In un ambito specialistico già di per sé variegato come quello dell'implantologia, sono alcuni anni che la tematica degli impianti corti si trova a essere oggetto di dibattito.
L'uso di tali prodotti avrebbe diversi vantaggi: ridurre indaginosità e tempi chirurgici di allestimento del sito implantare, prevenire i danni a livello di strutture anatomiche a rischio – ad esempio il canale mandibolare – e, forse più di tutto, ridurre la necessità di interventi preimplantari di bone augmentation, come può essere lo spessore in corrispondenza del settore lateroposteriore del mascellare superiore, evitando l'approccio con rialzo di seno.
Come detto, allo stato attuale dell'arte permane un certo grado di dibattito, a cominciare dalla tipologia di impianti che rientrano all'interno della definizione. Alcuni autori prevedono un limite di lunghezza pari a 8 mm, altri arrivano fino a 11.
Una delle perplessità principali sollevate riguarda l'aumentato rapporto corona-impianto del restauro, anche se alcuni studi assicurano che questo non influisca negativamente sulla perdita di osso marginale o altre complicanze biologiche e nemmeno sul tasso di fallimento.
La critica o, più correttamente, la problematica principale di cui le evidenze scientifiche su questa tematica soffrono è la pochezza delle indicazioni sul lungo termine.
Sta di fatto che i dati sull'utilizzo di tali prodotti parlano di un aumento dell'interesse e sono pertanto meritevoli di raffronto con le evidenze scientifiche.
Impianti corti: cosa dice un lavoro tratto da letteratura internazionale
Un interessante riferimento sul medio termine è fornito dal lavoro di Naenni e colleghi, recentemente pubblicato sul Journal of Dental Research. L'autore ha considerato siti edentuli singoli riabilitati con impianti da 6 mm (pertanto rientranti nella definizione di impianti corti al di là di ogni ragionevole dubbio). L'ipotesi di partenza era che gli impianti indagati mostrassero un comportamento analogo, clinicamente e radiograficamente, a degli impianti analoghi per tipologia (ruvidi, tissue level) e diametro (4.1 mm) ma superiori per lunghezza (10 mm). Anche il protocollo chirurgico impiegato era lo stesso, oltre che quello raccomandato dal produttore. La sovrastruttura protesica è sempre stata di tipo avvitato, realizzata secondo identico protocollo.
Il follow up è consistito in un esame clinico di tipo parodontale (sondaggio, sanguinamento, indice di placca) ed uno radiografico con radiografie periapicali individualizzate (contatto osso-impianto sull'aspetto mesiale e distale, livello osseo rispetto agli elementi naturali adiacenti, lunghezza della corona per il calcolo dell'indice corona-impianto, il cui dato mediano risulta superiore in maniera statisticamente significativa nel gruppo 6 mm), fino alla soglia dei 5 anni. Su questo termine, gli impianti corti riportano un tasso di sopravvivenza leggermente inferiore (91 contro 100%). Per il resto, il comportamento risulta similare per quanto concerne sia i parametri biologici sia l'andamento dell'osso marginale. Gli autori ne concludono comunque indicando gli impianti corti come una ragionevole alternativa alle lunghezze standard, ribadendo comunque l'attesa per i dati a lungo termine.
Negli ultimi anni sono stati compiuti diversi lavori scientifici nell'ambito della cosiddetta perio medicine, ovvero quella branca che collega la malattia parodontale con alcune delle condizioni sistemiche di maggiore impatto in termini epidemiologici. In questo ambito rientra ad esempio un interessante lavoro condotto dal gruppo di Kim che correla la parodontite con l'aterosclerosi e, quindi, con le principali affezioni cardiovascolari.
Del resto, diverse forme infettive croniche hanno mostrato un comportamento di questo tipo: nello specifico Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori e, come questi, alcuni patogeni parodontali sarebbero in grado di indurre alterazioni del metabolismo lipoproteico. L'alto livello plasmatico di lipoproteine a bassa densità (LDL) è un fattore di rischio fondamentale dell'aterosclerosi e l'ossidazione di queste è un meccanismo dell'aterogenesi, ovvero della formazione delle placche ateromasiche. Al contrario, le lipoproteine ad alta densità (HDL), colloquialmente definite anche “colesterolo buono”, hanno azione opposta, favorendo la rimozione del colesterolo in eccesso dai macrofagi e risultano quindi protettive rispetto alla patologia aterosclerotica.
Il protrarsi di uno stato infiammatorio su base infettiva può indurre alterazioni importanti dell'equilibrio lipoproteico. La stessa ossidazione delle HDL è in grado di far perdere loro la capacità protettiva e, anzi, indurre un meccanismo contrario.
Il sopracitato studio di Kim e colleghi ha valutato la capacità da parte di Porphyromonas gingivalis, uno dei più importanti parodontopatogeni, di indurre l'ossidazione di HDL – o meglio, da quanto affermato, di interferire con i meccanismi antiossidanti – portando a un'alterazione della funzione. Peraltro, uno studio pregresso degli stessi autori aveva già evidenziato un'azione analoga per quanto riguarda le LDL.
Lo studio ha confermato le ipotesi iniziali: la singola specie batterica non risulta logicamente in grado di sostenere da sola il processo aterosclerotico, ma può indurre infiammazione sistemica e appunto alterale il profilo lipidico, accelerando il processo patogenetico. HDL in forma ossidata produce una risposta proinfiammatoria inducendo la linea monocito-macrofagica a rilasciare TNF-α e MMP-9.
