Una laurea in odontoiatria non garantisce più un impiego immediato. A un anno dalla laurea, quasi il 40% dei dentisti è disoccupato o precario.
Questo è ciò che emerge dai dati del Secondo Rapporto Eures-Cao (Commissione albo odontoiatri) dedicato a “Le sfide della crisi alla Professione Odontoiatrica, tra qualità delle prestazioni e distorsioni di mercato”.
Tra il 2012 e il 2013 il tasso di occupazione dei dentisti italiani a un anno del conseguimento del titolo è passato dal 70% al 63%.
Gran parte dei neolaureati – secondo il rapporto – passa per una fase di precarietà o di lavoro in nero. Per i giovani dentisti le cose migliorano dopo i tre anni successivi alla laurea. “Tra chi non trova lavoro dopo la laurea – spiega il presidente Cao Giuseppe Renzo – nei tre anni successivi un buon 15% trova occupazione, ma in strutture fatiscenti o nei mega centri dove vengono pagati 600 o 800 euro al mese. O sono addirittura pagati in nero”.
Le retribuzioni complessivamente scendono. Lo stipendio base a un anno dalla laurea è di circa mille euro, con una maggiore penalizzazione per le donne: in media 1176 euro per i maschi e 867 per le donne. Dopo tre anni la media sale a 1568 euro, mantenendo però lo svantaggio al femminile. Cifre che non corrispondono alle aspettative degli studenti e dei neolaureati.
“Anche in questa professione abbiamo ormai la ‘generazione mille euro'”, ha concluso Renzo ricordando l’importanza di una lotta incisiva all’abusivismo, “fenomeno fortemente presente nel settore e che toglie, futuro ai giovani, inquina la concorrenza e danneggia i cittadini”.
Laurea in odontoiatria: giovani senza lavoro e stipendi bassi
La giusta vendetta
La fedina penale di reo e correo rimarrà immacolata, ma almeno il portafoglio rimarrà vuoto. È quanto statuito dalla Suprema Corte interessata dall’ennesimo caso di esercizio abusivo della professione: costretta a lasciare indenni gli imputati, non ha esitato a confermare le statuizioni civili assunte nei precedenti gradi di giudizio a loro danno, permettendo così alla vittima di trovare giusta vendetta.
Questa volta la Corte ha dato un nome alle ansie e alle paure del paziente che, convinto di essersi affidato a un professionista, rimane invece offeso nella salute e tramortito nell’animo da chi, senza scrupoli, esercita la professione medica e odontoiatrica senza averne competenze, titoli e conoscenze: danno morale. Il danno morale ha trovato il suo giusto e autonomo riconoscimento solo recentemente, dopo un cammino giurisprudenziale abbastanza tortuoso che, passo dopo passo, decisione dopo decisione, ha dato corpo e visibilità ai naturali patemi d’animo che conseguono alla commissione di un illecito. Perché il danno morale è proprio questo: è la sofferenza subita da un soggetto (la persona offesa dal reato) a seguito, ad esempio, delle lesioni fisiche riportate e la sua autonomia “deve essere considerata in relazione alla diversità del bene protetto, che attiene alla sfera della dignità morale delle persone” e “pure attiene ad un diritto inviolabile della persona” (Cass. Civ. 29191/2008). In attesa della tanto auspicata revisione dell’art. 348 c.p. (“Abusivo esercizio di una professione”, per l’appunto) la vittima troverà almeno ristoro nell’imposto risarcimento dei patemi subiti.
Il caso
D.E.M. e V.R. ricorrevano per Cassazione avverso una sentenza della Corte d’appello di Bologna, emessa nel maggio 2013, nella parte in cui confermava la sentenza di condanna emessa in primo grado, in ordine al delitto di cui all’art 348 c.p., limitatamente alla prestazione effettuata dal D.E.M., odontotecnico, con il consenso del V.R., odontoiatra, in data 2 dicembre 2005, e consistente nella rilevazione dell’impronta dentaria. Tra i motivi di ricorso avanzati, D.E.M. eccepiva anche il riconoscimento del danno morale alla parte civile obiettando come l’oggetto giuridico della norma fosse esclusivamente di natura amministrativa e come non si fossero verificate lesioni personali né danni di natura patrimoniale a carico di chicchessia. V.R., oltre a unirsi a D.E.M. nel sollevare eccezione relativamente all’insussistenza del danno morale e di qualunque altro danno subito dalla parte civile, deduceva la prescrizione del reato, ritenendo vi fosse massima incertezza sulla collocazione temporale dell’unico episodio ascrittogli, ingiustificatamente fissata dai giudici di merito alla data del dicembre 2005, in difformità da quanto contestato nell’imputazione ed emerso dalle risultanze acquisite, che portavano i fatti in disamina fra il giugno e il settembre 2005, e quindi “prescritti”.
La decisione
La Corte riteneva provato come D.E.M. operasse all’interno del Centro, da lui a suo tempo fondato, con continuità e con mansioni non esclusivamente tecniche ma estese a pratiche che, seppur non particolarmente invasive, erano e sono riservate all’odontoiatra, come il prelievo di impronte dentali, le prove in bocca di componenti di impianti e la collocazione in bocca di protesi o parti di esse. “D.E.M., odontotecnico anziano ed esperto, era stato titolare del medesimo studio professionale odontoiatrico fino al momento in cui si era indotto a cedere la propria avviata attività ai due Sanitari, odierni imputati. Ciò nonostante egli aveva continuato a frequentare il centro stesso, risultando presente a quasi tutti i pazienti esaminati. Ciò esclude che egli si recasse in loco solo per dare continuità al pregresso avviamento aziendale, presentando i clienti ai nuovi gestori. Gli interventi abusivi di D.E.M. venivano effettuati su pazienti che si erano affidati alle cure del Dott. V.R., talvolta in parziale presenza di quest’ultimo, con il suo previo intervento o consiglio o supervisione e pertanto con il suo pieno e consapevole contributo causale alla consumazione di tali abusive prestazioni, integranti le contestate condotte delittuose.” Ciò detto, affrontava il principio di affidamento del paziente, punto cardine del riconoscimento del diritto al risarcimento del danno morale in capo alla persona offesa del reato. Sosteneva la Suprema Corte come il paziente che si rivolge a un medico abilitato per ottenere una prestazione faccia affidamento sulla professionalità soggettiva e sui controlli che sia gli Ordini professionali sia le Autorità amministrative svolgono in merito alla competenza e adeguatezza dei Sanitari. Ne desumeva, quindi, come la pratica medica da parte di un soggetto non abilitato ledesse direttamente tale affidamento, determinando, nel paziente, uno stato d’animo di ansia, per il timore di future evoluzioni negative per la propria salute, e quindi un danno morale. L’impianto argomentativo a sostegno del decisum non mostrava quindi discrasie tali da far apparire incoerente il pensiero del giudice, apparendo invece atto a superare lo scrutinio di legittimità. I motivi del ricorso avanzato dal Dott. V.R. erano tutti respinti a eccezione dell’ultimo, relativo all’avvenuta prescrizione del reato per decorrenza dei termini. Accolto tale motivo, gli imputati andavano obbligatoriamente assolti da tutti i capi di imputazione loro ascritti. Le motivazioni, i rilievi e le ragioni formulati ed espressi nel corpo della sentenza erano però tali da non lasciare dubbi circa l’intangibilità delle statuizioni civili a danno degli imputati. Che erano - per l’appunto - in toto confermate.
Il danno morale
Su questo i giudici sono ormai categorici: l’ambito di operatività di un odontoiatra non può esulare ed esondare da quanto espressamente normato dall’art. 2 della L. 409/85, istitutiva della professione di odontoiatria nonché della figura professionale dell’odontoiatra: “Formano oggetto della professione di odontoiatria le attività inerenti alla diagnosi ed alla terapia delle malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonché alla prevenzione ed alla riabilitazione odontoiatriche. Gli odontoiatri possono prescrivere tutti i medicamenti necessari all’esercizio della loro professione”. E ciò indipendentemente dall’invasività o meno della manovra, siano impianti piuttosto che estrazioni piuttosto che devitalizzazioni, siano impronte dentali piuttosto che prove in bocca di componenti di impianti piuttosto che collocazione in bocca di protesi o parti di esse. In quest’ottica e in questo caso (Cass. Pen. Sez. VI Sent. 31129 del 15.7.2014), lo stato d’ansia che blocca il respiro quando le mani dell’odontotecnico toccano le gengive, il timore di poter patire conseguenze dolorose proprio per un intervento sbagliato posto in essere da un incompetente, a volte non richiesto né voluto, a volte imposto o altre volte vissuto con sottomissione dal paziente, comportano danni che la Corte non esita a definire “morali” il cui risarcimento voluto e deciso da altri giudici intende mantenere nonostante - e qui sta la forza della statuizione - la prescrizione intervenuta del reato penale. E se la Corte nuovamente si scaglia contro l’odioso reato lanciandosi con parole affilate come armi, la riforma dell’art. 348 c.p. stenta a decollare, del disegno di legge se ne sono perse le tracce e la pena edittale resta un rischio che si può tranquillamente correre se ben remunerato. In un’Italia fatta anche, purtroppo, da “furbetti di quartiere”, ci si affida poco al legislatore e sempre più a iene e tapiri, che contribuiscono a far crescere - e per fortuna - l’attenzione dei pazienti.
Trattamento combinato parodontale e restaurativo per la riabilitazione del settore anteriore
Il caso clinico descrive un approccio inter-disciplinare di successo per il trattamento dei settori anteriori compromessi dal punto di vista estetico. In una prima fase è stato effettuato un intervento di chirurgia plastica parodontale per trattare le recessioni gengivali e in seguito, una volta ottenuta la completa guarigione dei tessuti gengivali, si è proceduto con la cementazione di sei faccette in disilicato di litio sui denti anteriori. Il disilicato di litio è una ceramica che presenta ottime caratteristiche estetiche e ha la proprietà di consentire il passaggio della luce senza creare riflessi innaturali. L’aspetto naturale dei denti ricreato con le faccette e il ripristino della corretta architettura dei tessuti gengivali hanno consentito di riabilitare con successo il settore anteriore del mascellare superiore della paziente, regalandole un sorriso naturale e piacevole.
Parole chiave: area estetica, chirurgia plastica parodontale, disilicato di litio.
Quando si esegue una riabilitazione globale della bocca per soddisfare le esigenze estetiche dei pazienti che richiedono un sorriso più bello, attraente e armonico, spesso risulta necessario, per il clinico, effettuare un approccio multidisciplinare. Tale approccio prevede non solo il cambiamento dell’aspetto morfologico degli elementi dentari, ma anche il ripristino di una corretta architettura gengivale affinché si crei una perfetta armonia tra denti e tessuti molli.
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile, C. C., di 45 anni, si è presentata alla nostra attenzione richiedendo la sostituzione dei vecchi restauri a livello del settore frontale mascellare e lamentando l’eccessiva lunghezza di tali elementi dovuta alla presenza di recessioni gengivali (Figura 1). Come prima fase, si è deciso di correggere l’architettura dei tessuti gengivali intervenendo chirurgicamente con un lembo avanzato coronalmente secondo Zucchelli e De Sanctis. Previa anestesia locale (mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000) è stato disegnato un lembo con incisioni paramarginali oblique nello spazio interprossimale che sono state poi raccordate con incisioni intrasulculari a livello degli elementi dentari compresi tra 13 e 23 (Figura 2). Le incisioni paramarginali, che hanno il significato di definire le papille chirurgiche, sono state effettuate in modo che convergessero tutte a livello dell’asse di rotazione del lembo, ossia in corrispondenza dei canini. In seguito si è proceduto con l’elevazione del lembo secondo uno spessore misto: parziale al di sotto delle papille chirurgiche, totale apicalmente alla recessione al fine di esporre 3 mm di osso e di nuovo parziale, profondo e poi superficiale per liberare dalle tensioni muscolari. Una volta mobilizzato il lembo, le superfici radicolari esposte sono state condizionate meccanicamente e si è proceduto con la disepitelizzazione delle papille chirurgiche (Figura 3).
Il lembo è stato poi avanzato e posizionato in corrispondenza della giunzione amelo-cementezia (CEJ). Per stabilizzare il lembo sono state date suture a materassaio e, in aggiunta, è stata effettuata una sutura a U in mucosa alveolare per ridurre la tensione muscolare data dal labbro superiore (Figura 4). La paziente è stata visitata nelle settimane successive per controllare la corretta guarigione dei tessuti gengivali (Figura 5) e sei mesi dopo la fase chirurgica, quando la guarigione dei tessuti è risultata completata, si è deciso di procedere con la riabilitazione degli elementi dentari. Per il caso proposto, sono stati realizzati dei restauri indiretti, quali le faccette in disilicato di litio, che permettono un approccio poco invasivo ma con risultati altamente estetici. Gli incisivi e i canini superiori sono stati pertanto preparati e, in seguito, sono state cementate adesivamente sei faccette in disilicato di litio (Figure 6-10).
Corrispondenza
Rachele Censi
Viale Piave, 21
20129 Milano
rachelecensi@gmail.com
Articaina vs lidocaica
Da quando Horace Wells nel 1844 scoprì gli effetti dell’inalazione del protossido d’azoto, il mondo dell’Odontoiatria, così come il resto dei rami della Medicina, si è concentrato su come realizzare trattamenti completamente indolori.
Oggigiorno, anche se la scienza in questo campo è molto progredita, risulta ancora attuale la discussione su ciò che si ricerca con un’anestesia e, in particolare, su che tecnica e quale principio attivo utilizzare in ogni paziente e in ogni situazione. Questo articolo cercherà dunque di fornire risposte a queste domande tramite una revisione sistematica della letteratura basata sull’evidenza scientifica.
La tipologia di anestesia maggiormente utilizzata nel campo dell’Odontoiatria è l’anestesia locale; tuttavia non dobbiamo dimenticare che esistono tre tipi di anestesia secondo l’area anestetizzata che riassumiamo brevemente qui di seguito.
L’anestesia generale consiste in una perdita della coscienza totale e controllata del paziente durante l’intervento. Il ricorso a questa tecnica in ambito odontoiatrico è indicato nei casi in cui la collaborazione con il paziente risulti limitata o assente, oppure quando si tratti di un soggetto a rischio e debba quindi essere trattato in condizioni di massima sicurezza1. In questi casi l’odontoiatra deve considerare questo tipo di anestesia, ovviamente praticata da un medico anestesista e in un ambiente ospedaliero.
L’anestesia regionale inibisce una regione del corpo, normalmente la metà inferiore. Anche questa tecnica deve essere utilizzata soltanto da un anestesista e, in questo caso, non ci sono indicazioni nel nostro campo.
