Il dorso linguale presenta una mucosa altamente specializzata, caratterizzata dalla protrusione delle diverse strutture denominate papille linguali, alcune delle quali contengono i calici gustativi, sui quali convergono i chemocettori del gusto, appunto.
La glossite atrofica rappresenta una condizione patologica che prevede proprio l'annullamento della superficie linguale e, nella fattispecie, delle papille filiforme e fungiformi. L'aspetto che ne deriva è di un dorso liscio e sostanzialmente appiattito.
Sono numerose le condizioni, locali e sistemiche, collegate a questa manifestazione. La diagnosi precoce permette, in primo luogo, di agire sui disturbi determinati direttamente dall'alterazione e, in senso più ampio, può fornire delle indicazioni sulla salute generale del paziente.
Volendo ragionare in termini più specifici, l'aspetto atrofico si ritrova a vari livelli e con differente significatività clinica. Un esempio è quello della lingua fissurata, che nella maggior parte dei casi viene considerata una forma non patologica. Essa si configura invece come una delle più comuni varianti anatomiche che interessano la lingua, frequentemente associata ad atrofia. Su questo substrato possono aggiungersi sovrinfezioni batteriche di basso grado. Anche glossite romboide mediana e lingua carta geografica sono considerate forme particolari di glossite atrofica.
In molti casi, la glossite atrofica è una manifestazione di stati carenziali, come ipovitaminosi (B2, B3, B6, B9) o deficit di ferro e zinco. Oltre a un riduzione dei quantitativi introdotti, tali condizioni possono essere causate da malassorbimento gastrointestinale, in primis quello della sprue celiaca. In più, la malnutrizione è una delle condizioni a cui è comunemente soggetto il paziente alcolista: se anche i livelli di vitamina B12 si trovano presso la normalità, infatti, lo stato degli enzimi epatici può indurre un'apparente deficit. Sembra poi che l'esposizione cronica all'alcool possa indurre un effetto irritativo diretto sulla mucosa linguale.
Tra le condizioni infettive, la candidosi orale, la cui forma eritematosa cronica ha spesso aspetto atrofico, nella maggior parte dei casi sussegue a sua volta ulteriormente a uno squilibrio – di solito da trattamenti sistemici – del microbiota orale.
Helicobacter pylori è invece una specie batterica particolare, con alto potenziale di attecchimento e cronicizzazione del quadro infettivo.
Dal punto di vista sistemico il quadro può essere una conseguenza del processo patologico in corso ma anche del suo trattamento.
Si ritrovano in questo senso reflusso gastrointestinale e lichen planus. In entrambi i casi e principalmente per il secondo si tratta di patologie con un forte interessamento del distretto orale. Affiancate a queste, patologie più rare: forme cancerose, psoriasi, diabete, epidermiolisi bollosa, sindrome di Melkersson-Rosenthal.
La comparsa dei protocolli implantari ha da sola migliorato in modo drastico la prognosi dei casi di edentulia. Con l'evoluzione tecnica, oggi l'obiettivo non è solo restituire l'elemento dentario perduto, ma portare al termine il trattamento nella maniera più adeguata alle esigenze del paziente. Ecco perché sempre più spesso viene preventivata l'opportunità di procedere protesicamente in maniera immediata dopo la chirurgia implantare: si parla pertanto di protesizzazione e di carico immediati. Sono stati compiuti dei progressi anche a monte, ovvero in relazione al posizionamento degli impianti rispetto alla perdita del dente.
Un interessante revisione apparsa su Periodontology 2000 a cura di Morton e Pollini ha riflettuto su alcuni aspetti riguardanti gli attuali protocolli chirurgici e protesici nella riabilitazione implantare delle edentulie parziali.
In primo luogo, è stato reputato utile fare chiarezza sulla terminologia.
Per quanto riguarda il carico protesico, questo, secondo Esposito e Weber, può essere definito immediato se instaurato entro una settimana dall'inserimento dell'impianto, precoce tra una settimana e due mesi e differito o convenzionale oltre i 2 mesi. Morton rimanda alla distinzione tra carico funzionale e non funzionale: questa seconda metodica, che corrisponde alla protesizzazione immediata se condotta entro una settimana, identifica il posizionamento della corona senza che questa riporti alcun contatto in occlusione centrica né nelle disclusali.
Per quanto riguarda il timing del protocollochirurgico rispetto all'estrazione del dente, Hammerle classifica le seguenti situazioni cliniche: tipo 1) impianto immediato, tradotto comunemente in italiano come impianto postestrattivo; tipo 2) posizionamento con guarigione dei soli tessuti molli; tipo 3) posizionamento con parziale guarigione dei tessuti duri; tipo 4) impianto differito a guarigione ossea completa.
Protocolli disponibili in letteratura per le edentulie parziali
L'articolo prosegue poi confrontando i diversi protocolli disponibili in Letteratura riguardanti la riabilitazione immediata di spazi edentuli singoli e areeparzialmente edentule. Gli autori ne ricavano alcune indicazioni cliniche: ne vengono considerate qui le più salienti.
In primo luogo, se un protocollo chirurgico o protesico e immediato viene condotto correttamente, non potrà influire negativamente sulla sopravvivenza implantare.
La stabilità primaria è un indice fondamentale per la prognosi, in qualsiasi protocollo: nel caso in cui si voglia adottare una metodica “accelerata”, è consigliabile un torque > 25 Ncm o un quoziente di stabilità implantare > 60. Garantito questo fattore, qualsiasi protocollo può essere indicato, se i tessuti vengono ben mantenuti (l'articolo parla genericamente di “pre-trattamento”), nei settori posteriori dei mascellari. Nei settori anteriori, la complicanza principale è rappresentata dalla deiscenza dei tessuti molli. L'aspetto quali-quantitativo del tessuto osseo è l'indicatore fondamentale, dato che i tessuti molli non sembrano reagire direttamente al timing adottato.
La seconda parte dell'articolo considera le diverse sistematiche polimerizzanti che nel corso del tempo sono comparse sul mercato.
Luci quarzo-tungesteno-alogeno: tecnologia mutuata dall'ingegneria aerospaziale, introdotta in odontoiatria agli albori dell'era delle resine composite (1976). Il principio del funzionamento è grossomodo quello di una lampadina a incandescenza. Un filamento di tungsteno è contenuto in un involucro di quarzo, riempito di un gas alogeno. Quando la corrente percorre il filamento viene rilasciato un imponente quantitativo di radiazioni elettromagnetiche, in gran parte delle lunghezze d'onda dell'infrarosso. Questa quota, oltre che filtrata perché inutile ai fini della fotoattivazione, richiede dei mezzi efficienti di dispersione del calore. Ecco perché le unità di questo tipo, oggi praticamente scomparse dalla pratica clinica, si presentano come grosse e rumorose pistole, contenenti ventole di raffreddamento, utili anche nel ciclo del gas alogeno.
Una prima evoluzione di tale sistematica era composta da un'unità da tavolo, collegata all'inserto intraorale da un lungo e flessibile cavo a fibra ottica, che trasmette la luce. Questi sistemi richiedono tempi di esposizione piuttosto protratti (40-60 secondi per uno strato di composito di 2 mm).
Plasma-arc light (PAC): l'unità funzionale è costituita da due barre di tungsteno poste a una certa distanza, poste in un involucro riempito di xenon ad alta pressione, con una finestra di zaffiro che fa da via di fuga per le radiazioni prodotte.
In questo caso, più che la termogenesi, la problematica è l'ampiezza dello spettro radiante prodotto, che spazia dall'ultravioletto all'infrarosso, compresa molta luce visibile non utile. Si esigono quindi filtri molto potenti e, in più, fini sistemi di regolazione dei tempi di esposizione che, nei modelli più sofisticati erano ridotti a 10 secondi (sempre per 2 mm di materiale).
Light emitting diode (LED): si tratta di una tecnologia ad amplissima varietà di impiego, divenuta ormai uno standard clinico in odontoiatria adesiva.
È una metodica poco esigente e dispendiosa in termini di corrente, che non richiede filamenti né filtri ottici: nel circuito di base, gli elettroni sono mobilizzati da un semiconduttore che ne contiene in eccesso (materiale N) a un substrato che invece si trova in difetto (materiale P). Lo spostamento induce emissione radiante a una lunghezza d'onda specifica in base al semiconduttore.
Interessante come i primi sistemi video non fossero basati sul comune modello RGB (acronimo di “red, green, blue”) ma difettassero proprio della luce blu. Ecco il perché della tardiva introduzione (anni '90) in odontoiatria.
Le lampade a LED di prima generazione erano prodotti poco più che sperimentali: gli elementi emettitori allora disponibili, poco potenti, venivano disposti fittamente in numero da 8 a 64, ma erano sufficienti a polimerizzare i compositi contenenti canforochinone.
Nel passaggio alla seconda, poi alla terza generazione, è stata modificata la forma degli emettitori, che oggi sono elementi (chip) a superficie, ne è stata ampliata la lunghezza d'onda per rispondere ai nuovi fotoattivatori e ne è stata incrementata la potenza, di modo da permettere una maggiore penetrazione alla radiazione, il che ha permesso l'introduzione di prodotti quali le resine bulkfill.
In Europa i medici che lasciano il proprio paese per cercare lavoro all’estero sono soprattutto italiani, che scelgono di trasferirsi principalmente in Gran Bretagna (33%) e Svizzera (26%).
Un dato rilasciato dalla Commissione europea che risulta ancor più allarmante se si pensa che entro il 2025 sono ben 47.300 i medici del SSN che si prevede andranno in pensione, a cui vanno sommati circa 8.200 medici specialisti e universitari.
Negli ultimi dieci anni in Europa il 52% dei medici che hanno deciso di andare a lavorare in un altro paese era composto da italiani. Dopo di noi c’è la Germania, la cui percentuale si ferma al 19%.
Un trend preoccupante che, secondo gli esperti, potrebbe portare a breve a una carenza di medici in Italia.
Sulla base di quanto detto nella prima parte dell'articolo, pare legittimo chiedersi quali siano, da un punto di vista scientifico, le reali possibilità di rigenerare una papilla interdentale.
Negli anni '60, Kohl e Zander compirono uno studio su primati: la gengiva interprossimale, danneggiata in questo caso volontariamente, si riformava entro 8 settimane. Al contrario, lo studio clinico di Holmes stabilì che la papilla non era in grado di riformarsi con la stessa forma e altezza.
Questi lavori storici inducono da subito la massima cautela nell'approcciare tali casi e, a monte, mettono ancora in evidenza l'importanza della salvaguardia della papilla quando ancora presente.
Come nello studio dei fattori causali, l'approccio può essere di tre ordini: ortodontico, parodontale, restaurativo. In più, si fa distinzione fra tecniche chirurgiche e non.
La metodica ortodontica fa riferimento alla chiusura di eventuale diastema. Non è infatti immediato che la gengiva trovi immediatamente una festonatura congrua alla nuova posizione; potrebbe al contrario residuare un deficit. In linea di massima, comunque, l'applicazione di forze lievi e prolungate fa sì che l'osso e, con esso, i tessuti di rivestimento seguano il dente: il picco osseo non fa eccezione.
La terapia parodontale non chirurgica costituisce un caso particolare. Nelle condizioni di particolare gravità, ad esempio la GANU, che prevede un caratteristico appiattimento ulcerativo della papilla, la frequente ripetizione del curettage (ogni due settimane per 3 mesi!) induce una reazione infiammatoria a carattere iperplastico. A completa guarigione (9 mesi) sono stati osservati casi di rigenerazione. Per quanto il protocollo, proposto da Shapiro nel 1985, appaia chiaramente non predicibile, esso può rappresentare un'opzione contemplabile in caso di parodontopatie molto aggressive.
Le tecniche restaurative, siano esse conservative dirette o protesiche, si basano tutte sullo stesso razionale di base: l'ampliamento (già enunciato nella prima parte dell'articolo) e lo spostamento in senso apicale del punto di contatto.
Da ultime, vengono elencate le tecniche chirurgiche di ricostruzione della papilla.
1. Lembo peduncolato: un lembo da papilla preservation foderato con un roll flap.
2. Lembo semilunare riposizionato coronalmente: incisione primaria in corrispondenza dello spazio interdentale. Il connettivo è di provenienza palatale. Incisioni secondarie intrasulculari permettono la mobilizzazione della neopapilla.
3. Lembo a busta: incisione unica, intrasulculare e buccale a livello dello spazio interdentale da riabilitare. Il lembo viene elevato a mezzo spessore vestibolarmente e palatalmente. Viene infine foderato con innesto connettivale.
4. Innesto osseo e connettivale: l'incisione deve garantire la massima ritenzione.
5. Tecnica microchirurgica senza incisioni di rilascio.
La restaurativa contemporanea si basa ampiamente sulla metodica adesiva. Questa copre praticamente la totalità della conservativa e, oramai, una buona parte della protesi, oltre che delle tecniche ibride (intarsistica). Il workflow adesivo si basa sull'impiego di resine composite, la cui polimerizzazione viene attivata e portata a termine (completamente o almeno in parte) tramite light curing. Dal punto di vista biochimico, la reazione è sempre una polimerizzazione, senza rilascio di radicali liberi, tra monomeri vinilici. Tra questi, i metacrilati si distinguono in quanto presentano un metile legato al carbonio α. A partire dalla struttura di base, possono presentare sostituiti differenti, che conferiscono a ogni prodotto caratteristiche peculiari: si parlerà quindi di metil-metacrilato (MMA), etil-metacrilato (EMA), idrossietil-metacrilato (HEMA). Esistono anche altre specie, note come dimetacrilati, che contengono cioè un secondo gruppo metacrilato sul lato opposto del monomero: il più noto è il Bis-GMA, ma ne esistono altri (TEGDMA, UDMA, ecc.).
La polimerizzazione consta di tre fasi consecutive: inizio, propagazione della catena, terminazione. Nella prima frase sono effettivamente attivati dei radicali liberi che non vengono rilasciati, ma vanno a cercare un sito ricco di elettroni, che trovano in corrispondenza del doppio legame C=C del monomero: qui avviene effettivamente la polimerizzazione. Nel light curing, è la radiazione elettromagnetica a fornire l'energia necessaria ad attivare i radicali, attraverso l'interazione con molecole fotoiniziatrici. Il processo sarà chiaramente influenzato dalle caratteristiche della radiazione. A tale proposito, vale la pena di ricordare che lo spettro del visibile si colloca in una ristretta forbice di lunghezze d'onda (λ = 390-700 nm): le più basse (λ = 380-450 nm) corrispondono al violetto, le più alte (λ = 620-750 nm) al rosso. Ai lati si collocano quindi radiazioni a bassa lunghezza d'onda (quindi alta frequenza e, di conseguenza, alta energia) che comprendono in particolare gli ultravioletti, e radiazioni a elevata lunghezza d'onda (bassa frequenza, bassa energia) che iniziano con gli infrarossi. È interessante come i primi sistemi fotopolimerizzanti fossero basati sulla luce ultravioletta: inibito l'impiego clinico di queste, oggi le radiazioni sono strettamente limitate allo spettro della luce visibile.
Come anticipato, la luce interagisce con un fotoattivatore contenuto nella resina e dotato di uno specifico picco di attivazione. Il più diffuso e, fino a pochi anni fa, l'unico in uso è il DL-canforochinone (CQ): dato che il picco di questo è posto a 468 nm, ragion per cui la maggior parte delle lampade lavora sulla ristrettissima forbice di 450-470 nm, che corrisponde in effetti al tipico blu della lampada fotopolimerizzante. In seguito sono stati introdotti e addizionati altri composti dotati di picchi di assorbimento diversi, che hanno anche in parte risolto le problematiche cromatiche determinate dal CQ (che ha un caratteristico colore giallo): 1-fenil-propanedione (PPD), ossido di monoacilfosfato (TPO, commercialmente noto come Lucirina), ossido di bisacilfosfato (Irgacure 819) e, da ultimo, Ivocerin®, composto brevettato e impiegato da un unico produttore.
