La nevralgia del trigemino può essere causata di diversi fattori. Aldo Bruno Giannì, Professore Ordinario di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Università degli Studi di Milano, nonché Direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) di Chirurgia Maxillo-Facciale e di Odontostomatologia Fondazione Ca’ Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, spiega in sintesi quali sono le cause più frequenti di questa patologia e come intervenire per trattare il dolore o restituire la sensibilità al paziente.
AIO: no a laurea per odontotecnici in ambito sanitario
Da diversi anni le associazioni degli odontotecnici insistono sulla creazione di un profilo afferente alle professioni sanitarie, ma l’Associazione Italiana Odontoiatri ribadisce la propria opposizione a un profilo odontotecnico di formazione sanitaria. L’AIO sostiene che la figura dell’odontotecnico non abbia alcuna attinenza con un profilo sanitario: si tratta di un lavoro ausiliario a una professione sanitaria.
Si è inoltre appreso che in alcune Asl esiste la possibilità di far fatturare le protesi direttamente dall’odontotecnico agli utenti, fenomeno sconosciuto in qualsiasi altro paese dell’UE. Queste pratiche prefigurano un contatto diretto per un atto di natura sanitaria tra una figura non clinica e il paziente. Fenomeni come questo possono creare confusione nel paziente e favorire forme di abusivismo e prestanomismo.
AIO ribadisce la netta contrarietà a verifiche del manufatto nel cavo orale da parte dell’odontotecnico: tale compito è riservato all’odontoiatra. L’applicazione di una protesi è un atto di pertinenza clinica: un’eventuale richiesta di consulenza tecnica alla presenza del paziente non fa dell’odontotecnico un sanitario.
AIO si dichiara disponibile a sostenere gli odontotecnici in un’eventuale rivendicazione di crescita professionale in ambito tecnico-ingegneristico, ma si oppone all’attuazione di un corso di laurea in ambito sanitario.
Lesioni nervose causate dall’implantologia, ancora sottostimate
È quanto denuncia il professor Matteo Chiapasco, Direttore dell’Unità di Chirurgia Orale della Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria dell’Università di Milano. “Ad oggi”, afferma Chiapasco, “non sono disponibili dati ufficiali sull’incidenza dei danni ai nervi causati dagli interventi di implantologia. Le complicanze, sui grandi numeri, sono possibili, ma si deve lavorare affinché diminuiscano”. Come? “Mettendo in campo la competenza clinica, la conoscenza dell’anatomia e l’impiego di tutti i supporti strumentali atti a posizionare gli impianti nei siti meno a rischio”.
ANDI in aiuto ai neolaureati
Durante il 1° Congresso ANDI Roma Giovani è stata presentato il progetto “TutorANDI”.
L’iniziativa è nata con l’obiettivo di fornire ai neolaureati la possibilità di collaborare in uno studio odontoiatrico e ottenere consulenza, grazie all’affiancamento di Tutor ANDI Roma. I neolaureati dovranno collegarsi al sito ANDI Roma e caricare il proprio curriculum vitae attraverso l’apposito form entro il 15 Dicembre. I curricula saranno divisi a seconda dell’esperienza, in modo da poter essere meglio indirizzati.
Ė aperto inoltre il bando di concorso per il Premio ANDI Roma Giovani “per Andrea” 2014-2015 per l’attribuzione di una borsa di studio del valore di € 1.000,00 per lo svolgimento di elaborati a carattere scientifico in tema di: “prevenzione, diagnosi e terapia del carcinoma orale e riabilitazione protesica”.
Il regolamento e le modalità di partecipazione sono consultabili sul sito ANDI Roma al link http://www.andiroma.it/borsadistudio.php .
Endodonzia: abstract di alto livello dal Brasile
Si è appena conclusa la sesta edizione del congresso della SBENDO, società brasiliana di endodonzia.
L’evento, affiancato dalla terza edizione di un concomitante congresso della società latino americana di endodonzia, ha visto il succedersi di relazioni di alto contenuto scientifico.
Il dentista moderno, organo ufficiale dell’evento, vi dà la possibilità di leggerne gli abstract nella doppia versione portoghese e inglese al link: http://www.dentistahoje.com.br/files/2013/01/SBENDO-Portal-DH.pdf
Maggio 2016: nasce Expodental Meeting
Expodental cambia nome e sede: si chiamerà Expodental Meeting e si svolgerà a Rimini, luogo di antica e consolidata tradizione fieristica dentale, ribadendo la sua caratteristica di vetrina internazionale del Made in Italy d’avanguardia nella produzione industriale odontoiatrica.
L’Expodental Meeting del 2016 farà proprio il bagaglio di tradizione, amicizia, volontarietà e formazione degli Amici di Brugg, ospiti consueti di Rimini, fondendo in un unico grande evento i due maggiori eventi fieristici del dentale italiano.Trampolino di lancio dell’evento del 2016 sarà l’anno prossimo l’unica grande manifestazione che UNIDI organizzerà in Italia, a Rimini, dal 21 al 23 maggio 2015, a fianco del tradizionale Congresso degli Amici di Brugg.
Per ulteriori informazioni: segreteria@unidi
Approvato il bilancio ENPAM
Il consiglio nazionale dell’Enpam ha approvato il bilancio preventivo per il 2015.
La gestione previdenziale del prossimo anno dovrebbe concludersi per la Fondazione con un saldo positivo netto di 809 milioni di euro. Sul versante contributivo l’Enpam prevede ricavi per 2,27 miliardi di euro (a fronte dei 2,21 stimati per quest’anno).
Ė prevista una crescita della spesa per le prestazioni previdenziali e assistenziali che toccherà quota 1,460 miliardi euro (1,380 miliardi nel preconsuntivo 2014).
“A vent’anni dalla legge con cui lo Stato ci ha concesso l’autonomia in cambio dell’assunzione del rischio previdenziale, possiamo dirci fieri del nostro lavoro - ha detto il presidente dell’Enpam, Alberto Oliveti -. Ci muoviamo come un equilibrista sul filo, con una rete di sicurezza costituita da un patrimonio che alla fine del 2015 sfiorerà i 17 miliardi, che ci siamo costruiti da soli. Una rete che ci assicura di poter pagare le pensioni di medici e dentisti per i prossimi 50 anni. Eppure, a fronte di risultati reali, a causa degli interventi del legislatore la nostra autonomia è sempre più virtuale”.
CAD-CAM: il nostro primo sondaggio
Il primo sondaggio de “Il Dentista Moderno” realizzato su Facebook ha dimostrato l’orientamento verso il costante aggiornamento e l’innovazione da parte degli odontoiatri.
L’impronta digitale sembra quindi destinata a prendere sempre più piede per alcuni vantaggi che la metodica consente quando adeguatamente sviluppata:
- minimamente invasiva per il paziente;
- possibilità di valutazioni digitali immediate dell’impronta;
- possibilità di fresare il manufatto direttamente in studio;
- possibilità di archiviare l'impronta senza limiti di tempo dovuti alle caratteristiche dei materiali da impronta.
ENPAM: riduzione quota A
Il Consiglio nazionale dell’Enpam ha deliberato di ridurre il contributo intero di Quota A da 1.410 a 1.075 euro all’anno.
La delibera votata prevede anche di destinarne fino al 15% all’assistenza “strategica”, per favorire l’accesso al credito, alla previdenza complementare, alla tutela sanitaria integrativa e alle coperture assicurative (per responsabilità civile professionale, long term care e inabilità al lavoro).
La delibera dovrebbe ottenere già la prossima settimana il via libera della Federazione nazionale degli Ordini dei medici e degli odontoiatri ma per entrare in vigore necessiterà dell’approvazione anche dei ministeri dell’Economia e del Lavoro.
Un’endodonzia responsabile
Per garantire un risultato soddisfacente a lungo termine ai trattamenti endodontici è necessario padroneggiare non solo i concetti biologici inerenti il dente e le strutture parodontali, ma anche conoscere le nuove risorse tecnologiche e i moderni strumenti a disposizione del professionista.
Quando si analizzano gli indici di successo clinico e radiografico dei trattamenti endodontici emergono dati preoccupanti, poiché a due anni dall’intervento i casi che necessitano di un nuovo trattamento corrispondono a circa il 30%.
Per intervenire e modificare questa situazione è necessario approfondire l’insegnamento e l’apprendimento dei concetti biologici inerenti il dente e le strutture parodontali, oltre che la conoscenza e la padronanza nell’indicare e nell’applicare le risorse tecnologiche necessarie per facilitare l’ottenimento della diagnosi, l’isolamento assoluto, l’apertura coronale e l’accesso, la preparazione biomeccanica e l’otturazione dei canali radicolari.
