Stavolta a essere sotto la lente dei Giudici è un Avvocato, cancellato dal proprio Ordine che non gradiva l’hobby cui l’Iscritto si dedicava, con passione e anche con successo, seppur a tempo perso: l’Odontoiatria.
Provo profonda ammirazione (forse invidia?) per questi poliedrici cervelli, capaci di spaziare nelle vaste praterie della conoscenza con facilità e leggerezza. E così, tra un comma e una corona, il nostro raggiungeva traguardi considerevoli: una laurea in Giurisprudenza e una in Odontoiatria, che lo legittimavano entrambe a richiedere l’iscrizione ai relativi Albi professionali. Con l’abrogazione dell’art. 4, 3° comma, L. 409/1985 ad opera del D.L. 34/2023 poi, che impediva all’Odontoiatra di iscriversi tout court ad altro Albo, il futuro dell’Avvocato/Dentista appariva pieno di rosee prospettive.
È vero, l’abrogazione è stata successiva agli accadimenti, ma tant’è, alla base della cancellazione e della sua conferma i Giudici non hanno comunque posto la normativa istitutiva dell’Odontoiatria ma altra legge che, a parer loro, non poteva concedere scampo.
Incompatibilità legali
Stavolta hanno avuto da eccepire gli Avvocati. Forti del disposto di cui all’articolo 18 della Legge Professionale Forense (L. 247/2012), hanno curato di cancellare il Collega dall’Ordine perché iscritto anche all’Albo degli Odontoiatri.
Recita infatti il suddetto articolo: “La professione di avvocato è incompatibile: a) con qualsiasi altra attività di lavoro autonomo svolta continuativamente o professionalmente, escluse quelle di carattere scientifico, letterario, artistico e culturale, e con l’esercizio dell’attività di notaio. È consentita l’iscrizione nell’albo dei dottori commercialisti e degli esperti contabili, nell’elenco dei pubblicisti e nel registro dei revisori contabili o nell’albo dei consulenti del lavoro”.
Quindi, si specificano i requisiti che deve avere “l’altra” occupazione per poter essere ritenuta incompatibile con l’Avvocatura, sottolineando che deve essere autonoma e svolta continuativamente o professionalmente, ed espressamente si indicano, e questa è la mannaia che cala sul collo del malcapitato, gli Ordini cui un Avvocato può essere iscritto. Non conosco gli atti del giudizio, ma credo che il difensore abbia tentato di tutto, pur consapevole del fatto che quando una normativa detta un elenco, senza inserire paroline come “salvo…”, “eccetto…”, “escluso…”, c’è poco margine di discussione: quello è e quello rimane.
Magari avrei puntato sulla contraddittorietà dei termini adottati laddove viene individuato come incompatibile un lavoro svolto professionalmente (immagine che pacificamente riconduce alle professioni protette con obbligo di iscrizione agli Albi), esclusi quelli di carattere scientifico (e l’Odontoiatria appartiene senza tema di smentita alle lauree scientifiche), dimenticandone poi l’inserimento nell’elenco categorico.
Sarebbero state però parole al vento, buone solo per mischiare un po’ le carte e (forse) instillare un fugace dubbio nella mente dei Giudicanti. Il Collega puntava invece sulla secondarietà del lavoro, sul fatto che l’Odontoiatria fosse in realtà solo una passione estemporanea e che non coinvolgesse il Dottore più di tanto se non giusto quelle ore conclusive della giornata, terminati processi, atti e diffide. Anzi, di più. Il legale dell’Avvocato/Dentista sottolineava come lontana era l’idea di svolgere una attività lavorativa nel settore, confermando che l’iscrizione all’Albo servisse solo ed esclusivamente per poter accedere a corsi post lauream (che ne richiedevano imprescindibilmente il requisito) solo ed esclusivamente per approfondire tematiche e argomenti che da sempre appassionavano il suo Assistito. Quindi una “condicio sine qua non” la cui assenza avrebbe comportato la fine dei propri sogni e del proprio interesse. Uno svago culturale, che però i Giudici gli negarono ponendolo di fronte ad una scelta: o l’Avvocato o il Dentista.
Hobbies
Gli interessi e le attitudini personali sono solitamente inseriti tra i punti finali dei curricula nonostante ritengo siano di estrema importanza perché ti consentono di capire, al di là dei titoli di studio, la personalità di chi ti si sta proponendo. Lettura, cinema, teatro, sport, musica, odontoiatria, … in effetti la voce stona e non si possono biasimare i Giudici che non hanno dato credito alla tesi difensiva.
L’Avvocato decida, allora, “da grande” cosa vuole fare, sapendo che forse, oggi come oggi, è più utile per un Odontoiatra saper barcamenarsi tra leggi e leggine piuttosto che per un Avvocato intrattenere i propri Assistiti dissertando di impianti e protesi.
L'"ampiezza biologica" di un dente naturale, cioè la distanza tra solco gengivale e cresta alveolare che misura circa 2 mm, è un concetto cruciale anche per l'implantologia. Concetto che andrebbe però meglio considerato. Uno studio condotto da un gruppo di ricercatori del Laboratory of Oral Diseases & National Clinical Research Center for Oral Diseases del West China Hospital, Cina, ha approfondito la questione. La ricerca sembra essere un invito a dare più spazio a questo principio, restituendo il giusto peso alla biologia e al processo di guarigione di un impianto.
Gli studi presi in esame
Gli studi condotti negli anni sulla porzione biologica situata intorno all'impianto hanno esaminato diversi aspetti. Si sono innanzitutto concentrati sul concetto stesso di ampiezza biologica e sui processi di formazione e rimodellamento. Considerando anche le dimensioni, la struttura e le funzioni svolte da questa parte adiacente all'impianto. Per individuare tutti gli articoli correlati all'ampiezza biologica nel tessuto molle peri-implantare, i ricercatori hanno interrogato il database MEDLINE (National Library of Medicine), accessibile tramite PubMed, senza restrizioni di data. Dall'analisi degli studi presi in esame, i ricercatori hanno tratto diverse indicazioni, certamente note agli odontoiatri, ma forse non sempre applicate alla lettera.
Il ruolo, fondamentale, della guarigione
L'ampiezza biologica si sviluppa come una barriera protettiva tra il tessuto molle peri-implantare e la superficie dell'impianto stesso. Questo processo richiede tempo, in genere diverse settimane durante le quali la guarigione ossea e la stabilizzazione dei tessuti molli avvengono gradualmente. L'ampiezza biologica svolge un ruolo chiave nel proteggere l'impianto dalle aggressioni batteriche e nell'influenzare il rimodellamento dei tessuti molli e duri circostanti.
Conclusioni e considerazioni finali
L'importanza dell'ampiezza biologica intorno agli impianti dentali non può essere sottovalutata. Ignorare o non considerare questo aspetto durante la fase di pianificazione e trattamento dell'impianto può portare a complicazioni a lungo termine. Come l'infiammazione dei tessuti molli, la perdita ossea peri-implantare e il fallimento dell'impianto stesso. Pertanto, è essenziale comprendere appieno il concetto di ampiezza biologica e considerare attentamente i suoi aspetti durante tutte le fasi del trattamento implantare. Ma soprattutto, sembrano suggerire i ricercatori dalle pagine di Journal of Prosthodontic Research, dove è stato pubblicato lo studio, è doveroso applicare poi concretamente quel che si sa, sulla biologia e sul processo di guarigione di un impianto, nella bocca del paziente.
Alessandro Rampello - Alessio Rampello - Fabrizio Panti - Cristina Grippaudo - Carlo Di Paolo -
1. Inserimento del bite anello linguale RI.P.A.Ra. in bocca e posizionamento della lingua
Autori
Alessandro Rampello (1) Alessio Rampello (1) Fabrizio Panti (1) Cristina Grippaudo (2) Carlo Di Paolo (1)
(1) Università Sapienza di Roma – Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo Facciali – Insegnamento e Servizio di Gnatologia Clinica
(2) Università Cattolica del Sacro Cuore – Dipartimento Testa-collo e organi di senso – Insegnamento di Ortognatodonzia
Scopo del lavoro è quello di presentare un protocollo nuovo e diverso di gestione del bite nei pazienti affetti da dolori neuromuscolari e disordini temporo mandibolari mediante un bite che coinvolge il paziente a effettuare esercizi orali attivi fisici, cognitivi e rieducativi. Materiali e metodi. Da una serie consecutiva di 536 pazienti con dolori neuromuscolari e disordini temporo mandibolari “TMD”, sono stati selezionati 200 soggetti: 100 per il gruppo controllo (CG) e 100 per il gruppo pazienti (GP). Il (CG) non è stato sottoposto ad alcun trattamento, ma ha ricevuto un calendario ove segnare l’evoluzione spontanea dei sintomi da mostrare ai controlli calendarizzati. Il (GP) è stato trattato solo con un nuovo dispositivo immediato da utilizzare la notte e durante il giorno per eseguire esercizi specifici a domicilio. È stato scelto questo dispositivo perché ha caratteristiche particolari:
1) è universale facile e immediato da utilizzare;
2) non ha ganci, quindi coinvolge il paziente in modo diretto a gestire il bite con la lingua e i muscoli periorali;
3) è un leggero protrusore mandibolo-condilare quindi modifica le leve e le forze muscolari; 4) è poco invasivo e ben tollerato;
5) ha costi contenuti e quindi è bilanciato tra costi e benefici. Risultati e conclusioni. Nel (GP) è stata ottenuta la remissione dei sintomi più importanti in 94 pazienti, uguale al 94%. Di contro nel gruppo di controllo (CG) i sintomi sono peggiorati in intensità e frequenza in 51 pazienti, 51%, e sono rimasti stazionari in 37 pazienti, 37%, mentre solo 12 soggetti, 12%, hanno riferito un lieve miglioramento. Il nostro studio ha pertanto confermato che il bite è un importante presidio nella terapia dei dolori neuromuscolari e disordini temporo mandibolari, ma soprattutto ha confermato che il bite può essere utilizzato dai pazienti in modo attivo per eseguire esercizi fisici orali cognitivi e rieducativi per stimolare la riorganizzazione dinamico funzionale e probabilmente nel tempo anche la neuroplasticità cerebrale.
Updates in bite’s management in temporo mandibular disorders Aim of the work.
