Gravi irregolarità nel mondo della sanità italiana. Una 49enne di Pescara è riuscita a lavorare in
ospedale per più di un mese fingendosi un’infermiera laureata. Scoperta infine dai carabinieri
della stazione di Pescara Colli, la donna è stata immediatamente denunciata per esercizio abusivo
della professione e per falso materiale.
Il tutto ha avuto inizio il 1 luglio scorso, quando la finta infermiera è stata assunta presso l’ospedale
di Pescara. Solo dopo più di un mese, il 10 agosto, un membro della Federazione Nazionale Collegi
Infermieri ha notato alcune irregolarità nella documentazione presentata dalla donna e ha contattato
i militari. Sono così scattate le indagini che hanno portato all’allontanamento della truffatrice. La
donna aveva infatti abilmente falsificato i documenti che attestavano l'iscrizione al Collegio degli
infermieri di Roma e il conseguimento della laurea all'Università D'Annunzio di Pescara-Chieti.
Pescara: donna si finge infermiera e lavora per un mese in ospedale
Trattamento della BMS refrattaria
La stomatopirosi, oggi detta più correttamente sindrome della bocca urente (burning mouth syndrome, BMS) è una condizione patologica a eziologia ancora non chiara, ma dal comportamento caratteristico, sindromico appunto. Secondo quanto riportato dalla International Classification for Headache Disorders (ICHD-III beta), nella cui ultima versione (2013) la patologia è stata riportata, si tratta di una condizione di bruciore o disestesia cronica – che ricorre cioè per almeno 2 ore al giorno per 3 mesi – a carico di zone circoscritte delle mucose buccali e linguali. I dati epidemiologici non sono univoci: l'incidenza può essere quantificata in poco più di 10 casi annui ogni 100000 persone, con una prevalenza dello 0.11%. Fondamentale leggere questo dato alla luce del sesso è dell'età: la patologia infatti coinvolge principalmente donne in età postmenopausale, con una media di 59 anni alla diagnosi. Come anticipato, l'eziologia non è completamente sconosciuta: è stato osservato infatti un processo di neuropatia periferica interessante piccole fibre sensitive e, in concomitanza, la presenza di alterazioni a livello centrale – tronco encefalico, sistema dopaminergico del putamen. Una delle più recenti frontiere di ricerca è rappresentato dallo studio delle correlazioni fra BMS, solitamente in forma grave, con disturbi dell'umore a base immunoendocrina, con alterazioni morfofunzionali a livello dell'ippocampo o della corteccia prefrontale.
Il trattamento della BMS conclamata è complesso e legato in parte all'approccio specialistico del caso. L'osservazione del paziente può essere limitata all'odontoiatra (patologo orale), che potrà impostare una terapia non farmacologica: si ritrovano evidenze sull'efficacia dell'applicazione topica di capsaicina (legata all'iperespressione di recettori TRVP1) e sull'assunzione di acido alfalipoico (ALA).
I casi più complessi, invece, richiedono un approccio clinico e terapeutico multispecialistico: allo stomatologo si aggiungeranno figure medico specialistiche come neurologo e psichiatra. Tra i farmaci indicati si ritrovano benzodiazepine (si riscontrano buone evidenze sul clonazepam), antidepressivi triciclici, SSRI e antipsicotici. Anche in questo caso possono essere impostati trattamenti additivi non farmacologici (psicoterapia cognitiva).
Nei casi di correlazione con malattia di Parkinson e sindrome delle gambe senza riposo (restless syndrome, RLS) è stato evidenziato come il trattamento con agonisti dopaminergici portino miglioramento dei sintomi BMS.
Le metodiche farmacologiche possono portare un sollievo, riportando il paziente a una qualità della vita accettabile. Il quadro è diverso qualora si consideri un'effettiva remissione della sintomatologia. Alcuni studi osservano miglioramenti significativi nel 42% dei casi, un dato che può aumentare al 60% quando il farmaco (clonazepam) viene associato a psicoterapia. Recentemente, è stato proposto l'impiego della venlafaxina (antidepressivo appartenente alla classe SNRI) ad alte dosi in combinazione con lo stesso clonazepam, proprio nel trattamento dei casi refrattari.
Una nuova concezione della risposta del parodonto al trattamento ortodontico
La pianificazione di un trattamento ortodontico è una procedura clinica che, soprattutto nel caso dell'adulto, tende ad assommarsi ad aspetti pertinenti ad altre discipline odontoiatriche. Ad esempio, classicamente, il movimento ortodontico è stato considerato come derivante dalla somma di una forza compressiva, cui corrisponde un riassorbimento osseo, con una forza tensiva, dalla quale deriva neoapposizione di osso. L'effetto netto consiste nel movimento del dente nella direzione determinata dalla forza applicata e all'interno dello spazio ottenuto a causa del riassorbimento.
In tempi più recenti, evidenze sperimentali hanno complicato l'interpretazione del modello di distribuzione delle forze tensive e compressive sul parodonto. Studi sul modello canino, ad esempio, hanno rivelato che il legamento può ugualmente risultare normorganizzato o disorganizzato in corrispondenza del sito sottoposto a compressione. In più, si è notata la presenza di aree di ialinizzazione in superfici non interessate dallo stimolo compressivo.
