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Ipersensibilità dentinale: cause e trattamento

Mattea Dal Cin -
ipersensibilità dentinale

La sensibilità dentale, clinicamente denominata ipersensibilità dentinale, sta diventando sempre più diffusa nel mondo. È descritta come un dolore acuto e di breve durata esacerbato da stimoli tattili, termici, evaporativi, chimici od osmotici. Questo dolore, non attribuibile ad alcun difetto o patologia dentale, è avvertito in risposta a uno stimolo non nocivo e si allevia dopo la rimozione dello stesso.

È comunemente associata a lesioni cervicali non cariose, manifestazioni di una perdita di struttura dentale a livello della giunzione smalto-cemento non correlata a patologia cariosa (Aw et al, 2002).

L’incidenza dell’ipersensibilità dentinale nella popolazione generale è di una persona su 10, con un intervallo di prevalenza piuttosto ampio, compreso tra l’1.3% e il 92.1%.
Tale grande variabilità è dovuta ai diversi criteri utilizzati sia nella selezione dei pazienti (caratteristiche sociodemografiche e strategie di reclutamento) sia nella raccolta dei dati (Favaro Zeola et al,2019 – Idon et al, 2019 – Exarchou et al,2019 – Gillam, 2021).

L’ipersensibilità dentinale è più comune nei soggetti adulti di età compresa tra 20 e 50 anni con prevalenza del sesso femminile, e dimostra avere un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita dei soggetti interessati. Comprendere l’ipersensibilità dentinale e identificare i fattori che determinano il successo del suo trattamento divengono elementi essenziali per ottenere il miglioramento sia della salute orale sia del benessere generale dei pazienti che ne sono affetti (Davari et al, 2013).

Fisiopatologia e meccanismo del dolore nell’ipersensibilità dentinale

In situazioni normali, la dentina, come il tessuto pulpare contenente le afferenze dentali principali che essa riveste, è protetta dall’ambiente orale grazie allo strato di smalto (dentina coronale) e di cemento (dentina cervicale) di cui è rivestita. Se lo smalto scompare o il tessuto gengivale recede, la dentina perde la sua protezione e i tubuli si trovano ad essere esposti. Questi cambiamenti strutturali possono essere il risultato di assunzione di cibi acidi, pratiche di igiene orale esagerate e parafunzioni, con conseguente comparsa di discomfort e dolore tipici dell’ipersensibilità dentinale. Poiché lo stimolo doloroso richiede la stimolazione di terminazioni nervose libere di neuroni afferenti primari, e la dentina è priva di fibre neuronali, ancora non è chiaro l’esatto meccanismo che spieghi tale condizione.

Tre le teorie proposte:

  • teoria dell’innervazione diretta (teoria neurale);
  • teoria idrodinamica;
  • teoria dell’odontoblasta traduttore.

Teoria neurale o dell’innervazione diretta. Tra le prime proposte, presuppone il coinvolgimento di fibre nervose nel segnale dolorifico. Sostiene che le fibre nervose attraversano la giunzione polpa-dentina portandosi negli strati profondi della dentina, permettendo di rilevare gli stimoli esterni. Il coinvolgimento di fibre nervose nel segnale doloroso è, in effetti, un’ipotesi ideale per spiegare l’ipersensibilità dentinale, come avviene in altre parti del corpo. Ci sono però risultati discordanti in merito alla presenza di fibre nervose nella dentina e nei tubuli dentinali, visto che molti studi lo negano. Lo stato dell’arte delle tecniche di imaging 3D – tecnica di preparazione di campioni istologici CLARITY (Clear, Lipid-exchanged, Anatomically Rigid, Imaging/immunostaining compatible, Tissue hYdrogel) unita a microscopia a foglio di luce (microscopia a fluorescenza) – ha consentito di ottenere l’immagine ad alta risoluzione di tessuti con anatomia preservata. Grazie a coloranti fluorescenti, le immagini hanno rivelato che fasci nervosi e loro rami corrono lungo l’asse longitudinale della radice del dente dal forame apicale fino alla polpa coronale con terminazioni che si portano vicino alla periferia della polpa. L’estensione di queste terminazioni (se raggiungano o meno la periferia della dentina) non è però ancora stata determinata.

Teoria dell’odontoblasta traduttore. Proposta da Rapp et al., ipotizza che l’odontoblasta agisca come cellula sensitiva se stimolata da un aumento del movimento di fluidi intratubulare, traducendolo in segnale elettrico e formando sinapsi con le terminazioni nervose afferenti primarie dentali vicine alla giunzione polpa-dentina. L’ipotizzato ruolo di cellula sensitiva svolto dall’odontoblasta deriverebbe dalla sua origine embriogenica: come i neuroni, origina dalle cellule mesenchimali della cresta neurale. Ricerche recenti hanno dimostrato che canali recettori della sensibilità meccanica e termica e alcuni membri del canale ionico della superfamiglia dei recettori di potenziale transitori sono espressi negli odontoblasti, fattore che supporta ulteriormente questa teoria (Kim et al, 2017 - Lee et al, 2019).

Teoria idrodinamica. Il concetto alla base fu proposto la prima volta nel 1900 da Gysi, che spiegò come il dolore dentinale fosse associato al movimento di fluidi all’interno dei tubuli dentinali. Negli anni Sessanta, Braennstroem e Astroem furono in grado di dimostrare che, facendo agire sulla dentina esposta stimoli meccanici, termici e osmotici (causati da zucchero o sale), poteva essere registrato l’incremento del movimento dei fluidi all’interno dei tubuli dentinali ipotizzato da Gysi. Ulteriori studi dimostrarono che questo incremento del movimento dei fluidi aveva come effetto l’eccitazione delle fibre C termosensitive e meccanosensitive e delle fibre nocicettive Ad della giunzione dentina-polpa, che a loro volta attivavano la via nocicettiva dentale. Il movimento del fluido dentinale può essere direzionato verso la polpa o verso l’estremità del tubulo dentinale rivolta verso il cavo orale: gli stimoli termici freddi, evaporativi e osmotici determinano lo spostamento centrifugo del fluido dentinale, ossia in direzione opposta alla polpa, mentre gli stimoli termici caldi causano un movimento inverso. L’espressione dei recettori delle sensibilità termica e meccanica, così come i canali ionici voltaggio-dipendenti coinvolti nel dolore che mandano il segnale ai neuroni afferenti primari dentali, supportano ulteriormente la teoria idrodinamica (Lee et al, 2019).

Diagnosi dell'ipersensibilità dentinale

La diagnosi di ipersensibilità dentinale è molto soggettiva e difficile da porre, nonostante le molteplici linee guida proposte e reperibili anche on line. La difficoltà è dovuta in parte alle numerose patologie dentali che presentano sintomi simili, per cui la diagnosi viene posta per esclusione e solo quando i segni e i sintomi presenti non possono essere attribuiti ad altre patologie. Il dolore acuto, improvviso, esacerbato dall’assunzione di cibi e/o bevande caldi, freddi o dolci è un sintomo che accomuna l’ipersensibilità dentinale e la pulpite reversibile. In una percentuale minore dei casi, la sintomatologia della ipersensibilità dentinale può essere confusa con quella dovuta a incrinature dentali che coinvolgano smalto o dentina, denti scheggiati o rotti, restauri incongruenti o fratturati, carie dentali, ipersensibilità conseguente a procedure di schiarimento/sbiancamento dentale, preparazione protesica o iperemia pulpare indotta dalla preparazione protesica, traumi dentali, trauma occlusale, presenza di placca cervicale e infiammazioni gengivali, malattia parodontale e trattamento parodontale. Va considerata anche la possibilità che coesistano patologie multiple in pazienti affetti da ipersensibilità dentinale con conseguente peggioramento della sintomatologia. Proprio per la possibilità che i pazienti confondano il dolore da ipersensibilità dentinale con altri tipi di dolore, giungere alla diagnosi richiede tempo. Dovranno essere accuratamente e approfonditamente raccolte la storia clinica del paziente e l’evoluzione della sintomatologia nel tempo; l’esecuzione di un attento esame clinico intraorale sottoporrà il paziente a test in grado di escludere le cause di sintomatologia simile alla ipersensibilità dentinale. La percussione dell’elemento dentario ipersensibile per escludere patologie parodontali o pulpari, la transilluminazione per evidenziare eventuali incrinature o fratture dentali, la presenza di otturazioni recenti non perfette e la presenza di recessioni sono alcuni esempi.

Di solito la storia clinica del paziente evidenzia che l’ipersensibilità dentinale esordisce come un piccolo fastidio che può progredire gradualmente diventando un dolore acuto esacerbato dalle attività quotidiane quali bere, mangiare e spazzolare i denti. Il dolore può variare in intensità e qualità in relazione alla gravità dell’esposizione della dentina e allo status delle sensibilità nocicettive centrale e periferica, pur mantenendo sempre la dipendenza dallo stimolo e la transitorietà che lo caratterizzano. È importante notare che l’ipersensibilità dentinale è sempre provocata dall’applicazione di uno stimolo esterno, e quasi mai si manifesta con un dolore continuo o spontaneo. Infatti, se il paziente riferisce questi due ultimi sintomi, devono essere prese in considerazione diagnosi diverse dall’ipersensibilità dentinale all’interno di un processo di diagnosi differenziale. La perdita di smalto così come la presenza di dentina esposta effetto di bruxismo, abitudini alimentari ricche di acidi, reflusso gastrico e bulimia sono considerati fattori predisponenti in grado di portare all’ipersensibilità dentinale e devono essere valutati attentamente.

La valutazione della presenza di fattori di rischio, con l’indagine anamnestica, è finalizzata alla raccolta di informazioni sugli stili di vita del paziente: abitudini di igiene orale domiciliare, regime alimentare, consumo di cibi o bevande acide, malattie sistemiche e assunzione di farmaci, reflusso gastroesofageo e disturbi alimentari, presenza di malocclusioni o quadri parafunzionali, quali il bruxismo.

È opportuno coinvolgere il paziente con interviste mirate che indaghino sulla percezione individuale del sintomo. Le domande sottoposte dal clinico devono essere dirette e a risposta aperta, in modo da definire il tipo di dolore e costruire un rapporto di fiducia medico-paziente. Definire il dolore permetterà di collocarlo, di valutarne l’estensione, di quantificarne l’intensità e la durata, di individuarne l’origine; risulta altrettanto utile porre domande sulla presenza di eventuali alterazioni della qualità di vita nei diversi ambiti (fisico, emotivo, sociale).

A questo scopo nel 2010 Boiko et al, ricercatori dell’Università di Sheffield nel Regno Unito, svilupparono e validarono un questionario composto da 48 domande, il Dentine Hypersensitivity Experience Questionnaire (DHEQ), volto a misurare la qualità di vita del paziente affetto da ipersensibilità dentinale. In esso sono contenute domande vertenti su cinque aspetti della vita quotidiana del paziente influenzati dalla presenza di ipersensibilità dentinale (limitazioni nell’attività quotidiana, presenza di comportamenti adattativi, identità personale, impatto sociale e impatto emotivo), domande per descrivere il dolore, domande vertenti sugli effetti generali della ipersensibilità dentinale sulla qualità di vita e una domanda sulla valutazione globale della salute orale. Per facilitare l’uso clinico del questionario, nel 2014 Machuca et al. elaborarono e validarono due questionari brevi: il DHEQ-10 e il DHEQ-15. Delle due versioni viene in genere preferita la DHEQ-15 perché, contenendo le domande più frequentemente poste dai pazienti e le più importanti per loro, risulta essere la più affidabile (Tabella 1).

 

 

 

Altro elemento da considerare è la presenza di altri fattori predisponenti come recessioni gengivali, gengiviti, parodontite (e suo trattamento) ed eccessivo spazzolamento dei denti. Un approfondimento della conoscenza dei sintomi o delle problematiche del paziente e un’analisi della storia della ipersensibilità dentinale e dei fattori predisponenti saranno d’aiuto al clinico per arrivare alla diagnosi corretta così che possa indirizzare il paziente verso il trattamento migliore per la sua ipersensibilità dentinale (Gillam, 2017). L’osservazione clinica intraorale consente all’odontoiatra e all’igienista dentale di raccogliere, attraverso un esame obiettivo, le informazioni relative allo stato di salute dei tessuti duri e dei tessuti molli del cavo orale. È in questa fase che devono essere indagati estensione e livello del dolore. A questo scopo si utilizzano l’Air Blast Test e la stimolazione tattile.

Air Blast Test

Viene eseguito con una siringa aria-acqua dentale standard e prevede l’applicazione di un getto perpendicolare d’aria fredda o calda alla base del dente sensibile alla distanza di 1 centimetro per 1 secondo.

Stimolazione tattile

Una sonda dentale viene appoggiata, di punta, direttamente sulla base del dente sensibile applicando una forza crescente da 10 a 50 grammi. La risposta del paziente ai due test è misurata per mezzo di due differenti parametri: la quantificazione del dolore effettuata dal clinico utilizza la scala di Shiff che assegna un punteggio da 0 (nessuna risposta) a 3 (risposta dolorosa) in base alla reazione del paziente al getto di aria; la quantificazione del dolore effettuata dal paziente, invece, utilizza una scala visuoanalogica rappresentata da un segmento lungo 10 centimetri alle estremità del quale si trovano i due parametri antitetici, dolore assente e dolore massimo, sul quale il paziente deve indicare con una X la quantità di dolore percepito.

Un diagramma decisionale relativo alla diagnosi dell’ipersensibilità dentinale è illustrato nel Grafico 1.

 

 

 

Trattamento dell’ipersensibilità dentinale

Le strategie messe in atto per la gestione dell’ipersensibilità dentinale includono:

• educazione all’igiene orale e istruzioni sulla tecnica di spazzolamento;

• controllo dei comportamenti ed eliminazione dei fattori predisponenti;

• trattamenti non invasivi per la riduzione del dolore volti ad occludere i tubuli dentinali e a bloccare la trasduzione/trasmissione nocicettiva;

• restauro o trattamento chirurgico dei difetti a carico dei tessuti dentali duri e molli.

Poiché l’ipersensibilità dentinale è spesso il risultato di usura dentale da erosione o abrasione, o di recessione gengivale con esposizione di dentina, la prima strategia è individuare i fattori causali predisponenti la patologia ed educare, istruire e responsabilizzare il paziente affinché possa diventare parte attiva nella gestione e nel trattamento dell’ipersensibilità dentinale. Dato che gli acidi contenuti nell’aceto, nella frutta e nei succhi di frutta così come nelle bevande gassate (acido citrico, acido malico e acido fosforico, per esempio) sono la principale causa dell’erosione dentale, i pazienti predisposti a sviluppare ipersensibilità dentinale dovrebbero limitare l’assunzione di cibi o bevande acidi.

Questi pazienti dovrebbero inoltre essere messi in guardia sul fatto che altri cibi o bevande, benché non acidi, possono contribuire ad abbassare il pH della cavità orale: possono contenere amidi o zuccheri diversi, che le amilasi salivari sono in grado di scomporre negli zuccheri che li costituiscono con conseguente produzione di acidi, come per esempio l’acido lattico, da parte dei batteri presenti nel cavo orale.

Consumare questo tipo di cibi o bevande prima di rimuovere il biofilm orale può accrescere la suscettibilità delle superfici con dentina esposta all’abrasione meccanica anche in caso di spazzolamento delicato, e dunque i pazienti dovrebbero essere educati a spazzolare i denti prima di consumare questo genere di cibi o bevande, enfatizzando anche la necessità di utilizzare con movimento verticale spazzolini con setole morbide e dentifrici non abrasivi per minimizzare il trauma sui tessuti dentali duri e molli. In ogni caso, se la superficie dentinale è stata ammorbidita dagli acidi prodotti grazie alla mediazione del biofilm, l’uso degli spazzolini più morbidi, anche senza dentifricio, può essere causa dell’usura della dentina (Addy, 2005 – Elsenburger et al, 2003).