The work aims to present a new and different protocol for the management of the bite in patients suffering from neuromuscular pain and temporomandibular disorders, by means of a bite that involves the patient performing active physical, cognitive, and re-educational oral exercises. Materials and methods. From a consecutive series of 536 patients with neuromuscular pain and temporomandibular disorders “TMD”, 200 subjects were selected: 100 for the control group (CG) and 100 for the patient group (PG). The (CG) was not subjected to any treatment but was given a calendar in which to record the spontaneous evolution of symptoms to be shown to scheduled checks. The (PG) was treated only with a new immediate device to be used at night and during the day to perform specific exercises at home. This device was chosen because it has particular characteristics:
1) it is universal, easy and immediate to use.
2) it has no hooks, so it involves the patient directly in managing the bite with the tongue and perioral muscles.
3) it is a slight mandibular-condylar protrusor therefore modifies the levers and muscle forces.
4) it is minimally invasive and well tolerated.
5) it has low costs and is therefore balanced between costs and benefits. Results and conclusions. In the (PG), remission of the most important symptoms in 94 patients, was equal to 94%. In contrast, in the control group (CG) the symptoms worsened in intensity and frequency in 51 patients, 51%, and remained stationary in 37 patients, 37%, while only 12 subjects, 12%, reported a slight improvement. Our study has therefore confirmed that the bite is an important aid in the therapy of Neuromuscular Pain and Temporo Mandibular Disorders, but above all it has confirmed that the bite can be used actively by patients to perform cognitive and rehabilitative oral physical exercises to stimulate reorganization, functional dynamic and probably over time also brain neuroplasticity.
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Luigi Paglia, direttore scientifico de Il Dentista Moderno
È sotto gli occhi di tutti come crescano le difficoltà per i giovani odontoiatri ad aprire uno studio dentistico. Una recente ricerca svolta a livello europeo conclude che solo uno giovane odontoiatra su dieci è intenzionato a lavorare in proprio. Dei nove restanti, una buona metà è convinta che sia più conveniente dipendere da catene o grandi società e l’altra metà si guarda in giro attendendo forse anche il momento buono per fare il grande salto e aprire uno studio in proprio o rilevarne uno già sul mercato. Questi sono i dati presentati recentemente al Council of European Dentists tenutosi ad Atene e dove sono rappresentate 33 associazioni odontoiatriche nazionali. È quindi ai giovani odontoiatri che ci vogliamo rivolgere con l’editoriale di oggi: dentista-imprenditore-manager quale è la via giusta per affrontare il futuro?
5 minuti di tempo per leggere le 8 domande e specialmente le 8 risposte di Gabriele Vassura, che con aria “sorniona” non fornisce certo rotte valide per ogni situazione, ma segnala gli scogli che a diversa profondità possono complicare il percorso del giovane dentista (ma anche di quelli non più giovani) verso l’autonomia e il successo professionale.
Buona lettura e....buone vacanze!
1. Dentista o Manager, qual è la scelta giusta?
Gabriele Vassura
Le vere scelte sono altre, per esempio se fare il dentista oppure no, se fare il consulente o avere uno studio di proprietà. Una volta che hai scelto di aprire uno studio il resto viene da sé; non è più una scelta e, suo malgrado, anche il dentista diventa un imprenditore.
Anche il passo successivo non è più una scelta: il dentista è imprenditore deve gestire una azienda, piccola o grande che sia. Quella attività di si chiama management e chi la svolge è un manager a tutti gli effetti, anche se non gli dovesse piacere il nome. Qualcuno preferisce delegare ad altri la propria azienda, questo è possibile, ma la mia opinione è che nessuno possa gestire un’azienda sanitaria meglio di un medico capace di farlo, negli interessi di tutti: pazienti, Stato, dentista stesso. Ecco perché Dentista Manager.
2. Organizzare uno studio, da dove cominciare?
Distinguiamo la teoria e la pratica per semplificare. Sul piano teorico, si comincia sempre studiando. Non bisogna essere così presuntuosi (o pessimisti) da pensare che il nostro caso sia unico e speciale. Tutto è già stato descritto e analizzato da altri prima di noi.
Sul piano pratico si comincia dalla Mappatura dei Processi, dalla identificazione di ogni fase di processo e quindi dalla descrizione di protocolli e script. È un lavoro lungo e complesso che richiede partecipazione, delega, corretta identificazione delle risorse, pianificazione, conoscenza totale del ciclo produttivo. L’intera organizzazione migliora poi per tentativi ed errori permettendo, in un tempo medio lungo, di essere indipendente dal dentista manager che l’ha realizzata. È così che l’odontoiatra guadagna libertà personale.
3. Attività extracliniche: che competenze servono?
I tre pilastri dell’extraclinica sono: controllo di gestione, marketing, conoscenza del diritto. Dire quale sia l’ordine giusto è un esercizio di stile. Basta che manchi una di queste competenze e le altre girano a vuoto. Facciamo qualche banale esempio. Ricevere molti pazienti è dannoso in un contesto male organizzato, almeno quanto avere una organizzazione perfetta ma pochi pazienti da curare. In presenza di entrambe le componenti (marketing e organizzazione) tutto potrebbe essere vanificato da uno scarso controllo economico. In un sistema apparentemente perfetto bisogna poi lavorare sulla pianificazione fiscale, altrimenti il rischio è che i risultati positivi si disperdano in imposte e contributi. È importante anche dire che le competenze non sono tutto: servono le risorse e, più di ogni altra cosa, le risorse umane. Il dentista deve sapere tutto, ma non deve fare tutto da solo: non ce la può fare.
4. Processi e protocolli: formalizzarli per iscritto o diffonderli a voce?
Non esiste una buona organizzazione che si possa basare sulla sola condivisione verbale delle regole. Le regole di ogni gioco sono sempre scritte per numerosi motivi, tra cui: trasparenza, condivisione, opponibilità, imparzialità, referenzialità, buona fede, formazione e inserimento di nuovo personale. Purtroppo, la descrizione formale di processi e protocolli richiede tanta fatica, ma si tratta di un investimento che non ha paragoni in termini di ritorno. In ambito clinico è tutto più semplice perché abbiamo le società scientifiche e la letteratura scientifica che ci aiutano. In ambito extraclinico, purtroppo, ognuno di noi deve costruirsi il proprio ecosistema di regole, che siano adatte alla specifica realtà.
La qualità si fa solo per iscritto.
5. Quali sono gli studi che oggi vanno meglio dal punto di vista economico?
Gli studi di successo hanno tutti caratteristiche comuni (con mille eccezioni): trasparenza fiscale totale, strumenti di comunicazione evoluti, software gestionale avanzato, alti livelli di digitalizzazione dei processi clinici ed extraclinici, assetto giuridico societario, eccellenza clinica, marketing interno, elevato numero di risorse umane, dimensioni medie (più di 4, meno di 10 riuntiti?), multidisciplinarità, leadership forte e singola nella gestione.
Il ricorso agli strumenti finanziari, invece, è troppo spesso sopravvalutato o enfatizzato. Nella dimensione professionale, anche quella gestita in forma societaria, il ruolo della finanza dovrebbe essere marginale, perché non succeda che qualcuno confonda il fine con i mezzi e conseguentemente la leva finanziaria assuma proporzioni esagerate rispetto alla realtà economica. È quasi banale da dire, ma tutti gli studi dentistici di successo sono in grado di autofinanziarsi con le prestazioni che erogano, senza dover ricorrere al capitale esterno.
6. Esiste consapevolezza sull’andamento del proprio studio da parte del dentista?
Generalmente il dentista è consapevole dell’andamento del proprio studio, perché paga periodi prolungati di scarsa liquidità con un tenore di vita basso oppure indebitandosi. Quindi questo tipo di consapevolezza si manifesta in lui per forza, che lo voglia o no. Quello che invece manca, quasi sempre, è la consapevolezza del perché questo succede. Le domande a cui non sa rispondere sono di questo tipo: tra i tanti processi che descrivono l’organizzazione dello studio, quanti e quali sono responsabili dell’insuccesso economico? Da dove devo cominciare per riportare in equilibrio il sistema?
Pochi dentisti sono in grado di darsi queste risposte in modo oggettivo, in tempo utile e senza ricorrere a consulenti esterni. Eppure, sarebbe importante saperlo fare.
7. Centri odontoiatrici o studio tradizionale: dove andremo?
Non si tratta di capire dove andremo, ma dove siamo già. Lo studio tradizionale non esiste più: il modello culturale sui cui si appoggia è morto o sta per morire. Non saranno le lodevoli eccezioni (che pure ci sono) a cambiare la realtà delle cose. Il mercato del futuro è fatto di molti pazienti e pochi dentisti, di pazienti anziani e di dentisti aggregati in imprese, di imprese aggregate in gruppi o reti di imprese, di tecnologia estrema. Ma soprattutto lo studio del futuro è fatto di un mindset differente nella testa del dentista, di una mentalità che anteponga il confronto all’isolamento, la condivisione all’individualismo, l’investimento all’arricchimento personale, il rispetto delle regole alla ricerca dell’eccezione, l’assunzione di responsabilità individuali al vittimismo collettivo. Oltre a ciò, bisogna prendere atto del fatto che lo studio tradizionale non ha alcuno dei vantaggi competitivi riservato alle imprese: fiscali, finanziari, economici, contributivi, organizzativi, reputazionali, ecc.
8. Studio professionale, società di professionisti o Srl: cosa scegliere per la propria attività?
È come in medicina: non esiste un’unica soluzione valida per tutti. Dipende dalle dimensioni, dalle persone coinvolte, dai volumi di fatturato, dalla fase di vita dello studio, dal livello tecnologico, dalle aspettative personali, dall’area geografica, dagli investimenti programmati. Quello che conta è non fare questioni ideologiche ed essere pratici.
Il modello di studio che si sta affermando come vincente è quello legato alla società di capitale, semplicemente perché risulta il più competitivo: ma non tutti i dentisti vogliono necessariamente vincere e molti non sono affatto competitivi.
E non è detto che abbiano torto.
(1) Odontoiatra, Specialista in Ortodonzia, Bra (CN)
(2) Odontoiatra, Specialista in Ortodonzia, Varese
(3) Odontotecnico, Specializzato in Ortodonzia tecnica, Ferrara
Le recentissime innovazioni tecnologiche applicate all’odontoiatria semplificano il flusso di lavoro e supportano con efficienza l’operato del clinico, consentendo di affrontare in sicurezza anche i casi ortodontici più complessi che vedono coinvolti pazienti pediatrici. La moderna Ortodonzia, che da qualche anno si avvale della tecnologia digitale, sta attraversando un periodo di massima espressione tecnologica, usufruendo delle ultime scoperte in campo informatico. A tal proposito anche l’Intelligenza Artificiale (IA) ha fatto il suo ingresso in campo ortodontico, supportando il clinico sia per quanto riguarda la diagnosi sia per quanto concerne la pianificazione del caso trattato.
