In linea di massima, la frattura di impianto costituisce una complicanza non comune ma comunque degna di essere contemplata. Nell'incipit del suo studio, Lee (Clinical Implant Dentistry 2018) sottolinea come in ogni caso la frattura di impianto rappresenti una delle cause principali di fallimento e conseguente rimozione di un impianto. I dati epidemiologici citati appaiono però ridotti e parzialmente contrastanti – frequenza tra francamente ridotta (1.5% massimo) a relativamente alta (7.4%) – e pertanto meritevoli di aggiornamento, anche in virtù della mancata combinazione con i fattori causali.
Frattura di impianto dentale:fattori che possono causarla
Il quadro può essere causato da fattori diversi – biologici, meccanici, tecnici – che possono anche combinarsi tra loro. I principali sono:
(1) fattori legati al paziente (parafunzioni, perimplantite)
(2) design protesico imperfetto, soprattutto dal punto di vista dell'occlusione
(3) struttura implantare insufficiente a sostenere la sovrastruttura protesica
(4) sovraccarico a fronte di perdita di osso marginale.
Il già citato studio fornisce una prospettiva di follow-up a lungo termine (9 anni), a origine multicentrica, al fine di indicare l'incidenza della frattura di impianto e inquadrare i pattern più ricorrenti con i quali si presenta la frattura.
L'indagine retrospettiva copre il periodo gennaio 2007 – dicembre 2015, con il baseline posto alla consegna del manufatto protesico definitivo. Partendo da un totale di 19 087 impianti in 8501 pazienti (7838 maschi e 663 femmine), sono stati identificati 623 casi di fratture di impianto in 557 pazienti. 531 di questi sono stai esclusi in quanto avvenuti in fase precoce di osseointegrazione. Dei 92 rimasti, altri, 11 non hanno soddisfatto i criteri di inclusione e altrettanti non riportavano un follow-up soddisfacente. Lo studio ha quindi considerato un campione finale di 70 impianti, appartenenti a 9 sistematiche diverse, in 57 pazienti (50 maschi e 7 femmine). Non sono riportate differenze statisticamente significative per quanto riguarda sesso ed età del paziente, lunghezza e diametro dell'impianto e sede della riabilitazione impianto-protesica.
Valutazione clinica della frattura di impianto
Sono stati definiti 3 pattern clinici di frattura diversi:
il tipo I corrisponde a una linea orizzontale o verticale a livello iuxta o pericrestale;
il tipo II a una frattura verticale sottocrestale e il tipo III a una frattura orizzontale sottocrestale;
il tipo II è stato quello più comunemente osservato (38 casi, pari al 54.3% del totale), seguito dal tipo I (n=27, 38.6%) e dal tipo III (n=5, 7.1%).
Anche in questo caso non sono state riconosciute correlazioni con fattori legati a paziente, impianto o protesi. Risulta invece statisticamente significativa la correlazione con la perdita di osso marginale, suggerendo come la frattura dell'impianto possa essere inclusa tra le possibili complicanzedellaperimplantite.
Negli ultimi anni la terapia conservativa ha beneficiato, oltre che delle innovazioni tecniche, delle accresciute conoscenze sui meccanismi eziopatogenici della malattia cariosa. L'approccio rientra oggi sistematicamente nell'ambito del minimamente invasivo piuttosto che in quello della terapia demolitiva: il razionale è passato da “extension for prevention” a “prevention of extension”.
Il substrato dentinale cariato si divide in due strati distinti, uno superficiale di dentina infetta e uno profondo di dentina affetta. Il primo è soggetto a demineralizzazione di alto grado (è pertanto non rimineralizzabile) e presenta collagene in uno stato avanzato di denaturazione con perdita virtuale dei legami cross-linked. Il secondo è invece parzialmente demineralizzato e pertanto può andare incontro fisiologicamente a remineralizzazione.
La dentina così alterata, tuttavia, presenta un'adesività ridotta rispetto alle resine composite o ai cementivetroionomerici. Essendo la componente minerale ridotta, infatti, il trattamento adesivo induce la formazione di uno strato ibrido ispessito e irregolare, con una parte organica relativamente aumentata.
Al fine di normalizzare lo strato ibrido mediante la rimozione della componente organica in eccesso, Taniguchi ha proposto un pretrattamento con ipoclorito di sodio (NaOCl) al 6% per 15 secondi: ciò ha effettivamente aumentato in maniera significativa la forza del legame adesivo, sia con tecnica 1-step che 2-step.
Nel caso di lesioni cariose profonde, sono oggi disponibili sostituti dentinali, apponibili sulla dentina affetta. In questo ambito rientrano i cementi silicati di calcio idraulico, come ad esempio Biodentine e Retro MTA. Tali prodotti hanno anche effetti benefici sulla polpa e, quando utilizzati a tale scopo, difficilmente vengono posizionati su una dentina completamente libera.
Lo studio di Meraji (Dental Materials 2018) è partito dalla seguente ipotesi nulla: non esistono differenze di adesività, per quanto riguarda questi materiali, tra dentina sana e affetta e il pretrattamento con NaOCl aumenta l'adesività.
La forza di legame è stata indagata tramite universal testing machine e le relative modalità di fallimento del legame sono state osservate tramite stereomicroscopia a ingrandimento 20x. È stata effettuata anche una verifica radiografica tramite tecnologia digitale RVG.
Effetto dell'NaCl sull'adesione dei materiali da restauro alla dentina affetta
L'esperimento su denti estratti, dunque condotto in vitro, ha evidenziato come, a una settimana, la forza di adesione ai diversi substrati dentinali fosse analoga per tutti i sostituti – ai due precedentemente elencati se ne aggiunge un terzo (Theracal LC). Per i primi due si assisteva a un incremento nel tempo, fino al limite di osservazione scelto (24 settimane). Parallelamente, si osservava un incremento della radiopacità, indicativo di remineralizzazione.
Il pretrattamento con NaOCl porta a incremento della della forza di legame esclusivamente a livello della dentina affetta. Nel caso della dentina sana, come anche prevedibile, induce addirittura un deterioramento
Angelo Tagliabue, direttore del Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Presidente del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria dell'Università degli Studi dell'Insubria: dal prossimo novembre sarà il nuovo Rettore dell'Ateneo varesino che quest'anno ha festeggiato i suoi primi 20 anni di vita.
Martedì 4 settembre 2018 si è svolta la prova nazionale per l'accesso ai Corsi di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia e in Odontoiatria e protesi dentaria. Per i risultati e la graduatoria definitiva ci vorranno mesi e questa volta a restare col fiato sospeso saranno in molti. Rispetto al 2017, infatti, quando i posti disponibili per il solo Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria erano 908, quest'anno saranno 98 in più, distribuiti lungo tutto lo stivale.
Quale saranno le conseguenze di questo incremento seppur lieve sull'andamento dei corsi di laurea, e in prospettiva anche sul mercato del lavoro? Lo abbiamo chiesto al professor Angelo Tagliabue, dal prossimo novembre Rettore dell'Università degli Studi dell'Insubria, un piccolo ateneo che quest'anno ha festeggiato i suoi primi 20 anni di vita.
Un lieve incremento, frutto di un grande lavoro
"Quest'anno, i posti disponibili per il nostro corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria passeranno da 16 a 20", fa sapere Angelo Tagliabue, direttore del Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Presidente del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria dell'Università degli Studi dell'Insubria al primo posto nella classifica 2018-2019 stilata dal Censis.
"Per questo incremento", spiega il professor Tagliabue, "dobbiamo ringraziare il Collegio dei Docenti e la Conferenza permanente dei corsi di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, nelle figure degli attuali presidenti, i professori Enrico Gherlone e Lorenzo Lo Muzio, che hanno fatto un grande lavoro presso il Miur, il Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della ricerca, un'opera di cui tutti i Corsi di laurea beneficeranno, ciascun Ateneo in rapporto alle proprie forze e alle richieste da tempo inoltrate".
Un'iniziativa che guarda al futuro
Se lo sono chiesti in molti: aumentare il numero dei laureati in Odontoiatria e protesi dentaria non è un controsenso nel contesto attuale italiano? "No", dice il Angelo Tagliabue, "in realtà non lo è, se consideriamo il mercato europeo ed extra-europeo verso cui i nostri giovani aspirano anche come scelta di vita, dobbiamo inoltre considerare anche l'ampia fetta di popolazione che ancora oggi nel nostro Paese non frequenta gli studi odontoiatrici, circa 40 cittadini su 100. È su questo tema casomai che l'odontoiatria come disciplina dovrebbe concentrarsi: sull’occupazione dei giovani odontoiatri italiani, con il fine ultimo di una miglior tutela della salute pubblica".