Le LDL e HDL ossidate vengono fagocitate dai macrofagi che mutano a cellule schiumose, il che rappresenta un passaggio importante nella formazione della placca. I macrofagi che nello studio sono venuti a contatto con P. gingivalis hanno mostrato una tendenza più spiccata all'aggregazione lipidica. È quindi principalmente a livello dell'interazione tra queste due specie cellulari, batterica e immunitaria che, allo stato attuale delle conoscenze, si osserva un processo di interazione tra le due patologie, malattia parodontale e aterosclerosi. A questo potrebbe essere aggiunto un effetto diretto, essendo state ritrovate HDL ossidate a livello intimale in corrispondenza della placca ateromasica.
Dal 5 al 7 novembre, presso l’Università di Milano-Bicocca, si terrà “MicrobiotaMi 2018”, il meeting internazionale dedicato alle ultime scoperte sul microbiota umano. L'evento sarà coordinato da Francesco Peri, professore ordinario di Chimica organica di Milano-Bicocca.
L’attenzione, spiega Peri, sarà incentrata “sui meccanismi e sulle interazioni molecolari in condizioni di salute e malattia compresi aspetti nutrizionali, sensibilizzazione, comunicazione intestinale, invecchiamento, cancro, infiammazione cronica, autoimmunità. Spiegheremo come, andando a operare sul microbiota, si possano individuare nuove terapie efficaci e specifiche contro alcune patologie, come alcuni tipi di sindromi infiammatorie e di tumori”.
Gli studi si stanno concentrando anche sull’influenza che il cibo può avere sulla composizione del microbiota intestinale, andando così a condizionare diversi organi e le loro funzioni. Una maggior comprensione dei meccanismi di funzionamento del microbiota potrebbe in futuro aiutare a curare le patologie infiammatorie cronice intestinali, oltre ad alcune malattie del sistema nervoso centrale.
L'esplosione della pratica implantare degli ultimi anni ha drasticamente migliorato l'approccio riabilitativo delle diverse forme di edentulia. Dall'altra parte, è sempre importante sottolineare, nell'interesse del paziente in primis ma anche del clinico, che i trattamenti impianto-protesici, pur soggetti a tassi di successo e di sopravvivenza ampiamente soddisfacenti, richiedono controllo e manutenzione regolari, in quanto esposti a complicanze e a vere e proprie patologie, anche nel lungo termine. L'esempio più significativo è quello delle perimplantiti, ovverosia delle patologie infiammatorie placca-correlate dei substrati implantari, analoghe alle malattie del parodonto anche dal punto di vista terapeutico. In questo senso, la decontaminazione delle superficiimplantari costituisce un principio fondamentale. Il substrato superficiale è tuttora oggetto di ampio studio, soprattutto per quanto concerne l'interazione con le specie cellulari che guidano la guarigione tissutale e l'osteointegrazione. Ad esempio, diversi autori hanno indagato il ruolo dei fibroblasti gengivali: non è però questo il tema principale di questa breve trattazione, la quale vuole concentrarsi sulla risposta di tale specie cellulare su substrati diversi a seguito di diverse metodiche di decontaminazione, così come indagato dal gruppo di Cao nel suo studio in vitro.
I campioni consistevano in dischetti di titanio commercialmente puro dal diametro di 15 mm per spessore di 1 mm. Una parte di queste (gruppo M) è stata detersa con acetone ed etanolo, lasciando superfici lisce (polished), l'altra (SAE) è stata sottoposta a sabbiatura e mordenzatura chimica. Tutte sono state sottoposte a controllo al SEM della ruvidità di superficie, che è risultata di 0.012 μm ± 0.002 per il primo gruppo e di 2.972 μm ± 0.126per il secondo. Nei due gruppi, i campioni sono stati ulteriormente suddivisi e randomicamente assegnati a uno dei cinque gruppi caso (1-5), corrispondenti ad altrettante diverse metodiche di decontaminazione superficiale, o al gruppo controllo (6), ovvero al mancato trattamento.
Metodiche di decontaminazione delle superfici implantari a confronto
Le tecniche dei gruppi 1-5 sono state invece le seguenti:
1) curette in acciaio inossidabile, impiegata con forza di 0.25 N e angolo di lavoro di 70-80° per 60 secondi
2) sistematicaultrasonicacon punta in fibra di carbonio, frequenza e ampiezza di oscillazione rispettivamente di 25 Khz e 10 μm, angolo di lavoro di 15°, utilizzata per 60 secondi
3) sistematica ultrasonica con punta metallica, frequenza e ampiezza di oscillazione rispettivamente di 25 Khz e 30 μm, angolo di lavoro di 15°, utilizzata per 60 secondi
4) spazzola rotante in titanio, impiegata con forza di 0.25 N a 920 rpm/min per 60 secondi
5) laser Er:YAG, 30 mJ per pulsazione, angolo di lavoro di 15°, utilizzato per 60 secondi.
I risultati attestano innanzitutto che le diverse metodiche di decontaminazione inducono alterazioni microstrutturali e di ruvidità, tanto sulle superfici lisce quanto su quelle ruvide. Ne consegue una differente risposta da parte della specie cellulare indagata, in termini di adesione e proliferazione.
Una scarsa igiene orale può, tra le altre complicanze, essere causa di problemi respiratori nelle persone anziane. È quanto scoperto dai ricercatori dell'Università di Kyushu, in uno studio pubblicato sulla rivista scientifica mSphere.
Nello studio, che ha coinvolto 506 persone tra i 70 e gli 80 anni, si è evidenziata una correlazione tra la presenza massiccia di microbi disbiotici e la polmonite, spesso causa di morte negli anziani. I soggetti senza denti, con più placca o con molte carie, infatti, ingeriscono quotidianamente un numero di microbi molto più elevato rispetto alla norma, mettendo a serio rischio la propria salute.
I risultati dello studio dimostrano quindi una volta in più quanto sia importante mantenere una buona igiene orale per garantire uno stato di salute generale migliore.