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La parodontite è una patologia che suscita sempre grande interesse nel mondo della ricerca. Le varianti genetiche del percorso WNT, una via di segnalazione cellulare strettamente legata alla gravità di questa malattia, sono invece un tema ancora poco trattato. Eppure l'argomento è essenziale per comprendere la patogenesi e l'evoluzione di questa grave patologia. Tanto da aver spinto un gruppo di ricercatori dell'Universidad El Bosque di Bogotá, Colombia, a porre rimedio a questa mancanza, con uno studio ad hoc. Gli autori della ricerca hanno esaminato la frequenza delle varianti genetiche del percorso WNT in individui clinicamente sani, con o senza parodontite.
La metodologia adottata nella ricerca
Lo studio ha coinvolto 157 individui clinicamente sani, di cui 90 affetti da parodontite e 67 senza la malattia. I ricercatori hanno analizzato gli indici clinici della parodontite, gli indici sierologici e clinici dell'infiammazione, insieme ad alcune varianti genetiche (DKK, SOST, LRP5 e KREMEN). Utilizzando tecniche di analisi ad alta risoluzione del melting e confermati tramite sequenziamento di Sanger.
Risultati dello studio
I risultati dello studio hanno mostrato una correlazione significativa tra le varianti genetiche del percorso WNT e la presenza o l'assenza di parodontite, nonché la gravità della malattia. Le varianti genetiche che conferiscono una maggiore protezione contro la perdita ossea sono state più comuni nei soggetti clinicamente sani. Ciò suggerisce che queste varianti potrebbero svolgere una funzione protettiva e ostacolare lo sviluppo della malattia parodontale. Al contrario, i ricercatori hanno trovato le varianti genetiche associate a forme gravi di questa patologia in una percentuale significativa di individui affetti da tale condizione.
Cosa suggerisce la ricerca
Secondo i ricercatori, le implicazioni delle varianti genetiche trovate nei soggetti con e senza parodontite sono importanti per la comprensione della malattia e lo sviluppo di terapie personalizzate. Le varianti genetiche che conferiscono una maggiore protezione contro la perdita ossea potrebbero rappresentare bersagli terapeutici promettenti per il trattamento della malattia. Allo stesso tempo, le varianti genetiche associate a forme gravi di parodontite potrebbero indicare la necessità di condurre ulteriori studi sulla loro funzione e sull'impatto che hanno nella progressione della malattia.
Preservare in uno stato di eubiosi la composizione batterica della flora orale ha un ruolo determinante nel garantire le corrette capacità di difesa dell’organismo. La prevenzione è fondamentale già durante la vita prenatale, quando i microorganismi correlati al microbiota materno, in particolare a quello orale, vengono a contatto con il nascituro. Per questo è importante sensibilizzare le donne in gravidanza e in età fertile a mantenere un buono stato di salute orale, che favorisca la presenza di ceppi batterici non nocivi come quelli che causano parodontite o altre infezioni.
Che cos'è il microbiota
Il microbiota è l’insieme dei microorganismi (batteri, funghi e virus) che vive sul e nel nostro corpo, colonizzandone i diversi distretti.
Esiste una associazione mutualistica e simbiotica tra il nostro organismo e il microbiota: noi forniamo l’habitat e il nutrimento, lui contribuisce alla nostra salute e al nostro metabolismo. In pratica, siamo abitati da circa 600 generi e oltre 1.0000 specie diverse di microrganismi, concentrati per lo più a livello intestinale.
Era il 1901 quando per la prima volta Il’ja Il’ič Mečnikov, zoologo e immunologo russo, futuro premio Nobel per la medicina, avanzava l’ipotesi che dei microbi vivi potessero avere un effetto positivo sulla nostra salute.
Nell’ultimo secolo la medicina e gli strumenti di studio sono cambiati, evolvendosi e permettendo uno studio più accurato della materia che solo da qualche anno è parte integrante della diagnosi in medicina. Difatti i diversi distretti del nostro organismo (cute, cavo orale, intestino, tratto urogenitale, tratto respiratorio) hanno un proprio microbiota specifico, più o meno correlato con gli altri. Microbiota intestinale, orale e urogenitale sono, ad esempio, strettamente connessi. Il microbiota intestinale è quello principe perché vi risiede l’80% dei microrganismi che vivono nel nostro organismo e ha l’impatto più evidente sulla nostra salute.
Il “primo” microbiota
Il microbiota si compone fin dai primi istanti della vita (quindi già nella pancia della mamma) e si completa entro i tre anni. Il benessere materno-feto-neonatale è determinato dal così detto Native Core Microbiota, il primo microbiota di un essere umano e caratterizzante tutta la sua esistenza.
Ebbene, sì: a differenza di quanto si credeva in passato, il feto in utero non è sterile e numerosi studi hanno dimostrato che, in circa il 70% delle gravidanze, l’utero viene colonizzato dai microorganismi correlati al microbiota materno, in particolare a quello orale.
Tra la ventottesima settimana di gestazione e il primo mese di vita del bambino, attraverso la circolazione feto-placentare, il microbiota materno e le sostanze prodotte dal metabolismo batterico sono trasmesse al feto, influenzandone l’espressione genomica (Figura 1).
1. Il microbiota materno raggiunge il feto
I batteri commensali presenti nella bocca della mamma raggiungerebbero il liquido amniotico attraverso il circolo sanguigno.
Per questo motivo è importante sensibilizzare le donne in gravidanza, e soprattutto le donne in età fertile, a un buono stato di salute orale, che favorisca la presenza di ceppi batterici non nocivi come quelli che causano parodontite o altre infezioni orali. Non solo per la salute della donna stessa, ma anche per quella del nascituro.
Un pool dinamico condizionato da molti fattori
Ma come cambia il microbiota in gravidanza? Se una parte dei cambiamenti è fisiologica, e quindi normale, l’altra dipende da una serie di fattori esterni o ambientali. Il microbiota intestinale, conosciuto anche come “flora batterica intestinale”, è il più ricco e vario del nostro organismo. Durante la gravidanza aumenta sia qualitativamente che quantitativamente: nel primo trimestre si riscontra una composizione simile a quella dello stato pregravidico, dal terzo trimestre in poi i cambiamenti si dimostrano decisamente significativi e possono essere influenzati da fattori esterni come terapie antibiotiche, dieta e peso materno. Sì, perché anche il microbiota si deve nutrire e nell’intestino e nel cavo orale il suo nutrimento dipende direttamente dal cibo che ingeriamo.
Circa un terzo del microbiota intestinale è uguale in tutti gli individui, mentre la restante parte è unica per ciascuno di noi e costituisce una vera e propria “impronta digitale” che si forma e si consolida nei primi 2-3 anni di vita attraverso i microorganismi con cui il bambino entra in contatto durante la vita intrauterina, il parto e l’allattamento.
Il microbiota vaginale è dominato da molte specie, tra cui prevalgono Lactobacillus e alcuni membri dei Clostridiales, Bacteriodales e Actinomycetales. La capacità dei lattobacilli di produrre acido lattico contribuisce al mantenimento di un basso pH (<4,5) che crea un microambiente ostile ai patogeni. Anche il microbiota vaginale subisce numerosi cambiamenti in gravidanza, tra cui una significativa riduzione della diversità, una maggiore stabilità e l’arricchimento con specie di lattobacilli che “proteggono” il canale del parto. Il microbiota orale è secondo solo a quello intestinale e conta più di 700 specie diverse, tra cui streptococchi, lattobacilli, stafilococchi e corinebatteri che risiedono su denti, lingua, palato, saliva, faringe. Come per gli altri distretti corporei, anche nel cavo orale la salute è in relazione con uno stato di eubiosi, cioè di equilibrio tra le diverse specie che compongono il microbiota. Quando questo equilibrio viene alterato (disbiosi) dalla proliferazione di batteri “cattivi” (patogeni) e dalla contestuale diminuzione di quelli “buoni” (simbiontici) si creano le condizioni favorenti l’insorgenza di patologie a carico dei denti (carie), dei loro tessuti di sostegno (gengiviti e parodontiti) e delle mucose (afte, stomatiti, ecc.).
Il microbiota orale aumenta soprattutto nelle prime fasi della gravidanza. Nel dettaglio, studi hanno confermato un aumento di diversi patogeni (Porphyromonas gingivalis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Candida) probabilmente legato all’incremento dei livelli di progesterone e di estrogeni. Questi dati supportano ulteriormente l’importanza della prevenzione odontoiatrica in gravidanza sia per la mamma sia per il feto. Diversi fattori ambientali possono modificare il microbiota materno e, di conseguenza, condizionare la colonizzazione microbica del feto (Tabella 1).
Tabella 1 - Fattori ambientali che possono modificare il microbiota materno e condizionare la colonizzazione microbica del feto
La dieta materna peri-concezionale (da un mese prima a tre mesi dopo il concepimento); la crescita di Bacteriodes (fondamentali nella formazione del microbiota del bambino) è favorita dal consumo di alimenti ricchi in fibre non digeribili come verdure e cereali, i Firmicutes (presenti in misura superiore alla norma nel microbiota di madri obese, di bambini nati da parto cesareo o di bambini di 1-3 anni in sovrappeso) proliferano in presenza di grassi e zuccheri semplici.
L’aumento di peso e l’indice di massa corporea in gravidanza.
I farmaci assunti in gravidanza: circa l’80% dei farmaci prescritti in gravidanza è costituito da antibiotici, i quali causano una alterazione del microbiota in tutti gli ecosistemi, con relative conseguenze nella formazione del microbiota del feto e del neonato e una sua possibile predisposizione verso l’obesità, la sindrome metabolica o manifestazioni autoimmuni (dermatiti atopiche fino all’asma allergico).
Il tipo di parto e di allattamento
Già nella vita intrauterina si compiono, quindi, i primi passi per lo sviluppo dell’ecosistema orale, importante non solo per lo stato di salute locale ma anche per quello di organi e apparati interdipendenti.
Il parto può influenzare la salute orale del nascituro
La modalità di parto è uno dei fattori più significativi tra quelli che influenzano la composizione del microbiota durante il primo anno di vita.
Il parto, infatti, è il primo momento in cui il bambino entra in contatto con il microbiota materno, da cui acquisisce diverse specie batteriche.
Il tipo di parto, vaginale o cesareo, e la sede, in ambiente ospedaliero oppure a casa, determinano un’impronta microbica sul bambino che acquisisce così il Native Core Microbiota, ovvero il microbiota materno acquisito attraverso il cavo orale del bambino.