Ove presente usura da bruxismo o compromissione della dentatura, è raccomandato l’utilizzo di un bite notturno o il restauro della dentatura usurata per ripristinare la dimensione verticale. Come detto, le gengiviti, le parodontiti e il loro trattamento sono state indentificate come fattori predisponenti l’ipersensibilità dentinale per via della esposizione secondaria della dentina che possono generare. Questa possibilità dovrebbe essere anticipata al paziente nel corso del trattamento parodontale e dovrebbero essere prese misure appropriate (come la modulazione degli altri fattori di rischio visti sopra) prima, durante e dopo il trattamento delle patologie gengivali.

In molti soggetti affetti da ipersensibilità dentinali in assenza di ammorbidimento della superficie dentinale mediata da acidi, è stata notata un’eccessiva frequenza di spazzolamento. Uno spazzolamento troppo zelante così come tutte le altre cause meccaniche di recessione gengivale, quali la presenza di piercing linguali, devono essere eliminate.

Anche patologie psichiatriche o mediche possono contribuire all’erosione/abrasione dentale e/o alla recessione gengivale.

Il reflusso gastrico, con il rilascio e la ritenzione di acidi gastrici all’interno della cavità orale, può erodere in modo aggressivo sia lo smalto sia la dentina, rendendola predisposta a rapida usura. Il restringimento/atresia dell’esofago dovuto a un incidente (per esempio chimico) o a una malattia (per esempio la sclerodermia) può anch’esso causare un incremento del livello degli acidi gastrici nel cavo orale.

Nello stesso modo, disturbi psichiatrici associati a comportamenti abbuffo/vomito, come la bulimia, espongono i denti a distruttivi livelli di acidi gastrici. Per questi motivi, le patologie mediche o psichiatriche che possono essere causa di ipersensibilità dentinale devono essere trattate e tenute sotto controllo.

 

Trattamento non invasivo dell’ipersensibilità dentinale

È il più usato, soprattutto nei casi in cui la perdita di tessuti duri dentali o l’esposizione cervicale sono limitati o invisibili, consiste nell’applicazione di desensibilizzanti. Concettualmente gli agenti desensibilizzanti o i trattamenti analgesici mirano a sopprimere l’impulso nervoso mediante l’ostruzione meccanica e chimica dei tubuli dentinali o bloccando direttamente la transduzione/trasmissione nocicettiva che si verifica all’interno del complesso dentina-odontoblasta-terminazione nervosa della polpa dentale.

Gli agenti neurali agiscono sulla trasmissione dell’impulso nervoso depolarizzando la concentrazione extracellulare di ioni nelle membrane neuronali, prevenendo la ripolarizzazione e, di conseguenza, riducendo la sintomatologia. Gli agenti obliteranti, invece, agiscono sigillando i tubuli dentinale mediante precipitazione di proteine, rimineralizzando la struttura, sigillando i tubuli e riducendo il flusso di fluidi nel loro interno.

Il trattamento desensibilizzante può essere distinto in domiciliare e professionale. Il trattamento domiciliare prevede l’utilizzo, da parte del paziente, di prodotti come dentifrici, collutori e gomme da masticare. Per il trattamento professionale si utilizzano gel, soluzioni, vernici, sigillanti, vetroionomeri e adesivi dentinali.

Va ricordato che tra i trattamenti desensibilizzanti professionali sono inclusi anche le più sofisticate tecniche laser, il cui meccanismo di azione non è però ancora del tutto chiaro (il laser a bassa potenza sopprimerebbe l’eccitabilità dei nervi pulpari – Machado et al, 2018 - mentre il laser ad alta potenza indurrebbe l’occlusione dei tubuli dentinali – Borges et al, 2018).

In generale, bisognerebbe sempre cominciare con tecniche non invasive, reversibili, sicure, facili da eseguire e non costose (Schmidlin et al, 2013).

La ricostruzione diretta dei difetti dei tessuti duri o la correzione chirurgica delle recessioni gengivali potrebbero costituire una soluzione terapeutica alternativa per l’ipersensibilità dentinale se esistono le indicazioni per la terapia conservativa o la chirurgia.

Si ritiene che in caso di erosioni o abrasioni, restauri diretti in composito o vetroionomero e restauri indiretti con corone o faccette possano rappresentare un valido trattamento a lungo termine. È dibattuto invece se la chirurgia parodontale delle recessioni possa a sua volta esserlo (Douglas de Oliveira et al, 2013).

Un diagramma decisionale relativo alla terapia dell’ipersensibilità dentinale è illustrato nel Grafico 2.

 

 

La Tabella 2 riassume i trattamenti attualmente utilizzati per la desensibilizzazione.

 

 

È possibile risolvere l'ipersensibilità dentinale in una sola seduta?

Zeni TC, Cardoso PMF, Vanolli RDS, Mendonça MJ, Ueda JK, Camilotti V. Single-session associative protocol for dentin hypersensitivity management: a 1-year randomized, blinded clinical study. Restor Dent Endod. 2024 Mar 20;49(2):e15.

Secondo gli Autori di questo studio, il protocollo da loro proposto lo consente. Sono stati selezionati 20 pazienti affetti da ipersensibilità dentinale, accomunati da un livello minimo di sensibilità sulla scala visuanalogica pari a 4. Lo studio è stato condotto secondo un modello split-mouth, con partecipanti che presentavano almeno un dente affetto in tutti e quattro quadranti. Sono stati confrontati tre diversi protocolli con un gruppo di controllo. Il gruppo di controllo ha previsto solo un trattamento con una vernice contenente il 5% di fluoruro di sodio in sospensione.

• Al gruppo PDN (Neural Desensitizing Protocol) è stato applicato un agente desensibilizzante neurale contenente il 5% di nitrato di potassio e il 2% di fluoruro di sodio e, a seguire, un adesivo.
• Al gruppo PAM (Mixed Desensitizing Protocol) è stato applicato un agente desensibilizzante neurale contenente il 5% di nitrato di potassio e il 2% di fluoruro di sodio e, a seguire, un obliterante.
• Al gruppo PDR (Remineralizing Desensitizing Protocol) è stato applicato un agente desensibilizzante neurale contenente il 5% di nitrato di potassio e il 2% di fluoruro di sodio e, a seguire, un remineralizzante.

È importante che la sequenza non venga alterata: i tubuli dentinali devono essere obliterati solo dopo aver ottenuto la depolarizzazione delle fibre nervose grazie al desensibilizzante neurale.
La valutazione dei risultati è stata effettuata immediatamente dopo l’applicazione a una settimana, a un mese, a due mesi e a dodici mesi per mezzo della scala visuanalogica.
Al controllo dei dodici mesi tutti i gruppi hanno evidenziato differenze statisticamente significative rispetto alla situazione di partenza, ed è stata rilevata anche una differenza statisticamente rilevante tra gruppo PAM, gruppo di controllo e gruppo PDR tra i quali il gruppo di controllo e il gruppo PDR si sono dimostrati i più efficaci. 

 

Take home message

La presenza di dentina esposta è solitamente il prerequisito per lo sviluppo dell’ipersensibilità dentinale, caratterizzata da un dolore acuto e di breve durata esacerbato da vari stimoli esterni (normalmente ben tollerati) che scompare all’allontanamento dello stimolo stesso.
Più frequente nel sesso femminile, l’ipersensibilità dentinale condiziona pesantemente la qualità di vita dei pazienti, minando il loro benessere psicologico e sociale.
Un’accurata diagnosi, fatta per esclusione, può consentire di trovare il trattamento più appropriato per ogni paziente, consentendo di ripristinare il suo stato di salute orale e la sua qualità di vita.

credito foto in apertura: pixelshot, canva.com

 

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Resistenza antimicrobica: la luce per contrastare i batteri

La resistenza antimicrobica è una delle sfide più urgenti in medicina e odontoiatria, con i batteri resistenti agli antibiotici che rendono molte infezioni difficili da trattare. Un recente studio, condotto presso l'Università Federale di São João del-Rei e l'Istituto di Fisica São Carlos dell'Università di São Paulo, Brasile, ha esplorato un approccio innovativo: l'uso della luce come strumento antimicrobico.

Luce blu: una nuova frontiera

Lo studio evidenzia come la luce blu (400-470 nm) possa essere un potente alleato contro i batteri. Agendo sulle porfirine presenti nei microrganismi, questa luce genera specie reattive dell'ossigeno (ROS) che distruggono le cellule batteriche senza la necessità di fotosensibilizzanti aggiuntivi. In odontoiatria, l’uso combinato di luce blu e curcumina ha già mostrato promettenti risultati nel trattamento delle infezioni dentali.

Altre lunghezze d'onda

Anche la luce verde (495-570 nm) e quella rossa (620-750 nm) presentano potenzialità antimicrobiche. La luce verde, utilizzata con il fotosensibilizzante Rose Bengal, accelera la guarigione delle ferite e riduce la vitalità di batteri resistenti come Pseudomonas aeruginosa. La luce rossa, invece, è efficace nella terapia fotodinamica antimicrobica (aPDT) e penetra più in profondità nei tessuti, rendendola utile per trattare infezioni localizzate.

Potenziamento degli antibiotici

Un altro aspetto interessante è la capacità della luce di potenziare gli antibiotici tradizionali. Aumentando la permeabilità della membrana batterica e inibendo i meccanismi di resistenza, la luce potrebbe diventare un complemento essenziale nel trattamento delle infezioni resistenti.

Conclusioni

Lo studio, pubblicato su Evidence-Based Dentistry, conferma dunque che la luce, nelle sue diverse lunghezze d'onda, ha un potenziale significativo come alternativa o complemento agli antimicrobici tradizionali. Sebbene la strada per garantire la sicurezza e l'efficacia di questi trattamenti sia ancora lunga, la luce potrebbe diventare una risorsa chiave nella lotta contro la resistenza antimicrobica, riducendo la dipendenza dagli antibiotici e migliorando la gestione delle infezioni.

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Fibrina ricca di piastrine, crescono le applicazioni anche in odontoiatria

La fibrina ricca di piastrine (PRF), negli ultimi anni, ha guadagnato notevole attenzione in campo medico per i suoi benefici rispetto al plasma ricco di piastrine (PRP). Inizialmente disponibile solo in forma solida, la PRF ha subito importanti evoluzioni tecnologiche, culminando nel 2014 con lo sviluppo di una versione liquida e iniettabile: l'i-PRF (Injectable Platelet-Rich Fibrin). Come spiegano gli autori di uno studio guidato dal Dipartimento di Parodontologia dell'Università di Berna.

Le applicazioni in odontoiatria

Questa innovazione ha aperto nuove prospettive, soprattutto in odontoiatria. L'i-PRF si è rivelata preziosa in diversi ambiti, come la parodontologia rigenerativa, dove favorisce la rigenerazione dei tessuti parodontali. Nell'implantologia, invece, migliora l'integrazione degli impianti dentali. Inoltre, l'i-PRF è utilizzata in endodonzia per la rigenerazione pulpare, nelle iniezioni per l'articolazione temporo-mandibolare per ridurre il dolore e l'infiammazione. Questa biotecnologia trova applicazione persino nell'ortodonzia, perché nell'ambito del movimento ortodontico dei denti consente di accelerare il processo e migliorare la stabilità del trattamento. L'evoluzione delle tecniche di isolamento e dei protocolli ha permesso di ottenere concentrazioni più elevate di i-PRF, potenziando così i suoi effetti terapeutici.

Gli sviluppi più recenti

L'innovazione più recente riguarda il raffreddamento dell'i-PRF, che ne preserva la vitalità e ne prolunga l'efficacia clinica. L'i-PRF non si limita all'odontoiatria, trovando applicazioni anche in altre aree mediche come la cura delle ferite, la medicina sportiva, e l'estetica facciale. Tuttavia, è in odontoiatria che il suo impatto si sta rivelando particolarmente promettente, aprendo la strada a trattamenti più efficaci e meno invasivi, come descritto nello studio pubblicato su Periodontology 2000.

Cosa c'è dietro l'angolo

In futuro, la ricerca si concentrerà sull'utilizzo dell'i-PRF come veicolo di rilascio per farmaci, antibiotici e altre biomolecole, sfruttando la sua capacità di rilasciare in modo controllato e graduale le sostanze terapeutiche. Questo offrirà nuove possibilità per la cura delle malattie orali e sistemiche, patologie che oltretutto sono spesso correlate tra loro. Rendendo i trattamenti sempre meno invasivi, confortevoli ed efficaci, proprio come li desiderano i pazienti.

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Impianti, le differenze di stress nell’osso crestale in base al posizionamento

impianti osso crestale

Il successo degli impianti dentali dipende da molteplici fattori, tra cui l'estetica raggiunta e la sopravvivenza a lungo termine dell'impianto stesso. Uno degli elementi più critici per garantire questi risultati è la conservazione dell'osso crestale peri-implantare. Fattore che gioca un ruolo chiave nella stabilità e nelle performance dell'impianto nel tempo. Un recente studio, condotto presso la Hacettepe University di Ankara, Turchia, ha evidenziato l'importanza del posizionamento dell'impianto rispetto al livello dell'osso crestale. Dimostrando, seppur in un modo non ancora definitivo, come tale variabile possa influenzare lo stress che si sviluppa nell'osso stesso.

Obiettivi dello studio

L’obiettivo principale dello studio era analizzare le differenze di stress nell’osso crestale quando l’impianto dentale viene posizionato a diversi livelli di profondità rispetto all’osso crestale. Per ottenere una visione dettagliata di questi effetti, i ricercatori hanno utilizzato l’analisi agli elementi finiti, che permette di simulare e valutare le sollecitazioni meccaniche su materiali complessi.

Materiali e metodi

Gli autori dello studio hanno realizzato tre modelli per valutare l’impatto del posizionamento dell’impianto: uno a livello dell’osso crestale (CL), uno a 1 mm di profondità (SL-1) e uno a 2 mm di profondità (SL-2). Hanno quindi collocato gli impianti  nella regione dell’incisivo centrale superiore, un’area estetica cruciale. E applicato forze verticali e oblique di 100 N per simulare le condizioni masticatorie. Infine, hanno poi analizzato le forze secondo diversi parametri: lo stress di von Mises, lo stress principale massimo (tensile) e lo stress principale minimo (compressivo).

Risultati

Il modello CL, ovvero quello con l’impianto posizionato a livello dell’osso crestale, ha mostrato i valori più alti di stress sull’impianto, sull’abutment e sulle viti di connessione, sia sotto carichi verticali che obliqui. In particolare, per lo stress principale massimo nell’osso crestale sotto carico verticale, il modello SL-2 ha registrato il valore più alto (6,56 MPa), seguito da SL-1 (6,26 MPa) e CL (5,77 MPa). In condizioni di carico obliquo, lo stress più elevato è stato rilevato nel modello SL-1 (25,3 MPa), seguito da SL-2 (24,91 MPa) e CL (23,76 MPa).

Il modello CL ha mostrato costantemente il minor stress sull’osso crestale. Allo stesso tempo, però, ha registrato i valori di stress più elevati sugli altri componenti dell’impianto. Nonostante queste differenze, non sono emerse complicazioni meccaniche o fisiologiche che possano compromettere la funzionalità degli impianti.

