5. Traumatologia dentale: aspetti endodontici in dentatura permanente

Riassunto
L’incidenza dei traumi dentali è estremamente elevata, soprattutto nei piccoli pazienti.
In questo articolo si tratteranno gli aspetti endodontici correlati ad un trauma su un elemento permanente e le soluzioni terapeutiche che ciascun dentista generico deve saper effettuare. Si esamineranno gli interventi preventivi, a trauma avvenuto, per minimizzare i danni pulpari.
Si continuerà con l’analisi dei coinvolgimenti diretti della polpa, da gestire in modo conservativo in alcuni casi oppure in modo radicale nelle evenienze più gravi.
SI terminerà con l’analisi delle complicanze endodontiche a lungo termine dell’evento traumatico.
Si elencheranno le lesioni parodontali, quali la concussione, la sublussazione, la lussazione e la frattura radicolare, che complicano ulteriormente ogni trauma.

Summary
Dental traumatology: endodontic aspects in permanent dentition
The incidence of the dental traumas is extremely high, expecially in the young patients. This paper will talk about the endodontic aspects correlated to a trauma on a permanent tooth and the terapeutical solutions each dentist should implement.
We will also talk about preventive interventions, implemented to minimize the pulpal damages after a trauma. The next point of this paper will be the analysis of the direct exposition of the pulp that should be managed in a conservative way in some cases, or in a radical way in the worst scenario. The long term analysis of the possible endodontic complications of the traumatic event will conclude this paper. The concepts of concussion, subluxation, luxation and radicular fracture which are periodontal lesion that make the
trauma even worse will be descrived as well.

L’incidenza dei traumi dentali è estremamente elevata, soprattutto nei piccoli pazienti. Da una ricerca epidemiologica di Andreasen si evidenzia che una percentuale tra il 12 e il 33% dei maschi e tra il 4 e il 19% delle femmine ha subito un trauma su denti permanenti entro i 12 anni d’età.
Se a questi dati si somma l’incidenza dei traumi in dentatura decidua (tra il 31 e il 40% nei maschi e tra il 16 e il 30% nelle femmine a 5 anni d’età) appare evidente l’importanza di saper gestire, da parte dell’odontoiatra, un’emergenza di tali proporzioni1.

Scopo di questo lavoro è analizzare gli inevitabili aspetti endodontici di un trauma su un elemento permanente. Si partirà dagli aspetti preventivi, per evitare, a trauma avvenuto, gli interessamenti pulpari. Si continuerà con l’analisi dei coinvolgimenti diretti della polpa a causa dell’evento traumatico; in questi casi l’odontoiatra potrà gestire in modo conservativo la polpa oppure dovrà procedere a un trattamento radicale. SI terminerà con l’analisi delle complicanze endodontiche a lungo termine dell’evento traumatico.

Tabella 1
Tabella 1

Nella tabella 1 si evidenzia una rappresentazione degli eventi traumatici (e le relative terapie) con le correlazioni endodontiche del danno in misura via via crescente procedendo verso il basso.
Queste patologie sono ulteriormente complicate dalla concomitanza con lesioni che potremmo definire parodontali, quali la concussione, la sublussazione, la lussazione e la frattura radicolare.

L’emergenza: la prima visita

Un trauma dentale, evidentemente, non si può prevedere.
L’odontoiatra deve pertanto essere preparato a inserire con prontezza un paziente che ha subito un trauma nella sua programmazione giornaliera.
Un intervento tempestivo è spesso determinante per migliorare la prognosi del trauma stesso. Senza contare l’inevitabile e conseguente positivo ritorno di riconoscenza che la famiglia del traumatizzato (spesso un piccolo paziente) manifesta nei confronti di chi ha saputo tempestivamente gestire e risolvere un’emergenza; magari anche in presenza di un’agenda di appuntamenti particolarmente “affollata”. In prima visita valgono tutte le considerazioni riguardo ad anamnesi, esame obiettivo, esami diagnostici strumentali (radiografie, test di vitalità), documentazione fotografica che devono essere messe in atto tutte le volte che ci troviamo di fronte a un evento traumatico2-4.
Non si deve dimenticare che spesso un trauma dentale presenta sequele medico-legali. In quest’ottica deve essere precisa e circostanziata la documentazione raccolta.
In primis per effettuare una corretta diagnosi, prestare la dovuta terapia d’emergenza, programmare il corretto piano di trattamento e formulare un’attendibile prognosi5-6.

