero essere idealmente valutate non soltanto per ciò che riguarda la sopravvivenza e il successo degli impianti inseriti nell’osso rigenerato, ma anche riguardo alla stabilità dimensionale nel tempo dello stesso. Per quanto riguarda la GBR verticale, il riassorbimento osseo peri-implantare è un indice adeguato per eseguire questa valutazione.
I dati riportati in due studi36, 42 dimostrano una stabilità dimensionale accettabile dell’osso rigenerato mediante GBR (da 1 a 2,9 millimetri di riassorbimento osseo peri-implantare, dopo un periodo di follow-up variabile tra 1 e 7 anni). Al contrario, il riassorbimento osseo peri-implantare non può essere considerato un indice adeguato per valutare la stabilità nel tempo dell’osso rigenerato mediante GBR orizzontale: pur restando un valido strumento per la valutazione del successo implantare, infatti, non fornisce alcuna informazione sulle modificazioni a carico dell’osso rigenerato orizzontalmente. Ciò significa che persino la perdita totale dell’osso rigenerato non è visibile nè valutabile utilizzando radiografie iuxtagengivali o panoramiche.
21. Innesto di tessuti molli prelevati dal palato per incrementare la gengiva aderente peri-implantare.
Purtroppo, la maggior parte degli studi considerati riportano dati sul
riassorbimento osseo peri-implantare verticale, ma non riportano alcun dato riguardante il rissorbimento osseo orizzontale22,28,30,32,34,37,39,40.
Soltanto un gruppo di autori ha valutato la stabilità dimensionale nel tempo dell’osso rigenerato madiante GBR orizzontale33: questo studio dimostra come l’incremento osseo inizialmente ottenuto subisca un significativo processo di contrazione nel tempo (pari al 40% del volume osseo rigenerato).
Per queste ragioni, appare raccomandabile una valutazione della stabilità dimensionale nel tempo dell’osso rigenerato con GBR utilizzando mezzi quali le scansioni TC o, per evitare gli elevati costi biologici di queste, con mezzi più semplici quali per esempio i calibri chirurgici, come suggerito da alcuni autori33.
2. Percentuale di successo degli impianti
Mentre la percentuale di sopravvivenza degli impianti inseriti in siti trattati con GBR è riportata in tutti gli studi analizzati oscillando tra il 77 e il 100%, soltanto
pochi studi riportano la percentuale di successo implantare secondo criteri ben definiti.
Ciò può rappresentare un limite nella valutazione circa l’affidabilità delle tecniche di GBR, poiché un’elevata percentuale di sopravvivenza implantare può non corrispondere a un’elevata percentuale di successo.
3. Indicazioni delle procedure di GBR
La necessità di utilizzare membrane per ottenere un’adeguata copertura peri-implantare in caso di difetti orizzontali/verticali limitati è tuttora discutibile. Solamente 2 studi caso-controllo sono stati reperiti in questo studio30,37.
È stato dimostrato che le percentuali di sopravvivenza e successo di impianti inseriti in siti rigenerati mediante GBR non differiscono significativamente rispetto a quelli relativi a impianti inseriti in osso nativo non rigenerato. Si potrebbe assumere che un moderato riassorbimento del processo alveolare, che porti a una riduzione soltanto parziale del contatto osso-impianto, non debba portare necessariamente al fallimento dell’impianto o a un peggioramento del risultato funzionale e/o estetico di questo. In tal caso, la domanda alla quale parrebbe opportuno dare risposta negli studi futuri è quale sia la quantità di superficie implantare esposta considerabile come limite oltre il quale si verifica un’effettiva compromissione dell’osseointegrazione24.
4. Tempo di inserimento implantare
Un altro aspetto che dovrebbe essere attentamente analizzato è la tempistica dell’inserimento implantare. Soltanto un gruppo di autori40 ha confrontato i risultati ottenuti tra l’inserimento implantare eseguito congiuntamente alle procedure di GBR e l’inserimento implantare differito. Gli autori concludono che un approccio in due tempi (inserimento implantare differito) può comportare un minor rischio di elevate percentuali di riassorbimento osseo crestale rispetto all’approccio simultaneo (inserimento implantare all’atto delle procedure di GBR), nonostante non siano state rilevate differenze a livello clinico tra pazienti trattati con l’uno o l’altro approccio.
22. Sutura del lembo.
5. Scelta del materiale da innesto
Negli studi analizzati, il successo delle procedure di GBR e degli impianti inseriti nelle zone trattate è stato ottenuto con una grande varietà di materiali di riempimento,
come il semplice coagulo sanguigno22, 28, 36,40, osso autologo28,29,31,33,34,38,39,40,42, alloinnesti29,36, 44, xenoinnesti e/o materiali alloplastici37,40 e idrossiapatite35. Nonostante ciò, risulta impossibile dare al clinico indicazioni definitive riguardo alla scelta del materiale da innesto, a causa della scarsità di studi caso-controllo comparativi che mettano a confronto materiali differenti. Soltanto uno studio tra quelli analizzati40 riporta dati riguardanti procedure di GBR eseguite con l’utilizzo di osso autologo o idrossiapatite bovina quali materiali di riempimento. Gli autori concludono osservando come l’utilizzo del materiale autologo e del materiale non autologo abbia portato a risultati positivi e sovrapponibili. È da precisare, tuttavia, la frequente mancanza di dati riguardo la quantità iniziale di osso nativo prima delle procedure di rigenerazione.
6. Scelta della membrana
Il successo delle procedure di GBR è stato ottenuto sia con l’utilizzo di membrane riassorbibili che di membrane non riassorbibili. Va comunque sottolineato come frequentemente entrambi i tipi di membrana (così come membrane del medesimo tipo ma di materiali diversi) siano stati utilizzati all’interno dello stesso studio, senza correlare le percentuali di successo con il tipo di membrana. È pertanto difficile trarre conclusioni significative riguardo la correlazione tra tipo di membrana e percentuali di successo degli interventi di rigenerazione e degli impianti inseriti nei siti rigenerati. Soltanto un gruppo di autori40 ha riportato e confrontato dati riguardanti membrane riassorbibili e non riassorbibili, concludendo che non esistono differenze nei risultati clinici tra i due tipi. Questi risultati vanno comunque considerati con cautela, perché riferiti a difetti iniziali molto limitati, come fenestrazioni e deiscenze; queste conclusioni potrebbero pertanto non essere applicabili in caso di trattamento di difetti estesi, in paricolare in caso di GBR verticale.
Casistica personale
Nel periodo 1994-2005 sono stati trattati con tecnica di GBR 123 pazienti, di cui 105 presentavano difetti orizzontali (creste sottili) e 18 difetti verticali. Sono stati inseriti in totale 303 impianti (Nobelbiocare e Straumann), di cui 263 nei pazienti con difetti orizzontali e 40 in quelli con difetti verticali: gli impianti sono stati monitorati con esami clinici e controlli radiografici ogni 12 mesi considerando i seguenti parametri:
a) incremento osseo verticale o orizzontale ottenuto con le procedure di rigenerazione ossea;
b) misurazione radiografica del riassorbimento osseo peri-implantare mesialmente e distalmente a ogni impianto.
L’incremento osseo ottenuto mediante GBR verticale è stato misurato e monitorato attraverso la misurazione (con righelli millimetrati trasparenti) e il confronto tra le ortopantomografie eseguite nelle varie fasi del trattamento e del follow-up. L’incremento osseo ottenuto mediante GBR orizzontale è stato misurato e monitorato tramite misurazioni eseguite con calibri chirurgici e misurazioni eseguite con un righello millimetrato trasparente su TC.
La distorsione dimensionale tra le
diverse ortopantomografie è stata
corretta considerando le reali dimensioni delle corone dentarie e degli impianti.
Il riassorbimento osseo peri-implantare è stato misurato sulle radiografie di controllo, confrontando quelle eseguite immediatamente dopo l’inserimento implantare con quelle eseguite al momento del carico protesico e successivamente ogni 12 mesi. Le misurazioni sono state effettuate mesialmente e distalmente a ogni impianto, misurando con un righello millimetrato trasparente la distanza tra l’apice dell’impianto e la zona di contatto più coronale tra tessuto osseo e impianto. Le misurazioni sono state arrotondate al mezzo millimetro più vicino.
23-24.Risultato radiografico e clinico finale.
La distorsione dimensionale legata alle panoramiche e al confronto tra di esse è stata corretta tenendo conto delle reali dimensioni degli impianti. La stabilità degli impianti è stata testata manualmente, utilizzando i manici di due specchietti odontoiatrici. La percentuale di successo degli impianti è stata valutata secondo i criteri proposti da Albrektsson et al.1.
Risultati
L’entità della rigenerazione ossea ottenuta con le procedure di GBR è risultata compresa tra 2 e 5 millimetri nella GBR orizzontale e tra 2 e 7 millimetri nella GBR verticale. Il decorso post-operatorio è stato privo di complicanze per la maggior parte dei pazienti. Nel gruppo di pazienti trattati con GBR orizzontale (105), si sono verificate 6 esposizioni della membrana con infezione della stessa e parziale compromissione del risultato finale. Nel gruppo di pazienti trattati con GBR verticale (18), si sono verificate 4 esposizioni precoci della membrana, di cui 1 senza conseguenze rilevanti, 2 con parziale riassorbimento del materiale innestato, e 1 con perdita completa dell’innesto particolato. La percentuale di successo della procedura chirurgica è pertanto risultata pari al 94,2% per quanto riguarda la GBR orizzontale, e all’83,4% per la GBR verticale. Nel periodo di follow-up dall’inizio del carico protesico, compreso tra 12 e 132 mesi (media: 82 mesi), sono stati rimossi 7 impianti in pazienti trattati con GBR orizzontale; le percentuali di sopravvivenza implantare sono perciò risultate pari a 100% per gli impianti inseriti in pazienti trattati con GBR verticale, e pari al 93.6% per gli impianti inseriti in pazienti trattati con GBR orizzontale. Le percentuali di successo implantare, valutate secondo i criteri proposti da Albrektsson et al.1, sono risultate del 92,5% (impianti immediati) e del 93,6% (impianti differiti) per gli impianti inseriti in aree trattate con GBR orizzontale. In caso di GBR verticale, il successo è stato del 70,5% nel caso di inserimento contestuale e dell’87% per gli impianti inseriti in un secondo tempo.
Conclusioni
La nostra esperienza clinica, in accordo con la letteratura scientifica, indica che la rigenerazione ossea guidata delle creste atrofiche a scopo implantare risulta essere una metodica efficace nel caso di difetti ossei di piccola entità in quanto riduce la morbilità dell’intervento rispetto ad altre tecniche chirurgiche quali l’innesto osseo di apposizione, la distrazione osteogenetica e l’espansione della cresta alveolare. Tuttavia l’uso di membrane aumenta il rischio di deiscenza della ferita con conseguente infezione e possibile compromissione del risultato. Poiché tale rischio può essere correlato all’estensione del difetto e quindi alla superficie della membrana, in caso di difetti ampi sembra più indicato ricorrere a innesti senza l’uso di membrane, anche alla luce del fatto che l’uso di membrane in difetti ampi non è supportato da sufficiente esperienza clinica.
Corrispondenza - Correspondence Prof. Matteo Chiapasco c/o Clinica Odontoiatrica Via Beldiletto 1/3 – 20142 Milano Tel. 02.50319000 Fax 02.50319040 matteo.chiapasco@unimi.it
• Matteo Chiapasco* • Fulvio Gatti* • Antonella Vizzari** * Unità di Chirurgia Orale (direttore: Prof. Matteo Chiapasco) Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, A.O. San Paolo Università degli Studi di Milano ** Unità di ortognatodonzia (direttore: prof.ssa Giovanna Garattini) Clinica odontoiatrica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e odontoiatria, A.O. S.Paolo, Università degli Studi di Milano
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Ne parla così della sua professione Mariano Sanz, professore di Parodontologia e Preside della Facoltà di Odontologia presso l’Universidad Complutense de Madrid. Figlio d’arte, ha iniziato ad amare la parodontologia, racconta, dopo avere curato alcune traduzioni per il professor Michael G. Newman, di cui è divenuto poi allievo.
Mariano Sanz è medico di formazione. Dopo la specializzazione in Stomatologia conseguita a Madrid, si è recato a Los Angeles, alla University of California dove ha ultimato i suoi studi in Parodontologia. Di questa disciplina è divenuto docente alla Universidad Complutense de Madrid, dove ora è preside della facoltà di Odontologia e direttore del Programma Post Laurea «Master in Parodontologia». Ex Segretario Generale della Federazione Europea di Parodontologia (EFP) ed ex Presidente della Società Spagnola di Parodontologia (SEPA), Sanz è Consigliere e Membro del Consiglio Regionale dell’Associazione Internazionale per la Ricerca Dentale (IADR-CED), Direttore Associato dei giornali scientifici Evidence-Based Dental Practice e Journal of Clinical Periodontology, nonché membro del Comitato di Redazione di numerose riviste scientifiche: Journal of Periodontal Research, Clinical Oral Implant Research, Journal of Dental Research, Oral Diseases, Clinical Oral Investigations e Journal de Parodontologie.
Ha pubblicato oltre 150 articoli e curato capitoli all’interno di pubblicazioni di Parodontologia, Implantologia ed Educazione Dentale.
Prof. Sanz, a quando risale il suo incontro con l’odontoiatria?
Il mio interesse per l’odontoiatria non è stato un amore a prima vista. Di fatto conoscevo bene questa professione, visto che mio padre era un rinomato medico dentista e un accademico della Scuola di Stomatologia presso l’Università Complutense di Madrid. Non ancora terminati gli studi di medicina, decisi che sarei diventato un chirurgo, così mi iscrissi a un corso residenziale di chirurgia maxillofacciale presso un ospedale di Madrid. Al tempo stesso, però, avevo già iniziato a frequentare anche la Scuola di Stomatologia, i cui corsi erano partiti sei mesi prima. Mi trovai così bene che proseguii in questa direzione.
E la passione per la paradontologia, invece, com’è nata?
Iniziai a interessarmi di parodontologia ancor prima di entrare alla Scuola di Odontoiatria. Durante il mio ultimo anno di Medicina, come lavoro part-time eseguivo traduzioni a Madrid. Mi capitò un corso di parodontologia del Prof. Michael G. Newman della University of California di Los Angeles (UCLA). Rimasi affascinato dalla biologia coinvolta nella parodontologia, in particolare dal ruolo dei batteri orali, oltre che dalla ricerca del Prof. Newman e dalle sue pubblicazioni. Dopo la traduzione, rimasi in contatto con il professore, una figura che col tempo divenne fondamentale per la mia formazione: durante la mia specializzazione in Parodontologia alla UCLA, Newman fu il mio maestro, ma anche il mio miglior amico.
Che beneficio ha tratto l’odontoiatria dalla ricerca in questo settore?
