1. Dolore su scala NRS/10 prima e dopo trattamento sul campione di studio
Temporomandibular disorders with limited opening before and after brief program of manual therapy and exercises. Retrospective clinical study
Viene indagato l’effetto di un breve programma di terapia manuale ed esercizi domiciliari in un campione di pazienti adulti con TMD, dolore cranio facciale e limitazione significativa del ROM mandibolare. Le procedure fisiche adottate hanno dimostrato utilità clinica, proponendo risultati sostanzialmente in accordo e allineati con quelli della letteratura preesistente.
Riassunto Scopo del lavoro è stato quello di valutare l’effetto di un breve programma di terapia manuale ed esercizi terapeutici in un campione di pazienti con disordini temporomandibolari, dolore cranio facciale e significativa limitazione di apertura mandibolare. Materiali e metodi. In questo studio clinico, retrospettivo, a un campione (prima e dopo trattamento), abbiamo revisionato le cartelle cliniche e selezionato ventuno pazienti adulti (età media 44±12.2 anni; CI 95% 38.8 49.2) con diagnosi di disordine temporomandibolare secondo i criteri della Classificazione Internazionale delle Cefalee e grado di movimento di apertura mandibolare <40mm. I trattamenti eseguiti sono stati: tecniche di terapia manuale (articolari e/o miofasciali) ed esercizi attivi (mobilizzazione articolare e/o allungamento muscolare) per la zona cranio cervico mandibolare. Le variabili misurate sono state: livello di dolore cranio facciale percepito e grado di movimento di apertura mandibolare prima del trattamento e due settimane dopo il trattamento. Risultati. Al controllo, quale risultato del trattamento, dolore e grado di apertura della bocca hanno dimostrato un miglioramento significativo (t-test accoppiato; p<.01). Il miglioramento del dolore e della limitazione funzionale hanno dimostrato correlazione non significativa (correlazione di Pearson; p>.01). Conclusioni. Nonostante i limiti del presente studio, possiamo concludere che la terapia manuale ed esercizi attivi per pazienti con disordine temporomandibolare, dolore e limitazione funzionale possono essere clinicamente utili, risultato in accordo con le precedenti revisioni sistematiche della letteratura. Il moderno approccio ai disordini temporomandibolari richiede all’odontoiatra orientato al problema l’acquisizione di nuove e utili competenze, oppure la capacità di gestione di team multiprofessionali, senza mai perdere la centralità del ruolo medico.
Summary The aim of the present study was to evaluate the effect of brief program of manual therapy and therapeutic exercises in a sample of temporomandibular disorders patients with cranio facial pain and significant mandibular limited opening. Materials and methods. In this clinical, retrospective, before-after study, we reviewed clinical chart data and selected twenty-one adults patients (mean age 44±12.2 years; CI 95% 38.8 49.2) with temporomandibular disorder in relation to the International Classification of Headache Disorders criteria and range of mandibular open movement <40mm.
The treatment consisted of manual therapy techniques (articular and/or myofascial) and active exercises (joint mobilization and/or muscles stretching) for the cranio cervico mandibular zone. The following outcome measures were evaluated: craniofacial pain and mandibular range of movement at baseline and after treatment at two weeks follow-up. Results. As a results of treatment, follow-up assessment revealed significant improvements in pain and mouth opening (paired samples t-test; p< .01). The improvements in pain and functional limitation have shown no significative correlation (Pearson correlation; p>.01). Conclusions. Despite the limitations of this study, our findings indicate that manual therapy and active exercises may be clinical useful in the treatment of patients with temporomandibular disorder, pain and functional limitation, in accord with previous systematic reviews of the literature.
The modern approach to temporomandibular disorders requires, for dentist problem-oriented, the acquisition of new and useful skills or the multi-professional team management skills, without losing central medical role.
Idisordini temporomandibolari (Temporomandibular Disorders, TMD) rappresentano un gruppo di patologie eterogenee a carico delle articolazioni temporomandibolari, dei muscoli masticatori e relativi tessuti. A esclusione delle forme a eziopatogenesi organica nota (neoplastica, autoimmune, reumatica, ecc.), le più comuni forme riconoscono una eziopatogenesi di tipo multifattoriale (con fattori predisponenti, scatenanti e perpetuanti) genericamente riconducibile al sovraccarico biomeccanico e funzionale1,2. I fattori eziopatogenetici coinvolti nella disfunzione sono variabili psicosociali, postura del capo, alcune forme di malocclusione dentale, parafunzioni (es. bruxismo), macro e microtraumi3. Nella popolazione generale la prevalenza di manifestazioni di TMD è compresa tra il 3% e il 15%, con prevalenza per il sesso femminile ed età compresa tra 20 e 50 anni4-6. I sintomi e i segni più frequentemente riportati includono dolore nella regione cranio facciale, limitata funzione mandibolare, dolorabilità alla palpazione dei muscoli masticatori e delle articolazioni temporomandibolari, rumori articolari6. Raccomandazioni basate sulla revisione della letteratura suggeriscono una diagnosi prevalentemente clinica e una gestione conservativa del caso, adottando una prospettiva biopsicosociale7,8.
La terapia fisica è tradizionalmente considerata una possibilità di intervento nell’ambito dell’approccio conservativo ai TMD9 con obiettivo di ridurre il dolore, il livello di iperattività muscolare e di ristabilire adeguata mobilità mandibolare10. In un nostro precedente studio dimostrammo l’effetto positivo della gestione conservativa multimodale in pazienti con TMD11 e, nel contesto della gestione multimodale proposta, la terapia fisica era finalizzata a raggiungere gli obiettivi sopra citati, agevolando eventuali successive procedure terapeutiche.
La progressione nello studio analitico applicato al nostro protocollo conservativo più recentemente ha lasciato emergere l’esigenza di indagare l’effetto specifico della terapia fisica, specie in casi selezionati di TMD con simultanea presenza di dolore craniofacciale e limitazione significativa del grado di apertura della bocca (range of movement, ROM). Pertanto, scopo del presente lavoro è stato quello di valutare retrospettivamente l’effetto a breve termine di un ciclo ridotto (1-4 sedute) di terapia manuale ed esercizi attivi domiciliari sul dolore e sul livello di apertura della bocca in pazienti con TMD.
Materiali e metodi
Tipo di studio Studio clinico analitico, osservazionale, retrospettivo a un campione dipendente.
Campione Campione estratto dall’archivio di cartelle cliniche relative a pazienti visitati presso un ambulatorio di pratica odontoiatrica privata principalmente orientata alla Gnatologia clinica e dolori oro-facciali. Da un data base interno di pazienti con dolore oro-cranio-facciale sono stati selezionati pazienti con età ≥ 18 anni, dolore attribuibile ai TMD secondo criteri della Classificazione Internazionale delle Cefalee e Dolori Craniofacciali, 3^Ed. versione beta12 e ROM mandibolare <40 mm.
1. Dolore su scala NRS/10 prima e dopo trattamento sul campione di studio
Sono stati poi esclusi i pazienti con TMD attribuibili a cause organiche (autoimmuni, neoplastiche, reumatiche, infettive, ecc.) e i pazienti le cui cartelle risultavano incomplete rispetto alle variabili necessarie secondo il disegno dello studio. Nessuna classificazione in sub gruppi disfunzionali è stata ulteriormente adottata. Il campione finale consisteva in 21 pazienti adulti con TMD, dolore cranio facciale e ROM mandibolare <40mm. Tutti i soggetti fornirono consenso scritto alla raccolta dei dati personali al momento della prima visita. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato etico interno di riferimento e lo studio è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki.
Procedure cliniche Al momento della prima visita ogni paziente fu sottoposto ad anamnesi medica, con particolare riferimento alla valutazione del dolore cranio facciale. L’esame fisico fu condotto mediante ispezione, palpazione e auscultazione. Fu valutata la dinamica mandibolare con registrazione del ROM. Se necessari, furono eseguiti altri test clinici semiologici e/o richiesti esami strumentali per immagine. Il livello del dolore fu misurato su scala numerica del dolore (numeric rate scale, NRS) [13] a 10 punti (1= dolore minore sperimentato; 10=dolore massimo sperimentato).
2. ROM in mm prima e dopo trattamento sul campione di studio
Il ROM fu misurato mediante calibro digitale in mm, da bordo incisivo superiore a bordo incisivo inferiore, aggiungendo il valore dell’overlap incisivo e approssimando a una cifra decimale14. Stabilita la diagnosi e raccolto il consenso informato alle cure si procedette da parte di un unico operatore [autore] allo svolgimento delle procedure di terapia manuale finalizzate alla riduzione della sintomatologia algica e al recupero del ROM. Furono adottate prevalentemente tecniche articolari temporomandibolari o tecniche miofasciali per la regione cranio-facciale15,16 selezionate in base alle necessità del singolo caso clinico.
Furono eseguite da una a quattro sedute di terapia manuale a intervalli di sette/dieci giorni. Tra una seduta e la successiva furono inoltre consigliati al paziente esercizi domiciliari. Si trattava prevalentemente di tecniche di allungamento muscolare e mobilizzazione articolare del distretto cranio-cervico-mandibolare17. Dolore e ROM furono rivalutati per ogni paziente dopo due settimane dall’ultima seduta di terapia manuale eseguita.
Analisi statistica I metodi della statistica descrittiva sono stati utilizzati per caratterizzare il nostro campione di studio (frequenze, tendenza centrale, dispersione). Il gruppo è stato valutato prima e dopo il trattamento di terapia manuale ed esercizi (variabile indipendente dicotomica), in relazione al ROM (mm) e al dolore (NRS/10) (variabili dipendenti metriche).
3. Dimensione dell’effetto clinico per dolore e ROM sul campione di studio
Ipotesi nulla è stata considerata l’uguaglianza tra la medie prima e dopo trattamento, ipotesi alternativa bidirezionale è stata considerata la disuguaglianza tra le medie (H0: μprima= μdopo ;H1: μprima≠ μdopo).
Per la verifica delle ipotesi è stato utilizzato il test t per campioni accoppiati, a due code con n-1 gradi di libertà e il livello di significatività è stato fissato per α=.01 (p<0,01). La correzione di Bonferroni è stata inoltre eseguita per limitare a .01 la probabilità di commettere almeno un errore di I tipo.
È stato altresì misurato un indicatore “clinico” di dimensione dell’effetto (mbaseline – mcontrollo) e un indicatore “statistico” (d di Cohen). I valori della dimensione dell’effetto clinico dei singoli pazienti relativi alla variabile dolore e ROM sono stati infine correlati per indagare presenza, grado e direzione della correlazione, mediante il coefficiente r di Pearson con livello di significatività fissato per α=.01 (p<0,01).
Risultati
Ventuno pazienti, 17 femmine (81%; CI 95% 73,3% 87,7%) e 4 maschi (19%; CI 95% 11,3%, 26,7%) con rapporto f/m=4,3/1. Età minima 19 anni, età massima 68 anni, età media 44±12,2 anni (CI 95% 38,8 49,2). Il numero medio di sedute di terapia manuale eseguite per paziente è stato 3±1, minimo 1, massimo 4 sedute.
La media del dolore su scala NRS/10 prima del trattamento era 6,2±2 (CI 95% 5,4 7), dopo il trattamento 1,2±1,5 (CI 95% 0,6 1,8). In figura 1 è stato riportato il grafico a linee per visualizzare la tendenza del dolore per ogni singolo soggetto prima e dopo terapia. La media del ROM prima del trattamento era 30,3±6 mm (CI 95% 27,7 32,8), dopo trattamento 39,3±4,9 mm (CI 95% 37,3 41,4).
In figura 2 è stato riportato il grafico a linee per visualizzare la tendenza del ROM per ogni singolo soggetto prima e dopo terapia.
4. Tendenza della relazione tra le dimensioni dell’effetto clinico per dolore e ROM sul campione di studio
Il confronto fra le medie per le variabili dipendenti condotto “entro il gruppo” ha dimostrato una differenza statisticamente significativa (p<0,01) tra il livello di dolore prima del trattamento e dopo il trattamento e, altrettanto, tra il livello di ROM prima e dopo trattamento. La dimensione dell’effetto clinico è stata una riduzione del dolore di 5±2,3 punti su scala NRS/10, e un guadagno di 9,1±7,8 mm di ROM mandibolare.
In figura 3 è stato riportato il grafico a linee per visualizzare la tendenza della dimensione dell’effetto clinico per ogni singolo soggetto prima e dopo trattamento.
La dimensione dell’effetto calcolata mediante d di Cohen è stata 2,9 per il dolore e 1,7 per il ROM, valori indicativi di elevato effetto (>0,8). Lo studio della correlazione lineare tra le dimensioni dell’effetto clinico per le due variabili, dolore e ROM registrate per ogni singolo paziente ha individuato un coefficiente r=- 0,09 indicativo di una trascurabile tendenza alla relazione negativa (-0,20 <r< 0,20).
In figura 4 è stato riportato il grafico di dispersione per visualizzare la tendenza della relazione tra le dimensioni dell’effetto clinico per ogni singolo soggetto. In tabella I sono stati riassunti alcuni dei risultati statistici ottenuti.
Discussione
Dolore cranio facciale e significativa limitazione mandibolare costituiscono manifestazioni tipiche dei TMD e principale motivo di richiesta di assistenza da parte dei pazienti18. Tali manifestazioni tuttavia sono documentabili simultaneamente solo in una minoranza di casi19, rientrando in quadri clinici di dislocazione dolorosa del disco articolare senza riduzione, dolore miofasciale con limitazione o in caso di adesioni o aderenze articolari20-22. In un nostro precedente lavoro abbiamo pubblicato uno studio sull’effetto positivo di trattamenti conservativi sul dolore e ROM mandibolare in un campione generico di pazienti con TMD11. Il protocollo conservativo prevedeva, tra le altre procedure, terapia manuale ed esercizi attivi.
La necessità di evoluzione nell’indagine analitica sul nostro protocollo clinico ha condotto al presente lavoro scientifico, dove è stato approfondito l’effetto specifico della terapia manuale ed esercizi attivi su un gruppo di pazienti con TMD, caratterizzato da presenza contemporanea di dolore cranio facciale e limitazione significativa del ROM mandibolare. Il campione di studio era costituito da 21 soggetti, con età media 44 anni e rapporto femmina/maschio pari a 4,3/1.
Gli indicatori statistici applicati a età e genere, registrati sul nostro campione, si allineavano con i dati epidemiologici presenti in letteratura4-6. Metodologicamente, le misurazioni cliniche del dolore su scala NRS e del ROM in apertura mediante calibro apparivano dai dati presenti in letteratura, procedure sufficientemente valide e attendibili13,23.
Nel presente studio è stata registrata una significativa riduzione del dolore e un aumento del ROM quale effetto della terapia manuale ed esercizi domiciliari.
L’assenza di un gruppo di controllo poteva ridurre il significato dei risultati, tuttavia l’adozione della correzione secondo Bonferroni24 e il livello alto dei valori di t e conseguentemente molto basso di probabilità a essi associate poteva in parte scongiurare l’evenienza del ridimensionamento dei risultati attribuibile ai limiti del disegno adottato.
Dal confronto con la letteratura, i risultati del nostro studio apparivano sostanzialmente allineati con una recente revisione sistematica con metanalisi sull’efficacia della terapia manuale ed esercizi terapeutici per i TMD, nella quale gli autori nello stilare le conclusioni affermavano (pur in presenza di deboli evidenze attribuibili al basso numero di studi idonei ed elevata eterogeneità degli stessi), un potenziale beneficio della terapia manuale erogata singolarmente o in associazione a esercizi su segni e sintomi di TMD25. Altre revisioni sistematiche sull’argomento meno recenti riportavano comunque conclusioni simili26,27.
La scelta di affiancare un indicatore “clinico” della dimensione dell’effetto a un indicatore “statistico” è stata motivata dalla possibilità di disporre di risultati con pari unità di misura delle variabili di studio, al fine di apprezzare praticamente l’effetto del trattamento.