Le innovazioni tecniche in ambitoendodontico, ad esempio la diffusione dei sistemi di magnificazione, la diagnostica tridimensionale e l'introduzione di prodotti per la sagomatura canalare ad alta flessibilità, hanno reso possibile l'approccio ad anatomie canalari complesse e inconsuete, che si discostano dalle morfologie normali ma anche dalle principali varianti e che spesso, nel passato, non venivano semplicemente riconosciute. La ritenzione di serbatoi batterici può condurre la terapia a insuccesso, anche nel lungo termine.
In questa breve trattazione si fa riferimento a un case report di matrice indiana, che descrive un caso di primo premolare inferiore dotato di 2 radici e 4 distinti canali dotati di altrettanti orifizi. Pur essendo questa specifica configurazione del tutto non comune, non si può dire altrettanto, in senso assoluto, di quella pluricanalare, che sembrerebbe soggetta a predisposizione etnica. I casi di doppia radice si attestano su di un'incidenza dell'1.8%.
Pur trattandosi evidentemente di un caso raro, questo può rappresentare uno spunto per considerare casi di anatomie endodontiche inattese e relativa gestione. Ciò anche viste le sistematiche proposte dagli autori, del tutto rapportabili a una realtà operativa occidentale.
Anatomie canalari complesse: il caso di un primo premolare inferiore
Clinicamente, risultavano inizialmente visibili 3 canali (mesiovestibolare, mesiolinguale e distale), negoziati con un K-file da 10 e preparati, sotto irrigazione alternata con NaOCl al 3% ed EDTA al 17%, fino al diametro apicale di 25 con metodica step-back. Una radiografia periapicale, eseguita per la conferma della lunghezza di lavoro, ha fatto però sospettare la presenza di un ulteriore canale in sede distale. L'appuntamento è stato pertanto terminato con l'allestimento di una medicazione provvisoria.
La paziente è stata inviata all'esecuzione di una TC cone beam settata a un voltaggio di 10 KV con una corrente di 10 mA e un'esposizione di 10.8 secondi. L'immagine tridimensionale ha confermato la presenza di due distinti canali a livello della radice distale.
Nel corso del trattamento successivo, sotto ingrandimento 3.5x e tramite l'uso di punte a ultrasuoni diamantate a forma conica, è stato possibile negoziare il quarto canale, poi trattato con strumenti rotanti fino a un diametro apicale di 30/0.04.
La detersione finale è stata condotta con NaOCl al 5.25% con attivazione sonica. L'otturazione canalare è stata infine eseguita tramite tecnica verticale a caldo seguita da backfilling con guttaperca liquida, metodica quest'ultima indicata dagli autori come molto valida in presenza di morfologie complesse.
In questo case report viene documentata l’estrazione di un elemento incluso in sede canina e il suo successivo reimpianto. La guarigione è stata seguita nel tempo e documentata radiograficamente oltre che clinicamente.
Luca Bonino Odontoiatra, libero professionista, Roreto di Cherasco (Cuneo)
Riassunto Questo case report si riferisce a un caso di reimpianto intenzionale eseguito nel 2007 e seguito prospetticamente per un periodo di 10 anni alle regolari visite di controllo. Materiali e metodi. Una paziente di sesso femminile di 50 anni presentava in zona 2.3 un elemento ritenuto che si decideva dover esser estratto, in quanto la paziente rifiutava un trattamento ortodontico di estrusione. Si decise per il trattamento chirurgico di estrazione. Una volta avulso l’elemento, considerata la favorevole condizione del sito post-estrattivo si decise per il reimpianto. La radice venne riallocata in posizione corretta dal punto di vista occlusale e il gap tra osso e radice colmato con un alloinnesto. La radice venne preventivamente trattata con amelogenine, e la corona splintata agli elementi contigui. Un mese piu’ tardi si eseguì il trattamento endodontico e, sei mesi dopo venne rimosso lo splintaggio. Risultati.Durante il trattamento non si verificarono episodi avversi. La paziente è stata rivista periodicamente e sottoposta a controlli clinici e radiografici. Durante gli anni non sono stati registrati aumenti del sondaggio parodontale, infezioni, o aumenti della mobilità. Dal punto di vista radiologico non sono evidenziabili segni di riassorbimento radicolare. Conclusioni. La terapia eseguita ha avuto pieno successo e il costo biologico è stato assolutamente giustificato dal risultato. Molta letteratura è stata prodotta sulla procedura di reimpianto, ma i follow-up sono piuttosto limitati nel tempo. Con i dovuti limiti del case report, abbiamo in questo lavoro il risultato a 10 anni di un trattamento che possiamo definire di successo.
Per reimpianto intenzionale si intende l’estrazione di un dente e il suo re-inserimento in un alveolo post-estrattivo dopo un qualche trattamento della radice. L’utilizzo delle amelogenine a scopo rigenerativo in parodontologia è assai diffuso, sia da sole, sia in combinazione con materiali da riempimento. Le amelogenine sono state utilizzate anche in casi di reimpianto intenzionale di denti estratti. Filippi et al.1 trattarono con EMD (Enamel Matrix Derivative) 11 denti estratti e reimpiantati e a 10 mesi non riportarono casi di anchilosi. Diversi studi sono stati condotti sull’uso delle amelogenine sulla superficie di elementi estratti per ragioni traumatiche e successivamente reimpiantati. Un gruppo turco guidato da Baltacioglu et al.2 ha pubblicato un lavoro in cui vennero reimpiantati 12 elementi parodontalmente compromessi utilizzando amelogenine e alloinnesto liofilizzato come sostegno ai denti estratti e riposizionati. A 12 mesi si osservò un miglioramento sostanziale dei parametri clinici.