Un valido ausilio in questo ambito per professionisti, studenti e docenti è l’edizione italiana del volume “Trattamento dei canali radicolari”, un manuale di endodonzia di elevato livello scientifico ma di semplice consultazione, che concentra sia gli aspetti fondamentali che quelli più innovativi in materia.
L’edizione originale brasiliana è frutto della collaborazione di Mario Roberto Leonardo - professore ordinario di endodonzia alla Facoltà di Odontologia presso l’Unesp di Araraquara - e suo figlio Renato de Toledo Leonardo - professore associato presso il Dipartimento di odontologia restaurativa della medesima Facoltà - e ha visto il coinvolgimento di oltre 20 co-autori.
Il volume è strutturato in tre parti, all’interno delle quali è presente un ampio contributo iconografico: nella prima gli Autori presentano i fondamenti per la preparazione manuale del canale radicolare; la seconda parte affronta invece il contributo tecnologico, con i moderni strumenti endodontici a disposizione e i principali sistemi ultrasonici, oscillanti, rotanti e reciprocanti; infine, l’ultima sezione in cui vengono descritti i materiali classici per l’otturazione del canale radicolare e le tecniche non convenzionali associate all’impiego di nuovi materiali.
La traduzione dell’opera è stata realizzata grazie al contributo del SEPS, il Segretariato Europeo per le Pubblicazioni Scientifiche.
Trattamento dei canali radicolari
Nuove tecnologie per un’endodonzia mini-invasiva
e riparativa
Autori e coordinatori: Mario Roberto Leonardo, Renato de Toledo Leonardo
Piccin Nuova Libraria, Padova
480 pagine, 250,00 euro
Tecnologia 3D: limiti e applicazioni della CBCT in Ortodonzia
Elisabetta Bricchi1, Lucia Miggiano1, Francesca Nolet1, Niccolò Cenzato1
1Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano (Prof. G. Farronato)
Riassunto
Gli ortodontisti sono chiamati oggi ad affacciarsi a quei progressi tecnologici che richiedono un continuo aggiornamento per migliorare la loro pratica clinica quotidiana. Un requisito essenziale per la corretta diagnosi e pianificazione del trattamento ottimale risiede anche in un’accurata diagnostica per immagini che è utile non solo in una fase acertamento ma anche durante e al termine del trattamento per documentarne i risultati. Negli ultimi anni la tecnica di acquisizione “TC Cone Beam” (CBCT) ha permesso la visualizzazione 3D del complesso cranio maxillo faciale in qualsiasi piano dello spazio con varie applicazioni riguardo la pianificazione del trattamento in ortodonzia e chirurgica ortognatica. Scopo di questo articolo è analizzare come questa metodica può aiutare l’ortodonzista mettendo in luce i pregi e i limiti per il clinico e per il paziente.
Summary
3D Technology: applications and limitations of CBCT in orthodontics
Orthodontists are called today to appear in those technological advances that require constant updating to improve their daily clinical practice. An essential requirement for the correct diagnosis and treatment planning optimal resides in an accurate diagnostic imaging. That is important in every parts of the treatment from the correct diagnostic to the ending check. Now a day, the acquisition technique “Cone Beam CT” (CBCT) has allowed 3D visualization of complex cranio-maxillo facial with various applications in orthodontics and orthognathic surgery. The purpose of this article is to analyze how this technique can help the orthodontist, highlighting benefits and limitations for the clinician and for the patient.
È stata effettuata una revisione della letteratura dal database elettronico Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Le key words della ricerca sono state “CBCT, Orthodontic, Diagnosys”. Gli articoli che sono stati selezionati sono solo quelli scritti in inglese, dal 1999 al giugno 2013. Nei criteri di inclusione sono stati selezionati articoli che analizzavano le caratteristiche e il ruolo innovativo di diagnosi tridimensionale che la CBCT offre all’ortodonzista. Da più di 390 articoli iniziali ne sono stati selezionati 32.
Introduzione
Uno strumento primario per la diagnosi in ambito ortognatodontico è la pianificazione del trattamento basata sulle condizioni iniziali della problematica del soggetto, la possibilità di realizzare l’obiettivo di trattamento e la volontà di accettare e collaborare con il protocollo specifico da parte del paziente.
Le immagini radiografiche giocano un ruolo essenziale per ricavare la corretta diagnosi e il piano di trattamento ottimale, per il controllo e il monitoraggio dei progressi del trattamento e per l’out-come finale1.
L’analisi cefalometrica laterale ottenuta da radiografie bidimensionali è stata per decenni strumento elettivo per analizzare la crescita e lo sviluppo delle strutture cranio facciali e per pianificare e valutare i trattamenti ortodontici e probabilmente lo sarà ancora per diversi anni.
Tuttavia siamo consapevoli oggi dei limiti di questa tecnologia nel rilevare bidimensionalmente strutture cranio facciali tridimensionali, che vengono modificate e totalmente o parzialmente oscurate determinando inaccuratezze di informazioni durante l’analisi.
Così come l’Ortodonzia negli anni è cambiata e migliorata, la tecnologia di pari passo si è evoluta. Grazie all’introduzione della Tomografia Computerizzata (TC Cone Beam o CBCT) è stato possibile agli ortodontisti studiare strutture cranio facciali 3D con maggiore precisione2.
Obiettivo di questo lavoro è di analizzare le caratteristiche essenziali di questa nuova tecnologia, evidenziandone l’importanza nella pratica ortodontica, basandosi su una revisione della letteratura che ne sottolinea elementi peculiari, vantaggi, protocolli e aspetti clinici.
Discussione
Storia e caratteristiche della CBCT
La CBCT è stata introdotta in Odontoiatria nel 1990 (Arai et al. 1999), come strumento diagnostico risultante dalla esigenza di ottenere informazioni tridimensionali ottenute da scansioni tomografiche computerizzate tradizionali (TC). A seguito infatti delle evoluzioni informatiche la CBCT è stata introdotta in Odontoiatria e in Xhirurgia orale e maxillo facciale dopo essere già stata utilizzata negli anni Ottanta per studi sulla funzione cardiaca e polmonare3.
CBCT (Cone Beam Computed Tomography) è un termine generico utilizzato per indicare una tecnologia che in realtà comprende una vasta gamma di macchinari differenti tra di loro per molti aspetti. Invece di eseguire sezioni assiali multiple, la CBCT genera emissioni di radiazioni pulsate nel corso di una singola rotazione del pannello attorno al paziente che ha la durata variabile tra 20 e 40 secondi. Il pannello, che copre tutta l’area di interesse, ha però allo stesso tempo la possibilità di scegliere i diversi campi di vista (FOV)4. La CT Cone Beam è stata programmata affinché il volume di acquisizione fosse di dimensioni ridotte per poter aumentare la nitidezza delle immagini. Dal momento che i dati vengono acquisiti in un volume e non per scansioni contigue è possibile ottenere sezioni dello spessore e dell’angolatura desiderati su tutti i piani necessari, tale da rendere questa tecnica perfetta per lo studio dei volumi ossei5.
Le immagini che possono essere ottenute da una singola CBCT di interesse ortodontico sono sezionali 2D multi planari, teleradiografia del cranio in posizione latero-laterale e postero anteriore, ortopantomografia, immagini 3D di superfici e volumi ossei6.
Dosaggi: confronti e paragoni con altre metodiche di irradiazione
In generale, la distribuzione della dose ai vari organi di un esame con TC Cone Beam rispetto alla TC Multislice è differente; la dose assorbita in organi come la tiroide e le ghiandole salivari è da 20 a 40 volte inferiore di quella assorbita con TC Multislice7,8.
Paragonata alla TC spirale, la CBCT espone a una quantità inferiore di raggi con una risoluzione inferiore. L’esposizione alle TC Cone Beam è variabile a seconda della superficie presa in esame: Kapila et al. (2011) nel loro lavoro di revisione della letteratura confrontano le esposizioni della TC Cone Beam nel suo uso in Odontoiatria arrivando ai seguenti risultati: 87-206 mSv per una completa scansione del cranio, 14,2-24,3 Sv per la panoramica tradizionale, 10,4 mS per una teleradiografia in latero-laterale e 13-100 uS per uno status di endorali.
Da questi risultati si evince che l’esposizione alle radiazioni in una CBCT sia pari o leggermente superiore rispetto a quella dell’imaging tradizionale9.