La qualità prima di tutto
Sono due i fattori che l'Università degli Studi dell'Insubria ha sempre rispettato: quello ministeriale, sul numero dei docenti necessari per attivare e mantenere in vita un corso di laurea, e quello didattico, curato in ogni dettaglio. "Abbiamo sempre lavorato puntando alla qualità", dice il professor Angelo Tagliabue, "d'altronde il nostro è un piccolo ateneo che per competere con gli altri deve offrire questa particolare attenzione. C'è poi la necessità di formare i giovani in un contesto sempre più internazionale, perché il mercato non è più solo locale, lombardo o italiano, ma si è ampliato: non a caso lo sforzo di aprirci alle esperienze internazionali è stato premiato dal Censis che nell'ultimo rilevamento ha collocato il nostro corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, proprio grazie a questa sua peculiarità, al primo posto della classifica italiana".
Odontoiatria, un modello per l'Università degli Studi dell'Insubria
L'Università degli Studi dell'Insubria: il Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria è al primo posto nella classifica 2018-2019 stilata dal Censis.
Dal prossimo 1° novembre 2018, sino al 2024, Angelo Tagliabue sarà il nuovo Rettore dell'Università degli Studi dell'Insubria guidata negli ultimi sei anni dal professor Alberto Coen Porisini.
"Come Rettore lavorerò per rendere ancor più attrattiva l'Università degli Studi dell'Insubria", dice il professor Tagliabue, "e lo farò prendendo a modello proprio il Corso di laurea in Odontoiatria che in questi anni si è rivelato molto attrattivo per i giovani. La capacità di attrarre gli studenti si basa su una qualità oggettiva ma anche soggettiva, su quella cioè percepita ed espressa dagli studenti che ormai è totalmente mediatica. Dobbiamo continuare in questa direzione cercando di offrire quello che altrove non sempre c'è o è possibile. Il rapporto con i docenti, per esempio, in un piccolo ateneo come in nostro è molto stretto e quotidiano, come avviene nei College anglosassoni, e per questo assolutamente proficuo, soprattutto in un corso di laurea magistrale professionalizzante, qual è quello di Odontoiatria e protesi dentaria".
È quanto sostiene una ricerca pubblicata sull'American Journal of Physiology - Gastrointestinal and Liver Physiology, coordinata da Sinem Esra Sahingur, Virginia Commonwealth University, e condotto da Jasmohan Singh Bajaj, Virginia Commonwealth University e McGuire Veteran Administration Medical Center.
Francesco Cairo, docente di Parodontologia presso l’Università di Firenze e Tesoriere della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP), spiega che in passato già altri studi hanno suggerito che esistesse una correlazione tra cirrosi epatica e parodontite a causa del microbiota salivare e intestinale. Cairo, però, sottolinea anche che solitamente lo sviluppo di cirrosi epatica è dovuto a stili di vita poco salutari, che possono anche aumentare il rischio di sviluppare la parodontite.
Lo studio ha coinvolto due gruppi di pazienti con cirrosi ed encefalopatia affetti da parodontite, uno dei quali è stato sottoposto a cure odontoiatriche. La ricerca ha dimostrato che i pazienti trattati anche dal punto di vista della salute orale hanno mostrato un miglioramento del microbiota salivare e intestinale e del quadro infiammatorio generale. Sono inoltre stati riscontrati miglioramenti dei sintomi cognitivi.
«Forse - dichiara Cairo - i tempi sarebbero maturi perché il Sistema Sanitario Nazionale, quando prende in carico malati cronici complessi come pazienti con cirrosi, malattie cardiovascolari o diabete, si occupi anche della loro salute parodontale, perché appare sempre più evidente che trattando la parodontite migliora anche il quadro clinico di queste e altre gravi malattie.»
Il fluido salivare ricopre un ruolo fondamentale nella salute e nella funzionalità dell'organo stomatognatico. Esso ha una valenza composita: ha funzione protettiva della demineralizzazione (tampone sugli acidi), favorente la remineralizzazione, immunitaria (contiene immunoglobuline), antibatterica (lisozima, lattoperossidasi, lattoferrina, istatine) e altro ancora.
Si definisce xerostomia la sensazione soggettiva, riferita dal paziente, di secchezza delle fauci, condizione che può impattare negativamente in maniera anche notevole sulla qualità della vita. Iposcialia o, più semplicemente, iposalivazione, è invece la reale diminuzione del flusso salivare: si tratta di una condizione a eziologia variabile – età, alterazioni delle ghiandole salivari, patologie sistemiche, radioterapia e altre forme iatrogene – e rappresenta la principale causa della stessa xerostomia.
La diminuzione del flusso salivare può condurre a diverse condizioni patologiche, in primis favorire la malattia cariosa, ma anche la candidosi orale, ovvero l'infezione opportunistica da parte di alcune speciemicotiche. Specie, quelle di Candida, che popolano normalmente come commensali la bocca del 45-65% dei soggetti pediatrici e del 60% degli adulti, i quali non riportano alcun segno patologico di tale presenza. Peraltro, le citate istatine e la proteina detta calprotectina hanno azione antifungina. Tra le immunoglobuline, le IgA impediscono l'adesione della Candida.
Il fungo prolifera tipicamente in presenza di condizioni patologiche sistemiche: sindrome di Sjögren, diabete mellito, malattie cardiovascolari, disfunzione tiroidea, epatite C, disturbi psichiatrici e soprattutto, infezione da HIV. L'accrescimento dell'età media e, quindi, del numero di pazienti odontoiatrici soggetti a quadri complessi di malattia cronica, è consigliabile individuare preventivamente quali possano essere i soggetti a rischio di candidosi orale.
Soggetti a rischio di candidosi orale, tra questi ci sono i pazienti con xerostomia
È quanto si propone di fare lo studio del gruppo di lavoro di Nadig, pubblicato a metà dello scorso anno sul Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. Il lavoro ha valutato appunto la presenza del microrganismo in pazienti affetti da xerostomia. Un totale di 50 pazienti è stato sottoposto a caratterizzazione del sintomo tramite questionario, quindi a valutazione obiettiva del flusso salivare e a esame microbiologico di tipo colturale. Il 48% dei pazienti ha riportato un flusso inferiore a 1 mL/min dopo stimolazione, indicativo di iposalivazione. La crescita di colonie di Candida è stata osservata a partire dal 64% dei campioni. I casi di carica elevata (crescita al di sopra delle 400 colony forming unit, CFU) sono stati ulteriormente indagati per definire la specie micotica. C. albicans copre l'85% dei campioni, C. tropicalis i restanti. L'analisi ha evidenziato un'associazione statisticamente significativa fra l'iposcialia e il tasso di formazione delle colonie. Se ne può pertanto concludere che il tasso di salivazione rappresenta un esame semplice e indicativo di rischio di candidosi.
Il secondo seminario SIOI Lombardia 2018 affronterà diversi aspetti della chirurgia orale pediatrica e si terrà presso l'Istituto Stomatologico Italiano di Milano il 5 ottobre 2018.
Riconosciuti esperti del settore come Luca Autelitano e Costanza Meazzini della Scuola del professor Federico Biglioli di Milano ci aggiorneranno sugli attuali orientamenti nel campo delle labiopalatoschisi e sulla necessaria collaborazione tra chirurgo e ortodonzista.
Rolando Crippa scioglierà il dubbio: bisturi o laser nel trattamento dei frenuli linguali? Jason Motta Jones ci parlerà invece delle germectomie e delle disinclusioni nel giovane paziente. Il pediatra neonatologo Giorgio Stival ci aggiornerà invece sul trattamento farmacologico del piccolo paziente e Sergio Morena con Sara Arcari tratteranno al meglio il tema dell'analgesia e sedazione in odontoiatria pediatrica. Insomma, una giornata tutta da ascoltare per mettere il piccolo paziente sempre al centro dei migliori trattamenti a disposizione!
A partire dal primo gennaio 2019 niente più mercurio libero nelle otturazioni dentali e maggior attenzione ai sistemi di smaltimento dell’amalgama rimossa, a protezione dell’ambiente. È quanto comunicato da un'informativa del ministero dell'Ambiente sulle disposizioni previste dell'art.10 del Regolamento UE 2017/852.
