L’igienista dentale non può aprire uno studio autonomo di igiene orale senza la presenza di una struttura guidata dall’odontoiatra. A confermarlo il Tar Emilia Romagna con la sentenza 01061/2014 (resa pubblica il 10 novembre) chiamato a giudicare il ricorso di un igienista dentale che si era visto negare l’autorizzazione sanitaria all’apertura di uno studio autonomo di igiene orale da parte del Comune e delle ASL competenti.
Tutte le principali associazioni odontoiatriche hanno spinto per questo tipo di provvedimento del Tar. Lo scorso aprile il Presidente AIO Pierluigi Delogu aveva ribadito: «Consideriamo il ruolo dell’igienista fondamentale per migliorare la qualità del servizio in odontoiatria ma proprio per questo se vogliamo garantire la sicurezza del paziente e la qualità delle cure erogate l’igienista dentale deve operare in strettissima integrazione con l’odontoiatra, integrazione che si verifica solo lavorando all’interno della stessa struttura sanitaria, in prossimità logistica e temporale tra i due Professionisti». Contro la possibilità per un igienista dentale di aprire uno studio autonomo da tempo si erano schierati sia ANDI che CAO Nazionale, che avevano fortemente contestato il parere, positivo, all’apertura di studi autonomi emesso dal Ministero della Salute in data 18 novembre 2013.
La posizione sostenuta da ANDI afferma che il profilo professionale dell’igienista prevede obbligatoriamente “l’indicazione dell’odontoiatra per eseguire qualsiasi atto terapeutico e che costituisce un pericolo per la salute pubblica l’esercizio in uno studio autonomo da parte dell’igienista”. “La sentenza del Tar Emilia Romagna – commenta, soddisfatto, il Presidente Nazionale ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) Gianfranco Prada - sembra essere stata scritta da noi, riprendendo e condividendo in pieno le tesi espresse da ANDI e dai suoi legali, con l’obiettivo fondamentale di aver ben ribadito la centralità della salute del paziente e del ruolo che l’odontoiatra svolge a capo del team, nel quale la figura dell’igienista ha ruolo importante ma sempre integrato nell’ambito dello studio odontoiatrico”.
Il “processo di regolamentazione della ricerca, oggi sproporzionato rispetto ai rischi reali, sta compromettendo paradossalmente gli interessi dei pazienti. (...) I comitati etici devono proteggere i pazienti da profitti e conflitti” dichiara il presidente della Fondazione Gimbe, Nino Cartabellotta, in occasione della Convention nazionale “Sperimentazioni cliniche: nuove sfide per i comitati etici”.
“L’evoluzione delle conoscenze sull’efficacia delle terapie - spiega Cartabellotta - è condizionata negativamente da sprechi di risorse che affliggono i processi con cui la ricerca viene commissionata, pianificata, condotta, analizzata, normata, gestita, disseminata e pubblicata”.
“Se oltre il 25% degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione/erogazione di interventi sanitari inefficaci e inappropriati - ricorda - perché il Ssn preferisce introdurre continuamente sul mercato trattamenti di efficacia non provata piuttosto che investire in ricerca comparativa indipendente, generando conoscenze utili a ridurre gli sprechi? Per iniziare basterebbe l’1% del Fondo sanitario nazionale”.
Ė “necessario riallineare i legittimi interessi dell’industria ai bisogni di cittadini e pazienti, grazie anche al loro coinvolgimento attivo nel definire le priorità della ricerca e a rigorose policy sui conflitti di interesse”, ribadiscono Silvio Garattini, direttore dell’ Istituto Mario Negri di Milano, Paola Mosconi (Mario Negri) e Marco Bobbio, del Comitato etico del Santa Croce e Carle di Cuneo.
La Fondazione Gimbe ha inoltre dichiarato: “Valutare la completezza delle informazioni contenute nei protocolli delle sperimentazioni cliniche utilizzando lo “Spirit Statement”, una checklist condivisa a livello internazionale; approvare definitivamente i trial dopo la registrazione in uno dei registri primari dell’ “International Clinical Trials Registry Platform”, l’iniziativa dell’Oms; identificare precocemente e valutare con estrema cautela i protocolli di sperimentazioni cliniche potenzialmente irrilevanti per il progresso delle conoscenze, che rischiano di danneggiare i pazienti e alimentare gli sprechi della ricerca”.