La CBCT in Ortodonzia
Come anticipato nell’introduzione, molte sono le possibilità che la tecnologia CBCT offre in campo ortodontico: permette la visualizzazione completa e tridimensionale della dentatura e si dimostra efficace per l’identificazione di anomalie dentarie come agenesie, elementi soprannumerari, disturbi di eruzione, mal posizionamento dentario o malformazioni e irregolarità delle radici che possono impedire o rendere difficoltoso il movimento dentale10. Non solo: la CBCT permette la visualizzazione di elementi dentari inclusi, strutture anatomiche come seno mascellare e canale mandibolare per la pianificazione chirurgica11. Permette inoltre lo studio di strutture complesse quali condili e articolazione temporo- mandibolare (TMJ) e vie aeree.
Basandoci sulla nostra revisione della letteratura elenchiamo di seguito quelle che sono le più importanti applicazioni per la diagnosi e i principali protocolli terapeutici della TC Cone Beam in Ortognatodonzia.
La CBCT come strumento di analisi morfo-funzionale
Morfologia e riassorbimenti radicolari
L’esame di elezione per la valutazione della forma e del riassorbimento delle radici da sempre è rappresentato dalle radiografie periapicali. Lund et al. (2010) conclusero dal loro studio sulla valutazione della precisione e dell’accuratezza della CBCT nella misurazione di radici e ossa marginali in vitro in 13 pazienti, che la CBCT ad alta risoluzione combinata con ricostruzioni multi planari rappresenta una tecnica valida per tale valutazioni.
Potrebbe essere un utile strumento per la visualizzazione 3D delle radici, per la valutazione pre e post ortodontica sul riassorbimento radicolare12.
Misurazioni e morfometria cranio facciale
Fondamentale per la valutazione della crescita cranio faciale è la misurazione di strutture quali la larghezza e la lunghezza mandibolare e le misure condilari13: le immagini 3D possono sopperire alle differenze dimensionali di forma e volume per prevedere approssimativamente i cambiamenti nella crescita e permettere la pianificazione e i risultati dei trattamenti chirurgici14.
TMJ
Ottenere informazioni sulle disfunzioni articolari non è facile radiologicamente. La CBCT in diversi studi ha dimostrato una visualizzazione più accurata di erosioni corticali rispetto all’ortopantomografia e la visualizzazione più precisa delle superfici articolari15,16.
Vie aeree
I disturbi delle vie aeree sono molto comuni e determinano frequentamente condizioni di malocclusione e la comparsa di quella che viene definita facies adenoidea, come risulta da un lavoro di revisione sistematica su 500 pazienti ortodontici che ha dimostrato che il 18,2% dei pazienti ha avuto problemi legati alle vie respiratorie. In generale, qualunque ne sia la causa, è bene diagnosticare e trattare il più precocemente possibile questo tipo di problematica17,18.
Diverse pubblicazioni dimostrano la precisione che la CBCT offre nel rappresentare tridimensionalmente volumi e aree delle vie aree e nei pazienti con disturbi notturni del sonno (OSAS)19,20. Tuttavia, a oggi non ci sono studi in letteratura che dimostrino che la CBCT sia in grado di prevedere la comparsa di OSAS21.
Quantità e qualità di osso
La CBCT è una tecnica di imaging che facilita l’analisi della morfologia e della qualità ossea rivelandosi strumento diagnostico elettivo in Ortodonzia per il corretto posizionamento delle miniviti o TAD’s di ancoraggio temporaneo22.
CBCT per diagnosi e piano di trattamento in Ortodonzia
La diagnosi è il centro della terapia. Fare correttamente diagnosi in Ortodonzia, come per qualunque branca dell’Odontoiatria, è di fondamentale importanza per il successo dei diversi casi. Grazie alla CBCT è possibile espandere e migliorare le capacità diagnostiche dell’ortodonzista. Come già detto, il “gold standard” della diagnosi ortodontica risiede nella possibilità di ottenere dagli esami strumentali, e in particolar modo radiografici, una riproduzione il più accurata e reale possibile delle strutture anatomiche. I modelli e le immagini virtuali 3D della CBCT offrono dati più accurati da una scansione che da tante radiografie 2D, e con una minore esposizione alle radiazioni11.
Nei casi di canini inclusi, per esempio, l’ortodontista e il chirurgo hanno la necessità di esaminare radiograficamente la dimensione del follicolo e di valutare il livello di riassorbimento osseo e radicolare dei denti adiacenti23. In un recente studio vengono messe a confronto le informazioni diagnostiche in casi di canini inclusi ottenute dalle routinarie radiografie 2D comprendenti panoramica, occlusali e periapicali con le immagini tridimensionali ottenute dalla TC Cone Beam. Questo studio dimostra come quest’ultimo strumento diagnostico si riveli utile al fine della discussione, modifica o perfezionamento dell’approccio di trattamento24.
Condizioni patologiche o malformazioni dentarie
Nella regione maxillo facciale è possibile, grazie alle immagini 3D, la valutazione dei difetti ossei, cisti, lesioni, calcificazioni, traumi ossei, fratture. Denti inclusi o trasposti sono forse il dubbio diagnostico principale per il quale è necessaria la diagnostica tridimensionale. Conoscerne l’esatta posizione può essere importante per l’ortodontista al fine di programmare la più corretta terapia, il migliore spostamento, evitando di impattare strutture vitali quali il nervo mandibolare25,26.
CBCT per valutare i risultati del trattamento
Valutazioni ossee in pazienti con schisi labio-palatale
Utilizzare la tecnologia 3D può rivelarsi utile per valutare difetti ossei nelle labiopalatoschisi, per esempio, oppure per monitorare a distanza il successo post innesto nei pazienti con labiopalatoschisi. Le scansioni tridimensionali consentono di apprezzare la zona di innesto, le condizioni alveolari delle radici e della loro salute parodontale27. La CBCT può essere utile anche per valutare l’età scheletrica e dentale dall’analisi delle vertebre cervicali e degli elementi dentari; per mostrare eventuali deformazioni ossee, per esempio del piriforme o della piramide o l’ala nasale. È altresì possibile fornire ricostruzioni tridimensionali della superficie della pelle per la valutazione nasale e labiale pre e post operazione28.
Valutazione post chirurgica in Ortodonzia
È possibile con la tecnologia 3D sovrapporre le immagini pre e post chirurgiche per valutare nello specifico i cambiamenti e i miglioramenti derivanti dall’intervento. Grazie allo studio di queste ricostruzioni si possono apprezzare cambiamenti nelle strutture ossee ma anche nei tessuti molli29.
Vantaggi e svantaggi della CBCT: una sintesi
La tecnologia della CBCT permette di ottenere immagini precise a dimensioni reali tridimensionali e ad alta risoluzione con l’ausilio di apparecchiature di dimensioni ridotte, software facili da visualizzare e tempi di scansione notevolmente ridotti. Con una sola scansione tridimensionale da parte della CBCT è possibile avere le stesse informazioni che otterremmo da tutte le radiografie bidimensionali (ortopantomografia, teleradiografie), nonché le radiografie stesse. Parlando dell’esposizione, è importante nuovamente sottolineare come la CBCT, confrontata con la CT assiale tradizionale, emette una quantità di radiazioni inferiore permettendo allo stesso tempo un’ottima risoluzione dell’immagine e una quantità di informazioni maggiori, in particolare delle strutture ossee dell’articolazione temporo-mandibolare. La riduzione della dose efficace è dovuta alla presenza di un raggio a fascio unico conico30.
Come ogni innovazione scientifica, allo stesso tempo però la tecnologia tridimensionale prevede una conoscenza e competenza aggiornata dei software da parte dell’operatore e un maggior costo da parte del paziente per l’esecuzione di una CBCT rispetto ad altre indagini radiografiche in campo odontoiatrico. Come detto in precedenza, il dosaggio - sebbene paragonato a ogni singola radiografia bidimensionale e non alla totalità degli esami richiesti per una diagnosi ortodontica completa - è leggermente superiore alla panoramica o alle teleradiografie latero laterali o postero anteriori. Occorre verificare la possibilità di artefatti durante la scansione. Non dà informazioni esaustive e complete sui tessuti molli come la risonanza magnetica nucleare o la stessa TC assiale28.
Conclusioni
L’utilizzo e la diffusione della TC Cone Beam in ambito ortognatodontico, come in altre branche dell’Odontoiatria, sta avanzando. Il suo utilizzo tuttavia non deve essere di forma routinaria bensì è consigliato in letteratura solo nei casi specifici in cui la radiografia convenzionale non è in grado di fornire informazioni diagnostiche soddisfacenti, per esempio pazienti portatori di labio palato schisi, casi di elementi dentari non erotti, inclusi, mal posizionati, con riassorbimenti radicolari dovuti a denti non erotti, valutazioni per la chirurgia ortognatodontica9,31.