Dopo terapia manuale ed esercizi, il dolore ha registrato una riduzione di 5 punti su scala NRS/10 e circa un cm di guadagno del ROM mandibolare. Media, dispersione e intervalli di confidenza dopo trattamento indicavano chiaramente un campione proveniente da una popolazione con dolore nullo o lieve e ROM mandibolare con valori borderline tra lieve limitazione e movimento quantitativamente fisiologico. Pertanto, al di là dei livelli di significatività statistica che dimostravano una differenza non casuale tra valori in baseline e controllo, la dimensione dell’effetto appariva clinicamente rilevante, confermando il potenziale ruolo positivo delle procedure fisiche in contesti conservativi multimodali.
Nel presente lavoro, il livello di riduzione del dolore e del guadagno del ROM ha dimostrato correlazione lineare trascurabile; le variabili, pur in media evolvendo entrambe positivamente e significativamente dopo trattamento, seguivano un modello di relazione reciproca correlato molto debolmente.
Il dato appariva interessante e auspicabile oggetto di future e ulteriori indagini. Dall’analisi della letteratura sono emersi dati contrastanti sulla correlazione tra sintomi disfunzionali e limitazione del ROM mandibolare28,29.
Probabilmente le due variabili, pur rappresentando entrambe manifestazioni tipiche dei TMD potrebbero non sempre condividere un comune denominatore eziopatogenetico nel contesto della disfunzione (di natura multifattoriale), oppure correlare secondo modelli di tipo non lineare.
Conclusioni
In conclusione, il presente lavoro ha indagato l’effetto di un breve ciclo di terapia manuale ed esercizi domiciliari in un campione di pazienti adulti con TMD, dolore cranio facciale e limitazione significativa del ROM mandibolare.
Dopo trattamento le variabili di studio hanno registrato un miglioramento statisticamente significativo con elevata dimensione dell’effetto.
Le procedure fisiche adottate hanno quindi dimostrato utilità clinica, proponendo i nostri risultati sostanzialmente in accordo ed allineati con quelli della letteratura preesistente.
La moderna gestione dei pazienti con TMD richiede da parte degli operatori odontoiatrici orientati al problema l’acquisizione di nuove e utili competenze e procedure multimodali da sviluppare in forma diretta o attraverso capacità di gestione di equipe multiprofessionali, senza mai rinunciare al ruolo medico centrale di riferimento nelle problematiche del dolore oro-facciale e cranio-mandibolare.
Corrispondenza massirago@libero.i
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1. Visione frontale dei denti da restaurare, microinfiltrazioni di vecchi compositi di 1.2, 1.1, 2.1
Minimal invasive and additional direct restorations to improve smile aesthetics. Case report
Grazie all’evoluzione degli ultimi anni, oggi i materiali compositi possono essere utilizzati con buoni risultati anche in situazioni cliniche che venivano gestite esclusivamente con la ceramica. In questo case report vengono mostrati i vari passaggi del trattamento conservativo ricostruttivo di 6 denti frontali superiori di una paziente, che aveva importanti richieste estetiche ma un budget economico piuttosto limitato. Il momento di analisi e confronto
con la paziente attraverso il mock-up è stato fondamentale per capire e organizzare al meglio le fasi del trattamento.
Riassunto I materiali compositi si sono evoluti negli ultimi anni a tal punto da poter essere utilizzati con buoni risultati anche in situazioni cliniche che prima venivano gestite usualmente ed esclusivamente con la ceramica. Questo case report mostra i vari passaggi del trattamento conservativo ricostruttivo di 6 denti frontali superiori di una donna di 44 anni che aveva importanti richieste estetiche ma un budget economico piuttosto limitato. Il trattamento si è sviluppato in due appuntamenti: prova funzionale ed estetica del mock-up e confronto diretto con la paziente, e ricostruzione di 1.3-1.2-1.1-2.1-2.2-2.3. Le ricostruzioni sono state eseguite dopo aver smontato le precedenti, seguendo la guida in silicone e sormontando di circa 1 mm la superficie vestibolare dello smalto, laddove rimasto integro, dei 6 elementi, per consentire la stratificazione di una nuova anatomia dentinale e smaltea.
Summary Composites materials have so significantly evolved in the last few years, that they can conveniently used even for clinical situations when ceramics were usuallly exclusively adopted. This case report shows the steps of the treatment of 6 frontal teeth in a 44 years old woman who had high aesthetic expectations but limited financial resources. The treatment consisted of two appointments: aesthetic and functional control with the mock-up looking for patient’s satisfaction, and reconstructions of 1.3-1.2-1.1-2.1-2.2-2.3. The restorations were made after the removal of old composites, following the silicon mask and adding a thickness of 1 mm on the vestibular surfaces, to draw a new dentinal anatomy and to layer new enamels.
II materiali compositi si sono evoluti negli ultimi anni a tal punto da poter essere utilizzati con buoni risultati anche in situazioni cliniche che prima venivano gestite usualmente ed esclusivamente con la ceramica. Il processo decisionale che porta alla scelta di un trattamento specifico rispetto un altro dovrebbe prendere in considerazione differenti parametri: situazione clinica, età del paziente, tipologia di materiale, tecnica ricostruttiva1.
È evidente come quanto più il quadro clinico sia complesso ‒ quindi con più denti da ricostruire e più estese cavità ‒ tanto più l’approccio iperconservativo risulti difficoltoso. Questo ci porta a preferire tecniche di ricostruzione indiretta che, nonostante siano tendenzialmente più invasive e costose, ci permettono di gestire al meglio casi di questo tipo. La tecnica di ricostruzione diretta presenta molti vantaggi: tra questi, il risparmio di tessuto dentale, la possibilità di iniziare e finire il trattamento in un singolo appuntamento, un costo accessibile e un’estetica finale più che accettabile.
Gli svantaggi della tecnica di ricostruzione diretta sono essenzialmente correlati alla difficoltà di gestione di casi particolarmente complessi, da un punto di vista sia estetico sia funzionale, e alla necessità di ricorrere a una mascherina di guida in silicone ottenuta da una ceratura diagnostica (e quindi di avere un secondo appuntamento). Questo scenario si presenta specialmente in casi di voluminose ricostruzioni di IV classe di Black o quando si voglia ottenere un importante cambio di forma dentale2-7.
Caso clinico
M., donna, 44 anni, buono stato di salute generale, no patologie ATM, no problemi funzionali, perdita di entrambe le guide di disclusione canina. La paziente si presenta alla visita con la richiesta di migliorare l’estetica del suo sorriso, sottolineando come motivo principale del suo inestetismo la differenza di forma tra i due incisivi centrali superiori. Il secondo sestante è parodontalmente sano, tutti gli elementi sono vitali. Gli elementi 1.2, 1.1 e 2.1 presentano compositi multipli incongrui (Figura 1).
1. Visione frontale dei denti da restaurare, microinfiltrazioni di vecchi compositi di 1.2, 1.1, 2.1
Nonostante la paziente sia stata informata sui vantaggi estetici nel lungo periodo dei restauri indiretti in ceramica rispetto ad altre soluzioni, per motivi economici decide di optare per le ricostruzioni dirette dei 6 elementi frontali superiori. Insieme alla paziente decidiamo di eseguire inizialmente uno sbiancamento esterno delle due arcate, e successivamente di eseguire dei restauri diretti degli elementi da 1.3 a 2.3 con l’obiettivo di modificarne la forma, migliorare l’estetica del sorriso e conservarla nel tempo creando due buone disclusioni canine.
I restauri dei canini si sono resi necessari su entrambe le superfici vestibolare e palatale per camuffarne la vestiboloversione e per ottenere due buone guide canine che permettessero un ideale allungamento coronale di 1.2 e 2.2. Le forme dentali sono state modificate con una ceratura diagnostica di tipo additivo di circa 1 mm sull’intera superficie vestibolare dei 4 incisivi superiori e parzialmente sui canini, a livello della bombatura vestibolare e sulla superficie palatale coronale (Figura 2).
2. Ceratura diagnostica addizionale sulle superfici vestibolari
Il trattamento si è svolto in 2 passaggi.
Il primo ha visto il test estetico-funzionale del mock-up che ha trovato la soddisfazione della paziente per quanto riguarda l’aumento dei volumi dentali.
Nel secondo appuntamento sono stati eseguiti i restauri di 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 seguendo la guida in silicone sia per quanto riguarda la ricostruzione della superficie palatale sia per avere un feedback sulla stratificazione vestibolare di masse dentinali e smaltee di 1.2 1.1 2.1 e 2.2 (Figure 2-7).
No Prep: le aree di smalto vestibolare intatto di 1.2 1.1 2.1 e 2.2 non sono state preparate, ma trattate solamente con airflow con polvere di glicina. Il risultato soddisfa sia la paziente che il clinico (Figura 8-10).
L’evoluzione dei materiali compositi ci permette abitualmente di risolvere svariati casi restaurativi senza dover ricorrere a tecniche più invasive e costose. Se utilizzati correttamente i compositi consentono di ottenere buoni risultati sia dal punto di vista estetico che funzionale. Negli ultimi anni la domanda per trattamenti economicamente meno onerosi è aumentata, e da qui la necessità di ricorrere all’utilizzo dei compositi anche in quei casi in cui sarebbe preferibile la ricostruzione indiretta con la ceramica. Portare al successo un caso con alte richieste estetiche è una sfida per ogni clinico. Il momento di analisi e confronto con il paziente attraverso il mock-up è fondamentale per capire e organizzare al meglio gli steps del trattamento.
Corrispondenza dellacqua.federico@gmail.com
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Modern Ni-Ti alloys. Safe and predictable endodontic treatments
Viene descritto un protocollo clinico per l’utilizzo di files endodontici prodotti con moderne leghe in Ni-Ti. La flessibilità e la resistenza alla frattura di questi nuovi strumenti viene apprezzata in diversi casi clinici con curvature accentuate.
Riassunto Lo scopo di questo lavoro è descrivere un recente file rotante, Hyflex EDM, realizzato con un innovativo processo di produzione, l’elettroerosione. Materiali e metodi. In questo lavoro vengono analizzati e descritti nuovi file rotanti prodotti con moderne leghe in Ni-Ti. Risultati e conclusioni. Le caratteristiche principali di questi nuovi file rotanti sono la flessibilità e la resistenza alla frattura, dimostrata scientificamente, attraverso diversi studi e clinicamente, mediante casi clinici con curvature.
Summary The purpose of this research is to describe and clinically use recent rotary File system, Hyflex EDM, introduced with an innovative manufacturing process, the EDM. Materials and methods. In the current work, these new rotary NiTi files will be analyzed and described. Results and conclusions. The main feature of these new rotary files are the flexibility and fracture resistance, scientifically demonstrated, through different studies, clinically, in clinical cases with accentuated curvatures.
Alfredo Iandolo* Alessio Marino ** Leandro Palma * Dina Abdellatif *** * Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive ed Odontostomatologiche, Università degli Studi di Napoli Federico II ** Libero professionista, Napoli *** Faculty of Dentistry, Alexandria University, Egypt
L’utilizzo della lega Ni-Ti ha rappresentato un punto di svolta nella storia dell’endodonzia: ha infatti permesso la costruzione e la produzione di nuovi strumenti endodontici, sia manuali che rotanti, con caratteristiche nettamente superiori rispetto agli strumenti in acciaio inossidabile, ottenendo così terapie più efficaci e riproducibili1,2. Le leghe Ni-Ti usate in odontoiatria presentano una composizione equiatomica di Ni e Ti, corrispondenti al 55% in massa di Ni e al 45% in massa di Ti3. Le proprietà principali di questa lega sono la memoria di forma e la superelasticità, o pseudoelasticità, anche se in endodonzia la prima caratteristica non è sfruttata. La superelasticità, invece, è particolarmente utile poiché conferisce alla lega la capacità di flettersi e adattarsi alla conformazione del canale, consentendo allo strumento di sagomare in rotazione e mantenendo una posizione centrata anche in presenza di curvature accentuate.
In questo modo si minimizza la forza di ritorno elastico (restoring force) e i suoi effetti negativi (perforazioni, stripping e intasamenti) sulla traiettoria originaria del canale, tipica degli strumenti d’acciaio. Il comportamento superelastico, o pseudoelastico, dipende da un cambiamento di organizzazione cristallina. Nonostante l’utilizzo della lega Ni-Ti implichi una serie di vantaggi, l’uso di questi strumenti rotanti in endodonzia comporta un eventuale e maggiore rischio di frattura rispetto all’utilizzo dei file in acciaio4. La frattura di uno strumento rotante dipende il più delle volte da stress da torsione e da stress da flessione5. Numerosi sono gli strumenti in Ni-Ti oggi disponibili sul mercato. In questo lavoro si è voluto valutare, tramite diversi casi clinici, nuovi files rotanti prodotti con leghe Ni-Ti modificate (HyFlex EDM, Coltene).
Materiali e metodi
Caratteristiche degli HyFlex EDM Gli HyFlex EDM sono strumenti di quinta generazione. Hanno proprietà completamente nuove grazie al loro processo di produzione, che utilizza l’elettroerosione. I pezzi vengono lavorati generando una differenza di potenziale tra l’elettrodo (pezzo da lavorare) e l’elettrodo utensile. Le scintille provocate in questo processo fanno fondere ed evaporare il materiale in superficie. In questo modo la superficie degli strumenti Hyflex EDM (Figura 1) risulta più compatta e resistente alla rottura.
2. Radiografia post operatoria di 2.4. Il protocollo di sagomatura per questo elemento dentario è stato il seguente: Sondaggio k-file 0.08 – 0.10, Pre-Flaring Hyflex EDM 25/12, Glide Path Hyflex EDM 10/05, Shaping Hyflex EDM 25.- One File. È possibile notare nella radiografia post operatoria una lieve curvatura del terzo apicale
Nel processo di produzione le transizioni di fase cristallografica austenitica e martensitica avvengono a temperatura ambiente, diversamente dai comuni files in NiTi, e questo garantisce agli strumenti rotanti una maggiore flessibilità, resistenza alla frattura e una aumentata capacità di taglio. Inoltre l’effetto di memoria controllata (controller memory, CM) conferisce loro un aumento di flessibilità e di rigenerazione del materiale. Grazie alla memoria controllata, CM, che permette anche la precurvatura dei files, gli stessi riescono a seguire in modo ottimale l’anatomia dei canali radicolari, riducendo sensibilmente il rischio di creazioni di perforazioni, gradini e trasporto di un canale.
3. Radiografia pre operatoria di 4.7. È possibile notare la presenza di una grossa carie in comunicazione con la camera pulpare4. Radiografia post operatoria di 4.7. Il protocollo di sagomatura per questo elemento dentario è stato il seguente: Sondaggio k-file 0.08 – 0.10, Pre-Flaring Hyflex EDM 25/12, Glide Path Hyflex EDM 10/05, Shaping Hyflex EDM 25.- One File. È possibile apprezzare la presenza di una severa doppia curvatura dei canali radicolari nelle radici mesiali
I files HyFlex EDM prevengono lo stress durante la fase di sagomatura cambiando la forma delle loro spirali, forma che riprendono dopo il trattamento termico. Un normale processo di sterilizzazione in autoclave è sufficiente per far riprendere la loro forma originaria, per rigenerare la struttura cristallina e la resistenza alla fatica ciclica. Nel caso in cui, dopo il ciclo termico, lo strumento non riprenda la forma originaria, è deformato plasticamente e non deve essere più utilizzato. Questi files hanno una punta non attiva e una sezione variabile, rettangolare nel terzo apicale dello strumento e trapezoidale nel terzo medio e coronale6,7.