Fig. 1 Rx al baseline
Ninoyama et al.3 pubblicò un case report sull’utilizzo di EMD sulla superficie di un elemento impattato con radice immatura successivamente estratto e reimpiantato. A sei mesi si documentò una crescita della radice senza segni di anchilosi. L’utilizzo combinato di una miscela di proteine della matrice dello smalto (Straumann® Emdogain) e osso bovino deproteinizzato è più che ampiamente documentato in letteratura4-9; il concetto teorico è basato sulle proprietà rigenerative a livello del cemento radicolare apportate dalle amelogenine, e sulle combinate capacità osteoconduttive e di supporto proprie del sostituto osseo di origine bovina. Studi clinici hanno confermato la capacità da parte delle amelogenine di indurre neoformazione di cemento radicolare10-14, promuovere guadagno di attacco clinico, e facilitare il riempimento dei difetti verticali con miglioramento dei parametri parodontali. In questo case report viene documentata l’estrazione di un elemento incluso in sede canina e il suo successivo reimpianto. La guarigione è stata seguita nel tempo e documentata radiograficamente oltre che clinicamente.
Materiali e metodi
Una paziente di sesso femminile di 50 anni si presentò in prima visita con una situazione odontoiatrica discreta. Non erano presenti elementi anamnestici di rilevanza, la paziente non era fumatrice.
In sede 2.3 presentava una edentulia; la radiografia evidenziava un elemento ritenuto in posizione apicale normo-configurato. La paziente richiedeva la risoluzione della problematica estetica dovuta alla edentulia. Vennero prospettate le varie alternative terapeutiche che andavano dalla scopertura chirurgica dell’elemento incluso e il conseguente trazionamento ortodontico, alla estrazione e successiva sostituzione con impianto osteointegrato, fino alla protesi tradizionale con coinvolgimento degli elementi contigui. Venne anche presentata la possibilità di estrarre il dente e successivamente riposizionarlo nella corretta posizione occlusale e splintarlo in attesa di una stabilizzazione fisiologica. La paziente diede il suo assenso a questa procedura. L’intervento venne condotto in regime di anestesia locale. Venne somministrata mepivacaina 1:100000. Si scollò un lembo a tutto spessore per evidenziare la cresta ossea sottostante; non fu necessario praticare una abbondante osteotomia, in quanto l’elemento ritenuto si trovava in posizione piuttosto coronale.
Delicatamente venne lussata la corona, cercando di non danneggiare la corticale crestale che avrebbe costituito il futuro alveolo del nostro dente reimpiantato. Condizione essenziale per questo tipo di procedura chirurgica è stata di non toccare assolutamente la componente radicolare del nostro elemento dentario durante le manovre chirurgiche estrattive.
Una volta avulso il dente abbiamo provveduto a cospargerne la superficie radicolare con Emdogain. L’elemento dentario è stato poi riposizionato in posizione più coronale, adeguata al piano occlusale. Il gap tra radice e parete ossea è stato circonferenzialmente colmato con un innesto di osso bovino deproteinizzato (Geistlich Bio-Oss®), che aveva anche la funzione di stabilizzare da un punto di vista meccanico il dente. La stabilizzazione è stata poi completata mediante uno splintaggio ai denti contigui. A un mese di distanza venne effettuato il trattamento canalare.
A sei mesi lo splintaggio venne rimosso, il dente si presentatava stabile con buoni parametri parodontali.
Durante il corso degli anni la paziente è stata seguita per altre terapie odontoiatriche e durante il follow-up non si sono registrati problemi a carico del dente reimpiantato. Nessun segno di infezione, normali parametri parodontali e nessun segno radiografico di riassorbimento radicolare.
Risultati
Esistono in letteratura dati contrastanti circa la predicibilità a lungo termine del reimpianto intenzionale. Al controllo a 10 anni dall’intervento non si rilevano segni di infezione o mobilità. Il sondaggio parodontale eseguito ha rilevato parametri nella norma. Da un punto di vista estetico non ci sono state alterazioni cromatiche significative. L’elemento dentario è tuttora in sede e la terapia può essere definita di successo, anche a un follow-up molto lungo.
Il trattamento con terapia rigenerativa ed Emdogain di un dente con compromissione parodontale reimpiantato erano favorevoli secondo un lavoro di un gruppo giapponese guidato da Sugai et al.15.
Filippi et al. trattarono con Emdogain 11 radici di denti anchilosati estratti in bambini; le radici vennero resecate e devitalizzate. Vennero poi ricoperte di amelogenine prima del reimpianto. Gli autori concludevano che Emdogain sembrava impedire o limitare il riassorbimento solitamente associato al reimpianto dei denti estratti. Anche Ninoyama et al. trattarono con Emdogain la radice di un dente incluso reimpiantato. Essi concludevano che EMD contribuiva alla crescita della radice e alla prevenzione dell’anchilosi.
D’altro canto in caso di reimpianto vari approcci sono stati utilizzati. Demiralp e coll.16 trattavano le radici con tetraciclina-acido cloridrico, mentre Tozum e coll.17 utilizzarono PRP. Entrambi riportarono esiti di buone guarigioni e assenza di anchilosi o riassorbimento. L’applicazione di tecniche rigenerative alle radici reimpiantate ha il suo razionale nei risultati ottenuti applicando EMD e xenoinnesto nei difetti parodontali.
Sculean e coll.18 riportarono che in uno studio istologico umano il trattamento di difetti infraossei con amelogenine e osso bovino deproteinizzato portava alla formazione di nuovo cemento, legamento parodontale e osso alveolare. Noi abbiamo reimpiantato una radice di un elemento semiincluso in posizione più coronale trattando il difetto residuo con un innesto di osso bovino deproteinizzato al fine di riempire gli spazi e stabilizzare il dente.
La radice è stata ricoperta di EMD al fine di favorire la formazione di nuovo cemento e ridurre il riassorbimento o l’anchilosi.