È stato pertanto evidenziato come sia l'intensità delle forze ortodontiche a determinare il modello dello spostamento, che sembra rifarsi – come minimo – a 2 modelli contrapposti, ovvero ad uno spostamento “attraverso” il tessuto osseo ed uno “insieme” con esso. Il primo si osserva in risposta a forze ortodontiche elevate, senza dimenticare che forze ancora superiori possono determinare necrosi a livello dei piccoli vasi del legamento con formazione di aree di degenerazione ialina. In tali casi lo spostamento risulta paradossalmente ritardato, dato che l'apposizione non è in grado di seguire immediatamente il riassorbimento. In condizioni ideali, invece, il dente si sposta con il proprio complesso alveolare: l'area di compressione e riassorbimento si ritrova in corrispondenza dell'interfaccia fra legamento parodontale e osso alveolare, mentre quella di apposizione – la quale agisce quasi in contemporanea – è presente sulla faccia sottoposta a tensione ed anche sulla superficie esterna del processo alveolare.
Anche in assenza delle sopracitate evidenze, è da tempo che la pratica clinica predilige l'impiego di forze lievi e movimenti controllati. Si evince tuttavia, sempre a partire dagli studi effettuati sui cani, che questo tipo di schema terapeutico non protegge del tutto il parodonto dallo stress – nella fattispecie dalla ialinizzazione – soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.
In conclusione, raccogliendo i fili di quanto esposto in precedenza, si evince come il complesso alveolare risenta secondo schemi diversi ma ripetibili delle forze ortodontiche. Questa prospettiva risulta assai promettente, in particolare nell'ottica del trattamento del soggetto adulto con sostegno parodontale limitato. Un'interessante revisione della letteratura, condotta da Antoun e colleghi e recentemente apparsa su Periodontology 2000 considera gli effetti determinati da alcuni fra i principali movimenti ortodontici.
Orientamenti nella somministrazione di antibiotici in odontoiatria
Il ricorso alla somministrazione di antibiotici in odontoiatria, e non solo, costituisce una pratica clinica fondamentale nel debellare le infezioni batteriche. Non fanno eccezione in questo senso le patologie di competenza odontoiatrica e, in particolare, quelle di natura endodontica. Si tratta tipicamente di condizioni polimicrobiche, che prevedono il coinvolgimento di batteri Gram + e Gram -, anaerobi facoltativi e anaerobi stretti.
Gli antibiotici risultano essere in effetti la seconda classe farmacologica maggiormente prescritta dagli odontoiatri, dopo gli antidolorifici. Si stima che il 10% degli antibiotici venga somministrato per esigenze odontoiatriche. Anche i batteri responsabili delle più importanti infezioni odontoiatriche, tuttavia, manifestano firme di tolleranza ad alcune classi di antibiotici, con la possibilità che ne derivino vere e proprie forme di resistenza. Negli ultimi anni si è osservata una crescente consapevolezza riguardante le resistenze da antibiotici. Ciononostante diversi Autori manifestano tuttora perplessità, riportando dati giudicati tuttora eccessivi. Ad esempio, un sondaggio del 2004 riferì come il 40% degli odontoiatri britannici somministrasse antibiotici 3 volte a settimane e il 15% addirittura quotidianamente.
Ritornando a quelle che sono le sono le caratteristiche microbiologiche delle infezioni endodontiche, va sottolineato come la terapia antibiotica sistemica costituisca una fondamentale adiuvante e non un'alternativa alla terapia endodontica ortograda, a maggior ragione nei casi in cui il paziente non sia dotato di difese immunitarie adeguate al contenimento dell'infezione. La somministrazione dovrà pertanto rientrale all'interno di logiche scientificamente determinate e protocollate. La sorveglianza del paziente spetterà al curante.
Per quanto il pattern patologico e microbiologico trattato sia comune, un interessante revisione della letteratura recentemente apparsa sull'International Dental Journal indaga quali siano le differenze all'interno di differenti realtà cliniche su base internazionale. Verranno qui riportati alcuni dati riguardanti i paesi occidentali.
Quando vengono somministrati gli antibiotici in odontoiatria?
Il primo modello indagato è quello nordamericano. Le indagini di Dorn riportarono come la condizione in cui più frequentemente venivano somministrati antibiotici (87.6%) sia la necrosi pulpare con presenza di gonfiore e in assenza di drenaggio. Per quanto riguarda il paziente pediatrico, Autori osservano una tendenza alla sovra-prescrizione in caso di pulpite e ascesso
(con o senza fistola). Per quanto riguarda la molecola, la penicillina continua ad essere la prima scelta per il 69% degli odontoiatri statunitensi. Nei casi di allergie alle penicilline, la scelta ricade principalmente su eritromicina e clindamicina.
I dati europei risentono probabilmente, in qualche misura, delle difformità legate ai sistemi sanitari dei diversi paesi. Gli Autori, oltre ad esprimere indicazioni similari al modello nordamericano, hanno osservato in taluni casi una tendenza alla sovra-prescrizione in casi di competenza chirurgica. La molecola maggiormente impiegata è generalmente l'amoxicillina, da sola o in associazione con acido clavulanico.
Sanità troppo cara e liste d’attesa troppo lunghe in Italia
Curarsi in Italia costa caro. Nel 2016 le cure mediche sono costate 37,3 miliardi di euro, una spesa che è andata a pesare principalmente sulle famiglie. È inoltre salito a 12,2 milioni il numero di persone che rinunciano o rinviano le cure per motivi economici, ovvero 1,2 milioni in più rispetto all’anno precedente. Questo è quanto emerge dal VII Rapporto Rbm-Censis sulla sanità pubblica, privata e intermediata.