L’anestesia locale è certamente la più impiegata nell’ambito della pratica odontoiatrica quotidiana.
Da un punto di vista chimico sono utilizzate delle basi deboli che hanno una tipica molecola costituita principalmente da due strutture: una lipofila (anello aromatico) e un’altra idrofila (ammina terziaria o secondaria), unite da una catena intermedia che può essere tipo estere o ammide2,3. La parte amminica dell’anestetico gli permette di attraversare le barriere lipidiche. L’anello aromatico o porzione lipofila condiziona la diffusione e l’unione alle proteine che ha l’anestetico locale: questo condizionerà a sua volta la durata dell’effetto. Senza dubbio la parte chimica più importante degli anestetici locali è la catena intermedia, che ci permette di dividere gli anestetici locali in due tipi: ammidi ed esteri.
Il meccanismo di azione di entrambi i tipi si basa sul diminuire la permeabilità dei canali sodio presenti nelle fibre nervose e inibire quindi i potenziali d’azione che si creano in questi canali che sono alla base della trasmissione nervosa4. Sono stati scoperti differenti tipi di canali del sodio4. Uno di questi in particolare, quello resistente alla tetrodotoxina (TTX), gioca un ruolo molto importante nel meccanismo d’azione degli anestetici e la sua attività aumenta con il crescere della prostaglandina E2. Questi canali sono significativamente meno sensibili (-25%) alla lidocaina e la loro presenza è la seconda causa di mancato effetto anestetico nei tessuti infiammati, preceduta solo dalla diminuzione del pH4,5. Quanto detto in precedenza ci riconduce a pensare se sia realmente utile l’uso di antinfiammatori non steroidei per ridurre l’infiammazione nella zona e quindi potenziare l’effetto anestetico riducendo l’azione del canale relazionato con la prostaglandina4-7.
I fattori che condizionano il grado di penetrazione e la durata degli anestetici locali sono dunque: PH del tessuto, pKa del farmaco, il tempo di diffusione, la morfologia del nervo, la concentrazione del farmaco e la sua liposolubilità8. In quanto al grado di penetrazione dell’anestetico, i fattori più importanti sono il pH del tessuto e la pKa del principio attivo. In quanto alla farmacocinetica, l’assorbimento degli anestetici locali dipende dal luogo di somministrazione (più lento nelle zone grasse e più rapido in quelle vascolarizzate), dalla dose, dalla concentrazione utilizzata, dalle caratteristiche chimico-fisiche della sostanza, il pH della dissoluzione e la pKa dell’anestetico. Uno dei fattori più importanti per l’assorbimento dell’anestetico è l’uso o meno di vasocostrittore. Il suo impiego presenta grandi vantaggi: diminuisce le possibilità di reazioni sistemiche, in quanto limita la sua diffusione nel torrente sanguineo, aumenta la durata dell’effetto, evita l’assorbimento e riduce il sanguinamento, facilitando così l’intervento. Bisogna d’altra parte prestare attenzione all’utilizzo di vasocostrittori soprattutto ad alte dosi, nei pazienti diabetici, ipertesi, cardiopatici, gestanti ecc. La distribuzione del farmaco è condizionata dal coefficiente di solubilità e dal grado di unione alle proteine plasmatiche che possiede l’anestetico. Se il grado di unione è basso e la solubilità alta, il farmaco si distribuirà meglio ai tessuti e avrà una minore concentrazione plasmatica. In quanto al metabolismo, dipende totalmente dal tipo di anestetico. Gli esteri sono metabolizzati nel plasma dalla pseudocolinesterasi plasmatica. Le amine si degradano nel fegato e si eliminano tramite urina a una velocità che dipende dal pH dell’urina (più l’urina è alcalina più l’eliminazione sarà lenta) e una piccola parte con le feci9. Il passo successivo è come veicolare l’anestetico nella zona dove deve agire. Qui entrano in gioco le tecniche di anestesia locale. Come primo metodo per far “arrivare” l’anestesia dove vogliamo che agisca, descriveremo l’anestesia topica superficiale. Si tratta dell’applicazione di una sostanza anestetica dissolta in un gel o una crema direttamente sulla pelle o sulla mucosa. La sua efficacia ha una grande componente psicologica. Allo stesso modo l’uso di aghi fini e di metodi di distrazione possono essere più efficaci dell’uso dell’anestetico topico stesso. Inoltre, la mucosa ha un grande potere di assorbimento e bisogna fare attenzione all’eventuale reazione tossica che si può scatenare anche con l’utilizzo di una blanda anestesia e di corta durata.
Un’altra tecnica è l’anestesia plessica che viene effettuata con una siringa iniettando l’anestetico attraverso un ago10. Si applica all’altezza dell’organo (nel nostro caso il dente) che dobbiamo anestetizzare e in questo modo conseguiremo un’anestesia “comoda” per permetterci di realizzare i nostri interventi senza che si diffonda a tessuti che non abbiamo interesse ad anestetizzare. In funzione della zona in concreto dove applichiamo l’iniezione, l’anestesia infiltrativa si suddivide in vari tipi: periapicale, subperiostea, intraligamentosa e intraossea. La tecnica periapicale è quella più utilizzata: si applica nel fondo del vestibolo, all’altezza dell’apice dentario; con questa anestesia si consegue un’anestesia pulpare efficace - oltre che ossea, periostea, legamentosa (PDL) e della mucosa vestibolare - ed è utilizzata in procedimenti di routine nel mascellare superiore. Nella tecnica subperiostea si realizza un’iniezione verso la corticale vestibolare dell’osso e si attraversa il periostio. Successivamente, si inietta lentamente l’anestetico. È un’anestesia efficace però molto dolorosa, per questo a oggi è in disuso. La tecnica intraligamentosa è un’anestesia molto importante: si tratta di iniettare direttamente nel legamento parodontale l’anestetico, fra il dente e l’osso. Sono stati descritti eventi di diffusione di infezioni parodontali con l’uso di quest’anestesia, quindi sarebbe conveniente utilizzarla con siringhe speciali per questa tecnica che controllano la pressione dell’iniezione e la dose come raccomandato da Kaufman28.
L’anestesia intraossea si realizza perforando dapprima l’osso con una fresa per creare un accesso attraverso il quale effettuare l’anestesia. Questa tecnica non presenta nessun vantaggio rispetto a quelle precedentemente descritte ed è molto invasiva. Si potrebbe giustificare il suo uso soltanto nei casi di pulpite irreversibile nel primo molare inferiore, quando non abbiamo altre possibilità29. Nei trattamenti di endodonzia, dove è difficile ottenere una corretta anestesia del dente, possiamo realizzare un’iniezione intrapulpare che agisce direttamente nella polpa del dente; questa tecnica ci fornisce un’anestesia di corta durata però efficace per poter terminare di rimuovere il tessuto pulpare. L’anestesia tronculare si differenzia da quella plessica in quanto si anestetizza un tronco nervoso in una sede a monte delle ramificazioni che innervano la zona su cui poi si andrà a intervenire. La regione buccale è innervata da due rami del nervo trigemino, il secondo e il terzo. Il terzo ramo del trigemino è solito essere suscettibile a questo tipo di anestesia, in particolare anestetizzando il nervo mandibolare e linguale a livello della spina dello spix. Nel mascellare, soltanto in condizioni eccezionali, è utilizzata un’anestesia tronculare che consiste nell’iniezione di anestetico dietro alla tuberosità mascellare verso la fossa pterigoidea. Inoltre, consideriamo l’anestesia tronculare del nervo infraorbitario che possiamo realizzare per via transcutanea o intra-buccale, anche se non sono tecniche a oggi molto utilizzate.
A livello mandibolare alcuni Autori mettono in discussione l’uso indiscriminato della tecnica tronculare per molti trattamenti nel settore inferiore, dovuto al fatto che tale tecnica ha un’alta percentuale di insuccesso data dalla difficoltà di localizzazione del nervo e presenta la possibilità di innervazione secondaria11. Senza dubbio, a meno di avere la necessità di trattare vari denti in una stessa emiarcata inferiore, si conclude che se si tratta di premolari l’anestesia routinaria sarà mentoniera (nel foro d’uscità del nervo mentoniero, orientativamente nella mandibola a livello dell’osso fra la radice del primo e del secondo premolare). Se i denti da trattare sono incisivi, è stato dimostrato che un’anestesia infiltrativa periapicale è la più efficace e quindi tecnica d’elezione12. Oltre a questa introduzione, necessaria per spiegare cosa sono gli anestetici e come utilizzarli, analizzeremo ora quale principio attivo impiegare a seconda del tipo di paziente e perché.
Materiali e metodi
Per la composizione di questa revisione, sono stati analizzati articoli presenti in Medline e Pubmed utilizzando i seguenti mesh term: “articaina vs lidocaina”, “anestesia locale”, “tecnica infiltrativa” e “tronculare” in lingua inglese. Sono stati selezionati articoli successivi all’anno 2002 e con alto indice di impatto. In un secondo momento sono stati inclusi articoli precedenti a questa data che per la loro importanza non potevano non essere menzionati. Sono stati selezionati articoli per argomentare quale principio attivo utilizzare come anestetico nei differenti pazienti, a seconda dei trattamenti da realizzare.
Discussione
Esistono differenti tipi di anestetici: esteri (cocaina, procaina, cloroprocaina e tetracaina) e amidi (lidocaina, articaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina e levobupivacaina).
Gli anestetici di tipo estere non sono, a oggi, utilizzati per la loro corta durata d’azione e per i molti effetti avversi. In quanto agli amidi, la lidocaina è stato il primo anestetico di questo gruppo a essere utilizzato con successo: ha un rapido onset time e una lunga durata. Il 90% si metabolizza nel fegato e la vita media varia dai 90 ai 120 minuti ed è, probabilmente, l’anestetico più utilizzato al mondo. L’articaina appartiene al gruppo degli amidi anche se possiede un gruppo estere addizionale che si metabolizza rapidamente nel plasma. Possiede una potenza e una rapidità d’azione simile a quella della lidocaina ed è il secondo anestetico più importate in competizione diretta con l’uso routinario di lidocaina. La mepivacaina, sempre del gruppo degli amidi, si differenzia per la delicata vasocostrizione che produce; ciò non rende necessario l’abbinamento alla sua composizione di epinefrina, conosciuta come adrenalina: è quindi utilizzata per pazienti a rischio vascolare dove utilizzare vasocostrittori risulterebbe pericoloso. La bupivacaina è un anestetico di tipo amide che ha una velocità d’azione più lenta degli altri, però possiede una durata maggiore; risulta utile quando utilizzato per diminuire parte dei dolori post-operatori nelle chirurgie aggressive. È più potente, anche se più tossico, della lidocaina. Le caratteristiche che deve possedere un buon anestetico sono alta potenza, bassa tossicità, bassa tendenza a provocare effetti sistemici, alta rapidità d’azione e lunga o media durata. La maggior parte di queste sono possedute sia dalla lidocaina che dall’articaina. Questi sono, inoltre, i due anestetici più studiati e comparati in letteratura.
La lidocaina è ancora l’anestetico piu utilizzato soprattutto per la sua potenza; tuttavia in questi ultimi anni questo fattore è stato messo in discussione rispetto ad altri anestetici e, in particolare, si è cercato di capire realmente quale fosse il migliore tra lidocaina e articaina.
Vari Autori e studi difendono l’uguaglianza di entrambi gli anestetici, apportando dati scientifici nei quali si argomenta che non ci sono differenze significative nell’efficacia del controllo del dolore e nell’incidenza di reazioni avverse13,14. Uno studio in particolare ha comparato il tasso di successo dell’anestesia con un pulpometro in pazienti con pulpite irreversibile e ha osservato che non c’è una differenza significativa fra i trattati con articaina 4% 1:100.000 epinepfrina e lidocaina 2% 1:100.000 epinefrina13. Il precedente studio ha ottenuto un risultato simile a un altro di Rosenberg et al. nel quale si sono confrontati entrambi gli anestetici senza osservare differenze statisticamente significative nella loro efficacia14. In un altro studio sull’articaina e sulla lidocaina, utilizzate in questo caso con un’anestesia intraligamentosa, furono evidenziati dati leggermente a favore dell’articaina ma tuttavia non significativi15.
In contrapposizione con i precedenti studi, altri articoli supportano una superiorità dell’articaina alla lidocaina in quanto a efficacia e capacità di diffusione16-19.
È importante fare riferimento alla quantità di superficie tissutale anestetizzata. Si è osservato che l’articaina anestetizzava un’area superiore a quella di lidocaina e mepivacaina16. Si è studiato, inoltre, la potenza dell’articaina comparata con quella della lidocaina utilizzando entrambe con anestesia plessica dopo tronculare del nervo mandibolare. I risultati hanno dimostrato una maggior percentuale di successo nel gruppo di pazienti trattati con articaina17. Robertson et al. in un altro studio riguardante l’anestesia plessica nei denti posteriori mandibolari, ricalca il maggior indice di efficacia dell’articaina nei confronti della lidocaina18. L’articaina 4% ha un’efficacia maggiore di quella al 2%; tuttavia, essendo la seconda più che sufficiente per i nostri trattamenti, è raccomandato il suo utilizzo19.
Due meta-analisi completamente dedicate a questa comparazione articaina-lidocaina supportano gli argomenti per i quali la prima è la più efficace nel trattamento routinario dei primi molari. Inoltre, gli effetti avversi sono paragonabili e l’articaina, invece, possiede un maggior dolore post-iniezione, anche se clinicamente ininfluente20,21. A parte paragonare entrambi gli anestetici è importante parlare del ruolo che i vasocostrittori giocano nell’efficacia dell’anestetico stesso. I vasocostrittori, oltre che ridurre il sanguinamento nel campo operatorio, migliorano la qualità dell’anestesia. Tanto nell’anestesia plessica maxillare come in quella tronculare mandibolare, alcuni studi hanno concluso che nel caso dell’articaina, a differenza della mepivacaina, è necessario l’utilizzo di un vasocostrittore come l’epinefrina conosciuta come adrenalina, con concentrazione di 1:200.000 o 1:100.000 per conseguire un’anestesia profonda efficace22. In quanto alla concentrazione del vasocostrittore, si è concluso che l’articaina 4% con epinefrina 1:100.000 è tanto sicura quanto quella 1:200.000. Sarebbe quindi più sicuro in alcuni casi utilizzare epinefrina 1:200.000 per malattie cardiovascolari, essendo dimostrato che l’anestesia con articaina 4% ed epinefrina 1:200.000 produce meno stimolazione cardiovascolare dell’articaina 4% epinefrina 1:100.00023.