A seconda delle modalità di parto, il neonato acquisterà una diversa quantità e qualità microbica. Nei bambini nati con parto vaginale, il contatto sarà con il microbiota vaginale e intestinale della mamma.
I batteri provenienti dall’intestino presentano maggiori capacità di adattarsi al nuovo ambiente e di proliferare in maniera stabile rispetto a quelli che risiedono a livello cutaneo o vaginale.
In caso di parto cesareo, il microbiota orale del bambino ricalcherà quello cutaneo materno e sarà dunque costituito da una più ridotta gamma di specie batteriche.
Le differenze del microbiota dei primi 1.000 giorni di vita del bambino possono avere molteplici conseguenze.
In particolare, la colonizzazione batterica è indispensabile per il normale sviluppo del sistema immunitario. Il primo contatto neonatale con il mondo esterno rappresenta un’esposizione esplosiva in un mondo dominato da microbi.
I neonati nati per via naturale possiedono caratteristiche che permettono loro di adattarsi a questa improvvisa e vasta esposizione. Se il percorso cambia con il taglio cesareo, il neonato si deve confrontare con un tipo di microbiota verso il quale non è stato preparato. Può succedere quindi che il sistema immunitario non riconosca come “proprie” alcune sostanze e reagisca in modo errato, esponendo il piccolo a possibili patologie autoimmuni: dalla dermatite atopica all’asma allergica, dalle patologie infiammatorie intestinali al diabete di tipo 1, all’obesità.
Il ruolo dell’allattamento
Il latte materno è uno dei principali “motori” di sviluppo del microbiota orale e intestinale infantile. Contiene oltre 700 specie microbiche “buone” e una grande dotazione di sostanze prebiotiche, gli oligosaccaridi o Human Milk Oligosaccharides, sostanze che favoriscono selettivamente la crescita e l’attività di germi già presenti, dunque una sorta di moltiplicatori di batteri benefici.
Il loro meccanismo non è ancora del tutto chiaro ma sembra che, a livello orale, guidino la formazione e la differenziazione di un microbiota equilibrato, favorendo selettivamente la crescita di alcuni batteri rispetto ad altri e impedendo l’adesione di agenti patogeni, così come avverrebbe a livello intestinale.
La composizione del microbiota del latte è influenzata da diversi fattori, tra cui le modalità di alimentazione: se il latte viene poppato o se il bambino viene allattato direttamente al seno.
Una goccia di latte materno
La composizione del latte materno si modifica via via che il bimbo cresce. Questi sono solo alcuni dei componenti.
Ormoni e fattori di crescita
Acqua 87%
Proteine 1%
Carboidrati/Lattosio 7%
Acidi grassi 4%
Anticorpi
Oligosaccaridi umani
Fino a 800 ceppi batterici
Enzimi antibatterici e antivirali
Cellule staminali
Vitamine e sali minerali
Recenti ricerche suggeriscono che il latte proveniente dai tiralatte contenga livelli più alti di batteri potenzialmente nocivi.
L’allattamento al seno diretto favorisce l’acquisizione di batteri dal microbiota della bocca del bambino, mentre l’allattamento al seno indiretto si traduce nell’arricchimento dei batteri associati all’ambiente o ai tiralatte. L’importanza del microbiota risiede nel trasferimento nell’intestino di batteri buoni che la ricerca scientifica correla a più bassi stati di asma e obesità infantile, condizioni che oggi sappiamo essere collegate a cambiamenti del microbiota intestinale durante i primi anni di vita.
Uno step importante: l’alimentazione complementare
Nel momento in cui si compie il delicato passaggio dall’alimentazione esclusivamente lattea all’introduzione di nuovi sapori, il bambino possiede già un proprio imprinting microbiologico, sviluppato a partire dalla gravidanza, passando per il parto e l’allattamento, e influenzabile dall’ambiente. Il momento dello svezzamento rappresenta quindi uno step importante per influenzare il microbiota in modo positivo o negativo.
Un’alimentazione sana e corretta è il presupposto per lo sviluppo e il consolidamento di uno stato di eubiosi. Tra i consigli utili da fornire alle mamme, sicuramente vi è l’invito a una dieta equilibrata, continuando la somministrazione di latte materno se la mamma lo desidera, limitando il consumo di zuccheri e non eccedendo con proteine e grassi. È bene si scelgano alimenti fermentati (pane con lievito madre) e alimenti con probiotici (yogurt).
Al bambino si devono offrire cibi sempre differenti per abituarlo alla diversità e fargli scoprire gusti e sapori nuovi.
Dieta, nutrienti e metabolismo
Esiste un rapporto biunivoco tra la dieta, i nutrimenti in essa contenuti e la composizione del microbiota, nello specifico quello intestinale, poiché ciascuno di essi è in grado di influenzare l’altro.
Da una parte i nutrienti contenuti negli alimenti rappresentano potenziali substrati per garantire la crescita microbica, dall’altra il microbiota influenza il valore nutrizionale dell’alimento stesso, condizionando le modalità con le quali viene metabolizzato e i suoi nutrienti assorbiti.
Il microbiota presenta importanti funzioni correlate alla nutrizione, tra cui:
metabolismo di carboidrati;
metabolismo di proteine;
sintesi di vitamine (gruppo B, K e C).
Come è noto, le fibre (particolari componenti glucidiche derivate dalle piante) resistono alla digestione da parte delle amilasi umane. Il microbiota intestinale è invece in grado di metabolizzarle, con conseguente produzione di acidi grassi a catena corta (Short Chain Fatty Acids – SCFAs). Gli acidi grassi prodotti sono il butirrato, l’acetato e il propionato che svolgono diverse funzioni sia a livello intestinale che livello sistemico.
Gli SCFAs, in quanto acidi, determinano una riduzione del pH intestinale e contrastano la crescita di microrganismi patogeni. Inoltre, il butirrato è un modulatore positivo della risposta antinfiammatoria. Il microbiota partecipa anche al metabolismo proteico mediante un’efficiente via che utilizza proteinasi e peptidasi microbiche e umane.
Biofilm e omeostasi orale
Con il termine biofilm batterico si indica un aggregato di microrganismi che si circondano di una matrice polimerica (formata da zuccheri, DNA e proteine) in grado di tenerli insieme e ancorarli saldamente a una superficie. Nel caso del cavo orale, una parte della colonizzazione microbica di denti, parodonto e mucose è agevolata dalla disponibilità di mucoproteine salivari, detriti epiteliali, temperatura e pH favorevoli. Il mantenimento dell’omeostasi orale è influenzato significativamente dalla salute del microbiota del cavo orale situato in particolare in queste aree: lingua, faringe, gengiva, palato duro e placca dentale. Come è facile intuire, mantenere la bocca “in salute”, e dunque in condizioni di igiene, è fondamentale per preservare l’eubiosi del microbiota orale, poiché proprio la composizione batterica della flora orale è determinante nel garantire le corrette capacità di difesa dell’organismo. Questo significa che un microbiota orale in stato di equilibrio protegge tutto l’organismo.
Microbiota e microbioma
Il microbioma è l’insieme del patrimonio genetico e delle interazioni ambientali della totalità dei microrganismi di un essere umano. I geni del microbiota sono complementari ai geni dell’uomo e aiutano nel mantenimento dello stato di salute prevenendo o fungendo da terapia per molte patologie e supportando le funzioni umane quali la digestione, lo sviluppo del sistema immunitario e la sintesi di composti fondamentali. Ecco perché il microbioma è così importante per comprendere la salute umana nella sua interezza e per intervenire in modo puntuale sulla prevenzione di queste malattie grazie anche all’uso di integratori alimentari contenenti milioni di probiotici vivi, appartenenti a determinati ceppi, i quali hanno funzionalità precise per mantenere in equilibrio anche il microbiota intestinale. La scienza che di questo si occupa è detta “metagenomica”.
Bibliografia
1. Paglia L, Beretta M. Odontoiatria Materno-Infantile – Migliorare il benessere di madri neonati e bambini è la chiave per la salute della prossima generazione. Ariesdue – Ed. Tecniche Nuove, Settembre 2021.
2. De Fazio M, Pipicelli M, Cerchiaro A, Capellupo M, Lodari O. Microbiota, salute orale e nutrizione. Attualità in Dietetica e Nutrizione Clinica 2020;12:15-19
3. Paglia L. Oral prevention starts with the mother. Eur J Paediatric Dent. 2019 Sep; 20(3): 173.
4. Paglia L. Taste development and prenatal prevention. Eur J Paediatric Dent. 2019 Dec; 20(4): 257
5. Masella R. Microbiota nel determinismo delle patologie e interazioni con i farmaci. Ruolo dell’alimentazione nella modulazione del microbiota. 2019
6. ElSalhy M, Söderling E, Honkala E, Fontana M, Flannagan S, Kokaras A, Paster BJ, Varghese A, Honkala S. Salivary microbiota and caries occurrence in Mutans Streptococci-positive school children. Eur J Paediatr Dent. 2016 Sep;17(3):188-192. PMID: 27759406.
Il trattamento odontoiatrico dei pazienti affetti da disturbo dello spettro autistico (ASD) è reso critico dalla frequente mancanza di collaborazione e dalla variabile capacità di comunicazione. Per garantire il miglior stato di salute orale ed evitare l’insorgenza di patologie in questa categoria di bambini, è necessario, fin dalla tenera età, sottoporli a visite di odontoiatriche cadenzate e attuare idonee misure di prevenzione per la carie, la gengivite, le malocclusioni e i traumi.
Per guadagnare la piena collaborazione dei bambini affetti da disturbo dello spettro autistico, è in sperimentazione, presso l’ambulatorio di Odontostomatologia e Ortodonzia Pediatrica dell’IRCCS G. Gaslini di Genova, una nuova tecnica di approccio che consiste nell’intraprendere le terapie odontoiatriche dalla risoluzione delle malocclusioni, quando ne esista la necessità e le altre terapie odontoiatriche siano differibili.
La terapia ortodontica presenta caratteristiche che la rendono maggiormente accettabile rispetto agli altri interventi odontoiatrici: è caratterizzata da visite brevi e con cadenza regolare, eseguite con manovre semplici e ripetitive; in questo modo il bambino può acquisire per piccoli passi confidenza con l’ambiente odontoiatrico. Al fine di verificare se questo nuovo approccio sia efficiente nel garantire sia salute orale sia benessere psico fisico del bambino con disturbo dello spettro autistico e della sua famiglia quando si recano dal dentista, sono stati realizzati 3 questionari da somministrare ai bambini e i loro accompagnatori nei diversi momenti del percorso terapeutico. L’analisi delle risposte dei questionari e la valutazione clinica della salute orale di questo gruppo di bambini sarà la cartina tornasole di questo nuovo approccio.
