In questo articolo viene presentato un metodo che ha previsto l’utilizzo della tecnologia digitale per eseguire una riabilitazione full-arch in tempi differiti. La raccolta dei dati in formato digitale e le immagini di radiologia 3D hanno consentito di sviluppare un’unica, completa pianificazione delle procedure per affrontare un caso complesso attraverso più interventi chirurgici e protesici svolti in momenti diversi; questo ha favorito un risultato predicibile e la soddisfazione del paziente

La transizione da dentizione non mantenibile a una protesi ad arcata a supporto implantare è soggetta a considerazioni complesse. La pianificazione avviene in funzione dell’anatomia del paziente e della futura protesi definitiva, che deve garantire buona funzione masticatoria, fonetica ed estetica e mantenibilità dal punto di vista igienico.
La stabilità primaria prevista in funzione di quantità e qualità dell’osso ricevente ed eventuali procedure rigenerative, oltre alla gestione dei tessuti molli peri-implantari, influiscono sulla tempistica del carico funzionale degli impianti.

Per la riabilitazione implanto-protesica di un’arcata mascellare può esistere l’indicazione a utilizzare più di una tecnica chirurgica, come per esempio aumenti orizzontali e/o verticali della cresta alveolare, rialzo del pavimento del seno mascellare e/o innesti di tessuto connettivale oltre al posizionamento degli impianti.
La combinazione di diverse tecniche aumenta la durata, la complessità e la possibile morbidità dell’intervento.
Questo caso illustra come un unico progetto digitale coerentemente seguito permette di dilazionare gli interventi di posizionamento degli impianti. Inoltre, minimizza i fattori di rischio mentre aumenta la libertà di gestione del tempo della terapia, portando a un risultato del tutto predicibile.

 

Materiali e metodi

 

Case report

Nel caso qui riportato la paziente si presenta alla nostra attenzione con una protesi circolare in oro e resina cementata su elementi naturali nell’arcata superiore e con una protesi mobile inferiore, incongrua e molto abrasa, a supporto implantare. Lamenta gonfiore nel secondo quadrante e si dichiara insoddisfatta dell’aspetto estetico del ponte superiore. Chiede quindi se sia possibile sostituirlo con una nuova soluzione fissa.

Prima fase diagnostica
All’esame intraorale, la misurazione dalla base del ponte rileva un distacco generalizzato dalla gengiva di 3-4 mm causato dal riassorbimento della cresta alveolare, con conseguente recessione gengivale. Vengono evidenziate lesioni cariose a carico degli elementi 21, 22 e 13 e un ascesso parodontale a carico di 27. L’ortopantomografia (Figura 1a) dimostra che l’elemento 27 è completamente privo di alveolo; per questo motivo si decide di sezionare, utilizzando una fresa, il ponte a livello dei premolari e si rimuovono la radice e le corone dei molari, ma non prima di aver eseguito scansioni intra-orali master (IOS1) (Figure 1b-c).

 

 

In questo modo è stato possibile analizzare entrambe le arcate dentarie e l’occlusione. Si deterge la tasca, profonda ma non purulenta, a carico dell’impianto in sede 43 e si istruisce la paziente affinché possa eseguire a domicilio il corretto mantenimento della zona.

Seconda fase diagnostica
Crediamo fortemente nella libertà dei pazienti di scegliere sia la terapia sia il team esecutore che meglio incontra le loro aspettative. In questo specifico caso, la rimozione del ponte comporta già un atto irreversibile che condiziona la scelta. Consapevoli che il metallo del ponte provocherà un effetto scattering, decidiamo di eseguire una tomografia radiologica (CBCT, cone beam computed tomography, Trium) (RX2) per poter valutare la possibilità di soddisfare la richiesta della paziente di una nuova riabilitazione fissa. Poiché la posizione della linea incisale, la dimensione verticale e il supporto dei tessuti molli di guance e labbro da parte del ponte in oro e resina risultano congrui, si importa la scansione intra-orale nel software di pianificazione (Implant3D, MediaLab) per usarla come indicatrice delle posizioni protesiche che guideranno l’individuazione delle posizioni implantari ideali. Questo modello risolve anche il problema dello scattering che non permette una chiara lettura della morfologia dentale nel formato DICOM della CBCT (Figura 2).

