Gli over 65 hanno più difficoltà a mantenere una buona igiene orale, e per molti lo spazzolino elettrico può essere un valido aiuto a prevenire infiammazioni che potrebbero estendersi all’interno dell’organismo.
«Le più recenti revisioni di letteratura scientifica - spiega Mario Aimetti, presidente della Società Italiana di Parodontologia (SIdP) - dimostrano la superiorità dello spazzolino elettrico rispetto a quello tradizionale nel rimuovere la placca. Questi strumenti sono però poco diffusi tra persone della terza età, mentre proprio per loro potrebbero essere particolarmente utili, visto che possono presentare problemi che ne riducono la manualità e il tempo che dedicano alla cura dell'igiene orale.»
Fatto che assume particolare rilievo quando si parla di persone che si trovano in case di riposo o strutture ospedaliere, perché «il problema delle infezioni del cavo orale, come la parodontite, qui ha impatto maggiore anche a causa di una maggior tendenza degli ospiti e dei pazienti ad essere più facilmente vulnerabili dal punto di vista immunitario. Anche il personale infermieristico e di assistenza, usando uno spazzolino elettrico, potrebbero facilitare la pulizia negli allettati». È importante però che i pazienti seguano anche «una dieta ricca di fibre, che contengono antiossidanti in grado contrastare i livelli infiammatori, e bere molta acqua, così da aumentare la produzione di saliva, uno degli alleati più efficaci contro i batteri».
I soggetti affetti da parodontite, conclude Aimetti, «sviluppano alterazioni dei parametri infiammatori dell'intero organismo, tanto da far supporre che l'infiammazione a livello della gengiva possa estendersi all'intero organismo predisponendo ad aterosclerosi, infarto e diabete», motivo per cui non si deve assolutamente trascurare lo stato di salute orale delle persone più anziane.
Il primo molare costituisce il primo elemento permanente a erompere in arcata e, pertanto, è viene per primo a trovarsi esposto ai fattori eziologici della malattia cariosa, peraltro in un momento chiave nella transizione verso una gestione autonoma della salute orale. Per questo, trovarsi ad approcciare pazienti pediatrici affetti da lesioni cariosesevere a livello dei primi molari rappresenta una prospettiva possibile, anche se ovviamente non auspicabile. La scelta terapeutica, in questi pazienti, si basa su diversi fattori: oltre all'estensione della carie, la sintomaticità, il grado di maturazione pulpo-radicolare (elementi questi ultimi da correlare tra loro), lo status della dentizione nel suo insieme e il compenso di collaborazione garantito dal paziente e dai genitori e/o caregiver. Anche l'estrazione dell'elemento è una soluzione contemplabile in alcune condizioni: il clinico, partendo dall'intento ideale di salvare l'elemento, può infatti concluderne di non voler procrastinare un quadro che verosimilmente si potrebbe ripresentare nel breve termine. Una scelta terapeutica radicale dev'essere a sua volta soppesata alle possibili conseguenze. Una recente systematic review a cura di Saber e colleghi ha indagato quali siano le conseguenze nello sviluppo dento-scheletrico – quindi con interesse primariamente ma non esclusivamente ortodontico – dell'estrazione prematura, condotta cioè entro i 15 anni di età, del primo molare.
I risultati qui illustrati fanno riferimento al totale degli 11 lavori scientifici considerati nella revisione e ne rappresentano comunque una scelta: si consiglia la lettura del testo completo.
I principali effetti da ricordare sono probabilmente quelli sul postextraction space o, più semplicemente post space, e sul tragitto eruttivo dell'elemento immediatamente distale, il secondo molare.
Tale aspetto è stato vagliato in 6 dei lavori considerati. Uno di essi (Jälevik e Möller) riporta una forte tendenza alla chiusura spontanea del post space, che avviene spontaneamente nell'85% dei casi (dato praticamente confermato dallo studio di Rahhal), più facilmente in arcata superiore: un secondo studio (Teo) riconosce a riguardo una differenza statisticamente significativa.
Lo stesso Teo ha recentemente definito 3 fattori predittivi, ricercabili radiograficamente in vista dell'estrazione, che, se presenti, portano a chiusura significativamente migliore dello spazio. Essi sono (1) germe del secondo premolare compreso nella biforcazione del secondo molare deciduo, (2) secondo molare permanente mesioangolato rispetto al primo (da estrarre), (3) presenza del germe del terzo molare.
Oltre al tragitto eruttivo, Telli e Aytan hanno studiato la biologia dello sviluppo del secondo molare, che risulta accelerata nella sua evidenza radiografica sul lato interessato dall'estrazione dell'elemento prossimale.
Indagini hanno interessato il terzo molare ma anche gli incisivi.
Volendo infine riportare un dato di orientamento clinico, due sono i lavori (Rãducanu; Teo) che definiscono il timing ideale per l'estrazione precoce di un primo molarepermanente compromesso, al fine di evitare quanto più possibile le sequele indesiderate. Questo corrisponde allo stadio E dello sviluppo secondo Demirjian, ossia la fase iniziale di formazione della biforcazione, nel secondo molare. Considerando il solo aspetto della chiusura spontanea del post space, il secondo lavoro non trova differenze significative anche nel successivo stadio F, in cui la biforcazione si completa.
Durante EuroPerio9, il congresso della Federazione Europea di Parodontologia tenutosi recentemente ad Amsterdam, Karin Jepsen, professore associato del dipartimento di Parodontologia di Bonn (Germania) ha presentato i risultati di uno studio condotto su quasi 8mila pazienti che soffrono di parodontite.
«Lo scopo del nostro studio - spiega Jepsen - era determinare la frequenza di antibiotico-resistenze tra i campioni di batteri presi dalle gengive dei pazienti.»
«Abbiamo individuato la tendenza a sviluppare resistenze da parte di tre dei germi più comunemente causa della parodontite cosa che fa insorgere la preoccupazione sull'uso indiscriminato degli antibiotici per curare la parodontite.»
Dalle ricerche è emerso che il trattamento con antibiotici andrebbe prescritto solo nei casi più gravi. Jepsen sostiene inoltre che in futuro bisognerà eseguire esami sui batteri presenti nella bocca dei pazienti con maggior frequenza, per garantire un trattamento più mirato e una riduzione dell’uso di antibiotici.
È stata eletto il Consiglio di Amministrazione della società scientifica di ANDI, da quest’anno diventata autonoma. Il nuovo Presidente, Gaetano Ciancio, ha dichiarato: «La competizione culminata con l’atto elettivo ha dimostrato come sia possibile sostenere tesi e candidati diversi in modo civile e rispettoso dei rispettivi punti di vista, finalizzando la propria partecipazione all’obbligo statutario di eleggere un Consiglio di Amministrazione che, dopo la precedente fase transitoria, permetta a SISOPD di avviare definitivamente l’operatività.»
Il Presidente sarà affiancato dal Vicepresidente Mauro Rigolone, dal Tesoriere Andrea Morandi e dai Consiglieri Bruno Oliva e Davide Maria Battaglia.
Anche il Presidente Nazionale ANDI Carlo Ghirlanda ha espresso i suoi auguri al nuovo gruppo dirigente: «Saluto con soddisfazione la nuova dirigenza SISOPD che, quale emanazione di ANDI, ancorché resa autonoma per consentirne l’accesso al Sistema Nazionale Linee Guida, in base alle disposizioni della Legge Gelli, auspico possa operare nel migliore dei modi e nell’interesse comune. Auguro dunque a tutto il nuovo gruppo dirigente buon lavoro.»
«Tra le parole chiave del lavoro che ci attende – dichiara Ciancio – sottolineo collegialità, a rappresentare un percorso di condivisione con ANDI, nel rispetto delle rispettive autonomie gestionali e decisionali.»
La richiesta di un trattamento ortodontico, soprattutto nel soggetto adulto, è spesso mossa da esigenze di predominante natura estetica. Per questo motivo, un trattamento fisso tradizionale può motivare un atteggiamento di tipo dubitativo da parte del paziente. Ciò rappresenta senza dubbio una delle ragioni che hanno mosso l'interesse dei pazienti nei confronti della cosiddetta ortodonzia invisibile e, in particolare, l'impiego delle mascherine ortodontiche denominate clear aligner. In questo senso, i prodotti di questo tipo hanno riscontrato un certo successo anche in relazione a piani di cura identificabili come complessi: distalizzazione di molari, morso profondo o incrociato, eventuale inclusione nel trattamento di estrazione di premolari. Al contrario, quanto riguarda la correzione del morso aperto anteriore - si parla nella fattispecie di terapia ortodontica e non ortodontico-chirurgica - diversi autori riportano alcune criticità legate alla complessità eziologica e anche alla possibile insorgenza di recidive. È proprio sulla poca stabilità dei risultati che, purtroppo, si osserva il maggiore consenso. La più nota casa produttrice di apparecchi di questo tipo include comunque l'open bite tra le possibili indicazioni al trattamento. In effetti, dal punto di vista biomeccanico, questi dovrebbero prestarsi efficacemente a questo tipo di terapia, in quanto permettono il "detorquing" a livello incisivo (con estrusione e controllo dell'inclinazione) e, nel contempo, nei settori posteriori assicurano l'intrusione o il controllo (quando è richiesta un'intrusione minimale, pari a 1-2 mm), riducendo i contatti. La mascherina può anche costituire un impedimento fisico all'eventuale interferenza della lingua.
