Riabilitazione con approccio multidisciplinare Caso clinico

La riabilitazione di pazienti edentuli con protesi mobile si associa solitamente a diverse limitazioni. Le soluzioni supportate da impianti stanno sempre più confermando la propria idoneità a restaurare la funzione masticatoria, la fonetica, l’estetica, il comfort e la sicurezza, in un modo possibile solo grazie a soluzioni fisse.1

1. Ortopantomografia iniziale (OPG). Notare il mascellare atrofico.
1. Ortopantomografia iniziale (OPG). Notare il mascellare atrofico.
2. Labbra a riposo con le protesi totali in resina.
2. Labbra a riposo con le protesi totali in resina.

L’osteointegrazione, un termine usato da Brånemark nel 1978, ha rappresentato un nuovo concetto per l’implantologia, con la proposta di un protocollo in due fasi chirurgiche, seguito da un lungo periodo di guarigione ossea prima di procedere con la riabilitazione protesica.2

3. Sorriso iniziale con le protesi totali in resina.
3. Sorriso iniziale con le protesi totali in resina.
4. Profilo iniziale con le protesi totali in resina.
4. Profilo iniziale con le protesi totali in resina.

Attualmente, in certi casi questo protocollo può essere modificato, laddove è possibile posizionare impianti e caricarli immediatamente anche in casi di mancanza di osso nei mascellari.

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5. Immagine intraorale iniziale con le protesi totali in resina.
5. Immagine intraorale iniziale con le protesi totali in resina.

Il trattamento implantare con carico immediato è supportato dall’evoluzione delle tecniche chirurgiche, dal miglioramento dei metodi diagnostici, da una miglior comprensione della biologia dei tessuti coinvolti e dalla qualità della morfologia e delle superfici implantari. Quando un impianto viene caricato immediatamente dopo il suo posizionamento, è necessario tenere in considerazione la qualità e la quantità ossea, il design implantare e il sito di preparazione, l’ottenimento di una stabilità primaria e le aspettative del paziente per quanto riguarda l’estetica.1-5

6. Labbra a riposo senza protesi.
6. Labbra a riposo senza protesi.
7. Sorriso iniziale senza protesi.
7. Sorriso iniziale senza protesi.


Lo scopo di questo caso clinico è quello di presentare un approccio alla riabilitazione di un paziente con edentulia totale e deficit di osso mascellare che possa migliorare l’estetica, la funzione e il comfort di una riabilitazione post-chirurgica fissa, conservando e mantenendo lo stato di salute di tutti i tessuti.

Caso clinico

Il caso clinico si riferisce a una paziente donna di 60 anni che si è presentata alla nostra osservazione con un’edentulia totale riabilitata mediante protesi totali mobili in resina in entrambe le arcate.

8. Immagine occlusale della cresta mascellare edentula.
8. Immagine occlusale della cresta mascellare edentula.
9. Immagine occlusale della cresta mandibolare edentula.
9. Immagine occlusale della cresta mandibolare edentula.
10. Profilo senza protesi.
10. Profilo senza protesi.

Dopo la valutazione clinica e radiografica è stata confermata la mancanza di osso mascellare, nonché la necessità di una riabilitazione del mascellare atrofico. La paziente aveva livelli di igiene orale accettabili e non presentava abitudini parafunzionali o anomalie. È stata eseguita una valutazione preoperatoria intra- ed extraorale con lo scopo di valutare le esigenze funzionali ed estetiche della paziente.

11. Immagine intraorale della mascella dopo l’inserimento degli impianti. Notare che gli impianti sono inseriti sono nell’osso mascellare.
11. Immagine intraorale della mascella dopo l’inserimento degli impianti. Notare che gli impianti sono inseriti sono nell’osso mascellare.
12. Immagine occlusale intraorale dopo la sutura.
12. Immagine occlusale intraorale dopo la sutura.

Dopo aver delineato la diagnosi corretta e stabilito le priorità della paziente, è stato eseguito il trattamento chirurgico e protesico. A causa della mancanza di osso mascellare, è stato scartato l’approccio convenzionale con impianti standard ed è stata eseguita una tecnica extra-mascellare mediante l’uso di impianti zigomatici.

13. OPG postoperatoria.
13. OPG postoperatoria.
14. Contorno gengivale ottenuto grazie alla seconda protesi provvisoria Malo Clinic Acrylic Bridge.
14. Contorno gengivale ottenuto grazie alla seconda protesi provvisoria Malo Clinic Acrylic Bridge.
15. Immagine occlusale del MaloClinic provisional Bridge.
15. Immagine occlusale del MaloClinic provisional Bridge.