Conclusioni

Secondo questo studio, pubblicato sul Journal of Prosthodontics, posizionare un impianto a livello crestale o subcrestale oltre lo strato corticale potrebbe aiutare a ridurre lo stress e a minimizzare la perdita di osso crestale. La scelta della profondità di posizionamento dell'impianto dovrebbe quindi essere attentamente considerata. Poiché influisce non solo sulla stabilità dell'impianto, ma anche sulla preservazione dell'osso circostante, un fattore determinante per il successo estetico e funzionale dell'intervento implantare.

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L’evoluzione della radioprotezione

Luigi Rubino -
L'evoluzione della radioprotezione

Abstract

I grembiuli, così come i collari di piombo, potrebbero appartenere al passato. L’uso della schermatura a contatto per il paziente per le applicazioni di radiologia diagnostica in genere non è più raccomandato. Oggi importanti società scientifiche di radiologia e fisica medica raccomandano che sia interrotta la prassi decennale di usare la schermatura dei pazienti durante l’esecuzione degli esami
Le nuove tecnologie di proiezione e scansione TC, come i recettori digitali e i sistemi di controllo automatico dell’esposizione, hanno ridotto le dosi e migliorato la coerenza delle immagini. Questi cambiamenti, insieme con una maggiore comprensione dei benefici e dei rischi derivanti dall’uso delle schermature, hanno portato a una revisione circa il loro uso in radiologia.
Malgrado ci sia un’incoerenza inutile e indesiderabile nella regolamentazione e nelle raccomandazioni sull’uso della schermatura in tutta Europa e che si pensi che possano esserci alcune situazioni specifiche ed eccezioni in cui essa possa essere ancora giustificata, come in caso di pazienti pediatrici in cui il particolare percorso di cura richieda un ingente numero di esami ripetuti nel tempo, sono molte le società scientifiche che hanno sollevato preoccupazioni in merito all’utilità e all’efficacia di tale presidio. Queste oggi invitano ad abbandonare tale rituale durante gli esami di imaging, sostenendo che si tratta di una misura che può compromettere la qualità dei test diagnostici e talvolta aumentare l’esposizione alle radiazioni. Il dietrofront ha lo scopo di bilanciare meglio i rischi- benefici, ma richiederà un grande sforzo per rassicurare le autorità di regolamentazione, gli operatori sanitari e il pubblico circa l’inopportunità di tale prassi.

The evolution of radiation protection 

Like lead collars, aprons might soon be a thing of the past. Contact shielding for patients in diagnostic radiology applications is generally no longer recommended. Today, major scientific societies in radiology and medical physics recommend discontinuing the decades-old practice of using patient shielding during examinations.
New projection and CT scanning technologies, such as digital receptors and automatic exposure control systems, have reduced doses and improved image consistency. These changes, along with a better understanding of the benefits and risks of using shields, have led to a reassessment of their use in radiology. Despite the unnecessary and undesirable inconsistency in regulations and recommendations regarding the use of shielding across Europe, and acknowledging that there may be some specific situations and exceptions where shielding might still be justified, such as in pediatric patients requiring a significant number of repeated exams over time, many scientific societies have raised concerns about the utility and effectiveness of such measures. These societies now advocate abandoning this practice during imaging exams, arguing that it can compromise the quality of diagnostic tests and sometimes increase radiation exposure. The reversal aims to balance the risks and benefits better. Still, it will require significant effort to reassure regulatory authorities, healthcare professionals, and the public about the inappropriateness of this practice.

Oggi importanti società scientifiche di radiologia e fisica medica raccomandano che sia interrotta la prassi decennale di ricorrere alla schermatura dei pazienti durante l’esecuzione degli esami di radiologia diagnostica. Le nuove tecnologie di proiezione e scansione TC, così come i recettori digitali e i sistemi di controllo automatico dell’esposizione, hanno ridotto le dosi e migliorato la coerenza delle immagini. Questi cambiamenti, uniti a una maggiore comprensione di benefici e rischi derivanti dall’uso delle schermature, hanno portato a una revisione circa il loro uso in radiologia.

La scoperta dei Raggi X fu un evento casuale

L'evoluzione della radioprotezione
Wilhelm Conrad Röntgen

L’8 novembre 1895, nel corso dei suoi studi, Wilhelm Conrad Röntgen, nel tentativo di “oscurare” la luminescenza indotta dal fascio di raggi catodici all’interno di un tubo catodico (tubo di Crookes) in cui era stato prodotto il vuoto e generata un’alta differenza di potenziale tra due elettrodi in esso contenuti, ricoprì il tubo con un sottile cartone nero e notò una debole emissione luminosa proveniente da un piccolo schermo fluorescente di platinocianuro di bario, che per caso si trovava a una certa distanza. Notò anche che, interponendo la propria mano tra il tubo e lo schermo fluorescente, compariva su quest’ultimo l’ombra delle proprie ossa, dimostrazione del fatto che qualcosa di sconosciuto, avente origine nel tubo, era in grado di attraversare il cartone opaco o una cassetta di legno o la mano e produrre fluorescenza sullo schermo: i raggi X. I raggi X appartengono alla famiglia delle radiazioni elettromagnetiche, che oltre alle onde radio e alla luce visibile include l’infrarosso, l’ultravioletto e i raggi provenienti da decadimenti radioattivi come i gamma e altri; il solo elemento discriminante tra queste radiazioni è la lunghezza d’onda. I raggi X, come le radiazioni provenienti dai decadimenti radioattivi, sono radiazioni ionizzanti, ossia nel loro passaggio attraverso la materia producono alterazioni della struttura elettronica degli atomi: le ionizzazioni. Gli effetti che le radiazioni inducono su un tessuto biologico sono la conseguenza di una serie complessa di processi dovuti al trasferimento di energia dalla radiazione al tessuto irradiato, con conseguente ionizzazione o eccitazione degli atomi che lo compongono.

La struttura cellulare più radiosensibile è il DNA, che può essere danneggiato sia per via diretta sia per via indiretta per azione dei radicali liberi prodotti. Alla scoperta di Röntgen seguì un periodo di enorme euforia, durante il quale numerosi fisici, tecnici e medici iniziarono a sperimentare le grandi potenzialità dei raggi X in modo estremamente disinvolto, ignorando gli effetti indesiderati di questa nuova energia. Tra il 1900 e il 1910 l’uso spensierato dei raggi X iniziò a mietere le prime vittime: il danno alla pelle si trasformò spesso in cancro, portando molti pionieri della radiologia a mutilazioni o alla scomparsa prematura. Nel 1901 William H. Rollins, un dentista di Boston, tra i primi mise in guardia circa gli effetti nocivi delle radiazioni. Descrisse i loro effetti lesivi delle radiazioni sui porcellini d’india e suggerì che chiunque si trovasse a lavorare con raggi X avrebbe dovuto indossare occhiali piombati, racchiudere il tubo radiogeno in una scatola contenente piombo e coprire tutte le zone del corpo con uno scudo radiopaco.

Ritenuto, però, inesperto, inizialmente non fu preso in considerazione. Ideò senza mai realizzarlo, il primo apparecchio radiogeno ad uso odontoiatrico, che fu prodotto poi nel 1905 ad opera di Reiniger, Gebbert et Schall. Nascevano quindi la radioterapia, nuova disciplina della medicina basata sull’utilizzo terapeutico degli effetti biologici delle radiazioni, e la radioprotezione, disciplina che tratta delle strategie di protezione dagli effetti delle radiazioni. Negli anni successivi furono molti i dispositivi di radioprotezione sviluppati e commercializzati in base alle acquisizioni raggiunte dalla fisica a partire dalla fine del XIX secolo e alle evidenze radiobiologiche, cliniche ed epidemiologiche maturate durante molti anni di impiego.

Priorità nell’imaging

L’obiettivo principale di un’esposizione medica che utilizza radiazioni ionizzanti è fornire un’immagine di qualità diagnostica sufficiente a rispondere alla domanda clinica o a guidare una procedura interventistica mantenendo le più basse dosi ragionevolmente possibili commisurate all’ottenimento di un’immagine di qualità adeguata. Tale bilanciamento tra rischi e benefici deve essere raggiunto ottemperando ai principi ALARA (As Low As Reasonably Achievable) : utilizzo delle più basse dosi che consentano la diagnosi, la giustificazione, l’ottimizzazione oltre a una adeguata tecnica radiografica. “Gli esami radiologici sono giustificati quando il beneficio che si ottiene, cioè la diagnosi, è superiore al rischio biologico cui sempre sottoponiamo il paziente”.I progressi tecnologici delle apparecchiature di imaging medico e l’ottimizzazione del protocollo hanno portato a significative riduzioni della dose.

Dosi

Nel 2010, il radiologo olandese Gerrit Kemerink, usando un’unità a raggi X del 1896, radiografò la mano di un cadavere al Maastricht University Medical Center. Le immagini risultarono “sorprendentemente buone” e offrirono una rappresentazione chiara dei dettagli anatomici, ma con una dose di 75 mSv, cioè 1.500 volte superiore a quella di un esame comparabile eseguito con apparecchiature moderne. A quei tempi, quindi, operatori e pazienti si esponevano a dosi enormi per un lasso di tempo tutt’altro che breve.
Due elementi devono essere presi in considerazione: la quantità di radiazioni richiesta oggi per una radiografia è circa un ventesimo di quella necessaria negli anni Cinquanta; dopo decenni di analisi dei dati, contrariamente a quanto asserito allora, si può ragionevolmente affermare che non c’è evidenza scientifica che le radiazioni da indagini mediche danneggino le cellule riproduttive. Non sono dimostrabili danni derivanti dall’esposizione alle radiazioni relative all’imaging né alle ovaie o ai testicoli né alla progenie. Infatti, nei soggetti di sesso maschile la fertilità non è modificata per dosi inferiori a 150 mGy e per la sterilità permanente bisogna superare 3500 mGy, mentre nei soggetti di sesso femminile la fertilità non subisce variazioni al di sotto dei 2500 mGy: dosi, queste, molto più alte di quelle utilizzata nelle procedure radiodiagnostiche. «Quello che ora sappiamo è che, al contrario da quanto sostenuto precedentemente, probabilmente non esiste alcun rischio ereditario», ha dichiarato il dottor Donald Frush, radiologo del Lucile Packard Children’s Hospital Stanford di Palo Alto, in California, che presiede la Image Gently Alliance.

 

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Tipi di radiazione

Oggetto esposto

Interazione raggi X-tessuti

Durante il loro passaggio attraverso i tessuti, i fotoni possono subire destini diversi:

  • attraversarli indisturbati, cioè senza subire alcuna attenuazione, e andare a impressionare il rivelatore (questa è la radiazione primaria che dà il maggior contributo alla formazione dell’immagine);
  • collidere con gli atomi che incontrano, ionizzandoli. Conseguenza di questa collisione sarà la loro completa attenuazione oppure, nel caso in cui cedessero solo parte della propria energia, una deviazione della loro traiettoria che li porta eventualmente a contribuire a impressionare il detettore. Gli atomi ionizzati, a loro volta, possono dar luogo a una radiazione diffusa (di solito di intensità inferiore allo 0,1% rispetto a quella del fascio primario) che, come è logico attendersi, sarà maggiore nella zona d’ingresso del fascio e, pertanto, potrà essere pericolosa per l’operatore che ivi stazioni.

La radiazione attenuata e, in parte, quella diffusa, avendo un angolo di incidenza diverso e casuale, contribuiscono al degradamento della qualità dell’immagine (velatura e perdita di contrasto) ragione per cui vanno accuratamente rimosse mediante appositi strumenti come la griglia anti diffusione, composta da una serie di lamelle radioopache (in piombo) intercalate da lamelle radiotrasparenti, in grado di lasciar passare la radiazione primaria parallela alla griglia e di fermare, invece, quella che presenta un angolo di incidenza diverso.

Fascio emergente

È il fascio costituito da un flusso fotonico attenuato in modo disomogeneo in funzione dalla rimozione dei fotoni durante l’attraversamento dei tessuti, che incide su un rivelatore analogico o digitale.

Radiazione primaria

La radiazione primaria è la radiazione emessa dal tubo a raggi X nel campo di irradiazione previsto. Negli esami radiologici sono tre le categorie di rateo di dose comunemente somministrato alla superficie del paziente come radiazione primaria:

  • la prima è compresa tra 1 e 10 mGy s e include le esposizioni fluoroscopiche;
  • la seconda varia tipicamente tra 15 e 25 mGy s-1 e include la radiologia proiettiva, esami odontoiatrici, acquisizioni angiografiche, acquisizioni fluorografiche e mammografie;
  • la terza può fornire da 50 a 100 mGy s ed è relativa esclusivamente ad esami di tomografia computerizzata (TC). Queste dosi sono almeno cinquanta volte superiori alla sorgente più significativa di radiazione secondaria, è quindi estremamente importante limitare l’area del fascio primario.

La dimensione del raggio primario è controllata per mezzo di un sistema di collimazione. L’uso efficiente dei collimatori contribuisce in modo significativo all’ottimizzazione della dose al paziente.

 

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È stato dimostrato che una collimazione inadeguata è una delle principali cause di aumento del rischio per i pazienti, in particolare bambini e neonati (uso di campi di grandi dimensioni o dimensioni troppo piccole possono richiedere la ripetizione dell’esame).

In radiografia generale, l’anatomia coinvolta e gli organi all’interno o in prossimità del raggio primario sono molto variabili, dipendono dalla patologia di interesse e dalla tecnica dell’operatore (ad esempio, posizionamento e collimazione). Quando si esegue l’esposizione, l’operatore deve tenere in considerazione quali siano gli organi da includere, quali quelli vicini al raggio primario e come sia possibile visualizzare l’anatomia di interesse escludendo quanto più possibile l’anatomia circostante.

Radiazione secondaria

Tutte le altre sorgenti di radiazioni all’interno della sala in cui è alloggiata la sorgente dei raggi X sono denominate radiazioni secondarie. Queste comprendono:

  1. dispersione dal tubo, dalla filtrazione e dall’alloggiamento (il raggio primario può essere oggetto di dispersione durante il transito attraverso gli elementi costruttivi e/o dell’alloggiamento del tubo, del refrigerante, del tubo e del collimatore);
  2. radiazione extrafocale o fuori fuoco (si verifica nelle zone adiacenti al campo di raggi X collimato ed è generata da elettroni eccitati che interagiscono con parti dell’anodo diverse dalla macchia focale. La loro traiettoria di uscita dall’alloggiamento del tubo e dal collimatore è diversa da quella prevista, dunque possono emergere dal collimatore con direzione più divergente rispetto al raggio primario);
  3. diffusione da oggetti irradiati (il paziente stesso e la struttura di supporto sono fonte di radiazioni secondarie durante l’esposizione).

La dispersione all’interno del paziente è difficile da quantificare, ma può essere la principale fonte di radiazione secondaria a un organo al di fuori del raggio primario. Iball e Brettle (2011) indicano che essa è la componente predominante delle radiazioni misurate all’interno del paziente in prossimità del raggio primario (<17 cm).
Questa non sarà influenzata dall’applicazione della schermatura locale. Matyagin e Collins (2016) hanno preso in considerazione la possibilità teorica che la dispersione in uscita dal paziente possa essere addirittura retrodiffusa verso lo stesso da eventuali schermature ivi applicate.
Il contributo relativo al feto dei tre tipi di dispersione (interno, esterno e retrodiffusione da uno scudo applicato) non viene generalmente attenuato dagli schermi e la retrodiffusione verso il paziente, che è ancora più piccola, contribuisce in modo insignificante alla esposizione totale. (N.B. tutti questi contributi sono di molte grandezze inferiori alla dose del fascio primario incidente).