Alcuni autori, in particolare un gruppo di scuola italiana (Giancotti, Garino e Mampiero, attivi presso l'Università di Tor Vergata, Roma) ha reputato necessario un aggiornamento sulla tematica, anche in ragione dell'allargamento delle opzioni cliniche derivante dalla possibilità di accoppiare le mascherine con i dispositivi di ancoraggio temporaneo, utili appunto all'intrusione dei posteriori. Si fa riferimento in particolare a un interessante case series pubblicata a metà 2017 su Journal of Orthodontics, del cui testo completo si consiglia la visione. Gli autori non sottovalutano il ruolo della programmazione digitale del caso e, in questo senso, osservano come il dato fondamentale sia rappresentato dalla previsualizzazione della rotazione mandibolare, guidata dall'ingresso e molare è simulata, ad esempio con l'applicativo Clin-CheckPro® per la correzione delle II classi. Secondo queste indicazioni, dunque, la terapia con clear aligner, è oggi contemplabile come alternativa all'ortodonzia convenzionale, in attesa di ulteriori e specifici sviluppi, oltre che risultati a lungo termine.
61. Leucoplachia ad aspetto verrucoso della mucosa linguale.
Nell'ambito delle lesioni trofiche del cavo orale, la leucoplachia (o leucoplasia, letteralmente "placca bianca") rappresenta la più comune lesione bianca oltre che la più comune fra le lesioni potenzialmente maligne, in altre parole le precancerosi. Va subito chiarito che si tratta comunque di una condizione relativamente rara in senso assoluto, con una prevalenza stimata al di sotto dell'1% e un rischio annuale di cancerizzazione pari al 2-3%. Trattandosi di un quadro clinico comunemente asintomatico o con ridotta sintomatologia dolorosa o urente, interessante aree localizzate della mucosa orale, è abbastanza normale che il paziente scelga di rivolgersi all'odontoiatra o di riferire la cosa durante una visita di routine. Allo stesso modo, quando non notata dal paziente, è probabile che sia appunto l'odontoiatra a identificare la formazione in occasione di un normale controllo. L'odontoiatra è in effetti lo specialista di riferimento per le condizioni che interessano il cavo orale nella sua interezza ma, allo stesso tempo, la diagnosi e il trattamento di tali patologie non rientrano, di norma, nella sua pratica clinica quotidiana. In tali casi, a fronte di un ragionevole sospetto clinico, il professionista sceglierà di fare riferimento, per esempio, a un collega maggiormente esperto in ambito di patologia orale o a un centro specializzato in queste patologie, che raccolga competenze multispecialistiche.
Partendo da tali presupposti, pare interessante condividere in breve i punti salienti di una guida alla diagnosi delle leucoplachie, specificamente indirizzata all'odontoiatra generalista, recentemente pubblicata da Carrard e van del Waald su Medicina Oral, Patología Oral y Cirurgía Bucal.
Riprendendo l'aspetto epidemiologico, al fine di fornire un criterio clinico-anamnestico, è difficile osservare lesioni leucoplachiche nel corso delle prime due decadi vita. La distribuzione tra i sessi è simile e, anche in questo senso, il dato più importante è la frequente correlazione all'abitudine al fumo. L'aspetto etnico risulta indifferente. Poco significativo è l'aspetto professionale - è stata riscontrata una qualche correlazione per quanto riguarda i soffiatori di vetro - e moderatamente maggiore è il quadro anamnestico remoto, che comprende, al di là di pregresse diagnosi di leucoplachia, forme di genodermatosi, sifilide e HIV. È comunque presumibile che pazienti di questo tipo siano già sotto il controllo di altro specialista.
La definizione e la caratterizzazione della lesione sono in buona sostanza cliniche. La conferma diagnostica definitiva attiene però all'indagine istopatologica, che è sempre indicata. I fattori predittivi di cancerizzazione sono in effetti descrittivi - dimensioni, sede, sottotipo clinico - e anche istopatologici: alla diagnosi di displasia epiteliale possono essere infatti essere aggiunte varie tecniche molecolari.
La distinzione primaria è fra leucoplachie omogenee e non. Nel primo caso, la lesione è omogeneamente bianca, piana o lievemente
grinzosa. Nel secondo caso, il colore risulta difforme fino al quadro di leucoeritroplachia, mentre sulla base dell'aspetto possono essere anche essere distinte sottotipi stazioni come quella verrucosa. Le leucoplachie non omogenee sono variamente esposte a un rischio più elevato di trasformazione.
Il testo fornisce poi alcune indicazioni pratiche utili alla diagnosi differenziale con alcune delle più comuni fra le altre lesioni bianche. Verranno fatti due esempi particolarmente significativi.
Lichen planus: principale alternativa tra le precancerosi da "troppo bianco". È più comunemente bilaterale e meno strettamente fumo-correlato. Ciò detto, alcune forme di lichen a placca possono risultare molto simili a leucoplachie, così come le leucoplachie non omogenee possono essere confuse con forme ad esempio atrofico-erosive di lichen. Alle volte addirittura l'aspetto istologico semplice non è chiarificatore, per cui vengono addizionate tecniche come l'immunoistochimica.
Leucoedema: interessante di norma la mucosa geniena, il colore vira al rosa con la distensione. La diagnosi è pertanto in sostanza esclusivamente clinica.
Il prossimo 17 ottobre 2018 l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (OPBG) di Roma ospiterà una lezione magistrale di Wilson Aragao, ortodontista di fama mondiale, noto per il protocollo terapeutico da lui sviluppato, denominato HBTC-RFA (Human Body Total Care – Regolatore Funzionale Aragao) che si avvale di apparecchiature mobili, focalizzato al trattamento di disgnazie nel paziente in crescita, fin dall'età più precoce.
Il fattore cardine è rappresentato dalla capacità di un’alterazione funzionale orale di influenzare non solo la crescita dei mascellare ma anche lo sviluppo muscolare e la postura, e di avere, in generale, effetto su altre funzioni dell’organismo.
Indicato soprattutto in pazienti con cefalea, emicrania, disordini cranio-cervico-mandibolari, russamento e apnea notturna, bruxismo, e molte altre malattie sistemiche correlate a una respirazione non fisiologica attraverso la bocca, il metodo HBTC-RFA consente altresì di trattare, secondo i principi dell’ortopedia funzionale dei mascellari, tutte le disgnazie precoci nei bambini in crescita.
Nel corso della lezione magistrale, che avrà luogo nella sede dell'OPBG di Viale San Paolo 15, illustrerà l'utilizzo dei dispositivi, chiarendo in modo approfondito il razionale che porta al loro utilizzo, mostrerà inoltre diversi casi clinici frutto della sua esperienza.
Nella procedura VPT sono diversi i parametri da tenere in considerazione per ottenere un buon esito terapeutico: vanno conosciuti tutti e analizzati con attenzione, come spiega Angelo Itri al suo allievo Giacomo Ridolfi.
a cura di Pierluigi Altea
Angelo Itri
Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Genova, Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche integrate, Insegnamento di Odontoiatria conservativa (titolare Prof. Stefano Benedicenti). Vincitore del Premio Duillo nel 2010, Young Lecturer SENAME-ICOI negli anni 2010 e 2013. È membro dell’editorial board del Journal of Dental and Oral Research e dell’American Research Journal of Dentistry. Autore di articoli nazionali e internazionali sulla VPT e di un testo inerente le ricostruzioni post-endodontiche. Membro dell’International Piezoelectric Surgery Academy e dell’Associazione Medici Agopuntori Liguri.
Giacomo Ridolfi
Studente del sesto anno presso la facoltà di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Genova. Frequentatore e tirocinante nei reparti universitari di Maxillo-facciale e Odontostomatologia, Ospedale Galliera e San Martino (Genova). Attualmente è frequentatore e tirocinante presso l’Università degli Studi di Genova, Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche integrate, Insegnamento di Odontoiatria conservativa (titolare: Prof. Stefano Benedicenti).
La Vital Pulp Therapy (VPT) è una procedura che permette di evitare la devitalizzazione di un dente quando la polpa è esposta per cause traumatiche, accidentali e cariose. «In letteratura esistono pareri discordanti sulla validità e il successo a lungo termine di questa procedura, tuttavia, nella mia pratica durante il tirocinio», dice Giacomo Ridolfi, studente del sesto anno presso il Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Genova, «l’idea di poter eseguire una procedura veloce e semplice rispetto alla classica terapia canalare, mi ha sempre attirato per poter fornire al paziente una più ampia scelta di terapie per risolvere il caso».