Corrispondenza
niccolo.cenzato@hotmail.com
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Indagine epidemiologica sullo stato della salute orale dei bambini africani nel nord del Burkina Faso: confronto con i dati italiani
Marco Negro, Maria Luisa Giannavola, Cristiana Zerosi
Riassunto
Non sono molti né recenti i dati epidemiologici sullo stato di salute orale nel continente africano: nel 2010-2011 è stato quindi condotto uno screening orale della popolazione scolastica su una fascia molto ampia di territorio, inserendolo in una serie di attività di cooperazione internazionale condotte dalla ONG italiana COI nel nord del Burkina Faso. Scopo del lavoro era confermare su scala più ampia i dati già disponibili e confrontarli, inoltre, con la situazione italiana, così da permettere un’adeguata pianificazione di futuri e ulteriori interventi di prevenzione della salute orale.
Sono stati visitati in totale 2237 bambini in 25 scuole, è stata compilata la scheda OMS modificata, rilevando l’indice di igiene orale, la presenza di carie e di fluorosi, lo stato di igiene delle mani e del viso e intervistando i bambini sull’eventuale utilizzo di presidi di igiene orale. I dati sono stati analizzati e incrociati statisticamente e quindi confrontati con i dati italiani di prevalenza di carie e di DMFT a 12 anni. I risultati riportano una prevalenza di carie in questa zona rurale africana del 21,5% con un DMFT di 0,428 in tutto il campione e un 18.5% e DMFT di 0,3339 a 12 anni: meno della metà del dato italiano. Le ragioni di questa situazione non vanno ricercate nell’igiene o nei dentifrici fluorati, pressoché sconosciuti in questa zona, ma nell’alimentazione priva di zuccheri cariogeni e nella presenza di una elevata percentuale di fluoro nell’acqua dei pozzi a cui la popolazione attinge per bere.
Summary
Epidemiological survey on African children’s oral health status in the northern territory of Burkina Faso: a comparison with italian data.
There are few epidemiological data available about the oral health status in the northern African regions, most of those not even updated. This study took part in a larger project of international cooperation conducted in the northern territory of Burkina Faso by the italian NGO COI: an oral screening of a huge part of the school population was made in 2010-2011. A modified OMS system was used to collect data from a total amount of 2237 children located in 25 different schools: hygiene oral index, presence of caries and fluorosis, hands and face cleanliness. All the data were statistically crossed and analyzed, therefore compared with the Italian DMFT and caries index data at the age of 12.
The results show a caries prevalence in this rural African region of 21.5% with a DMFT of 0.428 on the whole sample, while at the age of 12 a percentage of 18.5% with a DMFT of 0.3339: less then half comparing to the italian data. This is not rather due to different hygiene habits (use of tooth brushes or fluoride tooth paste are more likely unknown in this area), but to a sugar free diet and an high percentage of fluoride in the drinkable water of the wells.
Gli studi relativi alla epidemiologia orale in Africa sono attualmente scarsi in letteratura e generalmente datati1-3, nonostante sia di fondamentale importanza avere dei dati affidabili per poter sviluppare e implementare qualunque programma di intervento sulla salute orale. Relativamente al Burkina Faso esiste uno studio del 2004 di Varenne et al.4 eseguito in un’area all’estremo sud-ovest del Burkina Faso: riporta una prevalenza di carie nei dodicenni del 33% con DMFT 0,9 in area urbana e 21% con DMFT 0.5 in area rurale.
L’altro studio degno di nota ma eseguito in un’altra area, quella del nord-est del Burkina, è stato pubblicato nel 2010 da Mazza C. et al.5 ed è stato condotto nella regione dell’Oudalan, al confine con il Mali. Ha interessato 692 bambini residenti nella municipalità di Gorom-Gorom.
Lo studio rileva una bassa prevalenza di carie, comune negli stati africani, un’alta prevalenza di fluorosi clinica e di gengiviti.
Questo lavoro è servito come studio di fattibilità per un programma biennale di attività formative rivolte a medici, infermieri, insegnanti e donne che sono state condotte dalla ONG italiana COI (Cooperazione Odontoiatrica Internazionale) nella stessa zona.
Tra i dati raccolti mancava però il DMFT sui denti decidui e a 12 anni.
In associazione ad alcune delle attività formative svolte a Gorom Gorom negli anni 2010-2011, è stato quindi condotto nelle scuole del distretto uno screening orale su una fascia molto ampia di territorio.
Scopo del lavoro era confermare i dati precedenti raccolti dalla Mazza su una scala più larga e confrontarli con la situazione italiana.
Materiali e metodi
Le visite sono state eseguite da 6 operatori nel 2010 e 2011 durante 4 missioni operative. Prima delle missioni gli operatori avevano partecipato a una sessione di calibrazione collettiva presso la sede della ONG a Torino, con un training inter-esaminatore6 per poter acquisire una uniformità di giudizio.
Sul terreno lo screening è stato preceduto da una spiegazione della metodica ai bambini e agli insegnanti ed è stato ottenuto un consenso orale alla visita, che è stata poi eseguita sulle sedie nelle aule scolastiche (Figura 1). La procedura prevedeva l’utilizzo di una sonda OMS, di uno specchietto e di una lampada frontale come illuminatore del campo. È stata quindi compilata per ciascun soggetto una scheda epidemiologica OMS modificata (Figura 2): le carie (con evidente cavitazione al sondaggio) sono state registrate come presenza vs assenza, ovvero DMFT medio. Si è rilevato l’indice di igiene orale secondo la metodica di Greene e Vermillion, cioè l’OHI-S7 e l’indice di fluorosi secondo Dean8. Alla scheda sono state aggiunte la rilevazione dell’igiene di mani e viso (1 pulito, 2 sporco) e domande sull’utilizzo di spazzolino e dentifricio o eventualmente sull’impiego dello spazzolino tradizionale consistente in un rametto di una pianta locale (curdent o baton) (Figura 3).
Selezione del campione
Sono stati visitati in totale 2237 bambini in 25 scuole, sia cittadine che rurali, 46,4% femmine e 53,6 maschi, arruolando tutti i soggetti presenti che rientravano nella fascia di età 6-12 anni.
I soggetti sono stato suddivisi in due gruppi principali:
- Gruppo 1 - 6-11 anni per un totale di 1797 soggetti;
- Gruppo 2 - 12 anni, 480 soggetti.
Sono stati creati anche dei sottogruppi in base al genere, confrontando le condizioni igieniche generali e orali con l’utilizzo dei diversi presidi e la presenza di carie in rapporto ai gruppi e alla presenza o assenza di fluorosi, e sono così stati eseguiti vari incroci statistici.
Analisi statistica
È stata condotta dall’Istituto Epidemiologico-Statistico di Torino che fa riferimento alla ASL Torino 3 e i dati sono stati analizzati e incrociati con la metodica del chi-quadrato e della V di Cramer, considerando significativo un p-value di 0,05 o inferiore. I dati sono stati poi confrontati con i dati epidemiologici nazionali italiani raccolti nel 20079.
Risultati
OHI
La percentuale di bambini con bocca pulita è del 45,23%, mentre quelli con OHI>0 (cioè con placca o tartaro in varia misura presente sulle superfici dentarie) è del 54,77%.
Comunque l’igiene è considerata buona nel 69% e accettabile nel 19%, quindi scadente solo nel 12% dei casi (Figura 4).
Carie
Nella Figura 5 è indicata la prevalenza della carie nei due gruppi che evidenzia una presenza statisticamente significativa nel Gruppo 5-11 anni: 22,68% vs 18,36 del Gruppo 2 (12 anni), p=0,0214. La media complessiva indica una percentuale di soggetti con carie del 21,5 con, di contro, un 78,5 di caries free.
La Figura 6 indica la distribuzione a seconda del numero di carie per soggetto. Il DMFT è risultato essere 0,438 nel Gruppo 1 e 0,339 nel Gruppo 2. Il DMFT globale è 0,428.
Fluorosi
Abbiamo un 8,36% di soggetti con fluorosi con 6,97 di fluorosi lieve, 0,76 di fluorosi media e 0,63 di fluorosi grave.
Metodi di igiene
Il 27,5% dei soggetti non utilizzava nessun presidio, mentre il 70,4% riferiva di fare ricorso al bastoncino tradizionale, mentre solamente poco meno del 3% usava uno spazzolino a setole di nylon (Figura 7).
Incroci statistici
- Igiene vs carie: avere un oral index negativo (cioè igiene migliore) non abbassa il rischio di carie in maniera statisticamente significativa (p=0,52).
- Genere vs igiene: le femmine sono statisticamente più pulite dei maschi, sia in DI che in CI che in OHI (p<0,0001).
- Età vs igiene.