La parodontologia copre molte aree della ricerca, dalle science di base, come la microbiologia, l’immunologia e la patologia, alle science cliniche e chirurgiche. Da un lato le scoperte sull’eziologia e sulla patogenesi delle malattie parodontali hanno aiutato la comunità scientifica a comprendere la struttura e la fisiologia dei biofilm orali, con lo studio della placca dentaria, e a capire il complesso processo dell’infiammazione cronica tramite lo studio delle interazioni dei batteri ospiti presenti nelle parodontiti. Inoltre, le recenti scoperte sulle correlazioni tra parodontiti e altre patologie sistemiche, come le malattie cardiovascolari o il diabete, stanno aiutando la comunità scientifica a comprendere il ruolo delle infiammazioni sistemiche nella patogenesi di queste condizioni sistemiche che, come nel caso delle malattie cardiovascolari, rappresentano la causa principale dei decessi nel nostro mondo sviluppato. D’altro canto, gli studi sulla rigenerazione parodontale, sia attraverso l’impiego di rigenerazione programmata del tessuto, sia mediante l’uso di mediatori biologici, hanno creato la base scientifica per la maggior parte delle tecniche chirurgiche attualmente adottate per la rigenerazione dell’osso mascellare nell’implantologia odontoiatrica.
Quali sono le sfide future?
Abbiamo fatto passi avanti nella comprensione dell’ezio-patogenesi delle parodontiti. Oggi conosciamo meglio i meccanismi specifici utilizzati dai batteri più virulenti del biofilm sub-gengivale, insieme al meccanismo molecolare di risposta locale e sistematica, responsabile delle distruzione del tessuto. Abbiamo più nozioni sull’influenza che un’infiammazione locale può avere su altre parti del corpo. Comprendendo meglio questi meccanismi, dovremmo essere in grado di sviluppare terapie anti-microbiche capaci di prevenire la colonizzazione batterica e cure che a questo punto non controllerebbero più soltanto l’infiammazione cronica locale, ma anche l’infiammazione sistemica conseguente. Abbiamo progredito nella comprensione dei meccanismi profondi legati alla guarigione delle ferite, sia a livello cellulare che molecolare. Questa conoscenza sta permettendo lo sviluppo di un approccio di ingegneria tissutale grazie alla quale, con l’uso di legamenti parodontali derivanti dalle cellule staminali e da ponteggi appropriati, saremo presto in grado di predire la rigenerazione dell’apparato parodontale di una giuntura mancante. Arrivati a questo punto, la perdita di un dente diventerà un evento raro.
Rispetto ad altri Paesi europei, come si posiziona la Spagna nella classifica generale e con quali peculiarità?
In Spagna il sistema di formazione in ambito odontoiatrico è simile alla maggior parte dei Paesi europei. Abbiamo appena introdotto un’importante e ambiziosa riforma del nostro piano di studi con lo scopo di avvicinarci al gruppo di Bologna. Il nuovo programma educativo beneficerà del progresso delle scienze orali e delle tecnologie dentali e, a mio avviso, permetterà al futuro laureato una migliore preparazione per lavorare in un mondo professionale che è in continua evoluzione. Malgrado ciò, la nostra professione in Spagna soffre per la presenza di un numero eccessivo di laureati. L’avvento delle scuole private, prive di numero chiuso, sta creando un’offerta eccessiva di professionisti con tutte le conseguenze del caso: difficoltà di inserimento per i giovani nel mondo del lavoro, problemi derivanti da un’odontoiatria poco qualificata praticata da giovani dentisti sotto pagati. In Spagna il servizio sanitario nazionale non include l’odontoiatria, eccezione fatta per le cure destinate ai bambini e per le emergenze. Dunque la professione è principalmente regolata dalle forze del mercato che creano importanti squilibri che solitamente colpiscono i soggetti meno protetti, vale a dire i pazienti e i giovani dentisti.
Com’è considerata, invece, l’odontoiatria italiana sullo scenario internazionale?
Negli ultimi anni ho avuto molte occasioni di visitare l’Italia e di conoscere l’odontoiatria italiana. Dall’estero si nota spesso come la vostra odontoiatria sia caratterizzata dai suoi estremi. In Italia ci sono alcuni dei migliori professionisti che tengono conferenze in tutto il mondo e nello stesso tempo ci sono anche molti professionisti volenterosi di apprendere e di partecipare a continui corsi istruttivi perché non si sentono ben preparati. L’Italia ha accademici e ricercatori eccezionali, ma, in generale, le accademie odontoiatriche italiane non vantano un’influenza importante in Europa. Rispetto all’industria dentale, invece, i prodotti italiani sono tenuti in alta considerazione, sia in termini di qualità, sia rispetto al design e alla loro funzionalità.
Come evolverà, più in generale, a suo avviso, l’odontoiatria nei prossimi anni?
Nel futuro le persone arriveranno in età sempre più avanzata con i propri denti. Le conoscenze sulle relazioni esistenti tra le infezioni del cavo orale e le malattie sistemiche cresceranno. Questi due fattori insieme daranno vita a un’odontoiatria più legata alla medicina e il ruolo della prevenzione, nonché degli interventi minimali, aumenterà. La speranza è che la scienza ci condurrà a terapie per la rigenerazione dei tessuti, che si potrà prevenire la perdita dei denti, così da poter preservare la dentatura naturale per la vita.
Qual è il messaggio ai giovani odontoiatri italiani e il suo auspicio per il futuro?
I dentisti italiani non sono diversi dai giovani dentisti del resto d’Europa. Tutti sono alla ricerca della propria strada, alcuni la cercheranno nella specializzazione, altri nell’odontoiatria generalista, altri nei servizi per la comunità e altri ancora nel mondo accademico. Per ciascuna di queste strade, nel mondo competitivo in cui viviamo, dedizione e ricerca dell’eccellenza dovranno occupare il primo posto. Le università dovranno divenire centri di alta qualità anche per la formazione post-laurea e per l’educazione continua. La società in generale dovrà assicurare la qualità di queste condizioni.
Per concludere, professor Sanz, se non avesse intrapreso la carriera che l’ha portata sin qui, di cosa le sarebbe piaciuto occuparsi nella vita?
Credo che ognuno debba trovare il senso dei propri propositi. Passiamo la maggior parte della nostra vita a lavorare: per questo dobbiamo cercare di farlo bene, con passione e con consapevolezza, così da poter migliorare ogni giorno. Adottando questa filosofia, non importa realmente se ci si occupi di odontoiatria, di legge o di ingegneria. Nel mio caso, data la mia passione per l’insegnamento e la ricerca, anche se non avessi seguito gli studi in ambito odontoiatrico, avrei trovato comunque un settore d’interesse dove potere sviluppare la mia attività.
Nell’ambulatorio odontoiatrico sussiste il rischio biologico e il paziente è un potenziale veicolo di malattie infettive. Perciò deve essere mantenuta un’attenzione costante ai protocolli di gestione relativi alla prevenzione igienica, alla sterilizzazione e alla disinfezione ambientale.
Ancora una volta mi è successo di effettuare un sopralluogo presso un elegante studio situato in ottima posizione a Milano e di trovarvi la linea di sterilizzazione là dove non dovrebbe mai essere: all’interno di una sorta di magazzino-pausa caffè.
Ottimo, peraltro, il caffè, offertomi in capsula preconfezionata di una marca rinomata. Peccato che macchinetta, capsule, tazze e cucchiaini fossero collocati a fianco del lavandino in cui vengono abitualmente spazzolati e puliti ì ferri chirurgici.
Così, chiaramente, non va bene…
La progettazione di una linea di sterilizzazione deve soddisfare semplicemente e unicamente la logica della procedura stabilita per la disinfezione dello strumentario. Fatto salvo questo concetto, si può e si deve personalizzarla in base alle peculiarità dell’ambulatorio, agevolando gli operatori e permettendo loro di muoversi in velocità e sicurezza.
Le disposizioni regionali
Nell’ultimo quinquennio specifiche normative regionali hanno indicato quale debba essere la corretta sequenza operativa.
Mi riferisco in particolare alla Delibera della Giunta regionale dell’Emilia Romagna n. 327 del 23/2/2004 e alla circolare della Regione Lombardia n. 20 del 29/9/2009, nonché alle linee guida dell’IS.P.E.S.L. sull’attività di sterilizzazione «quale protezione collettiva da agenti biologici per l’operatore nelle strutture sanitarie». Eppure molto spesso questo processo fondamentale per la tutela della salute viene svolto in ripostigli angusti che contengono «di tutto e di più» senza che ci si avveda dei termini reali del problema e dei rischi in cui si incorre.
In questi casi la responsabilità non può essere attribuita solo al medico, o all’odontoiatra o comunque agli operatori sanitari, che magari si trovano a subire la situazione a cose fatte, quanto piuttosto al progettista al quale si sono affidati.
Quest’ultimo, per poter assolvere al meglio il suo compito, deve conoscere sia la procedura di sterilizzazione dello studio in ogni dettaglio, sia, in maniera altrettanto approfondita, le disposizioni normative.
In base a esse l’ambulatorio odontoiatrico è considerato un ambiente lavorativo nel quale sussiste il rischio biologico e il paziente è un potenziale veicolo di malattie infettive. Perciò si richiede che venga mantenuta un’attenzione costante ai protocolli di gestione relativi alla prevenzione igienica, alla sterilizzazione e alla disinfezione ambientale.
La normativa nazionale prevede la creazione di uno spazio apposito riservato alla sterilizzazione. Il quale può anche essere collocato all’interno della sala operativa, ma è tuttavia preferibile che l’ambulatorio sia dotato di un vano dedicato all’interno del quale si svolga la procedura senza interferenze.
Il protocollo di sterilizzazione
Dalla sala operativa, le Assistenti di Studio Odontoiatrico (ASO) dotate di dispositivi di protezione individuali, quali guanti, mascherine e occhiali, portano lo strumentario al vano sterilizzazione su vassoi o immerso in vaschette di soluzioni decontaminanti. Il D.M. 28/09/1990 («Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture assistenziali pubbliche e private») prescrive, infatti, che gli strumenti non monouso debbano essere decontaminati, prima delle operazioni di smontaggio e pulizia, con un disinfettante di cui sia provata l’efficacia contro l’HIV. Attualmente è consigliato utilizzare un disinfettante che sia attivo anche nei confronti di HBV e HCV.
il lavaggio manuale o con l’utilizzo di un lava strumenti;
il risciacquo;
l’asciugatura;
il confezionamento e il passaggio in autoclave;
la tracciabilità del prodotto, ossia il riporto dei dati che permettono di risalire al lotto di sterilizzazione (data e numero progressivo del ciclo in autoclave).
Tutte queste fasi vanno compiute in una sequenza predeterminata tale da dover richiedere un preciso posizionamento delle apparecchiature e dello strumentario necessario.
Inoltre, la manutenzione delle apparecchiature e le relative verifiche periodiche vanno gestite con una eccellente ottimizzazione dei tempi. E ciò è possibile solo se ogni operazione dispone dello spazio adeguato, del corretto posizionamento delle macchine come degli utensili e dei dispositivi di protezione individuale, nonché di un razionale stoccaggio dello strumentario decontaminato.
Di fronte a una procedura supportata da una disposizione logica e sequenziale anche personale di poca esperienza non avrà difficoltà ad acquisire velocemente le corrette dinamiche lavorative.
Il caso
Trattasi di uno studio di quattro sale operative situato in Settimo Milanese, il cui titolare è un giovane e rinomato
odontoiatra, che desiderava un vano sterilizzazione con queste caratteristiche:
equidistanza da ogni sala operativa;
visibilità delle procedure per «comunicare» sicurezza al paziente;
luminosità per evidenziare l’ordine e la pulizia del vano;
massima efficienza ed ergonomia all’interno dello spazio a disposizione.
Il progettista l’ha accontentato realizzando un ambiente (stiamo parlando di 4,60 metri quadrati) così allestito:
vano pattumiera con ghiera gettarifiuti, lavabo, vasca con bagno enzimatico incassata, lavaferri, serie di due autoclavi, frigorifero per i farmaci, cassettiera;
un ampio piano di lavoro di circa quattro metri lineari;
una serie di armadiature composte da basi e pensili (costituiscono uno spazio di stoccaggio).
Da notare che i pensili sono stati progettati in funzione delle misure dei container porta ferri. A portata di mano quanto necessario per la tracciabilità del prodotto e, naturalmente in bella vista, è appeso il protocollo di sterilizzazione.
Insomma: con una sapiente progettazione e un’accurata realizzazione, anche in poco spazio si può ottenere tutto quanto necessario per una corretta procedura di sterilizzazione, nel pieno rispetto della salute sia degli operatori che dei pazienti.
Riassunto L’incidenza dei traumi dentali è estremamente elevata, soprattutto nei piccoli pazienti. In questo articolo si tratteranno gli aspetti endodontici correlati ad un trauma su un elemento permanente e le soluzioni terapeutiche che ciascun dentista generico deve saper effettuare. Si esamineranno gli interventi preventivi, a trauma avvenuto, per minimizzare i danni pulpari. Si continuerà con l’analisi dei coinvolgimenti diretti della polpa, da gestire in modo conservativo in alcuni casi oppure in modo radicale nelle evenienze più gravi. SI terminerà con l’analisi delle complicanze endodontiche a lungo termine dell’evento traumatico. Si elencheranno le lesioni parodontali, quali la concussione, la sublussazione, la lussazione e la frattura radicolare, che complicano ulteriormente ogni trauma.
Summary Dental traumatology: endodontic aspects in permanent dentition The incidence of the dental traumas is extremely high, expecially in the young patients. This paper will talk about the endodontic aspects correlated to a trauma on a permanent tooth and the terapeutical solutions each dentist should implement.
We will also talk about preventive interventions, implemented to minimize the pulpal damages after a trauma. The next point of this paper will be the analysis of the direct exposition of the pulp that should be managed in a conservative way in some cases, or in a radical way in the worst scenario. The long term analysis of the possible endodontic complications of the traumatic event will conclude this paper. The concepts of concussion, subluxation, luxation and radicular fracture which are periodontal lesion that make the trauma even worse will be descrived as well.
L’incidenza dei traumi dentali è estremamente elevata, soprattutto nei piccoli pazienti. Da una ricerca epidemiologica di Andreasen si evidenzia che una percentuale tra il 12 e il 33% dei maschi e tra il 4 e il 19% delle femmine ha subito un trauma su denti permanenti entro i 12 anni d’età. Se a questi dati si somma l’incidenza dei traumi in dentatura decidua (tra il 31 e il 40% nei maschi e tra il 16 e il 30% nelle femmine a 5 anni d’età) appare evidente l’importanza di saper gestire, da parte dell’odontoiatra, un’emergenza di tali proporzioni1.
Scopo di questo lavoro è analizzare gli inevitabili aspetti endodontici di un trauma su un elemento permanente. Si partirà dagli aspetti preventivi, per evitare, a trauma avvenuto, gli interessamenti pulpari. Si continuerà con l’analisi dei coinvolgimenti diretti della polpa a causa dell’evento traumatico; in questi casi l’odontoiatra potrà gestire in modo conservativo la polpa oppure dovrà procedere a un trattamento radicale. SI terminerà con l’analisi delle complicanze endodontiche a lungo termine dell’evento traumatico.