Fig. 1Fig. 2 FIg. 1,2 Situazione iniziale: presenza di un restauro incongruo con rapporto molto intimo con il soffitto della camera pulpare
Nella sua pratica durante il tirocinio clinico del sesto anno di Odontoiatria e Protesi dentaria, Ridolfi ha eseguito, sotto la supervione di un tutor, una decina di VPT su denti permanenti.
«In alcuni casi ho dovuto devitalizzare il dente», spiega, «forse perché non ho eseguito una corretta diagnosi di pulpite reversibile: il caso che mostrerò è uno dei miei insuccessi clinici».
Il caso clinico
La paziente (35 anni) si presenta all’attenzione del clinico con la volontà di risolvere il problema dell’accumulo di cibo tra l’elemento 17 e 16. «All’analisi radiografica», spiega Ridolfi, «era apprezzabile un margine incongruo mesiale sul 17 e distale sul 16. La terapia proposta è stata quella di ritrattare l’elemento 16 con esecuzione di terapia conservativa indiretta, mentre sul 17 il dubbio era se devitalizzare o meno l’elemento che risultava asintomatico».
Seguendo l’albero decisionale sulla VPT proposto in altri articoli (Itri 2017), Ridolfi ha eseguito il test al freddo vestibolare (valore 2 che persisteva entro i 30 secondi), il test elettrico (valore 16), il test alla percussione (negativo) e misurato la distanza tra la camera pulpare e il restauro (meno di 1 mm).
Fig. 8 Otturatori in situFig. 9 Rx Post trattamento endodontico
«Previo consenso informato», spiega il giovane studente di Odontoiatria, «sotto supervisione del mio tutor ho eseguito un’anestesia plessica con articaina (articaina 1:200.000) e ho iniziato a rimuovere il vecchio restauro esponendo parte della camera pulpare. Successivamente ho eseguito una minipulpotomia per eliminare parte del tessuto pulpare, per aumentare l’adesione meccanica della Biodentine e per eliminare empiricamente parte del tessuto infiammato».
Dopo aver atteso 15 minuti di presa del materiale, si è proceduto con il disinserimento della diga di gomma e la rivalutazione della paziente confrontando i test a 7 giorni (freddo 3, elettrico 29, percussione negativa) e 14 giorni (freddo 2, elettrico 26, percussione negativa).
Perché in questo caso la VPT non ha funzionato? Quali parametri devono essere analizzati intra-operatoriamente per aumentare le percentuali di successo della terapia?
«La paziente riferiva una continua irradiazione del dolore alla zona mascellare destra mentre mangiava», racconta Ridolfi, «disagio che perdurava anche per 30 minuti al giorno e che gestiva con antidolorifici. Dopo l’analisi dei test, dove si evinceva una fisiologica risposta ai test più reattiva, abbiamo deciso di devitalizzare il dente in questione, perché non trovavamo normale una continua gestione con Fans del post operatorio a distanza di 14 giorni e per il dolore irradiato nella zona. All’apertura in seduta endodontica, non risultava presente sanguinamento, così abbiamo finalizzato la terapia con alesatura e chiusura dei due canali».
Il dubbio
Perché la VPT non ha funzionato in questo caso? Cos’altro c’è da sapere sull’inquadramento del paziente in un caso del genere? Quali altri parametri devono essere analizzati intra-operatoriamente per aumentare le percentuali di successo della terapia? Sono i dubbi clinici di Giacomo Ridolfi, studente del sesto anno presso il Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Genova. «Ho deciso di chiedere un secondo parere ad Angelo Itri», spiega Ridolfi, «perché oltre a essere mio docente, è anche colui che ha iniziato a codificare la procedura con Biodentine per la VPT, tenendo seminari sull’argomento e scrivendo articoli nazionali e internazionali su questo tipo di procedura».
Nella diagnosi il senso della Vital Pulp Therapy
Per raggiungere il successo con la VTP è necessario eseguire una diagnosi corretta del caso clinico, perché tralasciare anche un solo dettaglio può inficiare il risultato finale, come spiega Angelo Itri al suo allievo Giacomo Ridolfi.
Con il termine di VPT (Vital Pulp Therapy) si intendono una serie di procedure atte a mantenere la vitalità di un elemento dentale in caso di esposizione di parte della polpa. «Nel corso degli ultimi dieci anni», ricorda Angelo Itri, professore a contratto presso il Dipartimento di Conservativa ed Endodonzia al Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Genova, «sono stati pubblicati molti articoli internazionali su diversi materiali che avessero lo scopo di mantenere la vitalità dell’elemento trattato, con risultati molto variabili.
Fig. 10Fig. 11 Fig. 10, 11 Diversi tipi di sanguinamento che indicano intraoperatoriamente lo stato di flogosi pulpare: in alto una pulpite irreversibile, mentre in basso una pulpite reversibile
Quando ho iniziato a studiare la VPT c’era qualcosa che non mi tornava: la diagnosi pre-operatoria, che risultava essere sempre troppo generica e non riproducibile da chiunque nella pratica clinica. Per questo motivo, negli ultimi anni, ho incentrato gran parte delle mie ricerche sul codificare una sequenza diagnostica che fosse semplice e riproducibile da chiunque volesse intraprendere un percorso terapeutico di VPT».
Il caso proposto da Giacomo Ridolfi è stato gestito seguendo in parte l’iter terapeutico proposto da Angelo Itri in altre sue pubblicazioni, con la mancanza però di un altro parametro intraoperatorio importante: la valutazione del sanguinamento.
«Questo parametro è la prova del nove», dice Itri. «Se analizziamo bene i test diagnostici», spiega, «noteremo come un test elettrico con valore 16 e una distanza tra carie/vecchio restauro e cornetto pulpare inferiore a 1 mm indicano una flogosi importante su un molare. Inoltre il test del freddo è stato eseguito solo vestibolarmente all’elemento e non palatalmente: saggiare la risposta a questi stimoli su ogni radice presente è importante per capire il grado di flogosi nell’elemento dentale».
Un’altra valutazione intraoperatoria da tenere in considerazione è la posizione dell’esposizione della polpa.
«Anche se ancora non sono stati pubblicati dati scientifici a riguardo», spiega Itri, «durante la mia esperienza clinica ho potuto notare come un’esposizione ai lati della camera pulpare in un molare (come nel caso proposto da Giacomo) non possa portare a un successo certo in VPT che invece risulta riproducibile quando l’esposizione avviene in zona occlusale alla camera pulpare».
Fig. 12Fig. 13 Fig. 12, 13 In alto: esposizione pulpare ai lati della camera pulpare. In basso, rientro post rimozione della Biodentine. Si può notare la mancata formazione del ponte dentinale e quindi il fallimento della VPT
Altra accortezza da prendere in considerazione è consigliare al paziente di non masticare sull’elemento trattato e ricordargli, spiega Itri «di evitare stimoli termici troppo caldi o troppo freddi nella zona interessata con l’introduzione di cibi per almeno 40 giorni: tempo necessario alla guarigione dell’elemento trattato a seguito della reazione infiammatoria».
I disordini respiratori del sonno, condizioni che spaziano dal semplice russamento al quadro sindromico apnoico denominato OSAS rappresentano una problematica clinica rilevante in diverse fasce d'età. Il Dentista Moderno ha avuto già modo in passato di occuparsi della tematica nel suo approccio multidisciplinare dalla fase diagnostica a quella terapeutica. Questo articolo fa riferimento a un interessante aggiornamento di ambito pediatrico recentemente pubblicato da Ikävalko e colleghi sullo European Journal of Orthodontics.
Si stima che il 28-44% degli adulti e il 7-25% dei bambini e adolescenti siano russatori, mentre la prevalenza delle vere e proprie apnee ostruttive del sonno (OSA) si attesti al 2-4% e al 1-3%, rispettivamente. Gli autori osservano anche come, nonostante gli sviluppi di tipo strumentale e l'accresciuta consapevolezza in ambito multispecialistico (ad esempio fra gli stessi odontoiatri), tali condizioni siano da considerare ancora sottodiagnosticate, soprattutto nella popolazione più giovane. Gli stessi autori riportano una prevalenza di disturbi del sonno pari al 10% dei pazienti fra i 6 e gli 8 anni.
Sulla base di tali premesse è importante che i pazienti potenzialmente esposti siano riconosciuti dagli specialisti che più spesso hanno modo di interfacciarsi con loro. Tra questi si ritrovano certamente gli odontoiatri, sia per quanto riguarda le visite di routine e, a maggior ragione, nel caso delle terapie protratte come può essere quella ortognatodontica. Quest'ultima rientra peraltro oggi in maniera fondamentale all'interno delle metodiche terapeutiche.