Responsabilità dell’operatore

L’inveterata consuetudine storica necessiterà di tempo affinché venga universalmente messa in discussione tanto dagli operatori quanto dai pazienti. I sanitari dovranno essere adeguatamente formati per ottimizzare le esposizioni e motivare in modo appropriato l’utente in modo che questi possa meglio valutare i rischi/benefici anche nelle rare circostanze in cui si continui a raccomandare l’uso della schermatura.
Prima del posizionamento dovranno essere fornite informazioni adeguate a spiegare i vantaggi e i rischi ad esso associati.
Qualora il paziente insista nel richiederne l’uso, l’operatore dovrà valutare attentamente il rapporto rischi benefici relativo all’uso delle protezioni, rispetto a ritardare o addirittura non eseguire l’esame. È necessario considerare anche il beneficio psicologico che l’applicazione di ciò può garantire.
Si prevede che vi possano essere alcune situazioni specifiche ed eccezioni in cui la schermatura del paziente sia giustificata.
In questi casi, la decisione dovrebbe essere presa in modo multidisciplinare e le eccezioni essere elencate nella procedura locale.
Devono essere chiaramente documentati e comunicati i criteri di inclusione ed esclusione locali che specificano il tipo di esame e le caratteristiche del paziente in cui sia possibile utilizzarla.
La priorità dovrà sempre essere il raggiungimento di un’immagine diagnostica di alta qualità, in cui i benefici superino i rischi.

Radiologia medica

Radiosensibilità

La vulnerabilità agli effetti lesivi delle radiazioni ionizzanti è legata alla radiosensibilità individuale (proprietà delle cellule e dei tessuti di venire più o meno danneggiati dall’esposizione alle radiazioni ionizzanti). In generale la sensibilità agli effetti dell’energia radiante è tanto maggiore quanto più intensa è l’attività riproduttiva delle cellule che compongono il tessuto.
I tessuti maggiormente radiosensibili sono pertanto quelli ricchi di elementi cellulari in mitosi (i tessuti linfoidi, il midollo emopoietico, l’epitelio di rivestimento della mucosa intestinale, l’epitelio seminale del testicolo, le strutture follicolari dell’ovaio) e i tessuti poco differenziati (come i tessuti embrionali).
Il rischio varia con l’età e il sesso del paziente, concetto che ribadisce il fatto che i pazienti pediatrici possono essere più vulnerabili e che l’organo a più alto rischio possa cambiare in relazione all’età.

Schermatura delle gonadi

Nel secolo scorso si era diffuso il timore che l’esposizione alle gonadi potesse provocare danni all’eventuale futura progenie.
Le conclusioni sugli effetti ereditari (o genetici) delle radiazioni furono desunte quasi interamente da esperimenti eseguiti sugli animali negli anni Cinquanta; in particolare furono gli studi sui moscerini della frutta a sollevare la preoccupazione che le radiazioni potessero danneggiare il DNA umano e causare difetti alla nascita.
Questo suscitò un notevole interesse nella misurazione delle dosi alle gonadi (ad esempio, il Comitato sui rischi radiologici per i pazienti istituito nel 1956 sotto la presidenza di Lord Adrian) e l’introduzione di specifici metodi di schermatura nei decenni successivi. Con il tempo, la prassi di utilizzare sistemi di schermatura è stata estesa ad altre zone del corpo, benché con regole non omogenee, né tra strutture radiologiche diverse, né tra operatori dello stesso reparto.
Tuttavia, stime più recenti del rischio genetico nelle popolazioni umane hanno concluso che non vi è alcuna evidenza diretta di un incremento di malattie ereditarie associato alle radiazioni. Nonostante la percezione pubblica sia diversa, gli effetti genetici delle radiazioni negli studi sull’uomo non risultano oggi dimostrati. Non si è mai osservato alcun effetto di questo tipo, neanche per esposizione a dosi molto più alte di quelle tipicamente associate alle indagini mediche.

In sintesi:

  • non c’è evidenza che le radiazioni impiegate nelle indagini mediche danneggino le cellule riproduttive;
  • la dose che può causare infertilità è molto più alta di quelle utilizzata nelle procedure radiodiagnostiche (la fertilità maschile non è modificata per dosi inferiori a 150 mGy e per la sterilità permanente bisogna superare 3500 mGy; la fertilità femminile non subisce variazioni al di sotto dei 2500 mGy).

Infatti, ICRP 103 ha ridotto il fattore di ponderazione tissutale per le gonadi a meno della metà del valore precedente (da 0,2 a 0,08). La copertura di testicoli e ovaie durante l’esposizione è stata raccomandata sin dagli anni Cinquanta, ma nell’ultimo decennio sono molte le società scientifiche che sulla base dei cambiamenti nella tecnologia di imaging e di una migliore comprensione degli effetti delle radiazioni hanno rivalutato tale pratica. Oggi concludono che non è necessario proteggere neanche le gonadi (ovaie e testicoli) perché le indagini mediche non possono produrre né danni alla discendenza né infertilità. Se la schermatura delle gonadi può essere presa in considerazione per i pazienti maschi (adulti e pediatrici) in cui le gonadi si trovano a meno di 5 cm dal fascio primario, la stessa non è raccomandata, invece, per le pazienti di sesso femminile.
Se la dose è stata ridotta a un livello di rischio “trascurabile”, non è necessario intraprendere ulteriori azioni per soddisfare l’ALARP. (As Low As Reasonably Practicable)

Schermatura tiroidea

La tiroide, universalmente riconosciuta come uno degli organi potenzialmente più vulnerabili, merita un’attenzione particolare. La radiosensibilità è massima nel bambino e diminuisce con l’aumentare dell’età. Sebbene la schermatura del paziente in genere non debba più essere utilizzata, potrebbero persistere eccezioni nel campo dell’imaging radiografico odontoiatrico a causa della vicinanza della tiroide al FOV e dell’elevata percentuale di pazienti pediatrici esaminati.Nella radiografia cefalometrica o nell’ortopantomografia, un collare tiroideo convenzionale può parzialmente sovrapporsi al FOV con la possibilità di mascherare o introdurre artefatti nell’immagine. Inoltre, sistemi come la CBCT, che incorporano un sistema di esposizione automatica possono essere ingannati dalla presenza di un componente fortemente attenuante dando luogo a immagini non ottimali o, paradossalmente, a dosi aumentate al paziente.

Cristallino

Gli occhi dovrebbero trovarsi al di fuori del raggio primario, ma possono ricevere una dose di radiazione secondaria a causa della loro vicinanza all’anatomia di interesse. Il rischio potrebbe essere la Cataratta Sottocapsulare Posteriore (PSC). Pertanto, la riduzione al minimo della dose del cristallino rimane una considerazione importante nella protezione dalle radiazioni. Tuttavia, nel caso di TC, studi più recenti suggeriscono che le strategie di riduzione della dose sono più efficaci della schermatura oculare.

Protezione del seno

Il tessuto mammario è altamente sensibile alle radiazioni, in particolare per le persone di età inferiore ai 30 anni. Lo schermo, che dovrebbe coprire la superficie anteriore del torace, qualora si trovasse all’interno del FOV potrebbe compromettere l’esame radiologico e/o dare origine a un aumento della dose agli organi e ai tessuti vicini.
Ad esempio, negli esami TC del torace di pazienti di età superiore ai 30 anni, il polmone è l’organo più radiosensibile e l’uso di una protezione del seno potrebbe portare a un incremento della dose polmonare, aumentando così, anziché diminuire, il rischio complessivo per il paziente.
Al di fuori del FOV, l’efficacia nel ridurre il rischio stocastico al paziente è generalmente segnalato come minimo.

Schermatura in mammografia

L’uso di schermature a contatto con il paziente non è raccomandato per la mammografia.
La dose alla tiroide in questo caso è estremamente bassa, ragione per cui la schermatura della tiroide non deve mai essere utilizzata perché può interferire con l’imaging o causare artefatti che richiedono la ripetizione dell’esame. Sebbene la dose all’utero non sia misurabile, alle pazienti in gravidanza possono essere forniti, su richiesta, schermi che coprono l’addome, poiché generalmente non interferiscono con l’imaging.

 

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Schermatura embrionale/fetale

Durante la gravidanza le indagini radiologiche in aree lontane dal feto sono consentite in qualsiasi momento e senza ulteriore schermatura a contatto, a condizione che venga utilizzata una collimazione accurata e che l’apparecchiatura stessa sia adeguatamente schermata.
Gli studi hanno dimostrato che gli scudi di radioprotezione hanno un valore limitato per la protezione del nascituro. Ulteriori dettagli sono disponibili nell’opuscolo RPC “Gonad Shielding in Radiology”, disponibile sul sito www.sghrpc.co.uk/Advice.htm.
Va ricordato però che le raccomandazioni dell’ICRP non considerano necessariamente l’effetto psicologico che un’esposizione a radiazioni ionizzanti potrebbe avere su una futura mamma.

Schermatura in TC

In TC l’uso di schermature a contatto non è raccomandato nella maggior parte dei casi. Qualora il professionista IR(ME)R ritenga che vi siano condizioni tali da giustificarne l’uso (in-beam o altro), il protocollo deve essere attentamente ottimizzato in collaborazione con l’operatore, l’esperto di fisica medica e lo specialista in radiologia. È molto probabile che si possa ottenere un risparmio di dose simile o addirittura maggiore prendendo attentamente in considerazione strategie di ottimizzazione alternative che non introducano artefatti significativi nell’immagine (ulteriori informazioni sono contenute nell’opuscolo RPC “Schermatura del paziente in TC”, disponibile all’indirizzo http://www.sghrpc.co.uk/Advice.htm).

Caratteristiche dei dispositivi di protezione a contatto

I dispositivi di radioprotezione sono posti a contatto con il corpo con la finalità di ridurre l’esposizione agli organi radiosensibili dei pazienti sottoposti a esami radiologici diagnostici e interventistici. Tale protezione è stata ampiamente utilizzata con l’obiettivo di proteggere da effetti genetici, neoplastici, infertilità, eccetera.
Il piombo è stato storicamente il materiale più utilizzato nella costruzione di tali DPI a causa dell’elevato potere di attenuazione delle radiazioni.
L’evoluzione tecnologica nonché il notevole peso e la difficoltà di smaltimento hanno favorito l’introduzione sul mercato di camici anti–raggi X composti sia da mescole contenenti una “piccola” percentuale di piombo sia da mescole totalmente prive di esso, per i quali vengono preferiti altri materiali quali il bario, il bismuto e l’antimonio. Ogni elemento ha delle proprietà di attenuazione correlate al suo numero atomico e alla energia di legame dei suoi elettroni. Trattandosi di materiali compositi, la classificazione dei dispositivi sulla sola base dello spessore di piombo equivalente, dichiarato per una sola energia, mostra evidenti limiti.

Le problematiche legate all’utilizzo di questi dispositivi sono:

  • il peso, nonostante gli sforzi fatti per ridurlo, rimane uno dei principali limiti;
  • il deterioramento, ovvero la formazione di fori o crepe che ne riducono l’efficienza;
  • la disinfezione, per evitare infezioni.

Svantaggi circa l’uso dei dispositivi di radioprotezione a contatto

L’Associazione Italiana di Fisica Medica (AIFM) e la Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM) con l’appoggio della Federazione delle Associazioni Scientifiche dei Tecnici di Radiologia (FASTeR), condividono la seguente posizione relativamente all’uso dei dispositivi per la protezione individuale dei pazienti sottoposti a esami radiologici con raggi X:

“L’impiego dei dispositivi di protezione individuale anti-X, atti a schermare il feto e le gonadi del paziente durante l’indagine radiologica a raggi X, deve essere interrotto come pratica di routine in quanto può comprometterne i benefici”.

L’affermazione è stata pubblicata nel mese di aprile 2019 dall’Associazione Americana di Fisica Medica (AAPM), condivisa dalle Società Nordamericane di Radiologia (ACR e RSNA) nonché da numerose altre società e organizzazioni, ed è ora da considerarsi recepita anche a livello italiano.
La Food and Drug Administration ha proposto di rimuovere dal codice federale la raccomandazione di utilizzare la schermatura risalente agli anni Settanta. Diversi organismi professionali hanno già emesso linee guida a questo proposito.
Il presente articolo rappresenta l’attuale posizione di consenso dei principali organismi coinvolti nella sicurezza dalle radiazioni e nella diagnostica per immagini in Europa; le raccomandazioni sono state concepite per essere chiare e di facile interpretazione.
Rappresentanti della European Federation of Medical Physicists (EFOMP), European Federation of Radiographer Societies (EFRS), European Society of Radiology (ESR), European Society of Pediatric Radiology (ESPR), EuroSafe Imaging (ESI), European Radiation Dosimetry Group (EURADOS) e European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR), nonché un rappresentante del Patient Advisory Group di ESR, hanno fondato il gruppo GAPS (Gonad and Patient Shielding) (presidente: P Gilligan) con il scopo di proporre una raccomandazione europea sull’uso della schermatura a contatto.

Le motivazioni che giustificano questo storico cambiamento nella gestione del paziente sono:

1. le attuali evidenze scientifiche relative ai rischi derivanti dall’esposizione ai raggi X mostrano che il beneficio dovuto alla presenza della protezione è minimo o nullo;

2. Il materiale altamente attenuante della schermatura può interferire con i sistemi di controllo automatico dell’esposizione, AEC, di cui i moderni sistemi di imaging radiologico sono dotati. Ciò può compromettere l’efficacia diagnostica e/o comportare addirittura un aumento ingiustificato della dose al paziente o rendere necessaria la ripetizione dell’esame.

3. Il posizionamento errato della schermatura da parte dell’operatore o il movimento involontario di essa durante l’esame può oscurare importanti patologie nell’immagine e/o richiedere l’esposizione ripetuta.

4. L’indurimento del raggio o gli artefatti da striature (Beam hardening or streak artefacts) causati dalla schermatura possono ridurre la qualità dell’immagine e possono comportare la necessità di ripetere l’esame.

5. La protezione del feto e delle gonadi fornisce benefici trascurabili o nulli per la salute dei pazienti. Le dosi utilizzate nella diagnostica per immagini:

a) non sono associate a danni misurabili alle gonadi o al feto;

b) la schermatura è inefficace nel ridurre la radiazione diffusa all’interno del paziente stesso.

6. Tali DPI possono mostrare criticità nella disinfezione e rappresentare un veicolo per infezioni.

I progressi tecnologici e le attuali evidenze dei rischi derivanti dall’esposizione ai raggi X ci impongono quindi di riconsiderare l’efficacia delle schermature, il cui uso è stato per decenni considerato coerente con il principio ALARA e quindi una buona pratica.
La preoccupazione principale quando si giustifica un’esposizione medica è il rapporto rischio- beneficio.
I probabili benefici della ridottissima riduzione della dose dovuta dalla schermatura a contatto potrebbero non superare i potenziali rischi di artefatti, di infezioni e il disagio del paziente.
Tale tendenza è già stata accolta favorevolmente da molte associazioni di categoria, come in Canada e Australia, dove è già stato approvato il cambiamento, o in Gran Bretagna, dove sono in corso alcune iniziative atte ad abbandonare tale pratica.
Negli USA l’ospedale Lurie di Chicago, che sino ad oggi la aveva regolarmente utilizzata nella maggior parte delle 70.000 procedure di radiologia medica eseguite annualmente, ha lanciato la campagna “Abandon the Shield” per motivare e informare i pazienti e gli operatori sanitari. Iniziativa che ha suscitato molte perplessità: interrompere la schermatura è stato quasi uno shock per alcuni, come ha affermato la dott.ssa Kate Feinstein, responsabile della radiologia pediatrica.
Negli USA alcuni Stati stanno rivedendo le normative a riguardo. In alcuni casi, gli ospedali hanno richiesto deroghe o le hanno aggirate assumendo atteggiamenti controversi.