La nuova normativa prevede che dal 2019 il mercurio possa essere usato solo in forma incapsulata pre-dosata, e non potrà essere usato in pazienti di età inferiore a 15 anni e delle donne in gravidanza o in periodo di allattamento.
«Con gli anni si è vista la nocività per l'ambiente di questo materiale, quindi già da tempo, quasi in tutti gli studi odontoiatrici, vengono usate solo le capsule pre-dosate, ovvero sigillate» spiega Lorenzo Breschi, presidente dell'Accademia Italiana di Conservativa (AIC).
Inoltre, in odontoiatria l’amalgama viene utilizzata sempre più raramente. «Il 90% dei restauri oggi avviene con resine composite dello stesso colore del dente e molto più estetiche.»
Ci sarà però anche l’obbligo di raccogliere in modo più consapevole i residui delle vecchie otturazioni che vengono rimosse dall’odontoiatra. «Quando un'otturazione con amalgama viene rimossa e asportata - precisa Breschi - è aspirata dall'aspiratore e finisce nelle acque fognarie, quindi nel mare. Il regolamento impone l'uso di un dispositivo che separi l'amalgama dal resto.»
E come specificato nella normativa, i rifiuti dovranno poi «essere gestiti e raccolti da una struttura o da un'impresa per la gestione dei rifiuti autorizzata».
Preparazione strumenti per un intervento di chirurgia resettiva
Gli strumenti utilizzati nelle procedure in uno studio odontoiatrico devono essere correttamente selezionati, organizzati, preparati, utilizzati, riposti o dismessi, disinfettati e sterilizzati e, azione importante quanto ognuna delle precedenti, manutenuti. È normale che un professionista incontri quotidianamente piccole non conformità che causano perdite di tempo, energia e reputazione: alcuni strumenti non sono disponibili perché ancora occupati dal ciclo di sterilizzazione, alcuni sono troppo usurati e provocano rallentamenti, di altri sono terminate le scorte o non sono delle dimensioni compatibili con l’apertura orale dello specifico paziente... Ma andiamo con ordine e partiamo dalla scelta, che è il primo passo della gestione della strumentazione in Qualità.
La scelta
L’adeguatezza della strumentazione è garantita da una scelta oculata dell’odontoiatra, che si basa su competenze personali, aggiornamenti professionali, informazioni raccolte dalle riviste di settore o dagli stessi rappresentati delle aziende produttrici. Definire con chiarezza le caratteristiche che si richiedono allo strumento da acquistare, valutarne la relativa importanza e soppesare con attenzione le diverse alternative consente di prendere la decisione giusta, che concorrerà alla qualità dei trattamenti al paziente – efficacia – ma anche alla buona gestione – efficienza – dello studio. Tra gli strumenti che suggerisce la Qualità, applicabili ai casi più importanti, ci viene in aiuto la matrice delle decisioni (Tabella 1), che con pochi, semplici passi aiuta a evidenziare i criteri di scelta, a soppesarli per importanza e a valutare quanto le opzioni che stiamo considerando rispondano ai requisiti. Tra i criteri di scelta si possono considerare la facilità d’uso, le prestazioni, la compatibilità con strumenti già in dotazione allo studio, il prezzo o la qualità del servizio offerto dal rivenditore. Seguiamo l’esempio della tabella: le prestazioni e la facilità di uso sono considerati molto importanti (voto 5 e 4), mentre si giudicano meno importanti il prezzo (voto 2) e la compatibilità con la strumentazione di studio; il modello A è molto facile da usare (voto 5), ma ha prestazioni non ottimali (voto 2), mentre il modello B è difficile da usare (voto 1), ma ha prestazioni discretamente buone (voto 4). Per il modello A dunque la valutazione di quanto risponde al primo criterio – prestazioni – sarà 10 (5x2) e la somma complessiva delle valutazioni 58. Ora è semplice individuare il modello che risponde meglio alle esigenze, è quello con la più alta valutazione pesata sui criteri.
La matrice delle decisioni è un metodo per portare a evidenza in modo quantitativo le stime che di solito facciamo d’istinto. Così la scelta resta – oltre che guidata in modo logico e rigoroso – anche documentata per un prossimo analogo acquisto, per la ricostruzione del percorso di decisione o anche per una eventuale revisione di pesi e criteri, se la decisione suggerita dal metodo non ci trova completamente convinti.
I controlli iniziali
Per le apparecchiature più importanti, sarà ovviamente necessaria l’installazione da parte di personale esperto, che ne verificherà il funzionamento corretto prima che siano utilizzate per i pazienti. Per gli altri strumenti, all’atto della ricezione si controllano gli aspetti amministrativi (documento di trasporto, corrispondenza dei codici con quanto ordinato) e si verificano pochi ma essenziali aspetti tecnici.
La gestione in Qualità richiede che i controlli in ingresso siano registrati, specialmente se si riscontrano anomalie da correggere. A questo scopo possiamo inaugurare il Registro della strumentazione, che può essere un banale foglio Excel, nel quale annotare le caratteristiche di ogni strumento, i controlli effettuati in ingresso e gli eventuali interventi.
La gestione
Per la gestione, possiamo classificare la strumentazione innanzitutto tra apparecchiature elettromedicali e strumenti. Le apparecchiature elettromedicali sono soggette a stringente regolamentazione di sicurezza e quindi dovrebbero essere già gestite con rigore, per esempio annotando nel Registro della strumentazione, i riferimenti per la manutenzione ordinaria – con la relativa programmazione – e straordinaria – con registrazione di eventuali guasti, causa e data. Queste informazioni sono molto utili per valutare su base certa l’affidabilità delle apparecchiature. Possiamo poi distinguere gli strumenti tra quelli che non richiedono manutenzione (manici, strumenti di base, pinze …) e quelli che la richiedono (sterilizzatrice, curette, strumenti di chirurgia non monouso …). Per questi ultimi è consigliabile trascrivere nel Registro della strumentazione la pianificazione degli interventi, siano essi eseguiti dal personale di studio o da esterni. In alternativa, si possono utilizzare – dove possibile – targhette adesive o cartellini, con almeno l’ultima data di manutenzione e la data prevista per la successiva. L’uso di un programma gestionale di studio o del calendario di Google può aiutare generando automaticamente notifiche all’approssimarsi delle scadenze.
Creare e utilizzare una checklist è un’operazione semplice e dalle enormi potenzialità, che è implicitamente molto vicina all’esperienza di chi si avvale di protocolli clinici. È infatti tipico di ogni protocollo presentare una serie di operazioni o di valutazioni in modo ordinato: possibili checklist potrebbero essere l’elenco dei controlli necessari per la manutenzione o la sanificazione di una macchina oppure l’elenco degli strumenti da preparare per un intervento. Una checklist è una lista di punti da valutare secondo l’ordine in cui vengono stilati, avente la funzione di raccogliere tutti i più importanti aspetti da considerare per una specifica operazione. Questo strumento non sostituisce certamente il medico, quasi robotizzando la pratica odontoiatrica, ma anzi ha numerosi vantaggi che incidono sulla qualità delle prestazioni erogate. Stilare una checklist è un utile esercizio di sintesi che trasferisce la nostra conoscenza condensandone i punti critici in un documento di utilità quotidiana: innanzitutto alleggerisce la nostra memoria a breve termine, ma non da meno può essere l’elemento centrale della comunicazione con i nostri collaboratori. Per esempio, l’odontoiatra può creare una checklist per le assistenti, allo scopo di guidare la preparazione di un intervento e controllare ogni operazione preliminare senza dimenticanze.
Come utilizzare la Matrice delle decisioni: definire i criteri di scelta (arancio) e attribuirvi un voto (colonna “Peso”) da 1 a 5 secondo l’importanza che rivestono. Nelle colonne (verde) inserire le opzioni, cioè i modelli alternativi tra cui si deve scegliere. Nella colonna “Giudizio” si valuta da 1 a 5 come ogni opzione risponde a ciascun criterio. Nelle colonne “Risultato” va il prodotto tra l’importanza del criterio (“Peso”) e la rispondenza al criterio della singola opzione (“Giudizio”) e nell’ultima riga la somma di tutti i valori ottenuti per ciascuna opzione.
Si può applicare la tecnica delle 5 S (di cui abbiamo accennato nella scorsa puntata) ai cassetti degli strumenti, ordinandoli e separandoli opportunamente in sezioni, magari imbustandoli individualmente con un codice colore per distinguerli, e soprattutto utilizzando una checklist per la creazione di vassoi preorganizzati contenenti tutti e soli gli strumenti indispensabili per un’operazione. In questo modo velocizziamo e semplifichiamo il recupero del set corretto e riduciamo le opportunità di errore. Può anche essere utile tenere presso la poltrona i ricambi: per esempio per le frese, in modo da evitare all’assistente di lasciare il lavoro per controllarne l’usura al microscopio: sarà un’azione da programmare come manutenzione e il paziente ve ne sarà grato.