Conclusioni
Con tutti i limiti del case report, il presente lavoro riporta i risultati clinici e radiografici a 10 anni di una procedura di reimpianto. L’elemento in questione sarebbe stato destinato all’estrazione e alla sostituzione con un impianto osteointegrato. A oggi esso risulta perfettamente integrato da un punto di vista funzionale ed estetico senza mostrare alcun segno radiografico di riassorbimento.
Corrispondenza lb2095@gmail.com
Intentional replant of an impacted tooth with use of amelogenins and de-proteinized bovine bone. 10-years radiological follow up
Summary This case report refers to a case of an intentional replant performed in 2007 and prospectively followed up for a period of ten years thanks to regular monitoring visits. Materials and methods. A 50-year-old female patient had an impacted element in area 2.3 that had to be extracted since the patient refused to undergo a treatment of orthodontic extrusion. Surgical extraction was decided to be performed. Once the element had been detached, given the favorable condition of the post-extraction site, it was decided to re-implant the tooth. The root was reallocated in the correct position from the occlusal point of view and the gap between the bone and the root was filled with allograft. The root was previously treated with amelogenin, and the crown was splinted to the contiguous teeth. The endodontic treatment was performed a month later and the splinting was removed six months later. Results. During the treatment no adverse episodes occurred. The patient has undergone regular visits and clinical checks and x-ray. Over the years no increasing periodontal probing depth, infections or increasing mobility have been detected. From the radiological point of view, no signs of radicular resorption are noticeable. Conclusion. The performed therapy has been a success and the biological cost has been entirely justified by the result. A lot of literature has been produced on the replant procedure, but follow-ups are rather limited in time. With the due limits of the case report, this work shows the result of a 10-year treatment that can be defined as a success.
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Carlo Ghirlanda, nuovo Presidente Nazionale ANDI, parla della sicurezza dei pazienti e dei problemi legati alla diffusione e alla pubblicità inappropriata delle catene odontoiatriche in Italia a “Basta la Salute” di RaiNews24. Guarda qui il video
Luca Barzagli, Vicepresidente Vicario Nazionale ANDI, ha invitato i soci ad aderire anche quest’anno al mese della prevenzione. A ottobre, infatti, avrà inizio il 38° Mese della Prevenzione Dentale, «un’occasione importante per i cittadini, ma altrettanto utile per i professionisti, che potranno utilizzare il Mese della Prevenzione per avviare azioni di contatto, sia con quella quota di pazienti che da più tempo non frequenta lo studio, che con nuovi soggetti, grazie anche agli importanti strumenti che Mentadent-Unilever mette a disposizione».
Quest’anno i dentisti saranno i veri protagonisti dell’evento, con il loro «ruolo nella prevenzione dentale e del cavo orale, nonché del complesso di patologie che attraverso una corretta attività di controllo possono essere evitate.»
«La campagna pubblicitaria nazionale, a sostegno dell’iniziativa, incentiverà i cittadini a rivolgersi con fiducia al proprio dentista di riferimento aderente al Mese della Prevenzione Dentale, mentre ANDI avvierà un’ulteriore azione comunicativa volta a sottolineare la valenza sociale della manifestazione.»
«Questa operazione sarà possibile – conclude Barzagli - se Voi cari colleghi guarderete il MdP con occhi nuovi, aderendo con impegno ed entusiasmo».
Nel momento in cui si diagnostica un caso di malattia parodontale e si illustra al paziente l'andamento cronico-degenerativo che caratterizza tale patologia, compreso il possibile esito terminale della perdita di uno o più elementi dentari, è naturale che il paziente sia portato a domandare quale possa essere la probabilità che ciò accada concretamente. Purtroppo, predire la perdita dentale correlata a problemi parodontali rappresenta uno dei principali limiti prognostici in parodontologia. Studi oramai storici sottolineano come la predizione possa essere erronea, implicando dunque un falso positivo, nel 19.6-38% degli elementi diagnosticati come hopeless; il dato si alza fino al 37-74% nei casi a prognosi cosiddetta questionabile. A fronte di dati di sensibilità tanto bassa, si osserva una specificità notevolmente alta. In altre parole, è assai più facile indicare con certezza il mancato rischio di perdita dentale parodonto-correlata: i falsi negativi si attestano tra lo 0.46% e il 2% solamente.
Gli autori obiettano che gli indici attualmente disponibili sono maggiormente incentrati sui rischi dentali, non tenendo sufficientemente in considerazione i fattori patient-related.
Appare dunque importante poter identificare dei modelli di paziente maggiormente esposto alla complicanza, che certamente esistono. Due approcci proposti sono stati (1) la caratterizzazione del baseline in pazienti che hanno perso più elementi durante la fase di mantenimento parodontale (2) e la stratificazione sulla base della progressione di malattia (studi longitudinali).
Di recente, Martinez-Canut ha proposto un modello predittivo che associa la probabilità della perdita del dente con il survival rate associato dei denti parodontalmente compromessi.
Le indicazioni suggeriscono che la perdita di elementi dentari si concentra in gruppi numericamente ridotti di pazienti in corso di mantenimento. Lo scorso anno uno studio dello stesso sopracitato autore ha analizzato i fattori predittivi dell'outcome a lungo termine (LTO) dei pazienti in mantenimento parodontale, ricavandone un indice prognostico che potrebbe arricchire l'attuale modello predittivo.
Predire la perdita di elementi dentari associata a problemi parodontali: LTO
L'indice predittivo LTO determina la tendenza del paziente ad andare incontro a perdita dentale parodonto-correlata durante la terapia parodontale di mantenimento e include 5 variabili (tartaro sottogengivale, indice gengivale, difetti ossei verticali o circumferenziali o della forcazione, recessioni gengivali, abfraction) da inquadrare al baseline, alle quali assegnare 0 o 1 punti. Sommando si può arrivare a un punteggio massimo di 5. Maggiore il punteggio, soprattutto in presenza di ulteriori fattori di rischio (fumo e bruxismo) maggiore il tasso di perdita dentale e maggiore l'accuratezza dell'indice. Volendo stratificare il rischio, gli autori hanno osservato come in una popolazione con indice ≥ 4, pur ridotta numericamente (22% contro 78% con LTO < 4) si concentrassero circa il 60% dei casi di perdita dentaria parodonto-correlata.
