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Igiene orale migliora grazie ai video con contenuti personalizzati

igiene orale

L'igiene orale è alla base della salute della bocca. Lo sanno bene igienisti dentali e odontoiatri che fanno di tutto per promuovere le pratiche più corrette e ideare nuovi strumenti motivazionali. Una recente ricerca, condotta presso l'Università di Bristol, UK, ha messo alla prova l'efficacia dei consigli dispensati tramite video personalizzati, rispetto alle raccomandazioni tradizionali. Il risultato lascia ben sperare e conferma quanto sia importante per i professionisti della salute saper integrare i moderni strumenti di comunicazione con le pratiche convenzionali.

L'oggetto di studio

La ricerca, uno studio randomizzato, ha coinvolto adulti con gengivite da lieve a moderata, che sono stati divisi in due gruppi. Uno ha ricevuto istruzioni personalizzate tramite video (gruppo di intervento), mentre l'altro ha seguito i consigli tradizionali (gruppo di controllo). Tutti i partecipanti hanno utilizzato uno spazzolino manuale e un dentifricio anti-gengivite due volte al giorno per tre mesi.

I risultati osservati

Dopo tre mesi, entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento nella salute gengivale. Tuttavia, i risultati sono stati significativamente migliori nel gruppo che ha seguito i consigli tramite video. Il sanguinamento gengivale è diminuito del 12,21% nel gruppo di intervento rispetto al 6,80% nel gruppo di controllo. Anche i punteggi relativi alla placca dentale sono migliorati maggiormente nel gruppo video, anche se la differenza non è risultata statisticamente significativa.

Nuove abitudini e maggior consapevolezza

Lo studio ha mostrato che l'uso dello scovolino interdentale è aumentato significativamente tra i partecipanti che hanno seguito i consigli video, mentre l'autovalutazione della propria salute orale è diminuita leggermente. Questo suggerisce una maggiore consapevolezza dei partecipanti riguardo alle proprie condizioni gengivali e all'importanza dell'igiene orale.

Le implicazioni cliniche

L'uso di video personalizzati per fornire istruzioni sull'igiene orale si è dimostrato dunque efficace nel migliorare la salute gengivale. La possibilità di rivedere i consigli e le tecniche, insieme a un approccio visivo e individualizzato, ha reso i partecipanti più coinvolti e attenti alle loro pratiche di igiene orale. Lo studio in questione, pubblicato su Journal of Dentistry,  suggerisce che l'integrazione della tecnologia video nella pratica dentistica quotidiana potrebbe migliorare l'adesione alle raccomandazioni per l'igiene orale e, di conseguenza, la salute orale complessiva.

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La difesa negata

Mariateresa Garbarini -

E alla frase “La parola alla difesa” si alzava dal banco Perry Mason, che con occhiate penetranti come stiletti rovesciava le sorti del processo, mandando assolto il proprio Assistito. Peccato che così, per voi Odontoiatri, non possa essere…
Un Professionista sanitario che si sia sentito leso nel proprio diritto alla difesa, nel corso del procedimento di primo grado avanti la Commissione disciplinare prima e nel corso del procedimento di secondo grado avanti la Commissione Centrale degli Esercenti le Professioni Sanitarie (C.C.E.P.S.) poi, non potrà controinterrogare i testimoni dell’accusa per poter, proprio come Perry Mason, ribaltare un giudizio già scritto.
Questo, almeno, è quanto sostiene la Cassazione che, con sentenza n. 9114 del marzo 2023, esclude l’applicazione di procedure penali a ciò che penale, in tutta evidenza, non è.

Il motivo non può essere accolto

Il fatto è, come si suol dire, di scuola: “La vicenda trae origine dal ricorso per accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c., proposto da M.A. nei confronti del dottor C.G., avente ad oggetto la prova di asseriti danni derivanti da responsabilità professionale medica in relazione a un intervento di implantologia eseguito da un terzo specialista implantologo; il consulente tecnico nominato dal giudice segnalava con un esposto all’Ordine dei medici e odontoiatri di Rimini che il dottor C. aveva consentito all’odontotecnico Ca. e all’assistente di poltrona A. di operare nella bocca di M., così come sulla bocca di altri pazienti, il tutto in sua presenza e con la sua approvazione (in particolare, aveva permesso all’odontotecnico di preparare monconi in bocca, di prendere impronte e provare manufatti protesici e aveva permesso all’assistente di effettuare la pulizia dei denti, montare ponti, cementare provvisori e sbiancare denti senza la necessaria idoneità). L’Ordine, ricevuto l’esposto, convocava C., che veniva sentito, e la Commissione medica avviava un procedimento disciplinare a suo carico.

Nella seduta del 15 febbraio 2016 la Commissione medica riteneva fondati gli addebiti relativi alla violazione degli artt. 67 codice deontologico e della L. n. 175 del 1992, art. 8 per avere C. agevolato l’esercizio abusivo della professione odontoiatrica da parte di Ca. e di A. e infliggeva a C. la sanzione dell’interdizione dall’esercizio della professione per un anno.

C. chiedeva la revoca della sanzione alla Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie. La Commissione ha respinto il ricorso con la decisione n. 37/2019. 3. Avverso la decisione della Commissione centrale C. ricorre per cassazione. Resiste con controricorso l’Ordine dei medici chirurghi e odontoiatri della provincia di Rimini”. Al netto degli altri motivi di impugnazione, liquidati tutti in un paio di capoversi, l’unico che impegna il giudice estensore è il quarto: il quarto motivo denuncia violazione degli artt. 3,24,102 Cost., comma 2, art. 111 Cost., art. 6, comma 3, lett. d) CEDU in relazione alle disposizioni di cui al D.Lgs. 13 settembre 1946, n. 233 nonché del D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221, con riguardo al pieno espletamento del diritto di difesa e ai principi regolatori del giusto processo (art. 360 c.p.c., n. 3).

La violazione del diritto di difesa

Il procedimento si è svolto, in entrambe le fasi, in violazione dei principi del diritto di difesa e del giusto processo garantiti dalla Costituzione e dalla Convenzione Europea dei diritti dell’uomo; è infatti stato del tutto omesso, da parte della Commissione centrale, l’esame delle prove testimoniali indicate dal ricorrente, avendo la Commissione esaminato le sole dichiarazioni rese illo tempore dai soggetti convocati davanti all’Ordine dei medici di Rimini.

Il motivo non può essere accolto. Il ricorrente contesta che l’istruttoria si sia svolta violando le garanzie procedimentali previste dall’art. 6, comma 3, lett. d) della Convenzione Europea dei diritti dell’uomo, in base al quale ogni accusato ha diritto di esaminare o far esaminare i testimoni a carico e ottenere la convocazione e l’esame dei testimoni a discarico nelle stesse condizioni dei testimoni a carico, norma che ha esteso il proprio ambito di applicazione oltre l’originario perimetro, trovando applicabilità a tutte le misure di carattere punitivo-afflittivo, quale quella irrogata al ricorrente.

La tesi del ricorrente è quindi che al giudizio disciplinare in esame vadano tout court applicate le garanzie proprie del processo penale, e in particolare quelle dettate per tale processo dall’art. 6 della Convenzionale Europea dei diritti dell’uomo. Tale tesi non è condivisibile.

Secondo la giurisprudenza di questa Corte, in tema di giudizio disciplinare nei confronti dei professionisti, la sanzione disciplinare ha come destinatari gli appartenenti a un ordine professionale ed è preordinata all’effettivo adempimento dei doveri inerenti al corretto esercizio dei compiti loro assegnati, sicché ad essa non può attribuirsi - secondo le statuizioni della sentenza della Corte EDU 4 marzo 2014, Grande Stevens ed altri c/o Italia - natura sostanzialmente penale (così Cass. n. 2927/2017; si veda anche la pronuncia delle sezioni unite n. 9558/2018, per cui le sanzioni disciplinari contenute nel codice deontologico forense hanno natura amministrativa; cfr. anche Cass. 7270/2000, che sottolinea la diversità di natura tra il procedimento penale e quello disciplinare degli esercenti le professioni sanitarie)”.

Impedimento naturale

E così la natura delle due procedure è talmente differente, che il Legislatore non ha il minimo dubbio: deve essere ben differenziata dalla penale per la propria natura estremamente amministrativa e quindi soggetta ad altrettante normative, distinte e rigide nella propria applicazione. Colpisce la iniquità di tale separazione, soprattutto quando applicata a un frangente che non porterebbe sicuramente a una pena detentiva, è vero, ma verosimilmente a una sanzione sospensiva, eventualità per un Professionista ben tristemente comparabile.
Il controinterrogatorio dei testi dell’accusa non implicherebbe allora uno spreco di tempo e denaro, bensì porterebbe a convalidare o stravolgere una decisione già presa. Per amore di verità. Da far emergere. Da ricercare. Sempre.

 

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La mitologia del bonding

Francesco Redi -
mitologia del bonding

In ogni settore della conoscenza si trovano nozioni che vengono considerate verità senza data di scadenza sulle quali, di conseguenza, nessuno si preoccupa più di indagare. Eppure, non è raro che manchino prove scientificamente acquisite alla base di queste, come dimostra una revisione delle conoscenze sul legame tra dentina e adesivi che ci richiama all’obbligo di vigilare criticamente. Gli sviluppi della chimica hanno permesso di ridurre l’invasività dei trattamenti restaurativi, migliorandone contemporaneamente l’estetica e la durata, ma restano ancora da risolvere i problemi indotti dalle progressive alterazioni dell’interfaccia dentina/adesivo per i quali gli esperimenti di invecchiamento artificiale sono solo il primo passo, date le imprevedibili differenze tra vivo e vitro. Perciò non è corretto dare indicazioni cliniche sulla sola base di dati sperimentali e clinici di breve durata, senza parlare del possibile rischio di conflitti di interesse, ed è consigliabile leggere integralmente la seguente pubblicazione di un gruppo di autori brasiliani, qui riassunta punto per punto.

Effetti dell’applicazione prolungata degli adesivi universali nelle lesioni cervicali non cariose

De Almeida R, Siqueira F, Verde T, Ñaupari-Villasante R, Reis A, Loguercio AD, Cardenas A. Prolonged application time effects on universal adhesives in non-carious cervical lesions: An 18-month split mouth randomized clinical trial. J Dent. 2024 Jan;140

Questo studio clinico randomizzato della durata di 18 mesi si distingue non solo per il protocollo split-mouth, che permette di confrontare un’emiarcata con l’altra nel medesimo paziente, ma anche per il disegno in doppio cieco. Un insieme di 183 restauri è stato casualmente ripartito in tre campioni diversi per adesivo (Clearfil Universal Bond Quick-CBUq oppure Clearfil SE Bond- CSE) e per tempo di applicazione (immediata o dopo 20’’). La valutazione dopo 18 mesi è avvenuta seguendo i criteri della FDI e del US Public Health Service. Il risultato più interessante è che non si è verificato alcun distacco; si sono però manifestati lievi difetti marginali in 21 casi e due discromie. Essendo quasi uguale il numero di difetti marginali tra i vari campioni (otto per l’applicazione immediata di CBUq, sei per il CBU dopo 20’’ e sette per il CSE) gli autori concludono che non vi sono differenze tra le modalità impiegate.

Alcuni miti in tema di adesivi dentinali considerati dal punto di vista delle evidenze scientifiche

Reis A, Loguercio AD, Favoreto M, Chibinski AC: Some Myths in Dentin Bonding: An Evidence-Based Perspective. J Dent Res. 2023 Apr;102(4):376-382.

MITO N. 1 gli adesivi etch-and-rinse devono essere applicati con modalità wet-bonding

Questa modalità è stata introdotta sulla base di studi in vitro e di microscopia elettronica a scansione, ma clinicamente entrano in gioco anche variabili come la contaminazione della superficie, la luce impiegata e l’occlusione. I pochi studi randomizzati sul rapporto tra umidità dentinale e longevità del restauro, condotti su restauri in sede cervicale e sui denti posteriori, non ne hanno dimostrato la superiorità sulla modalità a secco.