- Il Gruppo 2 (>=12) usa il bastoncino più del Gruppo 1 (5-11) in maniera statisticamente significativa (p<0,0001).
- Utilizzo presidi vs carie: pulirsi con il curdent non abbassa il rischio di carie in maniera significativa (p=0,19).
- Carie vs gruppi di età: i bambini da 6 a 11 anni hanno un maggior rischio di carie rispetto ai dodicenni, in maniera statisticamente significativa (p=0,02).
- Fluorosi vs carie: avere fluorosi sembra elevare il rischio di carie in maniera statisticamente significativa (p=0,0166).
Discussione
L’Oudalan, situato in pieno Sahel (regione semiarida del Burkina Faso che confina con il Niger a est e con il Mali a Nord) è una delle zone più povere del mondo con oltre il 50% della popolazione che vive con meno di un dollaro al giorno e un tasso di mortalità a 1 anno nel 2011 di 80 su 1000 nati vivi (dati CIA) e a 5 anni di 120/1000 (dati Unicef 2011)10.
L’alimentazione è scadente in quantità e qualità e consiste per i bambini principalmente in un piatto unico di carboidrati complessi (miglio o riso) associato a fagioli, foglie o frutti di piante (quota proteica) e saltuariamente arachidi o, in alternativa, a zuppe vegetali specie con il frutto e le foglie del baobab o con cavoli.
Non sono ancora praticamente presenti carboidrati semplici cariogeni salvo alcuni frutti di arbusti dolci e qualche raro dolciume.
Analogamente a questa zona, anche nel sud-ovest del paese Varenne e Petersen11 in uno studio del 2006 sui comportamenti alimentari riportano un consumo di dolci o soft drink molto poco diffuso, dal 4 al 13% del campione.
Nonostante - come riferito da Mazza et al.5 - la percentuale di fluoro nell’acqua sia di 1,7 mg/l, e quindi il territorio sia considerabile a rischio di fluorosi dentale, si sono rilevati solo intorno al 9% di casi di fluorosi clinicamente visibile e per lo più di lieve o media entità.
Per quanto riguarda i presidi usati per l’igiene, la stragrande maggioranza dei bambini utilizza il bastoncino tradizionale: purtroppo questo non sembra proteggere dalla carie, probabilmente perché i bambini masticano il bastoncino più che usarlo per spazzolare in modo corretto, mentre è quasi sconosciuto lo spazzolino a setole di nylon. L’igiene è comunque considerata buona nella maggioranza dei bambini; probabilmente questo risultato è dovuto all’alimentazione ricca di fibre che consentono una buona auto detersione: infatti il 45% dei soggetti non presenta accumuli di placca batterica, un ulteriore 23,9% ha una igiene buona, il 19% accettabile e solamente il 12% dei soggetti ha un’igiene scadente.
Questi dati, associati ad acqua ricca di fluoro, fanno sì che vi sia una percentuale di soggetti carie-free elevata (78,5%) e solo il 21,5 % dei soggetti presentino una o più carie. Il dato mostra una prevalenza della carie nella dentatura mista del 22,4%, con un DMFT 0,438 (Figura 4) rispetto a quella adulta (18,6% con un DMFT di 0,339) (Figura 5). Il DMFT globale di 0,428 è meno della metà del dato italiano, che raggiunge 0,9%9. La fluorosi, rilevata con l’indice di Dean, è presente solo nell’8,36% dei soggetti, inferiore alle aspettative. Come ci si attendeva viene invece confermato il rischio maggiore di avere carie dei soggetti con fluorosi (1,5 volte rispetto ai soggetti senza fluorosi), dovuto allo smalto indebolito e alla presenza di pozzetti occlusali nei molari o vestibolari nei canini, spesso complicati da carie. Interessante anche il dato dell’igiene migliore nel sesso femminile, anche se in effetti questa condizione e l’utilizzo del bastoncino tradizionale non abbassano il rischio di carie in maniera statisticamente rilevante.
Conclusioni
Si può dire che in questa zona rurale dell’Africa occidentale la prevalenza della carie a 12 anni è bassa. Il dato è paragonabile a quello rilevato da Varenne4 in una zona rurale nel sud-ovest del Burkina Faso e conferma l’indagine del 2010 di Mazza5 nella stessa zona.
Poiché il dato italiano rilevato da Campus et al. nel 20079 riporta una prevalenza della carie a 12 anni di 43,1% con un DMFT di 1,09 a 12 anni, risulta evidente che abbiamo in Italia una prevalenza di carie che è circa il doppio di una zona rurale del Burkina Faso con un DMFT che è tre volte tanto. È ipotizzabile che il dato non sia dovuto a una buona igiene orale o all’utilizzo di dentifrici fluorati, quasi sconosciuti, ma a una dieta con molte fibre che rasenta la malnutrizione, che non prevede in genere zuccheri semplici, e all’elevata percentuale di fluoro nell’acqua dei pozzi a cui la popolazione attinge per bere. Vista la scarsa efficacia dei presidi tradizionali nel rimuovere la placca, e la crescente diffusione di alimenti e bevande ad alto potere cariogeno anche nei paesi in via di sviluppo come il Burkina Faso, l’impegno della ONG COI è stato di formare i bambini all’importanza dell’igiene orale e generale e sensibilizzarli all’acquisto e all’utilizzo dello spazzolino a setole di nylon e del dentifricio e a un miglioramento delle misure igieniche generali, mentre sul fronte italiano sarebbe auspicabile una sempre maggiore azione di prevenzione attraverso la promozione dei concetti di salute orale e alimentare.
Corrispondenza
Marco Negro - drmarnegro@hotmail.it
Maria Luisa Giannavola - luisagia@teletu.it
Cristiana Zerosi - c.zerosi@fastwebnet.it
bibliografia
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Efficacia dell’Osteopatia nella gestione dei disordini temporomandibolari – Studio pilota
Alice Berri – Marzia Segù – Lorenzo Berri – Vittorio Collesano
Riassunto
Scopo del lavoro. La gestione dei TMD comprende un gran numero di alternative terapeutiche; a causa della loro eziologia multifattoriale risulta però impossibile ad oggi individuare un piano di trattamento univoco, che si adatti a tutti i pazienti. Le linee guida dell’American Dental Association affermano che qualunque sia il tipo di intervento, esso deve essere reversibile e conservativo; la terapia manuale osteopatica soddisfa questi requisiti. L’obiettivo di questo studio è quello di valutarne l’efficacia e stabilire se l’Osteopatia può essere considerata una valida alternativa terapeutica in questo campo.
Materiali e metodi. Per questo studio sono stati arruolati 22 soggetti con TMD, i quali prima e dopo il trattamento osteopatico sono stati valutati dal punto di vista gnatologico tramite questionari RDC-TMD ed esame clinico. Si è infine proceduto a un confronto tra i dati iniziali e quelli successivi alla terapia.
Risultati. I risultati del presente studio mostrano l’efficacia del trattamento osteopatico sia nell’alleviare la sintomatologia dolorosa (valutata tramite scala analogica del dolore, VAS), sia nel recupero della mobilità mandibolare.
Conclusioni. Alla luce dei risultati clinici ottenuti, l’Osteopatia può essere considerata un valido supporto nella gestione dei disordini temporomandibolari.
Summary
Effectiveness of Osteopathy in the management of temporomandibular disorders: a pilot study
Aim of the work/study. The treatment of TMD includes a large number of therapeutic options; nevertheless today it is impossible to define a single treatment appropriate for all patients because of the multifactorial aetiology of the TMD. The guidelines of the American Dental Association affirms that every sort of intervention must be reversible and conservative; the Osteopathic manual therapy fulfills this prerequisite. This study aims to evaluate the efficacy of this therapy and aims to decide if Osteopathy can be considered a valid theurapetic alternative in this field.
Materials and methods. 22 subjects were considered for this study. Before and after the osteopathic treatment each of them was evaluated under a gnathologic point of view through RDC-TMD questionnaires and a clinical examination. Finally the information resulted before and after the therapy were compared.
Results. The results of this study show the efficacy of the osteopathic treatment to alleviate pain symptoms (evaluated through VAS) and to recover mandibular mobility.
Conclusions. Considering the clinical results obtained, osteopathy can be considered a valid support in order to treat temporomandibular disorders.
La gestione dei disordini temporomandibolari comprende un gran numero di alternative terapeutiche, quali la fisioterapia, la chirurgia, le terapie occlusali (bite), la farmacoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale, la medicina complementare alternativa (CAM).