 

 

L’analisi della CBCT dimostra spessori esigui dell’osso alveolare e perdita di dimensione verticale della cresta. Non riteniamo possibile realizzare una rigenerazione ossea tale da ripristinare completamente i volumi tissutali originali. Si spiega alla paziente che un eventuale protesi fissa includerebbe una componente di materiale color rosa atta a sostituire la parte mucogengivale andata persa, e dopo questa rassicurazione la paziente accetta.
Preferiamo posizionare gli impianti in osso nativo ove possibile e limitare invasività e morbidità degli interventi. Tenendo conto della possibilità di ottenere un’angolazione fino a 25° dei canali di accesso di una protesi avvitata, si giunge alla conclusione che nell’emiarcata di destra è possibile inserire impianti in sede 13-14-15 in osso nativo in posizione protesicamente corretta, puntando a una stabilità primaria soddisfacente.
All’altezza di sede 25 è presente un setto osseo nel seno mascellare.
Esattamente in quella posizione si può collocare un impianto conico di lunghezza 11mm, larghezza sulla piattaforma implantare 3.5mm a condizione che il sito venga espanso. Sia anteriormente sia posteriormente rispetto alla predetta posizione l’altezza della cresta ossea si riduce notevolmente.
Un’altra sede protesicamente favorevole dove esiste volume osseo sufficiente per accogliere un impianto è posizione 22, dove però è presente una importante lesione apicale (Figura 3).

 

 

Avendo accertato che con i nostri mezzi e competenze possiamo offrire un trattamento di esito predicibile, presentiamo il piano terapeutico e il preventivo di spesa, che la paziente accetta. Il piano di trattamento comporta i seguenti step:

• taglio palatino delle corone di 11 e 16. Rimozione del ponte circolare;
• scansione intraorale (Figura 1c) dell’arcata superiore senza ponte, seguita da estrazione degli elementi 13 e 21;
• ricementazione del ponte;
• accoppiamento dei file STL delle scansioni IOS1 e IOS2 e matching con i file DICOM della CBCT;
• pianificazione definitiva delle posizioni implantari su un piano protesico unico (Figura 4);

 

 

• preparazione di due guide chirurgiche separate. Una per gli impianti 25 e 24, un’altra per 15, 14 e 13;
• prima chirurgia: impianti in posizione 24 e 25, rialzo del pavimento del seno. Tecnica sepolta;
• seconda chirurgia: impianti in posizione 13, 14 e 15 con approccio 1-stage;
• terza chirurgia: riapertura degli impianti 24 e 25
• e contestuale innesto di tessuto connettivale;
• scansione/impronta (IOS3) delle posizioni implantari di cinque impianti integrati;
• realizzazione di una protesi provvisoria circolare avvitata;
• estrazione di 16, 11 e 22. Curettage dell’alveolo 22. Consegna contemporanea del provvisorio;
• quarta chirurgia: impianto 1-stage e modesta rigenerazione ossea in posizione 22;
• scansione finale di sei impianti (IOS4). Prototipo
• di verifica estetica e funzionale. Passivazione;
• protesi avvitata in zirconia su pilastri NeoBase che permettono angolazione del foro d’accesso.

Consapevoli che anche le avulsioni dentarie sono atti chirurgici, in questo contesto con il termine chirurgie ci riferiamo alle manovre per posizionare gli impianti e a quelle interferenti con l’osso e i tessuti molli peri-implantari. Tutte le procedure sono state eseguite in anestesia locale con copertura antibiotica preventiva. Le guarigioni sono avvenute senza l’insorgenza di complicanze.