MITO N. 2 la clorexidina è necessaria per prolungare la durata del restauro

Numerosi studi di laboratorio e uno ex-vivo su tessuti mantenuti vitali in condizioni di laboratorio hanno dimostrato che la clorexidina riduce la degradazione dello strato ibrido, ma dalle ricerche randomizzate svolte sul distacco di restauri, eseguiti con o senza la sua applicazione, non è emersa alcuna differenza in quanto a durata. La base perfettamente logica e teoricamente accettabile di questo mito non si è tradotta in verità clinica.

MITO N. 3 l’uso della diga di gomma è essenziale per realizzare restauri duraturi

La contaminazione delle superfici dentali da parte di umidità e liquidi biologici può compromettere il legame adesivo. Una revisione sistematica ha effettivamente riscontrato un minor tasso di fallimenti a sei mesi di distanza tra i restauri eseguiti con la diga rispetto a quelli eseguiti con rulli salivari, però il livello di evidenza di questa conclusione è basso. Il livello si abbassa ulteriormente nelle ricerche svolte su periodi di tempo più lunghi. Gli autori non sono comunque contrari all’uso della diga, ma si limitano a rendere noto che dai dati sperimentali disponibili non è possibile considerare più vantaggioso il foglio di lattice rispetto ai semplici rulli salivari.

MITO N. 4 Optibond FL e Clearfli SE sono lo standard di riferimento per la tecnica adesiva

Da più di vent’anni vengono considerati tali in base anche a una metanalisi eseguita sulle ricerche di laboratorio, però questo non è stato confermato da una revisione sistematica degli studi randomizzati nei quali le percentuali di distacco dei restauri eseguiti con questi due prodotti venivano confrontate con quelle di restauri eseguiti con altri adesivi. Gli autori precisano che, per quanto i due materiali garantiscano ottime prestazioni cliniche, non possono essere considerati il gold standard in base ai dati disponibili.

MITO N. 5 Irruvidire la dentina sclerotica può ridurre il rischio di fallimento dei restauri

I tubuli della dentina sclerotica sono obliterati in parte o del tutto; inoltre, lo strato superficiale è sovramineralizzato e più resistente agli acidi, fattore che potrebbe compromettere la penetrazione dell’adesivo. È logico quindi attendersi un migliore risultato clinico rimuovendo questo strato prima di applicare l’adesivo e così hanno confermato prove di laboratorio e studi clinici non randomizzati. Purtroppo, neppure questa affermazione ha superato l’esame delle ricerche randomizzate, dove la selezione dei soggetti da inserire nei campioni avviene in modo casuale.

MITO N. 6 il comportamento clinico degli adesivi può essere previsto in base al numero delle fasi operative

In base a una metanalisi svolta su 66 studi randomizzati non è stato possibile rilevare alcuna differenza tra le varie metodiche operative per quanto riguarda la durata dei restauri. Gli autori sottolineano che le prove di laboratorio e le ricerche cliniche devono essere confermate da studi clinici svolti in modo conforme alla medicina basata sulle evidenze.

Prestazione clinica dopo 5 anni di un adesivo universale applicato seguendo diversi protocolli

Ñaupari-Villasante R, Matos TP, de Albuquerque Tardem C, Calazans FS, Poubel LA, Reis A, Barceleiro MO, Loguercio AD. Five-year clinical evaluation of universal adhesive applied following different bonding techniques: A randomized multicenter clinical trial. Dent Mater. 2023 Jun;39(6):586-594EG, Warol F

In questo studio clinico randomizzato, gli autori hanno confrontato le prestazioni cliniche dell’adesivo universale Futurabond U (Voco) applicandolo in quattro modi diversi su 50 pazienti casualmente divisi in gruppo solo self-etch, gruppo mordenzatura selettiva dello smalto con self -etch, gruppo etch-and-rinse su dentina asciutta, gruppo etch-and-rinse su dentina umida.
Dopo cinque anni, sono comparsi lievi difetti marginali in 35 restauri, discromie in 16 restauri e una carie secondaria (nel gruppo dentina umida) senza alcun caso di sensibilità termica.
Per quanto la loro distribuzione fosse diversa tra i gruppi (nell’ordine 20, 13, 7 e 5) non è stata superata la soglia di significato statistico. Le conclusioni considerano inifluente la modalità di applicazione, ma è bene tenere presente l’esiguità dei campioni studiati.

Effetti del metodo dual-bonding sulle proprieta’ adesive dei restauri indiretti

Ozer F, Batu Eken Z, Hao J, Tuloglu N, Blatz MB. Effect of Immediate Dentin Sealing on the Bonding Performance of Indirect Restorations: A Systematic Review. Biomimetics (Basel). 2024 Mar 17;9(3):18 2

Nell’esecuzione dei restauri indiretti è considerata buona norma l’applicazione di un adesivo prima dell’impronta per sigillare i tubuli dentinali e proteggerli fino alla cementazione. Gli autori di questa revisione sistematica hanno raccolto e analizzato la letteratura disponibile a caccia di evidenze sperimentali, più in particolare per capire se la capacità adesiva finale venga influenzata dal tempo, dal tipo di adesivo e di composito e dal materiale del restauro provvisorio. Sono state considerate solo le ricerche in vitro per un totale di 60 pubblicazioni. Le conclusioni sono che il dual-bonding migliora la forza di legame dei restauri indiretti e riduce gli effetti negativi dei materiali del restauro provvisorio sulla durataa del legame del restauro definitivo.

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Protesizzazione diretta e correzione di disparallelismi implantari senza impiego di meso-strutture Premium

Matteo Sartori, Salvatore Longoni, Feder -
disparallelismi implantari

Autori

Matteo Sartori, DDS, PhD1

Salvatore Longoni, MD, DDS1

Federico Arosio, DDS2

Danilo Alessio Di Stefano, DDS3

Paolo Arosio, DDS, PhD2

1Poliambulatorio Odontostomatologico S. Apollonia, Lazzate (MB).

2Libero professionista, Milano

3Libero professionista, professore a contratto, Dental School, Università Vita-Salute e IRCSS San Raffaele, Milano (MI).

Corrispondenza: distefano@centrocivitali.it

 

Abstract

L’articolo è finalizzato a descrivere l’esperienza degli autori nell’utilizzo di un dispositivo implantare innovativo che permette di protesizzare impianti multipli inseriti con un disparallelismo reciproco fino a 15°, senza interposizione di meso-strutture (come MUA o barre metalliche) e senza dover ricorrere all’utilizzo di monconi con ingaggio antirotazionale. Il dispositivo è caratterizzato da un corpo monopezzo con connessione extra-implantare e intra-coronale. Un moncone conometrico convergente (con angolazione a 4°) è seguito da un cono con angolazione a 45°, che permette di compensare i disparallelismi direttamente dopo avvitamento della protesi, senza l’impiego di strutture aggiuntive. La possibilità di inserire i dispositivi in posizione angolata senza l’interposizione di meso-strutture consente di utilizzare impianti più lunghi pur mantenendo un ingombro verticale ridotto, massimizzando l’interazione con il tessuto osseo e permettendo di dedicare più spazio al materiale protesico. La mancanza di strutture aggiuntive riduce anche il rischio di proliferazione batterica e così anche il potenziale rischio di perimplantite. Il chirurgo può operare con maggiore sistematicità e minore rischio di errore, migliorando il successo del trattamento riabilitativo. A tal fine, è importante che il medico sia supportato da un progetto virtuale accurato e biomeccanicamente sostenibile in relazione alle peculiarità morfo-anatomiche del sito, così come anche una procedura chirurgica guidata. Qualora, a fronte di un’accurata progettazione implantare, il protocollo operativo dovesse comportare la necessità di aumentare il disparallelismo reciproco degli impianti fino a 50°, il dispositivo descritto può essere utilizzato con interposizione di un link, un menisco che non comporta aumento di ingombro verticale, ma che non permette di modificare l’asse del foro di accesso della vite di connessione.

 

Direct prosthetics and correction of implant disparallelisms without the use of meso-structures

This article reports the authors’ experience in using an innovative implant device allowing dental rehabilitation when multiple implants are inserted with a reciprocal disparallelism up to 15°. The disparallelism is compensated without applying additional structures (such as Multi-Unit Abutments – MUA – or metal bars) or abutments with anti-rotational engagement. The device is mono-phasic, featuring an extra-implant and intra-coronal connection. A convergent conometric abutment (with an angle of 4°) is followed by a cone with an angle of 45°, which allows for the compensation of disparallelisms directly after applying the prosthesis. Inserting tilted implants without the application of additional “meso-structures” allows the practitioner to select longer fixtures while maintaining a reduced vertical size. In turn, the interaction with the bone is maximized and the prosthetic material can benefit from additional space. The lack of “meso-structures” also reduces the risk of bacterial proliferation and thus the potential risk of peri-implantitis. The operational procedure implies a lower degree of error, thus improving the success of the rehabilitation treatment. To this purpose, it is important that the surgeon can be supported by an accurate and biomechanically sustainable virtual project in relation to the morpho-anatomical peculiarities of the operative site, as well as by a guided surgical procedure. If the implant project requires to increase the reciprocal disparallelism of the implants up to 50°, the device can be used with the interposition of a link, a meniscus that does not involve an increase in vertical size, yet not allowing to change the axis of the connecting screw.

 

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Malocclusione di II classe: qual è il trattamento ideale

malocclusione di II classe

La gestione di una malocclusione di II Classe (seconda divisione), soprattutto se associata a grave usura dentale, rappresenta una sfida significativa per i professionisti del settore odontoiatrico. Questa condizione complessa richiede un approccio terapeutico attento e ben pianificato per garantire risultati clinici ottimali e duraturi. Come peraltro evidenzia uno studio condotto presso l'Università di Zhejiang, Hangzhou, Cina, con un approccio multidisciplinare.

Sfide e obiettivi del trattamento

La malocclusione di II classe (di seconda divisione) si caratterizza per una disposizione particolare dei denti anteriori, spesso associata a una significativa riduzione della dimensione verticale occlusale (OVD). Quando questa condizione si accompagna a un'evidente usura dentale, il trattamento diventa ancora più complesso. Il principale obiettivo del trattamento è ristabilire la funzione occlusale, migliorare l'estetica dentale e prevenire ulteriori danni ai denti.

Strategie terapeutiche

L'ampia revisione della letteratura condotta dai ricercatori ha evidenziato diverse strategie di trattamento per pazienti con malocclusione di II classe e grave usura dentale. Tra le opzioni terapeutiche, l'aumento dell'OVD attraverso restauri protesici rappresenta una delle soluzioni più comunemente adottate. In molti casi, prima di procedere con i restauri definitivi, si ricorre all'uso di restauri temporanei per un periodo variabile da otto settimane a sei mesi. Questo approccio permette al paziente di adattarsi gradualmente alle nuove condizioni occlusali, minimizzando i rischi di complicanze.

Trattamento ortodontico pre-protesico

Il trattamento ortodontico pre-protesico svolge un ruolo cruciale nella preparazione dei denti per i restauri definitivi. In alcuni casi, può essere necessario correggere la posizione dei denti anteriori per ottenere un miglioramento estetico e funzionale. Tuttavia, l'ortodonzia viene utilizzata con cautela, specialmente nei pazienti adulti, per evitare ulteriori complicazioni.

Risultati clinici e follow-up

Le ricerche hanno dimostrato che un aumento dell'OVD da 1 a 7 mm è generalmente ben tollerato dai pazienti. Le restaurazioni a copertura totale, come le corone complete, sono emerse come la scelta preferita per il restauro finale. Un follow-up accurato e a lungo termine è essenziale per monitorare la stabilità del trattamento e l'eventuale insorgenza di problemi come i disordini temporomandibolari (TMD).

