Medici sempre più connessi a internet per lavoro grazie a pc, smartphone e tablet. È quanto emerso da una ricerca Gfk promossa da Univadis, portale di divulgazione scientifica specialistica. Si parla del 95% dei medici italiani, i quali trascorrono circa 8 ore a settimana su internet, principalmente per cercare informazioni su farmaci e patologie, olinee guida per diagnosi e trattamenti.
«Più del 30% degli aggiornamenti scientifici dei medici avviene attraverso la rete, soprattutto per il medico specialista. Internet con i siti web, i portali dedicati, le banche dati, la letteratura, le riviste e gli articoli, rappresenta uno dei primari canali di informazione», sostiene Paolo Bortolussi, Product Manager, Brand and Customer Experience Gfk Italia.
Anche i social stanno prendendo piede: il 59% degli specialisti e il 54% dei medici di base li usa regolarmente per tenersi in contatto con i colleghi, o per rimanere aggiornato attraverso i profili di associazioni, riviste scientifiche e aziende farmaceutiche. Facebook è il socialnetwork più diffuso, ma anche LinkedIn viene consultato frequentemente.
In crescita anche l’uso di Youtube - 46% degli specialisti e 41% dei medici di base -
soprattutto per vedere filmati di congressi o tutorial su device o tecniche mediche; l’85% degli specialisti e il 73% dei medici di base affermano di usare regolarmente app, soprattutto per informarsi sulla posologia dei farmaci, per fare calcoli di indici medici specifici e per le interazioni farmacologiche.
Inoltre, il 10% dei medici consiglia l’uso di app ai propri pazienti, che ricordino loro l’assunzione di farmaci o i controlli medici.
Dopo aver trattato un’atrofia mascellare con rigenerazione ossea guidata, Giacomo Santoro chiede un secondo parere a Massimo Simion, parodontologo, implantologo e chirurgo orale di fama internazionale: «Quando è possibile combinare una rigenerazione ossea orizzontale o verticale mediante l’utilizzo di membrana non riassorbibile a un rialzo di seno mascellare?».
Giacomo Santoro
Giacomo Santoro
Ha una laurea in Odontoiatria e protesi dentaria conseguita nel 2007 presso l’Università degli Studi di Milano, dove nel 2010 acquisisce la specializzazione in Chirurgia odontostomatologica. È socio ordinario della SIDP (Società Italiana di Parodontologia), socio attivo dell’IAO (Italian Academy of Osseointegration), dell’IAED (Accademia Italiana di Odontoiatria Estetica), del Florence Perio Group (Associazione culturale di parodontologia e implantologia) e socio fondatore della SISCOO (Società Italiana Specializzati in Chirurgia Odontostomatologica e Orale). Dal 2009 al 2016 è stato consulente presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano. Autore di pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali, esercita la libera professione a Milano e a Carpi (MO).
Massimo Simion
Massimo Simion
Consegue la laurea in Medicina e Chirurgia all’Università di Milano nel 1979 e la specializzazione in Odontoiatria e protesi dentaria nella stessa Università, dove oggi è professore associato e direttore del Reparto di Parodontologia della Clinica Odontoiatrica. È stato membro del Board della European Association for Osseointegration (EAO) dal 1998 al 2005, presidente della EAO dal 2001 al 2003 e immediate past-president per gli anni 2004/2005, nonché membro del Council della EAO 2005/2011. Fondatore della Società Italiana di Osteointegrazione, è socio attivo e vice-presidente della SIdP (Società Italiana di Parodontologia) nel 2003/2005. Referee del Journal of Periodontology, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Clinical Oral Implant Research, ha pubblicato numerosi articoli su riviste scientifiche ed è relatore di livello internazionale.
Il caso clinico proposto da Giacomo Santoro, giovane odontoiatra che esercita la libera professione a Milano e a Carpi (Modena), è quello di una paziente di 52 anni, ex fumatrice, senza particolari patologie a livello sistemico e risultante parzialmente edentula distalmente all’elemento 1.4 (Figura 1).
1. Visione laterale della zona edentula da trattare distalmente all’elemento 1.4
La zona è caratterizzata da un’elevata pneumatizzazione del seno mascellare e da un’atrofia della cresta ossea alveolare in senso orizzontale e verticale. La paziente chiede una riabilitazione con elementi fissi, per questo motivo è scartata a priori l’ipotesi di una protesizzazione removibile. La strategia terapeutica proposta, dopo attenta valutazione radiografica che mostrava la mancanza dell’osso necessario al corretto inserimento implantare, consiste in un primo intervento volto a ottenere il volume osseo desiderato (rialzo di seno mascellare con antrostomia laterale e rigenerazione ossea guidata con utilizzo di membrana non riassorbibile) e un secondo intervento per posizionare i 2 impianti utili a eseguire un’adeguata masticazione con i denti antagonisti. La scelta di combinare il rialzo di seno mascellare con la rigenerazione ossea mediante membrana non riassorbibile è fatta sia al fine di ridurre gli interventi chirurgici e le tempistiche riabilitative, sia per poter inserire gli impianti con più facilità e precisione una volta ottenuta la quota di osso rigenerato finale.
Procedure chirurgiche
Una volta disegnato il lembo chirurgico con scarico mesiale all’elemento 1.4 si evidenzia il deficit di altezza e spessore della cresta alveolare (Figura 2).
2. Visione laterale della zona da trattare dopo scollamento del lembo a tutto spessore per accedere alla cresta ossea da incrementare e alla superficie esterna del seno mascellare. Si denota la leggera mancanza ossea in senso verticale distalmente all’elemento 1.4
Si inizia con la procedura di antrostomia laterale del seno mascellare utilizzando un grattino da osso e inserti sonici per conservare la maggiore quantità possibile di osso autologo da utilizzare, per effettuare successivamente la parte di rigenerazione ossea orizzontale/verticale (Figura 3).
3. Visione occlusale che evidenzia la mancanza di spessore della cresta ossea residua e il disegno dell’antrostomia per eseguire la procedura di rialzo del seno mascellare per via laterale
Si procede quindi allo scollamento della membrana sinusale con strumenti dedicati. Essendo il seno mascellare una cavità favorevole alla rigenerazione ossea, viene portato all’interno dello stesso solamente osso bovino deproteinizzato che servirà da impalcatura per la stabilizzazione del coagulo ematico che porterà alla formazione di nuovo osso.
La rigenerazione ossea orizzontale e verticale è invece trattata con una membrana non riassorbibile con struttura rinforzata utilizzata per contenere un mix di osso bovino deproteinizzato e di osso autologo precedentemente prelevato, e poi fissata con due micro-viti palatamente e con due microviti vestibolarmente (in questo caso specifico, data la lieve entità del difetto in senso verticale, non sono state utilizzate viti di sospensione, Figura 4). Dopo una passivazione dei lembi per ottenere una chiusura di prima intenzione, il tutto è suturato con punti a materassaio orizzontale alternati a punti singoli (ePTFE).
A distanza di 8 mesi viene effettuato il rientro chirurgico nella zona interessata per poter inserire, dopo aver rimosso la membrana non riassorbibile e aver constatato l’aumento di volume osseo desiderato, i due impianti a sostituzione degli elementi mancanti (Figura 5).
5. Visione laterale durante la fase chirurgica di posizionamento di due impianti in zona 1.5 e 1.6 (prova dei PIN per verificare il parallelismo delle preparazioni). Si noti anche il leggero incremento in senso verticale
La scelta di inserire due impianti macchinati in osso rigenerato non è stata casuale, ma dettata dal maggior rischio di perimplantite in osso rigenerato su impianti con superficie trattata. Gli impianti sono rimasti sommersi per ulteriori 6 mesi e, dopo la fase di riapertura sono stati caricati con protesi avvitate, prima provvisorie per guidare la crescita dei tessuti e infine definitive (Figura 6).
6. Visione laterale dei restauri definitivi posizionati in sede dopo l’attesa delle corrette tempistiche di osteointegrazione
Anche la scelta di eseguire delle protesi avvitate e non cementate è preventiva alla comparsa di lesioni peri-implantari causate da una eventuale non controllata presenza di cemento nel tragitto trans-mucoso peri-implantare. La paziente è stata successivamente istruita a eseguire tutte le manovre corrette di igiene orale con strumenti dedicati al fine di ottenere un risultato continuo a lungo termine.
Il dubbio
«Quali sono i parametri che portano a eseguire una rigenerazione ossea con membrana non riassorbibile e un rialzo di seno mascellare nella stessa fase chirurgica?».
«Quali sono i rischi correlati a questo tipo di scelta?». «Ho deciso di chiedere un secondo parere a Massimo Simion, non solo perché è uno dei miei maestri, ma anche e soprattutto perché è un chirurgo di fama internazionale e uno dei pionieri della rigenerazione ossea guidata nell’ambito della chirurgia orale».
Quando è obbligatorio suddividere i due interventi
Il secondo parere sul caso clinico presentato da Giacomo Santoro è quello di Massimo Simion
«La rigenerazione ossea guidata, oggigiorno», spiega Massimo Simion, «richiede un elevato livello di associazione tra conoscenze scientifiche, capacità cliniche dell’operatore e collaborazione da parte del paziente al fine di ottenere i presupposti biologici adeguati (rapporto ematico, stabilità della ferita, rispetto delle tempistiche di guarigione) per la realizzazione dei processi rigenerativi.
Giacomo ha eseguito un buon caso, la corretta progettazione della fase ricostruttiva ossea e l’efficace gestione dei tessuti molli hanno portato all’ottenimento del risultato richiesto dal paziente e voluto dal clinico. Occorre tuttavia tener presente che l’approccio scelto, se non gestito correttamente, può portare a complicanze che mi sembra corretto evidenziare.