Prima chirurgia, luglio 2021. Dopo la rimozione del ponte in oro e resina si posiziona una dima chirurgica ad appoggio misto sui monconi 11 e 16 e sulla mucosa del palato e la sella edentula dell’emiarcata sinistra.
Si eseguono osteotomie in sede 24 e 25 con la fresa pilota, diametro 2.2 a cielo chiuso, seguite da incisione e scollamento di un lembo a tutto spessore che dà accesso alla cresta ossea fino al tuber.
In sede 25, sotto il setto nel seno mascellare si finalizza a mano libera l’osteotomia 2.2 fino a una profondità di 9 mm, dove sappiamo che il setto si assottiglia. Poi si procede con l’apertura di una botola laterale e lo scollamento della membrana di Schneider. L’osteotomia del sito 24 si approfondisce fino a sfondare il pavimento del seno.
Proseguiamo con osteotomi conici di diametro progressivo da 2.2 mm fino 2.8 mm per espandere l’osso senza rimuovere tessuto. Con un colpetto di martello si solleva il setto sopra l’osteotomia 25. Si raccoglie osso autologo dalla zona posteriore della cresta (BoneScraper) e lo si miscela con un sostituto d’osso a particelle medio/grandi (Genix, Neoss).
Il composto così ottenuto viene inserito nella cavità sotto la membrana di Schneider prima di inserire gli impianti. Si aumenta anche il volume vestibolare della cresta, coprendo il materiale con una membrana riassorbibile (NeoGen Flex) che si fissa con i tappi di guarigione e un chiodino vestibolare (MCBio tack). In questo caso abbiamo optato per un impianto relativamente aggressivo per ottenere una stabilità primaria massimale (Figura 5).

 

 

In posizione 25 si utilizza Neoss EDGE diametro 4.0, lungo 11 mm con torque d’inserzione 40Ncm e ISQ 74/75. In posizione 24: Neoss EDGE diametro 3.5, lungo 9 mm con torque d’inserzione 25Ncm e ISQ 72. In seguito alla sutura del lembo si cementa il ponte in oro e resina.

Seconda chirurgia, settembre 2021. Con la stessa metodica di guida della fresa pilota si interviene nell’emiarcata destra. In questo caso è stata adoperata, a lembo aperto, la regolare sequenza di frese senza utilizzo di osteotomi. Abbiamo considerato la fixture Tapered sufficientemente aggressiva per ottenere stabilità. Sono stati inseriti:

• in posizione 13, Neoss ProActive Tapered diametro 3.5, lungo 11 mm. Torque 25Ncm, ISQ 75;
• in posizione 14, Neoss ProActive Tapered diametro 4.0, lungo 11 mm. Torque 30Ncm, ISQ 53/81;
• in posizione 15, Neoss ProActive Tapered diametro 4.0, lungo 11 mm. Torque 30Ncm, ISQ 78/82.

Su tutti e tre gli impianti sono stati applicati gli healing abutment in PEEK alto 5 mm prima di suturare il lembo. È stato riposizionato nuovamente il ponte originario.

Terza chirurgia, gennaio 2022. Scopertura degli impianti 24 e 25. Contestuale prelievo di tessuto connettivale dalla zona del tuber per incrementare la quantità e qualità dei tessuti peri-implantari (Figura 6).

 

 

La stabilità dei due impianti misurata con la analisi della frequenza di risonanza si mantiene alta, sopra valori di 70 in tutte le direzioni.
Circa sei settimane dopo l’ultima chirurgia è stata presa un’impronta di posizione dei cinque impianti con metodica tradizionale, usando i transfer: siamo stati costretti a procedere con il metodo analogico perché in quel momento lo scanner intraorale non era disponibile. All’appuntamento seguente si estraggono 11, 16 e la radice di 22 avendo cura di rimuovere il tessuto di granulazione da quest’ultimo alveolo. All’applicazione del provvisorio (Figura 7) ci si accorge che la linea incisale è sparita sotto il labbro e che la fonetica della paziente risulta compromessa.