Oltre all'impatto sulla qualità di vita, il trattamento delle condizioni in esame può essere preventivo nei confronti di anomalie dello sviluppo, disturbi metabolici, problematiche cardiovascolari e altro. L'obesità è un fattore di rischio indagato tanto nell'adulto quanto nel soggetto in crescita. Le considerazioni sui disturbi apnoici vanno di pari passo con quelle legate all'andamento dell'obesità infantile nel mondo occidentale. Lo studio pregresso a cui si è fatto riferimento riporta dati in controtendenza riguardo l'obesità, almeno per quanto riguarda la fascia 6-8 e stabilisce una predominanza delle variabili di tipo locale: ipertrofia (adeno)tonsillare, convessità facciale, morso incrociato. A queste se ne aggiungono delle altre, individuate da lavori analoghi che vi stabilivano un legame con l'aumentato rischio di disturbi nella fascia pediatrica: retrusione mandibolare, dolicocefalia, inclinazione del piano mandibolare.
Tra gli approcci ortodontici preventivi e terapeutici, accennati in precedenza, si fa riferimento all'espansione del palato e alle manovre di avanzamento mandibolare.
Nel loro aggiornamento, gli autori hanno allargato il loro campo di indagine, sempre nella fascia 6-8, includendo dismorfismi cranio-facciali, respirazione orale, malocclusioni - classe molare, overbite, overjet, affollamento, open anteriori e laterali e cross - e quota di massa grassa corporea. I sintomi di disturbi respiratori del sonno osservati dai genitori sono stati raccolti tramite questionario.
Lo studio ha coinvolto 736 pazienti, di 329 dei quali sono stati ottenuti tutti i dati alla fine del follow-up (2 anni).
La respirazione orale è risultata essere il fattore di rischio principale per i disturbi respiratori in tutti i pazienti, le malocclusioni il principale fattore favorente l'insorgenza nei pazienti che non riportassero sintomi al baseline.
Complessivamente, i risultati dello studio indicano come i fattori predittivi devono includere tutti i dismorfismi cranio-facciali e, oltre a essi, la stessa obesità e anche il sesso maschile.
Maurizio Ciatti, odontostomatologo e chirurgo maxillo-facciale di Varese, volontario dal 2011 di Overland for smile: a Campina, in Romania, ha preso parte alla sua IX missione
Lo studio odontoiatrico mobile di Overland for smile, la Onlus che dal 2006 si dedica all'assistenza medica di bambini e adolescenti svantaggiati in stato di abbandono o internati negli orfanotrofi dei paesi dell’Est, dall'8 giugno 2018 è a Campina, in Romania. Si fermerà sino al 1° settembre 2018, per poi trasferirsi a Slatina, dall'8 al 15 settembre, presso la sede della Pirelli, uno dei maggiori sponsor del progetto.
Il racconto di un volontario
Alla missione 2018, che complessivamente durerà 13 settimane, stanno partecipando diversi volontari, tra cui Maurizio Ciatti, odontostomatologo e chirurgo maxillo-facciale di Varese, rientrato in Italia di recente: dal 14 al 21 luglio è stato, infatti, con i suoi compagni di viaggio in questo paese dell'Est dove il fenomeno dell'abbandono di minori è tra i più alti d'Europa.
"Questa è stata la mia nona missione con Overland for smile", racconta Ciatti, "ho iniziato nel 2011 e ogni anno rinnovo il mio impegno con entusiasmo. Prendersi cura di questi ragazzini è una grande gioia: non hanno paura del dentista e capiscono di ricevere un regalo, molto apprezzato. Quest'anno poi, per la prima volta, l'ambulatorio mobile è stato posizionato all'interno di una missione religiosa italiana, gestita da un gruppo di suore del Madagascar. Nella maggior parte dei casi non abbiamo avuto bisogno dell'interprete perché la stragrande maggioranza di questi bambini è stata adottata da famiglie italiane che se ne prendono cura, ma a distanza o in occasione delle visite che organizzano in Italia per brevi vacanze o in Romania. Le leggi rumene, infatti, non permettono a questi ragazzi di lasciare il loro paese d'origine sino al compimento della maggior età: solo a quel punto potranno trasferirsi definitivamente in Italia e per molti quel momento rappresenta un sogno".
La IV squadra della Missione 2018 di Overland for smile: Anna Tocchio, Antonella Ionito, Gabriella Tacca, Gianclaudio Miroglio, Giulia Longhetti, Giuseppe Giordano, Loredana Musca, Marco Vigliotti e Maurizio Ciatti
Nuova linfa per Overland for smile
Perché ci si avvicina al volontariato? "Per mille ragioni", dice Maurizio Ciatti, "c'è chi lo fa per spirito altruistico, chi per distrarsi da situazioni personali difficili che una volta risolte però di solito non lasciano più spazio a niente altro e questo è un peccato. Perché fare volontariato è un arricchimento personale, ma anche una bella esperienza di cameratismo tra colleghi. Nel 2006, quando è nato Overland for smile, sulla scia dell'entusiasmo molti professionisti hanno sposato questa causa, tuttavia, passata per così dire la novità, molti hanno lasciato. Per questa ragione oggi, secondo me, ci sarebbe bisogno di nuova linfa".
Dai Paesi dell'Est all'Italia
La solidarietà non può avere confini, sembra suggerire Maurizio Ciatti. "Mi piacerebbe che Overland for smile operasse anche in Italia", dice, "proprio come è accaduto in occasione del terremoto del 2016 a Norcia. Allora ero presidente di uno dei degli 8 Lions Club di Varese: mettendo insieme le forze abbiamo finanziato la missione e permesso al camion di Overland for smile di portare aiuto ai colleghi e alla popolazione colpita dal sisma. Purtroppo le norme italiane rendono difficili simili iniziative che sarebbe invece utile estendere anche ad altri ambiti, con micro-missioni, cioè missioni più brevi e circoscritte da condurre magari anche solo nell'arco di un week-end: sarebbero utili per raggiungere quella fetta di popolazione che per indigenza totale o per altre ragioni non va dal dentista e avrebbe invece bisogno di cure odontoiatriche. Sarebbe bello se il camion di Overland for smile potesse affiancare la Protezione civile, per esempio: sono convinto che un simile progetto troverebbe il sostegno di molti".
Come aiutare Overland for smile
Ci sono diversi modi per sostenere la Onlus fondata da Lionello Grossi e oggi diretta da Cinzia Prazzoli (presidente e direttore generale) ed Enrico Gherlone (direttore scientifico). Sul sito web dell'Associazione si trovano tutte le informazioni per diventare volontario di Overland for smile, per compiere donazioni o anche solo per restare informati sui progetti in essere e su quelli futuri.
Un buon progetto illuminotecnico integrato con il progetto di architettura d’interni di uno studio odonotiatrico contribuisce a rendere gli spazi funzionali ed emozionali, garantendo comfort visivo, benessere dei pazienti e dello staff medico.
La luce è un elemento da plasmare per valorizzare gli ambienti, creare scenari luminosi, rendendoli confortevoli per il benessere delle persone che li vivono. Un buon progetto di illuminazione nasce dalla collaborazione tra il cliente, l’architetto e il progettista illuminotecnico. I fattori da tenere in considerazione sono: le esigenze del cliente rispetto alla funzionalità, il budget condiviso da rispettare, l’estetica e la funzionalità del risultato. Un accurato progetto di illuminazione è un valore aggiunto, purché:
migliori il benessere psicofisico dell’individuo sia sotto il profilo funzionale che emozionale;
migliori le attività cliniche, in quanto la luce è calcolata, dimensionata e posizionata per poter soddisfare la normativa vigente per ogni diverso tipo di ambiente;
garantisca massima resa dei colori con sorgenti luminose selezionate secondo il colore della luce adatto alle diverse funzioni;
prenda in considerazione la luce naturale e artificiale, garantendo il benessere dell’individuo attraverso il mantenimento regolare dei cicli circadiani (luce fredda al mattino e luce calda alla sera);
aumenti la flessibilità delle funzioni mediante la regolazione dell’intensità delle sorgenti luminose in rapporto al loro utilizzo;
migliori il comfort visivo attraverso l’utilizzo di corpi illuminanti con coni e lenti antiabbagliamento, flussi luminosi emessi ed efficacia di illuminamento;
valorizzi l’architettura attraverso il gioco di effetti luminosi e di ombre;
riduca i consumi energetici grazie a scelte puntuali nella riduzione del numero delle sorgenti luminose e miglioreposizionamento oltre all’utilizzo di lampada a Led a basso consumo;
riduca i costi di manutenzione con l’utilizzo di sorgenti a basso consumo e di lunga durata.
