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Efficacia della corticotomia minimamente invasiva nell’accelerare il trattamento ortodontico

DM_il dentista moderno_corticomia_Dall'India una singolare tecnica per ottenere vantaggi ergonomici in chirurgia estrattiva

Un trattamento ortodontico prolungato, pur in maniera giustificata dalla volontà di ottenere allineamento adeguato e stabile, è in grado comunque di condurre ad alcune complicanze: dolore e discomfort, formazione di carie e recessioni gengivale e riassorbimento radicolare.

Nel recente passato, un articolo apparso su queste stesse pagine ha avuto modo di illustrare la tecnica della micro-osteoperforazione (MOP) nell’accelerazione del trattamento ortodontico. Quel lavoro indicava come la MOP fosse in realtà un’evoluzione della più vecchia corticotomia. Gli studi di Mostafa e Verna hanno dimostrato che la corticotomia induce un processo detto accelerazione regionale, che riduce la densità minerale ossea e attiva la trasformazione del tessuto.

A partire dalla corticotomia classica, sono state sviluppate tecniche di corticotomia minimamente invasiva che, negli ultimi anni, sono state valutate da un rilevante numero di studi clinici.

Fu e colleghi hanno deciso pertanto di vagliare tale letteratura con una revisione sistematica con metanalisi, nell’intento primario di valutarne l’efficacia nell’accelerare il trattamento ortodontico. Secondariamente, gli autori si sono proposti di indagare gli outcome legati al paziente: dolore, parametri parodontali, riassorbimento radicolare. I risultati dello studio sono stati pubblicati su Journal of Dental Research.

La ricerca ha coinvolto 4 database, aggiornati a febbraio 2019: sono stati selezionati 19 trial clinici randomizzati che valutassero la tecnica minimamente invasiva in pazienti sottoposti a trattamento ortodontico con apparecchio fisso. Gli studi inclusi hanno effettuato un confronto con un controllo (nessuna procedura chirurgica associata) o con un’altra metodica di accelerazione. La revisione ha considerato un totale di 19 studi, per un campione complessivo di 405 pazienti. Il movimento canino è risultato superiore di 0.52, 0.59 e 0.71 mm nei pazienti trattati con tecnica minimamente invasiva. La durata del trattamento ortodontico, in questi pazienti, è stata accorciata di 75 giorni in media.

Dei 4 studi che hanno rilevato perdita di ancoraggio, solo uno ha ritrovato un legame significativo con la procedura chirurgica. Per il resto, in nessun caso è stata riferita una correlazione con dolore e discomfort, alterazioni dei parametri parodontali, movimenti indesiderati del canino e infezioni.

La revisione è da reputarsi condotta correttamente sul piano metodologico. La qualità dell’evidenza, tuttavia, non è mediamente elevata, dato che solo 2 studi sono stati giudicati dai revisori a basso rischio di bias.

Anche la numerosità del campione totale non è da considerarsi elevata, anche a fronte dell’eterogeneità rilevabile.

Questi limiti comportano un indebolimento dell’impatto clinico delle procedure minimamente invasive, che sono comunque da ritenersi promettenti nell’accelerare il movimento canino e nell’accorciare, almeno di poco, i tempi complessivi del trattamento ortodontico.

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La riduzione occlusale è una metodica affidabile nel ridurre il dolore post-endodontico

DM_il dentista moderno_dolore post-endodontico

Il dolore post-endodontico rappresenta una complicanza comune, con una prevalenza che, a seconda degli studi, si attesta tra il 3 e il 58%. Si presume che tale differenza sia imputabile a criteri differenti nella definizione della complicanza dolorifica.

Anche l'indicazione più ottimistica, comunque, è da considerarsi di rilievo, per la mole occupata dall'endodonzia nella pratica quotidiana dell'odontoiatra generalista. Peraltro, se si guarda invece all'andamento, il dolore post-endodontico si caratterizza per la predicibilità: raggiunge il picco la giornata successiva, per poi silenziarsi progressivamente, fin sotto il 10% in settima giornata.

Essendo lo stimolo dolorifico legato non a un singolo fattore, bensì a diverse componenti meccaniche, chimiche e microbiche, diversi sono gli accorgimenti proposti al fine di controllarlo. Tra questi, anche tecniche non farmacologiche, come l’attivazione dell’ipoclorito di sodio al 5.25%, la preparazione glide path e l’uso di strumenti rotanti.

La riduzione occlusale rappresenta un'ulteriore opzione, suggerita su base empirica: il razionale sarebbe quello di contenere la stimolazione meccanica dei nocicettori sensibilizzati presenti a livello del legamento parodontale.

Partendo da tali presupposti, Nguyen e colleghi hanno deciso di valutare le evidenze a supporto della metodica, tramite una revisione sistematica con metanalisi, i cui risultati sono stati pubblicati a fine 2019 sull’Australian Endodontic Journal.

Dolore post-endodontico e riduzione occlusale

Gli autori hanno effettuato una ricerca, aggiornata a ottobre 2018, sui database scientifici MEDLINE, Dentistry & Oral Sciences Source e Cochrane Library e incluso un totale di 6 trial clinici randomizzati. Sono stati invece esclusi case report, case series, studi non randomizzati e revisioni. È stato rappresentato un campione complessivo pari a 986 pazienti, trattati con diversi protocolli endodontici.

Indipendentemente da quest’ultima variabile, i pazienti sottoposti a riduzione occlusale hanno mostrato score dolorifici VAS inferiori (l’unico dato valutato è stato quello delle 6 ore) mediamente di 1.10 punti rispetto ai controlli. Va osservato, in questo senso, che solo 3 studi sono stati giudicati a basso rischio di bias e che la maggior parte degli studi esclusi non riportava differenze significative.

Lo studio è stato recentemente valutato da Romina Brignardello-Petersen per il Journal of the American Dental Association.

Complessivamente, la revisione è stata giudicata comunque corretta sul piano metodologico. Il follow-up limitato è stato una conseguenza di un limitato corpus di evidenze. Unitamente all’eterogeneità dei dati estrapolati, ciò fa propendere per giudicare limitato il potenziale clinico di tale piccolo vantaggio.

Allo stato attuale delle evidenze, pertanto, non risulta esserci sostegno scientifico alla metodica empirica della riduzione occlusale nel controllo dolorifico post-endodontico.

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Odontoiatria infantile e Covid-19: verso la fase 2

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La Società italiana di odontoiatria infantile (Sioi) diffonde indicazioni pratiche per gestire nello studio odontoiatrico i pazienti in età pediatrica. Pubblichiamo il documento firmato dal presidente Sioi Gianmaria Fabrizio Ferrazzano e dai membri del comitato scientifico Giuseppe Marzo, Roberto Gatto e Luigi Paglia.

 

I Coronavirus sono un’ampia famiglia di virus respiratori a RNA, così chiamati per la caratteristica corona di spuntoni proteici (glicoproteine) che ne riveste la superficie. Appartengono a una numerosa famiglia di virus che può causare infezioni delle vie aeree, anche piuttosto gravi, come è stato constatato in questi difficilissimi giorni.

La via di trasmissione della malattia è attraverso le goccioline di saliva (droplets) emesse parlando, tossendo o starnutendo. Non è ancora del tutto chiaro se, in ambienti aperti, il virus possa essere infettivo per via aerea, attraverso particelle di aerosol, che permangono nell’aria più a lungo delle più pesanti droplets, che, invece, cadono più velocemente sul terreno. L’emissione di droplets contamina le superfici, che possono diventare, a loro volta, veicolo di trasmissione.

La contagiosità del virus è piuttosto alta: ogni individuo infetto contagia, mediamente, 2,5 persone. Il periodo medio di incubazione è di circa 5 giorni con un range stimato da 2 a 14 giorni; il periodo di incubazione ha una durata simile anche nei bambini, anche se sono stati segnalati periodi di incubazione più lunghi.