Utilizzo degli HyFlex EDM I files attualmente in commercio sono i seguenti:
25/.12 utilizzato per allargare il terzo coronale;
10/.05 utilzzato per il glide path;
25/ - OneFile con conicità dall’8 a 4% utilizzato per la sagomatura della maggior parte dei canali radicolari;
40/.04 utilizzato per la fase di rifinitura;
50/.03 utilizzato per la fase di rifinitura;
60/.02 utilizzato per la fase di rifinitura.
Il numero di giri consigliato per questi file è 400 RPM e il valore del torque è 3 Ncm e 1,8 Ncm solo per il 10/05.
Protocollo clinico
Dopo aver isolato il campo operatorio con diga di gomma, eseguita una corretta cavità d’accesso sotto ingrandimento e illuminazione, e individuati tutti i canali radicolari, si procede alle succesive fasi di sagomatura, detersione e otturazione. Per la fase di sondaggio vengono utilizzati K-File 0.08 e 0.10 precurvati. Il primo strumento rotante utilizzato è il 25/12 EDM per il preallargamento coronale.
A questo punto si misura la lunghezza di lavoro con un k-file 0.10 e si procede alla fase di sagomatura.Il file da utilizzare per ottenere il percorso di scivolamento è il 10/05 EDM a lunghezza di lavoro. La sua flessibilità gli permette di raggiungere facilmente la lunghezza di lavoro anche in casi di curvature accentuate. Eseguito il glide-path si può procedere all’utilizzo del One File 25.- con conicità variabile. Terminata questa fase si rimisura la lunghezza di lavoro e il diametro apicale e, in base allo stesso, si termina la sagomatura o si passa ai rifinitori 40, 50 o 60.
5. Radiografia pre operatoria di 2.4. È possibile notare un precedente trattamento canalare incongruo e la presenza di una lesione periapicale
Nella maggior parte dei casi questa sequenza può essere usata senza alcun problema ma in casi particolari, come curvature accentuate nel terzo apicale, è preferibile utilizzare prima del One File 25.- , il 20.06 CM. Questo file rotante appartiene sempre alla generazione degli HyFlex, l’unica differenza rispetto agli EDM è la superficie non ottenuta per elettroerosione.
Il passaggio di questo file, 20.06 CM, in caso di curvature severe, permetterà l’utilizzo successivo del One File 25.- in estrema sicurezza. Durante le fasi di sondaggio, pre-flaring, glide-path e shaping si utilizza NaOCl al 6% con tensioattivo. È fondamentale il ricambio frequente dell’irrigante e la sua attivazione mediante calore8 e ultrasuoni (3D Cleaning).
6. Radiografia post operatoria di 2.4. Il protocollo di sagomatura per questo elemento dentario è stato il seguente: Sondaggio k-file 0.08 – 0.10, Pre-Flaring Hyflex EDM 25/12, Glide Path Hyflex EDM 10/05, Shaping Hyflex CM 20.06 e Hyflex EDM 25.- One File. È possibile notare la presenza di una severa curvatura nel terzo apicale
L’ultimo irrigante da utilizzare è l’EDTA al 17% per la rimozione del fango dentinale. Il trattamento endodontico termina con la fase di otturazione tridimensionale, utilizzando tecniche che prevedono guttaperca termoplasticizzata. Di seguito vengono presentati alcuni casi clinici che mettono in evidenza le principali caratteristiche di questi nuovi files (Figure 2-6).
Discussione e conclusioni
In commercio, sono disponibili una miriade di strumenti rotanti in NiTi per gli odontoiatri, tutti altrettanto validi. In questo lavoro si è voluto valutare e testare clinicamente la reale efficacia di questi moderni files, la cui caratteristica principale è il processo di produzione che si traduce in una maggiore flessibilità e resistenza alla frattura9-10. Inoltre, la memoria controllata (CM) permette a questi files di seguire in modo ottimale la reale anatomia canalare, anche in presenza di curvature, evitando danni iatrogeni.
Clinicamente queste caratteristiche sono fondamentali per ottenere risultati sicuri e predicibili, non solo per lo specialista in endodonzia ma anche per il dentista generico. Di sicuro occoreranno ulteriori studi per confermare quanto detto, tuttavia i casi clinici effettuati con questi moderni files si sono rivelati molto soddisfacenti.
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interesse.
Bibliografia
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New trend in maxillary sinus lift through transalveolar approach
Negli ultimi vent’anni si è assistito a un progressivo miglioramento delle tecniche di rialzo di seno per via transalveolare che sono diventate sempre più predicibili e affidabili. La preservazione dell’integrità della membrana sinusale rappresenta lo scopo di queste nuove metodiche, poiché è ritenuta il fattore chiave per il successo del rialzo e per una ridotta incidenza di complicanze intra e post-operatorie. Sulla base di un’estesa ricerca in letteratura, in questa monografia vengono descritte diverse tecniche minimamente invasive di rialzo transalveolare di seno mascellare, divise e analizzate sulla base del loro principale meccanismo d’azione.
Riassunto Il mascellare posteriore atrofico ha sempre rappresentato una sfida per il posizionamento di impianti osteointegrati. L’introduzione del rialzo di seno ha rappresentato un passo avanti per la riabilitazione implanto-supportata anche in situazioni di grave atrofia con concomitante pneumatizzazione del seno mascellare. Tuttavia, in un’ottica conservativa e minimamente invasiva, sono state sviluppate nuove tecniche di rialzo transalveolare, che hanno fin da subito mostrato risultati promettenti oltre a una minor frequenza di complicanze e a una miglior compliance del paziente. L’obiettivo dell’articolo è quello di descrivere le diverse tecniche minimamente invasive di rialzo transalveolare di seno mascellare, evidenziando l’importanza della tecnologia per la realizzazione di strumenti specifici per la preservazione dell’integrità della membrana sinusale. Gli autori hanno condotto un’estesa ricerca in letteratura per individuare tutte le moderne tecniche di rialzo transalveolare minimamente invasivo, utilizzando in Pubmed, Embase, Medline e Scopus le seguenti parole chiave: “transcrestal sinus lift”, “transalveolar sinus lift”, “minimally invasive sinus lift”, “new technique sinus lift”, “transcrestal sinus elevation”. Le nuove tecniche minimamente invasive di rialzo transalveolare di seno sono state divise e analizzate sulla base del loro principale meccanismo d’azione in: 1) tecniche che rappresentano un miglioramento dei tradizionali osteotomi; 2) tecniche appositamente progettate per erodere in modo sicuro la corticale sottostante il pavimento del seno mascellare; 3) tecniche appositamente progettate per scollare ed elevare in modo sicuro la membrana schneideriana. Le metodiche descritte rappresentano delle valide opzioni per il rialzo transalveolare di seno mascellare minimamente invasivo.
Summary Implant rehabilitation in the posterior upper jaw has always been challenging for clinicians. The introduction of sinus floor elevation has made possible implants placement also in problematic situations, characterized by sever ridge resorption concomitant with maxillary sinus pneumatization. However, in line with modern dentistry and its strive for reducing invasiveness in surgeries, new minimally invasive techniques for transalveolar sinus lift have been developed and they had shown from the beginning promising results together with lower complications incidence and better patients’ compliance. The aim of this study is to describe all the techniques for minimally invasive transalveolar sinus lift, highlighting the role of technology in the production of specific devices aimed at preserving the integrity of the Schneiderian membrane. An electronic search was conducted in Pubmed, Embase, Medline and Scopus, matching the following keywords: “transcrestal sinus lift”, “transalveolar sinus lift”, “minimally invasive sinus lift”, “new technique sinus lift”, “transcrestal sinus elevation”. The new minimally invasive transalveolar sinus lift techniques were divided and analyzed according to their main working principle in: 1) techniques that represents an improvement of the traditional osteotome technique; 2) techniques specifically designed to safely consume the bone underlying the maxillary sinus; 3) techniques specifically designed to safely detach and elevate the sinus membrane. These new described methods represent viable options for minimally invasive transalveolar sinus floor elevation.
Andrea Enrico Borgonovo
andrea borognovo
Laureato con lode in Medicina e chirurgia, si specializza con lode in Chirurgia maxillo-facciale. Dal 2006 professore a.c. presso la Scuola di specializzazione in Chirurgia odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano. Dal 2015 visiting professor presso l’Università Cattolica di Murcia (Spagna) e adjunct professor presso LUdeS Foundation Università di Malta. Nel 2012 consegue l’abilitazione nazionale di professore di II fascia. Dal 2011 è responsabile chirurgico del Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano.
Luigi Parazzoli
Luigi Parazzoli
Laureato in Odontoiatria e protesi dentaria nel 2013 presso l’Università degli Studi di Milano e specializzato con lode in Chirurgia odontostomatologica nel 2017 presso lo stesso ateneo. Dal 2013 frequentatore del Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano.
Lorenzo Tavelli
Lorenzo Tavelli
Studente del VI anno di Odontoiatria e protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano. Dal 2014 frequenta il Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano e la Clinica Odontoiatrica del Policlinico di Milano.
Dino Re
Dino Re
Laureato in Medicina e chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano nel 1984, specializzato nello stesso ateneo in Odontostomatologia nel 1987 e in Ortognatodonzia nel 1991. Professore aggregato, svolge attività didattica e di ricerca presso l’Università degli Studi di Milano. Dal 2001 è titolare dell’insegnamento di Protesi dentaria (polo centrale) per il Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria. È presidente della SITD (Società Italiana di Traumatologia Dentale). Dal 2011 è direttore del Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano.
In seguito alla perdita di uno o più elementi dentari nelle regioni latero-posteriori del mascellare superiore l’osso alveolare subisce una contrazione in senso verticale e orizzontale1. Il riassorbimento della cresta alveolare può essere inoltre associato a una contestuale riduzione dell’osso residuo causata dall’espansione dal seno mascellare per mezzo del fenomeno della pneumatizzazione2. La ridotta disponibilità dell’osso residuo unita alla sua scarsa qualità rendono spesso problematico l’inserimento di impianti in questi settori. In presenza di un’atrofia del mascellare superiore legata all’iperpneumatizzazione del seno con corretti rapporti interarcata, il rialzo del pavimento del seno mascellare rappresenta il gold standard per ripristinare l’altezza ossea in modo tale da consentire una riabilitazione implanto-protesica con impianti di dimensioni normali. In caso di deficit verticale e/o trasversale concomitante ad estesa pneumatizzazione del seno, invece, diventa necessario ripristinare il corretto rapporto interarcata e bisogna quindi intervenire anche mediante tecniche di rigenerativa ossea quali guided bone regeneration (GBR), innesti ossei, espansione della cresta e, nei casi più severi, innesti rivascolarizzati.
Il rialzo di seno mascellare è stato introdotto negli anni Sessanta da Boyne ma solo a partire dagli anni Settanta è stato proposto come approccio rigenerativo preliminare alla riabilitazione implanto-protesica in pazienti con seni mascellari estesamente pneumatizzati e severo riassorbimento alveolare. Il primo lavoro scientifico sul rialzo di seno mascellare risale solo al 19803, mentre il perfezionamento della tecnica avviene qualche anno più tardi grazie a Tatum4.
La metodica prevedeva, tre mesi prima del posizionamento implantare, l’accesso al seno mascellare tramite antrostomia nella parete antero-laterale del mascellare, che permetteva di scollare ed elevare una porzione della membrana di Schneider per poi riempire la cavità subantrale con un innesto di solo osso autologo prelevato dalla cresta iliaca. Al giorno d’oggi numerosi studi confermano l’affidabilità e la predicibilità a lungo termine del rialzo di seno mascellare5,6. Tuttavia, l’invasività e la non rara evenienza di complicanze intra e post-operatorie connesse al rialzo di seno mascellare per via laterale hanno progressivamente indotto ricercatori e clinici a ideare soluzioni alternative, specialmente nei casi di monoedentulia con un’altezza ossea residua di 4-5 mm. Summers nel 1994 ha proposto una tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via transalveolare one stage, con due varianti: Osteotome Sinus Floor Elevation (OSFE)7e “Bone Added Osteotome Sinus Floor Elevation (BAOSFE)8. Entrambe le tecniche si basavano sull’utilizzo di una sequenza di osteotomi a punta concava che, opportunamente percossi tramite un martelletto chirurgico, erano in grado di produrre la frattura in direzione apicale della corticale del pavimento del seno mascellare. Le due metodiche si differenziano per il fatto che la prima si prefiggeva di utilizzare il solo materiale ottenuto dalla preparazione del sito osteotomico, la seconda invece utilizzava anche materiale da innesto che poteva essere aggiunto ripetutamente fino al raggiungimento dell’altezza desiderata (Figure 1-6). Summers nel 1995 propose anche una tecnica two stage (Future Site Development)9 indicata nei casi in cui la cresta residua non era in grado di garantire la stabilità primaria. Questa tecnica si basava sull’utilizzo di una fresa carotatrice per creare un cilindro osseo che veniva innalzato sempre tramite osteotomi elevando così la membrana sinusale.
Grazie all’approccio introdotto da Summers, al giorno d’oggi, è dunque possibile ridurre sensibilmente l’invasività dell’intervento con diverse tecniche di rialzo di seno per via transalveolare. Negli ultimi vent’anni, infatti, si è assistito a un progressivo miglioramento delle tecniche con accesso transalveolare che sono diventate sempre più predicibili e affidabili, semplificando inoltre le procedure per renderle meno operatore-dipendente. La preservazione dell’integrità della membrana sinusale rappresenta lo scopo di queste nuove metodiche, poiché è ritenuta il fattore chiave per il successo del rialzo e per una ridotta incidenza di complicanze intra e post-operatorie10-12. Una membrana senza perforazioni è, infatti, in grado di garantire protezione e stabilità al coagulo di sangue, che comporta inoltre una migliore rigenerazione ossea nello spazio subantrale13,14.
L’obiettivo dell’articolo è dunque descrivere le principali tecniche di rialzo di seno per via transalveolare che permettono di ridurre l’invasività dell’intervento nel rispetto dell’integrità della membrana.
Ricerca e selezione delle fonti
Gli autori hanno ricercato gli articoli inserendo in Pubmed, Embase, Medline e Scopus le seguenti parole chiave: “transcrestal sinus lift”, “transalveolar sinus lift”, “minimally invasive sinus lift”, “new technique sinus lift”, “transcrestal sinus elevation”. Sono stati presi in considerazione solo gli studi che affrontavano il rialzo di seno transalveolare con tecniche diverse rispetto a quella proposta da Summers7-9.
Nella realizzazione di questo articolo sono stati analizzati 47 articoli che rispondevano ai criteri di ricerca e solo 15 di essi sono stati descritti in quanto considerati più rappresentativi nella loro innovazione.
Tecniche minimamente invasive di rialzo transalveolare di seno mascellare
In linea con la moderna odontoiatria che mira a rendere le pratiche cliniche sempre meno traumatiche e con l’obiettivo di ridurre l’incidenza di perforazioni accidentali durante il rialzo di seno transalveolare, diversi autori hanno sviluppato nuove tecniche minimamente invasive. Molte fra queste si basano su strumenti appositamente sviluppati per preservare l’integrità della membrana schneideriana con l’ausilio di specifiche tecnologie. Queste tecniche si possono classificare sulla base del loro principale meccanismo di azione in:
tecniche che rappresentano un miglioramento dei tradizionali osteotomi;
tecniche appositamente progettate per erodere in modo sicuro la corticale sottostante al pavimento del seno mascellare: tecniche con strumenti rotanti, con strumenti ultrasonici o piezoelettrici, con strumenti manuali;
tecniche appositamente progettate per scollare ed elevare in modo sicuro la membrana schneideriana;
tecniche ideate per erodere in modo sicuro la corticale del pavimento del seno mascellare e, al tempo stesso, per elevare in modo sicuro la membrana sinusale
1. Tecniche che rappresentano un miglioramento dei tradizionali osteotomi
Modifica della morfologia degli osteotomi (Chandra e coll. 2015).
Aggiunta di una fresa alla sequenza di osteotomi (Cosci e Luccioli 2000).
Smart Lift technique (Trombelli e coll. 2012, 2014).