THE CARE OF CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER: A CHALLENGE FOR THE PEDIATRIC DENTISTRY
The dental treatment of patients with autism spectrum disorder (ASD) is critical for the frequent lack of cooperation and for the variable communication skills.
To guarantee the best state of oral health and avoid the onset of pathologies in this type of children, from early childhood, it is necessary to submit them to regular dental visits and implement prevention measures for caries, gingivitis, malocclusions, and trauma.
To gain the collaboration of children with autism spectrum disorder, a new approach is being tested at the Dentistry Department of the IRCCS G. Gaslini of Genoa: it consists in undertaking dental therapies from resolution of malocclusions, when it is present, and the other dental therapies can be deferred.
Orthodontic therapy has characteristics that make it more acceptable than other dental procedures: it is characterized by short and regular visits, performed with simple and repetitive maneuvers; in this way, the child can acquire confidence in the dental environment with small steps.
To verify whether this new approach efficiently guarantees oral health and psycho-physical well-being of the child with autism spectrum disorder and his family when they go to the dentist, 3 questionnaires were created to be administered to children and their caregivers at different moments of the orthodontic process.
The analysis of the answers to the questionnaires and the clinical evaluation of the oral health of this group of children will validate the effectiveness of this new approach.
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La Legge Lorenzin continua a ingolosire chi è rimasto escluso dal novero delle nuove Professioni Sanitarie. Gli Odontotecnici rivendicano, ancora una volta e in modo molto meno “urlato”, la loro posizione nel mondo della Sanità.
Complice (inconsapevole) la L. 3/2018 (cd. Legge Lorenzin), oggi sono gli Odontotecnici a pretendere che la loro Professionalità sia annoverata nell’Olimpo delle Professioni sanitarie. In effetti, considerato che parte del corso di laurea in Odontoiatria ricomprende anche nozioni sui dispositivi protesici, la pretesa non appare poi così esosa. Diversamente da quanto accaduto in passato, questa volta la richiesta è avanzata con estremo garbo, estrema chiarezza ed estrema serenità: che sia riconosciuto solo ed esclusivamente ciò che è nel loro legittimo diritto. Niente di più. Niente di meno.
Il caso
Come comprensibile, non esiste un caso clinico portato avanti ai Giudici da cui emerga, quale “spin off”, tale desiderio, da molto tempo represso.
Il Consiglio di Stato ha dovuto esprimersi su una richiesta avanzata, secondo normativa vigente, al Ministero della Salute - tra gli altri - da Confartigianato Imprese Odontotecnici per veder riconosciuto l’Odontotecnico quale figura professionale sanitaria.
La sentenza TAR impugnata avanti il Consiglio di Stato concordava con il parere di diniego del Ministero della Salute che, appunto, rifiutava questo riconoscimento gridando alla modifica legislativa. Confartigianato chiamava quindi nuovamente gli atti contro il Ministero della Salute (insieme ad Andi e FNOMCeO, parti costituite perché controinteressate) ribadendo come di nessun golpe legislativo si trattasse, ma di un semplice riconoscimento di quanto era disposto sin dal Regio Decreto n. 1265 del 1934 (Testo Unico Leggi Sanitarie) e, ancor prima, dalla Legge 1264 del 1927.
La decisione
Prima di entrare nel merito, il Giudice Estensore ripercorre in breve i passaggi normativi che hanno interessato la figura dell’odontotecnico: “La prima disciplina organica della figura risale al regio decreto 31 maggio 1928, n. 1334, Regolamento per l’esecuzione della legge 23 giugno 1927, n. 1264, sulla disciplina delle arti ausiliarie delle professioni sanitarie, atto che innanzitutto sussume gli odontotecnici nel novero delle arti ausiliarie delle professioni sanitarie disponendo altresì all’art. 11 che gli odontotecnici sono autorizzati unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte loro fornite dai medici chirurghi e dagli abilitati a norma di legge all’esercizio della odontoiatria e protesi dentaria, con le indicazioni del tipo di protesi.
È in ogni caso vietato agli odontotecnici di esercitare, anche alla presenza ed in concorso del medico o dell’abilitato all’odontoiatria, alcuna manovra, cruenta o incruenta, nella bocca del paziente, sana o ammalata.
Successivamente, il regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265 (Testo Unico Leggi Sanitarie), ha incluso anche l’attività dell’odontotecnico (cfr. art. 99) tra le arti ausiliarie delle professioni sanitarie. Senonché, la successiva evoluzione dell’ordinamento sanitario tra prima (d.lgs. n. 502/1992) e seconda riforma (legge 26 febbraio 1999, n. 42) ha registrato la progressiva affermazione ed emancipazione di molte arti ausiliarie – tra cui l’ottico e l’infermiere – approdate infine ai lidi della piena consacrazione professionale e per le quali sono stati attivati i relativi corsi universitari (prima di diploma universitario, ora di laurea). Con la seconda riforma sanitaria del 1999, è stata definitivamente prevista la soppressione della nozione di professione sanitaria ausiliaria nel testo unico delle leggi sanitarie del 1934, sostituita dalla locuzione omnicomprensiva professione sanitaria (v. art. 1, co. 1 legge n. 42 del 1999). La legge 10 agosto 2000, n. 251, reca infatti la nuova disciplina organica delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica”.
Prosegue l’analisi guardando alla sostanza della effettiva richiesta avanzata dagli odontotecnici
“L’obiettivo anelato dalle odierne appellanti non consiste in un riassortimento dei contenuti tecnico-contenutistici dell’attività odontotecnica, bensì nella sua innovativa consacrazione professionale per via amministrativa, emancipandola dalla posizione, reputata forse “ingombrante”, degli odontoiatri. Del resto, non pare calzante quanto opinato dalla Commissione Albo Odontoiatri, fatto pedissequamente proprio dal Gruppo tecnico odontoiatria e, a seguire, dalla Direzione ministeriale secondo cui l’insegnamento della protesi è previsto tra le materie specifiche professionali da cui deriva anche la denominazione del corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria oltre a far constare la competenza assoluta dell’odontoiatra per l’esecuzione di tutti gli aspetti della terapia odontoiatrica. Tale asserto non è messo in discussione dalle parti appellanti, che si rifanno esclusivamente all’ambito competenziale tracciato dal vigente articolo 11 del regio decreto del 1928, ossia costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte fornite dai medici chirurghi e dagli abilitati a norma di legge all’esercizio della odontoiatria e protesi dentaria, con le indicazioni del tipo di protesi.
Più nello specifico, non pare revocabile in dubbio che tale expertise (costruire apparecchi di protesi dentaria) sia concettualmente distinta e autonoma da quelle elencate nel parere del CAO che si rifanno ai regolamenti didattici delle università italiane, riservando agli odontoiatri il conseguimento di specifiche professionalità nel campo della protesi, la capacità di eseguire terapie appropriate, tra l’altro sostituendo denti mancanti, quando indicato e appropriato con protesi fisse, la conoscenza delle indicazioni alla terapia implantare e la capacità di effettuarla. Si può dunque affermare che le appellanti non mirano con la presente azione a modificare il profilo contenutistico dell’attività odontotecnica, né ad usurpare ruoli o funzioni precipue della professione odontoiatrica (indi non coglie nel segno il ragionamento del CAO a valenza escludente che propugnerebbe un indiscutibile interesse pubblico che vieta all’odontotecnico di svolgere attività senza l’intermediazione del dentista: prerogativa mai agognata dalle odierne appellanti), bensì a rivendicare un percorso di raggiunta maturazione del ruolo e delle attività svolte dagli odontotecnici tale da poter accordar loro l’ingresso nel novero delle professioni sanitarie ex lege riconosciute (con tutte le ricadute in termini ordinistici) nell’ambito ed entro il perimetro delle attività correntemente da essi svolte.
Cade, dunque, nel vuoto l’argomento dirimente assunto a fondamento della motivazione di rigetto dal giudice di prime cure: non pare, infatti, predicabile, quantomeno stando a quanto emerso dall’istruttoria ministeriale, la supposta parcellizzazione o sovrapposizione tra le figure professionali – evocata in termini escludenti dall’ art. 2, co. 4, della legge n. 43 del 2006 - che si determinerebbe nel momento in cui si facesse rientrare nell’ambito delle professioni sanitarie la figura dell’odontotecnico in quanto, questo ultimo, avrebbe competenze del tutto similari a quelle afferenti i corsi di laurea in odontoiatria e protesi dentaria. Come appena visto, le competenze delle due figure si giustappongono in modo nitido: l’odontoiatra, operando a diretto contatto con il paziente (ora anche col crisma del giudice europeo, cfr. CGUE Malta Dental, § 62), ricava calchi e modelli e applica le protesi; l’odontotecnico, di contro, realizza materialmente le protesi sulla scorta delle indicazioni del primo”.
Il felice connubio
“Chi si accontenta, gode”, si diceva un tempo. Proverbio assolutamente in disuso in un periodo quale quello che stiamo vivendo, ben poco permeato da questa filosofia. Eppure, dopo anni di lotte che vedevano da un lato gli Odontotecnici agguerriti e desiderosi di smantellare confini che sentivano soffocanti, dall’altro gli Odontoiatri timorosi e arroccati sullo scranno del sommo titolo conseguito con fatica, i due combattenti hanno imparato a conoscersi e ad apprezzarsi reciprocamente. I confini, sempre gli stessi, sempre uguali, sempre invariati, magicamente sono apparsi di più ampio respiro, in un’ottica di collaborazione e, soprattutto, di stima reciproca.
Un buon Odontoiatra non può prescindere da un buon Odontotecnico. Raggiunto questo convincimento, ne nascerà un’intesa di grande soddisfazione e il sorriso del Paziente non potrà che risplendere.
La determinazione del colore del dente e la sua riproduzione nei restauri moderni rappresentano ancora oggi una fase delicata, in considerazione della mancanza di metodologie oggettive nella stima del colore dentale. Lo scopo del presente articolo è quello di presentare flussi di lavoro condivisi per ottenere una migliore e più agevole integrazione ottica dei restauri adesivi.
The determination of tooth color and its reproduction in modern restorations still represent a delicate phase today, in consideration of the lack of objective methodologies in estimating tooth color. The purpose of this article is to present shared workflows to achieve better and smoother optical integration of adhesive restorations.