 

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Canini inclusi e allineatori: la chirurgia è sempre necessaria?

Andrea Conigliaro e Nicolò Carugo -
13b. Fine della prima fase di espansione dell’arcata dentale e spontanea eruzione dell’elemento 1.3

Autori

Conigliaro Andrea1

Nicolò Carugo1, 2

1Specializzando in Ortognatodonzia, Dir. Prof. Giuseppe Marzo, Università degli Studi dell’Aquila.

2Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile, Istituto Stomatologico Italiano, Milano.

Corrispondenza: n.carugo@gmail.com

Abstract

Il trattamento ortodontico dei canini mascellari inclusi mediante allineatori senza l’utilizzo di miniviti o apparecchi sezionali fissi rappresenta uno dei problemi clinici più impegnativi per gli ortodontisti. Lo scopo di questo lavoro è condividere considerazioni cliniche relative al trattamento di questi elementi dentari utilizzando gli allineatori da soli o in combinazione con gli elastici. Come mostrato da questi due casi clinici, sia l’approccio chirurgico che quello non chirurgico possono essere efficaci nel trattamento dei canini inclusi, a seconda del caso clinico e della posizione iniziale del canino.

Impacted canine with aligners: is surgery always necessary?

The orthodontic treatment of impacted maxillary canines using aligners without mini-screws or fixed sectionals represents one of the most challenging clinical issues for orthodontists. This work aims to share clinical considerations related to the treatment of impacted maxillary cuspids using aligners alone or combined with elastics. As shown by these two clinical reports, both surgical and non-surgical approaches can be effective in the treatment of impacted canines, depending on the clinical case and the initial position of the canine.

Finalità di questo lavoro è condividere considerazioni cliniche relative al trattamento ortodontico dei canini mascellari inclusi mediante gli allineatori da soli o in abbinamento agli elastici senza l’utilizzo di miniviti o di apparecchi sezionali fissi.

La mancata eruzione in arcata dei canini permanenti rappresenta uno dei problemi clinici più impegnativi da trattare per gli ortodontisti. L’incidenza di inclusione dei canini nel mascellare è la seconda più frequente, con valori compresi tra 1 e 5,9%. L’eziologia più comune è rappresentata dalla mancanza di spazio in arcata, da uno scorretto posizionamento della gemma dentale, da anomalie del percorso eruttivo e, meno frequentemente, dalla presenza di elementi sovrannumerari spesso non diagnosticati.
Il canino superiore ritenuto può presentarsi all’esame obiettivo come completamente assente, palpabile vestibolarmente oppure al di sotto della mucosa del palato. Il canino deciduo corrispondente può essere già stato permutato, oppure ancora presente in arcata con un grado di mobilità e di riassorbimento radicolare variabile.

La posizione dell’incisivo laterale è influenzata dalla prossimità della corona del canino permanente con la sua radice. Si nota spesso una inclinazione della corona (ugly duckling stage) che non va incontro a risoluzione spontanea in seguito alla mancata eruzione del canino e, nei casi più severi, riassorbimento radicolare e perdita di vitalità.

Spesso tale condizione viene rinvenuta con una ortopantomografia di routine, ma la completa valutazione spaziale dei canini inclusi richiede radiografie endorali in diverse proiezioni e, nei casi più complessi, un esame tridimensionale come la CBCT. Gli apparecchi fissi tradizionali in metallo o ceramica con differenti ausiliari rappresentano oggi la tecnica ortodontica più utilizzata per il recupero in arcata dei canini inclusi. La crescente richiesta di trattamenti ortodontici estetici da parte dei pazienti adulti ha attualmente portato i clinici a sviluppare protocolli per la gestione dei denti inclusi con i soli allineatori trasparenti o in combinazione con elastici, cantilever sezionali e TADs.

Lo sviluppo di materiali più innovativi, il miglioramento dei software di programmazione virtuale e la sempre crescente esperienza acquisita dai clinici esperti hanno permesso di recente di utilizzare gli allineatori anche in condizioni cliniche più complesse e di essere efficaci nel trattamento dei canini mascellari inclusi, come dimostrano questi report clinici.

Report clinici

Due diversi pazienti di 17 anni presentano ancora i canini decidui superiori in arcata, mentre i canini permanenti sono inclusi all’interno dell’osso alveolare.

Il primo paziente è stato trattato con il protocollo chirurgico in tre fasi:

1. creare spazio espandendo l’arcata dentale;

2. esposizione chirurgica del canino con lembo a tutto spessore;

3. trazione ortodontica con soli allineatori, bottoni ortodontici ed elastici.

Nel secondo caso, invece, si è creato lo spazio con gli allineatori e si è aspettata la spontanea eruzione del canino, poi lo si è incluso in un nuovo set di allineatori aggiuntivi.

Diagnosi

Caso 1

Un paziente di 17 anni di sesso maschile presenta una II classe dentoscheletrica con overjet e overbite fortemente aumentati e mancanza dei canini permanenti in arcata superiore, dove invece permangono i rispettivi elementi decidui.
Si nota un importante diastema interincisivo; le linee mediane sono sostanzialmente coincidenti (Figure 1a-e).

 

 

La ortopantomografia conferma l’inclusione ossea totale di entrambi i canini permanenti mascellari; i terzi molari sono in via di sviluppo.
Non si notano significative patologie periapicali né parodontali (Figure 2a-b).

 

 

 

L’indagine radiografica 3D permette di visualizzare i corretti rapporti degli elementi inclusi con gli incisivi laterali permanenti e la loro esatta posizione spaziale all’interno del mascellare superiore, così da poterne programmare il recupero nella maniera più efficace possibile (Figure 3 a-b). L’analisi cefalometrica mostra una severa II classe scheletrica in paziente normodivergente e con incisivi inferiori proinclinati (Tabella 1).

 

 

 

Tabella 1 – Caso clinico 1 - Valutazione cefalometrica prima del trattamento

Relazioni scheletriche sagittali Valori medi Pre
Posizione mascellare SNA 82° ± 2° 81°
Posizione mandibolare SNB 80° ± 2° 75°
Relazione sagittale ANB 2° ± 2° 6°
Indice di Wits 0 ± 2 mm 9 mm
Relazioni scheletriche verticali
Inclinazione mascellare S-N^ans-pns 10° ± 3° 11°
Inclinazione mandibolare S-N^Go-Gn 32° ± 5° 32°
Relazione verticale ans-pns^Go-Gn 20° ± 5° 21°
Relazioni dento-basali e dentali
Inclinazione degli incisivi mascellari UI^N-S 103° ± 2° 100°
Inclinazione degli incisivi mandibolari LI^Go-Gn 93° ± 1° 98°
Angolo interincisale UI^LI 130° ± 5° 130°

 

Caso 2

Un paziente di 17 anni, sesso maschile, presenta una II classe dentale più accentuata sul lato destro con overjet e overbite lievemente aumentati.
Il grado di affollamento di entrambe le arcate è lieve; si nota la presenza di un modesto diastema interincisivo.
In arcata superiore permane il canino deciduo mascellare destro (5.3) (Figure 4a-e) mentre la ortopantomografia conferma la permanenza in inclusione del corrispettivo permanente (1.3).

 

 

 

Anche in questo caso i terzi molari sono in via di sviluppo e non si notano significative patologie periapicali né parodontali (Figure 5a-b).

 

 

 

Obiettivi del trattamento

In entrambi i casi gli obiettivi del trattamento sono:

  • allineare e livellare le arcate;
  • creare lo spazio in arcata superiore per i canini permanenti impattati;
  • recuperare questi elementi dentari con una meccanica ortodontica di trazione attiva o sfruttandone il potenziale eruttivo residuo;
  • rifinire l’allineamento e l’occlusione.

 

Alternative al trattamento

In letteratura sono presenti numerosissime pubblicazioni che mostrano diversi metodi efficaci che possono essere utilizzati per il recupero dei canini inclusi. Le alternative terapeutiche al trattamento ortodontico eseguito in questi due casi clinici erano essenzialmente due:

  • utilizzo di apparecchi fissi tradizionali con brackets metallici vestibolari con archi ausiliari, molle, cantilever o sezionali;
  • utilizzo di dispositivi di ancoraggio scheletrico (TADs) per ottenere l’ancoraggio massimo utile alla disinclusione durante il trattamento ortodontico con apparecchiatura fissa tradizionale o con allineatori trasparenti.

Si è scelto in entrambi i casi di eseguire un trattamento con allineatori trasparenti in seguito alle grandi aspettative estetiche dei pazienti e alla consapevolezza di poter ottenere l’ancoraggio necessario alla disinclusione anche senza utilizzare TADs o altri ausiliari.

I pazienti sono stati debitamente informati di come il trattamento avrebbe potuto essere leggermente più lungo rispetto ai tempi convenzionali con apparecchiatura fissa e di come il risultato finale sarebbe stato influenzato dalla loro collaborazione.

Piano di trattamento e programmazione digitale

Caso 1

Il piano di trattamento per il primo paziente prevedeva il protocollo chirurgico in tre fasi per recuperare i canini mascellari inclusi. Durante la prima fase si è programmata una lieve espansione delle arcate dentarie e il recupero dello spazio per 1.3 e 2.3; l’esposizione dei canini inclusi era stata pianificata durante la seconda fase, successivamente all’estrazione dei corrispettivi decidui; l’ultima fase prevedeva il corretto posizionamento dei canini permanenti in arcata e la rifinitura estetica e occlusale. La durata stimata del trattamento è di circa 24 mesi, con cambio degli aligners ogni sette giorni.

Caso 2

La pianificazione del secondo caso non comprendeva il protocollo chirurgico di recupero del canino incluso bensì un approccio “(gain space) wait-and-see” ovvero di attesa della possibile spontanea eruzione successiva al recupero di spazio in arcata (Figura 6).

 

canini inclusi e allineatori
6. Caso clinico 2. Pianificazione digitale iniziale del trattamento con allineatori

 

Inoltre, è stata programmata la correzione della classe dentale mediante la derotazione dei molari superiori e l’utilizzo di elastici di II classe.

Progressi del trattamento

Caso 1

Il piano di trattamento per il primo paziente ha effettivamente necessitato, come da piano di trattamento, del protocollo chirurgico in tre fasi per il recupero del canino mascellare destro, mentre è stato sufficiente il protocollo “(gain space) wait-and-see” per il corrispettivo sinistro.

Prima fase: creare spazio espandendo l’arcata dentale

Durante la prima fase si è creato lo spazio per il recupero dei canini permanenti espandendo l’arcata superiore; successivamente sono stati estratti i canini decidui. Al termine di questa fase di 16 allineatori si può notare come si sia ottenuto lo spazio per entrambi i canini permanenti senza un indesiderato aumento della proinclinazione degli incisivi superiori grazie a un controllo dell’inclinazione molto efficace con gli allineatori. Il canino mascellare sinistro (2.3) è erotto spontaneamente in arcata (Figure 7a-d).

 

 

Seconda fase: esposizione chirurgica del canino

Ottenuto lo spazio necessario, si procede con l’esposizione chirurgica del canino per il suo recupero. Si è sollevato un lembo a tutto spessore e rimosso l’osso corticale fino a esporre parzialmente la corona del canino permanente incluso. Un bottone ortodontico con una legatura metallica è stato applicato mediante le convenzionali tecniche adesive alla corona del dente (Figure 8a-c). Il lembo è stato poi riposizionato e suturato rendendo la catenella metallica accessibile al clinico per la trazione del canino.

 

 

Terza fase: trazione ortodontica con soli allineatori, bottoni ortodontici ed elastici

Sono stati posizionati ganci da trazione ortodontici sulla superficie palatale del primo molare destro (1.6), del canino ectopico sinistro (2.3) e sulla superfice vestibolare del canino mandibolare sinistro (3.3).
In corrispondenza di questi ausiliari, il nuovo set di 13 allineatori presenta dei tagli per bottone programmati durante la fase di progettazione digitale.
Il canino incluso viene trazionato mediante una catenella elastica che unisce la legatura metallica al gancio presente sull’elemento di ancoraggio (1.6) (Figure 9a-g).

 

 

La mesializzazione e rotazione del molare viene impedita dall’allineatore, che deve essere indossato per minimo 22 ore al giorno, da una progettazione in distalizzazione dell’elemento per contrastare la forza di reazione alla trazione mesiale e dall’utilizzo di elastici di II classe da 3/16” e 4 oz per 24 ore al giorno.

Grazie alla trazione elastica, il canino ectopico sinistro ha cominciato a erompere e a posizionarsi correttamente al centro del processo alveolare.
Per coadiuvare il movimento di traslazione vestibolare e migliorare il fitting degli allineatori è stata programmata una serie aggiuntiva di 34 allineatori e sono stati applicati due bottoni ortodontici sulle corone dell’incisivo laterale e del primo premolare sinistri per il posizionamento di una catenella elastica. Al paziente è stato chiesto di continuare a indossare l’elastico come prescritto in precedenza. Sul lato destro, invece, la catenella elastica per la trazione del canino incluso è stata cambiata per mantenere una forza lieve e costante nel tempo (Figure 10a-e).

 

 

La trazione in direzione distale ha permesso di modificare il rapporto della corona del canino incluso con la radice dell’incisivo laterale, riposizionandola lungo un migliore tragitto eruttivo.
Ora si può procedere alla sua trazione verticale mediante un gancio modellato con sezionale d’acciaio e un elastico da 3/16” e 4 oz da indossare 24 ore al giorno, come quello usato controlateralmente (Figure 11a-f).

 

 

In seguito alle forze elastiche applicate in maniera continuativa si nota l’eruzione in arcata del canino nello spazio preparato in precedenza. Si può ora procedere a un ultimo set di 25 allineatori per rifinire la posizione dell’elemento 1.3.
Sono stati applicati quattro brackets con catenelle elastiche per produrre un movimento di forza, completare la rotazione di 1.3 e perfezionare l’occlusione e i dettagli estetici (Figure 12a-d).

 

 

Caso 2

Il secondo paziente è stato trattato con un protocollo che non ha previsto alcun tipo di intervento chirurgico né l’utilizzo di ausiliari o elastici.
Durante una prima fase di 22 aligners, si è creato lo spazio necessario al corretto posizionamento dell’elemento 1.3; dopo la permuta spontanea del canino deciduo si è aspettata l’eruzione del permanente (Figure 13a-e).

 

 

Successivamente è stata pianificata una serie di 33 allineatori di rifinitura posizionando un attachment rettangolare e angolato sul canino per migliorarne la posizione e il torque.
Si è continuata la meccanica di II classe per la correzione della classe dentale con elastici da 3/16” e 4 oz bilateralmente per 24 ore al giorno che era già stata utilizzata durante la prima fase (Figure 14a-e).

 

 

 

Una ultima fase di rifinitura da 25 allineatori ha permesso di migliorare ulteriormente il rapporto tra le due arcate, l’intercuspidazione posteriore, nonché di perfezionare gli ultimi dettagli estetici e ottenere una chiave canina funzionale (Figure 15a-e).

 

 

 

 

 

Risultati del trattamento

Caso 1

Al termine del set di allineatori aggiuntivi per la rotazione dell’elemento 1.3 si è raggiunto un allineamento discreto e entrambi i canini permanenti sono stati recuperati e ben posizionati in arcata. Si procede ora con un’ultima fase di rifinitura con l’obiettivo di migliorare il torque dei canini superiori, finire l’allineamento anteriore, chiudere i diastemi frontali, migliorare i valori di overjet e overbite, risolvere completamente la II classe dentale bilaterale residua e ottenere una intercuspidazione funzionale così da poter terminare il caso clinico nell’arco dei 24 mesi previsti nel piano di trattamento iniziale (Figure 16a-e).