Minimally-Invasive Osteotome Sinus Floor Elevation (Taschieri e coll. 2012, 2014).
Tecnica degli osteotomi con controllo endoscopico (Nkenke e coll. 2002).
Osteotomo custom-made (Chandra e coll. 2015)15 Per ovviare ai principali svantaggi della tecnica con osteotomi di Summers, Chandra e coll.15 hanno proposto di modificare la forma degli osteotomi. I nuovi osteotomi sono di sezione esagonale che progressivamente si trasforma in una sezione circolare andando verso la punta, che ha l’estremità tagliente e concava. Secondo gli autori la modifica degli osteotomi tradizionali porta a un rialzo di seno transalveolare meno invasivo, meno dipendente dalla percussione tramite martelletto e più efficiente nel creare il sito osteotomico ideale per il posizionamento implantare.
Nuova tecnica di rialzo transcrestale (Cosci & Luccioli 2000)16 Per ovviare al rischio di una frattura non controllata del pavimento del seno mascellare, specialmente nel caso in cui l’osso sia particolarmente denso, Cosci & Luccioli16 hanno proposto una tecnica basata su una fresa specificamente ideata per perforare il pavimento del seno mascellare senza lacerare la membrana. Secondo gli autori infatti erano molto più frequenti le perforazioni della membrana schneideriana dovute alla frattura non controllata per via della percussione degli osteotomi rispetto all’utilizzo di strumenti rotanti.
Questa tecnica prevede un’iniziale preparazione del sito implantare con una fresa carotatrice e, successivamente, un sistema di frese specifico che, tramite reperi metallici, si porta a contatto con il pavimento del seno mascellare fino a esporre la membrana. L’elevazione del seno mascellare si ottiene inserendo materiale da innesto nel sito implantare e compattandolo verso l’alto tramite un martelletto. La procedura viene ripetuta più volte fino a raggiungere l’altezza desiderata, verificata radiograficamente, e infine si posiziona l’impianto.
Smart-Lift (Trombelli e coll. 2012)17 Trombelli e coll.17 hanno ideato un set di strumenti composto da frese rotanti e osteotomi dotati di stop calibrati intercambiabili che, usati secondo una precisa sequenza operativa, permettono di ottenere il rialzo del pavimento del seno mascellare ovviando ai problemi relativi alla tecnica con osteotomi (Meta, CGM Spa, Reggio Emilia).
Dopo aver individuato tramite una radiografia l’altezza della cresta residua, la prima fresa, Locator Drill, crea un invito di 3.5 mm perforando la corticale ossea; in seguito la seconda fresa, Probe Drill, allarga il diametro del foro fino a 1.2 mm e, tramite uno stop calibrato, raggiunge la lunghezza di lavoro di sicurezza, che sarà di 1 mm inferiore rispetto all’altezza della cresta ossea (Figure 7, 8).
7. Fresa Locator Drill8. Fresa Probe Drill dotata di stop di profondità
A questo punto viene introdotto l’osteotomo sonda, Probe Osteotome, che ha lo scopo di procedere all’interno dell’osso midollare fino a raggiungere la corticale del pavimento del seno, determinando la reale lunghezza di lavoro.
Eseguendo una radiografia con un pin radiografico all’interno del sito osteotomico si può valutare l’effettivo raggiungimento del pavimento del seno mascellare. Successivamente, la Guide Drill (diametro di 3.2 mm o 4.0 mm) crea un invito coronale della profondità di 2mm per facilitare le frese successive (Figura 9). Si utilizza quindi la fresa carotatrice, Smart Lift Drill, con stop calibrato sulla reale lunghezza di lavoro, per ottenere una carota d’osso della massima estensione corono-apicale disponibile (Figura 10).
9. Fresa Guide Drill
10. Fresa Smart Lift Drill dotata di stop di profondità
Questa carota di tessuto osseo viene poi compressa e spinta in senso apicale verso il pavimento del seno da un osteotomo, Smart Lift Elevator, azionato dalla percussione di un martelletto chirurgico, che porta la carota ossea a fratturare il pavimento e a sollevare la membrana sinusale, minimizzando il rischio di perforazione (Figure 11-13). Prima di inserire l’impianto, può essere necessario l’inserimento di innesto osseo. Tra i principali vantaggi dello Smart-Lift sono riportati un miglior controllo della lunghezza di lavoro tramite la sequenza di strumenti e una riduzione dell’attività percussiva del martello per fratturare il pavimento del seno grazie alla preparazione della carota d’osso sottostante la corticale del seno. In uno studio randomizzato su 38 pazienti, è stata riportata una percentuale di perforazione intra-operatoria del 13%18.
11. Osteotomo dotato di stop12. Sito chirurgico dopo l’utilizzo di frese rotanti e osteotomo13. Radiografia di controllo post-intervento
Minimally-Invasive Osteotome SFE (Taschieri e coll. 2012, 2014)19,20 Taschieri e coll. hanno proposto una tecnica minimamente invasiva di rialzo transcrestale tramite osteotomi che si basa sull’utilizzo del coagulo di P-PRP (pure platelet-rich-plasma) e impianti di lunghezza ridotta. La preparazione del P-PRP avviene tramite la centrifugazione, in un apposito macchinario, del sangue periferico del paziente; la parte che si deposita sul fondo della provetta, ricca di fattori di crescita, è quella che verrà utilizzata nell’intervento.
Il sito implantare viene preparato con inserti montati su manipolo piezoelettrico fino a 1 mm dal pavimento del seno mascellare e viene quindi inserito nel sito implantare il coagulo di P-PRP, addizionato con CaCl2 al 10% (5µL/cm3) allo scopo di velocizzare la polimerizzazione della fibrina. La fattura del pavimento del seno mascellare si ottiene utilizzando degli osteotomi calibrati con la loro semplice pressione e rotazione manuale, percuotendoli con il martelletto solo quando necessario. In queste fasi il coagulo di P-PRP viene interposto tra osteotomo e pavimento del seno.
Una volta ottenuta la frattura si inserisce ripetutamente del P-PRP e tramite la spinta degli osteotomi si crea una pressione idrostatica che permette uno scollamento delicato della membrana. Si ripete più volte l’operazione per ottenere una maggiore elevazione della membrana e dopo ogni inserimento si effettua la manovra di Valsalva per verificare la presenza di eventuali perforazioni. Prima di inserire l’impianto si posiziona una membrana riassorbibile a protezione della membrana sinusale.
Rialzo di seno mediante osteotomi con controllo endoscopico (Nkenke e coll. 2002)21 Nkenke e coll.21 hanno associato un controllo endoscopico al tradizionale rialzo transalveolare effettuato con gli osteotomi. Dopo la sequenza di osteotomi a punta concava che hanno progressivamente allargato il sito implantare fino al diametro desiderato, con l’osteotomo opportuno si esegue la frattura della corticale del pavimento del seno mascellare monitorandone l’esito tramite endoscopia.
L’endoscopio è utilizzato anche per valutare l’integrità della membrana durante il suo scollamento dal pavimento osseo eseguito con uno strumento manuale e durante l’inserimento di biomateriale. Lo studio riporta una sola perforazione nei 22 pazienti trattati, non rilevata con la manovra di Valsalva ma solo grazie al controllo endoscopico.
Andreasi Bassi e coll.22 hanno pubblicato un case report di perforazione durante un rialzo transalveolare, gestita e riparata tramite endoscopia.
14. Radiografia intra-operatoria con SinCrest inserito nel sito implantare per realizzare la frattura del pavimento del seno
2. Tecniche appositamente progettate per erodere in modo sicuro la corticale sottostante il pavimento del seno mascellare
Tecniche con strumenti rotanti (Ahn e coll. 2011; Anitua e coll. 2015; Emtiaz e coll. 2006; Mahesh e coll. 2014; Carusi e coll. 2016).
Tecniche con strumenti ultrasonici o piezolettrici (Troedhan e coll. 2010, 2012).
Tecniche con strumenti manuali (Parthasaradhi e coll. 2015; Borgonovo e coll. 2016).
Reamer-mediated transalveolar sinus floor elevation (Ahn e coll. 2012)23 Il rialzo transalveolare proposto da Ahn e coll.23 si basa su una sequenza di “reamer” rotanti che erodono progressivamente la corticale del pavimento del seno senza entrare mai a contatto con la membrana schneideriana.
Dopo aver allargato il diametro del sito osteotomico, precedentemente creato con una fresa a rosetta, il reamer viene delicatamente avanzato fino a non avvertire più la resistenza del pavimento del seno mascellare. Uno strumento manuale verifica l’integrità della membrana e la solleva in direzione apicale fino all’altezza desiderata. A questo punto, la metodica prevede l’inserimento di un innesto osseo, condensato al di sotto della membrana con un apposito strumento manuale e avanzato grazie al reamer finale. Gli autori riportano una frequenza di perforazioni pari al 4,6% e un successo implantare a due anni del 95,4%.
Rialzo transcrestale mediante concentrato piastrinico e impianti corti (Anitua e coll. 2016)24 La metodica proposta da Anitua e coll.24 prevede la preparazione del sito implantare con frese convenzionali che arrivano a 1 mm dal pavimento del seno mascellare. In seguito, con la fresa “frontal cutting drill” si inizia a erodere delicatamente la corticale del pavimento. Quando il pavimento inizia ad aprirsi, viene posizionato a contatto con la membrana schneideriana un tappo di fibrina ottenuto dal concentrato piastrinico del paziente. Un’ulteriore membrana di fibrina viene inserita nel sito implantare e spinta apicalmente con un apposito strumento manuale fino a che si ha la percezione di elevare la membrana sinusale. La tecnica proposta prevede l’inserimento di impianti di lunghezza inferiore a 8.5 mm, con o senza l’utilizzo di materiali da innesto.
Trephine core (Mahesh e coll. 2014)25 La tradizionale tecnica di rialzo tramite osteotomi può essere modificata introducendo l’uso di una fresa trephine in grado di ricavare un cilindretto d’osso.
Questo permette di ridurre sensibilmente la percussione degli osteotomi necessaria per fratturare e sollevare la corticale del pavimento del seno mascellare. Mahesh e coll.25 suggeriscono di inserire inizialmente la trephine a una profondità di 2 mm e, dopo un controllo radiografico, approfondirsi fino ad arrivare a ridosso della corticale del seno. Dunque si spinge apicalmente il cilindro osseo grazie alla percussione con gli osteotomi fino a fratturare il pavimento del seno e a elevare la membrana schneideriana.
17. Probe Drill dotata di stop di profondità18. Pin radiografico
MISE: Minimal Invasive Sinus Elevation (Carusi e coll. 2016)26 Il kit MISE consiste in una serie di frese e strumenti che consentono di rialzare il seno mascellare in modo non traumatico. La metodica prevede l’iniziale utilizzo di una fresa lanceolata, di una rosetta e di frese tradizionali con stop calibrati al fine di arrivare a 2mm dal pavimento del seno. Successivamente, a seconda dei casi, vengono impiegate in sequenza le 5 frese MISE: la fresa C-Chamfered, la fresa B-BreakUp e le 3 frese R-Rounded. La fresa C è caratterizzata da angoli smussati che permettono di piegare e deformare la corticale del pavimento del seno, la fresa B, invece, ha una testa tagliente e viene usata solo nei casi in cui la corticale del pavimento del seno è talmente dura o spessa che la fresa C non riesce a perforarla. Se il rialzo deve essere nell’ambito dei 2mm, è sufficiente la fresa C ed eventualmente la fresa B per provocare solo una deformazione del pavimento del seno (rialzo MISE senza rottura del pavimento); invece se si deve ottenere un rialzo di seno oltre i 2 mm (rialzo MISE con rottura del pavimento) è necessario ricorrere anche alle frese R, caratterizzate da una punta arrotondata atraumatica, che si distinguono tra loro solo per il diverso diametro.
Una sonda bottonuta viene utilizzata dopo ogni passaggio di fresa per verificare la profondità raggiunta e per valutare l’integrità della membrana. Una volta sollevata la membrana schneideriana, il biomateriale viene inserito con incrementi successivi tramite specifici carrier con punta concava.
19. Radiografia con pin radiografico
Sinu Lift System (Parthasaradhi e coll. 2015)27 Dopo aver stabilito l’altezza della cresta ossea residua e posizionato uno stent per guidare il posizionamento implantare, viene approfondita una fresa pilota per pochi millimetri nella corticale ossea. In seguito, con le successive frese di diametro crescente, il sito implantare viene preparato fino ad arrivare a 1-2 mm dal pavimento del seno e allargato fino a un diametro di 3.2 mm. A questo punto viene adoperato il Sinu Drill, uno strumento manuale composto da due rotelle: una bianca (interna) e una verde (esterna).
Lo strumento viene inserito nel sito implantare ruotando la rotella bianca in senso orario fino a quando arriva a contatto con il pavimento del seno, quindi si aziona la parte lavorante, per erodere gli ultimi millimetri di corticale, facendo ruotare la rotella verde di 3-4 giri in senso orario seguiti da piccole rotazioni in senso antiorario. Questo strumento è progettato per inattivarsi appena arriva in contatto con la membrana. Si realizza infine lo scollamento della membrana per mezzo di strumenti manuali e, dopo l’innesto della cavità subantrale con particolato osseo, si inserisce l’impianto.
Rialzo transcrestale con SinCrest (Borgonovo e coll. 2016)28 La tecnica SinCrest prevede l’utilizzo di un kit composto da una serie di frese chirurgiche dotate di stop intercambiabili e da un device manuale per produrre la frattura controllata della corticale sinusale (Meta, CGM Spa, Reggio Emilia) (Figura 14). In un lavoro di Borgonovo e coll. vengono descritti i vari passaggi e i soddisfacenti risultati della metodica. La tecnica prevede l’utilizzo di una fresa Locator Drill che si approfondisce per 3.5 mm nella cresta ossea per individuare la precisa posizione di lavoro (Figure 15-16). Il sito implantare viene inizialmente preparato con la fresa Probe Drill (diametro 1.2 mm) dotata di stop di profondità, che le permette di arrivare in sicurezza a 1mm dal pavimento del seno mascellare (Figura 17). In questa fase si può utilizzare il pin radiografico per verificare l’asse e la profondità della preparazione (Figura 18).
20. Guide Drill21. SinCrest Drill dotata di stop di profondità
Successivamente viene utilizzata la fresa Guide Drill (diametro 3 mm) caratterizzata una punta lavorante solo per 2 mm che ha la funzione di facilitare l’inserimento della fresa successiva, SinCrest Drill, dotata di stop di profondità che allarga il sito implantare a 3 mm di diametro arrivando a 1mm dal pavimento del seno (Figure 20-21). A questo punto il SinCrest, uno strumento manuale, viene posizionato nel sito osteotomico, si fa ruotare per mezzo giro alternativamente in senso orario e in senso antiorario, applicando una leggera pressione in direzione assiale, per erodere la coricale ossea con la sua parte lavorante (Figura 22).
Si registra così un avanzamento controllato del dispositivo che porta alla fuoriuscita di una banda bianca dello stantuffo dall’impugnatura ed esercitando una leggera pressione la sonda atraumatica del SinCrest crea la frattura del sottile strato di corticale residua.
22. SinCrest posizionato nel sito implantare
Grazie ad una leggera pressione sullo stantuffo posizionato all’estremità del SinCrest è possibile verificare se è avvenuta o meno la frattura del pavimento del seno: una forte resistenza sarà infatti segno di un pavimento ancora intatto, mentre l’assenza di resistenza sarà sinonimo di avvenuta frattura del pavimento osseo sinusale con parziale sollevamento della membrana. In seguito con un endosinus probe si verifica l’integrità della membrana sinusale e si procede allo scollamento circonferenziale della stessa dall’osso per ridurre la tensione della membrana e facilitarne l’elevazione. Successivamente, con la stessa sonda endosinusale si eleva delicatamente la membrana schneideriana in direzione assiale. L’aggiunta di osso eterologo tramite un carrier permette di riempire la cavità subantrale e di distendere ulteriormente la membrana prima del posizionamento implantare (Figure 23-24).