Tabella 1
Nella tabella 1 si evidenzia una rappresentazione degli eventi traumatici (e le relative terapie) con le correlazioni endodontiche del danno in misura via via crescente procedendo verso il basso. Queste patologie sono ulteriormente complicate dalla concomitanza con lesioni che potremmo definire parodontali, quali la concussione, la sublussazione, la lussazione e la frattura radicolare.
L’emergenza: la prima visita
Un trauma dentale, evidentemente, non si può prevedere. L’odontoiatra deve pertanto essere preparato a inserire con prontezza un paziente che ha subito un trauma nella sua programmazione giornaliera. Un intervento tempestivo è spesso determinante per migliorare la prognosi del trauma stesso. Senza contare l’inevitabile e conseguente positivo ritorno di riconoscenza che la famiglia del traumatizzato (spesso un piccolo paziente) manifesta nei confronti di chi ha saputo tempestivamente gestire e risolvere un’emergenza; magari anche in presenza di un’agenda di appuntamenti particolarmente “affollata”. In prima visita valgono tutte le considerazioni riguardo ad anamnesi, esame obiettivo, esami diagnostici strumentali (radiografie, test di vitalità), documentazione fotografica che devono essere messe in atto tutte le volte che ci troviamo di fronte a un evento traumatico2-4.
Non si deve dimenticare che spesso un trauma dentale presenta sequele medico-legali. In quest’ottica deve essere precisa e circostanziata la documentazione raccolta.
In primis per effettuare una corretta diagnosi, prestare la dovuta terapia d’emergenza, programmare il corretto piano di trattamento e formulare un’attendibile prognosi5-6.
Poi perché con frequenza il paziente necessiterà di una documentazione di quanto avvenuto, sia riguardo all’evento traumatico che per quanto attiene all’iter terapeutico.
Se l’odontoiatra è particolarmente esperto in problematiche medico-legali potrà redigere direttamente una perizia; altrimenti produrrà una relazione clinica specialistica da affidare a un medico legale che si occuperà a sua volta della quantificazione del danno, di eventuali menomazioni persistenti e del risarcimento.
In prima visita, pertanto, sarà opportuno fare immediatamente una corretta diagnosi7.
Bisognerà accertarsi di eventuali lesioni del legamento parodontale: un sanguinamento del solco sarà segno evidente di una lesione. Determinata da una semplice concussione o da una più subdola sublussazione. Soprattutto nel secondo caso la vitalità dell’elemento in questione è decisamente a rischio. Fondamentale sarà quindi segnalare correttamente nella cartella clinica questo aspetto e programmare i conseguenti, accurati controlli della vitalità pulpare. Questa potrebbe infatti, in breve tempo, venire meno e determinante sarà allora intervenire con un trattamento endodontico tempestivo. Durante la prima visita sarà sempre effettuato un test di vitalità; il test elettrico, in genere decisamente più affidabile del test termico, in caso di apici non ancora formati può dare false risposte negative. Per questo motivo il test d’elezione in questi casi è il test termico, appoggiando con molta attenzione, e cercando di isolare bene la gengiva, un batuffolo imbevuto di cloruro d’etile vestibolarmente sulla corona del dente. In caso di negatività vestibolare può essere corretto provare anche dal lato palatale/linguale.
Attenzione: lo shock traumatico può alterare i risultati dei test di vitalità. Ogni test, positivo o negativo, deve essere quindi ricontrollato dopo circa 1-2 settimane4.
In presenza di una frattura coronale con esposizione della dentina il nostro obiettivo primario sarà la sigillatura di tutti i tubuli dentinali aperti.
Soprattutto in un giovane paziente la dimensione e il numero dei tubuli dentinali sono grandi: anche una piccola quantità di dentina esposta consente pertanto a un gran numero di batteri della placca e di loro metaboliti di dirigersi verso la polpa sottostante e determinarne infiammazione. Un’evenienza di questo tipo può, in tempi talvolta anche brevi, portare a necrosi.
Se esistono pertanto tempi tecnici sufficienti si procederà immediatamente al restauro8.
Evidentemente questa procedura appare più rapida in presenza del frammento coronale recuperato sul luogo del trauma. Una eventualità di questo tipo ci consentirà di abbreviare notevolmente i tempi operativi e di raggiungere, con uno sforzo minimo, un risultato spesso eccellente. Il consiglio è pertanto di trovare il tempo di effettuare immediatamente il reincollaggio in presenza del frammento coronale (figure 1-3)9-10. In mancanza di frammento il restauro d’elezione è in genere una ricostruzione diretta in composito.
1. È presente il frammento coronale.2. Particolare dell’incisivo dopo la frattura.3. Particolare dell’incisivo dopo il reincollaggio. Si noti il buon adattamento e il discreto mimetismo.
Per questa terapia spesso i tempi sono più lunghi. In taluni casi dobbiamo preparare una mascherina-matrice; si deve conseguentemente passare attraverso una presa d’impronta, lo sviluppo di un modello, la ceratura dell’elemento e l’elaborazione della suddetta mascherina. Per questo motivo si programma un appuntamento di adeguata durata in un momento successivo. È importante però effettuare un’accurata sigillatura dei tubuli dentinali esposti. Questa fase potrà essere gestita con le normali procedure adesive, mordenzando lo smalto, facendo un appropriato trattamento adesivo della dentina e applicando un sottile strato di composito micro-riempito o in formulazione flow. Abbastanza utili, in queste evenienze, sono quegli adesivi dentinali “one-bottle”, magari modicamente riempiti, che in un solo passaggio consentono un corretto e rapido sigillo (figure 4-8).
Durante la prima visita si possono intercettare piccoli pazienti che, per innata vivacità o particolare attitudine a giochi e situazioni pericolose, sono eccellenti candidati a subire traumi, magari non solo dentali. Con questi pazienti, e ovviamente i loro genitori, potrebbe essere interessante impostare un corretto e mirato programma di prevenzione, la cui trattazione esula, però, l’argomento di questo articolo. Sempre in prima visita di un piccolo paziente si possono accertare segni di traumi, magari non solo dentali, che possono far indirizzare a un approfondimento delle evenienze traumatiche, magari nell’ottica di accertare eventuali situazioni di abusi1,4.
Quando il trauma dentale ha determinato una esposizione pulpare, l’intervento in emergenza deve necessariamente occuparsi della gestione della polpa esposta. Questo per ovviare anzitutto al dolore che una situazione di questo tipo arreca al paziente. In secondo luogo per effettuare tempestivamente tutte le manovre atte a mantenere la vitalità della polpa stessa e che verranno illustrate nel successivo apposito capitolo.
Pulpotomie parziali
Quando una polpa sana viene esposta all’ambiente esterno a seguito di un trauma che ha determinato una soluzione di continuo dei tessuti duri circostanti le percentuali di successo delle terapie conservative della polpa stessa sono estremamente elevate. La polpa esposta non è, come può succedere in un dente che ha avuto un’esposizione per carie, infiammata e da tempo a contatto con tossine e batteri provenienti da una grande lesione cariosa.
9. 21 con trauma ed esposizione pulpare. Pulpotomia parziale con idrossido di calcio e reincollaggio, a distanza di tre mesi, a ponte dentinale formato, del frammento. Immagini tratte dal “Manuale Operativo di Odontoiatria Conservatrice”, edito da Bouty nel 1991 e scritto dall’autore di questo articolo.10. Rx a 20 anni. Si noti il corretto sviluppo radicolare e l’assenza di radiotrasparenze apicali. Normale conformazione radicolare, senza allargamento dello spazio parodontale.
Mantiene pertanto assolutamente intatta la sua integrità e inalterate le capacità reattive, indispensabili per produrre una barriera di dentina di reazione (il cosiddetto ponte dentinale, figure 9 e 10) atto a ripristinare il corretto isolamento della polpa stessa all’interno di pareti dentinali in parte ricostituite. Esistono varie possibilità di effettuare un trattamento conservativo di una polpa esposta. Il trattamento classico prevede la rimozione di una piccola quota di polpa in corrispondenza della soluzione di continuo; questa pulpotomia parziale ha il duplice scopo di allontanare eventuali zone di polpa infarcita di batteri per la contiguità con la flora batterica del cavo orale e di creare una cavità nella quale posizionare il materiale utilizzato per l’incappucciamento. Suddetta cavità può essere ottenuta utilizzando una fresa diamantata montata su manipolo ad alta velocità, per effettuare un taglio netto all’interno del tessuto pulpare, oppure con un escavatore molto tagliente, anche qui per eseguire una sezione pulpare netta, che presenti un sanguinamento minimo e di ridotta durata. Sistematiche più sofisticate e tecnologiche per effettuare la pulpotomia possono essere l’utilizzo di un laser oppure di un elettrobisturi. Nella zona della pulpotomia, a diretto contatto con la polpa viene posizionato idrossido di calcio puro Ca(OH)2; su questo si posizionerà dell’idrossido di calcio autoindurente e successivamente verrà eseguito un restauro provvisorio, che generalmente deve durare il tempo necessario al formarsi di un ponte dentinale di corretto spessore e adeguata consistenza e mineralizzazione, all’incirca tre mesi (figure 9-11)11.
11. A 20 anni si osserva solamente una leggera pigmentazione, dovuta al fatto che il ponte dentinale altera i parametri della riflessione del colore attraverso lo smalto. I test di vitalità sono assolutamente normali
Dopo questo periodo si controllerà radiologicamente l’avvenuta formazione del ponte dentinale e la persistenza di una normale immagine dello spazio parodontale profondo, a testimonianza delle buone condizioni pulpari. Verranno anche effettuati i test di vitalità, anche se la mancata positività a questi ultimi potrebbe semplicemente essere determinata dalla nuova posizione della polpa camerale, ricollocata dalle manovre di pulpotomia molto più apicalmente rispetto a prima e isolata da una neoformata barriera dentinale. Il rientro ha l’obiettivo di eliminare l’idrossido di calcio, verificare de visu l’avvenuta formazione di un ponte dentinale di buona consistenza ed effettuare le manovre adesive per la realizzazione del restauro definitivo.
Il rientro è necessario in quanto è consigliabile rimuovere l’idrossido di calcio puro e autoindurente al di sotto del futuro restauro adesivo definitivo; questo per problemi di sigillo e di eventuale pigmentazione che si potrebbe nel tempo creare, determinata dalla poltiglia di questi materiali e dei residui pulpari. L’attesa di tre mesi per effettuare il restauro coronale definitivo è un limite di questa tecnica, pur nell’assoluta concordanza della letteratura che la valuta metodica affidabile e comprovata da una lunghissima esperienza e da controlli a distanza estremamente positivi. Durante questo periodo di attesa il dente rimane con un restauro provvisorio che spesso presenta molti limiti; estetici anzitutto, trattandosi sovente di denti frontali, occlusali e funzionali. L’eventuale restauro adesivo provvisorio può inoltre rendere più difficoltoso l’adattamento del frammento dentale recuperato e opportunamente conservato, il reincollaggio del quale richiede un perfetto ingranamento delle superfici; situazione che si verifica con difficoltà se la rimozione del materiale provvisorio non viene effettuata in modo assolutamente preciso. Per questo motivo una soluzione alternativa all’utilizzo dell’idrossido di calcio puro potrebbe essere quella, proposta in letteratura da alcuni autori, di effettuare incappucciamento diretto e restauro con metodiche adesive. Questa soluzione consente di trattare l’esposizione pulpare e contemporaneamente procedere al restauro, con un composito diretto oppure reincollando il frammento (figure 12-16).
Suddetta tecnica è priva di unanimi consensi in letteratura. Molti sono i lavori a favore ma altrettanti quelli che hanno avuto esito negativo o incerto12-14. Questa soluzione è pertanto consigliabile solamente nei casi in cui l’eventuale, sopraggiunta necrosi pulpare non fosse particolarmente dannosa per il mantenimento dell’elemento dentale in arcata. Il riferimento è un trattamento del genere in denti che abbiano ancora la radice immatura15.
Altra possibilità in tema di pulpotomia parziale può essere l’otturazione effettuata utilizzando MTA.Il Mineral Triossido Aggregato è un cemento dotato di una buona compatibilità, che ha un meccanismo d’azione simile all’idrossido di calcio (estremamente basico) e quindi un potente antibatterico16-19.
A differenza dall’idrossido di calcio, però, l’MTA indurisce, raggiungendo una buona consistenza; è, di conseguenza, estremamente adatto a persistere al di sotto di qualsiasi restauro. L’indurimento veloce permette quindi alle pulpotomie parziali effettuate con MTA di poter essere prontamente restaurate in modo definitivo. Questa evenienza è estremamente utile soprattutto in quelle situazioni di fratture complicate dei denti anteriori nelle quali è presente il frammento coronale. Il precoce reincollaggio consente di risolvere brillantemente e con facilità le problematiche estetiche e di evitare restauri provvisori, in attesa dell’avvenuta formazione del ponte dentinale, che potrebbero alterare la congruità del frammento stesso (figure 17-21).
Trattamento dei denti ad apice immaturo Quando il trauma ha determinato una necrosi pulpare, il trattamento da effettuare è la rimozione della polpa stessa, la detersione del canale radicolare e la sua successiva otturazione. Quando la polpa di un dente traumatizzato va in necrosi in modo completo si deveinvece procedere a un trattamento endodontico. Se il paziente è in giovane età può capitare di trovarci di fronte a un apice non completamente formato. Un apice di questo tipo è da considerarsi inadatto a una chiusura convenzionale con i materiali che abitualmente vengono utilizzati per l’otturazione dell’endodonto (guttaperca plasticizzata e cemento endodontico). Questi materiali necessitano infatti di una preparazione canalare nella quale i diametri apicali sono mediamente più piccoli dei diametri via via più coronali. L’apice di un dente erotto da poco è ancora in via di formazione. La sua forma è caratteristicamente “a trombone” come evidenziato dalla figura 22. Se decidiamo di utilizzare per la chiusura guttaperca plasticizzata e cemento dobbiamo necessariamente cercare di modificare la forma dell’apice stesso. Secondo la tecnica consigliata da Frank, ripetute medicazioni di Ca(OH)2 consentono la formazione di un ponte di osteocemento in zona apicale, contro il quale procedere alla condensazione del materiale d’otturazione.La prima fase prevede di rimuovere accuratamente la polpa necrotica con strumenti endodontici di calibro adeguato, con abbondanti irrigazioni di ipoclorito di sodio, cercando nel contempo di non eliminare parete dentinale in eccesso, stante il ridotto spessore delle pareti radicolari. Dopo aver asciugato il canale si posiziona una medicazione di idrossido di calcio all’interno del canale stesso e si ottura la corona con un cemento provvisorio all’ossido di zinco eugenolo rinforzato (tipo IRM). Dopo qualche mese si rientra nel canale, si rimuove con lavaggi e con blanda strumentazione il Ca(OH)2 e si procede, con un sottile file, a cercare di capire, sondando delicatamente, se una barriera di tessuto neoformato si è costituita nella zona apicale. Se questo non fosse si procede a una ulteriore medicazione con idrossido di calcio. La tecnica originale di Frank20 prevede varie medicazioni a distanza di qualche mese l’una dall’altra, con il risultato che un’apecificazione richieda circa un anno per completarsi (figure 22-25).