Dr. Paulo Maló
Dr. Paulo Maló

Dr. Paulo Malo high quality photo

• Laureato presso la facoltà di odontoiatria, Università di Lisbona, nel 1989.
• Studio privato a Lisbona, dedicato esclusivamente a Chirurgia Orale e Riabilitazione Protesica.
• Presidente e AD del Malo Clinic Health Group: Malo Clinic, Malo Clinic Ceramics, Malo Clinic Education e Malo Consulting.
• Sviluppatore del concetto chirurgico All-on-4 e dei prodotti correlati.
• Sviluppatore dell’impianto Nobel Speedy® e di altri impianti e prodotti protesici correlati.
• Pioniere della tecnica di Carico Immediato dell’Elemento Singolo.
• Co-autore di tre libri su Implantologia Orale – Funzionalità Immediata.
• Autore e co-autore di numerosi articoli scientifici.
• Un libro e numerosi articoli su All-on-4 scritti in diverse lingue da diversi autori.
• Relatore nell’ambito di numerose conferenze internazionali sui seguenti argomenti:
– Riabilitazione orale di pazienti totalmente edentuli
– Trapianto di osso e ricostruzione mascellare
– Implantologia orale
– Aspetti commerciali e gestionali della medicina odontoiatrica.
• Ex Membro del Comitato Esecutivo della Associazione Europea di Osteointegrazione (EAO).
• Visiting Professor  presso il “Centro di Osteointegrazione dell’Europa Centrale”, Gdansk – Polonia.
• Visiting Professor  presso la Facoltà di Odontoiatria della Università Federale del Rio Grande do Sul Brasile.
• Visiting Professor  presso la Università S. Leopoldo de Mandic San Paolo Brasile.
• Visiting Professor  presso la Università Sagrado Curação, Bauru Brasile.
• Membro Onorario della “Associazione di Implantologia Orale” Ucraina.
• Membro del Consiglio dei Programmi di “Quintessenza – Il Giornale di Terapia Parodontale e Implantare”, Polonia.
• Consulente scientifico di 4 importanti produttori internazionali di prodotti odontoiatrici.
• III Premio Iberico di Implantologia Clinica 2001 – SEPA & Nobel Biocare.
• Premio Professor Armando Simões dos Santos dicembre 2006 per l’articolo: Maló P. Rangert B, Nobre M. Mise en fonction immédiate d’implants Brånemark® pour la restauration d’édentements unitaires et de faible étendue maxillaires et mandibulaires.
Étude clinique rétrospective de 6 mois à 8 ans”.
IMPLANT 2005; II(1): 23-32.
• Lider 2020, nell’ambito del progetto “2020 e il caso portoghese”.
• Premio Imprenditore dell’Anno – 2007 di INSEAD.
• Membro del Comitato Editoriale dell’European Journal of Oral Implantology.
Malo Clinic, Av. Dos Combatentes,
Nº 43, 9ºC, Ed. Green Park,
1600-042, Lisbona, Portogallo
Telefono: +351 217 222 810
Fax: +351 217 266 965
research@maloclinics.com

16. Profilo con Malo Clinic Acrylic Bridge.
16. Profilo con Malo Clinic Acrylic Bridge.
17. Labbra a riposo dopo il trattamento.
17. Labbra a riposo dopo il trattamento.
18. Labbra a riposo dopo il trattamento.
18. Labbra a riposo dopo il trattamento.

L’approccio extra-mascellare è stato inizialmente sviluppato da Brånemark, con gli impianti posizionati palatalmente alla cresta, nella regione dei premolari, attraverso il seno mascellare e ancorati al corpo dell’osso zigomatico.6 Lo svantaggio principale di questa tecnica è che la vite palatale esce tra il primo e il secondo premolare, rendendo difficile la pulizia e interferendo con la fonetica del paziente. Sono state quindi proposte delle alternative al fine di cambiare la posizione di uscita della vite da una posizione più palatale alla regione della cresta.