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Oggi si assiste a un incessante progredire delle ricerche su nuovi materiali: nanotecnologie, materiali intelligenti e altro ancora promettono, almeno in vitro, un radioso futuro senza carie. Purtroppo, il rischio in questo settore della ricerca è che la durata necessariamente lunga degli studi clinici (gli unici che possono fornire conoscenze definitive) potrebbe superare la vita commerciale del materiale oggetto di studio, nel frattempo sostituito da uno nuovo. Si cerca di fare il punto in questa interessante rassegna.
Le direttive della food and drug administration in tema di materiali dentali bioattivi
Schmalz G, Hickel R, Price RB, Platt JA. Bioactivity of Dental Restorative Materials: FDI Policy Statement. Int Dent J. 2023 Feb;73(1):21-27. doi: 10.1016/j.identj.2022.11.012. Epub 2022
La qualifica di bioattivo è usata sempre più spesso per caratterizzare un materiale dentale e, grazie alla sua accezione positiva, aiuta anche nel pubblicizzarlo. Apparso per la prima volta negli anni Settanta per definire un gruppo di ceramiche, di questo aggettivo sono state date varie definizioni. Per evitare abusi, la FDI, l’ente che vigila su farmaci, alimenti e prodotti sanitari negli Usa, ha deciso di fare chiarezza emanando una serie di regole alle quali produttori e venditori devono attenersi. In primis, ovviamente, può essere definito bioattivo solo un materiale dentale che produce gli effetti benefici desiderati (ad esempio, la remineralizzazione o l’induzione della sintesi di dentina) senza interferire con la sua funzione primaria, cioè quella di servire al restauro del dente; l’aggiunta di molecole non deve alterare negativamente le qualità meccaniche che garantiscono la durata del restauro.
La FDI distingue tre possibili effetti bioattivi: chimici (ad esempio il rilascio di ioni fluoro), biologici (ad esempio favorenti la rigenerazione pulpare) e misti biologico-chimici, stabilendo anche regole per la comunicazione.
In particolare, se un materiale viene pubblicizzato come bioattivo, devono essere fornite informazioni scientificamente valide sulle ricerche eseguite (in vitro/ in vivo/ studi clinici), descrivendo il meccanismo d’azione, la durata degli effetti (ad esempio quanto dura il rilascio di eventuali molecole antimicrobiche) e l’eventuale rischio di effetti indesiderati (come la comparsa di resistenza agli antimicrobici o l’accumulo di ioni metallici all’interno delle cellule). La FDI richiama tutti prudentemente a una valutazione più accurata ricordando il caso di un materiale bioattivo che, dopo un anno, provocava ipersensibilità e fratture dentali, probabilmente per un aumento di assorbimento di acqua. L’articolo è liberamente accessibile in rete.
I nuovi materiali che combattono la carie rispondendo in modo intelligente alle variazioni del ph orale
Yu K, Zhang Q, Dai Z, Zhu M, Xiao L, Zhao Z, Bai Y, Zhang K. Smart Dental Materials Intelligently Responding to Oral pH to Combat Caries: A Literature Review. Polymers (Basel). 2023 Jun 8;15(12):2611.
Nell’epoca in cui pare che tutto debba diventare “smart” i materiali dentali non potevano restare esclusi. Gli autori espongono le conoscenze attuali sui materiali in grado di svolgere funzioni utili come compensare l’aumento l’acidità orale, rilasciare ioni necessari ai tessuti duri, limitare la presenza del biofilm microbico e altro ancora. Anche qui le nanotecnologie sono presenti in forze: per esempio, l’aggiunta di nanofosfato di calcio amorfo alle resine per compositi conferisce al materiale un’azione protettiva antimicrobica basata sulle repulsione contro le proteine, oltre al rilascio di ioni calcio e fosfato. La presenza di riempitivi inorganici in forma nano ha dimostrato anche di migliorare le qualità meccaniche, in particolare la resistenza, dei cementi vetroionomeri modificati con resina che, notoriamente, non resistono molto a lungo. Sulle specie cariogene come i Lattobacilli si è dimostrata efficace l’aggiunta di una molecola dal nome lunghissimo e abbreviato con DMAHDM che inibisce la formazione del biofilm e la concentrazione di acido lattico. Ancora più smart è l’azione di resine modificate con l’aggiunta di amine terziarie che svolgono un’azione antimicrobica quando il pH scende al di sotto di un certo valore. La stessa modalità d’azione è stata applicata su alcune resine per il rilascio di clorexidina in base ai valori di pH.
Applicazioni dei materiali a base di grafene in odontoiatria: biocompatibilità, proprietà antibatteriche e osteorigenerative
Williams AG, Moore E, Thomas A, Johnson JA. Graphene-Based Materials in Dental Applications: Antibacterial, Biocompatible, and Bone Regenerative Properties. Int J Biomater. 2023 Feb 7;2023:8803283
Il grafene è un materiale costituito da atomi di carbonio disposti a foglietto seguendo uno schema esagonale praticamente bidimensionale ma, nonostante questa apparente leggerezza, è uno dei più forti e resistenti. Le sue potenzialità per uso medico sono oggetto di molte ricerche tra cui non mancano quelle in ambito odontoiatrico. Una delle possibili e più promettenti applicazioni è quella implantologica: infatti, grazie al suo effetto antibatterico dovuto a diversi meccanismi potrebbe essere usato per rivestire gli impianti. Il primo meccanismo è puramente fisico e dipende dalla sua struttura che danneggia le membrane batteriche per contatto diretto; il secondo è di natura chimica attraverso la produzione di radicali dell’ossigeno, gli altri sono di tipo chimico-fisico e interferiscono col metabolismo microbico.
Le sue capacità inibitorie sul biofilm microbico sono state dimostrate in vitro e se ne sta studiando anche la possibile associazione con polimeri biocompatibili. Molto interessante è pure il suo futuro nei materiali da restauro: ricerche svolte sui compositi hanno evidenziato la sua capacità di inibire l’azione delle metalloproteinasi, enzimi responsabili della distruzione delle fibrille collagene all’interfaccia tra dentina e composito che minano la capacità adesiva del materiale favorendo infiltrazioni e carie secondarie.
Un altro possibile impiego è la protezione delle superfici dentinali: un composito addizionato di nanoidrossiapatite e grafene in forma nanotubulare si è dimostrato in grado di proteggere la dentina dall’attacco degli acidi. Un’azione simile è stata osservata aggiungendo grafene agli adesivi usati in ortodonzia che potrebbero così evitare la formazione di “white spot” intorno agli attacchi metallici causati dalla demineralizzazione dello smalto. Infine, il grafene è molto interessante anche per il suo possibile impiego nella rigenerazione ossea: in vitro la sua presenza si è rivelata utile per l’attivazione delle cellule staminali, come pure per la proliferazione e la differenziazione delle cellule del tessuto osseo. In un’altra ricerca in vitro è stata osservata la differenziazione di cellule staminali presenti nel legamento parodontale in cellule osteoblastiche; effetti simili sono stati visti anche rivestendo impianti in titanio con materiali a base di grafene. Prima di poterli usare nella clinica, sarà necessario verificare in vivo la biocompatibilità e la mancanza di effetti indesiderati sui materiali.
Revisione sistematica degli studi in vitro sugli effetti delle nanofibre nel rinforzo dei materiali dentali a base di resine
Albergaria LS, Scotti CK, Mondelli RFL, Vega HA, Faggion CM Jr, Bombonatti JFS, Velo MMAC. Effect of nanofibers as reinforcement on resin-based dental materials: A systematic review of in vitro studies. Jpn Dent Sci Rev. 2023 Dec;59:239-252.
Dopo molti anni dalla loro introduzione nella clinica, i materiali compositi soffrono ancora di alcuni difetti, tra i quali primeggiano la contrazione post-polimerizzazione e il rischio di infiltrazioni marginali. La causa sta nel diverso comportamento tra il riempitivo inorganico e la componente resinosa organica durante la polimerizzazione e la masticazione; per questo motivo la ricerca ha elaborato diverse soluzioni come ad esempio l’aggiunta di ceramica, vetro e ossidi di titanio.
L’avvento delle nanotecnologie (prefisso che indica un miliardesimo) ha spinto l’industria a sperimentare l’aggiunta di materiali in forma di nanofibre o nanotubuli.
Gli autori di questa revisione sistematica hanno estratto dalle ricerche più affidabili una serie di conclusioni.
La prima è, come sempre, che le nanofibre migliorano tutte le qualità meccaniche dei materiali, ma sono necessari studi e risultati con un maggiore grado di evidenza scientifica. Tra le osservazioni effettuate in vitro si è rivelata particolarmente interessante la capacità delle nanofibre di arrestare la propagazione di una frattura: grazie alla loro modalità di distribuzione nella matrice resinosa, infatti, le forze funzionali vengono dissipate e neutralizzate.
Neanche la zirconia è sfuggita alla tecnologia nano e, similmente, ha dato buoni risultati: in particolare, è migliorata la durezza del materiale al quale cui viene aggiunta.
Una modifica negativa data dalla presenza delle nanofibre è, invece, l’ostacolo al passaggio della luce proporzionalmente al loro diametro, mentre la contrazione post-polimerizzazione non varia rispetto ai materiali tradizionali. Un aspetto importante che presenta ancora molte incertezze è la lucidabilità dei compositi rinforzati con nanofibre.
Entrambi gli specialisti, sebbene in ambiti diversi, hanno un obiettivo comune: prendersi cura della salute presente e futura dei propri pazienti. Rispetto al passato, oggi il ruolo del pediatra e quello dell’odontoiatra si intersecano sempre più spesso, dando vita a nuove forme e modalità di collaborazione volte a proteggere il benessere dei bambini e a migliorare la comunicazione con le loro famiglie. In questo nuovo contesto dove la multidisciplinarietà si rivela fondamentale, l’odontoiatria moderna ha fornito un importante cambio di prospettiva nella gestione dei piccoli pazienti. Probabilmente, da un teorico confronto intergenerazionale sulla prima esperienza dal dentista, emergerebbe una profonda differenza: se i ricordi degli anziani sono spesso legati a sensazioni di ansia e paura, quelli delle nuove generazioni sono associati a un ambiente accogliente e quasi ludico. L’odontoiatria, in particolare quella pediatrica, si è notevolmente evoluta non solo sotto il profilo tecnico, ma anche e soprattutto culturale, con una decisa polarizzazione verso la prevenzione, a partire dalla promozione delle buone pratiche di igiene orale e dei controlli periodici.
