Riassunto Presentiamo un caso clinico di una riabilitazione di un incisivo mandibolare per mezzo di un ponte adesivo in zirconia in una paziente donna di 69 anni. La preparazione delle superfici linguali degli elementi mandibolari anteriori è stata eseguita con una linea di finitura a chamfer, nello spessore dello smalto. Dopo l’impronta definitiva in silicone è stata progettata virtualmente la struttura in zirconia poi fresata. Dopo la prova clinica, la struttura è stata ceramizzata; successivamente al controllo estetico si è proceduto alla sabbiatura e alla cementazione con cemento composito. Il controllo a 12 mesi ha mostrato il mantenimento sia dell’adesione sia dell’integrazione estetica e funzionale della riabilitazione.
Summary Zirconia resin-bonded fixed partial prosthesis for rehabilitating a mandibular incisor: a Case Report The rehabilitation of a mandibular central incisor by means of a zirconia resin-bonded prosthesis (RBP) is presented. The patient was a 69-year-old woman. The preparation of lingual surfaces of anterior mandibular elements consisted in a chamfer finishing line in the enamel thickness. After silicone impression, the zirconia framework was designed, milled and tried on. After veneering and aesthetic check, the RBP was cemented using a composite cement, after sandblasting of the inner surface. The 12 months follow-up showed the maintenance of both adhesion and esthetic and functional integration of the RBP.
La protesi fissa adesiva tipo “Maryland bridge” è largamente utilizzata nella pratica clinica, spesso come protesi provvisoria in attesa della riabilitazione definitiva implanto-protesica. Poiché la percentuale di sopravvivenza delle protesi adesive è aumentata nel tempo, passando dal 75% dopo 7 anni1 all’83% dopo 9 anni2, può essere considerata a tutti gli effetti una protesi definitiva3. Inoltre, in alcune situazioni cliniche - come ad esempio la perdita di un incisivo mandibolare, in cui il poco spazio a disposizione preclude a volte l’inserimento di un impianto - la protesi adesiva può essere un’ottima opzione terapeutica4.
2. Caso clinico iniziale: visione occlusale.
Tradizionalmente, la struttura del Maryland bridge è realizzata in fusione, utilizzando una lega non preziosa. Materiali ceramici ad alta resistenza, come la zirconia, possono rappresentare una valida alternativa per la sua realizzazione. La zirconia è bianca e consente quindi di eliminare l’alone grigio che spesso traspare intorno ai margini incisali dei denti che supportano i retainers metallici. Inoltre, in presenza di diastemi la struttura si vede meno. Il problema principale che presenta la zirconia riguarda principalmente l’adesione ai tessuti dentali.
3. Caso clinico iniziale: radiografia intraorale.
Scopo del presente articolo è presentare un caso clinico di riabilitazione di un incisivo centrale mandibolare per mezzo di un ponte fisso adesivo in zirconia.
Caso clinico
La paziente S.F., 69 anni, si è presentata presso il Reparto di Protesi Dentaria della Sezione di Odontoiatria dell’Università di Ferrara con la richiesta di riabilitare l’incisivo centrale mandibolare destro, estratto due settimane prima per motivi parodontali.
L’esame clinico mostrava un ampio difetto orizzontale e verticale, la presenza di diastemi tra i denti frontali mandibolari e una mobilità di grado 1 a carico degli elementi 42, 31 e 32 (Figure 1 e 2); l’esame radiografico confermava il difetto osseo verticale (Figura 3). L’analisi del volume osseo ha escluso l’inserimento di un impianto.
4. Preparazione delle superfici linguali: visione occlusale.
La paziente aveva inoltre espresso il desiderio di ridurre al minimo le procedure cliniche e possibilmente evitare interventi chirurgici.
Dopo aver escluso la riabilitazione implantare, le opzioni terapeutiche presentate alla paziente sono state: 1) protesi fissa tradizionale; 2) protesi fissa adesiva; 3) protesi parziale rimovibile. D’accordo con la paziente si è optato per una protesi fissa adesiva, con i retainers estesi da 33 a 43 per splintare il gruppo anteriore e ridurre la mobilità esistente.
Operando in un settore estetico e in presenza di diastemi, la scelta del materiale per la struttura è caduta sulla zirconia.
5. Progettazione CAD del frame work.
Si è proceduto alla preparazione delle superfici linguali degli elementi mandibolari, realizzando un chamfer minimo nello spessore dello smalto, a livello delle creste marginali degli elementi (Figura 4).
È stata presa un’impronta con un polivinilsilossano (Flexitime, Heraeus Kulzer) su un portaimpronta individuale. In laboratorio l’impronta è stata sviluppata e il modello è stato acquisito con uno scanner (Dental Wings) per poter fare la progettazione CAD (Figura 5). La struttura è stata realizzata per fresatura di un blocco di zirconia tetragonale policristallina stabilizzata con yittrio (Y-TZP).
6. Prima prova estetica: sono necessarie alcune modifiche di forma e colore.
Dopo la realizzazione, la struttura è stata provata clinicamente per verificarne l’adattamento e la precisione. Dopo la ceramizzazione (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent), una prima prova estetica ha mostrato la necessità di modificare alcuni aspetti (Figura 6).
In particolare, per ridurre gli spazi neri triangolari tra i denti adiacenti all’elemento di sostituzione si è reso necessario aumentare le dimensione di quest’ultimo, riducendo quindi le superfici interprossimali degli elementi 42 e 31 (Figura 7).
7. Restauro sul modello maestro dopo modifiche.
L’entità della riduzione è stata poi riportata clinicamente per mezzo di una dima (Figure 8 e 9). La successiva prova estetica ha mostrato una perfetta integrazione del manufatto (Figura 10).
8. Dima in posizione per le modifiche dei profili interprossimali.
Prima della cementazione, sulla superficie interna della struttura in zirconia sono stati praticati dei fori con una fresa diamantata sferica montata su manipolo e l’intera superficie è stata sabbiata (Al2O3 110 μm, 1.5 bar) per aumentare rispettivamente la macro- e la micro-ritenzione (Figura 11).
9. Visione dopo le modifiche.
Infine, è stata immersa in alcool in una vasca a ultrasuoni. È stata posizionata la diga di gomma intorno agli elementi dentari e la superficie linguale è stata pulita con spazzolino e pasta pomice e mordenzata (acido ortofosforico 37% per 60 secondi).
È stato apportato adesivo smalto-dentinale (Adper Scotchbond, 3M ESPE). Per la cementazione è stato utilizzato un cemento composito duale (Multilink Automix, Ivoclar Vivadent). Il manufatto è stato posizionato e si è proceduto alla fotopolimerizzazione.
10. Prova clinica del restauro finale.
L’intero manufatto è stato mantenuto in posizione fino al completamento della reazione di presa (Figura 12). Il controllo immediato ha mostrato ovviamente una discrepanza di valore dovuta alla disidratazione dei denti naturali sotto diga (Figura 13). Il controllo a 12 mesi ha mostrato il mantenimento funzionale ed estetico dell’integrazione del manufatto.
Discussione
La tendenza clinica degli ultimi anni vede l’inserimento di impianti come la prima e spesso unica soluzione riabilitativa per sostituire elementi dentari mancanti. In alcuni casi, però, l’attenta analisi farebbe propendere per soluzioni protesiche tradizionali, in grado di garantire un migliore risultato funzionale ed estetico.
11. Visione occlusale del restauro sul modello dopo la realizzazione delle macro-ritenzioni.
Nel caso presentato, il difetto osseo verticale e orizzontale avrebbe necessitato del ricorso a tecniche rigenerative per poter inserire un impianto, senza la garanzia di un risultato estetico ottimale. La paziente d’altra parte aveva espresso la volontà di evitare procedure chirurgiche, e in casi clinici simili altri Autori, analizzando le alternative terapeutiche, sono arrivati ugualmente a scartare l’ipotesi implantare, prediligendo altre soluzioni5. Una volta esclusa l’opzione implantare, la scelta per una riabilitazione fissa è stata tra un ponte fisso tradizionale e una protesi adesiva. La protesi fissa tradizionale presenta le più alte percentuali di successo e di sopravvivenza a lungo termine, e rimane perciò la soluzione più affidabile. Avrebbe però previsto il notevole sacrificio di sostanza dentale, intervenendo su elementi dentari integri. Discutendo le problematiche con la paziente, si è deciso di propendere per un ponte adesivo che, a fronte di una peggiore prognosi nel lungo periodo, ha il vantaggio di ridurre il costo biologico della riabilitazione. I retainers sono stati estesi fino ai canini per controllare la mobilità presente nel settore anteriore.
12. Cementazione del restauro: mantenimento in posizione durante la fotoattivazione del cemento duale.
La mobilità degli elementi dentari non ha mostrato un impatto significativo nella sopravvivenza a lungo termine delle riabilitazioni adesive1. In altri studi, invece, ponti adesivi più estesi hanno mostrato una sopravvivenza inferiore rispetto a ponti più corti3. Nella progettazione della struttura si è tenuto conto delle diverse e opposte esigenze (mobilità del gruppo frontale, estensione del framework, ritenzione).
La scelta di utilizzare la zirconia come materiale per la struttura, al posto della tradizionale lega metallica, è stata dettata da motivi estetici: la presenza di diastemi avrebbe infatti reso visibile il metallo, che sarebbe anche trasparso dietro i margini incisali, diminuendo il valore dei denti naturali della paziente. L’utilizzo della zirconia prevede di prendere in considerazione alcuni aspetti. Nonostante le elevate rigidità e tenacità dovute alla struttura policristallina, la zirconia rimane un materiale fragile6,7; il disegno della struttura deve perciò prevedere dimensioni dei connettori non inferiori rispetto a una progettazione in metallo, e l’elemento di sostituzione deve garantire adeguato e uniforme supporto per la ceramica di rivestimento.
13. Visione frontale subito dopo la cementazione.
La cementazione di protesi in ceramica integrale è sempre una fase clinica molto delicata, e diventa ovviamente cruciale in caso di protesi adesiva. La scelta della zirconia da questo punto di vista pone problemi importanti. Non essendo presente ossido di silicio, non sono possibili mordenzatura e silanizzazione, due procedure normalmente impiegate nella cementazione di ceramiche integrali a base di feldspato7. In assenza di un protocollo di cementazione universalmente accettato per la zirconia, si è deciso di forare la superficie dei retainers per aumentare la macro-ritenzione e sabbiare la superficie interna con ossido di alluminio per accrescere la micro-ritenzione8. Praticare dei fori sulla superficie dei retainers non è una prassi documentata, ed è possibile che in questo modo si indebolisca l’intera struttura. D’altro canto si riesce così ad aumentare la ritenzione, facendo fuoriuscire il cemento dai fori durante la cementazione. Nel bilancio costi/benefici, la decementazione della struttura è stata ritenuta più probabile della frattura, anche grazie al rispetto degli spessori a livello dei connettori. La cementazione è stata eseguita sotto diga con tecnica total-etch tradizionale. L’utilizzo di un cemento composito duale ha semplificato la procedura: una volta posizionato il restauro, si è fotopolimerizzato per fissare la posizione. La polimerizzazione completa anche al di sotto dei retainers è garantita dalla componente auto del cemento.
L’uso della zirconia per realizzare ponti adesivi ha trovato diffusione negli ultimi anni, con risultati incoraggianti nel medio periodo9. Un singolo caso clinico vale solo per sé, ma il follow-up a un anno di distanza ha mostrato il mantenimento nel tempo del risultato ottenuto, con soddisfazione del clinico e della paziente.
Conclusioni
È opinione degli Autori che la protesi adesiva sia una valida opzione terapeutica per la riabilitazione dei denti anteriori e che la zirconia possa essere il materiale scelto in casi in cui l’estetica sia il fattore chiave.
Corrispondenza Nicola Mobilio Sezione di Odontoiatria, Università di Ferrara Tel. 0532 205277 nicola.mobilio@unife.it
• Nicola Mobilio1 • Giorgio Vincenzi2 • Santo Catapano1 1Sezione di Odontoiatria, Università di Ferrara Direttore: Prof. Giorgio Calura 2Odontotecnico
titolo
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Riassunto Viene descritto un caso di lipoma temporale sottocutaneo insorto in una paziente di sesso femminile di 82 anni. La lesione è stata rimossa chirurgicamente in anestesia locale. Il lipoma è la neoplasia mesenchimale benigna più frequente nel distretto facciale. È caratterizzato da una crescita lenta e progressiva e molto raramente evolve in forma maligna. Il trattamento di scelta è l’escissione chirurgica, specialmente se il lipoma mostra una chiara tendenza a incrementare il suo volume. In alcune situazioni, questo trauma può determinare un danno estetico del volto. Gli accertamenti diagnostici includono RM ed ecografia. L’ecografia è l’esame diagnostico più indicato al fine di escludere la natura maligna della lesione e per guidare l’intervento chirurgico.
Summary We describe a case of subcutaneous temporal lipoma occurring in a 82 years old female patient. The lesion was surgically removed. Lipomas are the most often represented mesenchymal neoplasias of the facial district. It has a very slow and progressive growth and it rarely turns into malignancy. The treatment of choice is surgical excision, expecially if the lipoma has a clear tendency in augmenting its volume. In such situations traumatism may determine aesthetic facial damage. Ecography is the most effective diagnostic tool in order to exclude a malignant nature and to direct surgical intervention.
Con il termine lipoma si indica una neoplasia di origine mesenchimale, a eziologia sconosciuta, che origina da cellule
adipose mature localizzate nel tessuto sottocutaneo e, con minor frequenza, negli organi interni.
Può presentarsi in forma isolata o, molto più frequentemente, con localizzazioni multiple. Istopatologicamente vengono evidenziati aggregati di cellule adipose normali, spesso circoscritti da una capsula fibrosa.
2. Mediante lama 11 si esegue un’incisione di 3 cm che interessa la cute e il sottocutaneo lungo la linea pre-capillizia.
È riscontrabile più frequentemente a livello del tronco, del collo e degli arti superiori; a livello del cavo orale le sedi di elezione sono la mucosa geniena, la lingua, il pavimento orale, il palato, le labbra e i fornici linguale e vestibolare.
Il lipoma colpisce prevalentemente soggetti tra i 40 e 60 anni con una leggera prevalenza nel sesso maschile. È caratterizzato da una crescita lenta e progressiva tanto da arrivare a raggiungere dimensioni rilevanti, fino a 10 cm.
Inizialmente si presenta come un nodulo tondeggiante, frequentemente lobulato coperto da mucosa o cute di aspetto e colore normale, comprimibile, solitamente asintomatico e mobile sui piani superficiale e profondi.
Con la crescita della neoformazione si possono verificare disturbi da compressione delle strutture nervose e muscolari circostanti. La terapia consiste solitamente nell’escissione chirurgica, raramente seguita da recidiva.
Caso clinico
Presentazione del caso
Una paziente di 82 anni si presenta alla nostra attenzione con evidenti segni clinici di tumefazione a livello della regione temporale sinistra. L’anamnesi medica prossima e remota non evidenzia disturbi clinici generali di particolare rilevanza. All’esame obiettivo locale si nota la presenza di una neoformazione sottocutanea di consistenza duro-elastica, sita in regione temporale sinistra in intimo contatto con la branca frontale del nervo facciale, di circa 10 cm, mobile sui piani superficiali e profondi, che non presentava segni di ulcerazione superficiale o fistolizzazione. Venivano però evidenziate delle notevoli variazioni del profilo frontale della paziente con un alto indice di compromissione estetica del volto.
All’esame ecografico si evidenzia una lesione omogenea di 10 cm di lunghezza, a margini ben definiti, senza alcuna distorsione dell’architettura delle strutture adiacenti o infiltrazione dei tessuti circostanti. Si osserva asimmetria del lato sinistro rispetto al destro; dato il progressivo aumento di dimensione della neoformazione si è deciso per un approccio di tipo chirurgico enucleativo, e successiva conferma istologica.
Descrizione della tecnica chirurgica
Viene evidenziato il perimetro della lesione mediante l’utilizzo di matita dermografica. La paziente viene sottoposta a profilassi farmacologica pre-operatoria mediante somministrazione di amoxicillina (Figura 1).
Previa infiltrazione plessica con mepivacaina al 2% con vasocostrittore 1:100.000 si esegue mediante lama 11 un’incisione lunga 3cm che interessa la cute e il sottocutaneo lungo la linea pre-capillizia, mantenendo in tensione il lembo al fine di superficializzare la lesione e facilitare le manovre chirurgiche (Figura 2).
3. Clivaggio della lesione mediante pinza anatomica, pinza di Klemmer, forbice a punta arrotondata tipo Metzenbaum.
Si procede al clivaggio della neoformazione mediante l’ausilio di pinza anatomica, di Klemmer e forbici a punta arrotondata tipo Metzenbaum. Dopo aver liberato la lesione dalle sue aderenze la si asporta nella sua interezza (Figura 3).
Il pezzo operatorio viene successivamente inviato al laboratorio di anatomia patologica per una valutazione istologica. Si procede quindi all’irrigazione mediante soluzione fisiologica e alla revisione del sito chirurgico per eliminare ogni possibile residuo.
Si procede dunque alla sutura per piani e all’avvicinamento dei lembi mediante punti riassorbibili staccati in Vycril 4-0 (Figura 4).
4. Sutura per piani e avvicinamento dei lembi mediante punti staccati riassorbibili in Vycril 4-0.
Si stabilisce una terapia farmacologica post-operatoria con amoxicillina e acido clavulanico cpr 1 g ogni 12 ore per 6 giorni e paracetamolo 1000 mg max X volte/die in base all’intensità della sintomatologia algica.La paziente si presenta al controllo dopo 7 giorni per la rimozione della sutura senza mostrare segni infiammatori patologici rilevanti. L’esame istopatologico descrive una lesione di tipo nodulare, lobulata, di circa 90 mm di lunghezza costituita da adipociti maturi separati da setti fibrosi compatibile con il quadro di lipoma sottocutaneo. Alla visita di controllo a 6 mesi dall’intervento si evidenzia una completa restituzione della corretta armonia estetica del volto e la perfetta guarigione del sito chirurgico (Figure 5 e 6).
5. Visita di controllo a 6 mesi. Visione laterale.
Discussione
Il lipoma rappresenta la neoplasia mesenchimale più frequente a livello dei tessuti molli del distretto oro-cranio-cervicale. Quando si presenta a livello orale predilige il labbro, la mucosa gengivale vestibolare, la lingua, il palato, il pavimento del cavo orale e il fornice. Pur avendo lo stesso aspetto macroscopico delle altre masse adipose, non funge da riserva energetica. La sua crescita è lenta e progressiva, di tipo asintomatico; può raggiungere dimensioni di oltre 10 cm. Si presenta clinicamente come una massa tondeggiante di consistenza duro-elastica, mobile sui piani sottostanti e ricoperta da mucosa di normale aspetto.
6. Visita di controllo a 6 mesi, visione frontale.
Pur essendo riportati in letteratura casi di liposarcomi insorti su precedenti lipomi benigni, la sua degenerazione in forma maligna rappresenta un evento estremamente raro. Il trattamento di elezione è l’escissione chirurgica; pertanto risulta di fondamentale importanza per il clinico saper riconoscere e inquadrare questo tipo di lesione.
Conclusioni
Qualora l’odontoiatra evidenzi a livello orale o della cute del volto una neoformazione che non regredisce spontaneamente in un periodo di quindici giorni, non classificabile come fenomeno irritativo, deve come prima cosa assicurarsi di escludere la natura maligna della medesima mediante l’ausilio di un esame bioptico. La diagnosi differenziale si pone con altri tumori benigni dei tessuti molli, con esiti di ascesso in fase di organizzazione o lesioni cistiche. La risonanza magnetica e l’ecografia possono risultare molto utili nello studio della lesione in fase diagnostica. Per una diagnosi certa è invece indispensabile l’esame istologico che permette oltretutto di escludere altri possibili quadri patologici quali fibroma, emangioma e fibromatosi.
Corrispondenza Dott.ssa Maurizia Macchi
Dr. Blocco Operatorio
Unità di chirurgia maxillo facciale
Istituto Stomatologico Italiano
m.macchi@isimilano.eu
• Luca R. Grassi1 • Paolo Ordesi1 • Maurizia Macchi2 • Roberto Borloni2 • Riccardo Mazzola3 1U.O. Chirurgia Maxillo Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano; Programma Formazione post universitaria allievi Istituto Stomatologico Italiano (direttore dott. Sandro Siervo) 2U.O. Chirurgia Maxillo Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano 3Dipartimento di scienze chirurgiche specialistiche, Università di Milano
Bibliografia
· Furlong MA, Fanburg-Smith JC, Childers EL. Lipoma of the oral and maxillofacial region: Site and subclassification of 125 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:441-50. · Fregnani ER, Pires FR, Falzoni R, Lopes MA, Vargas PA. Lipomas of the oral cavity: clinical findings, histological classification and proliferative activity of 46 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:49-53. · Bandeca MC, de Padua JM, Nadalin MR, Ozorio JE, Silva-Sousa YT, da Cruz Perez DE. Oral soft tissue lipomas: a case series. J Can Dent Assoc 2007;73(5):431-4. · Darling MR, Daley TD. Intraoral chondroid lipoma: a case
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Il presente caso clinico riguarda un paziente maschio di anni 37 che presenta l’elemento 2.1 con riassorbimento invasivo
extra-canalare sopraosseo1,2, anche classificato come riassorbimento infiammatorio progressivo esterno3. Il paziente giunge all’osservazione allarmato dalla presenza di una macchia rosa (pink spot) sul dente 2.1. All’anamnesi è presente una storia di trauma, che ha portato alla perdita dell’1.1, e all’esame clinico il dente 2.1 risponde positivamente ai test di vitalità pulpare termico ed elettrico; l’esame radiografico evidenzia lo stato di salute periapicale del dente.
Escluso l’interessamento pulpare si formula la diagnosi di riassorbimento invasivo extra-canalare sopraosseo, la cui terapia consiste nel trattare il difetto come se fosse una carie sotto-gengiva. In accordo con la letteratura scientifica4, il piano di trattamento del dente prevede l’esposizione chirurgica del difetto, la rimozione del tessuto di granulazione, la preparazione della cavità, la protezione della polpa con idrossido di calcio e l’otturazione con tecnica adesiva diretta eseguita con l’isolamento del campo operatorio, seguita dalla sutura del lembo. Nel presente caso clinico la difficoltà maggiore è stata garantire un campo operatorio ideale per la tecnica adesiva assecondando la richiesta del paziente di non rimuovere e/o rifare il restauro protesico. I controlli clinici di vitalità pulpare e radiografici a 6 e 12 mesi sono confortanti per il buon esito della terapia.
Corrispondenza Dr. Filippo Cardinali Via Cesare Battisti, 24 - 60123 Ancona filocardinali@libero.it
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1. Carlo Platschick, primo libero docente italiano in Clinica Odontoiatrica.
Autore:
Paolo Zampetti
Riassunto In Italia l’affermazione dell’Odontoiatria è stata molto complessa. Generalmente si fa risalire al decreto Boselli (1890) il primo serio tentativo di regolamentazione della disciplina, anche se non sono mancate varie polemiche, prima fra le quali il nodo della formazione dei futuri odontoiatri che lo stesso decreto non garantiva. Si affermò così il “Principio Stomatologico”, sancito da Amedeo Perna, docente universitario a Roma, che riteneva necessaria solo la laurea in Medicina e Chirurgia e il superamento dell’esame di Stato con una prova di clinica odontoiatrica per l’esercizio professionale, senza alcuna preparazione specifica, non essendo vincolante la specializzazione post-lauream in Odontostomatologia, non obbligatoria. Solo nel 1980 fu istituito un corso di laurea apposito in Odontoiatria e Protesi Dentaria, pensato già una sessantina di anni prima da Angelo Chiavaro.
Summary The affirmation of Dentistry has been very complex in Italy. The first serious attempt to regulate the discipline goes back to the Boselli decree (1890), together with a variety of controversies, where the first one stands for the education of future dentists which paradoxically was not guaranteed by the same decree. University professor in Rome, Amedeo Perna, sanctioned the “Principle of Stomatology”, declaring mandatory only a degree in Medicine and Surgery, followed by the State exam and clinical dental test, for the performance of professional practice, excluding an obligation of specified preparation bounded to post-graduate training in Dentistry. Only in 1980 was established a special degree in Dentistry, already mentioned about sixty years ago by Angelo Chiavaro.
È attualmente in corso nel panorama odontoiatrico italiano un acceso dibattito relativamente all’autonomia ordinistica. Senza entrare nel merito del discorso, ci limiteremo a osservare come non si dica nulla di nuovo rispetto a quanto avvenuto in passato, cioè se il “dentista” debba essere inquadrato nell’ambito dell’Odontoiatria, della Stomatologia o dell’Odontostomatologia. Sembrerebbe quasi una cavillosa sottigliezza soffermarci oggi su questa terminologia; in realtà, essa ha una notevole valenza per poter capire l’evoluzione della disciplina in Italia.
Con il termine di Odontoiatria (dal greco Odontos iatreia, cura del dente) si dovrebbe, a rigor di logica, intendere solo la terapia relativa all’elemento dentale e null’altro; così pure la Stomatologia (Stomatos logos, letteralmente discorso sulla bocca) si dovrebbe occupare solo delle patologie della bocca e dei tessuti molli del cavo orale. Termine più completo è, quindi, Odontostomatologia (Odontos stomatos logos) che comprende la cura dei denti e di tutto il cavo orale, tessuti molli e lingua compresi. L’odontostomatologo, pertanto, è il vero “medico del cavo orale”, ed è proprio su questo concetto che l’Odontoiatria italiana iniziò un percorso che può dirsi non del tutto ancora concluso. Secondo quanto affermava già Carlo Platschick (1853-1912) nel 1908, il “medico dentista” dovrebbe avere “la conoscenza di tutte le malattie della mucosa orale, delle labbra, delle guance, della volta palatina e del velopendulo, delle malattie della lingua, della parotide e della sua regione, del pavimento della bocca, delle ossa e dei seni mascellari, delle articolazioni temporo-mandibolari”1.
Oltre allo specifico, è importante una preparazione generale medica, per cui diviene indispensabile conoscere patologie cosiddette “di confine” come ad esempio “gli accidenti nervosi della faccia d’origine dentale, come le nevralgie facciali, il tic doloroso, le paralisi periferiche, alle quali forme vanno aggiunte quelle meningee e cerebrali per assorbimento di materiale settico attraverso i canali delle radici e per esse lanciato in circolazione. Altro speciale elemento di studio saranno: i rapporti frequenti fra le forme oculari e dentali; i rapporti delle malattie dentali con quelle che interessano l’Otorinolaringoiatria, come le ectopie dentali, le alterazioni di sviluppo delle ossa della faccia e per occlusione nasale, tumori, adenoidi ecc., così i rapporti con gli organi interni, della respirazione, della digestione e viceversa”2.
Abbiamo citato le parole di colui che è considerato il vero iniziatore della scienza odontoiatrica italiana in quanto ci paiono emblematiche per poter ben comprendere la situazione dell’epoca e valutare come l’evoluzione di detta disciplina nel nostro paese sia sempre stata difficoltosa e accompagnata da polemiche. Si fa generalmente risalire al Regio decreto n. 6850 serie III del 24 aprile 1890, noto tuttora come decreto Boselli, la nascita dell’Odontoiatria intesa come disciplina scientifica3. In realtà occorre prima fare un piccolo passo indietro. Nell’immediata epoca pre-unitaria, la legge Casati del 13 novembre 1859 se da un lato riorganizzava, fra l’altro, gli studi medici universitari, non accennava minimamente all’Odontoiatria, né da un punto di vista formativo né professionale.
Essa continuava a essere appannaggio dei praticoni, dei ciarlatani, dai cavadenti di piazza o, nella migliore delle ipotesi, dei “chirurghi dentisti” abilitati alla professione da un “patentino” che alcune Università del Regno rilasciavano senza, peraltro, offrire una preparazione seria.