Dal punto di vista della fisiopatologia, il virus si lega al recettore cellulare ACE2, che nel bambino presenta un’immaturità strutturale e funzionale, offrendo, quindi, minore affinità all’elemento patogeno: ciò potrebbe spiegare la minore incidenza dell’infezione da SARS CoV-2 nei bambini.

La diagnosi di certezza della malattia si attua praticando un tampone orofaringeo e/o nasale. Dal punto di vista sierologico, le IgM si positivizzano dopo 3-5 giorni dall’inizio della malattia e le IgG successivamente, con concentrazioni molto più elevate rispetto alla fase acuta. Molti lavori scientifici mettono in evidenza una contemporanea presenza di IgM e IgG mediamente in 15a giornata.

Nelle fasi iniziali dell’infezione (da 3 a 7 giorni), IgM e IgG possono essere sotto il limite di rilevazione e, quindi, il test sierologico potrebbe non avere valore diagnostico. Inoltre, la maggior parte dei test disponibili è di tipo qualitativo, non rileva il valore quantitativo degli anticorpi, né il tasso di aumento della loro concentrazione e non fornisce, quindi, riferimenti certi sulla cinetica dell’infezione.

Lavori scientifici derivati dall’esperienza cinese indicano che l’infezione è decisamente meno grave nei bambini. In uno studio realizzato su 2.143 pazienti pediatrici da 0-18 anni, con età media di 7 anni, il 94% è risultato asintomatico o affetto da forme molto lievi e nessun paziente ha necessitato di ossigeno o altro supporto ventilatorio. I sintomi lievi comparsi nella popolazione infantile sono stati: febbre non sempre presente, astenia, mialgia, tosse, in alcuni casi comparsa di sintomi digestivi come nausea, vomito, dolore addominale, diarrea.

L’osservazione comune è che la malattia sia decisamente meno severa nel bambino rispetto all’adulto e che, spesso, decorra in maniera asintomatica. Osservazione che viene confermata anche da altri studi pubblicati recentemente. Le ipotesi plausibili per spiegare tale fenomeno sono: • I bambini presentano meno comorbilità rispetto agli adulti; gli ultimi dati provenienti dalla Corea dimostrerebbero che nei bambini ammalati la comorbilità è molto comune.

  • I recettori ACE2 sono meno sviluppati nel bambino.
  • I bambini hanno un sistema immunitario necessariamente meno attivo e funzionale per consentire l’incontro con una vasta categoria di antigeni, che andranno a costituire la memoria immunitaria futura del soggetto adulto.
  • I bambini presentano una maggior percentuale di linfociti T e B regolatori, coinvolti nella tolleranza immunologica.

Ad oggi, comunque, non esistono in pediatria protocolli standardizzati specifici per il Covid-19, se non relativi al periodo neonatale e alle problematiche del nato da madre Covid-19. In Italia, ad oggi, si contano 831 infezioni tra i bambini nella fascia di età 0-9 anni e 1.219 nella fascia di età 10-19 anni e solamente il 6,8 % dei casi ha comportato un ricovero ospedaliero, prevalentemente nella fascia di età 0-2 anni.

Fino a oggi non risulta alcun decesso, né alcun ricovero in terapia intensiva pediatrica di pazienti nella fascia di età tra 0 e 20 anni, come ha sottolineato il presidente della Società Italiana di Pediatria (SIP). Alberto Villani, in una conferenza stampa istituzionale l’11 Aprile u.s.

Come è stato evidenziato in precedenza, dal lavoro su 2.143 pazienti pediatrici riferiti al Chinese Center for Disease Control and Prevention è emersa un’altissima percentuale di pazienti asintomatici (circa il 90 %). Pur non essendo ancora disponibili in Italia dati certi sulla percentuale di pazienti asintomatici in età evolutiva, attenendoci a quanto riportato per gli adulti, anche nei bambini potrebbe esservi un 10% di positivi asintomatici nella popolazione pediatrica.

Si ritiene, pertanto, indispensabile applicare anche ai bambini tutte le misure di prevenzione e igiene consigliate dalle autorità sanitarie, sia nelle zone interessate maggiormente dal contagio, sia in quelle meno a rischio, sulla base dei dati attuali.

Trattamento odontoiatrico nei bambini

In odontoiatria pediatrica, dovrebbero essere evitate tutte le procedure in grado di generare aerosol, attraverso un uso minimo della siringa aria/acqua, dei manipoli rotanti e dello scaler ad ultrasuoni.

È poi indispensabile l’isolamento del campo operatorio attraverso l’uso sistematico della diga di gomma, ovunque sia possibile. Per minimizzare il rischio di contagio, è fortemente raccomandato operare con l’aiuto dell’assistente e la doppia aspirazione.

Ove possibile, è indicato dare la precedenza alle metodiche minimamente invasive:

  • la tecnica ART (Atraumatic Restorative Treatment), che può essere applicata anche in pazienti molto piccoli e poco collaboranti con lesioni cariose diffuse, per evitare di ricorrere a metodiche più complesse e meno gestibili;
  • l’ozonoterapia, che può contribuire in alcuni casi al controllo della progressione delle lesioni cariose non sintomatiche, consentendo di ridurre l’uso degli strumenti rotanti che producono aerosol.

Tutto ciò si configura con l’introduzione di un nuovo concetto di “NO AEROSOL”, che potrebbe guidare le nostre scelte terapeutiche forse non solo nel breve periodo, ma, probabilmente, in modo definitivo, aprendo a necessari scenari di prevenzione e cura ancora più efficienti, sicuri e sostenibili.

Durante le procedure che prevedono l’uso di aerosol è fondamentale utilizzare i corretti DPI, che esulano dallo scopo di questa breve trattazione. Le terapie che non prevedono produzione di aerosol vanno eseguite con la protezione di almeno mascherina chirurgica e schermo protettivo per tutta l’équipe odontoiatrica, in assenza dei quali non vanno eseguite nemmeno procedure d’urgenza.

Per le terapie che sviluppano, invece, aerosol è mandatorio l’uso di ulteriori DPI, mascherina FFP2 in primis. Ovviamente, vanno sempre e in ogni caso applicate le norme di decontaminazione ambientale ai fini di prevenire la trasmissione del contagio all’equipe e ad altri pazienti.

Si consiglia, infine, di ripensare e rivedere la programmazione quotidiana, in termini di tempi e modalità di erogazione delle cure, differenziando, ove possibile, le attività in “visite virtuali”, procedure “aerosol” e “non aerosol”, al fine di garantire la massima sicurezza di tutti e un’ottimizzazione dell’impegno di operatori e personale di studio.

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Abitudini d’impiego e attitudine al riciclo di strumenti rotanti NiTi

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A partire dalla loro comparsa sul mercato, gli strumenti endodontici rotanti in lega di nichel-titanio si sono imposti per la loro capacità di ridurre il rischio di errori procedurali, i tempi operativi e, potenzialmente, migliorare gli outcome complessivi. Per questa ragione, essi oggi non costituiscono semplici alternative, bensì hanno ridefinito lo standard operativo in ambito endodontico.

La preoccupazione principale connessa all’impiego di questi strumenti è probabilmente rappresentata dal rischio fratturativo, che non è determinata da una fragilità intrinseca delle leghe ma può essere determinata, in alcuni casi da un controllo imperfetto nel riutilizzo. La maggior parte dei prodotti disponibili, infatti, può essere sottoposta a sterilizzazione e quindi riutilizzata.

In un survey condotto nel 2009 e pubblicato sul Journal of endodontics, Bird aveva rilevato, da parte del 60% degli endodontisti statunitensi, un’attitudine all’utilizzo degli strumenti endodontici nel 100% dei casi. La metà dei professionisti ha riferito di riutilizzare tali strumenti.

