Rapida ed efficace: da oltre 15 anni i risultati della terapia SKY fast & fixed sono molto convincenti. Determinante per questo successo è anche la decontaminazione dell’alveolo post-estrattivo con l’ausilio della terapia fotodinamica HELBO, che migliora la qualità del tessuto osseo riducendo il rischio di complicanze.
Combattere la parodontite in modo duraturo
La maggior parte dei pazienti SKY fast & fixed presenta una dentatura residua che non può più essere conservata, e che è la causa principale delle infezioni batteriche. L’estrazione dei denti contaminati non rimuove completamente la causa dell’infezione, poiché i batteri dannosi rimangono nell’alveolo post-estrattivo e riproducendosi rapidamente contaminano la superficie implantare. Qui entra in gioco la terapia antimicrobica fotodinamica HELBO (aPDT): il trattamento decontamina, in modo sicuro e affidabile, gli alveoli post-estrattivi per mezzo di un’efficace interazione tra una sostanza fotosensibile e un’irradiazione a bassa potenza del laser TheraLite – ed è completamente indolore!
Già molti studi attestano il successo terapeutico del sistema HELBO. Grazie alla decontaminazione viene ridotta significativamente l’insorgenza di complicanze, come i disturbi nella fase di guarigione dei tessuti o persino la perdita degli impianti dopo un inserimento post-estrattivo. A tale proposito non si deve sottovalutare un regolare programma di recall del paziente. È necessario soprattutto assicurarsi che non si verifichino infezioni a causa di una colonizzazione microbica intorno al restauro a supporto implantare. Anche in questo caso potete trattare i Vostri pazienti utilizzando la terapia HELBO in modo affidabile e sicuro, poiché le infezioni possono essere prevenute e se necessario combattute in modo efficace.
Fonte: Jörg Neugebauer et al. Poster 353, 20th Annual Scientific Meeting EAO, Oktober 2011.
Effetto fotobiologico
L’utilizzo del softlaser HELBO, grazie all’effetto di fotobiomodulazione, stimola inoltre la rigenerazione dei tessuti duri e molli. Ciò significa, che il paziente di solito ha meno dolore e può contare su una rapida guarigione. Uno studio pubblicato recentemente conferma che, sulla base di decenni di esperienza, l’inserimento implantare post-estrattivo in combinazione con la terapia HELBO favorisce un aumento e un miglioramento del volume e della qualità del tessuto osseo rispetto a un trattamento tradizionale (Tabella 1).
Tabella 1 -Impianti post-estrattivi in aree parodontali infette. Grazie alla terapia HELBO nessun indice di infezione e una migliore condizione del tessuto osseo. Fonte: Novaes AB Jr, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020 40(6):917-923.
Raggiungere l’obiettivo nel più breve tempo possibile
Un ulteriore vantaggio della terapia aPDT è il fattore tempo: la decontaminazione con il sistema HELBO nella fase chirurgica prolunga il tempo di trattamento di solo 5 -10 minuti – in base al numero di denti estratti. Grazie all’utilizzo di una sostanza colorante e di sonde sterili durante l‘intervento non ci sono ulteriori rischi. Una minor incidenza di complicanze e una rapida e migliore rigenerazione dei tessuti riducono significativamente le visite non programmate e le emergenze.
Iniziate subito
Riduzione delle complicanze, risparmio di tempo e terapia indolore, confermata anche scientificamente, garantisce la soddisfazione del paziente a lungo termine. Verificate Voi stessi!
In questo articolo viene presentato un metodo che ha previsto l’utilizzo della tecnologia digitale per eseguire una riabilitazione full-arch in tempi differiti. La raccolta dei dati in formato digitale e le immagini di radiologia 3D hanno consentito di sviluppare un’unica, completa pianificazione delle procedure per affrontare un caso complesso attraverso più interventi chirurgici e protesici svolti in momenti diversi; questo ha favorito un risultato predicibile e la soddisfazione del paziente
La transizione da dentizione non mantenibile a una protesi ad arcata a supporto implantare è soggetta a considerazioni complesse. La pianificazione avviene in funzione dell’anatomia del paziente e della futura protesi definitiva, che deve garantire buona funzione masticatoria, fonetica ed estetica e mantenibilità dal punto di vista igienico.
La stabilità primaria prevista in funzione di quantità e qualità dell’osso ricevente ed eventuali procedure rigenerative, oltre alla gestione dei tessuti molli peri-implantari, influiscono sulla tempistica del carico funzionale degli impianti.
Per la riabilitazione implanto-protesica di un’arcata mascellare può esistere l’indicazione a utilizzare più di una tecnica chirurgica, come per esempio aumenti orizzontali e/o verticali della cresta alveolare, rialzo del pavimento del seno mascellare e/o innesti di tessuto connettivale oltre al posizionamento degli impianti.
La combinazione di diverse tecniche aumenta la durata, la complessità e la possibile morbidità dell’intervento.
Questo caso illustra come un unico progetto digitale coerentemente seguito permette di dilazionare gli interventi di posizionamento degli impianti. Inoltre, minimizza i fattori di rischio mentre aumenta la libertà di gestione del tempo della terapia, portando a un risultato del tutto predicibile.
Materiali e metodi
Case report
Nel caso qui riportato la paziente si presenta alla nostra attenzione con una protesi circolare in oro e resina cementata su elementi naturali nell’arcata superiore e con una protesi mobile inferiore, incongrua e molto abrasa, a supporto implantare. Lamenta gonfiore nel secondo quadrante e si dichiara insoddisfatta dell’aspetto estetico del ponte superiore. Chiede quindi se sia possibile sostituirlo con una nuova soluzione fissa.
Prima fase diagnostica All’esame intraorale, la misurazione dalla base del ponte rileva un distacco generalizzato dalla gengiva di 3-4 mm causato dal riassorbimento della cresta alveolare, con conseguente recessione gengivale. Vengono evidenziate lesioni cariose a carico degli elementi 21, 22 e 13 e un ascesso parodontale a carico di 27. L’ortopantomografia (Figura 1a) dimostra che l’elemento 27 è completamente privo di alveolo; per questo motivo si decide di sezionare, utilizzando una fresa, il ponte a livello dei premolari e si rimuovono la radice e le corone dei molari, ma non prima di aver eseguito scansioni intra-orali master (IOS1) (Figure 1b-c).
1a. Ortopantomografia iniziale; 1b. Scansione intra-orale master dell’arcata superiore; 1c. Scansione intra-orale della stessa arcata dopo la rimozione del ponte
In questo modo è stato possibile analizzare entrambe le arcate dentarie e l’occlusione. Si deterge la tasca, profonda ma non purulenta, a carico dell’impianto in sede 43 e si istruisce la paziente affinché possa eseguire a domicilio il corretto mantenimento della zona.
Seconda fase diagnostica Crediamo fortemente nella libertà dei pazienti di scegliere sia la terapia sia il team esecutore che meglio incontra le loro aspettative. In questo specifico caso, la rimozione del ponte comporta già un atto irreversibile che condiziona la scelta. Consapevoli che il metallo del ponte provocherà un effetto scattering, decidiamo di eseguire una tomografia radiologica (CBCT, cone beam computed tomography, Trium) (RX2) per poter valutare la possibilità di soddisfare la richiesta della paziente di una nuova riabilitazione fissa. Poiché la posizione della linea incisale, la dimensione verticale e il supporto dei tessuti molli di guance e labbro da parte del ponte in oro e resina risultano congrui, si importa la scansione intra-orale nel software di pianificazione (Implant3D, MediaLab) per usarla come indicatrice delle posizioni protesiche che guideranno l’individuazione delle posizioni implantari ideali. Questo modello risolve anche il problema dello scattering che non permette una chiara lettura della morfologia dentale nel formato DICOM della CBCT (Figura 2).
2. Scattering risolto con scansione IOS1
L’analisi della CBCT dimostra spessori esigui dell’osso alveolare e perdita di dimensione verticale della cresta. Non riteniamo possibile realizzare una rigenerazione ossea tale da ripristinare completamente i volumi tissutali originali. Si spiega alla paziente che un eventuale protesi fissa includerebbe una componente di materiale color rosa atta a sostituire la parte mucogengivale andata persa, e dopo questa rassicurazione la paziente accetta.
Preferiamo posizionare gli impianti in osso nativo ove possibile e limitare invasività e morbidità degli interventi. Tenendo conto della possibilità di ottenere un’angolazione fino a 25° dei canali di accesso di una protesi avvitata, si giunge alla conclusione che nell’emiarcata di destra è possibile inserire impianti in sede 13-14-15 in osso nativo in posizione protesicamente corretta, puntando a una stabilità primaria soddisfacente.
All’altezza di sede 25 è presente un setto osseo nel seno mascellare.
Esattamente in quella posizione si può collocare un impianto conico di lunghezza 11mm, larghezza sulla piattaforma implantare 3.5mm a condizione che il sito venga espanso. Sia anteriormente sia posteriormente rispetto alla predetta posizione l’altezza della cresta ossea si riduce notevolmente.
Un’altra sede protesicamente favorevole dove esiste volume osseo sufficiente per accogliere un impianto è posizione 22, dove però è presente una importante lesione apicale (Figura 3).