Per un risultato efficace e duraturo, il condizionamento della superficie della ceramica da incollare allo smalto è importantissimo ed è diverso da un tipo di ceramica all’altro. Viene presentato uno studio in vitro che ha valutato mediante test di trazione l’adesione allo smalto bovino di disilicato di litio, zirconia e composito polimerizzato in laboratorio, con l’obiettivo di dare un’indicazione pratica su quali siano i protocolli più efficaci per ottenere un’adesione valida.
Riassunto Incollare in modo efficace e duraturo le ceramiche allo smalto dentale è estremamente utile in quanto permette di ripristinare il tessuto perso in modo molto efficace ed esteticamente molto gradevole. Il condizionamento della superficie della ceramica da incollare è importantissimo, ed è diverso da un tipo di ceramica all’altro. Le ceramiche considerate adesive sono quelle vetrose in quanto possono essere rese porose con l’applicazione di acido fluoridrico e successivamente silanizzate per ottenere anche una adesione chimica. Le ceramiche sinterizzate come la zirconia non possono essere adesivizzate in quanto non mordenzabili con l’acido fluoridrico né silanizzate in quanto non contengono silice. Materiali e metodi. La ricerca si pone l’obiettivo di valutare mediante test di trazione l’adesione allo smalto bovino di disilicato di litio, zirconia e composito polimerizzato in laboratorio. I materiali da testare sono stati condizionati secondo i dettami della letteratura e incollati mediante cemento composito duale. Disilicato di litio: sabbiatura, HFL per 20 sec, silanizzazione; zirconia Lava: sabbiatura, zirconia cubica Noritake sabbiatura e primer con MDP; composito: sabbiatura e silanizzazione. Risultati. I risultati dello shear bond strenght mostrano che il disilicato ottiene il più alto valore di adesione seguito da vicino dalla zirconia trattata con MDP, che risulta avere valori molto maggiori di quella non trattata con MDP; il composito polimerizzato in laboratorio presenta un valore sorprendentemente basso. Conclusioni. Il primer contenente MDP è determinante per l’adesione della zirconia e la zirconia cubica per manufatti monolitici, trattata in questo modo, potrebbe estendere il suo utilizzo a restauri adesivi dopo appropriati test clinici e ulteriore ricerca.
Summary Bonding ceramics to enamel could be very useful because it permit to restore the lost tissue in a very predictable and esthetic way. It’s very important to prepare ceramics to be bonded using different way of conditioning for different type of ceramics. Glass ceramics could be bonded thanks to the opportunity to process their surface with HF supported with the chemical adhesion of silane. Sintered ceramics like zirconia can’t be bonded because they can’t be attacked by the acid. Materials and methods. This research aim to evaluate the bond strenght to the bovine enamel of different type of ceramics: two type of zirconia, lithium disilicate and composite to the bovine enamel. The material has been conditioned and bonded with the indication of literature using a dual resin cement. Lithium disilicate: sandblasting, HF 20 sec; Zirconia Lava: sandblasting; Cubical Zirconia Noritake: sandblasting and ceramic primer with MDP; Composite: sandblasting and silanization. Results. The result of the shear bond strenght shows that the disilicate has the highest value of adhesion followed by the zirconia treated with MDP that has an higher value compared with the one treated without MDP. The composite specimens show low results of adhesion. Conclusions. We can assume that the MDP primer is critical for the adhesion of zirconia. The cubical zirconia could be applied for adhesive restoration; further clinical tests and scientific research should be promoted for this purpose.
Giorgio Tessore Enrica Tessore Pietro Costamagna liberi professionisti, Torino
L’odontoiatria restaurativa moderna, anche nelle tecniche indirette, utilizza sempre di più le procedure adesive; la possibilità di incollare le ceramiche è di grandissimo aiuto, in quanto permette di utilizzare il miglior materiale per estetica e longevità pur essendo molto conservativi nella preparazione dentale come nel caso di: faccette, corone parziali, onlay, top veneer, Maryland bridges e corone sottili. Le ceramiche rispettano molto bene il concetto biomimetico dei restauri, in quanto hanno un modulo elastico molto simile allo smalto e, una volta incollate in modo efficace, ripristinano ad integrum la resistenza meccanica di un elemento preparato, risultando nel contempo esteticamente indistinguibili dallo smalto. Un incollaggio efficace serve da rinforzo sia per l’elemento dentale da restaurare sia per la ceramica creando un tutt’uno molto compatto e resistente (Figura 1).
Figura 1
Le ceramiche più utilizzate attualmente sono la ceramica feldspatica, il disilicato di litio e la zirconia; ognuna di queste ha caratteristiche diverse e, di conseguenza, indicazioni differenti.
La ceramica feldspatica ha ottime caratteristiche estetiche, ma basse qualità meccaniche, necessita di una efficace adesione per essere utilizzata come mono materiale per faccette di aspetto estetico ottimale; viene utilizzata meno di frequente per onlay o top veneer, e comunemente come materiale di rivestimento su core di zirconia o di disilicato di litio, oltre che per le tradizionali metallo ceramiche.
Il disilicato di litio è una vetroceramica rinforzata con cristalli di disilicato di litio. Ha una resistenza meccanica alla flessione molto superiore alla feldspatica (circa 400 MPa contro 90) e il suo aspetto di superficie, qualora necessario, può essere caratterizzato mediante pittura superficiale con supercolori o con apposizione di uno strato di superficie di feldspatica secondo la tecnica “cut back”.
La zirconia ha fatto molti progressi dalla sua apparizione nel mercato dentale; presenta ottime caratteristiche meccaniche 1100 MPa di resistenza al carico in flessione ed è largamente utilizzata come core anche in ponti estesi con rivestimento in ceramica feldspatica.
In tempi recenti l’evoluzione tecnologica ha portato sul mercato nuove zirconia cubiche con le quali possiamo creare manufatti monolitici, che non necessitano di rivestimento, in quanto la zirconia cubica non è opaca come quella tetragonale, ma ha buone caratteristiche di traslucenza, oltre che di resistenza. Le zirconia cubiche hanno una resistenza al carico in flessione compresa fra 550 e 750 MPa contro i 1100 della zirconia tetragonale, ma ben superiore alle ceramiche vetrose; questo le rende adatte a eseguire corone di spessori molto sottili di circa 1 mm nei settori posteriori e di 0,8 mm negli anteriori, rendendole inoltre molto idonee nelle preparazioni verticali, in virtù delle caratteristiche meccaniche a livello del margine cervicale sottile 1.
Figura 2
Il trattamento della superficie interna della ceramica ha un ruolo fondamentale nell’ottenere un efficace legame adesivo e, a seconda del tipo di ceramica, è necessario scegliere il trattamento più idoneo. L’adesione alla ceramica può essere ottenuta in due modi che possono essere sinergici (Figura 2):
micromeccanica, rendendo porosa la superficie con sabbiatura e acidi;
chimica, mediante l’applicazione di promotori di adesione silani e primer.
Metodi di trattamento della ceramica
Vetroceramiche La superficie delle vetroceramiche (feldspatica e disilicato di litio) può essere resa porosa e micromeccanicamente ritentiva in modo molto efficace mediante l’azione dell’acido fluoridrico e successivamente resa chimicamente attiva mediante l’applicazione dei silani, che sono dei promotori di adesione che creano un legame fra la silice e la matrice organica del cemento resinoso (Figure 3 e 4).
Figura 3Figura 4
Zirconia Creare un legame efficace e durevole con la zirconia non è facile, in quanto la sua superficie non è attaccabile da parte dell’acido fluoridrico, se non lasciato agire per 1 ora a 80°C oppure a una concentrazione del 48% per 30 minuti10-15. La zirconia, inoltre, non contiene silice a cui si lega il silano: di conseguenza l’adesione è piuttosto debole e non paragonabile a quella delle vetroceramiche (Figura 5). Si è discusso molto se la superficie di zirconia debba essere sabbiata o meno, il rischio è che l’alta pressione e la temperatura che si crea possano indebolire la struttura del materiale; l’orientamento attuale per pulire la zirconia consiglia di sabbiare con particelle di ossido di alluminio da 50 micron a bassa pressione di circa 30 psi2, 3, 4.
Figura 5
La letteratura scientifica è univoca nel ritenere che l’applicazione di un primer e/o cementi adesivi a base di 10-metacriloilossidecil diidrogeno fosfato (10-MDP) sia l’unico metodo per migliorare l’adesione della zirconia in modo efficace5-9. Un recentissimo articolo2 riporta valori interessanti utilizzando una soluzione chimica mordenzante sperimentale a base di etanolo, HCl e cloruro di ferro riscaldata a 100°C e lasciata agire per 60 minuti.
Scopo della ricerca
Scopo della ricerca è valutare la forza di adesione allo smalto bovino di campioni di: ceramica vetrosa rinforzata con disilicato di litio, 2 tipi di zirconia con trattamento di superficie differente e un composito polimerizzato in laboratorio preso a paragone. La ricerca ha come ulteriore obbiettivo quello di valutare se il trattamento della zirconia cubica con il monomero fosfato (MDP) abbia un’efficacia adesiva vicina a quella del classico trattamento delle ceramiche vetrose con acido fluoridrico e silano, in quanto, se l’efficacia risultasse paragonabile, l’utilizzo clinico dei manufatti in zirconia potrebbe essere ampliato di molto rispetto al tradizionale utilizzo per corone e ponti.
Materiali e metodi
Campioni di ceramica e composito Sono stati allestiti 20 campioni di dimensione quadra di mm 5x5 e spessore 2 mm (Figura 6) dei seguenti materiali:
5 campioni in disilicato di litio (IPS e max Ivoclar Vivadent);
5 campioni in zirconia (Lava 3M ESPE);
5 campioni in zirconia cubica (Katana UTML Kuraray-Noritake);
5 campioni in composito polimerizzati in laboratorio (Sinfony 3M ESPE).
Figura 6
Substrato Sono stati scelti 20 elementi dentari bovini estratti ex vivo, detersi dal parodonto e conservati per 4 settimane in timolo. Sono stati selezionati principalmente incisivi centrali superiori a causa della forma anatomica migliore ai fini dello studio. Gli elementi sono stati inseriti in cilindri metallici (diametro 15mm) riempiti con resina a freddo (Leocryl; Leone, Sesto Fiorentino, Italy) e a polimerizzazione avvenuta rimossi dai cilindri (Figura 7). La superficie dello smalto è stata resa uniforme e piana mediante una fresa diamantata a grana media al fine di essere complanare con i campioni da incollare. Quindi è stata mordenzata con acido ortofosforico al 37 % (Ultra Etch-Ultradent) per 30 secondi quindi lavata con acqua per 30 secondi e asciugata con aria (Figura 8).
Figura 7Figura 8
Metodi di condizionamento delle superfici da incollare Le superfici da incollare dei campioni sono state trattate prima della cementazione con le seguenti tecniche che sono quelle suggerite dalla letteratura.
Disilicato di litio
sabbiatura con ossido di alluminio da 50 micron a bassa pressione di circa 30 psi;
mordenzatura per 20 secondi con acido fluoridrico HF al 10%;
lavaggio con H2O per 2 minuti;
pulizia in ultrasuoni con alcol etilico per 5 minuti;
silanizzazione con silano bicomponente non pre-idrolizzato (Bis Silane BISCO).
Zirconia Lava
sabbiatura con ossido di alluminio da 50 micron a bassa pressione di circa 30 psi;
pulizia della superficie con acido ortofosforico H3PO4 al 37% (Ultra-Etch Ultradent) per 30 secondi;
lavaggio con H2O per 1 minuto;
asciugatura con aria.
Zirconia cubica Katana UTML
sabbiatura con ossido di alluminio da 50 micron a bassa pressione di circa 30 psi;
pulizia della superficie con acido ortofosforico H3PO4 al 37% (Ultra-Etch Ultradent) per 30 secondi;
lavaggio con H2O per 1 minuto;
applicazione di primer contenente MDP ( Ceramic Primer Kuraray Noritake);
asciugatura con aria.
Composito
sabbiatura con ossido di alluminio da 50 micron a bassa pressione di circa 30 psi;
pulizia con acido ortofosforico H3PO4 al 37% per 30 secondi;
lavaggio con H2O per 1 minuto;
asciugatura con aria;
silanizzazione con silano non pre-idrolizzato (Bis Silane BISCO).
Protocollo adesivo Subito dopo essere stati condizionati, i campioni sono stati incollati allo smalto bovino previa applicazione di una resina adesiva (Optibond Kerr), sia sul campione sia sullo smalto, assottigliata con un leggero soffio d’aria, quindi fatti aderire allo smalto con un cemento composito autofotopolimerizzabile (Panavia V5 Kuraray Noritake) polimerizzato con lampada LED (Valo Ultradent) per 20 secondi per ogni lato alla potenza di 1000 mW/cm2 e poi lasciati autopolimerizzare per 5 minuti (Figura 9).
Figura 9
Test di distacco Dopo l’incollaggio i campioni sono stati mantenuti in acqua distillata a temperatura ambiente per 48 ore e successivamente testati per la forza di adesione con test di resistenza adesiva microtensile (MTBS) al taglio mediante una macchina a test universale (Model 4301;Instron Corp., Canton, Massachusetts, USA) con una cella di carico di 5kN.
I campioni sono stati fissati nella parte inferiore della macchina in modo tale che la superficie maggiore dei campioni fosse parallela alla direzione della forza di distacco. I campioni hanno subito una trazione in direzione inciso- cervicale ad una velocità di 1mm/minuto in accordo con i precedenti studi [Jobalia SB,1997; Messersmith ML, 1997; Oesterle Lj,1998 Millet DT 1999; Haydar B 1999, Shammaa I, 1999; Cacciafesta V, 2003]. Il massimo carico necessario per staccare un campione è stato riportato in N/mm2 ovvero in Megapascal.
Risultati
L’esame della resistenza alla separazione fra il campione e lo smalto bovino è stato eseguito sia mediante lo shear bond strenght che esaminando le superfici per valutare le modalità di frattura.
I risultati dello shear bond strenght sono rappresentati nelle figure 10-13, 15.
Figura 10Figura 11Figura 12Figura 13
Esame del distacco Dopo il test shear bond strenght le aree di adesione dei campioni e dello smalto sono state osservate e fotografate con uno stereomicroscopio per valutare la modalità di frattura. La superficie fratturata è stata classificata secondo 4 tipologie:
tipo1, frattura adesiva tra campione e cemento composito;
tipo 2, frattura coesiva nel campione;
tipo 3, frattura coesiva nel cemento.
L’analisi dei campioni al microscopio ha evidenziato come le modalità di distacco rispecchino i valori dello shear bond strenght e in particolare più risulta alto il valore adesivo e più il distacco è coesivo nel cemento composito.
Figura 14Figura 15Figura 16
Discussione
I restauri indiretti in ceramica sono sempre maggiormente utilizzati nell’odontoiatria moderna e la resistenza al distacco di un manufatto ceramico incollato a un elemento dentale è un fattore che preoccupa sia il paziente che l’odontoiatra. Pertanto questo lavoro, pur con un numero esiguo di campioni e di conseguenza in assenza di una analisi statistica, vuole dare una indicazione pratica agli odontoiatri su quali siano i protocolli più efficaci per ottenere una adesione valida. Era prevedibile che la ceramica vetrosa a base di disilicato di litio fosse quella con la maggiore resistenza al distacco, in quanto è noto che può essere efficacemente essere resa porosa attraverso l’acido fluoridrico e legata chimicamente mediante il silano.
Molto interessante è la conferma che la zirconia trattata con un primer contenente MDP ottenga una resistenza al distacco molto superiore a quella non trattata con questo primer; la sorpresa è che l’adesione è appena inferiore a quella della ceramica vetrosa rinforzata con disilicato di litio.
Sorprendente è risultata la bassa adesione del composito polimerizzato in laboratorio, dovuta al fatto che l’adesione è affidata alla sabbiatura e alla silanizzazione, mentre rimangono pochi radicali liberi dopo la post polimerizzazione.