Recentemente, Logsdon e colleghi si sono proposti di aggiornare le precedenti indicazioni: i risultati sono stati pubblicati sulla stessa rivista.

Endodontisti americani e strumenti rotanti NiTi

Il questionario è stato inviato a circa 4000 soci attivi dell’American Association of Endodontists e i risultati sono stati raccolti nell’arco di 6 mesi. Il tasso di risposta è poco al di sotto del 25%: praticamente tutti (98.3%) i professionisti hanno riferito di impiegare strumenti rotanti NiTi. I clinici con maggiore esperienza, ovvero quelli laureati da più di 25 anni, hanno mostrato una grande familiarità con tali strumenti (92.6%), comunque in misura inferiore rispetto ai professionisti più giovani (99%), che potremmo definire la generazione dei “nativi rotanti”. Curiosamente, gli endodontisti board certified mostrano una preferenza leggermente inferiore (94.6%) rispetto ai non board certified.

Uno dei dati di maggiore interesse riguarda l’abitudine al riutilizzo degli strumenti: si consideri che l’81% dei professionisti impiegati in strutture monoprofessionali riutilizza gli strumenti, mentre il 96.3% dei medici militari riferisce di non farlo. Indicazioni più in linea con la prima arrivano dalle strutture corporate, in cui gli strumenti vengono riutilizzati dal 75% dei clinici. Poco più della metà (56.3%) degli odontoiatri attivi in ambito universitario riferisce di riutilizzare gli strumenti.

Tra gli stessi dentisti di studio monoprofessionale, il 40.5% tende a scartare gli strumenti dopo il terzo utilizzo. Si tratta della proporzione più elevata per quanto riguarda l’abitudine al numero di riutilizzi. Ciò evidenzia una certa variabilità tra le diverse situazioni professionali.

In conclusione, i risultati del survey evidenziano la diffusione degli strumenti rotanti NiTi, con un incremento del 38% rispetto a quanto rilevato da Bird. Nel contempo, tuttavia, essi denotano una marcata disomogeneità per quanto concerne i protocolli di gestione degli strumenti, soprattutto per quanto riguarda un elemento importante come il riutilizzo.

Per il prossimo futuro, gli autori si sono proposti di approfondire l’aspetto più commerciale delle preferenze verso le sistematiche disponibili, dato che i protocolli d’uso sono comunque anche dettati dalle indicazioni dei diversi produttori.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32029265

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Dentisti Toscana: al via screening sierologico

implantologia computer guidata

In previsione dell’imminente ritorno a una graduale attività degli studi odontoiatrici, e in seguito alle richieste del Presidente del Dipartimento regionale toscano Stefano Mirenghi, della Commissione Albo Odontoiatri (CAO) Firenze e dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Firenze, il Governo regionale ha deciso di autorizzare lo screening sierologico, su base volontaria, per tutti gli odontoiatri della Toscana.

Il prossimo obiettivo è che lo screening venga allargato a tutto il personale di studio, e auspicabilmente agli odontoiatri di tutte le Regioni.

«Con questa iniziativa – dichiara Alexander Peirano, presidente CAO Firenze – cerchiamo di aprire una strada che possa essere percorsa da tutti i Medici libero professionisti.»

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Buon 25 aprile da Tecniche Nuove

BUON 25 APRILE DA TUTTI NOI! from Tecniche Nuove on Vimeo.

II gruppo Tecniche Nuove e la Redazione della nostra rivista vi augurano buon 25 aprile con questo video nel quale vogliamo dirvi che noi siamo #semprepresenti.

#TecnicheNuove
https://www.semprepresenti.it/

 

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Tilted Implants – Riabilitazione a carico immediato della mandibola atrofica

La riabilitazione della mandibola atrofica rappresenta una sfida terapeutica per molti clinici. L’utilizzo degli impianti inclinati è ormai una tecnica riabilitativa affermata ed universalmente accettata che consente una risoluzione rapida ed efficace anche per casi complessi.

Kavo organizza per mercoledì 29 aprile alle ore 11.00 un webinar gratuito il cui scopo è quello di illustrare i principi scientifico-teorici alla base di tali metodiche e quali risultati è possibile ottenere. Sarà inoltre possibile apprezzare il protocollo chirurgico e protesico step-by-step. Verrà inoltre descritto e commentato l’utilizzo della metodica Trefoil per la riabilitazione immediata con definitivo della mandibola edentula.

Data

29 aprile 2020

Orario

11.00

Durata

1 ora

Relatore: Enrico Agliardi

  • Specialista in Chirurgia Maxillo-facciale e Ortognatodonzia
  • Responsabile reparto di Chirurgia speciale riabilitativa presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS San Raffaele di Milano
  • Titolare per affidamento dell’Insegnamento di Chirurgia speciale riabilitativa presso l’Università Vita-Salute San Raffaele
  • Esperienza pluriennale in Chirurgia orale, Chirurgia ortognatica, Chirurgia pre-protesica e pre-implantare, Implantologia avanzata (impianti zigomatici ed extra-orali)
  • Relatore in diversi congressi nazionali ed internazionali, autore e coautore di diverse pubblicazioni nazionali ed internazionali e libri di testo in materia di implantologia avanzata.

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Covid-19: l’impatto importante sull’ergonomia dello studio

La gestione del rischio Covid-19 in uno studio odontoiatrico comporta un livello di complessità maggiore rispetto alla gestione del rischio di infezioni crociate ormai da tempo all'attenzione degli odontoiatri.

"Una complessità da mettere in relazione al flusso dei pazienti che entrano in studio", spiega Daniele Beretta, odontoiatra ed esperto in ergonomia odontostomatologica, "ma anche ai tempi di esecuzione dei trattamenti e di implementazione delle misure di protezione, nonché ai costi di gestione delle nuove procedure da mettere in atto". Se ne parlerà diffusamente nella prossima inchiesta de Il Dentista Moderno (numero di maggio 2020), tutta incentrata sul risk management.

Lo studio odontoiatrico, non è un reparto ospedaliero

Daniele Beretta, odontoiatra ed esperto in ergonomia odontostomatologica.

E questo complica la questione, fa notare Beretta, almeno finché non ci saranno dati epidemiologici più affidabili sul Covid-19. "Trasferire nei nostri studi i protocolli in uso nei reparti ospedalieri di malattie infettive e di terapia intensiva, sarebbe improponibile", dice l'esperto di ergonomia, "innanzitutto per il problema del ricircolo e del trattamento dell'aria, ma anche della separazione netta di ambienti e percorsi in funzione dei livelli di possibile contaminazione biologica, misure non sempre o facilmente praticabili negli studi odontoiatrici".

Le ricadute su tempi e costi di gestione

L'attenzione e l'impegno del team odontoiatrico, suggerisce Beretta, non può che concentrarsi dunque sul corretto uso dei dispositivi di protezione individuale (Dpi), nonché sulle procedure di riordino e di preparazione della sala operatoria. "Purtroppo, però, i tempi di riordino e di sanificazione tra un paziente e l'altro si raddoppieranno", dice Beretta, "passando da 10' a 20' circa, con un conseguente aggravio dei costi stimati  per oltre 40 euro ad appuntamento".

L'alternativa possibile suggerita dall'ergonomia

In altre parole, la gestione del rischio Covid-19, secondo Beretta, calcolando l'accesso medio di 8 pazienti al giorno, comporta grossomodo la necessità di aggiungere alla giornata di lavoro ordinaria almeno 80' in più di lavoro.

"Per accogliere lo stesso numero di pazienti", spiega Beretta, "uno studio dovrebbe estendere l’orario a 9 ore e 20’, a meno di rinunciare ad un paziente".

Ma c'è un'alternativa, fa notare l'esperto: dimezzare gli appuntamenti, raddoppiandone però la durata. "È una scelta che non può essere praticata sempre, cioè in tutte le branche e che richiede il benestare del paziente, tuttavia", dice Beretta, "è una scelta ergonomica. Oltretutto consentirebbe anche di ridurre il flusso dei pazienti all'interno dello studio, rendendo così possibile un controllo ancor più puntuale anche su quest'altro aspetto di grande rilevanza".