3. Sezioni di CBCT per la pianificazione
Avendo accertato che con i nostri mezzi e competenze possiamo offrire un trattamento di esito predicibile, presentiamo il piano terapeutico e il preventivo di spesa, che la paziente accetta. Il piano di trattamento comporta i seguenti step:
taglio palatino delle corone di 11 e 16. Rimozione del ponte circolare;
scansione intraorale (Figura 1c) dell’arcata superiore senza ponte, seguita da estrazione degli elementi 13 e 21;
ricementazione del ponte;
accoppiamento dei file STL delle scansioni IOS1 e IOS2 e matching con i file DICOM della CBCT;
pianificazione definitiva delle posizioni implantari su un piano protesico unico (Figura 4);
4. Progetto implantare finale
preparazione di due guide chirurgiche separate. Una per gli impianti 25 e 24, un’altra per 15, 14 e 13;
prima chirurgia: impianti in posizione 24 e 25, rialzo del pavimento del seno. Tecnica sepolta;
seconda chirurgia: impianti in posizione 13, 14 e 15 con approccio 1-stage;
terza chirurgia: riapertura degli impianti 24 e 25
e contestuale innesto di tessuto connettivale;
scansione/impronta (IOS3) delle posizioni implantari di cinque impianti integrati;
realizzazione di una protesi provvisoria circolare avvitata;
estrazione di 16, 11 e 22. Curettage dell’alveolo 22. Consegna contemporanea del provvisorio;
quarta chirurgia: impianto 1-stage e modesta rigenerazione ossea in posizione 22;
scansione finale di sei impianti (IOS4). Prototipo
di verifica estetica e funzionale. Passivazione;
protesi avvitata in zirconia su pilastri NeoBase che permettono angolazione del foro d’accesso.
Consapevoli che anche le avulsioni dentarie sono atti chirurgici, in questo contesto con il termine chirurgie ci riferiamo alle manovre per posizionare gli impianti e a quelle interferenti con l’osso e i tessuti molli peri-implantari. Tutte le procedure sono state eseguite in anestesia locale con copertura antibiotica preventiva. Le guarigioni sono avvenute senza l’insorgenza di complicanze.
Prima chirurgia, luglio 2021. Dopo la rimozione del ponte in oro e resina si posiziona una dima chirurgica ad appoggio misto sui monconi 11 e 16 e sulla mucosa del palato e la sella edentula dell’emiarcata sinistra.
Si eseguono osteotomie in sede 24 e 25 con la fresa pilota, diametro 2.2 a cielo chiuso, seguite da incisione e scollamento di un lembo a tutto spessore che dà accesso alla cresta ossea fino al tuber.
In sede 25, sotto il setto nel seno mascellare si finalizza a mano libera l’osteotomia 2.2 fino a una profondità di 9 mm, dove sappiamo che il setto si assottiglia. Poi si procede con l’apertura di una botola laterale e lo scollamento della membrana di Schneider. L’osteotomia del sito 24 si approfondisce fino a sfondare il pavimento del seno.
Proseguiamo con osteotomi conici di diametro progressivo da 2.2 mm fino 2.8 mm per espandere l’osso senza rimuovere tessuto. Con un colpetto di martello si solleva il setto sopra l’osteotomia 25. Si raccoglie osso autologo dalla zona posteriore della cresta (BoneScraper) e lo si miscela con un sostituto d’osso a particelle medio/grandi (Genix, Neoss).
Il composto così ottenuto viene inserito nella cavità sotto la membrana di Schneider prima di inserire gli impianti. Si aumenta anche il volume vestibolare della cresta, coprendo il materiale con una membrana riassorbibile (NeoGen Flex) che si fissa con i tappi di guarigione e un chiodino vestibolare (MCBio tack). In questo caso abbiamo optato per un impianto relativamente aggressivo per ottenere una stabilità primaria massimale (Figura 5).
5. Esame radiologico effettuato dopo la prima chirurgia
In posizione 25 si utilizza Neoss EDGE diametro 4.0, lungo 11 mm con torque d’inserzione 40Ncm e ISQ 74/75. In posizione 24: Neoss EDGE diametro 3.5, lungo 9 mm con torque d’inserzione 25Ncm e ISQ 72. In seguito alla sutura del lembo si cementa il ponte in oro e resina.
Seconda chirurgia, settembre 2021. Con la stessa metodica di guida della fresa pilota si interviene nell’emiarcata destra. In questo caso è stata adoperata, a lembo aperto, la regolare sequenza di frese senza utilizzo di osteotomi. Abbiamo considerato la fixture Tapered sufficientemente aggressiva per ottenere stabilità. Sono stati inseriti:
in posizione 13, Neoss ProActive Tapered diametro 3.5, lungo 11 mm. Torque 25Ncm, ISQ 75;
in posizione 14, Neoss ProActive Tapered diametro 4.0, lungo 11 mm. Torque 30Ncm, ISQ 53/81;
in posizione 15, Neoss ProActive Tapered diametro 4.0, lungo 11 mm. Torque 30Ncm, ISQ 78/82.
Su tutti e tre gli impianti sono stati applicati gli healing abutment in PEEK alto 5 mm prima di suturare il lembo. È stato riposizionato nuovamente il ponte originario.
Terza chirurgia, gennaio 2022. Scopertura degli impianti 24 e 25. Contestuale prelievo di tessuto connettivale dalla zona del tuber per incrementare la quantità e qualità dei tessuti peri-implantari (Figura 6).
6. Terza chirurgia con CT-graft. Scopertura degli impianti e contestuale prelievo di tessuto connettivale che servirà a incrementare la quantità e la qualità dei tessuti perimplantari. Chiusura.
La stabilità dei due impianti misurata con la analisi della frequenza di risonanza si mantiene alta, sopra valori di 70 in tutte le direzioni.
Circa sei settimane dopo l’ultima chirurgia è stata presa un’impronta di posizione dei cinque impianti con metodica tradizionale, usando i transfer: siamo stati costretti a procedere con il metodo analogico perché in quel momento lo scanner intraorale non era disponibile. All’appuntamento seguente si estraggono 11, 16 e la radice di 22 avendo cura di rimuovere il tessuto di granulazione da quest’ultimo alveolo. All’applicazione del provvisorio (Figura 7) ci si accorge che la linea incisale è sparita sotto il labbro e che la fonetica della paziente risulta compromessa.
7a. In alto a sinistra: arcata superiore dopo la guarigione. Sotto: il provvisorio inserito si rivela essere errato. A destra: confronto tra il provvisorio errato (c) e il ponte originale (d): le frecce azzurre rappresentano la lunghezza idonea degli elementi dentari, le frecce gialle indicano quanto erroneamente la linea incisale sia spostata apicalmente
Concordiamo con il laboratorio la seguente soluzione. Viene realizzata la scansione del modello su cui è stata costruita la protesi, completo di scanbody sui cinque impianti. Viene accoppiato questo modello virtuale con quelli preesistenti nell’articolatore virtuale e viene fresato un nuovo provvisorio, che ora ha una componente gengivale color rosa abbastanza importante. Alla consegna il riscontro è immediatamente positivo; la paziente ha riacquisito estetica e funzione (Figura 8).
8. Provvisorio corretto
Quarta chirurgia, maggio 2022. Viene inserito l’ultimo impianto 1-stage, aumentando il volume di tessuto vestibolare con un misto di osso autologo, un sostituto d’osso e una membrana riassorbibile (NeoGen Flex). In posizione 22: Neoss ProActive Tapered diametro 3.5, lungo 11mm. Torque 25Ncm, ISQ 60/70 (Figura 9).
9. Quarta chirurgia. Impianto in sede 22 prima della fase rigenerativa
Impronta ottica dell’arcata con sei impianti. A guarigione avvenuta si esegue l’ultima scansione intraorale (IOS3) con la seguente strategia d’acquisizione. Avendo cura di mantenere la distanza focale e l’orientamento della finestra di scansione sempre uguale, riprendiamo in maniera fluida 2/3 dell’arcata superiore scorrendo sul piano occlusale e parzialmente sulla parete palatina della protesi provvisoria, da 26 fino al 13. Poi si spegne lo scanner, si cambia impugnatura e si avvicina la finestra alla parte palatina in zona 11-12-13. Si accende lo scanner che atterra su un’area già acquisita e si continua la scansione occlusopalatina fino al 16. In questo modo si ottiene una superficie scansionata senza deformazione.
Sempre atterrando su aree già acquisite, evitando il più possibile sovrascritture estese si completa la scansione del provvisorio, almeno 3-4 mm dell’altezza della gengiva aderente vestibolare e tutto il palato. Viene eseguita la scansione dell’arcata antagonista e presa la masticazione in due punti in zona 13/14 e 23/24. Si esportano questi file sul disco fisso del computer. Con la funzione “forbice” si ritaglia la protesi dalla scansione. È molto importante lasciare la massima quantità di gengiva e mucosa palatale visibile nella scansione, perché quelle superfici forniranno allo scanner i punti di riconoscimento quando si va a riprendere le posizioni implantari con gli scanbody (Figura 10).
10. IOS full arch finale
Si avvitano gli scanbody e si fa atterrare lo scanner sulle rughe palatina. Prima si segue la mucosa mentre si scansiona la base palatina degli scanbody 22, 24 e 25 in maniera fluida. Si spegne, si riposiziona lo scanner vicino a 25 ed si atterra di nuovo. Ora, con un movimento a rotazione, si scorre seguendo la superficie degli scanbody 25 e 24, si passa sopra la parte occlusale e si discende fino alla gengiva vestibolare. Successivamente con scansioni a “spot” si chiuduno eventuali buchi nella scansione sulle pareti mesiali e distali degli scanbody.