Nel caso che presentiamo abbiamo utilizzato le tecniche di illuminazione progettate da uno studio di lighting design (Pollice Illuminazione), per integrare la luce nell’architettura d’interni e per ottenere la massima qualità luminosa e resa cromatica degli ambienti.
Illuminazione soft degli ambienti di ricevimento
All’ingresso dello studio ortodontico vi è il primo effetto innovativo di luce: l’armadio-archivio delle cartelle mediche posto dietro il banco sinuoso della reception è reso invisibile dalla luce verticale a fascio luminoso ristretto, inserita nei piccoli incassi dell’apertura delle ante, di modo che anziché un armadio il fondale dell’ingresso sembra una parete scenografica (faretto tondo ad incasso con lampada LED 2,4W 2800 K fascio 10°). Un altro effetto all’ingresso è dato dalla luce lineare inserita nella gola luminosa che illumina la parete rivestita da un tessuto grigio-azzurro con texture in rilievo. La vibrazione che ne deriva sulla tappezzeria non è solo gradevole, ma è anche coerente con il riflesso del materiale, laccato lucido, del bancone della reception, e l’insieme provoca una relazione indovinata di luce (barra a LED ad alta efficienza 24W bianco caldo 2700K ad alta resa dei colori dimmerabile DALI).
Effetto luminoso dell’ingresso con segno verticale (barra a Led ad alta efficienza) che segnala il passaggio tra la zona pubblica, attesa-reception e la zona privata, corridoio e ambulatori. A sinistra il bancone reception con sospensioni tecnico-decorative ed effetto luminoso sulla parete armadio-cartelle
Un segnale luminoso verticale a Led, incassato sull’angolo della parete, rende maggiormente evidente il passaggio dalla zona pubblica di ricevimento e attesa, alla zona privata medica degli ambulatori. Si è voluto così assegnare alla luce il ruolo innovativo di segnalare il transito da un ambiente all’altro (microblade, taglio verticale in gesso con lampada per LED 15W/mt 2700K 24V dimmerabile DALI).
Nelle giornate nuvolose e serali gli ambienti di ricevimento e di lavoro restano confortevolmente illuminati grazie alla regolazione automatica dell’intensità luminosa che integra, quando necessario, la luce naturale.
I faretti ad incasso posti tra le finestre della sala attesa regolano infatti la luce esterna, mascherati dai cassonetti delle tende anch’esse regolatrici per conservare, in presenza di eccessiva luce solare, una illuminazione soft degli ambienti di ricevimento (faretto tondo ad incasso con lampada LED GU5,3 12V 7,5W 2700K fascio 10°).
Come regolare la luce nei locali operativi
I corridoi di distribuzione, con controsoffitto ispezionabile, sono illuminati da faretti tondi puntuali ad incasso, intervallati nelle fasce metalliche del controsoffitto, ottenendo una luce calda e confortevole (faretto tondo ad incasso con lampada LED GU5,3 12V 7,5W 2700K fascio 60°).
Il difficile tema della regolazione e dell’intensità della luce nei locali operativi è stato affrontato in modo scientifico. Occorreva garantire che l’attività clinica avvenisse nelle migliori condizioni di luce. Perciò negli ambulatori la luce è diffusa, di colore freddo bianco puro, necessaria all’ortodontista per poter lavorare in massima efficienza e distinguere la minima differenza di colore dei denti. Per garantire questo risultato, si sono posizionate le poltrone dei pazienti perpendicolarmente alla sorgente di luce naturale, mentre le plafoniere a luce diffusa ad alta resa cromatica sono state collocate parallele alle finestre in modo da consentire ai pazienti di non essere abbagliati e al medico di ricevere la giusta quantità di luce tecnica, sia usando o non usando la lampada odontoiatrica.
Planimetria con la posizione delle luci
Al fine di ottenere la massima flessibilità nella gestione della luce negli ambulatori medici è stata prevista un’accensione singola per ogni plafoniera e relativa regolazione dell’intensità luminosa (Clean S-MP supreme apparecchio a soffitto per ambienti antisettici a LED 230V 95W 4000K Ra90 con ottica a micropiramidi per controllo abbagliamento UGR dimmerabile DALI).
Il locale sterilizzazione è stato illuminato sia con una plafoniera a luce diffusa ad alta resa cromatica a plafone che con luce diretta con incassi sotto ai pensili (Clean S-MP supreme apparecchio a soffitto per ambienti antisettici a LED 230V 95W 4000K Ra90 con ottica a micropiramidi per controllo abbagliamento UGR Dimmerabile DALI - Flat Point LED 4.000 K 3W). Anche nella “macchina scenica”, inserita nella cella destinata alle fotografie del volto, la luce è stata studiata per eliminare le ombre nelle diverse posizioni del viso, durante le riprese (pannello LED ad incasso con diffusore microprismato uniforme con UGR <19 40W 4000 lumen 3000K).
Illuminazione artificiale del locale sterilizzazione a massima resa cromatica per ambienti antisettici a Led con ottica Micropiramidi
L’ufficio privato del dentista è stato illuminato come si conviene, in modo indiretto e diffuso, con una plafoniera a sospensione e con regolazione dell’intensità luminosa, lasciando alla lampada da tavolo il compito più puntuale di illuminare la scrivania quando necessario. Il progetto di architettura di interni integrato con il progetto illuminotecnico unito alla scelta di colori, degli arredi e dei materiali di finitura, ha contribuito a rendere gli spazi gradevoli e funzionali, con luce di qualità per le attività da svolgere e per la salute psicofisica di pazienti e medici.
Lucilla Malara
Corrispondenza l.malara@malara-associati.it
Studio ortodontico del Dott. David John De Franco nel centro di Milano Progetto architettonico: Lucilla Malara, Malara Associati Studio di lighting design: Marco Pollice, Pollice Illuminazione
La scelta dei materiali ha in uno studio odontoiatrico un’importanza centrale, perché non solo impatta direttamente sui costi diretti, ma soprattutto determina la facilità di lavorazione e influisce sul risultato in termini di estetica, funzionalità e durata. Sembra ovvio considerare che i materiali abbiano un costo e tanto maggiore è la spesa, tanto più alte sono le aspettative dell’odontoiatra nei confronti delle prestazioni che i materiali devono garantire. Ai materiali chiediamo affidabilità, facilità di manipolazione, velocità di preparazione, minimo rischio di sbagliarne la preparazione, durata nel tempo delle caratteristiche fisico/chimiche.
I materiali sono in continuo rinnovamento e allo scenario in evoluzione si sommano altrettante nuove tecniche, rispetto alle quali si fatica ad aggiornarsi. La sfida che il professionista vive è quella di sviluppare un’autonoma capacità di giudizio di tecniche e materiali, orientandosi fra la formazione ricevuta dai Maestri, indicazioni più o meno interessate di colleghi, consulenti, letteratura e l’esperienza nella pratica quotidiana. All’odontoiatra spetta il compito di fondare il proprio successo su un metodo di valutazione valido per ogni nuovo materiale che voglia provare.
L’Elenco materiali
A questo scopo è innanzitutto consigliabile classificare i materiali in uso in importanti e non importanti. Il criterio di scelta è “ha o non ha impatto sulla qualità del lavoro sul paziente?”. Questa distinzione, spesso ben chiara nella mente dell’odontoiatra, se è fatta per iscritto serve – oltre che per una gestione chiara – anche per ragionarci e magari trovare qualche piccola sorpresa nelle proprie scelte istintive. Lo scopo principale è concentrarsi sui materiali per i quali vale la pena intraprendere una gestione in Qualità. Inizialmente sarà un investimento in tempo, ma darà frutti molto apprezzabili in seguito. Una lista chiamata “Elenco materiali” è molto utile, come vedremo, anche per la gestione del magazzino. La teoria della Qualità richiede che i materiali siano:
scelti accuratamente: nel caso di un materiale da impronta, la scelta è guidata dalla precisione nel trasferimento dei dettagli, dalla manipolabilità, dalle caratteristiche organolettiche, non affidandosi solo al fornitore o alle mode o al prezzo più basso. Non si dimentichi l’impatto della scelta dei materiali sul comfort del paziente, che preferisce lavori minimamente invasivi, di breve durata ed eseguiti in poche sedute: questa è la qualità percepita dal paziente;
ordinati secondo procedure semplici e chiare: dispositivi complessi come gli impianti (misure, colletto, connessione…) soffrono di errori nell’emissione degli ordini e nella verifica della spedizione. Una procedura d’ordine guidata può ridurre le opportunità di errore;
controllati in ingresso allo studio: i controlli all’arrivo sono mirati ad accertarsi che sia stato consegnato esattamente quanto ordinato, nella quantità giusta e nelle condizioni corrette di spedizione. Uno strumento semplice consigliato è una check-list, che aiuta l’assistente al ricevimento della merce;
verificati nell’applicazione: è conveniente mantenere alta l’attenzione nelle prime applicazioni di un nuovo materiale, verificando che anche il personale segua le modalità d’uso indicate dal produttore e registrando eventuali problemi. Ad esempio, nell’uso iniziale di due tipi diversi di adesivo con mordenzante o all-in-one, si registra in cartella il tipo utilizzato, per fare a distanza di tempo una valutazione sugli esiti clinici (perdita di adesione o dolorabilità) e identificare il migliore. A parità di prestazioni e garanzie, è giusto allora scegliere il materiale meno costoso. Con un software gestionale, è più facile tenerne traccia e promuovere un materiale da “in valutazione” ad “approvato”;
utilizzati nel modo corretto: anche un materiale giusto fallisce se non utilizzato secondo le istruzioni del produttore. L’odontoiatra che lavora in Qualità integra efficacemente nella sequenza delle proprie procedure cliniche le operazioni richieste dal materiale;
conservati adeguatamente: secondo le indicazioni fornite dal produttore e le norme di legge (TU 81/08);
conservati registrando le non-conformità per le opportune azioni di miglioramento: annotare i problemi che il materiale presenta durante la lavorazione oppure le sospette implicazioni sui pazienti;
smaltiti a termini di legge.