La sicurezza, un investimento da defiscalizzare

Per contro, questo significa riorganizzare l’agenda, fa notare Beretta, e aggiungere molti compiti alla segretaria che dovrà occuparsi della gestione degli appuntamenti e dei movimenti all’interno dello studio.

"Ma il vero problema da risolvere", conclude Beretta, "è convincere per così dire l'Ufficio delle Entrate a un cambio di paradigma sulla fiscalità: i Dpi, i disinfettanti, il materiale monouso e la tecnologia per la prevenzione del rischio dovrebbero essere oggetto di sgravio, anziché essere usati come strumenti di misurazione di un reddito presunto, come invece avviene oggi".

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Aso e Covid-19, cosa cambierà alla riapertura degli studi

Per gli Aso (Assistenti di studio odontoiatrico), l'esperienza Covid-19 rappresenta un segno di svolta. A dirlo è Silvia Alessandra Terzo, Aso e vicesegretario generale di Siaso-Confsal, il Sindacato italiano degli assistenti di studio odontoiatrico.

"Nel prossimo futuro, quando gli studi riapriranno", prevede Silvia Alessandra Terzo, "il nostro approccio nei confronti del paziente sarà completamente diverso". Come diverse sono le questioni da porre al centro dell'attenzione rispetto ai compiti che l'assistente di studio odontoiatrico, suggerisce il vicesegretario generale di Siaso-Confsal, dovrà svolgere all'interno dell'ambulatorio. Un altro dei temi trattati nell'inchiesta de Il Dentista Moderno (maggio 2020).

Silvia Alessandra Terzo, Aso e Vicesegretario generale di Siaso-Confsal, il Sindacato italiano degli assistenti di studio odontoiatrico.

Il "triage telefonico", un compito delicato

Gli Aso sono gli operatori che negli studi monoprofessionali e in quelli meno strutturati solitamente contattano telefonicamente il paziente per confermare gli appuntamenti. Ma sono autorizzati a porre domande per effettuare il “triage telefonico", si domanda Alessandra Terzo? In altre parole, all'Aso è consentito fare la valutazione clinica preliminare del paziente, dato che non rientra nelle sue competenze e mansioni raccogliere i dati relativi all’anamnesi? La prima cosa da fare, dunque, sarà stabilire chi, tra gli operatori sanitari presenti in studio e adeguatamente formati, dovrà accertarsi dello stato di salute del paziente al telefono e in che modo.

La vigilanza in studio, nelle mani anche delle Aso

Altro punto fondamentale è l'accesso dei pazienti in studio e la loro permanenza in sala d'attesa. "Dovremo chiedere al paziente di non venire accompagnato e nel caso di trattamenti con carattere d’urgenza (ad esempio un’estrazione dentaria complessa), o di cure su un minore", prevede Terzo, "chiedere all’accompagnatore di attendere fuori dallo studio".

Qualora questa richiesta non venisse accolta o nel caso di accompagnatori di disabili o di bambini piccoli, sarà importante il monitoraggio e la vigilanza, fa notare Terzo. "Sono compiti essenziali che potranno essere svolti dalla segretaria, ma anche dall'Aso", dice Terzo, al fine di mantenere le distanze di sicurezza, senza tuttavia compromettere l'equilibrio emotivo del paziente". Chiaramente con la presenza di un unico Aso in studio sarà problematica la gestione di entrambi i ruoli: reception e assistenza all’odontoiatra.

L'accoglienza in studio

Una volta arrivato in studio, il paziente verrà invitato a riporre indumenti (cappotti, giacconi, caschi) e accessori (borse e zaini, telefoni e tablet) in sala d’attesa. "Per quanto riguarda borse e dispositivi elettronici", dice Terzo, "se non fosse possibile sistemarli lontani dalla zona operativa, sarà opportuno invitare il paziente a riporli all’interno di una borsa di plastica che verrà chiusa. I copriscarpe monouso, invece, già adottati da tempo in molti studi dentistici, sarà buona norma continuare ad usarli, istruendo il paziente su come indossarli e poi su come rimuoverli correttamente".

Igiene delle mani e distanza di sicurezza

L'altra indicazione da comunicare al paziente riguarda l'igiene delle mani, considerate uno dei principali veicoli di trasmissione del virus. "Dovremo accertarci che il paziente, una volta entrato in studio", spiega Terzo, "se le lavi accuratamente per poi asciugarle con salviette monouso, lasciando comunque a disposizione di tutti in sala d'attesa anche un gel disinfettante a base alcolica".

Anche il rispetto della distanza di sicurezza è un mezzo efficace per ridurre la trasmissione del Covid-19. "È l'altro aspetto che dovremo tenere sotto controllo", conclude Terzo, "perché se la distanza di sicurezza non può essere rispettata alla poltrona, in considerazione delle terapie erogate da uno studio dentistico, può e dovrà essere mantenuta all'ingresso dello studio, cioè in fase di accoglienza e poi all'uscita, ovvero all'atto della dimissione del paziente".

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Derivato collagenico e PRF nella guarigione del sito di prelievo epitelio-connettivale palatino

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Il free gingival graft con innesto connettivale disepitelizzato a origine palatina rappresenta a oggi lo standard clinico nella correzione di difetti gengivali e, in particolare, nell’incremento del tessuto cheratinizzato.

Il difetto principale della tecnica è legato proprio al prelievo epitelio-connettivale: il sito palatino, nelle ore e nei giorni successivi all’intervento, e soggetto a morbilità e sanguinamento ed espone il paziente a dolore e discomfort.

Al fine di gestire tale problematica, sono state proposte tecniche di guarigione assistita, essenzialmente basate sull’impiego di suture e medicazioni, materiali accomunati dall’azione di barriera inerte rispetto ai tessuti nativi.

Recentemente, Sharma e colleghi hanno valutato due opzioni biologiche differenti, ovvero l’impiego di una medicazione collagenica e del PRF.

I materiali a base di collagene trovano ampio uso nella chirurgia orale, per via della loro azione emostatica, chemiotattica su piastrine e fibroblasti e induttiva dei processi di proliferazione e differenziamento mesenchimale. Gli autori hanno valutato un prodotto del commercio indicato nel controllo del sanguinamento e nell’organizzazione del coagulo.

Il PRF (acronimo di platelet-rich fibrin) non è invece un prodotto commerciale, ma un composto di origine autologa, ricavato dalla concentrazione di materiale piastrinico mediante centrifugazione di un prelievo ematico del paziente. La modalità di polimerizzazione lenta conferisce al PRF caratteristiche biologiche particolarmente favorevoli ai fini del processo di guarigione. La matrice di fibrina non si dissolve in tempi rapidi dopo l'applicazione ma va incontro a un rimodellamento simile a quello del coagulo naturale.

Lo scopo dello studio consiste nella comparazione di questi due materiali nella guarigione del sito donatore palatale.

L’indagine ha coinvolto un totale di 20 pazienti indirizzati alla correzione di recessioni e difetti mucogengivali tramite free gingival graft. Questi sono stati randomicamente suddivisi su due gruppi sperimentali. Il primo gruppo ha ricevuto il derivato collagenico, il secondo è stato trattato con PRF.

Sono stati valutati diversi parametri clinici: profondità, sanguinamento immediato e ritardato, dimensioni della ferita, dolore. Sono stati eseguiti anche dei test con perossido di idrogeno e blu di toluidina, al fine di valutare la riepitelizzazione a vari intervalli di tempo.

In entrambi i gruppi è stato rilevato un significativo miglioramento dei parametri

di guarigione delle ferite: entrambe le metodiche accelerano significativamente i processi di guarigione e riducono dolore e discomfort per il paziente.