Allo stesso modo si acquisisce la posizione di 22, dopodiché si connette con movimento regolare ed approccio palatino l’area dello scanbody in posizione 13. Si spegne per cambiare impugnatura e si continua con la stessa procedura sugli impianti 13, 14 e 15. Con attenzione particolare si controlla se tutti gli scanbody si leggono bene a contatto con i tessuti circostanti, evitando di lasciare dei buchi in quelle aree. Si rifinisce la scansione e si esportano i file STL e PLY assieme alla prescrizione del lavoro nel cloud NeoConnect, indicando il laboratorio di destinazione che riceverà automaticamente un messaggio in posta elettronica per avvisare che è stata mandata un’impronta ottica. Infine, si importa di nuovo il file proprietario della scansione con il provvisorio ancora presente che viene rifinito e inviato anch’esso al laboratorio.
Seguendo questo protocollo il laboratorio riceve:
antagonista;
un’impronta ottica dell’arcata con sei impianti già in corretta relazione con l’antagonista, perché quella posizione l’abbiamo acquisita con il provvisorio in occlusione stabile prima di tagliarlo dalla scansione (Figura 11);
un’impronta ottica del provvisorio già convalidato dal punto di vista estetica e funzionalizzato durante le visite di controllo prima della scansione definitiva.
11. IOS finale in CAD
Posizioni implantari, dimensione verticale, morfologia dentale e la quota mucogengivale da rimpiazzare con materiali protesici sono tutte informazioni ben conosciute e leggibili nelle varie scansioni, che facilmente si possono radunare in un unico ambiente virtuale di lavoro tramite accoppiamenti su superfici comuni, chiamati matching. Chiediamo al laboratorio un prototipo in PMMA fresata della protesi definitiva come disegnato in CAD software (Figure 12-13).
12. CAD design13. Prototipo
Da oltre cinque anni stiamo cercando di mettere a punto il protocollo d’acquisizione perfetto. Sempre abbiamo incontrato, durante le verifiche di fit e passività del prototipo, almeno una chiusura (a volte due o tre) imperfetta del pilastro di connessione (NeoLink oppure NeoBase) rispetto alla piattaforma dell’impianto. Dopo i controlli radiografici, si procedeva a sezionare il prototipo e a passivare la struttura tagliata con una resina acrilica prima di prendere la masticazione e un’impronta di posizione (Figura 14). Non è invece accaduto così nel caso che stiamo esaminando. Oltre alla sensazione tattile di adattamento immediato, il fit buono del prototipo su tutti e sei gli impianti viene confermato dal controllo radiografico (Figura15). La correzione di un piccolo precontatto sul 26 viene segnalata all’odontotecnico che modifica quell’area nel disegno in CAD e produce l’identica struttura ora in zirconia.
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14. Metodo di passivazione (altro caso)
15. Controllo del fit
Durante la prova della protesi in zirconia si ripetono gli stessi controlli e si apportano le ultime correzioni chairside. Il laboratorio stratifica le aree estetiche con ottimo risultato e fissa definitivamente i NeoBase (Figura 16). Tutti e sei i canali d’accesso delle viti di serraggio hanno una piccola correzione d’asse che varia tra i 9° e i 20°.
Consegniamo il manufatto definitivo e fissiamo l’appuntamento per ribasare temporaneamente la protesi inferiore e rimontare tutti i denti stabilizzando l’occlusione in maniera ottimale (Figura17).
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Full arch
Risultato finale: il fit della nuova protesi è ottimo e la paziente ha riacquistato estetica e funzione. L'ortopantomografia conclusiva conferma l'esito positivo del trattamento
Si conviene già che quando la paziente avrà tempo e risorse per affrontare in modo più risolutivo la situazione nella arcata inferiore si interverrà rimuovendo almeno l’impianto in sede 43 e probabilmente anche gli altri due per sostituirli con impianti nuovi e una protesi fissa.
In tale occasione invertiremo il processo digitale, partendo da un’estetica eccellente nell’arcata superiore, una dimensione verticale già verificata e facilmente trasferibile in un articolatore virtuale.
Inoltre, le posizioni ideali della protesi futura sono già definite e quindi si tratterà solo di accoppiare queste informazioni con i DICOM della CBCT per programmare gli interventi chirurgici.
Conclusioni
La raccolta dei dati in formato digitale, quali impronte ottiche, cerature virtuali se necessarie e immagini di radiologia tridimensionale permettono una pianificazione unica anche di procedure che si eseguono in più interventi chirurgici e protesici.
La possibilità di accoppiare in modo affidabile le superfici di varie acquisizioni che hanno geometrie in comune assicura linearità del workflow complessivo, portando a un risultato predicibile. Scostarsi dal progetto, per esempio con impronte tradizionali intermedie, non digitalizzate, significa andare incontro a un serio rischio di introdurre errori inaccettabili. Sei impianti inseriti nel corso di tre interventi chirurgici diversi, ma programmati in un unico progetto, possono infine fornire una base protesica regolare nelle tre dimensioni spaziali.
Il fatto che la protesi definitiva in zirconia in questo caso sia stata realizzata direttamente da una scansione intraorale di un’arcata edentula con sei impianti non significa che questo sia un protocollo da seguire sempre, ma certamente indica che lo sviluppo nel campo della tecnologia digitale ci sta rapidamente portando verso un nuovo e affascinante approccio al modo di lavorare.
Abstract
L’implantologia dentale presume la presenza o rigenerazione dei volumi e qualità sufficienti di osso ricevente. Nelle riabilitazioni full arch a supporto implantare i limiti anatomici possono essere molteplici e richiedere a volte approcci sito-specifici diversi, aumentando significativamente la complessità dell’intervento se affrontato in un tempo chirurgico unico. La riduzione dei fattori di rischio della singola procedura è nell’interesse del paziente e dell’operatore, ma deve essere calcolata tenendo conto dell’ambiente operatorio, della tipologia di anestesia applicata e dell’esperienza dell’equipe. Viene illustrato un metodo con utilizzo di tecnologia digitale per sviluppare un progetto unico per una riabilitazione full arch che può essere eseguito in tempi chirurgici dilazionati.
Metodi: la paziente si presenta con un ponte circolare nell’arcata superiore che non è più possibile mantenere. Prima di intervenire irreversibilmente si elabora una pianificazione di sei impianti che necessitano di espansione del sito, rigenerazione dell’osso e/o un innesto di tessuto connettivale; il trattamento verrà eseguito in quattro tempi chirurgici differiti. Risultati: la riabilitazione è stata realizzata in modo conforme al progetto unico.
La paziente ha gradito la possibilità di intervenire a settore con minima morbidità per singolo intervento. La scansione intraorale full arch ha permesso di finalizzare la protesi definitiva secondo il disegno del laboratorio, senza apportare modifiche.
Conclusioni: nella gestione ambulatoriale di casi complessi può essere conveniente un approccio settoriale, a condizione di restare fedeli a una progettazione preliminare completa.
Full arch digital project performed with multiple surgeries Dental implantology requires the presence or regeneration of sufficient volume and quality of the receiving bone. In full arch implant-supported rehabilitations multiple anatomic limitations can exist and they may require different site-specific techniques, significantly increasing the complexity of the treatment when performed in one surgical session. Reduction of risk factors of the single procedure is of interest for both patient and operator but should be calculated taking into account the surgical environment, the type of anesthesia applied, and the experience of the team. A method to develop with the use of digital technology a unique project for a full arch implant-supported rehabilitation that can be performed in deferred surgeries. Before irreversibly intervening a treatment plan comprehensive of six dental implants, bone expansion, and regeneration as well as connective tissue grafting is elaborated. Execution will be performed in four different surgical stages. Results: the rehabilitation has been performed according to one unique project. The patient was grateful to undergo separate surgeries focused on one area, with minimum morbidity per stage. To the surprise of the team, the final full arch intraoral scan allowed us to deliver the final prosthesis as designed in the laboratory without any need for adjustment. Conclusions: within outpatient management of complex cases it may be convenient to adopt a deferred approach on the condition that the overall preliminary planning is well respected.
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Le protesi totali convenzionali sono ancora ampiamente utilizzate. L'avvento dell'implantologia, infatti, non ha comportato la totale dismissione di questi dispositivi medici che hanno ancora motivo di esistere. Più accessibili economicamante e meno invasive dal punto di vista biologico, le protesi totali tuttavia comportano anche qualche svantaggio, vero o presunto. Una recente revisione sistematica ne ha voluto analizzare uno, poco noto ma di grande impatto. La ricerca si è focalizzata sull'infuenza che le protesi totali tradizionali potrebbero avere sulla percezione del gusto. I risultati dello studio, condotto da un gruppo di ricercatori della Facoltà di Odontoiatria dell'Università di Pernambuco, Brasile, sono stati pubblicati su The Journal of Prosthetic Dentistry.
Una revisione condotta a regola d'arte
Gli autori dello studio, registrato su PROSPERO, hanno seguito le linee guida del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). La ricerca degli articoli ha coinvolto i database di PubMed/MEDLINE, Scopus Cochrane Library e ClinicalTrials.gov, fino a giugno 2022. La certezza delle prove, al netto del rischio di bias correttamente calcolato, è stata valutata utilizzando il modello di classificazione GRADE.
Con le protesi totali sembra esserci meno gusto
I ricercatori hanno trovato 883 articoli riguardanti il tema in oggetto. Tra questi, ne hanno selezionati 7 che, seppur in modi diversi, hanno tutti riportato nei soggetti presi in esame vari cambiamenti nella percezione del gusto. In particolare, hanno rilevato che nei pazienti edentuli, questo dispositivo medico può influire sulla percezione dei 4 gusti primari. Dolce, salato, acido e amaro sono percepiti in modo alterato, proprio in funzione della protesi totale che, secondo gli studi, ne sarebbe la causa principale. Sebbene, anche l'età avanzata di chi solitamente porta una protesi totale potrebbe giocare un ruolo importante.