 

 

 

Caso 2

Il trattamento ha avuto una durata complessiva di 18 mesi. I record finali mostrano come il sorriso del paziente sia migliorato notevolmente. Dal punto di vista estetico è stata corretta la linea del sorriso, si è ottenuto un ottimo allineamento, le parabole gengivali dei canini sono ben posizionate rispetto a quelle degli incisivi e le linee mediane superiore e inferiore sono coincidenti tra di loro.
I risultati occlusali evidenzino un miglioramento della funzionalità: è stata infatti ottenuta una corretta relazione bilaterale di classe I e una normalizzazione dei valori di overjet e overbite. L’occlusione è protetta da una chiave canina funzionale durante i movimenti di lateralità e si è raggiunta una ottima intercuspidazione con i corretti rapporti cuspide-fossa (Figura 17a-e).

 

 

Alla fine del trattamento è stata eseguita anche una valutazione parodontale che ha mostrato come i tessuti parodontali siano sani, non vi sia presenza di recessioni e le gengive presentino un colore rosa e un buon trofismo.
La OPT mostra come si sia ottenuto un buon parallelismo radicolare, mentre la valutazione cefalometrica post-trattamento, confrontata con quella iniziale, mostra un miglioramento dell’inclinazione degli incisivi sia superiori sia inferiori, della relazione verticale e dell’indice di Wits (Figure 18a-b) (Tabella 2).

 

 

Tabella 2 – Caso clinico 2 - Valutazione cefalometrica

Relazioni scheletriche sagittali Valori medi Pre Post
Posizione mascellare SNA 82° ± 2° 85° 84°
Posizione mandibolare SNB 80° ± 2° 81° 81°
Relazione sagittale ANB 2° ± 2° 4° 3°
Indice di Wits 0 ± 2 mm 0,8 mm 0,3 mm
Relazioni scheletriche verticali
Inclinazione mascellare S-N^ans-pns 10° ± 3° 6° 4°
Inclinazione mandibolare S-N^Go-Gn 32° ± 5° 23° 24°
Relazione verticale ans-pns^Go-Gn 20° ± 5° 17° 20°
Relazioni dento-basali e dentali
Inclinazione degli incisivi mascellari UI^N-S 103° ± 2° 99° 103°
Inclinazione degli incisivi mandibolari LI^Go-Gn 93° ± 1° 96° 93°
Angolo interincisale UI^LI 130° ± 5° 142° 141°

Il paziente prosegue il trattamento indossando dei retainer su entrambe le arcate durante la notte per promuovere la stabilità a lungo termine dei risultati.

 

Discussione

Il recupero in arcata dei canini mascellari inclusi è un trattamento complesso che al giorno d’oggi viene considerato impegnativo da eseguire utilizzando solamente allineatori trasparenti. Negli ultimi anni la più vasta esperienza acquisita da clinici esperti, in combinazione con materiali innovativi e un miglioramento dei software per la progettazione digitale, ha permesso di correggere un numero crescente di malocclusioni, tra cui le inclusioni.
Sebbene spesso sia richiesto un approccio ibrido dove insieme agli aligners si utilizzano altri sistemi di ancoraggio (sezionali fissi, barre palatali, cantilever e TADs), il nostro lavoro evidenzia come in determinate condizione cliniche sia possibile riposizionare correttamente in arcata i canini inclusi utilizzando solamente elastici e bottoni come ausiliari.
Sempre più spesso, infatti, i pazienti desiderano trattamenti ortodontici estetici e minimamente invasivi. Non utilizzare sistemi di ancoraggio aggiuntivi permette al clinico di soddisfare queste richieste estetiche o psicologiche, fornendo un’alternativa efficace ai trattamenti ortodontici tradizionali e ibridi. Le indicazioni nell’utilizzo di questo protocollo non sono assolute, bensì subordinate a un esame radiografico bidimensionale (OPT) e successivamente, nella quasi totalità dei casi, a un accurato studio preliminare con CBCT per localizzare la posizione spaziale dei canini inclusi.
La probabilità di eruzione spontanea dei canini dislocati dopo l’estrazione del corrispettivo deciduo si basa sull’analisi di tre valori:

  • angolo alfa, dato dall’intersezione tra l’asse lungo del canino e la linea mediana interincisiva;
  • distanza d, rappresentata dalla distanza tra la cuspide del canino e il paino occlusale;
  • settore s, che identifica l’area in cui si trova la corona del canino malposizionato; infatti, più la corona è orientata mesialmente rispetto all’asse lungo dell’incisivo laterale, maggiori sono le probabilità di una sua inclusione.

Questa analisi radiografica, congiunta a un esame clinico, permette di valutare la possibile spontanea eruzione successivamente alla prima fase “(gain space) wait-and-see” oppure di progettare digitalmente un percorso eruttivo guidato nella posizione più favorevole al riposizionamento in arcata.
Se il canino si trova al centro della cresta alveolare e non posizionato troppo in profondità, un trattamento con allineatori e elastici interarcata può essere efficace nel risolvere il caso clinico e nel mantenere le aspettative estetiche e di risultato del paziente.

I vantaggi di questa metodica sono numerosi, tra cui:

  • efficacia nella gestione delle forze di reazione e dell’ancoraggio. TADs, barre palatali e fili a tutto spessore vengono utilizzati nel trattamento tradizionale per creare un ancoraggio che diminuisca gli effetti indesiderati generati dalle forze di reazione alla trazione del canino incluso. Utilizzando questa metodica, le forze di reazione vengono rilasciate su tutti i denti superiori e la mesializzazione dell’elemento di ancoraggio viene contrastata da una sua progettazione in distalizzazione. L’ancoraggio può essere rinforzato mediante l’utilizzo di elastici di II classe che risulta doppiamente efficace nei casi che richiedono anche una correzione del rapporto antero-posteriore;
  • importante riduzione delle emergenze durante la fase di trazione. Quando vengono utilizzati sistemi complessi che richiedono diversi ausiliari per l’estrusione dei canini inclusi è possibile che si verifichino il distacco dei bottoni o dei brackets, la perdita di ancoraggio o la migrazione ossea delle TADs, lesioni alle mucose o alla lingua da parte dei cantilever sezionali o delle apparecchiature fisse. Le complicanze si riducono riducendo il numero di ausiliari utilizzati per la disinclusione dell’elemento a due ganci da trazione e una catenella elastica, oltre che agli allineatori. La riduzione delle emergenze porta anche a una minore necessità di appuntamenti non programmati in studio;
  • ottima estetica e facile accettazione da parte del paziente. L’utilizzo di allineatori trasparenti porta alla soddisfazione delle esigenze estetiche del paziente e all’aumento della sua compliance nel corso del trattamento.

I limiti di questo trattamento sono invece la posizione sfavorevole dei canini inclusi, come precedentemente spiegato, e la non esperienza del clinico nel progettare digitalmente un trattamento che tenga conto di tutti gli aspetti trattati in questo articolo (gestione delle forze di reazione e dell’ancoraggio, preparazione corretta dello spazio, voler trattare il caso senza utilizzare bottoni e catenelle elastiche per coadiuvare movimenti complessi).

Conclusioni

Sempre più spesso i pazienti richiedono trattamenti ortodontici estetici e minimamente invasivi.
La trazione dei canini inclusi può essere sicuramente un movimento impegnativo da ottenere utilizzando esclusivamente gli allineatori.
Questi risultati clinici supportano l’idea che, se la posizione dei canini inclusi è favorevole, è possibile recuperarli in arcata utilizzando una biomeccanica semplice e senza prevedere l’utilizzo di miniviti e sezionali fissi.
In alcuni casi specifici, un approccio “(gain space) wait-and-see” permette la spontanea eruzione del canino senza che vi sia la necessità di utilizzare altre apparecchiature oltre agli allineatori trasparenti. Per trattare con successo queste situazioni cliniche rimane sempre essenziale una adeguata diagnosi clinica e radiologica per consentire una corretta pianificazione digitale del trattamento da parte dell’ortodontista esperto.

 

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  3. Tutto in cloud (SaaS)(100% cloud)

Con 1 e 2, lo studio si alloca una lunga serie di responsabilità tecniche ed organizzative. Con 2 lo studio inizia a delegare determinate responsabilità, ma rimane in carico di una gran parte dell’infrastruttura, la manutenzione di tale ecc.
Con 3 invece lo studio delega il massimo possibile a livello di responsabilità su tutti i livelli. Infatti SaaS vuol dire “Software as a Service” (software come servizio). Un fornitore SaaS non solo fornisce il software, ma fornisce anche l’infrastruttura tecnica-legale necessaria per farla funzionare.
Parlando di SaaS, innanzitutto, l’accessibilità, la scalabilità e la flessibilità sono fattori cruciali. Un gestionale 100% cloud offre una maggiore flessibilità, poiché permette di accedere ai dati e gestire lo studio da qualsiasi dispositivo connesso a internet, in qualsiasi momento e luogo.

Questo apre la porta anche a nuovi modelli di collaborazione tra studio e dipendenti, come ad esempio lo smart working (lavorare da remoto). Al contrario, un gestionale su server in studio ha un’accessibilità limitata, richiedendo la presenza fisica in ufficio per accedere alle informazioni o degli interventi tecnici particolari (poco stabili, sicuri e funzionali) per rendere il software in studio accessibile anche da remoto.
La sicurezza dei dati è un altro aspetto fondamentale da valutare. I gestionali in cloud offrono elevati standard di sicurezza, con backup automatici, crittografia dei dati e aggiornamenti di sicurezza regolari. Questi sistemi sono progettati per proteggere i dati sensibili dei pazienti da eventuali perdite o accessi non autorizzati. La manutenzione e l'aggiornamento dei sistemi è un'altra area di differenza. Con un gestionale in cloud, il fornitore del servizio si occupa di tutti gli aggiornamenti e la manutenzione del software, garantendo che il sistema sia sempre aggiornato con le ultime funzionalità e patch di sicurezza. Al contrario, un gestionale su server in studio richiede che lo studio gestisca direttamente queste attività, il che può comportare ulteriori impegni di tempo e risorse.
La manutenzione è un altro grande tema: con un software in studio c’è di mezzo sempre lo studio e, in caso di problemi, potenzialmente lo studio non sarà operativo per ore o addirittura giorni finché un tecnico non si presenterà per risolvere. Con il sistema 100% cloud invece l’assistenza è molto meno invasiva, avviene 100% da remoto e quindi in tempi molto più rapidi.

Digitalizzazione dei processi clinici e gestionali: a che punto siamo in Italia e in Europa?

Io dico che siamo solo al 2% del nostro percorso di digitalizzazione della sanità a livello Europeo, perché il 98% dei dati sanitari che vengono raccolti in digitale ad oggi, vengono usati una sola volta.
Nonostante il tema della digitalizzazione sia di grande attualità, In Italia questo processo è ancora in una fase di transizione. Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) ha destinato 3,49 miliardi di euro tra il 2021 e il 2026 per supportare la digitalizzazione in medicina e nell'organizzazione dei servizi sanitari, tuttavia, nonostante questo sostegno, la sua adozione è stata limitata, con vari ostacoli legati alla mancanza di comprensione delle proposte digitali e alla dispersione di una leadership strategica.

Nonostante ciò, la pandemia COVID-19 ha accelerato la necessità di digitalizzare i processi sanitari in tutta Europa, spingendo molti studi ad adottare soluzioni digitali per migliorare l'efficienza e la sicurezza.
Anche se ad oggi molti dati sono già digitali, questo non vuol dire che siamo a un buon punto nella digitalizzazione sistematica. Il tema più impegnativo e critico in questo è l’interoperabilità dei dati a livello regionale, nazionale e poi internazionale che a sua volta si collegano a temi di accessibilità / privacy e all’implementazione di standard tecnici condivisi.

Quali sono i vantaggi del dentista nella digitalizzazione dello studio?

Ad oggi è cruciale spostare l'attenzione dalla visione “gestione dello studio” alla visione “gestione del paziente”.
Questo spostamento dell’asse di attenzione, e quindi del punto di vista sulle attività e su quello che gli strumenti utilizzati nello studio devono fare, trasforma la gestione automatica dello studio in una naturale conseguenza. Il vantaggio più grande è quello di poter "innescare" un ciclo virtuoso, formato da tre elementi chiave: la soddisfazione e fidelizzazione del paziente, il paziente educato e impegnato e i risultati clinici positivi.

Pazienti soddisfatti tendono a rimanere educati e impegnati, creando una base solida di fiducia e continuità delle cure. Un paziente informato e coinvolto è più propenso a seguire il piano di trattamento, migliorando i risultati clinici. Infine, l'adesione costante alle terapie porta a miglioramenti nella salute del paziente, rafforzando la fiducia nei servizi dello studio e chiudendo il cerchio di soddisfazione e fidelizzazione. In ultima analisi, questo approccio integrato assicura anche la crescita e la sostenibilità dello studio medico.
Uno studio non digitalizzato, o digitalizzato con tecnologia obsoleta non al passo con i tempi, continuerà a fare sempre più fatica in questo ciclo virtuoso, anche se lo studio è piccolo con una base di pazienti molto stretta e fidelizzata… perché i pazienti e le loro aspettative stanno cambiando molto in fretta, per non parlare dell’evoluzione rapida di sistemi basati sull'Intelligenza Artificiale.

Quali i vantaggi per i pazienti nella digitalizzazione dello studio?

Presumendo che gli strumenti utilizzati corrispondono ai criteri più moderni di qui sopra, il vantaggio principale per i pazienti è senz’altro quello di ottenere una migliore esperienza e una maggiore qualità complessiva del percorso di cura (clinico ed extra-clinico), attraverso servizi più accessibili e convenienti.
Tra questi possiamo menzionare la comodità nella gestione degli appuntamenti, comunicazioni più efficienti, sicurezza e accessibilità delle informazioni sanitarie, rapidità nelle operazioni burocratiche, migliori diagnosi e trattamenti, un'esperienza complessiva più personalizzata e un’elevata garanzia sul trattamento dei dati. Questo si traduce in pazienti più autonomi, valorizzati, coinvolti e fidelizzati.
Si parla del “patient empowerment”.

Esistono preoccupazioni per la sicurezza dei dati sensibili relative ai pazienti e alla loro salute: cosa si può fare in concreto?

Di base dobbiamo ammettere: nessun sistema è sicuro.
Personalmente sono abbastanza preoccupato per tutti i dati, di pazienti e non, salvati su server non adeguati e non impostati e mantenuti da professionisti di massimo livello.
Ci sono diverse misure concrete che possono essere adottate per garantire la sicurezza di questi dati, la cui esposizione potrebbe comportare gravi conseguenze.

Innanzitutto, è fondamentale implementare sistemi di crittografia per proteggere i dati durante la trasmissione e l'archiviazione. Un altro punto fondamentale è l'autenticazione, ad esempio, nel caso della firma elettronica, l'autenticazione a due fattori offre un ulteriore livello di sicurezza, assicurando che solo il personale autorizzato possa accedere ai dati sensibili. Questi sistemi richiedono non solo una password, ma anche un secondo elemento di verifica, come un codice inviato al telefono dell'utente (OTP).
Il punto più debole di ogni sistema aggiornato sono le persone autorizzate ad interagire / usare quel sistema. Puoi avere il sistema più sicuro del mondo, ma se la tua password di accesso è uguale alla data di nascita di tua moglie e non hai impostato l’autenticazione a due fattori, c'è poco da fare. Ho tenuto un corso ultimamente dove ho parlato molto della sicurezza, e la formazione, la sensibilizzazione e il continuo aggiornamento del personale sono punti cardine.