Argomento di discussione è anche la concentrazione degli anestetici. Alcuni articoli24 sostengono che non c’è differenza di tossicità fra le dosi 2% e 4% di articaina e che senza dubbio la maggior rapidità d’azione si raggiunge con quella al 4%. Altri invece sostengono che aumentando la concentrazione dell’anestetico cresce sensibilmente il rischio di parestesia a seguito dell’anestesia tronculare inferiore, anche se i motivi non sono tuttora chiari25. Relativamente agli effetti secondari che procurano entrambi gli anestetici, si è dimostrato che l’articaina è ben tollerata, è sicura ed efficace se utilizzata come anestetico locale in odontoiatria26.
La lidocaina ha una percentuale di effetti avversi prodotti molto simile all’articaina. Questi due tipi di anestetici locali hanno un’incidenza molto bassa per quanto riguarda i casi di reazioni allergiche quando utilizzati per anestesia locale27.
Si sospetta che i pochi casi di supposta allergia possano essere dovuti ad altri allergeni.
Conclusioni
L’articaina è l’anestetico d’elezione nel trattamento odontoiatrico per la grande maggioranza degli articoli scientifici scelti; allo stesso modo la lidocaina è ancora quello più studiato e analizzato e rimane quindi un anestetico di riferimento possedendo tutte le caratteristiche ottimali richieste per un utilizzo nell’ambito dell’attività clinica quotidiana.
Entrambi gli anestetici sono considerati sicuri in ambito odontoiatrico e hanno similari effetti secondari; tuttavia l’articaina agisce più rapidamente e la sua azione è più prolungata nel tempo. L’inconveniente principale dell’articaina, a parte il maggior dolore post-iniezione (clinicamente poco influente), è una prolungata durata dell’effetto anestetico. Ciò potrebbe quindi mettere in discussione il suo utilizzo per trattamenti facili e veloci, soprattutto nei pazienti particolarmente sensibili. D’altra parte questa caratteristica risulta molto utile in trattamenti più complessi dato che una maggior durata dell’anestetico può essere un vantaggio per alleviare il dolore post-operatorio soprattutto nelle prime ore post-trattamento.
Corrispondenza
Dottor S. Moldes
smoldes1@gmail.com
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Proposta di un dispositivo portatile per la diagnosi di bruxismo nel sonno: validazione mediante indagine polisonnografica
Introduzione
Il bruxismo viene generalmente considerato come una parafunzione, ovvero un movimento non finalizzato a uno scopo, che include le attività di stringere, puntare, digrignare e sfregare i denti durante la veglia o nel sonno1.
La forma diurna è comunemente caratterizzata dal serramento, mentre quella del sonno ha una combinazione di serramento e digrignamento.
Il bruxismo diurno è definito come la presa coscienza del serramento dentale, con una prevalenza del 20% tra la popolazione adulta.
La sua fisiologia e la sua patologia sono sconosciute, benché stress e ansia siano considerati fattori di rischio. Tali suggerimenti non sono basati su forti evidenze scientifiche, ma derivano dalla conoscenza esistente e dall’esperienza pratica di clinici e accademici2.
Il bruxismo nel sonno (SB: Sleep Bruxism) è un disordine ripetitivo del movimento mandibolare caratterizzato principalmente dall’attività ritmica dei muscoli masticatori (RMMA: Rhythmic Masticatory Muscle Activity) alla frequenza di 1 Hz e dal digrignamento occasionale dei denti2,3.
La sua prevalenza diminuisce con l’età dal 14% dell’infanzia al 3% nell’anziano, senza alcuna differenza tra i sessi. Tra gli adulti, il 60% degli individui normali presenta episodi di RMMA senza il sintomo del digrignamento dentale nel sonno. Il bruxismo è una condizione abbastanza comune; nonostante ciò, molti studi sono complicati dal fatto che la definizione del sintomo si basa su segnalazioni del paziente o sulla combinazione di queste ultime con esami clinici. Questo approccio porta a conclusioni poco accurate, rispetto a quelle basate sulle registrazioni ambulatoriali o nei laboratori del sonno2,4-6.
Questo problema è spesso aggravato dal fatto che molte ricerche epidemiologiche non distinguono il bruxismo della veglia da quello del sonno. Le stime più precise sono confuse dal fatto che molte ricerche riportano informazioni derivate da soggetti affetti da comorbidità.
Genesi del bruxismo: microrisvegli e attivazione
L’ipotesi attualmente più accreditata sull’origine dello SB pare sia quella dei micro-risvegli (MA: micro-arousals)2,3,7-9.
Si tratta di micro-riattivazioni della corteccia cerebrale durante il sonno, caratterizzate da un aumento dell’attività cardica nei 5 secondi che precedono o seguono un’attività EMG masseterina. Per questo motivo l’associazione dell’analisi del segnale della frequenza cardiaca a quella EMG potrebbe essere utilizzata per aumentare la precisione dell’indagine meccanica dello SB.
Come diagnosticare il bruxismo
Ad oggi, lo strumento validato per la diagnosi dei disturbi del sonno, tra cui anche lo SB, è la polisonnografia associata a registrazione audio-video (PSG-AV)7,10,11.
Essa misura molti parametri: l’elettroencefalogramma (EEG), l’elettrocardiogramma (ECG), l’elettro-oculogramma (EOG) e l’elettromiografia (EMG). Inoltre, la polisonnografia comprende il rilevamento del russamento, l’osservazione dei movimenti del torace e dell’addome, della posizione corporea, del flusso oronasale e della saturimetria tramite un pulsiossimetro. La polisonnografia si deve effettuare in una sala appositamente attrezzata dell’ospedale al fine di ottenere tutti i dati sopra citati.
In alternativa si può eseguire anche a domicilio, ma l’esame risulta incompleto per la mancanza di alcuni dati: l’ECG, l’EEG e l’EOG. Oggi la modalità a domicilio è la più frequente; l’esame non è invasivo, non usa radiazioni, non provoca dolore e i fastidi sono limitati al passare una notte con i sensori. Questo disturbo può essere maggiore per i bambini, e in questo caso l’esame va ripetuto per due notti consecutive.
Svantaggi dell’indagine polisonnografica
Uno svantaggio di queste misurazioni è il costo elevato e la quantità di tempo necessaria per l’analisi manuale/visiva. Inoltre, questi sistemi sono usati principalmente in laboratorio, fornendo informazioni che potrebbero non essere rappresentative dei comportamenti orali che si verificano in un ambiente domestico. Infine, la valutazione delle attività dei muscoli masticatori in queste condizioni è compiuta in modo soggettivo da un esaminatore.
I dispositivi EMG portatili risolvono alcuni di questi limiti; tuttavia, poiché i bruxisti presentano molte attività orofacciali non patologiche durante il sonno, l’analisi della sola EMG tende a sovrastimare gli episodi di SB10.
Scopo dello studio
In questo studio verrà confrontato il rilevamento di episodi di bruxismo del sonno tramite l’analisi congiunta dei segnali EMG di superficie dei due masseteri e della frequenza cardiaca prelevati da un dispositivo portatile compatto (Bruxoff®, Spes Medica, Battipaglia, Italia), con quelli di un’analisi polisonnografica (PSG).
Materiali e metodi
Soggetti
Per condurre questo studio sono stati selezionati 25 soggetti (13 donne e 12 uomini, età media ± DS 28 ± 10.77 anni) tra i pazienti afferiti, nel corso dell’anno 2012, al reparto di ortognatodonzia della Dental School dell’Università di Torino.
Per condurre questo studio caso-controllo sono stati selezionati due gruppi di soggetti e classificati come probabilmente bruxisti o non bruxisti da un clinico esperto, basandosi su un’indagine clinica e sull’uso di questionari riguardanti la consapevolezza del bruxismo nel sonno, ansia, abitudini del sonno, stress, nervosismo, fatica, attuale intensità del dolore facciale, stanchezza dei muscoli mandibolari e dolenza alla mandibola al risveglio.
In base a tali criteri sono stati selezionati 14 soggetti bruxisti (8 uomini e 6 donne, età media ± DS 26.42 ± 3.5 anni) e 11 soggetti sani (4 uomini e 7 donne, età media ± DS 31 ± 13.97 anni) al fine di costituire, rispettivamente, il gruppo di studio e quello di controllo. Sia i soggetti bruxisti che quelli sani sono stati sottoposti a un’indagine per i disturbi temporo-mandibolari (TMD) secondo i criteri di ricerca dei TMD (RDC/TMD)12.
I criteri di esclusione sono stati: presenza di restauri protesici, malattia parodontale, storia medica di disturbi del sonno (quali apnea, insonnia, sindrome degli arti senza riposo), presenza di terapia ortodontica in atto, applicazione di bite notturni.
Tutti i soggetti al momento del reclutamento non riferivano di essere sotto cure mediche. Nelle 3 ore precedenti alla registrazione è stato chiesto ai soggetti di astenersi dall’assunzione di alcool, nicotina o caffeina. Le procedure sono state approvate dal comitato etico locale. Tutti i soggetti hanno dato il loro consenso informato in accordo con la Dichiarazione di Helsinki e hanno compreso di essere liberi di sottrarsi all’esperimento in qualsiasi momento.
Registrazione PSG
Gli studi polisonnografici sono stati condotti in ambiente domestico mediante l’uso di un dispositivo disponibile in commercio (Embletta X100®; Flaga, Iceland, dispositivo tipo II). Si tratta di un dispositivo di polisonnografia (PSG) totalmente compatibile con le raccomandazioni dell’American Academy of Sleep Medicine sulla vigilanza del sonno tramite dispositivi portatili13.
Tale sistema di registrazione digitale misura: il flusso aereo, la saturazione dell’ossigeno, la posizione e l’attività corporale, il polso e due segnali di sforzo respiratorio.
È stato inoltre posizionato un singolo elettrodo bipolare a base di AgCl su un massetere a scelta del paziente al fine di monitorare l’attività EMG.
Il dispositivo Bruxoff
Un dispositivo portatile (Bruxoff®, Spes Medica, Battipaglia, Italia) a 3 canali ha registrato l’EMG di superficie di entrambi i masseteri e la frequenza cardiaca.
I tre segnali sono stati campionati a 800 Hz, con 8 bit di risoluzione.
I dati sono stati archiviati su una card MicroSD come file binari. I canali dell’EMG di superficie sono stati filtrati tra i 10 e i 400 Hz. Il canale per la frequenza cardiaca è stato filtrato tra i 15 e i 160 Hz.
L’EMG di superficie del muscolo massetere di entrambi i lati è stata rilevata mediante elettrodi bipolari concentrici (Code®, Spes Medica, Battipaglia, Italia), con un raggio di 16 mm e con un sito di rilevazione composto da AgCl. Questi elettrodi sono stati scelti per permettere una facile applicazione al soggetto, evitando il problema dell’orientamento degli elettrodi e annullando il crosstalk EMG (Figura 1).
I segnali della frequenza cardiaca sono stati individuati mediante una schiera di 3 elettrodi adesivi di superficie dotati di un sito di rilevazione in AgCl. I segnali EMG e della frequenza cardiaca sono stati registrati durante una singola notte. I soggetti hanno usato il dispositivo e montato gli elettrodi a casa loro senza assistenza tecnica, dopo un precedente insegnamento.
A ciascun soggetto sono state fornite istruzioni scritte sull’uso del dispositivo e un numero telefonico da contattare in caso di necessità.
Scoring dell’EMG e dei dati polisonnografici
Sono state condotte registrazioni simultanee con gli elettrodi del dispositivo Bruxoff e con quelli della PSG, due del dispositivo Bruxoff posti su entrambi i masseteri e un singolo elettrodo bipolare della PSG posizionato su un solo massetere (scelto in modo casuale dal paziente).
All’inizio della registrazione è stato chiesto ai soggetti di eseguire 3 massime contrazioni volontarie (MVC: maximum voluntary clenching) della durata di 3 secondi ciascuna e distanziate da 10 secondi di riposo. La misurazione più elevata tra le MVC è stata utilizzata per normalizzare i valori EMG. Il valore di cut-off per l’ampiezza del segnale EMG è stato impostato al 10% della MVC eseguita dal soggetto cosciente, in questo modo gli episodi oromotori separati da intervalli di 3 secondi venivano riconosciuti come RMMA se somigliavano ad almeno uno dei tre seguenti pattern: episodi fasici (tre o più accessi EMG, ognuno della durata di 0,25-2 secondi), tonici (un accesso EMG >2 secondi) o misti (sia tonici che fasici).
L’analisi dei dati ottenuti da entrambi i dispositivi è stata condotta manualmente. Gli episodi EMG con ampiezza superiore al 10% della MVC venivano identificati visivamente su un monitor.
Sono stati considerati anche gli aumenti della frequenza cardiaca che superassero almeno del 20% quella a riposo.
Solo gli episodi di RMMA immediatamente seguiti da un aumento della frequenza cardiaca del 20% e da una crescita del flusso inspiratorio nasale del 100% osservati in PSG sono stati utilizzati come valori di riferimento per convalidare quelli osservati dalle registrazioni del dispositivo Bruxoff.
L’attività oromotoria presente durante la veglia è stata esclusa dal punteggio PSG.
È stata inoltre indagata l’analisi automatica dello SB condotta dal software Bruxmeter (Bruxmeter®, OT Biolettronica, Torino, Italia) e paragonata ai dati ottenuti dalla PSG. Questo software è in grado di classificare gli episodi di SB qualora il segnale EMG di superficie dei masseteri superi del 10% la MVC e se è immediatamente seguito (intervalli di 1-5 secondi) da un aumento della frequenza cardica del 20% rispetto alla baseline.
Gli episodi registrati dal dispositivo Bruxoff venivano considerati come veri fenomeni di SB qualora i segnali di RMMA, preceduti da un aumento della frequenza cardiaca, venivano registrati da entrambi i dispositivi.
Un solo Autore (A.B.) ha valutato i segnali ottenuti dal dispositivo Bruxoff, senza essere a conoscenza dei valori della PSG. Un tecnico specializzato nella lettura dei segnali PSG ha valutato questi dati in modo cieco rispetto a quelli osservati dal dispositivo Bruxoff.
Infine, i risultati osservati sia manualmente che in modo automatico dal dispositivo Bruxoff sono stati confrontati con quelli ottenuti in PSG.
Analisi statistica
L’analisi statistica si è avvalsa del software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Il campione ha superato il test di normalità di Kolmogorov-Smirnov (P >0.10). I dati raccolti sono stati inseriti in tabelle formato Excel.
È stato utilizzato il coefficiente di correlazione di Pearson al fine di quantificare la direzione e l’ampiezza della correlazione tra le misure ottenute dalla PSG e quelle manuali e automatiche ottenute dal dispositivo Bruxoff, sia per l’intero campione che per i singoli gruppi. Il livello di significatività statistica è stato impostato a P <0.05.
