La riabilitazione del paziente edentulo con funzione immediata: opzioni terapeutiche. Valutazione retrospettiva di 22 casi

Riassunto
In questo articolo si presenta un’analisi retrospettiva di 22 casi di funzione immediata in pazienti totalmente edentuli, 16 casi mandibolari e 6 casi riguardanti il mascellare superiore, con follow-up sino a 3 anni. Abbiamo valutato la sopravvivenza e il successo implantare e protesico oltre alle complicanze. Vengono inoltre illustrate le varie procedure protesiche che possono essere usate nella gestione della funzione immediata.

Summary
Immediate function in totally edentoulous patients: different treatment modalities. Retrospective examination of 22 cases
In this paper we present a retrospective analysis of a series of 22 cases of immediate function to rehabilitate totally edentolus patients 16 mandibular and 6 maxillary cases with a follow-up period is up to 3 years. We evaluated survival and success rate together with complications. Moreover, we present the differents prosthetic techniques that can be use to manage immediate function.

La funzione immediata, è una variante della tradizionale terapia impiantare¹, la cui validità scientifica è oramai stata ampiamente dimostrata, almeno per quanto riguarda determinate situazioni cliniche^2-4. La funzione immediata può essere usata in edentulia totale superiore e inferiore, in casi di edentulia parziali anteriori e posteriori oppure in situazioni di monoedentulia. Chiaramente l’evidenza scientifica e i risultati ottenuti non sono gli stessi nelle diverse situazioni considerate⁵.

Per quanto concerne l’edentulia totale del mascellare inferiore^2-6, la letteratura ha confermato la validità di tale procedura che ha percentuali di sopravvivenza e di successo molto alte, sovrapponibili a quelle dell’implantologia tradizionale a carico ritardato. Nel mascellare superiore l’evidenza scientifica è meno forte: gli studi sono meno numerosi e i risultati leggermente peggiori⁷. Per le edentulie parziali e le monoedentulie la letteratura è ancora più carente^5-7.

Per quanto riguarda la tecnica chirurgica e le indicazioni, c’è ormai generale consenso sul fatto che prerequisito necessario alla funzione immediata sia l’utilizzo di impianti di almeno 10 mm di lunghezza, stabilizzati con torque di inserimento di almeno 35 Newton. Tale stabilità può essere ottenuta anche in osso morbido grazie a nuovi strumenti disponibili e a tecniche chirurgiche adatte allo scopo^7-9 (sottopreparazione del sito impiantare oppure utilizzo di osteotomi compattatori invece delle frese). Scopo di questo articolo è di valutare il successo implantare e protesico di questa metodica tramite esame retrospettivo della nostra casistica che comprende 22 casi di funzione immediata in pazienti edentuli.

Materiali e metodi

Abbiamo trattato 22 casi dal marzo 2005: 16 casi inferiori e 6 superiori per un totale di 101 impianti. Sono stati inclusi tutti i pazienti edentuli, fumatori e non fumatori (oltre 5 sigarette al giorno), che richiedevano una riabilitazione implantare, escludendo quelli che necessitavano di tecniche rigenerative e quelli che presentavano controindicazioni, legate a problemi di salute generale, alla chirurgia orale. Il 50% dei pazienti era fumatore, alcuni pazienti presentavano ancora denti in arcata ma erano considerati non recuperabili o strategicamente irrilevanti. Sono stati inseriti 34 impianti Straumann e 67 impianti NobelBiocare (12 Replace e 54 Brånemark). Lo studio preliminare del caso includeva: visita clinica, OPT, analisi dei modelli montati in articolatore e in alcune situazioni TAC. Sono state usate diverse tecniche chirurgiche. Nei casi standard dopo infiltrazione anestetica, si è proceduto a incisione in cresta e mobilizzazione di lembo a tutto spessore per scheletrizzare il mascellare e le strutture anatomiche di interesse (forami mentonieri e seno mascellare). La preparazione dei siti implantari è stata gestita, dove necessario, con sottopreparazione al fine di ottenere in ogni caso una stabilità di almeno 35 Newton. In 12 casi si è usata la tecnica all-on-four, progettando l’inserimento di quattro impianti di cui i più distali angolati di circa 30°¹⁰ (figura 1).

Il carico protesico è stato applicato sempre entro le 48 ore dalla chirurgia utilizzando sostanzialmente tre protocolli diversi. Il primo (quello da noi attualmente preferito) prevede di usare la protesi totale del paziente, se correttamente eseguita (o una protesi pre-estrattiva appositamente preparata nel caso di pazienti che hanno ancora i denti), per costruire un provvisorio immediato nella stessa seduta della chirurgia (figura 2).

Tale protesi viene appositamente svuotata e usata come guida chirurgica durante l’intervento. Terminata l’installazione delle fixtures si monta la componentistica protesica preformata (Octa, MUA o MUA angolati) e i gli abutment provvisori in titano opportunamente adattati e sabbiati. Previo isolamento con diga di gomma sterile della ferita, la protesi mobile viene posizionata in bocca e attraverso resina acrilica fissata agli abutment. Il corretto posizionamento della protesi viene ottenuto portando il paziente in occlusione. Una volta che la resina è indurita, si smonta il tutto e si provvede a rifinire il manufatto che verrà poi utilizzato come protesi provvisoria. Tale tecnica ha il vantaggio di essere eseguibile nella stessa seduta operatoria della chirurgia, di permettere di dimettere il paziente subito con i suoi denti e di non richiedere altre manipolazioni durante la fase di guarigione. Questa protesi una volta funzionalizzata sarà una guida di fondamentale importanza nella realizzazione del lavoro definitivo.