Poi perché con frequenza il paziente necessiterà di una documentazione di quanto avvenuto, sia riguardo all’evento traumatico che per quanto attiene all’iter terapeutico.
Se l’odontoiatra è particolarmente esperto in problematiche medico-legali potrà redigere direttamente una perizia; altrimenti produrrà una relazione clinica specialistica da affidare a un medico legale che si occuperà a sua volta della quantificazione del danno, di eventuali menomazioni persistenti e del risarcimento.
In prima visita, pertanto, sarà opportuno fare immediatamente una corretta diagnosi7.

Bisognerà accertarsi di eventuali lesioni del legamento parodontale: un sanguinamento del solco sarà segno evidente di una lesione. Determinata da una semplice concussione o da una più subdola sublussazione. Soprattutto nel secondo caso la vitalità dell’elemento in questione è decisamente a rischio. Fondamentale sarà quindi segnalare correttamente nella cartella clinica questo aspetto e programmare i conseguenti, accurati controlli della vitalità pulpare. Questa potrebbe infatti, in breve tempo, venire meno e determinante sarà allora intervenire con un trattamento endodontico tempestivo. Durante la prima visita sarà sempre effettuato un test di vitalità; il test elettrico, in genere decisamente più affidabile del test termico, in caso di apici non ancora formati può dare false risposte negative. Per questo motivo il test d’elezione in questi casi è il test termico, appoggiando con molta attenzione, e cercando di isolare bene la gengiva, un batuffolo imbevuto di cloruro d’etile vestibolarmente sulla corona del dente. In caso di negatività vestibolare può essere corretto provare anche dal lato palatale/linguale.
Attenzione: lo shock traumatico può alterare i risultati dei test di vitalità. Ogni test, positivo o negativo, deve essere quindi ricontrollato dopo circa 1-2 settimane4.

In presenza di una frattura coronale con esposizione della dentina il nostro obiettivo primario sarà la sigillatura di tutti i tubuli dentinali aperti.
Soprattutto in un giovane paziente la dimensione e il numero dei tubuli dentinali sono grandi: anche una piccola quantità di dentina esposta consente pertanto a un gran numero di batteri della placca e di loro metaboliti di dirigersi verso la polpa sottostante e determinarne infiammazione. Un’evenienza di questo tipo può, in tempi talvolta anche brevi, portare a necrosi.
Se esistono pertanto tempi tecnici sufficienti si procederà immediatamente al restauro8.
Evidentemente questa procedura appare più rapida in presenza del frammento coronale recuperato sul luogo del trauma. Una eventualità di questo tipo ci consentirà di abbreviare notevolmente i tempi operativi e di raggiungere, con uno sforzo minimo, un risultato spesso eccellente. Il consiglio è pertanto di trovare il tempo di effettuare immediatamente il reincollaggio in presenza del frammento coronale (figure 1-3)9-10.
In mancanza di frammento il restauro d’elezione è in genere una ricostruzione diretta in composito.

1. È presente il frammento coronale.
1. È presente il frammento coronale.
2. Particolare dell’incisivo dopo la frattura.
2. Particolare dell’incisivo dopo la frattura.
3. Particolare dell’incisivo dopo il reincollaggio. Si noti il buon adattamento e il discreto mimetismo.
3. Particolare dell’incisivo dopo il reincollaggio. Si noti il buon adattamento e il discreto mimetismo.