I comitati etici dovrebbero fare attenzione a 6 segni di allarme: il mancato riferimento a revisioni sistematiche delle conoscenze disponibili per giustificare la necessità del nuovo studio; l’esclusiva valutazione di risultati surrogati di rilevanza clinica non provata; lo sponsor che mantiene la proprietà dei dati o non ne consente l’accesso; trial condotti in confronto con il placebo in presenza di trattamenti efficaci; trial con disegno di non inferiorità; trial di disseminazione.
“Il test d’ingresso all’università è superato e si presta ad essere eluso. Genera emigrazione di studenti all’estero, che poi tornano in Italia a intasare il mercato”. Così il Presidente dell’Associazione Italiana Odontoiatri Pierluigi Delogu presenta il 4° congresso politico del sindacato dei dentisti in programma a Roma il 23 novembre al Centro Congressi Cavour. Il congresso dal titolo “Quale formazione per il Dentista di domani” mira a “Mettere a confronto le idee dei Ministeri di Salute e Istruzione, cercando di intavolare un dialogo tra i due dicasteri, e a focalizzare similitudini e differenze tra Medicina e Odontoiatria per elaborare una proposta condivisibile dal resto del mondo odontoiatrico”, spiega il vicepresidente AIO Fausto Fiorile.
«Il congresso ha altri due temi clou», spiega Angelo Raffaele Sodano, segretario AIO. «Primo, il dialogo con medici e specialisti del territorio per affermare una proposta di cure odontoiatriche che abbracci dai meno abbienti trattati sotto l’ombrello del Servizio sanitario agli altri contribuenti, che non sempre possono permettersi la polizza integrativa, né gli errori di certo pseudo-low cost; in parallelo, l’approvazione di un modello contrattuale per l’avviamento dei giovani dentisti al lavoro. Approveremo anche un position paper sul rapporto con la professione odontotecnica, che contemperi la crescita culturale ed economica di Odontoiatra e Odontotecnico».
Tre giorni dedicati al benessere del cavo orale, con visite gratis nelle strutture pubbliche italiane di odontoiatria e chirurgia maxillo facciale. L’iniziativa “Lasalute in bocca” è stata organizzata dall’associazione dei primari di odontoiatria e chirurgia maxillo facciale (Cipooocmf) e si svolgerà dal 13 al 15 novembre negli ambulatori e nei reparti odontoiatrici degli ospedali, nei centri di cooperazione sanitaria e nei nosocomi militari.
La volontà è quella di informare i cittadini sulla salute del cavo orale e sulle malattie collegate, individuare eventuali patologie e proporre una rete assistenziale odontoiatrica.
Oltre al controllo, saranno offerte indicazione sugli stili di vita corretti, dalla sana alimentazione al “no” al fumo, per ridurre i rischi di tumore della bocca.
Per le donne in gravidanza è previsto il “bollino rosa” per garantire un percorso agevolato.
Nel corso delle visite, inoltre, sarà compilato un questionario di valutazione dello stato di salute della bocca, che permetterà ai medici - spiegano i coordinatori Alessandro Nisii, direttore della Chirurgia maxillo facciale dell’ospedale San Filippo Neri di Roma, e Francesco Riva, direttore della Chirurgia odontostomatologica dell’ospedale Eastman di Roma - di valutare la salute orale dei partecipanti e la frequenza con cui si controllano. Le informazioni aiuteranno i medici a capire come gli italiani si rapportano con le strutture odontoiatriche pubbliche. I dati, poi, saranno elaborati da un centro nazionale operativo. Le visite gratuite saranno possibili dalle 8 alle 20 in tutte le strutture che aderisco all’iniziativa e nei diversi centri sono previsti forum dove “L’esperto risponde” al cittadino.
La sessione dedicata all'"edentulia parziale in zona estetica e latero-posteriore", tenutasi lo scorso 24 ottobre 2014 al Palazzo dei Congressi di Riccione, ha visto la partecipazione di importanti relatori che hanno affrontato il tema sotto diverse prospettive. La giornata di studio, presieduta da Giuseppe Luongo e coordinata da Luigi Galasso e Federico Gualini, è stata un'occasione per gli odontoiatri, oltre mille quelli giunti da tutta Italia per seguire il Nobel Biocare Symposium (23-24 e 25 ottobre), per approfondire questo particolare argomento attraverso il contributo di grandi nomi dell'odontoiatria, italiani ma anche stranieri.
L'uditorio ha potuto ascoltare Istvan Urban, docente di Parodontologia presso l'Università di Szeged, in Ungheria, Bernard Touati, Past President della Società Francese di Odontoiatria Estetica e Bertil Friberg, Professore Associato e co-chairman presso la Clinica Brånemark.