Alcuni Autori sostengono sia meglio un’unica apposizione di Ca(OH)221, anche se in letteratura prevalgono i lavori che indicano che sia meglio fare più applicazioni di idrossido di calcio rispetto a un’unica22-23. Questa tecnica ha, ovviamente, una serie di limitazioni legate, per esempio, alla qualità dell’otturazione provvisoria oltre che una dilatazione importante dei tempi per arrivare al restauro coronale definitivo. Il limite dell’apecificazione con idrossido di calcio è, come è stato sottolineato in precedenza, il tempo che viene richiesto per arrivare al completamento dell’apice e, conseguentemente, all’otturazione canalare definitiva. Una diversa soluzione terapeutica di necrosi pulpare in presenza di un apice non formato può passare attraverso l’utilizzo dell’MTA (figure 26-27)16-19.
26. Bimbo di 10 anni a 7 giorni da trauma facciale. I test di vitalità sull’11 sono negativi e la pigmentazione coronale evidenzia una necrosi pulpare.27. Radiografia endorale che evidenzia apice immaturo.
La fase preliminare è identica a quella della tecnica di apecificazione di Frank: bisogna rimuovere accuratamente la polpa necrotica con strumenti endodontici di calibro adeguato, con abbondanti irrigazioni di ipoclorito di sodio, cercando nel contempo di non eliminare parete dentinale in eccesso, stante il ridotto spessore delle pareti. Dopo aver asciugato il canale si procede al posizionamento in apice di un tappo di MTA di circa 4-5 mm di spessore. Si colloca a contatto con l’MTA, come di consueto, un cono assorbente bagnato per favorire l’indurimento del materiale e si chiude provvisoriamente la cavità endodontica (figura 28). Dopo circa 3-4 giorni si rientra nuovamente, si verifica l’indurimento dell’MTA apicale e, dopo aver nuovamente deterso il resto del canale con ipoclorito, si procede all’otturazione canalare mediante guttaperca termoplasticizzata (figura 29).
28. Dopo aver valutato correttamente la lunghezza di lavoro si prepara il canale radicolare con molta attenzione in modo da non rimuovere una quantità eccessiva di dentina. Con un apposito carrier si posiziona un tappo apicale di 4-5 mm di MTA. Un cono di carta assorbente bagnato di adeguate dimensioni collocato a contatto con l’MTA ne favorisce l’indurimento, che avviene completamente in circa 72 ore.29. Dopo 1 settimana si rientra, si valuta delicatamente con una sonda che l’MTA sia perfettamente indurito e si completa l’otturazione canalare con guttaperca termoplasticizzata e cemento endodontico. Con questa sistematica, a differenza dell’apecificazione di Frank con idrossido di calcio, si ha il vantaggio di poter completare l’otturazione canalare in pochi giorni, procedendo velocemente al restauro definitivo.30. Controllo radiografico a tre anni.
A questo punto l’elemento è pronto per il restauro definitivo, con un’indubbia riduzione dei tempi d’attesa; anche in queste situazioni sono fondamentali i controlli radiografici a distanza (figura 30).
In alcuni casi può verificarsi una necrosi pulpare camerale accompagnata da test di vitalità negativi e aspetto clinico correlato (pigmentazione della corona); procedendo però con la rimozione della polpa camerale e avviandosi a rimuovere quella radicolare, si comincia a percepire la presenza di un tessuto ancora sano (non più una massa colliquata di colore bruno-giallastro ma sanguinante). È opportuno a questo punto arrestare la rimozione della polpa e cercare di mettere in atto tutte le manovre per mantenere integro il tessuto pulpare residuo, che ha l’importante funzione di continuare la costruzione radicolare, per quanto riguarda sia la formazione dell’apice che per gli spessori della parete canalare. Nei casi presentati (figure 31-35 e 36-39), è stato posizionato MTA appena la polpa canalare ha mostrato segni di integrità (consistenza del tessuto e sanguinamento).
In traumatologia dentale le fratture di radice sono un evento drammatico, ma suscettibile di terapia conservativa. Una volta approdati a una diagnosi (il segno caratteristico è un’immagine ellittica di radiotrasparenza sulle radiografie endorali), la terapia d’elezione prevede uno splintaggio elastico per circa 3 mesi. Durante questo periodo si deve controllare la vitalità pulpare. Se questa venisse a mancare si deve effettuare un trattamento endodontico, ma solamente a carico del moncone coronale. Il moncone apicale non deve infatti essere trattato, in quanto raramente le sequele endodontiche della necrosi si verificano a carico di tale settore1,4,24. Trattandosi di canali con diametri abbastanza significativi, la tecnica di chiusura scelta può essere quella della guttaperca termoplasticizzata (come il caso presentato nelle figure 40-43), oppure si può utilizzare MTA.
40. Trauma di 11 e 21. Entrambi i denti presentano discreta mobilità. L’esame radiografico endorale mostra la caratteristica radiotrasparenza ellittica. Come da protocollo si effettua uno splintaggio ortodontico per 3 mesi, controllando periodicamente la vitalità pulpare di entrambi gli elementi.41. Alla rimozione dello splintaggio il 21 presenta totale assenza di risposta ai test di vitalità. Si procede pertanto al trattamento endodontico del solo moncone coronale. L’11 mantiene test di vitalità positivi.42. Radiografia endorale a 12 mesi. Non segni di radiotrasparenze apicali.43. Radiografia endorale a 7 anni. Non segni di radiotrasparenze apicali su 21. La porzione radicolare apicale di 21 ed entrambi i monconi di 11 presentano completa obliterazione del lume canalare. I denti sono stabili e asintomatici.
Trattamento dei denti ad apice formato
Per finire affrontiamo l’endodonzia nei denti permanenti di giovani pazienti. Questa terapia prevede le medesime fasi del trattamento endodontico che si pratica sui denti permanenti adulti. I principi di preparazione e detersione dell’endodonto, con l’obiettivo di rimuovere qualsiasi residuo pulpare, batteri e tossine e arrivare a un’otturazione ermetica, rimangono invariati. L’unica diversità è rappresentata dal fatto che in questi denti esiste una grande sproporzione tra l’endodonto e la dentina, con grandi spazi endocanalari e pareti dentinali decisamente sottili rispetto alla norma dei denti che debbono subire un trattamento endodontico. Nella preparazione dovremo quindi necessariamente essere molto più conservativi e attenti a non rimuovere dentina in eccesso. L’alesaura canalare sarà meno aggressiva e, di conseguenza, la sagomatura risulterà meno conica; si cercherà di essere ancor più efficaci con le manovre di detersione. In quest’ottica, decisamente attuale è la tecnica di attivazione dell’ipoclorito di sodio attraverso una sottile punta a ultrasuoni. Di grande importanza sarà la determinazione del diametro apicale. In canali in cui non si è preparato l’endodonto sagomandolo con una conicità crescente, è importante che l’adattamento del cono di guttaperca sia rigorosamente preciso nella zona apicale; per ottenere ciò e per evitare di avere false sensazioni di frizione del cono di gutta, magari in porzioni più coronali del canale, occorre scegliere un cono di conicità .02.
È fondamentale avere una perfetta coincidenza tra le dimensioni dell’apice e quelle del cono stesso. Non avendo, infatti, il “salvagente” di una preparazione conica, il minimo errore di adattamento del diametro del cono a quello dell’apice si pagherà con una estrusione, che non è, ovviamente, l’obiettivo della nostra chiusura. Dovremo fare molta attenzione, quindi, a valutare attentamente il diametro apicale e far sì che coincida perfettamente con il diametro del cono che abbiamo scelto. Al termine della terapia canalare l’endodonto non sarà stato significativamente allargato rispetto al quadro radiografico di partenza. Questo per non assottigliare ulteriormente pareti canalari il cui sviluppo trasversale è stato interrotto dalla necrosi pulpare post traumatica. Fra i traumi che più frequentemente esitano in una necrosi pulpare vi sono quelli che si sviluppano particolarmente a carico dell’apparato radicolare: le concussioni hanno un decorso generalmente positivo, meno buona è la prognosi delle sublussazioni e decisamente negativo, ai fini del mantenimento della vitalità pulpare, è l’esito delle lussazioni25-29. Ai fini, quindi, di inquadrare correttamente la prognosi dell’elemento traumatizzato, è importante in prima visita diagnosticare eventuali lesioni del legamento parodontale, spesso evidenziate dal sanguinamento presente nel solco gengivale. Un segno di questo tipo può far propendere, anche in assenza di una franca lussazione, almeno per una sublussazione; in questa situazione si può essere verificato lo strappo del fascio vascolo-nervoso in zona apicale a seguito dell’evento traumatico, con conseguente altissima possibilità di una necrosi30-34. Fare una diagnosi corretta permette di essere precisi nell’inquadrare il decorso del trauma stesso, anche ai fini assicurativi.
Corrispondenza: Piero Alessandro Marcoli Via Pietro Marone 16 25121 Brescia E-mail: sandro@sandromarcoli.it
Piero Alessandro Marcoli Professore a contratto di Endodonzia CLSOPD
Università di Parma
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Riassunto Scopo del lavoro. Gli scopi del lavoro sono stati quelli di poter valutare le risposte terapeutiche ai trattamenti degli emangiomi orali utilizzando un dispositivo Laser a Diodo della lunghezza d’onda di 808 nm.
Materiali e metodi. Sono stati selezionati 23 pazienti, di cui 15 di sesso maschile e 8 di sesso femminile con un range di età compreso tra i 10 e i 30 anni e con un’età media di 20,1+/-6.22. Sono stati inclusi nello studio lesioni con un diametro massimo di 15 mm, trattati in modalità pulsata e con la fibra ottica non a contatto. I risultati sono stati confrontati con un gruppo controllo omogeneo per età, sesso, caratteristiche cliniche e anamnestiche trattato con
elettro-bisturi. Per i due gruppi il follow-up chirurgico e di controllo risultava standardizzato e i dati analizzati comprendevano: l’entità del sanguinamento post-chirurgico, la sintomatologia algica analizzata attraverso una scala visualogica (VAS), la tipologia di guarigione e le recidive. I risultati relativi all’entità del dolore e del tipo di guarigione sono stati valutati con un test statistico di significatività T-test.
I risultati definibili significativi venivano inclusi per un errore alfa < 0.05.
Risultati. L’utilizzo del Laser a Diodo ha notevolmente minimizzato le complicanze emorragiche e di recidiva. Inoltre, gli studi statistici hanno rilevato una significativa riduzione dei tempi di guarigione rispetto al gruppo controllo, ma una non significativa variazione della VAS dopo 4 ore dall’intervento (p> 0.05). Conclusioni. In base ai risultati ottenuti, il Laser a Diodi a 808 nm ha mostrato notevoli vantaggi nella gestione chirurgica degli emangiomi orali rispetto alle tecniche tradizionali.
Summary Laser surgery therapies in oral capillary hemangiomas Aim. The aim of this study was to investigate the effectiveness and application in the oral haemangiomas treatment, using a Diode Laser (808 nm). Methods. In 23 pazients of which 15 men and 8 woman (mean age 20.1+/-6.22 and range 10-30 years), a Diode Laser was used to treat surgically the oral hemangiomas with a maximum surface area of 15 mm. The Laser was used in both pulsed modes without contact to the lesions. The results has been compared with a same patients group treated by diatermocoagulation surgery. For both group, intraoperative and postoperative clinical observations are reported. The following parameters were considered to evaluate and compare the two procedures: bleending, post-surgical pain using a Visul Analogue Scale (VAS), relapses and healing quality. The differences of VAS and recovery qualitative among study and control groups were analysed by paired t-test or Student’s Test. Results. The use of a Diode Laser with the coagulation properties, seems to be particularly beneficial during removal of oral haemangiomas. The post-operative advantage has shown, a shorter healing time interval with significative results, bleeding decrease but no significant reduction of post-chirurgical pain in the four hours later (p >0.05). Conclusion. The clinical application of the Diode Laser (808 nm) in the oral haemangiomas surgical procedures seems to be of effective utility for daily practice.
Le classificazioni cliniche delle lesioni vascolari dei distretti superficiali dell’organismo sono sempre state complesse, confuse e controverse. Un sistema di classificazione fu adottato dall’ISSVA (International Society for the Study Vascular Anomalies) nel 1996 basato sugli aspetti clinici, radiologici, emodinamici e istologici1-3. Distinguiamo due principali tipi di anomalie vascolari: i tumori vascolari (emangioma infantile e altri tipi di tumori vascolari presenti sia nei bambini come negli adulti) e malformazioni vascolari (tabella 1).
Questa classificazione è basata sui risultati delle indagini biologiche di Mullinken e Glowacki pubblicati nel 1982, nei quali è riportata un’appropriata identificazione delle anomalie vascolari. Gli Autori hanno proposto, con una terminologia semplificata e razionale, una classificazione essenzialmente basata sull’evidenza clinica, sulla cinetica cellulare e sulle caratteristiche cario-citologiche e isto-morfologiche 4-5.
Gli emangiomi sono i più comuni tumori vascolari dell’infanzia e sono anche comuni lesioni dei tessuti molli della cavità orale, del distretto maxillo-facciale e della regione del collo, mostrando caratteristiche di rapida crescita subito dopo la nascita seguita da una lenta involuzione. Il 60% degli emangiomi è localizzato nella regione cervico-facciale; di questa percentuale, solo il 15% è sull’area superficiale del corpo.
Diversi Autori descrivono la storia naturale degli emangiomi, mostrando che il tasso di involuzione è relativamente consistente: approssimativamente, il 50% degli emangiomi, probabilmente, sarà risolto all’età di 5 anni, e circa il 70% sarà completamente superato intorno ai 7 anni. Successivamente un miglioramento nelle restanti lesioni può verificarsi tra i 10 e i 12 anni1-7.
Dal punto di vista isto-morfologico, secondo studi effettuati da Mullinken e Glowacki è possibile riscontrare nella fase involutiva una infiltrazione più o meno abbondante di mastociti, nonché una graduale fibrosi peri-vasale e stromale che progressivamente restringe e modifica il lume delle componenti vascolari5.
Recentemente l’origine delle lesioni vascolari avrebbe trovato una spiegazione nella conoscenza dei processi di vasculogenesi e angiogenesi. Diverse indagini biologiche hanno confermato ovvie differenze tra i tumori vascolari e le malformazioni.
I markers della proliferazione cellulare come l’antigene nucleare, il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) e il fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) sono presenti negli emangiomi, nei granulomi piogenici orali e cutanei ma non nelle malformazioni vascolari8-9. Gli emangiomi si possono presentare come una neoformazione violacea, rilevata non dolente alla palpazione con vasi venosi radiali larghi, teleangectasie e circondato da un alone ipocromico. La fase proliferativa, tipica degli emangiomi e di altri tumori vascolari, mostra dal punto di vista istologico una moltiplicazione delle cellule endoteliali (iperplasia delle cellule endoteliali).