Quali sono le caratteristiche di un software gestionale per supportare il dentista nella transizione verso il digitale della sua attività?

Per supportare il dentista nella transizione verso il digitale, una piattaforma gestionale dovrebbe essere un SaaS (100% cloud) e disporre di un'interfaccia intuitiva progettata per ridurre la curva di apprendimento. Dovrebbe permettere una gestione automatica dell’agenda e degli appuntamenti, e la gestione digitale delle cartelle cliniche, garantendo la sicurezza dei dati tramite la tecnologia cloud. La gestione della fatturazione e dei pagamenti deve essere totalmente digitale, permettendo l’accesso diretto o indiretto ai dati e l’interazione autonoma con il sistema da parte del paziente. Inoltre, è fondamentale il supporto per campagne di marketing e comunicazione, la visibilità online, la compatibilità e integrazione con altre tecnologie e sistemi, e un robusto supporto tecnico gratuito e integrato a portata di clic. Solo combinando questi elementi si può garantire una completa e non traumatica dematerializzazione, l'efficienza operativa dello studio, la qualità delle cure e la soddisfazione dei pazienti.

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I probiotici assunti regolarmente riducono i batteri presenti in bocca

PROBIOTICI

I probiotici, per molti, sono ormai divenuti parte integrante dell'alimentazione quotidiana. I loro effetti benefici sono ad ampio raggio e sembrano interessare anche il cavo orale. D'altro canto, l'accumulo di microrganismi nocivi in bocca, in particolare sulle protesi dentarie, rappresenta un problema diffuso e significativo per la salute dei pazienti edentuli. Il rischio di infezioni orali e sistemiche aumenta con la proliferazione di batteri patogeni, rendendo cruciale l'adozione di misure preventive efficaci. Un recente studio, condotto presso l'Università di Usak, Turchia, ha esplorato proprio l'uso dei probiotici come soluzione per contrastare questa colonizzazione microbica, con risultati non ancora certi e definitivi, ma di sicuro promettenti.

L'importanza del microbiota orale

In relazione alla diversità microbica, il cavo orale è uno degli ambienti più complessi del corpo umano, ma non solo. In questo sito, la presenza di protesi dentarie, in particolare, crea superfici che favoriscono l'adesione e la crescita dei batteri, aumentando il rischio di infezioni e la probabilità di sviluppare una stomatite da protesi e altre complicazioni orali. Tradizionalmente, la gestione di queste condizioni si è basata su una rigorosa igiene orale e sull'uso di disinfettanti chimici. Tuttavia, l'impiego prolungato di tali sostanze può alterare l'equilibrio microbico naturale, favorendo la resistenza batterica e altri effetti collaterali.

Una nuova frontiera per la salute orale

I probiotici, microrganismi vivi che conferiscono benefici alla salute dell'ospite, si stanno affermando come una strategia complementare per il controllo del microbiota orale. L'assunzione regolare di probiotici contenenti ceppi di Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus casei e Bifidobacterium bifidum ha dimostrato di ridurre significativamente il numero di batteri patogeni presenti su palato, lingua e superficie delle protesi dentarie.

Metodologia e risultati di uno studio clinico

Lo studio clinico in oggetto ha coinvolto 61 pazienti edentuli portatori di protesi dentarie, ai quali sono stati somministrati probiotici quotidianamente. I campioni prelevati da diverse aree della bocca, prima e dopo l'assunzione dei probiotici, hanno rivelato una riduzione significativa della carica microbica in tutte le regioni esaminate. In particolare, i risultati hanno evidenziato una diminuzione statisticamente significativa del numero di colonie batteriche.

Le implicazioni cliniche dello studio

L'integrazione di probiotici nella dieta quotidiana dei pazienti edentuli, dunque, potrebbe rappresentare un'opzione efficace per migliorare l'igiene orale e prevenire le complicazioni associate alla colonizzazione microbica delle protesi dentarie. Consigliare ai pazienti di assumere questi microrganismi amici con regolarità, potrebbe essere d'aiuto per mantenere l'equilibrio del microbiota orale. Non per niente, ridurre il rischio di infezioni significa migliorare la salute e qualità della vita dei pazienti. Proprio come sembra suggerire lo studio pubblicato su The Journal of Prosthetic Dentistry.

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Adempimenti e scadenze del mese di settembre

Adempimenti e scadenze

Mese denso di adempimenti. Continua la “stagione dei versamenti” delle imposte dovute a saldo per il 2023 e in acconto per l’anno in corso, per qualcuno con l’incognita della giusta quantificazione dell’importo da anticipare in caso di adesione al “concordato preventivo biennale”, decisione da prendere entro la fine di ottobre e per la quale il proprio commercialista potrà dare le necessarie indicazioni. Nel mese sono in scadenza i versamenti connessi alla gestione dell’imposta di bollo, la “marca”, digitalizzata, sia per chi la applica in “modo virtuale” in base ad apposita autorizzazione, in pratica impegnandosi ad eseguire dei versamenti di importo fisso ogni due mesi e conguagliando nel mese di febbraio, sia per chi emette fatture elettroniche soggette al bollo: i dentisti e gli igienisti dentali che operano in favore di colleghi e strutture, gli odontotecnici. Nel mese sono in scadenza i termini di due sanatorie facoltative, a seguito di proroga: una è la “regolarizzazione” del magazzino; si tratta dunque delle imprese odontoiatriche e odontotecniche che presentano squilibri nella dichiarazione delle rimanenze iniziali di materiali e che hanno deciso di aderire alla sanatoria prevista dalla legge di bilancio 2024, l’altra è la “rottamazione quater” delle cartelle esattoriali. A fine mese si ripresenta infine la scadenza per l’invio telematico della “LIPE”, la comunicazione della liquidazione relativa alle operazioni soggette a Iva. Sul “fronte Enpam” sono in scadenza le rate di quota A”. Last but not least, in considerazione anche delle pesanti sanzioni in caso di inadempimento o insesattezze, attenzione alla scadenza, a fine mese, del termine per l’invio dei dati di spesa al sistema Tessera sanitaria relativamente al primo semestre del corrente anno.

 

 

Agenzia delle entrate

 

Lunedì 2 settembre 2024

Versamenti

  • Rata bollo virtuale, Versamento della rata bimestrale dell'imposta liquidata in via provvisoria all'Agenzia delle Entrate, da parte dei soggetti autorizzati a corrispondere in modo virtuale l'imposta di bollo;

 

Martedì 10 settembre 2024

Comunicazioni

  • Imposta di bollo sulle fatture elettroniche dovuta per il trimestre aprile-giugno, Integrazione dei dati proposti dall'Agenzia delle Entrate visibili nella propria area riservata del sito “Fatture e corrispettivi” e relativi al versamento da effettuare per la fine del mese. Il contribuenete, qualora riscontrasse degli errori in questi dati, li può variare entro oggi;

 

Domenica 15 settembre 2024

Adempimenti contabili

  • Fatture emesse, termine ultimo per l’annotazione delle fatture emesse nell'apposito registro tenuto ai fini Iva, nell'ordine della loro numerazione, in relazione alle operazioni effettuate nel mese precedente;
  • Fatture differite, termine ultimo per l’emissione delle fatture differite riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa entro la data odierna);
  • Acquisti intracomunitari, annotazione. Termine ultimo per l’annotazione nel registro degli acquisti e in quello delle vendite delle fatture di acquisto ricevute nel mese precedente, con riferimento a tale mese.

 

Lunedì 16 settembre 2024

Comunicazioni

  • “Esterometro”, scade oggi il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente;

Regolarizzazioni

  • Acquisti intracomunitari, mancanza di fattura. Termine entro il quale i soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi nel terzo mese che precede quello oggetto di questo scadenziario, e che non avessero ricevuto la relativa fattura devono emettere autofattura relativa alle operazioni effettuate;
  • Acquisti intracomunitari, fattura con importo inferiore. Termine entro il quale i soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi, se hanno ricevuto una fattura indicante un corrispettivo inferiore a quello reale, devono emettere autofattura integrativa in relazione alle fatture registrate nel mese precedente.

Versamenti

  • Conguagli di fine anno delle addizionali regionali e comunali dovute dai lavoratori dipendenti da versare dal datore di lavoro;
  • Acconti delle addizionali regionali e comunali dovute dai lavoratori dipendenti da versare dal datore di lavoro;
  • Irpef e addizionali, regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente e sui compensi per lavoro dipendente del mese precedente;
  • Imposta sostitutiva, dell’Irpef e addizionali regionali e comunali, sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione;
  • Iva mensile, contribuenti mensili non forfetari, i forfetari per le operazioni di cui risultano debitori dell’imposta, versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente;
  • Versamento rateale delle imposte da modelli dichiarativi 2024 (IRPEF e addizionali regionali e comunali, imposta sostitutiva contribuenti forfetari, IVIE e IVAFE, IRES delle società di capitali “solari”, IRAP per chi è soggetto a questa imposta), scade la quarta, la terza o la seconda rata, a seconda della data di versamento della prima, per i contribuenti che hanno scelto questa modalità di versamento delle imposte indicate a saldo del 2023 e in acconto del 2024 ove dovuto;
  • IVA versamento rateale del saldo relativo al 2023 risultante dalla dichiarazione IVA 2024, il termine riguarda a settima rata per i soggetti che hanno versato la prima rata entro il 18/3/2024; la quarta rata per i soggetti che hanno versato la prima rata entro l’1/7/2024; la terza rata per i soggetti che hanno versato la prima rata entro il 31/7/2024.

 

Lunedì 30 settembre 2024

Comunicazioni

  • Liquidazione trimestrale IVA, relativa al secondo trimestre del 2024, obbligo l’invio telematico per i contribuenti non forfetari. Sono esonerati da questo adempimento i soggetti passivi IVA che abbiano registrato esclusivamente operazioni esenti ai fini IVA; i soggetti che si avvalgono del regime forfetario;
  • Tessera sanitaria, invio dei dati 1° semestre 2024. Scade il termine per eseguire o completare l’invio dei dati dei documenti di spesa (fatture) relativi al secondo semestre del 2023 al “Sistema tessera sanitaria”;

Versamenti

  • Rimanenze di magazzino, adeguamento delle esistenze iniziali, riguarda solamente le imprese odontoiatriche e odontotecniche, versamento della prima di due rate dell’imposta sostitutiva prevista dalla sanatoria.

 

 

Agenzia delle entrate riscossione

 

Lunedì 16 settembre 2024

Versamenti

  • “Rottamazione quater” delle cartelle, per chi ha aderito alla definizione agevolata e scelto il pagamento rateale del dovuto, versamento della quinta rata precedentemente prevista per il 31 luglio. La norma prevede comunque una tolleranza nel pagamento di cinque giorni, che unita con lo slittamento del termine che cade in giorno festivo al primo giorno feriale utile, fa si che questa scadenza sarà considerata rispettata per i versamenti effettuati entro lunedì 23 settembre compreso.

 

Inps

Lunedì 16 settembre 2024

Versamenti

  • Contributi previdenziali obbligatori a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
  • Contributi della “Gestione separata”, versamento delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente;
  • Contributi della “Gestione artigiani”, (interessa gli odontotecnici), versamento seconda, terza o quarta rata a seconda della data di inizio della rateazione dei contributi dovuti a saldo per il 2023 e in acconto per il 2024.

 

Enpam

 

Lunedì 30 settembre 2024

Versamenti

  • Quota A, scade la rata per chi avesse scelto questa modalità di versamento del contributo obbligatorio tramite la domiciliazione bancaria.

 

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Molar-Incisor Hypomineralization MIH: ipotesi eziopatogenetiche e indicazioni razionali nella gestione clinica Premium

Stefano Daniele -
Molar Incisor Hypomineralization MIH

Autori

Stefano Daniele

Odontoiatra libero professionista. Master in Odontoiatria Clinica Con Minimo Intervento

Corrispondenza: danieledrstefano@gmail.com

Abstract

Scopo dello studio: L’articolo si propone di fare una disamina narrativa della letteratura scientifica riguardo le ipotesi eziopatogenetiche della Molar Incisor Hypomineralization MIH e gli approcci clinici più razionali in base alla severità del quadro clinico e la sua localizzazione.
Materiali e Metodi: La ricerca bibliografica è stata condotta impiegando le principali banche dati elettroniche tra le quali PubMed, ReserchGate e Cochrane Library.
Risultati: Numerose sono le ipotesi e teorie patogenetiche alla base dello sviluppo di difetti MIH dello smalto dentale.
Tutte le ipotesi riguardano la fase di maturazione della matrice dello smalto dentale secreta dagli ameloblasti e tra queste sono da citare le alterazioni della produzione di ioni bicarbonato, gli squilibri ionici in grado di alterare i processi di mineralizzazione della matrice, la presenza nella matrice dello smalto e intorno ai cristalli di apatite in formazione di molecole proteiche come la siero albumina e la alfa feto-proteina. Numerosi sono anche gli agenti eziologici considerati alla base dei meccanismi patogenetici descritti.
L’approccio clinico e terapeutico dei difetti MIH è differente se il difetto si presenta in una forma lieve oppure severa.
Nelle forme lievi generalmente non sussistono problematiche di disgregazione dello smalto dentale affetto da MIH e l’approccio clinico è indirizzato a risolvere i problemi legati alle macchie bianche, color crema o giallo-marrone dei denti frontali attraverso la messa in opera dei procedimenti di sbiancamento dentale, infiltrazione resinosa, micro abrasione dello smalto o restauri adesivi minimamente invasivi. Nelle forme severe l’aspetto predominante è dato dalla disgregazione dello smalto dentale negli elementi dentali posteriori con conseguente esposizione della dentina sottostante a cui seguono fenomeni d’ipersensibilità dentinale ed una maggior predisposizione allo sviluppo della lesione cariosa franca a carico della dentina. La disgregazione dello smalto dentale nelle forme severe dei denti posteriori è un evento difficilmente evitabile e l’approccio terapeutico è prevalentemente finalizzato a controllare i fenomeni d’ipersensibilità dentinale e suscettibilità allo sviluppo della lesione cariosa. A questo scopo diversi sono le procedure cliniche che si possono mettere in atto come un adeguato regime di fluoruri topici ad alta biodisponibilità, l’applicazione professionale di fluoruri topici, l’applicazione delle soluzioni a base di silver diamine fluoride SDF oppure, nel caso di estese aree già cavitate la realizzazione di un restauro in cemento vetro ionomerico GIC attraverso la messa in opera della tecnica ART. Di recente è stata proposta la tecnica SMART che associa alla tecnica ART l’applicazione di una soluzione a base di silver diamine fluoride SDF sulla base dentinale esposta. Le procedure descritte sono indicate in relazione all’età pediatrica di manifestazione della malattia con il fine di raggiungere l’età adolescenziale/adulta dove si potranno mettere in atto interventi atti a ripristinare l’estetica frontale, la morfologia e la funzionalità degli elementi dentali posteriori affetti da quadri severi di MIH.
Conclusioni: Diverse sono le ipotesi eziopatogenetiche prese in considerazione nello sviluppo dei quadri di MIH dello smalto dentale e differenti sono gli approcci clinici descritti sulla base della severità della manifestazione e gli elementi dentali interessati.