19. Immagine intraorale finale.
19. Immagine intraorale finale.


Rispetto agli innesti ossei, l’uso di impianti extra-mascellari riduce il tempo di trattamento, i costi e il rischio chirurgico, con un decorso postoperatorio meno traumatico e meno doloroso.6,7

Questo caso mostra un approccio differente che può essere ottenuto impostando gli zigomatici in modo da assicurare la funzione e l’estetica al paziente riabilitato. La chirurgia è stata eseguita posizionando quattro impianti NobelSpeedyTM Groovy RP (Nobel Biocare AB) nell’arcata inferiore: due impianti diritti anteriori da 11.5 mm e due impianti inclinati posteriori da 13 mm con tecnica chirurgica All-on-4.5,8,9 Nell’arcata superiore sono stati posizionati quattro impianti extra-mascellari nell’osso zigomatico: due impianti anteriori extra-mascellari Speedy RP 5×45 mm e due impianti posteriori extra-mascellari Speedy RP 5 mm, uno di lunghezza 35 mm e l’altro di lunghezza 40 mm. Dopo la chirurgia è stato eseguita una protesi immediata MaloClinic Acrylic Bridge. In una seconda fase, è stata eseguita una nuova protesi provvisoria, con la quale sono state ottenute l’estetica e la funzione desiderate. L’adattamento gengivale è stato ottenuto con questa seconda protesi.

Per l’impronta finale, è stato utilizzato un abutment da impronta ed Elite HD + Putty® Soft e Light Body (Zhermack, Italy), avvalendosi di un tray aperto standard per rimuovere i transfer d’impronta dopo l’indurimento del materiale.
La riabilitazione è stata completata collegando un MaloClinic Acrylic Bridge nella mascella, con 12 corone in resina cementate sopra 12 cappette nell’infrastruttura in titanio Procera® CAD/CAM System (Nobel Biocare™ AB, Gothenburg, Svezia), ottenendo come risultato un’eccellente opzione di trattamento. Questa innovazione, oltre a garantire elevati livelli di estetica e biocompatibilità, facilita eventuali riparazioni che potrebbero rendersi necessarie in quanto è formata da 12 corone individuali. Nella mandibola, la mancanza di uno standard estetico rende il MaloClinic Acrylic Bridge la soluzione d’elezione.

Implicazioni cliniche

Il carico immediato è un trattamento alternativo eccellente per i pazienti e i professionisti per quanto riguarda l’estetica, la funzione immediata e la durata nel tempo. In ogni caso, la decisione deve essere presa in modo molto oculato, sulla base di una buona diagnostica con valutazione di dati clinici, radiologici e istologici, verificando che sia la quantità sia la qualità ossea permettano una stabilità primaria di almeno 30N/cm.3-5,10

22. Sorriso finale con Malo Clinic Acrylic Bridge
22. Sorriso finale con Malo Clinic Acrylic Bridge

Secondo Brånemark e più recentemente altri autori, quando vi sono qualità e quantità adeguate di osso, nonché un attento posizionamento chirurgico degli impianti e una corretta procedura protesica, il successo degli impianti posizionati con carico immediato è paragonabile ai risultati ottenuti con la tecnica convenzionale.3-5,10

Ringraziamenti
Si ringrazia l’intero staff del laboratorio MaloCeramics per la professionalità e la dedizione.

Paulo Maló**
Filipe Teixeira de Melo*
Abílio Pereira Fernandes*
MaloClinic, Lisbona
*Reparto di protesi, Malo Clinic Lisbona, Portogallo
**Reparto di implantologia orale, Malo Clinic Lisbona, Portogallo

Bibliografia
Bibliografia
1. Roumanas Ed. The social solution-denture esthetics, phonetics and function. J Prosthodont 2009; 8(2):112-5.
2. Misch Carl E. Prótese sobre implantes. São Paulo: Ed. Santos, 2006.
3. Calandrielo R, Tomatis M, Rangert B. Immediate functional loading of Brånemark System® implants with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2- year clinical and radiographic study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2003, Canada, v. 5, p. 10-20. Suppl.1.
4. Maló P, Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System® implants for completely edentulous maxillae: A 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;7 (Suppl 1):88-94.
5. Maló P, Rangert B, Nobre M. «All-on-4» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.
6. Brånemark P-I, Grondahl K, Worthinton B. The Challenge of the Severely Resorbed Maxilla. Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts: Reconstruction of the Edentulous Atrophic Maxilla. Quintessence, Chicago, 2001. cap. 1: 01-06.
7. Higuchi KW. The zygomaticus fixture: an alternative approach for implant anchorage in the posterior maxilla. Ann R Australas Coll Dent Surg. 2000 Oct; 15:28-33.
8. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007; 97:35-43.
9. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:405-414.
10. Brånemark P-I. The Brånemark Novum Protocol for Same-Day Teeth. A Global Perspective. 2000. Quintessence Publishing Co., Berlin.
Riabilitazione con approccio multidisciplinare Caso clinico - Ultima modifica: 2010-09-02T09:02:11+00:00 da Redazione

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