Prevenzione e miglioramento
Per avere sotto controllo la strumentazione e verificarne periodicamente lo stato delle prestazioni, può essere utile definire procedure standardizzate per la gestione e la manutenzione, nelle quali siano descritte le operazioni da fare (per esempio con checklist) e qualche misura o controllo da attuare. Registrando i valori misurati e gli esiti dei controlli, avremo sotto gli occhi l’andamento delle prestazioni e potremo accorgerci di usure, decadimento delle prestazioni o insorgere di problemi, prima che abbiano un impatto più importante sulle attività di studio. Oltre ad azioni di prevenzione come questa, si possono intraprendere attività di miglioramento: c’è chi ha attuato una serie di esperimenti per determinare la dose minima di radiazioni per le radiografie, trovando un valore significativamente inferiore a quello suggerito dai produttori degli apparati, a tutto vantaggio della salute e sicurezza dei pazienti. C’è chi ha effettuato prove con diverse modalità e prodotti di sanitizzazione per identificare la procedura con i migliori risultati in termini di igiene e durata del trattamento. In tutti i casi, è importante identificare quali sono i parametri e le condizioni da tenere sotto controllo durante le prove e trascriverli ordinatamente insieme ai risultati. Sarà così possibile ricostruire quanto fatto e comprenderne tutte le implicazioni. Sembra un suggerimento banale, ma a volte gli stessi ricercatori scientifici – per i quali queste procedure dovrebbero essere pane quotidiano – cadono nella trappola di registrare solo parzialmente condizioni e risultati.
Stretta di mano tra Carlo Ghirlanda (sulla sinistra), presidente dell'Associazione nazionale dentisti italiani e Gaetano Ciancio, neopresidente di Fondazione Sisopd, nonché presidente di Andi Salerno, la sua città natale dove esercita la libera professione, ma dove è anche presidente della Commissione albo odontoiatri (Cao) dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Salerno di cui è segretario. Ciancio inoltre è Rappresentante della Regione Campania per la quota B, libera professione, di Enpam e Coordinatore Gruppo di Lavoro Permanente “Cultura” della Cao nazionale con competenze su ECM, Formazione pre e post laurea, rapporti Università, Società Scientifiche e MIUR della CAO Nazionale: "Un'attività che - dice Ciancio - potrà fungere da collante nel lavoro di coordinamento tra la Fondazione Sisopd e le altre Società scientifiche"
La Fondazione "Società italiana di stomatologia, odontoiatria e protesi dentaria" (Sisopd) punta in alto. Lo fa a pochi mesi di distanza dalla sua nascita, avvenuta lo scorso gennaio su iniziativa dell'Associazione nazionale dentisti italiani (Andi) - di cui è stata l’articolazione scientifica per oltre 70 anni - per adeguarsi ai dettami della legge Gelli che consente solo alle società scientifiche indipendenti di potersi iscrivere al Sistema Nazionale Linee Guida presso l’Istituto Superiore di Sanità (ISS).
Fondazione Sisopd, la Società Scientifica odontoiatrica numericamente più rappresentativa d’Italia (conta oltre 25mila iscritti), lo scorso 21 luglio 2018, a Bologna, è passata dalla fase di gestione transitoria a quella ordinaria, con la nomina del Consiglio di amministrazione: accanto a Gaetano Ciancio, che con 34 voti a favore (su 56) è stato eletto presidente di Fondazione Sisopd, siedono ora Mauro Rigolone (Vicepresidente), Andrea Morandi (Tesoriere) e i Consiglieri Bruno Oliva e Davide Maria Battaglia.
Un Cda attento alle istanze della categoria
La nascita della Fondazione Sisopd e del suo Consiglio di Amministrazione sono espressione di un rinnovamento necessario, avvenuto recentemente anche all'interno di Andi e della Cao nazionale.
"La mia aspettativa, ora", dice Ciancio, "è di lavorare, nel rispetto dei ruoli e dell'autonomia nostra e delle altre associazioni e società scientifiche, per realizzare Linee Guida di buon senso, secondo lo stato dell’arte. Tuttavia, non pregiudizievoli per il clinico medio e soprattutto applicabili in qualsiasi contesto lavorativo, dallo studio medio-grande di città allo studio monoprofessionale del più piccolo paese d’Italia, capaci di valorizzare le eccellenze e il progresso della ricerca clinico scientifica, senza tuttavia discostarsi dalla quotidianità della nostra professione. Lo faremo nel segno della collegialità, con il CdA e con i 56 Delegati Territoriali della Fondazione Sisopd, confidando in un dialogo costruttivo con il gruppo dirigente di Andi, della Cao e delle altre Società scientifiche odontoiatriche; in modo particolare con i presidenti Carlo Ghirlanda (Andi) e Raffaele Iandolo (Cao), che hanno sostenuto apertamente la mia candidatura, pur nell’autonomia gestionale e decisionale di ciascuno degli Enti che rappresentiamo. Confido, altresì, nella collaborazione con le altre Società scientifiche ed in quanti vorranno impegnarsi, perché Sisopd, da statuto, è aperta a tutti i medici ed odontoiatri".
Per Fondazione Sisopd sarà un ritorno alle origini
Pur mantenendo la più totale autonomia gestionale e decisionale da Andi, Fondazione Sisopd conserverà quella sensibilità che l'ha contraddistinta sin dalla sua costituzione, orientata a cogliere i bisogni dei liberi professionisti. "La Fondazione si impegnerà, così come peraltro prevede lo statuto", spiega Ciancio, "nella ricerca scientifica, ma anche nell'elaborazione di linee guida di settore e sulla sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti la professione sanitaria dell'odontoiatra, che si cercherà di diffondere nell'ambito della categoria anche attraverso il coinvolgimento di altre società scientifiche. Si occuperà, altresì, di formazione post universitaria, culturale e scientifica, di formazione professionale continua della categoria, promuovendo la condivisione delle informazioni e delle conoscenze professionali: attività che svolgerà anche attraverso l'istituzione e l'assegnazione di premi, borse di studio, senza dimenticare l'attuazione di interventi umanitari nel campo dell’odontoiatria, della prevenzione e della stomatologia previsti dallo statuto. Per certi versi sarà un ritorno alle origini, perché la Sisopd nacque come società scientifica autonoma negli anni '40, per poi essere inglobata nel 1949 nell'Amdi di allora che poi successivamente divenne Andi".
La Scuola Medica Salernitana, un'eredità da valorizzare
Per un medico o per un odontoiatra, avere origini salernitane può essere un peso se si pensa alla storia della medicina e al ruolo che l’Antica Scuola Medica Salernitana ha avuto nel passato. "È vero", dice Ciancio, "speriamo possa essere un'occasione per trasferire l'esperienza maturata sin qui nella veste di Presidente della Commissione Albo Odontoiatri di Salerno, perché in effetti ho un contatto diretto con le radici salernitane dell’Antica Scuola Medica, vivendo il territorio e per una serie di attività. Come OMCeO della provincia di Salerno, per esempio, ormai da 18 anni promuoviamo le Giornate della Scuola Medica Salernitana, conferendo riconoscimenti internazionaliai clinici e ai ricercatori più meritevoli sia in campo medico che odontoiatrico: speriamo che questa mia esperienza ormai ultraventennale presso l'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri della provincia di Salerno possa avere un riflesso positivo anche all'interno di Fondazione Sisopd con sede a Roma, caput mundi, e che infatti intende rivolgersi ai professionisti di tutta Italia".
In una nota della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), il Presidente della Commissione Albo Odontoiatri (CAO) Raffaele Iandolo ricorda che l’esercizio delle professioni subordinate all’iscrizione a un Ordine professionale è e deve essere consentito solamente a professionisti in possesso della relativa laurea.
A questo proposito, la Corte di Cassazione ha dichiarato, con l'Ordinanza numero 21015/2018, inammissibile il ricorso di una società che richiedeva a una struttura sanitaria il pagamento di servizi relativi ad attività professionali di esclusiva competenza degli iscritti agli Ordini di una professione protetta, in (commercialista), dichiarando nullo il contratto di prestazione.
