L’ortodonzia minimamente invasiva con ancoraggio strategico nel trattamento delle fratture radicolari

Quando si trattano pazienti con fratture coronali e radicolari è sempre richiesto un trattamento multidisciplinare e l’ortodonzia può essere di grande aiuto se si vogliono evitare chirurgia parodontale o implantare, specialmente nei settori estetici. Vengono descritti due casi in cui è stata applicata la tecnica dell’ortodonzia segmentata per risolvere delle situazioni cliniche complesse, senza alterare l’occlusione generale dei pazienti.

Simone Parrini
Aristea Cedrone
Francesco Fava
Tommaso Castroflorio
Andrea Deregibus
Dipartimento di Ortodonzia, Dental School, Università degli Studi di Torino

Riassunto
Lo scopo di questo articolo è di descrivere l’uso della tecnica ortodontica segmentata nel recupero di elementi con fratture radicolari. Le fratture coronali e radicolari rappresentano il 3% dei traumi dentali. Avvengono soprattutto in pazienti adulti, spesso durante incidenti gravi, come quelli automobilistici o risse. Gli incisivi superiori sono gli elementi più coinvolti. Il trattamento di questo genere di fratture è multidisciplinare. Vogliamo quindi descrivere due casi in cui ci siamo serviti della tecnica dell’ortodonzia segmentata per risolvere delle situazioni cliniche complesse, senza alterare l’occlusione generale dei pazienti.
Attenzione particolare è stata dedicata all’ancoraggio, per evitare movimenti incontrollati indesiderati. Grazie all’uso di questa tecnica ortodontica siamo riusciti a ottenere ottimi risultati in breve tempo, senza alcun cambiamento nell’occlusione dei pazienti, con soddisfazione da parte di essi, facilitando il trattamento restaurativo.
Un trattamento multidisciplinare è sempre richiesto quando si trattano pazienti con fratture. L’ortodonzia può essere di grande aiuto se si vogliono evitare chirurgia parodontale o implantare, specialmente nei settori estetici.

Le fratture di corona e del terzo medio radicolare rappresentano la conseguenza dei traumi dentali nel 3% dei casi e generalmente coinvolgono gli incisivi superiori¹. La linea di frattura può presentarsi a diversi livelli. Quando questa è presente al di sotto dell’attacco gengivale o della cresta alveolare, il trattamento degli elementi è complesso, tanto che spesso sono considerati persi. La complessità del trattamento delle fratture sottogengivali risiede nella difficoltà nel mantenere l’ampiezza biologica². Numerosi lavori in letteratura^3,4 dimostrano che spesso un trattamento ortodontico mirato può risolvere queste difficoltà. Le alternative terapeutiche rappresentate dall’allungamento di corona clinica tramite la chirurgia ossea resettiva e dall’inserimento impiantare dopo l’estrazione del residuo radicolare sono in molti casi controindicate o estremamente complesse quando è richiesto un risultato esteticamente ineccepibile. In questo case report presentiamo due casi clinici in cui la tecnica ortodontica dell’arco segmentato è stata utilizzata per facilitare il trattamento di elementi anteriori con fratture radicolari.

Caso 1

Diagnosi
Un giovane paziente di 19,7 anni si è presentato alla nostra attenzione dopo una frattura radicolare sottogengivale di entrambi gli incisivi centrali superiori dovuta a una colluttazione avvenuta 7 giorni prima (Figura 1).
Il trattamento endodontico d’urgenza (pulpectomia) e l’ortopantomografia erano già state eseguite al pronto soccorso. Le porzioni residue degli elementi 1.1 e 2.1 mostravano infrazioni dello smalto. Le condizioni parodontali erano buone, con un’igiene orale accettabile. Anche l’occlusione del paziente era buona: presentava una prima classe molare sul lato sinistro e sul lato destro aveva un rapporto cuspide-cuspide molare che comunque era accettabile, considerato anche che non vi era affollamento anteriore.