Per questa terapia spesso i tempi sono più lunghi. In taluni casi dobbiamo preparare una mascherina-matrice; si deve conseguentemente passare attraverso una presa d’impronta, lo sviluppo di un modello, la ceratura dell’elemento e l’elaborazione della suddetta mascherina.
Per questo motivo si programma un appuntamento di adeguata durata in un momento successivo.
È importante però effettuare un’accurata sigillatura dei tubuli dentinali esposti. Questa fase potrà essere gestita con le normali procedure adesive, mordenzando lo smalto, facendo un appropriato trattamento adesivo della dentina e applicando un sottile strato di composito micro-riempito o in formulazione flow.
Abbastanza utili, in queste evenienze, sono quegli adesivi dentinali “one-bottle”, magari modicamente riempiti, che in un solo passaggio consentono un corretto e rapido sigillo (figure 4-8).

Durante la prima visita si possono intercettare piccoli pazienti che, per innata vivacità o particolare attitudine a giochi e situazioni pericolose, sono eccellenti candidati a subire traumi, magari non solo dentali. Con questi pazienti, e ovviamente i loro genitori, potrebbe essere interessante impostare un corretto e mirato programma di prevenzione, la cui trattazione esula, però, l’argomento di questo articolo.
Sempre in prima visita di un piccolo paziente si possono accertare segni di traumi, magari non solo dentali, che possono far indirizzare a un approfondimento delle evenienze traumatiche, magari nell’ottica di accertare eventuali situazioni di abusi1,4.

Quando il trauma dentale ha determinato una esposizione pulpare, l’intervento in emergenza deve necessariamente occuparsi della gestione della polpa esposta.
Questo per ovviare anzitutto al dolore che una situazione di questo tipo arreca al paziente.
In secondo luogo per effettuare tempestivamente tutte le manovre atte a mantenere la vitalità della polpa stessa e che verranno illustrate nel successivo apposito capitolo.

Pulpotomie parziali

Quando una polpa sana viene esposta all’ambiente esterno a seguito di un trauma che ha determinato una soluzione di continuo dei tessuti duri circostanti le percentuali di successo delle terapie conservative della polpa stessa sono estremamente elevate. La polpa esposta non è, come può succedere in un dente che ha avuto un’esposizione per carie, infiammata e da tempo a contatto con tossine e batteri provenienti da una grande lesione cariosa.

Fig_9a

9. 21 con trauma ed esposizione pulpare. Pulpotomia parziale con idrossido di calcio e reincollaggio, a distanza di tre mesi, a ponte dentinale formato, del frammento. Immagini tratte dal “Manuale Operativo di Odontoiatria Conservatrice”, edito da Bouty nel 1991 e scritto dall’autore di questo articolo.
9. 21 con trauma ed esposizione pulpare. Pulpotomia parziale con idrossido di calcio e reincollaggio, a distanza di tre mesi, a ponte dentinale formato, del frammento. Immagini tratte dal “Manuale Operativo di Odontoiatria Conservatrice”, edito da Bouty nel 1991 e scritto dall’autore di questo articolo.
10. Rx a 20 anni. Si noti il corretto sviluppo radicolare e l’assenza di radiotrasparenze apicali. Normale conformazione radicolare, senza allargamento dello spazio parodontale.
10. Rx a 20 anni. Si noti il corretto sviluppo radicolare e l’assenza di radiotrasparenze apicali. Normale conformazione radicolare, senza allargamento dello spazio parodontale.