Percezioni e strategie per uno scambio più proficuo
Curasept, da sempre attenta alla prevenzione e alle modalità più efficaci per supportare i professionisti della salute orale, lo scorso maggio ha condotto una Survey telefonica con l’obiettivo di indagare le percezioni reciproche tra pediatri di famiglia e odontoiatri e comprendere quali strategie riterrebbero più efficaci e funzionali per migliorare il loro rapporto professionale.
I risultati emersi dall’intervista di 300 specialisti di ciascuna categoria sull’intero territorio nazionale ha restituito uno scenario che conferma la trasformazione delle due discipline. Al tempo stesso, ha definito le opportunità di miglioramento collaborativo.
L'attenzione alla salute orale: convergenze e divergenze
Il primo dato è un sostanziale allineamento degli odontoiatri con i colleghi pediatri circa l’attenzione prestata dai genitori alla salute orale, con valutazione di punteggi (da 0 a 10) leggermente più elevata da parte degli odontoiatri, fatta eccezione per l’aderenza dei genitori alle raccomandazioni di igiene orale nei primi due anni di vita. Questa divergenza sottolinea la necessità di una maggiore sensibilizzazione e di interventi educativi per le famiglie in questa fase cruciale.
Un altro punto di divergenza riguarda la conoscenza dei genitori riguardo al ruolo della flora batterica orale. Gli odontoiatri hanno ritenuto i genitori più informati e sensibili rispetto alla percezione dei pediatri (6,0 vs 5,5).
Scelta dei professionisti e percorsi di collaborazione
La Survey ha rivelato poi che la scelta del professionista per la cura della salute orale dei bambini è ancora in evoluzione. Mentre il 43% dei pediatri raccomanda odontoiatri privati, un’altra parte significativa lascia la decisione ai genitori o suggerisce centri pubblici. Questo dato mette in luce l'importanza di creare percorsi di salute condivisi tra pediatri e odontoiatri per fornire ai genitori un consiglio informato e coordinato.
In questo senso, dai pediatri emerge già che:
la maggioranza ritiene necessaria la creazione di percorsi di salute condivisi per una migliore assistenza ai bambini;
la realizzazione di materiali educativi da divulgare è la seconda opzione più votata
la propensione a organizzare eventi formativi congiunti è un tema fortemente condiviso
pianificare iniziative rivolte ai genitori è nell’interesse di molti
Tre dettagli vanno infine sottolineati e commentati relativamente ai pediatri. Dalle risposte è emerso che, nonostante il loro ruolo fondamentale, solo il 54% dei pediatri esamina regolarmente il cavo orale durante le visite, indicando un margine significativo di miglioramento. Inoltre, meno della metà dei pediatri consiglia prodotti specifici per la salute orale (39%), mentre molti lo fanno solo su richiesta esplicita o in casi specifici. La figura dell’igienista dentale, considerata cruciale dagli odontoiatri, è ancora poco valorizzata dai pediatri, evidenziando un'ulteriore area per migliorare la collaborazione interprofessionale.
Conclusioni: ottimizzare la sinergia per il futuro
In conclusione, la Survey promossa da Curasept ha evidenziato che la sinergia tra odontoiatri e pediatri non è un’utopia, bensì una realtà che può essere ottimizzata con iniziative mirate a favorire il dialogo e la cooperazione tra le due professionalità, nell’assoluto interesse dei genitori e a salvaguardia della salute dei futuri adulti.
La salute orale dipende da molti fattori, anche socio-economici, tuttavia non sempre come si potrebbe immaginare. L'Istituto di Scienze della Salute della Popolazione dell'Università di Newcastle, Regno Unito, ha infatti condotto una ricerca che mette in risalto in un modo un po' diverso dal solito il peso dei condizionamenti socio-economici in materia di salute e fornisce risultati che aggiungono nuove informazioni per inquadrare il fenomeno.
Una ricerca di stampo sociologico
Lo studio si propone di esaminare l'associazione tra fattori socio-economici a livello di quartiere e la salute orale degli anziani, nel corso del tempo. Indipendentemente però dalla loro posizione economica individuale, cioè elemento su cui di solito si concentra l'attenzione. I dati provengono da una coorte rappresentativa di uomini anziani, raccolti attraverso uno studio osservazionale sia trasversale che longitudinale condotto in Inghilterra. Sono state misurate diverse variabili dentali, tra cui il numero di denti, la profondità delle tasche parodontali, l'autovalutazione della salute orale e la presenza di secchezza della bocca. L'analisi ha considerato sia fattori oggettivi di deprivazione del quartiere, basati sull'Indice di deprivazione multiplo (IMD), sia percezioni soggettive riguardanti l'ambiente locale.
I risultati dello studio sulla salute orale
Secondo i ricercatori, c'è un'associazione significativa tra deprivazione del quartiere e peggioramento della salute orale negli anziani, sia nel breve che nel lungo periodo. In particolare, si osserva un aumento del rischio di perdita dei denti, della presenza di tasche parodontali e secchezza della bocca nei quartieri più deprivati. Questi risultati rimangono significativi anche dopo aver tenuto conto di fattori socio-demografici, comportamentali e di salute. Inoltre, il deterioramento della dentatura è risultato essere maggiormente pronunciato nei quartieri con percezione negativa dell'ambiente locale.
Il contesto conta più delle possibilità economiche del singolo
I risultati dello studio evidenziano che i fattori socio-economici a livello di quartiere influenzano lo stato di salute orale degli anziani, indipendentemente dalla loro situazione economica individuale. Di qui l'importanza di perseguire politiche e interventi mirati a migliorare le condizioni socio-ambientali delle comunità, per promuovere una migliore salute orale nella popolazione anziana.
Uno degli aspetti su cui si è principalmente concentrata la ricerca in odontoiatria negli ultimi 15 anni è l’applicazione del concetto di odontoiatria minimamente invasiva, intesa come il massimo rispetto dei tessuti del paziente. In ambito restaurativo questo concetto ha trovato pieno sviluppo nell’evoluzione delle tecniche adesive, in ortodonzia con la sempre maggiore diffusione degli allineatori trasparenti e la pianificazione digitale.
La combinazione di queste due discipline, ovvero allineamento pre-protesico e successiva restaurativa con tecniche adesive, permette l’elaborazione di piani terapeutici che permettono di ristabilire estetica e funzione con un approccio minimamente invasivo. Viene di seguito proposto un caso affrontato con questa metodica. Particolare cura è stata dedicata alla riduzione interprossimale necessaria all’allineamento sia in fase di progettazione che di esecuzione, che è stata portata a termine con l’utilizzo di strumenti dedicati e calibrati, estremamente confortevoli per il paziente. La terapia, dopo l’allineamento, si è conclusa con uno sbiancamento professionale e delle ricostruzioni dirette in composito.
THE ROLE OF DENTAL ALIGNMENT IN THE MINI-INVASIVE APPROACH TO AESTHETIC REHABILITATION
One of the aspects on which research in dentistry has focused the most in the last 15 years is the application of the concept of minimally invasive dentistry, understood as maximum respect for the patient’s tissues. In the restorative field, this concept has found full development in the evolution of adhesive techniques, in orthodontics with the increasing diffusion of transparent aligners and digital planning.
The combination of these two disciplines, i.e. pre-prosthetic alignment and subsequent restoration with adhesive techniques, allows for the development of therapeutic plans that restore aesthetics and function with a minimally invasive approach. A case approached with this method is presented below. Particular care was dedicated to the interproximal reduction necessary for alignment both in the planning and execution phases, completed with the use of dedicated and calibrated instruments, extremely comfortable for the patient. The therapy, after the alignment, concluded with professional bleaching and direct reconstructions in composite.
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La resistenza al taglio dei denti in ceramica realizzati con la metodologia CAD-CAM e ultimati poi con resine e particolari rifiniture è stata oggetto di una pubblicazione apparsa su The Journal of Prosthetic Dentistry. I ricercatori afferenti alla University of North Carolina at Chapel Hill e alla School of Dentistry della Marquette University di Milwaukee, USA, hanno condotto uno studio in laboratorio ed esaminato una serie di variabili ritenute significative.
Il focus della ricerca sulla resistenza al taglio
Gli autori della pubblicazione erano convinti che il tipo di ceramica, il tipo di resina e la finitura superficiale potesse condizionare la resistenza al taglio delle ceramiche utilizzate per le protesi provvisorie legate con resina. Sebbene vantaggiose nel preservare la struttura dei denti rispetto ad altre protesi fisse, queste protesi infatti evidenziano problemi legati alla perdita di aderenza. Ed è proprio su questo che gli autori della ricerca si sono concentrati
Come s'è svolto lo studio
Per l'esperimento, i ricercatori hanno realizzato 80 piastre di vetroceramica (40 di porcellana feldspatica e 40 di disilicato di litio) con dimensioni di 10x2 mm. I ricercatori hanno diviso a metà ciascun gruppo di piastre, alcune delle quali lasciate con una finitura opaca o smaltata. Le piastre sono state poi montate in resina acrilica e suddivise in due sottogruppi. In uno è stato applicatoun cemento resinoso fotopolimerizzato, nell'altro una resina composita fluida.
Gli esiti dell'esperimento condotto in laboratorio
L'analisi dei risultati ha rivelato una serie di fattori di notevole interesse. Il tipo di ceramica, il tipo di resina e la finitura superficiale hanno infatti un'influenza significativa sulla resistenza al taglio delle ceramiche. Il disilicato di litio ha dimostrato una resistenza superiore rispetto alla porcellana feldspatica. Mentre la resina composita fluida ha presentato una resistenza maggiore rispetto al cemento resinoso. Inoltre, le superfici opache hanno mostrato una migliore aderenza rispetto a quelle smaltate. L'interazione tra questi materiali ha mostrato un impatto significativo sulla resistenza al taglio. Le modalità di rottura sono risultate diverse tra i gruppi, con maggiori rotture coesive osservate nella porcellana feldspatica con finitura opaca.
È il tempo necessario per effettuare un accurato e completo esame del cavo orale, un semplice gesto di routine con cui ogni odontoiatra e igienista dentale può offrire il suo preziosissimo contributo alla prevenzione del cancro orale, intercettando le lesioni sospette per poter intervenire in fase precoce, prima che il tumore si sviluppi. La posta in gioco è altissima: salvare vite.
Ogni odontoiatra, nel corso della sua vita professionale, incontra in media da tre a cinque tumori maligni della bocca, spesso purtroppo in stadio già avanzato. Una condizione, questa, che si potrebbe prevenire investendo, durante le visite di routine o le sessioni di igiene orale, una manciata di minuti per effettuare un accurato esame visivo del cavo orale dei propri pazienti: un gesto semplice, ma utilissimo per riscontrare eventuali lesioni pretumorali e precancerose, che se riconosciute e trattate in tempo non si trasformerebbero in tumore.