Obiettivi del trattamento
Il nostro obiettivo principale è stato quello di usare l’estrusione forzata per migliorare l’aspetto e la qualità dei tessuti marginali in vista del restauro definitivo, sia per ripristinare una condizione parodontale adeguata. Si desiderava mantenere l’occlusione invariata e per far questo ci siamo serviti della “tecnica dell’arco segmentato”. I terzi molari superiori sono stati usati come “ancoraggio libero” per l’estrusione dei due incisivi centrali superiori, sui quali veniva effettuata una fibrotomia circonferenziale ogni settimana. Attenzione particolare è stata posta al disegno dell’apparecchio ortodontico, affinché fosse possibile ottenere i movimenti più precisi nel minor tempo possibile.

Descrizione del trattamento
Due bande molari con tubo singolo sono state applicate sugli elementi di ancoraggio 1.8 e 2.8. Questi erano connessi da un bottone di Nance per evitare la loro vestibolarizzazione e per aumentare l’ancoraggio.

Una protesi provvisoria rimovibile è stata connessa a questo bottone. Gli elementi protesici sono stati fresati nella porzione gengivale per permettere l’estrusione radicolare. Un filo da estrusione in acciaio 0.019×0.025 è stato connesso, in seguito alla sua attivazione, ai bracket posti sulle superfici vestibolari di 1.1 e 2.1. Gli altri elementi dentari non erano inseriti nell’apparecchiatura ortodontica, proprio per evitare eventuali cambiamenti occlusali (Figure 2 e 3).
Per ottenere l’estrusione forzata è stata eseguita una fibrotomia circonferenziale una volta alla settimana. Dopo 8 settimane di trattamento sono stati ottenuti 4 mm di estrusione. Per stabilizzare i risultati ottenuti è stato applicato un filo in acciaio per 6 mesi sul settore frontale, da canino a canino.

A un anno dal trauma la riabilitazione protesica è stata completata, con perni endodontici e corone in ceramica. I risultati finali sono stati soddisfacenti, sia dal punto di vista dei clinici che del paziente grazie al raggiungimento di una buona estetica e di una situazione di salute parodontale (Figura 4).

Caso 2

Diagnosi
Presentatosi alla nostra attenzione, un giovane paziente di 23,4 anni riportava una frattura radicolare del terzo medio dell’incisivo centrale superiore sinistro in seguito a un incidente durante attività sportiva. Immediatamente dopo il trauma, l’elemento era stato medicato, riposizionato e splintato (Figura 5). Dopo alcuni giorni il paziente si era recato presso il Reparto di Ortognatodonzia dell’Università di Torino, lamentando un precontatto sull’elemento fratturato e l’assenza di contatti posteriori. Ciò era dovuto a un riposizionamento errato del frammento fratturato. È stato quindi programmato un riposizionamento di tipo ortodontico.

Obiettivi del trattamento
Gli obiettivi del trattamento erano di posizionare correttamente il frammento fratturato e di mantenere inalterata l’occlusione del paziente. Si è quindi optato per un approccio ortodontico minimamente invasivo con l’uso della “tecnica segmentata”, ponendo particolare cura al disegno dell’ancoraggio per minimizzare i possibili movimenti incontrollati sugli elementi posteriori.

Descrizione del trattamento

Un singolo bracket è stato applicato sull’elemento 2.1. Per ottenere un buon ancoraggio è stata applicata una barra palatina che connetteva i due primi molari superiori, che erano ulteriormente connessi ai premolari e ai canini di ogni emiarcata mediante dei segmenti in acciaio 0.019×0.025 applicati con del composito. Il sistema di forze così disegnato permetteva mediante un arco in NiTi di ottenere intrusione e al contempo proincliazione dell’elemento 2.1. (Figura 6)

Dopo 42 giorni di trattamento il frammento coronale era nella posizione desiderata (Figura 7) e l’occlusione posteriore è stata recuperata. Uno splintaggio palatino è stato applicato per stabilizzare i risultati.