Le conseguenze sul piano pratico
I risultati di questa ricerca offrono un nuovo elemento che l'odontoiatra dovrà tenere ben presente. Nell'illustrare al paziente le varie opzioni terapeutiche, il protesista dovrà valutare la condizione clinica del paziente e il suo grado di compliance, nonché desideri e possibilità economiche. Ma anche riportare i risultati di questa revisione sistematica che, seppur non definitivi, mostrano comunque un altro limite delle protesi totali convenzionali che il paziente deve conoscere, per scegliere in piena consapevolezza.
La parodontite è una patologia che richiede interventi tempestivi, ma anche ben dilazionati nel tempo. Il paziente parodontale deve infatti seguire scrupolosamente le indicazioni cliniche e sottoporsi ai controlli periodici. Ed è proprio la frequentazione costante dello studio dentistico a consentire a questi soggetti di poter beneficiare di un servizio aggiuntivo: la possibilità di ricevere una diagnosi precoce di diabete mellito di tipo II. Uno studio, condotto da un gruppo di ricercatori del'Università di Siviglia, Spagna, ha messo al vaglio scientifico l'incidenza di questa malattia tra i pazienti in cura, anche per la malattia parodontale. I risultati di questa ricerca sono stati pubblicati sul Journal of Dentistry. E sembrano invitare gli odontoiatri a compiere una seria riflessione sul ruolo che i professionisti della salute orale potrebbero avere nella sanità del prossimo futuro.
Il diabete non diagnosticato, un problema sottovalutato
Solo un paziente su 2, tra quelli affetti da diabete, riceve una diagnosi corretta. Gli altri possono ignorare anche per lungo tempo la malattia che nelle sue fasi iniziali potrebbe essere curata meglio. In particolare è sottostimata la condizione di prediabete tra gli anziani. Proprio come il diabete non diagnosticato che aumenta con l'età e che si tima possa raggiungere il 3,5%. Sfruttando le correlazioni ormai certe e ben note tra parodontite e diabete, è possibile compiere uno screening tra i pazienti odontoiatrici. Proprio come hanno fatto i ricercatori che ha preso in esame un gruppo di pazienti maschi di età superiore ai 50 anni. Di questi, gli autori dello studio hanno analizzato lo stato di salute parodontale, ma anche la presenza dei fattori di rischio comuni ad entrambe le patologie.
I risultati dello screening
Dopo aver eseguito esami parodontali, biochimici e microbiologici dei pazienti, i ricercatori ne hanno anche analizzato il profilo nutrizionale e il grado di attività fisica dichiarato. Tra i 106 pazienti esaminati, 6 (5,6%) avevano il diabete ma non lo sapevano e 37 (34,9) il prediabete senza averne avuto alcuna diagnosi precedente. La maggior parte delle persone prese in esame era in sovrappeso e aveva la pressione arteriosa sistolica alta.
Parodontite e diabete, due patologie da tener a bada insieme
Analizzando i risultati dello screening che ha condotto i ricercatori a compiere diverse diagnosi di diabete e prediabete tra i pazienti parodontali, emergono diversi e interessanti aspetti. Innanzitutto, la gravità della parodontite era più marcata nei pazienti affetti da diabete. Quelli con prediabete e parodontite, invece, mostravano entrambi una bassa aderenza alla dieta mediterranea. Segno di come le due patologie corrano in un certo senso insieme e insieme potrebbero essere contrastate. Purché l'odontoiatra, però, decida di assumersi una responsabiità in più e cioè quella di promuovere la salute orale non più fine a se stessa, ma in relazione a quella dell'intero organismo. Per farlo, dovrà togliersi i panni del dentista per indossare quelli del medico della bocca.
La realtà aumentata (AR) è una delle acquisizioni tecnologiche più interessanti e che trova applicazione in numerosi campi, tra cui l'odontoiatria. Grazie alla capacità di combinare il mondo reale con informazioni digitali percepite o generate dal computer, essa offre indubbi vantaggi e simboleggia il livello di interazione raggiunto tra l'uomo e la macchina. Da non confondere con la realtà virtuale, dove non vi è sovrapposizione con il mondo reale, l'AR farà parlare molto di sé. Come preannuncia un recente studio internazionale, nato in seno all’Università di Leuven - Belgio, pubblicato sul Journal of Dentistry.
Un'innovazione dal sapore anche italiano
Marco Farronato, odontoiatra e Ph D., tra gli autori dello studio sull'impiego della Realtà Aumentata in endodonzia. I risultati della ricerca sperimentale a cui ha preso parte sono stati recentemente pubblicati sul Journal of Dentistry.
I ricercatori hanno voluto testare l'accuratezza della realtà aumentata in campo endodontico. Come? Con l'utilizzo di un nuovo metodo "made in Italy” brevettato dalla Startup milanese Arreye per la preparazione guidata della cavità di accesso a diversi canali in mascelle stampate in 3D. Tra gli autori dello studio ci sono Andrés Torres e i professori Mariano Pedano e Reinhilde Jacobs dell’Università di Leuven. Ma anche l'italiano Marco Farronato, Ph.D. e Doctor Europaeus afferente al Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche dell'Università degli Studi di Milano, che abbiamo raggiunto per raccogliere dalla sua viva voce i punti salienti della ricerca.
Com'è stata impiegata la realtà aumentata
Il sistema permette di realizzare gli interventi in realtà aumentata senza l’uso di visori (wearables) o di marcatori (markers). Per misurarne l'accuratezza, i ricercatori hanno coinvolto due operatori con diversi livelli di esperienza in endodonzia. Entrambi sono stati incaricati di eseguire cavità ad accesso guidato pre-pianificate virtualmente. «Dopo il trattamento, eseguito su modelli di mandibola, segmentati attraverso intelligenza artificiale e successivamente stampati in 3D - spiega Marco Farronato - per ciascuno è stata eseguita una scansione post-operatoria ad alta risoluzione e registrata nel modello pre-operatorio. Le cavità di accesso sono state quindi analizzate digitalmente riempiendo l'area della cavità, e confrontate con il piano virtuale».
I risultati della sperimentazione
Per i denti anteriori e i premolari, sono state misurate la deviazione nei punti di ingresso coronale e apicale e la deviazione angolare della cavità d'accesso. Mentre per i molari è stata valutata la deviazione al punto di ingresso coronale. Inoltre, è stata misurata la superficie di tutte le cavità di accesso nel punto di ingresso e confrontata con il planning virtuale.
«Su un totale di 90 cavità d'accesso, perforate fino ad una profondità di 4mm all'interno del dente - spiega nel dettaglio Marco Farronato - la deviazione media nei denti frontali e nei premolari nel punto di ingresso era di 0,51mm e 0,77 mm nel punto apicale. Con una deviazione angolare media di 8,5° e una sovrapposizione superficiale media del 57%. La deviazione media per i molari nel punto d'ingresso era invece di 0,63mm, con una sovrapposizione superficiale media dell’82%».
Una soluzione davvero innovativa
Serviranno nuove ricerche in vivo per confermare i risultati raggiunti dal nuovo sistema. Tuttavia gli esiti sinora raggiunti sono promettenti. «Il nuovo sistema utilizzato permette un accesso semplice alla Realtà Aumentata – conclude Marco Farronato - senza bisogno di strumenti costosi. Questo grazie a tecnologie come l’odometria visuale inerziale e la scansione LiDAR (Light Detection and Ranging). Speriamo che questo nuovo sistema possa offrire a molti operatori dei vantaggi rispetto all’uso di occhiali (headmounted wearables) o stampa tridimensionale per la guida degli interventi. Sebbene siano ancora necessari degli sviluppi lato software ed UX. Attualmente diverse università nazionali ed internazioni e professionisti di diversi settori medici ed odontoiatrici ci hanno contattato per beta test e rapporti di collaborazione. Anche per questo vorrei ringraziare Arreye e in particolare il software engineer Alessandro Pettenuzzo per il prezioso contributo a questa ricerca».
Lo sviluppo di materiali da restauro sempre più performanti oggi consente all’odontoiatra di utilizzare prodotti di ultima generazione che coniugano valide proprietà fisico-meccaniche alla capacità di generare reazioni specifiche, utili alla cura e alla prevenzione.
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Lo sviluppo di materiali da restauro sempre più performanti oggi consente di utilizzare prodotti di ultima generazione che coniugano valide proprietà fisico-meccaniche alla capacità di generare reazioni specifiche, utili alla cura e alla prevenzione.
Nei decenni passati i materiali compositi a base resinosa hanno gradualmente sostituito altri materiali, come l’amalgama, imponendosi quale riferimento per la restaurativa grazie alla facilità d’impiego e alle ottime prestazioni meccaniche ed estetiche. Le procedure adesive alla base dell’utilizzo di questi materiali hanno rivoluzionato la routine clinica quotidiana, rendendo ad esempio necessario il corretto isolamento del campo operatorio e modificando gli standard relativi alla realizzazione cavitaria, sempre più conservativa. Nonostante i promettenti e recenti sviluppi, tuttavia, i restauri in materiale composito presentano un non trascurabile rischio di carie secondaria che, se concretizzato, rende necessario un reintervento traducibile in un aumentato costo economico, biologico e di tempo per il paziente. Tale rischio è dovuto alla contrazione volumetrica che il materiale subisce durante la polimerizzazione, pari a circa l’1%-6% [Ferracane JL, 2008; Maske TT, 2019]. Grazie ai progressi della tecnologia, i compositi nanoibridi contemporanei hanno mostrato migliori proprietà fisiche e meccaniche con ridotto stress da contrazione rispetto ai microibridi [Frankenberger R, 2014]. Tuttavia, una rete continua, stabile e tridimensionale di collagene-polimero tra adesivo e substrato dentinale è difficile da raggiungere e la letteratura riporta un tasso di fallimento annuale dell’1%-3% per i restauri posteriori in composito dovuto a fratture e carie secondarie [Ástvaldsdóttir Á, 2015]. Infine, i materiali da restauro in resina composita sembrerebbero ritenere più placca rispetto ad altri materiali e ai tessuti naturali.