Nel confronto tra gruppi, non risultano differenze statisticamente significative per quanto riguarda profondità, emorragia, dolore, riepitelizzazione. Gli autori giudicano il PRF maggiormente maneggevole e complessivamente favorevole dal punto di vista economico. Essendo però tale procedura soggetta a un proprio fattore di indaginosità, legato al prelievo ematico, è necessario soppesare il suo utilizzo anche in ragione di possibili ulteriori indicazioni contestuali.

Riferimenti bibliografici
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31939365

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Best evidence consensus in ambito parodontale, implanto-protesico e ortodontico

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La seconda parte dell’articolo che ha inizio qui ha studiato aspetti che, dall’ambito parodontale, si incrociano con elementi di interesse di specialità diverse, come la protesi e l’ortodonzia.

I criteri di inclusione delle revisioni non hanno permesso di considerare alcuno studio riguardante i tessuti che circondano la protesi fissa supportata da dente naturale.

Sono stati invece inclusi alcuni lavori dedicati alla protesi supportata da impianti. Le evidenze suggeriscono che trasformare chirurgicamente il fenotipo perimplantare da sottile a spesso possa limitare il rischio di recessioni sul versante vestibolare.

Le tecniche di innesto connettivale autologo consentono indicativamente un guadagno minimo di 1 mm. In questo caso, aumentare la larghezza della mucosa cheratinizzata, sempre ricorrendo a innesti autologhi, può indurre un miglioramento per quanto riguarda gli indici di sanguinamento e, in più, contribuire alla prevenzione della perdita ossea marginale interprossimale attorno agli impianti dentali.

Il terzo quesito clinico, come detto, è di interesse ortodontico: modificare il fenotipo parodontale può essere un beneficio nel contesto, appunto, di un trattamento ortodontico?

Con i limiti della revisione, gli autori hanno constatato, in primo luogo, che un trattamento dell’ambito della phenotype modification, effettuabile in sicurezza durante trattamento ortodontico, è l’innesto di particolato osseo tramite corticotomia interradicolare. Questo tipo di intervento porta all’ispessimento dell’osso vestibolare ed è in grado di incrementare, o quantomeno di mantenere, anche lo spessore del corrispondente tessuto cheratinizzato. Oltre a ciò, l’intervento si è dimostrato capace di intervenire sul movimento dentale, accelerandolo ed espandendone i limiti (questo soprattutto a livello degli incisivi inferiori). Ciò può portare, dunque, a una riduzione dei tempi complessivi del trattamento ortodontico.

Gli autori, considerando i possibili benefici, sottolineano anche la possibilità di ridurre la necessità di “camouflage” – ossia la correzione di discrepanze scheletriche lievi-moderate – durante la decompensazione. La malocclusione verrebbe così corretta contestualmente alla problematica scheletrica: questo non previene, comunque, del tutto la necessità di reintervenire, in un secondo momento, a livello osseo.

A conclusione della revisione, di cui si consiglia comunque la lettura integrale, gli autori ribadiscono i punti salienti del consenso.

I soggetti con biotipo sottile sono maggiormente esposti al rischio di recessioni, rischio che può aumentare a seguito di terapia ortodontica.

La scelta di attuare un intervento di modificazione del fenotipo, che può interessare i tessuti molli, l’osso o entrambi, richiede un’attenta e multispecialistica valutazione clinica e radiografica. Anche il dato anamnestico, seppure più controverso, può essere interessante: soggetti di etnia asiatica e di sesso femminile tendono a presentare più spesso biotipo sottile.

L’intervento può anche lievemente ridurre il rischio di recessioni perimplantari.

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L’attività odontoiatrica e l’attuale emergenza sanitaria

e

In un questo momento di grande incertezza, legato alla pandemia del Coronavirus, desideriamo condividere alcune riflessioni e, soprattutto, alcuni quesiti che riteniamo utili elementi di dibattito per la professione nell’attesa che si possa, speriamo quanto prima, riprendere la nostra attività.

Luca Francetti
Direttore Clinica Odontoiatrica Universitaria, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano

Fabrizio Pregliasco
Direttore Sanitario IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano

 

 

L’epidemia da Coronavirus originata a Wuhan (Cina) lo scorso dicembre rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica attuali a livello globale. Il 9 gennaio 2020 il Center for Disease Control cinese ha comunicato di aver identificato l’agente causale: un nuovo coronavirus, dapprima denominato provvisoriamente 2019-nCoV e ufficialmente chiamato SARSCoV- 2 dall’International Committee on Taxonomy of Viruses l’11 febbraio 2020. Questo virus è stato rapidamente sequenziato e messo a disposizione della comunità scientifica e, successivamente, ne è stata confermata la possibilità di trasmissione interumana1-4 .

Il 30 gennaio 2020 l’OMS ha dichiarato che il focolaio internazionale da nuovo coronavirus, identificato il 9 gennaio e denominato successivamente SARS-CoV-2, è un’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (Public Health Emergency of International Concern – PHEIC) 5, e subito dopo anche il Consiglio dei Ministri ha dichiarato lo stato di emergenza sanitaria anche in Italia6.

L’11 marzo 2020 l’OMS ha dichiarato lo stato di pandemia7.

Attualmente, la situazione epidemiologica in Italia e nel mondo è in continua evoluzione e le banche dati vengono costantemente aggiornate per monitorarne l’andamento.

La trasmissione del contagio

Nel Situation Report n. 12 del 1° febbraio 20208, l’OMS ha ribadito che il meccanismo principale di trasmissione del SARS-CoV-2 è il contatto con i casi sintomatici (persone che hanno contratto l’infezione e hanno già manifestato i sintomi della malattia), ma ha riconosciuto la possibilità, meno frequente, di una trasmissione da persone con infezione non ancora sintomatiche, in analogia con quanto già noto per altri coronavirus ,come il MERS-CoV.

Nel Secondo Rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS COVID-19 n°2 – 28 Marzo 2020)9, relativamente alle modalità di trasmissione, viene evidenziato come questa avvenga, nella maggior parte dei casi, attraverso goccioline-droplets  (≥ 5μm) espulse a distanze brevi (< 1 metro) da soggetti sintomatici attraverso colpi di tosse o starnuti10-13.

Tali goccioline non rimangono sospese nell’aria, ma si possono depositare sulle mucose nasali, orali, come pure sulle congiuntive di un soggetto suscettibile, in particolare in occasione di contatti stretti tra individuo e individuo.

Il virus, inoltre, si può anche trasmettere per contatto diretto o indiretto con oggetti o superfici nelle immediate vicinanze di persone infette, contaminati dalle loro secrezioni (saliva, secrezioni nasali, espettorato), per esempio, attraverso le mani, a loro volta contaminate, che toccano bocca, naso o occhi.

Studi su altri coronavirus, quali il virus della SARS e della MERS, suggeriscono che il tempo di sopravvivenza su superfici, in condizioni sperimentali, oscilli da 48 ore fino ad alcuni giorni (9 giorni) in dipendenza della matrice/materiale, della concentrazione, della temperatura e dell’umidità, anche se tale dato si riferisce alla possibilità di rilevazione di RNA del virus e non al suo isolamento in forma infettante14. Dati sperimentali più recenti relativi alla persistenza del virus SARS-CoV-2, confermano la sua capacità di persistenza su plastica e acciaio inossidabile fino a 72 ore e su rame e cartone fino a 4 e 24 ore, rispettivamente, mostrando anche un decadimento esponenziale del titolo virale nel tempo15.

La trasmissione per via aerogena (che avviene attraverso particelle di dimensioni < 5 μm che si possono propagare a distanza > 1 metro) non è documentata per i coronavirus incluso SARS- CoV-2 16-17, ad eccezione di specifiche procedure che possono generare aerosol e che avvengono soltanto in ambiente sanitario 18-19.