2. Paolo Boselli, ministro della pubblica istruzione, autore del decreto del 1890.
Nel 1876 un gruppo di medici che praticavano in Italia la professione odontoiatrica fondarono la S.O.I., ovvero la Società Odontologica Italiana. Essa si proponeva di sensibilizzare il mondo politico e universitario alla regolamentazione degli studi e della professione odontoiatrica: all’uopo venne nominata, in seno a detta società, una commissione che nel 1882 propose un modello di scuola “per dentisti”, del tutto simile a quello esistente all’epoca negli Stati Uniti (che godevano della presenza su tutto il territorio di scuole autonome, indipendenti dalle facoltà mediche).
La proposta della S.O.I. prevedeva un programma di studio triennale, con materie esclusivamente odontoiatriche, seguito da un anno di tirocinio obbligatorio presso lo studio di un dentista affermato e qualificato. Tale scuola doveva essere completamente avulsa dalla facoltà di Medicina, dovendo avere, negli intendimenti, soprattutto un carattere autonomo e pratico.Esaminato dal Consiglio Superiore di Stato, tale piano di studi venne sottoposto al parere del consigliere Achille De Giovanni (1838-1916), celebre clinico medico dell’Università di Padova, il quale espresse al ministro della Pubblica Istruzione Paolo Boselli (1838-1932) il parere che “tutte le specialità mediche devono essere affidate a chi è medico”4. Naturalmente la stessa S.O.I. non fu del tutto favorevole dapprincipio a questa considerazione: tuttavia ritenne che ciò costituiva certamente un passo in avanti rispetto allo stato disastroso in cui l’Odontoiatria italiana si trovava all’epoca. Si giunse al 24 aprile 1890, quando il ministro Boselli sottopose alla firma reale il decreto n. 6850 serie III che tutt’oggi porta il suo nome e che, nel bene o nel male, ha costituito una pietra miliare nello sviluppo dell’Odontoiatria nel nostro paese. Tale decreto era in sostanza allineato al pensiero del Consiglio Superiore, già espresso dal De Giovanni; era composto da quattro articoli, con i quali si stabilivano varie condizioni: prima di tutto l’obbligo della laurea in medicina per l’esercizio dell’Odontoiatria; l’insegnamento doveva poi essere impartito presso gli Istituti di Clinica Chirurgica delle Università del Regno che ne avessero i mezzi; potevano essere, infine, nominati Liberi Docenti della materia. Venivano pertanto, nell’intenzione del legislatore, a cadere tutti quei “diplomi “ o “matricole” o “patentini” che varie Università del Regno avevano fino ad allora concesso, quasi mai garantendo una reale preparazione - né tantomeno un necessario controllo - a coloro che volevano praticare più un’arte che una reale medicina. Il punto più controverso del decreto era però il quarto, che dettava disposizioni transitorie per non ledere diritti acquisiti e che provocherà, invece, la mancata applicazione del decreto stesso per oltre vent’anni5. Vi furono infatti una serie di ricorsi e di controricorsi che frustrarono le finalità della proposta. Tuttavia è indubbio che, pur con le varie pecche (che, ripetiamo, si sarebbero trascinate fin quasi al giorno d’oggi), il decreto presentava all’epoca un merito indiscusso: quello di stabilire l’obbligo di una laurea per esercitare la professione odontoiatrica.
La sola laurea possibile, allora, era quella in Medicina e Chirurgia, che consentiva di abilitare alla professione di qualsiasi disciplina medica. Risultò pertanto implicito il riconoscimento dell’Odontoiatria come branca della medicina, essendo la bocca una parte del corpo umano; già da questa fondamentale distinzione si riuscì a superare la considerazione, allora imperante, che la cura dei denti fosse una professione sanitaria minore. Per mantenere vivo questo principio (che da allora iniziò a denominarsi “Principio Stomatologico”) un gruppo di 13 medici-dentisti fondò a Torino, il 23 dicembre 1901, la Federazione dei Medici Dentisti d’Italia, che aveva come scopo principale la conversione in legge del decreto Boselli.
3. Angelo Chiavaro.
Fra questi ricordiamo i nomi di Carlo Platschick, primo libero docente in Italia di Clinica Odontoiatrica, di Alberto Coulliaux(1835-1912) e del di lui figlio Ludovico (1863-1929), fondatori del primo periodico odontoiatrico italiano - il “Giornale di Corrispondenza pei Dentisti” - che propugnava gli interessi della categoria con un’opera di divulgazione capillare. A essi si opponevano però i sostenitori del modello autonomo, che già caldeggiato dalla S.O.I. aveva a mano a mano trovato vari sostenitori, soprattutto tra coloro che già esercitavano l’Odontoiatria senza essere laureati. Sorsero pertanto pesanti contrasti con la Federazione che portarono a prese di posizione conflittuali in Senato all’atto della discussione relativa al progetto di legge (9, 11, 15 marzo 1911). Prevalsero alla fine i sostenitori del “Principio Stomatologico”: il decreto Boselli del 24 aprile 1890 venne tramutato nella legge n. 298 il 31 marzo 1912.
Il primo passo verso un lungo cammino, che doveva portare a liberare l’Odontoiatria dal limbo del ciarlatanesimo in cui era da secoli confinata, era in questo modo compiuto. Rimaneva insoluto, o meglio non considerato, il nodo della formazione professionale. Ci si accontentava, in sostanza, di inserire la Clinica Odontoiatrica quale insegnamento facoltativo nei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia, senza preoccuparsi di fornire gli strumenti atti all’esercizio professionale.
Possiamo affermare che non vi era né mentalità né cultura stomatologica, anche da parte di autorevoli personalità del mondo accademico; l’importanza di cure adeguate non veniva, salvo alcune voci fuori dal coro, minimamente sentita. Peraltro, nella migliore delle ipotesi, venivano forniti ai futuri medici solo pochi rudimenti di anatomia e patologia odontostomatologica nell’ambito del corso di Patologia o Clinica chirurgica presso le facoltà di Medicina di alcune Università del Regno. In quasi tutte le Università, quindi, vi fu un insegnamento ufficiale di Odontoiatria, che non era purtroppo molte volte collegato all’esistenza di un reparto clinico: pertanto fu possibile impartire solo alcune nozioni teoriche di una materia che invece, per la sua stessa natura, esige una pratica costante.
Vi furono, ovviamente, delle notevoli eccezioni, che furono determinanti per l’evoluzione storica della disciplina; gli esempi di Milano (Istituto Stomatologico Italiano), di Pavia e di Bologna sono da annoverare fra di esse. Frattanto maturavano i tempi, a livello politico e istituzionale, per la nomina di professori di ruolo della materia. Il primo concorso nazionale per professore ordinario di Clinica Odontoiatrica si tenne a Roma nel 1915: vennero ternati Angelo Chiavaro (1870-1944), Arturo Beretta (1876-1941) e Gaetano Fasoli (1875-1963).
Da questo concorso iniziarono a manifestarsi le problematiche destinate ad accendere quel dibattito, mai del tutto sopito, che è tornato d’attualità.Angelo Chiavaro andò a occupare la cattedra presso l’Università La Sapienza di Roma. Costui, dopo la laurea in Medicina in Italia si era recato, nel 1899, negli Stati Uniti per completare la sua preparazione odontoiatrica: conseguì la laurea in Chirurgia Dentaria a Filadelfia. Rientrato in Italia fu incaricato, nel 1905, dell’insegnamento di Odontoiatria e Protesi Dentaria a Roma. In questa sede iniziò la sua opera legislativa, volta alla fondazione di un corso di laurea in Odontoiatria autonomo.
4. Arturo Beretta.
Di formazione americana, Chiavaro aveva l’ambizione di proporre in Italia un modello analogo alle Scuole Autonome statunitensi; come già detto sopra queste erano avulse dalla facoltà di Medicina e la preparazione fornita al futuro professionista era solo squisitamente odontoiatrica.Sua fu pertanto la proposta di riforma mirante a istituire a Roma una “Scuola Nazionale di Odontoiatria” che conferisse la laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Tale scuola doveva durare sei anni, di cui i primi quattro in comune con la facoltà di Medicina e Chirurgia e gli ultimi due autonomi con materie specialistiche. Venne prevista con il Regio decreto (noto come Chiavaro-Gentile) n. 2910 del 31 dicembre 1923, che abrogò la già citata legge del 31 marzo 1912. Il mondo accademico, politico, professionale dell’Odontoiatria insorse immediatamente: leader indiscusso ne era allora il senatore Amedeo Perna (1875-1948), nel frattempo divenuto ordinario di Clinica Odontoiatrica a Bari, presidente della Federazione dei Medici Dentisti e principale esponente del “Principio Stomatologico” che sanciva l’indissolubilità dell’Odontoiatria dalla Medicina.
Alla maggioranza dei dentisti italiani parve che le lotte e le conquiste ottenute per far diventare l’Odontoiatria una scienza medica potessero essere in questo modo vanificate; il Perna riuscì a esercitare la sua notevole influenza, in modo tale da ottenere a revoca di quanto previsto un nuovo Regio decreto (n. 1755 del 16 ottobre 1924). Con questo si stabiliva, riconfermando l’obbligo della laurea in Medicina e Chirurgia, che per esercitare la professione bastava soltanto sostenere la prova di Clinica Odontoiatrica all’esame di Stato; non era nemmeno vincolante il conseguimento del titolo di specialista. Il Chiavaro, successivamente, venne addirittura trasferito d’ufficio all’Università di Genova e il suo posto venne occupato dallo stesso Perna, già ordinario a Bari, “per chiara fama”. Da questo momento in poi la tendenza fu quella di considerare il medico come unico professionista odontoiatrico; in tal senso si espressero i già citati Arturo Beretta e Gaetano Fasoli, rispettivamente professori ordinari di Clinica Odontoiatrica a Roma e a Milano, che furono i principali corifei di questa concezione.
Beretta sosteneva addirittura nel 1935:
“La manualità stomatologica va sempre più orientandosi verso un indirizzo rigorosamente medico e biologico; nessuno meglio del laureato in medicina è adatto a eseguirla razionalmente, alimentandola con la fiamma viva dell’esperimento e dell’osservazione esatta e adattando a quella i principi generali di biologia e di fisiologia, di patologia, di clinica e di terapia appresi durante il corso di studi superiori”6.
Parole certamente forti e forse all’epoca necessarie: ribadiamo però la grande lacuna che nessuno dei sostenitori del “Principio Stomatologico” ha mai affrontato seriamente: quello della formazione pratica del dentista.
Per essere completo e garantire così una correttezza sostanziale, il decreto Boselli avrebbe dovuto non solo obbligare alla laurea in Medicina chi voleva esercitare la professione di dentista, ma anche stabilire un corso obbligatorio di specializzazione post-laurea; questo avrebbe consentito di creare odontoiatri preparati non solo dal punto di vista clinico, ma anche tecnico e merceologico cosa che non avveniva nei medici non specialisti.
Scriveva infatti Silvio Palazzi (1892-1979) nel 19567: “Molti delusi dell’esercizio della Medicina si rifugiarono in quello dell’Odontoiatria, in modo tanto illegale quanto poco dignitoso e assurdo, con obiettivi utilitaristici e commerciali: si ebbe l’invasione disordinata in campo odontoiatrico di laureati in Medicina, ma impreparati in Odontoiatria, soprattutto nella clinica protesica, nell’odontotecnica e nell’ortodonzia. Occorrono specialisti che siano anche medici, non solo medici che siano anche specialisti”. Silvio Palazzi fu certamente uno degli odontoiatri più noti in Italia. Direttore della Clinica Odontoiatrica dell’Università di Pavia per circa un quarantennio, fu l’unico docente universitario che sostenne se non l’autonomismo odontoiatrico perlomeno l’obbligo di una preparazione specifica post-laurea.A tal proposito condusse un’appassionata lotta personale per l’elevazione dell’Odontoiatria; suonano profetiche le parole che scrisse già a partire dal 1930: “La laurea in Medicina non deve essere considerata un punto di arrivo per l’esercizio della nostra specialità: essa è solo un punto di partenza. È un elemento necessario sì ma non sufficiente: la scuola, non dà le cognizioni definitive ma dà solamente la propedeutica fondamentale all’esercizio professionale; (...) occorre, varcata la soglia della scuola di medicina, arrivare a un nuovo insegnamento che potrà completare quello avuto durante gli studi medici (...) Bisogna in modo assoluto che possano esercitare la specialità solo i medici che abbiano conseguito regolarmente un diploma di specialista in una scuola speciale e che tutti gli altri non possano atteggiarsi a odontoiatri ed esercitare l’Odontoiatria”8. Purtroppo, negli anni a venire l’Odontoiatria italiana ebbe a subire alterne vicende. Da un inizio promettente, come abbiamo sopra evidenziato, che sembrava definitivamente portarla nell’alveo delle discipline mediche equiparandola come dignità e importanza a esse, l’Odontoiatria andò incontro a una fase statica. Prima della seconda guerra mondiale in Italia vi erano quattro cattedre di Clinica Odontoiatrica occupate da professori di ruolo (Bologna, Genova, Milano, Roma).
5. Gaetano Fasoli.
Collocati a riposo o venuti a mancare, i titolari non erano più stati rimpiazzati; non furono più banditi concorsi universitari, per cui nell’immediato secondo dopoguerra in Italia era rimasto in attività un solo professore ordinario della materia (Beniamino De Vecchis a Roma); tutti gli altri erano professori incaricati non di ruolo e molto spesso dirigevano cliniche che erano a mala pena in grado di garantire assistenza medica, non essendo minimamente attrezzate per la didattica.
Il problema della formazione dell’odontoiatra non era sentito; il conseguimento del titolo di specialista, ritenuto solo da alcuni necessario, continuava a non essere né vincolante né obbligatorio. La frequenza stessa nelle scuole di specialità in molti casi non era peraltro ritenuta obbligatoria; la grande maggioranza dei dentisti italiani non presentava la qualifica di specialista e aveva una preparazione compiuta in modo autodidattico.
Solamente pochi professionisti sentivano l’esigenza di un continuo aggiornamento post-laurea frequentando corsi e congressi. I più si accontentavano di svolgere modestamente una professione che non era molto dissimile da quella che esercitavano i chirurghi-dentisti di un secolo prima.
In tale stato di cose, forse in anticipo rispetto ai tempi ma senz’altro in modo lungimirante, fu ancora il Palazzi che avanzò una proposta rivoluzionaria: le parole che seguono manifestano un’attualità sconcertante: “Possiamo trovare razionale il concetto di disporre che il corso che porta all’esercizio dell’Odontoiatria come specialità possa essere fatto in comune con la facoltà di Medicina fino al terzo anno o meglio fino al quarto, durante il qual periodo si svolgeranno, del pari in comune, gli insegnamenti e gli studi medico-chirurgici fondamentali, e che al quarto anno si inizi la specializzazione verso l’Odontoiatria mediante studi pratici e clinico-scientifici della specialità (...)”9.
E ancora più chiaramente: “Noi proporremmo quindi una riduzione del corso di laurea in Medicina da sei a quattro anni, per tutte le specialità. Dopo questi anni lo studente avrebbe una laurea in Medicina di puro valore accademico con la quale può essere ammesso agli studi delle varie specialità della medicina e della chirurgia, fra cui l’Odontoiatria”10.
Si intravede qui un concetto che troverà applicazione una quarantina di anni dopo, anche se in campi differenti, relativamente alle lauree di primo livello e alle lauree specialistiche.
Tuttavia, come abbiamo detto, ciò rimase una voce fuori dal coro ancora per lungo tempo.
6. Amedeo Perna.
Nei primi anni Settanta, quando si iniziò a valutare l’entrata dell’Italia nella Comunità Europea, divenne necessario rivedere determinate posizioni per equiparare la figura del dentista italiano a quella degli altri paesi europei. Nacquero, a tal proposito, varie associazioni volte a sensibilizzare il mondo politico e universitario all’istituzione di un corso di laurea autonomo, vista l’impossibilità della creazione di una facoltà di Odontoiatria: fra queste ricordiamo l’USO (Unione Studenti Odontoiatria) e specialmente l’URIO (Unione Riforma Insegnamento Odontoiatrico) che condussero, attraverso stampa e convegni nazionali, un’azione molto forte fra l’indifferenza o l’ostilità di molti.
Finalmente, con il DPR n. 135 del 28 febbraio 1980 viene istituito il tanto auspicato corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria.
Iniziarono però sin da subito a manifestarsi alcune problematiche. I neo-laureati in Odontoiatria, al lato pratico, non erano messi in grado di esercitare la professione non potendosi iscrivere all’Ordine dei medici, riservato esclusivamente ai laureati in medicina e chirurgia.
Intervenne allora la legge n. 409 del 14 luglio 1985, che istituendo la professione dell’odontoiatra creava nel contempo un apposito albo in seno all’Ordine dei medici.
D’ora in avanti l’Ordine professionale si chiamerà “dei medici-chirurghi e degli odontoiatri”. Però di fatto, in questo modo, l’Italia oltre a creare la figura del dentista “professionista che esercita a un titolo diverso dal medico” interviene anche sulla professione di medico stomatologo, iscritto all’Albo dei medici, sovrapponendo le due professioni; la medesima legge 409 all’articolo 20 prevede l’opzione di iscrizione per l’uno o per l’altro Albo.
7. Silvio Palazzi.
Dopo vari ricorsi, la sentenza della Corte Costituzionale n. 100 del 22 febbraio 1989 fa cadere l’obbligo dell’opzione.
Varie discussioni si trascinano per circa un decennio finché viene resa obbligatoria l’iscrizione all’Albo degli odontoiatri per l’esercizio professionale.
A esso possono iscriversi: i laureati in Medicina e Chirurgia specialisti in Odontostomatologia o immatricolati all’Università prima del 1980; i laureati in Medicina e Chirurgia immatricolati in un anno compreso fra il 1980 e il 1985 che abbiano sostenuto una prova attitudinale (decreto legge 386 13 ottobre 1998); i laureati in Odontoiatria e Protesi Dentaria.
Così, attualmente in Italia possono esercitare l’Odontoiatria tre figure professionali: le prime due andranno a esaurimento, mentre rimarranno i laureati in Odontoiatria.
Permangono però ancora dei problemi insoluti; ne sono espressione, per esempio, le recenti diatribe riguardo la possibilità o meno per il medico specialista in chirurgia maxillo-facciale di poter esercitare autonomamente l’Odontoiatria.
D’altro canto nel percorso universitario del futuro odontoiatra si dà più risalto alle materie tecnico-specialistiche che a quelle medico-biologiche: ne consegue che molti giovani professionisti non sono a volte in grado di gestire, nei propri studi, un paziente scoagulato, un diabetico scompensato, un paziente pluripatologico o far fronte a un’urgenza medica di qualsiasi natura.
Quale evoluzione, allora, potrebbe esserci nell’Odontoiatria italiana?
Fermo restante il fatto che i diritti acquisti sono intoccabili, sarà il caso, onde evitare ulteriori prese di posizione che nuocciono certamente a tutti, ripensare a quanto già considerato dal Palazzi negli anni Cinquanta, ovvero il cosiddetto “percorso a Y” per il compimento degli studi e della formazione odontoiatrica.
Si potrebbe, secondo il nostro parere, concepire una laurea di primo livello, triennale, in comune con la facoltà medica dove è possibile acquisire i fondamenti medico-biologici principali; non solo anatomia, fisiologia e patologia generale, ma anche medicina interna e chirurgia generale, con frequenza obbligatoria nei reparti.
Dopo questo triennio, ribadiamo uguale per tutti, chi vorrà praticare l’Odontoiatria si orienterà verso una laurea di secondo livello con materie specialistiche; chi vorrà continuare in campo medico proseguirà con un indirizzo medico o chirurgico a seconda dei casi.
Una volta compiuti i sei anni (3+3), sia in un senso che nell’altro, chiunque potrebbe accedere nuovamente a una laurea specialistica: chi compie un percorso completamente medico (laurea triennale di base più laurea triennale in Medicina, per esempio) potrebbe completare la propria formazione con una laurea triennale in Odontoiatria.
Solo così a nostro avviso si potrebbe cercare di ovviare a tutte le polemiche che tuttora flagellano la nostra professione.
Corrispondenza Prof. Paolo Zampetti paolo.zampetti@tiscali.it
Paolo Zampetti Professore di Storia dell’Odontoiatria presso il corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli studi di Pavia
Note 1. Platschick C. Il passato, il presente, il futuro della Stomatologia. Milano, 1908. 2. Platschick C, cit. 3. A tal proposito si vedano i seguenti articoli di Paolo Zampetti. La prima libera docenza italiana ed il primo insegnamento ufficiale di Clinica Odontoiatrica: Carlo Platschick a Pavia (1891). Doctor Os 2005;16(3):262-63; Odontoiatria clinica e didattica in Italia fra 800 e 900: gli esempi di Carlo Platschick (1853-1912) e Ludovico Coulliaux (1863-1929) in Atti del IX Congresso Nazionale della SISOS (Società Italiana di Storia dell’Odontostomatologia) a cura di Paolo Zampetti, Saronno 2006, 1-16; Agli albori dell’odontoiatria italiana. Carlo Platschick e l’Istituto Stomatologico, in Milano scientifica 1875-1924, vol. 2. Milano: Sironi Editore; La rete del perfezionamento medico, a cura di Elena Canadelli e Paola Zocchi, pag. 279-330. Milano: Sironi Editore, 2008; L’Odontoiatria italiana nel Novecento: primi sviluppi clinici e scientifici della disciplina. Doctor Os 2009;20(5). 4. Citato in Rizzuti A. Indirizzo medico ed indirizzo autonomo degli studi odontoiatrici; studio storico e critico. Min Stomat 1967;16(10):678-82. 5. Riportiamo integralmente il testo del decreto Boselli. Art. 1- Chi vuole esercitare l’odontoiatria, la protesi dentaria e la flebotomia deve conseguire la laurea in medicina e chirurgia. Art. 2- L’insegnamento dell’odontoiatria è impartito nell’Istituto Chirurgico delle Facoltà del Regno le quali dimostrino di possedere i mezzi necessari e le persone capaci di tale insegnamento, secondo i più recenti progressi della specialità. Art. 3- La nomina dell’insegnante deve essere fatta secondo le norme vigenti per il conferimento degli incarichi, od eventualmente, dei professori straordinari, sentito il consiglio superiore. Art.4- Coloro che hanno intrapresi i corsi di flebotomia o di odontoiatria prima della pubblicazione di tale decreto potranno compierli e ottenere il rilascio dei relativi diplomi coll’osservanza delle norme precedentemente in vigore. Ad essi pure sarà permesso l’esercizio della professione non altrimenti che ai flebotomi e ai dentisti contemplati dall’art.60 del regolamento del 9 ottobre 1889 n 6442(serie III). 6. Beretta A. Il Principio Stomatologico. Milano: Acta Medica Italica, 1935. 7. Palazzi S. Politica stomatologica o stomatologia politica? Prolusione letta nell’Aula Magna dell’università di Pavia per l’inaugurazione dell’Anno Accademico 1956-57. 8. Palazzi S. Per l’ascensione della Stomatologia nelle Università. Nuova Rassegna di Odontoiatria 1930;8:459. 9. Palazzi S. I problemi che travagliano il campo dentari. Odontoiatria Sociale 1948;23-24. 10. Palazzi S. Riforma degli studi per gli specialisti in odontoiatria. Rivista Italiana di Stomatologia 1952;9.
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Le esigenze e le prassi lavorative sono in continuo divenire, perciò può succedere che lo spazio inizialmente concepito come definitivo debba essere, con il tempo, riesaminato sulla base di scelte armoniche, in equilibrio con l’esistente
Ristabilire, qualora fosse venuta meno, una corretta ergonomia lavorativa, introdurre un ufficio privato per il colloquio con il paziente, una sala d’attesa di più ampio respiro, offrire alla sterilizzazione un locale dedicato, un coffe break confortevole… chissà quanti pensano che all’interno del loro ambulatorio tutto ciò sarebbe possibile con qualche metro quadrato in più a disposizione…
Locali adiacenti disponibili permettono, solo ai più fortunati, la possibilità di realizzare quanto desiderato.
Una volta definiti i costi di acquisto o di affitto della nuova unità, le apprensioni d’abitudine si riversano sulle questioni prettamente burocratiche quali: pratica comunale, aggiornamento catastale, approntamento della documentazione necessaria per l’istanza di autorizzazione all’esercizio presso la Asl di competenza. Credete, in realtà è tutto molto più semplice di quanto si potrebbe pensare.
Di norma è sempre possibile valutare più soluzioni progettuali e più budget di spesa, optando per le più consone. Il fermo tecnico, causa di ulteriore agitazione, quando l’intervento è ben concepito non si rende neppure necessario.
Alcuni casi esemplificativi
Un caso è stato quello di un studio odontoiatrico, oggetto di riclassificazione, realizzato negli anni Novanta, di circa 85 m2 situato a Milano, in zona semicentrale.
Nelle due unità operative avevano trovato spazio la linea di sterilizzazione, nella prima, e, con il prosieguo dell’attività, un ortopantomografo nella seconda.
All’interno della sala d’attesa era presente una piccola reception per il ricevimento pazienti; nulla la possibilità di privacy per un colloquio vis à vis con il paziente.
L’unico bagno era dotato di antibagno adibito a spogliatoio, ripostiglio, sala macchine, magazzino e stoccaggio sporco.
Il progetto ha destinato la nuova unità a zona extra-clinica: reception, sala di attesa, bagno per i pazienti.
Si è soddisfatta un’esigenza primaria: un ufficio destinato al colloquio con il paziente collegato a una delle due sala operative. Il nuovo lay out ha permesso di risolvere i problemi logistici sorti negli anni per l’incremento dell’attività lavorativa. La vecchia unità ha mantenuto le due sale operative, mentre il locale sterilizzazione, stoccaggio sporco e pulito, l’opt, il bagno personale e il banco ritocchi hanno trovato una nuova e più idonea dimensione. La presenza di due ingressi ha dato la possibilità al titolare della struttura di sentirsi meno a disagio quando, in ritardo, si trovava ad attraversare la sala di attesa magari con i pazienti già presenti. L’unità annessa ha perciò permesso di dare agio a spazi “sacrificati” e di migliorare, ottimizzandola, l’ergonomia lavorativa.
In un’ottica imprenditoriale, invece, maggiori spazi a disposizione potrebbero permettere di introdurre nuove specializzazioni, trasformando così il proprio ambulatorio odontoiatrico monospecialistico in poliambulatorio. È bene sapere che tra un AOM e un poliambulatorio non vi sono sostanziali differenze di carattere strutturale.
Il D.P.R. 14/01/97 richiede che i locali siano idonei alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate e dunque comprendano:
una o più sala per l’esecuzione delle prestazioni, che garantiscano la privacy dell’utente;
spazi per le attività amministrative e per l’attesa;
servizi igienici distinti per utenti e personale;
spazi o locale per deposito sporco/pulito;
spazio o armadi per il deposito materiali d’uso, attrezzature e strumentazioni.
Di recente abbiamo infatti ampliato un ambulatorio annettendo un appartamento di circa 50 m2, al fine di avere gli spazi necessari per espletare un’altra specialità. L’ambulatorio odontoiatrico era a suo tempo stato progettato e definito come un abito sartoriale, su misura rispetto alle aspettative dei due committenti. Acquistato in uno stabile in costruzione, grazie alla collaborazione del progettista e del costruttore si era ovviato ad alcuni vincoli costruttivi consentendo ai committenti di ottenere quanto desiderato. La volontà di dare ai propri pazienti un servizio aggiuntivo e la contestuale conoscenza di un collega specializzato in medicina fisica riabilitativa ha indotto i due titolati all’acquisizione dell’unità immobiliare adiacente, modificando almeno in parte quanto dieci anni prima era apparsa la soluzione definitiva.