Il rapporto ha sottolineato come "il miracolo del recupero di sostenibilità finanziaria del Servizio Sanitario di tante Regioni ha impattato sulla copertura per i cittadini. Il più alto ricorso alla sanità pagata di tasca propria ha come contraltare il fatto che chi non ce la fa economicamente è costretto alla rinuncia o al rinvio di prestazioni".
Le liste d’attesa sono in aumento e si prolungano man mano che ci si sposta verso il Sud. Per una risonanza magnetica, ad esempio, si devono aspettare in media 80 giorni, che al Sud diventano 111. Per una visita cardiologica invece si parla di circa 67 giorni, 79 al Centro.
Sigillanti endodontici a base di bioceramiche
Oramai da qualche anno i materiali bioceramici costituiscono una realtà di interesse clinico rilevante, in ragione dell'elevata biocompatibilità dimostrata nel corso dei numerosi studi clinici e di laboratorio. In questo ampio contenitore sono compresi allumina, zirconia, idrossiapatite, fosfato di calcio, biovetri, vetro-ceramiche. Possono essere classificati più semplicemente in base all'interazione con i tessuti circostanti, quindi come bioceramiche inerti o bioattive. Queste ultime possono essere ulteriormente distinte fra degradabili e non.
Nella fattispecie, si considerino le evidenze scientifiche correlate a tali sostanze impiegate come componenti di cementi endodontici. In questo senso, oltre alla suddetta tolleranza da parte dei tessuti possono essere indagate diverse altre variabili: efficacia nella sigillatura, adesione, solubilità, effetti antibatterici.
Krell e Wefel nel 1984 documentarono per la prima volta l'impiego di bioceramiche (nella fattispecie fosfato di calcio) come sigillanti endodontici. È in seguito alle esperienze di Chohayeb che lo stesso materiale ha trovato impiego in diversi trattamenti endodontici, compresi incappucciamento pulpare, riparazione di difetti periapicali e trattamento di perforazioni a livello della forca.
Vantaggi legati all'uso delle bioceramiche
I principali vantaggi legati all'uso delle bioceramiche come canal sealer sono due: in primo luogo, la loro biocompatibilità previene la reazione dei tessuti circostanti. In più, grazie al contenuto in fosfato di calcio, essi assumono a indurimento completo una struttura cristallina simile a quella dei tessuti biologici duri, la quale favorisce l'interfaccia con la dentina canalare. La durezza acquisita costituisce per contro il principale svantaggio nel momento in cui sia effettivamente necessario il ritrattamento canalare.
L'esatto meccanismo dell'adesione del sigillante alla dentina non è stato del tutto chiarito, ma risponde probabilmente a uno dei seguenti modelli:
1) diffusione di particelle all'interno dei tubuli dentinali con impegno di tipo meccanico
2) denaturazione delle fibre collagene della dentina intertubulare e infiltrazione da parte della componente minerale del sigillante
3) reazione parziale del fosfato con silicato e idrossido di calcio, con formazione di idrossiapatite lungo la zona di infiltrazione.
Partendo da tali presupposti, e con la possibilità che in un prossimo futuro nuovi prodotti di questo tipo – oggi in fase di sperimentazione – vengano introdotti sul mercato, è utile elencare le proprietà che un sigillante ideale dovrebbe soddisfare, nella sequenza in cui Grossman le illustrò.
1) adeguata viscosità
2) garantire sigillo efficace
3) radiopacità
4) il particolato deve essere sottile e, di conseguenza, facilmente miscelabile
5) non andare incontro a contrazione durante l'indurimento
6) non indurre discromie dentali
7) garantire quantomeno un'azione batteriostatica
8) indurimento lento
9) insolubilità nei fluidi
10) buona tolleranza da parte dei tessuti periapicali
11) solubilità a contatto con solventi (ritrattabilità).
Spesometro: anche quest’anno invio dei dati a settembre
Il 18 settembre gli odontoiatri saranno chiamati a inviare tutti i dati fatture emesse nel primo semestre del 2017 utilizzando lo Spesometro, argomento già ampiamente affrontato in passato che, grazie all’avvicinarsi della scadenza, torna a far discutere per il doppio lavoro di trasmissione a cui vincola i professionisti. Gli stessi dati, infatti, dovranno essere poi inviati attraverso il Sistema Tessera Sanitaria entro il 31 gennaio 2018.
Il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada è intervenuto scrivendo all’Agenzia delle Entrate, ricordando come la Legge di Stabilità (Legge 28 dicembre 2015, n. 208 ‐ art. 1, comma 953) abbia stabilito che “l’obbligo di comunicare le operazioni attraverso lo Spesometro è escluso per coloro i quali trasmettono i dati al Sistema tessera sanitaria ai sensi dell’articolo 3, comma 3, del decreto legislativo 21 novembre 2014, n. 175”.
Nonostante ciò, questa doppia trasmissione è ora nuovamente pretesa sebbene, sottolinea Prada, non sia possibile richiedere documenti già in possesso dell’amministrazione finanziaria o di altre amministrazioni pubbliche indicate dal contribuente.