Come nasce il concetto di materiale bioattivo
Tali problemi hanno orientato la ricerca verso lo sviluppo di materiali da restauro in grado di interagire con l’ecosistema della placca e definiti, pertanto, bioattivi. Per rendere bioattivo un materiale ci sono diverse strategie. Sicuramente è possibile incorporare al suo interno principi attivi a effetto biocida o, più frequentemente, batteriostatico, con lo scopo di limitare la patogenicità del biofilm che si sviluppa nell’immediata prossimità del materiale e, di conseguenza, l’insorgenza della carie secondaria. Il principio attivo può essere rilasciato in modo controllato da parte del materiale o essere presente direttamente sulla sua superficie e agire per inibizione da contatto (contact-killing).
Il primo metodo è tutt’altro che innovativo in quanto materiali che presentano la possibilità di incorporare fluoro, rilasciarlo e infine ricaricarsi da fonti esterne come dentifrici o collutori fluorati sono disponibili sin dagli anni ‘70. Parliamo dei cementi vetroionomerici (GIC) che, seppur in grado di prevenire e bloccare la progressione delle lesioni cariose, riconoscono dei limiti nelle ridotte proprietà meccaniche, nella bassa resistenza all’abrasione e nella scarsa resa estetica. Recentemente, tali materiali sono stati riproposti con caratteristiche migliorate quali materiali da restauro ad alta viscosità (HVGIC) e trovano applicazione soprattutto nel restauro di elementi decidui e di lesioni cervicali o radicolari. Negli gli anni ‘80 si è cercato di coniugare i vantaggi biologici dei cementi vetroionomerici con quelli meccanici ed estetici dei materiali compositi, producendo vetroionomeri modificati con aggiunta di resina (RMGIC) oppure compomeri (CP).
Il secondo metodo (contact-killing) prevede che il principio attivo, immobilizzato sulla superficie del dente, esplichi la sua attività antibatterica sui microrganismi durante le fasi di adesione e colonizzazione. Parliamo di molecole saldamente incorporate insieme al riempitivo (nanoparticelle metalliche, chitosano, polietilenimina) o polimerizzate insieme alla matrice resinosa (clorexidina, sali di ammonio quaternario) [Allaker RP, 2010; Brambilla E, 2013; Ionescu AC, 2015; Brambilla E, 2017]. Tuttavia, questa “intrusione” tende a interferire con una corretta polimerizzazione e può quindi comportare una riduzione delle prestazioni biologiche. Inoltre, il contact-killing funziona solo contro le cellule che vengono a stretto contatto con la superficie dei materiali stessi.
Oggi, esistono materiali compositi basati su riempitivi vetroionomerici piuttosto promettenti dal punto di vista microbiologico.
I materiali bioattivi di nuova generazione
L’ultima e più recente strategia è quella di impiegare materiali capaci di replicare alcuni aspetti dei tessuti naturali che vanno a sostituire e di generare particolari risposte nel tessuto dell’ospite, prima fra tutte la remineralizzazione guidata di lesioni cariose volutamente rimosse in modo non completo o di lesioni cariose secondarie iniziali. Materiali basati su tale tecnologia possiedono, inoltre, la capacità tampone tipica dei tessuti duri dentari e quindi potrebbero limitare lo sviluppo di un biofilm patogeno. A differenza delle resine tradizionali, progettate per essere “passive” in modo da risultare biocompatibili e non causare danni e/o lesioni, i nuovi materiali “attivi” giocano un ruolo dinamico all’interno del cavo orale. Sono idrofili e, trasportando acqua, rilasciano e ricaricano minerali essenziali per la costruzione dei denti come calcio, fosfato e fluoruro in risposta ai cambiamenti delle condizioni ambientali. Infatti, questi minerali vengono rilasciati durante i cicli di demineralizzazione a pH più basso, super saturano la saliva e, durante i cicli di remineralizzazione a pH più alto, sono disponibili per precipitare sul dente sotto forma di idrossiapatite o fluorapatite. La promozione del naturale processo di remineralizzazione e la formazione di apatite costituiscono i requisiti essenziali di un materiale bioattivo, cui si aggiungono altre vantaggiose caratteristiche:
reintegra strutturalmente la parte del dente compromessa;
subisce una minor contrazione volumetrica durante la polimerizzazione;
imita le proprietà fisiche e chimiche dei denti;
neutralizza le condizioni favorenti la carie dentale e inibisce il biofilm, riducendone la penetrazione negli spazi marginali e prevenendo il rischio di sviluppo e propagazione della carie secondaria;
stimola la formazione riparativa di dentina;
è tendenzialmente privo di Bisfenolo A (BPA) e derivati.
Cosa offre l'attuale mercato
Ecco un breve riassunto dell’offerta di materiali bioattivi attualmente disponile sul mercato.
Resine composite ioniche idrofile duali con una matrice ionica e riempitivi vetroionomerici bioattivi indicate per il restauro di cavità profonde, incrementi di massa (bulk-filling) e build-up di monconi. Questi materiali ci consentono anche di approcciare in modo mini-invasivo carie profonde mediante rimozione selettiva della dentina cariata (completa sulle pareti della cavità, per garantire un sigillo periferico, e parziale sul pavimento cavitario e sulle pareti assiali) allo scopo di preservare la vitalità dell’organo pulpare specialmente nei decidui e in denti permanenti giovani.
Cementi vetroionomerici modificati con idrossiapatite, indicati per la ricostruzione di elementi decidui, il restauro temporaneo di elementi permanenti, restauri con tecnica ART (Atraumatic Restorative Treatment).
Materiali da sottofondo alternativi ai tradizionali compositi flowable, automordenzanti ed autoadesivi che aderiscono chimicamente alla dentina proteggendola.
Materiali resinosi per la cementazione protesica in grado di stimolare il naturale processo di remineralizzazione promuovendo la formazione di cristalli di apatite che sigillano i margini dell’interfaccia dente-restauro. Duali e idrofili, possono essere utilizzati con zirconia, disilicato di litio, metallo e resina composita.
Materiali compositi più estetici fotopolimerizzabili contenenti calcio, fosfato e fluoro in una matrice di resina idrofila durevole e resistente all’usura, indicati per tutte le classi di restauro. Nonostante la formulazione fluida, sono discretamente modellabili.
Sigillanti idrofili, particolarmente indicati per denti difficilmente isolabili, che garantiscono una adesione efficace in ambiente umido e, grazie al loro contenuto acquoso, trasportano ioni calcio, fosfato e fluoro dall’ambiente orale alla superficie dentaria dove si legano ai minerali del dente formando un complesso resina-idrossiapatite.
Conclusioni
Raggiungere un equilibrio, e quindi un giusto compromesso, tra le proprietà bioattive e le proprietà fisico-meccaniche di questi materiali non è semplice e costituisce tutt’oggi una sfida e un argomento di grande interesse nella ricerca dentale e sui biomateriali. Grandi passi in avanti, tuttavia, sono già stati compiuti; questo rappresenta un successo per il futuro dell’odontoiatria restaurativa, e allo stesso tempo, un grande progresso nella cura del paziente.
I compositi resinosi caricati con vetro bioattivo: cosa dice la letteratura
Questa revisione fornisce un’analisi completa circa le caratteristiche dei materiali compositi a base resinosa caricati con vetro bioattivo (Bioactive Glass o BAG). Sebbene il primo BAG sia stato sviluppato più di 40 anni fa [Hench LL, 1971; Wilson J, 1981; Huang W, 2006], solo molto recentemente è stato preso in considerazione il suo potenziale impiego all’interno nei compositi dentali. La ricerca bibliografica, condotta attraverso database online (Web of Science, PubMed e Science Direct), ha permesso di selezionare 48 articoli pubblicati tra gennaio 2011 e gennaio 2022 che valutavano le proprietà fisico-chimiche, le proprietà meccaniche, la capacità di mineralizzazione e le risposte biologiche in vitro dei compositi resinosi caricati con BAG.
I risultati ottenuti circa questi materiali possono essere così riassunti:
mostrano un’eccellente capacità di remineralizzazione dei tessuti duri dentali: una volta a contatto con i fluidi orali, gli ioni Na+ e Ca2+ dalla superficie del BAG vengono scambiati con gli ioni H+ dalle soluzioni circostanti producendo uno strato superficiale di gel di silice caricato negativamente che porta alla formazione di HA [Tezvergil-Mutluay A, 2017; Jang JH, 2018];
grazie all’aumento del pH derivante dalla dissoluzione dei riempitivi vetrosi e al rilascio di ioni calcio e fosfato, esplicano un’azione antibatterica efficace contro E. coli, S. aureus, S. mutans, P. gingivalis [Allan I, 2001; Hu S, 2009; Bergum S, 2016];
sono biocompatibili;
possono rilasciare e ricaricare il fluoruro (F-) [Davis HB, 2014];
è preferibile utilizzare riempitivi BAG con particelle di piccole dimensioni e che non superino il 20% in peso per garantire appropriate proprietà meccaniche ai compositi [Hosseinalipour M, 2010];
quando si aggiungono riempitivi BAG non silanizzati nei compositi in resina, va considerato che potrebbero non legarsi bene alla matrice resinosa, inficiando il grado di conversione (DC), la profondità di polimerizzazione (DoC) e la trasmissione della luce; è stata riportata una correlazione negativa [Par M, 2018] fortemente dipendente dal sistema di resina utilizzato [Par M, 2019; Par M, 2020] nel seguente ordine: bis-EMA > bis-GMA > UDMA.