Alla luce di queste considerazioni e, in particolare, della via di contaminazione tramite aerosol, l’attività odontoiatrica rappresenta un punto nodale nel contenimento della trasmissione del contagio e, in assenza di evidenze scientifiche solide, pare opportuno adottare un principio rivolto alla massima prudenza: sarà sempre possibile, in un secondo tempo, modificare le procedure rendendole meno restrittive qualora le condizioni o le maggiori conoscenze ci orientassero in questa direzione.

In presenza di uno scenario epidemiologico non definito e nell’impossibilità di individuare con certezza un individuo non contagioso sarà dunque indispensabile considerare ogni paziente come potenzialmente tale.

La pratica odontoiatrica quotidiana

Dal punto di vista pratico, ci è parso dunque opportuno fare alcune considerazioni e proposte in merito all’operatività odontoiatrica, suddividendo le stesse in quattro ambiti differenti ma strettamente correlati tra loro:

  1. riorganizzazione degli appuntamenti,
  2. screening e accoglienza del paziente,
  3. DPI e sanificazione,
  4. procedure terapeutiche.

Premessa essenziale a questa serie di considerazioni è che dovremo accettare una serie di compromessi ma, come ben sappiamo, la vita è di per sé piena di compromessi: l’odontoiatria non fa eccezioni!

Riorganizzazione degli appuntamenti

È ragionevole immaginare che, allo scopo di diminuire il flusso di pazienti nello studio e l’affollamento in sala di attesa, gli appuntamenti dovranno prevedere una riduzione del numero e un allungamento di ogni singola seduta: questo significherà concentrare al massimo il numero di trattamenti eseguiti per singola seduta allo scopo di ridurre il numero di pazienti presenti in ambulatorio nell’arco della stessa giornata, diminuire l’utilizzo di DPI che sono ormai diventati preziosi e vanno utilizzati in un’ottica volta a contenerne gli sprechi, limitare i tempi di vestizione/svestizione nonché di sanificazione e aereazione ambientale. Per le stesse ragioni sarà opportuno sfalsare gli appuntamenti sulle diverse postazioni operative in modo da avere sempre una postazione già sanificata dove fare accomodare un paziente successivo, liberando al contempo la sala di attesa.

Per fare qualche esempio pratico, trattare un paziente che necessita cure conservative su più elementi dentali in una sola seduta non sarà più una scelta ma, verosimilmente, sarà l’opzione più ragionevole come pure utilizzeremo l’approccio “full mouth” nell’esecuzione della terapia causale parodontale al posto del trattamento a quadranti o sestanti in più appuntamenti.

Screening e accoglienza del paziente

Il triage anamnestico telefonico ha lo scopo di intercettare a distanza pazienti potenzialmente contagiosi, i quali non devono avere accesso all’ambulatorio fino alla risoluzione della sintomatologia e alla conferma della completa guarigione, intesa come non contagiosità.

È previsto un ulteriore triage in presenza, firmato dal paziente, il quale tuttavia non è sufficiente ad escludere completamente una potenziale contagiosità; è indispensabile dunque che, al momento dell’ingresso in studio, il paziente, se già non ne è in possesso, indossi una mascherina e si disinfetti le mani con un gel a basa alcolica messo a disposizione assieme alla mascherina. Gli verrà quindi misurata la temperatura corporea con un termometro scanner prima di procedere alla compilazione del modulo di triage. Eventuali accompagnatori non saranno ammessi all’interno dell’ambulatorio.

Anche la reception e il personale addetto dovranno rispettare il principio di prudenza citato: pertanto si provvederà a installare, qualora non già presente, una barriera trasparente in vetro o in plexiglass, mentre la receptionist indosserà una mascherina chirurgica e guanti monouso in considerazione dei possibili scambi di materiale con il paziente (dispositivi elettronici, penne, documenti, carte magnetiche…), materiale che andrà regolarmente disinfettato.

Terminata l’anamnesi, il paziente sarà fatto accomodare in sala di attesa, dove andranno ben evidenziati i posti a sedere non utilizzabili al fine di rispettare le distanze di sicurezza previste: è evidente quanto sia indispensabile una corretta programmazione dell’agenda, come indicato in precedenza, per ottimizzare gli spazi e i tempi. In sala d’attesa saranno eliminati tutti gli oggetti (riviste, libri, macchinette del caffè) possibili responsabili d’infezione crociata.

Dispositivi di protezione individuale (DPI) e sanificazione

Come riportato nel già citato Secondo Rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS COVID-19 n°2 – 28 Marzo 2020) 9 un’attenta selezione dei DPI deve essere attuata in funzione del rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 il quale dipende da:

  1. tipo di trasmissione (da droplets e da contatto);
  2. tipo di paziente: i pazienti più contagiosi sono quelli che presentano sintomatologia (tosse e/o starnuti). Questi pazienti non dovrebbero accedere all’ambulatorio odontoiatrico che non sia adeguatamente predisposto con percorsi completamente separati: in presenza di emergenze di carattere odontostomatologico andranno indirizzati a strutture ospedaliere in grado di gestirli minimizzando il rischio di contagio.
  3. tipo di contatto assistenziale. In particolare, il rischio aumenta quando:
  • il contatto è ravvicinato (< 1 metro) e prolungato (> 15 minuti)11,
  • il contatto è di tipo ripetuto o continuativo, tale da aumentare il tempo complessivo di esposizione,
  • si eseguono manovre e procedure a rischio di produrre aerosol delle secrezioni del paziente.

A questo proposito è utile sottolineare come le procedure portate ad esempio nel documento (rianimazione cardiopolmonare, intubazione, estubazione, broncoscopia, induzione di espettorato, terapie in grado di generare nebulizzazione, NIV, BiPAP, CPAP, tampone nasofaringeo, anche effettuato in comunità) siano in grado di produrre una quantità decisamente inferiore rispetto ad alcune pratiche odontoiatriche routinarie (ablazione del tartaro con ultrasuoni, utilizzo di polveri, preparazione di elementi dentari con strumenti rotanti).

Ne consegue, ovviamente, che il personale odontoiatrico è esposto in prima persona al rischio di contagio e che, allo stesso tempo, l’ambiente odontoiatrico potrebbe rappresentare, in assenza di un rigoroso controllo igienico-sanitario, un potenziale focolaio di contagio.

Risulta, pertanto, di fondamentale importanza che tutto il personale sia opportunamente formato e aggiornato in merito alle modalità e ai rischi di esposizione professionale, alle misure di prevenzione e protezione disponibili, nonché alle caratteristiche del quadro clinico di COVID-19.9

In particolare, sempre attenendoci alle indicazioni dell’ISS9 in relazione all’esposizione ad aerosol, il personale clinico dovrà indossare: maschera FFP-2/FFP-3, occhiali protettivi o schermo, camice monouso idrorepellente, copricapo, guanti e calzari. Gli operatori dovranno seguire rigorosamente le procedure di vestizione e di rimozione sicura dei dispositivi di protezione: al fine di minimizzare il rischio di contaminazione risulta utile che queste procedure avvengano in modalità assistita.

Un’ulteriore attenzione andrà posta nei confronti del paziente: prima di accedere all’area operativa, indosserà copriscarpe, copricapo e un leggero camice monouso, avendo prima raccolto i suoi indumenti (giacca, soprabito etc.) e accessori (borsetta, zaino, cartella…) all’interno di un sacco monouso che gli sarà stato fornito all’ingresso. Dopo essersi nuovamente disinfettato le mani con soluzione a base alcoolica verrà fatto accedere all’area operativa.

Poiché esistono indicazioni circa una possibile persistenza di aerosol contaminato al termine delle procedure, secondo le indicazioni dell’ECDC 20, gli ambienti operativi devono essere ventilati accuratamente al termine di ogni sessione. Dopo la ventilazione, le stanze devono essere attentamente deterse con un detergente neutro per essere poi disinfettate con un prodotto di comprovata efficacia anche contro i virus, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni del produttore.