«Un sistema – denuncia Prada – del tutto illogico e contrario alla ratio di semplificazione e sburocratizzazione degli adempimenti fiscali che invece impone agli operatori sanitari un adempimento duplicato».
Ceramiche al biossido di titanio come nuovi biomateriali
L'ingegneria tissutale rappresenta da alcuni anni uno standard operativo e, ancora di più, una frontiera di ricerca in ambito parodontale e nella biologia dell'osteointegrazione. In questo senso, infatti, si inseriscono le ricerche di nuovi materiali (scaffold), sistemi produttivi e protocolli chirurgici efficaci e ripetibili nel trattamento dei difetti ossei parodontali e perimplantari. Uno dei materiali che recentemente ha fornito valide indicazione in questo senso, anche in presenza di minus ossei critici per forma, dimensione e prospettive di trattamento, è rappresentato dal complesso delle bioceramiche. Alcune proprietà strutturali di tali materiali, in particolare la porosità, risultano fondamentali nella rigenerazione ossea, come attestato da studi in vitro e anche in vivo. Una struttura idonea a sostenere la formazione sia di nuovo tessuto osseo che di fondamentali strutture di supporto, quali ad esempio i vasi, prevede la presenza di pori di grandi dimensioni, comprese fra i 100 e i 300 μm. Va ribadito comunque come il primo requisito fondamentale, prima di poter considerare gli aspetti macro e microstrutturali, rimane la biocompatibilità, in particolare nell'interfaccia con il tessuto osseo.
Ceramiche al biossido di titanio
Le ceramiche al biossido di titanio TiO2 – materiale presente in effetti a livello della superficie degli impianti endossei – manifesta dati positivi per quanto riguarda la biocompatibilità a contatto con l'osso. Tale materiale può poi essere realizzato con una struttura tridimensionale dotata di geometria porosa. Recenti studi in vitro hanno evidenziato che prodotti di questo tipo sono compatibili con le esigenze di uno scaffold in termini di promozione di adesione, proliferazione e differenziamento di osteoblasti e cellule mesenchimali umane.
Tale materiale garantisce anche proprietà meccaniche buone a fronte di una porosità che raggiunge l'85% del volume. Il prodotto al TiO2 presenta infatti una resistenza alla compressione di circa 2.5 MPa, da raffrontare con i valori dell'osso trabecolato, che vanno dai 2 ai 12 Mpa. Ciò induce una certa cautela riguardante la compatibilità dello scaffold in zone sottoposte a carico elevato. Va tuttavia precisato che le proprietà del materiale dipendono da una serie di variabili e di difetti durante la fase di sinterizzazione. In questo senso sono allo studio processi di ottimizzazione della formula e della struttura cristallina.
In conclusione, è possibile ribadire come il biossido di titanio fornisca già oggi buone indicazioni di laboratorio per quanto riguarda il suo impiego come scaffold. Si attende pertanto la messa a punto di protocolli clinici di ricerca. Sono comunque già disponibili risultati preliminari negli studi effettuati da Verket e colleghi sul modello animale, nel trattamento di deiscenze ossee perimplantari.
Convegno Culturale Lombardo 2017: “Vizi e Virtù in Odontoiatria”
Sabato 28 ottobre ANDI Lombardia organizzerà presso il Teatro Sociale di Mantova il Convengo Culturale Lombardo 2017, che quest’anno è intitolato “Vizi e Virtù in Odontoiatria”, riservato ai soci ANDI e ai loro assistenti.
La scelta di aprire la possibilità di accedere al congresso con le assistenti di studio è stata determinata dalla particolare valenza dei contenuti nel percorso di approfondimento delle virtù professionali.
Questo Congresso ha l’obbiettivo di esplorare 4 virtù, abbinandole a momenti professionali strategici per la nostra attività, raccontate da altrettanti relatori:
Il Dott. Umberto Mariani terrà una relazione dal titolo “La Perseveranza in Patologia Orale”. Non sarà la giornata della diagnosi: sarà la giornata del “metodo” per perseverare, nella logica di “osservare, ragionare, riconoscere”. Nemica della perseveranza è la discontinuità della osservazione, che può mettere in pericolo la vita stessa dei pazienti. Un percorso che richiede costanza, attenzione, metodo.
Il Dott. Sandro Marcoli presenterà invece “La pazienza in Endodonzia”. Pazienza nelle manovre di accesso all’endodonto, eliminando il tetto della camera senza ridurre gli spessori della zona cervicale. Pazienza nella sagomatura, detersione e otturazione dei canali. Pazienza nel rimuovere un perno fuso, pazienza nell’otturare un apice immaturo. Pazienza nella ricerca del quarto canale. La nemica impazienza può creare false strade, fratture, insidie.
Il Dott. Carlo Clauser terrà inevece una relazione su “La Prudenza in chirurgia avulsiva e implantologica”. L’imprudenza comporta complicazioni neurologiche, infettive, sistemiche.
Prudenza nel riconoscere i segni di rischio radiologico evidenziabili dalle OPT, prudenza nelle procedure e nelle decisioni. L’imprudenza in chirurgia si paga sempre a caro prezzo, anche in ambito medico legale.
In fine, il Prof. Dott. Carlo Guastamacchia parlerà de “La Fortezza nella Professione”. Fortezza come efficienza corporea, resistenza alla fatica, resistenza all’equilibrio fisico e alla flessibilità della concentrazione. Fortezza in senso psicologico, nella inesauribile necessità di comunicare con umanità. Nella Fortezza sono contenute l’Ergonomia e la Comunicazione. Loro nemiche sono la debolezza motivazionale, la depressione, la disergonomia, la conflittualità.