È molto utile raccogliere nell’Elenco materiali informazioni sui fallimenti dovuti ai materiali che, eventualmente integrate con casi critici di colleghi, fungano da base per le scelte successive ed eventuali azioni di miglioramento.
L’Elenco materiali è molto pratico per la gestione del magazzino; un documento cartaceo è sconsigliato perché poco flessibile, mentre un documento di Excel o addirittura un software gestionale sono la scelta migliore. La Tabella 1 mostra, con nomi di fantasia, un esempio di come organizzarlo e quali informazioni includervi. In sostanza, per ogni materiale si registrano almeno: tipo, descrizione, codice, rivenditore (dati), condizioni di immagazzinamento (temperatura…), quantità a magazzino e scadenze, eventuali problemi riscontrati.
Utilizzare un software gestionale consente di aggiungere alcune funzioni molto comode, come la generazione di notifiche via mail all’approssimarsi della scadenza registrata nell’elenco materiali o all’esaurimento di un articolo. In alternativa, si può affidare all’assistente il compito di svolgere periodici controlli, per evitare di trovarsi con materiali scaduti e inutilizzabili, o addirittura mancanti dalle scorte. Conviene in ogni caso dare la responsabilità della gestione del magazzino a un’assistente.
Tecniche di “gestione snella”
Per la gestione del magazzino ci vengono in aiuto un paio di tecniche dalla disciplina nota come Lean Management1, nata in Toyota e poi diffusa in tutto il mondo, il cui obiettivo è la riduzione degli sprechi migliorando al contempo la qualità di prodotti e servizi. Il primo strumento è il kanban, termine che in giapponese significa “cartello”: è proprio un cartellino, che si inserisce a magazzino in corrispondenza della quantità minima che consideriamo di raggiungere per emettere un nuovo ordine. Il kanban porta scritte le informazioni per l’emissione dell’ordine, come codice, quantità, rivenditore, tempo di approvvigionamento, in modo da semplificare le operazioni successive.
Il kanban si inserisce a magazzino in corrispondenza della quantità minima che consideriamo di raggiungere per emettere un nuovo ordine
Il secondo utile strumento è noto con il termine “5 S”, le iniziali delle 5 azioni suggerite per mantenere il magazzino in modo efficiente (trovo tutto facilmente) ed efficace (solo quello che mi serve e nella quantità minima per ridurre gli sprechi).
Le 5 S sono:
Seiri - separare (Sort);
Seiton – sistemare, riordinare (Straighten);
Seiso – splendere, pulire (Shine);
Seiketsu - standardizzare (Standardize);
Shitsuke - sostenere (Sustain).
Applicate con metodo e continuità, le “5 S” consentono di separare i materiali in uso da quelli non più utili, disporli in modo ordinato, mantenere ordine e pulizia, e darsi semplici regole di gestione del magazzino per evitare, per esempio, che chiunque vi abbia accesso usi una sua personale logica di archiviazione. 5S e kanban insieme garantiscono un sensibile risparmio riducendo la quantità di materiali “immobilizzati”. Le 5 S sono utilizzabili in modo molto più generico per mantenere organizzata l’intera area di lavoro – nel nostro caso lo studio - e con risultati straordinari in termini di risparmio di tempo di reperimento, di recupero di spazi di utilizzo e di riduzione di opportunità di errore2,3.
Le tecniche molecolari costituiscono una delle novità più rilevanti nel panorama degli esami di laboratorio e, pur con delle limitazioni in termini di strumentazione, di expertise del personale e quindi, fatalmente, di costo del singolo esame, stanno trovando applicazione nell'ambito della ricerca e anche nella clinica, soprattutto in relazione a quadri specialistici. Un biomarcatore è definito come un dato misurabile in relazione ai processi fisiologici, alle alterazioni patologiche e/o alla risposta al trattamento.
La parodontopatia è certamente una condizione di interesse specialistico e una malattia comune. Ha carattere essenzialmente infiammatorio e porta a progressivo riassorbimento dell'osso alveolare. Da diverso tempo sono state approntate metodiche di valutazione dei marcatori dell'infiammazione nel fluido crevicolare. Più recentemente, i biomarcatori del turnover osseo hanno suscitato un forte interesse nei ricercatori, soprattutto in riferimento all'attività osteoclastica di digestione della componente organica (collagenica) del tessuto mineralizzato. Una revisione sistematica della letteratura, da poco disponibile alla consultazione online, condotta da Almehmadi e Alghamdi, vuole indagare il potenziale clinico (associazione e valore predittivo) dei marcatori di riassorbimento nella malattia parodontale.
A partire da un totale di 2300 lavori scientifici ottenuti dalla ricerca, gli autori hanno considerato 23 studi come concordanti ai criteri di inclusione: 12 cross-sezionali, 5 pre-post-intervento, 4 longitudinali + 1 finalizzato in vitro e un unico trial clinico randomizzato.
La maggior parte dei lavori ha valutato la presenza dei marcatori nel fluido crevicolare durante varie fasi di progressone della malattia ortodontica; altri hanno però valutato l'andamento del fluido rilasciato in sede perimplantare o in relazione ad altri processi, come lo spostamento ortodontico o l'osteolisi in pazienti con metastasi e trattati con zolendronato.
In totale, sono 37 i biomarker studiati, i più importanti dei quali sono risultati essere alcune citochine (IL-1β in assoluto, ma anche IL-8 e IL-10) e metalloproteinasi di matrice (MMP-8, poi MMP-9), il ligando recettoriale RANKL, il telopeptide N-terminale del collagene di tipo I (Ntx) e la catepsina-L cistina proteasi di derivazione osteoclastica (Cat-K).
Per quanto condizionata, per ammissione degli stessi autori, dall'eterogeneità dei lavori inclusi, la review fornisce alcune interessanti indicazioni attinenti alla malattia parodontale. L'approccio impostabile all'attuale stato dell'arte è di uno studio multi-marker del fluido crevicolare.
IL-1β e MMP-8 sono rispettivamente la citochina e la collagenasi maggiormente rappresentate a livello del paziente parodontopatico. RANKL si conferma marcatore fondamentale dell'attività osteoclastica, mostrando anche utilità diagnostica per quanto riguarda la stessa patologia. Da ultimi, Ntx e Cat-K risultano essere biomarker promettenti in ragione della loro elevata specificità sul turnover osseo.
Un titolo, “Advanced digital and esthetic dentistry“, che è stato una forte attrazione per i 1.000 partecipanti convenuti da vari continenti a Roma per la 4° edizione dell’International Expert Symposium di Ivoclar Vivadent. 18 relatori di fama mondiale hanno discusso concetti orientati al trattamento in qualità di pazienti nei tempi moderni dell’esordio digitale.
Robert Ganley, CEO di Ivoclar Vivadent AG, nel suo discorso di benvenuto ha detto: “Il simposio internazionale è come una piattaforma nella quale ricercatori, opinion leader e utilizzatori nel campo dell’odontoiatria e dell’odontotecnica possono scambiarsi opinioni e imparare vicendevolmente”.
Paolo Castoldi, Managing Director della filiale Ivoclar Vivadent italiana, ha preannunciato il prossimo International Expert Symposium che si terrà fra due anni a Parigi.
L’intervista a Paolo Castoldi, Managing Director di Ivoclar Vivadent Italia
Dal mondo analogico a quello digitale
La maggior parte dei relatori si sono occupati di come muoversi nel mondo digitale come “esperti analogici”. Oggi, ha affermato Dominique Vinci (Svizzera), per molti colleghi, nell’odontoiatria restaurativa emergono vantaggi in numerose fasi di lavoro, già a partire dall’impronta ottica. Secondo Oliver Brix (Germania) rimangono determinanti le conoscenze odontoiatriche-odontotecniche, una chiara visione degli obiettivi, la sapiente pianificazione, la finalizzazione a regola d’arte secondo le esigenze del paziente e soprattutto l’impegno e la “passione”. A dimostrazione delle sue affermazioni, ha presentato, casi risolti brillantemente, nei quali ha trovato impiego un mix di mezzi di lavoro convenzionali e computerizzati.