Conclusioni
Questi risultati, che vanno approfonditi e confermati da ulteriori ricerche, ci offrono un protocollo affidabile per l’incollaggio della zirconia e ne ampliano le possibilità di utilizzo. La possibilità di utilizzare un materiale meccanicamente resistente anche in spessori sottili e sufficientemente mimetico per traslucenza come la zirconia cubica ci porta a poter pensare di eseguire restauri minimamente invasivi sostituendo lo smalto con questo materiale.
Ovviamente gli studi in vitro hanno dei grandi limiti e, di conseguenza, saranno i test clinici a dare conferma sulla possibilità di utilizzare questo materiale in alternativa alle ceramiche vetrose, che hanno caratteristiche estetiche favorevoli ma una resistenza meccanica inferiore.
Ringraziamenti Alla Divisione Ricerche biotecnologiche dentali della Leone SpA per la competenza e disponibilità.
Corrispondenza drtessore@tin.it
Bibliografia
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È nata un’applicazione che promette di portare a un nuovo livello la battaglia contro il fenomeno dell’abusivismo: facile, utile e, soprattutto, gratuita. Si tratta di “DentistInApp”, grazie alla quale i cittadini possono verificare in prima persona se un dentista sia o meno iscritto all’Albo degli Odontoiatri inserendo il suo nome e cognome, e quindi se stia praticando legalmente oppure no. Nel caso in cui il soggetto non risultasse in elenco, sarà inoltre possibile – ma non obbligatorio - segnalarlo alle autorità competenti con un semplice click, direttamente dall’app.
I cittadini che scaricheranno l’applicazione potranno inoltre usufruire di una sezione dedicata alle ultime news in campo medico e di una dedicata alla prevenzione.
L’idea, nata dal Presidente della Commissione Albo Odontoiatri (CAO) nazionale Giuseppe Renzo, è stata presentata pochi giorni fa a Roma, nella sede della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO).
«Stiamo lavorando a questo progetto - dichiara Renzo - condividendone il programma con i presidenti provinciali nel corso di più assemblee, da oltre un anno. La app si "aggancerà" all’anagrafica della FNOMCeO, di modo che il cittadino che avrà un dubbio sulla reale identità della persona cui si sta rivolgendo potrà verificarne l’iscrizione all’albo. Qualora non fosse iscritto con un semplice click ci potrà essere la segnalazione alle autorità, che così potranno intervenire prontamente».
In Italia sono oltre 15 mila i dentisti che operano abusivamente ogni giorno, e DentistInApp vuole essere un mezzo semplice non solo per tutelare la salute dei cittadini, ma anche per coinvolgerli in prima persona nella lotta a questo fenomeno creando un filo diretto con le forze dell’ordine.
Mantenere la papilla interincisale nella regione nel sorriso, evitando così la formazione del cosiddetto triangolo nero, è da molti Autori considerata una delle chiavi per un trattamento estetico di successo. Per contro, la rigenerazione di questa così peculiare formazione mucosa è vista dalla maggior parte dei clinici come un'opzione ad alta impredicibilità, se non come una sfida impossibile.
Al di là del disagio estetico, l'appiattimento della papilla favorisce la ritenzione della placca e può persino causare problematiche fonetiche.
Sono state fornite diverse classificazioni riguardanti la problematica in esame. Nordland e Tarnow considerano la forma normale più 3 classi a gravità crescente rispetto alla parte vestibolare della CEJ. Jemt propone una classificazione più descrittiva, che contempla anche la forma iperplastica. Infine, il Papilla Presence Index score (PPI) di Cardaropoli considera il punto di contatto, le CEJ dei due elementi interessati e anche le papille adiacenti. PPI-1 identifica la condizione di salute, PPI-4 il quadro di massima gravità.
La papilla interincisale, ovvero la porzione triangolare di tessuto molle sita apicalmente al punto di contatto, è costituita da un denso ammasso di connettivo rivestito da epitelio orale. La prima descrizione della sua morfologia venne fornita da Cohen nel 1959. Al di là dell'aspetto frontale, che è quello che la caratterizza maggiormente, la papilla presenta un'altezza e una profondità, determinate rispettivamente dalla distanza del punto di contatto dalla giunzione amelocementizia e dalla forma delle pareti dentarie approssimali. Nelle regioni posteriori è allargata e presenta una forma a ponte.
All'alterazione della forma normale possono concorrere diversi fattori: al vertice della piramide si ritrovano le alterazioni che prevedono un allontanamento del picco osseo dal punto di contatto.
Dal punto di vista ortodontico, la divergenza delle radici favorisce l'appiattimento della papilla. Secondo Kurth e Kokich, l'incremento di un solo grado a partire dalla divergenza fisiologica da loro posta a una media di 3.65° aumenta la probabilità del 14-21%.
Gli incisivi triangolari sarebbero maggiormente esposti a disestetismi della papilla. In tali casi, Autori suggeriscono che lo stripping del punto di contatto, a formare un'area, possa correggere la problematica.
Guardando alla problematica dal punto di vista chirurgico e, in particolare, parodontale, la prevenzione di un danno intra o postoperatorio alla struttura è l'obiettivo delle tecniche di papilla preservation. La tecnica originale di Takei prevede un'incisione primaria palatale/linguale, poi spostata vestibolarmente da Cortellini e Pini Prato nei successivi sviluppi: prima modified, poi simplified papilla preservation. Tonetti e lo stesso Cortellini hanno infine proiettato la metodica nell'ambito della microchirurgia.
Giuseppe Lomurno, direttore del Centro di Odontoiatria dell’Ospedale di Perugia
C’è un nuovo centro odontoiatrico dedicato alla cura dei pazienti con emofilia. Il Centro di Odontoiatria dell’Ospedale di Perugia è stato individuato come nuovo polo di eccellenza per la cura dei pazienti affetti da malattia emorragica congenita, grazie a percorsi assistenziali dedicati e al supporto di una rete multidisciplinare. Il riconoscimento è stato annunciato dal professor Francesco Riva, direttore dell’Unità operativa complessa di Chirurgia odontostomatologica dell’Ospedale odontoiatrico George Eastman di Roma, da tempo in prima linea nella cura di questi pazienti.
Il Centro di Odontoiatria dell’Ospedale di Perugia entra così a far parte del network nazionale a garanzia dei malati affetti da emofilia, una patologia che ancora oggi spaventa. «Spesso anche gli odontoiatri si trovano disorientati di fronte a questi pazienti», dice Giuseppe Lomurno, direttore del Centro di Odontoiatria dell’Ospedale di Perugia, «perché la malattia è rara e i pazienti sono ad alto rischio emorragico. Il supporto di un centro specialistico e l’adeguata preparazione antiemorragica tuttavia rendono la procedura odontoiatrica agevole anche se bisogno avere le dovute cautele».
Secondo Lomurno, è bene che i pazienti affetti dalle forme più gravi di questa patologia (perché affetti, per esempio, da emofilia A e B grave, da malattia di von Willebrand tipo 3 o a fenotipo severo, o ancora da alcuni deficit rari della coagulazione) siano seguiti e trattati in centri specialistici, così come i pazienti mai precedentemente trattati che richiedono, indipendentemente dalla gravità, il ricorso ai centri specialistici.
«Una volta valutata la sicurezza della procedura», spiega Lomurno, «allora si può pensare di demandare la gestione a un qualsiasi studio odontoiatrico. Questo tuttavia solo per quanto riguarda la normale gestione odontoiatrica: nei casi più delicati, in cui è richiesto un trattamento più cruento o nei casi di aumentato rischio emorragico (per esempio, quando anche la semplice ablazione del tartaro provoca sanguinamenti in più punti della bocca), allora la cura odontoiatrica andrebbe riservata ai centri specialistici, dove è attivo un team multidisciplinare».
In Italia, tali centri specializzati, ricorda Lomurno, sono presenti con vari gradi di organizzazione all’interno dei Centri per le malattie emorragiche congenite e acquisite: quelli più attivi sono situati nelle città di Roma, Perugia, Reggio Calabria, Padova, Bologna, Cesena, Parma e Milano.
«Grazie all’azione del professor Francesco Riva, direttore dell’UOC di Chirurgia odontostomatologica presso il Policlinico Umberto I di Roma», ricorda Lomurno, «esiste e sta crescendo una rete nazionale anche per la gestione dei pazienti odontoiatrici con malattie emorragiche congenite e acquisite, in collaborazione con i Centri emofilia locali. I centri attualmente più attivi della rete sono quelli di Roma, Reggio Calabria, Bologna, Cesena e Perugia».
L’azione messa in atto da queste strutture specializzate nel trattamento del paziente emorragico è molto preziosa. «È stato dimostrato che l’ottimizzazione della gestione dei pazienti emofilici e soprattutto l’azione di prevenzione nei loro confronti», dice Lomurno, «porta a una notevole riduzione degli eventi emorragici di natura odontoiatrica e quindi a un miglioramento della qualità della vita dei pazienti, nonché a una riduzione della spesa sanitaria nazionale, legata a un minor consumo di fattori sostitutivi della coagulazione. Inoltre la collaborazione con i Centri emofilia permette di ridurre il numero dei ricoveri necessari per le procedure odontoiatriche, un risultato dunque in sintonia con quanto sopra detto relativamente a qualità di vita e spesa sanitaria che per una volta vanno di comune accordo».
Iatrogenic root perforations. Diagnosis and therapy
Oggi grazie a nuovi materiali, strumenti e tecnologie, la prognosi delle perforazioni è notevolmente migliorata. Molti casi, che anni fa sarebbero stati trattati solo per via chirurgica oppure estratti, possono essere salvati con approccio clinico ortogrado, con altissime percentuali di successo a lungo termine.
Riassunto L’utilizzo di moderne tecnologie endodontiche e di moderni protocolli portano ad altissime percentuali di successo delle nostre terapie. Ciononostante, talvolta a causa di difficoltà anatomiche o di danni iatrogeni come le perforazioni, il trattamento può non portare ai risultati desiderati. Si rende pertanto necessario il ritrattamento, sia per via convenzionale che, talvolta, per via chirurgica. Oggi grazie alle nuove tecnologie, ai nuovi strumenti e ai nuovi materiali, molti casi che anni fa sarebbero stati trattati solo per via chirurgica oppure estratti, possono essere salvati con approccio clinico ortogrado con altissime percentuali di successo a lungo termine. Il presente articolo ha lo scopo di illustrare gli attuali materiali, strumenti e tecniche che possono essere utilizzati nella pratica quotidiana nella terapia ortograda delle perforazioni iatrogene, allo scopo di salvare denti che altrimenti sarebbero stati trattati chirurgicamente o sarebbero stati estratti e rimpiazzati con impianti.
Summary The use of modern endodontic techniques and treatment protocols result in high success rates for primary endodontic treatment. Neverthelesss, due to certain anatomical or biological constrains and/or after iatrogenic interference like perforations, treatment might not result in a positive outcome. This may necessitate either conventional or surgical retreatment. Today, thanks to the new technologies, new instruments and new materials, many cases that years before could have been treated only surgically or extracted, can be retreated non-surgically with a very high long tem success rate. The aim of the presentation is to describe modern materials, instruments and techniques that can be used in our every day practice when we perform nonsurgical treatment of iatrogenic perforations, in order to save teeth that otherwise should have been treated surgically or extracted and replaced with implants.
Arnaldo Castellucci
Arnaldo Castellucci
Laureato in Medicina e chirurgia a Firenze nel 1973 e specializzato in Odontoiatria e protesi dentaria nel 1977. Ha frequentato il reparto di Endodonzia del professor H. Schilder presso la Boston University e dal 1980 esercita la professione limitatamente all’endodonzia. È past president della SIE (Società Italiana di Endodonzia) e della IFEA (International Federation of Endodontic Associations). È socio attivo della AAE (American Association of Endodontists) e della ESE (European Society of Endodontology). È fondatore e presidente del “Warm Gutta-Percha Study Club”, relatore a numerosi corsi e conferenze in congressi nazionali e internazionali in Italia ed all’estero ed è autore del libro “Endodonzia”. È fondatore del Centro per l’insegnamento della Micro- Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici.
Le perforazioni sono comunicazioni iatrogene tra il sistema dei canali radicolari e l’apparato di sostegno del dente. Il clinico deve stare particolarmente attento per evitare di commettere tale danno nel corso della terapia endodontica, in quanto la perforazione richiede un trattamento addizionale non richiesto. Se è stata eseguita una perforazione, il dente non necessariamente richiede la chirurgia, o l’estrazione o il reimpianto intenzionale. Infatti, può essere trattato con successo per via ortograda e continuare così a funzionare in arcata come se la perforazione non fosse mai stata eseguita. Oggi non c’è alcun motivo per pensare che il dente possa essere perduto prematuramente a causa di questa spiacevole complicazione.
Nel parodonto circostante la sede della perforazione s’instaura una reazione infiammatoria, dovuta sia al trauma meccanico sia all’introduzione di sostanze di derivazione batterica che inevitabilmente si accompagnano alla perforazione stessa.
La perforazione crea una porta di uscita “addizionale” nel sistema dei canali radicolari che richiede di essere sigillata prima possibile, perché una compromissione parodontale insorgente dalla perforazione può col tempo diventare irreversibile e compromettere seriamente la prognosi.
La terapia della perforazione richiede spesso un approccio multidisciplinare, allo scopo di stabilire il più corretto piano di trattamento. Si deve cioè decidere se è il caso di estrarre il dente o rivolgere i nostri sforzi al ritrattamento ortogrado o chirurgico o a entrambi.
Quando si valuta un dente che ha subito una perforazione, si devono considerare quattro variabili: il livello, la sede, le dimensioni e la forma, e infine il tempo1.
Livello. Le perforazioni possono essere state eseguite a livello del terzo coronale, medio o apicale del dente. La prognosi delle perforazioni radicolari del terzo apicale e del terzo medio è sicuramente migliore rispetto alle perforazioni del terzo coronale o del pavimento della camera pulpare di un pluriradicolato2-7.
Sede. Le perforazioni possono essere sul lato vestibolare, linguale, mesiale o distale della superficie radicolare. Questo ha importanza nel caso si prenda in considerazione l’approccio chirurgico, mentre non ne ha nel caso del ritrattamento ortogrado.
Forma e dimensioni. La realizzazione di un buon sigillo dipende innanzitutto dalle dimensioni e dalla forma della perforazione. Più grande è la fresa che esegue la perforazione, maggiore sarà l’area da sigillare. Inoltre, le perforazioni laterali non sono mai rotonde, ma hanno una forma ellittica, in quanto la fresa incontra la parete canalare con un angolo di 45°. La cavità della perforazione inoltre non ha conicità, e questo rende più difficile ottenere un buon sigillo senza disturbare i tessuti parodontali circostanti.
Tempo. Le perforazioni creano una reazione infiammatoria nei tessuti circostanti e di conseguenza una perdita di attacco. Pertanto, per impedire un’ulteriore perdita di attacco e di supporto parodontale, devono essere sigillate prima possibile, possibilmente nel corso dello stesso appuntamento in cui si sono verificate.
Oltre alle perforazioni iatrogene, si possono riscontrare anche perforazioni spontanee o patologiche dovute a carie o a riassorbimenti interni o esterni. Nell’ambito di questo articolo verranno prese in considerazione le perforazioni che più frequentemente capita di osservare nella routinaria pratica clinica.
CASO 1 - Perforazione del pavimento della camera pulpare
La radiografia pre-operatoria (Figura 1) mostra la presenza di uno strumento rotto nel canale della radice distale e la perforazione del pavimento camerale, con fuoriuscita di un cono di guttaperca. Dopo aver rimosso il cono di guttaperca (Figura 2) si è
reperito il canale e iniziato il suo sondaggio (Figura 3), misurata la lunghezza di lavoro (Figura 4) ed eseguita la sua sagomatura. In preparazione dell’otturazione della perforazione con MTA, per evitare che frammenti di tale cemento cadessero nel canale preparato rischiando di ostruirlo, è stata posizionata al suo interno in maniera provvisoria della guttaperca termoplastica.