Conclusioni

Il trattamento ideale per la malocclusione di II classe II associata a grave usura dentale richiede un approccio multidisciplinare. La collaborazione tra ortodontisti, protesisti e altri specialisti è fondamentale per sviluppare un piano di trattamento personalizzato. L'utilizzo di restauri temporanei e il monitoraggio continuo sono strategie chiave per garantire che il paziente si adatti correttamente al trattamento e che i risultati siano stabili e duraturi nel tempo. Sebbene non esista una soluzione universale, le evidenze contenute in questo studio, pubblicato su BDJ Open, suggeriscono che un approccio ben pianificato può portare a risultati clinici positivi e a un miglioramento significativo della qualità della vita di questi pazienti.

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Faccette dentali: i fattori di successo studiati in laboratorio

faccette dentali

Le faccette dentali rappresentano una soluzione estetica ampiamente adottata nella pratica odontoiatrica. Nel corso degli anni, la letteratura scientifica ha dedicato molta attenzione a questo argomento. Tuttavia, nonostante la grande quantità di ricerche disponibili, rimangono incerte le implicazioni di diversi fattori. Tra questi, ricordiamo la preparazione del dente, l'invecchiamento dei materiali, il tipo di faccetta e di cemento resinoso che possono avere un ruolo determinante. Una ricerca condotta presso due diversi atenei, Taibah University (Arabia Saudita) e The University of Alabama at Birmingham (USA), ha esplorato i principali elementi che influenzano il successo delle faccette dentali, analizzando come le evidenze raccolte nei test di laboratorio si traducano nella pratica clinica.

Preparazione, invecchiamento e materiali utilizzati per le faccette dentali

Nella ricerca considerata, una revisione narrativa della letteratura, sono stati esaminati vari aspetti tecnici delle faccette dentali, tra cui la chiusura marginale e interna, la microdurezza, l’assorbimento dell’acqua, la solubilità, la lucidabilità, la ritenzione e l’usura. Questi fattori, studiati principalmente in contesti di laboratorio, hanno fornito indicazioni preziose per migliorare la durata e l’efficacia delle faccette.

Tasso di sopravvivenza e fattori chiave

I risultati hanno dimostrato che le faccette dentali possiedono generalmente un alto tasso di sopravvivenza, con oltre il 90% delle faccette che mantengono la loro funzionalità per oltre 10 anni. Un elemento cruciale per il successo a lungo termine è la quantità di smalto conservato durante la preparazione del dente. Le faccette in vetroceramica che richiedono una preparazione minima o nulla hanno evidenziato i tassi di sopravvivenza più elevati.

Frattura, distacco e cambiamento di colore

La frattura rappresenta il principale meccanismo di fallimento delle faccette dentali, con un impatto significativo sulla loro durata. Altri fattori di insuccesso includono il distacco delle faccette e il cambiamento di colore nel tempo, problematiche che possono essere aggravate da attività parafunzionali come il bruxismo.

Come ridurre i rischi di fallimento

Per ridurre l’incidenza delle fratture, è essenziale una valutazione accurata dell’occlusione immediatamente dopo la cementazione. Oltre all’utilizzo di materiali per faccette ad alta resistenza, cementi resinosi con moduli bassi e strati sottili di faccette lucidate con precisione. Inoltre, il rischio di distacco può essere minimizzato optando per una preparazione minima del dente e sigillando immediatamente la dentina esposta. È altrettanto importante evitare la contaminazione da sangue, saliva, olio del manipolo o paste lucidanti contenenti fluoro. Un trattamento superficiale corretto, come 20 secondi di mordenzatura con acido fluoridrico seguiti da 60 secondi di applicazione di silano per le faccette in vetroceramica, insieme alla polimerizzazione a luce per le faccette sottili, può contribuire ulteriormente al successo del trattamento.

Conclusioni

Secondo l'evidenza raccolta dai test di laboratorio, le faccette dentali hanno generalmente un’alta probabilità di successo a lungo termine. Tuttavia, il risultato clinico dipende da una serie di fattori critici che vanno dalla tecnica di preparazione alla scelta dei materiali. Comprendere e applicare questi principi nella pratica quotidiana può contribuire a migliorare significativamente i tassi di successo delle faccette dentali. Garantendo risultati estetici e funzionali duraturi per i pazienti, proprio come evidenzia lo studio pubblicato sul Journal of Functional Biomaterials.

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Ansia dentale e carie nei bambini, correlazioni allo studio

bambino ansia dentista

L'ansia dentale, cioè la paura del dentista o meglio quella di sottoporsi alle cure odontoiatriche può influenzare lo stato di salute orale, anche nei bambini. Uno studio condotto presso la RAK Medical & Health Sciences University di Ras Al Khaimah, Emirati Arabi Uniti, ha indagato proprio questo aspetto. I ricercatori per approfondire il tema hanno studiato la presenza di carie dentarie, l'ansia dentale e i livelli di cortisolo salivare nei bambini che hanno frequentato cliniche odontoiatriche pediatriche.

Come s'è svolto lo studio sull'ansia dentale

Gli autori della ricerca hanno coinvolto un campione di 60 bambini, di età compresa tra 4 e 12 anni. Per misurare i livelli di cortisolo salivare, hanno utilizzato un kit ELISA che ha fornito una visione dei livelli di stress biologico nei bambini. Inoltre, hanno valutato lo stato delle carie dentarie tra i partecipanti, alla ricerca di associazioni significative tra ansia dentale, livelli di cortisolo salivare e carie.

I risultati osservati

Il  gruppo di bambini  oggetto di indagine presentava livelli di cortisolo salivare significativamente superiori rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, i ricercatori hanno scoperto una forte correlazione positiva tra i livelli di cortisolo salivare e lo stato delle carie dentarie, segno che i bambini con livelli più elevati di stress biologico potrebbero avere un rischio maggiore di sviluppare la carie. Non hanno invece riscontrato differenze significative nei livelli di ansia dentale tra il gruppo di studio e il gruppo di controllo. Tuttavia, è emersa una correlazione positiva tra lo stato d'ansia per le cure e la presenza di carie dentarie. Se dunque i livelli di ansia potrebbero non variare significativamente tra i bambini, l'ansia dentale stessa potrebbe comunque contribuire alla presenza della carie.

Cosa suggerisce dunque questa ricerca

In conclusione, secondo i ricercatori i cambiamenti ormonali indotti dallo stress, riflessi nell'innalzamento dei livelli di cortisolo salivare, potrebbero contribuire a un aumento del rischio di carie. Riconoscere l'impatto dello stress e affrontare l'ansia dentale sono cruciali per sviluppare strategie preventive e interventi per promuovere migliori risultati di salute orale nei bambini. Integrando approcci psicologici e cure dentistiche personalizzate, i professionisti odontoiatrici potrebbero ridurre l'ansia in questo frangente e migliorare la salute orale nei pazienti pediatrici.

Fonte: Dentistry Journal.

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L’odontoiatria restaurativa si prepara al futuro

Francesco Redi -
IA Odontoiatria conservativa

In questa nuova rassegna dedicata all’odontoiatria restaurativa, coesistono passato e futuro o, meglio, un passato ancora ben presente (l’amalgama) e un futuro già visibile (l’intelligenza artificiale). Come per ogni nuova tecnologia che si annuncia dirompente, epocale, rivoluzionaria, anche l’IA suscita speranze e, forse, ancor più dubbi se non paure: alcune figure professionali, per esempio, sembrano destinate a un’estinzione di massa, mentre gli errori umani, anche quelli medici, potranno forse essere ridotti a percentuali infinitesimali. Come sempre resta ai raziocinanti mortali il compito di governarla senza lasciarsi travolgere.

La longevità dei restauri in composito non è solo una questione di materiali

Demarco FF, Cenci MS, Montagner AF, de Lima VP, Correa MB, Moraes RR, Opdam NJM. Longevity of composite restorations is definitely not only about materials. Dent Mater. 2023 Jan;39(1):1-12

Gli autori attraverso una ricerca nelle banche dati hanno selezionato una serie di studi longitudinali (nell’intervallo di tempo 2011-2021) sulla durata dei restauri in composito il cui protocollo prevedeva controlli a distanza per almeno cinque anni. Dai 33 articoli individuati, ovviamente diversi per protocollo, grandezza dei gruppi di pazienti, ambito professionale (clinico generico o universitario), eccetera, è risultato che la percentuale annuale di fallimento variava tra 0,08 e 6,3%, quella di sopravvivenza tra 23 e 97,7% mentre quella di successo pieno tra il 43,4 e il 98,7 %. Carie secondaria, fratture e compromissione estetica si sono rivelate come principali cause di insuccesso. I fattori di rischio sono stati divisi in tre categorie: dipendenti dal paziente (rischio cariogeno, presenza di parafunzioni, stato socioeconomico, frequenza delle visite di controllo), dipendenti dall’operatore (numero degli operatori intervenuti, esperienza professionale), dipendenti dallo stato del dente (tipo di dente, trattamento endodontico, numero di superfici integre residue). Sono invece risultati ininfluenti il sesso del paziente e il materiale usato. Gli autori concludono quindi che il primo custode della longevità dei restauri è il paziente stesso, seguito dal dentista che dovrebbe adottare una strategia di trattamento non solo “dentale” ma integrale, mirando a promuovere uno stile di vita che non tuteli soltanto il dente, ma tutta la persona.

I moderni compositi flow bulk-fill

Parra Gatica E, Duran Ojeda G, Wendler M. Contemporary flowable bulk-fill resin-based composites: a systematic review. Biomater Investig Dent. 2023 Feb 22;10(1):8-19

L’introduzione sul mercato dei compositi fluidi bulk-fill, grazie alla possibilità di apporre strati di spessore fino a 4 mm, ha semplificato molto il compito del dentista, riducendo i tempi operativi. All’interno di questa categoria merceologica rientrano prodotti diversi per composizione; per questo gli autori hanno eseguito la presente revisione sistematica prendendo in esame soltanto gli studi in vitro riguardanti le caratteristiche fisiche. Di queste le più importanti sono la percentuale di conversione del monomero (CM) all’interno del materiale e la capacità di compensare le forze di contrazione marginale indotte dalla polimerizzazione. Al miglioramento della prima hanno contribuito l’aumento della translucenza e l’introduzione di molecole più efficienti del canforochinone; similmente, modificando la struttura chimica e migliorandone l’interazione con le particelle di riempitivo si è arrivati a migliorare la seconda. Nelle conclusioni gli autori confermano l’effettivo miglioramento delle caratteristiche fisiche ma avvertono che sono urgenti studi clinici che ne confermino l’affidabilità a lungo termine.

Sviluppi, applicazioni e risultati dell'intelligenza artificiale in odontoiatria

Khanagar SB, Al-Ehaideb A, Maganur PC, Vishwanathaiah S, Patil S, Baeshen HA, Sarode SC, Bhandi S. Developments, application, and performance of artificial intelligence in dentistry - A systematic review. J Dent Sci. 2021 Jan;16(1):508-522.

In questa revisione sistematica vengono riepilogate le tappe principali dell’IA e spiegati in modo divulgativo gli aspetti principali. Si potrà quindi avere un’idea più precisa di termini sempre più presenti nella vita quotidiana, ma che restano misteriosi per i non addetti ai lavori. La revisione eseguita dagli autori include 43 ricerche, tra cui alcune non strettamente odontoiatriche come la diagnosi di metastasi nei linfonodi cervicali, la diagnosi di osteoporosi e la classificazione dei tessuti cancerosi. Sintetizzando le conclusioni, l’IA non si dimostra più accurata di un buon dentista se non in una modesta percentuale di casi ma si comporta comunque bene e promette di essere di valido aiuto nel prossimo futuro, in particolare per l’identificazione dei pazienti a rischio di osteoporosi, neoplasie orali e metastasi linfonodali.

Le applicazioni dell'intelligenza artificiale in odontoiatria restaurativa

Revilla-León M, Gómez-Polo M, Vyas S, Barmak AB, Özcan M, Att W, Krishnamurthy VR. Artificial intelligence applications in restorative dentistry: A systematic review. J Prosthet Dent. 2022 Nov;128(5):867-875.