L’estetica del viso e del sorriso è il terreno di confronto su cui la nuova odontoiatria, di fronte alla crescente richiesta di trattamenti a pura finalità cosmetica, come per esempio lo sbiancamento dei denti, può trovare e dare continuità alla ricerca di soluzioni e protocolli innovativi.
Riassunto L’odontoiatria sta cambiando. Da sempre il dentista si occupa di denti e gengive, solo da poco si preoccupa anche della persona che ci sta attorno. Viso e sorriso sono un’unità indivisibile; noi dentisti lo abbiamo sempre saputo, anche se ci siamo focalizzati sulla bocca, attratti come siamo dai denti. Compito e dovere del nuovo odontoiatra sarà conoscere le nuove possibilità di trattamento dei tessuti periorali, a completamento di piani di cura ora non più solo dentali. Molte sono le specialità mediche che si occupano di estetica del viso, con approcci diversi e con scelte naturalmente “condizionate” dal personale percorso culturale. Quello che voglio proporre è un concetto di “estetica integrata” che nasce dall’unione di tutte queste visioni a confronto, considerando il viso come l’espressione più significativa della storia di ognuno di noi, del suo stato d’animo, della voglia di star bene e di migliorarsi. L’estetica del viso e del sorriso è il terreno di confronto. La nuova odontoiatria, la moderna odontoiatria, deve trovare e dare continuità alla ricerca di soluzioni e protocolli innovativi in collaborazione e simbiosi con tutti gli specialisti.
Summary Dentistry nowadays is extremely focused on the aesthetic outcomes: the smile perception is extremely important in our personal and working relations as well as a fresher positive look. Dentists are asked to create the best smile reshaping not only the teeth but all the aspects of the smile within the whole face. Dental treatment plans need to be integrated with the treatment of the facial soft tissues as you have to imagine a nice frame around a valuable picture. Facial analysis is the first important step to take, when elaborating an integrated treatment program. The new philosophy is a global vision of the face, intraoral and perioral, dealing with teeth, skin, soft tissues and above all with the patient aspirations and wellbeing.
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La presenza di molari inclusi e orizzontalizzati costituisce un quadro complesso, non approcciabile con le metodiche ortodontiche di base. I terzi molari sono gli elementi più frequentemente inclusi, seguiti dai premolari superiori e dai secondi molari inferiori, questi ultimi con una prevalenza che raggiunge il 2.3%.
La diffusione dei sistemi di ancoraggio temporanei (temporary anchorage devices, TADs) ha ampliato le opzioni a disposizione dei clinici. Già nel 1994 Roberts documenta l'uso di tale sistema nella chiusura di spazi edentuli in sede mandibolare. Nel caso di un secondo molare in disodontiasi, tale opzione non risultava tuttavia attuabile, mancando uno spazio idoneo distalmente al sito.
Conseguentemente, Kanomi nel 1997 introdusse l'uso di miniviti da posizionare a livello alveolare in sede interradicolare. Tali sistemi presentano problematiche di altro tipo e non si prestano a loro volta al recupero di elementi orizzontalizzati, soprattutto in sede mandibolare posteriore.
Più recentemente, Chang ha sviluppato delle viti in acciaio del diametro di 2 mm, compatibili con la corticale ossea densa, da inserire in sede vestibolarmente e lateralmente ai primi o ai secondi molari. La trazione di elementi orizzontalizzati rimane comunque difficile da controllare.
L'ultimo sviluppo di questa tecnologia è rappresentato dell'inserimento della vite in corrispondenza del versante anteriore del ramo mandibolare, di modo da impostare un asse di trazione diretto in senso craniale e distale e complanare a quello di inclusione. Gli stessi Chang e Roberts hanno discusso della metodica in un case report apparso su Seminars in Orthodontics nel marzo 2018.
Il caso illustrato riguarda una paziente di 27 anni con un i settimi inferiori in stato in inclusione profonda, in particolare il 37, sottostante a un ottavo pure fortemente mesioinclinato. Tutti i terzi molari si trovavano in disodontiasi e inclinati mesialmente.
In ragione della difficoltà di approccio chirurgico agli ottavi superiori, il piano di cure ha previsto l'estrazione di 17 e 27, per poi guidare l'eruzione degli ottavi stessi in loro vece.
Per quanto riguarda l'arcata inferiore, gli ottavi sono stati estratti e si è preferito mantenere i settimi sia in ragione dei possibili rischi operatori che della complessità della successiva riabilitazione. È stato pertanto impostato l'uprighting di entrambi i settimi tramite l'impianto di viti a livello del ramo mandibolare, appunto.
Il TAD proposto consiste in una vite da 2 x 14 mm in acciaio inossidabile con un doppio collo e una testa liscia a fungo, di modo da ritenere il sistema elastico di trazione e favorire l'igiene, fattore fondamentale nel successo dei trattamenti di questo tipo. Gli autori indicano comunque la metodica come sicura, predicibile (failure rate del 5%) ed efficace nel recupero di molari inferiori inclusi orizzontalmente, anche nel confronto con opzioni cliniche alternative.
Le persone che soffrono di diabete presentano una saliva meno densa e povera di proteine e calcio che viene meno alle sue funzioni protettive della bocca e predispone i denti a un maggior rischio di carie. È quanto emerso da uno studio condotto presso la Queen Mary University (Londra), che è stato presentato al meeting della International Association for Dental Research.