Mantiene pertanto assolutamente intatta la sua integrità e inalterate le capacità reattive, indispensabili per produrre una barriera di dentina di reazione (il cosiddetto ponte dentinale, figure 9 e 10) atto a ripristinare il corretto isolamento della polpa stessa all’interno di pareti dentinali in parte ricostituite. Esistono varie possibilità di effettuare un trattamento conservativo di una polpa esposta. Il trattamento classico prevede la rimozione di una piccola quota di polpa in corrispondenza della soluzione di continuo; questa pulpotomia parziale ha il duplice scopo di allontanare eventuali zone di polpa infarcita di batteri per la contiguità con la flora batterica del cavo orale e di creare una cavità nella quale posizionare il materiale utilizzato per l’incappucciamento. Suddetta cavità può essere ottenuta utilizzando una fresa diamantata montata su manipolo ad alta velocità, per effettuare un taglio netto all’interno del tessuto pulpare, oppure con un escavatore molto tagliente, anche qui per eseguire una sezione pulpare netta, che presenti un sanguinamento minimo e di ridotta durata. Sistematiche più sofisticate e tecnologiche per effettuare la pulpotomia possono essere l’utilizzo di un laser oppure di un elettrobisturi.
Nella zona della pulpotomia, a diretto contatto con la polpa viene posizionato idrossido di calcio puro Ca(OH)2; su questo si posizionerà dell’idrossido di calcio autoindurente e successivamente verrà eseguito un restauro provvisorio, che generalmente deve durare il tempo necessario al formarsi di un ponte dentinale di corretto spessore e adeguata consistenza e mineralizzazione, all’incirca tre mesi (figure 9-11)11.

11. A 20 anni si osserva solamente una leggera pigmentazione, dovuta al fatto che il ponte dentinale altera i parametri della riflessione del colore attraverso lo smalto. I test di vitalità sono assolutamente normali
11. A 20 anni si osserva solamente una leggera pigmentazione, dovuta al fatto che il ponte dentinale altera i parametri della riflessione del colore attraverso lo smalto. I test di vitalità sono assolutamente normali

Dopo questo periodo si controllerà radiologicamente l’avvenuta formazione del ponte dentinale e la persistenza di una normale immagine dello spazio parodontale profondo, a testimonianza delle buone condizioni pulpari. Verranno anche effettuati i test di vitalità, anche se la mancata positività a questi ultimi potrebbe semplicemente essere determinata dalla nuova posizione della polpa camerale, ricollocata dalle manovre di pulpotomia molto più apicalmente rispetto a prima e isolata da una neoformata barriera dentinale. Il rientro ha l’obiettivo di eliminare l’idrossido di calcio, verificare de visu l’avvenuta formazione di un ponte dentinale di buona consistenza ed effettuare le manovre adesive per la realizzazione del restauro definitivo.

Il rientro è necessario in quanto è consigliabile rimuovere l’idrossido di calcio puro e autoindurente al di sotto del futuro restauro adesivo definitivo; questo per problemi di sigillo e di eventuale pigmentazione che si potrebbe nel tempo creare, determinata dalla poltiglia di questi materiali e dei residui pulpari.
L’attesa di tre mesi per effettuare il restauro coronale definitivo è un limite di questa tecnica, pur nell’assoluta concordanza della letteratura che la valuta metodica affidabile e comprovata da una lunghissima esperienza e da controlli a distanza estremamente positivi.
Durante questo periodo di attesa il dente rimane con un restauro provvisorio che spesso presenta molti limiti; estetici anzitutto, trattandosi sovente di denti frontali, occlusali e funzionali.
L’eventuale restauro adesivo provvisorio può inoltre rendere più difficoltoso l’adattamento del frammento dentale recuperato e opportunamente conservato, il reincollaggio del quale richiede un perfetto ingranamento delle superfici; situazione che si verifica con difficoltà se la rimozione del materiale provvisorio non viene effettuata in modo assolutamente preciso. Per questo motivo una soluzione alternativa all’utilizzo dell’idrossido di calcio puro potrebbe essere quella, proposta in letteratura da alcuni autori, di effettuare incappucciamento diretto e restauro con metodiche adesive. Questa soluzione consente di trattare l’esposizione pulpare e contemporaneamente procedere al restauro, con un composito diretto oppure reincollando il frammento (figure 12-16).

