Lipoma facciale. Un caso clinico

1. Detersione della cute con betadine.

Riassunto
Viene descritto un caso di lipoma temporale sottocutaneo insorto in una paziente di sesso femminile di 82 anni. La lesione è stata rimossa chirurgicamente in anestesia locale. Il lipoma è la neoplasia mesenchimale benigna più frequente nel distretto facciale. È caratterizzato da una crescita lenta e progressiva e molto raramente evolve in forma maligna. Il trattamento di scelta è l’escissione chirurgica, specialmente se il lipoma mostra una chiara tendenza a incrementare il suo volume. In alcune situazioni, questo trauma può determinare un danno estetico del volto. Gli accertamenti diagnostici includono RM ed ecografia. L’ecografia è l’esame diagnostico più indicato al fine di escludere la natura maligna della lesione e per guidare l’intervento chirurgico.

Summary
We describe a case of subcutaneous temporal lipoma occurring in a 82 years old female patient. The lesion was surgically removed. Lipomas are the most often represented mesenchymal neoplasias of the facial district. It has a very slow and progressive growth and it rarely turns into malignancy. The treatment of choice is surgical excision, expecially if the lipoma has a clear tendency in augmenting its volume. In such situations traumatism may determine aesthetic facial damage. Ecography is the most effective diagnostic tool in order to exclude a malignant nature and to direct surgical intervention.

Con il termine lipoma si indica una neoplasia di origine mesenchimale, a eziologia sconosciuta, che origina da cellule
adipose mature localizzate nel tessuto sottocutaneo e, con minor frequenza, negli organi interni.

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Può presentarsi in forma isolata o, molto più frequentemente, con localizzazioni multiple. Istopatologicamente vengono evidenziati aggregati di cellule adipose normali, spesso circoscritti da una capsula fibrosa.

2. Mediante lama 11 si esegue un’incisione di 3 cm che interessa la cute e il sottocutaneo lungo la linea pre-capillizia.
2. Mediante lama 11 si esegue un’incisione di 3 cm che interessa la cute e il sottocutaneo lungo la linea pre-capillizia.

È riscontrabile più frequentemente a livello del tronco, del collo e degli arti superiori; a livello del cavo orale le sedi di elezione sono la mucosa geniena, la lingua, il pavimento orale, il palato, le labbra e i fornici linguale e vestibolare.

Il lipoma colpisce prevalentemente soggetti tra i 40 e 60 anni con una leggera prevalenza nel sesso maschile. È caratterizzato da una crescita lenta e progressiva tanto da arrivare a raggiungere dimensioni rilevanti, fino a 10 cm.

Inizialmente si presenta come un nodulo tondeggiante, frequentemente lobulato coperto da mucosa o cute di aspetto e colore normale, comprimibile, solitamente asintomatico e mobile sui piani superficiale e profondi.

Con la crescita della neoformazione si possono verificare disturbi da compressione delle strutture nervose e muscolari circostanti. La terapia consiste solitamente nell’escissione chirurgica, raramente seguita da recidiva.

Caso clinico

Presentazione del caso

Una paziente di 82 anni si presenta alla nostra attenzione con evidenti segni clinici di tumefazione a livello della regione temporale sinistra. L’anamnesi medica prossima e remota non evidenzia disturbi clinici generali di particolare rilevanza. All’esame obiettivo locale si nota la presenza di una neoformazione sottocutanea di consistenza duro-elastica, sita in regione temporale sinistra in intimo contatto con la branca frontale del nervo facciale, di circa 10 cm, mobile sui piani superficiali e profondi, che non presentava segni di ulcerazione superficiale o fistolizzazione. Venivano però evidenziate delle notevoli variazioni del profilo frontale della paziente con un alto indice di compromissione estetica del volto.

All’esame ecografico si evidenzia una lesione omogenea di 10 cm di lunghezza, a margini ben definiti, senza alcuna distorsione dell’architettura delle strutture adiacenti o infiltrazione dei tessuti circostanti. Si osserva asimmetria del lato sinistro rispetto al destro; dato il progressivo aumento di dimensione della neoformazione si è deciso per un approccio di tipo chirurgico enucleativo, e successiva conferma istologica.

Descrizione della tecnica chirurgica

Viene evidenziato il perimetro della lesione mediante l’utilizzo di matita dermografica. La paziente viene sottoposta a profilassi farmacologica pre-operatoria mediante somministrazione di amoxicillina (Figura 1).

Previa infiltrazione plessica con mepivacaina al 2% con vasocostrittore 1:100.000 si esegue mediante lama 11 un’incisione lunga 3cm che interessa la cute e il sottocutaneo lungo la linea pre-capillizia, mantenendo in tensione il lembo al fine di superficializzare la lesione e facilitare le manovre chirurgiche (Figura 2).