Infraocclusione dei molari decidui
Il termine infraocclusione inquadra una condizione clinica in cui un elemento dentale si ritrova con il proprio piano occlusale al di sotto di quello degli elementi adiacenti e del tavolato occlusale in generale. Tale quadro clinico è relativamente comune nel paziente pediatrico, con una prevalenza che varia tra 1.3 e 8.9% e distribuzione equa nei due sessi. L’elemento più comunemente interessato sembra essere il secondo molare deciduo inferiore, anche se alcuni studi indicano il primo. L’arcata inferiore è coinvolta fino a 10 volte più frequentemente di quella superiore.
Classificazione dell’infraocclusione dei molari decidui
Sono stati proposti diversi sistemi classificativi. Uno dei più pratici dal punto di vista clinico è quello di Brearley, che distingue fra infraocclusione:
- lieve: la superficie occlusale si trova approssimativamente 1 mm al di sotto di quella attesa
- moderata: la superficie occlusale è sita a livello di uno o entrambi i punti di contatto con gli elementi adiacenti
- severa: la superficie occlusale giace praticamente a livello della gengiva interprossimale rispetto a uno o entrambi gli elementi adiacenti. Quest’ultima condizione rappresenta solamente il 2.5–8.3% della casistica.
I dati epidemiologici inducono a supporre una dipendenza dall’età, dovuta al legame fra la problematica e il processo di riassorbimento contestuale all’eruzione dei premolari permanenti. L’incidenza aumenta in effetti a partire dai 3 (per il primo molare deciduo) e 5 anni (per il secondo), raggiungendo un picco intorno agli 8-9 anni.
Per quanto riguarda nello specifico sull’eziologia della condizione, va precisato che quest’ultima non è ad oggi stata del tutto compresa. È comunque accettato, nonostante il rapporto causale sia incostante, il fatto che nella maggior parte dei casi l’infraocclusione si correli con l’anchilosi dell’elemento. Tale condizione prevede la fusione fra cemento e osso alveolare circostante.
Alcuni Autori, a partire da Kurol e Olson (1991) hanno osservato una familiarità nella condizione, suggerendo una possibile eziologia poligenica o monogenica con suscettibilità al fattore ambientale.
Oltre alle sopracitate situazioni, diversi altri fattori predisponenti sono stati proposti: trauma o infezione localizzati, disturbi della crescita del legamento o dell’osso, malposizione delle gemme dentarie, condizioni sistemiche e altro ancora.
Le conseguenze includono angolazione a carico degli elementi adiacenti, sovraocclusione degli antagonisti e soprattutto eruzione ectopica e inclusione dei premolari permanenti.
Per quanto riguarda il trattamento, nella maggior parte dei casi è sufficiente il monitoraggio: l’elemento infraoccluso tende solitamente a esfoliare, con un ritardo che può raggiungere indicativamente i 6 mesi. Più complesso sarà invece l’approccio in caso di contestuale agenesia interessante i premolari permamenti.
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Riferimenti bibliografici
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pros.lib.unimi.it:2050/pmc/articles/PMC5299554/
L’utilizzo degli strumenti piezoelettrici nell’allestimento del sito implantare
Disponibile sul mercato odontoiatrico oramai da diversi anni,gli strumenti piezoelettrici rappresentano oggi un'opzione variamente impiegabile in trattamenti chirurgici anche molto indaginosi, tra i quali si ritrovano rialzo del seno mascellare, split crest e osteotomie dei mascellari superiore e inferiore (tipo LeFort I e sagittale rispettivamente). Questo approccio minimizza il trauma a carico dell'osso e contestualmente assicura la salvaguardia dei tessuti molli. Oltre ai vantaggi intraoperatori, studi condotti in particolare su modello animale mostrano dei vantaggi di tipo istologico e istomorfometrico per quanto riguarda i processi di guarigione della ferita e di riossificazione, a confronto dei tradizionali strumenti rotanti diamantati o al carburo di tungsteno.
Volendo applicare questo stesso razionale del minimamente invasivo alla più comune chirurgia implantologica, Autori hanno riportato indicazioni promettenti per quanto riguarda l'impiego della metodica nella preparazione del sito implantare, anche in questo caso in sostituzione delle consuete frese rotanti, su di un osso in condizioni di salute.
La metodica prevede in sostanza l'impiego di una serie di punte specifiche, in una sequenza che riprende quella con strumenti rotanti: la sequenza base prevede l'impiego di (1) una fresa perforatrice, impiegata anche per l'osteotomia pilota iniziale (2) un inserto del diametro di 2 mm per la preparazione del sito (3) un secondo inserto, questo da 3 mm di diametro (4) un inserto per finalizzare la preparazione. L'asse di preparazione viene regolarmente verificato tramite pin.
La metodica si è evoluta nel tempo per rispondere a una serie di esigenze cliniche: oggi la principale azienda del settore propone kit diversi, con inserti di vario diametro, che possono essere utilizzati sia per il semplice posizionamento dell'impianto che per la contestuale tecnica di rialzo transcrestale. Il tutto assicurando sempre il controllo sia del fattore termico che del trauma meccanico.