Suddetta tecnica è priva di unanimi consensi in letteratura. Molti sono i lavori a favore ma altrettanti quelli che hanno avuto esito negativo o incerto12-14.
Questa soluzione è pertanto consigliabile solamente nei casi in cui l’eventuale, sopraggiunta necrosi pulpare non fosse particolarmente dannosa per il mantenimento dell’elemento dentale in arcata. Il riferimento è un trattamento del genere in denti che abbiano ancora la radice immatura15.

Altra possibilità in tema di pulpotomia parziale può essere l’otturazione effettuata utilizzando MTA.Il Mineral Triossido Aggregato è un cemento dotato di una buona compatibilità, che ha un meccanismo d’azione simile all’idrossido di calcio (estremamente basico) e quindi un potente antibatterico16-19.
A differenza dall’idrossido di calcio, però, l’MTA indurisce, raggiungendo una buona consistenza; è, di conseguenza, estremamente adatto a persistere al di sotto di qualsiasi restauro. L’indurimento veloce permette quindi alle pulpotomie parziali effettuate con MTA di poter essere prontamente restaurate in modo definitivo. Questa evenienza è estremamente utile soprattutto in quelle situazioni di fratture complicate dei denti anteriori nelle quali è presente il frammento coronale. Il precoce reincollaggio consente di risolvere brillantemente e con facilità le problematiche estetiche e di evitare restauri provvisori, in attesa dell’avvenuta formazione del ponte dentinale, che potrebbero alterare la congruità del frammento stesso (figure 17-21).

Necrosi pulpare

Trattamento dei denti ad apice immaturo
Quando il trauma ha determinato una necrosi pulpare, il trattamento da effettuare è la rimozione della polpa stessa, la detersione del canale radicolare e la sua successiva otturazione. Quando la polpa di un dente traumatizzato va in necrosi in modo completo si deve    invece procedere a un trattamento endodontico. Se il paziente è in giovane età può capitare di trovarci di fronte a un apice non completamente formato.
Un apice di questo tipo è da considerarsi inadatto a una chiusura convenzionale con i materiali che abitualmente vengono utilizzati per l’otturazione dell’endodonto (guttaperca plasticizzata e cemento endodontico). Questi materiali necessitano infatti di una preparazione canalare nella quale i diametri apicali sono mediamente più piccoli dei diametri via via più coronali. L’apice di un dente erotto da poco è ancora in via di formazione. La sua forma è caratteristicamente “a trombone” come evidenziato dalla figura 22. Se decidiamo di utilizzare per la chiusura guttaperca plasticizzata e cemento dobbiamo necessariamente cercare di modificare la forma dell’apice stesso. Secondo la tecnica consigliata da Frank, ripetute medicazioni di Ca(OH)2 consentono la formazione di un ponte di osteocemento in zona apicale, contro il quale procedere alla condensazione del materiale d’otturazione.  La prima fase prevede di rimuovere accuratamente la polpa necrotica con strumenti endodontici di calibro adeguato, con abbondanti irrigazioni di ipoclorito di sodio, cercando nel contempo di non eliminare parete dentinale in eccesso, stante il ridotto spessore delle pareti radicolari. Dopo aver asciugato il canale si posiziona una medicazione di idrossido di calcio all’interno del canale stesso e si ottura la corona con un cemento provvisorio all’ossido di zinco eugenolo rinforzato (tipo IRM).
Dopo qualche mese si rientra nel canale, si rimuove con lavaggi e con blanda strumentazione il Ca(OH)2 e si procede, con un sottile file, a cercare di capire, sondando delicatamente, se una barriera di tessuto neoformato si è costituita nella zona apicale. Se questo non fosse si procede a una ulteriore medicazione con idrossido di calcio. La tecnica originale di Frank20 prevede varie medicazioni a distanza di qualche mese l’una dall’altra, con il risultato che un’apecificazione richieda circa un anno per completarsi (figure 22-25).