Poiché, infine, la pulizia e la disinfezione degli studi operativi e di tutte le aree extra cliniche deve parimenti avvenire con detergenti e disinfettanti di comprovata efficacia, utilizzati in stretta osservanza delle indicazioni del produttore, anche il personale che si occupa delle pulizie deve essere opportunamente formato.

Procedure terapeutiche

L’ultimo aspetto da considerare riguarda le procedure cliniche: è proprio qui che sorgono i principali dubbi: infatti, se a guidarci prima è stato un po’ il buon senso combinato con i dati epidemiologici e le poche indicazioni scientifiche oggi disponibili, in questo ambito ci interroghiamo se e come dovremo modificare alcune nostra operatività.  Ci riferiamo, per esempio, ai getti di polvere sotto pressione, oggi sempre più diffusi per la loro efficacia: dovremo temporaneamente rinunciarvi, in quanto in grado di amplificare in modo significativo la dispersione di potenziali agenti contaminanti?

Nelle procedure odontoiatriche come ben sappiamo, la produzione di aerosol è comunque elevata: dovremo forse immaginare di minimizzare l’utilizzo di strumenti sonici, e sostituirli, per quanto possibile, con i vecchi ma sempre affidabili strumenti a mano (scaler e curette)?

E cosa dire degli strumenti rotanti? Certo, utilizzando la diga di gomma abbinata a una doppia aspirazione ad alta velocità, possiamo ridurre significativamente il rischio di contaminazione a 1 metro di distanza21 ma sappiamo bene che non tutte le procedure odontoiatriche, per esempio la preparazione di un moncone protesico, sono realizzabili sotto diga. Rinunceremo alla siringa aria acqua?

Sarà opportuno eseguire procedure chirurgiche sofisticate come interventi di chirurgia rigenerativa parodontale e ossea che richiedano uno stretto monitoraggio? Dovremo infatti considerare che sarà difficile per un certo periodo, non sappiamo quanto lungo, organizzare sedute brevi e ravvicinate per il monitoraggio e l’esecuzione di sedute di igiene orale professionale, per rimuovere le suture (prediligeremo suture assorbibili) o per evidenziare l’eventuale esposizione di una barriera e intervenire tempestivamente.

L’utilizzo di sciacqui e gargarismi pre-procedurali potrebbe rivelarsi un presidio utile per la riduzione della carica microbica in generale e, dunque, anche virale. Al momento, tuttavia, non esistono studi specifici che abbiano analizzato l’efficacia dei diversi antisettici in vivo in ambito odontoiatrico nei confronti di SARS-CoV-2 e sono state proposte, grazie alle proprietà ossidanti, soluzioni all’1% di acqua ossigenata o con iodiopovidone 1%22 mentre, per quanto riguarda i convenzionali sciacqui a base di clorexidina 0,12-0,20% in grado di ridurre la carica microbica in generale23-24, un recentissimo studio25 ne dimostra l’efficacia in vitro contro il virus in oggetto.

Nella logica che abbiamo espresso prima, ossia che, in assenza di evidenza è meglio applicare un principio di estrema prudenza, tutto questo trova una sua ragionevole indicazione ma certamente non ci mette al sicuro: ne consegue che è l'insieme delle procedure adottate che può, nel suo complesso, aiutarci a ridurre il rischio di contagio in attesa che test diagnostici rapidi possano metterci in grado di individuare gli individui contagiosi.

Due recenti pubblicazioni22-26, di origine cinese, hanno affrontato dettagliatamente i possibili rischi d’infezione crociata correlati alla pratica odontoiatrica elencando, al contempo, una serie di procedure e presidi che ci hanno in buona parte guidato nella stesura di quanto sopra riportato. Certamente appare difficile oggi immaginare come sarà la nostra professione, che dovrà riflettere su queste considerazioni, rispondere agli interrogativi che volutamente abbiamo posto come tali allo scopo di suscitare una discussione all’interno della professione.

In conclusione, in questo momento di grande incertezza, con la consapevolezza che la rapida evoluzione delle conoscenze possa condurci a modificare nel breve termine quanto esposto, abbiamo ritenuto di condividere alcune riflessioni e porci alcune domande alle quali ci auguriamo di trovare una risposta condivisa ribadendo che, in assenza di solide evidenze scientifiche, non possiamo che basarci su quanto ad oggi disponibile unendolo a delle norme di buon senso nell’ottica della massima prudenza.

 

Bibliografia

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  6. Consiglio dei Ministri. Delibera del 31 gennaio 2020. Dichiarazione dello stato di emergenza in conseguenza del rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili. Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 26 del 1Åã febbraio 2020. https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2020/02/01/20A00737/sg
  7. World Health Organization (WHO). WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 -11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-mediabriefing- on-covid-19—11-march-2020
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  9. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 28 marzo 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.2/ 2020 Rev.)
  10. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Infection prevention and control. WHO. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infectionprevention- and-control
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Fenotipo parodontale

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Dal 2016 l’American Academy of Periodontology ha scelto di studiare alcune tematiche cliniche, riguardanti il trattamento delle malattie parodontali e perimplantari, con il modello del best evidence consensus. Il concetto è quello di porre delle domande di interesse clinico, da indagare ciascuna con il sistema della revisione sistematica della letteratura: le evidenze sono poi oggetto di dibattito da parte del pannello degli esperti.

Recentemente, tale sistema di studio ha preso in esame un concetto clinico di recente introduzione, quello di fenotipo parodontale, definito come la combinazione del fenotipo gengivale, cioè le caratteristiche volumetriche tridimensionali della gengiva, con il morfotipo osseo, che consiste nello spessore del bone plate.

Il documento di best evidence consensus è stato recentemente pubblicato sulla rivista della società scientifica, il Journal of Periodontology, e considera, ancora più nello specifico, l’impatto della terapia modificante il fenotipo sulla salute parodontale, sui tessuti molli che circondano riabilitazioni protesiche fisse e nel contesto di un trattamento ortodontico. I tessuti a fenotipo sottile, infatti, risultano maggiormente esposti a rischio di recessione, infiammazione, parodontite/perimplantite e potrebbero beneficiare di interventi chirurgici, coinvolgenti tanto i tessuti molli quanto quelli duri, atti a incrementarne gli spessori.

Il primo quesito clinico indicato è proprio quello sul potenziale effetto della modificazione del fenotipo da sottile a spesso nel mantenimento della salute parodontale. Il tema è stato indagato attraverso 3 sotto-quesiti.

Il primo indaga i fattori in grado di influenzare il fenotipo gengivale. Questo, in realtà, varia non solo tra individui diversi, ma anche in diverse aree del cavo orale in uno stesso individuo.

In regione frontale superiore, è stata rilevata una correlazione positiva tra spessore gengivale e ampiezza del tessuto cheratinizzato. Sono gli stessi incisivi centrali superiori a presentare, mediamente, i massimi dati di spessore gengivale e ampiezza del tessuto cheratinizzato, seguiti da incisivi laterali e canini.

Il fenotipo gengivale non sembra essere influenzato né dall'età né dal sesso; su quest’ultimo dato, in realtà, alcuni studi riportano una maggiore prevalenza di fenotipo sottile nel sesso femminile rispetto a quello maschile. Più rilevante sembrerebbe il dato etnico, per cui sono i soggetti asiatici a presentare più frequentemente fenotipo gengivale rispetto ai caucasici.

Tornando al possibile effetto del biotipo sulla salute parodontale, la profondità della tasca sarebbe, in realtà, maggiore nei soggetti con fenotipo spesso e vi sarebbe disaccordo anche per quanto riguarda la possibile correlazione tra fenotipo sottile e sanguinamento al sondaggio.