Il secondo protocollo prevede di rilevare un’impronta intraoperatoria e di costruire in breve tempo (1 o 2 giorni) una protesi full-acrilic, eventualmente rinforzata con fibra di vetro o metallo. Il vantaggio di questa tecnica è che in 48 ore si consegna un manufatto rinforzato (in fibra di vetro o metallo) che può essere usato come provvisorio a lungo termine (figura 5).

D’altro canto, lo svantaggio, è quello di dover effettuare sedute alla poltrona nei giorni immediatamente successivi all’intervento che spesso sono complicati dalla presenza di edema e dolore della ferita.  Il terzo protocollo utilizzato consiste nella costruzione del provvisorio o del definitivo prima della fase chirurgica avvalendoci di software per la pianificazione chirurgica e protesica del trattamento. La dima chirurgica, ottenuta dalla pianificazione 3D fatta al computer, consente di ottenere un modello master preliminare sul quale costruire immediatamente la protesi provvisoria o definitiva.

Risultati

Non è stato perso nessun impianto quindi la sopravvivenza impiantare e protesica è al momento del 100%. A prescindere dalla metodica chirurgica e protesica utilizzata in tutti i casi trattati non si sono verificate complicanze e incidenti intra o postoperatori importanti. Le riabilitazioni protesiche ancorate su 4 impianti (All on four, P. Malò) hanno dato lo stesso risultato clinico rispetto a quelle sostenute da 6-8 impianti. Tutti gli impianti sono osteointegrati al controllo dopo 24 mesi e sono tutti ancora in funzione (drop out di 1 caso inferiore con 4 impianti).

Discussione

I risultati da noi ottenuti sembrano essere in linea con i dati già presenti in letteratura sulla validità dei protocolli di carico immediato nel paziente edentulo. Nella riabilitazione del paziente totalmente edentulo l’utilizzo della funzione immediata dà un indubbio vantaggio clinico al di là della semplice riduzione dei tempi di trattamento. Infatti, la fase di guarigione nel protocollo tradizionale presenta problemi e disagi con il paziente che è costretto a limitare l’uso della protesi mobile con conseguenti problemi di carattere psicologico e conseguenze sulla vita di relazione. Inoltre, sono presenti tutte le problematiche relative all’utilizzo di una protesi mobile in seguito a un intervento d’ implantologia, come il carico non controllato degli impianti non solidarizzati e la guarigione della ferita. Per tali motivi reputiamo che questa tecnica rappresenti al giorno d’oggi il gold standard nella terapia del paziente edentulo garantendo buone percentuali di successo, validità scientifica e maggior comfort per il paziente. Un ulteriore passo in avanti è rappresentato dalle tecniche mini-invasive (chirurgia flapless, figura 9) e alla progettazione 3D del progetto protesico dopo avere eseguito un esame TAC del paziente.

L’utilizzo di tecnica flapless dove ve ne sia l’indicazione e con pianificazione preoperatoria assistita dal computer è una possibilità da considerare per gli indubbi vantaggi in termini di maggior comfort per il paziente e per la possibilità di programmare in maniera più accurata sia l’intervento che la procedura e il trattamento protesici. Inoltre la riduzione dei tempi alla poltrona, del sanguinamento, l’eliminazione delle suture e la drastica riduzione del dolore post-operatorio fanno apprezzare moltissimo tale possibilità al nostro paziente spesso con conseguente miglioramento della compliance. Il fumo non sembra essere un fattore negativo determinante per il successo clinico della terapia anche se le nostre impressioni non sono assolutamente sufficienti per trarre conclusioni definitive al riguardo. Nel riesaminare i nostri casi abbiamo avuto l’impressione che gli impianti post-estrattivi siano caratterizzati da un maggior riassorbimento osseo e recessione.

Conclusioni

Il carico immediato può essere considerato la terapia di prima scelta nel trattamento implantare del paziente edentulo per la validità scientifica^2-11 degli studi eseguiti e per gli indubbi vantaggi per il paziente. L’utilizzo della protesi del paziente per la costruzione del provvisorio immediato è una metodica vantaggiosa e affidabile.

La pianificazione 3D del progetto chirurgico-protesico in seguito a indagine TAC con software dedicati rappresenta oggigiorno il nostro protocollo operativo d’elezione nel trattamento di riabilitazioni complete¹². In alcuni casi, quando ci sono condizioni anatomiche favorevoli, è possibile anche procedere con una chirurgia mini-invasiva che non prevede l’apertura di un lembo chirurgico. Rimane determinante l’inserimento dei pazienti così trattati in un programma di mantenimento igienico e di follow-up, insieme al controllo delle abitudini viziate come il fumo.

Corrispondenza
Dottor Giorgio Ban
via del Porto, 17
47841 Cattolica RN
e-mail: info@banmancinifabbri.com