Con l’apposito carrier viene quindi posizionato l’MTA nel tragitto della perforazione, usando il tessuto di granulazione stesso come matrice per evitare sovrariempimenti (Figura 5). È stata quindi eseguita l’otturazione dei canali mesiali (Figura 6) e la rimozione dello strumento fratturato (Figura 7).
Dopo aver controllato l’indurimento del materiale MTA nella visita successiva, è stata completata l’otturazione del sistema dei canali radicolari (Figura 8). Il controllo a distanza di 7 anni conferma la perfetta guarigione (Figura 9).
Perforazioni del terzo apicale
Queste perforazioni possono avvenire nel corso della strumentazione di canali curvi, per l’esecuzione del cosiddetto “trasporto esterno” del forame apicale. Una volta eseguita la perforazione, se l’operatore riesce a ritrovare e preparare il canale originale (con l’utilizzo di strumenti sottili e precurvati, molta irrigazione e soprattutto molta pazienza), il danno provocato dalla perforazione sarà minimo in quanto, soprattutto se questa è piccola, si comporterà come un piccolo canale laterale che sarà facilmente otturato. Se invece il canale originale è rimasto intasato dai detriti di fango dentinale e gli strumenti ogni volta ripercorrono il cammino della perforazione, in tale caso il canale deve essere otturato con le metodiche tradizionali, e successivamente l’apice contenente la porzione non trattata del canale radicolare deve essere rimosso per via chirurgica, soprattutto se stiamo trattando un dente necrotico o se siamo di fronte a un ritrattamento.
D’altra parte, in accordo con quanto affermato da Nicholls,8 nel caso di un dente con polpa vitale il trattamento della perforazione dipende dall’estensione della porzione di canale situata apicalmente alla perforazione e dal momento in cui tale perforazione è stata eseguita, cioè se all’inizio o al termine della detersione e sagomatura. Se la distanza tra la perforazione e il forame apicale è maggiore di 2 mm, o se la perforazione è avvenuta dopo un discreto allargamento della porzione più apicale del canale (senza peraltro più riuscire a sondare il canale originale), è indicata l’otturazione del canale seguita dall’apicectomia con otturazione retrograda coronalmente al difetto. Se invece la perforazione avviene entro 2 mm e all’inizio della preparazione canalare, la mancata otturazione della porzione più apicale del canale avrà una prognosi non peggiore di quei casi privi di perforazione ma con un’otturazione leggermente corta rispetto al vero termine del canale radicolare.
CASO 2 - Perforazione del pavimento della camera pulpare
La radiografia pre-operatoria del primo molare superiore di destra (Figura 10) mostra la presenza di materiale radiopaco dalla forma irregolare, che il dentista precedente aveva interpretato come otturazione di un riassorbimento interno del canale palatino. La presenza di una fistola vestibolare (Figura 11) e di una costante dolenzia hanno spinto la paziente a sentire un diverso parere e la radiografia endorale presa con angolazione disto-mesiale mostrava la presenza del medesimo materiale nella zona della triforcazione, immerso in una zona di radiotrasparenza, rappresentata da tessuto di granulazione (Figura 12). All’apertura della cavità d’accesso appariva evidente una cospicua perforazione (Figura 13), attraverso la quale era stata introdotta della guttaperca termoplastica, avendo scambiato quell’orifizio per un imbocco canalare. Con l’aiuto del microscopio operatorio e utilizzando un “micro-debrider” (Dentsply, Maillefer) (Figura 14), sono stati rimossi i vari frammenti di guttaperca e la totale rimozione è stata controllata da un nuovo esame radiografico endorale (Figura 15).
È stato quindi introdotto nel sottostante tessuto di granulazione del collagene equino liofilizzato e riassorbibile (Figura 16), allo scopo di costruire una matrice sulla la quale poter posizionare il materiale riparativo della perforazione senza avere dei grossolani sovrariempimenti. Con l’apposito carrier, sempre sotto la guida del microscopio operatorio, è stato posizionato l’MTA (Figura 17) fino ad ottenere il completo sigillo della perforazione del pavimento camerale (Figura 18).
La radiografia postoperatoria mostra l’otturazione con MTA senza alcun sovrariempimento (Figura 19). Il controllo a distanza di circa un mese mostrava la guarigione della fistola e l’assenza di sondabilità della zona della biforcazione vestibolare (Figura 20). La radiografia di controllo eseguita dopo sei mesi mostra l’assenza di radiotrasparenza nella triforcazione a conferma della guarigione della lesione precedentemente sviluppatasi (Figura 21).
Perforazioni del terzo medio
Le perforazioni del terzo medio avvengono nella maggior parte dei casi durante la preparazione della cavità d’accesso o, più spesso, durante le fasi di detersione e sagomatura o, infine, durante la preparazione dello spazio per un perno con l’utilizzo di frese tipo Largo, Peeso, Gates Glidden o simili.
Nel secondo caso le perforazioni sono più frequenti nelle radici mesiali dei molari inferiori e nelle mesio-vestibolari dei molari superiori. Questo è dovuto alla mancata applicazione del “metodo anti-curvatura” (descritto da Abou-Rass, Frank e Glick2) e, quindi, alla mancanza dell’accesso rettilineo al terzo apicale del canale. Queste perforazioni possono capitare ancora più frequentemente oggi, da quando vanno di moda le cavità di accesso “minimamente invasive” dette anche “ninja access cavity”, con le quali gli strumenti lavorano in maniera eccessiva a contatto con la parete distale del canale rivolta verso la biforcazione, con conseguente stripping.
Le perforazioni in seguito alla preparazione dello spazio per un perno possono avvenire in qualsiasi dente. Tuttavia, ancora una volta, le radici più spesso colpite sono rappresentate dalle mesiali dei molari inferiori e dalle mesio-vestibolari dei molari superiori. Tali radici non devono mai essere allargate per poter ricevere un perno, in quanto il rischio di eseguire una perforazione è molto alto. Nei molari, le radici nelle quali con maggior sicurezza si può creare lo spazio per alloggiare un perno sono la distale degli inferiori e la palatina dei superiori. Tale spazio, tuttavia, deve sempre essere creato tenendo presente l’inclinazione del dente, la curvatura del canale, l’anatomia della radice, gli spessori della dentina oltre alle dimensioni della fresa9. La preparazione dello spazio per il perno deve consistere nella semplice rimozione del materiale dell’otturazione canalare. L’operatore deve evitare anche solo di toccare le pareti canalari e deve sfruttare lo spazio preparato dall’endodontista durante le manovre di sagomatura.
CASO 3 - Perforazione del terzo coronale della radice
Nell’incisivo centrale superiore destro era stato introdotto
del materiale sbiancante prima ancora di eseguire l’otturazione del canale radicolare.
A protezione dei tessuti periapicali era stato messo del materiale composito all’imbocco del canale radicolare per evitare che i gas sviluppatisi dal materiale sbiancante potessero diffondersi in direzione apicale e creare danni ai tessuti circostanti (Figura 22).
Al comparire di sintomi, nel tentativo di rimuovere il composito per avere accesso al canale, era stata eseguita una grande perforazione sull’aspetto vestibolare della radice, causata dall’erronea inclinazione della fresa usata troppo in direzione vestibolare (Figura 23).
Allo scopo di rimuovere il tessuto di granulazione che aveva invaso il canale radicolare è stata usata una medicazione di idrossido di calcio per una settimana (Figura 24).
Questa, con la sua azione leggermente caustica sul tessuto, ha poi permesso la sua totale rimozione con un ottimo controllo del sanguinamento (Figura 25).
È stato quindi posizionato l’MTA bianco per sigillare la perforazione ed è stata completata la terapia del canale radicolare (Figura 26). I controlli clinico (Figura 27) e radiografico (Figura 28) dopo 3 anni mostrano la completa guarigione della lesione periapicale e il normale aspetto della gengiva antistante la sede della precedente perforazione.
Perforazioni del terzo coronale e delle biforcazioni
Tali perforazioni sono piuttosto frequenti a livello degli incisivi superiori, dove l’errore più spesso commesso è l’utilizzo della fresa con eccessiva angolazione vestibolare. Mentre è fisicamente impossibile eseguire una perforazione sul lato palatino, per la presenza del margine incisale che impedisce un’angolazione troppo palatina della fresa, è frequente l’osservazione della perforazione vestibolare per la tendenza a inclinare la fresa in tale direzione. Ciò accade soprattutto se non si fa uso di un adeguato mezzo ingrandente, oggi rappresentato dal microscopio operatorio, nel tentativo di reperire un canale apparentemente completamente calcificato in seguito a un pregresso trauma.
Perforazioni del terzo coronale possono anche accadere sul pavimento dei molari, quando gli orifizi canalari vengono cercati in posti sbagliati. Tipiche sono quelle nei molari superiori o inferiori, che avvengono per lo sfondamento del pavimento della camera pulpare. Come conseguenza del trauma meccanico, si ha una rapida distruzione del legamento parodontale.
L’osso alveolare immediatamente adiacente alla perforazione si riassorbe con conseguente perdita verticale di osso. Il processo infiammatorio quindi si estende coronalmente lungo le fibre del legamento parodontale, con distruzione del legamento, dell’osso alveolare e delle fibre gengivali sopracrestali. Come conseguenza di ciò, si ha la migrazione apicale dell’attacco epiteliale e le formazione di un grave difetto parodontale10.
CASO 4 - Perforazione da stripping del terzo medio della radice
La radiografia preoperatoria del primo molare inferiore sinistro mostra la presenza di una vite canalare nella radice mesiale e di una radiotrasparenza della zona della biforcazione, causata dalla perforazione del terzo medio del canale radicolare (Figura 29) associata a una fistola vestibolare. È stata quindi rimossa la vite canalare (Figura 30), eseguito il ritrattamento e fatta una medicazione con idrossido di calcio per una settimana allo scopo di risolvere l’esistente infiammazione acuta ed elevare il livello del pH a valori più basici. All’appuntamento successivo, documentata la guarigione del tragitto fistoloso, si è proceduto all’otturazione dei canali radicolari con la tecnica della compattazione verticale della guttaperca calda, avendo l’accortezza di otturare il canale della perforazione solo apicalmente al difetto, per non danneggiare con guttaperca o cemento l’orofizio della perforazione (Figura 31). È stato eseguito quindi il “back packing” con MTA, otturando così automaticamente anche l’apertura della perforazione (Figura 32).
Il controllo radiografico dopo due anni mostrava la completa guarigione e la scomparsa della precedente radiotrasparenza della zona della biforcazione (Figura 33). La paziente si è poi sottoposta a terapia ortodontica e il controllo dopo tre anni mostrava la recidiva della lesione e la ricomparsa del tragitto fistoloso (Figura 34). Dopo quindi aver chiesto all’ortodontista di interrompere la trazione ortodontica su quel molare e di stabilizzare il dente, sotto controllo al microscopio operatorio è stato eseguito il ritrattamento del molare e in particolare è stato rimosso l’MTA con l’aiuto di apposite punte da ultrasuoni e ripetuta una nuova medicazione con idrossido di calcio per risolvere l’infiammazione acuta e modificare il pH. Quindi all’appuntamento successivo è stata rifatta l’otturazione dei canali radicolari con la solita tecnica e il “back packing” del canale perforato con MTA (Figura 35). Il controllo radiografico eseguito dopo 16 anni conferma nuovamente il successo
della terapia (Figura 36).
Prognosi
La prognosi delle perforazioni dipende da molti fattori, tra cui il loro livello (terzo coronale, medio o apicale), la loro sede (vestibolare, linguale, mesiale o distale), la forma e le dimensioni (piccola o grande) e infine il tempo trascorso tra l’esecuzione della perforazione e la sua riparazione. Inoltre la prognosi dipende dal materiale usato per la riparazione del difetto, dalla presenza o meno dell’infezione batterica e dalla presenza o meno di fuoriuscita del materiale utilizzato.
Livello. La letteratura è concorde nell’affermare che le perforazioni del terzo coronale e del pavimento camerale hanno la prognosi più sfavorevole, a causa della loro vicinanza al solco gengivale4, 10-14. Se coronalmente al difetto rimane una buona quantità di tessuto connettivale e osso, ci sono minori possibilità che si instauri un danno parodontale permanente e la guarigione è facilitata. Per questo motivo la prognosi è migliore se la perforazione avviene nel pavimento della camera pulpare di un molare dal tronco lungo (per tronco lungo si intende la distanza tra la giunzione cemento-dentinale e l’altezza della biforcazione).
Sede. La sede della perforazione non ha importanza se la riparazione avviene per via ortograda. D’altra parte, diventa d’importanza fondamentale se viene scelto l’approccio chirurgico. Sarà cioè facile trattare chirurgicamente una perforazione vestibolare, mentre sarà ben più difficile se non impossibile trattare la stessa perforazione nelle altre sedi, mesiale, distale o palatina o linguale.
Forma e dimensioni. Come già accennato in precedenza, una perforazione ampia, priva di conicità e con un’apertura ellittica rende la sua riparazione particolarmente difficoltosa, in quanto diventa difficile ottenere un buon sigillo senza un sovrariempimento. Per questo motivo, tali perforazioni richiedono più spesso un approccio chirurgico.
Tempo. Le perforazioni danno luogo a una reazione infiammatoria con conseguente perdita di attacco. Questo può portare allo sviluppo di una lesione combinata endo-parodontale che spesso richiede un intervento chirurgico con conseguente peggioramento della prognosi. Pertanto, l’intervallo di tempo tra l’esecuzione della perforazione e la sua riparazione deve essere il più breve possibile. Per questo motivo è caldamente raccomandato che questi difetti vengano otturati immediatamente,14 nel corso dello stesso appuntamento nel quale la perforazione è stata eseguita. Questo serve a prevenire la contaminazione batterica e quindi lo svilupparsi della lesione delle strutture adiacenti (attacco epiteliale, legamento parodontale e osso). Inoltre, se queste strutture sono ancora intatte, possono agire da matrice e impedire grossolani sovrariempimenti al momento dell’otturazione.
CASO 5 - Perforazione da stripping del terzo medio della radice
Nel tentativo di trovare gli imbocchi dei canali mesiali del primo molare inferiore è stata eseguita una perforazione all’interno del canale mesio-vestibolare (Figura 37). Uno strumento endodontico collegato al localizzatore apicale conferma la presenza e la profondità della perforazione (Figura 38). È stata eseguita la detersione e sagomatura dei tre canali radicolari (Figura 39) ed è stata fatta la prova dei coni (Figura 40), accertandosi dell’esistenza di un ottimo “tug back” del cono del canale destinato a otturare il canale mesio-vestibolare. Dopo aver parzialmente sezionato tale cono a un livello leggermente apicale rispetto alla profondità della perforazione, il cono è stato introdotto già coperto di cemento endodontico e piegato in direzione mesiale, in modo da non disturbare la perforazione esistente sull’aspetto distale della parete canalare (Figura 41). Dopo aver posizionato il cono alla profondità voluta, sfruttando l’esistente “tug back“ il cono si è diviso in due frammenti, uno apicale rimasto nel canale e uno coronale che è stato rimosso (Figura 42).
Dopo aver eseguito la compattazione della suddetta guttaperca (Figura 43), è stato eseguito il “back packing“ con MTA (Figura 44) otturando così automaticamente la perforazione esistente nel terzo medio del canale (Figura 45). Il controllo radiografico eseguito dopo due anni mostra la completa guarigione e la scomparsa della leggera radiotrasparenza che si era formata nella zona della biforcazione (Figura 46).
Materiali e tecniche
Quando si ripara una perforazione, la visibilità è estremamente importante ed essa è sicuramente migliorata dall’utilizzo di una buona illuminazione e di un adeguato mezzo ingrandente. Il microscopio operatorio ha sicuramente contribuito a rendere queste terapie ortograde molto più predicibili.