Confermando il detto “da cosa nasce cosa” si è deciso di utilizzare lo spazio a disposizione introducendo anche una seconda sala visite da adibire ai trattamenti di medicina estetica con il laser. Il vano sterilizzazione ha trovato nuova collocazione, prevedendo l’inserimento di una seconda autoclave, un termo-disinfettore e un frigorifero più capiente Si è ottenuto, inoltre, un gradevole spazio per il coffee break, con grande soddisfazione di chi operando nella struttura effettua orario continuato.
È stata anche l’occasione per rivedere il look della sala di attesa e della reception, pochi e significativi dettagli le hanno rese nuovamente attuali.
Intervenendo prevalentemente nell’unità oggetto dell’annessione il rischio maggiore è quello che, a lavori realizzati, ci sia un’evidente dissonanza tra “nuovo” e “vecchio”. Pertanto, è essenziale compiere scelte armoniche, in equilibrio con quanto già realizzato.
Eviti il professionista di trattenere, quale fosse merce di scambio per ottenere il saldo delle proprie prestazioni, la documentazione personale dell’assistito: questa va restituita anche nel caso in cui sia stato il paziente a interrompere inaspettatamente e inopinatamente le cure cui era sottoposto.
Risale a pochi mesi or sono un’articolata sentenza emessa dal Tribunale di Foggia in merito a un particolare rapporto d’opera professionale interrotto “per recesso” della paziente, che aveva addirittura disertato gli incontri già programmati, per un’assoluta insoddisfazione delle cure ricevute tanto da richiedere giudizialmente il risarcimento dei danni subiti e - ovviamente - connessi, oltre che la restituzione della documentazione afferente le proprie condizioni e che aveva consegnato al primo incontro.
Il caso
Con atto di citazione regolarmente notificato An.De. conveniva in giudizio il dottor Lu.De., medico odontoiatra, chiedendone la condanna alla restituzione di tutta la documentazione sanitaria relativa alla sua persona e asseritamente posseduta dal predetto convenuto, nonché al risarcimento dei danni pretesamente subiti a causa delle inadeguate cure dentistiche prestatele nel periodo compreso tra giugno 2001 e febbraio 2002, quantificati in complessivi
euro 200.000,00.
Si costituiva in giudizio il convenuto, il quale contestava il fondamento dell’avversa pretesa risarcitoria chiedendone il rigetto e, in via riconvenzionale, instava per la condanna della De. al pagamento del saldo del compenso a lui spettante per l’opera prestata e al risarcimento dei danni arrecati alla sua immagine professionale. Chiamava, inoltre, in causa la Me. S.p.A. con la quale aveva stipulato apposita polizza per la copertura della responsabilità civile derivante dall’esercizio della sua attività professionale, al fine di essere da questa manlevato nella malaugurata ipotesi di accoglimento della domanda attorea.
Quanto alla domanda di restituzione della documentazione medica in possesso dell’odontoiatra (“in originale per ciò che concerne i documenti consegnatigli dalla paziente e in fotocopia per ciò che riguarda i documenti sanitari redatti da se stesso, comprensivi dei dati relativi all’esatto tipo di impianti applicati e le relative misure nonché alla provenienza dei materiali utilizzati”), detta istanza era già stata formulata in via d’urgenza dalla An.De. con ricorso antecausam accolto dal Tribunale con ordinanza del dicembre 2002.
La documentazione richiesta era stata, allora, consegnata in ottemperanza all’emesso provvedimento cautelare, sicché l’attrice non aveva, in tutta evidenza, più interesse a ottenere una statuizione di condanna sul punto.
Lodava comunque, il Tribunale, il proprio ben decidere, rilevando la legittimità dell’adottato provvedimento, in quanto:
ai sensi dell’art. 2235 c.c. il prestatore d’opera non poteva ritenere le cose e i documenti ricevuti se non per il periodo strettamente necessario alla tutela dei propri diritti secondo le leggi professionali;
il rapporto d’opera professionale dedotto in giudizio era pacificamente cessato nel febbraio del 2002 per recesso della An.De., avendo la stessa disertato gli incontri programmati presso lo studio del dottore;
il lasso di tempo intercorso tra l’esaurimento della prestazione professionale e la richiesta di consegna dei documenti era stato tale da offrire all’odierno convenuto ampie possibilità di tutela dei propri diritti nelle sedi opportune (in particolare di quello afferente il pagamento del compenso a lui spettante per l’attività svolta).
Quanto, invece, alla domanda di risarcimento dei danni per colpa professionale medica, la paziente imputava all’odontoiatra negligenza e imprudenza perché, senza condurre i necessari accertamenti diagnostici e strumentali, nel posizionare uno degli impianti inseriti nell’arcata inferiore aveva causato la compressione di un nervo con conseguente fortissima infiammazione e parestesia del labbro inferiore per ben cinque mesi.
Osservava e ribadiva il Tribunale (richiamando fior fiore di giurisprudenza quale Cass. n. 24791/08, Cass. n. 3520/08 e Cass. n. 8826/07) che, in tema di responsabilità civile nell’attività medico-chirurgica, il paziente era tenuto soltanto a provare l’esistenza del rapporto instauratosi con il professionista e la riferibilità a quest’ultimo dell’intervento e ad allegare il risultato peggiorativo conseguito, spettando invece al medico fornire la prova della mancanza di colpa.
In tale contesto, la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà non poteva che rilevare unicamente ai fini della valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, incombendo comunque sul sanitario l’onere di provare che la prestazione era stata particolarmente complessa.
Nel caso di specie, l’attrice allegava l’inesatto adempimento, da parte del dottor De., delle obbligazioni nascenti dal contratto d’opera professionale intercorso tra le parti, nonché l’aggravamento delle sue condizioni di salute derivante dalla denunciata inadempienza.
Alla luce di ciò, e in forza dei surrichiamati principi di diritto, spettava dunque al professionista convenuto dimostrare di avere esattamente eseguito le proprie prestazioni.
Sennonché, detta prova non era affatto fornita dalla parte onerata, la quale, peraltro, neppure dimostrava che le prestazioni implicassero la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, sì da comportare la limitazione della dedotta responsabilità professionale ai soli casi di dolo o di colpa grave (ex art. 2236 c.c.); limitazione attinente, peraltro, alla sola imperizia, e non anche all’imprudenza e alla negligenza (cfr., in tal senso, Cass. n. 9085/06).
Acclarata inoltre, anche tramite la consulenza tecnica d’ufficio medico-legale espletata, la responsabilità professionale del convenuto, si procedeva alla liquidazione del quantumdebeatur, ritenendo legittimo provvedere alla liquidazione del danno non patrimoniale nonché pretendere la rifusione delle spese mediche sostenute a causa della negligenza del sanitario.
Infatti, sulla scia degli autorevoli insegnamenti giurisprudenziali in tal senso, considerato che nella fattispecie apparivano oggettivamente configurabili gli estremi del reato di lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) e che in ogni caso sussisteva violazione del diritto alla salute, rientrante tra i diritti inviolabili della persona umana costituzionalmente protetti (art. 32 Cost.), ci si convinceva dovesse essere senz’altro riconosciuto all’attrice il risarcimento del danno non patrimoniale subito, comprensivo delle sofferenze fisiche e psichiche da lei effettivamente patite.
Competeva, inoltre, all’attrice il risarcimento del danno patrimoniale rappresentato dalle spese sostenute per visite specialistiche e cure odontoiatriche, quantificabili sulla scorta dell’allegata documentazione in complessivi euro 51,64 (lire 100.000) mentre, ovviamente, nulla veniva riconosciuto per le spese mediche future, non provate così come non riconosciuti perché non provati i danni subiti a causa della decurtazione dello stipendio.
L’avanzata domanda, infine, di restituzione delle somme corrisposte al dottor De. a titolo di acconto sul compenso non poteva invece essere accolta per una sorta di “cavillo” che voleva fosse avvenuta la risoluzione del contratto solo a procedimento iniziato e avanzata, quindi, la domanda solo nella memoria ex art. 183 c.p.c. risolvendosi la stessa in una vera e propria mutatiolibelli, vietata dal legislatore. Quanto alle domande riconvenzionali proposte dal dottore, questi chiedeva il pagamento del saldo del compenso a lui spettante per l’opera professionale svolta in favore della paziente.
La domanda non poteva trovare accoglimento in quanto, in virtù del principio della post-numerazione ricavabile dall’art. 2234 c.c., il diritto del professionista al pagamento del compenso matura solo a seguito dell’effettuazione di una prestazione tecnicamente idonea a conseguire il risultato cui è destinata (cfr. Cass. n. 24046/06), laddove nella fattispecie in esame le prestazioni odontoiatriche rese dall’istante in favore della De. non potevano ritenersi eseguite a regola d’arte.
Del resto, il committente di una prestazione d’opera intellettuale rivelatasi inadeguata può legittimamente rifiutarsi di versare il corrispettivo dovuto avvalendosi dell’eccezione di inadempimento (cfr. Cass. n. 2724/02), la quale, nel nostro caso, doveva ritenersi implicitamente opposta dalla paziente nel momento in cui chiedeva il risarcimento dei danni subiti a causa dell’inadempienza contrattuale della controparte, precisando poi, nella memoria ex art. 183, 5° comma, c.p.c., di non essere affatto tenuta a corrispondere il compenso preteso dal dottore e di avere, anzi, diritto alla restituzione delle somme a questi versate in acconto. Nessun riconoscimento anche per il danno da lucro cessante chiesto sempre dal dottor De., per il “maggior danno per mancato guadagno” per la possibilità in capo al cliente di recedere adnutum dal contratto di prestazione d’opera intellettuale, indipendentemente da quello che fosse stato il comportamento del professionista.
Tale amplissima facoltà - che trova la sua ragion d’essere nel preponderante rilievo attribuito al carattere fiduciario del rapporto tra professionista e cliente - aveva come contropartita l’imposizione a carico di quest’ultimo dell’obbligo di rimborsare il prestatore delle spese sostenute e di corrispondergli il compenso per l’opera da lui svolta, mentre nessuna indennità era prevista per il mancato guadagno (cfr. Cass. n. 14702/07; Cass. n. 5775/99).
Alla stregua dei su enunciati principi di diritto, doveva allora escludersi che la De. fosse tenuta a risarcire il dottor De. dei danni a lui asseritamene derivanti dall’interruzione del rapporto professionale intercorso tra le parti, essendo il cliente libero di recedere in ogni momento dal contratto d’opera intellettuale, anche in assenza di giusti motivi. Accolta invece la domanda di manleva proposta dal dottor De. nei confronti della Me. S.p.A.
Percorso obbligato
La sentenza riportata pare quasi incarnare l’essenza delle attuali azioni giudiziarie promosse nei confronti degli odontoiatri, ove l’oggetto del contendere è principalmente la restituzione dei documenti e il risarcimento del danno per inesatto adempimento. Sarà allora necessario adeguarsi al pensiero giurisprudenziale ormai costante, prendendo però ogni e più ampia precauzione (appunti, consensi informati, fotocopie…) per sempre meglio tutelare i propri diritti.
Effetti degli antibiotici negli impianti dentali: revisione Effects of Antibiotics on Dental Implants: A Review
Nabeel Ahmad, Najeeb Saad. J Clin Med Res 2012;4(1):1-6
L’ odontoiatra che si trova a dover prendere la decisione di prescrivere o meno antibiotici - come profilassi o terapia per i pazienti che devono sottoporsi a complessi interventi chirurgici - deve avere necessariamente piena consapevolezza della loro efficacia e delle molteplici possibilità di effetti collaterali.
Lo scopo di questo lavoro è revisionare la letteratura e le informazioni sulla necessità di una profilassi o terapia antibiotica in caso di impianti dentali.
I dentisti sono spesso di fronte alla decisione se prescrivere oppure no gli antibiotici come profilassi nei casi di complessi interventi di chirurgia orale, come gli impianti dentali. Sebbene i professionisti in genere prendano queste decisioni caso per caso, rimane sempre il dubbio della reale necessità della prescrizione o se questo rappresenta un overtreatment.
Di sicuro si può addurre che il fallimento precoce di un impianto è comunemente associato alla sua contaminazione e sovrainfezione da parte di alcuni ceppi di batteri: i più comuni coinvolti in questi tipi di infezioni sono streptococchi, anaerobi cocchi gram positivi e gram negativi.
Questa revisione sistematica della letteratura è stata completata con l’ausilio di banche dati elettroniche - Pubmed, Medpilot e Medline - e le principali parole chiave sono state: antibiotico, profilassi negli impianti dentali, fallimento dell’impianto, osteointegrazione e impianto orale.
Sono stati presi in considerazione stati studi retrospettivi e prospettivi in lingua inglese condotti tra il 1955 e il gennaio 2009.
Degli 853 titoli risultanti dalla strategia di ricerca, 797 sono stati esclusi perché non erano né prospettivi né retrospettivi.
Sei articoli sono stati inclusi nella revisione finale perché corrispondenti ai criteri di inclusione stabiliti dagli Autori.
Dalla loro analisi dei dati gli Autori hanno ottenuto i seguenti risultati: gli impianti eseguiti con l’ausilio di antibiotici hanno garantito un tasso di successo del 96,5%, mentre gli interventi chirurgici eseguiti senza prescrizione di antibiotici hanno avuto un successo leggermente inferiore, pari al 92%.
Gli impianti in cui gli antibiotici sono stati prescritti pre-operativamente hanno portato a un tasso di successo del 96%, quelli associati ad assunzione di antibiotici solo post-operativamente, invece, hanno portato a un successo del 97%.
Il tasso di successo complessivo degli impianti associati ad antibiotici è stato del 96,5% e del 92% in caso di non assunzione di antibiotici da parte dei pazienti.
Sicuramente gli antibiotici garantiscono una maggiore percentuale di successo impiantare, ma gli Autori sottolineano che vi sono anche effetti avversi derivanti dalla loro assunzione, tra cui i più comuni sono: tossicità diretta , reazioni di ipersensibilità, sviluppo a lungo termine di microrganismi resistenti.
La tossicità diretta include disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea e dolori addominali), problematiche ematologiche (neutropenia,
trombocitopenia ed emolisi), nefrotossicità (proteinuria o insufficienza renale), neuropatia (disfunzione dei nervi o neuropatia periferica).
Implicazioni cliniche Di fronte a interventi di implantologia è consigliabile sottoporre i pazienti a profilassi o terapia antibiotica (a seconda dei casi) pur consapevoli però dei loro molteplici e possibili effetti collaterali.
Batteriemia in seguito a chirurgia implantare: risultati preliminari Bacteremia following dental implant surgery: preliminary results
Nilüfer Bölükbaşı , Tayfun Özdemir , Lütfiye Öksüz , Nezahat Gürler. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17 (1):e69-75.
Gli obiettivi di questo studio sono quelli di indagare l’incidenza di batteriemia, batteriologia e la sensibilità degli antibiotici nei confronti dei batteri patogeni negli interventi di implantologia dentale.
Il sangue in condizioni normali è sterile.
Una batteriemia transitoria si verifica quando i batteri entrano nel circolo sanguigno. Questa può generarsi per svariati motivi.
La batteriemia in Odontoiatria si può verificare spesso in seguito non solo a procedure invasive, come ad esempio estrazioni e chirurgia parodontale , ma anche dopo procedure non invasive, come sondaggio parodontale , cura canalare, trattamenti ortodontici e procedure di igiene orale. In una persona sana, i normali meccanismi di difesa immunitaria riescono a tenere sotto controllo la batteriemia e a contrastarla. I problemi sorgono in pazienti debilitati, con particolari patologie sistemiche - come diabete, patologie immunitarie o cardiache e valvolari - ove le conseguenze di una batteriemia possono essere pericolose. Gli obiettivi di questo studio sono stati:
studiare la prevalenza di batteriemia in relazione alla chirurgia implantare;
identificare i microrganismi isolati da emocolture;
analizzare la suscettibilità agli antibiotici dei batteri rilevati e fornire informazioni sulla profilassi antibiotica da applicare nei pazienti a rischio di IE che prevedono di sottoporsi a un intervento chirurgico di implantologia dentale.
Il presente studio è stato condotto presso la Clinica del Dipartimento di Implantologia Orale presso la Facoltà di Odontoiatria, Università di Istanbul. Il gruppo di studio era composto da 30 volontari (13 maschi, 17 femmine, età media 41±13 anni) selezionati tra i pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione.
Tutti i partecipanti avrebbero dovuto sottoporsi a un massimo di 2 impianti, collocati però senza l’utilizzo di avanzate tecniche chirurgiche (come, ad esempio, il sollevamento del seno o la rigenerazione ossea guidata).
Un totale di 41 impianti dentali sono stati collocati tra il 2006 e il 2008.
I criteri di esclusione che sono stati applicati sono i seguenti: età inferiore a 18 anni, pazienti con patologie sistematiche, fumatori, pazienti con qualsiasi tipo di immunodeficienza, uso sistematico di antibiotici nei 3 mesi precedenti lo studio, uso di routine di antisettici orali da parte dei pazienti, presenza di infezione odontogena (per esempio, parodontite aggressiva, malattie periapicali e pericoronite), pazienti a rischio di IE. I campioni di sangue sono stati raccolti al tempo 0 e 30 minuti dopo l’inserimento dell’impianto dentale e 24 ore dopo l’intervento. Quindi sono stati coltivati in un sistema BACTEC. I batteri isolati sono stati identificati usando metodi convenzionali.
Gli Autori hanno ottenuti i seguenti risultati: non sono stati isolati batteri al tempo 0 e 24 ore dopo l’intervento, mentre la prevalenza di batteriemia a 30 minuti dopo l’inserimento degli impianti dentali è stata del 23% (7/30). Le specie di batteri isolati sono state: Staphylococcusepidermidis, Eubacterium spp., Corynebacterium spp. e Streptococcusviridans.
Implicazioni cliniche Il clinico deve essere consapevole che l’intervento chirurgico per l’inserimento di impianti dentali è in grado di produrre batteriemia. Pertanto, l’uso delle emocolture e degli antibiogrammi può essere proposto nei pazienti a rischio.
Ancora poco diffusi in Italia, ma di grande utilità per la formazione continua dei liberi professionisti, rappresentano un modello verso cui tendere. È quanto sostiene Cesare Robello, genovese, classe 1955, past president ma anche socio fondatore dell’Accademia Italiana di Conservativa, da pochi mesi divenuto titolare di uno studio.
La carriera professionale di Cesare Robello, 57 anni, medico chirurgo specializzato in Odontostomatologia, past president ma anche socio fondatore dell’Accademia Italiana di Conservativa, è iniziata in un pomeriggio d’estate del 1980, il giorno stesso della sua laurea, racconta, quando si presentò nello studio del dottor Carlo De Chiesa per chiedergli di poter fare un po’ di esperienza. “Adesso goditi le vacanze”, gli suggerì quello che sarebbe diventato di lì a poco il suo maestro, “ci vediamo dopo Ferragosto”. È iniziata così la collaborazione di Cesare Robello come libero professionista a Saluzzo nello studio del dottor De Chiesa e del dottor Pescarmona. Un’esperienza, durata poco meno di un quarto di secolo, che ha permesso all’odontoiatra genovese di affinare le proprie conoscenze, non solo nella pratica quotidiana, ma anche durante le numerose trasferte professionali in giro per l’Italia, quando i viaggi in automobile con i due affermati professionisti di fatto si trasformavano in lezioni informali di odontoiatria.
Conseguita la specializzazione in Odontostomatologia nel 1984, Robello è divenuto Socio attivo dell’AIC, socio effettivo degli Amici di Brugg (di cui è ancora oggi consigliere) e socio attivo dell’American Academy of Restorativ Dentistry, oltre che membro del gruppo di studio italiano di R.V. Tucker, un modello per la formazione continua in cui crede molto. Nel 2004, dopo 24 anni trascorsi a Saluzzo, è tornato a vivere nella sua città natale, Genova, dove è stato sino allo scorso dicembre socio, insieme ad altri tre collaboratori, nello studio del professor Tomaso Vercellotti. Da pochi mesi è divenuto titolare di uno studio che porta il suo nome, invece, e che presto condividerà insieme a uno dei suoi tre figli, attualmente iscritto al quarto anno di odontoiatria.
Dottor Robello, dopo molti anni di lavoro condiviso, dapprima come collaboratore, poi come socio di uno studio, è iniziata una nuova avventura…
Sì, dal primo gennaio ho aperto uno studio tutto mio. È stata una decisione impegnativa, sia dal punto di vista economico, soprattutto di questi tempi, considerando che oggi i margini di guadagno nel settore odontoiatrico si sono ridotti rispetto a vent’anni fa, sia sotto il profilo umano. Dopo diversi anni di lavoro condivisi con i propri colleghi e soci, non è facile prendere una strada diversa, anche perché ho sempre creduto nel lavoro di gruppo. Con Tomaso Vercellotti, ad esempio, ho potuto apprezzare i vantaggi della chirurgia piezoelettrica, proprio dalle mani di colui che da oltre dieci anni ha sviluppato questa metodica innovativa. È stata dunque una scelta difficile che ho fatto soprattutto nella prospettiva che uno dei miei tre figli, attualmente iscritto al quarto anno di Odontoiatria, potrà presto aiutarmi per poi, in futuro, subentrare nella gestione dello studio. È stato bello inaugurarlo,vedere che le cose hanno subito preso la direzione giusta. È motivo di soddisfazione. Il merito è anche di mia moglie, architetto, che mi ha supportato nelle fasi di progettazione, insieme a un suo collega di Torino, rendendo anche questo impegno molto piacevole. Tornato nella mia città natale, ho avuto l’incarico di professore a contratto di Conservativa presso l’Università degli Studi di Genova: il giovedì pomeriggio lo dedico agli studenti iscritti al terzo anno. Insegnare ai ragazzi, di poco più di vent’anni, è molto appagante, perché apprendono in fretta e si mostrano molto interessati.
Che posto occupa o dovrebbe occupare oggi la conservativa nella carriera di un libero professionista?
A mio avviso, sarebbe un bene se ogni neolaureato si dedicasse almeno per i primi anni all’odontoiatria conservativa, perché la filosofia di fondo di questa disciplina determina in modo sostanziale l’approccio a qualsiasi altra specialità, condiziona in modo positivo ogni fase del nostro lavoro, dal piano di trattamento alla gestione degli atti più complessi. Ho in mente tre esempi ben chiari di colleghi e amici famosi in tutto il mondo, Tiziano Testori, Carlo Tinti e Gianpaolo Vincenzi, che prima di diventare chirurghi e implantologi di fama internazionale sono stati soci attivi della AIC e nei loro corsi sono soliti esaltare questa impostazione conservatrice.
Parliamo di eccellenza sostenibile. Anche il programma del XVII Congresso della SIdP, tenutosi lo scorso marzo a Bologna, era incentrato su questa idea: è forse un modo diverso per dire “qualità”?
Innanzitutto è un modo per dire che il paziente deve tornare a essere protagonista di tutte le nostre attenzioni. Minor invasività, riduzione dei tempi di trattamento ma anche dei costi non devono precludere la qualità delle cure: è questa la sfida che la nostra professione si appresta a dover gestire nei prossimi anni. La speranza è che coloro che riusciranno a offrire eccellenza sostenibile saranno premiati continuando ad avere un’agenda piena, perché è solo raccogliendo i frutti del proprio lavoro che resta alta la volontà di studiare e aggiornarsi, di seguire corsi durante il week-end ed essere impazienti di applicare in studio quanto appreso il lunedì successivo. In quest’ottica di miglioramento continuo, quello che oggi ancora manca in Italia sono i gruppi di studio costituti da amici e colleghi con la passione per una materia e la voglia di mettersi in gioco.
Come viene attuata la formazione di un professionista in questo contesto?
Avviene in un clima informale e di collaborazione costruttiva, dove ciascuno può portare la propria esperienza e il proprio sapere, dove si può discutere liberamente e sviluppare uno spirito critico. Io ad esempio sono membro del gruppo di studio italiano di R.V. Tucker da oltre vent’anni. Ma purtroppo in Italia questo modello è poco diffuso.
Perché fatica a imporsi?
Perché in Italia c’è poca collaborazione tra colleghi. Poi, perché costa fatica reperire i pazienti disposti a seguire il gruppo di studio, ma anche perché è difficile ricevere critiche dagli altri e saperle difendere in maniera costruttiva. Insomma, il gruppo di studio è una situazione per certi versi spinosa, ma molto produttiva.
Che vantaggi offre rispetto alla formazione tradizionale?
Innanzitutto, permette di fare un’esperienza di formazione in un contesto dove possono nascere vere amicizie, oltre che spunti per un’autentica crescita professionale. Non per niente negli Stati Uniti questi gruppi sono molto diffusi. Poi, ci sono vantaggi anche di ordine pratico. Ad esempio, all’interno di un gruppo, i membri si possono dividere i corsi da frequentare per poi condividerne i contenuti in un secondo momento, quando, a turno, ciascuno è relatore e insegna agli altri quanto ha appreso, in un continuo confronto critico e costruttivo.
Cosa pensa, invece, della formazione a distanza?
Oggi costa sempre più fatica allontanarsi dal proprio studio e dalle proprie famiglie, per questa ragione credo che la FAD sia un’ottima opportunità. L’associazione Amici di Brugg, che quest’anno organizza il suo cinquantacinquesimo congresso nazionale, ha sempre creduto in questo modello, tanto che negli anni ha introdotto molte innovazioni - dal CD ai DVD, sino alla formazione via satellite. Tuttavia, non dobbiamo mai dimenticarci che la nostra è una professione pratica per la cui formazione è necessario seguire corsi che permettano anche di fare esperienza concreta di quanto appreso.
Per concludere, è ottimista riguardo al futuro dell’odontoiatria?
Sì, sono ottimista quando vedo che la qualità viene premiata e sino a oggi, almeno per quanto abbia potuto osservare personalmente nella mia esperienza e in quella di chi mi è più vicino, ho avuto la conferma di come questa filosofia porti vantaggi allo studio. La qualità, però, non deve essere solo in un dettaglio, ma nell’insieme del servizio offerto. Così, andrebbe ricercata e perseguita dalla segretaria che riceve le telefonate, da chi accoglie i pazienti in studio, dall’igienista dentale che esegue la prima seduta di igiene, sino ad arrivare all’odontoiatra responsabile della cura in senso stretto. E sovente gli errori più gravi, a mio avviso, riguardano proprio il piano di trattamento: in questo frangente qualità significa innanzitutto risparmio del tessuto biologico. Diceva il compianto Samuele Valerio, grande maestro di molti, che i gradini di una scala, dove all’ultimo scalino c’è la corona completa, devono essere saliti poco per volta e il meno possibile: un’otturazione è meglio di un intarsio, un intarsio è meglio di una corona e la corona dovrebbe essere veramente l’ultimo atto. Togliere un dente recuperabile per mettere un impianto, perché è un’operazione più facile dal punto di vista tecnico o perché risulta vantaggiosa sotto il profilo economico, significa allontanarsi da questo concetto di qualità, un principio che per fortuna nessun dentista serio, ne sono convinto, è disposto a barattare.