A causa dell’eziologia multifattoriale risulta però impossibile, ad oggi, individuare un piano di trattamento univoco, che si adatti a tutti i pazienti. Le linee guida dell’American Dental Association affermano che qualunque sia il tipo di intervento, esso deve essere reversibile e conservativo. Tra le alternative terapeutiche che soddisfano questi requisiti si annovera la terapia manuale osteopatica.
L’Osteopatia è al contempo un’arte scientifica e filosofica di diagnosi e trattamento esclusivamente manuale.
L’osteopata, filosoficamente, vede il corpo umano come un’unità, con strutture e funzioni reciprocamente interrelate. Questo concetto, insieme a una conoscenza approfondita dell’anatomia e della fisiologia umana, permette l’organizzazione di una sequenza logica di trattamento, consentendo il ripristino delle correlazioni funzionali e strutturali del corpo. Il protocollo di trattamento per pazienti con TMD prevede la manipolazione, nell’ordine riportato in Tabella 11.
Data la limitatezza della letteratura scientifica in proposito, questo studio si pone l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’Osteopatia nel trattamento dei TMD e stabilire se questa può essere considerata una valida alternativa terapeutica in questo campo.
Materiali e metodi
Per valutare l’efficacia della manipolazione osteopatica nella gestione dei disordini temporomandibolari sono stati arruolati soggetti che si sono rivolti a osteopati di riferimento lamentando disfunzioni a livello mandibolare (dolore e/o limitazione funzionale).
I criteri di inclusione nello studio sono stati:
- età maggiore di 18 anni;
- presenza di dolore orofacciale e/o limitazione nei movimenti mandibolari;
- disponibilità a sottoporsi a visita gnatologica prima e dopo il trattamento osteopatico.
Nel corso della prima visita osteopatica i pazienti sono stati valutati nella loro interezza, sulla base di uno dei principi fondamentali dell’Osteopatia (“il corpo è un tutto”), al fine di effettuare un’analisi della postura e della mobilità attiva e passiva della colonna vertebrale e degli arti.
Tramite questo primo approccio è stato possibile individuare la sede della disfunzione primaria, distinguendo i disordini temporomandibolari che originano a livello locale da quelli secondari a disfunzioni localizzate al di fuori del distretto testa-collo (ad esempio, conseguenti a problemi posturali).
Prima di iniziare il trattamento osteopatico i pazienti sono stati sottoposti a una visita gnatologica.
La raccolta dei dati anamnestici, la diagnosi e la valutazione clinica sono state effettuate secondo le indicazioni fornite dagli RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), che offrono criteri standardizzati e ripetibili.
Il questionario RDC-TMD ha permesso la definizione di una diagnosi somatica, o di Asse I (gruppo I: disordini muscolari, gruppo II: dislocazioni discali, gruppo III: artralgia, osteoartrite o osteoartrosi) e di una diagnosi psicosociale, o di Asse II (in relazione a range di valori empiricamente derivati, relativi alla severità del dolore cronico, al punteggio di depressione e di somatizzazione e alla limitazione funzionale)2,3.
A ciò è seguito un esame clinico che ha consentito l’individuazione della sede del dolore, l’analisi quantitativa e qualitativa dei movimenti mandibolari e la palpazione dei muscoli masticatori.
L’analisi dei movimenti mandibolari è stata eseguita misurando, per mezzo di un calibro millimetrato, i valori di massima apertura volontaria della bocca (MAV), di massima apertura assistita (MAA), dei movimenti di lateralità, verso destra (LED) e verso sinistra (LES) e di protrusione (PR).
Una volta inquadrati dal punto di vista gnatologico, i pazienti sono stati sottoposti a un trattamento osteopatico composto da un numero variabile di sedute, della durata di circa 45 minuti l’una.
Il numero di sedute è stato definito in relazione alla sede della disfunzione primaria. Quando questa era localizzata a livello mandibolare è infatti stato necessario un numero maggiore di incontri per ottenere risultati apprezzabili, rispetto ai casi in cui il problema mandibolare era secondario a disfunzioni localizzate al di fuori del distretto testa-collo.
Al termine del trattamento osteopatico i pazienti sono stati nuovamente valutati secondo i criteri dell’RDC-TMD (questionari ed esame clinico), al fine di poter confrontare i dati iniziali e quelli successivi alla terapia.
Risultati
Per il presente studio sono stati arruolati 22 pazienti, di cui 19 donne e 3 uomini.
L’età minima del campione è 18 anni, mentre la massima 71; la media generale dell’età è di 40,36 anni (41,74 la media di età delle donne, 31,67 quella degli uomini).
Nella Tabella 2 è presentato un esempio di caso clinico, che spiega la modalità di svolgimento dello studio.
Nella Tabella 3 è possibile osservare le misurazioni relative ai movimenti mandibolari prima e dopo il trattamento: la paziente ha ottenuto un guadagno di 13 mm in apertura e un incremento, seppure più modesto, anche negli altri parametri considerati.
La paziente ha inoltre riferito la completa regressione della sintomatologia dolorosa in seguito al trattamento (grado 0).
Discussione e conclusioni
Per la valutazione dell’efficacia dell’Osteopatia nella gestione dei disordini temporomandibolari sono essenzialmente due gli aspetti da considerare, ovvero le variazioni nel grado di dolore e nella mobilità mandibolare, pre- e post-trattamento.
Variazione nel grado di dolore
Il grado di dolore, calcolato in maniera standardizzata in base alle risposte fornite ai questionari RDC-TMD, ha permesso di osservare che tutti i pazienti, in seguito alla manipolazione, hanno evidenziato una riduzione o una completa regressione della sintomatologia dolorosa.
Prima del trattamento 8 soggetti hanno riferito un dolore di grado I, 12 soggetti un dolore di grado II e 2 soggetti un dolore di grado III.
In seguito alla manipolazione, tutti gli 8 soggetti con dolore di grado I hanno riferito la completa regressione del dolore (grado 0).
Dei 12 soggetti con dolore di grado II, 2 hanno mostrato una riduzione della sintomatologia a grado I, mentre gli altri 10 una completa regressione.
Infine, dei 2 soggetti con grado di dolore III uno ha riferito una riduzione a grado I, l’altro, invece, una completa scomparsa dei sintomi (grado 0).
Variazione nei movimenti articolari
I Grafici 1 e 2 mostrano il secondo aspetto di interesse, ovvero le variazioni nei movimenti mandibolari.
Massima Apertura Volontaria
I pazienti sono stati suddivisi in 4 categorie, in relazione al valore di massima apertura volontaria che presentavano prima del trattamento:
- MAV ≤ 20 mm;
- MAV tra 21 e 35 mm;
- MAV tra 36 e 45 mm;
- MAV > 45 mm.
Il significato di questa classificazione è che l’incremento deve essere valutato in relazione ai valori di partenza. È facile intuire come i pazienti che presentavano prima del trattamento marcate limitazioni nei movimenti articolari avranno avuto una maggiore possibilità di incremento, una volta risolta la causa, rispetto a coloro che presentavano valori normali di apertura.
È comunque interessante sottolineare che anche nei pazienti che non presentavano alcuna limitazione del movimento di apertura (MAV>45 mm) si è osservato un incremento, seppure modesto (Grafico 1).
Massima Apertura Assistita
Quanto detto a proposito della Massima Apertura Volontaria è ovviamente valido anche per la Massima Apertura Assistita.
Lateralità e protrusione
Nel Grafico 2, relativo ai parametri di lateralità e protrusione, invece, i pazienti non sono stati suddivisi in sottoclassi come precedentemente, ma è stata calcolata una media generale dei valori iniziali e dell’incremento ottenuto con il trattamento, poiché sono risultati essere piuttosto omogenei. I risultati del presente studio mostrano l’efficacia del trattamento osteopatico sia nell’alleviare la sintomatologia dolorosa, sia nel recupero della mobilità articolare. Alla luce di quanto sopra, è possibile affermare che l’Osteopatia può essere considerata un valido supporto nella gestione dei disordini temporomandibolari.
Corrispondenza
Dott.ssa Alice Berri
alice1266@hotmail.it
Bibliografia
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Shaping del canale radicolare
I seguenti studi mettono a confronto l’utilizzo di diversi strumenti rispetto ai difetti canalari - quali, per esempio, le crepe in dentina radicolare - che possono presentarsi dopo le procedure di sagomatura e preparazione canalare.
A cura di Lara Figini
Gli effetti dei ProTaper Universali, dei ProTaper Next e degli HyFlex sulla formazione di crack dentinali
Effects of ProTaper Universal, ProTaper Next and HyFlexInstruments on crack formation in dentin
Ismail Davut Capar, Hakan Arslan, Merve Akcay, Banu Uysal. JOE 2014;40(9):1482-4.