Discussione

L’originalità dell’approccio ortodontico descritto in questo articolo sta nella scelta di un trattamento segmentato minimamente invasivo rispetto alla tecnica “Straight-Wire” tradizionale. Questa scelta è stata considerata la più opportuna in termini di estetica, comfort e preservazione dell’occlusione esistente. Nel primo caso descritto la “tecnica segmentata”, supportata da una fibrotomia settimanale, ha permesso di ottenere un margine corretto per il restauro definitivo e delle condizioni parodontali soddisfacenti. Infatti, è stato possibile ripristinare una corretta ampiezza biologica e a sua volta eseguire un restauro protesico che non andasse a interferire con il parodonto del paziente.

Le complicanze maggiori delle fratture sottogengivali sono l’assenza di un’adeguata quantità di tessuto dentale ai fini di un buon restauro protesico e la compromissione dell’ampiezza biologica. Le alternative terapeutiche, in casi simili, possono essere quella implantare (in seguito all’estrazione del residuo radicolare) o l’esposizione di sostanza dentale sana attraverso l’intervento chirurgico di allungamento di corona clinica. Gli impianti sono a oggi spesso usati per la sostituzione di elementi fratturati, ma i risultati estetici a lungo termine nel settore frontale potrebbero non essere favorevoli, in alcuni casi, a causa della perdita di osso marginale che esita in una recessione del margine gengivale⁵. L’allungamento di corona clinica può essere di difficile esecuzione, specialmente in un settore estetico come quello qui descritto: la chirurgia ossea e gengivale non può essere eseguita solo sull’elemento coinvolto, ma deve essere estesa agli elementi adiacenti per modellare i profili ossei e gengivali. Il risultato finale è il sacrificio di osso su vari elementi, sensibilità radicolare e problemi estetici dovuti alla forma allungata delle corone e alla presenza di spazi interdentali aperti^6,7. L’allungamento di corona clinica può inoltre compromettere il corretto rapporto corona-radice, inficiando la stabilità biomeccanica del restauro finale.

L’estrusione ortodontica forzata rappresenta una valida e sicura alternativa  all’estrazione o alla chirurgia parodontale^8,9. È spesso associata alla fibrotomia circonferenziale sopracrestale che consente di recidere le fibre parodontali sovracrestali ed evitare la re-intrusione dell’elemento. L’efficacia e l’affidabilità di questa tecnica è stata già descritta in letteratura^{10, 11}. Nel nostro caso la lunghezza coronale è stata mantenuta e, nonostante una lieve diminuzione della lunghezza radicolare, il rapporto corona-radice è rimasto quasi invariato.

Conclusioni

Il trattamento ortodontico può facilitare il recupero degli elementi fratturati. Un approccio minimamente invasivo può essere adoperato in casi localizzati. Ciò che è sempre fondamentale è il controllo delle unità di ancoraggio per mantenere stabile l’occlusione. In qualsiasi caso, quando trattiamo un paziente con un elemento fratturato, è fondamentale avere un approccio multidisciplinare.

Ringraziamenti
Gli Autori ringraziano per il Caso 1 i dottori Domenico Fazzari, Daniela Fazzari e il signor Sandro Tropea, e per il Caso 2 il dottor Nicola Scotti.

Corrispondenza
aristeacedrone@hotmail.it

Role of minimally invasive orthodontics with strategical anchorage in multidisciplinary treatment of middle and cervical third root fractures

Summary
Aim of this paper is to describe the use of segmented arch technique with strategical anchorage in a case of cervical third root fracture and in a case of middle third root fracture. Coronal and middle root horizontal fractures represent 3% of dental traumas regard mainly adult patients and are often reported during major injuries, such as car accidents or phisical fights. Upper incisors are the most involved teeth.
The treatment of these fractures is usually multidisciplinary. We want to describe two clinical cases solved with the “Segmented Arch Technique” with no changing in the patients’ occlusion. Special attention was given to the anchorage in order to control the undesidered movements. This technique provided satisfactory outcomes both for the clinicians and the patients. The results were achieved in a short lapse of time, avoiding occlusal changes and facilitating the restorative treatment of severely compromised teeth. A multidisciplinary approach is always required in case of coronal or middle root fractures. Thus, orthodontic treatment could be useful allowing the clinician to avoid periodontal and/or implant surgery in the frontal area.