L’IA è ormai una presenza pervasiva con la quale l’uomo si interfaccia quotidianamente: nell’odontoiatria è ancora agli albori, ma la strada è segnata. Gli autori di questa revisione sistematica hanno selezionato 34 ricerche di cui 29 riguardavano la diagnosi della carie o l’elaborazione di modelli predittivi della sua progressione, due concernevano la diagnosi di frattura verticale del dente, due riguardavano la previsione del fallimento dei restauri mentre l’ultima si occupava della localizzazione della linea di fine preparazione protesica. I risultati ottenuti si sono rivelati molto variabili: nella diagnosi di carie la sensibilità variava tra 73 e 90% mentre la specificità andava da 61.5 a 93% a seconda degli autori e dei sistemi utilizzati. A questo proposito, vale la pena ricordare che essi si basano principalmente sulle cosiddette reti neurali, una tipologia di machine learning che serve a istruire il sistema. Tali reti possono essere di tipo neurale convoluzionale o artificiale, le prime sono particolarmente adatte per le attività di classificazione e di identificazione di oggetti o di particolari presenti in un’immagine. Un po’ meglio è andata, invece, con i modelli predittivi la cui accuratezza oscillava tra 83.6 e 97.1%.
Ancora più incoraggiante il risultato dell’accuratezza della diagnosi di fratture verticali (88.3–95.7%) e quello sulla linea di fine preparazione protesica (90.6–97.4%).

Efficacia clinica dei materiali da restauro bioattivi nella prevenzione della carie secondaria

Pinto NS, Jorge GR, Vasconcelos J, Probst LF, De-Carli AD, Freire A. Clinical efficacy of bioactive restorative materials in controlling secondary caries: a systematic review and network meta-analysis. BMC Oral Health. 2023 Jun 15;23(1):394.

La carie secondaria viene favorita da diversi fattori, tra cui la natura del materiale da restauro utilizzato. L’industria ha immesso sul mercato resine composite con additivi che riducono l’acidità e favoriscono la remineralizzazione oltre ai ben noti vetroionomeri modificati con resina. Quanto poi tutti questi materiali riescano a ridurre il rischio di carie secondaria non è ancora ben chiaro, complice anche la sua eziologia multifattoriale (tra cui le caratteristiche dell’operatore); a ciò si aggiunge il fatto che le ricerche in vitro possono ricreare solo in piccola parte l’ambiente orale. Dal totale delle ricerche prese in esame, il rischio di carie secondarie nei denti permanenti è risultato maggiore, in ordine decrescente, per resine composite, amalgama e cementi vetroionomeri. Nella dentizione decidua, la classifica è identica e la palma di materiale più sicuro è andata ai cementi vetroionomeri modificati con resina. Questi risultano anche più vantaggiosi grazie alla maggiore facilità di utilizzo e al minor tempo operativo richiesto. Emerge, tuttavia, anche da questa pubblicazione, l’importanza preminente delle buone abitudini: infatti, anche con i materiali teoricamente meno sicuri, si è visto che non si registrano carie secondarie nei pazienti con buona igiene orale. Gli autori avvertono comunque che i risultati disponibili devono essere presi con cautela per le troppe differenze nei protocolli seguiti dai vari gruppi di ricerca, tra cui, e non è poco, le modalità di isolamento dell’elemento da restaurare.

Materiali per restauro diretto delle lesioni cariose. Il Rapporto del Council On Scientific Affairs dell’American Dental Association

Pilcher L, Pahlke S, Urquhart O, O’Brien KK, Dhar V, Fontana M et al A. Direct materials for restoring caries lesions: Systematic review and meta-analysis-a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2023 Feb;154(2):e1-e98.

Questo importante e vasto studio ha preso in esame sia i denti permanenti sia quelli decidui. Gli autori della revisione hanno selezionato 38 ricerche eseguite con selezione casuale dei soggetti e con protocollo split-mouth, in cui un’emiarcata funge da controllo e l’altra da lato sperimentale; i denti oggetti di studio erano sia posteriori sia anteriori e tutti con vitalità conservata.
Oltre ai classici materiali da restauro (amalgama, resine composite, compomeri, cementi vetroionomeri convenzionali o con aggiunta di resina), sono stati inclusi anche gli studi che comprendevano restauri con corone metalliche preformate. Il risultato, in estrema sintesi, è che non è emersa una significativa differenza nelle percentuali di fallimento dei restauri tra i vari materiali.

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Un’attività molto poco produttiva

Mariateresa Garbarini -

Ogni mese, si sa, porta scadenze: anticipo tasse, seconda rata IMU, prima rata TARI, IRAP… IRAP? Già! Pareva un capitolo chiuso e invece l’Agenzia delle Entrate, in perfetta buona fede e certa del proprio buon diritto, ha contribuito a rimpolpare la casistica delle fattispecie che non autorizzano lo Stato a richiedere il versamento di questa gabella.

Già anni addietro, su questa prestigiosa rivista scientifica, mi ero trovata a dissertare in merito all’IRAP (non) dovuta dai Dentisti non avendo, poi, più occasione di tornare in argomento e convincendomi, quindi, del fatto che oramai le conclusioni fossero pacifiche per l’universo mondo.

E invece ecco che nuovamente l’Agenzia delle Entrate bussa all’uscio di uno studio odontoiatrico colpevole di avere non più una ma ben due persone alle dipendenze del Professionista. Eh! Se non è un’autonoma organizzazione lavorativa questa…

Il versamento indebito

“La contribuente impugnava il provvedimento di silenzio-rifiuto opposto dall’Agenzia alla propria istanza di rimborso IRAP per difetto del requisito dell’autonoma organizzazione, svolgendo essa attività di libero professionista (dentista) con alle proprie dipendenze due assistenti part-time.
La CTP (Commissione Tributaria Provinciale, ndr) respingeva il ricorso, e la CTR (Commissione Tributaria Regionale, ndr), adita in sede di gravame, accoglieva invece l’appello.
Ricorre in cassazione l’Ente impositore affidandosi a due motivi. La contribuente si difende a mezzo di controricorso”.
Quindi: c’è una richiesta di restituzione avanzata da una Dentista all’Agenzia delle Entrate di quanto indebitamente versato.
Lo Stato non ci sta e costringe la Professionista, tutt’altro che arrendevole, a rimboccarsi le maniche e a lottare per riavere quanto già corrisposto.

La decisione

“L’Agenzia denuncia con il primo mezzo violazione del D.Lgs. n. 446 del 1997, art. 2, artt. 115 e 116, c.p.c. e art. 2697, c.c., in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4, assumendo l’errore dei giudici d’appello nell’aver affermato la marginalità del lavoro di due dipendenti part time del professionista (dentista) contribuente, affermando così l’insussistenza di un’autonoma collaborazione in capo allo stesso, anche in ragione della modestia dei beni strumentali (57.000 euro di cui 30.000 per un autoveicolo) e spese per materiale odontotecnico per 11.821 euro.

Nel merito, come questa Corte ha già avuto modo di affermare in tema di IRAP, l’esercizio per professione abituale, ancorché non esclusivo, di attività di lavoro autonomo diversa dall’impresa commerciale costituisce presupposto dell’imposta, secondo l’interpretazione costituzionalmente orientata fornita dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 156 del 2001, soltanto qualora si tratti di attività autonomamente organizzata.

Il requisito dell’autonoma organizzazione, il cui accertamento spetta al giudice di merito ed è insindacabile in sede di legittimità se motivato, ricorre quando il contribuente che eserciti attività di lavoro autonomo:

a) sia, sotto qualsiasi forma, il responsabile dell’organizzazione, e non sia quindi inserito in strutture organizzative riferibili ad altrui responsabilità ed interesse;

b) impieghi beni strumentali eccedenti le quantità che, secondo l’id quod plerumque accidit, costituiscono nell’attualità il minimo indispensabile per l’esercizio dell’attività anche in assenza di organizzazione, oppure si avvalga in modo non occasionale di lavoro altrui, ed in particolare di collaboratori non occasionali che non superino il numero di uno che esplichi mansioni di segreteria o meramente esecutive (Cass. Sez. U. n. 9451/2016).

Costituisce onere del contribuente che chiede il rimborso dell’imposta asseritamente non dovuta dare la prova dell’assenza delle predette condizioni (v. Cass., 16/2/2007, n. 3678).

Orbene, nel caso il giudice dell’appello ha accertato, tra l’altro, che gli assistenti di poltrona erano due, e ha altresì accertato che trattasi di soggetti assolutamente non in grado di surrogarsi al professionista (segretaria e assistente alla poltrona).

Nello specifico va sottolineato come sia insegnamento di questa Corte che, in materia di IRAP del medico convenzionato, il requisito della autonoma organizzazione non ricorre quando il contribuente responsabile dell’organizzazione impieghi beni strumentali non eccedenti il minimo indispensabile all’esercizio dell’attività e si avvalga di lavoro altrui non eccedente l’impiego di un dipendente con mansioni esecutive (Cass. sez. un. 9451 del 2016). Nella specie, la CTR ha osservato che pur se i dipendenti erano due, essi erano stati assunti part time, e va subito chiarito come questa Corte abbia già affermato in diverse pronunce la tendenziale equivalenza di due unità lavorative part time a una sola unità lavorativa a tempo pieno (Cass. ord. n. 383/17, 11060/17, 23466/2017), procedendo poi alla qualificazione dell’attività come non autonomamente organizzata anche alla luce degli altri fattori (spese solo per fornitura di apparecchi e materiale ortodontico per 11.000 euro circa, beni strumentali per 57.000 euro, di cui 30.000 per autoveicolo).

Alla luce di quanto precede, e ritenendo che l’accertamento di fatto non è più rivedibile in sede di legittimità, mentre i principi espressi da questa Corte non risultano violati dalla CTR come emerge in particolare dall’equiparazione di due lavoratori part time a uno a tempo pieno e dalla non decisività ai fini di un’autonoma organizzazione di diversi fattori certamente non atti a sostituire la prestazione professionale della contribuente, il motivo dev’essere respinto”.

Morale: profilo basso, se due lavoratori anziché uno, tutti part time e, ovviamente, che nessuno possa sostituirvi. Vincerete a mani basse.

Il (buon) contribuente

C’è chi le tasse le paga controvoglia perché obbligato, c’è chi invece lo fa fiducioso perché dotato di un profondo senso civico, c’è chi lo fa per paura di essere “beccato” e chi, ansioso, paga di più perché meglio essere creditori che debitori… A qualunque categoria apparteniate, affidatevi a Professionisti del settore aggiornati e competenti, che vi sappiano consigliare al meglio: pagare in più comporta poi avanzare una richiesta di rimborso che, se non accolta immediatamente, porta a un giudizio pagato – e a ben vedere, si torna sempre lì – con i soldi anche di chi alla fine si vedrà restituito l’importo non dovuto.

 

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Tecnica Hybrid Zygoma per la riabilitazione di un mascellare atrofico Premium

Andrea Enrico Borgonovo - Simone Galbiati -

Autori

Andrea Enrico Borgonovo
Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano

Simone Galbiati
Specialista in Chirurgia Orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano

Un mascellare superiore edentulo e fortemente atrofico è stato riabilitato con l’ausilio di impianti zigomatici. Nello specifico è stata applicata la tecnica Hybrid, che prevede l’inserimento di una fixture zigomatica per lato nelle regioni posteriori e di due o più impianti tradizionali nella premaxilla. Per la realizzazione di questo caso sono stati impiegati impianti zigomatici caratterizzati da un nuovo, particolare design, con una superficie piatta a livello vestibolare che migliora la guarigione dei tessuti molli della regione malare, prevenendo eventuali decubiti della mucosa.