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La metodica, per quanto non ancora molto diffusa, non è eccessivamente recente, così come non lo sono le evidenze scientifiche a riguardo. Uno studio su modello animale del 2007 a cura di Preti e colleghi stabilì come la chirurgia piezoelettrica implantare favorisse la formazione di osteoblasti e contestualmente riducesse la formazione di citochine proinfiammatorie. Stübinger riportò dati similari in un lavoro che considerava anche la preparazione tramite laser.
Al di là di questi dati, che riprendono quanto evidenziato in generale riguardo all'osteotomia condotta con strumenti piezoelettrici, sono state riportate evidenze cliniche ottenute su paziente e di interesse prettamente implantologico. Il lavoro di da Silva Neto del 2014, ad esempio, ha preso in considerazione la frequenza di risonanza di impianti inseriti tramite metodica piezoelettrica, evidenziando valori di stabilità più elevati rispetto alla metodica convenzionale.
Approvata la Legge sulla Concorrenza: cosa cambia e cosa no
È stata approvata la Legge sulla Concorrenza, che regolamenta l'esercizio dell'odontoiatria da parte delle società. Il testo della legge (che potete leggere integralmente qui ) ai commi 153, 154, 155 e 156 tratta di odontoiatria. L’unica novità rilevante di cui si possa leggere è l’introduzione dell'obbligo per le società di avere un direttore sanitario che sia iscritto all'Albo degli Odontoiatri, il quale inoltre non può svolgere questa funzione in più di una struttura.
ANDI si è subito espressa a riguardo, ricordando le lotte intraprese per regolamentare al meglio la presenza di società in ambito odontoiatrico. In un comunicato rilasciato poco dopo la diffusione della notizia, si legge che la società ha “duramente combattuto affinché si arrivasse a riconoscere esplicitamente che l'unica forma di società ammessa nell'ambito della professione fosse la Società tra Professionisti (peraltro, contraddittoriamente, nella stessa legge approvata ieri, un comma indica che le società tra avvocati possono essere solo StP, con i professionisti che devono avere sempre la maggioranza), purtroppo le forze politiche non hanno capito l'importanza di questa richiesta e di possibili danni, denunciati anche dalle Associazioni dei consumatori, per i cittadini bisognosi di cure”.
Una certa delusione, dunque, che non viene nascosta nemmeno dal Presidente Nazionale Gianfranco Prada, il quale ha così commentato la Legge: “L'approvazione del DDL Concorrenza rischia di aprire un fronte di contenziosi su quale tipo di società possa esercitare l'odontoiatria. Proseguiremo le nostre battaglie, supportate da forti pareri legali e giuridici, al fine di evitare che la professione venga esercitata da società non conformi alle norme e non registrate all'apposito registro tenuto presso gli Ordini provinciali, con chiari rischi per la tutela dei pazienti e della loro salute. Difendiamo il modello libero-professionale e riteniamo che gli interessi puramente commerciali di buona parte delle società oggi operanti vadano a discapito dei pazienti, spesso oggetto di offerte e prestazioni indotte dalla necessità di puro lucro e non dall'appropriatezza delle cure. ANDI ribadisce il valore della professione esercitata secondo canoni di eticità e presa in cura dei pazienti e continuerà a battersi in ogni occasione per ottenere norme chiare e certe a tal proposito”.
Intarsi inlay in ceramica: criteri di preparazione cavitaria
L'odontoiatria restaurativa diretta a carico dei settori posteriori sta conoscendo oggi una diffusione clinica rilevante, beneficiando di importanti sviluppi che interessano tanto le metodiche alla poltrona quanto la lavorazione in laboratorio. Oggigiorno gli intarsi in composito ricoprono senza dubbio una fetta importante del mercato, ma sono non pochi i professionisti che continuano a proporre intarsi inlay ceramica: i suddetti sviluppi hanno anzi interessato ampiamente anche quest'ultimo settore. Le ceramiche di ultima generazione coniugano infatti alte prestazioni cliniche e proprietà estetiche superiori, inoltre beneficiano delle moderne metodiche adesive. Quest'ultimo aspetto ha influenzato positivamente il design di preparazione, rendendolo vicino a quello dei compositi. Tuttavia, permane una serie di criteri che il clinico è chiamato a considerare durante la pianificazione e la messa in atto del restauro.
Preparare una cavità per un inlay in ceramica
In primo luogo, dunque, vengono considerati il materiale che si intende utilizzare e la relativa lavorazione, oltre che la metodica adesiva. La ceramica presenta comunque degli aspetti di fragilità che possono essere compensati con un'adeguata preparazione.
Risulta poi fondamentale considerare le differenze dettate dall'adesione su smalto rispetto a quella su dentina.
Una cementazione adesiva, come anticipato, rende superflui quegli accorgimenti volti tipicamente all'ottenimento di una ritenzione di tipo meccanico. Alcuni di questi biselli e ritenzioni possono risultare addirittura controindicati. La preparazione dovrà pertanto favorire la rilevazione d'impronta, la realizzazione del manufatto e la sua cementazione. Saranno quindi da preferire angoli retti alla congiunzione tra parete cavitaria e superficie esterna, con margini lisci. Gli angoli all'interno della cavità dovranno risultare arrotondati.
Nel complesso, la preparazione dovrebbe garantire diretta accessibilità visiva a tutte le superfici interessate, in assenza di sottosquadri.