«Questa sentenza - spiega il Presidente Nazionale ANDI Carlo Ghirlanda - conferma ancora una volta la correttezza delle posizioni dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, ovvero l'imprescindibile rispetto di regole e leggi già esistenti, che devono essere finalmente, rigidamente applicate per la tutela del cittadino, in prima istanza, ma anche del professionista, che è, e deve rimanere, il titolare unico dello svolgimento delle attività professionali stesse.»
La ripetibilità di risultati di eccellenza in termini estetici e funzionali nell'ambito della riabilitazione protesica deriva certamente dall'impegno dei clinici nella definizione dei protocolli ma dipende anche dal costante sforzo dai parte di tecnici e produttori nell'aggiornamento dei materiali. Questo breve articolo di interesse tecnico vuole essere esemplificativo di come le competenze possano integrarsi nell'interesse di tutti, in primis del paziente.
I materiali ceramici hanno conosciuto grande diffusione grazie alle loro caratteristiche di stabilità chimica, biocompatilibità e potenziale estetico, ma conservano aspetti di criticità legati alla fragilità di tali materiali e riguardanti soprattutto le grosse riabilitazioni.
L'avvento della più resistente zirconia ha allargato il potenziale dei materiali ceramici. Questo materiale presenta una struttura cristallina composita, esistente in 3 forme: cubica (c), tetragonale (t) e monociclica (m). A temperatura ambiente e fino ai 1170°C è presente la fase m, dopodiché si osserva la transizione alla fase t. Questa rimane stabile fino alla temperatura di 2370°C, al di sopra della quale vi è il passaggio alla fase c. Quest'ultima resiste fino al punto di fusione, pari a 2680°C.
Una transizione da t a m si osserva invece nella fase di solidificazione del materiale puro, il quale va incontro a un'espansione volumetrica compresa tra il 3 e il 5%. Aggiungendo il 3% di ossido di ittrio (Y2O3) si può mantenere la fase t fino alla temperatura ambiente: è a questo prodotto che si fa riferimento con la dicitura “yttria stabilized zirconia” (Y-TZP). Si tratta di un materiale compatibile con la lavorazione CAD/CAM in blocco sia nella forma parzialmente sinterizzata (che richiede successivo completamento) che in quella completamente sinterizzata. Possiede alta resistenza alla frattura ma è dotata di un colore bianco opaco e, pertanto, richiede il veneering con vetroceramica per poter assumere un aspetto più naturale. L'introduzione della zirconiamonolitica traslucente ha eliminato il problema dei possibili chipping e delaminazione della ceramica, ma non ha risolto del tutto quello di natura estetica.
Zirconia monolitica ad alta traslucenza
Recentemente è stata messa a punto una zirconia monolitica ad alta traslucenza. Lo sviluppo principale consiste nell'introduzione di nanostrutture cristalline (delle dimensioni inferiori ai 500 nm), al fine di ovviare all'effetto di scattering, ovvero la diffusione della luce.
In realtà, sono diverse le variabili che influenzano il comportamento ottico di una Y-TZP monolitica: tra questi, temperatura e tempo di attesa di sinterizzazione sono i principali nel determinare addensamento e microstruttura del prodotto nano-sized. Queste due variabili sono state recentemente sperimentate da Juntavee e Attashu, i quali hanno determinato come agendo su di esse – aumentando la temperatura e dilatando i tempi – sia possibile implementare gli elementi della traslucenza, del contrasto e dell'opalescenza.
Siamo abituati a considerare il biofilm batterico presente nel cavo orale come colpevole a diverso titolo e con diverse responsabilità delle due malattie a eziologia infettiva con cui quotidianamente ci confrontiamo: la malattia cariosa e la malattia parodontale. Anche in altri campi della medicina c’è un interesse scientifico molto alto sul microbioma, in particolare su quello intestinale, sino a ipotizzare che molte condizioni patologiche possano da questo essere condizionate e modulate.
Ma andiamo con ordine. Nella nostra pratica quotidiana siamo abituati a combattere, e se possibile eliminare, con mezzi meccanici o chimici, i ceppi batterici patogeni presenti nel nostro cavo orale. Negli anni Novanta si è tentato anche di mettere a punto un vaccino contro di loro per tentare di liberarci definitivamente dalla malattia cariosa che – ricordiamolo – è la patologia di gran lunga più diffusa nel mondo occidentale. I nuovi studi sul microbioma salivare, che è una parte del microbioma dell’intero organismo, potrebbero condurre a conclusioni differenti. Si è visto infatti che il tentativo di eradicare alcuni batteri dal cavo orale, come dall’ambiente intestinale, potrebbe essere illusorio o addirittura dannoso!
Un obiettivo più realizzabile e clinicamente utile sarebbe quello di creare un ambiente “ostile” per i ceppi patogeni e salutare invece per i batteri non patogeni, che potrebbero avere il sopravvento, favorendo quindi il controllo della malattia.
Recenti studi 1,2 suggeriscono altre due interessanti considerazioni: la prima è che il microbioma salivare sembra essere più sensibile a fattori ambientali e abitudini di vita piuttosto che a fattori geneticamente determinati, confermando quindi che un corretto stile di vita possa tenere sotto controllo la patogenicità del microbioma salivare, influenzando quindi l’andamento della malattie odontoiatriche. La seconda considerazione è che sembrerebbe possibile diagnosticare alcune malattie croniche e degenerative attraverso l’analisi del profilo del microbioma salivare, proprio come si sta facendo per il microbioma intestinale. E questo aprirebbe nuovi orizzonti, ristabilendo l’anello di congiunzione tra odontoiatria e medicina, forse troppo frettolosamente reciso nel passato.
E i batteri, vecchi nemici, potrebbero diventare preziosi alleati.
Luigi Paglia
Bibliografia
Shaw L et al.The human salivary microbiome is shaped by shared environment rather than genetics:evidence from large family of closely related individuals. American Society for Microbiology 2017 september/october;8 (5).
Lira R junior, Akerman S et al.Salivary microbial profiles in relation to age, periodontal, and systemic diseases. 2018 march 14; https//doi.org/10.1371/journalpone.0189374.
Con un'incidenza compresa tra 1 e 3%, l'inclusione del canino superiore costituisce un quadro relativamente comune, secondo solo al terzo molare. Al contrario, l'inclusione di un canino inferiore è una condizione rara in senso assoluto, attestabile solo nello 0.3% dei casi. L'inclusione è tipicamente palatale (85%), mentre solo nel 15% dei casi l'elemento si trova spostato vestibolarmente. La condizione interessa maggiormente il sesso femminile, con un rapporto 2:1 rispetto a quello maschile, e raramente si presenta in forma bilaterale (8% dei casi).
I canini superiori presentano l'apparato radicolare più sviluppato longitudinalmente di tutta la dentatura; la gemma si sviluppa peraltro profondamente: ne consegue un tragitto eruttivo allungato, in una fase tardiva del processo globale.
Al fine di programmare un approccio terapeutico, la diagnostica radiografica richiede di essere accurata, a cominciare dalla classica ripresa bidimensionale, ovvero l'ortopantomografia.
Yamamoto ha messo a punto una semplice classificazione basata sull'orientamento dell'asse maggiore del dente rispetto al piano occlusale. I tipi da I a III prevedono l'interposizione dell'elemento incluso tra incisivo laterale e canino, orientato perpendicolarmente al piano occlusale (I), mesioinclinato (II) o distoinclinato (III). Secondo il lavoro di Al-Zoubi del 2017, il tipo II sarebbe la forma più comune di inclusione, presente nella metà dei casi. I casi di canino orizzontalizzati si attesterebbero comunque a un terzo del totale, praticamente sempre nella forma IV di Yamamoto (è contemplata anche la V).
Oggigiorno, il ricorso alla diagnostica tridimensionale è piuttosto comune anche in ambito ortodontico. È perciò doveroso considerare l'opzione rappresentata dalla TC cone beam. D'altra parte, la scelta deve tenere comunque conto del principio di giustificabilità.
OPT e CBCT nella diagnostica del canino superiore incluso
In un lavoro del 2017, Rodrigues Pico e colleghi si sono pertanto domandati in quale modo differisse il giudizio - e quindi ne giovasse la diagnostica - nel raffronto tra OPT e CBCT. Gli autori hanno sottoposto a 9 ortodontisti un questionario (per un totale di 10 tematiche cliniche) riguardante un totale di 28 canini inclusi da 20 pazienti. Di ciascun elemento era disponibile l'immagine sull'OPT e un set di 7 ricostruzioni 3D su piani diversi: i clinici sono stati randomicamente divisi di modo che avessero l'una (gruppo A) o le altre (gruppo B).