Unire la parte di rigenerazione ossea verticale e orizzontale alla procedura di rialzo del seno mascellare è una scelta che si può fare, ma che può portare, in caso di esposizione della membrana stessa, a eventuali infezioni profonde del seno mascellare con le complicanze connesse e il rischio di dover rimuovere tutto il materiale utilizzato durante l’intervento. Per questo motivo non suggerisco l’utilizzo della tecnica combinata al collega giovane che si sta avvicinando per le prime volte alla chirurgia ossea rigenerativa. Suddividere i vari interventi, per chi è meno esperto, permetterà di diminuire la percentuale di rischi intra e post operatori.
Per quanto riguarda la risposta alla domanda di Giacomo, i parametri che portano a scegliere se eseguire un unico intervento o due interventi distinti sono quindi correlabili all’abilità e all’esperienza dell’operatore, tuttavia ci sono delle situazioni anatomiche e cliniche dove è comunque obbligatorio suddividere i due interventi.
Mi riferisco a quei casi nei quali vi è una continuità diretta tra seno mascellare e tessuti molli orali, dove la porzione ossea tra la membrana del seno mascellare e i tessuti molli della cavità orale non è rappresentata. In questi casi è doveroso eseguire una prima fase chirurgica per poter ricostruire la porzione ossea all’interno del seno mascellare (proprio per la stretta continuità, l’accesso al seno mascellare non sarà più laterale ma crestale), per poi seguire una seconda fase chirurgica, che sarà facilitata dalla presenza dell’osso neoformato, al fine di ricreare la porzione ossea mancante in senso verticale/orizzontale».
Minimally invasive way in maxillary sinus lift through crestal approach
Vengono presentati due casi di edentulismo del mascellare superiore trattati con una tecnica minimamente invasiva elaborata per ottenere un rialzo controllato del pavimento del seno mascellare e minimizzare il discomfort post-operatorio del paziente. La procedura mostra indipendenza dalle capacità dell’operatore, facilità di esecuzione e scarsi effetti avversi.
Andrea Enrico Borgonovo* Tatiana Vitaliano** Rachele Censi*** Albino Bianchi**** Dino Re***** *Professore aggiunto, LUdes Foundation University of Malta,
Professore a contratto, Università degli Studi di Milano ** Reparto di Chirurgia Orale, UO Odontoiatria,
IRCCS Fondazione Policlinico Ospedale Maggiore Ca’ Granda *** Reparto di Parodontologia III, ISI, Milano **** Reparto di Riabilitazione Orale, ISI, Università degli Studi di Milano *****Professore aggregato, Direttore del Reparto
di Riabilitazione Orale, ISI, Università degli Studi di Milano
Riassunto Lo scopo del nostro lavoro è di presentare due casi clinici trattati con una tecnica chirurgica che permetta di eseguire un rialzo di seno mascellare in modo minimamente traumatico e invasivo per il paziente, con una relativa facilità esecutiva per l’operatore e che minimizzi l’insorgenza di effetti avversi. Metodi. Due casi di edentulismo del mascellare superiore diatorico sono stati trattati mediante la tecnica SinCrest® (Meta, Reggio Emilia, Italia) con contestuale inserimento di impianti osteointegrati. Il successo dell’intervento viene verificato con un controllo radiografico a distanza di 6 mesi. Risultati. La sequenza di frese della tecnica utilizzata permette un approccio graduale e un avvicinamento progressivo al pavimento del seno mascellare, mantenendo il corretto asse per il posizionamento degli impianti.Gli stop disponibili in varie lunghezze garantiscono di lavorare alla lunghezza di lavoro prefissata evitando il sovrafresaggio e l’osteotomo ad avvitamento elimina la necessità di applicare forze percussive e vibratorie tipiche del classico osteotomo. La sonda incorporata al dispositivo permette un monitoraggio costante delle resistenze residue e permette un sollevamento delicato della membrana di Schneider. L’intervento di rialzo di seno così gestito presenta minori effetti avversi e complicanze rispetto alla metodica di Summers e mostra minore discomfort per il paziente sia nella fase intraoperatoria che postoperatoria. Conclusioni. SinCrest®(Meta, Reggio Emilia, Italia) può essere considerata una buona alternativa tra le tecniche per il rialzo di seno mascellare minimamente invasive con approccio crestale, mostrando indipendenza dalle capacità dell’operatore, facilità di esecuzione e scarsi effetti avversi.
Summary The aim of this work is to present two clinical cases treated with a surgical procedure which allows a maxillary sinus lift in a minimally traumatic and invasive way, easy to use by the surgeon and with few adverse effects. Methods. Two cases of posterior upper maxillary edentulism were treated with SinCrest® technique (Meta, Reggio Emilia, Italy) with implant placement during the same surgery. The success of the procedure was checked with an intraoral X-Ray 6 months after the operation. Results. The drills sequence suggested by the described procedure allows a gradual and progressive approach to the maxillary sinus floor, maintaining the correct axis for implant placement. The stops, avaible in different heights, ensure to work at the right working lenght and avoid overdrilling. The screwing osteotome does not need vibratory or percussive forces, typical of classical osteotomes. The built-in probe allows a constant monitoring of residual strenght and a soft lifting of the Schneiderian mucose. A sinus lift procedure like this shows less adverse effects and complictions than Summers technique and less discomfort for the patient, both during and after the surgery. Conclusions. SinCrest® (Meta, Reggio Emilia, Italy) could be considered a very good alternative among minimally invasive sinus lift procedure with crestal approach, and shows to be indipendent by clinician’s skills, easy to execute and with few adverse effects.
La riabilitazione protesica di una edentulia singola o multipla della regione diatorica del mascellare superiore mediante pilastri implantari osteointegrati è resa in alcuni casi problematica da un volume osseo inadeguato. Le soluzioni terapeutiche utilizzate laddove l’altezza residua del processo alveolare superiore non consenta il posizionamento degli impianti prevedono, a seconda delle indicazioni cliniche individuali, una riabilitazione mediante protesi removibili o mediante protesi fisse tradizionali dente-supportate, l’inserimento di impianti corti (di altezza inferiore ai 10 mm) o di pilastri implantari in regione pre e post sinusale 1, 2, 3. Già a partire dagli anni ‘80 Boyne e James hanno iniziato a documentare casi di atrofia del processo alveolare trattati mediante aumento chirurgico dell’altezza ossea a disposizione. La loro tecnica prevedeva un accesso laterale alla mucosa schneideriana, il suo sollevamento e il riempimento dello spazio creato dal suo rialzo mediante biomateriale per rigenerazione ossea. Questa soluzione terapeutica è stata nel corso degli anni molto utilizzata e ripresa, per essere poi modificata da Tatum nel 1986. La revisione mirava a una minore invasività dell’intervento, che prevedeva la sostituzione dell’approccio laterale con un accesso crestale al seno mascellare. La stessa idea è stata poi ripresa da Summers nel 1994 con l’utilizzo degli osteotomi nelle tecniche OSFE (Osteotome Sinus Floor Elevation) e BAOSFE (Bone Addicted Osteotome Sinus Floor Elevation), a seconda che si utilizzasse come innesto l’osso del sito di preparazione (OSFE) o materiale da innesto aggiuntivo (BAOSFE) 4, 5.
Notando la frequente comparsa di effetti avversi come vertigini e mal di testa conseguenti all’intervento di elevazione del seno mascellare mediante la tecnica di Summers, la notevole variabilità del successo dell’intervento a seconda delle abilità e dell’esperienza dell’operatore e la difficoltà del controllo delle forze durante il rialzo del pavimento del seno utilizzando gli osteotomi, numerosi autori hanno lavorato alla ricerca di un tipo di procedura che raggiungesse lo stesso risultato diminuendo il traumatismo dell’intervento 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.
Lo scopo del nostro studio è quello di presentare una tecnica minimamente invasiva elaborata per ottenere un rialzo controllato del pavimento del seno mascellare e minimizzare il discomfort post-operatorio del paziente (SinCrest® Meta, Reggio Emilia, Italia). Questa procedura prevede un avvicinamento lento e progressivo alla corticale del seno mascellare, un continuo monitoraggio delle forze di resistenza residue e una spinta sulla corticale e sulla membrana di Schneider estremamente delicata, abbattendo le probabilità di lacerazione della mucosa.
Materiali e metodi
I due pazienti di cui esponiamo i casi hanno espresso il loro consenso scritto per il rialzo di seno mascellare mediante la tecnica presentata.
Caso 1 Il paziente BD, maschio di 54 anni, si presenta alla nostra attenzione clinica presso l’IRCCS Fondazione Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Università di Milano, Italia. Egli riferisce un’anamnesi negativa, non dichiara allergie né terapie farmacologiche in atto e non fuma. Il paziente evidenzia una edentulia posteriore nel mascellare superiore sinistro dovuto alla mancanza degli elementi 2.6 e 2.7. Una radiografia endorale della regione interessata mostra un’altezza ossea insufficiente al posizionamento di due pilastri implantari di lunghezza standard (≥10) (Figure 1, 2). Si richiede una TC Cone Beam, che evidenzia un’altezza residua di 5 mm in regione 2.6 e di 2 mm in regione 2.7 (Figura 3).
1. Situazione clinica del sito d’interesse
2. La radiografia endorale mostra un’altezza ossea insufficiente per i pilastri implantari
3. TC Cone Beam verifica lo spazio osseo residuo
Il paziente firma il consenso informato per l’intervento di rialzo di seno mascellare per via crestale mediante procedura atraumatica (SinCrest® Meta, Reggio Emilia, Italia) con concomitante inserimento di due impianti osteointegrati. Si disinfetta il cavo orale con uno sciacquo con clorexidina 0,2% di durata 2 minuti, e si esegue l’anestesia plessica della regione interessata con articaina 40 mg/ml + adrenalina 1:200000. Si effettua un’incisione lungo la cresta alveolare intrasulculare all’elemento 2.5 e con rilascio distale, e si solleva il lembo a tutto spessore. Come da linee guida dettate dall’azienda fabbricante si effettua il foro di accesso mediante la fresa pilota (Locator Drill) a lunghezza di lavoro fissa di 3,5 mm allo scopo di perforare la corticale ossea (Figura 4).