Gli italiani di fama internazionale invitati ad illustrare le proprie idee sull'argomento sono stati Mario Imburgia, libero professionista di Palermo, Ferdinando D'Avenia (esperto di chirurgia rigenerativa) insieme all'odontotecnico Cesare Ferri e Alberto Fonzar, socio attivo e Past President della Società Italiana di Parodontologia.
L'ultima relazione, quella prima della seconda tavola rotonda (la prima si è tenuta al termine della mattinata), è stata affidata ad Alessandro Pozzi, esperto di riabilitazione implanto-protesica, che insieme all'odontotecnico Alberto Bonaca ha ripercorso dieci anni di esperienza clinica e di ricerca nell'utilizzo dell'implantologia computer assistita.
“Va ripensato concretamente l’intero sistema formazione medica”. Ė questa l’opinione di Roberto Carlo Rossi, presidente dell’Ordine dei medici di Milano, dopo che oltre 11 mila candidati all’ammissione alle Scuole di specializzazione in Medicina dovranno ripetere le prove sostenute mercoledì 29 e venerdì 31 ottobre, a seguito dell’inversione delle date nella somministrazione dei quiz da parte degli organizzatori della prova, il consorzio Cineca.
Per Rossi “si tratta di una decisione gravissima, che scarica ancora una volta sulle spalle dei cittadini i costi materiali e immateriali della inefficienza della Pubblica amministrazione. Avevo salutato con favore il cambiamento nel metodo di accesso alle Scuole di specializzazione, non più basato su decisioni discrezionali dei cattedratici”, ricorda il presidente dell’Ordine milanese in una nota. “Già però durante le prove, come mi è stato riferito da numerosi giovani medici, si era capito che la selezione meritocratica resta un obiettivo da ripensare. A questo punto, oltre a chiedere che si proceda al rimborso delle spese sostenute dal candidati e che si prenda attentamente in considerazione la possibilità di valutare le prove effettuate – precisa – occorre però ripensare concretamente tutto il settore della formazione medica, dal sistema di accesso al corso di laurea fino a quello delle specializzazioni”.
Si è chiuso l’evento che per tre giorni ha richiamato a Riccione i massimi esperti in ambito implantoprotesico. Con i suoi oltre 1000 partecipanti, il Nobel Biocare Symposium si è dimostrato punto di riferimento per l’aggiornamento e l’approfondimento della materia.
Determinante per la buona riuscita del simposio è stata l’attenta selezione di relatori operata dal dottor Mauro Merli. Nelle relazioni delle tre giornate si è affrontato il trattamento dei diversi gradi di edentulia - singola, parziale e totale - tenendo sempre come solida base l’evidenza scientifica e proponendo un approccio terapeutico che vede nella competenza e nell’organizzazione del team la strategia vincente, il tutto volto al conseguimento di risultati predicibili.
L’iniziativa delle Master Classes ha riscosso un entusiastico interesse: questa tipologia di formazione ha permesso di approfondire, confrontandosi con relatori esperti, gli aspetti più pratici delle riabilitazioni implantoprotesiche e ha dato la possibilità di applicare fin da subito quanto appreso. Le Master Classes sulla comunicazione all’interno del team e verso il paziente sono state tra le più seguite, confermando la consapevolezza dell’importanza di un corretto flusso comunicativo per rendere sempre più fluidi i protocolli operativi e coinvolgere il paziente nella valorizzazione delle finalità del trattamento.
Con i suoi 42 poster, la Poster Session Interattiva ha impegnato la Commissione Scientifica presieduta dal professor Luca Francetti in un’attenta selezione di quanto proposto, per arrivare a proclamare i vincitori dell’edizione 2014: dr. Silvio Mario Meloni (Categoria Chirurgia), dr. Marco Tallarico (Categoria Protesi) e odt. James Tollardo (Categoria Odontotecnica).
La Clinical Competition, che come da tradizione vede salire sul palco giovani e promettenti relatori, è stata vinta dal dr. Giuseppe Polimeni di Bologna.
Si è svolto martedì 9 settembre 2014 a Cupertino il keynote Apple, condotto dal Ceo Tim Cook. In un’atmosfera brillante, entusiasta e vivace i follower della mela si sono raccolti per vivere le nuove sfide lanciate da chi guida una società impegnata da decenni a rivoluzionare il mondo dell’hi-tech.