Eppure, nonostante la sua cruciale importanza, la diagnosi precoce dei tumori maligni della bocca rappresenta tuttora una complessa area della prevenzione e costituisce uno dei problemi più seri per il ruolo che l’odontoiatra riveste nell’ambito delle malattie non strettamente dei denti e delle gengive.
Ne parliamo con il professor Silvio Abati, responsabile del Centro Dipartimentale di Patologia e Medicina Orale della Dental Clinic-Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, che dedica i suoi studi e le sue ricerche alla prevenzione e alla cura delle patologie orali.
Professor Abati, quanto sono diffusi, oggi, i tumori della bocca?
Silvio Abati, responsabile del Centro Dipartimentale di Patologia e Medicina Orale della Dental Clinic-Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
Le statistiche dei tumori della bocca che interessano l’odontoiatra riguardano quelli della parte di bocca visibile, mentre molte statistiche includono non solo il cavo orale, bensì anche l’orofaringe. In Italia si verificano da 6 a 8 mila casi all’anno di tumore della bocca. Un tempo i tumori del cavo orale si riscontravano soprattutto in persone sopra i 65 anni, oggi sono molto diffusi nella fascia dei 50 anni, ma si riscontrano molti casi anche in pazienti dai 30 ai 35 anni. Il 50% dei tumori maligni sono costituiti per oltre il 90% da carcinomi spinocellulari dell’epitelio della mucosa e insorgono più facilmente nella lingua, soprattutto sul ventre o ai bordi. Nella sua vita professionale, un odontoiatra può vedere, in media, da tre a cinque tumori maligni della bocca, ma ancora più spesso ha la possibilità di scoprire, durante le visite di routine, lesioni pretumorali o precancerose, ossia lesioni potenzialmente maligne, che andrebbero riconosciute e trattate immediatamente. Per questo l’attenzione deve restare altissima.
Cosa può fare, concretamente, l’odontoiatra?
Il suo ruolo è importante proprio per intercettare le lesioni sospette. È necessario che l’odontoiatra inizi a visitare sistematicamente, almeno due volte all’anno, le mucose orali dei suoi pazienti, effettuando una visita accurata del cavo orale che comprenda l’ispezione e la palpazione di tutte le sedi della mucosa orale. Occorre prestare particolare attenzione a tutte le variazioni rispetto alla norma dei tessuti, considerando le caratteristiche della superficie, il colorito, la consistenza e la mobilità. Questo è importantissimo soprattutto quando si visitano pazienti con l’abitudine al fumo o al consumo di alcolici, che rappresentano significativi fattori di rischio, specie se associati. Va detto, comunque, che oggi si riscontra un aumento dei casi di tumore del cavo orale anche nei soggetti non fumatori e nelle donne. Questo aumento della frequenza nei pazienti senza fattori di rischio tradizionali è legato anche alla aumentata diffusione dell’HPV, Human Papilloma Virus; ecco perché è necessario ottenere la collaborazione di tutti gli odontoiatri e degli igienisti dentali che hanno l’occasione di visitare il cavo orale del paziente e procedere all’impostazione dell’iter diagnostico e di cura, indirizzando i casi sospetti a un centro che si occupa di queste patologie.
Quali sono i segni che devono insospettire?
Le manifestazioni che devono mettere in allerta perché suggeriscono la possibilità di un tumore orale includono alterazioni localizzate e persistenti del colore della mucosa, come ad esempio: chiazze o placche bianche, rosse oppure in parte bianche e in parte rosse; ulcerazioni che non guariscono o che sanguinano con facilità; tumefazioni, ispessimenti o lesioni produttive o infiltranti che causano indurimento del tessuto. Negli stadi più avanzati, il cancro orale si manifesta con lesioni nodulari, ulcerate, vegetanti o infiltranti; talvolta il paziente lamenta dolore e difficoltà nei normali movimenti di deglutizione e di masticazione o si accorge di insoliti cambiamenti nella fonazione.
Quanto conta il fattore tempo nella diagnosi?
Il fattore tempo è davvero cruciale. Lo conferma anche il fatto che, a causa del periodo di stop imposto dal Covid, le diagnosi di tumore sono aumentate. Purtroppo, nei centri specializzati pervengono ancora oggi pazienti con tumori in stadio avanzato, costretti a subire una importante compromissione della quantità della loro vita e della qualità della vita residua. La differenza tra una prognosi buona, che richiede risorse ridotte per la terapia, rispetto a una prognosi scadente, che comporta costi enormi, a volte è dettata solo dal fatto di riuscire a effettuare una corretta diagnosi un anno prima o un anno dopo. Oggi, per agevolare la diagnosi precoce, ogni studio odontoiatrico può avvalersi di sistemi ausiliari che aiutano a intercettare le lesioni precancerose, ad esempio la tecnica di rilevamento dell’autofluorescenza della mucosa orale, ovvero l’imaging ottico a fluorescenza, e il test epigenetico non invasivo: non consentono una diagnosi precisa, ma possono aiutare a individuare e riconoscere le lesioni sospette da sottoporre poi a indagini più accurate.
Come funzionano questi strumenti di prevenzione?
L’impiego clinico della autofluorescenza è basato sull’evidenza che sia le lesioni premaligne, come la displasia epiteliale, sia il cancro provocano modificazioni visibili nell’autofluorescenza della mucosa orale, riconoscibili. Per questa ragione l’autofluorescenza tissutale può trasformarsi nell’opportunità di visualizzare meglio e con maggiore facilità le lesioni potenzialmente cancerose o francamente cancerose, nonché a selezionare con maggiore precisione le porzioni di tessuto da sottoporre a biopsia. Il test epigenetico, invece, che si effettua tramite l’analisi genetica di cellule prelevate dalla mucosa orale con uno spazzolino, consente di eseguire una prima indagine non invasiva nelle sedi individuate. Il nostro centro è stato il primo in Italia a utilizzare sistematicamente il test salivare Ocra realizzato dai ricercatori di Studium Genetics, uno spin-off di Alma Mater Studiorum - Università di Bologna. Il test si è rivelato uno strumento particolarmente utile per analizzare lesioni sospette nei pazienti ultraquarantenni fumatori o abituali consumatori di alcolici, che come detto sono più esposti al rischio di sviluppare patologie tumorali del cavo orale. È di utilità, inoltre, anche nei pazienti affetti da leucoplachia, eritroplachia, lichen planus orale o qualsiasi altra lesione sospetta riscontrata nella cavità orale. Rappresenta, infine, un ausilio fondamentale per il monitoraggio dei pazienti che sono già stati trattati per carcinoma squamocellulare del cavo orale (OSCC), poiché permette di individuare eventuali ricadute, rischio purtroppo non infrequente in questa tipologia di pazienti.
Quali sono i costi necessari per munirsi di questi ausili per la prevenzione?
Gli appositi occhiali o altri dispositivi per la visualizzazione dell'autofluorescenza e il test epigenetico sulle cellule superficiali hanno costi limitati e più che accessibili se rapportati all’enorme vantaggio che possono offrire.
Perché è così importante intervenire precocemente?
La diagnosi sul paziente effettuata nello stadio iniziale, quando il tumore è inferiore ai due centimetri, aumenta l’aspettativa di vita a cinque anni anche del 90%. Quando, invece, il tumore viene individuato al terzo o al quarto stadio, ha dimensioni maggiori di quattro centimetri e ha già coinvolto i linfonodi, l’aspettativa di vita a cinque anni si abbassa di molto: anche al di sotto del 20-30%. Diverso è anche l’approccio chirurgico. Asportare un piccolo tumore di cinque millimetri in anestesia locale è ben diverso che asportare, ad esempio, un tumore della lingua di cinque centimetri che ha già invaso le strutture anatomiche vicine: occorre un team chirurgico esperto e l’intervento in questi casi prevede la demolizione e la preparazione del lembo per la ricostruzione, con tempi chirurgici anche di 10-12 ore. Gli interventi spesso risultano fortemente mutilanti anche quando vengono effettuate le ricostruzioni delle zone coinvolte dal tumore. Inoltre, è necessario rivolgersi a strutture che siano in grado di affrontare questo tipo di chirurgia. A questo va aggiunto che i costi sanitari per il trattamento di un piccolo tumore sono molto ridotti, mentre le spese necessarie per un grosso intervento e per il conseguente follow-up rappresentano cifre veramente importanti.
Quanto tempo trascorre, in media, dalla diagnosi alla guarigione?
Nei casi più seri, i tempi di guarigione, che comportano trattamenti di radioterapia e chemioterapia, sono molto lunghi: si parla di oltre tre o quattro mesi, senza contare che la qualità di vita residua del paziente risulta spesso fortemente compromessa, soprattutto qualora si rendano necessarie demolizioni importanti di strutture della bocca e della faccia. La fase diagnostica pre-intervento, necessaria anche a pianificare adeguatamente la terapia chirurgia e radiante, richiede i risultati di indagini come biopsia, risonanza magnetica con mezzo di contrasto, Tac, Pet, ossia tutti accertamenti che in alcune zone di Italia richiedono tempi anche piuttosto lunghi.
Come si trattano, invece, le lesioni pretumorali?
Si può intervenire con trattamenti poco complessi effettuati tramite chirurgia convenzionale, chirurgia con laser CO2 e con l’impiego di farmaci che sono in grado di ridurre le lesioni cheratosiche pretumorali. Ad esempio, nel caso di una malattia come il lichen planus orale si effettua una terapia con immunosoppressori locali e cortisonici in gel.
Silvio Abati
Medico chirurgo e stomatologo. È attualmente responsabile del Centro Dipartimentale di Patologia e Medicina Orale del Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano (dir. Prof. E.F. Gherlone). È Professore Universitario associato della Facoltà di Medicina e Chirurgia presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano. È Titolare della Cattedra di Patologia Speciale Odontostomatologica presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e insegna Patologia Speciale Odontostomatologica del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, nel Corso di Laurea di Igiene Dentale e nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia in Italiano e in lingua inglese (MD Program) dell’Università Vita Salute. È componente della Disease Unit Tumori Testa e Collo del Cancer Center dell’IRCCS Ospedale San Raffaele. È socio attivo della Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO) ed è fellow dell’American Academy of Oral Medicine (AAOM). Svolge attività di ricerca nel campo della medicina orale, della patologia orale e dell’epidemiologia delle malattie orali.
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