Alcuni Autori sostengono sia meglio un’unica apposizione di Ca(OH)221, anche se in letteratura prevalgono i lavori che indicano che sia meglio fare più applicazioni di idrossido di calcio rispetto a un’unica22-23. Questa tecnica ha, ovviamente, una serie di limitazioni legate, per esempio, alla qualità dell’otturazione provvisoria oltre che una dilatazione importante dei tempi per arrivare al restauro coronale definitivo. Il limite dell’apecificazione con idrossido di calcio è, come è stato sottolineato in precedenza, il tempo che viene richiesto per arrivare al completamento dell’apice e, conseguentemente, all’otturazione canalare definitiva. Una diversa soluzione terapeutica di necrosi pulpare in presenza di un apice non formato può passare attraverso l’utilizzo dell’MTA (figure 26-27)16-19.

26. Bimbo di 10 anni a 7 giorni da trauma facciale. I test di vitalità sull’11 sono negativi e la pigmentazione coronale evidenzia una necrosi pulpare.
26. Bimbo di 10 anni a 7 giorni da trauma facciale. I test di vitalità sull’11 sono negativi e la pigmentazione coronale evidenzia una necrosi pulpare.
27. Radiografia endorale che evidenzia apice immaturo.
27. Radiografia endorale che evidenzia apice immaturo.

La fase preliminare è identica a quella della tecnica di apecificazione di Frank: bisogna rimuovere accuratamente la polpa necrotica con strumenti endodontici di calibro adeguato, con abbondanti irrigazioni di ipoclorito di sodio, cercando nel contempo di non eliminare parete dentinale in eccesso, stante il ridotto spessore delle pareti. Dopo aver asciugato il canale si procede al posizionamento in apice di un tappo di MTA di circa 4-5 mm di spessore. Si colloca a contatto con l’MTA, come di consueto, un cono assorbente bagnato per favorire l’indurimento del materiale e si chiude provvisoriamente la cavità endodontica (figura 28). Dopo circa 3-4 giorni si rientra nuovamente, si verifica l’indurimento dell’MTA apicale e, dopo aver nuovamente deterso il resto del canale con ipoclorito, si procede all’otturazione canalare mediante guttaperca termoplasticizzata (figura 29).

28. Dopo aver valutato correttamente la lunghezza di lavoro si prepara il canale radicolare con molta attenzione in modo da non rimuovere una quantità eccessiva di dentina. Con un apposito carrier si posiziona un tappo apicale di 4-5 mm di MTA. Un cono di carta assorbente bagnato di adeguate dimensioni collocato a contatto con l’MTA ne favorisce l’indurimento, che avviene completamente in circa 72 ore.
28. Dopo aver valutato correttamente la lunghezza di lavoro si prepara il canale radicolare con molta attenzione in modo da non rimuovere una quantità eccessiva di dentina. Con un apposito carrier si posiziona un tappo apicale di 4-5 mm di MTA. Un cono di carta assorbente bagnato di adeguate dimensioni collocato a contatto con l’MTA ne favorisce l’indurimento, che avviene completamente in circa 72 ore.
29. Dopo 1 settimana si rientra, si valuta delicatamente con una sonda che l’MTA sia perfettamente indurito e si completa l’otturazione canalare con guttaperca termoplasticizzata e cemento endodontico. Con questa sistematica, a differenza dell’apecificazione di Frank con idrossido di calcio, si ha il vantaggio di poter completare l’otturazione canalare in pochi giorni, procedendo velocemente al restauro definitivo.
29. Dopo 1 settimana si rientra, si valuta delicatamente con una sonda che l’MTA sia perfettamente indurito e si completa l’otturazione canalare con guttaperca termoplasticizzata e cemento endodontico. Con questa sistematica, a differenza dell’apecificazione di Frank con idrossido di calcio, si ha il vantaggio di poter completare l’otturazione canalare in pochi giorni, procedendo velocemente al restauro definitivo.
30. Controllo radiografico a tre anni.
30. Controllo radiografico a tre anni.