 

 

Concordiamo con il laboratorio la seguente soluzione. Viene realizzata la scansione del modello su cui è stata costruita la protesi, completo di scanbody sui cinque impianti. Viene accoppiato questo modello virtuale con quelli preesistenti nell’articolatore virtuale e viene fresato un nuovo provvisorio, che ora ha una componente gengivale color rosa abbastanza importante. Alla consegna il riscontro è immediatamente positivo; la paziente ha riacquisito estetica e funzione (Figura 8).

 

 

Quarta chirurgia, maggio 2022. Viene inserito l’ultimo impianto 1-stage, aumentando il volume di tessuto vestibolare con un misto di osso autologo, un sostituto d’osso e una membrana riassorbibile (NeoGen Flex). In posizione 22: Neoss ProActive Tapered diametro 3.5, lungo 11mm. Torque 25Ncm, ISQ 60/70 (Figura 9).

 

 

Impronta ottica dell’arcata con sei impianti. A guarigione avvenuta si esegue l’ultima scansione intraorale (IOS3) con la seguente strategia d’acquisizione. Avendo cura di mantenere la distanza focale e l’orientamento della finestra di scansione sempre uguale, riprendiamo in maniera fluida 2/3 dell’arcata superiore scorrendo sul piano occlusale e parzialmente sulla parete palatina della protesi provvisoria, da 26 fino al 13. Poi si spegne lo scanner, si cambia impugnatura e si avvicina la finestra alla parte palatina in zona 11-12-13. Si accende lo scanner che atterra su un’area già acquisita e si continua la scansione occlusopalatina fino al 16. In questo modo si ottiene una superficie scansionata senza deformazione.

Sempre atterrando su aree già acquisite, evitando il più possibile sovrascritture estese si completa la scansione del provvisorio, almeno 3-4 mm dell’altezza della gengiva aderente vestibolare e tutto il palato. Viene eseguita la scansione dell’arcata antagonista e presa la masticazione in due punti in zona 13/14 e 23/24. Si esportano questi file sul disco fisso del computer. Con la funzione “forbice” si ritaglia la protesi dalla scansione. È molto importante lasciare la massima quantità di gengiva e mucosa palatale visibile nella scansione, perché quelle superfici forniranno allo scanner i punti di riconoscimento quando si va a riprendere le posizioni implantari con gli scanbody (Figura 10).

 

 

Si avvitano gli scanbody e si fa atterrare lo scanner sulle rughe palatina. Prima si segue la mucosa mentre si scansiona la base palatina degli scanbody 22, 24 e 25 in maniera fluida. Si spegne, si riposiziona lo scanner vicino a 25 ed si atterra di nuovo. Ora, con un movimento a rotazione, si scorre seguendo la superficie degli scanbody 25 e 24, si passa sopra la parte occlusale e si discende fino alla gengiva vestibolare. Successivamente con scansioni a “spot” si chiuduno eventuali buchi nella scansione sulle pareti mesiali e distali degli scanbody.

Allo stesso modo si acquisisce la posizione di 22, dopodiché si connette con movimento regolare ed approccio palatino l’area dello scanbody in posizione 13. Si spegne per cambiare impugnatura e si continua con la stessa procedura sugli impianti 13, 14 e 15. Con attenzione particolare si controlla se tutti gli scanbody si leggono bene a contatto con i tessuti circostanti, evitando di lasciare dei buchi in quelle aree. Si rifinisce la scansione e si esportano i file STL e PLY assieme alla prescrizione del lavoro nel cloud NeoConnect, indicando il laboratorio di destinazione che riceverà automaticamente un messaggio in posta elettronica per avvisare che è stata mandata un’impronta ottica. Infine, si importa di nuovo il file proprietario della scansione con il provvisorio ancora presente che viene rifinito e inviato anch’esso al laboratorio.

Seguendo questo protocollo il laboratorio riceve:

• antagonista;
• un’impronta ottica dell’arcata con sei impianti già in corretta relazione con l’antagonista, perché quella posizione l’abbiamo acquisita con il provvisorio in occlusione stabile prima di tagliarlo dalla scansione (Figura 11);
• un’impronta ottica del provvisorio già convalidato dal punto di vista estetica e funzionalizzato durante le visite di controllo prima della scansione definitiva.