4. Il lembo sollevato a tutto spessore e la corticale perforata dalla fresa pilota
Si preparano i due siti implantari fino a una profondità di 1 mm minore rispetto all’altezza ossea disponibile evidenziata nella TC ConeBeam mediante l’utilizzo della fresa Probe Drill (Ø1,2 mm) lavorante solo in punta e necessaria al solo approfondimento del sito. La garanzia di lavorare alla profondità corretta evitando scivolamenti apicali viene data dall’inserimento degli stop nelle frese (è indicato scegliere lo stop con il numero inferiore di 1 ai mm di osso disponibile). L’imbocco del sito implantare viene successivamente allargato con la fresa preparatrice di spalla (Guide Drill diametro Ø3 mm). Ciò permette un alloggiamento preciso della fresa finale (SinCrest® Drill Ø3 mm) che utilizzata con l’apposito stop prepara l’esatto posizionamento per l’osteotomo ad avvitamento (SinCrest®Osteotome). (Figura 5).
5. L’osteotomo SinCrest® viene inserito e avvitato manualmente fino alla comparsa della banda bianca sul manico della sonda
Il progressivo avvicinamento alla membrana di Schneider viene effettuato tramite l’avvitamento manuale dell’osteotomo dedicato fino alla comparsa di una striscia bianca sul manico. Ciò indica il raggiungimento della corticale del pavimento del seno mascellare. Un avvitamento di mezzo giro in senso antiorario e poi orario associato a una lieve pressione provocherà una frattura controllata del pavimento del seno mascellare. Premendo lo stantuffo del dispositivo la striscia bianca scompare testimoniando il sollevamento della membrana di Schneider.
Nello spazio creato dal rialzo della membrana si inserisce quindi del biomateriale (GeistlichBio-OSS Granules® 0,25-1 mm /0,25 g, GeistlichPharma AG, Wolhusen, Switzerland) e si posizionano due impianti Bluesky® (Bredent, Senden, Germany) di Ø4mm x 10 mm in regione 2.6 e Ø4,5mm per 10 mm in regione 2.7. Si avvitano le cover screw e si sutura con punti staccati in nylon 4/0. Una RX endorale a 6 mesi di distanza dall’intervento mostra un corretto sollevamento del seno mascellare (Figura 6).
6. Rx di controllo a 6 mesi dall’intervento
A 2 anni dalla protesizzazione degli impianti una rx endorale mostra una buona osteointegrazione e un volume osseo ottimale (Figura 7).
7. Rx di controllo a 2 anni dal carico protesico
Caso 2 Il paziente AC, maschio di 45 anni, si presenta alla nostra attenzione clinica presso l’IRCCS Fondazione Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Università di Milano, Italia. Il paziente non mostra altri disturbi odontostomatologici e non è fumatore. Dichiara un’anamnesi negativa e nega allergie e terapie farmacologiche in atto. AC mostra un’area edentula intercalata per perdita degli elementi premolari 1.4 e 1.5 (Figura 8). Una radiografia endorale della regione edentula evidenzia un importante riassorbimento del processo alveolare e la vicinanza della cresta ossea con il pavimento del seno mascellare.
8. Visione clinica del sito d’interesse
Si richiede al paziente una TC ConeBeam, da cui risulta un’altezza residua di 4 mm nel sito più distale e di 7 mm nella regione più mesiale (Figura 9).
9. TC di valutazione degli spazi residui mostra un’ampiezza residua di 4 e 7 mm nei siti implantari
In accordo con il paziente si sceglie di eseguire un intervento di rialzo di seno mascellare mediante tecnica minimamente invasiva con contestuale posizionamento di due impianti. Dopo aver disinfettato e anestetizzato la regione d’interesse, viene eseguita un’incisione crestale da 2.2 a 2.6 con preservazione di papilla e scollato il lembo a tutto spessore.
In seguito all’utilizzo della sequenza di frese prevista dalla tecnica in questione con stop correttamente inseriti, si raggiunge il pavimento nel seno mascellare in maniera atraumatica e mantenendo il corretto asse per l’inserimento degli impianti (Figura 10).
10. Il pin di parallelismo millimetrato mostra il raggiungimento del pavimento e l’effettivo volume di osso residuo11. L’osteotomo Sincrest® correttamente alloggiato solleva la corticale del pavimento del seno delicatamente12. Il sollevamento della membrana di Schneider con scollatori sinusali13. Inserimento di biomateriale da innesto nei siti implantari
L’osteotomo ad avvitamento provoca una frattura controllata del pavimento del seno mascellare, monitorando le forze residue attraverso la sonda integrata (Figura 11).Una volta raggiunta la membrana di Schneider, si procede a scollarla delicatamente dalla corticale sinusale mediante appositi scollatori sinusali (EndoSINUS Probe® e EndoSINUS Elevator® Omnia, Fidenza, Italia), che permettono di mantenere un buon controllo e un basso rischio di lacerazione (Figura 12). Si inserisce nello spazio creato dall’elevazione della mucosa del materiale da innesto osseo (GeistlichBioOss® Granules 0,25-1mm/0,25 g) al fine di aumentare il volume disponibile per l’inserimento degli impianti compattandolo delicatamente con una lieve pressione apicale (Figura 13). Vengono infine inseriti due impianti Blue Sky®Ø4 mm x 10 mm, si avvitano le cover screw e il lembo viene suturato con punti staccati in nylon 4/0 (Figura 14).
14. Radiografia endorale postoperatoria
15. Controllo radiografico a 15 gg e cementazione provvisorio immediato con cantilever
16. Radiografia di controllo a 1 anno dall’intervento
Dopo 15 giorni dall’intervento, alla rimozione dei punti di sutura, si cementa sull’elemento 1.6 la precedente corona protesica con cantilever su 1.5 come provvisorio (Figura 15). La radiografia di controllo a 1 anno dall’intervento con due corone provvisorie avvitate mostra un incremento soddisfacente di osso e una buona osteointegrazione degli impianti (Figura 16).
Risultati
La tecnica utilizzata prevede un approccio crestale al seno mascellare attraverso un avvicinamento graduale alla membrana di Schneider mediante frese a punta piatta e dotate di stop misurato capace di evitare il sovrafresaggio e minimizzare il rischio di lacerazione della mucosa. La sequenza delle frese è studiata in modo da mantenere il corretto asse per il posizionamento impiantare e garantire un preciso alloggiamento dell’osteotomo ad avvitamento che evita le forze percussive e vibratorie tipiche dei classici osteotomi e diminuisce il discomfort postoperatorio che ne consegue. La presenza di due siti adiacenti per il sollevamento del pavimento del seno mascellare consente un notevole incremento di volume, dovuto alla grande elasticità della membrana ottenibile attraverso lo scollamento di un’area di mucosa con base più larga.
Discussione
Le basi concettuali per l’aumento chirurgico del volume osseo disponibile per la protesizzazione mediante pilastri implantari nel mascellare superiore sono rimaste invariate a partire dagli studi di James e Boyne del 1980. Si tratta, oggi come allora, di aprire un accesso al seno mascellare mediante una botola ossea dall’interno dalla mucosa del cavo orale, raggiungere la membrana di Schneider, sollevarla e riempire lo spazio creato dalla separazione tra la membrana e la corticale interna del seno con materiale da innesto osseo. Le complicanze correlate a questo genere di intervento possono essere intra o postoperatorie. Per intraoperatorie si intendono problematiche quali la lacerazione della mucosa di Schneider, lussazioni delle botole ossee nel seno o stiramento della mucosa endosinusale a causa, ad esempio, della presenza di setti sinusali, emorragie a carico dell’arteria alveolo-antrale, o il danneggiamento del nervo infraorbitale. Tra le complicanze post operatorie possiamo annoverare la deiscenza dei tessuti molli, la creazione di una comunicazione oro antrale, l’ostruzione dell’ostio antro-meatale, infezioni post-operatorie, congestione sinusale, ematomi, migrazione dell’impianto nel seno mascellare ed emoseno 13, 14, 15, 16.
Allo scopo di minimizzare l’insorgere di problematiche, sia intra che post operatorie, è opportuno indagare l’anatomia individuale mediante analisi volumetriche (TC ConeBeam): talvolta in base ai risultati di questi esami può essere necessario modificare il progetto iniziale di accesso al seno. La tecnica di rialzo di seno è stata ripresa e modificata da numerosi autori miranti a diminuire le complicanze e ridurne l’invasività e il discomfort post-operatori.
Rialzo di seno mascellare con accesso laterale: la procedura chirurgica più antica per l’aumento dell’altezza del processo alveolare superiore fu descritta da Tatum nel 1977 e prevedeva un’apertura laterale del seno mascellare attraverso la mucosa orale. Questa tecnica ancora oggi molto utilizzata permette un inserimento di una grande quantità di materiale da innesto osseo e un’ottima visibilità del campo operatorio, a prezzo però di una notevole invasività e un post-operatorio impegnativo per il paziente. In questa tecnica la prognosi dipende molto dall’esperienza e dall’abilità del chirurgo e il rischio di lacerazione della Schneideriana rimane molto elevato 17, 18, 19.
Rialzo di seno mascellare per via crestale: il primo a descrivere questo tipo di approccio fu Tatum nel 1986. Numerosi studi testimoniano una minore invasività di questo accesso rispetto al precedente20, 21.