Beavers e coll.15 hanno dimostrato che se le lesioni guariscono a contatto con un materiale biocompatibile, e soprattutto in assenza di contaminazione batterica, si ha la completa guarigione del difetto successivo alla perforazione di una biforcazione o a una perforazione laterale vicina al solco gengivale, senza alcuna migrazione apicale dell’attacco epiteliale.
Per la riparazione delle perforazioni sono stati suggeriti molti materiali, tra cui il Cavit,16 l’amalgama,11,17 l’idrossido di calcio,18 la guttaperca.19 Indipendentemente dal materiale usato, i clinici si sono sempre trovati di fronte a due difficoltà.20
La prima era rappresentata dall’ottenere una buona emostasi e dall’evitare dei sovrariempimenti, obiettivi possibili utilizzando una barriera che si adattasse alla biforcazione o alla superficie radicolare. Questa doveva essere biocompatibile, riassorbibile, stimolare la crescita di nuovo osso ed essere posizionata per via ortograda attraverso la cavità d’accesso all’interno del difetto osseo a tre pareti.
Tale matrice interna fornisce una barriera che consente di controllare il posizionamento del materiale riparativo senza avere dei sovrariempimenti. Inoltre garantisce una buona emostasi e un perfetto controllo del sanguinamento. Le barriere più comunemente usate sono rappresentate dal collagene, dall’osso liofilizzato, dal fosfato tricalcico e dal fosfato di calcio.
La seconda difficoltà è rappresentata dalla scelta di un materiale restaurativo che sia facile da usare, che sigilli bene, che sia non riassorbibile, esteticamente accettabile, biocompatibile e che stimoli la formazione di nuovo tessuto.
I materiali comunemente usati per riparare le perforazioni sono stati l’amalgama (oggi caduta in disuso), il cemento resinoso SuperEBA (Bosworth Co.), compositi adesivi, e più recentemente il Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (ProRoot, Dentsply Sirona) e bioceramiche (RRM, Brasseler). Attualmente, tutti i materiali elencati, con l’eccezione degli ultimi due, richiedono un campo asciutto per garantire un sigillo adeguato. Il materiale usato come barriera deve essere scelto in modo tale da garantire una preparazione asciutta, il posizionamento del materiale restaurativo e prevenire il sovrariempimento. Nella stragrande maggioranza dei casi l’MTA e le nuove bioceramiche non necessitano della barriera, soprattutto se vengono utilizzati sotto controllo al microscopio operatorio.
CASO 6 - Perforazione da fresa del terzo medio della radice
La radiografia preoperatoria dell’incisivo centrale superiore di destra mostra la presenza di una perforazione sull’aspetto mesiale del terzo medio della radice causata dalla erronea angolazione della fresa nel tentativo di creare lo spazio per l’alloggiamento della vite canalare (Figura 47).
Nel corso dell’intervento chirurgico viene accertata la presenza della perforazione e documentata la tipica forma ellittica dell’apertura esterna (Figura 48), provocata dalla fresa che ha perforato la parete canalare con un angolo di 45° circa.
Questo conferma, tra l’altro, la controindicazione all’otturazione ortograda del difetto. È stata quindi preparata la cavità con l’apposita punta da ultrasuoni (Figura 49) e poi otturata la perforazione con MTA bianco. Durante la sua compattazione è stata appoggiata al plugger la punta da ultrasuoni per migliorare l’adattamento del materiale alle pareti canalari e rimuovere le eventuali bolle d’aria incorporate nel materiale durante la sua miscelazione (Figura 50).
La radiografia postoperatoria mostra l’avvenuto sigillo della perforazione (Figura 51) e la radiografia di controllo eseguita dopo quattro anni mostra il successo della terapia (Figura 52).
Riparazione delle perforazioni mediante l’uso di barriera di collagene
Questa tecnica è particolarmente indicata quando, a causa della cronicità della perforazione, si è formata una grossa lesione a lato della radice perforata. Come è stato già accennato, la difficoltà in tale caso è rappresentata dal posizionamento di una solida barriera riassorbibile all’esterno, che assicuri una preparazione asciutta ed uno stop contro il quale condensare il materiale riparativo.
Pertanto è importante stabilire la profondità dal punto di repere al punto in cui il cono di carta risulta costantemente asciutto e che rappresenta il tragitto della perforazione che deve essere sigillato. Il CollaCote (Calcitek) è un collagene riassorbibile (in 10/14 giorni), che consente di ottenere una completa emostasi e un’efficace barriera contro la quale poter condensare il materiale riparativo, è relativamente poco costoso, biocompatibile e incoraggia la crescita di nuovo tessuto.
Il materiale è commercializzato sotto forma di tavolette che possono essere tagliate in piccoli pezzetti da spingere e compattare al di là della perforazione, nella lesione e nell’osso circostante. Per determinare esattamente il limite tra la struttura radicolare e il legamento parodontale, si usano i coni di carta. In questo modo si misura la distanza tra il punto di repere e la superficie radicolare. Il punto bagnato del cono di carta rappresenta il punto al di là del limite della struttura radicolare.
Per determinare il livello della perforazione si possono usare anche altri metodi, come i localizzatori elettronici apicali o liquidi radiopachi introdotti nel difetto per valutare la posizione, l’estensione e quindi il tipo di trattamento richiesto per poter risolvere la situazione clinica. Il metodo comunque oggi più usato e sicuramente più attendibile è rappresentato dalla “Cone Beam Computed Tomography” (CBCT).
Si seleziona quindi il più grande plugger che entra liberamente nel tragitto della perforazione senza impegnarsi contro le pareti dentinali. Basandosi quindi sulle dimensioni del difetto e sull’accesso disponibile, si ritagliano piccoli pezzettini di collagene che vengono veicolati attraverso la cavità d’accesso, spinti attraverso il tragitto della perforazione e compattati all’interno del difetto osseo a tre pareti.
Il plugger cioè compatta i pezzetti di collagene attraverso la perforazione all’interno della lesione al di fuori della superficie radicolare. Se stiamo trattando una grossa lesione ossea piena di tessuto di granulazione, vedremo tipicamente i primi pezzetti di collagene letteralmente sparire all’interno del tessuto stesso. I pezzetti di collagene vengono quindi posizionati in maniera incrementale, fino a riempire il difetto osseo, garantendo così una cavità asciutta per tutta l’estensione della cavità della perforazione. Se si usa la tecnica della barriera, la scelta del materiale riparativo si basa sull’esperienza e la preferenza personale, sulla sua facilità di posizionamento e manipolazione e sui vantaggi e gli svantaggi che un particolare materiale può comportare in quella data situazione clinica. Se si è scelto di utilizzare il SuperEBA, si deve avere l’accortezza di spatolare il cemento resinoso incorporando la maggior quantità possibile di polvere, in modo da ottenere una consistenza la più solida possibile. Si posizionano quindi dei piccoli coni di materiale all’estremità del plugger o di una piccola spatola e con questi si portano all’interno della cavità della perforazione fino a otturarla completamente.
CASO 7 - Perforazione del terzo apicale della radice
Nonostante l’apparente correttezza della terapia endodontica, il primo molare superiore di destra presenta una certa dolenzia e richiede il suo ritrattamento (Figura 53). La precedente otturazione canalare era stata eseguita con Thermafil e nel corso del ritrattamento si è dimostrata impossibile la completa rimozione del carrier di plastica, evidentemente bene incastrato contro le pareti dentinali del canale mesiovestibolare. Nel tentativo di bypassarlo, stava per essere eseguita una falsa strada con successiva perforazione a livello circa del terzo apicale della radice mesiovestibolare (Figura 54).
Dopo aver completato il ritrattamento ortogrado arrivando là dove i canali avevano permesso di essere sondati e preparati (Figura 55), si è proceduto a eseguire la rimozione chirurgica della porzione apicale delle radici vestibolari e la loro otturazione retrograda con MTA (Figura 56). La radiografia di controllo eseguita dopo due anni mostra il successo della terapia (Figura 57).
Riparazione delle perforazioni mediante l’uso di MTA
La prognosi delle perforazioni è enormemente migliorata dopo l’introduzione dell’utilizzo del microscopio operatorio 21 e del materiale biocompatibile MTA,22 messo a punto da Torabinejad e coll.23 circa a metà degli anni ’90. Si tratta di un cemento endodontico estremamente biocompatibile, idrofilo e capace di stimolare processi di guarigione e osteogenesi.24,25 Si tratta di una polvere di fini triossidi e altre particelle idrofile che induriscono in presenza di umidità. L’idratazione della polvere, infatti, dà luogo a un gel colloidale che solidifica in una struttura dura in circa 3/4 ore. Tale cemento è diverso da tutti gli altri materiali usati per la sua biocompatibilità, per la sua attività antibatterica, per il suo adattamento marginale, per le sue capacità sigillanti ma soprattutto perché è idrofilo e quindi è resistente all’umidità.
Per quanto riguarda la biocompatibilità26,27, Koh e coll.28,29 e Pitt Ford e coll.30 hanno dimostrato che l’MTA non è citotossico nei confronti dei fibroblasti e degli osteoblasti e promuove la formazione del ponte dentinale quando usato negli incappucciamenti diretti.31 Altri studi 32-36 hanno dimostrato la formazione di cemento, legamento parodontale e osso adiacente all’MTA quando questo viene usato per sigillare delle perforazioni o come materiale per otturazione retrograda in endodonzia chirurgica.37
Riguardo all’attività antibatterica,4,38 Torabinejad e coll.39 hanno dimostrato che l’MTA è superiore all’amalgama, ai cementi a base di ossido di zinco-eugenolo e al SuperEBA. Ciononostante il suo spettro di azione è limitato e se si sospetta una contaminazione batterica, è consigliabile usare una medicazione con idrossido di calcio prima di posizionare l’MTA. L’idrossido di calcio inoltre è consigliato anche in presenza di infiammazione acuta, al solo scopo di innalzare il livello del pH. Il cemento MTA infatti non indurisce in presenza di un pH acido, quale è nel caso di una infiammazione acuta. Pertanto, se in presenza di una perforazione è presente anche una fistola, si consiglia di eseguire una medicazione con idrossido di calcio per una settimana in modo da portare il pH ad un livello più basico. L’adattamento marginale e le capacità di sigillo dell’MTA sono di gran lunga superiori a quelle dell’amalgama, dell’IRM e del SuperEBA3,4,6,34,40-43. Come già accennato prima, la caratteristica che contraddistingue l’MTA da tutti gli altri materiali usati per riparare le perforazioni iatrogene è rappresentata dal fatto che è idrofilo. I materiali usati per riparare le perforazioni, per sigillare la cavità retrograda in endodonzia chirurgica, per otturare gli apici immaturi o per proteggere il tessuto pulpare negli incappucciamenti pulpari diretti, sono tutti inevitabilmente in contatto col sangue o con altri fluidi tissutali.
L’MTA è l’unico materiale che non è influenzato dall’umidità né dalla contaminazione da parte del sangue.35 D’altra parte, l’MTA indurisce soltanto a contatto con l’umido. Pertanto, per le suddette caratteristiche e soprattutto per la sua idrofilia, l’MTA può oggi essere considerato il materiale di elezione per sigillare le perforazioni iatrogene o patologiche.44-47 La sequenza operativa per sigillare una perforazione della radice o del pavimento di una camera pulpare è la seguente.
Prima visita
isolare il campo operatorio con la diga di gomma;
detergere la sede della perforazione con le comuni irrigazioni a base di ipoclorito di sodio e, se i margini della perforazione sono raggiungibili, con le punte da ultrasuoni;
nel caso di una contaminazione batterica, fare una medicazione con idrossido di calcio per una settimana;
applicare 2-3 mm di spessore di MTA;
controllare radiograficamente il corretto posizionamento del materiale;
applicare una piccola pallina di cotone bagnato a contatto con l’MTA;
posizionare il cemento provvisorio.
Seconda visita
isolare nuovamente il campo con la diga di gomma;
rimuovere il cemento provvisorio;
accertarsi dell’avvenuto indurimento dell’MTA;
completare la terapia.
Per quanto riguarda la sequenza operatoria, è importante fare una distinzione tra una perforazione avente la configurazione di una cavità con 4 pareti senza alcuna connessione con lo spazio del canale radicolare (ad esempio la perforazione del pavimento della camera pulpare di un molare) e la perforazione da “stripping” all’interno dello spazio canalare. La situazione è diversa se la perforazione è sul pavimento, e quindi è una cavità indipendente dall’orifizio canalare, o se invece è nel terzo medio del canale ed è causata da uno stripping per un eccessivo allargamento della parete canalare, dovuto a una sagomatura eseguita senza avere l’accesso rettilineo al terzo apicale del canale, senza cioè aver rimosso le interferenze coronali, senza aver eseguito il “coronal pre-flaring”, oppure per l’alloggiamento di un perno. In questo caso la perforazione non è una cavità indipendente dal canale radicolare, ma è situata sulla parete di dentina all’interno del canale stesso. Non è una cavità con quattro pareti ma è un assottigliamento dello spessore di dentina.
Nel primo caso (perforazione indipendente dall’imbocco del canale), è consigliabile otturare la perforazione prima di eseguire l’otturazione canalare, in quanto questo approccio è più facile e fa risparmiare tempo. Dal momento che, come è stato già detto, il tempo trascorso da quando la perforazione è stata eseguita e il momento in cui viene sigillata ha influenza negativa sulla prognosi, più passa il tempo e più facilmente la perforazione si può complicare con una contaminazione batterica con secondario coinvolgimento parodontale. Pertanto, dopo aver posizionato dei piccoli quantitativi di guttaperca agli imbocchi canalari, usando per esempio della guttaperca termoplastica, o nel caso di un ritrattamento, ancor prima di rimuovere la vecchia otturazione canalare, si ottura la cavità della perforazione con MTA e la precauzione presa prima servirà a evitare che della polvere di MTA cada involontariamente all’interno del vicino canale, ostruendolo. Dopo esserci accertati, nel corso della visita successiva, dell’avvenuto indurimento del materiale, a quel punto si procederà con le normali manovre di detersione, sagomatura e otturazione del sistema canalare come se la perforazione non fosse mai esistita.
Nel caso invece della perforazione da stripping per eccessivo assottigliamento della parete canalare, risulta estremamente difficile riparare la perforazione con MTA prima di aver otturato il canale con la metodica classica, senza intasare il canale stesso con il materiale riparativo. Pertanto è consigliabile eseguire prima l’otturazione del canale apicalmente alla perforazione e poi eseguire il “back packing” con MTA per otturare il resto del canale fino all’orifizio. In questo modo la cavità della perforazione viene a essere sigillata automaticamente. In questo caso, tutte le tecniche a caldo comunemente usate per l’otturazione canalare sono sconsigliate, ad eccezione della tecnica di condensazione verticale della guttaperca calda secondo Schilder. Infatti con la tecnica dell’Onda Continua con il SystemB secondo Buchanan e con la tecnica Thermafil sarebbe impossibile impedire l’otturazione del difetto stesso con la guttaperca e la sua fuoriuscita nei tessuti parodontali.
Con la tecnica di Schilder eseguita sotto microscopio operatorio, invece, si riesce a otturare il canale solo apicalmente alla perforazione, senza disturbare la cavità con guttaperca o con cemento. Per fare tutto ciò, è necessario controllare che il cono di guttaperca che andremo a usare abbia un ottimo “tug back”, ovvero un’ottima ritenzione e attrito contro le pareti canalari del terzo apicale. Si deve quindi misurare al microscopio il livello della perforazione e poi sezionare parzialmente il cono di guttaperca, apicalmente a tale livello, con delle piccole forbici o con un bisturi. Una volta introdotto nel canale già avvolto di cemento endodontico e posizionato alla lunghezza di lavoro, il cono di guttaperca viene fatto ruotare dalle nostre dita in modo che si separi in due porzioni, una resterà all’interno del canale apicalmente alla perforazione, grazie al suo “tug back”, mentre l’altra resterà tra le nostre dita. Dopo aver eseguito la compattazione verticale della porzione apicale, il canale viene riempito interamente con MTA fino al suo imbocco, venendo così a sigillare anche la zona della perforazione. A questo punto, si posiziona una pallina di cotone bagnato al di sopra dell’MTA, si sigilla la cavità d’accesso con cemento provvisorio e si rivede il paziente dopo qualche giorno allo scopo di controllare l’avvenuto indurimento dell’MTA. A questo punto il dente può essere restaurato come se la perforazione non fosse mai stata eseguita.