3. Clivaggio della lesione mediante pinza anatomica, pinza di Klemmer, forbice a punta arrotondata tipo Metzenbaum.
3. Clivaggio della lesione mediante pinza anatomica, pinza di Klemmer, forbice a punta arrotondata tipo Metzenbaum.

Si procede al clivaggio della neoformazione mediante l’ausilio di pinza anatomica, di Klemmer e forbici a punta arrotondata tipo Metzenbaum. Dopo aver liberato la lesione dalle sue aderenze la si asporta nella sua interezza (Figura 3).

Il pezzo operatorio viene successivamente inviato al laboratorio di anatomia patologica per una valutazione istologica. Si procede quindi all’irrigazione mediante soluzione fisiologica e alla revisione del sito chirurgico per eliminare ogni possibile residuo.

Si procede dunque alla sutura per piani e all’avvicinamento dei lembi mediante punti riassorbibili staccati in Vycril 4-0 (Figura 4).

4. Sutura per piani e avvicinamento dei lembi mediante punti staccati riassorbibili in Vycril 4-0.
4. Sutura per piani e avvicinamento dei lembi mediante punti staccati riassorbibili in Vycril 4-0.

Si stabilisce una terapia farmacologica post-operatoria con amoxicillina e acido clavulanico cpr 1 g ogni 12 ore per 6 giorni e paracetamolo 1000 mg max X volte/die in base all’intensità della sintomatologia algica.  La paziente si presenta al controllo dopo 7 giorni per la rimozione della sutura senza mostrare segni infiammatori patologici rilevanti. L’esame istopatologico descrive una lesione di tipo nodulare, lobulata, di circa 90 mm di lunghezza costituita da adipociti maturi separati da setti fibrosi compatibile con il quadro di lipoma sottocutaneo. Alla visita di controllo a 6 mesi dall’intervento si evidenzia una completa restituzione della corretta armonia estetica del volto e la perfetta guarigione del sito chirurgico (Figure 5 e 6).

5. Visita di controllo a 6 mesi. Visione laterale.
5. Visita di controllo a 6 mesi. Visione laterale.

Discussione

Il lipoma rappresenta la neoplasia mesenchimale più frequente a livello dei tessuti molli del distretto oro-cranio-cervicale. Quando si presenta a livello orale predilige il labbro, la mucosa gengivale vestibolare, la lingua, il palato, il pavimento del cavo orale e il fornice. Pur avendo lo stesso aspetto macroscopico delle altre masse adipose, non funge da riserva energetica. La sua crescita è lenta e progressiva, di tipo asintomatico; può raggiungere dimensioni di oltre 10 cm. Si presenta clinicamente come una massa tondeggiante di consistenza duro-elastica, mobile sui piani sottostanti e ricoperta da mucosa di normale aspetto.

6. Visita di controllo a 6 mesi, visione frontale.
6. Visita di controllo a 6 mesi, visione frontale.

Pur essendo riportati in letteratura casi di liposarcomi insorti su precedenti lipomi benigni, la sua degenerazione in forma maligna rappresenta un evento estremamente raro. Il trattamento di elezione è l’escissione chirurgica; pertanto risulta di fondamentale importanza per il clinico saper riconoscere e inquadrare questo tipo di lesione.

Conclusioni

Qualora l’odontoiatra evidenzi a livello orale o della cute del volto una neoformazione che non regredisce spontaneamente in un periodo di quindici giorni, non classificabile come fenomeno irritativo, deve come prima cosa assicurarsi di escludere la natura maligna della medesima mediante l’ausilio di un esame bioptico. La diagnosi differenziale si pone con altri tumori benigni dei tessuti molli, con esiti di ascesso in fase di organizzazione o lesioni cistiche. La risonanza magnetica e l’ecografia possono risultare molto utili nello studio della lesione in fase diagnostica. Per una diagnosi certa è invece indispensabile l’esame istologico che permette oltretutto di escludere altri possibili quadri patologici quali fibroma, emangioma e fibromatosi. 

Corrispondenza
Dott.ssa Maurizia Macchi
Dr. Blocco Operatorio
Unità di chirurgia maxillo facciale
Istituto Stomatologico Italiano
m.macchi@isimilano.eu

• Luca R. Grassi1
• Paolo Ordesi1
• Maurizia Macchi2
• Roberto Borloni2
• Riccardo Mazzola3
1U.O. Chirurgia Maxillo Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano; Programma Formazione post universitaria allievi Istituto Stomatologico Italiano (direttore dott. Sandro Siervo)
2U.O. Chirurgia Maxillo Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
3Dipartimento di scienze chirurgiche specialistiche, Università di Milano

Bibliografia
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· Ficarra G. Manuale di patologia e medicina orale. New York: Mc Graw-Hill, Seconda edizione.

Lipoma facciale. Un caso clinico - Ultima modifica: 2012-06-16T09:12:09+00:00 da Redazione

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