La grande svolta nell’evoluzione di questo genere di chirurgia è stata data da Summers nel 1994. La sua tecnica prevede l’inserimento nella cresta alveolare edentula di una serie di osteotomi a diametro crescente e punta concava e il sollevamento della corticale del seno mascellare mediante forze percussive applicate in senso apicale agli osteotomi inseriti nel tunnel di accesso. Gli osteotomi provocano una frattura del pavimento del seno senza toccare la membrana di Schneider. Saranno le forze di compattazione applicate sul materiale da innesto a sollevare in senso apicale e laterale la membrana endosinusale. L’approccio crestale richiede un lembo di dimensioni molto minori rispetto al lembo necessario per l’approccio laterale, e quindi necessita di tempi di guarigione più rapidi, diminuendo il discomfort post-operatorio. Al fine di garantire una buona stabilità primaria dell’impianto, Summers ha inserito tra i requisiti necessari per eseguire il rialzo mediante la sua procedura un’altezza ossea residua minima di 6 mm. (4)
La tecnica di Summers, essendo molto meno invasiva del rialzo per accesso laterale, consente una visibilità ridotta e la possibilità di inserire una quantità minore di materiale da innesto osseo. Inoltre l’utilizzo degli osteotomi sembra essere frequentemente responsabile di mal di testa e vertigini, probabilmente imputabili al distaccamento degli otoliti dalla loro posizione fisiologica 22, 23, 24, 25.
A partire dal 2000 sono state proposte metodiche chirurgiche alternative atte a evitare effetti avversi tipici dell’utilizzo del martello chirurgico e limitare il più possibile la lacerazione della membrana.
Tra gli autori che si sono proposti di moderare l’aggressività dell’avvicinamento chirurgico alla corticale interna del mascellare superiore menzioniamo Cosci, che ha descritto un rialzo eseguito utilizzando frese con stop misurati a incrementi successivi di 1 mm per volta per un graduale avvicinamento al pavimento sinusale. Idea di Cosci era anche quella di sfruttare l’osso raccolto durante la preparazione per il successivo innesto nel seno mascellare, ma è possibile inserire anche biomateriali o sfruttare direttamente la punta dell’impianto come sostegno della membrana. Questa procedura consente l’inserimento contestuale di pilastri implantari con un’altezza residua ossea di almeno 3 mm 26. Esposito si è occupato di confrontare i tempi chirurgici, la morbosità intra e post operatoria e il discomfort al paziente tra la metodica Summers e Cosci, evidenziando come la procedura di Cosci avesse valori minori in tutti i punti considerati 27. Chen e Cha hanno proposto un approccio crestale al seno mediante un avvicinamento con fresa diamantata a pallina allo scopo di diminuire le possibilità di lacerazione della mucosa. Essi documentano il 99% di successo con la loro procedura e scarsi effetti avversi 28.
Tra le tecniche di approccio atraumatiche citiamo anche l’utilizzo degli stop misurati in base all’altezza residua per evitare il sovrafresaggio accidentale 29.
Per quanto riguarda le alternative per lo scollamento e il sollevamento della membrana di Schneider dal pavimento del seno mascellare ricordiamo l’utilizzo di microcurette con punta arrotondata e lievemente tagliente, utilizzabili sia per l’approccio laterale che crestale. Esse offrono scarsa capacità di sollevamento della membrana e poca possibilità di movimento nell’accesso chirurgico e devono perciò essere coadiuvate dall’utilizzo di un’altra tecnica di scollamento come i riempitivi ossei, usati come strumento di spinta della membrana durante la compattazione degli stessi. Essi sono generalmente in grado di trasferire alla membrana una spinta uniforme e omogenea, che però varia a seconda dell’elasticità individuale della mucosa. Sono stati documentati casi in cui il materiale da innesto ha provocato micro lacerazioni della Schneideriana. L’uso della soluzione salina come scollatore della membrana risolve il problema delle micro lacerazioni e non crea danni nel caso in cui delle gocce si inserissero accidentalmente nella cavità mascellare. La forza che si genera sulla membrana è solitamente uniforme e ben distribuita.
È stata proposta anche la tecnica del palloncino, che richiede un kit con tubo e soluzione fisiologica. Dopo aver creato l’accesso alla membrana di Schneider, si inserisce nel tunnel chirurgico il palloncino che viene gonfiato mediante l’insufflazione di fisiologica. La pressione della fisiologica nel palloncino provoca uno scollamento della membrana dalla corticale con successiva creazione di spazio che sarà poi riempito da materiale da innesto 29, 30, 31.
La tecnica da noi descritta, caratterizzata dall’osteotomo ad avvitamento (SinCrest® Meta, Reggio Emilia, Italia), sfruttando un set di frese con la punta piatta accessoriate con stop misurati, esegue un avvicinamento graduale alla membrana di Schneider, permettendo di operare in sicurezza e tranquillità, con rischi estremamente contenuti. La particolarità dell’osteotomo avvitato e non percosso con il martello chirurgico elimina l’insorgere dei più comuni effetti avversi imputabili al classico osteotomo. Nel caso di riabilitazioni implantari di siti adiacenti, è stato possibile eseguire rialzi della membrana molto maggiori, sfruttando le proprietà elastiche della mucosa scollata su una base più ampia. La tecnica risulta essere di facile esecuzione per l’operatore, permette un costante monitoraggio delle forze grazie alla sonda interna e il mantenimento del corretto asse per il posizionamento implantare. Le piccole dimensioni del lembo chirurgico favoriscono rapidi tempi di guarigione.
Conclusioni
In conclusione, la tecnica minimamente invasiva SinCrest® rappresenta ad oggi una valida scelta tra le procedure atraumatiche per il rialzo di seno mascellare per via crestale poiché è di semplice utilizzo per il chirurgo, non è operatore-dipendente, è poco invasiva in quanto richiede un lembo di piccole dimensioni, mostra un post-operatorio piuttosto confortevole ed elimina l’insorgere di effetti avversi tipici dell’utilizzo degli osteotomi. Nonostante siano presenti solo pochi lavori in letteratura a proposito di questa specifica procedura, possiamo testimoniare dalla nostra esperienza che questa tecnica consente di ottenere ottimi risultati, abbassando i rischi di complicanze o effetti secondari tipici del rialzo di seno mascellare.
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Silvano Gallus, responsabile del Laboratorio di Epidemiologia degli stili di vita presso l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano
La notizia è di pochi giorni fa. “Papa Francesco ha deciso che il Vaticano terminerà la vendita di sigarette ai propri dipendenti a partire dal 2018, perché la Santa Sede non può contribuire a un esercizio che danneggia chiaramente la salute delle persone”. Così il direttore della sala stampa vaticana Greg Burke che, nell’annunciare la decisione presa da Papa Francesco, riporta anche i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) sul tabagismo. «Secondo l’OMS», dice Burke, «ogni anno il fumo è causa di oltre sette milioni di morti in tutto il mondo. Nonostante le sigarette vendute ai dipendenti e pensionati del Vaticano a un prezzo scontato siano fonte di reddito per la Santa Sede, nessun profitto può essere legittimo se mette a rischio la vita delle persone».
Il gesto pratico e concreto, in linea con il pontificato di Bergoglio, è stato accolto positivamente dal mondo della scienza e della medicina che ormai da tempo mette in relazione causale il fumo con molte patologie, alcune delle quali, come il tumore al polmone, per esempio, molto gravi e a forte incidenza.
«Nei Paesi ad alto reddito il fumo è ancora la principale causa di morte evitabile», ricorda Silvano Gallus, responsabile del Laboratorio di Epidemiologia degli stili di vita presso l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, «in Italia ogni anno oltre 70mila persone muoiono prematuramente a causa della sigaretta. Smettere di fumare – a qualsiasi età – porta benefici immediati e abbassa progressivamente il rischio di morte, riducendolo ai livelli di chi non ha mai fumato. Dopo pochi giorni dalla cessazione del fumo migliora la sensibilità al gusto e all’olfatto, dopo una settimana si riduce la pressione arteriosa, dopo un mese migliora il respiro, dopo un anno si dimezza il rischio di infarto. Si deve smettere di fumare anche per proteggere i bambini e gli altri non fumatori dal fumo passivo, anch’esso fortemente nocivo. Il fumo causa inoltre disfunzioni erettili e riduce la qualità dello sperma nell’uomo; nella donna provoca menopausa anticipata, e aumenta il rischio di aborti spontanei e di partorire bambini sottopeso. Da ultimo, ma non meno importante: "spegnere la sigaretta" migliora la qualità della vita».
Sono queste le indicazioni riassunte nel decalogo “Dieci ragioni per smettere di fumare”, un’iniziativa, ricorda Gallus, «inserita nell’ambito della Prima giornata della salute, promossa lo scorso maggio dall’Ordine provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano». Perché anche il mondo dell’odontoiatria è coinvolto nella lotta contro il tabagismo: gli effetti del fumo sulla bocca riguardano diverse patologie delle mucose del cavo orale, provocate dalle sostanze tossiche e cancerogene contenute nelle sigarette, oltre che dall’aria calda inspirata. E così il fumo risulta il principale fattore di rischio per il tumore del cavo orale e la causa di molteplici patologie odontoiatriche. Il fumo, oltre a essere causa di un alito sgradevole, provoca l’ingiallimento dei denti e inestetismi della pelle, quali macchie e rughe. Alcune di queste patologie sono reversibili (come la melanosi, la leucocheratosi nicotinica e la “lingua villosa”), altre, più gravi, come la leucoplachia, possono degenerare nel cancro.
«In Italia, ogni anno», ricorda Gallus, «il fumo è responsabile di oltre 1.500 decessi causati dal tumore del cavo orale. Il fumo inoltre accresce l’incidenza della carie, aumenta da 4 a 6 volte il rischio di insuccesso di una terapia implantare, e rende difficile la terapia parodontale». Smettere di fumare fa bene alla salute, dunque, ma anche al portafoglio, perché può far risparmiare circa 2mila euro l’anno a chi fuma un pacchetto al giorno. Per tutte queste ragioni la lotta contro il tabagismo, intrapresa anche dalla Città del Vaticano, riguarda tutti e ciascuno, nessuno escluso.
In Italia è attivo il Telefono Verde contro il Fumo (TVF) 800 554 088 dell’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità), un servizio nazionale anonimo e gratuito che svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al fenomeno tabagismo.