CASO 8 - Perforazione del pavimento della camera pulpare
Il primo molare inferiore di destra mostra la presenza di una perforazione del pavimento della camera pulpare e il coinvolgimento della biforcazione (Figura 58). Tale perforazione risultava essere stata eseguita qualche tempo prima. Su richiesta del paziente viene tentata l’otturazione della perforazione con MTA (Figura 59), pur sapendo che la prognosi sarebbe stata infausta.
Al controllo radiografico dopo 6 mesi il materiale appariva parzialmente riassorbito e la compromissione parodontale ancora evidente (Figura 60). Dopo 4 anni il dente risulta essere stato estratto e sostituito con impianto (Figura 61).
Criteri per determinare il successo
Per raggiungere il successo nel trattamento di una perforazione, si devono rilevare i seguenti requisiti:48
assenza di sintomi, tipo dolore spontaneo o alla palpazione o alla percussione;
assenza di eccessiva mobilità;
assenza di una comunicazione tra la perforazione e il solco gengivale;
assenza di fistola;
assenza di segni radiografici di demineralizzazione dell’osso adiacente alla perforazione;
lo spessore del legamento parodontale adiacente al materiale da riparazione deve essere non più del doppio dello spessore del legamento circostante;
il dente deve essere normalmente funzionante.
Se anche solo uno di questi criteri non è presente, la terapia non può essere considerata un successo.
Riparazione delle perforazioni mediante l’uso dei nuovi materiali in bioceramica
Recentemente sono apparsi sul mercato nuovi materiali a base di bioceramica che hanno dimostrato vantaggiose proprietà sia da un punto di vista fisico che biologico.49
Le bioceramiche sono una combinazione tra il silicato di calcio e il fosfato di calcio e trovano numerose applicazioni nel campo odontoiatrico.50 Tra questi, degno di nota è l’Endosequence BC Root Repair (Brasseler USA, Savannah, GA), disponibile per l’endodonzia dal 2010, che può essere utilizzato come materiale per otturazioni retrograde e per riparare danni radicolari iatrogeni. Esso contiene silicato di calcio, fosfato monobasico di calcio, ossido di zirconio, ossido di tantalo, insieme a riempitivi e agenti ispessenti. Molti studi condotti in vitro e in vivo in animali da esperimento hanno dimostrato che questo materiale è biocompatibile, non tossico, non retraibile e chimicamente stabile a contatto con i tessuti vitali51-53. Ha anche attività antibatteriche contro l’Enterococcus faecalis, probabilmente grazie al suo pH basico54,55. Inoltre, l’Endosequence ha molte proprietà cliniche che ne facilitano l’utilizzo: è pre-miscelato, ha caratteristiche di maneggevolezza simili ai materiali per restauri provvisori, ha un’ottimale radiopacità 50 e non causa scolorimento dei denti.56 Secondo alcuni ricercatori, i materiali a base di bioceramica, quando vengono in contatto con l’umidità, liberano idrossiapatite e danno un’adesione tra la dentina e il materiale da otturazione50. Il tempo d’indurimento sembra non essere costante e varia da un minimo di 4 ore ad un massimo di 48 ore56.
Se a questo punto mettiamo a confronto il ProRoot MTA e l’Endosequence, numerosi articoli basati su ricerche fatte su animali da esperimento arrivano alla conclusione che i due materiali portano a risultati sovrapponibili57,58. I tessuti adiacenti ai materiali esaminati non mostravano segni d’infiammazione o eventualmente solo minimi segni di infiltrato infiammatorio, indipendentemente dal materiale utilizzato. Inoltre, attorno al materiale involontariamente lasciato nei tessuti periradicolari durante l’intervento chirurgico si avevano poche o nessuna cellula infiammatoria. Per questo si può concludere che i materiali a base di bioceramica sono biocompatibili e la loro biocompatibilità è sovrapponibile a quella dell’MTA.
In un recente studio condotto su cani Chen e coll.59 hanno paragonato la guarigione dopo micro-chirurgia usando MTA e bioceramica EndoSequence come materiali per otturazione retrograda. Da questo paragone sono risultate alcune differenze. Nei gruppi trattati con bioceramica si era notato un’area più vasta del bisello radicolare ricoperta da tessuto simile al cemento radicolare, al legamento parodontale e all’osso rispetto ai gruppi trattati con MTA. Questi reperti istologici erano in accordo con i reperti radiografici ottenuti dopo Cone Beam, nei quali i casi trattati con bioceramica mostravano una migliore guarigione attorno all’apice radicolare e nell’area periapicale. Tuttavia i metodi radiografici comunemente usati, come le radiografie periapicali, non evidenziavano alcuna differenza. Si può quindi concludere che piccole differenze legate alla riformazione del legamento parodontale, del cemento e la qualità dell’osso non possono sempre essere apprezzate nelle radiografie periapicali. L’esame Cone Beam è diventato ampiamente disponibile e si sta diffondendo sempre più anche in Italia, grazie alla sua capacità di evidenziare con maggiore precisione e sensibilità la presenza di lesioni periapicali. Pertanto il successo di una terapia potrebbe essere sopravvalutato se paragonato alla sua valutazione dopo esame Cone Beam.60 D’altra parte, l’elevato costo del macchinario e le aumentate dosi di radiazioni che esso comporta per il paziente devono essere giustificati prima che l’esame Cone Beam diventi lo standard per valutare le guarigioni a distanza di tempo.
Infine, a onor del vero, va anche detto che, se da una parte numerosi studi condotti su animali da esperimento hanno dato risultati incoraggianti, a tutt’oggi mancano studi clinici sul comportamento di questi materiali su pazienti49. Attualmente non sono stati pubblicati studi clinici, ad esempio sulle percentuali di successo dopo l’utilizzo di bioceramiche come materiale per otturazioni retrograde, mentre esistono tantissime pubblicazioni che mostrano le altissime percentuali di successo dopo terapie eseguite con l’utilizzo dell’MTA. Questo, pertanto, secondo il parere dell’Autore, rimane ancora il materiale di elezione nelle sue varie indicazioni: incappucciamenti diretti, apici immaturi, perforazioni, otturazioni retrograde.
Conclusioni
Le perforazioni sono comunicazioni iatrogene tra il sistema dei canali radicolari e l’apparato di sostegno del dente che creano una porta di uscita “addizionale” nel sistema dei canali radicolari che richiedono di essere sigillate prima possibile. Una compromissione parodontale, insorgente dalla perforazione, può infatti con il tempo diventare irreversibile e compromettere seriamente la prognosi. Oggi, grazie all’ingrandimento fornito dal microscopio operatorio e ai materiali biocompatibili disponibili, la prognosi delle perforazioni è notevolmente migliorata e le percentuali di successo a lungo termine sono altissime, tanto da giustificare ogni nostro sforzo per salvare i denti interessati anziché sostituirli con impianti.
Corrispondenza castellucciarnaldo@gmail.com
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Negli ultimi anni è cresciuto molto l’interesse nei confronti dell’implantologia zigomatica. La tecnica, introdotta da Brånemark nel 1998, consente la riabilitazione di pazienti con gravi deficit ossei mascellari conseguenti a resezioni post-oncologiche, traumi, malformazioni o edentulia, ed è una valida opzione terapeutica alle tecniche ricostruttive del mascellare. Queste ultime, infatti, per certi versi si sono rivelate deludenti, come spiega in questa intervista Francesco Grecchi, direttore dell’UOC di Chirurgia Maxillo facciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano. Cofondatore del Gruppo Italiano per lo Studio dell’Osteointegrazione e Sintesi (GISOS), per Il Dentista Moderno è stato autore quest’anno(con Pietro Salvatori, Francesco Zingari, Michelangelo D’Uva, Raffaella Bianco, Francesco Gallo e Emma Maria Grecchi) dell’aggiornamento monografico La versatilità dell’implantologia zigomatica. Evoluzione di una tecnica.Più recentemente, ha preso parte al Corso di implanto-protesi su impianti ad ancoraggio zigomatico, organizzato dall’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, nonché alla Consensus conference organizzata dall’ISI sull’implantologia zigomatica tema. È nato così il nato il primo documento condiviso da un ampio panel di esperti sulla tecnica iuxta-sinusale, un’evoluzione della metodica originaria, che per essere adottata con successo richiede competenze teoriche elevate e molta pratica.
È una terapia che molti clinici non amano, preferendo l’avulsione. Per questa ragione Francesca Cerutti, per approfondire i casi in cui sia effettivamente preferibile estrarre l’elemento, ha chiesto un secondo parere a Fabio Gorni, past president della Società Italiana di Endodonzia e co-fondatore di Style Italiano Endodontics.
Francesca Cerutti
Francesca Cerutti
Laureatasi con lode in Odontoiatria e protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Brescia nel 2007, nel 2013 ha conseguito il dottorato di ricerca in Materiali per l’ingegneria presso la Facoltà di Ingegneria dello stesso ateneo. Vincitrice del premio per la Ricerca nel I Expo d’Autunno (Milano, 2007) e del VI Premio De Fazio (Roma, 2008), nel 2016 ha conseguito il diploma di Master biennale in Medicina estetica presso l’Academy School of Practical Aesthetic Medicine. Relatrice in congressi nazionali e internazionali su temi di conservativa ed endodonzia, nonché socia della Società Italiana di Endodonzia (SIE), è stata coordinatore editoriale del Giornale Italiano di Endodonzia nel triennio 2008-2011. Revisore per riviste internazionali quali il Journal of Adhesive Dentistry, l’European Journal of Paediatric Dentistry e Biomaterials, ha all’attivo numerose pubblicazioni nazionali e internazionali, oltre a essere coautrice di testi di odontoiatria restaurativa ed endodonzia.
Fabio Gorni
Fabio Gorni
Si è laureato in Odontoiatria e protesi dentaria all’Università degli Studi di Milano nel 1984. Già professore AC in Endodonzia presso il polo universitario dell’Ospedale San Paolo di Milano, è socio attivo della Società Italiana di Endodonzia (SIE), dell’Accademia Italiana di Odontoiatria microscopica, specialist member dell’European Society of Endodontology e membro dell’American Association of Endodontists. È stato presidente della SIE per il biennio 2003-2005. È professore a contratto nonché responsabile del corso in Estetica periorale presso la facoltà di Odontoiatria e protesi dentaria dell’Università Vita Salute San Raffaele. Oratore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, ha all’attivo numerose pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali, oltre ad aver prodotto video scientifici. In collaborazione con C.J. Ruddle ha pubblicato, infatti, una videoserie intitolata «The Endodontic Game». Svolge la sua pratica professionale a Milano, occupandosi principalmente di endodonzia clinica e chirurgica, con particolare interesse per gli aspetti della microscopia endodontica, oltre a tutte le applicazioni della micro dentistry.
La terapia endodontica è un trattamento che può richiedere molto tempo e pazienza, soprattutto se le condizioni di lavoro non sono ottimali. Trattare un terzo molare può essere reso più difficile dalla limitata apertura della bocca del paziente o dalla difficoltà di posizionare la diga di gomma se gli elementi non sono del tutto erotti.
1. La radiografia bite-wing mostra la presenza di due estesi processi cariosi a carico di 2.8 e 3.8
Le finalità di un trattamento endodontico sono di sagomare, detergere e otturare tridimensionalmente il sistema dei canali radicolari. Questa procedura può presentare delle criticità dipendenti dall’anatomia endodontica, dai batteri presenti nell’endodonto, dalla presenza di calcificazioni e da fattori legati al paziente. Un buon trattamento endodontico, completato da una ricostruzione adeguata, permette di recuperare pienamente la funzione del dente.
Il caso
Nel caso clinico in questione, Francesca Cerutti ha eseguito la terapia endodontico-restaurativa di due terzi molari (uno superiore e uno inferiore) che avevano sviluppato un’infiammazione irreversibile della polpa a causa degli estesi processi cariosi che li interessavano. «La paziente di sesso femminile, di 43 anni e dalla cariorecettività elevatissima», spiega Cerutti, «si è presentata alla nostra attenzione per una seduta di igiene orale. Le radiografie bite-wing hanno confermato la diagnosi che era stata ipotizzata durante l’esame clinico: gli elementi 28 e 38 erano interessati da due ampi processi cariosi. Dopo aver rimosso la carie, si era tentato di preservare la vitalità degli elementi, sebbene la prognosi fosse dubbia, eseguendo dei restauri diretti in composito. Alcune settimane dopo il primo intervento, però, la paziente aveva iniziato ad accusare dolore prima nell’arcata inferiore, poi in quella superiore. Il primo elemento è stato trattato dopo aver effettuato un’anestesia con mepivacaina al 3% senza vasocostrittore con la sistematica Wand STA. Dopo aver isolato l’elemento con diga di gomma, si è proceduto a disegnare la cavità d’accesso e a reperire e alesare gli imbocchi canalari. Dopo aver deterso e sagomato i canali e aver appurato che fosse possibile asciugare correttamente l’endodonto, si è passati all’otturazione tridimensionale con guttaperca termoplasticizzata».
2. La radiografia intraperatoria mostra la fase di prova del cono durante la terapia endodontica di 3.8
Allo stesso modo si è operato per il trattamento del terzo molare superiore di sinistra. Al termine delle terapie, un’otturazione in composito ha sigillato lo spazio della cavità d’accesso. «La complessità della terapia», spiega Cerutti, «risiedeva soprattutto in due fattori:
la paziente aveva un’apertura limitata, quindi si è lavorato con strumenti endodontici lunghi 21 mm per essere agevolati nei movimenti e non stressare eccessivamente i file in nichel-titanio;
in seguito a un incidente durante un’immersione, la paziente ha la fobia di soffocare. Il gancio della diga montato sul terzo molare dava alla paziente la sensazione di non essere in grado di respirare: per questo motivo sono stati necessari circa 15 minuti prima di ogni seduta per permettere alla paziente di abituarsi gradatamente alla presenza dell’uncino. Un piccolo foro praticato nella diga (dal lato opposto a quello del dente interessato) ha permesso alla paziente di percepire un flusso d’aria e, con molta pazienza, di riuscire a controllare la fobia.
3. Rx post-operatoria di 3.8
Alcuni colleghi considerano come una controindicazione all’utilizzo della diga di gomma il fatto che il paziente non la ami: questo non corrisponde alla realtà. La diga di gomma rappresenta il gold standard nel trattamento endodontico ed è particolarmente utile nel trattamento di un terzo molare inferiore, perché un campo operatorio minimamente sufficiente senza diga è pressoché impossibile.
4. Fotografia dopo il trattamento endodontico di 3.8. L’elemento sarà ricostruito con un’otturazione in composito
I metodi che sono presentati come alternativi, come l’aspirazione continua e l’isolamento mediante rulli di cotone, non sono paragonabili alla sicurezza che fornisce la diga: la necessità di controllare la lingua tenendola scostata con uno specchietto, aspirare e tentare di evitare contaminazioni da parte della saliva rappresentano per il paziente uno stress continuo (probabilmente molto più fastidioso della diga di gomma) e lo espongono al rischio di ingerire ipoclorito o strumenti endodontici».
Il dubbio
Ho deciso di chiedere un “secondo parere” a Fabio Gorni, perché la sua comprovata esperienza nel campo della microendodonzia lo rende un professionista di riferimento per chi si occupa di terapia endodontica.
Inoltre, il fatto che gestisca sia l’aspetto endodontico, sia quello chirurgico lo rende la persona ideale per rispondere a questo quesito».
Risolvere sempre la fase acuta, anche quando si opta per l’estrazione
Il secondo parere sul caso clinico presentato da Francesca Cerutti è quello di Fabio Gorni.