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Riabilitazione in area estetica con impianto a diametro ridotto e rigenerazione ossea guidata dopo frattura dentale apicale Premium

Antonino Palazzolo - Viviana De Giovanni - Luca Proietto - Attilio Picerno - Diego Lops - Eugenio Romeo -
impianto diametro ridotto
15. Elemento protesico finalizzato 4.1 in zirconia tetragonale ad alta valenza estetica

Autori

Antonino Palazzolo
Dottorando Di Ricerca presso l’Università Statale di Milano e Specialista in Chirurgia Orale presso l’Università Statale di Milano

Viviana De Giovanni
Studentessa al VI anno in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli studi di Milano

Luca Proietto
Studente al VI anno in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli studi di Milano

Attilio Picerno
MDT

Diego Lops
Ricercatore a tempo determinato (lettera A) nella Facoltà di Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università Statale di Milano

Eugenio Romeo
Professore Ordinario e Presidente del Collegio Didattico del Corso di Laurea di Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università Statale di Milano

Corrispondenza:  viviana.degiovanni@studenti.unimi.it

Abstract

Scopo. Obiettivo di questo case report è mostrare come gestire al meglio il fisiologico riassorbimento dei tessuti duri e molli in seguito all’estrazione di un dente per frattura apicale. In particolare, il case report si propone di spiegare come trattare un settore estetico dopo l’estrazione dell’elemento dentale 4.1, riabilitato con un impianto di diametro ridotto, dopo aver eseguito una rigenerazione ossea orizzontale utilizzando membrane rigide riassorbibili in collagene suino.
Materiali e Metodi. Si riscontra la presenza di una frattura orizzontale di radice dell’elemento 4.1 già sottoposto a terapia endodontica tradizionale. Dopo esame clinico e radiografico 2D si procede all’avulsione dell’elemento fratturato e alle procedure di rigenerazione ossea guidata mediante autoinnesto e xeroinnesto, barriera riassorbibile in collagene suino. Contestualmente si procede con l’inserimento di un impianto a dimensione ridotta (3.0 mm); al termine dell’integrazione dell’impianto e alla maturazione dei tessuti molli perimplantari, si procede con protesizzazione definitiva con corona avvitata.
Conclusioni. La perdita di un elemento dentario si associa sempre a una contrazione della cresta alveolare con conseguenti alterazioni anatomiche e inestetismi più o meno rilevanti. Nell’ottica di una riabilitazione estetico-funzionale dell’elemento dentario perduto, si rende necessario il ripristino delle condizioni ideali o la limitazione della perdita di volume della cresta edentula. In situazioni di osso insufficiente o di uno spazio interdentale ridotto, dove l’inserimento di un impianto standard risulta complesso, l’inserimento di impianti di diametro ridotto rappresenta un’alternativa ottimale.

Rehabilitation in the aesthetic area using reduced diameter implant and guided bone regeneration following apical toot fracture

Purpose. The purpose of this case report is to show how best to manage the physiological resorption of hard and soft tissues following the extraction of a tooth for apical fracture. In particular, the case report aims to explain how to treat an aesthetic sector after extraction of tooth 4.1, rehabilitated with a reduced-diameter implant after performing horizontal bone regeneration using rigid resorbable porcine collagen membranes.
Materials and methods. A horizontal root fracture of element 4.1, which had already undergone traditional endodontic therapy, was found. After clinical and 2D radiographic examination, the fractured element is avulsed and guided bone regeneration procedures are performed using autograft and xerograft, a resorbable porcine collagen barrier. At the same time, a reduced-size implant (3.0 mm) is inserted; when implant integration is complete and the peri-implant soft tissue has matured, the final prosthesis is placed with a screw-retained crown.
Conclusions. The loss of a dental element is always associated with a contraction of the alveolar ridge with consequent anatomical alterations and more or less relevant imperfections. With a view to an aesthetic-functional rehabilitation of the lost tooth element, it is necessary to restore the ideal conditions or limit the loss of volume of the edentulous ridge. In situations of insufficient bone or reduced interdental space, where the placement of a standard implant is complex, the placement of implants with a reduced diameter is an optimal alternative.

 

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Riempitivo vetroionomerico, l’effetto sui tessuti duri dentali

Riempitivo vetroionomerico

Un riempitivo vetroionomerico preriscaldato, usato a livello topico, può essere molto efficace sui tessuti duri dentali. Per mettere al vaglio questa ipotesi, un gruppo di ricercatori della Queen Mary University di Londra, UK, ha effettuato una ricerca bibliografica approfondita su PubMed, MEDLINE, Embase, Scopus, ClinicalTrials.gov, Lilacs e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Per la letteratura grigia, invece, i ricercatori hanno utilizzato Google e Open Grey, insieme con una ricerca manuale.

Riempitivo vetroinometrico: effetti ed efficacia

Indipendentemente dal metodo di somministrazione e dal tipo di studio, tutti gli studi inclusi hanno dimostrato l'efficacia delle applicazioni topiche contenenti riempitivo vetroionomerico pre-riscaldato nell'inibire la demineralizzazione dei tessuti duri dentali in modo dose-dipendente. Sono state anche osservate proprietà antimicrobiche contro le specie cariogene. Le applicazioni topiche contenenti riempitivo vetroionomerico pre-riscaldato possono dunque rappresentare strumenti potenziali per la prevenzione delle carie e come agenti cariostatici. Come mostrano anche altre ricerche e applicazioni.

I materiali bioattivi

La ricerca sui materiali, nel settore dentale, ha ormai imboccato una strada ben definita, quella dei materiali bioattivi. Si tratta di materiali "intelligenti" o "bioattivi" che interagiscono dinamicamente con la saliva e i denti per promuovere la salute dentale. Come, per esempio, tecnologie a base di fosfato di calcio stabilizzato, che viene arrestato in uno stato di transizione ed è in grado di fornire calcio, fosfato e fluoruro necessari ai denti danneggiati.

I cementi bioceramici

Dotati di alta biocompatibilità, i cementi bioceramici sono definiti bioattivi in quanto possono formare un legame diretto con il tessuto pulpare o parodontale. Inoltre, stimolano la produzione di idrossiapatite grazie al rilascio di calcio e sono osteoconduttivi, in quanto stimolano la riparazione del tessuto osseo. I cementi bioceramici offrono buone prestazioni cliniche per pulpotomie, incappucciamenti della polpa, riparazioni di perforazioni e otturazioni canalari. Tuttavia, non sembrano adatti a un utilizzo routinario per ogni terapia canalare e per sostituire i cementi utilizzati tradizionalmente.

Prevenzione contro la carie

La ricerca clinica sui cementi bioceramici e più in generale sui materiali bioattivi sembra ormai interessata a realizzare un'odontoiatria sempre più efficace e capace di prevenire mentre cura. Proprio come suggerisce la ricerca londinese sul riempitivo vetroionomerico preriscaldato, pubblicata sul Journal of Dentistry. Oltre a svolgere il suo compito, infatti, sembra anche essere un buono strumento per prevenire l'insorgenza della carie, con tutti i vantaggi che questo comporta.

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Ortodonzia e stimolazione elettrica, servono nuovi studi più approfonditi

ortodonzia stimolazione elettrica

L'ortodonzia potrebbe avvalersi della stimolazione elettrica per accelerare i percorsi di cura. Per questo un gruppo di ricercatori del Dipartimento di Ortodonzia dell'Università Bharati Vidyapeeth di Pune, India, ha condotto una revisione sistematica sull'argomento, completa di meta-analisi. I risultati mettono però in luce la necessità di compiere altre ricerche, perché quelle analizzate sono poche o a volte condotte in modo non del tutto rigoroso.

Lo scopo dello studio

I ricercatori si sono concentrati sull'efficacia della stimolazione elettrica applicata all'ortodonzia. Per valutare in modo esaustivo tutti gli studi rilevanti, hanno eseguito un'ampia ricerca su diverse fonti, interrogando diverse banche dati online, come PubMed, CENTRAL, Scopus e Google Scholar. Inoltre, per individuare ulteriori studi pertinenti, hanno anche condotto una ricerca manuale nelle principali riviste del settore. Complessivamente hanno così potuto identificare 1080 studi, dai quali hanno poi però dovuto rimuovere i duplicati e gli studi considerati irrilevanti.

Le ricerche incluse nella revisione sistematica

Dopo un'attenta valutazione degli studi, i ricercatori hanno selezionato 13 articoli incentrati sull'utilizzo della stimolazione elettrica per accelerare il movimento ortodontico. Tuttavia, solo 4 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione definiti e sono stati inclusi nell'analisi qualitativa. Gli autori della ricerca, infatti, hanno adottato criteri di inclusione molto rigorosi, per garantire la validità e la rilevanza dei dati analizzati.

I bias individuati

Nonostante i risultati promettenti ottenuti dalla meta-analisi, sono emerse alcune limitazioni negli studi inclusi. In particolare, i ricercatori hanno identificato rischi di bias nella selezione e nell'esecuzione degli studi, elementi che potrebbero influenzare i risultati complessivi. Inoltre, la limitata disponibilità di studi ha reso difficile ai ricercatori trarre conclusioni definitive sull'efficacia della stimolazione elettrica in ortodonzia.

Le conclusioni

Secondo gli autori di questo studio, nonostante l'associazione positiva tra stimolazione elettrica e accelerazione del movimento ortodontico osservata nella meta-analisi, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare i risultati. La comunità scientifica dovrà quindi condurre studi aggiuntivi, con un campione più ampio di partecipanti, al fine di fornire indicazioni più chiare sull'efficacia e l'applicabilità di questa tecnica nella pratica ortodontica.

Per approfondire: Evidence-Based Dentistry

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Massimo Simion. GBR e gestione dei tessuti molli: imparate bene prima di lanciarvi

Paola Brambilla -
Massimo Simion
Massimo Simion

Il Presidente della Italian Academy of Osseointegration, nonché uno dei maggiori esperti mondiali in implantologia e rigenerazione ossea, fa il punto sull’evoluzione delle tecniche e dei materiali. Con un consiglio prezioso per chi si approccia alla chirurgia rigenerativa e implantare: studiare tanto, esercitarsi a lungo affiancati da tutor esperti e procedere per gradi sui pazienti. Perché la cosa più importante per l’apprendimento, come ci spiega il professor Simion in questa esclusiva intervista, è continuare ad aggiornarsi, assistere a interventi di chirurgia dal vivo, scegliere con cura i materiali e operare sì, ma senza farsi prendere la mano o andare oltre le proprie effettive capacità.

Professor Simion, quali sono le novità più interessanti emerse sul tema della riabilitazione protesica associata a tecniche di rigenerazione ossea e dei tessuti molli?
Massimo Simion
Massimo Simion

La tecnica di rigenerazione ossea continua a essere estremamente valida nonostante sia stata messa a punto all’inizio degli anni Novanta. Non c’è stata una evoluzione sostanziale nei materiali, nel senso che tuttora si utilizzano membrane non riassorbibili in politetrafluoroetilene rinforzate al titano oppure, nei casi meno complessi, membrane riassorbibili in collagene. C’è stata però un’evoluzione nei biomateriali, che sono diventati molto affidabili. Questo è vero soprattutto per l’osso eterologo, l’osso bovino deproteinizzato che può essere associato all’osso autologo o utilizzato da solo per gli aumenti orizzontali di minore entità e per i rialzi del seno mascellare.
Una opzione presente da 3-4 anni, ma che a livello clinico è ancora poco utilizzata, sono le griglie di titano customizzate semiocclusive. Non sono reti di titanio a maglie larghe, bensì fogli di titanio con microporosità che lavorano esattamente come una membrana non riassorbibile; il vantaggio è che possono essere preparate prima, sulla base di una CBCT, una cone beam tridimensionale, e poi personalizzate sul paziente e sul difetto, rendendo la tecnica più semplice e rapida.
Altre novità riguardano la pianificazione digitale della riabilitazione finale del paziente, che può comprendere la previsione sia della quantità di osso da rigenerare sia dello spessore dei tessuti molli da ottenere per una riabilitazione ideale dal punto di vista funzionale ed estetico.

Quanto sono diffuse oggi queste tecniche? Quanto realmente vengono utilizzate negli studi odontoiatrici?