23. Radiografia di controllo post-intervento24. Radiografia di controllo a un anno dall’intervento
3. Tecniche appositamente progettate per scollare ed elevare in modo sicuro la membrana schneideriana
Sinus Balloon Technique (Kfir e coll. 2006; Peñarrocha-Diago e coll. 2012).
Hydraulic Sinus Lift (Sotirakis e Gonsor 2005; Fanali e coll. 2014).
Gel-Pressure Technique (Pommer e coll. 2009)33.
Implant-derived minimally invasive sinus floor elevation (Mijiritsky e coll. 2016).
Sinus Balloon Technique (Kfir e coll. 2006, Peñarrocha-Diago e coll. 2012)29,30 L’utilizzo di un palloncino per scollare la membrana del seno è stato proposto inizialmente per il rialzo per via laterale. Successivamente Kfir e coll.29 hanno introdotto il “Sinus Balloon” anche per il rialzo transalveolare.
Secondo la metodica descritta da Peñarrocha-Diago e coll.30, il sito implantare viene preparato con delle frese tradizionali fino ad arrivare a circa 1 mm dal pavimento del seno mascellare. A questo punto con una sonda si verifica la presenza di uno strato di osso corticale residuo al di sotto del seno mascellare e viene inserito nella cavità subantrale il Sinus Balloon.
Questo strumento presenta all’estremità un palloncino in lattice che può essere gonfiato progressivamente introducendo lentamente soluzione fisiologica attraverso ad un catetere applicato all’estremità opposta. Questa procedura viene ripetuta diverse volte fino ad ottenere l’elevazione della membrana voluta. L’autore consiglia di non introdurre più di 4 ml di soluzione fisiologica per volta e di inserire innesto osseo particolato per mantenere lo spazio subantrale creato dal Sinus Balloon.
Hydraulic Sinus Lift (Sotirakis e Gonsor 2005; Andreasi Bassi e Lopez 2010)31,32 L’uso della pressione idraulica nel rialzo transalveolare è stato proposto per la prima volta da Sotirakis e Gonsor31.
Questa metodica però portava con sé delle problematiche, su tutte la difficoltà di rimuovere la soluzione fisiologica alla fine della manovra e il difficile controllo della pressione da applicare alla siringa durante lo scollamento della membrana.
Per risolvere queste problematiche, Andreasi Bassi e Lopez32 hanno sviluppato una variante del rialzo transalveolare tramite pressione idraulica, chiamata Hydraulic Sinus Lift (HySiLift). Grazie a uno strumento appositamente ideato, viene direttamente iniettato nello spazio subantrale biomateriale miscelato a soluzione fisiologica, che è così in grado di elevare la membrana sinusale e fungere da innesto allo stesso tempo.
Gel-Pressure Technique (Pommer e coll.)33 La tecnica sviluppata da Pommer e coll.33 prevede una chirurgia flapless dove, tramite specifiche frese dotate di stop, viene erosa tutta la corticale sottostante al seno mascellare. Successivamente, un apposito strumento cavo viene fissato in modo stabile al sito osteotomico per permettere l’inserimento di un gel radiopaco direttamente a contatto con la membrana sinusale. L’applicazione del gel viene effettuata ripetutamente per mezzo di una siringa fino a che la membrana non è stata elevata fino all’altezza voluta. In seguito, dopo aver controllato l’integrità della membrana con la manovra di Valsalva e tramite una radiografia endorale, il gel viene lavato e rimosso. Gli autori infine inseriscono un sostituto d’osso prima di posizionare l’impianto.
Implant-derived minimally invasive sinus floor elevation (Mijiritsky e coll. 2016)34 La tecnica proposta da Mijiritsky e coll.34 si basa su un impianto appositamente progettato per avere un canale cavo all’interno; in questo modo, è possibile introdurre soluzione fisiologica dall’esterno che, passando per il canale, fuoriesce dall’apice implantare fino a scollare e sollevare la membrana sinusale. Il liquido iniettato può essere composto da sola soluzione fisiologica ma anche da innesto osseo semi-liquido, per appore allo stesso tempo il biomateriale. Questa nuova metodica effettuata su 37 pazienti non ha riportato nessuna perforazione della membrana.
4. Tecniche ideate per erodere in modo sicuro la corticale del pavimento del seno mascellare e, al tempo stesso, per elevare in modo sicuro la membrana sinusale
Crestal Approach Sinus (Kim e coll. 2013).
Intralift (Troedhan e coll. 2010, 2012).
Crestal Approach Sinus (Kim e coll. 2013)35 La tecnica di Kim e coll.29 prevede l’utilizzo di una prima sequenza di frese rotanti dotate di stop calibrati per preparare il sito implantare fino a circa 2 mm dal pavimento del seno.
A questo punto la metodica sfrutta una seconda sequenza di frese, chiamate ”CAS Drill”, caratterizzate da una forma conica che garantisce il fresaggio del pavimento del seno senza lacerare la membrana e inoltre permette di recuperare chips di osso autologo. Una volta raggiunta la membrana, viene valutata la sua integrità tramite una sonda endosinusale.
La tecnica prevede l’utilizzo dell’“Hydraulic lifter”, strumento ideato per elevare la membrana grazie alla soluzione fisiologica che viene spinta contro la membrana. Prima dell’inserimento implantare può essere inserito o meno un materiale da innesto osseo. La metodica proposta è risultata avere un’incidenza di perforazione che si attesta attorno al 4,1% in un campione di 924 casi.
Intralift: Hydrodynamic Ultrasonic Cavitational Sinus floor Elevation (Troedhan e coll. 2010, 2012)36,37 Dopo uno studio su animale dove Troedhan e coll. hanno paragonato lo scollamento della membrana sinusale dal pavimento del seno effettuato con la pressione d’aria e con la forza idraulica. Gli autori hanno sviluppato il kit chirurgico Intralift in grado di erodere la corticale ossea tramite strumenti ultrasonici e di scollare ed elevare la membrana sfruttando l’idrodinamica36.
Dopo aver raggiunto il pavimento del seno mascellare con inserti ultrasonici e aver progressivamente allargato il sito implantare, la tecnica prevede l’inserimento di un apposito strumento chiamato “Trumpet”, in grado di far fuoriuscire dalla sua estremità un flusso di soluzione salina di 30 ml/min per 5 secondi; questo flusso è in grado di separare in modo atraumatico la membrana schneideriana dalla corticale e di creare così uno spazio subantrale. Troedhan e coll.37 consigliano di posizionare una spugna di collagene radiopaca, per mantenere il volume creato al di sotto della membrana sinusale elevata, che va a stabilizzare il coagulo.
Complicanze del rialzo di seno per via transalveolare Nonostante la tecnica con gli osteotomi di Summers abbia rappresentato un notevole passo avanti rispetto al rialzo di seno tradizionale in termini di riduzione dell’invasività essa non è scevra da complicanze.
Nel rialzo con approccio laterale, anche a causa dell’accesso chirurgico e dell’ostectomia più ampi, le complicanze intra e post-operatorie sono maggiormente ricorrenti e severe. Le complicanze che si possono verificare nel rialzo di seno tradizionale infatti comprendono: emorragie, ematomi, perforazioni della membrana, perdita di vitalità degli elementi adiacenti, parestesia del nervo infraorbitario, sinusite, infezioni dell’innesto e fistole oro-antrali.
Analogamente al rialzo per via laterale, la complicanza più frequente nella metodica con accesso transalveolare è la perforazione della membrana sinusale. Una revisione della letteratura riporta un’incidenza di perforazione nel rialzo transalveolare con un valore medio del 3,8% (range 0-21,4%)38, valori decisamente inferiori rispetto a quelli del rialzo con tecnica laterale che risultano essere 19,5% (range 0-58,3%)6.
Diversi autori hanno riportato una correlazione tra la perforazione della membrana e un aumentato rischio di fallimento dell’innesto e di infezione, oltre ad una maggior incidenza di fallimento implantare, che aumenta al crescere della dimensione della perforazione10,11. Altre possibili complicanze del rialzo transalveolare, come emorragia, sanguinamento nasale, congestione nasale ed ematomi, sono molto rare. Dalla revisione di Tan e coll.38 si evidenzia che le infezioni post-operatorie nel rialzo di seno per via transalveolare sono infrequenti con un’incidenza che si attesta sullo 0,8%.
Le tecniche che utilizzano osteotomi attivati da un martelletto, per ottenere la frattura della corticale del pavimento sinusale, possono provocare un trauma dovuto alla percussione che può causare la vertigine posizionale parossistica benigna, sindrome caratterizzata da episodi di vertigini che durano qualche secondo e che sono scatenati da movimenti della testa39,40.
Oltre a generare un discomfort intra-operatorio per il paziente, la percussione degli osteotomi se eseguita in modo non controllato o con forze eccessive può dare esito a lacerazioni della membrana schneideriana41,42.
In conseguenza del fatto che la complicanza più frequente del rialzo per via transalveolarerisulta essere la perforazione della membrana sinusale, diversi autori hanno indirizzato le loro ricerche allo sviluppo di tecniche minimamente invasive per rialzare la membrana schneideriana mantenendone l’integrità. In caso di perforazione, infatti, difficilmente è possibile risolvere la complicanza dal solo accesso transalveolare per via della limitata visibilità; il clinico dovrà ricorrere quindi a un impianto corto senza posizionamento di biomateriale o dovrà eseguire l’antrostomia laterale che consente di riparare la perforazione ma che rende, al tempo stesso, la chirurgia molto più invasiva. Le tecniche minimamente invasive di rialzo di seno transalveolare riducono quindi l’insorgenza di complicanze, il discomfort intraoperatoro e migliorano il decorso post-operatorio.
Discussione L’efficacia del rialzo di seno per la riabilitazione del mascellare posteriore atrofico è stata ampiamente documentata in letteratura5. Tuttavia l’elevata morbilità post-operatoria e il rischio di sviluppo di complicanze post-operatorie hanno spinto la ricerca a sviluppare metodiche sempre meno invasive per elevare il pavimento del seno mascellare, introducendo prima la tecnica per via transalveolare e in seguito sviluppando metodiche che mirano sempre più all’atraumaticità. Nel rialzo di seno per via transalveolare, analogamente al rialzo tradizionale con antrostomia laterale, la complicanza più frequentemente riportata dalla letteratura risulta essere la perforazione della membrana schneideriana38.
Con le nuove tecniche minimamente invasive di rialzo transcrestale si è assistito a una diminuzione della frequenza di perforazione, che si assesta attorno a un valore medio del 3,8% per il rialzo transalveolare38, mentre nel rialzo per via laterale risulta circa 5 volte più frequente6. L’integrità della membrana è un fattore chiave e determinante per la sopravvivenza dell’innesto osseo e implantare. La perforazione della membrana di Schneider è legata a una maggiore incidenza di complicanze post-operatorie, come fallimento dell’innesto e infezione10-12. Inoltre la dimensione della perforazione è inversamente proporzionale alla sopravvivenza implantare11.
Non sono presenti, invece, grandi evidenze del fatto che perforazioni intraoperatorie nel rialzo transalveolare portino a un aumentato rischio di complicanze post-operatorie. Questo è dovuto al fatto che, solo le piccole lacerazioni della membrana possono essere gestite dall’accesso transalveolare, l’eventuale perforazione determina in genere un cambiamento del piano terapeutico con l’inserimento di un impianto di lunghezza ridotta ove possibile o con un intervento con accesso laterale al seno mascellare che permette di gestire la lacerazione della membrana.
Sebbene Garbacea e coll.41 affermino che l’incidenza delle perforazioni nel rialzo transalveolare viene spesso sottostimata in quanto la sola manovra di Valsalva non è considerata del tutto attendibile per verificare l’integrità della membrana, la scarsa incidenza di complicanze post-operatorie fa propendere per considerare la manovra affidabile per rilevare almeno le perforazioni di dimensioni medio-grandi. Le perforazioni di piccole dimensioni e quelle opportunamente gestite, evitando l’uso di biomateriale che possa essere dislocato nel seno attraverso la lacerazione, sembrano quindi non influire sul decorso post-operatorio.
L’aggiunta di un biomateriale nella cavità subantrale nel rialzo per via transalveolare è ancor oggi oggetto di discussione. Già Boyne43 nel 1993 aveva dimostrato come fosse possibile la de novo bone formation intorno all’apice di impianti posizionati nel seno mascellare elevato senza l’aggiunta di biomateriale. Tuttavia, ciò era possibile solo quando l’impianto avanzava di massimo 2-3 mm oltre il pavimento del seno mascellare. Quando invece l’impianto si estendeva per 5 mm oltre il livello originario del seno mascellare, solo in un 50% dei casi era possibile apprezzare a distanza di tempo la formazione di nuovo osso intorno all’apice dell’impianto. Secondo Palma44 e Srouji45, infatti, la membrana schneideriana avrebbe anche delle proprietà osteoinduttive.
Vari autori non utilizzano alcun biomateriale e nemmeno un cushion agent, cioè un materiale con la funzione di mantenere lo spazio e prevenire il collasso della membrana, e ottengono risultati soddisfacenti19,20. Pjetursson e coll.6 hanno comparato il rimodellamento osseo di impianti inseriti in seguito a rialzo transalveolare senza l’aggiunta di alcun materiale o con l’aggiunta di osso bovino deproteinizzato. Il guadagno medio di osso alveolare in termini di altezza è risultato essere 4.1 mm nei casi con biomateriale, valore nettamente superiore ai soli 1.7 mm in caso di rialzo senza innesto. Quando si esegue un rialzo di seno per via transalveolare senza inserire un biomateriale, è lecito aspettarsi solo una modesta formazione di nuovo osso rispetto a quando viene inserito un innesto osseo.
Alcuni autori preferiscono non posizionare innesto osseo nella cavità subantrale affidando l’effetto scaffold e space making a una spugnetta di collagene radiopaca per poter essere visibile in radiografia37, mentre altri autori utilizzano concentrati piastrinici come innesto prevenendo perforazioni vista la mancanza di superfici ruvide in contatto con la membrana19,20. Inoltre questi ultimi hanno anche il vantaggio di scollare ed elevare la membrana dal pavimento del seno in modo poco traumatico sfruttando la pressione idraulica. L’aggiunta di un biomateriale, che sia un innesto osseo o un materiale da riempimento, impedisce alla membrana di collassare e garantisce al coagulo ematico di proliferare in un ambiente protetto e mantenuto della sua dimensione grazie all’effetto space making e scaffold del riempitivo sotto la membrana sinusale.
L’innesto di un sostituto osseo sembra essere il gold standard per quanto riguarda il guadagno verticale di osso perimplantare46.
Vari studi individuano come migliore soluzione il solo materiale eterologo o la miscela di questo con autologo, rispetto all’uso del solo autologo che arriva ad avere un riassorbimento fino al 50% del suo volume47,48.
Molti autori sono d’accordo nel considerare come indicazione clinica al rialzo del pavimento per via transalveolare un’altezza ossea residua di almeno 4-5 mm12,42.
Infatti, quando la cresta è gravemente riassorbita, sotto i 4 mm, un rialzo del seno per via transalveolare porterebbe ad elevare la membrana oltre i suoi limiti fisiologici, che secondo Nkenke e coll.21 sarebbero 3 mm, mentre altri studi riportano 5 mm come limite di elevazione della membrana41,47.
Pommer e coll.48hanno dimostrato con uno studio in vitro che la membrana schneideriana può essere allungata mediamente fino al 132,6% delle sue dimensioni originali prima di lacerarsi. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, gli autori credono che durante il rialzo del pavimento del seno per via transalveolare, un corretto scollamento circonferenziale della membrana prima della sua elevazione sia fondamentale per ridurne l’adesione al pavimento osseo e la sua resistenza all’elevazione, diminuendo così il rischio di perforazione durante il sollevamento. In linea con la moderna odontoiatria che si sta evolvendo in tutte le sue discipline verso approcci sempre meno invasivi e più semplificati, le metodiche descritte di rialzo transalveolare rappresentano un passo in questa direzione. Alcune delle nuove tecniche sono state presentate solo in forma di case report, mentre altre sono già state documentate in studi randomizzati e controllati.