L'aspetto interessante dello studio deriva dal fatto che non sia stata considerata l'accuratezza di una misurazione ma siano state ricercate differenze pratiche nella diagnostica a uno stesso caso. Difatti, l'analisi statistica delle risposte ha individuato delle differenze riguardo il giudizio sulla posizione del dente, soprattutto per quanto concerne quella mesio-distale dell'apice e quella vestibolo-palatale della cuspide, ma anche nella valutazione dell'eventuale riassorbimento radicolare a carico dell'elemento adiacente.
Attraverso l’analisi delle cartelle cliniche di 72 pazienti con paralisi cerebrale infantile che periodicamente afferiscono presso l’UOS di Odontoiatria di Comunità, del Presidio Ospedaliero di Piove di Sacco (Azienda ULSS 6 Euganea), sono state valutate le diverse tipologie di interventi odontoiatrici a cui questi pazienti sono stati sottoposti. Quali elementi vengono trattati con maggiore frequenza? Quale tipologia di cure viene applicata? Quali casi hanno richiesto tecniche di narcosi in anestesia generale? Una valutazione generale utile all’odontoiatra che si approccia alla gestione ambulatoriale di questa tipologia di pazienti.
Claudio Gallo*, Irene Pastore**, Francesco Rodeghiero*** *Responsabile UOS di Odontoiatria di Comunità, presidio ospedaliero di Piove di Sacco (PD) **Odontoiatra, libero professionista, Padova ***Odontoiatra, libero professionista, Vicenza
Riassunto La paralisi cerebrale infantile è un insieme di disordini dello sviluppo del movimento e della postura che comporta una limitazione dell’attività. Presso il presidio ospedaliero di Piove di Sacco (Padova, Regione Veneto, Azienda ULSS 6 Euganea) si sono analizzate le cartelle dei 72 pazienti con paralisi cerebrale infantile che periodicamente afferiscono all’Unità Operativa di Odontoiatria di Comunità. Nel presente lavoro sono stati considerati i pazienti che hanno dovuto sottoporsi a intervento chirurgico, il numero di volte, i motivi, gli elementi dentari che sono stati coinvolti nella terapia, la tipologia di farmaci assunti. Dai dati è emerso che il 45,8% di loro necessita di essere sottoposto ad almeno un intervento in anestesia generale per effettuare dei trattamenti odontoiatrici. Le motivazioni principali che hanno portato alla necessità di effettuare la narcosi sul paziente sono: sepsi del cavo orale (47,92%) e carie (16,67%); negli altri casi erano i due motivi combinati tra loro o associati ad altri. Per il 92,9% dei denti decidui si è optato per l’estrazione, mentre gli elementi permanenti sono stati trattati con restauri conservativi nel 68,6% dei casi o estratti nel 25,4%. Il 49% dei denti trattati sono molari, a seguire premolari, incisivi e canini. Il 69,8% dei pazienti assume farmaci antiepilettici che possono portare ad ipertrofia gengivale. Si può dunque capire come in poco più della metà dei casi la gestione ambulatoriale sia sufficiente e come sia importante puntare su una corretta igiene orale sia domiciliare che professionale.
Nonostante la diversità apparente delle definizioni che si possono trovare in letteratura, riusciamo a evincere alcune caratteristiche proprie del quadro clinico definito come “paralisi cerebrale infantile”: essa è dovuta a danni al sistema nervoso centrale nei primi anni di vita, non è progressiva, ovvero non peggiora nel tempo e si manifesta clinicamente con problematiche di tipo muscolare1-5. La paralisi cerebrale infantile presenta un’incidenza a livello mondiale di 1,2-3,6 bambini su 1.000 nati vivi. In Italia i bambini colpiti sono 2 su 1.000 nati; in totale possiamo contare circa 50.000 bambini che presentano questa patologia. A livello mondiale le persone che portano le conseguenze fisiche della paralisi cerebrale sono 17 milioni6. La nascita prematura è, da sola, il più importante fattore di rischio per lo sviluppo della paralisi cerebrale. Nei bambini nati sottopeso il rischio di presentare tale patologia è del 4-10%, mentre la percentuale di rischio nei neonati a termine è solamente dell’1,0-1,5 per 1000 nati vivi. I bambini nati a 24-26 settimane di gestazione possono avere una probabilità di sviluppare paralisi cerebrale pari al 20%. I pazienti presentano un aumento dell’incidenza di malocclusioni (59-91%), traumi dentari (57%), digrignamento e serramento, carie dentali, scialorrea (10-58%), igiene orale, erosione dentale, difetti dello smalto, lesioni della mucosa autoindotte, disordini temporomandibolari7,8.
Obiettivi
In questo elaborato viene fatta una valutazione generale circa gli aspetti odontoiatrici riguardanti i pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile. Viene verificata la necessità di trattamento di tali pazienti, quali cure vengono loro eseguite e se abbisognano di terapia facendo ricorso alle tecniche di narcosi in anestesia generale.
Nel caso in cui dovessero essere sottoposti a un trattamento in sala operatoria, si cerca di capirne la motivazione e il tipo di diagnosi, che viene fatta affinché venga giustificato l’intervento. Si considera quante volte i pazienti sono stati sottoposti a un intervento in anestesia generale durante la loro vita, quali elementi vengono trattati con maggiore frequenza e che tipologia di cure viene applicata.
Si considerano inoltre le tipologie di farmaci assunti abitudinariamente da parte dei pazienti per capire se possono dare effetti indesiderati a livello del cavo orale. Con le informazioni raccolte si è cercato di stilare delle linee guida che possano essere d’ausilio all’odontoiatra che si approccia alla gestione ambulatoriale di questa tipologia di pazienti.
Materiali e metodi
Per raccogliere le informazioni necessarie per la compilazione di questo lavoro si è utilizzato il motore di ricerca PubMed inserendo delle parole chiave secondo il procedimento che si andrà a spiegare. Si volevano visionare articoli che parlassero della necessità di trattamento in anestesia generale di pazienti con paralisi cerebrale infantile in ambito odontoiatrico. Ma si sono dovuti scartare tutti gli articoli trovati perché non soddisfacevano i criteri di inclusione9-12. Per la stesura dell’introduzione ci si è basati principalmente su testi di neurologia, pediatria e di odontoiatria speciale. Per la raccolta dei dati utili al completamento del lavoro sono state consultate, durante l’anno 2016, le cartelle cliniche dell’ambulatorio di Odontoiatria di Comunità dell’Ospedale di Piove di Sacco, ricercando tra queste quelle appartenenti a pazienti affetti da paralisi cerebrale. Di questi pazienti, non si sono considerati coloro che hanno sviluppato la malattia a causa di eventi traumatici in età post-neonatale, arrivando così a selezionare 72 pazienti di cui 53 affetti da tetraparesi spastica. Successivamente si è controllato chi fosse stato o meno sottoposto a intervento chirurgico, per quante volte e per quale motivo, che tipo di trattamento si sia svolto e quanti e quali denti siano stati coinvolti nella cura; nel caso in cui un paziente sia stato sottoposto a più interventi chirurgici e nei diversi atti operatori si sia curato lo stesso dente si è tenuta in considerazione solo la cura più recente di quell’elemento.
Si è preso in considerazione se i pazienti assumevano farmaci e, nel caso in cui li assumessero, quali, escludendo quelli somministrati al bisogno o i medicinali sospesi. Dai dati ricavati si sono potute fare delle considerazioni.