La carie della prima infanzia o Early Childhood Caries (ECC) è una manifestazione precoce della malattia cariosa che si sviluppa nei bambini di età inferiore ai 6 anni, a volte anche prima dei due anni. Si tratta di una patologia multifattoriale la cui causa principale va ricercata nel prolungato consumo di zucchero, miele, bevande zuccherate, ma anche latte non addizionato di zucchero (specialmente nelle ore notturne, quando il flusso salivare è fortemente ridotto) somministrate al bambino molto piccolo attraverso ciuccio o biberon. Il quadro clinico varia da forme iniziali di demineralizzazione dello smalto fino alla completa amputazione dei denti da latte.
Recenti studi hanno dimostrato che i bambini affetti da ECC sono più esposti a insorgenza di dolore ed emergenze odontoiatriche, infezioni ricorrenti, sviluppo di paura e fobia odontoiatrica da adulto, malocclusione e sviluppo di nuove carie anche in dentizione mista e anche a possibili alterazioni nello sviluppo e nella crescita. Considerando la tenera età dei pazienti affetti e le gravi conseguenze di questa patologia, è opportuno adottare un atteggiamento di tipo preventivo che ritengo utile sottolineare per riverificare insieme le nostre conoscenze. Alcune di queste raccomandazioni devono infatti fare parte del bagaglio che tutti dentisti devono trasmettere ai propri pazienti neogenitori.
Dal periodo di eruzione dei primi dentini (6-8 mesi): mantenere l’igiene del bambino facendo scorrere sulle superfici dentarie, dopo ogni pasto, una garza imbevuta di acqua su cui è stato messo un po’ di dentifricio al fluoro.
Quando sono comparsi più dentini: pulire quotidianamente i denti mediante spazzolino con setole morbide e dentifricio con fluoro 500 ppm (l’igiene orale deve essere praticata da un genitore utilizzando uno spazzolino a setole morbide con la testina piccola, facendo attenzione a usare la massima delicatezza).
Evitare di somministrare al bambino zucchero o miele con il ciuccio.
Evitare le bevande zuccherate (succhi di frutta, tè confezionati, ecc.).
Non assaggiare con la stessa posata le pappe del bambino né pulire il ciuccio caduto a terra mettendolo nella propria bocca (si trasmetterebbero così al piccolo i batteri presenti nel cavo orale del genitore).
Favorire l’allattamento a richiesta, cercando di limitare le poppate di notte, quando sono meno attivi i meccanismi di autodetersione.
Nel caso si manifesti la patologia applicare tutte le sere, dopo l’igiene orale, creme rimineralizzanti consigliate dallo specialista in odontoiatria infantile, evitando l’assunzione di cibi e/o bevande nelle ore successive (ad esclusione dell’acqua).
Sottoporre il bambino a controlli trimestrali per valutare l’evoluzione del quadro clinico.
Così facendo potremo cercare di ridurre l’impatto clinico di questa malattia e i gravi danni che provoca ai piccoli pazienti e alle loro famiglie.
All’odontoiatria infantile sarà dedicato il primo corso ECM de Il Dentista Moderno e sul primo modulo, che sarà pubblicato sul numero di gennaio, tratteremo estesamente proprio il tema della prevenzione nel piccolo paziente. A presto quindi!
4. Sinusite mascellare in esiti di osteotomia secondo Le Fort (classe 1a). Immagine TC coronale in cui è possibile osservare come il processo flogistico in questo caso sia limitato al solo seno mascellare di destra, dove aggetta un impianto e dove è possibile osservare, a livello della parete laterale, la presenza di residui mezzi di sintesi che possono ulteriormente agire da focus infettivo.
Sinusiti e rinosinusiti costituiscono le complicanze potenziali di alcune condizioni patologiche o trattamenti di competenza odontoiatrica. Interessante come sia stato recentemente appurato il coinvolgimento eziopatogenico di specie batteriche in grado di svilupparsi all'interno del biofilm.
Quelle che si definiscono dunque sinusiti odontogene rappresentano delle complicanze anche severe, meritevoli di intervento immediato e spesso multispecialistico. Diagnosi e trattamento richiedono infatti sistematicamente il consulto specialistico da parte dell'otorinolaringoiatra.
La definizione clinica di sinusite non è sempre immediata e i criteri possono alle volte risultare controversi. La sintomatologia comprende dolore, rinorrea o ostruzione nasale, odore cattivo e altro. Nella maggior parte dei casi la diagnosi definitiva non prescinde dall'imaging degli spazi paranasali.
Come diagnosticare una sinusite odontogena
La tomografia computerizzata cone beam CBCT rappresenta oggi il gold standard nell'indagine dei sospetti di sinusite odontogene, dato che fornisce l'immagine maggiormente ricca dei seni e dei relativi rapporti topografici. All'esame tridimensionale, l'aspetto patognomonico è quello di un aumento di spessore della mucosa di rivestimento oltre la soglia di 2 mm (e fino a 15 volte la norma), con ottundimento più o meno evidente della cavità propriamente detta. Un ragionevole sospetto di eziologia odontogena lo si ha quando la patologia si concentra in corrispondenza di un sito postestrattivo o di un elemento interessato da processi degenerativi (endodontici o parodontali). In uno studio di carattere anatomopatologico, Bauer ha dimostrato la possibile migrazione del processo infiammatorio anche in assenza di perforazione della corticale ossea del pavimento sinusale e, segnatamente, antrale. In condizioni di elevato grado di pneumatizzazione, il confine anatomico coincide praticamente con il mucoperiostio. I primi due molari superiori sono in effetti i due elementi maggiormente coinvolti in tale quadro clinico. Nella maggioranza delle infezioni a origine odontogena, comunque, la lesione predisponente è di tipo chirurgico: secondo la revisione sistematica di Akhlaghi, la prima causa di sinusite odontogena è la fistola oroantrale. Non si tratta però dell'unico tipo di intervento potenzialmente interessato: sempre per quanto riguarda le chirurgie estrattive, dislocazione nel seno di frammenti dentari. Oltre a questo, la sinusite è una fra le complicanze più temibili nella chirurgia del rialzo di seno mascellare. La sinusite come conseguenza di processi infettivi a carico dell'innesto è un argomento in realtà dibattuto, soprattutto se non in contemporanea con complicanze intraoperatorie.
Esiste anche la possibilità che l'impianto vada a dislocarsi all'interno della cavità, inducendo una risposta da corpo estraneo. Nel momento in cui si decide di inserire un impianto in zona mascellare lateroposteriore senza ricorrere al rialzo di seno, un interessamento patologico della cavità paranasale risulta essere un'evenienza rara.
Secondo i dati raccolti dalla Società Italiana di Parodondotologia e Implantologia (SIdP), presentati in occasione del VI Congresso Nazionale della Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute promosso da FederAnziani, sono oltre 2,5 milioni gli italiani che ogni anno vanno dal dentista perché necessitano di una protesi fissa o mobile. Tra questi, un milione è affetto da parodontite, patologia che sembra essere ignota a un italiano su quattro che ne soffre.
Sebbene questo sia un problema di ampio interesse, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) copre solo poco più del 5% delle prestazioni. Ecco perché la SIdP ha presentato un documento che espone la problematica e propone soluzioni per una miglior prevenzione e cura della patologia parodontale.
La parodontite, spiega Claudio Gatti, Presidente SIdP, «è la sesta malattia cronica più diffusa al mondo. In Italia colpisce oltre il 50% della popolazione, nel 10-14% dei casi in forme gravi, aumentando il rischio di patologie sistemiche come il diabete e le malattie cardiovascolari».
Nonostante ciò, in Italia non sono previsti programmi di prevenzione, una grave mancanza a cui Gatti si augura che si possa presto rimediare.
«La SIdP » precisa Gatti, «alla luce del confronto con le categorie di medicina generale, propone il potenziamento del ruolo della Sanità pubblica in collaborazione con gli specialisti di area medica, attraverso campagne di comunicazione alla popolazione promosse a livello istituzionale in collaborazione con le Società scientifiche, una maggiore formazione specialistica con il coinvolgimento almeno di cardiologi, diabetologi e medici di medicina generale, l’inserimento di routine presso le strutture odontoiatriche pubbliche della diagnosi e della terapia parodontale e dell’istruzione a una corretta igiene orale.»
di Edith Samano, DDS, Ana Maria Gonzales, MC, Manuel Silva-Hertzog, DDS, MSD, Antonio Aragón Pina, PhD
Universidad Autonoma de San Luis de Potosi, México Dipartimento di endodonzia e microbiologia
Nessun metodo di irrigazione è stato studiato più a fondo di quello a pressione negativa apicale, una tecnica che notoriamente è in grado di garantire una pulizia accurata fino al terzo apicale. Questo studio ex-vivo fornisce chiare evidenze dei benefici derivanti dall’utilizzo del metodo a pressione negativa apicale (reso possibile dal sistema Endovac Pure, Kerr Endodontics) rispetto alle tradizionali tecniche di irrigazione con ago e ultrasonica. Lo studio dimostra come l’innovativo sistema rimuova efficacemente oltre il 97% della carica batterica presente nei canali. Il confronto è stato effettuato su 70 molari umani sottoposti a inoculazione con una coltura batterica mista prelevata dalle lesioni periapicali di un paziente con necessità di un trattamento endodontico. Sono stati utilizzati tre diversi metodi di irrigazione. Una selezione casuale di campioni di ciascun gruppo è stata analizzata mediante microscopio elettronico a scansione (SEM) ed è stata valutata sulla base della quantità di residui presenti sulle pareti dei canali radicolari. Per determinare la conta della carica batterica in ciascun gruppo i ricercatori hanno utilizzato il test di Kruskal-Wallis.
Studio comparativo ex-vivo
Lo studio aveva l’obiettivo di confrontare l’efficacia nella pulizia e nella disinfezione dei canali radicolari di un nuovo sistema di irrigazione a pressione negativa con quella dei metodi di irrigazione convenzionale e ultrasonica, utilizzando la conta batterica e la valutazione mediante microscopio elettronico a scansione (SEM) della capacità dei diversi sistemi di rimuovere detriti e batteri.