Nei primi 10-15 anni i chirurghi in grado di utilizzarle si contavano sulla punta delle dita. Adesso, grazie all’insegnamento sia a livello universitario sia privato da parte dei pionieri e dei massimi esponenti di questa tecnica, ci sono molti più utilizzatori. I casi semplici possono essere affrontati anche dal dentista generico che si occupa di implantologia. Chi fa chirurgia implantare è in grado, se segue corsi o programmi di insegnamento, di utilizzare le tecniche più semplici come il trattamento dei difetti perimplantari, gli aumenti orizzontali di piccola portata, il posizionamento immediato di impianti in siti post estrattivi.
Le tecniche più avanzate, ad esempio i rialzi verticali di cresta o gli aumenti di spessore di cresta di maggiori volumi, possono essere praticate solo da chi ha seguito un percorso di apprendimento abbastanza intenso. Non basta assistere a una conferenza e poi andare in studio e provare a farlo. Sono necessari corsi prolungati, semestrali o annuali, in cui si approfondisce la tecnica in modo molto dettagliato e ripetuto. Soprattutto, è utile che i colleghi apprendisti seguano interventi di chirurgia dal vivo, con un insegnante accanto che guidi la loro mano e dica cosa fare: oltre alla tecnica, che è molto standardizzata, è importantissima l’esperienza, perché non c’è mai un caso uguale all’altro e bisogna essere in grado di risolvere tutti i problemi che si possono verificare durante un intervento.

Quanto dura in media la curva di apprendimento necessaria per trattare casi anche complessi

Se si hanno le basi di chirurgia parodontale e di chirurgia implantare, in un anno si può acquisire una certa sicurezza nel trattamento dei casi più semplici e di media difficoltà. Per risolvere casi più avanzati, come i rialzi verticali in pazienti che hanno subito incidenti automobilistici e presentano tessuti danneggiati e cicatriziali, è necessario avere dai tre ai cinque anni di esperienza. L’apprendimento deve essere sempre un processo graduale. È importante acquistare sicurezza nelle rigenerazioni ossee di minori dimensioni e di minore difficoltà, e passare via via a interventi più complessi. Ma per essere veramente pronti bisogna praticare questa metodica per un periodo di cinque anni. La cosa più sbagliata è lanciarsi subito con casi molto difficili, perché poi si paga il prezzo di incorrere in complicanze e insuccessi terapeutici.

È molto frequente il tasso di insuccessi? A cosa bisogna prestare attenzione?

L’insuccesso è fortemente dipendente dall’operatore e dal singolo caso clinico, poiché alcuni risultano veramente difficili e tutti i casi difficili presentano percentuali di complicanze maggiori. Diciamo che nei casi medi, normali o avanzati le percentuali di insuccesso possono aggirarsi attorno al 5%. Solo nei casi semplici si riesce ad avere una percentuale di successo quasi al 100%. I rischi maggiori sono le infezioni, soprattutto nel post-operatorio: una infezione dell’innesto o della membrana ne comporta necessariamente la rimozione; quindi, la rigenerazione avviene solo in parte o non avviene del tutto.

A quel punto si può nuovamente intervenire sul paziente per porre rimedio?

Si può intervenire di nuovo già a distanza di tre mesi, a guarigione ottenuta. A volte ci capita di vedere pazienti che presentano complicanze perché sono stati trattati in precedenza da colleghi con poca esperienza in questo campo e con mani meno esperte. I casi più difficili sono quelli in cui si deve risolvere una situazione che è stata compromessa durante la prima chirurgia, non solo in termini di rigenerazione ossea, ma anche di implantologia. Questi pazienti hanno già subito una o più chirurgie andate male; dal punto di vista psicologico sono più affaticati e sfiduciati, e magari hanno già pagato diverse parcelle. Andarli a ritrattare è sempre complesso.

Uno dei trend emergenti è la chirurgia guidata, alla quale oggi sempre più odontoiatri, anche molto giovani, si avvicinano

La chirurgia guidata facilita molto la chirurgia implantare. È una tecnica che si sta sviluppando sempre di più e funziona bene, specie per quanto riguarda la progettazione preoperatoria dell’intervento e la riabilitazione del paziente: riuscire a prevedere il risultato finale e a pianificare tutti gli step necessari è estremamente utile. Soprattutto, questa tecnica consente di evitare gli errori di posizionamento dell’impianto nelle tre dimensioni dello spazio, guidandolo nella posizione corretta. Questo elimina una parte delle possibili complicanze. La chirurgia guidata, però, non risolve il problema degli errori nella preparazione del sito e nella stabilizzazione dell’impianto, così come il rischio di surriscaldamento dell’osso.
È una opportunità utile, ma se un giovane collega si abitua fin da subito a utilizzare le tecniche guidate non acquisisce la padronanza della tecnica a mano libera guidata dal cervello e rimane un po’ limitato dal punto di vista chirurgico, con il rischio di restringere la propria manualità e la propria esperienza.

I materiali da innesto possono provocare crisi di rigetto nei pazienti trattati?

Non accade di frequente, anche perché i principali materiali presenti sul mercato, quelli supportati da serie ricerche scientifiche, sono di ottima qualità: funzionano molto bene, sono biocompatibili e non provocano crisi di rigetto. Purtroppo, come sempre accade, ci si può imbattere in biomateriali di dubbia qualità; per questo è fondamentale affidarsi solo a prodotti certificati e sottoposti a rigorosi studi e controlli.
Si è evidenziata anche l’importanza dell’approccio corretto ai tessuti molli, la cui salute è necessaria per il successo terapeutico
Nei primi anni Novanta e fino al 2000 si prendevano già in considerazione sia i tessuti duri, quindi l’osso, sia i tessuti molli, ma a questi ultimi si dedicava minore attenzione. Attualmente, grazie alle ricerche svolte e all’esperienza acquisita, si considerano i tessuti molli importanti tanto quanto l’osso, anche e soprattutto nelle zone estetiche, ma anche nelle zone postero-laterali dei mascellari, perché si è visto che un adeguato spessore e una adeguata qualità dei tessuti molli favoriscono il successo e la salute a lungo termine dei tessuti peri-implantari in generale, e quindi anche degli impianti. Nelle zone estetiche è rarissimo trattare un paziente con impianti, magari con rigenerazione, senza intervenire una o più volte sui tessuti molli mediante innesti di connettivo o altre tecniche. Rispetto al passato oggi lo si fa con più attenzione e con una maggiore precisione nel disegno dell’innesto che viene prelevato, nel suo adattamento al sito e anche nella sutura, che viene eseguita con maggiore accuratezza.

Tra i molti casi clinici che ha affrontato in questi decenni, ce n’è uno che ricorda con maggiore emozione per la sua complessità e per il risultato ottenuto?

I casi che per me sono stati una sfida sono tanti, ma forse quello che mi ha dato maggiore soddisfazione è stato il caso di una ragazza di 25 anni con agenesia bilaterale degli incisivi laterali superiori. Era stata trattata con due impianti che, fallendo, hanno provocato una gravissima perdita di supporto osseo e di attacco parodontale a livello dei denti adiacenti e, conseguentemente, un enorme danno estetico. Dopo due anni di terapia rigenerativa con GBR e innesti di tessuto connettivo, è stato possibile ristabilire una corretta funzione e un soddisfacente risultato estetico.

Massimo Simion

Laureato in Medicina e Chirurgia all’Università di Milano nel 1979, ha una Specializzazione in Odontoiatria e Protesi Dentaria conseguita nella stessa Università nel 1981.
Professore Associato e Direttore del Reparto di Parodontologia della Clinica Odontoiatrica dell’Università di Milano.Membro del Board della European Association for Osseointegration (EAO) dal 1998 al 2005. Presidente della EAO dal 2001 al 2003 e Immediate Past-President per gli anni 2004/2005. Membro del Council della EAO 2005/2011 è Fondatore della Società Italiana di Osteointegrazione.Socio Attivo e Vice-Presidente della Società Italiana di Parodontologia (SidP) per gli anni 2003/2005.
È attualmente Presidente dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO). Ha pubblicato numerosi libri e articoli su riviste scientifiche ed è relatore di livello internazionale sull’argomento Parodontologia, Osteointegrazione e Rigenerazione Ossea.

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Stampanti 3D in odontoiatria: applicazioni e vantaggi

Matte Dal Cin -
stampanti 3D odontoiatria

Le Stampanti 3D in odontoiatria hanno una varietà di applicazioni: in protesi, chirurgia maxillo-facciale, implantologia e altri ambiti, ma il loro utilizzo comporta anche alcuni svantaggi. Una breve guida per imparare a conoscere queste promettenti tecnologie.

Come è nata la stampa 3D

L’utilizzo del Computer Aided Design (CAD) e Computer Aided Manifacturing (CAM) in odontoiatria ha compiuto passi da gigante negli ultimi decenni, con lo sviluppo di nuove classi di materiali e la digitalizzazione e l’automazione dei vari processi di lavorazione. Fino a pochi anni fa in odontoiatria il CAM era considerato sinonimo di processo di produzione per sottrazione, processo con il quale un oggetto è creato a partire da un blocchetto per mezzo di fresatura, molatura, foratura, tornitura o levigatura eseguite con specifiche frese.

Da un punto di vista procedurale ed ecologico un processo produttivo di tipo sottrattivo ha in sé alcuni svantaggi: non è in grado di riprodurre geometrie complesse, è condizionato dalla dimensione minima esistente della fresa (dettagli di dimensione inferiore al calibro della fresa non potranno essere riprodotti), può determinare uno spreco di materiale anche pari al 90% (Strub et al., 2006), produce un numero limitato di oggetti per ciclo di lavorazione; le frese utilizzate, quando usurate, possono generare crepe negli oggetti prodotti. Un modo alternativo di utilizzare i file CAD è il processo di produzione per addizione, processo durante il quale l’oggetto è creato sovrapponendo sottili strati di materiale uno sull’altro in sequenza. Questa è la stampa 3D.

Al contrario della produzione per sottrazione, la produzione per addizione può produrre geometrie complesse e non genera spreco di materiale. La stampa del primo oggetto tridimensionale si deve a Charles Hull che nel 1986 brevettò la stereolitografia e, grazie a essa, fu in grado di costruire e sviluppare la stampante tridimensionale stereolitografica (STL).
In virtù del suo straordinario potenziale nella costruzione di elementi dotati di precisione millimetrica, questa invenzione attirò l’attenzione del mondo dell’aeronautica e dell’architettura, seguiti, negli anni Novanta, dalla medicina. Con la protezione legale garantita dal brevetto della stampante 3D STL si ottennero due risultati: la possibilità di mantenere un prezzo elevato e la possibilità di prevenire una rapida diffusione di nuove tecnologie. In effetti alla scadenza dei brevetti si sono visti una riduzione dei prezzi e un rapido sviluppo dei processi additivi grazie alla possibilità di utilizzo commerciale e industriale della tecnologia di stampa 3D.

Come funziona la stampa 3D

Fondamento della stampa 3D è una dettagliata descrizione della superficie contenuta in un file 3D CAD. L’oggetto deve essere autonomo (a tenuta stagna) e normalmente disponibile in formato STL (STereoLitografia, Standard Transformation Language, Surface Tessellation Language, o Standard Triangolation Language), formato contenente la descrizione tramite triangolazione (tassellazione) della superficie di un corpo tridimensionale. Ogni faccetta triangolare è caratterizzata dai suoi tre punti d’angolo e dalla corrispondente normale superficie del triangolo. Le superfici curve sono approssimate da poliedri. Aumentando il numero di poliedri si minimizza l’errore secante e si descrive la superficie dell’oggetto con una più alta risoluzione. I file STL possono essere salvati come file ASCII con codice sorgente leggibile e una parte molto minore di dati con codice macchina binario. Prima della stampa, il software CAM effettua lo slicing, ossia taglia i file STL in strati multipli orizzontali (piano xy). Le diverse sezioni contengono le informazioni di percorso (coordinate xy). Il risultato dello slicing è il cosiddetto codice G, che contiene i comandi di macchina per la stampante. La risoluzione di una stampante è determinata dall’asse z, ossia dallo spessore degli strati che, sovrapposti uno all’altro, generano un oggetto. Questo elemento rappresenta l’accuratezza verticale ed è una delle caratteristiche tecniche essenziali di ogni stampante 3D. Più sottili sono gli spessori degli strati più lisce sono le superfici, ma più lunghi sono i tempi di stampa. Le superfici curve derivanti da produzione per addizione, infatti, hanno la caratteristica di essere scalariformi, caratteristica più evidente quando devono essere stampati piani inclinati solo leggermente. In questo caso questa superficie dell’oggetto stampato rappresenterà solo un’approssimazione della stessa superficie dell’oggetto reale.