 

 

Posizioni implantari, dimensione verticale, morfologia dentale e la quota mucogengivale da rimpiazzare con materiali protesici sono tutte informazioni ben conosciute e leggibili nelle varie scansioni, che facilmente si possono radunare in un unico ambiente virtuale di lavoro tramite accoppiamenti su superfici comuni, chiamati matching. Chiediamo al laboratorio un prototipo in PMMA fresata della protesi definitiva come disegnato in CAD software (Figure 12-13).

 

 

Da oltre cinque anni stiamo cercando di mettere a punto il protocollo d’acquisizione perfetto. Sempre abbiamo incontrato, durante le verifiche di fit e passività del prototipo, almeno una chiusura (a volte due o tre) imperfetta del pilastro di connessione (NeoLink oppure NeoBase) rispetto alla piattaforma dell’impianto. Dopo i controlli radiografici, si procedeva a sezionare il prototipo e a passivare la struttura tagliata con una resina acrilica prima di prendere la masticazione e un’impronta di posizione (Figura 14). Non è invece accaduto così nel caso che stiamo esaminando. Oltre alla sensazione tattile di adattamento immediato, il fit buono del prototipo su tutti e sei gli impianti viene confermato dal controllo radiografico (Figura15). La correzione di un piccolo precontatto sul 26 viene segnalata all’odontotecnico che modifica quell’area nel disegno in CAD e produce l’identica struttura ora in zirconia.

 

 

Durante la prova della protesi in zirconia si ripetono gli stessi controlli e si apportano le ultime correzioni chairside. Il laboratorio stratifica le aree estetiche con ottimo risultato e fissa definitivamente i NeoBase (Figura 16). Tutti e sei i canali d’accesso delle viti di serraggio hanno una piccola correzione d’asse che varia tra i 9° e i 20°.
Consegniamo il manufatto definitivo e fissiamo l’appuntamento per ribasare temporaneamente la protesi inferiore e rimontare tutti i denti stabilizzando l’occlusione in maniera ottimale (Figura17).

 

 

Si conviene già che quando la paziente avrà tempo e risorse per affrontare in modo più risolutivo la situazione nella arcata inferiore si interverrà rimuovendo almeno l’impianto in sede 43 e probabilmente anche gli altri due per sostituirli con impianti nuovi e una protesi fissa.
In tale occasione invertiremo il processo digitale, partendo da un’estetica eccellente nell’arcata superiore, una dimensione verticale già verificata e facilmente trasferibile in un articolatore virtuale.
Inoltre, le posizioni ideali della protesi futura sono già definite e quindi si tratterà solo di accoppiare queste informazioni con i DICOM della CBCT per programmare gli interventi chirurgici.

 

Conclusioni

La raccolta dei dati in formato digitale, quali impronte ottiche, cerature virtuali se necessarie e immagini di radiologia tridimensionale permettono una pianificazione unica anche di procedure che si eseguono in più interventi chirurgici e protesici.
La possibilità di accoppiare in modo affidabile le superfici di varie acquisizioni che hanno geometrie in comune assicura linearità del workflow complessivo, portando a un risultato predicibile. Scostarsi dal progetto, per esempio con impronte tradizionali intermedie, non digitalizzate, significa andare incontro a un serio rischio di introdurre errori inaccettabili. Sei impianti inseriti nel corso di tre interventi chirurgici diversi, ma programmati in un unico progetto, possono infine fornire una base protesica regolare nelle tre dimensioni spaziali.
Il fatto che la protesi definitiva in zirconia in questo caso sia stata realizzata direttamente da una scansione intraorale di un’arcata edentula con sei impianti non significa che questo sia un protocollo da seguire sempre, ma certamente indica che lo sviluppo nel campo della tecnologia digitale ci sta rapidamente portando verso un nuovo e affascinante approccio al modo di lavorare.