Metodi e materiali
70 molari mandibolari umani estratti, con una curvatura di 30 gradi e una lunghezza di 20 mm, sono stati sterilizzati, trattati seguendo le normali procedure con file 20/.04 e sterilizzati in autoclave per 30 minuti a 121 °C. Le radici sono quindi state sottoposte a inoculazione completa con una coltura mista di batteri prelevati dalle lesioni periapicali di un paziente per il quale era necessario un trattamento endodontico; il biofilm è stato quindi incubato per 30 giorni.
I 70 denti sono stati trattati con un file 30/.04, irrigati con NaOCl al 5,25% per 30 secondi e con EDTA al 17%, seguito da NaOCl al 5,25% per 30 secondi, utilizzando cinque diversi metodi di irrigazione:
20 molari con Endovac Pure (sistema pressione negativa);
20 con un ago (sistema a pressione positiva);
20 sono stati trattati e irrigati con un ago e un sistema ultrasonico;
5 sono stati utilizzati come controlli positivi e 5 come controlli negativi.
Prima della strumentazione e subito dopo l’irrigazione sono stati prelevati dei campioni batterici che sono stati coltivati su terreno tioglicolato fluido BD e, dopo sei diluizioni, aliquote da 0,1 mL della sospensione sono state spalmate su terreno Agar BHI e sottoposte a conta (UFC). I campioni sono stati selezionati in modo casuale da ogni gruppo per essere valutati con SEM e preparati per l’osservazione utilizzando il seguente metodo.
I campioni radicolari sono stati sezionati in direzione bucco-linguale per la lunghezza della radice.
Le radici sono state fissate utilizzando una miscela 1:1 di glutaraldeide al 25% e alcian blu al 2%.
È stata portata a termine la disidratazione tramite una serie di passaggi in alcol a concentrazioni crescenti (20%, 40%, 60%, 80%, 90% e 95%) per rimuovere ogni traccia di umidità fino a raggiungere il grado di reattività migliore con alcol puro al 99,98%.
I campioni sono quindi stati essiccati al punto critico mediante 7 cicli di lavaggio con CO2.
I campioni sono stati rivestiti in oro sottovuoto.
I campioni sono stati osservati al microscopio elettronico a scansione a 1 mm e a 3 mm dall’apice radicolare a 200×, 1000× e 2000×. Una ulteriore valutazione verrà condotta a 5000×.
Criteri di valutazione
Alle micrografie SEM è stato attribuito un punteggio in base alla quantità di residui presenti sulle pareti dei canali radicolari come segue: punteggio 1: assenza di residui; punteggio 2: uno strato di fango dentinale oblitera i tubuli dentinali; punteggio 3: uno strato di fango dentinale ricopre le pareti dentinali; punteggio 4: sono presenti residui sulle pareti e nei tubuli dentinali. Per quanto riguarda la conta della carica batterica, è stato condotto un test di Kruskal-Wallis per stabilire se erano presenti differenze tra i gruppi. Il test esatto di Fisher è stato utilizzato per valutare i risultati dell’esame al microscopio elettronico a scansione.
Risultati
1. Campione in terreno fluido BD prima del trattamento (a sinistra) e dopo il trattamento senza segni di crescita batterica (a destra)
La rimozione del biofilm e dello strato di fango dentinale sono legati l’uno all’altro in quanto interdipendenti. Questo studio conferma la riduzione della carica batterica (Figure 1-2, Tabella 1). I risultati della valutazione mediante SEM hanno evidenziato che il sistema a pressione negativa è stato più efficace nella rimozione del biofilm rispetto ai sistemi di irrigazione ultrasonica o a pressione positiva.
2. Campione in terreno Agar BHI prima del trattamento (a sinistra) e dopo il trattamento senza segni di crescita batterica (a destra)
Le differenze tra i gruppi di trattamento per quanto riguarda i valori mediani sono state maggiori di quelle stimate imputabili al caso; vi è una differenza statisticamente significativa (P=0,005). Quando i gruppi sono stati confrontati separatamente a 1 mm e a 3 mm mediante un test di comparazione multipla sono emersi i seguenti risultati.
Con ago vs. ultrasonica a 3 mm; P=0,090; non significativa.
Con ago vs. a pressione negativa a 3 mm; P=0,006; significativa.
Ultrasonica vs. a pressione negativa a 3 mm; P=0,090; non significativa.
Con ago vs. ultrasonica a 1 mm; P=0,483; non significativa.
Con ago vs. a pressione negativa a 1 mm; P=0,026; significativa.
Ultrasonica vs. a pressione negativa a 1 mm; P=0,045; significativa.
3. Valutazione con microscopio elettronico a scansione dei tubuli aperti a 1 mm e a 3 mm dall’apice
Conclusioni
Endovac Pure si è rivelato il sistema migliore per la rimozione dei batteri e del fango dentinale dai canali radicolari in termini di carica batterica misurata in coltura. Nel gruppo trattato con Endovac Pure è stata osservata una quantità significativamente minore di residui a livello del terzo apicale rispetto al gruppo trattato con irrigazione convenzionale con ago. Tra i gruppi trattati con Endovac Pure e irrigazione ultrasonica non è stata osservata una differenza significativa a 3 mm dall’apice ma è stata osservata una differenza significativa a 1 mm dall’apice.
Andrea Senna, dal 2014 è presidente della CAO dell’Omceo di Milano. Alle ultime elezioni, per il triennio 2018-2020, è stato riconfermato presidente della CAO ed eletto vicepresidente dell’Ordine di Milano, la prima volta in Italia per un iscritto al solo Albo odontoiatri.
La notizia è di pochi giorni fa. La riforma degli Ordini delle professioni sanitarie approvato dalla Camera non piace alle rappresentanze professionali di medici e odontoiatri, farmacisti e veterinari (che contano complessivamente oltre mezzo milione di iscritti) che hanno espresso un giudizio negativo sul testo. Il provvedimento, si legge in una nota congiunta di Fnomceo (Federazione nazionale ordini medici chirurgi e odontoiatri), Fnovi (Federazione nazionale ordini veterinari italiani) e Fofi (Federazione ordini farmacisti italiani), “rinvia a regolamenti governativi e a un decreto del ministro della Salute la nuova disciplina delle nostre professioni, affidando di fatto ad atti di rango secondario l’adozione di norme, non solo di dettaglio, che incideranno in modo rilevante sull’attività degli Ordini, che, giova ricordare, sono posti a garanzia della qualità della prestazione professionale e a tutela della salute collettiva”. Per questo gli Ordini delle tre categorie sanitarie hanno costituito un Comitato di coordinamento permanente, aperto a tutte le professioni sanitarie, e chiedono come primo atto un incontro urgente con il ministro della Salute Beatrice Lorenzin.
Nel frattempo, abbiamo incontrato il nuovo vicepresidente dell’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri di Milano, Andrea Senna, dal 2014 presidente della Commissione Albo odontoiatri (Cao) di Milano e che, alle ultime elezioni dell’Ordine, per il prossimo triennio (2018-2020), è stato riconfermato ed eletto anche vicepresidente dell’Ordine di Milano. «La riforma», spiega Senna, «sembra tutta incentrata sull’istituzione di nuovi Ordini e su aspetti marginali della vita di queste istituzioni. Si è persa completamente l’occasione di dare a queste istituzioni un ruolo forte e di indirizzo degli attuali sistemi sanitari. Per esempio, l’Ordine deve poter essere il centro dell’azione dello Stato in campo sanitario e deve essere consultato obbligatoriamente dalle istituzioni pubbliche e private quando si progettano provvedimenti legislativi che abbiano una ricaduta sulla salute e sulla vita sanitaria dei cittadini».
Secondo Senna, la salute pubblica dovrebbe poter essere regolata anche in base alle opinioni espresse da un organismo autonomo, democratico ma tecnico come l’Ordine. «Si pensi, per esempio, quanto sarebbe importante», dice, «nella stesura delle linee guida ex articolo 5 della Legge 24/2017 (la cosiddetta Legge Gelli-Bianco) consultare la Federazione a livello nazionale e gli Ordini a livello locale, ma anche per validare le società scientifiche».
Per quanto riguarda l’odontoiatria in senso più stretto, poi, sono diversi i problemi urgenti che dovrebbero essere affrontati subito per il bene della professione. «Per esempio», dice Senna, «andrebbe istituito l’obbligo per il direttore sanitario di essere iscritto presso l’Ordine territoriale in cui ha sede la struttura da lui diretta. Questo permetterebbe agli Ordini un controllo più efficace sul rispetto della deontologia professionale. Spesso invece le grandi strutture eludono il controllo deontologico, prendendo direttori sanitari iscritti a Ordini diversi da quello territoriale di competenza». Altro capitolo importante è quello della pubblicità. «La pubblicità di carattere esclusivamente commerciale/promozionale, non ammessa dal Codice deontologico da noi in vigore», spiega Senna, «espone i pazienti a rischi rispetto ai quali è innanzitutto dovere della categoria proteggerli. Punto fondamentale del nostro nuovo mandato CAO sarà di continuare la linea già tracciata in campo pubblicitario al fine di tutelare il diritto del cittadino a fare una libera e ragionata scelta su ciò che è meglio per la sua salute, senza che questa sia condizionata dalle logiche commerciali/promozionali. Serve una legge chiara e univoca che vieti la pubblicità promozionale, consentendo solo quella informativa, e che vieti anche l’aberrante e pericolosa pratica di vendere terapie online prima di una visita diagnostica».
La frattura radicolare verticale (o longitudinale) costituisce una delle complicanze più gravi per un elemento dentario. Il dente interessato è sistematicaticamente soggetto a patologia – ad esempio ascessualizzazioni ricorrenti – e non può ricevere interventi di tipo risolutivo, al di fuori dell'estrazione. Le fratture di questo tipo si configurano pertanto a tutti gli effetti come danni catastrofici.