È stato inoltre calcolato il test di Bland-Altman per valutare l’accordo tra i due sistemi di registrazione: prima tra la PSG e l’analisi manuale del dispositivo Bruxoff e poi tra la PSG e l’analisi automatica del dispositivo Bruxoff.
Si è anche calcolata una curva ROC (Receiver Operating Characteristics) con lo scopo di stabilire l’accuratezza diagnostica (area sottesa sotto la curva), il valore predittivo positivo (VPP, sensibilità) e il valore predittivo negativo (VPN, specificità) di ciascuna misurazione (Bruxoff manuale e Bruxoff automatica) per discriminare tra i soggetti bruxisti e i non bruxisti considerando l’indagine PSG come esame gold standard.
Risultati
Il numero di episodi di SB per ora è stato (media ± DS) di 2.44 ± 0.79 nel gruppo controllo PSG, di 2.57 ± 1.44 per l’analisi automatica dei dati Bruxoff e di 1.78 ± 0.89 per l’analisi manuale dei dati Bruxoff, mentre nel gruppo dei soggetti bruxisti il numero di episodi di SB per ora è stato di 7.89 ± 2.65 per la PSG, di 7.66 ± 2.90 con analisi automatica dei dati Bruxoff e di 7.14 ± 2.87 con analisi manuale dei dati Bruxoff (Tabella 1).
L’analisi dell’indice di Pearson ha mostrato un’elevata correlazione tra i dati raccolti dalla PSG e quelli analizzati in modo automatico dal dispositivo Bruxoff (r=0.95, P<0.0001) per l’intero campione (Figura 2).
La correlazione tra i dati dei soggetti bruxisti raccolti mediante PSG e quelli analizzati in modo automatico dal dispositivo Bruxoff è stata fortemente significativa (r=0.95, P <0.0001), così come anche la correlazione tra i dati raccolti dalla PSG e quelli analizzati in modo manuale dal dispositivo Bruxoff (r=0.95, P <0.0001).
La correlazione è stata significativa anche nei soggetti controllo, con r=0.58 (p <0.05) per il confronto tra i dati raccolti dalla PSG e quelli analizzati in modo automatico dal dispositivo Bruxoff, e con r=0.72 (p <0.001) per il paragone tra i dati PSG e quelli analizzati manualmente dal dispositivo Bruxoff.
Il test di Bland-Altman ha mostrato un elevato livello di concordanza per l’intero campione tra la PSG e i dati analizzati in modo manuale dal dispositivo Bruxoff con un valore di errore di 0.05 tra le due misurazioni, con una DS di 1.05 e un I.C. del 95%; i limiti di concordanza sono stati tra -2 e 2.11 (Figura 3).
L’analisi della curva ROC ha mostrato un’eccellente accuratezza da parte del dispositivo Bruxoff nel fornire un
punteggio automatico dei dati di SB tra i soggetti bruxisti e il gruppo controllo (area sotto la curva =0.96, SE=0.03, P <0.0001), con una sensibilità del 92,3% e una specificità del 91,6% quando il valore di cut off veniva impostato a 4 episodi di SB per ora di sonno (Figura 4).
La curva ROC ha anche mostrato l’elevata accuratezza del dispositivo Bruxoff nel differenziare, analizzando i dati in modo manuale, i soggetti SB e i controlli (area sotto la curva =0.98, SE=0.02, P <0.0001) con una sensibilità del 92,3% e una specificità del 100% quando il valore di cut off veniva impostato a 4 episodi di SB per ora di sonno.
Discussione
Il nostro studio si è prefissato lo scopo di valutare se il dispositivo Bruxoff, utilizzato come holter portatile per individuare i fenomeni di bruxismo nel sonno, sovrastimasse o sottostimasse il numero di crisi per ora degli accessi di bruxismo e quindi potesse essere considerato un valido sostituto dell’esame polisonnografico nella diagnosi del bruxismo.
Al fine di confermare tale ipotesi, è stato eseguito in contemporanea l’esame polisonnografico (PSG) e l’esame mediante Bruxoff per confrontare i risultati. In questo studio è stato confrontato il rilevamento di episodi di bruxismo del sonno tramite l’analisi congiunta dei segnali EMG di superficie dei due masseteri e della frequenza cardiaca prelevati dal dispositivo portatile compatto Bruxoff, con il punteggio di episodi di bruxismo del sonno derivati da un’analisi PSG.
Il campione preso in esame in questa tesi, con le caratteristiche di uno studio pilota, era composto da soggetti che riferivano o meno di soffrire di bruxismo, senza comorbidità con altre patologie.
L’indagine diagnostica proposta è stata ben accettata per le sue caratteristiche di non invasività e breve durata.
Attualmente, sono disponibili altri dispositivi portatili per la diagnosi di bruxismo nel sonno: Bite Strip (Distar, Albuquerque, NM) e Grindcare (Medotech A/S, Marielundvej, DK). Il dispositivo Bite Strip ha mostrato una sensibilità pari all’84,2% e un valore predittivo positivo del 100% se confrontato con un esame polisonnografico, ma non viene riferita alcuna specificità14,15.
Per quanto concerne il dispositivo Grindcare, esitono solo due lavori in letteratura16,17 nei quali non si riporta alcun dato sulla sensibilità o sulla specificità, condotti su un numero troppo esiguo di soggetti (11 volontari) per poter confermare una vera efficacia del dispositivo. Solo per il Bite Strip è stata condotta un’analisi PSG completa15, per il dispositivo Grindcare non si riportano studi condotti nel laboratorio del sonno; essendo l’indagine PSG l’unico gold standard di riferimento, uno studio condotto senza tale supporto mostra molti limiti.
Il limite maggiore mostrato da entrambi i dispositivi (Bite Strip e Grindcare) è l’assenza di un’analisi della frequenza cardiaca, che sarebbe in grado di evitare un’eccessiva sovrastima dell’EMG dal momento che circa il 60% delle attività muscolari nel sonno sono di natura fisiologica. Il dispositivo Grindcare è in grado di fornire una minima stimolazione tens a livello dei muscoli temporali qualora se ne registrasse un’eccessiva attivazione, ma l’effetto è temporaneo e limitato all’applicazione del dispositivo.
Il dispositivo Bite Strip ha mostrato molto spesso la necessità di sottoporre il paziente a più sedute di registrazione per ottenere un dato valido, allungando i tempi della diagnosi e implicando costi maggiori per operatore e paziente. Questi dati non vengono riferiti in letteratura, ma sono ricavati dalla pratica clinica di molti operatori. Stupisce anche il fatto che i dispositivi, sul mercato da circa sei anni, presentino un numero molto esiguo di pubblicazioni sulla loro efficacia14-20.
Ci pare inoltre corretto riportare che la ditta produttrice del dispositivo Grindcare non è più presente sul mercato.
Inoltre, la ricerca condotta ha permesso di stabilire che i criteri suggeriti dall’American Academy of Sleep Medicine21 non sono un elemento affidabile per compiere diagnosi certa di bruxismo notturno dal momento che nei campioni analizzati in base all’indagine clinica non si sono rilevate differenze statisticamente significative.
Lo studio ha anche potuto confermare, mediante l’analisi delle curve ROC dei dati ottenuti dalle registrazioni di PSG e Bruxoff, il dato clinico proposto da Lavigne2 di 4 episodi di bruxismo per ora di sonno al fine di considerare un soggetto bruxista o meno, dal momento che il valore di cut-off individuato nel nostro studio è stato di 4,6 episodi di bruxismo per il dispositivo Bruxoff e di 4,3 episodi per la polisonnografia.
Conclusioni
Al termine della nostra ricerca si è potuto constatare che la semplice indagine clinica non risulta essere affidabile per compiere una diagnosi certa di bruxismo. Non si ha tuttavia la certezza che, usando un campione di soggetti di età più avanzata, o più numeroso, non si sarebbero individuati criteri clinici di differenza tra i due gruppi. La polisonnografia si conferma come strumento gold standard per la diagnosi di bruxismo nel sonno, benché abbia alcuni limiti: tempi lunghi di analisi (condotta unicamente in modo manuale) e di attesa per il paziente, costi elevati.
Corrispondenza
Andrea Bargellini
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, C.I.R.
Dental School, Università di Torino,Via Nizza, 230 - 10100 Torino
bargelli@ipsnet.it
Conflitto d’interessi
Non si è avuto alcun conflitto d’interessi nella stesura del seguente manoscritto. Il dispositivo Bruxoff è stato fornito da Spes Medica, con cui gli Autori non hanno alcun rapporto finanziario.
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Rigenerazione ossea orizzontale e gestione dei tessuti molli in una zona estetica
La chirurgia implantare è diventata un trattamento comune nella pratica quotidiana degli studi odontoiatrici in relazione al fatto che la sostituzione di denti compromessi o zone edentule con impianti in titanio incontra una grande richiesta da parte della popolazione. Bisogna tenere in considerazione che quando questi trattamenti si realizzano in zone estetiche la difficoltà della tecnica aumenta. Parallelamente l’aspettativa di risultati eccellenti da parte dei pazienti è in costante aumento e così se i tessuti dove andremo a realizzare la chirurgia implantare sono seriamente danneggiati, la problematica del caso deve essere valutata in modo approfondito per prevedere i risultati e stabilire aspettative reali ragionevoli. Uno dei casi più complessi “esteticamente parlando” è la perdita di un incisivo centrale superiore, che assume un grande impatto visivo ed emozionale per il paziente; è quindi molto importante per il professionista odontoiatra il corretto approccio che incomincia da una esatta diagnosi e prognosi per stabilire un piano di trattamento adeguato ed effettivo. Nel caso clinico che presenteremo, si analizza come affrontare le situazioni di rischio in modo predicibile grazie a un trattamento rigenerativo osseo orizzontale e a un management dei tessuti molli perimplantari e parodontali con lo scopo di arrivare a un recupero dell’aspetto naturale e armonico con il resto delle strutture adiacenti. È quindi molto importante seguire una scaletta operativa che permetta di ottenere i risultati richiesti.
Sviluppo del caso
Diagnosi e prognosi
Paziente di sesso femminile di 55 anni con un evidente problema estetico e funzionale, in particolare mobilità dell’incisivo centrale superiore sinistro (2.1) (Figure 1, 2). Presenta una linea del sorriso bassa e un’igiene orale accettabile, così come un buono stato di salute generale. In passato sono stati eseguiti interventi parodontali e ora il dente è splintato con quelli adiacenti. È stato realizzato uno studio completo del caso con ortopantomografia (Figura 3) e tomografia computerizzata (TAC). Si nota che il dente 2.1 presenta un grave riassorbimento radicolare (si conserva solo la porzione vestibolare della radice, 2 mm), situazione particolarmente infausta che ci porta a una prognosi negativa secondo la classificazione di Berna: si decide così per l’estrazione. Quando si stabilisce il piano di trattamento adeguato è importante la scelta di una protesi provvisoria corretta. In una situazione di trattamento rigenerativo è fondamentale che sia una protesi provvisoria fissa, per evitare la pressione sui tessuti innestati e per aumentare il comfort del paziente che deve rimanere diversi mesi senza denti.
Piano di trattamento
Il trattamento inizia con l’estrazione atraumatica del 2.1 e l’utilizzazione della corona dello stesso dente come ponte provvisorio “tipo Maryland modificato”, incollato con composito e fibre di vetro ai denti adiacenti. Dopo 8 settimane necessarie per la guarigione dei tessuti molli, si realizza un lembo a spessore totale con due incisioni di rilascio verticali bisellate mesiale 2.1 e distale 2.2, associate a un’incisione crestale sulla zona edentula. Si solleva quindi un lembo muco-periosteo per visualizzare l’importante difetto osseo a livello del 2.1, dove si apprezza un grande difetto osseo orizzontale (Figure 4, 5) con una comunicazione vestibolo-palatale delimitata da un ponte osseo a livello coronale di 1,5 mm. Si decide per una terapia rigenerativa, con osso autologo ricavato dal mento (Figura 6). Si ottiene un blocco osseo (Figura 7) che viene collocato, per così dire, “a distanza” dalla zona recettiva, non a contatto diretto con l’osso palatale, ricreando così un neo-alveolo che viene riempito con osso spongioso, prelevato anch’esso dal mento nella stessa seduta operatoria (Ancladen, Safescraper®) e miscelato in proporzione 70/30 con una matrice minerale ossea porosa di origine bovina (Geistlich BioOss®). Il blocchetto osseo è stato fissato con tre viti da osteosintesi di 1.0 mm di diametro (Stoma®) (Figura 8).
Il lembo viene riposizionato passivamente, suturato con un monofilamento 4-0. (Supramid®) con punti a materassaio (Figura 9). Dopo la chirurgia è stata prescritta una terapia con un antibiotico ad ampio spettro (Augmentin® Plus 1000/62,5 mg), un antinfiammatorio steroideo per via orale (Zamene® 30 mg) e un analgesico (paracetamolo 1 g). Si è raccomandata l’applicazione di ghiaccio locale e l’uso di spray antisettico e sciacqui orali (Lacer Clorhexidina 0,12%®). Sono stati programmati dei controlli a 7, 14 e 21 giorni dopo la chirurgia rigenerativa, togliendo i punti di sutura progressivamente, seguendo la guarigione della ferita. A 4 mesi dall’intervento, realizziamo la riapertura nel sito rigenerato per inserire un impianto in titanio (Nobel Replace® 4,3x13 di Nobel Biocare®).
Come si apprezza nella Figura 10, il risultato rigenerativo in senso orizzontale è stato sufficientemente buono per posizionare un impianto con piattaforma regolare (RP-4,3, Nobel Biocare®). Verticalmente, l’osso rigenerato è profusamente vascolarizzato e con un buon riempimento dello spazio vestibolo-palatino (Figura 11). Durante la preparazione del sito implantare, la sensazione soggettiva dell’osso rigenerato è di un tipo II-III (Lekholm e Zarb, 1985), con un torque di inserzione dell’impianto di 45 Ncm. Non è stato comunque effettuato un carico immediato29. L’impianto è stato posizionato con l’ausilio di una dima chirurgica dove si è utilizzato il ponte Maryland provvisorio come riferimento; così facendo, la posizione dell’impianto nelle tre dimensioni dello spazio risulta corretta7,8 (Figura 12). Separando il connettivo dall’epitelio - lasciando però entrambi peduncolati - è stato possibile realizzare una sutura con monofilamento 5-0 (Supramid) che garantisce l’aumento di gengiva cheratinizzata. Il tessuto connettivo peduncolato20 conserva una grande vascolarizzazione, il che ci assicura una prognosi migliore (Figure 13, 14).