La salute parodontale può, pertanto, essere normalmente mantenuta a fronte di un biotipo sottile, che risulta soggetta piuttosto a un maggiore rischio di recessioni gengivali.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31943219

 

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Autodiagnosi fiscale: un caso pratico Premium

Un metodo pratico per eseguire in proprio l’analisi dell’incidenza percentuale reale dell’Irpef, basandosi sui dati della dichiarazione dei redditi e della contabilità personale.

Qual è la reale percentuale di tassazione complessiva dei redditi di un professionista non “forfetario? Come la si può calcolare?

All’inizio di quest’anno sui quotidiani nazionali è circolata una notizia secondo la quale la “pressione fiscale” sui professionisti e le PMI sarebbe addirittura oltre il 64% di quanto incassano. Una percentuale talmente alta da indurre chiunque in depressione. Per fortuna, a seguito di approfondimenti, quella notizia era stata ridimensionata e sono circolate più precise spiegazioni.

L’argomento “riduzione tasse” è comunque al centro dell’attenzione di ogni contribuente, che giustamente cercherà ogni possibilità legale per conseguire questo obiettivo.

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Il coraggio di non operare

GUEST EDITORIAL di Eugenio Brambilla, professore di odontoiatria restaurativa, Università degli Studi di Milano

Mi sono sono successe due cose interessanti nell’ultimo periodo. La prima è che mia nipote di 4 anni mi ha detto, in tono molto serio, che sono diventato “vecchiotto”. La seconda è che un amico mi ha chiesto di realizzare un aggiornamento sulla cariologia, il mio primo amore. Sono quindi stato costretto a riprendere in mano argomenti che mi sono reso conto di non aver mai considerato con la giusta attenzione; in particolare la carie secondaria.

Argomento ostico, non immaginavo quanto, principalmente perché in letteratura non c’è davvero molto. O meglio, troviamo una valanga di lavori che si contraddicono l’un l’altro e che la mia lunga esperienza di referaggio mi porta a considerare con cautela…

Le due idee che tuttavia emergono con prepotenza sono per lo più contrarie alle nostre più intime convinzioni: la prima è che non esistono criteri validati per la diagnosi di carie secondaria e la seconda è che lasciare tessuto infetto al di sotto dei restauri non ne riduce l’attesa media di vita… pazzesco, non avrei mai detto!

Noi vecchiotti godiamo di un unico privilegio: possiamo giudicare il nostro operato senza pregiudizi e senza doverci raccontare fiabe per difendere la nostra futura brillante carriera: c’è ancora tempo, ma non abbastanza da non poter essere sprecato a cuor leggero. Ciò mi ha indotto a considerare come negli ultimi anni una rilevante percentuale della mia attività professionale sia stata spesa nel rifacimento di restauri che mostravano difetti o discolorazioni nell’area marginale o ancora una modellazione originale o addirittura spregiudicata.

Nella nostra vita di tutti i giorni, il rifacimento coinvolge un meccanismo psicologico complesso. Nel mio caso la decisione viene presa in modo fulmineo: “Signora, restauro ormai impresentabile, va rifatto”! Poi prendo la fresa e, altrettanto velocemente, elimino il restauro (ormai una certa mano ce l’ho); solo successivamente, in una significativa parte dei casi, mi accorgo che si trattava solo di una pigmentazione o di una lesione che probabilmente avrebbe impiegato anni a raddoppiare il suo volume.

In questi casi ho sempre superato brillantemente l’impasse dicendomi che l’aspetto occlusale era comunque importante. Fino a quando uno studente, più brillante di me, mi ha suggerito che sarebbe stato più veloce ed economico correggerlo semplicemente utilizzando una fresa.

Vero, ma chi mi paga per correggere la morfologia occlusale? Questo è il centro del problema o, come direbbe Sun-Tzu, il “cuore della battaglia”. La nostra competenza, la capacità di operare o, più coraggiosamente, di non operare, nell’interesse esclusivo del paziente, rappresenta l’unica, invincibile arma nei confronti della crisi o dell’odontoiatria low cost.

È probabilmente una questione legata alle nostre capacità comunicative il far capire ai pazienti che la via per la salute passa principalmente attraverso il rapporto con una persona che non è obbligata a fare qualcosa. Una persona che ragionerà, si documenterà e potrà decidere di attendere anche 10 anni prima di intervenire, perché viene retribuita per mantenere la salute del paziente e non per intervenire in ogni caso.

I pazienti sono pronti. E noi?

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Covid-19 e odontoiatria, il problema degli asintomatici

L'emergenza Covid-19 è sotto gli occhi di tutti, ma è per certi versi certamente sottostimata. "Tra i pazienti sottoposti a individuazione attiva, circa 3 su 10 sono asintomatici", ricorda infatti Livia Barenghi, biologa PhD, esperta in tecnologie tradizionali ed innovative per la prevenzione del rischio infettivo in odontoiatria, tra le voci dell'inchiesta de Il Dentista Moderno (numero di maggio 2020) dedicata al risk management al tempo del Coronavirus.

"Pazienti asintomatici e pre-sintomatici, apparentemente in buona salute che tuttavia", sottolinea l'esperta, "non possono certo essere considerati Covid-19 free".

I pazienti, da considerare tutti potenzialmente infetti

Livia Barenghi, biologa PhD,esperta in tecnologie tradizionali ed innovative per la prevenzione del rischio infettivo in odontoiatria.

Alla riapertura degli studi, in assenza di test diagnostici rapidi e validati, in grado di accertare in modo accurato la presenza del virus e degli anticorpi nel paziente, peraltro attualmente in corso di valutazione da parte dell’ Istituto superiore di sanità (Iss), tutti i pazienti,", dice  Barenghi, "dovranno essere considerati potenzialmente infetti. Per qualsiasi cura e in qualunque contesto organizzativo, dunque, il team odontoiatrico dovrà metter in atto tutte le misure di prevenzione disponibili, sapendo che i Dispositivi di protezione individuale (Dpi) sono indispensabili e vanno scelti con cura, ma sono pur sempre solo l'ultima barriera nella prevenzione del rischio infettivo e non sono sufficienti per rendere sicure le cure per operatori e pazienti. Ad esempio, pensiamo anche alla necessità del corretto uso della diga e degli aspiratori ".

 

Correggere i comportamenti a rischio

"Purtroppo, i dati riguardanti le violazioni e le inadempienze degli odontoiatri nell'uso dei DPI ", denuncia Barenghi, "sono molto preoccupanti (fonte: InTech 2018). I comportamenti devono essere corretti per evitare imprudenze e negligenze, ma anche per tutelare l'immagine dello studio, perché i pazienti, già di per sé sensibili al tema della sicurezza, saranno ancora più attenti alle misure messe in atto a tutela della propria salute, e soprattutto di quella dei loro figli e delle persone anziane”.

I Dpi, attenzione a come sceglierli

In attesa che anche l'Italia, in materia di Dpi per la prevenzione del Covid-19, si doti di linee guida ad hoc, il consiglio di Livia Barenghi è quello di fare riferimento non solo alle indicazioni dell'Inail e dell'Istituto superiore di sanità, ma anche alla linea guida dell'American Dental Association (Ada). "Senza dimenticare che per evitare sanzioni, le leggi da seguire in materia di sicurezza", spiega, "sono la legge 231/01 e la legge 81/2008 che prevedono ammende per gli inadempienti".

In ogni caso, l'aspetto più delicato, tra tutti, fa notare Barenghi, riguarda la scelta delle protezioni per le vie aeree, ma anche la verifica della marcatura CE. "Quando si acquistano Dpi", conclude la biologa, "bisogna prestare attenzione alla qualità dei prodotti, sostituire prontamente quelli eventualmente difettosi o lacerati e ricordarsi, tra le altre cose, che le protezioni oculari (occhiali e schermi) devono essere conformi alla Direttiva EN 166 ed essere predisposte per l'utilizzo degli ingranditori di cui gli odontoiatri spesso si avvalgono".

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