In questo senso, alcuni Autori suggeriscono di mantenere una minima (10-12°) convergenza occlusale tra le pareti approssimali. Le pareti vestibolare e linguale saranno, al contrario, divergenti (10°). Entrambe queste indicazioni (soprattutto la prima) vanno rilette alla luce del tipo di ritenzione adottato.
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Per quanto riguarda la realizzazione del manufatto, la massa della ceramica andrebbe concentrata in corrispondenza dei contatti occlusali e interprossimali.
La resistenza alla frattura, determinata dallo stress dei carichi occlusali, è garantita anche dal rispetto di parametri minimi in termini di dimensioni, attestabili in 1-1.5 mm di riduzione assiale e 2 mm di larghezza all'istmo. Tali indicazioni possono essere ridiscusse per difetto, almeno in linea teorica, qualora si preveda l'impiego di ceramiche monolitiche.
Le resine composite impiegate nella cementazione adesiva assicurano alcuni vantaggi in termini meccanici. Esse presentano infatti una rigidità e una forza idonee a fare da base per il restauro, al contrario ad esempio dei più elastici cementi ventroionomerici.
Materiali in odontoiatria restaurativa: gli adesivi “universali”
Da alcuni anni, parlando di adesivi smalto-dentinali, in ambito clinico e commerciale si fa largo uso della dicitura adesivi "universali”. Un articolo comparso tempo fa sul Journal of Esthetic and Restorative Dentistry ha fatto chiarezza su questo termine e sulle modalità d'uso di tali prodotti.
Il termine identifica gli adesivi di ultima generazione – detti anche “multi-mode” – che possono essere impiegati indifferentemente come self-etch, etch-and-rinse o tramite metodica ibrida (selective enamel etching).
Dal punto di vista chimico, questi prodotti sono dei blend di monomeri idrofilici e idrofobici, promotori della polimerizzazione, solventi, stabilizzanti e filler. La composizione è simile a quella degli adesivi self-etch all-in-one, rispetto ai quali presentano un monomero carbossilato o fosfato (nella maggior parte dei casi il 10-MDP) in grado di formare legami ionici con il calcio dell'idrossiapatite. Indipendentemente dall'adesivo, comunque, la metodica a singolo passaggio continua a risultare la meno favorevole clinicamente.
Nonostante i miglioramenti mostrati nelle tecniche semplificate, gli adesivi universali continuano a dimostrare il tipico pattern di degradazione idrolitica. Ciò deriva dal contenuto in acqua, componente indispensabile proprio alla ionizzazione dei monomeri acidi. A riguardo, è particolarmente importante rispettare – e secondo alcuni studi – prolungare i tempi di evaporazione del solvente. Può risultare utile apporre uno strato sottile di resina idrofobica a livello dello strato ibrido. Va riportata la comparsa sul mercato di alcuni adesivi a base di etanolo: si tratta di prodotti apparentemente molto promettenti riguardo a tutti gli aspetti citati, secondo quanto si evince dai dati di laboratorio e dalle prime indicazioni cliniche.
Tornando sugli aspetti legati alla formulazione, alcuni adesivi universali contengono un silano, la cui funzione è di facilitare l'adesione al substrato vetro-ceramico. L'universalità di questi prodotti, in effetti, si osserva anche nella varietà di applicazione nell'ambito della restaurativa diretta e indiretta. Nel caso specifico, per quanto l'applicazione dell'adesivo sarebbe di per sé sufficiente dopo la mordenzatura (con acido fluoridrico), evidenze suggeriscono l'efficacia di un passaggio separato di silanizzazione. Diversi adesivi universali sono inoltre indicati nella tecnica adesiva degli elementi in zirconia, in particolare nel caso in cui questa sia trattata tramite aeroabrasione.
In conclusione, pare doveroso ribadire come la versatilità – nelle tecniche adesive ma anche nei substrati – sia un elemento caratteristico degli adesivi universali. Dall'altra parte, è altrettanto giusto ripetere anche che sono state osservate delle differenze in base al protocollo operativo scelto. In effetti, la revisione sistematica di Rosa e colleghi stabilisce che l'indicazione alla mordenzatura al fine di aumentare la forza dell'adesione risulta valida per lo smalto, ma non per la dentina. Sarà quindi da preferire la tecnica della mordenzatura selettiva dello smalto.
Impieghi e prospettive degli esami non radianti in odontostomatologia
L'odontoiatra rappresenta una delle branche della medicina che più frequentemente si avvalgono di imaging radiografico, con la particolarità che nella maggior parte dei casi è l'odontoiatra ad effettuare gli esami in prima persona. Ciò è valido soprattutto per quanto concerne le indagini intraorali, in particolare la radiografia periapicale, e lo è sempre di più nel caso di alcune metodiche radiografiche extraorali. Negli studi odontoiatrici sono infatti sempre più diffusi gli apparecchi digitali per la realizzazione della panoramica e, alle volte, della teleradiografia latero-laterale o addirittura della TC cone beam, le cui applicazioni cliniche sono in costante crescita.
La radiologia, anche quella odontoiatrica, costituisce una branca molto articolata e comprende oggi metodiche diagnostiche che non prevedono l'esposizione del paziente a raggi X. L'importanza degli esami non radianti in odontoiatria è ormai tale che ci riferisce più correttamente alla disciplina con il nome di diagnostica per immagini.