Otto settimane dopo il posizionamento dell’impianto in titanio si inizia la gestione protesica dei tessuti molli perimplantari, al fine di ottenere un aspetto armonico in relazione ai denti vicini e all’esposizione del sorriso. Il profilo gengivale di emergenza è stato ottenuto grazie a incrementi graduali di composito su un dente collocato su un moncone provvisorio (Figura 15). Così facendo, con il passare del tempo e il susseguirsi degli appuntamenti si è creato un aspetto armonico dell’estetica rosa e la creazione di pseudo-papille, visto che il risultato finale non dipende solo “dall’estetica bianca” data dalla corona dentale ma anche da quello che la circonda, ovvero la mucosa perimplantare (Figure 16-22).
Vogliamo ricordare che - secondo il Glosario de Términos Prostodónticos (Glossario dei Termini Prostodontici) - si definisce come “profilo di emergenza” il contorno di un dente o di un restauro protesico, sia esso corona su dente, su moncone implantare o corona protesica definitiva9 o provvisoria: tutti hanno un ruolo importante nella creazione del profilo di emergenza, visto che è prioritario evitare zone ritentive che favoriscano il deposito di placca e, di conseguenza, l’innesco di un’infiammazione iatrogena21. Così, una volta ottenuto il “profilo ideale”, grazie alla protesi provvisoria, l’informazione deve essere trasferita al laboratorio con la massima precisione: alcuni riferimenti bibliografici sull’argomento ci possono aiutare17-19,22-27. Realizziamo, quindi, un’impronta rapida e diretta utilizzando un transfert personalizzato ottenuto aggiungendo materiale composito direttamente sul transfert e, di conseguenza, in bocca per ottenere la riproduzione del profilo di emergenza. L’impronta viene presa con un silicone tipo polivinilsiloxano di addizione. Così facendo, evitiamo il collasso dei tessuti molli e aiutiamo a riprodurli precisamente sui modelli da laboratorio.
Discussione
Esistono molteplici tecniche per realizzare una rigenerazione ossea orizzontale predicibile6,33. È di fondamentale importanza conoscere le possibilità di rigenerazione ossea e i suoi limiti, identificando il contorno osseo rimanente4. Una volta stabilito il difetto da rigenerare si possono usare materiali diversi, considerando che l’osso autologo è comunque il materiale migliore, in quanto possiede tutte le proprietà desiderate e necessarie: osteogenico, osteoinduttivo e osteoconduttore. In alternativa si può anche utilizzare materiale alloplastico, eterologo o una combinazione tra gli stessi15,16,30. Come ulteriore passaggio, il materiale di riempimento scelto può essere coperto da una membrana3,5 riassorbibile o non riassorbibile1,2,10. È di vitale importanza sottolineare che nelle tecniche rigenerative è fondamentale la gestione chirurgica del lembo, che deve essere completamente privo di tensioni sulla zona rigenerata perché comprometterebbero l’esito dell’intervento.
Senza ombra di dubbio l’osso autologo offre come vantaggi quello di richiedere un più breve tempo di cicatrizzazione (3 mesi)4,14 e quello di evitare o minimizzare l’uso di membrane, oltre che garantire una migliore qualità dell’osso rigenerato (migliore vascolarizzazione). L’osso autologo presenta come inconveniente il fatto che sia necessario un secondo sito chirurgico, per esempio la linea obliqua esterna, il mento o la tuberosità mascellare come prime scelte11-13,32. Saranno le necessità della zona da rigenerare ad aiutarci nella decisione. L’osso artificiale - secondo la letteratura scientifica - dà degli ottimi risultati e presenta come grande vantaggio la possibilità di evitare un sito di prelievo e quindi un secondo accesso chirurgico. Per quanto riguarda le perforazioni che si fanno nella zona ricevente, per favorire la vascolarizzazione dell’innesto, esiste documentazione scientifica che dimostra l’assenza di differenza con o senza perforazioni nell’osso corticale28.
Conclusioni
Grazie a tutte le tecniche che attualmente siamo in grado di utilizzare risulta fondamentale ottenere dei tessuti duri e molli, con volumi adeguati e in quantità sufficiente per la sopravvivenza del restauro definitivo nel tempo. Come ben sappiamo, sono i pazienti che valutano i risultati e l’eccellenza necessita di conoscenza tecnico/teorica ad alto livello associata a una metodica accurata per arrivare a un risultato armonico ed efficace. La combinazione vincente di conoscenza teorica e pratica da parte dell’odontoiatra, l’utilizzo di materiali di prima qualità e il lavoro di un eccellente tecnico ci permetteranno di raggiungere i nostri obiettivi. La diagnosi e la conoscenza dei propri limiti sono qualità che fanno parte del bagaglio del professionista quando ci sono decisioni da prendere affrontando un trattamento di grande complessità31.
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Ringraziamenti
Gli Autori ringraziano l’equipe medica, il personale paramedico e quello amministrativo della clinica Bertus Madoc Sl de Rivas Vacimadrid; inoltre, D. Miguel Arroyo Galan, tecnico di LabDental di Madrid, e il personale Nobel Biocare per il suo supporto tecnico.
Corrispondenza
srodrdil@uax.es
jumava@uax.es
Farmaci di comune utilizzo nello studio odontoiatrico: un aggiornamento (Supporto farmacologico in chirurgia orale)
Nella pratica clinica odontoiatrica l’uso dei farmaci può essere richiesto essenzialmente per due motivi:
- a scopo terapeutico (la terapia farmacologica è parte integrante del piano terapeutico e mira alla soluzione di un problema infettivo e/o flogistico);
- a scopo profilattico (i farmaci sono in questo caso un supporto in varie tipologie terapeutiche odontoiatriche).
La profilassi farmacologica negli interventi di chirurgia orale si pone i seguenti obiettivi:
- prevenire le complicanze settiche;
- controllare il dolore;
- limitare l’edema tissutale;
- trattare il disturbo d’ansia.
I casi nei quali i farmaci hanno un ruolo terapeutico complementare all’atto chirurgico non saranno oggetto della presente disamina.
Qui di seguito presentiamo una revisione critica delle indicazioni e caratteristiche di utilizzo nello studio odontoiatrico a scopo profilattico pre-, intra- e post-operatorio in soggetti di classe ASA I e II, delle seguenti categorie di farmaci: disinfettanti e antibiotici, antinfiammatori, analgesici, sedativi e ipnotici.
Il controllo delle complicanze settiche
Il controllo delle complicanze settiche si ottiene sostanzialmente con le seguenti modalità:
1. protocollo chirurgico adeguato;
2. profilassi antimicrobica tramite uso combinato di:
a) disinfettanti antisettici per controllare la carica microbica intra- e peri-orale,
b) somministrazione pre-operatoria di antibiotici per via sistemica (orale o parenterale) al fine di ottenere una concentrazione efficace di farmaco nel plasma e nei tessuti orali. Tale concentrazione dovrà essere superiore alla Minima Concentrazione Inibente al momento dell’intervento e tale dovrà rimanere per tutta la sua durata.
Benché questa trattazione verta sui farmaci, è indispensabile evidenziare che il primo punto è di fondamentale importanza. La sterilizzazione dello strumentario, l’asepsi degli ambienti operatori e la condotta chirurgica sono fattori imprescindibili di ogni attività chirurgica, com’è prevalentemente quella odontoiatrica. Questo è tanto più vero considerando le varie tipologie di prestazioni che sono giornalmente eseguite nei comuni studi odontoiatrici. È necessario, quindi, che tutti i fattori igienici e di tecnica operatoria vengano considerati per una corretta pianificazione ed esecuzione chirurgica.
Nessun farmaco, infatti, sarà in grado di prevenire un’infezione se l’atto chirurgico non è stato eseguito secondo rigorosi parametri igienici o se la condotta operatoria è stata inappropriata. Infatti, se il nostro obiettivo è la prevenzione delle complicanze settiche della ferita chirurgica orale, dovremo considerare che la tipologia dell’intervento e la sua modalità d’esecuzione influenzano il rischio infettivo. Ciò significa che in alcune situazioni particolarmente complesse dovremo fronteggiare un’infezione già presente al momento dell’operazione oppure una ferita con un rischio infettivo post-chirurgico diverso da quello previsto.
In altre parole, va sempre tenuto presente che lo scopo della somministrazione di farmaci disinfettanti e antimicrobici a scopo profilattico in chirurgia orale non è l’ottenimento dell’antisepsi assoluta del campo chirurgico, ma la riduzione al minimo della contaminazione batterica nel sito operatorio; in questo modo, si possono ridurre drasticamente le complicanze infettive post-operatorie. Tale obiettivo si può raggiungere con l’uso combinato di sostanze disinfettanti il cavo orale e di concentrazioni efficaci di antibiotico nel sangue del paziente e nei tessuti orali per tutta la durata dell’intervento. Il rischio di contaminazione batterica della ferita chirurgica, di solito, cessa quando la stessa viene chiusa1-4.
Nella Tabella 1 è illustrata la classificazione degli interventi chirurgici in base al rischio infettivo post-operatorio con alcuni esempi.
Per ottenere un buon controllo delle infezioni post-chirurgiche, la profilassi deve essere mirata al tipo di chirurgia. In generale, per le prime due tipologie d’intervento chirurgico (interventi “puliti” e “puliti-contaminati”) si può parlare propriamente di profilassi antimicrobica, con le caratteristiche che vedremo più avanti.
Per le ultime due, invece (interventi “contaminati” e interventi “sporchi”), si deve parlare piuttosto di antibiotico-terapia precoce, poiché in questi casi il sito chirurgico è da considerarsi già infetto al momento dell’intervento e ovviamente lo è rimasto successivamente.
Ad esempio, gli interventi di chirurgia implantare associati a prelievi di osso autologo per innesti sono classificabili come puliti-contaminati; in questo caso è indicata ed è sufficiente una profilassi antimicrobica con antibiotici.
A questa si associa una disinfezione locale della ferita chirurgica attuata dallo stesso paziente fino alla rimozione dei punti di sutura. Tuttavia, in alcuni casi è preferibile adottare un regime di antibiotico-terapia, sulla base dell’esito dell’intervento e di altre considerazioni riassunte in Tabella 2 che dovranno essere valutate caso per caso.
In sintesi, la tipologia dell’intervento chirurgico influenza l’approccio farmacologico, in base al tipo di microrganismo più frequentemente coinvolto in una particolare complicanza e alla condotta del chirurgo5-12. Inoltre, in alcuni casi, sia la complessità che la tipologia dell’intervento possono rendere la chirurgia “contaminata”, per cui il rischio d’infezione si può protrarre nel tempo; da ciò deriva la necessità di passare dall’antibiotico-profilassi a una vera e propria antibiotico-terapia per tempi adeguati, a seconda dell’evoluzione del processo di guarigione6,7,11-14.
Disinfettanti
I disinfettanti sono sostanze utilizzate per uso topico al fine di abbattere e controllare la carica microbica del cavo orale e della cute peri-operatoria. Tra i composti ad azione antimicrobica quelli più frequentemente usati con successo in chirurgia orale sono qui di seguito elencati.
Preparati a base di iodio. Lo iodio in soluzione alcolica (tintura di iodio) o veicolato da molecole carrier (iodio polivinilpirrolidone) è usato molto efficacemente per la disinfezione della cute peri-operatoria15,16. È molto utile anche per la disinfezione della ferita cutanea nella zona del prelievo dell’innesto osseo nei giorni successivi all’intervento.
Risulta inoltre utile per la disinfezione pre-operatoria della cute delle mani risultando più efficace della clorexidina acquosa al 4% quando queste risultino contaminate da batteri Gram negativi17.
Preparati a base di clorexidina.
a) Soluzione allo 0,2% per sciacqui orali (sciacquo per 1 minuto immediatamente prima dell’intervento, 2 sciacqui al giorno per 1 minuto fino a 30 giorni dopo l’intervento).
b) Gel all’1% da usare come dentifricio nel periodo post-operatorio e da applicare localmente sulla ferita per la sua disinfezione.
c) Soluzioni al 4% sono per la disinfezione delle mani e della cute.
Dopo oltre 20 anni di impiego clinico la clorexidina è considerata come lo standard di riferimento con cui viene valutata l’attività antimicrobica di altre sostanze antisettiche18. La principale azione sui microrganismi, alle concentrazioni d’impiego, è di tipo batteriostatico; a più elevate concentrazioni esercita un’azione battericida19.
Numerosi Autori hanno dimostrato che in assenza di igiene orale domiciliare è possibile inibire la formazione di placca batterica e la conseguente infiammazione gengivale eseguendo uno sciacquo di 1 minuto, due volte al giorno, con una soluzione di clorexidina allo 0,2%20-23.
I principali effetti collaterali sono la pigmentazione bruna dei denti, della lingua e di alcuni materiali protesici, e con minore frequenza un’alterazione reversibile della sensibilità gustativa. Esiste una notevole variabilità individuale alla predisposizione a formare pigmenti24,25. In chirurgia orale è consigliato praticare uno sciacquo di 1 minuto con soluzione allo 0,2% prima dell’intervento, seguito da 2 sciacqui al giorno fino a un mese dopo26. La soluzione di clorexidina 0,2% è altresì indicata per il controllo della placca batterica in altre situazioni27,28.
Antibiotici
Negli interventi puliti-contaminati di chirurgia orale la contaminazione è principalmente endogena, per cui i microbi che possono svolgere un ruolo patogeno sono per la maggior parte gli stessi che costituiscono la flora saprofita del cavo orale; la gamma di potenziali patogeni è perciò molto ampia e comprende specie Gram positivi, Gram negativi, aerobi, anaerobi e microaerofili.
I criteri guida per la scelta dei farmaci antibiotici da utilizzare a scopo profilattico sono noti ormai da svariati anni1-14:
- farmaci ad azione battericida;
- spettro d’azione adeguato;
- concentrazione efficace nei tessuti orali, superiore alle MIC del maggior numero possibile di batteri patogeni previsti per il tipo di chirurgia;
- tossicità scarsa o nulla;
- buona tollerabilità;
- comoda posologia.
I farmaci antibiotici maggiormente rispondenti a queste caratteristiche, e quindi da considerarsi di prima scelta, sono le aminopenicilline, appartenenti al gruppo delle penicilline semisintetiche ad ampio spettro (amoxicillina, ampicillina, bacampicillina) e alcune cefalosporine29-49.
Bisogna altresì considerare che alcune specie batteriche anaerobie e beta-lattamasi produttrici possono avere un ruolo primario nelle complicanze di interventi chirurgici implantari, rigenerativi e parodontali; tali microbi, in quanto beta-lattamasi
produttori, sono resistenti alle comuni aminopenicilline29-37.