Dal punto di vista terapeutico esistono diverse opzioni sia per il trattamento delle lesioni vascolari cutanee che degli emangiomi orali. Le possibilità includono l’escissione chirurgica, la crioterapia, l’embolizzazione selettiva, la cauterizzazione, la terapia steroidea e la chirurgia laser-assistita10-12.
Fu Leon Goldman nel 1963 il primo a utilizzare un dispositivo Laser in campo dermatologico. Sebbene Goldman originariamente usasse un Laser al Rubinio, successivamente il Laser all’Argon e al CO2 a modalità continue (CW) si rivelarono come trattamenti elettivi per la prima generazione dei laser dermatologici. Emettendo nella sezione blu-verde dello spettro elettomagnetico, con picchi di emissione a 488 e 514 nm, il Laser ad Argon è stato utilizzato per il trattamento delle malformazioni capillari Port Wine Stain e Red Wine Stain e degli emangiomi ma con un alto rischio di formazione di cheloidi.
1. Lesione angiomatosa al margine linguale in una giovane paziente di 28 anni
Il Laser a CO2 con lunghezza d’onda a 10600 nm può essere utilizzato per procedure di ablazione di lesioni dell’epidermide e del derma, ma con una elevata percentuale di cicatrici ipertrofiche e problemi di pigmentazione.
Anderson e Parrish nel 1980 rivoluzionarono l’utilizzo del Laser in campo dermatologico attraverso gli studi della teoria della fototermolisi selettiva basata sui danni tissutali causati da cessione di energia termica a specifici targets cromogeni (melanina, emoglobina, acqua) attraverso impulsi assorbiti in modo selettivo14-17.
Gli obiettivi e gli scopi del presente lavoro sono stati quelli di valutare dal punto di vista clinico e terapeutico l’utilizzo del Laser a Diodo della lunghezza d’onda di 808 nm (Doctor Smile® D5 - Lambda Scientifica-Italia) nel trattamento degli emangiomi orali.
Metodi e mezzi Il protocollo di ricerca è stato articolato presso l’Ambulatorio di Patologia e Medicina OraleDipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche Fondazione IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore, Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Università degli Studi di Milano dove sono stati selezionati 23 pazienti di età compresa tra i 10 e i 30 anni con una diagnosi clinica di emangioma monodistrettuale a carico delle regioni orali e peri-orali, e con un diametro massimo di 15 mm (figura 1). L’età media è risultata di 20,1 anni (deviazione standard di 6,22), una mediana di 19 e una moda di 14 anni. La diagnosi clinica è stata supportata da una consulenza esterna di specialisti dermatologi, e in 12 di questi soggetti si è resa necessaria una indagine isto-morfologica attraverso un prelievo bioptico con una conferma istologica di “angioma capillare”. Dal punto di vista semiologico ha supportato le nostre ipotesi diagnostiche la manovra della vitropressione o della diascopia nonché una attenta analisi dei dati anamnestici e dei rilevamenti clinico-obiettivi. Il follow-up comprendeva una selezione della casistica attraverso una prima visita specialistica con un accurato esame anamnestico e clinico-obiettivo delle regioni orali e peri-orali. Seguiva la compilazione di una cartella clinica, di una modulistica dedicata e la sottoscrizione di un consenso informato. Inoltre, per valutare le condizioni organo-sistemiche, venivano richieste una serie di indagini ematochimiche che comprendevano gli esami della funzionalità coagulativa, l’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, la VES, i parametri della funzionalità epatica e renale , la glicemia e la ricerca dei markers per l’HBV e l’HCV.
Sono stati esclusi dal protocollo di ricerca pazienti che presentavano sindromi sistemiche correlabili a quadri di displasia vascolari e/o di forme angiomatose complesse (Sindrome di Sturge-Weber, Sindrome di Rendu-Osler-Weber, Sindrome di Klipper-Trenaunay ecc.).
Il protocollo operativo e chirurgico comprendeva: utilizzo di Laser a Diodo della lunghezza di 808 nm (Doctor Smile® D5, Lambda Scientifica-Italia); parametri operativi corrispondenti a potenze di emissione in modalità pulsate e con le fibre ottiche non a contatto con la superficie delle lesioni (figure 2-3).
Le sonde utilizzate presentavano un diametro di 300 um. Era previsto l’utilizzo di occhiali protettivi sia per il paziente che per gli operatori.È stato inoltre selezionato, attraverso un’analisi retrospettiva inclusa in una tempistica compresa tra il 1999 e il 2005, un gruppo di controllo sovrapponibile al gruppo di studio per caratteristiche anagrafiche e clinico-anamnestiche trattato con tecniche di diatermocoagulazione.
2-3. Tecnica non a contatto utilizzata nel trattamento Laser della lesione vascolare.
Per entrambi i gruppi, il follow-up di controllo è stato effettuato da un unico operatore, e articolato con visite a distanza a 7, 14, 30 e 60 giorni dalla data dell’intervento. Inoltre, erano consigliate applicazioni topiche pre e post-trattamento di soluzioni acquose e in gel di clorexidina allo 0.2% della durata di un minuto primo. Per le lesioni più superficiali sono state utilizzate creme anestetiche a base di prilocaina e lidocaina al 2,5% (EMLA®) e minime concentrazioni di anestetico locale per infiltrazione a base di mepivacaina cloridrato senza vasocostrittore per le lesioni più profonde.
I parametri valutativi presi in considerazione nelle fasi post-chirurgiche comprendevano:
una stima dell’entità del sanguinamento intra e post-chirurgico;
la sintomatologia algica post-intervento utilizzando una scala visuo-analogica
(tabella 2);
tempi e modalità di guarigione;
insorgenza di possibili recidive.
I risultati ottenuti relativamente alla sintomatologia dolorosa e all’entità dei processi di guarigione sono stati archiviati in una modulistica dedicata ed elaborati con uno studio statistico di significatività attraverso la metodica del T-test. In termini convenzionali considereremo i dati significativi per un p<0.05.
Risultati
Come precedentemente accennato i parametri clinici di riferimento ai risultati sono stati: la valutazione dell’entità del sanguinamento intra e post-operatorio; la sintomatologia algica post-chirurgica valutata con la scala VAS; le modalità di guarigione; l’insorgenza di possibili recidive.
Sanguinamento Nel primo parametro indagato, l’utilizzo del Laser a Diodo della lunghezza d’onda di 808 nm, e con le modalità operative sovra esposte, ha notevolmente ridotto le complicanze emorragiche.
Dai nostri dati è emerso che solo durante il trattamento di 1 caso corrispondente al 4,34% del totale della casistica indagata, si sia dovuto ricorrere a tamponamenti locali con garze sterili imbevute di semplice soluzione fisiologica o di soluzione di acido tranexamico per favorire i fenomeni di emostasi locale con tempi di stillicidio di 4 minuti primi. Nel gruppo di studio trattato con chirurgia elettro-ablativa i presidi favorenti l’emostasi primaria sono stati necessari in 6 casi su 23 corrispondenti al 26,08% del totale. I tempi di sanguinamento sono stati in media di 9 minuti.
Dolore Il secondo parametro indagato riguardava la valutazione della sintomatologia algica post-intervento. È stata utilizzata una scala di riferimento analitica (VAS) relativamente al tipo di sintomatologia dolorosa a 1, 4, 12 e 24 ore dall’intervento. È stata valutata la significatività tra gruppo studio e gruppo controllo per un p <0.05. A distanza di un’ora dall’intervento i pazienti trattati con Laser riferivano una media di dolore di 2,58+/-1,24 mentre nel gruppo controllo la media di VAS risultava di 3,29+/-1,48 (p=0.04).
Ricordiamo a questo riguardo come il valore 2 indichi una sintomatologia dolorosa modestissima non costante nel tempo. Tuttavia, la significatività a 4, 12 e 24 ore
non ha mostrato tra gruppo di studio e gruppo controllo dati statisticamente significativi (tabella 3).
Guarigione Il terzo parametro indagato riguardava il tipo di guarigione. Per convenzione abbiamo valutato le caratteristiche di guarigione attraverso dei parametri semplicistici riportati prevalentemente nella modulistica dedicata e attraverso dei valori numerici atti prevalentemente allo studio statistico di significatività (p<0.05).
Riportiamo lo schema utilizzato in tabella 4.
Nella visita di controllo a 7 giorni si sono dimostrati valori e tipologie di guarigione qualitativamente migliori nel gruppo Laser rispetto al gruppo controllo.
Abbiamo stimato una media di tipologia di guarigione pari a 2+/-0.88 come valore di sd contro una media del gruppo controllo intorno al quattro corrispondente a una progressione lenta. Alla luce di questi dati risulterebbe una significatività statistica tra i due gruppi con p=0,0002.
Nel controllo a 14 giorni riscontriamo una variabilità dei dati ancora statisticamente significativa con un p pari a 0.002. La media della tipologia di guarigione era di 1,956+/-0,76 nel gruppo trattato con Laser contro una media di 3,35+/-1,33 del gruppo controllo. Tuttavia, le variazioni tra i due gruppi tendono a ridimensionarsi nei successivi controlli con dati maggiormente accumulabili e non significativi (tabella 5). I valori di significatività a 30 e 60 giorni risultavano rispettivamente di 0.26 e 0.40.
Recidive L’ultimo parametro indagato ha riguardato la tendenza alle possibili recidive, parziali o totali, delle lesioni compatibili a emangiomi asportati. Nei controlli effettuati a 30 e 60 giorni e che rientravano nel follow-up programmato, non abbiamo evidenziato in nessun caso la tendenza a recidive nei siti trattati. Parimenti, nel gruppo di controllo nel 23,7% dei casi si è resa necessaria una seconda seduta chirurgica dopo 60 giorni dal primo intervento.
Discussione
Gli obiettivi di questo studio sono stati quelli di identificare le differenze terapeutiche tra l’utilizzo di un dispositivo Laser a Diodo di lunghezza d’onda di 808 nm e la chirurgia elettro-ablativa nel trattamento degli emangiomi delle mucose orali.
Diverse difficoltà interpretative hanno sollevato congerie concettuali tra le neoplasie vascolari e le malformazioni vascolari. Molteplici nomenclature come “angiomi” o “neoplasie vascolari” sono state a lungo un importante ostacolo di comunicazione tra i vari specialisti (pediatri, dermatologi, angiologi ecc.) rendendo più complessa la gestione terapeutica di questi pazienti.
L’International Society of Vascular Anomalies (ISSVA), rifacendosi alla classificazione clinica e istologica di Mulliken e Glowacki identifica due tipologie di anomalie vascolari: le malformazioni vascolari e i tumori vascolari. Le anomalie vascolari possono essere presenti a livello delle mucose orali e avere caratteristiche similari alle lesioni del distretto cutaneo1-5.
Gli algoritmi terapeutici degli emangiomi muco-cutanei risultano piuttosto controversi a causa dei diversi risultati che si possono ottenere. Esistono varie opzioni terapeutiche che risultano influenzate dalla tipologia clinica e istologica (malformazione vascolare o tumore vascolare), dalla localizzazione anatomica, dalle condizioni sistemiche e clinico-anamnestiche del paziente 1-5, 18,19.
Attualmente il trattamento e la gestione terapeutica degli emangiomi include l’osservazione clinica per la valutazione della possibile involuzione spontanea nel tempo, la terapia farmacologica e le terapie chirurgiche escissionali. La crioterapia viene spesso indicata nel trattamento di alcune lesioni vascolari dei tessuti molli orali, mentre l’embolizzazione può essere indicata come coadiuvante alle terapie chirurgiche20-22.
Significativi e importanti risultati terapeutici si sono ottenuti con l’introduzione dell’utilizzo dei raggi Laser. Diverse tipologie di dispositivi Laser possono essere utilizzati nel trattamento delle lesioni vascolari orali: Nd:YAG (Neodimio:ittrio-alluminio-granato) avente lunghezza d’onda di 1064 nm, i Laser ad Argon e i Laser a CO2 (lunghezza d’onda da 10600 nm)13,14, 23-27.
Il Laser a Diodo trova notevole applicazione nell’ambito della chirurgia orale e maxillo-facciale determinando notevoli vantaggi operativi e terapeutici. I comuni dispositivi Laser a Diodo utilizzati nella pratica clinica della chirurgia orale presentano lunghezze d’onda di 808 nm e 980 nm, mostrando un’elevata affinità per i coefficienti d’assorbimento dell’emoglobina.
Questa particolare caratteristica risulta essere particolarmente rilevante per la rimozione diretta o coagulativa delle lesioni vascolari, dei granulomi piogenici gengivo-parodontali o, più genericamente, di tutte quelle lesioni infiammatorie caratterizzate da una generosa angiogenesi reattiva.
Tra alcuni vantaggi del Laser a Diodo ricordiamo: un minore assorbimento da parte della melanina, una maggiore penetrazione tissutale ma un effetto limitato per i reticoli vascolari con diametro inferiore agli 0,5 mm28-30.
L’analisi statistica della sintomatologia dolorosa post-chirurgica attraverso la scala VAS, e dei processi di guarigione, ha permesso di valutare i ruoli terapeutici e chirurgici del Laser a Diodo nel trattamento degli emangiomi orali con un diametro inferiore o uguale ai 15 mm. Dai risultati ottenuti nel nostro studio, le terapie chirurgiche laser-assistite utilizzando un dispositivo al Diodo (808 nm) risultano particolarmente indicate per il trattamento degli emangiomi orali, con risultati obiettivamente rilevabili e migliori rispetto alla chirurgia elettro-ablativa.
Abbiamo potuto rilevare una significativa riduzione delle complicanze settiche, della possibilità di insorgenza di recidive, migliorando il comfort post-chirurgico e la compliance dei processi di guarigione.
Il test statistico utilizzato per la valutazione e comparazione dei dati VAS e della qualità dei processi di guarigione è stato un test di ipotesi chiamato T-Test. La Scala Visualogica Analitica (VAS) può essere interpretata come uno strumento di misurazione che cerca di assimilare le caratteristiche soggettive del dolore, ma considerando le variabilità tipiche di identificazione incostanti da soggetto a soggetto, la valutazione di questa misurazione non risulta di facile interpretazione.Sulla base dei risultati ottenuti si è rilevata una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa post chirurgica tra gruppo studio e gruppo controllo dopo un’ora dall’intervento.
È rilevabile una significativa diminuzione su scala VAS (media di 2,58 verso 3,291). Tuttavia, nelle ore successive non sono stati identificati dati significativi con un p>0.05. È ipotizzabile che la ragione di questo risultato sia da ritrovare nella soggettività di determinazione e di attribuzione dell’intensità del discomfort post-chirurgico, variabile da soggetto a soggetto.