Risultati altrettanto eccezionali sono stati presentati anche dall’odontoiatra Dr. Andreas Kurbad (Germania) ed il Prof. Dr. Stefan Koubi (Francia) in team con l’odontotecnico Hila Kuday (Turchia). Un confronto fra protesi totale convenzionale e digitale è stato guidato dal gruppo italiano composto dai Dr. Pietro Venezia e Alessio Casucci e dagli odontotecnici Pasquale Lacasella e Alessandro Ielasi.
Concetti per il lavoro quotidiano
Se si vogliono utilizzare nuovi materiali e nuovi concetti, questi devono essere affidabili. In quest’ottica il Priv.-Doz. Dr. Arndt Happe (Germania) e il Mastro Odt. Vincent Fehmer (Svizzera) hanno presentato una ricostruzione estetica. Le dichiarazioni sono state supportate dal team israeliano composto dalla Dr. Mirela Feraru e dal Prof. Dr. Nitzan Bichacho: per ottenere un naturale bordo gengivale hanno presentato il concetto “Cervical Contouring” documentato da diversi casi clinici.
Guidati dalla natura
Sia che si tratti di metodiche di lavorazione convenzionali o digitali, l’importante è il risultato. Questo è stato dimostrato in modo molto evidente dal Dr. Francesco Mintrone (Italia) sulla base di una rimodellazione ossea. Se siamo interessati a un nuovo software, hardware o materiali, è importante aggiornarsi accuratamente, in quanto le prestazioni variano notevolmente da uno strumento all'altro. L’argomento ha trovato concordi anche il Dr. Victor Clavijo e l’odontotecnico Murilo Calgaro (Brasile) che hanno dimostrato l'importanza della giusta scelta dei materiali, del colore e del grezzo, i cui effetti si estendono fino alla preparazione e sono determinanti affinché la biosimulazione sia efficace.
Anche il Dr. Gianfranco Politano (Italia) ha affermato che l’obiettivo deve essere quello di imitare la natura e non quello di eccedere nei limiti. Ne deriva la ricerca di una soluzione semplice, percorrendo otturazioni in due soli strati (classe II) e ponderando il rilievo cuspidi-fessure nei settori posteriori.
Ivoclar Vivadent and Friends
Per proseguire la serata con un conviviale scambio di vedute, i partecipanti si sono incontrati alla cena di gala tenutasi a Monte Mario. Al tramonto del sole, gli ospiti hanno avuto occasione di godere del romantico e pittoresco panorama su Roma e sul vicino Vaticano.
L’oggi e il domani della radiologia 3D in implantologia, ortodonzia ed endodonzia chirurgica: questi sono i principali argomenti che saranno trattati nel corso di quattro eventi gratuiti a tema che avranno luogo, a partire dal 22 settembre, in ordine cronologico, a Bari, Roma, Bologna e Firenze.
Questo il programma:
22 settembre, Bari
Dott. Riccardo Benzi Cipelli: “Dalla CBCT ai protocolli integrati di Full Digital Workflow"
20 ottobre, Roma
Prof. Giampietro Farronato: “Ortodonzia 4.0: dal reale al virtuale e dal virtuale al reale”
26 ottobre, Bologna
Dott. Emanuele Ambu: “L'utilizzo della CBCT in endodonzia clinica e chirurgica… nuove frontiere”
1 dicembre, Firenze
Prof. Giampietro Farronato: “Ortodonzia 4.0: dal reale al virtuale e dal virtuale al reale”
Nel corso delle giornate vi sarà la possibilità di interagire con i relatori e di comprendere i principali benefici di cui questi professionisti hanno goduto nel dotarsi di una apparecchiatura di Imaging Cone Beam.
Sono opportunità che KaVo vuole mettere a disposizione soprattutto di quegli odontoiatri che non hanno ancora, nelle rispettive specializzazioni, fatto il passo di acquistare un sistema di radiologia 3D per diversi motivi, soprattutto quelli legati al timore di acquisire una tecnologia troppo complessa se non effettivamente compresa.
Quando si trattano pazienti con fratture coronali e radicolari è sempre richiesto un trattamento multidisciplinare e l’ortodonzia può essere di grande aiuto se si vogliono evitare chirurgia parodontale o implantare, specialmente nei settori estetici. Vengono descritti due casi in cui è stata applicata la tecnica dell’ortodonzia segmentata per risolvere delle situazioni cliniche complesse, senza alterare l’occlusione generale dei pazienti.
Simone Parrini Aristea Cedrone Francesco Fava Tommaso Castroflorio Andrea Deregibus Dipartimento di Ortodonzia, Dental School, Università degli Studi di Torino
Riassunto Lo scopo di questo articolo è di descrivere l’uso della tecnica ortodontica segmentata nel recupero di elementi con fratture radicolari. Le fratture coronali e radicolari rappresentano il 3% dei traumi dentali. Avvengono soprattutto in pazienti adulti, spesso durante incidenti gravi, come quelli automobilistici o risse. Gli incisivi superiori sono gli elementi più coinvolti. Il trattamento di questo genere di fratture è multidisciplinare. Vogliamo quindi descrivere due casi in cui ci siamo serviti della tecnica dell’ortodonzia segmentata per risolvere delle situazioni cliniche complesse, senza alterare l’occlusione generale dei pazienti. Attenzione particolare è stata dedicata all’ancoraggio, per evitare movimenti incontrollati indesiderati. Grazie all’uso di questa tecnica ortodontica siamo riusciti a ottenere ottimi risultati in breve tempo, senza alcun cambiamento nell’occlusione dei pazienti, con soddisfazione da parte di essi, facilitando il trattamento restaurativo. Un trattamento multidisciplinare è sempre richiesto quando si trattano pazienti con fratture. L’ortodonzia può essere di grande aiuto se si vogliono evitare chirurgia parodontale o implantare, specialmente nei settori estetici.
Le fratture di corona e del terzo medio radicolare rappresentano la conseguenza dei traumi dentali nel 3% dei casi e generalmente coinvolgono gli incisivi superiori1. La linea di frattura può presentarsi a diversi livelli. Quando questa è presente al di sotto dell’attacco gengivale o della cresta alveolare, il trattamento degli elementi è complesso, tanto che spesso sono considerati persi. La complessità del trattamento delle fratture sottogengivali risiede nella difficoltà nel mantenere l’ampiezza biologica2. Numerosi lavori in letteratura3,4 dimostrano che spesso un trattamento ortodontico mirato può risolvere queste difficoltà. Le alternative terapeutiche rappresentate dall’allungamento di corona clinica tramite la chirurgia ossea resettiva e dall’inserimento impiantare dopo l’estrazione del residuo radicolare sono in molti casi controindicate o estremamente complesse quando è richiesto un risultato esteticamente ineccepibile. In questo case report presentiamo due casi clinici in cui la tecnica ortodontica dell’arco segmentato è stata utilizzata per facilitare il trattamento di elementi anteriori con fratture radicolari.
Caso 1
Diagnosi Un giovane paziente di 19,7 anni si è presentato alla nostra attenzione dopo una frattura radicolare sottogengivale di entrambi gli incisivi centrali superiori dovuta a una colluttazione avvenuta 7 giorni prima (Figura 1). Il trattamento endodontico d’urgenza (pulpectomia) e l’ortopantomografia erano già state eseguite al pronto soccorso. Le porzioni residue degli elementi 1.1 e 2.1 mostravano infrazioni dello smalto. Le condizioni parodontali erano buone, con un’igiene orale accettabile. Anche l’occlusione del paziente era buona: presentava una prima classe molare sul lato sinistro e sul lato destro aveva un rapporto cuspide-cuspide molare che comunque era accettabile, considerato anche che non vi era affollamento anteriore.
Fig. 1 Frattura elemento 1.1 e 2.1
Obiettivi del trattamento Il nostro obiettivo principale è stato quello di usare l’estrusione forzata per migliorare l’aspetto e la qualità dei tessuti marginali in vista del restauro definitivo, sia per ripristinare una condizione parodontale adeguata. Si desiderava mantenere l’occlusione invariata e per far questo ci siamo serviti della “tecnica dell’arco segmentato”. I terzi molari superiori sono stati usati come “ancoraggio libero” per l’estrusione dei due incisivi centrali superiori, sui quali veniva effettuata una fibrotomia circonferenziale ogni settimana. Attenzione particolare è stata posta al disegno dell’apparecchio ortodontico, affinché fosse possibile ottenere i movimenti più precisi nel minor tempo possibile.