Gli esami non radianti in odontoiatria
Ecografia: l'impiego principale è nella diagnostica delle ghiandole salivari maggiori, laddove permette la distinzione delle lesioni molli da quelle dure. I calcoli appaiono come formazioni dense dalla caratteristica ombra ecografica. L'effettuazione di una biopsia eco-guidata all'interno del parenchima parotideo è utile nel preservare l'integrità dei rami del nervo faciale.
Ne è stata osservata l'utilità – anche come adiuvante di esami radiografici – nello studio di particolari fratture, come quelle a carico nel margine orbitario e ancora di più dell'osso nasale, dell'arco zigomatico, o della parete anteriore del seno frontale. È utile anche nel riconoscere le fratture extracapsulari dell'ATM.
Per quanto riguarda le lesioni dei mascellari, alcuni Autori propongono l'ecografia addizionata a color Doppler, come metodica di indagine delle lesioni periapicali, sia nella diagnosi (distinzione fra granulomi e cisti, eventuale agoaspirazione) che nel monitoraggio della guarigione. Sempre guardando in prospettiva, sembra che il Doppler riesca ad osservare con precisione il flusso ematico pulpare nel dente vitale.
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RMN: gli impieghi odontoiatrici della risonanza, per quanto molto specialistici, sono più vasti. Oltre che nell'osservazione delle ghiandole salivari e delle possibili neoformazioni, l'eccezionale contrasto sui tessuti molli rende la metodica gold standard per quanto riguarda l'imaging dell'ATM. Risulta anche superiore alla TC la resa di diverse lesioni cistiche e neoplastiche del distretto testa-collo, a carico sia dei mascellari – permette ad esempio la distinzione del tumore odontogeno cheratocistico – che di tessuti molli: oltre alle ghiandole salivari, lingua, guance, linfonodi.
Alcuni Autori suggeriscono addirittura che, con la comparsa dell'applicativo denominato Sweep Imaging with Fourier Transform (SWIFT), in grado di discriminare con precisione i tessuti dentari duri e molli, in futuro la RMN troverà impiego addirittura nelle patologie odontoiatriche più comuni. Sarà possibile valutare infatti l'estensione delle lesioni cariose e, contestualmente, il grado di infiammazione della polpa
“Deve cambiare tutto perché niente cambi”
(Tomasi di Lampedusa, Il Gattopardo)
Al giro di boa della chiusura estiva, il comparto dentale osservato da vicino è un quadro che non conosce colori pieni bensì sfumature, ombre e tratteggi. Il sentiment del periodo non è ancora positivo: e non lo sarà mai più se la percezione resterà ancorata al rimpianto delle glorie passate. Il modello prevalente, che è ancora quello dello studio monoprofessionale, è associato all’immagine di un dentista quasi anziano: un fatto non necessariamente negativo se si è disponibili a rispettare il patto generazionale, ossia il passaggio del testimone dall’anziano professionista al giovane, che scalpita, desideroso di emergere. In questa delicata transizione occorre essere generosi e saper dare, ma anche essere talvolta disponibili a imparare da chi è più fresco di studi e più povero di esperienza pratica: perché, in definitiva, giovane e vecchia generazione condividono un percorso comune e le stesse difficoltà (e opportunità).
È indubbio che ci siano nuovi competitori, realtà con le quali il libero professionista deve fare oggi i conti, non solo in termini di diretta concorrenza ma anche dal punto di vista della comunicazione. C’è da chiedersi se l’odontoiatria di capitale – le cosiddette “catene” –sottragga davvero pazienti ai piccoli studi monoprofessionali e se l’avvento di questo nuovo modo di fare impresa in odontoiatria non abbia portato qualche vantaggio a tutto il settore del dentale, in termini di creazione di nuova domanda di cure, soprattutto tra quelle fasce della popolazione che di fatto non si recavano mai dal dentista. La forte capacità di comunicazione, in un mercato divenuto più competitivo, ha contribuito a una maggiore sensibilizzazione della popolazione alla salute orale ed è stata di stimolo all’avvicinamento del paziente alle cure. Se è vero che al momento queste realtà non spostano grandi masse di pazienti, sanno però mettersi in mostra: sia per le strategie di comunicazione adottate – un basso numero di strutture parla, di fatto, a milioni di persone attraverso campagne di comunicazione molto efficaci – sia perché non siamo storicamente abituati a vedere un approccio imprenditoriale in campo medico.
In ultima analisi, se non si coglie il mutamento precipitoso dei tempi, l’evolversi delle esigenze, ma soprattutto, se non ci si reinventa, si rischia grosso. Per molti dentisti, gli anni a venire saranno quelli dell’uscita dal mercato del lavoro – e non c’è nulla di male a desiderarlo -: chi intende restare, dovrà competere e occuparsi della salute dei propri pazienti con un nuovo atteggiamento e una nuova organizzazione, che non potranno più prescindere da funzioni e strumenti orientati all’efficienza di gestione e all’efficacia commerciale. Sarà indispensabile lo sviluppo di competenze di tipo imprenditoriale, con una revisione globale del proprio business in termini di obiettivi, investimenti, organizzazione, attività di marketing, attività operative, gestione del personale interno e dei collaboratori esterni.
Ci aspetta un settembre ricco di occasioni da cogliere e tanto impegno.
Paolo Pegoraro