Riassunto Il metodo comunemente utilizzato per raccogliere, archiviare e condividere dati odontoiatrici dei pazienti sta rapidamente avvalendosi della tecnologia digitale; le tecniche utilizzate in campo odontoiatrico per la gestione clinica del paziente - e manageriale dello studio - si stanno avvalendo sempre più delle nuove tecnologie. Molti programmi sono stati concepiti per usi adatti a un singolo computer o a un network locale con il fine di gestire diverse funzioni. Scegliere un sistema piuttosto che un altro potrebbe risultare complesso; potrebbe infatti richiedere elevati costi di acquisizione, di aggiornamento e difficoltà all’atto dell’installazione. L’obiettivo di questo articolo è di illustrare l’architettura, le caratteristiche e i vantaggi legati a un software di gestione ambulatoriale basato sul web; in particolare, questo articolo descrive il primo software elettronico di “Management Web-based” (DocSapiens.com) in grado di visualizzare e modificare file DICOM direttamente online. Il metodo della ricerca prevede la comparazione dei programmi per la gestione ambulatoriale installati e software interamente online; da quest’analisi abbiamo ottenuto una serie di risultati divisi in vantaggi e svantaggi. Le conclusioni emerse da quest’analisi propongono l’uso di un software internet-based avanzato che può determinare uno sviluppo generale in molti aspetti, come il miglioramento in caso di trattamenti multidisciplinari, ottimizzazione del controllo dei pagamenti e agevolazione nel recuperare le informazioni anche da remoto.
Summary New Online Management Software and DICOM Viewer for Dentistry The method we use to collect, store and share dental records of our patients is rapidly becoming digital. Many programs have been designed to run on a single computer or local network to handle various tasks, so choose a system can be complex; it can require high acquiring costs, update fees, and installation difficulties. The purpose of this article is to explain the architecture, characteristics and advantages related to web-based Managing Software; in particular, this article describes the first web-based Electronic Medical Record (DocSapiens.com) that is able to view and edit DICOM files directly online. The method of research involves the comparison of study management softwares installed and web-based, from this analysis we obtained a set of outcomes divided into benefits and disadvantages. The conclusions deduced from this analysis suggest the use of an internet-software based advanced which can lead to a general improvement in many aspects: for multidisciplinary treatment, optimization of the control of payments and facilitation to recording the information.
I computer sono l’ideale per archiviare dati di screening dei pazienti e ciò può essere potenziato mediante l’uso di Internet. L’idea di memorizzare informazioni dei pazienti su PC non è nuova; infatti il concetto di Electronic Medical Record (EMR) arrivò già nel 1955. Da allora i software da installazione hanno subito miglioramenti e sono stati potenziati; ad ogni modo, questi sistemi sono di proprietà riservata e spesso in grado di lavorare su un ristretto numero di sistemi operativi, ad esempio: IBM-PC, Apple OS o Linux.Qualche sistema di archiviazione di dati odontoiatrici dei pazienti ha successivamente sviluppato strategie per potenziare il proprio software con la tecnologia basata sull’impiego di internet. È così possibile ricevere assistenza remota per il proprio staff, o eseguire backup online e disporre di un servizio di recupero file concernenti il paziente o il clinico.
Tabella 1
Alcuni di questi software basati sul web sono illustrati nella tabella 1.Obiettivo di questo articolo è quello di valutare una nuova generazione di software online con varie potenzialità, dedicati al management di studi odontoiatrici, fino al più evoluto tra questi.
Materiali e metodi
Il gruppo di lavoro ha analizzato una serie di software gestionali odontoiatrici installati in dispositivi locali o basati sul web, al fine di stilare una classifica di vantaggi e svantaggi associati a ciascuna tipologia. Il piano di valutazione è stato definito da ogni Autore basandosi sulle voci di utilizzo, informazioni integrate, sicurezza/riservatezza, costo, affidabilità, versatilità e semplicità d’uso.
1. Schermata iniziale di accoglienza per l’utente.
Risultati
Qui di seguito vengono riportati i risultati della comparazione tra programmi installati e basati su web prendendo come riferimento quelli interamente online.
Vantaggi
Utilizzo. Il sistema basato sul web può immagazzinare, visualizzare e gestire qualsiasi tipo di informazione normalmente contenuta nella cartella clinica di un paziente (testi, immagini, video ecc.)1.
Tabella 2
Informazioniintegrate. Nel modello di condivisione dei dati clinici - denominato trattamento multidisciplinare - una comunicazione ottimale è considerata un aspetto cruciale, sia da un punto di vista medico sia economico2.
Ad esempio il dentista generico può monitorare la progressione di un piano di trattamento eseguito dal parodontologo semplicemente visualizzando i dati clinici del paziente aggiornati in tempo reale3.
Sicurezza e riservatezza. La sicurezza informatica ha subito miglioramenti nel corso degli anni; oggi i dati digitali possono essere persino più sicuri di quelli cartacei, a patto che i sistemi siano gestiti in modo appropriato. In particolare, i dati possono essere inviati in forma criptata.
Costi contenuti. Un sistema basato sul web necessita di hardware meno complessi di altri tipi di tecnologie informatizzate.
Affidabilità. Gli utenti possono cambiare il proprio hardware senza conseguenze sull’uso del software; ogni aggiornamento è gestito dal provider solo sul server, senza interventi sulla propria postazione di lavoro. Nel caso in cui vi sia un calo di velocità di connessione internet via cavo o wireless, è possibile utilizzare il software online avvalendosi di una comune chiavetta.
2. Odontogramma con toolbar, opzioni principali a sinistra e fotografie paziente che documentano il caso nel suo sviluppo.
Versatilità. L’odontoiatra può accedere a tutti i dati inerenti alla propria attività lavorativa da casa. L’intero staff può, inoltre, avere accesso ai dati necessari usando i terminali presenti alla poltrona3.
Semplicità d'uso. È esperienza comune che i software che utilizzano internet sono di più semplice impiego rispetto a programmi da installazione.
Svantaggi
Il solo svantaggio di un software basato sul web è la necessità di una connessione internet.
Discussione
La rete ha potenziato la possibilità di eseguire applicazioni che utilizzino il browser Web, Google Chrome, Safari, Firefox ecc. Le applicazioni basate sul web possono originare da un server centrale, e gli utenti necessitano solo di un computer, un browser e una connessione internet per accedere alle loro molteplici potenzialità1. DocSapiens.com è un sistema “internet-based” che possiede tutti i requisiti per una completa archiviazione di dati digitali, memorizzazione di foto/immagini e condivisione di dati online.Dopo aver effettuato con successo il log-in usando username e password, la schermata principale di MedicStudio.com permette libero accesso a diverse funzioni mediante una toolbar (figura 1).
Le otto funzioni principali sono enunciate nella tabella 2.Inoltre è possibile utilizzare un innovativo odontogramma in grado di riassumere fasi e fotografie del caso nel suo sviluppo semplicemente passando con il cursore sopra gli elementi interessati (figura 2).
3. Il software può essere facilmente utilizzato con dispositivi medici touch screen, PC tascabili o I-Pad (Apple).
Il sito web DocSapiens.com include il programma gestionale (MedicStudio EMR), un forum di discussione o video conferenze per gli utilizzatori del software (MedicStudio Magister) e, infine, è possibile usare un programma specifico per creare presentazioni dei casi condivisibili anche via e-mail (MedicStudio ShowCase); questa “suite” di programmi è inclusa nel costo della licenza annuale. Questo software è oltretutto già pronto per la tecnologia touch-screen (figura 3). Sono numerosi i vantaggi offerti da MedicStudio.com:
completo accesso online su server protetto;
nessuna installazione o software aggiuntivi;
compatibilità con qualsiasi sistema operativo;
archiviazione dei dati su server protetto;
sistema multilingua (attualmente inglese e italiano);
caricamento, visualizzazione, modifica e condivisione di file DICOM, foto, video o documenti;
gestione remota del software mediante qualsiasi computer con una connessione internet, o da smartphone;
nessun backup richiesto;
possibilità di condividere i dati clinici dei pazienti con altri utenti;
compatibilità con videocamera intraorale, endocamera o fibroscopio;
analisi statistica dell’utilizzo e dei casi clinici;
calendario sincronizzato e gestione dei pagamenti;
possibilità di usare il software gestendo più studi.
Conclusioni
Il progresso di internet è inconfutabile e gli odontoiatri dovrebbero considerare la tecnologia come partner nella loro pratica clinica quotidiana4. L’informatizzazione è al giorno d’oggi considerata un’alternativa ai servizi tradizionali. Come esempio la tecnologia VoIP (Skype) che ha le potenzialità di ridurre i costi, sorvolare l’ostacolo delle convenzionali chiamate telefoniche locali verso lunga-distanza e semplificare il lavoro a tutto lo staff5.
La pianificazione degli appuntamenti online è, inoltre, divenuta una pratica molto diffusa: alcune compagnie di gestione dei software offrono ora la programmazione online degli appuntamenti che riduce notevolmente il carico di lavoro alla reception.Può la tecnologia migliorare l’efficienza dello studio? La risposta è assolutamente affermativa. Può la tecnologia ridurre i costi dello staff? La risposta è negativa, ma un utilizzo appropriato può elevare la produttività dello studio e garantire maggiore accuratezza nella gestione dei dati clinici4. L’uso di un software avanzato interamente online potrebbe determinare un miglioramento generale in molti aspetti, come in caso di trattamenti multidisciplinari, ottimizzazione del controllo dei pagamenti e agevolazione nel recuperare le informazioni.
Corrispondenza Paolo Cardelli paolocardelli@gmail.com
Bibliografia
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470-5.
1. Estrusione linguale ridotta, con presenza di solco mediano.
Riassunto Il frenulo linguale corto è di frequente riscontro nella pratica odontoiatrica e spesso non comporta alcun risvolto patologico degno di nota. Nei casi in cui la situazione clinicanerichieda l’intervento, la terapia d’elezione è la frenulectomia. Una valida tecnica chirurgica può essere la laser-chirurgia del frenulo linguale associata all’utilizzo della sedazione cosciente nel paziente pediatrico scarsamente collaborante.
Summary Laser frenulectomy in a paediatric patient Short lingual frenulum is often found in clinical practice and although this condition does not always involve noteworthy clinical implication. When the clinical situation requires the intervention, the most suitable therapy is frenectomy. A good surgical technique is based on laser-surgery associated with the use of conscious sedation in poorly cooperative pediatric patients.
Il frenulo è definito come plica mucosa che unisce le labbra o la lingua alla mucosa alveolare. Istologicamente è costituito da tessuto connettivo fibroso rivestito da epitelio pavimentoso non cheratinizzato1. A differenza del frenulo labiale, il frenulo linguale contiene fibre elastiche.
Nell’ambito del cavo orale esistono sostanzialmente due tipi di frenuli suddivisi in relazione al sito di inserzione: labiali e linguali. In particolare, il frenulo linguale congiunge la parete ventrale postero-anteriore della lingua alla mucosa del pavimento orale.
Un frenulo linguale viene riferito patologico quando per anomalie di lunghezza, volume, consistenza e/o inserzione determina condizioni patologiche dal punto di vista funzionale. La maggior parte degli Autori sono concordi sul fatto che il frenulo linguale corto abbia un’incidenza di circa il 4% nei neonati a eccezione di Hogan che riporta il 10,7 %8; è segnalata una prevalenza nei maschi di circa 2:12-4. Durante l’esame obiettivo, la valutazione clinica di frenulo linguale corto viene effettuata constatando l’effettiva mobilità della lingua facendo compiere al paziente movimenti di sollevamento, lateralità e protrusione. L’anchiloglossia è una condizione patologica che comporta scarsa mobilità della lingua dovuta a frenulo linguale insolitamente inspessito, teso e/o corto5. Tuttavia, secondo una revisione critica della letteratura l’obiettività è una componente molto variabile perché è legata al metro di giudizio del clinico che è soggettivo.
Le anomalie del frenulo linguale sono classificate in gradi differenti di gravità, passando da una forma più rara in cui il rafe linguale è integralmente fissato al pavimento della bocca a forme più lievi in cui la mobilità della lingua è solo parzialmente ridotta. Attualmente l’anchiloglossia è classificata secondo dei criteri che la identificano in 4 gradi di presentazione, come riportato nella tabella 26,7.
2. Impossibilità di toccare il palato con la punta della lingua, visione occlusale.
Per quanto riguarda il trattamento del frenulo linguale corto, l’approccio dei clinici si è evoluto nel tempo; in passato gli interventi venivano tendenzialmente eseguiti in età precocissima giustificati dalla convinzione che la brevità del frenulo potesse provocare gravi disordini occlusali (linguoversione incisivi inferiori, diastemi interincisivi, incompetenza labiale, rotazioni dentali)8,9.
3. Palato contratto.
Al contrario, altri Autori avevano concluso che la lingua rivestisse scarsa importanza nell’insorgenza di malformazioni dento-alveolari, rimandando l’intervento di frenulectomia in età scolare10,11.
Secondo un’indagine italiana dei primi anni Novanta12, la prevalenza di malformazioni dentali, ossee, parodontali e gengivali associate a frenulo linguale corto non è risultata significativa, confermando che non esiste un nesso di causalità tra la brevità del frenulo linguale e le patologie sopra menzionate.
Il frenulo linguale eccessivamente corto impedisce al neonato di porre la lingua sopra il labbro inferiore e il bordo gengivale può quindi provocare problemi di alimentazione, che influenzano in modo particolare l’allattamento al seno, provocando dolore alla mamma e scarsa crescita per il neonato13; in questi casi è consigliata un’escissione precocissima per agevolare la nutrizione del piccolo14.
Attualmente non esistono indicazioni assolute per l’intervento di frenulectomia linguale in età precoce, a eccezione dell’anchiloglossia di grado F3, ovvero quando il rafe linguale è completamente fuso con il pavimento orale. In caso di riscontro di anchiloglossia è consigliato l’intervento quando il paziente ha raggiunto un’età compresa tra gli 8 e i 10 anni, periodo durante il quale possono manifestarsi eventuali anomalie dento-alveolari, mentre fino ai 6 anni c’è la possibilità di fenomeni regressivi spontanei15.Su indicazione del logopedista qualora i pazienti risultassero affetti da disturbi di linguaggio (pronuncia delle consonanti dento-linguo-labiali: d, l, n, r, s, t, z) può rendersi necessario l’intervento in età prescolare (4-5 anni)16.
5. Esposizione del frenulo linguale con l’ausilio dello stiletto scanalato.
La tipologia d’intervento nell’escissione del frenulo linguale dipende dall’età del paziente sul quale si interviene. Infatti se nel bambino di 8-10 anni nella maggior parte dei casi possiamo aspettarci collaborazione, in età prescolare l’intervento può risultare difficoltoso a causa della scarsa collaborazione del paziente pediatrico. A seconda dei casi, il clinico si trova quindi a dover scegliere l’approccio chirurgico più idoneo (lama a freddo17 o diatermocoagulatori18,25-27) e se effettuare o meno la sedazione del paziente (cosciente o anestesia generale26).
6. Incisione romboidale effettuata tramite laser.
Caso clinico
Giunge alla nostra osservazione una paziente pediatrica di 5 anni che presenta disturbi di fonazione causati dalla brevità del frenulo linguale. Dal successivo esame clinico obiettivo e anamnestico si è potuto constatare che la bambina presenta una serie di disturbi tipici dell’anchiloglossia: difficoltà nella fonazione delle consonanti dento-linguo-labiali e nell’estrusione linguale, presenza di un solco mediano in protrusione e impossibilità di toccare il palato con la punta della lingua a bocca aperta; è stata posta diagnosi di anchiloglossia di grado F2 (Figure 1-4).
7. Area d’intervento immediatamente dopo la rimozione del frenulo: si noti l’ottima emostasi.
Il problema relativo alla fonazione ci ha spinti a programmare a breve l’intervento, in età prescolare. La paziente è stata visitata dal collega logopedista che ci ha confermato la necessità di intervento e ha indirizzato la paziente a un piano di riabilitazione linguale-fonetica post-intervento. Dopo aver preso visione dei comuni esami di routine, si è programmato l’intervento di frenulectomia linguale laser-assistita in sedazione chirurgica. Tale decisione è stata presa poiché dall’esame clinico non si sono evidenziate lesioni cariose né altri tipi di patologie che avrebbero richiesto ulteriori sedute e ci avrebbero fatto propendere per la narcosi. L’incisione con lama fredda del frenulo linguale, inoltre, avrebbe causato un copioso sanguinamento con difficoltà di emostasi e difficoltà di sutura. È per questi motivi che si è deciso di intervenire in sedazione cosciente con il laser a diodi permettendoci così di controllare le fasi dell’incisione in ogni momento grazie all’emostasi immediata ed evitando la sutura finale.
8. Particolare della disinserzione sulla parete linguale mandibolare.
Procedura chirurgica
Per l’asportazione del frenulo è stato utilizzato un laser a diodi (DMT, Lissone) con lunghezza d’onda 980 nm con fibra da 320 micron a contatto con una potenza di 2.0 W in modalità Continuos Wave (CW)25. Si è provveduto a somministrare Atarax (idrossizina cloridrato, UCB Pharma, Milano), 25 mg compressa 30 minuti prima dell’intervento; questo antistaminico nella nostra pratica clinica si è rivelato efficace nel trattamento a breve termine degli stati ansiosi nei piccoli pazienti.
A sedazione avvenuta è stata anestetizzata la zona intorno al frenulo linguale tramite infiltrazione di mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000 (1/4 tubofiala).
All’inizio dell’intervento si espone il frenulo afferrando delicatamente la punta della lingua con una garza e sollevandola, in modo da stirarlo con l’ausilio di un protettore linguale tendi frenulo (stiletto scanalato) (Figura 5).
Si è proceduto quindi all’asportazione del frenulo utilizzando il manipolo laser secondo piani longitudinali e perpendicolari rispetto all’inserzione stessa del frenulo (Figura 6).
9. Sollevamento della punta della lingua sul palato a un mese dall’intervento.
Con la mobilizzazione del corpo della lingua l’incisione che ne risulta ha la forma di una losanga con apice superiore sulla punta del ventre linguale mentre l’apice inferiore si colloca alla confluenza dei due dotti salivari senza coinvolgere le caruncole linguali; la ferita chirurgica che ne risulta guarirà per seconda intenzione. Non si sono resi necessari punti di sutura grazie all’effetto emostatico del laser (Figure 7-8).
L’utilizzo del laser a diodi 980 nm ci ha permesso di ottenere emostasi immediata con ottimizzazione della visibilità del campo operatorio e precisione di taglio. L’assenza di punti di sutura, inoltre, ha notevolmente ridotto il discomfort post-operatorio (valore 1 sulla scala VNS) diminuendo i tempi di guarigione.
10. Perfetta guarigione per seconda intenzione della ferita chirurgica.
La paziente è stata congedata dopo aver prescritto applicazioni topiche di gel clorexidina 0,2% per una settimana due volte al giorno. Dopo un mese dall’intervento è seguito il follow-up durante il quale la paziente e la madre hanno riferito l’assenza di fastidi nell’immediato post-operatorio e nei giorni seguenti. Dall’esame clinico obiettivo si è evidenziata l’ottima guarigione per seconda intenzione della ferita e l’iniziale ripresa di una fisiologica mobilità linguale; con la collaborazione del logopedista è inoltre proseguito il processo per la riabilitazione fonetica della piccola paziente che può estrudere la lingua (Figure 9-11).
Conclusioni
Il riscontro di anchiloglossia da frenulo linguale ipertrofico, secondo i dati riferiti in letteratura, si attesta intorno al 4% della popolazione pediatrica3. Nella pratica clinica quotidiana ci si trova quindi spesso a far fronte a questa situazione dovendo discernere il tipo di trattamento più idoneo per la risoluzione del caso.
11. Protrusione della lingua.
Infatti, non tutti i pazienti con frenulo linguale corto necessitano di chirurgia, ma solo quelli che sono associati a:
problemi fonatori, quali difetti nella pronuncia dei fonemi labio-palato-linguali16;
deglutizione atipica; l’impossibilità di fare aderire il corpo linguale alla volta palatina comporta difficoltà nel riflesso della deglutizione19;
difetti ortopedici ortodontici.
La posizione appiattita della lingua può determinare sia eccessiva pressione sugli incisivi inferiori che un ridotto stimolo allo sviluppo del mascellare superiore; ne consegue il verificarsi di open-bite nei settori anteriore e cross-bite in quelli latero-posteriori20-21;
aumentata incidenza della carie nei molari inferiori a causa della minore detersione della zona causata dalla lingua limitata nei movimenti21;
impossibilità di suzione del latte nell’infante. La brevità del frenulo linguale nel neonato comporta difficoltà nella creazione della pressione negativa orale idonea per il succhiamento4,22.
Molto spesso dopo la risoluzione chirurgica di anchiloglossia si rivela utile l’affiancamento del logopedista per la completa ripresa funzionale dell’organo.
Nel caso in cui l’intervento venga effettuato su pazienti in età pediatrica il clinico può avvalersi di varie tecniche chirurgiche (principalmente lama a freddo o a caldo) scelte in base all’età e alla collaborazione del paziente, al tipo di sedazione utilizzata (cosciente o narcosi), all’eventuale presenza di altre patologie del cavo orale (carie, soprannumerari, neoformazioni…) e alla manualità dell’operatore. Nel nostro caso l’utilizzo del laser e l’assenza di altre patologia concomitanti ci hanno permesso di intervenire senza ricorrere alla narcosi, ma tramite sedazione cosciente effettuata con antistaminico, con beneficio per il paziente.
La compliance generale del soggetto è sicuramente più alta nell’intervento effettuato con il laser; infatti i vantaggi23-25,27 del suo utilizzo nella chirurgia del frenulo linguale ipertrofico si possono così riassumere:
assenza di sanguinamento con coagulazione immediata;
precisione e massimo controllo di taglio;
sutura non necessaria, la ferita guarendo per seconda intenzione non darà luogo a recidive da retrazione cicatriziale;
effetto bioattivo nella guarigione della ferita.
La durata totale dell’intervento di frenulectomia laser-assistita è inferiore a quella di un intervento con il bisturi benché l’atto di escissione in sé sia nettamente più breve nel secondo caso; con il laser abbiamo un campo operatorio sgombro da sangue, con ottima visibilità, mentre con la lama a freddo è necessario un frequente tamponamento e l’aspirazione chirurgica del sangue, nonché una scrupolosa sutura finale. In conclusione, possiamo affermare che la laser chirurgia applicata ai frenuli linguali corti risulta un’ottima scelta terapeutica che aumenta la compliance del paziente e risulta scevra da complicanze post-operatorie.
Corrispondenza Dr. Luigi Paglia
Dipartimento di Odontoiatria Infantile
Istituto Stomatologico Italiano
Via Pace, 21 – 20122 Milano
Tel. 0254176.233 luigipaglia@hotmail.com - www.isimilano.eu
Bibliografia
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• Margherita Spinelli1
• Luigi Paglia2
• Rolando Crippa3,4 1Programma di formazione post-universitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano (coordinatore dottor Sandro Siervo) 2Istituto Stomatologico Italiano, Dipartimento di Odontoiatria Infantile, Milano 3Reparto di Patologia Orale e Laserterapia, Istituto Stomatologico Italiano,Milano 4Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche Odontostomatologiche (DISTBIMO), CLSOPD, Università degli Studi di Genova, Genova
Riassunto Il caso clinico qui di seguito presentato descrive una serie di trattamenti odontoiatrici, ortodontici e restaurativi applicati a una giovane paziente con la finalità di migliorarne il sorriso dal punto di vista estetico. Il trattamento ortodontico per la risoluzione dell’affollamento mandibolare e l’endoinclinazione degli elementi centrali superiori è stato eseguito con una serie progressiva di allineatori rimovibili (Invisalign). Successivamente, per garantire una maggior dominanza degli incisivi centrali superiori nel sorriso sono state applicate delle faccette in ceramica.
Volendo incrementare lo spessore vestibolo-palatale sono state cementate le faccette senza alcuna rimozione di tessuto dentale.
Summary Orthodontics treatment with invisalign aligners and ceramic veneers finalization
The clinical case describes some dental treatments, orthodontics and restorative, performed on a young patient with the aim of improving the aesthetics of her smile. Orthodontic treatment for crowding and palatal inclination of maxillar central incisors was performed with a progressive series of removable aligners (Invisalign). Then to improve the upper central incisors’ dominance were bonded porcelain veneers.
In order to increase vestibular thickness veneers were bonded without removing tooth tissue.
Negli ultimi quindici anni alle tecniche ortodontiche tradizionali si è affiancato un nuovo trattamento. Inizialmente in uso per casi relativamente semplici e selezionati, oggi il sistema Invisalign è in grado di risolvere anche i casi più complessi di malocclusioni quali morso profondo, classi prime, classi seconde, classi terze, morsi incrociati.
La metodica Invisalign utilizza una tecnologia basata su stereolitografia per prevedere gli spostamenti dentari e per poter così fabbricare una serie sequenziale di mascherine ricavate da una singola impronta1,2. Le mascherine rimovibili, costruite in polimero trasparente, devono essere sostituite con frequenza bisettimanale3.Oggi la metodica risulta ancora più performante e precisa grazie a ClinCheck®Pro per controlli 3D. Un software studiato per consentire l’apporto di modifiche direttamente sul modello 3D e di visualizzare in tempo reale gli effetti di tali modifiche sull’intera dentatura. Tale tecnica aiuta il medico a raggiungere i suoi obiettivi di trattamento con maggiore precisione.
In alcuni casi, anche se dal punto di vista ortodontico gli obiettivi del trattamento sono stati raggiunti sia dal punto di vista occlusale sia da quello estetico, le aspettative soprattutto relative all’aspetto del paziente possono essere diverse. In questo articolo si descrive un caso trattato con metodica Invisalign e finalizzato con l’impiego di faccette in ceramica al fine di ottenere un risultato che soddisfacesse le richieste estetiche della paziente.
E.B. di 22 anni, con anamnesi patologica prossima e remota negativa. La paziente era già stata sottoposta a un trattamento di ortodonzia tradizionale in passato; si presenta alla nostra osservazione con:
occlusione di prima classe con affollamento nel settore inferiore;
gli incisivi superiori presentano un’endoinclinazione eccessiva con conseguente riduzione dell’overjet a 1 mm;
sull’elemento 21 è presente un restauro in composito.
La paziente presenta un’ottima igiene orale e richiede un trattamento odontoiatrico perché non ritiene soddisfacente il suo aspetto estetico (Figure 1 e 2).
l’allineamento degli incisivi inferiori, mentre nel settore superiore è stata richiesta una esoinclinazione degli elementi 11 e 22;
la rivalutazione estetica del sorriso della paziente finalizzata a ottenere una maggior dominanza degli incisivi centrali superiori che, a causa delle loro dimensioni ridotte, rendono il sorriso poco espressivo.
4. Mock up.
Fasi di trattamento
Il clinico ha acquisito due impronte in polivinilsilossano (PVS) e una registrazione in relazione centrica, fotografie intraorali ed extraorali. Controllate le fasi di trattamento mediante il ClinCheck Invisalign sono state richieste le mascherine per il trattamento. Le mascherine inviate sono state 10 per il trattamento del mascellare superiore e 13 per quello inferiore.
5. Fase di mordenzatura.
Al primo appuntamento sono state applicate allo smalto delle ritenzioni in composito sugli elementi 23, 24, 34, 43 e 44 con l’ausilio di un’apposita mascherina guida.
Sono state eseguite riduzioni interprossimali dello smalto prima della mascherina numero 9 di 0,3 mm tra gli elementi 42 e 43 e 0,3 mm tra gli elementi 41 e 42.
7. Overjet.
Le mascherine sono state sostituite ogni 2 settimane.Il trattamento è durato complessivamente 5 mesi superiormente e 7,5 mesi inferiormente. A fine trattamento alla paziente è stato consegnato un retainer di contenzione. Ottenuti tutti gli obiettivi ortodontici evidenziati prima del trattamento, la paziente è stata sottoposta al trattamento restaurativo programmato (Figure 3).
8. Dettaglio palatale delle faccette.
Lo studio preliminare è stato eseguito su un modello in gesso montato in articolatore a valori medi, in relazione centrica. È stata così eseguita una ceratura diagnostica dalla quale è stato ottenuto un moke-up per la previsualizzazione estetica delle variazioni di forma e posizione degli elementi, e quindi del sorriso, per ottenere un risultato ottimale e accettato della paziente (Figura 4)4. Il clinico in questa fase ha potuto valutare la dimensione verticale delle faccette mediante prove di fonazione5.