«Il primo trattamento di un terzo molare che sia interessato da pulpite», spiega Gorni, «è senza dubbio di tipo endodontico: rimuovere la polpa permette di gestire in urgenza il problema del paziente, eliminando la causa del dolore. Anche se il dente sarà poi estratto, il mio consiglio è di eseguire la procedura chirurgica quando si sia risolta la fase acuta: questo permetterà al clinico di lavorare più tranquillamente e garantirà al paziente un post operatorio migliore (come dimostrato dalla letteratura: Zhang W, Dai YB, Wan PC et al. Relationship between post-extraction pain and acute pulpitis: a randomised trial using third molars. Int Dent J. 2016 Dec; 66(6):325-329). Laddove sia possibile isolare correttamente il campo operatorio e ricostruire l’elemento dentale non vedo la motivazione a eseguire un’avulsione, anche se si tratta di un terzo molare. Se, invece, il dente fosse posizionato in modo da renderne francamente impossibile l’isolamento con diga di gomma o fosse talmente cariato da rendere la ricostruzione impossibile o eccessivamente indaginosa, propenderei per l’avulsione». Nella pratica clinica bisogna però considerare anche altri fattori, fa notare Gorni, quali le preferenze del paziente e le sue possibilità economiche.
5. Prova cono durante il trattamento endodontico di 2.8
«Un recente studio pubblicato in letteratura (Re D, Ceci C, Cerutti F et al. Natural tooth preservation versus extraction and implant placement: patient preferences and analysis of the willingness to pay. British Dental Journal 2017; 222 (6): 1-5), spiega Gorni, «fornisce un quadro da considerare attentamente: quando è correttamente informato su pro e contro riguardanti la prognosi di un dente molto compromesso, il paziente tende a preferire il trattamento endo-conservativo rispetto a quello chirurgico ed è disposto a pagare di più per ricevere la terapia da lui preferita. I dati a nostra disposizione mostrano, invece, una tendenza da parte dei clinici a estrarre i terzi molari, anziché sottoporli a terapia endodontica ortograda (YousufW, Khan M, Mehdi H. Endodontic procedural errors: frequency, type of error, and the most frequently treated tooth. Int J Dent. 2015;2015:673914).
6. Rx e fotografia post-operatoria di 2.8
Per avere a disposizione uno spazio di lavoro costante, laddove il paziente abbia un’apertura limitata o fatichi a mantenerla nel tempo, può essere utile posizionare sotto la diga di gomma un apribocca in plastica: questo avrà la duplice funzione di fornire al paziente un supporto stabile sul quale appoggiare i denti e di mantenere costante l’aperura, senza interferire in alcun modo con la terapia. Per rifinire la cavità d’accesso è consigliabile avvalersi di inserti ultrasonici, poiché questi permettono di lavorare in sicurezza e permettono al clinico una miglior visione del campo operatorio.
7. Apribocca in plastica8. Strumenti endodontici da 25 mm e 21 mm. Lo strumento da 21 rende più semplice l’accesso al sistema endodontico nei casi in cui l’apertura del paziente sia limitata
Da ultimo, trovo corretta la decisione di avvalersi di strumenti di lunghezza 21 mm: come correttamente espresso dalla dottoressa Cerutti, usare strumenti corti permette un accesso più agevole al sistema dei canali radicolari e riduce il rischio di fratturare gli strumenti perché li si stressa ancor prima di raggiungere l’imbocco del canale».
Cosa può rendere più semplice il trattamento endodontico di un terzo molare
La terapia endodontica di un terzo molare inizia con la diagnosi. «Una buona radiografia periapicale permette di avere in fase preoperatoria un’idea della morfologia dell’elemento, del numero di radici e di canali, della presenza di calcificazioni, dei rapporti con i tessuti di supporto del dente, ecc. La tomografia Cone Beam non è necessaria (e non è corretto eleggerla a esame routinario in endodonzia) se non nei casi in cui dal radiogramma periapicale non sia possibile trarre le informazioni sufficienti a formulare una diagnosi e un piano di trattamento, oppure quando la radiografia bidimensionale presenti immagini dubbie e che necessitino di un esame tridimensionale per essere interpretate nel modo corretto (es. posizione ed estensione di una lesione, riassorbimenti, ecc.).
Una volta eseguita la diagnosi ed effettuata l’anestesia (qualora occorra), è fondamentale isolare il dente con la diga di gomma. Si passa poi all’apertura della cavità d’accesso che viene rifinita con punte attivate da ultrasuoni. Le punte hanno svariate forme e dimensioni: per la prima fase è indicato utilizzare un inserto piuttosto grosso, con la punta smussa: questo permetterà di appoggiare la testa della punta sul pavimento della camera pulpare, rendere lisce e uniformi le pareti della cavità e preparare gli orifizi canalari alla sagomatura. Una sagomatura completamente meccanica permette di gestire la maggioranza dei casi clinici accorciando i tempi operatori e diminuendo il rischio di formare gradini o tappi. Gli strumenti in Ni-Ti, con le loro caratteristiche di flessibilità e memoria di forma, permettono di eseguire in tempi brevi sagomature che rispettino l’anatomia canalare. Molto importante è la detersione: anche in questo caso, inserti ad attivazione ultrasonica sono estremamente utili per aumentare l’efficacia dell’ipoclorito di sodio e assicurare la detersione anche nelle porzioni del sistema canalare che non sono state raggiunte dalla sagomatura (es. canali laterali, delta apicali).
Una volta asciugato il canale si passa all’otturazione: se problemi di spazio impediscono di utilizzare i plugger per la tecnica di compattazione verticale a caldo della guttaperca, è possibile optare per le tecniche veicolate da carrier: in questo modo la guttaperca, già termoplasticizzata, è introdotta in modo semplice e predicibile nel canale. Da ultimo seguirà il restauro coronale, perché non si può ritenere conclusa una terapia endodontica se la cavità d’accesso non è sigillata in modo stabile».
Tagliare o tritare le pillole per facilitarne l’ingerimento è un processo pericoloso, che può aumentare il rischio di effetti collaterali o diminuire l’efficacia del trattamento. È quanto dichiarato dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG), secondo cui questa abitudine, tipica soprattutto delle persone anziane e con difficoltà di deglutizione, porterebbe all’assunzione di un dosaggio diverso almeno del 15% rispetto a quello prescritto dal medico. Inefficaci anche i taglia-pillole, che garantiscono una divisione corretta solo in due casi su tre.
«Succede spesso - spiega Nicola Ferrara, Presidente SIGG - di modificare i farmaci per renderli più facili da deglutire, capita a chiunque ma soprattutto agli anziani, tra i quali la quota di chi altera i farmaci anche per “aggiustare” la terapia raggiunge il 41% dei pazienti, mentre il 20% li camuffa poi nei cibi.»
«Dividere le pillole - continua Ferrara - è sempre una fonte di errori: il rischio si riduce se c'è una piccola incisione-guida, ma l'imprecisione è di fatto inevitabile, soprattutto negli anziani che hanno spesso difficoltà visive o problemi articolari alle mani Non perderne una parte consistente è praticamente impossibile.» Per non parlare dei pazienti che, per far prima, triturano insieme tutte le pastiglie che devono assumere nell’arco della giornata. «Un mix che può provocare rischi di interazione fra principi diversi e fenomeni di irritazione delle vie aeree a causa dell’inalazioni delle polveri.» La pratica diventa ancora più pericolosa nel caso che venga usato sempre lo stesso strumento per rompere le pastiglie. Residui di polvere e mancanza di pulizia possono causare reazioni allergiche o ulteriori interazioni.
È sempre bene assicurarsi che i pazienti più anziani assumano correttamente le terapie prescritte, consigliando loro di assumerle, in caso di difficoltà, insieme a sostanza che ne facilitino la deglutizione, come yogurt o budini.
L'accumulo di sangue in un'area tissutale circoscritta (ematoma) e/o l'effusione ematica a livello dei tessuti di superficie (ecchimosi) sono complicanze di norma non comuni in una chirurgia implantare. Sono evenienze che possono comunque manifestarsi a seguito di interventi complessi, eventualmente con metodiche di bone augmentation, o in alcuni pazienti con disordini vascolari (soprattutto anziani) o che, banalmente, non si attengano alle istruzioni postoperatorie che prevedono impacchi con ghiaccio. Pertanto, al paziente dev'essere preventivato, in vista dell'intervento, anche questo possibile disagio.
Per quanto possano favorire complicanze di tipo infettivo, sequele di questo tipo non richiedono di norma un particolare trattamento al di là del controllo che attiene al normale follow-up postimplantare. In alcuni casi di superficie può essere suggerito l'uso di pomate.
Una condizione particolare, di particolare interesse clinico, è la formazione di ematoma a livello del pavimento orale a seguito di interventi di implantologia che interessino la mandibola, in particolare il versante linguale della parte anteriore. L'ematoma sublinguale costituisce un caso potenzialmente a rischio vita, perché in grado di causare importante ostruzione delle vie aeree. Si tratta di una sequela tipica della perforazione della corticale linguale a livello della mandibola, appunto, con interessamento del plesso artero-venoso sottolinguale. In questo caso, quindi, il fattore di rischio non è quello quantitativo che deriva dell'emorragia, ma è rappresentato appunto dalla possibile ostruzione delle vie aree superiore.
L'area in oggetto è particolarmente ricca e complicata dal punto di vista dell'anatomia vascolare: guardando solo alla componente arteriosa, sono coinvolti i rami sottolinguale dell'arteria linguale, che si anastomizzano con quelli sottomandibolari, provenienti da un'altro ramo diretto della carotide esterna, ovvero l'arteria facciale, e anche i rami incisivi, terminali dell'arteria alveolare inferiore al di fuori del canale mandibolare. Il plesso si ritrova in grossa parte a ridosso del lato linguale della sezione interforaminale della mandibola. Gli studi anatomici hanno peraltro evidenziato come questa zona sia soggetta a una discreta variabilità. La stessa vicinanza non si ritrova invece distalizzandosi lungo il corpo della mandibola stessa.
Per quanto, a maggior ragione, anche questa complicanza non sia un'evenienza comune, va prospettata nel caso soprattutto di terapie implantari in mandibole soggette a considerevole atrofia. Nel caso in cui la problematica venga effettivamente a presentarsi, la diagnosi precoce è fondamentale: nell'immediato, un approccio può consistere nella pressione bimanuale e in ogni caso l'esigenza primaria è garantire la ventilazione. Il trattamento poi varia a seconda della gravità e può prevedere interventi complessi da effettuare in ambiente ospedaliero, come drenaggio o esplorazione chirurgica diretta.
Dentist role in the management of patients affected by eating behaviour disorders
Obiettivo dell’articolo è analizzare le conseguenze sulla salute orale dei disturbi del comportamento alimentare e adottare le opportune strategie e terapie per contrastarne gli effetti negativi. Le complicazioni insorgono in momenti diversi dalla progressione della malattia. Attraverso il riconoscimento di alcuni sintomi molto precoci, l’odontoiatra può essere il primo professionista della salute a poter diagnosticare una patologia che il paziente tende generalmente a nascondere.
Riassunto Obiettivo dell’articolo è analizzare le conseguenze sulla salute orale dei disturbi del comportamento alimentare e adottare le opportune strategie e terapie per contrastare gli effetti negativi. Viene messo in evidenza il ruolo determinante dell’odontoiatra quale primo “identificatore” dei disordini alimentari del paziente. Materiali e metodi. Attraverso una analisi dei dati epidemiologici internazionali presenti in letteratura sono stati valutati tutti i danni da carenze di vitamine e minerali sui tessuti molli e duri del cavo orale. Conclusioni. È evidente che il livello ridotto di alcuni nutrienti (in particolare micronutrienti) compromette la salute parodontale e l’autoinduzione del vomito, a volte, determina lesioni sullo smalto dei denti. Con l’ausilio di collaboratori esperti nei disordini alimentari l’odontoiatra può ridurre gli effetti collaterali di questi pazienti.
Summary The aim of the this paper is to analyze the consequences of eating disorders on the oral health and to adopt proper strategies and therapies to overcome the negative effects. The role of dentist would be evidenced as determinant part of first identifier of patient eating disorders. Materials and methods. This paper has been carried out by means of systematic literature review based on international epidemiological data. All damages from vitamine and minerals non assumption on oral hard and soft tissues have been analyzed. Conclusions. The reduced level of some nutrients (in particular micronutrients) can represent a compromised factor for periodontal health, determining sometimes teeth enamel lesions due to vomit. With the support of expert cooperators in eating disorders the dentist can reduce collateral effects of this pathology improving patients life style.
Alberto Maria Pujia* Alessandro Mario Greco** Antonino de Lorenzo*** Leonzio Fortunato**** *Ricercatore MED/28, Università degli Studi di Roma Tor Vergata ** Libero professionista, Roma ***Professore ordinario di Alimentazione e Nutrizione Umana, Università degli Studi di Roma Tor Vergata ****Professore associato MED/28, Università degli Studi di Catanzaro Magna Graecia
Il documento definitivo della Conferenza nazionale sui Disturbi del comportamento alimentare (DCA) svoltasi a ottobre 2012 presso l’Istituto Superiore di Sanità afferma che la prevalenza dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa, secondo dati aggiornati, forniti dal Centro nazionale di Epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto Superiore di Sanità, sarebbe rispettivamente dello 0,2%–0,8% e dell’1%–5%, in linea con quanto riscontrato in molti altri Paesi.
I disordini alimentari, di cui anoressia e bulimia nervosa sono le manifestazioni più note e frequenti, sono diventati nell’ultimo ventennio una vera e propria emergenza di salute mentale per gli effetti devastanti che hanno sulla salute e sulla vita di adolescenti e giovani adulti. Negli Stati Uniti, le associazioni mediche che si occupano di disordini alimentari non esitano a definirli una vera e propria epidemia che attraversa tutti gli strati sociali e le diverse etnie. Uno studio di Favaro (2003) fornisce uno spaccato della diffusione dei disturbi alimentari nel Nord–Est italiano con dati epidemiologici concordanti con la letteratura internazionale e probabilmente estendibili alla realtà della maggior parte del nostro Paese.
Lo studio, condotto su un campione di 934 ragazze di età compresa tra i 18 e i 25 anni residenti in due aree contigue della provincia di Padova, stimava per l’anoressia nervosa, una prevalenza dello 0,3% e una prevalenza nell’arco di vita del 2,0%. La prevalenza della bulimia era dell’1,8% mentre quella nell’arco di vita del 4,6%. Le forme di anoressia sotto soglia registravano una prevalenza dello 0,7% e una prevalenza life–time del 2,6%, mentre le forme atipiche di bulimia raggiungevano una prevalenza del 2,4% e una prevalenza nell’arco di vita del 3,1%. La prevalenza di tutti i DCA nel campione era infine pari al 5,3%.
Classificazione
Le due principali patologie (anoressia e bulimia) rappresentano oggi gli estremi di un continuum fenomenologico, lungo il quale trovano posto tutta una serie di configurazioni intermedie, ibride, passibili di un’esistenza autonoma rispetto ai disordini “ufficiali” e non necessariamente di essi predittive. Le diverse manifestazioni non giacciono su livelli qualitativi separati, bensì sono divise da una soglia puramente quantitativa lungo una scala di severità clinica.
Il caso da manuale sembra infatti essere sempre più una rarità nella pratica clinica; le forme “pure” di patologia sono ormai costruzioni virtuali, volte forse a soddisfare esigenze di ordine classificatorio. L’esperienza insegna che sono proprio le forme ibride ad allungare le liste di attesa nei centri specialistici. I disordini alimentari (Eating Disorders, ED) rientrano tra le patologie di carattere psichiatrico e comprendono, secondo i criteri elencati nella quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Dsm IV, American Psychiatric Association 2000):
l’anoressia nervosa (AN);
la bulimia nervosa (BN);
il binge eating disorder o alimentazione compulsiva (BED);
disturbi alimentari non altrimenti specificati (EDNOS).