Gli studi esaminati sono, tuttavia, disomogenei in termini di proprietà del materiale esaminate (una o alcune), resina, tipi e quantità di BAG utilizzati. Pertanto, il confronto tra i risultati ottenuti non è semplice ma ci suggerisce che, pur essendo fondamentale trovare un equilibrio ottimale tra proprietà meccaniche, remineralizzanti ed antibatteriche, i compositi resinosi caricati con BAG possono essere considerati materiali bioattivi a tutti gli effetti grazie all’inibizione del biofilm mostrata in vitro e all’eccellente capacità di mineralizzazione legata al rilascio di ioni, all’aumento del pH e alla formazione di apatite.
1. Nonostante i recenti sviluppi, i restauri in materiale composito tradizionale sono “passivi”: ritengono placca e presentano un non trascurabile rischio di carie secondaria dovuto alla contrazione volumetrica che subiscono durante la polimerizzazione.
2. I nuovi materiali bioattivi sono “dinamici”: rilasciano ioni calcio, fosfato e fluoro in risposta alle variazioni di pH orale, promuovono la formazione di apatite e inibiscono il biofilm batterico.
L'ansia e la paura del dentista sono stati d'animo piuttosto frequenti. Colpiscono il paziente soprattutto alla vigilia di particolari interventi chirurgici. Per contenere la paura e rassicurare il paziente, il team odontoiatrico può usare diverse strategie. Per esempio, porgere le informazioni per il consenso informato in un certo modo, anziché in un altro. É l'esperienza a suggerire come muoversi.
Un gruppo di ricercatori del Dipartimento di Chirurgia orale e Maxillo-facciale dell'Università di Ordu, in Turchia, ha condotto una ricerca per valutare quanto questa attenzione sia davvero efficace. In particolare, ha misurato gli effetti di una comunicazione coerente con il tipo di intelligenza dominante (DIT) del paziente, sullo stato d'ansia. Lo studio, che ha riguardato il consenso informato per l'estrazione di un terzo molare, è stato pubblicato sul Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
Intelligenza multipla e dominante
Il termine intelligenza comprende una serie di attitudini, competenze e abilità che è difficile condensare in un unico elemento. Questo è quanto suggeriscono sia l'esperienza umana, sia le più recenti ricerche nell'ambito della psicologia e delle neuroscienze. Oggi, infatti, il quoziente intellettivo da solo non è più espressione del grado di intelligenza di un essere umano. Le ricerche più recenti hanno fatto emergere altre forme di intelligenza, come quella emotiva ed affettiva, per esempio. L'intelligenza è divenuta così multipla, seppur governata, in ciascun individuo, da un'intelligenza dominante.
Come si è svolto lo studio
I ricercatori hanno costituito due diversi gruppi di pazienti. Nel primo, hanno inserito i soggetti che avevano ricevuto una comunicazione standard per il consenso all'intervento. Nel secondo, invece, quelli ai quali il consenso era stato somministrato in base al DIT di ciascuno. Per individuarlo, i ricercatori hanno sottoposto i singoli pazienti al test di intelligenza multipla. Classificando poi ciascuno come visivo/spaziale, verbale/linguistico e corporeo/cinestesico. Per misurare il livello d'ansia nei due diversi gruppi, i ricercatori hanno valutato il livello di cortisolo salivare e i punteggi MDAS (Modified Dental Anxiety Scale), prima e dopo il consenso formulato nei due diversi modi.
L'ansia, refrattaria all'intelligenza
I risultati di questo primo studio non lasciano dubbi. I livelli d'ansia nei due diversi gruppi, prima e dopo il consenso e prima e dopo l'intervento, sono sovrapponibili. La formulazione del consenso in base al DIT di ciascun paziente non ha portato dunque ad alcun risultato significativo. I livelli d'ansia sono rimasti pressoché inalterati. Secondo gli autori della ricerca, servirebbero ulteriori approfondimenti sia sulla gestione del consenso, sia per comprendere la mancanza di correlazione tra cortisolo salivare e MDAS, rilevata dallo studio.
Healthy teeth concept. Taking care of teeth. Woman at the dentist. Dental care, taking care of teeth. Girl having teeth examined at dentists.
La salute orale rappresenta, senza dubbio, una componente fondamentale della salute generale di un individuo. L’attività di prevenzione e la corretta gestione delle patologie orali devono far parte del lavoro clinico quotidiano di ogni odontoiatra. Nell’ambito della patologia orale, l’odontoiatra è portato a focalizzare la sua attività clinica più sugli aspetti diagnostici che terapeutici.
La patologia del distretto orale è una ampia e complessa area delle scienze orali in cui la corretta attività preventiva si concretizza sia attraverso la diagnosi precoce di lesioni sospette (che potrebbero evolvere in forme maligne) sia con terapie adeguate e tempestive.
Per un’efficace opera di prevenzione è necessario che l’intero team odontoiatrico sia istruito mediante una formazione continua ed aggiornata. Tale formazione si rende indispensabile al fine di acquisire tutti i mezzi necessari per il corretto rilievo e successiva interpretazione dei segni e sintomi delle malattie orali.
Anamnesi, esame obiettivo e test di funzionalità
In patologia orale, l’esame clinico obiettivo rappresenta l’inizio e quindi la parte più importante dell’intero percorso diagnostico. Questo si fonda su momenti semiologici ben definiti quali l’anamnesi, l’ispezione e la palpazione. L’esame obiettivo deve essere completo ed includere sia lo studio extra-orale che intra-orale al fine di raggiungere l’opportuno inquadramento clinico.
L’analisi extra-orale, come quella intra-orale, deve seguire una precisa sequenza ispettiva. Il clinico deve imparare ad apprendere tale sequenza e a rispettare ogni step. Infatti, tutte le alterazioni di colore, forma e dimensione osservate possono costituire indizi rilevanti per l’ipotesi diagnostica.
Anche la fase di palpazione in quanto cruciale deve essere eseguita nella maniera corretta. Durante questa fase è importante controllare la consistenza, la mobilità o l’aderenza rispetto ai piani sottostanti nonché il dolore e il sanguinamento durante la stessa palpazione. La diagnosi di certezza sarà poi raggiunta attraverso l’interpretazione dei test di funzionalità e l’analisi attenta della raccolta anamnestica.
I test di funzionalità possono interessare vari aspetti come la mobilità linguale, la secrezione ghiandolare e ancora la funzionalità della muscolatura mimica. Sicuramente, nel contesto in cui ci troviamo, la tempestività diagnostica e quindi d’intervento sono fondamentali. Pertanto, conoscere quando e quali test funzionali applicare a seconda delle circostanze cliniche risulta indispensabile per ridurre i tempi e permettere all’odontoiatra stesso di raggiungere più velocemente la diagnosi clinica.
L’inquadramento anamnestico del paziente è necessario per acquisire tutti gli aspetti remoti o recenti della sua storia clinica, familiarità per determinate patologie e quant’altro possa fornire elementi utili alla formulazione dell’ipotesi diagnostica. Già attraverso questa raccolta di dati il clinico sarà in grado di orientare la propria diagnosi verso una realtà piuttosto che un’altra.
Per poter comprendere meglio le manifestazioni delle patologie orali, e quindi per una loro più facile identificazione, è opportuno conoscere nel dettaglio le lesioni elementari. Queste insorgono come diretta espressione di un processo patologico e possono appartenere ad un quadro sintomatologico di malattie proprie della bocca oppure rappresentare una manifestazione orale di malattie sistemiche.
Il nuovo corso Salute orale e diagnosi precoce, accreditato per 24 ECM, nasce proprio dalla necessità di presentare e classificare tutte queste lesioni elementari. La loro descrizione accompagnata contestualmente da una chiara iconografia si rivelano essere mezzi indispensabili per un aiuto pratico e concreto durante l’attività clinica diagnostica quotidiana.
I dental sleep disorders, cioè i disturbi del sonno di competenza odontoiatrica, sono diversi e da non sottovalutare. Così, sulla scia del World Sleep Day, la Giornata mondiale del sonno che ogni anno si celebra il 17 marzo, torniamo anche noi su questo tema. Proprio come ha fatto Straumann Group insieme con Laura Paini, medico specialista in odontostomatologia e ortognatodonzia. Per celebrare degnamente questa giornata, ha diffuso notizie utili ai pazienti, ma anche agli odontoiatri che sul tema non dovrebbero mai abbassare la guardia.