In questi casi, i farmaci efficaci contro i batteri beta-lattamasi produttori sono l’amoxicillina+acido clavulanico, alcune cefalosporine, l’ampicillina+sulbactam e il metronidazolo (un antibiotico nitroimidazolico).
In caso di allergia alle penicilline e/o alle cefalosporine, un’utile alternativa è rappresentata dai macrolidi38-42.
Per quanto concerne i criteri di somministrazione degli antibiotici, poiché il maggior rischio di infezioni post-operatorie si ha entro circa 3 ore dalla contaminazione del tessuto, è in questo periodo che l’antibiotico deve rendersi efficace.
Negli interventi “puliti-contaminati” è consigliabile una durata dell’antibiotico-profilassi per un tempo adeguatamente calibrato. Abitualmente si fa riferimento alle seguenti categorie:
a) ultra-short-term (mono-somministrazione pre-operatoria, 1-2 ore prima dell’intervento);
b) short-term (1 somministrazione pre-operatoria 1-2 ore prima, proseguita per 24-48 ore).
Numerosi studi hanno rivelato l’inutilità di somministrazioni prolungate di antibiotici a scopo profilattico, specie negli interventi con basso rischio infettivo13,14.
Uno scorretto uso degli antibiotici può determinare fenomeni di selezione di ceppi batterici resistenti, con tutte le immaginabili conseguenze e complicanze di difficile gestione. Una corretta profilassi antibiotica deve porsi come obiettivo anche quello di non creare fenomeni di resistenza batterica. Gli schemi posologici sopra riportati sono quelli che minimizzano questo rischio e ottengono la massima copertura anti-infettiva efficace13-22.
Le Tabelle 3 e 4 riassumono i concetti sin qui esposti.
Il controllo del dolore e dell’edema
Ogni atto chirurgico determina una reazione infiammatoria dei tessuti cruentati, la cui intensità è di solito proporzionale all’entità del trauma; il dolore e l’edema post-operatorio sono le dirette conseguenze di tale reazione flogistica. Ecco perché in chirurgia orale si presenta spesso la necessità di alleviare la sintomatologia algica e l’edema post-operatori.
Perciò è indicato l’uso di farmaci per il controllo della flogosi e del dolore. I tipi di farmaci consigliabili per tale scopo nella chirurgia orale sono elencati in Tabella 543-60.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (fans)
I FANS formano una vasta ed eterogenea categoria di sostanze, con in comune la mancanza di una struttura steroidea e la capacità di intervenire sul processo flogistico principalmente attraverso il blocco della produzione delle prostaglandine (PGs), tramite l’inibizione dell’enzima cicloossigenasi indotto nel tessuto infiammato (COX2).
Altri meccanismi d’azione antiflogistica, diversi a seconda del farmaco, sono:
inibizione della migrazione e attivazione dei fagociti;
inibizione dei fattori flogogeni del complemento;
inibizione degli enzimi lisosomiali, radicali liberi ossidanti e altro ancora.
Le molecole che sono in grado di attraversare la barriera ematoencefalica bloccano anche la produzione di prostaglandine ipotalamiche, esplicando un effetto antipiretico58-60.
Le PGs sono tra le principali sostanze ad attività flogogena diretta e indiretta; tuttavia, nella genesi della flogosi concorrono anche altri fattori (sistema istaminergico e serotoninergico, complemento, chinine, leucotrieni, enzimi lisosomiali, radicali dell’ossigeno, sistema immunitario ecc.) che solo in parte possono essere influenzati dai FANS. Perciò, la loro efficacia antiflogistica è inferiore rispetto ai cortisonici56,58-60.
Clinicamente, si osservano differenze non trascurabili, in termini sia di efficacia che di effetti collaterali, tra i vari FANS. Peraltro, esiste anche per un medesimo FANS una discreta variabilità individuale di efficacia e di complicanze, solo in parte giustificabile con l’effetto placebo. Le spiegazioni di questo fenomeno non sono completamente chiare, anche se indubbiamente entrano in gioco fattori farmacocinetici e farmacogenomici. Le modalità e la specificità dell’azione inibitoria sulle cicloossigenasi (COX1 - COX2) e le caratteristiche farmacocinetiche delle varie sostanze sono in gran parte responsabili della possibile diversità dell’effetto antiinfiammatorio e della maggiore o minore incidenza di effetti collaterali (Tabella 6).
Questi ultimi sono principalmente legati all’inibizione dell’enzima cicloossigenasi costituzionale COX1, responsabile della fisiologica produzione di PGs a livello vasale (azione antitrombotica della prostaciclina PGI2), piastrinico (azione aggregante del trombossano TXA2), gastro-intestinale (regolazione produzione HCl e muco da parte della PGE2), renale (aumento del flusso ematico, della diuresi e dell’escrezione tubulare di Na)49,58-63.
Peraltro, anche isoforme dell’enzima inducibile COX2 sarebbero costitutive in alcuni distretti vascolari (ove presiederebbe alla sintesi della prostaciclina PGI2, che svolge una fondamentale azione fisiologica antitrombotica), a livello renale (regolazione del flusso ematico) e a livello della mucosa gastro-intestinale (ove favorisce i meccanismi di riparazione). Inoltre, l’inibizione dell’enzima COX incrementa indirettamente la produzione di leucotrieni, poiché aumenta la quantità di substrato disponibile (acido arachidonico) per l’enzima lipoossigenasi.
Questi fatti sembrerebbero alla base della tossicità generale dei FANS e, in particolare, degli effetti collaterali cardiovascolari di alcuni recenti farmaci inibitori specifici dell’enzima COX2 (Coxib®)64-74.
Riguardo a questi ultimi, dobbiamo evidenziare che fino al 2001 la F.D.A. (Food and Drug Association) non ha approvato alcun Coxib per uso analgesico. Diversi studi successivi hanno dimostrato una netta correlazione tra eventi avversi cardio-vascolari e l’uso più o meno prolungato dei Coxib®. Peraltro, un recente studio ha dimostrato come il rischio cardio-vascolare non sia ristretto solo alla categoria dei Coxib, ma anche ai comuni FANS (con l’eccezione del naproxene) usati nella pratica clinica per patologie croniche (ibuprofene, diclofenac). In particolare, il rischio d’infarto miocardico acuto sarebbe dose-dipendente per tutti i farmaci sopra citati mentre per il diclofenac e il rofecoxib il rischio persisterebbe anche a basse dosi. Questi fatti ne sconsigliano l’uso indiscriminato che ne viene spesso fatto75.
In conclusione, lo spettro di attività dei FANS è legato alla dose e alla più o meno selettiva inibizione delle varie isoforme degli enzimi COX1 e COX2. Gli inibitori selettivi della COX1 riducono la sintesi piastrinica di trombossano A2 e sono perciò antitrombotici (FANS aspirino-simili); essi causano anche una diminuzione della produzione di PGE2 gastro-intestinali. Tuttavia, il maggior effetto gastro-lesivo si osserva con i FANS-COX inibitori non selettivi (anti-COX1 e anti-COX2) poiché anche la produzione fisiologica di PGE2 nell’intestino è legata all’attività dell’enzima COX2. Per questo i FANS non selettivi possiedono sia azione antinfiammatoria e analgesica che tossicità gastrointestinale e renale. Gli inibitori selettivi della COX2, come i Coxib®, sviluppati per ridurre gli effetti avversi gastrointestinali aumentano il rischio cardiovascolare, attraverso un aumento della pressione arteriosa, dell’aterogenesi e della trombifilia; ciò perché l’enzima COX2 presiede la sintesi di PgI2 (prostaciclina vasodilatrice e antitrombotica, inibita dai Coxib) nelle cellule endoteliali vasali che contrasta l’azione del TXA2 prodotto nelle piastrine dalla COX1 (azione trombotica e aggregante piastrinica, non inibita dai Coxib)76-77.
L’evidenza di recenti dubbi sul profilo di sicurezza cardiovascolare dei Coxib giustifica una particolare cautela nel loro uso, per cui questi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 non dovrebbero essere preferiti ai FANS non selettivi, a meno che non vi sia un’indicazione specifica (per esempio, in caso di rischio molto elevato di ulcera, perforazione o sanguinamento gastrointestinale) e comunque soltanto dopo un’attenta valutazione del rischio cardiovascolare. Dosi elevate nel trattamento a lungo termine con i FANS non selettivi comportano un lieve aumento del rischio di eventi trombotici (come infarto miocardico e ictus). Il diclofenac e l’etoricoxib aumentano il rischio trombotico, mentre il naprossene è associato a un rischio inferiore. Dosi elevate di ibuprofene (2-4 g al giorno) possono determinare un lieve aumento di rischi trombotici, mentre dosi basse del farmaco (1-2 g al giorno o meno) non aumentano il rischio di infarto miocardico78. Le diverse raccomandazioni emanate a tal proposito dalle agenzie regolatorie, quali EMEA e FDA, possono sinteticamente riassumersi nella raccomandazione generale di utilizzare i FANS o gli inibitori selettivi della cicloossigenasi 2, nel trattamento sintomatico, alla dose minima efficace e per il periodo più breve possibile. Molti studi, anche recenti, indicano che l’uso dei FANS (soprattutto ad alte dosi) a lungo termine può essere associato a un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi. Uno studio evidenzia che anche l’uso a breve termine (meno di una settimana) dei FANS può essere associato a un aumentato rischio di morte e di infarto miocardico (IM) in pazienti con pregresso IM. Un altro studio suggerisce che l’uso dei FANS può essere associato a un aumentato rischio di fibrillazione atriale o di flutter atriale79.
Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave; il rischio maggiore è per gli anziani80.
In sintesi, i FANS sono farmaci da utilizzare con cautela, non solo nei soggetti con ipersensibilità specifiche, ma anche negli anziani (che hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali), negli ipertesi, nei pazienti in terapia anticoagulante, nei cardiopatici, nei nefropatici, negli asmatici, nei pazienti con colite ulcerosa o ulcera gastro-duodenale. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo e/o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi ultimi pazienti e anche per soggetti che assumono basse dosi di aspirina come antiaggregante o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). Se queste categorie di pazienti si sottopongono a interventi chirurgici orali, il controllo del dolore post-operatorio è più efficacemente ottenuto con analgesici centrali o con associazioni che consentano di ridurre il dosaggio dei FANS e dei loro effetti collaterali (ad esempio, l’associazione analgesici centrali con paracetamolo). In sintesi, nella scelta di un FANS adeguato si dovrà tenere conto di alcuni parametri81-83:
- specificità dell’azione antiinfiammatoria, espressa solo a livello della flogosi, preferibilmente nei soli tessuti orali, senza influenzare le cicloossigenasi costituzionali di altri distretti corporei;
- molteplice meccanismo d’azione antiinfiammatorio, legato non solo al blocco della produzione delle PGs ma esteso anche a tutti gli altri fattori che sostengono la flogosi;
- bassa tossicità (non lesività gastrica e renale, non influenza sulla coagulazione);
- caratteristiche farmacocinetiche tali da consentire una comoda posologia.
Purtroppo, nessuno dei farmaci attualmente disponibili presenta tutte queste caratteristiche ideali, per cui la scelta si dovrà basare sui principali dati farmacologici e clinici attualmente a disposizione58-62,81-90. In Tabella 7 sono elencati i FANS utili negli interventi chirurgici orali, con relativa posologia81-97.
L’indicazione alla somministrazione pre-operatoria dei FANS trova la sua giustificazione farmacologica nel fatto che la loro capacità di antagonizzare la produzione delle prostaglandine è maggiore prima dell’insorgenza della flogosi; infatti, i FANS
non sono in grado in genere di bloccare gli effetti delle PGs sui loro recettori, eccezion fatta per alcuni fenamati59-61.
Farmaci antiinfiammatori steroidei (cortisonici)
Sono sostanze a struttura steroidea i cui effetti sono simili a quelli degli ormoni glucocorticoidi, sintetizzati dalla corteccia surrenale (Tabella 8).
Inoltre, esplicano un potente effetto antiflogistico e antiallergico.
Sono, infatti, in grado di bloccare il processo infiammatorio in tutte le sue fasi, indipendentemente dalla causa che lo ha provocato.
Il meccanismo d’azione principale è legato all’induzione della sintesi di una proteina, la lipocortina, che inibisce l’enzima fosfolipasi A2, che a sua volta rende disponibile l’acido arachidonico dai fosfo-lipidi delle membrane cellulari. L’acido arachidonico è il substrato che viene trasformato da altri due enzimi:
- la cicloossigenasi (COX1 - COX2) che sintetizza le prostaglandine (PGs) e i trombossani;
- la lipoossigenasi che sintetizza i leucotrieni.
I cortisonici possiedono inoltre attività immunosoppressiva, per cui possono facilitare le sovra infezioni, specie negli interventi contaminati. Ritardano in genere la guarigione delle ferite per il loro effetto inibitorio sulla sintesi proteica55-57.
Nella Tabella 9 sono riassunte le azioni dei corticosteroidi53,55-57.
Possono essere classificati in base alla loro emivita in composti a breve, intermedia e lunga durata d’azione. Quelli a emivita lunga e intermedia sono dotati del maggior potere antiflogistico e della più bassa azione sodio-ritentiva. In particolare, nella nostra esperienza il desametasone (Soldesam Forte® fiale 2 ml/8 mg) è il farmaco più indicato e una fiala può essere somministrata pre-operatoriamente i.m. o nella zona operatoria anestetizzata localmente.
Recenti studi clinici controllati (in doppio cieco con placebo) hanno evidenziato che l’effetto della premedicazione con desametasone, somministrato un’ora prima dell’intervento, ha aumentato il tasso di successo nell’ambito sia della chirurgia endodontale98 che periodontale99, riducendo significativamente edema e dolore. Ulteriori studi sono tuttavia necessari per validare questi risultati in casistiche più numerose, e per chiarire se la premedicazione con steroidi comporti un reale vantaggio rispetto a quella con Coxib100 o con FANS101.
I criteri generali sull’uso dei cortisonici come antiflogistici sono riassunti in Tabella 10. Teoricamente, il loro sfavorevole effetto sul metabolismo osseo costituisce una contro-indicazione relativa negli interventi di chirurgia orale rigenerativa. Tuttavia, per il loro uso peri-operatorio limitato nel tempo a pochi giorni, non è mai stato dimostrato uno specifico effetto negativo degli steroidi sull’osteo-integrazione, in particolare negli impianti dentali102.
Viceversa, numerosi vantaggi clinici sono stati descritti, laddove il trauma chirurgico è stato intenso, come in interventi di chirurgia implantare associata a innesti ossei particolarmente complessi52,53,55-57,102-105.
Farmaci analgesici centrali
Sono sostanze in grado di controllare solo il sintomo algico, senza agire sulla flogosi che ne è la causa.