A colpire nel segno non è stata solo la presentazione di oggetti hardware altamente performanti ma la condivisione di una visione futuristica per la quale sofisticate e miniaturizzate tecnologie possono trovare posto nella vita quotidiana di ogni individuo. Il design del nuovo smartwatch, frutto della mente geniale di Jonathan Ive, merita di essere interpretato non solo come bellezza ed eleganza di un manufatto a sé stante.
Apple Watch consentirà di stimolare la fantasia e la creatività del pubblico, sia esso costituito da sviluppatori o semplici utilizzatori; modificherà le modalità di acquisizione e trasmissione delle informazioni, aprendo la strada a un nuovo approccio ai già noti dispositivi indossabili.
La capacità di guardare il mondo che ci circonda da una prospettiva differente si scontra con l’attuale rincorsa al bene di consumo low-cost. Saper scorgere le potenzialità di un prodotto e coinvolgere nella propria prospettiva coloro che sono disposti a crederci non è facile; richiede studio, avidità di sapere, fiducia in se stessi e talento.
Le sfide di Apple non sono certo quelle di un odontoiatra alle prese con i propri assistiti; ma come ad Apple non basta il marketing per finalizzare i risultati, forse al dentista non serve solo una buona capacità imprenditoriale per avere successo. Per essere vincenti, per fare apprezzare la nostra professione ed esserne gratificati appieno, forse dovremmo incominciare a guardare la nostra attività da un punto di vista differente.
Credendo più profondamente in quello che facciamo, diffondendone il valore e la qualità; in pratica, creando nuove e inesplorate aspettative per i nostri pazienti.
L’Italia per la sanità spende molto meno degli altri Paesi europei. Il gap fra spesa sanitaria pro-capite italiana e i Paesi dell’Eurozona continua ad allargarsi: nel 2012, rispetto al 2002, si è allargato del 5,7%, arrivando al -25,2%. La spesa sanitaria relativa agli over 65 è inferiore del -34,9%. Ė quanto emerge dal 10° Rapporto Sanità dell’Università Tor Vergata di Roma, elaborato dai ricercatori del Consorzio per la ricerca economica applicata in sanità (Crea).
Le Regioni settentrionali hanno un gap di spesa sanitaria verso i Paesi dell’EU 15 (i primi 15 Paesi a entrare nell’Eurozona) del -20,1% (a fronte di un Pil al contrario maggiore del 4%), mentre in quelle meridionali il gap esplode raggiungendo il -33,3% (a fronte di un gap di Pil del -42,1%).
Forti differenze si registrano anche all’interno del Belpaese. Le variazioni di spesa pro-capite fra regioni settentrionali e meridionali rimangono davvero importanti: fra la Valle d’Aosta e la Campania il differenziale di spesa è del 53,8% (3.169 euro per cittadino nella prima, contro 2.061 euro nella seconda). Anche eliminando l’effetto demografico (nelle regioni del Nord si spende di più anche perché la popolazione è mediamente più anziana) si conferma il dato: fra la Valle d’Aosta e la Campania il differenziale di spesa rimane del 48,3% (3.184 euro contro 2.147 euro).
In materia di impianti elettrici l’ambulatorio odontoiatrico non è da considerarsi un ambiente “ordinario”; è infatti soggetto a una serie di norme e di regole finalizzate alla tutela e alla sicurezza di pazienti e operatori.
Dal punto di vista tecnico, l’impianto elettrico rappresenta l’ossatura di un ambulatorio, costituendone la struttura portante, mentre la sua realizzazione comporta l’applicazione dei principi normativi. La normativa CEI di riferimento è la 64-8 Sezione 710 ed è in vigore dal 1° settembre 2001.
Ai fini operativi, l’impianto deve essere progettato e realizzato in modo da ottimizzare la funzionalità dell’ambiente di lavoro. Una fase molto importante è perciò quella iniziale, nella quale partendo dal progetto si decide il posizionamento:
dei punti elettrici;
delle macchine elettromedicali;
dell’eventuale condizionamento e trattamento aria;
dei punti luce;
della rete PC;
degli eventuali sistemi antintrusione e/o videosorveglianza ecc.
PrimaDopo
È facilmente comprensibile che la partecipazione del Committente debba essere attiva, in modo che il progettista, divenuto interprete, traduca in proposte concrete necessità e desideri. Non è una fase è immediata e potrebbe richiedere tempo. Le prime proposte vengono di norma riviste alla luce di nuove idee, mentre in fase di realizzazione saranno ovviamente possibili interventi di personalizzazione. Definito il tutto, si procede con la redazione del progetto preliminare, richiesto dal DM 37/08 relativo agli ambienti oggetto di normativa speciale, quali appunto quelli medici.