Con i dental sleep disorders, impossibile dormire sonni tranquilli
In Italia sono 7,5 milioni le persone che soffrono di dental sleep disorders. Tra le cause di questo disturbo vi è l'ostruzione delle vie aeree. Questa condizione può generare la cosiddetta Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS). Un disturbo che se trascurato può portare a complicanze metaboliche, cardiovascolari e neurologiche. Aumentando persino il rischio di ictus, ipertensione arteriosa, coronopatie e aritmie, ma anche il rischio di andare incontro al diabete. Eppure, secondo dati diffusi da Aio, l'Associazione Odontoiatrica Italiana, soltanto a un paziente su 5 è stata effettuata la diagnosi e solo il 3-4% del totale accede alle terapie. Mentre ben l'80% di chi ne soffre non sa di averla. «Le apnee ostruttive del sonno - ricorda Laura Paini - sono dovute ad una riduzione del volume delle vie aeree, che può verificarsi a causa di malocclusione dovuta a palato stretto o arretramento mandibolare, oppure per via del rilassamento dei tessuti molli del palato, tipico, per esempio, nelle donne in post menopausa. Ecco perché l’ortodontista assume un ruolo fondamentale, da sentinella».
L'OSAS è un problema serio. Non per niente, è stata di recente presentata in Parlamento una risoluzione in merito al “Riconoscimento dell'Apnea Ostruttiva nel Sonno come malattia cronica e invalidante”, anche e soprattutto per facilitare l'accesso alla diagnosi e alla terapia.
Cosa può fare concretamente l'odontoiatra
Per quel che è di sua competenza, perché l'OSAS richiede un approccio multidisciplinare, l'odontoiatra può far molto. Innanzitutto aiutare il paziente a far emergere il problema. Poi, laddove necessario, può intervenire. «Esistono diverse armi a disposizione dei professionisti del settore dentale - dice Paini - come i dispositivi terapeutici che possono lavorare sull’avanzamento mandibolare, bite e allineatori trasparenti che lavorano sulla funzione dei denti riposizionandoli nel modo corretto. L’ultima strada è quella di intervenire chirurgicamente sui tessuti molli, modificando la conformazione del palato o della lingua». Inoltre, ricordare ai pazienti che l'edentulia parziale nella zona posteriore potrebbe accentuare il problema. Di qui la necessità di intervenire con soluzioni implanto-protesiche adeguate a ristabilire le normali funzioni della bocca.
La miglior strada resta però la prevenzione
Per intercettare il problema, che può colpire anche i bambini, è bene stare ad occhi aperti e invitare i pazienti a prestare attenzione a figli e partner, nonché a seguire i consigli degli esperti. Se un bambino dorme con la bocca aperta, per esempio, una visita dall’ortodontista, ma non solo, potrebbe essere la soluzione. Gli adulti, invece, ricorda Paini, dovrebbero stare attenti ad alcuni segnali. Russamento, abrasioni dentarie, risvegli ripetuti, contrazioni facciali e momenti di grande stress vanno riportati allo specialista di fiducia. Senza mai dimenticare che il lavoro di squadra, per la diagnosi e la cura di questi disturbi, resta la soluzione migliore. Ecco perché neurologo, otorinolaringoiatra, odontoiatra e ortodontista non dovrebbero mai smettere di dialogare tra loro.
Viene presentata una procedura di ritrattamento che ha previsto l’utilizzo di materiali compositi e tecniche adesive per sostituire vecchie otturazioni in amalgama. Questo case report mostra come sia possibile restituire al paziente estetica e funzione
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La riabilitazione full-arch a carico immediato è una tecnica ampiamente consolidata ed eseguita routinariamente all’interno degli studi. L’attenzione si è quindi spostata sul miglioramento e sull’efficienza di questa metodica attraverso la pianificazione digitale e l’impiego di materiali che garantiscano un miglior risultato a lungo termine. Nel caso in esame sono stati utilizzati impianti monocomponente con testa preangolata al fine di spostare la connessione protesica dall’interfaccia osso-impianto e ottenere una migliore stabilità dei tessuti duri e molli
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L'ansia e la paura del dentista interessano un numero significativo di bambini. Per contrastare questi stati d'animo che rendono difficile, a volte persino impossibile l'esecuzione delle cure, l'odontoiatra ha a disposizione diverse tecniche. Quella della distrazione, che consiste nel distrarre appunto il bambino affinché pensi ad altro, è una di queste. Una revisione sistematica, realizzata da un gruppo di ricercatori dall'Università di Hong Kong, ha valutato il grado di efficacia della distrazione ottenuta attraverso l'uso della realtà virtuale. I risultati dello studio, che include anche una meta-analisi, sono stati pubblicati sul Journal of Dentistry.
Cosa temono di più i bambini
I pazienti odontoiatrici che soffrono di ansia (di età compresa tra 3 e 18), nel mondo arrivano fino al 36,5%. I bambini temono soprattutto il dolore fisico, ma non solo. Provano fastidio per i rumori che li circondano e hanno soprattutto paura di quel che non conoscono e che potrebbero subire durante l'esecuzione delle cure odontoiatriche. Tra le tecniche non farmacologiche, quella della distrazione è molto efficace, soprattutto da quando può avvalersi della realtà virtuale. Grazie ai nuovi strumenti tecnolgici, infatti, che già di per sé distraggono il bambino, il piccolo paziente ha la possibilità di estraniarsi totalmente e di vivere il tempo della cura per così dire altrove.
Gli studi condotti sul controllo dell'ansia
I ricercatori di Hong Kong hanno raccolto dalle banche dati disponibili diversi studi randomizzati controllati, per poi selezionarne 12, riferibili a 818 casi di distrazione osservati. Dall'analisi condotta è emersa chiaramente l'efficacia della realtà virtuale quale strumento di distrazione durante le cure odontoiatriche. Efficacia che tuttavia è risultata scarsa o del tutto assente nei casi di estrazione dei denti. In queste circostanze i bambini erano così concentrati sul trattamento da risultare insensibili a qualsiasi distrazione.
Un'esperienza più coinvolgente di un semplice video
La realtà virtuale offre ai piccoli utenti un livello di immersione più elevato rispetto a quel che si può ottenere dalle tecniche di distrazione audiovisiva. Film e cartoni animati, proiettati sugli schermi e fruibili dalla poltrona, sono e restano un valido ausilio per l'intrattenimento e poco più. Nei casi più difficili, quando l'ansia prende il sopravvento, la realtà virtuale appare più efficace, almeno sino a quando i bambini non si abitueranno anche a quella. A quel punto, per distrarli, bisognerà trovare qualcos'altro.
Le gengive svolgono un ruolo molto importante nella salute della bocca. Lo sanno bene gli odontoiatri, un po' meno i pazienti che spesso sottovalutano i segni di stati infiammatori iniziali o di patologie anche più rilevanti. Un gruppo di ricercatori, afferenti alla Graduate School of Dentistry dell'Università di Tohoku (Giappone), ha scoperto che la rigidità gengivale influenza le proprietà dei fibroblasti gengivali. Le cellule del tessuto connettivo da cui dipende la probabilità che le gengive si infiammino o che la formazione fisiologica delle fibre gengivali venga in qualche modo compromessa. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Scientific Reports.
Le gengive studiate, ma da un altro punto di vista
I soggetti con gengive spesse e rigide, lo suggerisce la pratica clinica, sono meno inclini alle recessioni gengivali. Disturbo che può essere causato da malattie gengivali pregresse, da traumi provocati dallo spazzolamento errato o dall'abitudine di masticare tabacco. Tuttavia, lo studio in questione suggerisce la possibilità che alla base della recessione gengivale ci possa essere anche un altro fattore che i ricercatori giapponesi hanno studiato in laboratorio.
Un meccanismo biologico inceppato
I fibroblasti svolgono un ruolo centrale nel mantenimento della salute delle gengive, anche attraverso particolari meccanismi che permettono la riparazione dei tessuti e la guarigione. Tuttavia, i fibroblasti gengivali, in condizioni particolari, possono anche produrre biomolecole infiammatorie e degradanti che danneggiano le fibre gengivali. Ed è proprio questo che i ricercatori hanno osservato in laboratorio. Dopo aver creato un ambiente artificiale che simulava la gengiva morbida o dura, hanno coltivato fibroblasti gengivali umani. Scoprendo che la rigidità simulata consentiva l'attivazione, nei fibroblasti gengivali, di un sistema antinfiammatorio intracellulare che preveniva l'infiammazione. Al contrario, il substrato morbido aumentava la probabilità di infiammazione, portando anche a una minore sintesi di collagene.
Le possibili ricadute della ricerca sul piano clinico
Secondo i ricercatori della Graduate School of Dentistry dell'Università di Tohoku, i risultati raggiunti stimoleranno nuovi studi. Accelereranno lo sviluppo di biomateriali avanzati per il controllo dell'infiammazione locale, ma non solo. Solleciteranno i ricercatori alla progettazione di microdispositivi in grado di simulare il microambiente dove si è generata l'infiammazione, al fine di controllarla per ristabilire l'equilibrio e dunque lo stato di salute delle gengive.
La teleodontoiatria sta prendendo piede, forse non quanto la telemedicina, ma sta comunque avanzando. Durante la pandemia da Covid-19 questo strumento, che si può avvalere anche di un semplice smartphone, è stato impiegato con successo da molti odontoiatri, anche in Italia. Un recente studio, pubblicato su Cureus, ne ha valutato l'efficacia nella diagnosi della carie in un gruppo di pazienti geriatrici. Lo studio, condotto presso la King George's Medical University di Lucknow, India, è un altro passo avanti verso questo nuovo modello di cura.