Lo scopo del presente studio è stato quello di osservare l’incidenza di crepe in dentina radicolare dopo le procedure di sagomatura canalare eseguite con la recente introduzione dei ProTaper Next e degli HyFlex a confronto con i ProTaper Universali tradizionali.
La formazione di crepe dentinali può provenire da diversi fattori tra cui le procedure di strumentazione canalare o shaping. Numerosi studi hanno riportato che l’uso di file NiTi rotanti provoca crepe nella dentina radicolare1,2.
Nel corso degli ultimi decenni, progressi tecnologici circa gli strumenti rotanti al NiTi hanno portato a un nuovo concetto di design, più facile, più veloce, migliorando lo shaping del canale radicolare. I ProTaper universali, strumenti rotanti (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera), che sono stati utilizzati per anni, hanno un taglio trasversale triangolare convesso e vari coni percentuali che consentono un movimento di taglio attivo e la rimozione di più dentina coronale. Sono realizzati con un tradizionale filo in NiTi superelastico. In studi precedenti, il sistema ProTaper universale si è rivelato produrre un maggior quantitativo di crepe dentinali rispetto ad altri strumenti rotanti in NiTi. I ProTaper Next (Dentsply Maillefer), recentemente introdotti, sono strumenti che hanno un design rettangolare decentrato e la percentuale progressiva e regressiva si assottiglia in un singolo file.
In questi strumenti è ridotto il pericoloso effetto vite a bussola conica minimizzando il contatto tra il file e la dentina. Gli HyFlex rotanti invece (Coltene-Whaledent, Allstetten, Svizzera) sono un altro tipo di sistema al NiTi e hanno un disegno trasversale simmetrico con 3 bordi taglienti.
Gli Autori in questo studio hanno preso in considerazione 100 mandibolari con curvatura radicolare inferiore al 10%. Venticinque denti sono stati lasciati impreparati e hanno costituito il gruppo controllo negativo, altri 25 sono stati strumentati con il sistema ProTaper Universale fino a dimensioni F4 e sono stati considerati come gruppo controllo positivo e i restanti 50 denti sono stati sagomati con i seguenti gruppi sperimentali: ProTaper Next X4 e HyFlex 40/0,4, arrivando a sagomare l’apice con file 40. Dopo la preparazione canalare, tutte le radici sono state sezionate perpendicolarmente all’asse lungo a 2, 4, 6 e 8 mm dall’apice, e le sezioni sono state poi osservate allo stereomicroscopio. È stata registrata l’assenza o la presenza di fessure o crack dentinali e i dati sono stati analizzati con il test chi-quadrato. Il livello di significatività è stato fissato a P=.05.
I risultati ottenuti dagli Autori sono stati i seguenti: non sono state osservate crepe nel gruppo di controllo negativo. Fratture radicolari verticali non sono state osservate in nessuno dei gruppi. I ProTaper Next e gli HyFlex hanno causato un minor numero di crepe (28%) rispetto ai ProTaper Universali (56%) (P<.05). Tuttavia, non si sono registrate differenze significative nella formazione di crack dentinali tra il gruppo dei ProTaper Next e quello degli HyFlex (P>.05).
1Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, et al. The ability of different nickel-titanium rotary instruments to induce dentinal damage during canal preparation. J Endod 2009;35:236-8.
2Ashwinkumar V, Krithikadatta J, Surendran S, et al. Effect of reciprocating file motion on microcrack formation in root canals: an SEM study. Int Endod J 2013).
implicazioni cliniche
Il clinico deve sempre mettere in conto che la fase di strumentazione canalare o shaping può apportare nelle radici crack dentinali più o meno estesi. Alcune metodiche di strumentazione possono essere meno traumatiche di altre, tra cui si possono annoverare quelle che fanno capo ai ProTaper Next e agli HyFlex.
L’incidenza dei difetti dentinali dopo la sagomatura canalare: strumentazione a rotazione alternata a confronto con strumentazione rotante tradizionale
Incidence of dentinal defects after root canal preparation: reciprocating versus rotary instrumentation
Sebastian Bürklein, Polymnia Tsotsis, Edgar Schäfer. JOE 2013;39(4):501-4.
Lo scopo di questo studio era quello di valutare l’incidenza di difetti dentinali dopo la preparazione canalare con strumenti a rotazione alternata one-file (Reciproc e WaveOne) e strumenti rotanti al NiTi a sequenza completa.
Gli obiettivi primari della preparazione canalare includono la conservazione del lume originale del canale oltre alla detersione di questo stesso. Una complicanza comune associata con la preparazione meccanica del canale è la frattura verticale della radice (VRF) che di solito porta alla perdita dei denti. In commercio sono stati introdotti vari strumenti in nichel-titanio con disegni diversi, ma nessuno è esente dal procurare difetti dentinali come crepe incomplete o anche VRF. Non è ancora noto se i difetti dentinali, anche minori, possono portare alla lunga a fratture radicolari, pertanto la cosa migliore è evitare o ridurre al minimo la formazione di questi difetti. Gli Autori dello studio hanno preso in considerazione 100 incisivi centrali inferiori umani con apici maturi e canali radicolari dritti. Sono state osservate tutte le radici con uno stereomicroscopio a 20 ingrandimenti (Esperto Optronic, Erfurt, Germania) per escludere fratture o crack. Sono stati inclusi solo denti con radici singole con un singolo canale e un unico forame apicale. L’accesso coronale è stato ottenuto utilizzando frese diamantate, e la pervietà apicale è stata ripetutamente controllata con un K-file di dimensione 15 (VDW). Si è condotta una metodica di shaping in modo da ottenere in tutti i canali una larghezza apicale compatibile con il formato 20. Sulla base della distanza tra la giunzione amelo-cementizia e l’apice i denti sono stati assegnati a 5 gruppi omogenei. Si è alternata a ogni fase di strumentazione canalare un lavaggio con 2 ml di ipoclorito di sodio. I cento denti sono stati assegnati a random a uno dei 5 gruppi di 20 denti ciascuno. Un gruppo di 20 denti è stato lasciato intatto e considerato come gruppo controllo. Nel gruppo A i denti sono stati sagomati con strumenti rotanti al NiTi Mtwo con sequenza 10.04, 15.05, 20.06, 25.06, 30.05, 35.04 e 40.04. Nel gruppo B i denti sono stati sagomati con strumenti rotanti al NiTi ProTaper con sequenza SX a due terzi della lunghezza di lavoro, S1 e S2 alla lunghezza di lavoro -1 mm e quindi F1 (20.07), F2 (25.08), F3 (30.09) e F4 (40,06) alla lunghezza di lavoro.
Nel gruppo C i canali sono stati sagomati con un unico file a rotazione alternata R40 Reciproc con taglia 40 in punta e conicità di 0,06. Nel gruppo D i canali sono stati sagomati con un unico file a rotazione alternata WaveOne con dimensione 40 e conicità di 0,08. I risultati ottenuti dagli Autori sono stati i seguenti: nessun difetto o crack è stato osservato nel gruppo controllo (Figura 1). In tutti i gruppi a strumentazione canalare si sono creati difetti dentinali (Figura 2). Nel complesso, la strumentazione con Reciproc è stata associata a una maggior presenza di crepe e più complete rispetto ai file a full-sequenza (P=0,021), sebbene entrambi i gruppi di file a rotazione alternata abbiano prodotto crepe più incomplete apicalmente (3 mm) rispetto ai file rotanti a sequenza completa (P=.001). Differenze statisticamente significative però non sono state ottenute per quanto riguarda i valori di riepilogo di tutte le sezioni trasversali (P>.05).
implicazioni cliniche
In base ai risultati del presente studio, la sagomatura canalare sia rotante che alternata one-file provoca difetti dentinali. Ma se l’endodontista predilige la metodica a rotazione alternata deve anche considerare che questa genera a livello apicale dei canali crepe dentinali significativamente più incomplete rispetto ai sistemi rotanti a sequenza completa (P<.05).
SICOI, un luogo dove sentirsi a casa
Lavorerà con questo obiettivo Jason Motta Jones, neopresidente della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia, affinché i soci di questa importante associazione scientifica, riunitisi pochi giorni fa in occasione del XXIV Congresso Internazionale SICOI, trovino il luogo ideale dove incontrarsi e lavorare insieme.
Era scritto nel DNA di Jason Motta Jones che un giorno avrebbe intrapreso una professione sanitaria. Nato a Milano nel 1973, Jason, infatti, appartiene a una famiglia di medici: il padre è ginecologo, il nonno cardiologo e lo zio pediatra. Sin da ragazzo, quindi, respira l’aria della medicina e della chirurgia, improntando la sua formazione verso il mondo scientifico. Tuttavia, dopo aver superato i test per accedere sia al Corso di Laurea in Medicina, sia a quello di Odontoiatria, sceglie quest’ultimo, per intraprendere, dice, qualcosa di molto vicino alla cultura che aveva assorbito sino a quel momento, ma anche di diverso, per dimostrare agli altri, ma soprattutto a se stesso di poter camminare con le proprie gambe.