L’obiettivo comune di tutte le tecniche descritte è quello di ridurre la morbilità post-operatoria e l’incidenza di perforazione della membrana schneideriana, oltre che rendere il rialzo di seno per via transalveolare una chirurgia sempre più predicibile e alla portata di un numero maggiore di clinici grazie a processi semplici e poco operatore-dipendente. Il supporto della tecnologia nello sviluppo di strumenti appositamente ideati per rispettare l’integrità della membrana sinusale rappresenta il fondamento della mini-invasività nell’ambito del rialzo di seno mascellare.
Conclusioni
Le innovative tecniche minimamente invasive per il rialzo di seno mascellare per via transalveolare rappresentano delle valide opzioni per il rialzo di seno e si pongono come un superamento della tradizionale tecnica degli osteotomi. Queste metodiche cercano di rendere le procedure poco operatore-dipendente e sono accuratamente progettate per elevare in modo sicuro e predicibile la membrana schneideriana, salvaguardandone l’integrità e minimizzando il rischio di complicanze post-operatorie.
Corrispondenza andyebor@gmail.com
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Michela Paglia, specialista in ortognatodonzia e responsabile scientifico del corso "Aggiornamenti in odontoiatria infantile"
Avere l’opportunità di aggiornarsi sullo stato dell’arte dell’odontoiatria infantile, attraverso l’esperienza di chi la esercita quotidianamente. Con questo obiettivo, dal prossimo 15 gennaio 2018, gli odontoiatri potranno intraprendere il percorso di formazione a distanza (FAD), valido ai fini ECM (18 crediti formativi). I professionisti, oltre ai moduli didattici pubblicati progressivamente su Il Dentista Moderno, e contestualmente online, potranno anche beneficiare di contenuti video fruibili sulla piattaforma e-learning di Tecniche Nuove. Perché proporre un corso sull’odontoiatria infantile? La pedodonzia in questi ultimi anni ha assunto un ruolo sempre più importante, grazie ai nuovi materiali e alle nuove tecniche terapeutiche oggi disponibili. L’attenzione per la cura della salute orale dei bambini è cresciuta molto e divenuta ormai una necessità per tutti gli odontoiatri, come spiega Michela Paglia, specialista in ortognatodonzia e responsabile scientifico del corso realizzato con il contributo di professionisti esperti del settore.
Dottoressa Paglia, nel corso dei 5 moduli previsti, affronterete tutte le principali tematiche dell’odontoiatria infantile…
Sì, abbiamo pensato che potesse essere di grande interesse per chiunque avere degli aggiornamenti in questa materia che più di ogni altra poggia le proprie fondamenta sulla prevenzione, che poi è anche il tema del primo modulo del corso. Parleremo delle procedure più innovative che stanno prendendo piede e che devono essere conosciute da tutti, come per esempio i test salivari per sondare il grado di suscettibilità alla carie nei soggetti che appaiono più predisposti a sviluppare questa malattia.
Il secondo modulo è dedicato al rapporto medico-paziente: in odontoiatria infantile ha un particolare significato, quale?
Oggi si parla molto dell’approccio al bambino, perché è sicuramente più articolato rispetto a quello con l’adulto. Il bambino che ha provato dolore molto spesso è spaventato, mentre quello che non ha avuto ancora questa esperienza, non deve essere traumatizzato per evitare che poi abbia sempre paura del dentista. L’incontro col bambino, dunque, è un momento basilare, anche perché oltre al piccolo ci sono i genitori ed è importante riuscire ad avere un contatto giusto anche con loro, perché il bambino vive le situazioni attraverso gli occhi dei genitori, soprattutto quando è spaventato e si trova in un ambiente nuovo. Oltre all’approccio col piccolo paziente, poi, in questo modulo affronteremo anche il tema dell’analgesia relativa secondo Langa: si parlerà dei vantaggi che può garantire questa tecnica, perché c’è ancora grande confusione su questo argomento.
Che cos’è, invece, la tecnica ART e perché è così importante conoscerla?
La tecnica ART, acronimo di Atraumatic Restorative Treatment, è una nuova tecnica, molto innovativa e ancora poco diffusa. Può essere applicata ai pazienti molto piccoli e poco collaboranti con lesioni cariose diffuse, per evitare di ricorrere a metodiche più invasive e complesse che potrebbero anche minare la loro potenziale futura collaborazione. Per questo abbiamo dedicato un intero modulo, il terzo, curato dal dottor Matteo Beretta, a questa metodica che l’odontoiatra deve imparare a conoscere.
Il quarto modulo tratta della traumatologia dento-alveolare, un tema davvero rilevante di questa branca dell’odontoiatria…
Non c’è dubbio, basti pensare che i traumi dentali colpiscono circa il 20% dei bambini in dentatura decidua e oltre il 30% di quelli in dentatura permanente. I traumi devono essere gestiti con tempestività e competenza, solo così si ha la possibilità di una buona prognosi, per questo è fondamentale che qualsiasi dentista sappia trattare bene queste emergenze molto frequenti nei bambini, in particolare nei più piccoli quando iniziano a camminare, e nei ragazzini che praticano sport di contatto, come il calcio e il rugby, per esempio. Poi, ci sono anche altri fattori predisponenti, come per esempio un’eccessiva distanza tra l’arcata superiore e quella inferiore, i cosiddetti denti sporgenti o il carattere esuberante, tutti fattori che possono esporre il bambino a maggiori rischi di andare incontro a un trauma dentale.
L’ultimo modulo, il quinto, è dedicato all’ortodonzia intercettiva: perché è così importante conoscerne i principi, anche per il dentista non specialista?
Perché è una branca dell’ortodonzia che si occupa non tanto dell’allineamento dentale, ma della possibilità di creare una buona armonia di crescita, sia ossea sia muscolare e occlusale, in un momento in cui il bambino è molto ricettivo dal punto di vista ortopedico, dato che le ossa sono ancora in crescita. Questa è sì una branca specifica, ortodontica, che però è importante che il dentista generico abbia in mente, per sapere quali casi inviare e in quale momento; conoscendo 3 o 4 regole, le principali, è più facile sia inviare il piccolo paziente dallo specialista, sia dare corretti riferimenti al genitore.
C’è poi un’altra ragione, forse meno nobile, ma altrettanto vera, per cui vale la pena avere buone nozioni sull’odontoiatria infantile…
Sì, è vero e riguarda il tema della fidelizzazione dei pazienti, non solo del singolo paziente, quanto dell’intera famiglia. Essendomi sempre occupata di odontoiatria pediatrica e di ortodonzia, mi sono resa conto della forza che hanno queste discipline anche nel decretare il successo di uno studio odontoiatrico. Riuscire a risolvere un problema a un genitore, che magari prima di rivolgersi a noi ha girato diversi studi senza mai trovare una soluzione per il proprio bambino, significa conquistare la fiducia anche dell’adulto, attraverso il bambino, appunto, che è la parte più debole della famiglia. Inoltre, considerando che il percorso ortodontico si protrae negli anni, sovente il genitore, anche per questioni di organizzazione del tempo, si rivolge allo stesso odontoiatra anche per le proprie cure e questa è una ragione in più per approfondire le nozioni di odontoiatria infantile, utili a tutti i professionisti e in tutti i sensi.
Un’intera squadra al servizio dell’odontoiatria infantile
Il corso FAD Aggiornamenti in odontoiatria infantile, di cui Michela Paglia è responsabile scientifico, è stato scritto con il supporto di docenti universitari e professionisti che lavorano da anni nel settore. «Ciascun modulo, dedicato a un argomento specifico», spiega Michela Paglia, «è stato curato da esperti di quella particolare materia: sono tutti clinici di grande esperienza, perché abbiamo voluto realizzare un corso con nozioni cliniche, di utilità pratica da applicare nel lavoro quotidiano, non una dissertazione teorica».
Modulo 1
Prevenzione in odontoiatria infantile: moderni concetti
L'embriogenesi dell'elemento dentaleè rappresentata da una fine e regolata sequenza di processi precisi, che possono essere affrontati dal punto di vista biologico-biochimico e istologico. Uno dei procedimenti di maggiore interesse è l'angiogenesi pulpare: comprendere questa significa comprendere i processi di formazione e anche guarigione dei tessuti natii del dente. In più, è utile nella prospettiva – che piano piano sta diventando una realtà clinica – dell'ingegneriatissutale in odontoiatria e, guardando oltre ancora, nell'impiego medico delle cellule staminali di originepulpare.
Durante lo sviluppo della gemma dentale, si attiva un processo di vasculogenesi. Endoteliociti di provenienza mesodermica invadono la papilla, durante la fase iniziale dello stadio a campana, quando questa ha assunto dimensioni di circa 200 μm. Nel periodo precedente, tra 100 e 200 μm, la diffusione dell'ossigeno risulta limitata: per questo, successivamente, è indispensabile all'accrescimento del tessuto assicurarsi una rete vascolare. Il fenomeno è stato osservato in vitro, dove si ripropone tale e quale. Non tutte le componenti del meccanismo sono state ancora chiarite.
Appare intuitivo, sulla base di quanto affermato, il fatto che l'ipossia possa ricoprire un ruolo stimolativo nel procedimento. È stato ipotizzato che cellule ipossiche possano rilasciare direttamente fattori proangiogenetici oppure agire indirettamente sulle cellule endoteliali circostanti. Non solo: l'ipossia sarebbe anche guida dell'angiogenesi nella polpa dentaria lesa. Lo stato infiamatorio a cui è sottoposta la polpa, principalmente a seguito dell'esposizione a uno stimolo batterico, conduce a uno stato di ipossia. La risposta cellulare (osservata in numerosi altri tessuti) consiste nel rilascio del fattore di trascrizione indotto dall'ipossia, HIF-1, il quale a sua volta stimola l'espressione di fattori di crescita (tra cui VEGF e PDGF-AB) e chemochine (ad esempio SDF1), oltre ai relativi recettori.
A livello delle cellulepulpari, inoltre, l'ipossia media una funzione paracrina di regolazione della stessa angiogenesi.
Composizione e concentrazione del “secretoma” pulpare, in realtà, varia in relazione a diverse condizioni di stress. In laboratorio, mimando una condizione ischemica più realistica, in cui oltre all'ossigeno vengono a mancare nutrienti, il rilascio di VEGF risulta ulteriormente stimolato.
In conclusione, si può pertanto affermare che il procedimento che conduce la formazione dei vasi, in un contesto embriogenetico e anche nel caso del dente formato, sia stato compreso in linea di massima. Restano invece da indagare appieno quei processi regolativi più fini e, da lì, applicarli alle più svariate esigenze cliniche, dalla rivascolarizzazione del dente in endodonzia, al reimpianto dell'elemento traumatizzato, alla realizzazione di scaffold in parodontologia e implantologia rigenerativa.
Ad oggi, l'ipoclorito di sodio (NaOCl) continua a costituire la molecola antibatterica universalmente impiegata nella disinfezione canalare.
La diffusione dell'irrigante all'interno degli spazi canalari più tortuosi e la rimozione dei residui dentinali è indispensabile al fine non solo di abbattere la carica batterica esistente. In più, l'azione previene anche la giacenza di serbatoi tossinfettivi, potenzialmente responsabili di reinfezione endogena e, quindi, fallimento posticipato della terapia canalare. Un ulteriore aspetto da considerare in questo senso è il fatto che alcune specie patogene del cavo orale sono in grado di organizzarsi nella struttura del film batterico. I comuni antibatterici hanno maggiore difficoltà nel neutralizzare queste colonie.
La dinamica dell'irrigazione interessa la diffusione dei liquidi all'interno dello spazio canalare e le forze di natura pressoria da essi prodotte. L'impiego della siringa, ovviamente non a pressione, può indurre per contro alla formazione di un flusso passivo di irrigante nella regione apicale, 1-3 mm al di là dell'uscita dell'ago. In più, attraverso questa metodica risulta difficile generare shear stress (letteralmente “stress di taglio”) elevati a ridosso della parete del canale, i quali sarebbe utili a favorire il distacco del biofilm.
Le problematiche cliniche presentate sono quindi due ordini, dinamico e microbiologico. Allo stesso modo, gli attuali progressi nell'ambito della disinfezione canalare sono finalizzati a:
migliorare la fluidodinamica dell'irrigazione canalare, soprattutto attraverso la gestione della dinamica delle bolle
sviluppo di nuovi antimicrobici dotati di un effetto anti-biofilm superiore a quello dell'ipoclorito di sodio
Verranno dunque illustrati i prodotti oggi in via di sviluppo, con l'auspicio che alcuni di questi possano effettivamente entrare a far parte della quotidianità clinica.
Nanoparticelle antibatteriche: si tratta appunto di particelle di ordine di dimensione nanometrico. Alcune di queste manifesterebbero un effetto antibatterico ad ampio spettro: l'interazione elettrostatica tra particelle cariche positivamente e membrane cellulari batteriche (cariche negativamente) porta ad accumulo delle prime e perdita della permabilità e, quindi, della funzionalità da parte delle seconde. A tali prodotti è stato dedicata una trattazione specifica e maggiormente ampia.
Terapia fotodinamica: si tratta di una metodica bifasica, basata sull'impiego di un fotosensibilizzante, attivato poi da una fonte luminosa. Ciò induce un meccanismo chemotossico a danno delle cellule batteriche. Sono in via di sviluppo formulazioni specifiche per andare a contatto con i tubuli dentinali, con le anatomie radicolari complesse e con il film batterico. Allo stato attuale dell'arte, comunque, la tecnica non può costituire ancora un'alternativa, ma solo un'adiuvante delle procedure standard.
Tecnica fotoacustica (PIPS): consiste nell'attivazione dell'ipoclorito attraverso l'impiego di un laser medium-infrared (Er:YAG). Rispetto all'attivazione ultrasonica, verrebbe indotto un incremento nella produzione e nel consumo di ioni cloro e ossigeno.
Procedura GentleWave®: anche in questo caso, è previsto l'uso dell'ipoclorito di sodio, che viene spostato a pressione elevata attraverso l'uso di un tool in grado di emettere un ampio spettro di onde acustiche. Lo stesso strumento aspira immediatamente il liquido per effetto ventosa. Il sistema è pensato per un'irrigazione efficiente di canali molto stretti.
Andrea Edoardo Bianchi, presidente dell’ISI, tra i firmatari del documento di Consenso sulla riabilitazione implantoprotesica ad ancoraggio zigomatico iuxta sinusale, nato in seno all’Istituto Stomatologico Italiano
La prima Consensus conference sugli impianti zigomatici, organizzata nell’ambito di un percorso di formazione dedicato all’implantoprotesi su impianti ad ancoraggio zigomatico promosso dall’Istituto Stomatologico Italiano, ha dato i suoi frutti. È stato infatti presentato pochi giorni fa il documento di consenso realizzato dal pool di esperti afferenti all’ISI: poche pagine, ma dense d’informazioni sulla storia degli impianti zigomatici, sulle indicazioni e sulla tecnica chirurgica di questa metodica, arricchite da una breve ma puntuale dissertazione sugli aspetti odontologico-forensi.
Evoluzione degli impianti zigomatici
Il protocollo originale prevedeva il passaggio intra-sinusale del corpo dell’impianto; ciò esponeva, in alcuni casi, i pazienti allo sviluppo di sinusopatie post-operatorie per alterazione del meccanismo ciliare o per migrazione di microorganismi patogeni dal cavo orale; inoltre l’emergenza delle piattaforme di connessione protesica in posizione palatale ha sempre creato difficoltà nella gestione del sistema di ancoraggio protesico.