La stampa 3D in Odontoiatria

Molte sono le applicazioni della stampa 3D in odontoiatria: la produzione di modelli dentali, di guide chirurgiche per l’implantologia, di cappette, corone e protesi parziali, protesi removibili provvisorie e definitive, corone provvisorie, allineatori per ortodonzia, eccetera. I costi di produzione contenuti e il ridotto spreco di materiale utilizzato sono alcuni dei fattori che rendono interessante la produzione additiva e ne determinano la popolarità in odontoiatria.
Proprio in virtù di questo continuo sviluppo delle tecnologie di stampa 3D si sta oggi assistendo a un graduale spostamento dalle tecniche produttive di tipo sottrattivo alle tecniche produttive di tipo additivo. Conseguenza di questo è l’ingresso sul mercato di un sempre maggior numero di stampanti 3D tra le quali scegliere.

Stereolitografia (STL)

È il più vecchio e il più comunemente usato sistema di stampa 3D in odontoiatria. Prevede la costruzione di oggetti, strato per strato, mediante fotopolimerizzazione con laser UV di una resina liquida fotopolimerizzabile contenuta in una vasca serbatoio. La piastra di accumulo sulla quale prenderà forma l’oggetto viene posta nella vasca serbatoio in modo da essere ricoperta da uno strato di resina liquida di spessore stabilito. A questo punto il laser UV polimerizza lo strato di resina secondo lo schema. Ottenuto lo strato, la piastra scende nel sebatoio fino ad essere ricoperta da un nuovo strato di resina liquida che di nuovo sarà polimerizzata al passaggio del laser UV. Il ciclo si ripete fino al completamento dell’oggetto. Al termine del processo di stampa l’oggetto stampato dovrà essere rifinito sottoponendolo prima a un ulteriore esposizione al laser UV per completarne la polimerizzazione e, quindi, a un lavaggio in vasca ultrasonica con alcool isopropilico per eliminare i residui di resina.

Directed Light Processing (DLP)

In questa tecnica il laser UV della STL è sostituito da un proiettore che, proiettando l’immagine del taglio dell’oggetto sullo strato di resina, determina la polimerizzazione di quest’ultima. Poiché tutti i punti dello strato di resina sono polimerizzati contemporaneamente, il processo di stampa è più veloce. Al termine del processo di stampa l’oggetto stampato dovrà essere rifinito sottoponendolo prima a un ulteriore esposizione al laser UV per completarne la polimerizzazione e al termine di questo a un lavaggio in vasca ultrasonica con alcool isopropilico per eliminare i residui di resina.
Un’ulteriore modifica si è avuta sostituendo il proiettore con un Liquid Crystal Display (LCD). Nelle stampanti 3D LCD la luce arriva sullo strato da polimerizzare direttamente, senza bisogno dell’interposizione di lenti o altri dispositivi. Da qui deriva il fatto che la distorsione dei pixel non è un problema che riguardi le stampanti 3D LCD. La principale differenza tra le stampanti 3D STL e le stampanti 3D LCD è nella velocità di stampa: le LCD sono più veloci delle STL ma non delle DLP che eguagliano. Rispetto a queste ultime però risultano essere più convenienti perché i materiali utilizzati per costruirle sono meno costosi. Questo è il motivo principale per cui si stanno diffondendo maggiormente.

Fused Filament Fabrication (FFF)

Un materiale termoplastico è forzato attraverso un estrusore (un ugello riscaldato) per creare un oggetto. Una volta creato il primo strato la piattaforma si muove quanto serve a creare un nuovo strato e il ciclo si ripete fino al completamento dell’oggetto. I materiali più utilizzati sono l’acido polilattico (PLA) e l’acrilonitrile butadiene stirene (ABS): il primo eccelle per capacità di riprodurre i dettagli, il secondo per resistenza. I vantaggi della FFF sono i costi contenuti e l’ampia varietà di materiali che possono essere utilizzati, ma al momento il suo utilizzo in odontoiatria è assai limitato.

PolyJet PhotoPolymer (PPP)

Funziona come una normale stampante a getto d’inchiostro: migliaia di gocce di fotopolimero vengono gettate sopra la piattaforma e polimerizzate con luce UV a formare, strato dopo strato, l’oggetto da stampare. Questo processo può far lavorare simultaneamente più testine di stampa, caratteristica che rende possibile la creazione di oggetti composti da materiali diversi e con colori diversi. La qualità della superficie degli oggetti è molto alta e non è richiesta alcuna rifinitura della superficie quando gli strati abbiano uno spessore inferiore ai 20 μm., ma è la tecnologia più costosa tra le tecnologie di stampa 3D.

Molte aziende utilizzano la risoluzione della stampante come fattore attraente per vendere il loro prodotto. Va detto però che una stampante con risoluzione più alta non garantisce necessariamente accuratezza. È imperativo comprendere il significato del termine accuratezza, che racchiude in sé: precisione (“variabilità tra misurazioni ripetute”: più sono simili i risultati delle diverse misurazioni più la precisione è alta), esattezza (“concordanza tra il valore medio ottenuto da un’ampia serie di risultati e un valore di riferimento accettato”) e tolleranza (“limiti accettabili di valori misurati che possono variare in relazione allo specifico oggetto sottoposto ad analisi”).

Una stampante può rispettare il range di tolleranza ideale per un progetto, ma non essere necessariamente precisa. Nello stesso modo, un processo di stampa può essere preciso, ma l’oggetto stampato non essere fedele all’originale o al file di riferimento. Le cause di questi errori possono essere molteplici: il tipo di tecnologia della stampante 3D utilizzata non adatta allo scopo, il materiale utilizzato, le caratteristiche geometriche e la topologia dell’oggetto, le dimensioni nominali, lo spessore delle pareti, la post-elaborazione e, ultima ma non ultima, la calibrazione della stampante (Mukherjee et al., 2023). È importante seguire con attenzione le raccomandazioni delle case produttrici della stampante 3D e dei materiali utilizzati sia per quanto riguarda la manutenzione della stampante stessa, delle sue componenti e del serbatoio di resina, sia per quanto riguarda la cadenza con la quale deve essere sostituita la cartuccia della resina. Accuratezza e resistenza dell’oggetto stampato possono essere significativamente condizionate dal rispetto o dal mancato rispetto delle istruzioni di post elaborazione consigliate per ogni materiale.

La Tabella 1 riporta una panoramica delle tecnologie di stampa 3D e delle loro caratteristiche più importanti.

Tabella 1 - Panoramica delle tecnologie di stampa 3D e delle loro caratteristiche più importanti
SLA/DLP PJ/MJ SLS/SLM FFF
Processo di produzione per addizione Fotopolimerizzazione Getto di materiale Powder bed fusion Estrusione di materiale
Materiale Resina fotopolimerizzabile Resina fotopolimerizzabile Materiale in polvere (Co-Cr, Titanio, PEEK, Poliammidi) Filamento di materiale termoplastico (PLA, ABS, TPU, ASA)
Spessore medio degli strati (μm) 25 - 100 16 30 – 100 178 o 254
Risoluzione xy media (μm) 30 – 150 42 200 200 - 400
Spesa per l’acquisto $$$ $$$ $$$$ $
Utilizzi in odontoiatria Modelli, calcinabili, dime chirurgiche, splint, placche, restauri provvisori, maschere gengivali, protesi Modelli, calcinabili, dime chirurgiche Corone, Impianti, protesi parziali Modelli
Multicolore No Si No Si
Necessità di struttura di supporto Si Si No Si
Punti di forza Superfice liscia, dettagli fini, maggior parte dei materiali Superfice più liscia, dettagli fini, multicolore Dettagli elevati, oggetti con densità e proprietà meccaniche alte, strutture di supporto non necessarie Basso costo, multicolore
Punti di debolezza Solo fotopolimeri, materiali relativamente fragili, suscettibile a luce e calore, necessita di lunga post-elaborazione, tempi di stampa lunghi Solo fotopolimeri, materiali relativamente fragili, costi elevati per la stampa fotopolimerica, suscettibile a luce e calore Costi più elevati, richiedono specifici software CAD, superfice ruvida, complessi l’utilizzo, la gestione e la calibratura Materiali fragili, superficie ruvida e bassi dettagli, proprietà meccaniche anisotropiche

Fonte: Kessler A, Hickel R, Reymus M, 2020

 

Applicazioni cliniche

La stampa 3D non solo ha una varietà di applicazioni cliniche in protesi, in chirurgia maxillo-facciale, implantologia e in altri campi ma ha anche un grande potenziale con peculiari vantaggi.
Se paragonati con i modelli in gesso, i modelli di lavoro ottenuti dalla stampa 3D presentano molti vantaggi, tra i quali un peso minore, una minore probabilità di danneggiarsi rispetto ad altri materiali, una maggiore robustezza, una maggiore resistenza all’usura e la condivisione dei dati digitali. Jeong et al. nel 2018 rilevarono che i modelli ottenuti con stampa 3D avevano accuratezza e riproducibilità maggiori se paragonati ai modelli tradizionali in gesso, e maggiore accuratezza se messi a confronto con i modelli ottenuti da fresatura. Le tecnologie SLA e DLP hanno ancora il limite di non poter gestire in un unico processo produttivo diversi materiali. In più, la realizzazione di superfici inclinate perfettamente lisce non è ancora possibile: l’oggetto è caratterizzato infatti da una superficie scalariforme a causa della capacità della stampante 3D di produrre solo strati diritti. Oltre a ciò, la tecnica di produzione a strati sembra impedire che l’oggetto stampato con stampanti SLA/DLP possa raggiungere le proprietà meccaniche tipiche della versione monolitica. Nonostante questo, le tecnologie SLA e DLP restano, ad oggi, le più avanzate tecnologie di stampa 3D per l’odontoiatria. L’accuratezza dei modelli di lavoro varia in base al tipo di stampante 3D utilizzata: Hazevold et al. (2014) dimostrarono che i risultati migliori si ottenevano dalla stampa 3D DLP. Altro parametro da considerare è la superficie del modello, molto importante sia in protesi sia in odontoiatria estetica e in ortodonzia. Jindal et al. (2020) dimostrarono che la SLA produceva modelli con superfici granulari ma comunque omogenee. Avere modelli con buona tolleranza, replicabilità, alta fedeltà e specificità per il paziente può essere di grande aiuto nella didattica, nella pianificazione chirurgica e nella comunicazione sia con il team sia con il paziente. In questo ambito la tecnologia migliore di stampa 3D risulta essere la PPP, seguita, nell’ordine, da DLP, LCD, laser-SLA e FFF (Tsolakis et al., 2022). Il fatto che la stampa 3D abbia un grande potenziale in ambito protesico è fuori da ogni discussione.

Il clinico ha la possibilità di preparare gli elementi dentari, scannerizzali e stampare i manufatti protesici nel corso della stessa seduta, con risparmio di tempo e denaro.