9. Dettaglio del sorriso della paziente.
Sono state dunque acquisite impronte di precisione in PVS superiore e inferiore, registrazione occlusale in silicone in relazione centrica e arco di trasferimento articolatore SAM. Il tecnico ha prodotto due faccette in ceramica, non ancora glasate, per l’ultima prova estetica e per il controllo delle prove di fonazione. Eseguiti i controlli marginali delle faccette, l’occlusione con l’arcata antagonista e la guida in protrusione sono state inviate nuovamente al tecnico per terminare le fasi di laboratorio6. Isolati con diga di gomma, gli elementi sono stati mordenzati con acido ortofosforico al 37% (Ivoclar, Vivadent) e su di essi è stato applicato l’adesivo (ExciTE F, Ivoclar, Vivadent) (Figura 5).Sono poi state cementate con Variolink Veneer medium value 0.
10. VIso con sorriso spontaneo della paziente.
A seguito di una fase di polimerizzazione di 5 secondi sono stati rimossi gli eccessi e si è proceduto quindi a una polimerizzazione di 30 secondi. Sono stati poi controllati i margini delle cementazioni e rimossi con scaler7. Controllata l’occlusione la paziente è stata dimessa. È stato eseguito un primo controllo a 7 giorni di distanza e un follow up con frequenza semestrale (Figure 6-10).
Ringraziamenti Si ringrazia il signor Fabio Manenti titolare
del laboratorio Bionator per l’esecuzione dei manufatti protesici.
• Paolo Raschiotti1 • Roberta Rapetti1 • Matteo Latronico2 • Giorgio Blasi3 • Sandro Siervo4 1Programma di formazione post-universitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano 2Prof. a.c., Facoltà di Odontoiatria e protesi dentaria, Università di Genova 3Chiar.mo Prof., Facoltà di Odontoiatria e protesi dentaria, Università di Genova 4Responsabile Programma di formazione post-universitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Riassunto Introduzione. Il trattamento delle recessioni gengivali è una richiesta comune dovuta a un problema estetico o a sensibilità radicolare. Lo scopo di questa revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale è di determinare quale tecnica chirurgica raggiunga la maggiore percentuale di copertura radicolare completa, e quindi il miglior risultato estetico. Inoltre, si pone di individuare le giuste indicazioni per i diversi approcci chirurgici e di valutare quale tecnica garantisca la miglior stabilità nel tempo. Materiali e metodi. Tramite il motore di ricerca MedLine-PubMed sono stati cercati articoli in letteratura che fossero studi randomizzati controllati, studi controllati, studi prospettici e retrospettivi con almeno 1 anno di follow-up. Un importante criterio di inclusione degli articoli è stato che trattassero recessioni di I e II classe di Miller. Risultati. Gli studi accettati per la revisione sono stati 61 e tra questi sono stati considerati i seguenti tipi di interventi: lembo avanzato coronalmente (coronally advanced flap, CAF), lembo posizionato lateralmente (laterally positioned flap, LPF), innesto gengivale libero (free gingival graft, FGG), innesto di tessuto connettivo (connective tissue graft, CTG), rigenerazione tissutale guidata (guided tissue regeneration, GTR) con membrane riassorbibili e non riassorbibili, innesti con lembi a busta o combinazioni di questi. Conclusioni. Tutte le tecniche producono un significativo miglioramento delle recessioni gengivali e del livello di attacco clinico, sempre facendo riferimento a recessioni di I e II classe di Miller. L’innesto bilaminare produce miglioramenti maggiori rispetto a tutte le altre tecniche sia per la riduzione della recessione, sia per il numero di siti che ottengono la copertura completa. La tecnica che incrementa maggiormente la quantità di gengiva cheratinizzata è l’innesto gengivale libero.
Summary Introduction. The treatment of buccal gingival recessions is a common requirement due to aesthetic concern or root sensitivity. The aim of this systematic review of the international scientific literature is to determine which surgical technique obtains the greater percentage of complete root coverage and so the best aesthetic result. Furthermore, there is to find the right informations for the various surgical approaches and to evaluate which technique ensures the best stability in time. Materials and methods. Through the MedLine-PubMed search engine, articles were searched in the literature that were: randomized controlled trials, controlled trials, prospective and retrospective studies with at least 1 year of follow-up. An important criterion for inclusion of articles was that they treat recessions of Miller Class I and II. Results. Studies accepted for review were 61 and between these were considered the following types of interventions: coronally advanced flap (CAF), laterally positioned flap (LPF), free gingival graft (FGG), connective tissue graft (CTG), guided tissue regeneration (GTR), with resorbable and non-resorbable membrane, envelop flap or a combination of these. Conclusions. All the techniques produce a significant improvement in gingival recessions and clinical attachment level, always referring to recessions of Miller Class I and II. Bilaminar grafting produces greater improvements than the other techniques for the reduction of the recession and for the number of sites that gets full coverage. The technique that increases more the amount of keratinized gingiva is the free gingival graft.
La domanda che ci siamo posti con il presente lavoro è stata: “Nei pazienti con recessioni gengivali, qual è il trattamento chirurgico che dà migliori risultati a lungo termine di copertura radicolare e guadagno di gengiva cheratinizzata?”. L’estetica è la principale indicazione al trattamento della recessione gengivale, anche se in altri casi la ragione funzionale - ovvero l’ipersensibilità dentinale e l’aumento di stabilità del tessuto molle con l’incremento di gengiva cheratinizzata - svolge il suo ruolo. La letteratura internazionale ha completamente documentato che la recessione gengivale può essere trattata con successo attraverso diversi approcci chirurgici. In pazienti con richiesta estetica, il risultato più importante è la percentuale di copertura radicolare completa.
Molto spesso il millimetro più coronale dell’esposizione radicolare è l’unica parte visibile della recessione quando il paziente sorride; quindi, la sua persistenza dopo la terapia dovrebbe essere considerata un insuccesso estetico. Un altro aspetto importante è la stabilità a lungo termine del risultato raggiunto, che può essere variabile a seconda dei trattamenti. Lo scopo di questa revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale è di determinare quale tecnica chirurgica raggiunga la maggiore percentuale di copertura radicolare completa, e quindi il miglior risultato estetico. Inoltre, si pone di individuare le giuste indicazioni per i diversi approcci chirurgici e di valutare quale tecnica garantisca la miglior stabilità nel tempo. In questo lavoro viene dimostrato come l’innesto bilaminare risponda a tutti questi requisiti e che non serve per aumentare la banda di gengiva cheratinizzata ma soltanto per ottenere una ricopertura radicolare completa e stabile a lungo termine.
Materiali e metodi
Scopo del presente lavoro è stato di analizzare la letteratura internazionale “peer reviewed” per determinare quale fosse il trattamento chirurgico migliore a lungo termine per la ricopertura radicolare.
Criteri di inclusione e di esclusione Gli studi per essere considerati nella revisione hanno dovuto essere controllati e randomizzati (randomized controlled trials, RCT), controllati (controlled trials, CT), prospettici (prospective studies, PS), retrospettivi (retrospective studies, RS) e avere un follow-up di almeno 1 anno. Inoltre, i lavori sono stati considerati se condotti su pazienti con diagnosi clinica di recessione gengivale di classe I o II secondo la classificazione di Miller e se trattati con chirurgia parodontale per risolvere la recessione. Alcuni studi molto interessanti, ma non utili ai fini di questa revisione, sono stati esclusi perché il loro follow-up era minore di 1 anno e spesso si fermava a 6 mesi, non permettendo di dare informazioni a lungo termine. Altri sono stati esclusi perché erano case series, case report o lavori su animale. Gli studi che trattavano recessioni di III e IV classe secondo Miller non sono stati considerati perché con il trattamento di queste due classi di recessione non si ha la possibilità di una copertura radicolare completa.
Tipi di intervento Sono stati valutati diversi interventi della chirurgia parodontale la cui predicibilità di risultato è stata ampiamente dimostrata in letteratura: lembo avanzato coronalmente (coronally advanced flap, CAF), lembo posizionato lateralmente (laterally positioned flap, LPF), innesto gengivale libero (free gingival graft, FGG), innesto di tessuto connettivo (connective tissue graft, CTG), rigenerazione tissutale guidata (guided tissue regeneration, GTR) con membrane riassorbibili e non riassorbibili, innesti con lembi a busta o combinazioni di questi.
Obiettivi Sono stati considerati diversi obiettivi divisi in: principali, per rispondere ai quesiti che hanno portato a questa revisione; secondari, per dare una risposta esauriente e completa che consideri anche altri aspetti della parodontologia e non soltanto la copertura radicolare. Risultatiprincipali: percentuale di copertura ottenuta con le diverse tecniche considerate in diversi periodi di tempo, quindi il cambiamento nella recessione gengivale espressa come riduzione della medesima nelle visite di follow-up; percentuale dei siti con copertura radicolare completa ottenuta per ogni tecnica. Risultatisecondari: cambiamento nel livello di attacco clinico (clinical attachment level, CAL) espresso come guadagno in millimetri nelle visite di follow-up; cambiamento nella profondità di sondaggio (probing depth, PD) espresso come guadagno in millimetri nelle visite di follow-up; cambiamento nella quantità di gengiva cheratinizzata (keratinized tissue, KT) espresso come guadagno in millimetri nelle visite di follow-up.
Strategia di ricerca La ricerca per l’identificazione degli studi esaminati in questa revisione sistematica e pubblicati dal gennaio 1990 al dicembre 2009, è stata eseguita usando un motore di ricerca di articoli scientifici e limitata agli studi in inglese: The National Library of Medicine (MedLine-PubMed), nel gennaio 2010, usando le seguenti parole chiave: gingival recession; gingival recession/surgery; gingival recession/therapy; tooth root/surgery; guided tissue regeneration; GTR; membranes, barrier; grafts, connective tissue; graft, gingival; gingivoplasty-method; connective-tissue-transplantation; free gingival graft; coronally advanced flap.
Metodi di revisione I titoli sono stati selezionati inizialmente per una possibile inclusione in accordo con criteri quali studi sull’uomo, copertura radicolare, risultati clinici; ottenuti i titoli degli articoli che più si avvicinavano agli scopi di questa revisione, sono stati esaminati gli abstract e quando questi rispondevano ai criteri di inclusione stabiliti venivano considerati, mentre se l’abstract era assente lo studio veniva escluso per mancanza di dati sufficienti a valutarne la qualità. Successivamente i testi dei possibili pertinenti studi sono stati letti ed esaminati, quindi i dati degli studi selezionati per essere inclusi sono stati estratti e registrati su un computer usando una tabella di un programma specifico per la loro raccolta. La tabella è stata disegnata per registrare sistematicamente il titolo e l’autore di ogni singolo articolo con le tecniche utilizzate, il numero di pazienti, i siti trattati e i risultati clinici principali nelle visite di follow-up a 1, 2, 3, 5, 10 anni, oltre 10 anni. I risultati clinici secondari fanno riferimento al più lungo periodo di follow-up dello studio considerato.
Analisi dei dati Completata la compilazione della tabella con tutti i valori di riduzione di recessione gengivale riferiti ai singoli studi nei diversi periodi di follow-up, è stata calcolata la media ponderata, tenendo conto della percentuale di copertura radicolare ottenuta da ogni singolo studio, in relazione al numero di pazienti a cui quel valore è stato riferito. Questa media calcolata per ogni anno di follow-up considera la copertura radicolare e la percentuale dei siti con copertura radicolare completa ed è ottenuta senza separare i risultati delle diverse tecniche chirurgiche. La media ponderata per ogni singola tecnica chirurgica valutata nella revisione è stata calcolata successivamente considerando la copertura radicolare e la percentuale di siti con copertura radicolare completa ottenuta nei follow-up. Allo stesso modo per ogni tecnica è stata calcolata la media ponderata dei guadagni dei parametri inseriti nei risultati secondari (PD, CAL, KT) riferiti ai diversi periodi di follow-up.
Risultati
La ricerca elettronica attraverso il motore di ricerca MedLine-PubMed ha fornito 4918 titoli di articoli pubblicati dal gennaio 1990 al dicembre 2009. Tra questi ne sono stati scelti 426 per la coerenza del titolo con l’argomento trattato, escludendone 4492. Successivamente, dopo la lettura di tutti i 426 abstract, sono stati selezionati 90 studi secondo i criteri di inclusione. La lettura dei full-text dei 90 articoli ha portato all’ulteriore selezione di 61 studi che hanno soddisfatto i criteri di inclusione di questa revisione sistematica (Grafico 1).
Grafico 1
Le tecniche di chirurgia parodontale utilizzate negli studi selezionati sono: lembo avanzato coronalmente (CAF); innesti liberi; lembi bilaminari; innesti a busta; lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata (CAF+GTR); lembi ruotati. Nei grafici e nelle tabelle presenti nell’articolo sono riportati i risultati principali - la percentuale di copertura radicolare e la percentuale dei siti che hanno ottenuto la copertura radicolare completa - e i risultati secondari: i cambiamenti (∆ tra prima dell’intervento e i periodi di follow-up) in millimetri di 3 parametri parodontali come la profondità di sondaggio, il livello di attacco clinico e la quantità di gengiva cheratinizzata (PD, CAL, KT) i quali danno ulteriori informazioni sulla riuscita e sulle indicazioni a lungo termine per ogni tecnica chirurgica.
Risultati principali totali Questi risultati sono stati ottenuti dalla media ponderata dei dati di copertura radicolare e di siti con copertura completa, senza tenere conto delle diverse tecniche chirurgiche utilizzate. Complessivamente, quindi, si ottiene una copertura radicolare maggiore del 75% e nel 52% dei casi la copertura è completa. Il valore di copertura radicolare è quasi del 90% nei follow-up a 2 e a 3 anni, mentre decresce leggermente sotto il 70% a 5 anni. La stessa tendenza si ha per la copertura completa che diminuisce progressivamente negli anni, presentando però un 80% dopo un decennio. È utile sottolineare che questo valore deriva da un ridotto numero di studi con follow-up a così lungo termine (Grafico 2).
Grafico 2
Lembo avanzato coronalmente (CAF) Il lembo avanzato coronalmente raggiunge una copertura radicolare di circa l’83% a 1 anno mantenendosi stabile fino a 3 anni dall’intervento, mentre subito dopo ha una recidiva che porta una diminuzione della copertura fino al 34% a 5 anni. Lo stesso comportamento si ha per la copertura radicolare completa che si ottiene inizialmente in più della metà dei casi, ma a 5 anni solo il 9% dei siti trattati con tale tecnica mantiene una copertura completa, evidenziando una certa tendenza alla recidiva (Grafico 3).
Grafico 3
Innesti liberi La copertura radicolare ottenuta con gli innesti liberi non è molto soddisfacente,
in quanto nel primo anno è inferiore al 40%. Aumenta però nel tempo fino al 60% a 5 anni dall’intervento, probabilmente per effetto del “creeping attachment”, fenomeno che prevede la crescita della gengiva al di sopra di una radice ben levigata. Il risultato, infatti, si mantiene fino a oltre 10 anni dall’intervento.
La copertura completa si ottiene in pochissimi casi, soltanto il 18% di quelli trattati, diminuendo ancora fino al 5° anno, per poi aumentare dopo i 10 anni a circa 40% (Grafico 4).
Grafico 4
Lembi bilaminari La copertura radicolare raggiunta dall’innesto bilaminare è molto elevata; essendo l’unione delle due tecniche precedenti, unisce i vantaggi di entrambe: il maggior livello di copertura nell’immediato e la sua stabilità nel tempo. Risulta infatti essere superiore al 90% a 1 anno dall’intervento e rimane costante a 2 e a 3 anni. A 5 è leggermente ridotta all’85%, dimostrando una lieve recidiva. La copertura radicolare completa si ottiene nel 72,5% dei siti trattati a 1 anno di
follow-up, a 2 anni aumenta però fino all’85% per poi decrescere progressivamente (Grafico 5).
Grafico 5
Innesti a busta Con questa tecnica si ottiene una copertura radicolare di circa l’85% dopo un anno di follow-up. Il 100% di copertura radicolare si ottiene nel 43% dei siti trattati. Negli articoli selezionati, aventi le caratteristiche per questa revisione, non sono presenti ulteriori informazioni a lungo termine per questo tipo di tecnica, che inoltre è stata esaminata da solo 2 articoli con un totale di 25 pazienti e 46 siti trattati; i risultati ottenuti, perciò, fanno riferimento a un campione ridotto e potrebbero essere leggermente differenti con uno più numeroso (Grafico 6).
Grafico 6
Lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata (CAF+GTR) Questa tecnica, che prevede l’utilizzo di membrane riassorbibili o non riassorbibili associate a un lembo avanzato coronalmente, non migliora il risultato del lembo avanzato coronalmente da solo: infatti si ottiene il 73% di copertura radicolare a 1 anno di follow-up, mentre senza membrana si è raggiunto circa l’80%. Questa tecnica però è più stabile a lungo termine, con il 67% di copertura a 5 anni, e non si ha una recidiva così evidente come accade con il lembo avanzato coronalmente senza membrana. La copertura radicolare completa si ottiene nel 40% dei siti trattati e diminuisce fino al 18% a 5 anni (Grafico 7).
Grafico 7
Lembi ruotati La tecnica del lembo ruotato ottiene una copertura del 74% a 1 anno dopo l’intervento e si mantiene pressoché costante fino a 5 anni di follow-up. Dagli studi selezionati non risultano ulteriori informazioni per i periodi intermedi, né per follow-up successivi. L’unico valore di copertura radicolare completa è il 24% a 5 anni dall’intervento. Anche i risultati di questa tecnica, come l’innesto a busta, si basano su un campione ridotto; infatti, è stata esaminata in 1 solo articolo incluso in questa revisione, con un campione di 10 pazienti e 10 siti trattati (Grafico 8).
Grafico 8
Risultati secondari Lembo avanzato coronalmente Il lembo avanzato coronalmente dimostra un guadagno nel livello di attacco clinico di 1,85 millimetri a un anno che migliora nei dodici mesi successivi a quasi 3 millimetri, peggiorando leggermente nel lungo termine. Così non accade, invece, per la profondità di sondaggio dove il miglioramento è quasi nullo anche a 1 anno dall’intervento con 0,17 millimetri e rimane scarso per tutto il periodo di controllo. Anche l’aumento di gengiva cheratinizzata, essendo inferiore a 1 millimetro, è abbastanza ridotto (Grafico 9).
Grafico 9
Innesti liberi La tecnica a innesto libero comporta un’aggiunta di tessuto cheratinizzato nella sede di recessione. Dunque si ha un aumento di tessuto cheratinizzato di 1,44 millimetri a 1 anno, che migliora a 5 anni fino a 4,27 millimetri, così come risultava il miglioramento nei risultati principali circa la percentuale di copertura radicolare. Lo stesso accade per il livello di attacco clinico che passa da 1,43 millimetri a 1 anno di follow-up fino a 3,09 a 3 anni. La profondità di sondaggio, invece, ha un cambiamento molto minimo di 0,13 millimetri nel primo anno dall’intervento (Grafico 10).
Grafico 10
Lembi bilaminari I lembi bilaminari hanno un miglioramento immediato sia per quanto riguarda il livello di attacco clinico, 3,69 millimetri, sia per l’aumento di tessuto cheratinizzato, 2,80 millimetri, a 1 anno dall’intervento. Il livello di attacco migliora fino a quasi 4,5 millimetri a 2 anni di follow-up per poi diminuire nel tempo, mentre la gengiva cheratinizzata rimane quasi sempre stabile al di sopra dei 2,5 millimetri. La profondità di sondaggio cambia leggermente di quasi 0,5 millimetri a 2 anni dall’intervento (Grafico 11).
Grafico 11
Innesti a busta Gli innesti a busta a 1 anno di follow-up hanno un lieve peggioramento nella profondità di sondaggio, mentre gli altri due parametri migliorano di circa 1,5 millimetri il livello di attacco clinico e di circa 2 millimetri la gengiva cheratinizzata (Grafico 12).
Grafico 12
Lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata CAF+GTR Il lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata con membrane ha un miglioramento nel livello di attacco clinico superiore di 2,5 millimetri a 1 e a 2 anni dall’intervento che aumenta fino quasi ai 3,5 millimetri a 10 anni di follow-up.
L’aumento di gengiva cheratinizzata cresce in misura inferiore ma comunque fino a 1 millimetro a 1 anno post-operatorio e la ritroviamo ancora abbastanza rappresentata anche nei follow-up a più lungo termine. Il miglioramento della profondità di sondaggio è di 0,2 millimetri a 1 anno dall’intervento e rimane stabile nel tempo (Grafico 13).
Grafico 13
Lembi ruotati Con i lembi ruotati si ha un peggioramento nella profondità di sondaggio di quasi 0,5 millimetri a 1 anno dall’intervento e di quasi
0,2 millimetri a 5 anni. Il livello di attacco clinico migliora di 3 millimetri a 1 anno di follow-up, il livello di gengiva cheratinizzata di 2 millimetri dopo 1 anno ma dopo 5 anni ha una recidiva essendo il miglioramento di soli 0,34 millimetri (Grafico 14).
Grafico 14
Discussione
I risultati generali, riguardanti la copertura radicolare indipendentemente dalla tecnica utilizzata, mostrano che si ha una buona possibilità di ricopertura delle recessioni radicolari, e nella metà dei casi questa copertura è completa. I risultati si intendono sempre considerando recessioni di I e II classe di Miller.
Grafico 15 – Percentuale copertura radicolare.
Dall’analisi dei risultati ottenuti, la tecnica migliore, sia in termini di riduzione della recessione che come completa copertura radicolare, è il lembo bilaminare. I risultati di questo intervento oltre a essere soddisfacenti nei mesi successivi all’intervento sono anche mantenuti nel tempo, dato questo che risponde alla domanda posta dalla revisione (Grafici 15 e 16).
Grafico 16 – Siti 100% copertura.
Non così si può dire invece per l’aumento di gengiva cheratinizzata prodotto dal lembo bilaminare che rimane sempre inferiore ai 3 millimetri, mentre con la tecnica dell’innesto libero si ottiene un aumento di tessuto cheratinizzato maggiore di 4 millimetri dopo 5 anni dall’intervento (Grafico 19).
Questo accade perché con l’innesto libero si pone direttamente sulla recessione una banda di gengiva cheratinizzata che con il passare degli anni, integrandosi nel sito ricevente, aumenta le sue dimensioni. L’innesto bilaminare, contrariamente, non aggiunge epitelio gengivale cheratinizzato, ma tessuto connettivo sotto un lembo riposizionato coronalmente, spesso già sottile e ulteriormente assottigliato durante la chirurgia. La gengiva cheratinizzata che si ottiene, dunque, è quella che era già presente prima dell’intervento, più una piccola parte che si genera indotta dall’innesto sottostante.Le indicazioni che possiamo trarre dall’esame dei dati ottenuti e dalla biologia di questi due interventi sono che: il lembo bilaminare è un’ottima tecnica per ottenere una completa copertura radicolare, ma non specifica per l’aumento di gengiva aderente nel sito trattato; l’innesto gengivale libero è indicato soprattutto nei siti in cui si ha un’insufficiente gengiva aderente e ci sia necessità di aumentarne le dimensioni, ma non dove sia richiesta un’ottimale copertura radicolare in quanto questa tecnica non garantisce una copertura di molto superiore alla metà della recessione, e i casi in cui si ottiene la copertura completa sono inferiori al 20%. La tecnica del lembo avanzato coronalmente dimostra una buona copertura radicolare nei primi anni di follow-up, mentre dopo cinque anni dall’intervento si ha un’importante recidiva della recessione (Grafico 15), probabilmente perché il lembo avanzato, essendo un tessuto elastico e molto sottile, dopo questo periodo di tempo tende a tornare alla sua posizione precedente. Dall’analisi dei risultati secondari si nota che i parametri con un significativo miglioramento sono la profondità di sondaggio, che migliora nel tempo, e il livello di attacco clinico, che rimane stabile. La gengiva cheratinizzata non aumenta di dimensione perché questa tecnica sposta soltanto in posizione più coronale il tessuto aderente che già era presente.Il lembo avanzato coronalmente associato alla rigenerazione tissutale guidata (CAF+GTR) migliora la stabilità a lungo termine, rispetto al lembo avanzato da solo, per quanto riguarda la copertura radicolare (Grafico 15), ma lo stesso non accade per la copertura completa che invece si ottiene sempre in un numero ridotto di casi (Grafico 16).
Grafico 17 – Miglioramento millimetri di PD.
Per quanto riguarda i parametri dei risultati secondari si ha un miglioramento maggiore per il livello di attacco clinico (Grafico 18), mentre l’aumento di gengiva cheratinizzata, anche se costante a lungo termine, è sempre intorno a 1 millimetro, quindi non di molto superiore al lembo avanzato. Le altre tecniche esaminate in questa revisione, l’innesto a busta e il lembo ruotato, sono state considerate in un ristretto numero di articoli; il numero di pazienti e di interventi eseguiti con queste tecniche è ridotto, perciò i risultati ottenuti possono non rispecchiare esattamente i reali esiti. L’innesto a busta ottiene un buon risultato di copertura radicolare, di cui però non possiamo valutare il comportamento a lungo termine (Grafico 15). La copertura completa, invece, si ottiene in soli pochi casi. Il lembo ruotato rimane costante nel tempo, ma non si ha un così alto livello di copertura radicolare, né di copertura completa (Grafici 15 e 16).
Grafico 18 – Miglioramento millimetri di CAL.
Conclusioni
Tutte le tecniche producono un significativo miglioramento delle recessioni gengivali e del livello di attacco clinico, sempre facendo riferimento a recessioni di I e II classe di Miller. L’innesto bilaminare produce miglioramenti maggiori rispetto a tutte le altre tecniche sia per la riduzione della recessione, sia per il numero di siti che ottengono la copertura completa e per il miglioramento del livello di attacco clinico.
Grafico 19 – Miglioramento millimetri KT.
Tali prestazioni sono superiori sia nell’immediato post-operatorio, sia e maggiormente a medio e lungo termine. La tecnica che incrementa di più la quantità di gengiva cheratinizzata è l’innesto gengivale libero e secondariamente il lembo bilaminare. L’uso di membrane barriera non migliora significativamente la copertura radicolare rispetto al lembo avanzato coronalmente.Esistono solo pochi dati per le tecniche dell’innesto a busta e dei lembi ruotati; la predicibilità appare limitata per entrambi i metodi.
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1. Un esempio di polisonnigrafo a due canali, di semplice uso quale strumento per lo screening iniziale dei pazienti e per il controllo dell’efficacia della terapia con MAD (modello ApneaLink - ResMed).
• Domenico Viscuso1,5 • Massimiliano Di Giosia2 • Giulia Borromeo3 • Marco Persia4 • Vincenzo Piras5 1Istituto Stomatologico Italiano, Milano, Reparto di Gnatologia 2Consulente odontoiatrico per il Centro di Medicina del Sonno della Casa di Cura “Villa Serena” di Città Sant’Angelo, Pescara 3Istituto Stomatologico Italiano, Milano, Reparti di Gnatologia e Gnatologia Neuromuscolare 4Istituto Stomatologico Italiano, Milano, Reparto Chirurgia Maxillo Facciale 5Università di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore Prof. V.Piras
Riassunto Nell’ambito della Medicina del Sonno, il russamento e la OSA (Sindrome da Apnea Ostruttiva) sono patologie che, per quanto riguarda la diagnosi e il trattamento, interessano l’Odontoiatria. Mentre il russamento semplice, a parte il disturbo del partner di sonno, non implica seri problemi per la salute, la OSA, soprattutto nelle forme medie e gravi, oltre a compromettere la salute generale aumenta notevolmente il rischio di malattia cardiovascolare e causa sonnolenza diurna, con conseguente maggior probabilità di incorrere in incidenti della strada e del lavoro. La diagnosi si serve dell’anamnesi, dell’esame clinico, della sleep endoscopy e della polisonnografia; attualmente sono in commercio polisonnigrafi semplificati, poco costosi e di facile uso, che possono essere utilizzati anche dagli odontoiatri per lo screening dei pazienti e per la valutazione dell’efficacia delle terapie. E’ sempre indispensabile, comunque, la collaborazione con un Centro del Sonno. La terapia si avvale di apparecchi orali di avanzamento mandibolare; essi sono riconosciuti dalle linee guida della letteratura efficaci, almeno quanto la CPAP, nel russamento e nella OSA lieve e media; nelle forme gravi sono alternative alla CPAP quando questa non può essere utilizzata. Nella monografia, dopo una prima parte generale sul sonno e i suoi disturbi vengono spiegate le linee guida, basate sulle evidenze scientifiche, circa l’uso delle apparecchiature orali; in seguito si specificano le procedure cliniche pratiche e viene esposto un caso clinico.