L’implantologia zigomatica iuxta-sinusale è un’evoluzione della tecnica originaria proposta da Brånemark nel 1998. Lo sviluppo si è basato su considerazioni cliniche ed è sostenuto dall’evoluzione tecnologica dei materiali e dei prodotti utilizzati. Al decorso transinusale dell’impianto, si propone una tecnica iuxta-sinusale che coinvolge marginalmente il seno mascellare nel completo rispetto della sua anatomia e funzione.
Secondo quanto scritto nel documento, possono essere considerati casi meritevoli di implantologia zigomatica i seguenti quadri clinici:
pazienti già sottoposti a chirurgia oncologica demolitiva, seguita o meno da radio e/o chemioterapia, del mascellare superiore con evidenti deficit ossei e dei tessuti molli;
pazienti con estrema atrofia ossea, come le classi 6 di Cawood e Howell, nei quali per ottenere una riabilitazione implantoprotesica fissa bisogna ricorrere a tecniche chirurgiche estremamente complesse e con elevata morbidità quali i lembi ossei microvascolari;
pazienti con marcata atrofia ossea e osteoporosi generalizzata che controindica il ricorso a prelievi di osso autologo;
pazienti già sottoposti a ricostruzioni ossee tradizionali con riassorbimento osseo e conseguente insuccesso implantare;
pazienti con atrofia ossea in cui è controindicata per motivi locali una ricostruzione ossea tradizionale o semplicemente l’inserimento di impianti nelle sedi usuali (per esempio, displasia fibrosa o osteocementizia mascellare, ecc.).
Raccomandazioni
Nel documento gli esperti auspicano che le società scientifiche del settore di competenza realizzino linee guida e/o raccomandazioni per la gestione dei casi di atrofia ossea, utili a comprendere se e quando utilizzare tecniche tradizionali, già validate, e quando invece affidarsi agli impianti zigomatici. Di primaria importanza è la formazione, indispensabile per operare con scienza e coscienza nell’implantologia zigomatica con tecnica iuxta-sinusale, ma utile anche dal punto di vista medico-legale a dimostrare la competenza dell’operatore in questo particolare ambito. L’auspicio è che gli ambienti istituzionali deputati alla formazione, Università in primis, accolgano l’invito ad attivarsi per la realizzazione di corsi di formazione ad hoc su questa metodica.
Gli altri elementi su cui porre attenzione, a dire il vero poi non così diversi da quelli già adottati nella pratica quotidiana dell’implantologia più tradizionale, riguardano le regole di buona condotta, il consenso informato, da far sottoscrivere al paziente non prima di avergli spiegato nel dettaglio, in modo semplice e comprensibile la natura dell’intervento a cui andrà incontro e le alternative terapeutiche, il follow-up e la conservazione della cartella clinica (completa dei documenti diagnostici) per almeno 10 anni dal termine ultimo del rapporto di cure. L’approccio multidisciplinare, infine, considerando il distretto interessato, di competenza del chirurgo orale, del chirurgo maxillo-facciale, ma anche dell’otorinolaringoiatra, è da ritenersi quello più corretto da ogni punto di vista.
Gli autori del Consensus sull’ancoraggio zigomatico iuxta sinusale
Il panel di esperti che, nell’ambito di un percorso di formazione dedicato all’implantoprotesi su impianti ad ancoraggio zigomatico promosso dall’Istituto Stomatologico Italiano, ha dato vita al documento di consenso sulla riabilitazione implantoprotesica ad ancoraggio zigomatico iuxta sinusale sono: Andrea Edoardo Bianchi, chirurgo maxillo-facciale e presidente dell’ISI, Aldo Bruno Giannì, professore ordinario di Chirurgia maxillo-facciale presso l’Università degli Studi di Milano e direttore dell’Unità complessa di Chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologia della Fondazione Cà Granda IRCCS Ospedale Policlinico di Milano, Francesco Grecchi, direttore dell’UOC di Chirurgia maxillo-facciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano coadiuvato dal suo aiuto Francesco Gallo, Pietro Salvatori, responsabile reparto ORL Humanitas S.Pio X e, inoltre, Marco Lorenzo Scarpelli, coordinatore del Master di II livello in Odontologia forense presso l’Università degli Studi di Firenze e Francesco D’Evant, consulente tecnico del Tribunale di Milano in odontoiatria e chirurgia maxillo-facciale. Inoltre sono pervenuti i contributi del chirurgo maxillo-facciale Sandro Siervo (ISI) e del protesista di riferimento del gruppo, Francesco Zingari.
5 milioni, è questo il numero di pazienti che ad oggi si sono affidati a Invisalign.
«È molto gratificante vedere come l’utilizzo della mascherina Align stia aumentando rapidamente in tutto il mondo. Non riesco a credere che il nostro primo “milione” di pazienti sia stato raggiunto in 10 anni, mentre per i 5 milioni abbiamo impiegato solo un anno» dichiara Joe Hogan, Presidente e CEO di Align Technology. «Continuiamo a vedere un notevole incremento nell’adozione del trattamento con gli aligner semitrasparenti a livello globale, specialmente tra gli adolescenti.»
«Attraverso l’innovazione continua e le nuove tecnologie - prosegue - ci impegniamo a fornire alle procedure di Align e ai loro pazienti i migliori trattamenti possibili. Crediamo che ogni persona debba avere la possibilità di accedere ai trattamenti più avanzati per avere un bel sorriso. Alla fine speriamo di essere una fonte di ispirazione per gli altri nel regalare più sorrisi ai bambini in stato di bisogno, grazie al nostro impegno con le donazioni continue a Operation Smile».
Per l’occasione, l’azienda ricorda inoltre che dal 27 novembre, Align Technology invita a partecipare alla campagna social 5 Million Smiles: per ogni hashtag #5MillionSmiles usato per condividere la foto di un sorriso su Facebook, Instagram o Twitter, Align Technology donerà 1 dollaro a Operation Smile fino a un ammontare totale di 1 milione di dollari.
Da semplice accesso alla cresta edentula da trattare, il lembo in implantologia si è evoluto di pari passo con la consepevolezza dell'importanza dei tessuti molli, sia nel favorire l'estetica della riabilitazione che nel mantenimento della stessa a lungo termine. Oggigiorno, la scelta di un disegno di incisione rispetto a un'altra è condizionata tanto dalla modalità di allestimento del sito implantare, quanto dalla metodica di gestione dei tessuti molli. Oltre alle tecniche convenzionali di incisione mucoperiostale, negli ultimi anni ha conosciuto un grosso sviluppo la chirurgia flapless, in cui il bisturi è sostituito dal punch. Questa opzione trova tipicamente impiego in combinazione con le tecniche di chirurgia guidata; va tuttavia osservato come le due procedure non siano necessariamente utilizzate in maniera congiunta.
Considerando le tecniche di incisione tradizionali (ed escludendo per un momento quelle flapless), si osservino i principali vantaggi e svantaggi di ciascuna:
Incisione crestale
vantaggi: bassa invasività; si presta a protesizzazione immediata; esiti cicatriziali ridotti
svantaggi: visibilità del campo operatorio ridotta; difficoltà nella manipolazione dei tessuti molli
Incisione ad H
vantaggi: morbidità ridotta (sovrapponibile all'incisione crestale); preservazione delle papille adiacenti
svantaggi: visibilità ridotta; richiede una cresta di spessore adeguato; non indicata in caso di riabilitazione plurimplantare
Lembo vestibolare
vantaggi: maggiore visibilità del campo e, in particolare, di eventuali sottosquadri ossei; la linea di incisione può essere distanziata dal sito implantare; buona possibilità di gestione dei tessuti molli, compresa la quota di gengiva cheratinizzata
svantaggi: interruzione dell'apporto ematico; edema postoperatorio potenzialmente importante; possibile retrazione cicatriziale sullo stesso versante vestibolare
Lembo doppio o triplo
vantaggi: l'accessibilità al sito implantare è massimale, così come la versatilità nella gestione dei tessuti molli e nel protocollo protesico
svantaggi: allo stesso modo, gonfiore postoperatorio e tempi di guarigione massimizzati
Diversi Autori hanno confrontato le diverse tecniche e ne hanno ricavato delle classificazioni orientate clinicamente, vale a dire schematizzate in maniera logica secondo le possibili indicazioni.
Ad esempio, è possibile raggruppare le diverse tecniche in 5 classi ad ampiezza decrescente di applicabilità. La classe I coincide con il lembo trapezoidale con incisione primaria crestale e doppio scarico che si estende 3-5 mm oltre la linea mucogengivale, impiegabile in riabilitazioni singole o complesse e in una varietà di tecniche di bone augmentation. La classe V, che comprende incisione ad H e chirurgia flapless, vede al contrario l'equivalenza 1 incisione – 1 impianto.
Una classificazione alternativa raggruppa invece le procedure sulla base dell'invasività. In questo caso le classi sono 6. Le classi I e II, che corrispondono rispettivamente alla tecnica transmucosa e alla chirurgia flapless con punch, saranno qui le meno invasive. La chirurgia a lembo in classe I di applicabilità slitta invece in classe VI, ovvero in quella a massima invasività.
Uno dei grandi vantaggi dell'implantologia contemporanea è la versatilità, intesa come la ridotta presenza di controindicazioni, assolute ma anche relative. In linea di massima, il paziente anziano, ad esempio, è un soggetto candidabile a riabilitazione implanto-protesica anche complessa. Ciò rappresenta un vantaggio, dato che un anziano va incontro più facilmente alla perdita di elementi dentari (somma di trattamenti, degenerazione di quadri cronici di parodontopatia), e anche la risposta a un bisogno, dal momento che la popolazione italiana sta andando incontro a un invecchiamento. Può essere quindi proposta la soluzione fissa, anche alla luce dei tassi di sopravvivenza implantare in questa fascia d'età.
È comunque vero che il paziente geriatrico costituisce sistematicamente un soggetto delicato dal punto di vista implantologico, non solo perché più facilmente portatore di condizioni (patologie croniche, trattamenti farmacologici) che possono rappresentare, queste sì, controindicazioni, ma anche in virtù di alcuni fattori biologici che fisiologicamente interessano la fase più avanzata della vita. Nell'anziano si assiste infatti a una moltitudine di alterazioni a livello biochimico.
Tali fattori sono in grado di interferire con processi di guarigione della ferita a livello dei tessuti molli, di frattura ossea e, potenzialmente, di quella sequenza regolata di eventi che porta a una corretta osteointegrazione. Bartold e colleghi schematizzano i fattori in questione secondo la logica della sequenza di guarigione che sottende al processo dell'osteointegrazione.
La prima fase è dunque quella precoce della guarigione della ferita chirurgica. L'invecchiamento promuove il rilascio di mediatori dell'infiammazione in grado di prolungare lo stato flogistico tanto da ritardare la guarigione dei tessuti molli. Anche la guarigione del tessuto osseo sembra progredire ad un ritmo più lento se confrontata con quella di individui più giovani.
Il passaggio successivo è rappresentato dalla neoformazioneditessuto: si fa riferimento in particolare alla deposizione di osso.
Nella fase tardiva dei processi di guarigione, in generale, l'invecchiamento induce modificazioni nelle popolazioni di cellule staminali (riduzioni in termini numerici e funzionali) e induce anche cambiamenti nell'ambiente circostante. I numeri e le funzioni delle cellule staminali diminuiscono con l'età, riducendo il potenziale di rigenerazione dopo la lesione. Il metabolismo osseo non fa eccezione nel risentire dell'impatto negativo dell'invecchiamento, come anche l'angiogenesi, processo a sua volta importante ai fini dell'osteointegrazione, e che risente di un rallentamento.
Al termine del processo di guarigione, i tessuti perimplantari vanno incontro sia un processo maturativo che a dei meccanismi di rimodellamento. Ne deriva in parte la possibilità di mantenere la riabilitazione in salute e in efficienza.
Su questi fattori l'invecchiamento agisce modificando i livelli di metalloproteasi di matrice e relativi inibitori, l'apoptosi e il turnover del collagene.
L’emendamento della Legge di Bilancio 2018 che estende l’equo compenso a tutti i professionisti, si può considerare un passo in avanti, ma risulta ancora poco applicabile al settore odontoiatrico in quanto vincolato a rapporti definiti con contratto e tra grandi strutture o pubblica amministrazione e libero professionista. Questa l’opinione del Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada, che ANDI continua a seguire «lo sviluppo del testo di legge, che potrebbe subire ulteriori aggiustamenti alla Camera, e non appena trasformato in Legge solleciteremo i ministeri competenti per far inserire, nei decreti attuativi previsti, indicazioni più chiare che consentano chiaramente di applicare la norma anche ai contratti tra odontoiatri e Catene o service, impedendo finalmente il far west dei compensi iniqui ai quali i nostri colleghi collaboratori sono oggi costretti a sottostare».
Anche se, secondo Prada, solo l’introduzione di un tariffario minimo permetterebbe davvero «di dare dei parametri certi ai cittadini sul valore reale di una prestazione odontoiatrica». Infatti, «la Bersani ha abolito ogni forma di tariffario di riferimento e per questo motivo ANDI, per aver pubblicato il suo tariffario indicativo delle prestazioni odontoiatriche, era stata oggetto di procedimento di infrazione da parte dell’Antitrust, che aveva bloccato la sua diffusione. Nonostante questa imposizione, il tariffario indicativo ANDI è oggi utilizzato dai tribunali e dalle compagnie di assicurazione come riferimento del settore medico-legale ed è uno strumento di tutela per tutta la professione, contro la corsa selvaggia alla riduzione delle parcelle».
Antonio Carrassi, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Milano
È ancora nell’aria l’eco della Giornata mondiale del diabete, celebrata lo scorso 14 novembre. I numeri di questa patologia sono importanti. Secondo la Società Italiana di Diabetologia e l’Associazione Medici Diabetologi Italiani, in Italia circa 5 milioni di persone soffrono di diabete o prediabete; il 40% di questi è colpito anche da gengivite e/o malattia parodontale con un possibile aggravamento del quadro clinico e un peggioramento della salute generale. Questo significa che circa 2 milioni di italiani convivono con il diabete e con la parodontite, malattia che rappresenta la sesta patologia cronica più diffusa nel mondo.
«In Italia, la diffusione di questa malattia negli ultimi 30 anni è pressoché raddoppiata», ricorda Antonio Carrassi, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Milano. Cosa potrebbero fare gli odontoiatri più di quanto già non facciano per aiutare i pazienti diabetici? «Innanzitutto», dice Carrassi, «bisognerebbe avere la fotografia precisa delle prassi oggi in uso tra gli odontoiatri, ma questo dato non è disponibile. Ritengo però che gli odontoiatri italiani già adottino azioni e comportamenti atti a contrastare i fattori di rischio per la salute orale (biofilm orali, alimentazione scorretta e fumo), spesso comuni a molte altre malattie croniche».
Tuttavia, secondo il docente dell’Università degli Studi di Milano, la gestione clinica del soggetto diabetico dovrebbe tener conto anche di altri accorgimenti. «Gli appuntamenti, per esempio», dice Carrassi, «andrebbero fissati la mattina dopo che il paziente abbia assunto la sua terapia. Le sedute dovrebbero essere brevi e rispettare le misure atte a ridurre lo stress. Sappiamo poi che di base il soggetto diabetico è spesso affetto, seppur con vari livelli di gravità, da una micro e da una macroangiopatia e da difetti funzionali dei granulociti neutrofili che rendono le sue difese meno efficaci nei confronti di infezioni batteriche».
Uno dei padri della moderna odontoiatria, Harald Loe, ricorda Carrassi, sottolineò la frequente associazione tra malattie parodontali e diabete, sostenendo che la malattia parodontale fosse la “sesta complicanza del diabete”. «Alcuni recenti dati», spiega, «sembrerebbero ora indicare che la relazione diabete/malattia parodontale possa non essere solo unidirezionale, ma anche bidirezionale. Le citochine e i prodotti infiammatori che rilasciati all’interno di tasche parodontali profonde raggiungono il torrente circolatorio, contribuiscono all’incremento del carico infiammatorio globale e possono favorire un aumento della resistenza all’insulina».