«Nel diabete, in particolare nel paziente diabetico anziano - spiega Luca Landi, presidente della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP) ) eletto per il biennio 2020/2022 -, è già nota una ridotta funzionalità delle ghiandole salivari con conseguente riduzione del flusso salivare, legata all'effetto della compromissione del microcircolo tipica del diabetico, all'effetto relativo all'invecchiamento dei tessuti ghiandolari e anche agli effetti collaterali dei farmaci che questi pazienti spesso prendono».
Il problema del flusso salivare, specifica Landi, varia da soggetto a soggetto e la sua riduzione può variare tra «il 12 e il 53%, ben più alta rispetto a quanto si rileva nei coetanei sani (0-30%) secondo uno studio pubblicato sul Journal of Diabetes Research».
Lo studio ha soprattutto evidenziato la carenza di un marcatore proteico, MUC7, e del calcio, con un conseguente aumento dell’acidità salivare e quindi un maggior rischio di danni a denti e gengive.
La diffusione dei sistemi ottici di ingrandimento, soprattutto nella tipologia wearable, dunque occhiali, ma anche dei microscopioperatori ha accresciuto la consapevolezza dei clinici nei confronti delle anatomie radicolari complesse, il mancato riconoscimento o la non corretta gestione delle quali possono portare a fallimento le terapie canalari. Le configurazioni canalari sono già state descritte in più classificazioni, la più nota delle quali è probabilmente quella di Vertucci del 1974. In ragione (anche) di quanto detto in via introduttiva, più recentemente, alcuni Autori e, in particolare, Ahmed, hanno sostenuto la necessità di introdurre una classificazione aggiornata delle anatomie radicolo-canalari e dei canali accessori, che tenesse conto anche delle anomalie dello sviluppo. Il presente articolo si concentra proprio su queste ultime, le quali a loro volta non costituiscono una novità in senso assoluto: alcune di esse verrano qui di seguito passate in rassegna.
Osservazioni e classificazione dell'anatomia canalare
C-shaped (CsC): aspetto tipico nel secondo molare inferiore. Radice singola o fusione tra radici mesiale e distale. I canali comunicano o decorrono separati. Nel complesso la sezione trasversale ricorda appunto una “C”.
La classificazione riconosce per ogni condizione le eventuali sottotipizzazioni in forma univoca, di modo da evitare confusione. Nel caso del CsC, questo viene distinto (Fan 2007) in:
tipo I (fusione): i canali si riuniscono in uno principale prima dell'apice;
tipo II (simmetrico): sono presenti due canali, mesiale e distale, simmetrici per direzione e decorso, terminanti in maniera distinta a livello apicale;
tipo III (asimmetrico): a differenza del tipo II, il bordo mesiale del canale distale risulta meno nettamente visibile, fornendo l'immagine radiografica di un canale più ampio rispetto all'altro.
Dens invaginatus (DI): meglio noto nella letteratura italiana come dens in dente, è un'anomalia dello sviluppo consistente nell'intrusione di una cavità rivestita di smalto nella corona o nella radice, prima della calcificazione dell'elemento. Ahmed conferma la classica distinzione di Oehlers (1957) a complessità crescente:
tipo I: l'organo dello smalto invaginato non supera la linea amelo-cementizia;
tipo II: invade lo spazio radicolare rimanendo a fondo cieco; non è dunque necessariamente presente una comunicazione con la polpa
tipo III: invaginazione spesso rivestita da cemento oltre che da smalto, perforante (comunque non immediata comunicazione con la polpa) con formazione di forame secondario in sede apicale o parodontale.
Radice entomolare e paramolare: forme di radici sovrannumerarie di molare inferiore, rispettivamente presenti, di solito, distolingualmente e mesiovestibolarmente.
Taurodontismo (T): difetto della guaina di Hertwig, porta ad allargamento della camera pulpare, apicalizzazione del pavimento camerale e mancanza della costrizione a livello della giunzione amelocementizia. Distinto (Seow e Lai 1989) in 3 forme, ipo, meso e iper.
Dilacerazione radicolare (RD): disallineamento della radice rispetto alla corona, susseguente a trauma durante lo sviluppo.
La differenza fra il bravo professionista e – si perdoni il termine – il “cavadenti” è l’occhio clinico, che provoca il sospetto, che genera lo scrupolo, che fa nascere le domande e, a volte, salva le vite.
La sentenza di oggi, che solo lambisce il mondo odontoiatrico, mi ha profondamente colpito, forse anche perché, nel corso della mia vita professionale, ho incontrato il grido di dolore di un paziente, colpito da un carcinoma orale non subito riconosciuto e diagnosticato. Questo ragazzo, perché di ragazzo si trattava, moriva per la superficialità di un dentista che poco conto aveva dato a quelle escoriazioni la cui natura maligna avrebbe potuto essere precocemente rivelata da uno scrupolo clinico, che però non vi fu.
Il caso
Gli eredi di G.Z. chiamavano in giudizio il Dott. Gi.La. per non essersi accorto della natura maligna di un epitelioma alle mucose buccali che, anzi, descriveva come semplice escoriazione dovuta alla protesi dentaria escludendo categoricamente, con un referto istologico, la presenza di neoplasie. Il Tribunale prima, la Corte d’Appello dopo, davano ragione agli attori.
Il Dottor Gi.La. adiva allora la Corte di Cassazione lamentando, tra le altre cose, una erronea applicazione da parte della Corte d’Appello delle regole “… sul riparto dell’onere della prova, poiché: (-) gli attori avrebbero dovuto dimostrare che, al momento in cui il paziente si fece visitare da Gi.La., vi fosse una lesione ragionevolmente interpretabile come anticamera di una situazione patologica tumorale, e tale prova era mancata; (-) la Corte d’appello non ha “preso posizione” sul referto datato 10 gennaio 1991, prodotto e poi sottratto dagli atti di causa, il quale era stato da lui disconosciuto, e non era a lui riferibile…”.