A questo punto l’elemento è pronto per il restauro definitivo, con un’indubbia riduzione dei tempi d’attesa; anche in queste situazioni sono fondamentali i controlli radiografici a distanza (figura 30).

In alcuni casi può verificarsi una necrosi pulpare camerale accompagnata da test di vitalità negativi e aspetto clinico correlato (pigmentazione della corona); procedendo però con la rimozione della polpa camerale e avviandosi a rimuovere quella radicolare, si comincia a percepire la presenza di un tessuto ancora sano (non più una massa colliquata di colore bruno-giallastro ma sanguinante).
È opportuno a questo punto arrestare la rimozione della polpa e cercare di mettere in atto tutte le manovre per mantenere integro il tessuto pulpare residuo, che ha l’importante funzione di continuare la costruzione radicolare, per quanto riguarda sia la formazione dell’apice che per gli spessori della parete canalare.
Nei casi presentati (figure 31-35 e 36-39), è stato posizionato MTA appena la polpa canalare ha mostrato segni di integrità (consistenza del tessuto e sanguinamento).

Trattamento endodontico nelle fratture di radice

In traumatologia dentale le fratture di radice sono un evento drammatico, ma suscettibile di terapia conservativa.
Una volta approdati a una diagnosi (il segno caratteristico è un’immagine ellittica di radiotrasparenza sulle radiografie endorali), la terapia d’elezione prevede uno splintaggio elastico per circa 3 mesi. Durante questo periodo si deve controllare la vitalità pulpare.
Se questa venisse a mancare si deve effettuare un trattamento endodontico, ma solamente a carico del moncone coronale. Il moncone apicale non deve infatti essere trattato, in quanto raramente le sequele endodontiche della necrosi si verificano a carico di tale settore1,4,24.
Trattandosi di canali con diametri abbastanza significativi, la tecnica di chiusura scelta può essere quella della guttaperca termoplasticizzata (come il caso presentato nelle figure 40-43), oppure si può utilizzare MTA.

40. Trauma di 11 e 21. Entrambi i denti presentano discreta mobilità. L’esame radiografico endorale mostra la caratteristica radiotrasparenza ellittica. Come da protocollo si effettua uno splintaggio ortodontico per 3 mesi, controllando periodicamente la vitalità pulpare di entrambi gli elementi.
40. Trauma di 11 e 21. Entrambi i denti presentano discreta mobilità. L’esame radiografico endorale mostra la caratteristica radiotrasparenza ellittica. Come da protocollo si effettua uno splintaggio ortodontico per 3 mesi, controllando periodicamente la vitalità pulpare di entrambi gli elementi.
41. Alla rimozione dello splintaggio il 21 presenta totale assenza di risposta ai test di vitalità. Si procede pertanto al trattamento endodontico del solo moncone coronale. L’11 mantiene test di vitalità positivi.
41. Alla rimozione dello splintaggio il 21 presenta totale assenza di risposta ai test di vitalità. Si procede pertanto al trattamento endodontico del solo moncone coronale. L’11 mantiene test di vitalità positivi.
42. Radiografia endorale a 12 mesi. Non segni di radiotrasparenze apicali.
42. Radiografia endorale a 12 mesi.
Non segni di radiotrasparenze apicali.
43. Radiografia endorale a 7 anni. Non segni di radiotrasparenze apicali su 21. La porzione radicolare apicale di 21 ed entrambi i monconi di 11 presentano completa obliterazione del lume canalare. I denti sono stabili e asintomatici.
43. Radiografia endorale a 7 anni. Non segni di radiotrasparenze apicali su 21. La porzione radicolare apicale di 21 ed entrambi i monconi di 11 presentano completa obliterazione del lume canalare. I denti sono stabili e asintomatici.