La International Classification of Diseases (Icd, Who, 1992) li distingue, in maniera simile, in:
anoressia nervosa;
bulimia nervosa;
anoressia nervosa atipica;
bulimia nervosa atipica (simili ai disturbi alimentari non altrimenti specificati), vomito associato ad altre condizioni psicologiche e perdita psicogena dell’appetito.
Siamo ancora lontani da una comprensione soddisfacente delle cause di questi disturbi e di come si possa intervenire efficacemente in sede preventiva e terapeutica, tuttavia sappiamo bene che il distorto regime alimentare porta a complicazioni spesso molto gravi e ad alterazioni metaboliche, morfologiche e funzionali di diversi organi. Il cavo orale non ne è affatto esente.
Caratteristiche dei disturbi dell’alimentazione
Dal punto di vista epidemiologico, si stima che in Italia circa 3 milioni di persone, pari al 5% della popolazione, soffra di qualche forma di ED, il 95% delle quali sono donne. L’età di esordio di tali patologie è generalmente tra i 15 e i 18 anni. Nella fascia d’età più rappresentata (12-25 anni) si riscontrano ED nell’8 -10% delle donne e nello 0,5-1% degli uomini, con una prevalenza dello 0,2-0,8% per l’anoressia e dell’1-5% per la bulimia. Su 100 pazienti con diagnosi di ED, circa 70 soffrono di bulimia nervosa, 25 di anoressia nervosa e il resto di BED e obesità. Gli ED interessano soggetti di ogni livello socio-economico o etnia.
Caratteristiche comuni in chi soffre di ED è l’immagine disturbata con cui si percepisce il proprio corpo che viene considerato “grasso”, anche in soggetti normopeso o sottopeso quali: l’enorme paura d’ingrassare, associata all’ossessione di dover perdere peso e il ricorrere al cibo per colmare un vuoto interiore o compensare depressione, delusioni e rapporti familiari conflittuali.
Gli ED si protraggono per 6-15 anni in quasi la metà dei pazienti. Una percentuale minima di individui guarisce completamente, mentre la maggioranza arriva a controllare la patologia, spesso con la permanenza di sintomi ossessivo-compulsivi, fobie e abuso di sostanze. La terapia correntemente consigliata per il trattamento degli ED comprende la psicoterapia basata su approcci comportamentali e rieducativi.
Un soggetto si definisce anoressico quando questo rifiuta di mantenere il proprio peso normale per età e altezza o ha un Body Mass Index (BMI) < 17,5 e ciò nonostante ha paura di guadagnare peso. L’anoressico è caratterizzato da disturbi della percezione del proprio aspetto, può provocarsi il vomito (senza mangiare compulsivamente prima), fa spesso ricorso a lassativi, diuretici o clisteri (condotte eliminatorie).
Nelle donne, un criterio necessario alla diagnosi di anoressia è il verificarsi di amenorrea per almeno 3 mesi. A lungo termine, questi comportamenti possono condurre a patologie sistemiche di varia entità come la comparsa di aritmie cardiache, bradicardia, ipotensione, disturbi gastrointestinali, atrofia cerebrale, amenorrea, osteoporosi, fino alla morte per complicanze cardiovascolari o suicidio. La mortalità legata all’anoressia in Italia è dello 0,5% all’anno. L’individuo bulimico mangia grandi quantità di cibo senza controllarsi e poi compensa vomitando, digiunando, facendo esercizio fisico, utilizzando lassativi o diuretici. I criteri diagnostici prevedono che questi comportamenti si verifichino almeno due volte alla settimana per tre mesi di seguito.
Il bulimico può presentare peso nella norma, con BMI compreso tra 18,5 e 25 ed essere quindi meno riconoscibile. Alla base di tale patologia sembra esserci una bassa autostima o il bisogno di colmare con il cibo carenze o la sensazione di vuoto interiore, generando una dipendenza dal cibo simile a quella dalle droghe. L’abbuffarsi produce a sua volta sensi di colpa che sono risolti con condotte eliminatorie. Il soggetto bulimico cerca di evitare di consumare i pasti in compagnia, mangia di nascosto e va di frequente in bagno dopo aver mangiato, è spesso lunatico, irritabile e ipersensibile alle critiche. Il frequente ricorso al vomito può provocare ipoglicemia, squilibri elettrolitici, patologie odontostomatologiche, emorragie dell’alto intestino, proteinuria e tumefazioni delle ghiandole salivari; nei casi più gravi, sebbene molto rari, rotture gastriche, varici esofagee e aritmie cardiache possono provocare la morte.
Gli EDNOS comprendono casi intermedi e subacuti di anoressia e bulimia.
Il BED consiste nell’assumere grandi quantitativi di cibo, in un’unica soluzione o in più riprese, anche in assenza di fame, con la sensazione di non potersi controllare. I soggetti con BED hanno peso variabile, anche se la condizione conduce spesso a sovrappeso e obesità. L’obesità è spesso l’esito di un disturbo alimentare per cui l’individuo si abbuffa e si consola col cibo ma non mette in atto condotte eliminatorie aumentando quindi di peso fino a raggiungere condizioni patologiche. Una persona è definita obesa quando ha un BMI > 30 o ha un giro vita superiore a 102 e 88 rispettivamente per uomini e donne americani, 94 e 80 per gli europei e 90 e 80 per gli asiatici.
I disturbi stomatologici
I pazienti affetti da ED possono presentare varie manifestazioni. L’erosione dentale (si osserva specialmente sulla faccia palatale ed è conosciuta come perimolisi) è il risultato di più fattori, ovvero il vomito autoindotto (acidi intrinseci), la frequenza di assunzione di frutta e succhi a causa del loro effetto lassativo (acidi estrinseci), di bevande gassate ad alto tasso di acidità o ricche di caffeina assunte spesso durante l’attività fisica per alzare il livello di energia oppure dall’uso di chewing gum zuccherato per calmare la fame e abitudini di igiene orale inadeguate.
Anomala sensibilità o dolori ai denti ne sono un corollario prevedibile. E la carie, in questi casi, può insorgere facilmente. In genere, quando la fonte maggiore di acidi è intrinseca, le erosioni tendono a presentarsi più frequentemente a livello linguale o palatale (seguendo la traiettoria di fuoriuscita del vomito), mentre in presenza di acidi estrinseci le superfici più interessate sono quelle vestibolari e occlusali. Tuttavia spesso questo schema non è mantenuto e le erosioni sono diffuse a tutte le superfici.
L’insufficiente apporto di vitamine e di altre sostanze può portare fino a una generalizzata atrofia mucosale. Le vitamine del gruppo B sono associate a un normale rinnovo delle cellule epiteliali e la loro carenza si riflette particolarmente nella lingua dove si producono glossiti atrofiche associate a eritemi. Si osservano inoltre lesioni ai tessuti molli del palato, in seguito all’azione meccanica di oggetti utilizzati come stimolo sul palato per provocare l’emesi e all’esposizione acida durante gli episodi di vomito che provocano erosione epiteliale. Anche il parodonto subisce evidenti conseguenze delle deficienze alimentari.
La carenza di vitamina C, in particolare, può riflettersi sul parodonto marginale e predisporre a gengiviti. I problemi al parodonto nelle persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione non sono dovuti soltanto all’apporto nutrizionale insufficiente o sbilanciato. Le stesse ragioni psicologiche che portano a un rapporto disordinato con il cibo possono spingere alcune tipologie di pazienti a trascurare l’igiene orale: infiammazione gengivale e aumentato rischio di parodontite ne sono la diretta conseguenza. Non è chiaro se i pazienti affetti da ED abbiano un’esperienza di carie diversa rispetto alla popolazione sana.
Alcuni autori non hanno trovato differenze, altri riportano una maggior prevalenza di carie o esperienza di carie nei pazienti bulimici, mentre altri ancora riscontrano un minor numero di carie nei pazienti con ED. Di conseguenza la valutazione del rischio deve avvenire su base individuale, tenendo conto delle abitudini alimentari (tipo di alimentazione, frequenza di assunzione dei cibi), delle abitudini di igiene orale (assiduità, strumenti utilizzati) e dei farmaci assunti per la terapia sistemica.
I pazienti con ED possono essere affetti da xerostomia a causa dell’abitudine a vomitare e a usare lassativi e diuretici e di un’eventuale terapia con farmaci antidepressivi. Il gonfiore alle ghiandole salivari – scialoadenosi – soprattutto delle parotidi, è così diffuso da essere considerato un segnale per l’odontoiatra e dovrebbe spingerlo a sospettare la possibile presenza di disturbi alimentari. Una riduzione del flusso di saliva può anche essere l’effetto dell’abuso di farmaci assunti per far fronte alla depressione, spesso presente nei pazienti che soffrono di ED.
Nei pazienti affetti da bulimia è stata anche osservata la presenza di scialometaplasia necrotizzante, una malattia flogistica di patogenesi non chiara, che può essere confusa con un carcinoma. L’ipertrofia, asintomatica e intermittente, sembra seguire di qualche giorno le abbuffate e l’autoinduzione del vomito. Occasionalmente le mucose orali possono presentare lesioni di tipo traumatico, causate dall’assunzione di grandi quantità di cibo in brevissimo tempo e dall’autoinduzione di vomito, che avviene spesso attraverso la stimolazione della zona del palato tramite oggetti in grado di provocare abrasioni ed ematomi palatali.
In presenza di xerostomia, malnutrizione e scarsa igiene orale possono riscontrarsi cheilite angolare, candidosi, glossite e ulcerazioni delle mucose. Un’ultima considerazione è dedicata all’uso dei bifosfonati. A volte i pazienti che soffrono di anoressia nervosa ne fanno uso per contrastare osteopenia e osteoporosi. Secondo le ricerche finora effettuate, questi farmaci inibiscono la riduzione della densità ossea riducendo il metabolismo osseo, tuttavia è stato riconosciuto un rischio di osteonecrosi dei mascellari in caso di alcune tipologie di interventi odontoiatrici ed è importante che l’odontoiatra ne sia a conoscenza.
È un rischio molto basso (1:100.000), che va comunque tenuto sotto osservazione, così come vanno raccolti dati su tutti i casi di osteonecrosi mandibolare associati all’assunzione di bifosfonati.
La necessità di approfondire lo studio di questo legame è ribadita da uno studio di Bilezikian (2006), così come è necessaria una documentazione puntuale dei fattori di rischio di questa malattia, tra cui si possono comprendere malattie dentali, interventi chirurgici, estrazione di denti, traumi al cavo orale, infiammazione dei tessuti che circondano il dente, scarsa igiene orale.
Il ruolo dell’odontoiatra
Le complicazioni insorgono in momenti diversi dalla progressione della malattia. Alcuni sintomi sono molto precoci e pongono a volte l’odontoiatra nella delicata condizione di essere il primo professionista della salute a poter diagnosticare una patologia che il paziente tende generalmente a nascondere.
Inoltre, la bocca gioca un ruolo essenziale nelle relazioni interpersonali e nell’estetica del viso: se non si interviene tempestivamente, il deteriorarsi di funzionalità ed estetica contribuisce, in un circolo vizioso, a peggiorare il senso di autostima caratteristico di questi soggetti e a diminuire ulteriormente la loro capacità di controllo dell’alimentazione.
Attraverso il riconoscimento delle conseguenze degli ED a livello del cavo orale, l’odontoiatra può identificare gli individui potenzialmente affetti da tali condizioni. In tal modo può agire da case finder, cioè da “identificatore” di quei pazienti che tendono a nascondere la propria patologia.
Questi soggetti devono essere curati a livello odontostomatologico con piani di trattamento personalizzati che tengano conto delle caratteristiche del disordine alimentare caso per caso (abitudini di tipo alimentare, comportamenti compensatori) al fine di scegliere un’opzione terapeutica sensata. Per la terapia sistemica questi soggetti devono essere indirizzati a un centro specializzato.
Il soggetto affetto da ED può essere istruito affinché metta in atto comportamenti finalizzati alla prevenzione dei danni odontostomatologici della propria patologia.
Dopo aver vomitato il paziente non deve spazzolare i denti per evitare di abradere lo strato di smalto demineralizzato più superficiale, mentre è utile che sciacqui la bocca con acqua, bicarbonato o un collutorio al fluoro.
Gli spazzolini duri e i dentifrici abrasivi vanno banditi, preferendo setole morbide e l’utilizzo di ausili al fluoro quali collutori, gel o vernici, in grado di aumentare la resistenza dello smalto all’attacco degli acidi, siano essi estrinseci o intrinseci.
Per contrastare la xerostomia, in caso assumano antidepressivi, è utile che i pazienti siano stimolati a bere molta acqua e limitino l’assunzione di farmaci a scopo lassativo.
Ai soggetti sovrappeso e obesi va specificato che il cibo che fa bene ai denti è lo stesso che fa bene al resto del corpo e viceversa, nel senso che la sedentarietà associata all’assunzione frequente di dolci, cibi acidi e bibite rappresentano comportamenti lesivi per la salute orale e quella sistemica.
Le manifestazioni orali di carenze nutrizionali includono segni e sintomi non specifici che coinvolgono la mucosa orale (tessuti umidi della cavità orale), i denti e i tessuti parodontali, le ghiandole salivari, e l’epitelio periorale. Vitamine e minerali sono utili per mantenere le mucose sane.
Carenze nutrizionali sono relative all’assorbimento anormale di vitamine e minerali. A causa del rapido tasso di turnover cellulare della mucosa orale (da 3 a 7 giorni) rispetto al tessuto epiteliale (fino a 28 giorni), la cavità orale può presentare i primi segni e sintomi di una malattia sistemica o di carenze nutrizionali.
Attività come mangiare e bere e la respirazione influenzano le mucose che sono indebolite da carenze. Inoltre, il microambiente locale della bocca è non sterile; in tal modo, il bolo alimentare e microrganismi patologici possono ulteriormente indebolire la membrane orale. Non tutte le vitamine e i minerali influenzano la mucosa orale allo stesso modo.
Le vitamine idrosolubili, che hanno coinvolgimento sulla mucosa orale e includono le vitamine B2, B3, B6, B12, acido folico e vitamina C, non vengono assorbite in grande quantità, quindi devono essere forniti all’organismo con la dieta quotidianamente.
Le vitamine liposolubili che interessano la mucosa includono vitamine A, D ed E. La vitamina D svolge un ruolo chiave nello sviluppo craniofacciale e concentrazioni inadeguate di 25-idrossivitamina D (25(OH)D) sono state collegate con problematiche parodontali, perdita dei denti e perdita di tessuto osseo orale (Dietrich et al. 2004). La vitamina D influenza anche la formazione di smalto e dentina (Berdal et al. 2005). Gli episodi di malnutrizione e carenza di vitamina D durante i periodi di formazione dei denti decidui e permanenti può portare a ipoplasia dello smalto e carie dentale (Purvis et al. 1973; Alvarez et al. 1993).
I minerali pertinenti la mucosa orale sono calcio, fluoro, ferro e zinco.
Conclusioni
I dati riportati da questa analisi della letteratura dimostrano come spesso l’odontoiatra sia uno dei primi a evidenziare i disordini alimentari del paziente e possa identificare gli individui potenzialmente affetti da tali condizioni e mettere in atto tutte quelle precauzioni e indicazioni per prevenire l’evoluzione del disturbo stesso.
La miriade di manifestazioni orali dei vari tipi di carenze nutrizionali riguardano la salute dei nostri pazienti.
Spesso è difficile identificare definitivamente il deficit senza una anamnesi completa e una adeguata valutazione fisica.
Le manifestazioni orali di carenze nutrizionali includono segni e sintomi non specifici che coinvolgono i tessuti molli e duri del cavo orale, le ghiandole salivari, e l’epitelio periorale.
Modifiche delle mucose orali e periorali, danni presenti sui denti e la valutazione dei segni e sintomi della cavità orale possono giocare un ruolo significativo in termini di orientamento dell’iter e per il piano di trattamento di questi pazienti complessi.
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