La Cassazione rigettava il ricorso.
La decisione
“… Il motivo è infondato. Stabilire se determinati sintomi, a una determinata epoca, siano stati correttamente o scorrettamente interpretati, significa accertare se il medico abbia tenuto una condotta negligente o diligente. Ma l’accertamento della diligenza della condotta del medico forma oggetto dell’accertamento della colpa, e in tema di responsabilità medica non è onere dell’attore provare la colpa del medico, ma è onere di quest’ultimo provare di avere tenuto una condotta diligente (come questa Corte viene ripetendo da molti anni: per tutti, in tal senso, Sez. 3, Sentenza n. 589 del 22/01/1999). La corretta applicazione, compiuta dalla Corte d’Appello, dei principi sul riparto dell’onere della prova, rende inconsistente anche il secondo profilo di censura. Il ricorrente si ostina a ripetere che gli attori avevano depositato un referto istopatologico a lui attribuito, dal quale risultava una diagnosi benigna, ma che lui non aveva mai sottoscritto quel documento, poi sparito dagli atti. Tuttavia che un referto istopatologico negli atti vi fosse o non vi fosse, ovvero che fosse o non fosse riferibile al convenuto, sono questioni che non toccano la posizione degli attori: gli attori avevano il solo onere di allegare la colpa del convenuto; questi aveva l’onere di provare la propria assenza di colpa.
E il convenuto non poteva certo provare l’assenza di colpa limitandosi a disconoscere la sottoscrizione di quel referto istopatologico. Delle due, infatti, l’una:
se il referto esisteva e lui lo firmò, il convenuto è in colpa per avere sbagliato la diagnosi;
se il referto non esisteva, il convenuto è in colpa per non aver suggerito od ordinato esami più approfonditi, ovvero per non avere fornito la prova (per quanto detto, gravante su di lui), che alla data in cui visitò il paziente, questi non presentava alcun sintomo tale da suscitare nemmeno il più piccolo sospetto che fosse affetto da una patologia tumorale.
Correttamente, pertanto, la Corte d’Appello ha trascurato di esaminare il problema della esistenza dell’autenticità del suddetto referto. …”. E così, per un sospetto mai sorto, una persona moriva.
Il vero professionista
“Il dubbio è l’inizio della conoscenza” diceva Cartesio, e a ragione! Purtroppo, ancora oggi l’immagine, seppur sbiadita e demodé, dell’odontoiatra rampante, sicuro di sé e sordo alle obiezioni dei pazienti, attira proprio per la ostentata sicurezza che non può che far breccia nello spirito di un sofferente, che vede in lui finalmente la fine delle sue pene. Ma costui non può e non deve essere chiamato “professionista”: chi non ha l’umiltà di dubitare potrebbe nascondere una reale ed effettiva ignoranza potenzialmente pericolosa, non tanto per sé quanto per chi ad esso si affida.
Nelle scorse settimane, il Dentista Moderno si era occupato dell'aggiornamento della storica classificazione di Armitage (1999) dei quadri di patologia del parodonto, prodotto nel corso del Workshop di Chicago dello scorso novembre e presentata ufficialmente presso il congresso annuale della European Federation of Periodontology (EFP, EuroPerio9) nel giugno di quest'anno. La novità di maggiore sensazione era stata riportata essere l'inclusione delle malattie del substrato perimplantare.
Un lungo articolo pubblicato proprio a giugno 2018 sul Journal of Clinical Periodontology a firma degli stessi supervisori EFP e AAP Maurizio Tonetti e Kenneth Kornman, del quale si invita alla completa visione, ha osservato l'impatto della novità limitatamente all'approccio al paziente affetto da parodontite.
In primo luogo, la definizione clinica operativa di malattia parodontale fornita dal Workshop risulta essere la seguente: perdita di attacco clinico (clinical attachment loss, CAL) interdentale di almeno 2 elementi dentari non adiacenti o CAL vestibolare o linguale pari ad almeno 3 mm con tasca superiore ai 3 mm in almeno 2 elementi. La misurazione del CAL non risulta valida in presenza di quadri non parodontali come: recessione gengivale su base traumatica, carie del colletto, lato distale del secondo molare in presenza di terzo molare malposizionato o dopo estrazione dello stesso, lesione a origine endodontica, frattura radicolare longitudinale.
Il secondo dato che emerge consiste nella possibilità di stabilire un sistema di staging e grading della malattia parodontale, sul modello impiegato da anni in ambito oncologico.
Lo staging (stadiazione in italiano) riprende i concetti di severità ed estensione, introducendo il dato della difficoltà di trattamento del singolo paziente e superando i vecchi concetti di parodontite cronica e aggressiva (nella classificazione generale sono in effetti ammesse solo la forma necrotizzante e quella susseguente a patologia sistematica oltre a quella classica).
Classificazione della malattia parodontale
Sono previsti i seguenti 4 stadi di patologia:
I: parodontite iniziale
II: parodontite moderata
III: parodontite severa con potenziale perdita dentale
IV: parodontite avanzata con estesa perdita dentale e potenziale esito in edentulia
Al fine di fornire un inquadramento del singolo paziente, lo stadio deve essere incrociato al dato del grading, che indaga la velocità di progressione della malattia, la risposta a trattamento precoce e gli effetti sulla salute sistemica. I fattori di rischio sono utilizzati come grade modifier e sono anche contemplati i nuovi marcatori biologici, utili soprattutto nella diagnosi precoce di malattia.
Sono previsti 3 gradi A, B e C, corrispondenti rispettivamente a velocità di progressione ridotta, moderata ed elevata.
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