Descrizione del trattamento Due bande molari con tubo singolo sono state applicate sugli elementi di ancoraggio 1.8 e 2.8. Questi erano connessi da un bottone di Nance per evitare la loro vestibolarizzazione e per aumentare l’ancoraggio.
Una protesi provvisoria rimovibile è stata connessa a questo bottone. Gli elementi protesici sono stati fresati nella porzione gengivale per permettere l’estrusione radicolare. Un filo da estrusione in acciaio 0.019x0.025 è stato connesso, in seguito alla sua attivazione, ai bracket posti sulle superfici vestibolari di 1.1 e 2.1. Gli altri elementi dentari non erano inseriti nell’apparecchiatura ortodontica, proprio per evitare eventuali cambiamenti occlusali (Figure 2 e 3). Per ottenere l’estrusione forzata è stata eseguita una fibrotomia circonferenziale una volta alla settimana. Dopo 8 settimane di trattamento sono stati ottenuti 4 mm di estrusione. Per stabilizzare i risultati ottenuti è stato applicato un filo in acciaio per 6 mesi sul settore frontale, da canino a canino.
A un anno dal trauma la riabilitazione protesica è stata completata, con perni endodontici e corone in ceramica. I risultati finali sono stati soddisfacenti, sia dal punto di vista dei clinici che del paziente grazie al raggiungimento di una buona estetica e di una situazione di salute parodontale (Figura 4).
Fig. 4 Risultato finale
Caso 2
Diagnosi Presentatosi alla nostra attenzione, un giovane paziente di 23,4 anni riportava una frattura radicolare del terzo medio dell’incisivo centrale superiore sinistro in seguito a un incidente durante attività sportiva. Immediatamente dopo il trauma, l’elemento era stato medicato, riposizionato e splintato (Figura 5). Dopo alcuni giorni il paziente si era recato presso il Reparto di Ortognatodonzia dell’Università di Torino, lamentando un precontatto sull’elemento fratturato e l’assenza di contatti posteriori. Ciò era dovuto a un riposizionamento errato del frammento fratturato. È stato quindi programmato un riposizionamento di tipo ortodontico.
Fig. 5 Riposizionamento manuale del frammento e splintaggio in composito
Obiettivi del trattamento Gli obiettivi del trattamento erano di posizionare correttamente il frammento fratturato e di mantenere inalterata l’occlusione del paziente. Si è quindi optato per un approccio ortodontico minimamente invasivo con l’uso della “tecnica segmentata”, ponendo particolare cura al disegno dell’ancoraggio per minimizzare i possibili movimenti incontrollati sugli elementi posteriori.
Descrizione del trattamento
Un singolo bracket è stato applicato sull’elemento 2.1. Per ottenere un buon ancoraggio è stata applicata una barra palatina che connetteva i due primi molari superiori, che erano ulteriormente connessi ai premolari e ai canini di ogni emiarcata mediante dei segmenti in acciaio 0.019x0.025 applicati con del composito. Il sistema di forze così disegnato permetteva mediante un arco in NiTi di ottenere intrusione e al contempo proincliazione dell’elemento 2.1. (Figura 6)
Fig. 6 MeccanicaFig. 7 Risultato finale
Dopo 42 giorni di trattamento il frammento coronale era nella posizione desiderata (Figura 7) e l’occlusione posteriore è stata recuperata. Uno splintaggio palatino è stato applicato per stabilizzare i risultati.
Discussione
L’originalità dell’approccio ortodontico descritto in questo articolo sta nella scelta di un trattamento segmentato minimamente invasivo rispetto alla tecnica “Straight-Wire” tradizionale. Questa scelta è stata considerata la più opportuna in termini di estetica, comfort e preservazione dell’occlusione esistente. Nel primo caso descritto la “tecnica segmentata”, supportata da una fibrotomia settimanale, ha permesso di ottenere un margine corretto per il restauro definitivo e delle condizioni parodontali soddisfacenti. Infatti, è stato possibile ripristinare una corretta ampiezza biologica e a sua volta eseguire un restauro protesico che non andasse a interferire con il parodonto del paziente.
Le complicanze maggiori delle fratture sottogengivali sono l’assenza di un’adeguata quantità di tessuto dentale ai fini di un buon restauro protesico e la compromissione dell’ampiezza biologica. Le alternative terapeutiche, in casi simili, possono essere quella implantare (in seguito all’estrazione del residuo radicolare) o l’esposizione di sostanza dentale sana attraverso l’intervento chirurgico di allungamento di corona clinica. Gli impianti sono a oggi spesso usati per la sostituzione di elementi fratturati, ma i risultati estetici a lungo termine nel settore frontale potrebbero non essere favorevoli, in alcuni casi, a causa della perdita di osso marginale che esita in una recessione del margine gengivale5. L’allungamento di corona clinica può essere di difficile esecuzione, specialmente in un settore estetico come quello qui descritto: la chirurgia ossea e gengivale non può essere eseguita solo sull’elemento coinvolto, ma deve essere estesa agli elementi adiacenti per modellare i profili ossei e gengivali. Il risultato finale è il sacrificio di osso su vari elementi, sensibilità radicolare e problemi estetici dovuti alla forma allungata delle corone e alla presenza di spazi interdentali aperti6,7. L’allungamento di corona clinica può inoltre compromettere il corretto rapporto corona-radice, inficiando la stabilità biomeccanica del restauro finale.
L’estrusione ortodontica forzata rappresenta una valida e sicura alternativaall’estrazione o alla chirurgia parodontale8,9. È spesso associata alla fibrotomia circonferenziale sopracrestale che consente di recidere le fibre parodontali sovracrestali ed evitare la re-intrusione dell’elemento. L’efficacia e l’affidabilità di questa tecnica è stata già descritta in letteratura10, 11. Nel nostro caso la lunghezza coronale è stata mantenuta e, nonostante una lieve diminuzione della lunghezza radicolare, il rapporto corona-radice è rimasto quasi invariato.
Conclusioni
Il trattamento ortodontico può facilitare il recupero degli elementi fratturati. Un approccio minimamente invasivo può essere adoperato in casi localizzati. Ciò che è sempre fondamentale è il controllo delle unità di ancoraggio per mantenere stabile l’occlusione. In qualsiasi caso, quando trattiamo un paziente con un elemento fratturato, è fondamentale avere un approccio multidisciplinare.
Ringraziamenti Gli Autori ringraziano per il Caso 1 i dottori Domenico Fazzari, Daniela Fazzari e il signor Sandro Tropea, e per il Caso 2 il dottor Nicola Scotti.
Corrispondenza aristeacedrone@hotmail.it
Role of minimally invasive orthodontics with strategical anchorage in multidisciplinary treatment of middle and cervical third root fractures
Summary Aim of this paper is to describe the use of segmented arch technique with strategical anchorage in a case of cervical third root fracture and in a case of middle third root fracture. Coronal and middle root horizontal fractures represent 3% of dental traumas regard mainly adult patients and are often reported during major injuries, such as car accidents or phisical fights. Upper incisors are the most involved teeth. The treatment of these fractures is usually multidisciplinary. We want to describe two clinical cases solved with the “Segmented Arch Technique” with no changing in the patients’ occlusion. Special attention was given to the anchorage in order to control the undesidered movements. This technique provided satisfactory outcomes both for the clinicians and the patients. The results were achieved in a short lapse of time, avoiding occlusal changes and facilitating the restorative treatment of severely compromised teeth. A multidisciplinary approach is always required in case of coronal or middle root fractures. Thus, orthodontic treatment could be useful allowing the clinician to avoid periodontal and/or implant surgery in the frontal area.
Bibliografia
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Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Genova, Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche integrate, Insegnamento di Odontoiatria conservativa (titolare Prof. Stefano Benedicenti). Vincitore del Premio Duillo nel 2010, Young Lecturer SENAME-ICOI negli anni 2010 e 2013. È membro dell’editorial board del Journal of Dental and Oral Research e dell’American Research Journal of Dentistry. Autore di articoli nazionali e internazionali sulla VPT e di un testo inerente le ricostruzioni post-endodontiche. Membro dell’International Piezoelectric Surgery Academy e dell’Associazione Medici Agopuntori Liguri.
Studente del sesto anno presso la facoltà di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Genova. Frequentatore e tirocinante nei reparti universitari di Maxillo-facciale e Odontostomatologia, Ospedale Galliera e San Martino (Genova). Attualmente è frequentatore e tirocinante presso l’Università degli Studi di Genova, Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche integrate, Insegnamento di Odontoiatria conservativa (titolare: Prof. Stefano Benedicenti).
Per proseguire la serata con un conviviale scambio di vedute, i partecipanti si sono incontrati alla cena di gala tenutasi a Monte Mario. Al tramonto del sole, gli ospiti hanno avuto occasione di godere del romantico e pittoresco panorama su Roma e sul vicino Vaticano.