Presentazione dei dati
La gestione ambulatoriale dei pazienti affetti da paralisi cerebrale non è semplice, tuttavia bisogna fare delle precisazioni e delle considerazioni sui dati raccolti. La collaborazione dei pazienti varia in rapporto alla gravità della patologia: si possono identificare pazienti a cui è stata diagnosticata la paralisi cerebrale infantile, che tuttavia possono condurre una vita autonoma ed essere collaboranti alla poltrona; altri casi in cui la patologia è presente in maniera importante, costringendo i pazienti a rimanere seduti su sedie a rotelle e a dipendere da altre persone per la gestione dei propri bisogni. Si può facilmente comprendere che il trattamento della prima tipologia di pazienti può essere assimilabile a quello applicato alla popolazione generale; nel secondo caso la situazione cambia drasticamente: solitamente questa tipologia di pazienti presenta disfagia e quindi costringe l’odontoiatra ad assumere spesso posizioni scomode per evitare che l’acqua usata per raffreddare la punta del manipolo utilizzato vada ad impegnare le vie aeree. La posizione obbligata dei pazienti non consente una visione ottimale del campo, peggiorata ulteriormente da continue contratture muscolari, che li portano a serrare i denti anche durante il trattamento odontoiatrico. Quest’ultimo aspetto porta anche a prestare una maggiore attenzione all’utilizzo, per esempio, del manipolo ablatore sulle superfici linguali e palatali dei elementi dentari per evitare che il paziente rischi di far penetrare la punta all’interno dei tessuti molli orali danneggiandoli e aggravando una situazione magari già compromessa; per questo motivo molte volte non si riesce a eliminare completamente il tartaro sul versante interno delle arcate dentarie, causandone così una permanenza prolungata. Si rende evidente come tale situazione non si possa considerare ottimale, ma l’unica a livello ambulatoriale che possa dare un po’ di sollievo ai pazienti, proprio a causa della loro scarsa collaborazione per le prestazioni odontoiatriche. È anche consigliato l’uso della cannuccia aspirasaliva priva del cappuccio per evitare che il paziente lo trattenga con i denti e successivamente lo ingoi.
Eseguire trattamenti di tipo conservativo a livello ambulatoriale in questi soggetti è molto difficile, se non impossibile, e nei casi in cui si riuscisse a eliminare il tessuto cariato non sarebbe possibile eseguire una cura conservativa definitiva a causa della presenza di un ambiente umido non isolabile con la diga e difficile da tenere asciutto anche con altri dispositivi quali la cannuccia raccoglisaliva e i rulli di cotone; si opta quindi per restauri di tipo provvisorio, magari contenenti agenti medicanti, per tamponare la situazione; molte volte il ricorso ai materiali da otturazione provvisori è la migliore soluzione che si possa adottare perché sufficientemente resistenti e duraturi, arrestando o comunque rallentando il decorso della carie. La detartrasi è assolutamente necessaria per il mantenimento dello status quo, ma non sempre sufficiente, poiché molti altri fattori possono influire sulla formazione delle carie: tra questi, l’adozione di una dieta semiliquida e zuccherina, la difficoltà di esecuzione di un’igiene orale domiciliare adeguata, il ristagno di saliva a livello orale e la mancanza di umettazione dovuta alla respirazione orale ove il liquido salivare non ristagna. Si può, dunque, giungere al momento in cui un intervento si rende necessario e non si può intraprendere una strada diversa dalla narcosi.
Dei 72 pazienti selezionati tra coloro che periodicamente afferiscono presso l’Unità Operativa di Odontoiatria di Comunità di Piove di Sacco, 33 presentavano la necessità di sottoporsi ad almeno un intervento chirurgico, data la difficoltà di trattamento in poltrona e l’evidente compromissione della salute orale, mentre per 38 di essi è stata sufficiente la gestione ambulatoriale dei problemi che presentavano a livello della cavità orale. Nonostante fosse stato consigliato l’intervento in narcosi, un paziente non è stato sottoposto al trattamento in anestesia generale, poiché i genitori temevano si rendesse necessaria l’esecuzione di una tracheostomia e non hanno voluto correre il rischio.
FIG. 1. Dati sui trattamenti dei denti decidui espressi in percentualeFIG. 2. Dati sui trattamenti dei denti permanenti espressi in percentuale
Si può, quindi, enunciare che il 45,8% dei pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile del gruppo preso in esame abbiano manifestato una situazione clinica tale da rendere necessario un intervento in anestesia generale; nel 52,8% dei casi sono state sufficienti le cure ambulatoriali; nell’1,4% non è stato dato il consenso da parte dei genitori di procedere con l’intervento.
Dei 33 pazienti che hanno dovuto intraprendere la strada dell’anestesia generale, 20 (60,6%) hanno subito un solo intervento, 10 (30,3%) sono stati sottoposti a 2 interventi, 1 (3%) a 3, nessuno a 4, e 2 pazienti (6,1%) a 5 interventi in anestesia generale.
Degli interventi eseguiti presso l’Ospedale di Piove di Sacco le motivazioni che ne hanno giustificato l’esecuzione sono i seguenti:
sepsi del cavo orale (47, 92%);
carie (16,67%);
carie e disturbi di eruzione (4,16%);
carie e ascessi (4,16%);
disturbi di eruzione (4,16%);
carie dei solchi (2,08%);
carie e sepsi del cavo orale (2,08%);
sepsi del cavo orale e disturbi dell’eruzione (2,08%);
altro (2,08%).
Dai dati emerge come la sepsi del cavo orale sia la principale causa che porta il paziente a subire un intervento in anestesia generale che, se sommato alle voci dove è associata ad altre motivazioni, supera la metà dei casi.
Questo è spiegabile dal fatto che non è possibile addormentare il paziente ogni qualvolta venga richiesto un intervento per migliorare la sua salute orale, ma solo quando questo dovesse rendersi necessario e, quindi, i benefici dell’operazione superano i rischi. In questi interventi sono stati trattati in tutto 327 denti di cui 28 (8,6%) decidui. I dati raccolti mostrano come, nel caso dei denti decidui, la scelta della cura sia più radicale per il fatto che questi saranno poi sostituiti dai denti permanenti che, invece si cerca di mantenere con cure conservative. Nel primo caso, infatti, il 92,9% degli elementi decidui è stato estratto (Figura 1), a differenza degli elementi definitivi per i quali si scende al 25,4%, mentre il 68,6% di questi ultimi sono stati sottoposti a cure conservative, il 3% a cure endodontiche, al 2,3% è stata effettata la sigillatura dei solchi e nello 0,7% dei casi si è effettuato lo scappucciamento degli elementi dentari (Figura 2).
Se le cure effettuate vengono divise non per tipologia di cura, ma per la tipologia di elementi trattati, si ottengono i seguenti risultati (Figura 3):
canini (4%);
terzi molari (6%);
incisivi centrali (8%);
incisivi laterali (10%);
secondi premolari (14%);
primi premolari (15%);
secondi molari (20%);
primi molari (23%).
Gli elementi posteriori sono generalmente i più colpiti per diversi motivi:
la difficoltà di raggiungerli con lo spazzolino durante la pulizia domiciliare a causa della scarsa collaborazione del paziente;
il ristagno di saliva a livello degli elementi inferiori dovuto alla posizione che assumono i pazienti seduti in carrozzina;
la secchezza della superfici dei denti dell’arcata superiore poiché non sono detersi dal liquido salivare e il paziente presenta una respirazione orale;
le funzioni parafisiologiche come il serramento che accompagnano la maggior parte dei pazienti durante la loro vita che comportano usura del dente e a volte perdita di frammenti di tessuto dentario;
la complessità dell’anatomia e una superficie maggiore rispetto agli altri elementi dentari.
Fig. 3. Dati espressi in percentuale dei denti trattati suddivisi per tipologia di dente
D’altro canto anche il coinvolgimento dei denti anteriori non è raro, perché spesso i pazienti presentano incompetenza labiale e morso aperto, venendo così a mancare la protezione del labbro, rendendo quindi tali elementi dentari più suscettibili ai traumi fisici.
In base alla gravità della patologia e alle varie manifestazioni che questa può avere, alcuni pazienti presentano anche la necessità di assumere farmaci per controllarle.
Vediamo allora che 19 pazienti su 72 non assumono farmaci (26,4%), 14 (10,1%) ne assumono uno, 17 (23,6%) pazienti ne assumono due, 11 (15,3%) prendono tre specialità medicinali, 6 (8,3%) arrivano a quattro farmaci diversi, 2 (2,8%) fino a cinque, altri 2 (2,8%) a sei e 1 solo a sette.
Dei 53 pazienti che ne assumono, 37 (il 69,8%) assumono farmaci antiepilettici; di questi, 22 (59,5%) assumono solo un farmaco antiepilettico, 13 (35,1%) ne prendono di due tipi differenti, a 2 (5,4%) sono state prescritte tre specialità medicinali diverse. Come è noto, i farmaci antiepilettici in generale, e in particolar modo quelli a base di fenitoina, possono causare ipertrofia gengivale che, associata alla presenza di placca dovuta alla scarsa igiene orale, può in alcuni casi richiedere un intervento chirurgico finalizzato all’asportazione del tessuto gengivale in eccesso praticando quindi una gengivectomia e una gengivoplastica.
Conclusioni
Dai dati presentati si può evincere come in poco più della metà dei casi una buona gestione ambulatoriale, supportata da un buona igiene orale domiciliare, siano sufficienti al mantenimento di un adeguato stato di salute orale.