4. Completa restitutio ad integrum nella visita di controllo a 60 giorni.
Durante la rimozione chirurgica degli emangiomi orali risultano molto frequenti i fenomeni di sanguinamento. Infatti, la presenza di una generosa angiogenesi tipicamente associata alle neoplasie vascolari e l’abbondante presenza di un ampio letto vascolare conducono generalmente a un intenso sanguinamento durante le fasi chirurgiche.
Nel gruppo di studio, solamente in un paziente si sono resi necessari compressioni con garze sterili per alcuni minuti. In ultimo, nell’analisi comparativa della qualità dei processi di guarigione nei due gruppi (tabella 5) è rilevabile una significativa differenza della guarigione dopo 7 e dopo 14 giorni con un p uguale a 0.0002.
Tuttavia, a 30 e 60 giorni non è identificabile una significativa differenza tra gruppo studio e gruppo controllo.
Conclusioni
In funzione delle esperienze clinico-operative e degli studi sperimentali di diversi Autori, i risultati clinici ottenuti nel presente lavoro hanno soddisfatto le nostre esigenze.
Le applicazioni cliniche e i risvolti terapeutici dell’utilizzo del Laser a Diodo di 808 nm nella terapia chirurgica degli emangiomi orali hanno mostrato effetti operativi nettamente vantaggiosi nella pratica clinica. I diversi meccanismi d’interazioneLaser-tessuti biologici e le proprietà foto-dinamiche e foto-chimiche dei diversi raggi Laser, giustificherebbero l’estensione di utilizzo clinico nel trattamento delle diverse lesioni dei tessuti molli orali, riducendo i fenomeni di recidiva e migliorando i processi di guarigione (figura 4).
Alla luce dei risultati ottenuti possiamo distinguere due fattori diversi: la prima considerazione è da ricondurre ai ben documentati effetti bio-stimolanti dei raggi Laser in grado di indurre un miglioramento significativo del trofismo tessutale locale, accelerando le funzioni delle linee cellulari che intervengono nei complessi processi di guarigione. La seconda spiegazione è da riportare alle spiccate capacità antimicrobiche e antibatteriche dei raggi Laser, nei confronti di agenti microbiologici responsabili di processi flogistici e contaminazioni settiche di diversa entità a carico delle ferite chirurgiche.
In conclusione, considerando queste valutazioni è possibile affermare che il Laser a Diodo della lunghezza d’onda di 808 nm risulta uno strumento particolarmente idoneo al trattamento chirurgico e terapeutico degli emangiomi orali. ν
Corrispondenza Dott. Massimiliano De Biase Via C. Battisti, 26/b - 22070 Cirimido CO
• Massimiliano De Biase* • Gianpaolo Bombeccari* • Moreno Bosotti* • Marco Pellegrini* • Diego Ruffoni* • Francesco Spadari** *Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale maggiore, Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena. Università degli Studi di Milano. Ambulatorio di Patologia e Medicina orale. **Professore associato,
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale maggiore, Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena. Università degli Studi di Milano. Responsabile Ambulatorio di Patologia e Medicina orale.
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Riassunto In questo articolo si presenta un’analisi retrospettiva di 22 casi di funzione immediata in pazienti totalmente edentuli, 16 casi mandibolari e 6 casi riguardanti il mascellare superiore, con follow-up sino a 3 anni. Abbiamo valutato la sopravvivenza e il successo implantare e protesico oltre alle complicanze. Vengono inoltre illustrate le varie procedure protesiche che possono essere usate nella gestione della funzione immediata.
Summary Immediate function in totally edentoulous patients: different treatment modalities. Retrospective examination of 22 cases
In this paper we present a retrospective analysis of a series of 22 cases of immediate function to rehabilitate totally edentolus patients 16 mandibular and 6 maxillary cases with a follow-up period is up to 3 years. We evaluated survival and success rate together with complications. Moreover, we present the differents prosthetic techniques that can be use to manage immediate function.
La funzione immediata, è una variante della tradizionale terapia impiantare1, la cui validità scientifica è oramai stata ampiamente dimostrata, almeno per quanto riguarda determinate situazioni cliniche2-4. La funzione immediata può essere usata in edentulia totale superiore e inferiore, in casi di edentulia parziali anteriori e posteriori oppure in situazioni di monoedentulia. Chiaramente l’evidenza scientifica e i risultati ottenuti non sono gli stessi nelle diverse situazioni considerate5.
Per quanto concerne l’edentulia totale del mascellare inferiore2-6, la letteratura ha confermato la validità di tale procedura che ha percentuali di sopravvivenza e di successo molto alte, sovrapponibili a quelle dell’implantologia tradizionale a carico ritardato. Nel mascellare superiore l’evidenza scientifica è meno forte: gli studi sono meno numerosi e i risultati leggermente peggiori7. Per le edentulie parziali e le monoedentulie la letteratura è ancora più carente5-7.
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica e le indicazioni, c’è ormai generale consenso sul fatto che prerequisito necessario alla funzione immediata sia l’utilizzo di impianti di almeno 10 mm di lunghezza, stabilizzati con torque di inserimento di almeno 35 Newton. Tale stabilità può essere ottenuta anche in osso morbido grazie a nuovi strumenti disponibili e a tecniche chirurgiche adatte allo scopo7-9 (sottopreparazione del sito impiantare oppure utilizzo di osteotomi compattatori invece delle frese). Scopo di questo articolo è di valutare il successo implantare e protesico di questa metodica tramite esame retrospettivo della nostra casistica che comprende 22 casi di funzione immediata in pazienti edentuli.
Materiali e metodi
Abbiamo trattato 22 casi dal marzo 2005: 16 casi inferiori e 6 superiori per un totale di 101 impianti. Sono stati inclusi tutti i pazienti edentuli, fumatori e non fumatori (oltre 5 sigarette al giorno), che richiedevano una riabilitazione implantare, escludendo quelli che necessitavano di tecniche rigenerative e quelli che presentavano controindicazioni, legate a problemi di salute generale, alla chirurgia orale. Il 50% dei pazienti era fumatore, alcuni pazienti presentavano ancora denti in arcata ma erano considerati non recuperabili o strategicamente irrilevanti. Sono stati inseriti 34 impianti Straumann e 67 impianti NobelBiocare (12 Replace e 54 Brånemark). Lo studio preliminare del caso includeva: visita clinica, OPT, analisi dei modelli montati in articolatore e in alcune situazioni TAC. Sono state usate diverse tecniche chirurgiche. Nei casi standard dopo infiltrazione anestetica, si è proceduto a incisione in cresta e mobilizzazione di lembo a tutto spessore per scheletrizzare il mascellare e le strutture anatomiche di interesse (forami mentonieri e seno mascellare). La preparazione dei siti implantari è stata gestita, dove necessario, con sottopreparazione al fine di ottenere in ogni caso una stabilità di almeno 35 Newton. In 12 casi si è usata la tecnica all-on-four, progettando l’inserimento di quattro impianti di cui i più distali angolati di circa 30°10 (figura 1).
1. Disposizione implantare secondo la metodica All on four.
Il carico protesico è stato applicato sempre entro le 48 ore dalla chirurgia utilizzando sostanzialmente tre protocolli diversi. Il primo (quello da noi attualmente preferito) prevede di usare la protesi totale del paziente, se correttamente eseguita (o una protesi pre-estrattiva appositamente preparata nel caso di pazienti che hanno ancora i denti), per costruire un provvisorio immediato nella stessa seduta della chirurgia (figura 2).
2. La protesi mobile viene scartata in prossimità degli abutment e successivamente fissata a questi ultimi mediante resina. La diga di gomma protegge la ferita durante la polimerizzazione della resina.
Tale protesi viene appositamente svuotata e usata come guida chirurgica durante l’intervento. Terminata l’installazione delle fixtures si monta la componentistica protesica preformata (Octa, MUA o MUA angolati) e i gli abutment provvisori in titano opportunamente adattati e sabbiati. Previo isolamento con diga di gomma sterile della ferita, la protesi mobile viene posizionata in bocca e attraverso resina acrilica fissata agli abutment. Il corretto posizionamento della protesi viene ottenuto portando il paziente in occlusione. Una volta che la resina è indurita, si smonta il tutto e si provvede a rifinire il manufatto che verrà poi utilizzato come protesi provvisoria. Tale tecnica ha il vantaggio di essere eseguibile nella stessa seduta operatoria della chirurgia, di permettere di dimettere il paziente subito con i suoi denti e di non richiedere altre manipolazioni durante la fase di guarigione. Questa protesi una volta funzionalizzata sarà una guida di fondamentale importanza nella realizzazione del lavoro definitivo.
3-4. La protesi una volta rifinita viene posizionata in bocca al paziente il giorno stesso dell’intervento.
Il secondo protocollo prevede di rilevare un’impronta intraoperatoria e di costruire in breve tempo (1 o 2 giorni) una protesi full-acrilic, eventualmente rinforzata con fibra di vetro o metallo. Il vantaggio di questa tecnica è che in 48 ore si consegna un manufatto rinforzato (in fibra di vetro o metallo) che può essere usato come provvisorio a lungo termine (figura 5).
5. Impronta intraoperatoria in gesso.
D’altro canto, lo svantaggio, è quello di dover effettuare sedute alla poltrona nei giorni immediatamente successivi all’intervento che spesso sono complicati dalla presenza di edema e dolore della ferita.Il terzo protocollo utilizzato consiste nella costruzione del provvisorio o del definitivo prima della fase chirurgica avvalendoci di software per la pianificazione chirurgica e protesica del trattamento. La dima chirurgica, ottenuta dalla pianificazione 3D fatta al computer, consente di ottenere un modello master preliminare sul quale costruire immediatamente la protesi provvisoria o definitiva.
6. Protesi provvisoria consegnata dopo circa 48 h.
Risultati
Non è stato perso nessun impianto quindi la sopravvivenza impiantare e protesica è al momento del 100%. A prescindere dalla metodica chirurgica e protesica utilizzata in tutti i casi trattati non si sono verificate complicanze e incidenti intra o postoperatori importanti. Le riabilitazioni protesiche ancorate su 4 impianti (All on four, P. Malò) hanno dato lo stesso risultato clinico rispetto a quelle sostenute da 6-8 impianti. Tutti gli impianti sono osteointegrati al controllo dopo 24 mesi e sono tutti ancora in funzione (drop out di 1 caso inferiore con 4 impianti).
7. Pianificazione 3D del progetto protesico e dima chirurgica ottenuta mediante duplicazione stereolitografica (Software NobelGuide™).
Discussione
I risultati da noi ottenuti sembrano essere in linea con i dati già presenti in letteratura sulla validità dei protocolli di carico immediato nel paziente edentulo. Nella riabilitazione del paziente totalmente edentulo l’utilizzo della funzione immediata dà un indubbio vantaggio clinico al di là della semplice riduzione dei tempi di trattamento. Infatti, la fase di guarigione nel protocollo tradizionale presenta problemi e disagi con il paziente che è costretto a limitare l’uso della protesi mobile con conseguenti problemi di carattere psicologico e conseguenze sulla vita di relazione. Inoltre, sono presenti tutte le problematiche relative all’utilizzo di una protesi mobile in seguito a un intervento d’ implantologia, come il carico non controllato degli impianti non solidarizzati e la guarigione della ferita. Per tali motivi reputiamo che questa tecnica rappresenti al giorno d’oggi il gold standard nella terapia del paziente edentulo garantendo buone percentuali di successo, validità scientifica e maggior comfort per il paziente. Un ulteriore passo in avanti è rappresentato dalle tecniche mini-invasive (chirurgia flapless, figura 9) e alla progettazione 3D del progetto protesico dopo avere eseguito un esame TAC del paziente.
8. Chirurgi flapless: la dima chirurgica guida l’operatore nell’installazione degli impianti.
L’utilizzo di tecnica flapless dove ve ne sia l’indicazione e con pianificazione preoperatoria assistita dal computer è una possibilità da considerare per gli indubbi vantaggi in termini di maggior comfort per il paziente e per la possibilità di programmare in maniera più accurata sia l’intervento che la procedura e il trattamento protesici. Inoltre la riduzione dei tempi alla poltrona, del sanguinamento, l’eliminazione delle suture e la drastica riduzione del dolore post-operatorio fanno apprezzare moltissimo tale possibilità al nostro paziente spesso con conseguente miglioramento della compliance. Il fumo non sembra essere un fattore negativo determinante per il successo clinico della terapia anche se le nostre impressioni non sono assolutamente sufficienti per trarre conclusioni definitive al riguardo. Nel riesaminare i nostri casi abbiamo avuto l’impressione che gli impianti post-estrattivi siano caratterizzati da un maggior riassorbimento osseo e recessione.
Conclusioni
Il carico immediato può essere considerato la terapia di prima scelta nel trattamento implantare del paziente edentulo per la validità scientifica2-11 degli studi eseguiti e per gli indubbi vantaggi per il paziente. L’utilizzo della protesi del paziente per la costruzione del provvisorio immediato è una metodica vantaggiosa e affidabile.
9. Immagini dei tessuti appena terminato un intervento di chirurgia flapless.
La pianificazione 3D del progetto chirurgico-protesico in seguito a indagine TAC con software dedicati rappresenta oggigiorno il nostro protocollo operativo d’elezione nel trattamento di riabilitazioni complete12. In alcuni casi, quando ci sono condizioni anatomiche favorevoli, è possibile anche procedere con una chirurgia mini-invasiva che non prevede l’apertura di un lembo chirurgico. Rimane determinante l’inserimento dei pazienti così trattati in un programma di mantenimento igienico e di follow-up, insieme al controllo delle abitudini viziate come il fumo.
Corrispondenza Dottor Giorgio Ban via del Porto, 17 47841 Cattolica RN e-mail: info@banmancinifabbri.com
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Riassunto In questo articolo viene presentato un caso clinico di riabilitazione implanto-protesica a carico immediato di un’edentulia bilaterale posteriore dell’arcata inferiore caratterizzata da riduzione dell’altezza verticale e modesta mesioinclinazione degli elementi distali all’edentulia. Il caso è stato risolto con un trattamento multifasico e multidisciplinare comprendente: preparazione parodontale, trattamento ortodontico e finalizzazione implanto-protesica. Scopo del trattamento ortodontico è stato il ripristino del sufficiente spazio interarcata ai fini della riabilitazione implanto-protesica ed è stato raggiunto grazie all’utilizzo di miniviti ortodontiche.
Ottenuta l’altezza verticale necessaria si è proceduto al trattamento implantare a carico immediato, vista la necessità di stabilire il prima possibile il contatto occlusale dei denti inclusi e la presenza dei requisiti necessari al carico immediato. L’utilizzo delle miniviti ortodontiche ha permesso di ridurre i costi biologici dento-parodontali per il paziente e i tempi di trattamento.
Summary Use of orthodontic miniscrews in multidisciplinary treatment with immediate
load implant prosthetic rehabilitation In this article we present a immediate load implant prosthetic rehabilitation clinical case of a posterior bilateral edentulia of the lower jaw characterized by a reduction of vertical height and edentulia distal elements mesoinclination. The case was solved by a multiphase and multidisciplinary treatment including: parodontal therapy, orthodontic treatment and implant prosthetic finalization. The purpose of the orthodontic treatment was to restore sufficient interarcate space for the implanto-prosthetic rehabilitation and this was achieved by means of orthodontic miniscrews. After we obtained the needed vertical height, we performed the immediate load implant treatment to establish the included teeth occlusal contact and the prerequisites for immediate load as soon as possible. The use of orthodontic miniscrews allowed us to reduce both the theet parodontal biological costs the patient and the treatment time.