Le fratture radicolari verticali possono essere classificate come complete o incomplete. Interessano prevalentemente elementi trattati endodonticamente in soggetti adulti (soprattutto nella fascia over-40). Possono essere interessati, in una certa misura, anche i forti bruxisti e gli sportivi: entrambe queste categorie possono avvalersi di dispositivi protettivi individuali.
Ricollegandosi a quanto detto in precedenza, è probabile che il dente fratturato sia stato precedentemente trattato in maniera estensiva e/o reiterata. Si fa riferimento a otturazioni grosse e inveterate, trattamenti canalari aggressivi, con un possibile eccesso nella rimozione della dentina canalare o nella compattazione del materiale, inserimento di perni fusi o di altro tipo. Nel suo lavoro, Llena-Puy indica un tempo medio di insorgenza pari a 54 mesi per la complicanza, indipendentemente dal fatto che si tratti del primo trattamento canalare o di un ritrattamento.
In ambito endodontico sono state proposte varie misure preventive atte a ridurre la possibilità di sviluppare lesioni di questo tipo, anche a distanza dal trattamento. Anche per questo oggi trovano diffusione approcci endodontici maggiormente conservativi, sia nella fase di accesso alla camera che nell'alesaggio dei canali (da evitare in questo senso preparazioni canalari troppo estese e affusolate).
Anche le fasi di provvisorizzazione sono dei momenti delicati: il dente giudicato a rischio andrà messo in una forma di occlusione protetta e il paziente andrà debitamente istruito.
Diagnosi e problematiche legate alla frattura verticale di radice
La diagnosi delle fratture non è sempre agevole, anche nel caso di sospetto ragionevole. Khasnis e colleghi, nello studiare tali difficoltà, sottolineano come la diagnosi finale sia più facilmente di pertinenza endodontica, sia per il fattore causale sia per il quadro sintomatologico. In realtà non sono infrequenti le lesioni pseudoparodontali, che risultano tanto più indicative nell'ambito di un quadro generale di salute.
La frattura predispone all'azioni di diversi agenti irritanti: batteri e loro metaboliti, materiale necrotico di originepulpare, materiali da otturazione dislocati e persino residui alimentari spinti all'interno dall'atto masticatorio. La proliferazione batterica, in particolare, potrebbe essere favorita dalla comunicazione diretta tra lo spazio endodontico e quello parodontale. Ciò favorirebbe anche la formazione di un difetto, responsabile del tipico sondaggio puntiforme. Per quanto questa teoria risulti dibattuta, è indiscutibile il fatto che la frattura induca una considerevole esposizione canalare.
Il 23 novembre 2017 la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano ha approvato l’accordo per l’individuazione del profilo professionale di assistente di studio odontoiatrico “quale operatore di interesse sanitario di cui alla legge 1° febbraio 2006, n. 43, che svolge attività finalizzate all’assistenza dell’odontoiatra e dei professionisti sanitari del settore durante la prestazione clinica, alla predisposizione dell’ambiente e dello strumentario, all’accoglimento dei clienti e alla gestione della segreteria e dei rapporti con i fornitori”.
Rossella Abbondanza, presidente dell’associazione IDEA
«La notizia era nell’aria già dall’inizio dell’anno», dice Rossella Abbondanza, presidente dell’associazione IDEA (Italian Dental Assistant), «ma fino all’ultimo tra noi c’era scetticismo, si temeva l’ennesimo rinvio, considerando che il Protocollo d’intesa per il profilo e la qualifica professionale dell’assistente di studio odontoiatrico ASO risale al 9 gennaio 2001. Questo documento, divenuto successivamente parte integrante del CCNL per l’area professionale odontoiatrica, fu voluto allo scopo di favorire corretti e proficui rapporti tra le parti, tesi a contribuire allo sviluppo e al ruolo del settore sia sotto l’aspetto economico/produttivo, sia sotto l’aspetto di qualificare l’occupazione. In realtà, nonostante i dichiarati buoni propositi, nulla si era riuscito a concretizzare, fino alla scorsa settimana, il 23 novembre, quando è stato finalmente siglato l’accordo che sancisce la nascita del nuovo profilo professionale, ma anche l’introduzione di nuove regole per l’accesso alla professione».
La novità, dopo 16 anni di attesa, è stata accolta con grande soddisfazione dagli addetti del settore. «Come prima reazione, immediata, c’è stata gioia, euforia e orgoglio di sentirsi riconosciute come figura di interesse sanitario», dice Abbondanza, «tuttavia, passato il momento di esultanza molti dubbi iniziano ad assalire i nostri colleghi. Sorgono le preoccupazioni, perché le situazioni lavorative sono molto differenti e alcune davvero complicate: ecco affacciarsi la paura di non poter mantenere il posto di lavoro, di non avere la possibilità di frequentare i corsi di formazione previsti dall’accordo, insomma di vedere la propria vita lavorativa stravolta».
Perché il documento traccia, nero su bianco, i requisiti richiesti per accedere al ruolo di assistente di studio odontoiatrico, a partire dalla formazione appunto, che prevede corsi ad hoc per l’ottenimento della qualifica che può avvenire anche mediante il riconoscimento dell’apprendistato e dell’esperienza maturata.
«D’altronde», dice Abbondanza, «la nostra figura professionale non poteva restare vincolata al vecchio metodo che vedeva il titolare come unico formatore. Ora si aprirà uno scenario nuovo in cui diritti e doveri verranno riscritti. Da parte nostra continueremo a promuovere una corretta informazione, alla base della tutela della nostra categoria, informazione che IDEA cercherà di veicolare solo sulla base delle fonti ufficiali».
Secondo il presidente di Italian Dental Assistant, il riconoscimento della figura professionale segna l’inizio di una nuova stagione, ma c’è ancora molto da fare, perché una legge da sola non è in grado di cambiare la realtà lavorativa. «Dobbiamo maturare una coscienza sociale noi ASO in primis», dice Abbondanza, «ma anche i titolari di studio odontoiatrico, affinché il rapporto lavorativo possa essere un’occasione di crescita per entrambi e la formazione, come da noi sempre sostenuto, ci aiuterà senz’altro in questo percorso».
Le novità più importanti per le ASO e per i titolari di studio
L’accordo siglato lo scorso 23 novembre 2017 in seno alla Conferenza Stato Regioni individua la figura e il profilo dell’assistente di studio odontoiatrico (art.1) nonché la sua formazione (art.2), fissando il contesto operativo (art.3), relazionale (art.4), nonché attività e competenze (art.5) delle ASO: peraltro quelle già conosciute e praticate, ma questa volta esplicitate in un quadro organico.
Per accedere alla professione, il lavoratore dovrà essere in possesso del titolo di ASO, acquisibile attraverso un corso di formazione ad hoc (strutturato in due moduli: un modulo base e un modulo professionalizzante) della durata complessiva non inferiore a 700 ore suddivise in 300 di teoria ed esercitazioni e 400 di tirocinio. Sono esentati dall’obbligo di frequenza, di superamento del corso di formazione e conseguimento dell’attestato di qualifica/certificazione coloro che (alla data di entrata in vigore del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di cui all’art.14, comma 3 dell’Accordo del 23 novembre 2017) abbiano o abbiano avuto un inquadramento contrattuale di assistente alla poltrona e possano documentare un’attività lavorativa, anche svoltasi e conclusasi in regime di apprendistato, di non meno di trentasei mesi, anche non consecutiva, espletata negli ultimi cinque anni antecedenti l’entrata in vigore del medesimo decreto (art. 11).
I lavoratori già in possesso di titoli o crediti formativi inerenti alla professione di ASO, potranno ottenere una riduzione parziale o totale della durata del corso di formazione (art.12). La disposizione transitoria, esplicitata all’art.13, infine, concede ai datori di lavoro, dunque ai titolari degli studi odontoiatrici, dalla data di entrata in vigore della norma, la possibilità di assumere dipendenti con la qualifica contrattuale di “assistenti alla poltrona” per un periodo successivo non superiore ai 24 mesi, purché entro trentasei mesi dall’assunzione si impegnino a regolarizzare la posizione del lavoratore secondo le nuove regole.
Dal 20 al 23 giugno 2018, presso il Centro congressi di Lugano, si terrà il 14° congresso della European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD), in collaborazione con la Swiss Society of Pediatric Dentistry (SVK / ASP) e la International Association Dental Traumatology (IADT).
Nell’arco delle quattro giornate, dedicate all’odontoiatria pediatrica e, in particolar modo, alla sua relazione con la traumatologia, ci saranno numerosi interventi di importanti relatori provenienti da tutto il mondo. Un’occasione da non perdere per tenersi aggiornati e incontrare figure di rilievo in ambito odontoiatrico.
Nella prima parte dell'articoloè stato considerato il potenziale dei test salivari nello screening e della diagnosi di patologie odontostomatologiche, alcune di interesse quotidiano (carie, parodontopatie), altre di impatto differente (sindrome di Sjögren, carcinoma squamocellulare).
Anche considerando le patologie sistemiche più significative si osserva una certa eterogeneità, in termini di incidenza ma anche di potenziale gravità. Le prime due condizioni, ad esempio, sono ampiamente diffuse nella popolazione adulta e si correlano a loro volta a svariate complicazioni, anche gravi.
Test salivare e patologie cardiovascolari
Le patologie cardiovascolari, ad esempio, sono legate comunemente ad un processo cronico, detto aterosclerosi, caratterizzato da una componente infiammatoria importante. Un elevato livello sierico di proteina C reattiva (PCR) induce un incremento anche a livello salivare. La stessa PCR rappresenta un importante marcatore predittivo dell'infarto miocardico acuto. La diagnosi dello stesso si basa principalmente sul raffronto tra tracciato elettrocardiografico e indici ematici. Diversi Autori sostengono a tal proposito che in un prossimo futuro la ricerca di questi ultimi sarà effettuata proprio a livello salivare: ciò risulta già possibile nel caso della troponina cardiaca.