Summary The role of the orthodontist in the diagnosis and treatment of snoring and
obstructive sleep apnea (OSA) Dentistry is directly involved in the diagnosis and treatment of Sleep Related Breathing Disorders such as snoring and Obstructive Sleep Apnea (OSA). Usually the primary snoring doesn’t cause any serious health problem to the subject, but OSA has been linked to serious adverse health consequences such as cardiovascular disease and motor vehicle accidents. The diagnosis is done by history taking, clinical exam, polysomnography and sleep endoscopy. There are some simple sleep-screening tool that could be used to identify patients at risk for OSA and during the titration of the oral appliance (OA), but the dentist should work together with a sleep center. According to the international guidelines OA therapy is indicated for patients with primary snoring, mild/moderate OSA and for patients with severe OSA who cannot tolerate CPAP. The aim of this review is to summarize current evidence about the treatment of snoring and OSA with OA therapy. Also, the clinical procedure for the fabrication and delivery of OA and a case-report will be exposed and discussed.
La Medicina ha ormai da anni sviluppato quella branca, denominata “Medicina del Sonno”, che ha lo scopo di studiare le procedure diagnostiche e terapeutiche relative ai disturbi del sonno. L’inizio dell’Ipnologia come scienza si può far risalire al 1937, quando A. Loomis, dopo che H. Berger nel 1929 aveva registrato i primi tracciati elettroencefalografici, descrisse dettagliatamente il pattern EEG del sonno, proponendone per primo quella suddivisione ancora oggi seguita. L’inizio dell’“Odontoiatra del Sonno” si deve invece far risalire idealmente a quando Pierre Robin (1867-1950), agli inizi del secolo scorso, utilizzò per primo il monoblocco per l’avanzamento delle mandibola e il condizionamento dei tessuti molli circostanti.
Attualmente, le apparecchiature orali di avanzamento mandibolare (MAD) sono diventate, come vedremo, sofisticate e performanti, ben accettate dai pazienti e, soprattutto nel russamento o nei casi di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome) lievi e medie, sono considerate dalle linee guida trattamenti di prima scelta, in alternativa alla CPAP, che comunque è ritenuta ancora dai medici del Sonno come il trattamento principe. In Italia ci sono circa quaranta Centri di Medicina del Sonno riconosciuti dalla A.I.M.S. (Associazione Italiana Medicina del Sonno) e molti altri ne stanno nascendo, facendo prevedere uno sviluppo di questa branca della Medicina nel futuro immediato.
Questa situazione sicuramente crea una prospettiva culturale e professionale anche per gli odontoiatri. I Centri del Sonno studiano e curano i disturbi del sonno; utilizzano a scopo diagnostico, oltre ai dati anamnestici e clinici relativi al paziente, anche il polisonnigrafo, uno strumento che rileva e registra, mentre il paziente dorme, varie attività fisiologiche dell’organismo. I polisonnigrafi maggiormente utilizzati dispongono di sette canali per registrare altrettante attività:
onde cerebrali (EEG);
movimenti oculari (EOG);
movimenti delle gambe e dei muscoli masticatori (EMG);
attività cardiaca (ECG);
flusso di aria dalle vie aeree superiori (Thermistor, C02);
movimenti del torace e dell’addome;
saturazione di ossigeno (pulso-ossimetria).
Attualmente sono in commercio anche polisonnigrafi meno sofisticati, consigliati soprattutto come apparecchi di screening, dotati di pochi canali e quindi meno costosi e più maneggevoli (Figura 1).
Alcuni di questi strumenti, validati dalla letteratura (Milton K. e coll., 2007), sono sempre più utilizzati dagli odontoiatri che si occupano di disturbi del sonno per una valutazione iniziale del paziente. “Le linee guida consigliano comunque di avvalersi sempre della collaborazione di Centri del Sonno specializzati per la valutazione diagnostica e clinica (Linee guida di procedura diagnostica nella sindrome delle apnee ostruttive nel sonno dell’adulto”, AIMS-AIPO, 2001).
L’utilizzo di questi strumenti semplificati andrebbe pertanto riservato a una valutazione preliminare del paziente e al controllo nel tempo dell’efficacia delle apparecchiature orali applicate dall’odontoiatra nei pazienti apneici, come vedremo. Anche i Centri del Sonno dovrebbero avvalersi della collaborazione di odontoiatri esperti ai quali inviare i pazienti quando si presuma la necessità di un trattamento con apparecchiature orali.
In quest’ottica di duplice collaborazione si prevedono nel futuro immediato, come è già stato detto, grosse possibilità di opportunità professionale per gli odontoiatri.
In realtà parliamo di odontoiatri in generale, ma appare sempre più evidente che per le metodiche diagnostiche, come per esempio la cefalometria, e terapeutiche, come per esempio gli apparecchi di avanzamento mandibolare, tali competenze dovrebbero essere affidate all’ortodontista.
Il sonno
Il sonno rappresenta circa un terzo della vita umana; le sue numerose funzioni includono il mantenimento del metabolismo del cervello, il riposo del sistema cardiovascolare e il bilanciamento del metabolismo del glucosio. È un processo attivo che segue dei meccanismi propri ed evidenzia la sequenza di differenti stadi, correlati con le funzioni del Sistema Nervoso Autonomo. La durata del sonno varia fra 5 e 10 ore e dipende da fattori genetici e ambientali; i farmaci e le malattie possono alterare la sonnolenza e la vigilanza.
Secondo le conoscenze attuali, chi dorme meno di 5 ore al giorno ha un aumentato rischio per ipertensione arteriosa. Secondo D. Spiegel (1999) più si dorme meno si invecchia.
La struttura del sonno di ciascun individuo è determinata geneticamente, tanto è vero che i gemelli monozigoti si comportano in modo identico nei ritmi sonno-veglia.
Il sonno ha una struttura con andamento ciclico nella quale si alternano fasi NREM (Non Rapid Eye Movement) a fasi REM (Rapid Eye Movement).
In una normale notte di sonno si hanno da quattro a sei cicli, cioè alternanze di fasi NREM e REM. Per ulteriori approfondimenti sulla fisiologia del sonno si rimanda alla consultazione di testi specialistici. I medici del sonno affermano, sintetizzando, che:
nel sonno NREM si ha un cervello tranquillo in un corpo riposato;
nel sonno REM si ha un cervello attivo in un corpo paralizzato.
Classificazione dei disturbi del sonno
Numerose sono le patologie del sonno, che possono distinguersi in dissonnie e parasonnie. La Classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD 2005) ne raggruppa tantissime (oltre 90). Le principali sono riassunte nella Tabella 1.
Tabella 1
All’odontoiatra interessano, dal punto di vista diagnostico e terapeutico, le seguenti patologie:
disturbi motori del sonno (bruxismo notturno);
disturbi respiratori del sonno (roncopatia e OSAS).
In questa trattazione ci occuperemo di questi ultimi.
Disturbi respiratori del sonno
La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSA) e il russamento abituale - che della OSA può rappresentare la fase iniziale, come malattia ingravescente nel tempo, o il sintomo clinicamente più rilevante, in fase conclamata - costituiscono un problema sia medico che sociale di crescente rilevanza nella popolazione. Lo spettro dei disturbi respiratori del sonno è riassunto nella Tabella 2.
Il russamento è dovuto alla vibrazione dei tessuti molli (palato molle, uvula, pilastri tonsillari posteriori) dell’area oro-faringea al passaggio dell’aria in ispirazione. Il russamento può essere presente nell’adulto e nel bambino; in quest’ultimo, in genere, è dovuto alla presenza di ipertrofia di tonsille e adenoidi. Inoltre, è tre volte più comune nelle persone obese. Il russamento è molto diffuso (interessa il 40% circa della popolazione, con prevalenza maggiore nel maschio) e può provocare problemi nella vita di relazione, soprattutto con i partner nel sonno. Spesso è proprio quest’ultimo a richiedere un trattamento del russamento. Il russamento non è ancora associato con problemi particolari per la salute, ed è uno dei più comuni sintomi di OSA (70-95% dei pazienti). Non è specifico delle OSA, ma i russatori hanno maggiore possibilità di soffrirne.L’ipopnea è caratterizzata da un’ostruzione parziale delle vie aeree con riduzione del flusso del 50% circa (Figura 2).
2. Quando l’aria inspirata incontra difficoltà al passaggio attraverso le vie aeree superiori, parzialmente ostruite, si determina un flusso turbolento di aria accompagnato da sforzo respiratorio e ipopnea.
La UARS (Upper Airway Resistence Sindrome) è comune nel bambino, può interessare l’ortodontista ma, essendo un argomento peculiare, non fa parte di questa trattazione. La OSA (Obstructive Sleep Apnea) o OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome) è caratterizzata da ripetuti arresti del respiro durante il sonno. Per episodio di apnea si intende un’interruzione del respiro di almeno 10”. L’ OSA può essere:
di origine centrale, dovuta a un’interruzione della stimolazione nervosa dei muscoli respiratori;
di origine periferica dovuta a un’ostruzione di tipo meccanico a causa di modifiche dei muscoli durante il sonno (Figura 3).
3. Quando si determina un’ostruzione completa delle vie aeree il flusso di aria si interrompe per un certo periodo di tempo e si ha un’apnea.
Di seguito, parlando di OSA ci riferiamo a quest’ultima categoria. La OSA è caratterizzata da ripetuti episodi di parziale o totale ostruzione delle vie aeree superiori associati a cadute dell’ossiemia con conseguenti desaturazioni dell’emoglobina arteriosa. I ripetuti episodi di ipopnea e apnea causano uno sforzo respiratorio notturno con conseguenti modificazioni della frequenza cardiaca, aumento dei valori della pressione arteriosa, compromissione dell’ossigenazione del sangue e frammentazione del sonno. Recentemente è entrata nell’utilizzo diagnostico la Sleep Endoscopy, che consiste nel verificare endoscopicamente il luogo nel quale avviene l’ostruzione, totale o parziale, delle vie aeree mentre il paziente è addormentato farmacologicamente. Durante l’esame l’operatore ha la possibilità, eseguendo manualmente un avanzamento mandibolare, di valutare se tale manovra, che simula il meccanismo degli apparecchi orali, elimina l’ostruzione meccanica. La OSA si distingue dal punto di vista clinico in:
fisiologica: 0-5 (o 10) AHI (Apnea Hypopnea Index);
lieve: 5 (o 10)-20 AHI;
media: 20-30 (o 40) AHI;
grave (severa): +30 (o 40) AHI.
Per AHI (Apnea Hypopnea Index) si intende la somma di ipopnee e apnee per ora di sonno.
Epidemiologia
Secondo Lugaresi (M. Lugaresi, 2008) l’OSA interessa il 25% dei maschi e il 15% delle femmine nella popolazione generale; il dato sale rispettivamente al 60 e al 40% nella popolazione da 41 a 65 anni. Nella fascia di età da 30 a 59 anni coinvolge il 34% della popolazione non obesa e il 60% di quella obesa. Dal punto di vita eziologico riconosciamo dei fattori causali fra i quali possiamo distinguere:
fattori anatomici, come obesità, deviazione del setto, ipertrofia adenotonsillare, micro-retrognazia;
fattori funzionali quali ipotonia dei muscoli orofaringei, caduta posteriore della lingua, fumo, alcool.
Dal punto di vista fisiopatologico riconosciamo:
rumore;
apnea;
asfissia (alterazioni respiratorie);
ipossia e ipercapnia (alterazioni circolatorie);
interessamento dei centri bulbari (alterazioni cardiache);
risveglio, inconsapevole stato di veglia, sonno (alterazioni del sonno).
La sintomatologia è caratterizzata da:
disturbi dello stato di sonno;
disturbi dello stato di veglia;
cefalea mattutina;
irritabilità;
sonnolenza diurna.
Quest’ultimo sintomo, valutabile mediante la somministrazione di alcuni test fra i quali il più utilizzato è la Scala di Epworth (Figura 4), compromette la qualità della vita dell’individuo e, soprattutto, aumenta drasticamente il rischio di incorrere in incidenti della strada dovuti ai cosiddetti “colpi di sonno”.Esiste un aumentato rischio di malattia cardiovascolare, che diventa elevatissimo nei pazienti con OSA severe.
4. La Scala di Epworth è utilizzata per determinare il grado di sonnolenza diurna del paziente.
La diagnosi è anamnestica, clinica e polisonnografica. Nonostante alcuni dubbi recenti, è ancora considerata importante la diagnosi cefalometrica sulla teleradiografia latero-laterale che valuta la lunghezza dello spazio aereo posteriore (PAS); questi, viene misurato attraverso una linea tangente il bordo inferiore della mandibola che attraversa le vie aeree: nella norma dovrebbe essere superiore a 9 mm.I dubbi sono dovuti al fatto che la riduzione dello spazio aereo-faringeo sia più importante in senso trasversale che in senso sagittale. Comunque, la cefalometria è ancora considerata un record diagnostico importante e in quest’ottica è evidente il ruolo fondamentale svolto dall’ortodontista. Oltre allo specialista del sonno sono interessati:
otorinolaringoiatra;
cardiologo;
neurologo;
pneumologo;
odontoiatra (ortodontista).
La terapia è:
conservativa: perdita di peso, controllo dell’uso di alcool, controllo delle posizioni del sonno;
meccanica: CPAP;
chirurgica: palatoplastica, tonsillectomia e adenoidectomia, osteotomia avanzamento bi mascellare;
medica: decongestionanti;
odontoiatrica: apparecchiature orali (MAD).
La CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) consiste in un apparecchio che durante la notte, tramite una mascherina, mantiene una pressione positiva nelle vie aeree, tale da non consentire il collassamento dei tessuti molli (Figure 5a e 5b).
Secondo le revisioni della letteratura è il trattamento più efficace, anche delle apparecchiature orali, nel ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita nei pazienti con OSAS medie e gravi; però non tutti i soggetti tollerano la CPAP, che è considerata il gold standard nel trattamento della OSAS. Fra le terapie che interessano l’ortodontista è da considerare la chirurgia maxillo-facciale di avanzamento bimascellare (Figure 6a-6f).
Essa agisce portando in avanti, insieme alle basi ossee, il palato molle e la base della lingua. Esistono nella letteratura evidenze che supportano l’uso della chirurgia nel trattamento delle OSA; si rimanda per un ulteriore approfondimento ai testi specialistici. Quando l’intervento è efficace, il paziente non dipende più da apparecchiature extra o intra orali. Il ruolo dell’ortodontista può essere fondamentale nella collaborazione con il chirurgo maxillo-facciale per la riuscita del trattamento. Le apparecchiature orali agiscono riposizionando e mantenendo la mandibola e la lingua in posizione anteriore, aumentano il volume delle vie aeree e diminuiscono la resistenza al flusso aereo; inoltre, accrescono il tono dei muscoli. Le indicazioni delle apparecchiature orali sono:
russamento primario;
OSA lievi o medie:
quando il paziente le preferisce alla CPAP,
quando il paziente non risponde alla CPAP,
quando ci sono controindicazioni alla CPAP;
OSA severe, quando è fallito il trial iniziale con la CPAP.
7. Apparecchio ritentore della lingua; funziona trascinando in avanti la lingua per aumentare lo spazio aereo posteriore.
Alcuni dati della letteratura recente indicano che comunque nelle OSA lievi o medie il trattamento con apparecchiature orali può essere considerato la prima scelta (Hoekema, 2008). Esistono numerosissimi tipi di apparecchiature orali in commercio. La FDA ne ha approvati circa 30 per il trattamento delle OSA. I due tipi base sono:
i riposizionatori mandibolari, che possono essere associati alla CPAP con un connettore;
i ritentori della lingua (non approvati dalla FDA per OSA) (Figura 7).
I riposizionatori mandibolari posizionano e mantengono la mandibola e la lingua in posizione avanzata (Figure 8, 9,10,11a e11b).
8. Apparecchio IST: il sistema di avanzamento è regolato da bracci tipo Herbst.
Di seguito verranno specificate le linee guida e le procedure cliniche relative all’utilizzo di quest’ultimo tipo di dispositivi.
Linee guida per l’utilizzo dei MAD nel russamento e nelle OSA
I primi lavori pubblicati sull’utilizzo di dispositivi orali per il trattamento non chirurgico delle OSAS sono piuttosto recenti: il primo, riguardante il tongue-retainer, è stato pubblicato da Cartwright e Samelson solo nel 1982. Questo nuovo spunto professionale attirò l’attenzione e le pubblicazioni riguardanti l’uso dei dispositivi orali crebbero rapidamente di numero.
9. Apparecchio Klearway: il sistema di avanzamento è regolato da un meccanismo palatale.
Nel 1995 l’allora American Sleep Disorders Association (oggi American Academy of Sleep Medicine, AASM) produsse le prime linee guida all’uso dei dispositivi orali da utilizzarsi nel trattamento di russamento e apnee notturne: purtroppo la ricerca effettuata per produrre tali linee guida aveva alcune limitazioni legate alla tipologia di articoli presenti (tutti del V livello di evidenza scientifica) e del breve follow up.
10. Apparecchio TAP: il sistema di avanzamento è regolato anteriormente.
Nel 2002, a fronte di un ulteriore incremento di pubblicazioni, sia nel numero che nella qualità dei trials clinici, la AASM creò una task force per aggiornare le precedenti linee guida, selezionando un totale di 87 lavori, di cui 15 trial clinici randomizzati e controllati di livello I e II.Gli obiettivi di tale review erano fondamentalmente di individuare qual è l’efficacia degli Oral Appliance (OA) nel breve e lungo termine, attraverso quale meccanismo agiscono, la compliance del paziente nell’utilizzo di tali dispositivi, le performance degli OA rispetto alla CPAP, alla chirurgia dei tessuti duri e molli e, infine, quali sono i migliori dispositivi utilizzabili.
L’imponente review uscì su Sleep nel 2006 e decretò l’affidabilità degli OA nell’utilizzo sui pazienti apneici di lieve e moderata gravità che non tolleravano la CPAP, gold standard terapeutico, nei quali non era indicata o per i quali il trattamento con la CPAP o con le misure comportamentali aveva esitato in un fallimento.
Efficacia dei MAD
Prima di leggere e discutere i risultati di questa review è fondamentale ricordare che i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD) usati sono di diverso genere, sia fissi che regolabili, e che i pazienti presentavano un diverso grado di severità della OSAS. I criteri utilizzati per valutare l’effettivo miglioramento possono essere di due tipi:
polisonnografico: i più restrittivi pongono il cut-off del successo a AHI<5, ossia completa guarigione, altri a AHI<10; i meno restrittivi si pongono come risposta positiva una diminuzione di almeno il 50% dell’AHI. Altri parametri sono legati alla saturazione d’ossigeno o alla pressione arteriosa;
clinico: il grado di sonnolenza diurna, le performance psico-fisiche e l’aderenza al trattamento.
Pertanto valutare questi lavori non è stato semplice a causa delle diverse definizioni di “successo” e dei differenti parametri da valutare. Sintetizzando i risultati della review citata, tra i numerosi valutati, ben otto studi con i MAD che si ponevano come obiettivo AHI<5 hanno avuto il 42% di successo; in 30 studi che si ponevano un AHI<10 il successo medio è stato del 52%. Dieci studi che invece avevano criteri meno restrittivi (riduzione >50% dell’AHI iniziale) hanno ottenuto un successo medio del 65%. Nove lavori hanno distinto questi miglioramenti dividendo i pazienti secondo le tre classi di severità dell’OSAS, rivelando che le possibilità di successo terapeutico sono più ristrette nei pazienti con OSAS grave (AHI>30 o >40, a seconda dei criteri usati in ciascuno studio), con percentuali di successo che oscillano tra il 14 e il 61%, mentre sono maggiori in pazienti con AHI iniziale inferiori, con miglioramenti tra il 57 e l’81%.
grafico 1
Numerosi studi controllati, anche successivi a tale review, sono stati eseguiti per valutare le differenze di efficacia tra MAD e CPAP: dati estrapolati dal lavoro di Marklund del 2011 mostrano come i MAD danno una riduzione dell’AHI da 4.5 a 34 eventi/h, che corrisponde a una diminuzione della frequenza dei disturbi respiratori che oscilla dal 28 all’80%. La CPAP, invece, riduce l’AHI da 18 a 40 eventi/h, fino a raggiungere valori compresi tra 2,4 e 8,0, producendo una riduzione compresa tra 74 e 94%. Le linee guida raccomandano pertanto l’uso dei MAD ai pazienti con OSA di grado lieve-moderato, nonostante possano essere leggermente meno performanti della CPAP, in quanto sono meglio tollerati, come vedremo successivamente. I pazienti con OSA più severe dovrebbero invece valutare altre strategie terapeutiche e affidarsi ai MAD solo quando queste sono fallite. Non si può però dimenticare che dal 2006 a oggi il design dei dispositivi orali è diventato più performante e ulteriori studi sono stati effettuati. Analizzando gli altri parametri polisonnografici, come ad esempio il nadir di O2, la saturazione di ossigeno più bassa raggiunta durante un’apnea, alcuni studi indicano un miglioramento con ii MAD che oscilla tra 1 e 11%, nonostante questi rilevamenti non siano stati sempre statisticamente significativi.
Infine, riportiamo l’unico studio randomizzato, di Wilhelmsson del 1999, e successivi report, che paragona i MAD alla chirurgia delle vie aeree superiori su un campione di 95 pazienti. A un anno di follow up l’AHI<5 è raggiunto dal 78% dei pazienti con il MAD contro il 51% dei pazienti sottoposti alla chirurgia, raggiungendo a 4 anni un divario notevole: 62% vs 25%. Quanto detto finora chiaramente è legato strettamente ai risultati polisonnografici. In realtà, esattamente come per altre patologie, l’obiettivo da raggiungere non consiste solamente in miglioramenti strumentali ma anche clinici, indagando il grado di sonnolenza, la compliance, l’insorgenza di effetti collaterali eccetera, che nel complesso sono quelli maggiormente percepiti soggettivamente dal paziente.
Per quanto riguarda i parametri relativi alla sonnolenza diurna questi si dividono in soggettivi e oggettivi. I primi vengono valutati attraverso il questionario di Epworth ed è possibile che siano soggetti all’effetto placebo, nonostante i miglioramenti ben documentati. La review di Hoffstein del 2007 compara i risultati della ESS di 19 studi con un totale di 854 pazienti: da un punteggio medio di 11.2 si è passati a 7.8 grazie all’utilizzo dei MAD. Uno studio di Engelman, pubblicato nel 2002 che comprendeva un ampio numero di test funzionali, ha dimostrato la superiorità della CPAP su 7 delle 21 variabili analizzate, mentre per le restanti 14 le differenze non erano significative, tra le quali la preferenza di trattamento, i test di resistenza al sonno e le performance cognitive. Ci sono anche studi che confrontano MAD e dispositivi placebo su outcome clinici e non polisonnografici: i risultati poco chiari fanni ipotizzare una possibile componente di effetto placebo nell’efficacia dei MAD.
Gli effetti sulle funzioni quotidiane di fatto sono stati studiati più con la CPAP che con i MAD e molto è ancora da fare in questo campo, come per esempio i test sul simulatore di guida. Miglioramenti, anche se piccoli, si sono ottenuti anche nelle capacità cognitive, spesso deteriorate dalle apnee, e i risultati anche in questo caso sono molto simili rispetto a quelli ottenuti con la CPAP. Anche per quanto riguarda il rischio cardiovascolare c’è ancora molto da chiarire e da approfondire in quanto finora sono davvero pochi i lavori eseguiti che esaminano gli effetti dei MAD sulla pressione sanguigna. In ogni caso sembra che i MAD abbiano un buon impatto sullo stress ossidativo e sulla funzione endoteliale. Inoltre, due studi placebo-controlled e randomizzati mostrano una riduzione, seppur modesta, della pressione sanguigna da 2 a 4 mm Hg dopo un periodo di trattamento con il MAD che andava da 1 a 3 mesi.
È chiaro che l’efficacia complessiva del trattamento necessita di un uso regolare e prolungato del dispositivo scelto, ossia l’aderenza al trattamento, e questo è forse il maggiore punto di forza dei MAD. Le piccole dimensioni, la facilità di utilizzo, l’indipendenza da una sorgente elettrica rendono i MAD preferibili rispetto alla CPAP. Dati estrapolati da questionari di gradimento riportano un’aderenza media del 77% a un anno di trattamento e del 76% a due anni, con un range che oscilla, a seconda degli studi, dal 55% al 93%. L’aderenza sembra comunque diminuire con l’allungarsi della durata del trattamento. Inoltre, pare che la maggioranza dei pazienti indossi il dispositivo tutte le notti (68%), il 23% buona parte delle notti a settimana mentre l’8% poche notti a settimana. Ulteriori dati mostrano che i pazienti utilizzano il MAD per una media di 6.8 ore per notte (range 5.6-7.5). Confrontando i dati relativi all’uso della CPAP emerge come solamente il 46% dei pazienti che utilizza tale dispositivo riesca a utilizzarlo per più di 4 ore per notte durante almeno il 70% di notti. Riassumendo e incrociando tutti i dati a disposizione su questo argomento emerge che su un totale di 3107 pazienti, a 33 mesi dall’utilizzo del MAD, il 56-68% continua a usarlo. McGown ha pubblicato nel 2001 i risultati di un questionario di autovalutazione: su 41 pazienti che avevano usato sia CPAP che MAD, il 71% preferiva il MAD, il 19% la CPAP e il 10% era incerto.Emerge inoltre chiaramente come lo sviluppo di design confortevoli sia uno spunto fondamentale sul quale le aziende del settore devono concentrare la loro attenzione. Detto questo, la compliance rimane un argomento molto delicato: spesso i pazienti a cui viene proposto il MAD sono soggetti con apnee moderate e che presentano sintomi ridotti durante il giorno e la cui richiesta è invece smettere di russare per non disturbare il proprio partner. È possibile quindi l’abbandono dell’uso del dispositivo a seguito dell’interruzione della relazione con il partner o se questo smette di lamentarsi per il russamento. In ogni caso i partner di letto sembrano gradire l’uso dei MAD, con un 82% di soddisfazione della terapia nello studio di De Almeida del 2005. Numerosi lavori focalizzano l’attenzione anche sui meccanismi di azione dei MAD e sugli effetti indesiderati a breve e a lungo termine, ma questi saranno oggetto di successiva analisi.