Lo sviluppo delle più attuali e sofisticate tecniche riabilitative consente al clinico di scegliere, fra le numerose strategie terapeutiche, la più efficace e idonea alla soluzione di ogni specifico caso. Tanto più i casi sono complessi e tanto è più probabile che per la loro soluzione sia richiesto l’intervento di svariati specialisti nel campo odontoiatrico e/o chirurgico. Diventa quindi fondamentale impostare i piani di trattamento secondo il principio della multidisciplinarietà. Nelle riabilitazioni orali dei casi di edentulismo parziale e totale l’implantologia trova specifiche indicazioni alla luce della messa a punto di procedure altamente prevedibili e sperimentate in grado di soddisfare esigenze estetiche e funzionali. Le nuove conoscenze sulla macro e micro-struttura implantare e sulla biologia dei processi di osteointegrazione hanno portato a due importanti risultati.
1. Ortopantomografia pre-trattamento.
In primo luogo la definizione del concetto di tempo di carico specifico per ogni situazione clinica con la possibilità di finalizzare immediatamente gli impianti con vantaggio sia funzionale che di comfort per il paziente. In secondo luogo la disponibilità di differenti sistemi implantari adatti alle differenti situazioni cliniche.
2. Visione frontale pre-trattamento.
Negli ultimi anni è inoltre aumentata la richiesta di trattamento ortodontico da parte di soggetti adulti, sia per motivi estetici che funzionali e la ricerca clinica ha dimostrato sempre più possibilità di trattamento ortodontico dei soggetti adulti.
Proffit e Coll. nel 1998 hanno pubblicato i risultati di uno studio condotto presso The Center for Disease Control’s Third National Health and Nutrition Examination Survey dal quale risulta come circa il 60% della popolazione necessiti di trattamenti ortodontici come parte integrante di un trattamento multidisciplinare1.
Tuttavia gli Autori sottolineano che non in tutti i casi la dentizione residua offre un adeguato ancoraggio per ottenere i movimenti dentari necessari.
Durante il trattamento ortodontico fisso è necessario costruire un sistema di forze che consenta di ottenere i movimenti dentari desiderati a livello dell’unità attiva avendo, nello stesso tempo, il controllo degli spostamenti dentari nell’unità reattiva. In alcuni casi l’ortodontista necessita del massimo ancoraggio: questo è rappresentato dalla completa assenza di movimenti a livello delle strutture dento-parodontali coinvolte a formare l’unità reattiva.
A tal fine si possono utilizzare dispositivi ortodontici intra e/o extraorali che non sempre garantiscono il massimo ancoraggio e che richiedono, in ogni caso, grande collaborazione da parte del paziente e un notevole impegno delle strutture parodontali che può tradursi in un innalzamento dei costi biologici del trattamento ortodontico stesso.
Descrizione del caso clinico Viene presentato il caso clinico di un paziente di anni 45, in buono stato di salute generale, non fumatore, che presentava edentulia parziale nel terzo quadrante in sede 34, 35, 36, 38 e quarto quadrante in sede 44, 45, 46 (figure 1-4).
All’anamnesi patologica remota il paziente riferiva la perdita degli elementi dentari in seguito a complicanze di processi cariosi destruenti.
All’esame obiettivo non si evidenziavano patologie in atto a carico dei tessuti duri e molli. Era presente una buona igiene orale, modesta mesioinclinazione degli elementi dentari distali alle zone edentule, soprattutto a carico di 47 e 48, e una notevole iperestrusione dento-alveolare di 14, 15, 24, 25, fenomeno imputabile verosimilmente alla perdita degli elementi dentari inferiori (figure 3 e 4).
5. Radiografia endorale destra dopo l’applicazione delle miniviti.6. Radiografia endorale sinistra dopo l’applicazione delle miniviti.
La lista dei problemi odontoiatrici/protesici prevedeva la modesta mesioinclinazione degli elementi dentari distali alle sedi edentule e soprattutto la notevole mancanza di spazio verticale dovuta al collasso dento-alveolare dei premolari superiori.
Il piano di trattamento ha quindi previsto, dopo l’accurata preparazione parodontale, una fase ortodontica mirata all’intrusione dei quattro premolari superiori al fine di recuperare la dimensione verticale persa nei settori latero-posteriori e poter riabilitare così le sedi edentule.
È stato quindi deciso di costruire un sistema di forze che fosse il più diretto possibile. Lo scopo è stato quello di ottenere esclusivamente i movimenti desiderati senza cioè perdita di ancoraggio. A tal fine sono state inserite delle miniviti ortodontiche rappresentate dal sistema Aarhus Ancorage System il cui diametro è di 1,7 mm e lunghezza di 9,6 mm (figure 5 e 6).
7. Visione occlusale superiore durante l’applicazione delle forze elastiche.8. Visione laterale sinistra durante l’applicazione delle forze elastiche.9. Visione laterale destra durante l’applicazione delle forze elastiche.
Tale scelta ha consentito il coinvolgimento ortodontico dei soli quattro premolari che hanno rappresentato l’unità attiva. A fronte della notevole intrusione da ottenere, le miniviti sono state collocate vestibolarmente, negli spazi interradicolari, e anche nella zona palatale; questo per permettere un vettore forza risultante che impedisse inclinazioni vestibolo-palatali non desiderate.
A livello di 14 e 15 è stato applicato un segmento di arco in acciaio rettangolare 0,016 inch x 0,022 inch passivo, mentre a sinistra le forze sono state applicate singolarmente su ogni dente al fine di correggere anche la disto-rotazione evidente soprattutto a livello di 24.
Le forze, applicate con legature elastiche elastomeriche, sostituite ogni tre settimane, erano di 25 grammi per dente (figure 5-11). Ottenuta l’intrusione dei premolari superiori, la riabilitazione delle selle edentule intercalate inferiori è stata realizzata per mezzo di impianti osteointegrati caricati immediatamente. La riabilitazione implantoprotesica ha evitato di intervenire su degli elementi dentari che non richiedevano interventi protesici e di realizzare una travata
protesica su pilastri non del tutto idonei. La presenza dei due elementi inferiori in posizione 3 con corona clinica corta, dei due pilastri distali in posizione 7 mesioinclinati, avrebbe richiesto diversi trattamenti preprotesici. Il carico immediato implantare ha consentito di opporre uno stop occlusale antagonista agli elementi dentari subito dopo la loro intrusione.
Fase implantoprotesica La pianificazione preimplantare è stata fatta sulla base dei dati derivati dall’esame clinico endorale (figure 2-4), dalle radiografie endorali (figure 10 e 11), dalla ortopantomografia (figura 1) e di un sondaggio mucoso eseguito con l’ausilio di una dima diagnostica. Da questa analisi è stato possibile definire la morfologia della cresta ossea e la disponibilità di tessuto cheratinizzato. È stato così possibile classificare le creste ossee come classe B di Mish and Judy2 con tessuti cheratinizzati ben rappresentati (circa 12 mm), quindi con la possibilità di eseguire un’implantologia senza necessità di ricostruire i tessuti duri e molli. La fase chirurgica è stata eseguita in anestesia plessica (Citocartin 1: 80.000)
e ha visto l’esecuzione di un’incisione crestale delle due selle edentule, lo scollamento dei lembi nella loro porzione gengivale, la preparazione standardizzata degli alveoli implantari e l’inserimento transmucoso, guidato con stent chirurgico, di tre impianti per ogni lato di diametro 4.3 nelle sedi premolari e diametro 5.0 nelle sedi primi molari tutti di lunghezza 13 mm (Replace Select – Nobel Biocare).
12. Visione occlusale finale.
Dopo aver verificato il torque d’inserimento (35-40 N) e di resistenza allo svitamento (35N) degli impianti, sono stati quindi collegati agli impianti dei pilastri preformati easy abutment (Nobel Biocare).
Seguendo le indicazioni previste da questa metodica, è stata rilevata l’impronta di posizione degli impianti che è stata processata in laboratorio per la fabbricazione dei provvisori in resina con armatura fusa in lega stellite.I provvisori sono stati cementati il giorno successivo alla chirurgia, entro 24 ore dall’intervento (Temporary pack).
Dopo quattro mesi di guarigione, verificata clinicamente e radiologicamente l’avvenuta osteointegrazione degli impianti, si è proceduto alla protesizzazione definitiva (figure 12-14). I perni moncone tipo easy abutment sono stati sostituiti con perni fresati individualizzati su cui sono state cementate (Improve – Nobel Biocare) le protesi in metallo-ceramica costituite dai tre elementi uniti per ogni lato (figura 15).
Discussione e conclusioni La riabilitazione di una sella edentula può richiedere il ripristino di un sufficiente spazio interarcata perso a causa dell’estrusione degli elementi dentari antagonisti. Nel caso illustrato, il programma terapeutico ha infatti previsto più fasi rappresentate dalla preparazione parodontale, dal trattamento ortodontico e dalla finalizzazione implanto-protesica. Per il recupero della dimensione verticale a livello delle selle edentule, il trattamento ortodontico ha previsto l’applicazione di forze solo sui denti interessati, ancorando le forze intrusive a livello di impianti ortodontici inseriti bilateralmente sia in sede vestibolare che palatale22. In questo modo i vettori risultanti delle forze intrusive passavano molto vicino al centro di resistenza dei quattro premolari superiori, al fine di ottenere il movimento desiderato nel modo più diretto possibile con la possibilità di evitare movimenti indesiderati a livello dell’unità reattiva, essendo questa rappresentata dagli impianti ortodontici.
In tal modo, è possibile quindi costruire un sistema di forze che si traduce in una diminuzione dei costi biologici dento-parodontali sia a livello dell’unità attiva che a livello dell’unità reattiva.
15. Ortopantomografia a fine trattamento.
Inoltre questo consente di diminuire notevolmente la durata del trattamento ortodontico.
Volendo stabilire, appena possibile, un contatto occlusale dei premolari superiori intrusi si è valutata l’opportunità di effettuare un carico immediato. Le nuove indicazioni di carico implantare vedono il superamento dei tempi di attesa previsti dai protocolli della scuola di Goteborg del professor Brànemark3. Attualmente si può decidere il momento del carico in base alle caratteristiche specifiche del caso. Per effettuare un carico immediato devono essere verificate le condizioni che consentono di ottenere una stabilità primaria ottimale8: osservare una procedura chirurgica adeguata alla tipologia della qualità ossea riscontrata intraoperatoriamente, l’utilizzo di impianti con macrostruttura adatta al sito implantare e con superfici trattate dotate di microruvidità4. L’osservare queste indicazioni consente di mantenere i micromovimenti del corpo implantare al di sotto dei 150 A, limite oltre il quale si rischia di non avere una guarigione del callo osseo con un intimo contatto osso-impianto, ma con interposizione di tessuto connettivo realizzando così una fibrointegrazione5. La verifica clinica della stabilità implantare necessaria è fornita dal controllo della forza di inserimento della fixture; con un torque di avvitamento maggiore di 35N e inferiore ai 45N e un torque di svitamento superiore ai 30-35N è possibile caricare immediatamente gli impianti. Nel nostro caso queste condizioni erano soddisfatte avendo un’ampia cresta ossea (classe 2 di Cawood JJ e Howell RA)6 e una qualità ossea riferibile alla classe due di Lekholm U e Zarb GA7 che ha consentito di eseguire una procedura chirurgica standardizzata con dei valori ottimali di torque di avvitamento e svitamento.
• Giacomo Mario Grasso* • Antonio Achilli** • Antonio Carrassi*** • Carlo Chiavenna • Francesca Ventrini • Giovanna Garattini**** * Tutore in Ortodonzia CLOPD, Università degli Studi di Milano ** Dottorato di Ricerca in Implantoprotesi, Università degli Studi di Milano *** Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche, Università degli Studi di Milano
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Riassunto Negli ultimi anni, il carico immediato è diventato uno dei principali argomenti di ricerca in implantologia perché riduce i tempi di trattamento e migliora il comfort del paziente.Gli autori presentano un caso di monoedentulia con deficit osseo orizzontale del mascellare superiore trattato con impianto Bego Semados e carico protesico non funzionale immediato. La problematica dei difetti ossei orizzontali, in particolare quelli riguardanti il settore estetico, comporta per il clinico un’attenta scelta, che indirizzi verso una soluzione prima di tutto predicibile, possibilmente poco traumatica e che consenta una rapida risoluzione del caso attraverso una corretta terapia implantare. In particolari condizioni, la tecnica di espansione di cresta alveolare con l’ausilio di osteotomi e il posizionamento immediato di impianti descritta in questo articolo può rappresentare una valida opzione terapeutica nei casi di deficit osseo orizzontale della cresta in corrispondenza dei siti implantari. Inoltre, in questo articolo si ricercano nella letteratura internazionale possibili parametri e/o protocolli che indirizzino la scelta tra la tecnica descritta e quelle tradizionali (rigenerazione ossea guidata, innesti a blocco di osso autologo o la combinazione delle due tecniche).
Summary Alveolar ridge expansion technique with immediate placement of implants in monoedentulous in the maxilla: a case report In recent years, immediate loading of dental implants has become a main topic of research in implantology because it potentially provides the patient with a shorter and more comfortable waiting time during healing. The authors examine a clinical case where Bego Semados were used for the immediate placement in monoedentulous in the maxilla patient with horizontal bone defect and immediate non-functional prosthetic loading. Particularly when concerning the aesthetic sector, the horizontal bone defects problem implies for the clinician an accurate choice leading first of all to a predictable and less traumatic solution, but also to a fast resolution of the case through a correct implant therapy. In certain conditions, the alveolar ridge expansion technique with immediate placement of implants can represent a valid therapeutic option in case of horizontal ridge bone defect in correspondence to the implant site.
Moreover this article searches the international literature for possible parameters and/or protocols that can help the clinician on the decision to use the described technique or the traditional ones (GBR, onlay grafting or the combination of the two techniques).
Il carico immediato può essere definito come l’applicazione di carichi e forze sugli impianti, subito dopo il loro posizionamento1.
Su questa prima definizione generica, nel mondo scientifico, si aprì inizialmente il dibattito per quantificare quale fosse il tempo massimo che doveva trascorrere tra il posizionamento dell’impianto e il carico protesico. A tutt’oggi si parla di carico immediato quando la fase protesica, provvisoria o definitiva, si esplica entro le 48 ore dal posizionamento degli impianti2. Una precisazione fondamentale riguarda le forze; esse agiscono sugli impianti traducendosi in micromovimenti della superficie implantare stessa a livello dell’interfaccia osso-impianto. Per molti autori il range di tollerabilità ai micromovimenti è variabile tra 50 e 150 μm, a seconda della superficie implantare3,4. È parere comune che la protezione dell’interfaccia sia un fattore determinate per l’osteointegrazione e che la stabilità primaria, insieme alla protezione dell’impianto dal sovraccarico, costituisca un requisito fondamentale3,4.