Etiopathogenetic hypotheses and rational indications in the clinical management of Molar-Incisor Hypomineralization MIH

Purpose of the study: The article aims to make a narrative examination of the scientific literature regarding the etiopathogenetic hypotheses of Molar Incisor Hypomineralization MIH and the most rational clinical approaches based on the severity of the clinical picture and its localization.
Materials and Methods: The bibliographic search was conducted using the main electronic databases including PubMed, ResearchGate, and Cochrane Library.
Results: There are numerous hypotheses and pathogenetic theories underlying the development of MIH defects in dental enamel. All the hypotheses concern the maturation phase of the dental enamel matrix secreted by the ameloblasts and among these, we must mention the alterations in the production of bicarbonate ions, the ionic imbalances capable of altering the mineralization processes of the matrix, the presence in the enamel matrix and around the apatite crystals in the formation of protein molecules such as serum albumin and alpha-fetoprotein. There are also numerous etiological agents considered to underlie the pathogenetic mechanisms described.
The clinical and therapeutic approach of MIH defects is different whether the defect presents in a mild or severe form.
In mild forms there are generally no problems with the disintegration of the dental enamel affected by MIH and the clinical approach is aimed at solving the issues linked to white, cream, or yellow-brown stains on the front teeth through the implementation of teeth whitening procedures, resin infiltration, micro abrasion of the enamel or minimally invasive adhesive restorations.
In severe forms, the predominant aspect is given by the disintegration of the enamel in the posterior dental elements with consequent exposure of the underlying dentin which is followed by dentin hypersensitivity phenomena and a greater predisposition to the development of frank carious lesions affecting the dentin. The disintegration of the enamel in severe forms of the posterior teeth is an event that is difficult to avoid, and the therapeutic approach is mainly aimed at controlling the phenomena of dentine hypersensitivity and susceptibility to the development of the carious lesion. For this purpose, various clinical procedures can be implemented such as an adequate regimen of highly bioavailable topical fluorides, the professional application of topical fluorides, the application of solutions based on silver diamine fluoride SDF or, in the case of extensive areas already cavitated the creation of a restoration in GIC ionomer glass cement through the implementation of the ART technique.
The SMART technique has recently been proposed, combining the ART technique with the application of a solution based on silver diamine fluoride SDF on the exposed dentinal base.
The procedures described are indicated concerning the pediatric age of manifestation of the disease to reach the adolescent/adult age where it will be possible to implement rehabilitation procedures to restore the morphology and functionality of the posterior dental elements affected by severe conditions by MIH.
Conclusions: There are different etiopathogenetic hypotheses taken into consideration in the development of MIH pictures of dental enamel and different clinical approaches are described based on the severity of the manifestation and the dental elements involved.

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Cellule staminali mesenchimali gengivali, la prossima frontiera

cellule staminali mesenchimali gengivali

Le cellule staminali mesenchimali gengivali (GMSC) stanno emergendo come una promettente risorsa nella medicina rigenerativa e nell'immunoterapia. Derivate dalla lamina propria gengivale, queste cellule adulte non ematopoietiche offrono vantaggi significativi rispetto ad altre fonti di cellule staminali, come la facilità di isolamento, l'abbondanza e la stabilità genetica. Uno studio condotto presso la McGill University di Montreal, Canada, insieme con la Guangxi Medical University, Cina, e la Nova Southeastern University di Fort Lauderdale, Florida, USA, ne ha illustrato le potenzialità, di grande interesse anche per il mondo odontoiatrico.

Origini e caratteristiche delle cellule staminali mesenchimali gengivali

Le cellule staminali mesenchimali sono note per la loro capacità di differenziarsi in diversi tipi cellulari e di contribuire alla rigenerazione tissutale. Le GMSC, in particolare, sono cellule staminali adulte non ematopoietiche che possono essere isolate dalla lamina propria gengivale, il tessuto che supporta le gengive. Queste cellule offrono alcuni vantaggi unici rispetto ad altre fonti di cellule staminali mesenchimali, come quelle provenienti dal midollo osseo o dal tessuto adiposo.

Uno dei principali punti di forza delle GMSC è la loro abbondanza e la relativa facilità di raccolta. La gengiva, infatti, è un tessuto ampiamente accessibile, e il prelievo delle cellule non è invasivo. Inoltre, le GMSC si sono dimostrate geneticamente stabili, un fattore cruciale per il loro utilizzo sicuro in ambito clinico.

Proprietà biologiche delle cellule staminali mesenchimali gengivali

Le GMSC non solo possiedono la capacità di auto-rinnovamento e differenziazione in diverse linee cellulari, ma hanno anche mostrato un’elevata capacità di migrare verso i siti di infiammazione, dove possono modulare la risposta immunitaria. Questo le rende particolarmente interessanti per il trattamento di malattie infiammatorie e autoimmuni.

Un altro aspetto di grande interesse è rappresentato dalle vescicole extracellulari (EV) secrete dalle GMSC. Queste piccole particelle sono in grado di mimare molte delle attività biologiche e terapeutiche delle cellule staminali da cui derivano. Offrendo potenziali applicazioni in terapie che non richiedono l’uso diretto delle cellule stesse.

Applicazioni terapeutiche e prospettive future

La ricerca sulle cellule staminali mesenchimali gengivali è ancora in una fase iniziale, ma i risultati ottenuti finora sono promettenti. Le GMSC sono state studiate principalmente in modelli preclinici e in colture cellulari in vitro, con l’obiettivo di sviluppare nuove terapie per una serie di malattie, tra cui quelle autoimmuni, quelle infiammatorie croniche e in quelle degenerative.

Conclusioni

Le cellule staminali mesenchimali gengivali stanno emergendo come una delle più promettenti frontiere della ricerca biomedica. La loro facilità di ottenimento, insieme alle loro notevoli proprietà biologiche, le rendono candidate ideali per future applicazioni terapeutiche. Sebbene il cammino verso l’utilizzo clinico delle GMSC sia ancora lungo e richieda ulteriori studi, le prospettive aperte da questa ricerca sono entusiasmanti e potrebbero portare a nuove opportunità di trattamento per molte malattie oggi difficilmente curabili. Come sottolineano anche gli autori dello studio pubblicato sul Journal of Oral Biology and Craniofacial Research.

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La paura del dentista: quanto incide sulla salute orale

Francesco Redi -
La paura del dentista

Un anziano collega mi raccontò questo gustoso caso che gli era capitato: dovendo procedere a un’anestesia, si era voltato verso i mobiletti dando le spalle a un paziente che non frequentava abitualmente lo studio. Mentre stava per rivoltarsi dopo avere approntato la siringa, sentì una specie di fruscio e fece appena in tempo a vedere il paziente che si dileguava. Ad altri è capitato di dover soccorrere pazienti o accompagnatori che perdevano coscienza per lo stesso motivo e così via. Questa  rassegna è dedicata al numero 90 che porta spesso a trascurare la salute orale con l’instaurarsi di un circolo vizioso attraverso l’aggravamento della patologia ed effetti finali talvolta invalidanti.

Evoluzione della paura del dentista in scolari che usufruiscono del servizio odontoiatrico pubblico

Nydell Helkimo A, Rolander B, Koch G. Dental fear in school children and young adults attending public dental health care: prevalence and relationship to gender, oral disease and dental treatment; trends over 40 years. BMC Oral Health. 2022 Apr 26;22(1):146.

Poteva arrivare solo dalla Scandinavia un’indagine che per 40 anni ha misurato parametri clinici e paura del dentista in un campione di 100 soggetti per le classi di età dei 10, 15 e 20 anni. A partire dal 1973 fino al 2013 sono stati rilevati lo stato di salute orale (prevalenza di carie, gengivite e numero di denti curati) insieme con la paura del dentista. Questa si è progressivamente ridotta in tutte le classi di età con il trascorrere del tempo grazie a un modello di prevenzione basato sul servizio pubblico nelle scuole e a un approccio psicologico mirato. Confermata anche la relazione tra paura del dentista e salute orale.

Valutazione della paura e dell’ansia indotta dal dentista nei genitori e nei figli

Hegde T, Bhavyashri P, Vasthare R, Karthik M, Munoli R. Evaluation of Parental Dental Fear and Anxiety (DFA) on Adolescent Dental Treatment: A Narrative review. J Int Soc Prev Community Dent. 2022 Jan 29;12(1):12-19.

D’Alessandro G, Alkhamis N, Mattarozzi K, Mazzetti M, Piana G. Fear of dental pain in Italian children: child personality traits and parental dental fear. J Public Health Dent. 2016 Jun;76(3):179-83

La comune esperienza del paziente bambino accompagnato da madre ansiosa è l’oggetto del primo articolo, una ricerca bibliografica basata su 12 studi, di cui uno italiano. A favore di questa correlazione stanno la maggior parte delle ricerche, mentre due concludono che esiste, ma solo nei primi anni dell’adolescenza; altre due negano ogni correlazione. Si confermano comunque importanti anche altri fattori come il reddito familiare, il grado di istruzione dei genitori, il loro livello di igiene orale e la frequenza con la quale si recano dal dentista. La ricerca italiana conclude decisamente a favore di questa relazione in base all’analisi di un campione di 104 soggetti di età compresa tra 5 e 14 anni e di uno dei loro genitori. Sulla base delle risposte a una serie di questionari, gli autori dell’università di Bologna scrivono che l’ansia indotta dal dentista è significativamente associata alla paura del dentista presente nel genitore oltre che alla depressione e all’ansia di tratto del bambino (caratteristica intrinseca della personalità diversa dall’ansia di stato collegata a una data situazione). Inoltre, indipendentemente da età e sesso, la paura del genitore è il fattore predittivo più importante dell’ansia presente nel figlio.

Stima della prevalenza della paura del dentista negli adulti

Silveira ER, Cademartori MG, Schuch HS, Armfield JA, Demarco FF. Estimated prevalence of dental fear in adults: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2021 May;108:103632

Le banche dati hanno fornito 31 pubblicazioni (di cui purtroppo nessuna italiana) ritenute idonee per la revisione e la metanalisi, nonostante gli abituali problemi legati al rischio di errori metodologici e alla differenza nei protocolli e negli strumenti di indagine per la valutazione di un fattore così soggettivo come la paura.

Nel complesso, assemblando i dati delle diverse ricerche attraverso la metanalisi, ne è risultato che la paura di grado medio riguarda il 15,3% dei campioni, quella di grado maggiore il 12,4% e quella massima il 3,3%; per ognuna di esse la prevalenza è più alta nelle donne e nei più giovani. Le percentuali presentano un ampio intervallo che riflette le diversità del contesto socioeconomico oltre che del metodo di indagine.

Prevalenza e trattamento basato sulle evidenze della paura dell’ago nell’adulto con malattie croniche

Duncanson E, Le Leu RK, Shanahan L, Macauley L, Bennett PN, Weichula R, McDonald S, Burke ALJ, Collins KL, Chur-Hansen A, Jesudason S. The prevalence and evidence-based management of needle fear in adults with chronic disease: A scoping review. PLoS One. 2021 Jun 10;16(6)

Anche se non contempla la branca odontoiatrica, questo articolo è interessante per almeno due ragioni. La prima è che prende in esame il simbolo per eccellenza della paura in ambito medico, quell’ago che ancora oggi qualcuno evoca minacciosamente e improvvidamente per spaventare i bambini. La seconda è una breve rassegna ragionata degli interventi attuabili per mitigarla e, ancora più importante, in base alle evidenze provenienti da campioni di pazienti messi a dura prova (diabetici, nefropatici e oncologici). Leggendolo, si apprende che questa paura colpisce, con percentuali molto variabili a causa delle diverse metodologie di ricerca: nefropatici (25% - 47 %), oncologici (17% - 52%) e diabetici (0,2 % - 80%) mentre nella popolazione generale si aggira intorno al 16% e i casi di fobia non superano il 2%. Anche gli autori di questo articolo confermano che il sesso femminile è più colpito.
Tra le tecniche impiegabili per mitigare questa spiacevole emozione vi sono le spiegazioni date al paziente, la decorazione delle siringhe (per esempio applicando adesivi colorati sui cilindri), la gestione cognitivo-comportamentale dello stress, le tecniche di distrazione e la modifica degli ambienti e delle modalità operative.

Risultati iniziali dell’anestesia con sistema jet senza ago

Ocak H, Akkoyun EF, Çolpak HA, Demetoğlu U, Yücesoy T, Kılıç E, Alkan A. Is the jet injection effective for teeth extraction? J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020 Feb;121(1):19-24.

Brunton PA, McLean M, Vedagiri S, McKeage J, Ruddy B, Weatherly K, White D, Taberner A, Loch C. Jet injection needle-free dental anaesthesia: Initial findings. J Dent. 2022 Jul;122:104165. doi: 10.1016/j.jdent.2022.104165. Epub 2022 May 14

Munshi AK, Hegde A, Bashir N. Clinical evaluation of the efficacy of anesthesia and patient preference using the needle-less jet syringe in pediatric dental practice. J Clin Pediatr Dent. 2001 Winter;25(2):131-6

Theocharidou A, Arhakis A, Kotsanos N, Arapostathis K. Jet or conventional local anaesthesia? A randomized controlled split mouth study. Clin Oral Investig. 2021 Dec;25(12):6813-6819

  1. Da diversi anni è disponibile una siringa senza ago che in meno di due secondi inietta il farmaco ad alta pressione attraverso la mucosa con un getto di diametro simile a quello di un capello. Gli autori del primo articolo l’hanno provata su un campione di 28 pazienti ortodontici di età compresa tra 12 e 28 anni in cui si dovevano estrarre più denti. Hanno quindi proceduto estraendo il medesimo tipo di dente nelle due emiarcate della mandibola o del mascellare eseguendo in un caso l’anestesia tradizionale e nell’altro col sistema jet. Il dolore è stato quantificato con scala decimale e i risultati hanno confermato che il sistema Jet provoca meno dolore dell’ago, ma non garantisce lo stesso livello di anestesia (in alcuni casi è stata necessaria una somministrazione supplementare); inoltre, gli autori segnalano che durante l’uso produce un forte rumore simile a quello di uno scoppio di cui è bene preavvertire il paziente (sono stati messi a punto anche sistemi motorizzati che evitano questo spiacevole effetto).
  2. Gli autori del secondo articolo hanno eseguito una ricerca simile ma su un campione di soli otto pazienti e in modalità cieco e randomizzato. La scelta del tipo di anestesia veniva effettuata casualmente da un operatore, mentre un secondo operatore eseguiva l’estrazione senza sapere quale anestesia fosse stata usata. Il sistema Jet si è dimostrato efficace e sufficiente in sei pazienti e privo di complicanze sia durante la fase operativa che di guarigione; in due pazienti è stata invece necessaria un’iniezione supplementare con la siringa convenzionale.
  3. Il terzo articolo è opera di autori indiani che hanno sperimentato il sistema senza ago Madajet su 100 bambini (età 3-12 anni) sottoposti a varie terapie, di cui la metà di tipo estrattivo. Le conclusioni riportano un giudizio positivo che, però, è inficiato dall’assenza di un qualsiasi confronto con un campione di controllo.

Molto interessante la ricerca di tipo randomizzato eseguita su 63 adulti non affetti dalla paura del dentista (caratteristica degna di attenzione, ma non considerata negli altri studi). Gli autori si sono limitati a misurare la risposta al test di vitalità pulpare e alla stimolazione dolorosa della mucosa dopo avere iniettato l’anestetico con il sistema jet su un premolare scelto a caso e con la siringa convenzionale sul dente controlaterale. Il primo sistema si è dimostrato molto più rapido nell’induzione dell’anestesia, ma è risultato meno gradito e nel 30,2% dei casi ha causato ecchimosi o lacerazione della mucosa.

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