Tuttavia, il loro potere analgesico è in grado di alleviare il dolore anche in assenza di FANS o cortisonici, ai quali peraltro possono essere associati.
In questo modo, possono essere ridotti drasticamente i dosaggi degli antiflogistici non steroidei, diminuendone così anche i loro effetti collaterali, particolarmente sfavorevoli in alcune categorie di pazienti, come sopra richiamato a proposito dei FANS44,123-125. I farmaci analgesici centrali si possono classificare come oppiacei e non oppiacei (Tabella 11).
Entrambe le categorie di farmaci presentano vantaggi e svantaggi che dovranno essere valutati caso per caso.
In generale, nei pazienti che sono sottoposti a interventi di chirurgia implantare non vi sono controindicazioni assolute all’uso di questi farmaci.
È bene ricordare, però, che generalmente queste sostanze (a eccezione del paracetamolo) alterano anche altre modalità sensoriali oltre a quella nocicettiva, per cui è consigliabile per questi pazienti non guidare veicoli o svolgere lavori pericolosi dopo la loro assunzione.
Gli effetti collaterali sono riassunti in Tabella 12, mentre in Tabella 13 sono elencati i farmaci consigliabili in chirurgia orale con le relative posologie43,44,46,106-113.
Controllo dell’ansia
Nella pratica clinica odontoiatrica è talvolta necessario utilizzare farmaci sedativi, per ottenere nei pazienti ansiosi la collaborazione necessaria all’espletamento dell’intervento. Inoltre, l’uso di strumenti di lavoro potenzialmente pericolosi in un ambiente ristretto e generalmente di difficile accesso come il cavo orale rende necessaria la collaborazione del paziente.
Un soggetto eccessivamente ansioso è un ostacolo alle cure dentarie.
L’ansia è definita come una reazione fisiologica psico-motoria finalizzata ad affrontare situazioni imminenti di minaccia o paura. Quando la risposta a uno stimolo ambientale è eccessiva, non porta a un miglioramento delle capacità psico-fisiche ma a una serie di comportamenti che nel loro complesso costituiscono la reazione ansiosa di tipo patologico. I pazienti odontoiatrici ansiosi si comportano generalmente in modo da evitare le cure dentali a loro necessarie, o da renderle particolarmente difficili all’odontoiatra. Il controllo dell’ansia si può ottenere con farmaci sedativi-ipnotici; i due termini indicano le situazioni cliniche nelle quali queste categorie di farmaci possono essere usate. Vi sono molte sostanze con effetto sedativo e ipnotico (induzione del sonno) ed è possibile classificarle in base alla loro struttura chimica114,115 (Tabella 14).
Nella pratica clinica odontoiatrica è preferibile usare farmaci sedativi che presentano caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche tali da rendere la sedazione facilmente inducibile, modulabile o comunque di breve durata e senza effetti collaterali pericolosi.
Le categorie di farmaci ritenuti efficaci nella terapia dell’ansia in Odontoiatria sono:
- protossido d’azoto;
- farmaci sedativi-ipnotici (benzodiazepine-antistaminici)116.
Le benzodiazepine e il protossido d’azoto sono i più idonei nel controllo dell’ansia in chirurgia orale per diversi motivi, quali:
- presentano un elevato indice terapeutico;
- sono ben tollerate;
- non causano in genere alcun effetto collaterale sistemico.
Per interventi particolarmente complessi si preferisce ricorrere all’anestesia generale, gestita da uno specialista in strutture idonee.
Protossido d’azoto
La sedazione-analgesica con protossido d’azoto e ossigeno in Odontoiatria è una tecnica molto valida e assai diffusa negli USA e nei paesi Nord Europei. L’indicazione principale dell’analgesia sedativa, come già ribadito, è la paura e l’ansia che accompagnano l’atto chirurgico117.
Il protossido d’azoto è un gas inorganico ininfiammabile, non irritante, incolore e di odore dolce. È utilizzato a volte in anestesia generale per l’induzione e in Odontoiatria come sedativo. Ha una scarsa solubilità nel sangue e non si lega alle proteine plasmatiche.
Queste caratteristiche facilitano il raggiungimento di un rapido equilibrio tra la sua pressione parziale nel sangue polmonare e quella nell’alveolo polmonare, da cui deriva una veloce comparsa e ripresa dell’effetto sedativo (2-3 minuti). La sedazione inalatoria con protossido d’azoto e ossigeno (N2O+O2) effettuata mediante mascherina nasale è una tecnica sedativa molto efficace, che presenta in Odontoiatria numerosi vantaggi rispetto a una farmaco-sedazione per via orale o parenterale118-124 (Tabella 15).
Controindicazioni
Non esistono controindicazioni assolute, l’importante è che il paziente sia in grado di respirare con il naso. Sono da considerarsi controindicazioni relative infezioni polmonari acute, gravidanza, scompensi cardio-circolatori gravi, severe patologie neurologiche e/o psichiatriche in trattamento farmacologico.
Effetti collaterali
Una recente rassegna degli effetti collaterali riscontrati nei milioni di pazienti trattati negli Stai Uniti ha dimostrato che essi sono poco frequenti e non gravi, e che N2O è un farmaco valido, sicuro e maneggevole. I rari effetti collaterali sono dose-dipendenti e sono rappresentati principalmente da: eccitazione e perdita di coscienza, nausea, vomito, iperacusie, reazioni psicologiche spiacevoli125,126.
Benzodiazepine
Le benzodiazepine sono i farmaci ansiolitici oggi più diffusi, soprattutto perché dotate di un elevato indice terapeutico; consentono di controllare gli stati di tensione, di paura soggettiva, i comportamenti fobici e ossessivi, diminuendo la sintomatologia organica associata114,115.
È anche possibile associare tali farmaci con il protossido d’azoto, ottenendo una migliore ansiolisi.
Qualora la sedazione con benzodiazepine orali fosse insufficiente, specie nei casi in cui l’assorbimento del farmaco per via orale si rivela variabile o troppo incompleto, è possibile nel paziente adulto ricorrere alle benzodiazepine per via parenterale (midazolam, diazepam), tipicamente I.V. o I.M.
Il diazepam parenterale presenta tuttavia diversi svantaggi rispetto al midazolam: la sua liposolubilità necessita di un solvente irritante per i tessuti che talora può essere causa di flebite.
Inoltre, il diazepam presenta un’emivita molto lunga dovuta alla presenza di metaboliti attivi. Il midazolam è, invece, una molecola idrosolubile scarsamente irritante e presenta un’emivita più breve.
Per entrambe queste benzodiazepine si consiglia un’accurata titolazione; in caso di sovradosaggio, è disponibile un antagonista specifico (flumazenile)127-138.
Tutte le benzodiazepine esplicano effetti qualitativamente simili, riconducibili al potenziamento dell’effetto inibitore del neurotrasmettitore GABA (Acido Gamma-Ammino-Butirrico) sulla conduzione degli stimoli nervosi nel Sistema Nervoso Centrale. Le BDZ si legano a un sito recettoriale specifico (recettore delle BDZ) sul recettore del GABA-A, nell’interfaccia tra le sue subunità alfa e beta. Sono state identificate numerose isoforme del recettore GABA-A, caratterizzate da varie subunità recettoriali (GABA-A alfa, beta, gamma, delta ecc.); queste possono essere presenti in varie combinazioni, per cui
è possibile caratterizzare un recettore GABA-A in diversi sottotipi in base alle sue subunità
(ad esempio, alfa-1, alfa-2, alfa-3 e alfa-5).
Si ritiene che la stimolazione selettiva di questi siti sia responsabile di un preciso effetto; ad esempio, il recettore GABA-A contenente il sito alfa-1 medierebbe effetti sedativi,
ipnotici e amnesici, mentre i recettori GABA-A alfa-2 e alfa-3 sarebbero responsabili di
effetti ansiolitici mentre il blocco della subunità alfa-5 del recettore GABA-A alfa-5 sembrerebbe in relazione al potenziamento delle facoltà cognitive139-141.
Poiché le BDZ sono agonisti non selettivi di questi tipi recettoriali, vi sono notevoli differenze tra gli spettri farmacodinamici delle varie BDZ e le loro caratteristiche farmacocinetiche. Queste ultime, assieme alle varie affinità con i diversi siti specifici del recettore GABA-A cerebrale, contribuiscono a determinare i diversi effetti dei vari tipi di benzodiazepine; ciò significa che ciascuno degli effetti sedativi, ipnotici, miorilassanti, ansiolitici e anticonvulsivanti di una benzodiazepina può essere più o meno evidente a seconda della propria cinetica e a seconda della maggiore affinità con le del suddetto recettore. Gli effetti delle BDZ sono in gran parte dovuti alla loro azione sul sistema nervoso centrale.
Solo due effetti si esplicano a livello periferico, la coronaro-dilatazione dopo somministrazione e.v. di dosi terapeutiche e il blocco neuromuscolare dopo dosi molto elevate.
Comunque, le benzodiazepine non sono deprimenti neuronali generali e non provocano iperalgesia a differenza dei barbiturici114,115.
Dal punto di vista farmacocinetico, un primo criterio di scelta è quello della via di somministrazione: la via orale è quella più consigliabile nella grande maggioranza dei casi, anche se i livelli plasmatici efficaci di farmaco possono maggiormente variare da soggetto a soggetto e con essi l’efficacia della sedazione (Tabella 16).
Nell’utilizzo odontoiatrico è preferibile usare benzodiazepine a breve emivita rispetto a quelle che posseggono una lunga durata e/o dei metaboliti attivi che prolungano notevolmente il loro effetto.
Quindi, sulla base delle caratteristiche farmacocinetiche i farmaci benzodiazepinici più indicati per interventi di chirurgia orale sono quelli che presentano le seguenti caratteristiche:
rapido ed elevato assorbimento gastro-intestinale quando somministrate per via orale;
breve emivita (metaboliti inattivi).
In Tabella 17 sono elencati gli ansiolitici più indicati con i relativi dosaggi.
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La gestione estetica e clinica delle ipoplasie dello smalto del settore frontale mediante tecniche conservative dirette
Riassunto
La seguente presentazione riassume una riabilitazione complessa di un giovane paziente affetto da ipoplasia dello smalto di lieve/moderata gravità mediante terapie conservative ed endodontiche. L’obiettivo, vista la giovane età del paziente e la volontà di contrarre i costi economici e biologici delle terapie stesse, è stato quello di ricercare il migliore risultato possibile in termini clinici ed estetici, preservando la maggior quota di tessuto dentale possibile mediante tecniche conservative dirette e - quando ciò non è stato possibile - orientarsi su tecniche restaurative indirette adesive parziali.
Parole chiave: ipoplasia dello smalto, odontoiatria restaurativa.
Summary
Clinical and aesthetic management of anterior teeth affected by enamel hypoplasia through direct restorative techniques
The present case presentation reports the rehabilitation of the upper anterior teeth of a young patient affected by slight/moderate enamel hypoplasia. Considered the patient age and the necessity to reduce biological and economic cost, direct adhesive composite restorations were indicated in order to follow a minimally invasive protocol.
Key words: enamel hypoplasia, conservative dentistry.
M.M., di anni 17, si presenta alla nostra attenzione presso il Reparto di Cariologia e Odontoiatria Conservativa (Dental School Lingotto, Università degli studi di Torino) a seguito di numerose lesioni cariose estese per numero e dimensioni conseguenti all’ipoplasia dello smalto di lieve/moderata entità da cui è affetto. In prima visita è stata raccolta la documentazione necessaria per poter fare diagnosi e di conseguenza stilare un piano di trattamento consono al paziente. Sono state eseguite radiografie BW dei settori posteriori, radiografie periapicali degli elementi dentali che necessitavano di terapia endodontica e del gruppo frontale, fotografie intraorali per valutare la situazione iniziale ed extraorali finalizzate a documentare il sorriso e l’estetica del terzo inferiore del viso del paziente e, infine, impronte in gesso per raffrontare le arcate dentali, valutare le guide in protrusiva e lateralità ed eventualmente eseguire delle cerature diagnostiche. Al termine della fase diagnostica, la priorità è stata rivolta alla risoluzione delle emergenze endodontiche, seguita da terapia causale volta alla risoluzione del quadro di gengivite placca-associata. Concluse tali terapie e successivamente all’istruzione e alla motivazione all’igiene orale, condizione essenziale e necessaria per l’inizio e il mantenimento nel tempo delle cure conservative in pazienti particolarmente cario-recettivi, ci si è orientati quindi al restauro degli elementi dentali colpiti da patologia cariosa e al rifacimento delle precedenti otturazioni incongrue. In pieno rispetto dei più moderni concetti di Odontoiatria conservativa, e vista la giovane età del paziente, si è optato per restauri adesivi in composito di tipo diretto nella riabilitazione delle lesioni cariose primarie e secondarie, finalizzando il tutto alla maggiore conservazione possibile dei tessuti duri dentali, mentre gli elementi trattati endodonticamente sono andati incontro a una ricostruzione mediante restauro adesivo indiretto in composito. Al termine della riabilitazione di tutti gli elementi posteriori e anteriori inferiori, è stata scelta una riabilitazione conservativa diretta con metodiche adesive per il gruppo anteriore superiore. A tale scopo si è deciso di utilizzare materiali restaurativi Heraeus Kulzer.
Corrispondenza
mattia.chiapello@gmail.com
Clorexidina in conservativa: un ausilio per stabilizzare il legame adesivo nel tempo?
Gli effetti della clorexidina sull’interfaccia adesiva: studio in vitro a 2 anni
Chlorhexidine stabilizes adhesive interface: a 2-year in vitro study
Breschi L, Mazzoni A, Nato F, Carrihlo M, Visintini E, Tjäderhane L, Ruggeri A, Tay FR, De Stefano Dorigo E, Pashley DH. Dental Materials 2010;26:320-5.
Nonostante il successo dei nuovi sistemi adesivi, la longevità del legame resta un fattore variabile dipendente, in particolar modo, dalle forze occlusali, dallo stress di espansione e contrazione in relazione ai cambiamenti di temperatura e da fattori chimici. Lo strato ibrido creato dai sistemi adesivi etch and rise a due step, contenenti alte percentuali di monomeri idrofilici, determina la formazione di un’interfaccia molto porosa che inficia la stabilità del legame nel tempo. Inoltre, le metalloproteasi presenti nella dentina, una volta attivate dai fattori endogeni collagenolitici identificati a livello della matrice organica dentinale, degradano le fibre collagene tipo I esposte sulla superficie dello strato ibrido. Questi enzimi sono coinvolti nel turnover del tessuto connettivo riuscendo a degradare quasi tutti i componenti della matrice extracellulare. Recenti studi hanno identificato le isoforme di MMP presenti a livello della dentina umana (MMP-2, 3, 8, 9 e 20). La clorexidina è conosciuta per il suo potente effetto antibatterico nel cavo orale; meno diffuso risulta invece il suo effetto inibente sulle MMP della dentina. Partendo da questi presupposti è possibile capire perché il ruolo della clorexidina come ausilio nella pratica conservativa sia ad oggi molto dibattuto.