MAD e russamento
Il meccanismo che porta alle apnee è chiaramente lo stesso, seppur in misura ridotta, che causa il russamento. Nonostante la diagnosi di russamento sia piuttosto semplice, misurare in modo quantitativo e qualitativo tale patologia si è rivelato piuttosto complesso. I parametri che possono essere presi in considerazione sono principalmente le caratteristiche del suono emesso (intensità e frequenza dello spettro) e la relazione con l’atto respiratorio. Nonostante questo la gravità del russamento è legata, di fatto, a chi sta ascoltando e soprattutto è costretto ad ascoltare tale rumore ogni notte; al contrario, le apnee e le ipopnee sono indipendenti da qualsiasi soggettività. Questo spiega come mai la registrazione dell’intensità e della frequenza del russamento fa così raramente parte della routine polisonnografica. In ogni caso non si può dimenticare come il russamento sia in molti casi il sintomo iniziale che il paziente vuole risolvere, essendo magari ignaro della presenza delle apnee; è importante intervenire anche se la polisonnografia ha posto diagnosi di russamento semplice, senza quindi la presenza di ipopnee, apnee e sonnolenza diurna. I pazienti che presentano questo quadro di solito mal tollerano la CPAP, nonostante siano disposti a provarla, poiché troppo intrusiva e disagevole da usare. Questi soggetti vanno comunque trattati. È chiaro che il trattamento non può prescindere dalla riduzione di peso, dalla limitazione di alcool, tabacco e altre sostanze eccitanti ma il MAD può costituire una brillante terapia, visto che peraltro in origine i MAD erano stati ideati proprio per il trattamento del russamento invece che delle apnee. Uno studio di Bates del 2006 che indagava il grado di soddisfazione del paziente e del partner di letto indica che il 70% di entrambi riferisce un miglioramento. Nonostante sia molto difficile confrontare i risultati ottenuti da diversi e disomogenei studi randomizzati e controllati pubblicati in merito, a causa della diversità di obiettivi che ogni studio si era preposto, è possibile sintetizzare che la maggior parte dei pazienti ottiene un miglioramento, sia che venga misurato soggettivamente che oggettivamente e che tale risultato si attesta intorno al 45%, nonostante il russamento non cessi del tutto.
Meccanismi d’azione
Molto è stato scritto sul meccanismo d’azione dei MAD. Posto che l’ostruzione delle vie aeree superiori può essere a qualsiasi livello, uno dei punti più frequenti è alla base della lingua o dietro al palato molle. I motivi possono dividersi in anatomici (ristrette dimensioni dei passaggi d’aria) o fisiologici (aumentata collassabilità delle vie aeree dovuta a una carenza di controllo neuromuscolare centrale), ma nella maggior parte dei casi si tratta di una combinazione dei due fattori. Numerosi studi con differenti tecniche di imaging mostrano il meccanismo d’azione dei MAD che, avanzando la mandibola, allargano lo spazio retro linguale e retro palatale, soprattutto in senso latero-laterale, prevenendone la collassabilità. Un miglioramento è presente in molti pazienti, anche se non in tutti, anche nella componente postero-anteriore, che può essere visibile dalla cefalometria misurando il PAS, il Posterior Airway Space. La cefalometria ha mostrato anche un abbassamento della postura linguale e la riduzione della distanza tra il piano mandibolare e l’osso ioide.Esiste anche un esiguo numero di studi che mostra un incremento del tono elettromiografico del muscolo genioglosso, suggerendo un suo ruolo nel mantenimento del calibro delle vie aeree orofaringee. Gli intricati equilibri dei muscoli che regolano il calibro delle vie aeree non sono sempre prevedibili: in alcuni casi, infatti, l’avanzamento mandibolare può persino peggiorare l’ostruzione così come in altri, soprattutto quando il livello di ostruzione è più basso, non influire sulla collassabilità.
La centralità dell’avanzamento mandibolare come meccanismo d’azione è comprovata in un numero di studi controllati con placebo, sottili mascherine termo stampate che non avevano alcun effetto sull’AHI. Numerosi studi confermano come il grado di protrusione mandibolare sia direttamente proporzionale con il miglioramento di eventi respiratori notturni. Uno studio di Walker-Engstrom confronta i risultati con due dispositivi, uno tarato sul 50% di protrusione e l’altro sul 75%, ottenendo rispettivamente il 31% e il 52% di pazienti che raggiungevano un AHI inferiore a 10.Uno studio recente che ha valutato l’effetto dell’aumento della verticale con sleep endoscopy a livello delle vie aeree, ha evidenziato che per molti pazienti questo aumento ha un effetto negativo accrescendo la probabilità di ostruzione (Vroegop, Vanderveken et al., 2012).
Fattori predittivi
Nonostante l’indiscutibile efficacia dei MAD, rimane una percentuale di pazienti che non rispondono al trattamento e ai quali non andrebbe proposto, oltre a quei pazienti, circa il 35%, per i quali i MAD sono comunque controindicati (patologie parodontali gravi, numero insufficiente di denti presenti in arcata, problematiche temporo-mandibolari). Uno degli sforzi della ricerca clinica dovrebbe essere pertanto indirizzato a identificare quei fattori che possono essere predittivi di un trattamento soddisfacente e facilitare così la selezione del paziente per il quale questi è indicato. Finora sembrano rispondere meglio le pazienti di sesso femminile, giovani, con un BMI (Body Mass Index) più basso, con una circonferenza del collo minore, con un AHI <30 e soggette ad apnee posizionali e con il collasso del tratto oro-faringeo. Nella valutazione che precede la decisione terapeutica può essere indicata una teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale: pazienti con uno spazio aereo posteriore <9 mm, con la maxilla più lunga, un minore overjet, un palato molle piuttosto corto e una distanza ridotta tra piano mandibolare e osso ioide sembrerebbero avere maggiori possibilità di successo. Anche chi presenta una minore resistenza dei flussi respiratori nasali sembra essere favorito nel successo terapeutico. Altre indicazioni possono essere ottenute durante la polisonnografia, che ci dà la possibilità di associare gli eventi respiratori alla posizione assunta durante il sonno. Il concentrarsi di tali eventi durante la posizione supina, invece che durante il decubito laterale, dà il nome alle cosiddette apnee “posizionali”. I MAD, impedendo la retrusione mandibolare legata alla forza di gravità e al tono muscolare, sono particolarmente performanti proprio in presenza di apnee posizionali.
Inoltre, i MAD hanno minori possibilità di successo in pazienti con un alto Body Mass Index (BMI), nonostante questo dato non sia confermato in tutti i lavori. Inoltre, pare esserci una correlazione tra BMI e posizionalità: più è alto il BMI meno ci saranno differenze nella severità delle apnee a seconda della posizione di decubito. L’aumento di peso, infine, può ridurre l’efficacia del MAD.
Esistono anche alcune manovre diagnostiche che permettono di identificare la sede dell’ostruzione e di simulare il dispositivo di avanzamento mandibolare. Una versione può essere condotta durante un’indagine di risonanza magnetica nucleare eseguendo la manovra di Muller, un’espirazione forzata con naso e bocca chiusa. La presenza di collasso delle vie aeree superiori eseguendo la manovra con la mandibola protrusa è associata, secondo uno studio di Sanner del 2002, al fallimento della terapia con MAD. Un’alternativa valida può essere effettuata addormentando il paziente in sala operatoria ed eseguendo una fibroscopia naso-faringea per valutare il livello di ostruzione in condizioni basali. Attraverso la manovra del “pull up” mandibolare è possibile simulare l’avanzamento mandibolare e valutarne gli effetti sulla collassabilità delle vie aeree.
MAD a protrusione fissa vs MAD a protrusione variabile
In commercio esistono numerosi dispositivi tra i quali il dentista che si occupa di Medicina del Sonno può scegliere ed è pertanto importante per lui conoscerli e saper prescrivere per ciascun paziente quello più performante per la sua tipologia di apnea.
Finora non si è quasi parlato del tongue-retainer, in quanto si tratta di un dispositivo che non viene quasi più indicato o utilizzato a causa della scomodità d’uso e della minore efficacia rispetto ad altri. Per quanto riguarda i mandibular advancement device sono disponibili due tipologie: a protrusione fissa e a protrusione variabile. Entrambi i dispositivi sono personalizzati sulle arcate dentarie del paziente, ma i primi hanno il vantaggio di un costo minore, una maggiore velocità della terapia e una maggiore semplicità di utilizzo, nonostante l’impossibilità di modificare il grado di avanzamento una volta realizzato il dispositivo; i secondi, al contrario, sono gravati da un costo maggiore, ma permettono l’aggiustamento del grado di protrusione successivamente alla consegna del dispositivo, rivelandosi così più efficaci. Riportiamo di seguito i risultati di un interessante studio retrospettivo pubblicato da Lettieri et al. nel 2011 che compara i due tipi di dispositivi su un totale di 805 pazienti con diagnosi di OSA e con parametri antropometrici e demografici statisticamente sovrapponibili (età media = 41-43 anni;
sesso maschile = 86%; BMI = 29; ESS = 13-14;
AHI = 30; nadir SpO2 = 83%).
203 pazienti erano stati trattati con MAD a protrusione fissa personalizzati con un range di protrusione compreso tra il 60 e l’80% del massimo avanzamento, a seconda della tollerabilità del singolo paziente. A 602 soggetti era stato invece consegnato un dispositivo ad avanzamento calibrato, il Thornton Adjustable Positioner (TAP), secondo modello. I pazienti seguivano domiciliarmente un protocollo per un graduale aumento dell’avanzamento mandibolare di 0,5 mm per notte, sino a ottenere un buon equilibrio tra tolleranza nella posizione trovata ed effetti benefici, attraverso un diario che teneva conto della sonnolenza e della qualità del sonno. Il grado di protrusione veniva controlla ed eventualmente modificato durante una polisonnografia di taratura.
Tabella 3
L’endpoint primario dello studio era il raggiungimento di un AHI<5 eventi/ora mentre il secondario era ridurre l’AHI<10 con una ESS<10.I risultati mostrano come entrambi i dispositivi comportano un miglioramento dell’AHI, nonostante i MAD a protrusione variabile siano più efficaci con una significatività statistica nell’outcome primario per i gradi lievi e moderati e nell’outcome secondario per tutti e tre i gradi di severità delle OSA, con p<0,05 (Tabella 3).
Ulteriori dati dello studio mostrano come i portatori di MAD variabili hanno avuto un decremento medio del 74,4% nell’AHI mentre quelli con i MAD fissi del 64,5% (p=0,08). Infine, il miglioramento sembra essere pressoché sovrapponibile in presenza di un AHI di baseline compreso tra 5 e 10.In conclusione, i MAD a protrusione fissa sembrano essere indicabili soltanto in caso di pazienti russatori semplici o in presenza di AHI inferiore a 10.
Utilizzo dei MAD nel russamento e nelle OSA: procedure cliniche
Il protocollo clinico da seguire con i pazienti che devono sottoporsi a eventuale terapia con MAD prevede:
anamnesi;
esame clinico;
impronte e morso di costruzione;
consegna del MAD;
visite di controllo.
Anamnesi ed esame clinico
Nella raccolta dei dati anamnestici dobbiamo valutare il grado di severità dell’OSA del paziente (in base al referto del medico del sonno), la presenza di patologie sistemiche ed eventuali trattamenti pregressi per OSA (CPAP, chirurgia ecc.) per decidere se è un buon candidato al trattamento con MAD. Come è gia stato descritto nella parte iniziale di questa monografia, il candidato ideale alla terapia con MAD è affetto da russamento primario e/o OSA di grado lieve o moderato. Il paziente con OSA di grado severo dovrebbe essere trattato con MAD solo se non riesce a tollerare la CPAP. Durante l’esame clinico dobbiamo valutare lo stato di salute di denti, parodonto, tessuti molli, muscoli masticatori e articolazioni temporo-mandibolari. Gli esami radiologici necessari sono OPT e teleradiografia.
Per una buona ritenzione del MAD è importante avere almeno 8-10 elementi parodontalmente sani per arcata con delle corone cliniche non troppo corte. Recentemente è stato introdotto sul mercato un MAD che può essere realizzato anche in pazienti con edentulia totale superiore (Figura 11b). Un’alternativa per i pazienti edentuli è l’utilizzo di un tongue retainer device (TRD) (Figura 7), che con un meccanismo di “suzione” blocca la lingua e la trattiene in posizione avanzata allontanandola dalla parete faringea diminuendo cosi le probabilità di ostruzione delle vie aeree. Secondo alcuni studi i TRD sono efficaci, ma sono poco tollerati dai pazienti.Le ricostruzioni protesiche come ponti e/o corone devono essere cementate definitivamente per ridurre la probabilità di distacco durante la rimozione del MAD.
Per escludere la presenza di disordini temporo-mandibolari, che rappresentano una controindicazione relativa al trattamento con MAD, bisogna eseguire una palpazione dei muscoli masticatori, delle articolazioni temporo-mandibolari, valutare la presenza di rumori articolari, limitazioni funzionali e deviazioni durante il tragitto di apertura e chiusura della bocca. Nella valutazione del range dei movimenti mandibolari, oltre alla distanza interincisale in massima apertura e alle lateralità bisogna considerare anche la massima protrusione. Una limitata protrusione potrebbe ridurre le probabilità di successo della terapia con MAD.
Impronte e morso di costruzione
Per la rilevazione delle impronte possiamo utilizzare alginato o PVS. È importante fornire al laboratorio delle impronte di qualità, con buoni dettagli dei denti e dei tessuti circostanti. Per i MAD che presentano il meccanismo di avanzamento palatale(Figura 9) è fondamentale inserire anche il palato duro nell’impronta. Uno strumento utile per la registrazione del morso di costruzione è il George Gauge. Questo strumento consiste di una forchetta monouso per l’arcata superiore, un “morsetto” da adattare agli incisivi inferiori e un corpo dotato di una scala millimetrata per misurare la protrusione del paziente (Figura 12.)
12. Sistema George Gauge per la registrazione del morso di costruzione del MAD.
Come prima cosa dobbiamo provare la forchetta monouso sull’arcata superiore e assicurarci che si adatti bene all’anatomia degli incisivi (Figura 13).Dopo dobbiamo adattare il “morsetto” agli incisivi inferiori (Figura14) bloccandolo con la vite inferiore.A questo punto inseriamo la forchetta monouso nel corpo centrale del George Gauge (Figura 15).
13. Adattamento del George Gauge all’arcata superiore.
Per la valutazione del range di protrusione del paziente dobbiamo chiedergli di fare movimenti di protrusione e retrusione con il GG inserito in bocca. In base alla capacità di protrusione decidiamo a che valore fare il morso di costruzione da inviare al laboratorio; solitamente viene fatto al 50/70% del range di protrusione (Figura 16).
14. Adattamento del George Gauge all’arcata inferiore.
Per la registrazione del morso possiamo usare del “putty” o del PVS per registrazioni occlusali. La forchetta monouso con il morso di costruzione va inviata al laboratorio insieme alle impronte o modelli. Il corpo centrale del George Gauge e il “morsetto” inferiore possono essere sterilizzati a freddo. Le forchette monouso più utilizzate hanno uno spessore interincisale di 5 mm e di conseguenza aumentano la verticale dello stesso valore. In alcuni casi, per necessità cliniche e/o tecniche, potrebbe essere necessario aumentare ulteriormente la dimensione verticale. È stato evidenziato, con studi effettuati in sleep endoscopy, che l’aumento della verticale può avere un effetto negativo a livello delle vie aeree superiori aumentando la probabilità di ostruzione (Vroegop, Vanderveken et al., 2012).
15. Montaggio delle parti del George Gauge.
Consegna del MAD
Al momento della consegna al paziente dobbiamo verificare il buon adattamento del MAD ai denti, il contatto uniforme della parte superiore e inferiore (per gli apparecchi che lo prevedono tipo IST/Herbst e Somnodent) e la sua buona ritenzione. Se il paziente avverte dei punti in cui il MAD è “troppo stretto” possiamo ritoccarlo facendo attenzione a non compromettere la ritenzione. È molto importante istruire il paziente su come inserire, rimuovere, pulire e avanzare gradualmente il MAD. Per la prima settimana il soggetto deve usare il MAD senza avanzarlo, poi può muoverlo di 0,5 mm (circa 2 giri di vite) ogni 3/4 giorni fino al raggiungimento della posizione “terapeutica”. Durante la fase di avanzamento si valutano i sintomi soggettivi del paziente (russamento, sonnolenza diurna, cefalea al risveglio ecc.), ma si possono anche utilizzare il questionario di Epworth o strumenti, come l’ApneaLink, per monitorare l’efficacia del MAD.
16. Inserimento in bocca del George Gauge per la verifica della posizione di protrusione mandibolare.
Una volta raggiunta la posizione “terapeutica” possiamo inviare nuovamente il paziente presso il Centro di Medicina del Sonno per un esame di controllo (polisonnografia o monitoraggio ambulatoriale) con il MAD.
Visite di controllo
Durante la fase di avanzamento il paziente deve essere visto ogni 2/4 settimane.
Al termine di questo periodo può essere controllato ogni sei mesi per monitorare la comparsa di eventuali effetti collaterali.
Effetti collaterali
I MAD sono solitamente ben tollerati anche se possono insorgere effetti collaterali che il più delle volte sono lievi e temporanei (de Almeida, Lowe et al., 2005). I più comuni sono: ipersalivazione, dolore muscolare e articolare, mobilità e\o indolenzimento dei denti.
Uno studio recente ha confermato che sintomi di disordini temporo-mandibolari (DTM) possono insorgere nella fase iniziale del trattamento (Doff, Veldhuis et al., 2011), ma tendono a regredire nel tempo e non sono una controindicazione al trattamento. Questi sintomi di DTM, solitamente di natura muscolare, possono essere gestiti con terapia farmacologica breve con FANS, termoterapia con impacchi caldi ed esercizi di stretching. In alcuni casi gli effetti collaterali possono essere tali da portare all’interruzione del trattamento con MAD. Un effetto collaterale meno frequente è quello dei cambiamenti occlusali legati all’utilizzo prolungato del MAD (Otsuka, Almeida et al., 2007). Spesso il paziente riferisce di non poter far toccare i denti posteriori (posterior open bite) al mattino dopo la rimozione del MAD. La causa di questo morso aperto posteriore non è chiara, ma si pensa che sia secondaria a un “accorciamento” dei muscoli pterigoidei laterali e\o all’accumulo di fluido nel compartimento posteriore dell’ATM. Nella maggior parte dei casi questo open bite è temporaneo e il paziente torna alla sua occlusione abituale dopo alcuni minuti. Alcuni esercizi di stretching e di chiusura “forzata”, o l’utilizzo di alcuni dispositivi (AM Aligner), possono accelerare il ritorno all’occlusione abituale. In circa il 10% dei pazienti questi cambiamenti occlusali - retroclinazione degli incisivi superiori, proclinazione degli inferiori,estrusione dei molari, appiattimento della curva di Spee ecc. - sono permanenti (Almeida, Lowe et al., 2006). Alcuni pazienti notano i cambiamenti occlusali solo dopo che sono stati menzionati dal loro dentista; per altri, invece, questi sono fastidiosi e in tal caso può essere necessario un trattamento ortodontico, protesico e\o chirurgico. È molto importante mettere al corrente il paziente della possibilità di sviluppare malocclusioni in seguito all’utilizzo dei MAD e far firmare un consenso informato prima dell’inizio del trattamento. Nei soggetti con occlusione di Classe II, div. 1, questi cambiamenti occlusali possono risultare “positivi” dal punto di vista ortodontico. Bisogna sempre considerare che con i MAD trattiamo una patologia medica importante (OSA) che, se non curata, può causare danni alla salute del paziente (ipertensione arteriosa sistemica, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco, aritmie cardiache, ictus ecc.) con conseguenze molto più gravi di una banale malocclusione.
Caso clinico
Giunge alla nostra osservazione nel luglio del 2010 il signor P.F. riferendo diagnosi di OSAS eseguita c/o altra struttura. Il paziente è già portatore con successo di MAD (modello Dr. Russ – QuattroTi Dentech), ma richiede un nuovo dispositivo, possibilmente più confortevole. Il paziente al momento della diagnosi aveva un peso corporeo di 93 kg per un’altezza di 178 cm producendo un BMI di 29.4. Il punteggio ottenuto sulla scala di Epworth era di 15. I risultati significativi del primo esame polisonnografico (23/7/2009) sono stati i seguenti, tenendo presente che la definizione di ipopnea adottata è, in conformità alle linee guida dell’AASM del 2007, una riduzione di almeno il 50% del flusso respiratorio, associato a una desaturazione di almeno il 3%. Il 95% del tempo di sonno (sleep time) è trascorso in decubito supino, pertanto la componente posturale non è valutabile. Il pattern ventilatorio è caratterizzato da eventi di tipo ostruttivo (indice apnea/ipopnea: 59 eventi/ora). Le cicliche desaturazioni ossiemoglobiniche sono di media entità (attorno al 93%) con valori minimi di 66%. Il 3% della notte trascorre con SaO2<90%. La frequenza cardiaca media è stata di 71 bpm con un range tra 105-35 bpm, presentando quindi una marcata bradicardia.
Da questi dati viene posta diagnosi di sindrome da apnee ostruttive di tipo severo con desaturazioni ossiemoglobiniche di severa entità; pertanto al paziente viene prescritto con urgenza l’uso della CPAP. Dopo pochi giorni di adattamento viene ripetuto un nuovo esame polisonnografico (29/7/2009) con lo scopo di tarare con precisione il dispositivo. Durante tale indagine il ventilatore viene tarato con una pressione di 7 cm H2O, ottenendo un’architettura del sonno con una normale ciclicità e l’ipnogramma, il pattern ventilatorio e la saturazione ossiemoglobinica risultano normalizzati. L’AHI ottenuto è 8,2 eventi/ora, il nadir pO2 sale a 88% e il paziente trascorre solo lo 0,3% del tempo di sonno con una saturazione di O2 inferiore al 90%. Si normalizza anche la marcata bradicardia rilevata nell’esame precedente (65 bpm come frequenza minima).
Dopo alcuni mesi di uso della CPAP il paziente richiede un trattamento più confortevole e meno invasivo: gli viene quindi prescritto un MAD tipo Dr. Russ prodotto dall’azienda QuattroTi Dentech: il dispositivo è costituito da due bite gemelli (uno superiore e uno inferiore) vincolati da un giunto che permette i movimenti (non illimitati) di lateralità e la protrusione controllata da una vite che il paziente può autoregolare. L’esame polisonnografico eseguito con questo dispositivo indossato (29/4/2010) riporta che il 34% del sonno è trascorso in decubito supino. L’architettura del sonno presenta normale ciclicità, con normale latenza (95 minuti) della fase REM, la cui durata totale è di 34 minuti suddivisi in cicli, nella norma anche la quota di micro risvegli (13,8 per ora di sonno).
17. Fotografia del paziente con il capo ruotato: si nota l’eccessiva circonferenza del collo.
Il pattern ventilatorio è caratterizzato dal permanere di eventi di tipo ostruttivo, ma con AHI molto più bassi (10,9), che si verificano esclusivamente con decubito supino, potendo finalmente porre diagnosi di apnea posizionale. Le cicliche desaturazioni ossiemoglobiniche sono di media entità, valori intorno all’87%, con minimi del 73%. Il 4,7% della notte trascorre con SaO2<90%.
Le conclusioni rilevano la persistenza di eventi respiratori di tipo prevalentemente ostruttivo nel solo decubito supino, con indice di apnea-ipopnea di grado lieve (moderato in supino) e desaturazioni ossiemoglobiniche di media entità. Nella norma la macro e la microstruttura del sonno. Nel mese di luglio 2011 il paziente viene sottoposto in regime di day surgery a trattamento chirurgico mini invasivo per il consolidamento del palato molle con radiofrequenze, tre applicazioni orizzontali e due verticali alla potenza di 10 watt e uvulectomia parziale. Il decorso post-operatorio è stato nella norma in assenza di complicazioni.Tre mesi dopo circa il paziente si presenta presso l’Istituto Stomatologico Italiano (Figure 17 e 18) presentando tutta la documentazione clinica già prodotta e richiedendo un dispositivo più confortevole; in data 10-11-2011 vengono prese le impronte per la realizzazione del dispositivo di avanzamento mandibolare tipo Somnodent.
18. Fotografia di profilo: si nota la biretrusione.
Al paziente viene proposto a mezzo di George Gauge un avanzamento del 70% della massima protrusione che però all’atto della registrazione provocava discomfort; pertanto si è deciso di ridurre l’avanzamento del morso di costruzione al 40% (Figura 19).
19. Posizionamento di protrusione mandibolare stabilita per il morso di costruzione.
Il dato ottenuto veniva registrato con materiale Occlufast Rock, prodotto dalla Zhermack. Successivamente veniva consegnato il MAD (Figure 20 e 21) al paziente che da subito dimostrava un’ottima compliance, probabilmente essendo già portatore di un altro oral appliance, e progressivamente produceva l’avanzamento mandibolare.
20. Fotografia orale di fronte con l’apparecchio Somnodent.
Dai primi controlli si rileva che non è stato necessario utilizzare i ganci per gli elastici che erano stati preventivamente fatti costruire sul Somnodent.
Il paziente viene sottoposto nuovamente alla scala di Epworth con un esito di punteggio 4, la partner lamenta episodi di tipo roncopatici occasionali che si verificano soprattutto nella fase di addormentamento in decubito supino ma che al mattino non sono più presenti.
21. Fotografia orale di profilo con l’apparecchio Somnodent.
I dati dell’Apnea-Link registrati in data 1 febbraio 2012 ottenuti indossando il Somnodent sono: indice di apnea/ipopnea 9 e indice di desaturazione (ODI) 10. L’elemento più interessante appare dall’analisi dei dati di desaturazione laddove si evidenzia che solo il 2% del tempo di sonno decorre con un So2 inferiore o uguale a 90% con un nadir di 76%. La saturazione media rilevata è, invece, del 95%. Il paziente appare molto soddisfatto del trattamento proposto e attualmente asserisce che sarebbe in grado di tollerare un ulteriore avanzamento della mandibola che tuttavia non appare possibile con questo dispositivo proprio perché la sua realizzazione è stata eseguita con un morso di costruzione in propulsiva ridotta su richiesta specifica del paziente stesso.
Tabella 4
Anche i dati polisonnografici sono incoraggianti circa il miglioramento del grado di OSAS, così come l’aspetto sociale data la notevole riduzione della patologia roncopatica. La Tabella 4 sintetizza i valori degli esami eseguiti dal paziente.
Corrispondenza Dr. Domenico Viscuso P.zza Del Liberty, 8 - 20121 MIlano Tel. 02 76028142 d.viscuso@libero.it www.domenicoviscuso.it
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È questa l’odontoiatria per Alberto Fonzar, friulano, classe 1959, presidente della Società Italiana di Parodontologia. Come si caratterizza nel nord-est del nostro Paese, com’è cambiata in questi anni e di cosa necessita nel prossimo futuro questa professione che oggi richiede specializzazioni settoriali, ma anche
una buona visione d’insieme.
Alberto Fonzar, nato a Gorizia nel 1959, medico chirurgo specializzato in Odontoiatria e Protesi dentaria, la professione che oggi esercita a Campoformido (UD) insieme a Federica, una delle sue due sorelle, ha iniziato a conoscerla sin da bambino, racconta, grazie all’entusiasmo e all’amore che il padre, noto odontoiatra italiano, sapeva trasmettere anche in famiglia. A dire il vero, durante gli studi universitari Alberto si appassiona anche di altre branche della medicina, maturando solo nel tempo la scelta di abbracciare in modo definitivo l’odontoiatria, una disciplina, afferma, che è cambiata molto in questi ultimi due decenni e non solo sotto il profilo tecnico-scientifico. Dal 1 gennaio 2012 Alberto Fonzar ha assunto la carica di presidente della SIdP, la Società Italiana di Parodontologia, di cui è stato anche segretario e tesoriere. Il mese scorso la società scientifica presieduta da Fonzar si è data appuntamento a Bologna per il congresso annuale, il XVII, quest’anno intitolato “La parodontologia e l’implantologia nella società che cambia: l’eccellenza clinica sostenibile”, un’occasione per riflettere anche sul futuro della professione odontoiatrica.
Dottor Fonzar, il cambiamento della società in cui viviamo ma anche dell’odontoiatria, nonché la ricerca di un nuovo punto di equilibrio tra eccellenza clinica e sostenibilità economica delle cure, sono temi di grande attualità….