Alcune ricerche, inoltre, fa notare Carrassi, mostrerebbero che il trattamento della malattia parodontale in un soggetto diabetico possa contribuire a migliorarne l’indice glicemico, ma c’è anche un altro importante contributo che l’odontoiatra potrebbe fornire. «Spesso la diagnosi di diabete», ricorda Carrassi, «è tardiva e viene posta sulla base di condizioni che rappresentano complicanze del diabete stesso. È emersa negli ultimi dieci anni una letteratura che indica come l’odontoiatra possa collaborare con i diabetologi nel giungere, particolarmente in alcune categorie di soggetti (adulti, sovrappeso e con malattia parodontale), a diagnosi precoci di diabete con metodi che si sono rivelati caratterizzati da un ottimo rapporto costo/efficacia. È questo un settore che necessita di conferme, ma che sono convinto possa portare a ottimi e utili risultati».
Su quanto, invece, medici e diabetologi possano essere alleati fedeli degli odontoiatri nel promuovere le pratiche di prevenzione e cura delle malattie del cavo orale nei pazienti diabetici, Carrassi ricorda il lavoro svolto in questi anni da un’importante società scientifica: «Credo che in questo campo la SIdP, la Società Italiana di Parodontologia e Implantologia, abbia dato un contributo esemplare, che potrebbe essere ripetuto da altre società scientifiche, sia sviluppando e diffondendo progetti sugli stili di vita e sul contrasto alle malattie croniche, sia avviando una importante collaborazione tra parodontologi e rappresentanti del mondo scientifico e professionale degli endocrinologi e, in particolare, dei diabetologi. Collaborazione sfociata in documenti comuni e in mutuali collaborazioni. Penso che più in generale anche la CAO (Commissione albo odontoiatri) possa giocare un ruolo straordinario nella sensibilizzazione dei medici di medicina generale».
Diabete e parodontite, le 10 cose da sapere secondo la SIdP
Diabete (ne soffrono 3,9 milioni di italiani) e parodontite (8 milioni con forme gravi) sono malattie infiammatorie croniche e spesso correlate.
La parodontite può rimanere a lungo asintomatica: il sanguinamento gengivale è il primo segno di malattia.
La percentuale di casi di parodontite e diabete non diagnosticati è molto elevata.
Chi soffre di diabete ha un rischio tre volte superiore di ammalarsi di parodontite.
Viceversa, chi soffre di parodontite ha una tendenza a sviluppare il diabete.
Il dentista deve eseguire un’accurata diagnosi (con una manovra specifica, il sondaggio parodontale) per individuare eventuali segni di parodontite.
Se presente la parodontite, bisogna intervenire con un’adeguata terapia e suggerire al paziente un programma di regolari visite di controllo con il dentista e di mantenimento con l’igienista dentale
Il dentista, attraverso la visita di denti e gengive e il colloquio con il Paziente, può rilevare segni e sintomi di sospetto diabete.
Nei casi di sospetto diabete, il dentista può consigliare alcuni esami del sangue e una visita diabetologica.
Trenta minuti di attività fisica frequente e moderata, una dieta sana e un’attenta igiene orale aiutano la salute e la prevenzione di parodontite e diabete.
La comparsa degli strumenti NiTi reciprocanti ha senza dubbio fornito nuove opzioni operative ai professionisti, fornendo un'alternativa agli strumenti rotanti tradizionali a movimento continuo, e posto le basi per la messa a punto della tecnica single file per la preparazionecanalare. In una disciplina come l'endodonzia, in cui hanno ancora impatto le preferenze operative del singolo professionista, può essere interessante confrontare le due metodiche sulla base delle evidenze attualmente disponibili. È quanto si propone un interessante lavoro a cura di Weeks e Bahcall, con la certezza che nessuna delle due sia da preferire in tutti i casi sull'altra e che, invece, ciascuna abbia vantaggi e svantaggi.
I parametri utilizzabili per quantificare l'efficacia di uno strumento comprendono per esempio la quantità di detriti canalari rimossi, l'estrusione apicale degli stessi (quest'ultima naturalmente letta come complicanza), la centratura e lo spostamento dello strumento nel canale. Per quanto riguarda questi dati, le indicazioni disponibili in letteratura risultano abbastanza sovrapponibili.
Un riconosciuto svantaggio, forse il più importante, degli strumenti rotanti NiTi rotanti è il rischio di frattura durante l'utilizzo, evento che secondo alcuni Autori sarebbe 7 volte più frequente rispetto agli strumenti manuali in acciaio. I due fattori che in maniera decisiva possono condurre all'evento traumatico sono l'affaticamento ciclico e lo stress torsionale a cui lo strumento è soggetto. L'affaticamento ciclico si verifica nel momento in cui il file, ruotando liberamente in un canale, va incontro a una flessione. Di solito il punto di rottura coincide con quello soggetto a massima flessione. Rapportato al canale, questo punto corrisponde a sua volta al tratto più curvo. Lo stress torsionale si verifica invece nel momento in cui la punta o qualsiasi altra parte dello strumento viene a trovarsi bloccata all'interno di un canale mentre il fusto prosegue nel movimento rotante. Secondo lo studio di Sattapan sarebbe questa seconda situazione a causare più spesso la rottura del file rispetto all'affaticamento ciclico flessurale.
La manovra preventiva principale consiste nel seguire le indicazioni di utilizzo e smaltimento fornite dalle case produttrici, dato che risulta sistematicamente difficile intercettare segni di usura sugli strumenti NiTi.
Il tasso di incidenza delle fratture negli strumenti a rotazione continua è stimabile intorno al 5%. Essendo le sistematiche reciprocanti di più recente introduzione (quantomeno quelle in nichel-titanio) sono ancora pochi i lavori in grado di stimare lo stesso dato, che secondo alcuni lavori risulterebbe piuttosto basso, a patto anche in questo caso di che vengano seguite correttamente alle istruzioni. Non sono riportati lavori che confrontino direttamente la variabile nelle due categorie. Va anche aggiunto che molti produttori hanno sviluppato le proprie leghe introducendone di nuove.
Luigi Paglia, nuovo presidente della Sioi, al XIX Congresso nazionale della Sioi, insieme con un gruppo di giovani odontoiatre dell’Istituto Stomatologico Italiano, dove Paglia è responsabile del Dipartimento di Odontoiatria materno-infantile
Si è concluso il 2 dicembre 2017 il XIX Congresso nazionale della Società italiana di odontoiatria infantile (Sioi) che dopo 28 anni è ritornato a Pisa. “Condividere”, il titolo del congresso promosso da Maria Rita Giuca, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l’Università di Pisa e presidente uscente della Sioi, che ha passato il testimone a Luigi Paglia, responsabile del Dipartimento di Odontoiatria materno-infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano (ISI), nonché condirettore de Il Dentista Moderno ed editor in chief dell’European Journal Pediatric Dentistry, unica rivista italiana con IF in campo odontoiatrico.
«Un congresso così non lo vedevo da tempo», dice Paglia che dal 1° gennaio assumerà l’incarico di presidente della Sioi per il biennio 2018-2019, «oltre mille i partecipanti, per la maggior parte giovani: è stata questa la grande novità. Giovani che hanno mostrato grande entusiasmo per i temi trattati e per il modo con cui abbiamo voluto “condividere”, come recita il titolo del congresso appunto, il sapere intorno a questa branca dell’odontoiatria, l’odontoiatria infantile che evidentemente interessa sempre i giovani e questo per noi è motivo di grande soddisfazione».
Una condivisione che ha coinvolto tutta l’equipe: i workshop, infatti, erano indirizzati agli odontoiatri, ma anche agli assistenti di studio odontoiatrico e agli igienisti dentali, perché solo rendendo “complice” l’intera squadra impegnata nella cura del bambino è possibile ottenere i risultati attesi. «A dire il vero, altre società scientifiche, come Aiop (Accademia italiana di odontoiatria protesica) e Sidp (Società italiana di parodontologia e implantologia) hanno già sperimentato questo modello», dice Paglia, «ma per noi è stata la prima volta, grazie all’impulso dato da Maria Rita Giuca che in questo suo mandato ha saputo coinvolgere insieme al professor Roberto Gatto anche le sezioni regionali di Sioi in un modo esemplare e molto puntuale che sarà difficile eguagliare».
L’interessante lectio magistralis della past president Raffaella Docimo, “L’importanza di indossare il sorriso”, ha aperto con il giusto pathos i lavori e indicato sin da subito il livello del congresso. Dal punto di vista scientifico, sono state diverse le ricerche presentate. «Forse la più interessante, illustrata da un gruppo di giovani odontoiatri», dice Paglia, «riguarda le problematiche parodontali nel bambino: lo studio illustrato nel corso del congresso conferma i dati epidemiologici già noti, suggerendo la necessità di non abbassare la guardia su questa patologia che a volte è un po’ sottostimata».
Molti poi i temi congressuali sviluppati: dalla chirurgia orale pediatrica alla patologia orale, dall’approccio ai difetti dello smalto alle problematiche parodontali, per finire con l’ortodonzia precoce e la traumatologia dento-alveolare, temi trattati con l’attenta regia del responsabile scientifico della Società, il professor Giuseppe Marzo.
Commovente, infine, il saluto del professor Damaso Caprioglio, infaticabile promotore della SIOI, allo scomparso professor Giuliano Falcolini.
La Sioi che vedremo nel prossimo biennio sarà coerente con quanto realizzato dal consiglio direttivo uscente, con una novità. «Vorrei realizzare un progetto di comunicazione, di respiro nazionale, rivolto al pubblico», dice Paglia, «affinché le tematiche principali, che noi addetti ai lavori ben conosciamo, raggiungano anche i genitori dei nostri piccoli pazienti. L’idea è nata per contrastare le notizie fasulle che oggi circolano in rete, ma anche quelle veicolate attraverso la pubblicità, non sempre corrispondenti alla realtà delle cose, cioè ai dati della letteratura. Credo che una società scientifica abbia il dovere di impegnarsi su questo fronte, promuovendo il sapere scientifico anche al di fuori dei canali tradizionali, senza dimenticarsi di coinvolgere il mondo medico nella sua interezza, perché per noi, per esempio, il pediatra può essere un grande alleato. È quanto mi impegno a realizzare nel prossimo biennio come presidente della Sioi, con l’aiuto dell’intero direttivo: una squadra che ho concepito mettendo insieme un gruppo di liberi professionisti, con una vasta rappresentanza di colleghi universitari, un modo per valorizzare i due mondi, a volte un po’ distanti tra loro, e per offrire il meglio di ciascuno al nostro piccolo paziente».
Il nuovo consiglio direttivo della SIOI
Resteranno in carica due anni, dal 1° gennaio 2018 e fino al 31 dicembre 2019 i nuovi vertici della Società italiana di odontoiatria infantile, così costituiti:
Presidente: Luigi Paglia
Vice-Presidente: Gianmaria Ferrazzano
Tesoriere: Gianni Gallusi
Segretario: Claudia Caprioglio
Consiglieri: Elena Giannotti, Matteo Beretta, Stefano Cianetti, Patrizia De Fabianis, Angela Galeotti, Isabella Gozzi e Domenico Tripodi.
Probiviri: Giorgio Alberti, Roberto Gatto e Maria Rita Giuca
Revisori dei Conti: Vitantonio Lacarbonara, Sara Arcari e Stefano Mummolo
I materiali “bulk” sono sempre più utilizzati in odontoiatria perché semplificano e migliorano la procedura di restauro rispetto ai compositi tradizionali a stratificazione incrementale, soprattutto nei settori posteriori.
Con questi compositi bulk, grazie alla loro chimica, è stato superato il problema dello stress da contrazione e pertanto possono essere usati in un incremento unico.
Ma che cosa distingue alcuni compositi bulk da altri? Il limite dei compositi bulk era l’estetica. Per superare questo problema veniva consigliato di realizzare l’ultimo strato con il composito tradizionale.
3M, leader nell’estetica e nelle tecnologie restaurative, presenta 3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative, il composito da ricostruzione sviluppato per i posteriori che, grazie alle sue esclusive caratteristiche ottiche, ha migliorato l’opacita,̀ lasciando inalterata la semplicità dell’applicazione one-step – fino a 5 mm – con sorprendenti risultati estetici finali. Le caratteristiche uniche di questo materiale si possono così riassumere:
maggior opacità per un’estetica ottimale;
applicazione one-step rapida e semplice;
minor stress per permettere restauri fino a 5 mm;
eccellente adattamento;
nessuna necessità di stratificazione;
eccellente lavorabilità e modellabilità; ̀
resistenza all’usura superiore e il mantenimento della lucidatura nel tempo;
elevata radiopacità;
esclusivo design della punta per un accesso più semplice alle cavità profonde;
disponibilità in 5 colori.
Restauri profondi fino a 5 mm
3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative si può applicare in un solo strato fino a uno spessore di 5 mm.
Che cosa permette a questo composito di essere applicato in massa con uno spessore così importante?
3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative utilizza una nuova e innovativa chimica, costituita da due nuove componenti resinose che, in combinazione tra loro, agiscono fino quasi ad annullare lo stress da polimerizzazione. Il nuovo riempitivo inoltre, ha permesso di aumentare sia la forza, che la resistenza all’usura e la radiopacità, minimizzando, nel contempo, la contrazione e mantenendo un'ottima lavorabilità.
Per approfondire la chimica alla base di Filtek™ One visita il sito internet
Polimerizzazione più efficiente, estetica migliorata
3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative gestisce l’opacità e la profondità di polimerizzazione in maniera intelligente. In che modo? La maggior parte dei compositi applicati a incrementi ha un livello di opacità, prima della fotopolimerizzazione, che può influire sulla profondità di polimerizzazione. Per ovviare a questa opacità, gli indici di rifrazione della matrice e del riempitivo devono corrispondere. 3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative è formulato per dare un indice di rifrazione che corrisponda rigorosamente a quello del riempitivo. Se quest’ultimo e la matrice hanno proprietà ottiche corrispondenti – come nel caso di 3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative – allora la luce sarà ridirezionata e trasmessa con successo attraverso il materiale, aumentando così la profondità di polimerizzazione.
3MTM FiltekTM One Bulk Fill Restorative grazie a una maggiore opacità, raggiunge un risultato estetico inatteso per un composito bulk.
Inoltre, per una polimerizzazione ancora più efficacemente, 3M ha creato le nuove lampade fotopolimerizzatrici Elipar DeepCure LED. Queste lampade generando un raggio di luce più collimato perché privo di divergenza per una migliore uniformità, distribuzione e intensità del fascio di luce.
Spirali multifunzione per la rifinitura
Grazie alle nuove spirali multifunzione Sof-LexTM, infine, rifinitura e lucidatura del restauro non sono mai state così semplici. Sof-LexTM Pre-Polishing Spiral Wheels per pre-lucidatura è la spirale liscia di colore beige che rimuove i graffi nei restauri che si formano durante la modellazione e prepara la superficie per una lucidatura a elevata brillantezza. Sof-LexTM Diamond Polishing Spiral Wheels per lucidatura, invece, è la spirale diamantata per lucidatura di colore rosa che contiene particelle di diamante per creare una lucidatura liscia e a elevata brillantezza. Essendo le particelle abrasive inglobate nelle spirali in gomma, si possono utilizzare tutte le superfici del design della spirale: quelle laterali, superiori, inferiori e i bordi. Non serviranno quindi punte tradizionali, coppette, dischi e spazzolini. Le spirali flessibili si
adattano a tutte le superfici dei denti: anteriori e posteriori, convesse e concave. Entrambe le spirali possono essere sterilizzate e riutilizzate, rendendole così una scelta economica.
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