Una delle benefiche proprietà della clorexidina digluconata (CHX) è quella di inattivare le MMP-2, 8 e 9. Tuttavia restano da chiarire l’uso della CHX come primer terapeutico per stabilizzare l’interfaccia adesivo-dentinale a lungo termine, il suo effetto sull’attività collagenolitica della dentina, il ruolo delle MMP nella degradazione dello strato ibrido e il meccanismo alla base dell’inibizione delle MMP da parte della CHX. La CHX in soluzione acquosa al 2% sembra coadiuvare la stabilità nel tempo del legame adesivo sulla dentina sia in vitro che in vivo su denti permanenti e decidui. Questo studio cerca di fare chiarezza su questi punti valutando il ruolo della CHX (0,2 e 2%) sull’interfaccia adesivo-dentinale creato con sistema adesivo etch and rinse a due step.
Lo studio valuta il ruolo di MMP endogene della dentina nell’auto-degradazione delle fibre collagene a livello di interfaccia adesivo-dentinale. Le ipotesi nulle testate erano: a) l’applicazione dei sistemi adesivi e della clorexidina digluconata (CHX) non modificano l’attività delle MMP dentinali; b) l’uso della CHX non aumenta la stabilità dell’interfaccia adesiva nel tempo. Per valutare l’attività delle MMP-2 sono stati effettuati degli zimogrammi di proteine estratte da dentina umana incubata in Adper Scotchbond 1XT (SB1XT) precedentemente trattata con 0,2-2% CHX per 30 secondi o non trattata. La forza di legame e il microgap all’interfaccia del sistema adesivo sono stati testati immediatamente e dopo 2 anni di conservazione in saliva artificiale a 37 °C. Gli zimogrammi hanno mostrato che l’applicazione di SB1XT su polvere di dentina umana aumenta l’attività delle MMP-2, mentre l’applicazione di CHX pre-trattamento inibisce l’attività gelatinolitica nella dentina, indipendentemente dalla concentrazione della CHX usata (Figura 1). La CHX diminuisce significativamente la perdita della forza del legame e la comparsa di microgap a livello della dentina trattata con mordenzante, primer e bonding e conservata per 2 anni in saliva artificiale. Questo studio dimostra il ruolo dell’SB1XT nell’attivazione delle MMP-2 e l’efficacia della CHX nell’inibizione delle MMP anche quando usata a basse concentrazioni (0,2%).
Questo studio chiarisce non solo il ruolo delle MMP-2 dentinali nella degradazione dello strato ibrido ma anche il tanto dibattuto effetto inibente della clorexidina sull’attività delle MMP-2. Nella clinica quotidiana è quindi consigliato il pretrattamento con clorexidina in soluzione acquosa allo 0,2 o 2% per 30 secondi della dentina precedentemente mordenzata, seguito dall’applicazione, secondo i protocolli delle case produttrici, del sistema adesivo scelto dall’operatore.
L’effetto della clorexidina sulla stabilità del legame adesivo di due sistemi self-etch con e senza l’aggiunta di sostanze antibatteriche
Effect of chlorhexidine on bonding durability of two self-etching adhesives with and without antibacterial agent to dentin
Shafiei F, Alikhani A, Alavi A. Dent Res J 2013 Nov-Dec;10(6):795-801.
Nonostante gli effetti benefici della ormai testata attività antibatterica della clorexidina, il raggiungimento di un legame restauro-dentina longevo nel tempo è uno dei fattori critici che può inficiare il successo del restauro conservativo. Nello studio di seguito presentato viene testata l’azione di due agenti antibatterici (CHX e MDPB) sulla forza di legame (BS) di due sistemi adesivi self etch.
In questo studio in vitro è stato valutato l’effetto della clorexidina sulla resistenza al taglio, a breve e lungo termine, dei sistemi adesivi alla dentina con e senza l’aggiunta di altri agenti antibatterici. Sono stati selezionati 80 premolari integri e sono state loro rimosse le superfici occlusali in modo da esporre la dentina coronale. Gli 80 elementi dentali sono stati in seguito divisi in quattro gruppi: due gruppi controllo in cui sono stati usati due sistemi adesivi - Clearfil SE Bond (SE) e Clearfil Protect Bond (PB) contenente MDPB (monomero conosciuto per il suo potente effetto battericida), seguendo il protocollo suggerito dalla casa produttrice - senza l’applicazione di clorexidina e due gruppi test in cui è stata applicata clorexidina al 2% prima della fase adesiva. In seguito è stato aggiunto uno strato di resina composita. Metà dei campioni di ogni gruppo è stato sottoposto al test di resistenza al taglio dopo 24 h, mentre l’altra metà è stata conservata in acqua per 6 mesi e ha subito 1000 termocicli prima di effettuare il test. I dati ottenuti sono stati in seguito analizzati con il t test (P=0,05) e l’analisi della varianza a tre vie (ANOVA) (Figura 1). Dall’analisi dei dati, la forza di legame dei due sistemi adesivi si riduce significativamente con il tempo. L’applicazione della clorexidina sembra diminuire significativamente la forza del legame iniziale dei due sistemi adesivi alla dentina (SE e PB) (Figure 2 e 3); questo legame risulta invece stabile dopo conservazione in acqua (non ci sono differenze statisticamente significative tra i gruppi controllo e test trattati con CHX dopo 6 mesi in acqua). Tuttavia i risultati di questo studio non supportano la completa accettazione dell’ipotesi nulla.
Nonostante l’applicazione di CHX comprometta la forza di legame a breve termine, sembra diminuire la perdita di forza di legame dopo sei mesi di conservazione. Questi risultati possono essere legati all’effetto protettivo della CHX sull’inferfaccia adesiva. La CHX applicata sullo smear layer che ricopre la dentina e in seguito ricoperta dal sistema adesivo, può proteggere le fibre collagene esposte durante la fase di adesione. I risultati di questo studio indicano che PB determina una forza di legame significativamente inferiore alla dentina rispetto a SE sia a breve che a lungo termine, a prova del fatto che l’aggiunta di un agente battericida influisca negativamente sull’adesione. In conclusione, nonostante la CHX sia capace di diminuire la perdita di legame a lungo termine dei sistemi adesivi self etch a due step, può nel contempo compromettere il legame iniziale degli stessi. Quindi prima di poter consigliare l’applicazione combinata di CHX e sistemi adesivi self etch a due step sono necessari altri studi in vivo e in vitro.
La biologia, chiave del successo in implantologia
Bernard Touati, Past President della Società Francese di Odontoiatria Estetica, spiega perché è importante analizzare con attenzione il piano osseo vestibolare, insieme allo spessore dei tessuti molli e al biotipo del paziente. “Gli impianti non sono denti naturali”, afferma Touati che sottolinea la necessità di soffermarsi sulla biologia post-estrattiva per raccogliere tutte le informazioni utili al posizionamento degli impianti.
Odontoiatria: troppi corsi di laurea e mal organizzati
Troppa formazione, ma inadeguata, per i giovani dentisti. Al punto che di “ben 34 corsi di laurea in odontoiatria attivi in Italia, il 30% dovrebbero essere chiusi”, secondo il presidente della Cao nazionale (Commissione albo odontoiatri), Giuseppe Renzo.
Troppi, costosi e poco formativi. L’Italia detiene il record di sedi di Laurea, ma ognuna sforna in media solo 22 laureati l’anno contro i 65 della media europea. E non forniscono un’adeguata formazione: su 10 giovani che finiscono gli studi, 9 affermano di non sentirsi preparati per mettere ‘le mani in bocca’ a un paziente.
Questi i dati del “Secondo Rapporto Eures-Cao” su “Le sfide della crisi alla Professione Odontoiatrica, tra qualità delle prestazioni e distorsioni di mercato”.
A livello europeo l’Italia risulta il Paese con il maggior numero di corsi di laurea attivi in Odontoiatria, a fronte dei 16 presenti in Francia e nel Regno Unito e i 13 in Spagna.
Ben 6 università “licenziano” meno di 15 laureati l’anno: agli ultimi posti Catanzaro e Parma (11), Pisa (10) e Perugia (soltanto 4).
“Uno spreco di risorse che andrebbe corretto. Abbiamo una formazione che va completamente ripensata”, secondo Renzo, “oltre che cara, infatti, è poco efficace”. Il 91,7% degli studenti, infatti, concluso il percorso di studi universitari, “non si sente pronto ad esercitare la professione e si trova costretto a proseguire la formazioni con altri master a pagamento”.
Offresi collaborazione
14 anni di esperienza e consulenza in Puglia e Basilicata in implantoprotesi, esperto in riabilitazioni implantoprotesiche fisse a carico immediato anche in casi di gravi atrofie mascellari con implantologia zigomatica.
Scrivere a: saveriolonigro11@gmail.com
“Well Up”: un’applicazione per la salute dall’associazione Veronesi
Una nuova applicazione aiuta le persone a gestire la propria vita dal punto di vista sanitario: offre suggerimenti per la prevenzione e i corretti stili di vita, inclusi attività fisica e alimentazione, atteggiamento verso alcool e fumo, sistema dei controlli e dei check-up preventivi, conserva i contatti dei propri medici di fiducia, un elenco dei centri di cura suggeriti dalla Fondazione Umberto Veronesi e sincronizza esami e visite da svolgere con il calendario del proprio telefono. “Well Up” è stata realizzata da Fondazione Telecom Italia in collaborazione con la Fondazione Umberto Veronesi ed è scaricabile gratuitamente.
“Fondazione Veronesi da sempre si occupa del sostegno alla ricerca scientifica e di divulgazione. Quest’ultimo tema ritengo sia fondamentale quanto il primo: una società scientificamente informata è una società più in salute - ha spiegato Paolo Veronesi, presidente di Fondazione Veronesi - in particolare ciò che Fondazione cerca di testimoniare è l’importanza dei corretti stili di vita e della diagnosi precoce, vera arma per prevenire molte malattie. Il progetto che abbiamo sviluppato con Fondazione Telecom va proprio in questa direzione”.
Ritocchi estetici al viso: il 50% dei pazienti sceglie il dentista
Ritocchi con botulino o filler per ringiovanire il viso: la metà di chi li sceglie, va dal dentista.
Lo rivela un sondaggio dell’ Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica.
“Abbiamo stimato - spiega all’ANSA il presidente dell’Accademia Leonello Biscaro - che esiste una domanda potenziale di trattamenti di medicina estetica, solo per la zona inferiore del volto (quindi intorno alla bocca), di circa 1 milione e 150mila persone”. “Ė normale - continua - che chi abbia interesse in trattamenti del volto, specie del sorriso, si rivolga al dentista che ha un ruolo molto diverso oggi, non più solo strettamente legato alla salute dei denti ma anche all’estetica del sorriso”.
Dall’indagine è emerso che per il 37% degli intervistati va bene che l’odontoiatra esegua questi trattamenti. Inoltre il 4,5% degli intervistati ha eseguito tali trattamenti e il 50% di questi lo ha fatto dal dentista.
“Con l’aumentata richiesta di questi trattamenti - conclude Biscaro - preoccupa però il fatto che potrebbe verificarsi un problema di competenza di chi li offre, specie se in centri non medici: che ci si affidi al dentista o a un centro estetico o ad altri specialisti, quindi, è bene sempre accertarsi prima della competenza dell’operatore, altrimenti si può incorrere in brutte sorprese, con esiti peggiorativi del volto quando non addirittura cicatriziali”.
Endodontic challenge: C-shaped canal and anatomical variables
It needs a thorough knowledge of root canal and its variables to achieve success in root canal treatment, together with diagnosis, treatment planning and clinical expertise. One of the possible variants of the root canal system is the C shape canal configuration . Its name came from the anatomical configuration in cross-section.
This condition has been described for the first time in literature by Cooke and Cox in 1979, although Weine et al., have reported that several doctors had already suggested the presence of this conformation in previous situations.
Most of the canals of this kind are commonly found in seconds mandibular molars, but such cross-sectional representation, may be noted even in the first lower molars, premolars, upper and lower, first and second upper molar and as last third molars, which have many anatomic variants.
Treatment of C-shape canal in the second mandibular molar
Video updated on Youtube by Antonis Chaniotis
The complexity of this configuration appears to be a challenge during root canal cleaning, cleaning and filling during the root canal therapy and may affect the long-term prognosis of the element. The recognition of a root canal configuration in the shape of C, before treatment can make the treatment more effectively, preventing irreparable damage which could put the tooth in grave danger.
The way for the success in endodontics revolves around knowledge, respect and care for the anatomy, careful cleaning, meticulously executed, adequate canal preparation and snap back as accurate as possible endodontium. To achieve these objectives, however, it is important to know more than the norm, exceptions of teeth.
As we have said the element more easily subject to the presence of a C shaped canal is the second mandibular molar, therefore we analyze in a short first of all its anatomy root canal "normal".
Root canal anatomy of the second mandibular molar
The second maxillary molar has an access to the chamber which can be variable depending on the number of canals and roots; can be round, oval, triangular or quadrangular.
This element has different conformations, which makes each case to be framed in general rules difficult, requiring a case by case analysis.
It can present:
-A One mesial and distal canal;
-A Root with two or more canals;
-Three root canal entrances rotated;
-A Root and a single canal;
- "C-shape" configuration.
The shape and the number of roots are determined by the epithelial sheath of Hertwig. If the failure occurs by the epithelial root sheath of Hertwig to merge the lingual surface with the buccal roots may occur in the shape of C, which always contain a canal in the shape of C. However, there are also several other causes that contribute to the formation of a C-shape.
Endodontic textbooks claim that the C-shaped canal is not uncommon and this is confirmed by studies finding that its frequency between 2.7% and 8%.
It is rarely found in Caucasians and and is much more common in Asia.
Un contributo contro il cancro in età infantile
Biorepair Junior e Fondazione Veronesi per combattere il cancro in età infantile: dal primo dicembre 2014 è possibile sostenere il progetto “Gold for kids” acquistando nei migliori supermercati e nelle farmacie il dentifricio Biorepair Junior 0-13 anni, contrassegnato con il bollino “Gold for kids”. Parte del ricavato dalla vendita delle confezioni di Biorepair Junior “Gold for kids” sarà devoluto alla Fondazione Veronesi. Biorepair Junior, “Gold for kids” e il vostro contributo possono fare la differenza nel restituire un sorriso ai bambini colpiti da neoplasie.