Non c’è dubbio. Partiamo dall’odontoiatria. È cambiata così tanto in questi ultimi decenni che qualche riflessione l’abbiamo fatta tutti, almeno credo. Molti anni fa era un settore della medicina frequentato, come si diceva, in alcuni casi anche a ragione, da medici falliti, da chi non aveva voglia di impegnarsi in altri ambiti ed era attratto dalla possibilità di guadagnare più che in altre professioni, visto anche l’esiguo numero di professionisti presenti allora sulla piazza. Oggi il panorama è diverso. Nella scelta di intraprendere questa strada conta più la passione che non l’aspetto economico. Il numero dei professionisti è aumentato in maniera spropositata e quindi la competizione, considerando anche fattori relativamente recenti, quali la presenza di centri low-cost sempre più numerosi. Un aspetto importante riguarda il livello medio di competenza degli odontoiatri, cresciuto molto rispetto a 25-30 anni fa.
Il nord-est ha conosciuto la concorrenza low-cost in tempi remoti: come ne è uscita l’odontoiatria, rafforzata?
Sì, in effetti abbiamo dovuto combattere con la concorrenza di chi, in Slovenia e Croazia, a pochi chilometri di distanza, offre da sempre prestazioni a prezzi più bassi, sebbene quest’area del nostro Paese, almeno sino a oggi, ha potuto contare anche su una grande espansione economica e dunque su una maggiore disponibilità da parte delle famiglie. In Friuli la qualità dei dentisti è molto alta e probabilmente questo è anche il risultato della competizione a cui siamo stati chiamati. D’altronde oggi abbiamo di fronte due strade potenziali da percorrere: una è la ricerca infinita del costo più basso possibile, l’altra, che personalmente considero a lungo andare vincente, quella della qualità, inserita ovviamente nel rapporto qualità/prezzo.
La sfida è trovare un nuovo punto di equilibrio?
Sì, tuttavia dobbiamo tener presente che la medicina in senso lato è un processo dispendioso, perché, se attuato ad alti livelli, richiede notevole specializzazione di tutte le persone che vi concorrono, dei giusti tempi di trattamento, ma anche di attrezzature costose ad alta obsolescenza che dunque devono essere sostituite abbastanza frequentemente. Per questo, se vogliamo mantenere un’alta qualità nella nostra professione, non possiamo scendere sotto certi livelli. Se lo facessimo, chi ci rimetterebbe sarebbe sicuramente il paziente, così come è accaduto in tutti i Paesi in cui sono state applicate regole, per così dire, di “socializzazione” dell’odontoiatria.
Temi di cui ha discusso la SIdP nel corso dell’ultimo congresso nazionale…
Lo abbiamo intitolato “La parodontologia e l’implantologia nella società che cambia: l’eccellenza clinica sostenibile”, proprio per porre l’accento su quanto il nostro piano di trattamento e tutte le nostre azioni debbano essere correlate al paziente: è importante ascoltare le sue esigenze, le sue paure, le sue ansie, la sua disponibilità economica, solo così possiamo offrirgli il migliore prodotto possibile. Il paziente torna finalmente al centro dell’azione, diventa protagonista del nostro piano di trattamento.
Insieme alla parodontologia…
In effetti, qualunque cosa facciamo nella bocca dei nostri pazienti, che si pratichi un’otturazione, un atto protesico, che si spostino i denti attraverso un trattamento ortodontico, che si tolga un dente e si posizioni un impianto, questa ha un’influenza importante sul parodonto. Non per niente da molti anni a questa parte questa scienza si è integrata anche con l’implantologia. La SIdP nel corso degli anni ha realizzato diversi progetti per far conoscere meglio questa branca ai professionisti: il livello di conoscenza è cresciuto, anche se, tutt’oggi, c’è ancora un ampio numero di persone in Italia che fa implantologia senza avere conoscenze adeguate di parodontologia, e questo l’abbiamo rilevato anche attraverso questionari somministrati ai congressisti o ai corsisti; nello stesso tempo, però, è emerso anche un forte desiderio di imparare la materia.
Un dato incoraggiante, se si tiene conto delle problematiche che l’implantologia genererà in futuro.
Se ragioniamo sulla distribuzione dei problemi attorno agli impianti, che fino a pochi anni fa si negavano e che invece oggi emergono in tutta la loro prepotenza, come nel caso delle perimplantiti, ad esempio, è fuor di dubbio che in futuro si parlerà molto di parodontologia.
Quali tematiche affronterà la SIdP nel corso della sua presidenza?
Il programma per il biennio 2012-2013 è quasi tutto incentrato sul paziente. Quest’anno proponiamo corsi focalizzati su come trattare nel modo migliore possibile il paziente che pone al dentista vincoli di tempo, d’invasività e naturalmente anche economici. Nel 2013, invece, prenderemo in considerazione il paziente che vuole l’eccellenza a qualunque costo, oltre a organizzare un congresso internazionale in cui faremo il punto della situazione: si parlerà dell’aggiornamento sulle nuove procedure, delle tecniche in parodontologia e implantologia, dei nuovi strumenti a disposizione, dell’attuale applicazione clinica concreta e dei reali benefici per i pazienti.
Conoscere bene la parodontologia sarà un’esigenza sempre più sentita?
Se consideriamo la correlazione tra malattie parodontali e patologie sistemiche, come ad esempio quelle di natura cardiovascolare, non c’è dubbio. Fare una diagnosi corretta, intercettare i problemi allo stato nascente non porta benefici solo alla bocca del paziente, ma anche alla sua intera salute. Per questo credo che la conoscenza della parodontologia debba essere trasferita dall’odontoiatria alle altre branche della medicina.
Quindi sarebbe auspicabile un maggiore dialogo anche tra l’odontoiatra e il medico di famiglia, ad esempio?
Certo, perché i medici di base non sempre hanno una buona conoscenza di questa materia, a volte è un po’ approssimativa. D’altronde, lo sappiamo, purtroppo non c’è un’educazione alla salute della bocca nelle altre branche della medicina. Sviluppare maggior collaborazione con le altre figure professionali del settore medico porterebbe vantaggi su tutti i fronti, con probabili benefici anche di tipo economico.
Anche grazie agli igienisti dentali?
Ovviamente, la figura dell’igienista dentale è assolutamente indispensabile. Le sue competenze sono diverse da quelle dell’odontoiatra: crea i presupposti perché le nostre terapie funzionino e perché si mantengano nel tempo. L’igienista dentale è una figura necessaria nel team odontoiatrico, a meno che non pensiamo di voler fare tutto noi: un fatto concettualmente possibile, ma praticamente poco probabile.
Come sarà dunque l’odontoiatria di domani?
Sarà una professione ad alto contenuto tecnico-scientifico e specialistico, ma allo stesso tempo orientata a rispondere anche a una visione d’insieme. Per questo i professionisti, anche laddove lavoreranno in gruppo, in equipe plurispecialistiche, non potranno non sapere come stilare un piano di trattamento che oltre agli aspetti clinici deve tener conto anche di quelli economici. Per questo la figura dello specialista, così come l’abbiamo conosciuta in questi anni, a mio avviso, tenderà a scomparire.
È in atto un’inversione di tendenza: dall’iperspecialità stiamo tornando a una visione più globale dell’odontoiatria, una soluzione dettata da motivi economici e di mercato, ma anche da ragioni legate alla natura stessa della nostra professione che non può prescindere dal considerare il paziente un’unità indissolubile.
Ruolo dei materiali da impronta nelle infezioni crociate Do dental impression materials play a role in cross contamination? Shlomo M, Amir E, Colin G, et al. Quintessence Int 2011;42(10):124-130
I due lavori presentati si focalizzano sugli effetti che le tecniche di detersione e di disinfezione possono esercitare sui materiali utilizzati per le impronte e sull’importanza per i professionisti di attenersi a procedure sistemiche A cura di Angelo Santoro e Gabriele Augusti
I materiali impiegati per la rilevazione delle impronte dentali, entrando a contatto con l’ecosistema orale, possono trasformarsi in vettori di agenti patogeni quali virus, batteri e funghi. Si ritiene che l’aderenza a procedure sistematiche di detersione e disinfezione delle impronte dentali sia bassa fra gli odontoiatri e gli odontotecnici.
Lo studio proposto ha indagato le proprietà antimicrobiche e antifungine intrinseche di alcuni dei più utilizzati materiali da impronta: un idrocolloide irreversibile (Orthoprint, Zhermack Inc.), un polietere (Impregum Penta, 3M ESPE), un silicone per addizione (Aquasil Ultra Monophase Fast Set Smart Wetting, Dentsply Inc.) e un polisolfuro (Permlastic, Kerr Corp.).
I microrganismi scelti per la sperimentazione sono stati: EnterococcusFaecalis (spesso responsabile del fallimento di trattamenti endodontici, oltre che normale commensale del cavo orale e del tratto gastro-intestinale), StaphylococcusAureus (responsabile di patologie del sistema oro-faringeo e delle alte vie respiratorie), StaphylococcusEpidermidis (saprofita della cute e delle membrane mucose) e CandidaAlbicans (agente eziologico di infezioni opportunistiche orali e genitali).
I microrganismi sono stati posti a contatto diretto con le superfici dei materiali da impronta per 60 minuti, al termine dei quali è stato aggiunto ai campioni incubati il medium di crescita batterica/fungina; per mezzo di uno spettrofotometro, la crescita dei microrganismi è stata misurata come densità ottica media, a intervalli di tempo regolari e in particolare a distanza di 24h e 7 giorni.
Per mezzo del test del contatto diretto è stato quindi possibile determinare le eventuali proprietà, qualora ve ne fossero, batteriostatiche e/o fungistatiche dei materiali da impronta.
I risultati sono stati infine sottoposti ad analisi statistica.
Gli Autori hanno rilevato esclusivamente un effetto inibitorio dei materiali sulla crescita di alcuni microrganismi; nessun effetto battericida/fungicida intrinseco è stato evidenziato, mentre E. faecalis è stato in grado di proliferare in contatto con qualunque superficie. Impregum Penta si è rivelato il materiale con il più ampio spettro d’azione, inibendo completamente la crescita di S. Aureus e S.Epidermidis a distanza di una settimana.
Impregum e Aquasil hanno mostrato una parziale attività fungistatica: entrambi hanno infatti inibito la crescita di CandidaAlbicans, anche se per un periodo di tempo limitato (24h); Permlastic ha invece esibito un’azione fungistatica prolungata.
Per l’alginato esaminato non si è registrato alcun effetto di contenimento della proliferazione dei microrganismi, indipendentemente dalla loro natura.
Implicazioni cliniche
I materiali da impronta non sono in grado di esplicare spontaneamente un’azione duratura ed efficace contro la proliferazione di funghi e batteri dell’ecosistema orale.
Sulla base dei risultati ottenuti, ai fini di controllare il rischio di contaminazioni crociate è necessario applicare sistematicamente dei protocolli di detersione e disinfezione delle impronte.
Procedure di disinfezione: efficacia antibatterica ed effetto sull’accuratezza dimensionale e qualità superficiale di un idrocolloide irreversibile Disinfection procedures: their efficacy and effect on dimensional accuracy and surface quality of an irreversible hydrocolloid impression material Rentzia A, Coleman DC, O’Donnell MJ, et al. J Dent 2011;39(2):133-140.
Gli agenti disinfettanti hanno la potenzialità di modificare le proprietà dell’ impronta o la sua compatibilità con i materiali utilizzati dal laboratorio odontotecnico per sviluppare i modelli di lavoro; sia la degradazione che la distorsione dell’impronta trattata con composti disinfettanti di nuova generazione dovrebbero essere attentamente analizzate.
Gli agenti disinfettanti impiegati nel trattamento dei materiali da impronta sono quelli ad alto e medio spettro d’azione: i primi, quali la glutaraldeide, sono in grado di disattivare le spore e qualunque altra forma di microrganismo; i secondi, ad esempio formaldeide o i composti della clorina, non agiscono sulle spore ma distruggono gli altri microrganismi, fra i quali il bacillo tubercolare.
Gli Autori hanno valutato l’efficacia di due differenti soluzioni disinfettanti sull’abbattimento della carica batterica, espressa in CFU (Colony Forming Units), di dischetti in alginato contaminati con Pseudomonasaeruginosa: l’orto-ftalaldeide 0.55% (Cidex OPA, ad alto spettro d’azione) e l’ipoclorito di sodio (NaOCI 0.5 %, spettro intermedio).
Inoltre, si sono valutati gli effetti dei disinfettanti sull’accuratezza dimensionale e la qualità superficiale (rugosità) di modelli in gesso colati da impronte in alginato (Hydrogum, Zhermack Inc.) di un modello in-vitro di bocca artificiale.
Il modello sperimentale di bocca artificiale è stato progettato con superfici ruvide e lisce, e con punti di riferimento per le misurazioni al microscopio ottico e al profilometro.
Il protocollo di disinfezione dei dischetti in alginato contaminati con Pseudomonas ha previsto l’immersione in 1) ipoclorito di sodio per 60, 120 o 180 secondi oppure 2) in Cidex OPA per 30, 45 o 60 secondi.
Le impronte in alginato della bocca artificiale prima di essere colate per la valutazione dei modelli in gesso sono state immerse per 30, 60, 90, 120, 180, 240 e 300 secondi nelle soluzioni testate.
Nessuna crescita batterica è stata rilevata dopo l’immersione dei dischetti per un tempo di almeno 30 secondi in Cidex OPA o 120 secondi in NaOCI; né la tipologia di disinfettante né il tempo di immersione hanno provocato significative alterazioni dell’accuratezza dimensionale misurata sui modelli in gesso.
Secondo l’analisi al profilometro, la ruvidità superficiale delle aree originariamente più irregolari dell’impronta (corrispondenti alle zone “ruvide” del modello di bocca artificiale) è significativamente aumentata (rispetto a impronte controllo, non disinfettate) incrementando il tempo di immersione, indipendentemente dalla tipologia del disinfettante adoperato. Tuttavia, le differenze si sono evidenziate a tempistiche d’immersione superiori a quelle necessarie per consentire l’eliminazione completa di Pseudomonas: per Cidex OPA a 60 s e per NaOCI a 300 s.
Implicazioni cliniche
L’orto-ftalaldeide è in grado di esplicare una efficace disinfezione delle impronte in un breve periodo di tempo (immersione per 30 s); essa, inoltre, è considerata un composto sicuro e maneggevole per gli operatori.
• Cinzia Maspero1 • Guido Galbiati2 • Lucia Giannini2 1MD, DDS, Dirigente Medico, Reparto di Ortognatodonzia, Università degli Studi di Milano, IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore Policlinico 2DDS, Reparto di Ortognatodonzia, Università degli Studi di Milano, IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore Policlinico 1,2Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Direttore: Prof. Giampietro Farronato
Riassunto Lo scopo di questo lavoro consiste nel valutare su teleradiografie latero-laterali i parametri cefalometrici prima e dopo trattamento con l’espansore rapido del palato e di quello con docce in resina ed evidenziare eventuali differenze significative nei tre piani dello spazio dopo l’attivazione delle due apparecchiature. Lo studio ha coinvolto 60 pazienti (30 maschi e 30 femmine) di età compresa tra i 6 e i 15 anni presentanti crossbite latero-posteriori dovuti a ipoplasia mascellare. Metà di essi sono stati trattati con espansore rapido del palato con bande e l’altra metà con espansore rapido del palato con doccette in resina. Si evidenziano quindi i risultati clinici ottenuti e le indicazioni terapeutiche.
Summary Bonded vs Banded Rapid palatal expander: effects in the three plane of the space The aim of this work consists in presenting cephalometric values on latero-lateral radiography obtained before and after a rapid maxillary expansion with a bonded and a banded expander highlighting differences in their action in the three planes of space. The study involved 60 patients (30 males and 30 females) aging from 6 to 15 years old presenting bilateral crossbite due to maxillary narrowness. Half of them were treated with bonded expander and the other half with banded one. Clincal results and therapeutic options have been underlined.
L’ipoplasia secondaria del mascellare superiore trova quale terapia d’elezione l’espansione ortopedica della sutura palatina. Tale tecnica era conosciuta già nel XIX secolo, quando Angel (1860) studiò gli effetti ottenibili a seguito dell’espansione palatale1. A Bjork si deve la descrizione della vettorialità di crescita del palato duro nello spazio; egli ha verificato che il palato cresce in avanti e in basso con un lieve movimento di antero-rotazione mascherato da un riassorbimento osseo dal lato nasale, maggiore nella parte anteriore della superficie nasale del palato duro, e apposizione dal lato orale2. Si ritiene possibile espandere ortopedicamente il mascellare superiore fino a metà della terza decade di vita, in quanto prima di questo periodo è presente una sinfibrosi a livello mediano3. A seguito dell’espansione maxillare si assiste a un processo osteogenetico causato dall’azione delle forze ortopediche4.
Tabella1
Forze pesanti (circa 3 kg) che si esercitano, nel corso di una espansione rapida, sugli elementi pilastro generano il cosiddetto fenomeno della ialinizzazione, che impedisce il movimento degli elementi dentari che fungono da pilastro e consente la separazione della sutura palatale mediana. Alcuni Autori propongono di ottenere la disgiunzione palatale rapida con un’espansione di circa 1 mm al giorno, suddivisa in quattro attivazioni giornaliere, per un periodo di 6-10 giorni a seconda dell’incremento desiderato. Altri preferiscono eseguire due rotazioni giornaliere, una mattutina e una serale, per la durata di circa 15 giorni1.
Quando un espansore è attivato di 0,5-1 mm al giorno consente di ottenere circa 10 mm di espansione palatale in due settimane di cui 8 mm dovuti alla separazione della sutura medio-palatina e solo 2 a un movimento di tipo dentale5. Infatti, soltanto se la forza continua a essere esercitata oltre i 15 giorni inizia a verificarsi anche un movimento dentale. Tale terapia porta a ripercussioni favorevoli in tutti i piani dello spazio, quindi non soltanto a livello trasversale, ma sono riscontrabili benefici anche sul piano verticale e sagittale.
È stato descritto in letteratura che la disgiunzione palatale genera un movimento di rotazione a semicerchio del palato verso l’avanti, avanzamento del punto A, abbassamento della maxilla sul piano verticale, apertura del morso, post-rotazione mandibolare6. Questi ultimi due aspetti, però, avvengono solo in fase attiva di espansione e ritornano nella norma nel periodo di contenzione. Il disegno delle apparecchiature d’espansione deve essere determinato in base alle richieste biomeccaniche per il singolo paziente. Tra gli espansori più utilizzati vi sono quelli con bande e quelli con bite block o docce in resina. L’espansore di Hyrax presenta due o quattro bande di ancoraggio a livello dei denti pilastro e una vite mediana di circa 9 mm.
Tabella2
Esso è costituito da una vite centrale a doppia guida, senza appoggio mucoso, con due o quattro braccetti ai quali vengono saldate le bande ortodontiche per i denti di ancoraggio. La struttura è costituita da metallo, igienico e facile da pulire. Scaricando la forza soltanto sui denti di ancoraggio, inoltre, non causa irritazione sul palato7,8. Esso può essere ancorato sui primi molari permanenti o sui secondi molari decidui. L’espansore con docce in resina è stato proposto in casi di ipoplasia trasversale del mascellare superiore associata a open bite scheletrico. Le docce in resina vengono cementate sulla dentatura e fungono da bite block in modo tale che i denti posteriori subiscano una pressione intrusiva a causa del ritorno elastico dei tessuti molli. Si controlla così la tendenza all’apertura del morso4.
Questo espansore facilita, inoltre, la correzione di crossbite anteriori in pazienti con III classi aprendo il morso posteriormente. Sono stati descritti effetti differenti nei tre piani dello spazio in seguito all’utilizzo di questi due tipi di apparecchiature. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare su teleradiografie latero-laterali i parametri cefalometrici prima e dopo il trattamento con l’espansore rapido del palato e di quello con docce in resina.
Si è voluto valutare se vi fossero differenze significative nei tre piani dello spazio dopo l’attivazione delle due apparecchiature e verificare in quali situazioni cliniche una sia più indicata rispetto all’altra.
Materiali e metodi
Questo studio ha coinvolto 60 pazienti (30 maschi e 30 femmine) di età compresa tra i 6 e i 15 anni presentanti crossbite latero-posteriori dovuti a ipoplasia mascellare.
I criteri di inclusione sono stati:
assenza di trattamenti ortodontici precedenti;
dentizione decidua o mista;
fase dinamica di crescita;
assenza di anomalie scheletriche o dentali;
presenza di crossbite associato a ipoplasia maxillare.
I criteri di esclusione sono stati:
anomalie congenite dentali o scheletriche;
precedenti trattamenti ortodontici;
appuntamenti disattesi per più di due volte.
Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti. Il deficit trasversale è stato determinato calcolando la differenza tra la distanza delle cuspidi mesiali e distali dei molari destri e sinistri inferiori e la distanza tra le fosse centrali tra i molari superiori destri e sinistri. I pazienti sono quindi stati suddivisi in due gruppi di 30 ciascuno (15 maschi e 15 femmine). L’ammontare della discrepanza trasversale era simile nei due gruppi.
Il primo gruppo è stato trattato con espansore rapido del palato tipo Hyrax cementato sui primi molari superiori o sui quinti decidui. Il secondo gruppo è stato trattato con espansore rapido del palato con docce in resina.
Si è cercato di rendere i due gruppi di pazienti tra loro omogenei per età (I gruppo: 9.3 anni, II gruppo: 9.4 anni), per valori cefalometrici di partenza e per rapporto maschi femmine (15 maschi e 15 femmine) (Tabella 1).
Entrambe le apparecchiature sono state mantenute in situ per circa 6 mesi e attivate con un protocollo standardizzato di espansione (inclusa una ipercorrezione) che consisteva in due giri di vite al giorno (ciascun giro equivalente a 0.25 mm) fino a ottenere l’espansione desiderata. La media di espansione ammontava a 7,5 mm al termine dei 15 giorni.
Tabella 3
Ai pazienti sono state eseguite due teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale dallo stesso tecnico di radiologia e con la medesima apparecchiatura radiologica, una prima di intraprendere la terapia e una alla rimozione dell’apparecchiatura. Sono quindi state fatte le valutazioni cefalometriche secondo la Scuola di Milano. Le misurazioni sono state eseguite due volte a distanza di una settimana dal medesimo operatore (L.G.) e controllate da un secondo operatore (C.M.) al fine di ridurre la variabilità intra e inter-operatore.
Sono quindi stati considerati i valori medi tra la prima e la seconda misurazione.
Sono stati considerati i seguenti parametri cefalometrici:
posizione sagittale del mascellare superiore (SNA);
posizione sagittale del mascellare inferiore (SNB);
classe scheletrica (ANB);
inclinazione del mascellare superiore
(SN-SNP.SNA);
inclinazione del mascellare inferiore
(SN-GoGn).
È quindi stata eseguita un’analisi statistica dei valori individuando le medie e le deviazioni standard ed effettuando il test t per campioni appaiati (p <0.05) per valutare la presenza di una differenza statisticamente significativa tra i valori rilevati prima dell’espansione e quelli dopo la rimozione dell’apparecchiatura (Tabelle 2 e 3).
La percentuale di errore (PE) è stata calcolata con la formula di Dahlberg (ME=√∑d2/2n dove n è il numero dei soggetti e d la differenza tra due misurazioni). Gli errori per le misurazioni lineari sono compresi tra 0.3 e 0.6.
Risultati
Nel gruppo di pazienti in terapia con RME tipo Hyrax non si sono evidenziate variazioni statisticamente significative nella posizione sagittale del mascellare superiore, della mandibola e della classe scheletrica. Si è assistito a un aumento statisticamente significativo dell’angolo cranio-spinale dovuto a post-rotazione del piano bispinale e a un aumento, sebbene non significativo statisticamente, dell’angolo cranio-mandibolare. Nel gruppo di pazienti in terapia con l’RME con docce in resina si è assistito a un aumento statisticamente significativo dell’angolo SNB e a una riduzione statisticamente significativo dell’angolo cranio-mandibolare. Non si sono riscontrate variazioni significative nei valori di SNA, ANB, SN-SNP.SNA.
Discussione
In questo studio si sono evidenziati effetti differenti nei piani dello spazio in seguito all’utilizzo dell’espansore con bande o docce in resina. Entrambe le apparecchiature si sono dimostrate efficaci in modo sovrapponibile nell’ottenere la disgiunzione trasversale del mascellare superiore. Per quanto riguarda la dimensione verticale e quella sagittale le due apparecchiature hanno evidenziato effetti differenti: nei pazienti del primo gruppo trattati con RME non si sono riscontrate variazioni significative nella posizione sagittale del mascellare superiore in accordo con gli studi effettuati da Da Silva et al.9. Si è invece riscontrata una post-rotazione del piano bispinale statisticamente significativa e in accordo con gli studi di Haas, Wertz, Wertz e Dreskin, Linder-Aronson e Lindgren e Gabriel da Silva9-16. In questo gruppo di pazienti si è evidenziato anche un aumento dell’angolo cranio-mandibolare.
Questo effetto, generalmente dovuto alla vestiboloinclinazione degli elementi dentari latero-posteriori, è particolarmente negativo nei pazienti con aumentata dimensione verticale anteriore. In presenza di questa tipologia scheletrica, pertanto, l’utilizzo di un espansore con docce in resina può essere più indicato per il maggiore controllo a livello della dimensione verticale anteriore. I risultati ottenuti nei pazienti in trattamento con espansore bondato, in accordo con Mc Namara, dimostrano un aumento dell’angolo SNB dovuto all’avanzamento mandibolare legato al fatto che prima dell’espansione la mandibola si trovava in una posizione costretta a causa dell’ipoplasia maxillare. Infatti, secondo Mc Namara a seguito dell’espansione rapida del mascellare superiore si assiste, oltre alla risoluzione del crossbite dentario, a un avanzamento mandibolare e al miglioramento delle relazioni occlusali.
Gli stessi elementi dentari giocano un ruolo nel determinare questo miglioramento posturale della mandibola determinando anche un cambiamento nelle relazioni tra i due mascellari. Tutto questo si evidenzia principalmente durante i sei/dodici mesi dopo la rimozione dell’RPE17. Nel gruppo di pazienti trattati con espansore bondato si è assistito anche a una diminuzione statisticamente significativa dell’angolo SN-GoGn. Tale riduzione rientra tra i propositi dell’espansore del palato con docce in resina. Infatti, in accordo con Mc Namara tale espansore funge da bite block a livello posteriore e consente quindi di controllare la dimensione verticale anteriore per l’effetto di stimolo e stiramento sui tessuti molli17.
Conclusioni
Questo studio ha analizzato 60 soggetti trattati con due tipologie di espansori palatali: quello con bande tipo Hyrax e quello con docce in resina. I principali risultati sono stati:
entrambe le apparecchiature sono in grado di ottenere in modo sovrapponibile la disgiunzione trasversale della sutura palatale;
nei pazienti con aumentata dimensione verticale anteriore si è osservato che l’espansore bondato con docce in resina consente un migliore controllo sul piano verticale;
l’espansione palatale può essere attuata in tutti i pazienti indipendentemente dalla loro classe scheletrica e dimensione verticale;
il trattamento precoce dell’ipoplasia trasversa del mascellare superiore consente di ristabilire la corretta parabola evolutiva stomatognatica;
l’espansione palatale si è dimostrata una tecnica valida ed efficace in grado non solo di ristabilire la corretta dimensione trasversale del mascellare superiore, ma anche di correggere alcune anomalie a livello dentale e respiratorio garantendo una corretta ottimizzazione delle multifunzioni stomatognatiche.
Corrispondenza Giampietro Farronato Università di Milano Via Commenda, 10 20100 Milano Tel. +39 (02)55032520 giampietro.farronato@unimi.it
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