All’atto di presentazione della Scia (Segnalazione certificata di inizio attività), il Comune, contestualmente alla copia del progetto dell’impianto elettrico, è solito richiedere copia del documento di valutazione delle scariche atmosferiche.
È bene sapere che l’esecuzione deve essere affidata a una ditta che abbia i requisiti tecnico-professionali riconosciuti per gli impianti elettrici ed elettronici dalla Camera di Commercio.
PrimaDopo
È consigliabile comunque appoggiarsi, sia per la progettazione che per l’esecuzione, a soggetti che abbiano maturato una significativa esperienza nel settore.
L’impiantista deve attenersi alle prescrizioni progettuali e alle indicazioni che vengono impartite dalla Direzione Lavori.
Le variazioni in corso d’opera vengono inserite all’interno del progetto esecutivo e rappresentano una “radiografia” dell’impianto, in previsione della chiusura dei lavori.
Terminati i lavori e in seguito al montaggio delle apparecchiature elettromedicali - quali riuniti odontoiatrici, radiografici, ortopantomografi, microscopi ecc. - si procede dando luogo al collaudo dell’impianto.
Il verbale di collaudo sarà il punto di riferimento per le successive verifiche periodiche cui è soggetto l’ambulatorio ed è necessario per l’espletamento dell’istanza di richiesta di autorizzazione all’esercizio da presentare alla ASL di competenza.
Alla ditta esecutrice spetta invece la redazione della dichiarazione di conformità che, come da normativa, fornisce una garanzia pari a 2 anni, calcolati a decorrere dalla data indicata nella stessa dichiarazione.
Una copia deve invece essere trasmessa al SUAP (Sportello Unico per le Attività Produttive), interno al Comune di appartenenza, che di prassi procede con le comunicazioni alla ASL e all’ISPESL/INAIL.
Non tutti i comuni sono dotati di SUAP e in questo caso si procede con singole comunicazioni.
Poiché, come anticipato, lo studio medico in quanto tale è soggetto a obbligo di progettazione elettrica, ogni futuro intervento implicherà un aggiornamento progettuale e la contestuale redazione, da parte dell’installatore, di una dichiarazione di conformità inerente ai soli lavori eseguiti.
PrimaDopo
Il mancato rispetto di questa procedura potrebbe comportare il decadimento della garanzia biennale iniziale dell’impianto o di parte di questo.
È bene poi ricordare che l’ambiente medico è soggetto a controlli di verifica periodica di due tipologie:
controllo dell’impianto di terra secondo DPR 462/01 (verifica legislativa) con cadenza biennale;
controllo dell’impianto elettrico secondo norma CEI 64-8 (verifica normativa) con cadenza tipicamente annuale (semestrale per l’illuminazione di sicurezza).
I verbali delle verifiche saranno inseriti in un apposito registro che sarà messo a disposizione di eventuali tecnici facenti parte di organismi di controllo quali ASL e ISPESL/INAIL. Ai fini delle verifiche è importante che presso l’ambulatorio sia presente anche una copia della dichiarazione di conformità dell’impianto di dispersione di terra (terra condominiale) e del verbale delle verifiche periodiche cui esso è soggetto; è opportuno perciò richiedere all’amministratore condominiale copia della documentazione. Anche le sostituzioni di componenti dell’impianto elettrico quali, a titolo di esempio, 1 luce di emergenza o 1 interruttore differenziale comporteranno la compilazione di un’apposita scheda di un registro denominato “registro dei controlli manutentivi”.
Per le apparecchiature elettromedicali è invece prevista una verifica periodica almeno biennale o con cadenza indicata dal costruttore dell’apparecchiatura e riportata sul libretto istruzioni della stessa. È bene infine ricordare che tutti gli studi odontoiatrici, anche antecedenti all’1/09/2001, sono tenuti a ottemperare a quanto stabilito dalla legge in merito alle verifiche periodiche e agli interventi manutentivi.