Test salivare e diabete
Nel caso del paziente diabetico, i test salivari potrebbero avere un valore prognostico. È stata osservata una correlazione positiva tra la concentrazione salivare di α-2 macroglobulina e il controllo glicemico nel diabete di tipo II. In un futuro prossimo, lo studio del profilo proteico salivare potrebbe fornire indicazioni a più ampio spettro sugli stessi pazienti.
Test salivare e infezioni virali
Una realtà già in uso è invece la diagnosi a livello salivare di importanti infezioni virali. È il caso ad esempio del test OraQuick, applicato nella diagnosi di HIV-1 e -2 e HCV, infezioni peraltro non trasmissibili per via salivare: si tratta infatti di una metodica immunologica.
Test salivare in ambito oncologico
Proseguendo, diverse ricerche di ambitooncologico esulano dal considerare la malattia locale, ovvero il carcinoma del cavo orale, e valutano l'utilità dei test salivari rispetto ad alcuni dei cosiddetti big killer.
Per primo viene quindi considerato il tumore del polmone: sono state recentemente approntate tecniche che permettono la valutazione a livello dei fluidi corporei (compresa la saliva) delle alterazione dei recettori EGFR. Questo dato rappresenta un marker specifico per i carcinomi non a piccole cellule.
A fare da contraltare nel sesso femminile si ritrova il tumore al seno. In questo caso, sono diversi marcatori precoci che si sta tentando di esportare dalla rilevazione ematica a quella salivare. Lo stesso si sta facendo con i prodotti genici di mir-21 e mir-141 nella diagnosi del cancro alla prostata. In questo senso, il tumore su cui questo tipo di indagini si trova a un punto più avanzato è probabilmente quello al pancreas.
Marco Landi, a sinistra, con il presidente della Maltese Dental Association, David Vella, durante il General Meeting del CED, svoltosi quest'anno a Malta
Secondo i risultati dell’ultima indagine EHIS 2015 condotta dall’Istat, “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari in Italia e nell’Unione europea”, gli Italiani si ricoverano poco, vanno dal medico di famiglia e dallo specialista più della media dei cittadini degli altri Paesi Ue, ma non dal dentista dove, anzi, sono agli ultimi posti nell’Ue per accesso alle cure. I valori riferiti all’odontoiatria sono reperibili nella Tavola 4.6 dell’indagine, dove sono riportati i dati sulle persone che hanno fatto ricorso alle cure odontoiatriche negli ultimi 12 mesi precedenti l’indagine, divise per età, sesso, provenienza geografica e condizioni economiche, nonché per modalità di accesso alle cure. I dati possono essere così sintetizzati: in Italia, negli ultimi 12 mesi precedenti l’indagine, nella fascia di età 15-64 ha fatto ricorso alle cure dentistiche circa un cittadino su due (49%), rispetto alla media europea del 62,5%; nella fascia 65-74 la percentuale scende al 43,2%, contro il 57% dell’UE, con valori ancor più bassi nella fascia “75 anni e più”, con il 29,2% di accesso alle cure in Italia, mentre in Europa il valore è pari a 45,3%. Il Paese più simile al nostro è la Spagna, quello più distante la Danimarca dove negli ultimi 12 mesi precedenti l’indagine, nella fascia di età 15-64 anni ha avuto accesso il 79,1% della popolazione, nella fascia 65-74 l’87,4%, in quella “75 e più” il 79,2%.
Che cosa suggeriscono questi numeri? «Indicano che escludendo i Paesi più virtuosi del Nord Europa e alcune altre aree geografiche e metropolitane dove l’accesso alle cure odontoiatriche è più semplice», spiega Marco Landi, presidente del Consiglio Europeo dei Dentisti (CED), «c’è un problema europeo diffuso che riguarda l’accesso alle cure odontoiatriche, un problema che in Italia colpisce in modo particolare la fascia delle persone più fragili, gli anziani». A complicare la questione, fa sapere il presidente del CED, è il trend sulla “non autosufficienza”, un fenomeno in continua crescita nel nostro Paese: negli ultimi anni, infatti, c’è stato un incremento significativo (del 4-5% annuo) delle persone ricoverate nelle strutture residenziali socio-sanitarie protette, proprio in quei luoghi dove la cura del cavo orale è più trascurata.
«Per migliorare la situazione attuale», dice Landi, «è necessario partire dai caregiver, cioè dalle persone che si prendono cura dell’anziano ricoverato in queste strutture. Dando loro le giuste indicazioni si potrebbe già fare molto, a partire proprio dall’igiene orale, perché trascurare questa pratica può avere ricadute molto gravi nei pazienti più fragili: è nota infatti l’incidenza che una cattiva igiene orale può avere nello sviluppo di alcune patologie, come la polmonite, per esempio, che nell’anziano può essere fatale».
Il problema, dunque, è reale e grave, per questo secondo Landi dovrebbe essere affrontato con urgenza da parte delle istituzioni, ma anche dalla classe odontoiatrica nel suo complesso. «Vedo un problema di cui gli odontoiatri devono tener conto», dice Landi, «ma anche un’opportunità, purché soprattutto i giovani odontoiatri, supportati dal mondo universitario che ha il compito di formare i professionisti del settore, abbiano coscienza che per operare sulle persone anziane è necessario avere le giuste competenze, conoscenze specifiche sull’odontoiatria geriatrica, ma anche un diverso approccio: per raggiungere questa ampia porzione di popolazione, infatti, che per ragioni evidenti e non solo economiche non può recarsi negli studi odontoiatrici, è l’odontoiatra che dovrà andarle incontro, per visitare questi pazienti laddove vivono, promuovendo così una nuova cultura della prevenzione e della cura destinata ai cittadini più anziani, cultura che nel nostro Paese oggi è quasi del tutto assente».
Obblighi e doveri. È di questo che si sta parlando negli ultimi giorni, soprattutto in tema di Legge di Bilancio. Sebbene il Governo non abbia ancora inserito le tanto discusse sanzioni destinate a coloro che dovessero rifiutare pagamenti con POS, sembra che l’idea non sia stata accantonata, anzi verrà portata avanti per cambiare la norma in modo da delineare in modo chiaro e definitivo tutti i soggetti che saranno interessati, i limiti per quanto riguarda gli importi minimi e le eventuali agevolazioni fiscali a cui andranno incontro.
ANDI insiste però affinché nella legge vengano incluse agevolazioni per i professionisti. «Ci attiveremo da subito» dichiara il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada «per intraprendere un dialogo con i ministeri competenti per far apportare le modifiche alla norma»
Gli odontoiatri, nell’interesse dei propri pazienti, si sono già da tempo adeguati alle nuove norme, «ma rimangono tutta una serie di problematiche che devono essere risolte, a cominciare dai costi di noleggio e delle commissioni che per alcune prestazioni odontoiatriche diventano importanti e che rischiano di ricadere sul cittadino».
Infine, conclude Prada, «ci sono aspetti della normativa ancora da chiarire come l’obbligo in capo anche ai professionisti che collaborano con gli studi e non fatturano direttamente ai pazienti, questi devono essere esentati».
Negli ultimi anni stati effettuati numerosi studi atti a correlare la salute del cavo orale con la salute generale. In un'ottica di medicina preventiva e diagnosi precoce, può risultare un'opportunità assai promettente il riconoscimento di segni di malattia sistemica nel corso di semplici visite di controllo odontoiatriche, data anche la frequenza con il quale la maggior parte dei pazienti si affaccia al dentista rispetto a qualsiasi altro specialista.
Un esempio interessante di questa metodologia di ricerca è rappresentato dalla cosiddetta perio medicine, ovvero la correlazione tra le parodontopatie e determinate condizioni sistemiche.
Allo stesso modo, sono diversi gli studi che prendono in considerazione la saliva. In questo caso, però, ci si riferisce a una valutazione qualitativa e di laboratorio: in altre parole, la ricerca di biomarcatori ceduti dal torrente ematico alla saliva, appunto. Le ghiandole salivari si caratterizzano infatti per intensa capillarizzazione e buona permeabilità vasale.
I test possono essere anche molto raffinati, tanto che alcuni Autori parlano di "salivomica", in analogia con genomica e proteomica.
Utilizzo della saliva per diagnosi di patologie del distretto stomatognatico
Prima di affrontare le patologie di tipo sistemico, si consideri il possibile ruolo nelle due principali condizioni di competenza odontoiatrica. Carie e malattia parodontale hanno in comune il fatto di essere patologie multifattoriali, in cui una componente batterica specifica agisce su di un substrato ricettivo. Ecco dunque che i test salivari sono stati impiegati nello screening di pazienti, valutati a rischio sulla base della concentrazione salivare di specie batteriche – S. mutans e Lactobacillus nella carie; P. gingivalis incluso nel complesso rosso della parodontite. Per quanto non si tratti di condizioni a presentazione propriamente occulta, incrementi di altre specie o indici infiammatori si rilevano nella saliva di soggetti in fase attiva di malattia.
Lo stomatologo si interessa però anche di altre patologie, più rare e potenzialmente molto gravi.
La sindrome di Sjögren è una patologia autoimmune caratterizzata dal coinvolgimento delle ghiandole salivari. Oltre all'iposcialia, dato quantitativo, sono rilevabili alterazioni qualitative del flusso salivare. Alcume di queste sono riconoscibili in fase precoce. Anche in questo caso si rilevano indici infiammatori come IL-4 e IL-5, ai quali si aggiungono marker di tipo proteico e genico.
Da ultimo, si consideri il carcinoma del cavo orale come patologia di maggiore gravità tra quelle di competenza – a questo punto non esclusiva – dell'odontoiatra. In questo caso l'importanza della diagnosi precoce appare indiscutibile. In questo senso, alcune citochine salivari sono utili non solo della diagnosi, ma anche del grading della trasformazione cellulare.
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