Trattamento dei denti ad apice formato

Per finire affrontiamo l’endodonzia nei denti permanenti di giovani pazienti. Questa terapia prevede le medesime fasi del trattamento endodontico che si pratica sui denti permanenti adulti. I principi di preparazione e detersione dell’endodonto, con l’obiettivo di rimuovere qualsiasi residuo pulpare, batteri e tossine e arrivare a un’otturazione ermetica, rimangono invariati.
L’unica diversità è rappresentata dal fatto che in questi denti esiste una grande sproporzione tra l’endodonto e la dentina, con grandi spazi endocanalari e pareti dentinali decisamente sottili rispetto alla norma dei denti che debbono subire un trattamento endodontico.
Nella preparazione dovremo quindi necessariamente essere molto più conservativi e attenti a non rimuovere dentina in eccesso. L’alesaura canalare sarà meno aggressiva e, di conseguenza, la sagomatura risulterà meno conica; si cercherà di essere ancor più efficaci con le manovre di detersione. In quest’ottica, decisamente attuale è la tecnica di attivazione dell’ipoclorito di sodio attraverso una sottile punta a ultrasuoni.
Di grande importanza sarà la determinazione del diametro apicale. In canali in cui non si è preparato l’endodonto sagomandolo con una conicità crescente, è importante che l’adattamento del cono di guttaperca sia rigorosamente preciso nella zona apicale; per ottenere ciò e per evitare di avere false sensazioni di frizione del cono di gutta, magari in porzioni più coronali del canale, occorre scegliere un cono di conicità .02.

È fondamentale avere una perfetta coincidenza tra le dimensioni dell’apice e quelle del cono stesso. Non avendo, infatti, il “salvagente” di una preparazione conica, il minimo errore di adattamento del diametro del cono a quello dell’apice si pagherà con una estrusione, che non è, ovviamente, l’obiettivo della nostra chiusura. Dovremo fare molta attenzione, quindi, a valutare attentamente il diametro apicale e far sì che coincida perfettamente con il diametro del cono che abbiamo scelto. Al termine della terapia canalare l’endodonto non sarà stato significativamente allargato rispetto al quadro radiografico di partenza. Questo per non assottigliare ulteriormente pareti canalari il cui sviluppo trasversale è stato interrotto dalla necrosi pulpare post traumatica.
Fra i traumi che più frequentemente esitano in una necrosi pulpare vi sono quelli che si sviluppano particolarmente a carico dell’apparato radicolare: le concussioni hanno un decorso generalmente positivo, meno buona è la prognosi delle sublussazioni e decisamente negativo, ai fini del mantenimento della vitalità pulpare, è l’esito delle lussazioni25-29.
Ai fini, quindi, di inquadrare correttamente la prognosi dell’elemento traumatizzato, è importante in prima visita diagnosticare eventuali lesioni del legamento parodontale, spesso evidenziate dal sanguinamento presente nel solco gengivale.
Un segno di questo tipo può far propendere, anche in assenza di una franca lussazione, almeno per una sublussazione; in questa situazione si può essere verificato lo strappo del fascio vascolo-nervoso in zona apicale a seguito dell’evento traumatico, con conseguente altissima possibilità di una necrosi30-34Fare una diagnosi corretta permette di essere precisi nell’inquadrare il decorso del trauma stesso, anche ai fini assicurativi.

Corrispondenza:
Piero Alessandro Marcoli
Via Pietro Marone 16
25121 Brescia
E-mail: sandro@sandromarcoli.it

Piero Alessandro Marcoli
Professore a contratto di Endodonzia CLSOPD
Università di Parma

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5. Traumatologia dentale: aspetti endodontici in dentatura permanente - Ultima modifica: 2010-07-30T14:17:52+00:00 da Redazione

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