Nel 1996 consegue la laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria con pieni voti assoluti e lode presso l’Università degli Studi di Milano. Presso lo stesso Ateneo consegue il diploma di specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica sempre a pieni voti. Dal 1996 al 2001 frequenta l’Unità di Chirurgia Orale del Reparto di Odontoiatria, presso l’Ospedale S. Paolo di Milano con incarichi didattico-assistenziali. Attualmente è responsabile del Reparto di Chirurgia Orale II presso la Clinica Odontoiatrica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi - IRCCS – Dipartimento di Scienze Biomediche, chirurgiche e odontoiatriche - Università degli Studi di Milano (diretta dal Prof. R.L. Weinstein).
Professore a contratto in chirurgia implantare e rigenerativa presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo Facciale e di chirurgia piezoelettrica presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano, è Fellow dell’European Board Oral Surgery (F.E.B.O.S.), ITI Member, nonché Socio Attivo della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia, di cui ha assunto pochi giorni fa la presidenza.
Socio Attivo e Fondatore della Piezosurgery Academy, è anche Socio Fondatore di A.I.S.O.D., l’Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri. Co-autore di 3 testi di chirurgia orale e di pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali, Motta Jones è relatore a congressi e corsi nazionali su tematiche di chirurgia orale, oltre che essere libero professionista nella sua città natale.
Dottor Motta Jones, cosa ricorda dei suoi primi anni come responsabile del Reparto di Chirurgia Orale presso la Clinica Odontoiatrica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi? Allora era molto giovane...
Ricordo bene la telefonata del Professor Roberto Weinstein che mi invitava a partecipare a questa nuova avventura. Sì, in effetti mi sono ritrovato, in questa circostanza come in altre, a bruciare per così dire le tappe. Basti pensare che mi sono sposato a soli 26 anni, ho avuto il mio primo figlio a 28 e ora ne ho tre: la più piccola ha 8 anni. Nella vita privata ho accettato la sfida del matrimonio e della famiglia, credo con buoni risultati, proprio come ho fatto nella professione. Anche se devo ammettere di essere stato fortunato: probabilmente mi sono trovato nel momento giusto, al posto giusto e le persone che mi circondavano hanno ritenuto fossi la persona ideale per quell’incarico. È stata un’esperienza impegnativa, molto bella e che dura tuttora.
Aver maturato scelte così importanti in giovane età è stato d’aiuto nella costruzione della sua immagine di professionista?
Probabilmente, sì, ma è nel mio carattere. Amo mettermi alla prova, accettare nuove sfide, senza mai sedermi sugli allori: è l’unico modo per fare sempre qualcosa di più, per me ma anche per gli altri.
È per questa ragione che si è avvicinato con lo spirito del pioniere anche alla piezochirurgia?
Certo, perché mi è sempre piaciuto prendere in considerazione le novità che portano una ventata di freschezza. In un certo senso mi sento un esploratore. Venni a conoscenza di questa metodica, sviluppata da un collega italiano, Tommaso Vercellotti, alla fine degli anni ’90, andando a frequentare un corso: mi appassionai a tal punto che poi fui coinvolto dallo stesso Vercellotti, insieme ad altri colleghi italiani, nella fondazione dell’Accademia di Chirurgia Piezoelettrica. Questa esperienza mi ha portato ad avere una docenza come professore a contratto, sia alla scuola di specializzazione in chirurgia maxillofacciale, sia in quella di chirurgia orale, tra l’altro proprio sulla chirurgia ultrasonica. Quella dell’insegnamento è una passione che ho sempre avuto, mi piace stare con i giovani e trasmettere loro la mia esperienza...
Lo scorso 24 ottobre, in occasione del XXIV Congresso Internazionale SICOI e dell’assemblea dei soci attivi, ha assunto la presidenza di questa importante Società Scientifica: con quali idee rispetto ad Antonio Barone, il suo predecessore?
Con l’intento di continuare nella strada tracciata da Antonio in questi ultimi anni e che ha portato a far crescere l’interesse per la SICOI. Stiamo lavorando già da tempo per migliorare la qualità scientifica della nostra Società, attuando una scelta molto attenta dei relatori che coinvolgiamo nei nostri eventi. L’altro obiettivo, che mi riguarda molto da vicino, è relativo all’immagine della SICOI: mi voglio impegnare a curare in modo particolare le relazioni tra i soci, affinché si crei un ambiente molto familiare.
Di cosa avete parlato al Congresso?
Di come l’odontoiatria possa imitare Madre Natura, che poi è quanto ci viene chiesto dai nostri pazienti. Abbiamo parlato dell’importanza di far incontrare l’estetica con l’eccellenza, attraverso relazioni molto approfondite che sono durate anche un’ora ciascuna, perché la nostra idea è che si debba sviscerare l’argomento trattato, non solo accennarlo come invece si fa di solito ai convegni. Questa impostazione permette ai colleghi di portare a casa qualche insegnamento, anche perché in questo momento di difficoltà, dove i dentisti combattono con la crisi e con i problemi anche economici dei pazienti, il fatto di staccarsi dal proprio studio per seguire un convegno deve essere giustificato, non solo dal fatto di poter incontrare amici e colleghi, ma anche di appropriarsi di conoscenze da spendere nel proprio studio il lunedì mattina.
Chi sono i giovani che si avvicinano oggi alla chirurgia orale e all’implantologia?
Sono persone che hanno voglia di mettersi in gioco sin da subito, abbracciando una disciplina che all’inizio espone i giovani a qualche delusione, per esempio quando, inevitabilmente, a causa della loro naturale inesperienza legata solo all’età anagrafica, si ritrovano con qualche porta sbattuta in faccia. Quello della chirurgia orale e dell’implantologia è un percorso difficile, ma che col tempo dà anche grandi soddisfazioni. In questo mi sento molto vicino ai giovani e ai loro problemi, forse anche perché ne comprendo le difficoltà, non per niente io stesso sono tra i presidenti più giovani di una società scientifica. È con questo spirito, vicino alle esigenze delle nuove generazioni, che ho accettato di entrare nella lista “Odontoiatria sostenibile”, in corsa per le elezioni della CAO di Milano, che si terranno dal 15 al 17 novembre.
Il suo interesse nei confronti dei giovani come si manifesterà invece all’interno della SICOI?
Attraverso il progetto “SICOI Young”, un’iniziativa nata per riuscire a motivare i giovani. L’idea è quella di creare un social network attraverso il quale mettere in contatto tra loro i professionisti alle prime armi. Poi, continueremo a promuovere le nostre due iniziative già in essere: “Young clinical competition” e “Young research competition”, che in entrambi i casi prevedono per il vincitore una sorta di borsa di studio di 2mila euro che consente al giovane meritevole di frequentare per una settimana la Boston University. Infine, sempre all’interno di “SICOI Young”, vorremmo creare un percorso formativo dedicato agli under 35, promuovendo corsi di fotografia, di public speaking e di power-point e keynote, per poter formare al meglio i nostri futuri relatori.
Per concludere, tra le tante idee contenute nel suo programma, qual è quella che forse caratterizza meglio il suo mandato di Presidente della SICOI?
Certamente quella di voler costruire una famiglia intorno alla Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia. La mia speranza è quella di riuscire a lasciare un segno tangibile in questo senso: in altre parole, sarei felice se i soci nel ritrovarsi ai nostri appuntamenti provassero il piacere di condividere la passione per questa disciplina come quando si è semplicemente tra amici, a proprio agio, perché ci si sente a casa.
Lesioni nervose, il pensiero di Andrea Edoardo Bianchi
Il tema delle lesioni nervose riguarda in modo del tutto singolare anche la parodontologia. A ricordarlo è Andrea Edoardo Bianchi, presidente dell’ Istituto Stomatologico Italiano di Milano, docente di Parodontologia al CLID dell’ Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e già presidente della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia (SICOI) nel biennio 2011-2012. Gli interventi chirurgici sul parodonto se non eseguiti con il giusto rigore possono avere gravi ripercussioni sui nervi del distretto orale, per questo è importante conoscere bene l’anatomia dei mascellari, ma anche prepararsi con la giusta attenzione alla pratica chirurgica, attraverso percorsi di formazione istituzionali e altri ritagliati più sulle esigenze del singolo professionista.