È per tale motivo che si consigliano l’utilizzo di un numero di fixture adeguato, ben distribuite nella porzione edentula, e il loro splintaggio rigido. In questo modo si è evidenziato un miglioramento della stabilità primaria. Infatti, la funzione principale della rigida connessione degli impianti è quella di permettere un’uniforme distribuzione delle forze agenti sulle fixture e, di conseguenza, permette di proteggerli dalle forze laterali.
Pare ovvio come, in caso di riabilitazione implanto-protesica immediata in una monoedentulia, risultino fondamentali:
l’andamento spaziale dell’impianto all’interno dell’osso (rigorosamente posizionato in maniera protesicamente-guidata);
la connessione tra abutment e impianto;
il disegno del manufatto protesico, che deve garantire:
margini di chiusura precisi e senza gap;
adeguati punti di contatto interprossimali con i denti adiacenti;
non presentare pre-contatti occlusali.
Quando si prendono in esame monoedentulie del mascellare superiore, esiti di agenesie dei denti permanenti, è molto probabile osservare un’adeguata dimensione verticale della cresta alveolare, ma una consistente perdita ossea orizzontale, in particolare sul versante vestibolare. Questo può portare, inserendo l’impianto in modo protesicamente guidato, ad avere una deiscenza ossea vestibolare, con la conseguente scopertura della superficie implantare5.
Tutto questo, oltre a non garantire una stabilità primaria dell’impianto e, di conseguenza, non rispettare i criteri per il carico immediato sopradescritti, può implicare delle problematiche estetico-riabilitative in fase di protesizzazione. La fase di posizionamento degli impianti richiede condizioni essenziali del sito osseo ricevente: impianti di diametro e lunghezza standard (rispettivamente 4 e 10 mm) necessitano di una cresta ossea di almeno 6 mm e un’altezza di 10 mm.
Inoltre, gli impianti devono essere posizionati in modo tale da rispettare una distanza minima tra impianto e impianto o tra elementi dentali naturali e impianto: la distanza minima tra le superfici prossimali di due impianti deve essere di almeno 2 mm, mentre tra impianto e dente naturale devono esserci non meno di 1,5 mm; il mancato rispetto di queste essenziali prerogative può comportare un deficit di spazio vitale per le papille e il legamento parodontale degli elementi dentali adiacenti, un maggior rischio di riassorbimento della compagine ossea peri-implantare e una difficoltà nell’adattamento della protesi.
Altro concetto fondamentale consiste nell’inserimento protesicamente guidato dell’impianto, in quanto la posizione dell’impianto non deve essere determinata dall’anatomia della cresta ossea, ma dalle esigenze di supporto del restauro finale6. Per ricreare una morfologia crestale favorevole al posizionamento di impianti sono state proposte tre tipi di tecniche, che permettono l’ottenimento di un quantitativo di osso sufficiente in spessore: la rigenerazione ossea guidata (guided bone regenaration, GBR), l’innesto a blocco di osso autologo e l’espansione di cresta ossea.
Le prime due tecniche prevedono, dopo la scopertura della cresta alveolare nella zona del deficit osseo attraverso un lembo mucoperiosteo, l’apposizione di materiale eterologo, autologo o alloplastico, e la copertura di questi materiali con una membrana in e-PTFE, onde evitare l’infiltrazione dei tessuti molli nella zona di rigenerazione ossea. Mentre la GBR è indicata per correggere piccoli difetti, l’innesto di osso autologo si è rivelato un’ottima soluzione per deficit di media e grave entità, grazie alle sue qualità osteoinduttive e osteoconduttive7. Eventualmente, è possibile sfruttare entrambe le modalità nello stesso intervento chirurgico: l’utilizzo di materiale sintetico assieme all’innesto di osso autologo sembra riduca la quantità di osso riassorbito che inevitabilmente segue alle procedure di innesto di osso autologo8.
Queste due tecniche presentano, però, alcuni limiti: la necessità di prelievo osseo da siti intra- o extra-orali (con l’aumento della morbilità), la necessità di due interventi chirurgici distinti (uno per la rigenerazione e uno per il posizionamento degli impianti) e una quantità di osso riassorbito non predicibile dopo le procedure di rigenerazione e il posizionamento degli impianti9.
La tecnica di compattazione ed espansione di cresta alveolare è stata ideata per aumentare le dimensioni vestibolo-palatali della cresta con l’ausilio di osteotomi, in modo da permettere il posizionamento di impianti nello spazio che si va a creare. Tale manovra, inoltre, permette allo stesso tempo di migliorare il profilo estetico gengivale nella sede in esame. Questo risulta di fondamentale importanza soprattutto nella riabilitazione di monoedentulie nei settori antero-superiori.
Particolarmente nel mascellare superiore, l’espansione agisce quasi esclusivamente sulla corticale vestibolare, dislocandola in senso labiale per aumentare l’ampiezza crestale. Al fine di utilizzarla correttamente, questa procedura necessita di alcuni requisiti fondamentali:
la cresta deve avere una quantità ossea sufficiente in altezza, poiché essa non permette di guadagnare dimensione verticale;
le due corticali (vestibolare e palatale/linguale) non devono essere fuse tra loro, ma deve essere presente una certa quantità di midollare che faciliti l’introduzione degli strumenti per espansione9.
I grandi vantaggi di compattare ed espandere la cresta alveolare del mascellare superiore risiedono sia nella possibilità di aumentare il volume osseo e posizionare gli impianti in un unico tempo chirurgico, che nella riduzione della morbilità post-operatoria legata alla minore invasività rispetto alle tecniche d’innesto. Quando questa procedura viene applicata in difetti mandibolari, vista la diversa qualità di osso che si riscontra, sono state evidenziate le seguenti problematiche:
l’allargamento della cresta può risultare difficoltoso;
esiste un aumento del rischio di frattura di una delle corticali;
compromissione del corretto posizionamento degli impianti e loro mancata stabilità primaria;
possibile riassorbimento osseo e/o formazione di sequestri, in caso di frattura completa del piatto corticale10.
Prima di approcciare chirurgicamente un paziente con questa metodica va attentamente valutato l’angolo labiopalatale dell’inserzione implantare, che non può essere modificato a causa dell’esiguo spessore della cresta. In particolare, se le condizioni anatomiche pre-operatorie mostrano una bisettrice tra le due corticali sufficientemente verticale, la manovra di espansione permetterà il posizionamento degli impianti in una posizione protesica adeguata.
Al contrario, se sarà presente un’angolazione crestale importante, l’espansione della cresta può portare a una scorretta preparazione del sito implantare e, conseguentemente, a uno scorretto posizionamento dell’impianto. In questo caso, può essere maggiormente indicata una rigenerazione ossea guidata, che, oltre ad aumentare la dimensione verticale dell’osso, può portare a un corretto posizionamento degli impianti11.
Case report
Il caso presentato è patognomonico per l’utilizzo della metodica descritta. Nel novembre 2006 giunge presso il nostro ambulatorio una paziente di sesso femminile, di 20 anni, non fumatrice e senza patologie sistemiche in atto.
A livello dell’obiettività odontoiatrica presentava una linea del sorriso media, biotipo gengivale a spessore e festonature medie, con elementi dentali adiacenti ai siti da trattare privi di restauri, buona anatomia dei tessuti molli. La paziente mostrava un restauro provvisorio (ponte Maryland) a livello degli elementi 1.2 e 2.2, senza preparazione degli elementi 1.1-1.3 e 2.1-2.3 (figure 1 e 2).
1. Visione frontale del restauro provvisorio: ponte Maryland 1.2-2.2.2. Visione occlusale del restauro provvisorio: ponte Maryland 1.2-2.2.
Le indagini radiografiche eseguite per lo studio del caso (ortopantomografia ed endorali con centratore di Rinn) mostravano un sufficiente spazio mesio-distale e adeguata altezza verticale (figura 3). L’esame clinico riscontrava invece un’insufficiente dimensione vestibolo-palatale. Va sottolineato che la paziente è stata sottoposta, prima dell’intervento chirurgico, a terapia ortodontica fissa, al fine di ottenere un adeguato spazio inter-radicolare tra gli elementi 2.1 e 2.3 e ottimizzare il risultato funzionale ed estetico (figura 4).
3. Ortopantomografia pre-operatoria.4. Radiografia endorale prima del trattamento ortodontico. Si noti l’insufficiente correzione degli assi radicolari.5. Lembo muco-periosteo a tutto spessore con scollamento sottoperiostale in zona 1.2.
Previa anestesia locale, è stata eseguita un’incisione crestale e scolpito un lembo muco-periosteo a tutto spessore con scollamento sottoperiostale (figura 5).
Seguendo il protocollo della sistematica implantare utilizzata (Bego Semados®, Bremen, Germania), è stata eseguita una corticotomia con fresa a rossetta; successivamente, il sito implantare è stato preparato alternando le tre frese calibrate di 2,5, 2,8 e 3,25 mm di diametro ai relativi osteotomi di Summer, in modo da poter espandere e simultaneamente compattare l’osso della cresta alveolare atrofica (figure 6 e 7).
6. Preparazione del sito implantare con fresa calibrata in zona 1.2.7. Preparazione del sito implantare con osteotomo in zona 1.2.
A preparazione del sito ultimata (figura 8), sono stati inseriti due impianti in zona 1.2 e 2.2 di 3,75 mm di diametro per 11,5 mm di lunghezza (figure 9 e 10). Confortati da un torque di inserzione superiore a 35 Ncm abbiamo deciso di sottoporli a carico non funzionale immediato con due monconi e relative corone provvisorie in policarbonato (3M®) (figure 11 e 12).
12. Corona provvisoria in policarbonato in zona 1.2.
Al termine del periodo di guarigione di quattro mesi, trascorsi senza alcuna complicanza, è stato realizzato il manufatto protesico definitivo: previa presa dell’impronta con transfer avvitato e cucchiaio individuale si è realizzato un modello master su cui preparare le corone in metallo ceramica, cementate su monconi avvitati in titanio (figure 13-15).
La radiografia a tre anni di distanza non mostra segni di infiammazione o sofferenza dell’impianto (figura 16).
16. Radiografia endorale di controllo a tre anni.
Discussione
L’analisi attenta di questo caso porta a considerare il carico immediato associato alla tecnica di compattazione ed espansione sul mascellare superiore come una valida soluzione alla monoedentulia, nonché una strada percorribile e predicabile.
Detti risultati sono però ottenibili osservando regole ben precise, cioè utilizzando impianti:
con geometria della filettatura ottimizzata e autofilettante, che consentono di ottenere un’elevata stabilità primaria;
con superficie ruvida, in questo caso sabbiata e mordenzata con acido, consente dei tempi di guarigione più corti e una buona percentuale di contatto osso impianto (bone impact contact, BIC);
con connessione interna, in questo caso un esagono interno, che consente un’elevata precisione nella presa dell’impronta e impedisce la rotazione degli elementi prefabbricati della sovrastruttura protesica. Il collegamento profondo tra impianto e supporto, e una precisa geometria di connessione, assicurano un elevato grado di stabilità degli elementi sovrastrutturali, specialmente in relazione alla flessione;
con dimensione adeguata al caso in esame.
Inoltre, occorre prestare particolare attenzione non solo alla quantità, ma anche alla qualità dell’osso a disposizione. Da un punto di vista dell’esame obiettivo, è risultato fondamentale per il nostro successo:
effettuare una diagnosi completa;
le buone condizioni generali e l’ottimo grado di igiene orale della paziente.
La difficoltà di questo caso risiedeva nell’anatomia loco-regionale, che si traduceva nella scarsa offerta ossea vestibolo-palatale del processo alveolare nella zona di riabilitazione implantare.In letteratura, sono state descritte diverse tecniche per la ricostruzione di difetti orizzontali della cresta alveolare atrofica; queste comprendono: GBR, innesti onlay, espansioni della cresta, distrazione osteogenica e lembi rivascolarizzati. Per questo caso, si è deciso di impiegare la tecnica dell’espansione, in quanto è sembrata la più adatta per il tipo di difetto e per il piano di trattamento a carico immediato.Il risultato ottenuto permette di affermare che la metodica di espansione e compattazione della cresta alveolare, se impiegata con precisione, può portare a buoni risultati estetico-funzionali, stabili nel tempo. La tecnica è di facile impiego, non richiede una zona donatrice secondaria, diminuendo così la morbilità dell’intervento, è predicibile e permette il contemporaneo posizionamento dell’impianto.
Conclusioni
L’analisi attenta di questo caso porta a considerare il carico immediato sul mascellare superiore una soluzione alla monoedentulia con compattazione ed espansione di cresta una strada percorribile e predicabile. Questi risultati sono ottenibili osservando regole ben precise, cioè utilizzando impianti:
di dimensione adeguata;
con geometria della filettatura ottimizzata e autofilettante, ciò consente di ottenere un’elevata stabilità primaria;
con superficie ruvida, in questo caso sabbiata e mordenzata con acido, che consente tempi di guarigione più corti e una buona percentuale di contatto osso-impianto (bone impact contact, BIC);
con connessione interna, in questo caso un esagono interno, che consente un’elevata precisione nella presa dell’impronta e impedisce la rotazione degli elementi prefabbricati della sovrastruttura protesica. Il collegamento profondo tra impianto e il supporto, e una precisa geometria di connessione, assicurano un elevato grado di stabilità degli elementi sovrastrutturali, specialmente in relazione alla flessione.
La tecnica è di facile impiego, non richiede una zona donatrice secondaria, diminuendo così la morbilità dell’intervento, è predicibile e permette il contemporaneo posizionamento dell’impianto.In base ai dati disponibili della letteratura internazionale, risulta difficile se non impossibile dimostrare quale delle procedure chirurgiche descritte in questo studio offra i migliori risultati, in quanto mancano percentuali e tassi di successo e sopravvivenza a lungo termine degli impianti posizionati nei siti sottoposti ad aumento di volume osseo12. Per quanto concerne la tecnica scelta per la risoluzione di questo caso clinico, questa si è rivelata sicura e ideale per il trattamento di casi ben selezionati in zone estetiche13,14. La sequenza operativa è costituita da pochi e semplici passaggi, rendendola così accessibile a ogni clinico e permettendo un corretto posizionamento implantare in presenza di un ridotto volume osseo disponibile.Saranno, però, necessari ulteriori studi a lungo termine per dimostrare la reale valenza clinica di tale metodica.
• Massimo Mingardi1 • Riccardo Monguzzi1 • Aimone Cambini2 • Alessandro Leonida3 Università degli Studi di Milano-Bicocca,
Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Direttore Prof. M. Baldoni, 1 Professore a contratto, Dottore di Ricerca in Parodontologia Sperimentale 2 Dottorato di Ricerca in Parodontologia Sperimentale 3 Professore a contratto, Dottorato di ricerca in Parodontologia Sperimentale
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