La teleodontoiatria, uno strumento ideale per certi pazienti
Una parte a volte anche rilevante della popolazione anziana non riesce ad accedere alle cure odontoiatriche, anche nel nostro Paese. Questo può accadere per ragioni logistiche o perché il paziente geriatrico, non autosufficiente, è impossibilitato a spostarsi per raggiungere lo studio dentistico. Gli autori di questa ricerca hanno messo alla prova la telediagnosi della carie in un gruppo di 18 pazienti di età compresa tra 60 e 75 anni. L'obiettivo era quello di valutare sei diverse variabii: dente sano, dente cariato, dente otturato con o senza carie, dente mancante e presenza di protesi. Per farlo, i ricercatori si sono avvalsi della fotocamera di uno smartphone. Le immagini sono poi state inviate tramite WhatsApp a sei diversi clinici che le hanno esaminate.
Il livello di accuratezza della diagnosi
I dati clinici raccolti durante la visita condotta in modo tradizionale e quelli ottenuti con la teleodontoiatria sono risultati pressoché sovrapponibili. La telediagnosi è risultato un metodo attendibile per eseguire la diagnosi di carie nei pazienti anziani. Il dato, dunque, è positivo e appare in linea con quel che si era già osservato in altri ambiti dell'odontoiatria. La teleodontoiatria, infatti, si è rivelata efficace e attendibile nello screening delle lesioni orali, del cancro orale, dei terzi molari inclusi e della carie della prima infanzia.
Un modello ancora tutto da costruire
La diagnosi a distanza è dunque possibile, come dimostra anche quest'ultimo studio focalizzato sulla carie negli anziani. D'altronde, la teleodontoiatria può essere impiegata con successo anche per le visite di controllo, per esempio in ambito ortodontico, come molti odontoiatri hanno fatto durante la pandemia. Tuttavia, resta ancora da definire come sfruttare al meglio questo nuovo strumento. Non solo per rendere più pratico l'accesso a chi le cure odontoiatriche le potrebbe ricevere comunque. Ma anche per permettere alla popolazione esclusa di avere un canale di comunicazione con questo mondo. Servirà però formare i caregiver all'uso degli strumenti della teleodontoiatria e costruire protocolli validati e condivisi dalla comunità scientifica.
Andrea Enrico Borgonovo
Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Simone Galbiati
Specialista in Chirurgia Orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Fabio Faustini
Odontoiatra, Libero Professionista in Castelvetro Piacentino e Brescia
La riabilitazione full-arch a carico immediato è una tecnica ampiamente consolidata che viene eseguita routinariamente all’interno degli studi. L’attenzione si è quindi spostata sul miglioramento e sull’efficienza di questa metodica attraverso la pianificazione digitale e l’impiego di materiali che garantiscano un miglior risultato a lungo termine. Nel caso in esame sono stati utilizzati impianti monocomponente con testa preangolata al fine di spostare la connessione protesica dall’interfaccia osso-impianto e ottenere una migliore stabilità dei tessuti duri e molli
Scheda clinica
Categoria
Chirurgia Orale - Implantologia
Tipo di intervento
Riabilitazione implantoprotesica full arch mandibolare
Indicazioni
Edentulia
Tecnica chirurgica
Impianti monofasici con testa preangolata
Grado di difficoltà
D
Tempo di esecuzione
60 minuti (intervento) - 24 ore (fase protesica)
Legenda Grado di difficoltà
F (Facile): intervento routinario di riscontro quasi quotidiano nella pratica clinica
PD (Poco difficile): intervento poco complesso di frequente riscontro nella pratica clinica
D (Difficile): intervento complesso con situazione clinica particolare e/o che richiede lavoro in team
MD (Molto difficile): intervento molto complesso con situazione clinica di raro riscontro, necessità di lavoro in equipe e/o da eseguire con supporto anestesiologico
ED (Estremamente difficile): intervento estremamente complesso e/o che necessita esecuzione in anestesia generale
Presentazione del Caso
Un paziente di sesso maschile, 65 anni, giunge alla nostra attenzione richiedendo una riabilitazione fissa dell’arcata mandibolare in cui permangono gli elementi 3.3 e 4.3 come pilastri di una protesi parziale rimovibile. L’arcata superiore presenta, invece, una riabilitazione con ponti protesici in ceramica su denti naturali con gravi recessioni parodontali a livello cervicale. D’accordo con il paziente si è deciso di concentrarsi momentaneamente sulla riabilitazione inferiore (Figura 1).
Figura 1
Esami Strumentali
I livello
Data la richiesta del paziente si è stabilito di procedere direttamente con un’indagine di secondo livello al fine di valutare tridimensionalmente i volumi ossei mandibolari residui.
II livello
L’acquisizione di una CBCT ha mostrato una discreta disponibilità ossea nel settore frontale interforaminale sia in termini di verticalità sia di spessore. Si è pertanto optato per una riabilitazione di tipo all on four con due impianti angolati in regione premolare e due fixture dritte in regione incisale. Grazie al software di visualizzazione 3D dell’azienda implantare è stato possibile simulare l’inserimento implantare decidendo già in fase preoperatoria i diametri e la posizione. È stato scelto, inoltre, di utilizzare impianti monofasici (con testa preangolata nel caso delle due fixture tiltate distali) in modo da spostare la connessione protesica dall’interfaccia osso-impianto e ottenere una migliore stabilità dei tessuti duri e molli (1) (Figura 2).
Figura 2
Progetto protesico
Nel caso esposto la realizzazione della struttura è stata eseguita in precedenza alla fase chirurgica. Attraverso una adeguata comunicazione con il laboratorio odontotecnico è stato possibile realizzare il framework protesico e tutta la parte ortopedico dentale precedentemente alla giornata chirurgica. Grazie alla metodica F.E.P., sviluppata dall’odontotecnico Christian Dalla Libera, nella giornata dell’intervento chirurgico è stato possibile effettuare, su articolatore e in corretta occlusione, il posizionamento della struttura protesica precedentemente realizzata sul modello master implantare.
Descrizione dell’intervento
Dopo l’allestimento del lembo con un’incisione crestale da regione molare a regione molare e la scheletrizzazione del corpo mandibolare, il chirurgo ha isolato i due forami mentonieri. Ha poi eseguito un’osteotomia modellatrice della cresta alveolare per regolarizzare le asperità ossee e preparare il campo all’inserimento implantare e alla successiva riabilitazione protesica (Figure 3a-b).
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Figura 3a
Figura 3b
Nota tecnica: nei casi di chirurgia tradizionale con esecuzione di lembo è opportuno visualizzare e proteggere alcune strutture nobili adiacenti al campo operatorio.
Nelle riabilitazioni full-arch mandibolari, in particolare, il forame mentoniero può risultare vicino non solo al tragitto implantare, per cui è necessario prevedere una distanza di sicurezza nella preparazione dei siti, ma anche alle linee di incisione soprattutto in presenza di atrofie severe.
Dopo la marcatura delle posizioni designate per le fixture con una matita dermografica è stata eseguita la preparazione dei siti implantari con la sequenza di frese prevista (Figura 4).
Figura 4
Nota tecnica: nei casi di carico immediato, laddove percorribile, può essere utile un’ulteriore sottopreparazione del sito implantare in modo da ottenere una stabilità primaria adeguata.
Durante la preparazione dei siti implantari è stato costantemente tenuto sotto controllo il corretto orientamento implantare mediante pin di parallelismo (Figura 5).
Figura 5
Nota tecnica: il corretto posizionamento implantare deve tenere in considerazione il progetto protesico. Per tale motivo le emergenze dovranno cadere sul tavolato occlusale o lingualmente senza invadere gli spazi funzionali per la lingua.
L’utilizzo dei Pin guida ci consente anche di comprendere, prima dell’inserzione implantare, quale angolazione della testa implantare dovremmo utilizzare per ottenere un corretto parallelismo.
Una volta terminato l’inserimento implantare, il lembo è stato suturato con un monofilamento di piccolo calibro e sono stati avvitati i transfer per la presa dell’impronta di posizione a cucchiaio aperto (Figure 6a-c).
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Figura 6a
Figura 6b
Figura 6c
Nota tecnica: l’utilizzo di monofilamenti rappresenta sicuramente un vantaggio dal punto di vista del mantenimento igienico postoperatorio in quanto a un minor accumulo di placca corrispondono una minore infiammazione tissutale e una guarigione migliore (2).
Può essere utile, però, nei casi di carico immediato in cui la protesi provvisoria non verrà rimossa per il periodo di osteointegrazione, ricorrere a fili di sutura riassorbibili. L’ingombro stesso della protesi sopra la ferita, infatti, non consente un’ispezione per la rimozione delle suture.
Il manufatto protesico provvisorio è stato realizzato con il protocollo F.E.P. dal laboratorio (Figure 7a-b) e avvitato a poche ore di distanza dall’intervento (Figura 8).
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Figura 7a
Figura 7b
Figura 8
A distanza di un anno dall’intervento i tessuti molli si presentavano in ottime condizioni prive di infiammazione soprattutto all’interfaccia implantare (Figura 9).
Figura 9
Anche le rx eseguite a sei mesi e un anno hanno confermato lo stato di salute degli impianti (Figure 10 a-f).
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Figura 10a
Figura 10b
Figura 10c
Figura 10d
Figura 10e
Figura 10f
Bibliografia
1. Prithviraj DR, Gupta V, Muley N, Sandhu P. One-piece implants: placement timing, surgical technique, loading protocol, and marginal bone loss. J Prosthodont 2013 Apr;22(3):237-44.
2. Faris A, Khalid L, Hashim M, Yaghi S, Magde T, Bouresly W, Hamdoon Z, Uthman AT, Marei H, Al-Rawi N. Characteristics of Suture Materials Used in Oral Surgery: Systematic Review. Int Dent J. 2022 Jun;72(3):278-287.
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