Nel caso in cui questo non sia possibile, attraverso l’intervento in anestesia generale si cerca tuttavia di effettuare terapie conservative dando la possibilità a questi pazienti di mantenere integro il più possibile l’apparato stomatognatico.
La presenza degli elementi dentali nel cavo orale permette loro di mantenere una discreta vita sociale che sarebbe, infatti, nettamente peggiorata da un’edentulia anche parziale, specialmente a carico del gruppo incisivo superiore.
A tal riguardo si deve spiegare anche ai genitori come sia fondamentale l’igiene orale domiciliare, nella speranza che le informazioni vengano recepite e messe in pratica e che il paziente, crescendo, diventi sempre più collaborante alle routinarie manovre di spazzolamento degli elementi dentali e del parodonto. Infatti la collaborazione all’igiene orale quotidiana del paziente predispone anche alla collaborazione alle eventuali terapie preventive professionali in ambito ambulatoriale.
Corrispondenza irene.pastore@libero.it
Dental care in patients with cerebral palsy
Summary Cerebral palsy consists of a group of brain disorders involving movement and posture causing limitation of activity. Patients with cerebral palsy need dental care as well as all other people. We analysed the medical records of 72 patients with this kind of disease whom are visited atPiove di Sacco Hospital (Padua, Veneto Region, Azienda ULSS6 Euganea) at Community Dental Service. We have evaluated who had to undergo surgery, how many times, why, which teeth were treated, which drugs they took. Working out collected data we can affirm that 45.8% of these patients needed surgery for dental treatments. 60.6% of them needed surgery only once, 30.3% needed it twice, the others needed it between 3 and 5 times. Patients had to undergo surgery because they had sepsis of the mouth (47.92%), and decays (16.67%); in the rest of cases the causes of surgery were the combination of the two or of other reasons. Of milk teeth 92.9% were extracted. Of adult teeth only 25.4% were extracted, 68.6% were filled. 49% of treated teeth were molars; in descendent order we can found premolars, incisors and canines. 69.8% of patients took antiepileptic drugs which could have developed gingival hypertrophy. We can understand how, in most cases, the treatment of those patients in a dental office (not only in a hospital structure) can be enough, and how focusing on a correct oral hygiene, both at home and at the dentist’s, is really important.
Walton J. Brain’s Diseases of the Nervous System. Oxford Medical Publications, 1993.
Nelson. Trattato di Pediatria. Minerva Medica, 1997.
Cacciari E. Principi e Pratica di Pediatria. Monduzzi Editore, 1999.
Rudolph CD, Rudolph AM, Lister GE, et al. Rudolph’s Pediatrics. McGraw Hill Medical, 2011.
http://www.fondazioneariel.it/domande-e-risposte.html. Consultato in data 08/06/2017.
Sehrawat N, Marwaha M, Bansal K, et al. Cerebral palsy: a dental update. Int J Clin Pediatr Dent. 2014 May-Aug; 7(2): 109–118.
Raimondo E. Odontoiatria speciale per il paziente critico e diversamente abile. Edi. Ermes, 2013.
Loo CY, Graham RM, Hughes CV. The caries experience and behaviour guidance of dental patients with autism spectrum disorder. J Am Dent Assoc. 2008;139:1518-1524.
Loo CY, Graham RM, Hughes CV. Behaviour guidance in dental treatment of patients with outism spectrum disorder. Int J Clin Pediatr Dent. 2009;19:390-398.
Asahi Y, Omichi S, Adachi S, et al. Ventilation via cut nasotracheal tube during general Anesthesia.Anesth Prog. 2013 Spring; 60(1):11-14.
Rada R, Bakhsh HH, Evans C. Orthodontic care for the behavior-challenged special needs patient. Spec Care Dentist. 2015 May-Jun;35(3):138-142.
Nanoparticelle in grado di combattere la placca con un meccanismo selettivo per prevenire le carie. È quanto stanno studiando i ricercatori della University of Pennsylvania School of Dental Medicine. Lo studio, pubblicato sulla rivista Nature Communications, utilizza ferumoxitolo per selezionare le aree colpite da placca e risparmiare invece il normale biofilm orale. Per il momento sono stati effettuati dei test su placca umana in provetta e animali da laboratorio, ma la speranza è di poterlo trasformare a breve in una terapia efficace.
Cristiano Tomasi, membro della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIDP), spiega che «l'idea di disgregare il biofilm è potenzialmente la strada più promettente contro le carie, ma farlo indiscriminatamente potrebbe compromettere l'equilibrio del microbioma della bocca che ha funzioni essenziali per la nostra salute. La parte più promettente di questo studio, infatti, è che l'azione delle nanoparticelle è legata al pH in modo da avere un effetto potenzialmente selettivo solo sulla placca patogena».
La procedura, però, va studiata in modo approfondito. È soprattutto necessario valutarne «la capacità di penetrazione nel biofilm e la possibilità di suscitare meccanismi difensivi. Al momento, però, si tratta di dati ancora sperimentali su modelli in vitro e in vivo, quindi dovremo aspettare possibili test clinici. Ciò non toglie che l'idea sia molto interessante e innovativa».
Nel panorama delle specialità odontostomatologiche, la parodontologia è forse la branca che sta incontrando gli sviluppi più “medici” in termini di approccio diagnostico e terapeutico. Si fa riferimento in questo senso alle tecniche strumentali ma anche, a monte, allo studio della compenetrazione con alcune condizioni sistemiche di primaria importanza clinica ed epidemiologica. Lo stesso concetto può essere rapportato alla perimplantite, oramai quadro sindromico definito e parallelo alla malattia parodontale nel substrato implantare.
L'obesità rappresenta una delle cause primarie di morbilità e mortalità, soprattutto nel contesto dei paesi occidentali, e rientra quindi di diritto nell'ambito delle condizioni cui si è fatto riferimento in precedenza.
I dati sperimentali attestano come l'obesità sia connessa con uno stato cronico di infiammazione basale a livello sistemico, in grado, fra l'altro, di interferire con la normale funzionalità delle cellule immunitarie e di accelerare il riassorbimento dell'osso alveolare. La proteina C reattiva (PCR) rappresenta un marcatore di infiammazione sistemica di basso grado, associato sia all'obesità che alla malattia parodontale. Livelli elevati di PCR implicano l'aumentata produzione di alcunecitochine implicate nella distruzione del parodonto.
Obesità e perimplantite: uno studio sierologico
Per quanto riguarda l'influenza sui tessuti perimplantari, un primo studio a cura di Abduljabbar (2016) aveva osservato l'aumento del sondaggio perimplantare e della perdita di osso marginale rispetto ai pazienti non obesi. Di recente, Vohra e colleghi hanno ipotizzato come i parametri infiammatori perimplantari possano aggravarsi con l'aumento della PCR, quindi nelle forme di obesità più severe. Nel loro studio retrospettivo cross-sezionale, pubblicato a fine 2017 su Clinical implant dentistry, gli stessi autori hanno pertanto vagliato i parametri clinici e radiografici della perimplantite in pazienti con diversi livelli di obesità, correlandoli con i relativi livelli sierici di PCR.
I gruppi 1-3 corrispondevano alle classi di obesità I-III determinate sulla base del body mass index (BMI) del paziente. A questi si aggiungeva un gruppo 4 di soggetti non obesi.
I parametri parodontologici considerati sono stati indice di placca (PI), sanguinamentoalsondaggio (BOP), profonditàdelsondaggio (PD) e, radiograficamente, perditadiossomarginale (MBL). La PCR serica è stata definita attraverso la metodica ELISA. Tutti questi dati sono stati studiati attraverso un'analisi di varianza a una via mentre la correlazione è stata effettuata con il Pearson correlation coefficient.
Tutti i parametri clinici sono risultati significativamente superiori nei gruppi 1-3 rispetto al gruppo 4, in altre parole nei pazienti obesi rispetto ai non obesi, dato già di per sé rilevante. Un ulteriore differenza statisticamente significativa è stata osservata in favore dei gruppi 2 e 3 rispetto ai pazienti soggetti a obesità di grado minore (gruppo 1).
Per quanto riguarda l'ipotesi principale dello studio, sono state determinate una correlazione positiva tra livelli di PCR e BOP e tra PCR e PD, e una correlazione negativa nel gruppo 3 tra PCR e MBL, indicazioni queste sempre statisticamente significative.
In conclusione, i risultati risultano promettenti anche dal punto di vista clinico, anche in ragione della semplicità della raccolta di tutti i parametri da considerare, PCR compresa.
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