La stampa 3D SLA o DLP consente di produrre corone e ponti. La quantità di materiale utilizzato per la stampa sarà inferiore rispetto alla fresatura e lo spreco sarà quasi assente. Un altro vantaggio è che possono essere stampati più elementi contemporaneamente mantenendo un’ottima capacità di riprodurre il dettaglio (Abduo et al., 2014). Un buon adattamento è essenziale per garantire stabilità meccanica, robustezza e salute dei tessuti molli circostanti, e i provvisori ottenuti con stampa 3D hanno dimostrato di avere un eccellente adattamento sia marginale sia della superficie interna, adattamento che è superiore a quello di provvisori prodotti da sistemi CAD/CAM o da fresatura (Lee et al., 2017 – Mai et al., 2017). Diverso è il caso della protesi totale. La stampa 3D ha certamente il vantaggio della rapidità di produzione delle protesi con un minor numero di passaggi, cosa che potrebbe ridurre la possibilità di errore, ma le proprietà meccaniche dei materiali utilizzati per la costruzione delle basi per protesi risultano essere inferiori quando paragonate a quelle della maggior parte dei materiali per fresatura o delle resine acriliche polimerizzate termicamente. L’utilizzo della stampa 3D nella progettazione e nella realizzazione della protesi totale è ancora oggetto di studio (Yoon et al., 2018).

Altro esempio sono gli splint. Se è vero che la stampa 3D di uno splint consente di ridurre sia i tempi di produzione (se ne possono produrre contemporaneamente più di uno) sia lo spreco di materiale rispetto alla produzione per fresatura, è anche vero che la produzione a strati tipica della stampa 3D porta all’anisotropia, con conseguenti disomogeneità delle proprietà meccaniche nei tre piani dello spazio e riduzione della resistenza all’usura e alla flessione. Per questo motivo gli splint prodotti con stampa 3D possono essere utilizzati solo per brevi periodi (Lutz et al., 2019).

Conclusioni

Il processo di stampa tridimensionale si fonda sul principio secondo il quale un oggetto tridimensionale può essere trasformato in una semplice sovrapposizione di strati bidimensionali. Ne consegue da un lato una riduzione della complessità del disegno di un oggetto e della complessità della sua produzione, dall’altro la generazione di una serie di difetti che possono minare le performance dell’oggetto stampato.
La stampa 3D trova comunque applicazione in numerosi campi dell’odontoiatria ed è certo che in futuro diventerà protagonista anche laddove oggi non riesce ancora a competere con le altre tecniche produttive.

 

Take Home Message
  • In odontoiatria le stampanti 3D possono essere impiegate, a seconda del tipo di tecnologia che utilizzano, per la produzione di modelli, calcinabili, dime chirurgiche, splint, placche, restauri provvisori, maschere gengivali, protesi, corone e impianti.
  • Rispetto alle metodiche tradizionali, il loro impiego consente di ridurre sia i tempi di produzione sia lo spreco di materiali.
  • È importante seguire con attenzione le raccomandazioni delle case produttrici della stampante 3D e dei materiali utilizzati.

 

 

 

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Edentulie, protesi e benessere dei pazienti

Francesco Redi -
Edentulie protesi

Nell’archivio di ogni dentista si aggira lo spettro di un/a paziente che brandisce minacciosamente (o sta lanciando) una protesi rimovibile. Lontani i tempi in cui oltre la sesta decade era considerata fisiologica e inevitabile come le lenti per la presbiopia, la dentiera ora viene molto spesso schifata in senso etimologico, cioè evitata, anche dagli ottantenni in attesa di un autobus per l’Albania che non sono più disposti a tollerare gli inevitabili disagi imposti da uno scheletrato o da una totale. Alle protesi rimovibili con o senza sostegno implantare è dedicata la seguente rassegna.

Ricerche sulle protesi parziali rimovibili con sostegno implantare

Lemos CAA, Nunes RG, Santiago-Júnior JF, Marcela de Luna Gomes J, Oliveira Limirio JPJ, Rosa CDDRD, Verri FR, Pellizzer EP. Are implant-supported removable partial dentures a suitable treatment for partially edentulous patients? A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2023 Apr;129(4):538-546.

Gli autori di questa revisione sistematica e metanalisi hanno selezionato le ricerche disponibili sull’argomento fino a tutto il 2020, individuandone soltanto 16 in linea con i requisiti del protocollo. In totale il campione risultante dall’aggregazione dei singoli campioni era composto da 347 pazienti con età media di 58 anni per un totale di 581 impianti di cui 106 mini-impianti. La sopravvivenza degli impianti superava il 90% in tutte le pubblicazioni, oscillando tra 90 e 100%, mentre la perdita di osso marginale era mediamente di 0.98 mm; significativamente superiori risultavano sia la qualità di vita sia la soddisfazione dei pazienti rispetto alle protesi tradizionali.

La perdita dei denti e le protesi rimovibili causano disturbi dell’immagine corporea?

Kudsi Z, Fenlon MR, Baysan A. Do Tooth Loss and Dentures Cause Body Image Disturbance? Int J Prosthodont. 2022 Sep/Oct;35(5):609–615.

Qualsiasi menomazione dell’integrità corporea può associarsi a un disturbo della psiche con riduzione del senso di benessere dovuto a una percezione alterata della propria immagine; in odontoiatria ciò si può verificare quando una persona edentula deve rimediare con le protesi rimovibili e, non di rado, anche quando esse sono realizzate in modo tecnicamente ineccepibile. Proprio su questa popolazione si è concentrata l’indagine degli autori mettendo a confronto lo stato psicologico e quello funzionale di due gruppi: il primo di 70 edentuli riabilitati con protesi totali rimovibili di ottima qualità e il secondo di 68 edentuli non trattati. Tramite due questionari sono stati valutati l’impatto psicologico della perdita dei denti e dell’uso delle protesi, la presenza di ansia, depressione, stress, alterazione dell’immagine corporea e le difficoltà funzionali.

I risultati hanno messo in luce una differenza significativa del grado di soddisfazione con cui i soggetti si guardavano allo specchio: nel primo gruppo (protesi) il rischio di disturbo dell’immagine corporea era 5,75 volte maggiore anche se si riduceva con l’età. Molto più grave la situazione per il sesso femminile con un rischio maggiore del 70% rispetto agli uomini. Significativa anche la frequenza di sintomi somatici collegati alla depressione e all’ansia, rispettivamente 15,7% e 7,8%, pari al doppio di quelli riscontrabili nella popolazione generale e più frequenti nei soggetti con distubo dell’immagine corporea. Gli autori concludono che, prima di sottoporre un paziente a una serie più o meno lunga di estrazioni e alla riabilitazione protesica, è necessario studiare un piano di trattamento che non tenga conto soltanto dell’apparato stomatognatico.

Purtroppo, come scrivono gli stessi in una pubblicazione di pochi anni fa (Kudsi Z, Fenlon MR, Johal A, Baysan A. Assessment of Psychological Disturbance in Patients with Tooth Loss: A Systematic Review of Assessment Tools. J Prosthodont. 2020 Mar;29(3):193-200) non ci sono ancora questionari e strumenti specifici per rilevare e misurare i disturbi psicologici negli edentuli.

Qualità della vita e salute orale in pazienti riabilitati con protesi fisse e rimovibili con sostegno implantare

Duong HY, Roccuzzo A, Stähli A, Salvi GE, Lang NP, Sculean A. Oral health-related quality of life of patients rehabilitated with fixed and removable implant-supported dental prostheses. Periodontol 2000. 2022 Feb;88(1):201-237.

Quanto possano divergere i giudizi di pazienti e professionisti sulla medesima protesi è una delle interessanti informazioni offerte da questa rassegna della letteratura che ha riassunto le ricerche disponibili fino al 2021 sul rapporto tra qualità della vita e salute orale, includendo anche gli aspetti estetici ed economici.
I dati dimostrano che la percezione del risultato finale da parte del paziente dipende molto dalle sue aspettative iniziali.
Anche se, come prevedibile, la protesi con supporto implantare migliora stabilità e funzione, la qualità della vita percepita non supera in modo significativo quella conseguente a una riabilitazione con protesi fissa tradizionale.
Inoltre, le sue aspettative non sono un buon fattore predittivo del risultato finale ma, almeno per quanto riguarda l’estetica, i pazienti si accontentano più facilmente dei professionisti e non notano differenze tra ceramica integrale e metallo-ceramica.
Nel complesso, concludono gli autori, la qualità della vita con le protesi su impianti non si dimostra completamente superiore a quella con protesi tradizionali.

Applicazioni cliniche delle protesi parziali rimovibili con sostegno implantare

Kuroshima S, Ohta Y, Uto Y, Al-Omari FA, Sasaki M, Sawase T. Implant-assisted removable partial dentures: Part I. a scoping review of clinical applications. J Prosthodont Res. 2024 Jan 16;68(1):20-39.

A più di trent’anni dall’introduzione della combinazione impianti-protesi rimovibili (IARPD) gli autori offrono un’interessante rassegna su questa tecnica che, inizialmente, era considerata con molto scetticismo a causa della diversa mobilità tra dente naturale e impianto durante la masticazione. Dopo avere scelto 112 ricerche utili, di cui tre italiane, le conclusioni sono incoraggianti, a partire da quella che le indica come una soluzione con un favorevole rapporto costo/beneficio almeno nell’arcata inferiore mentre per quella superiore non vi sono dati certi. Purtroppo, a causa della grande varietà di situazioni cliniche (classi di Kennedy, denti naturali o già protesizzati) e di soluzioni terapeutiche, non è ancora possibile dare indicazioni definitive su molti dettagli tecnici, per esempio su lunghezza, inclinazione e diametro degli impianti.
La percentuale di sopravvivenza degli impianti è comunque alta anche se la perdita di osso marginale mostra un’ampia variabilità nelle ricerche analizzate.

Rapporto tra posizione degli impianti e comportamento biomeccanico delle protesi parziali rimovibili con sostegno implantare

Kuroshima S, Sasaki M, Al-Omari FA, Uto Y, Ohta Y, Uchida Y, Sawase T. Implant-assisted removable partial dentures: Part II. a systematic review of the effects of implant position on the biomechanical behavior. J Prosthodont Res. 2024 Jan 16;68(1):40-49.

Il medesimo gruppo di autori giapponesi in questa revisione sistematica ha selezionato le ricerche disponibili fino a tutto il 2022 eseguite con il metodo degli elementi finiti, una tecnica usata anche per prevedere il comportamento di motori e strutture metalliche.
Dai sette articoli rimasti dopo la selezione risulta che gli impianti inseriti in sede premolare o molare migliorano il comportamento biomeccanico delle protesi oggetto di studio indipendentemente dalla classe di Kennedy. Sulla base delle evidenze sperimentali si può anche affermare che nelle Kennedy di I classe gli impianti in sede molare garantiscono prestazioni migliori rispetto a quelli inseriti in sede premolare mentre per le II classi di Kennedy non vi sono ancora dati sufficienti per dare indicazioni cliniche.

La soddisfazione dei pazienti con edentulia totale riabilitati seguendo diversi schemi occlusali

Grech C, Kassab LB, Zarb M, Cortes ARG, Mifsud DP, Attard NJ. Patient Reported Outcomes on Different Occlusal Schemes in Complete Denture Wearers. Int J Prosthodont. 2022 Jan/Feb;35(1):53–6.

Gli schemi occlusali elaborati dalle diverse scuole protesiche sono stati oggetto di molte ricerche, ma ben poche, come questa, hanno preso in esame anche l’anatomia ossea.
Un campione di 60 edentuli con età media di 68 anni è stato riabilitato con protesi totali eseguite con tre diversi schemi: occlusione bilanciata (contatti simultanei anteriori e posteriori nei movimenti di lateralità), lingualizzata (cuspidi palatali in contatto sia in centrica sia nelle posizioni eccentriche), denti posteriori senza cupsidi. La loro anatomia ossea è stata classificata con i criteri di Lekholm e Zarb, considerando A, B e C come creste sufficienti/buone e le classi E, F come insufficienti. Tenendo presenti i limiti imposti dall’esiguità del campione (e ancora una volta ci si chiede perché non siano stati inclusi almeno altri 100 pazienti...) gli autori affermano che lo schema occlusale non influenza il grado di soddisfazione anche se con quello lingualizzato sono stati necessari meno interventi correttivi dopo la consegna.

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