Pietro Fusari1, Sara Giglio2 1DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Medico frequentatore dell’Unità di Chirurgia orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) - Clinica Odontoiatrica Dipartimento di Scienze della Salute A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano 2DDS, Medico frequentatore dell’Unità di Chirurgia orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) - Clinica Odontoiatrica Dipartimento di Scienze della Salute A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano
Riassunto
La terapia ortodontica negli ultimi dieci anni ha sviluppato risposte sempre più in linea con le crescenti richieste del paziente adulto: soluzioni estetiche e contrazione dei tempi di trattamento. In particolare, l’utilizzo crescente delle miniviti ortodontiche ha semplificato l’esecuzione di movimenti prima considerati complessi, migliorando la predicibilità della procedura, riducendo l’ingombro dei dispositivi necessari e, infine, i tempi di trattamento. Tuttavia la sistematica non si è dimostrata esule da complicanze di rilievo. Un approccio chirurgico a volte approssimativo, una non approfondita conoscenza circa il decorso delle strutture anatomiche da rispettare e la reticenza a sollevare lembi mucoperiostei per un preciso e stabile posizionamento dell’ancoraggio espongono clinico e paziente a problematiche di difficile gestione. I rischi a cui questa tecnica espone dovrebbero pertanto essere ben conosciuti. Presentiamo un caso clinico relativo al recupero chirurgico di una minivite ortodontica dislocata durante la fase di inserimento lungo il versante linguale del ramo mandibolare in prossimità della fossa infratemporale. Risulta fondamentale un’adeguata formazione dei professionisti riguardo alle tecniche chirurgiche più idonee per prevenire o gestire correttamente le potenziali complicanze in cui si può incorrere, qualora si manifestino.
Summary Surgical retrieval of an orthodontic miniscrew displaced into the oral floor: case report
Orthodontic treatment in the last ten years developed solutions to improve the growing demands of adult patients: aesthetic solutions and faster treatment. In particular the increasing use of orthodontic miniscrews simplified the execution of complex movements; it improves the predictability of the procedure, reduces the overall dimensions of the orthodontic devices and the treatment time. This solution does not prevent relevant complications. Inexperience, a not proper surgical approach, a bad knowledge of anatomical structures and the reticence to raise mucoperiosteal flaps for an accurate insertion of the screw, expose both the clinician and the patient to important and several problems. The surgical complications this technique exposes should be therefore well known. In this article the Authors describe a clinical case about the surgical recovery of an orthodontic miniscrew displaced along the lingual side of the mandible close to the infratemporal fossa, during the insertion phase. It is important that specialists receive a proper training about appropriate surgical techniques to prevent or manage all the potential complications that can occur.
La terapia ortodontica negli ultimi dieci anni ha sviluppato risposte sempre più in linea con le crescenti richieste del paziente adulto: soluzioni estetiche e contrazione dei tempi di trattamento. L’impiego di dispositivi definiti “invisibili” e l’introduzione di sistemi di ancoraggio intraorali extradentali hanno aumentato in maniera significativa la disponibilità dei pazienti a sottoporsi a piani di trattamento multidisciplinari che comprendano la terapia ortodontica. Il controllo dell’ancoraggio, essenziale per il successo dei trattamenti ortodontici, rappresenta spesso un aspetto critico della procedura. Tra le diverse strategie sviluppate negli anni per migliorare i risultati, semplificando le tecniche impiegate, le miniviti ortodontiche hanno dimostrato di essere un valido ausilio. L’utilizzo crescente delle miniviti ha semplificato l’esecuzione di movimenti prima considerati complessi, migliorando la predicibilità della procedura, riducendo l’ingombro dei dispositivi necessari e, infine, i tempi di trattamento. Questa sistematica offre al clinico numerosi vantaggi, tra cui un rapido intervento sia per l’inserimento che per la rimozione delle viti, un carico immediato o precoce, bassi costi di realizzazione e l’ottenimento di un adeguato ancoraggio. Non verificandosi una reale osteointegrazione, le miniviti forniscono solo un ancoraggio stazionario temporaneo; pertanto non è necessario attendere alcun tempo dopo l’inserimento prima di procedere all’applicazione di forze ed è, inoltre, possibile rimuoverle agevolmente. Infine, le ridotte dimensioni di questi dispositivi - soprattutto in termini di diametro - creano poche limitazioni anatomiche al loro posizionamento e ne consentono l’inserimento anche negli spazi interradicolari, allargando lo spettro di utilizzo. Il risultato del trattamento diviene pertanto meno dipendente, rispetto ad altri dispositivi di ancoraggio, dalla “compliance” dei pazienti. Negli ultimi anni i campi di applicazione delle miniviti ortodontiche sono stati estesi a varie casistiche cliniche, tra cui: la correzione dei deep bite, la chiusura di spazi, l’allineamento dentale, l’uprighting dei molari, l’estrusione di denti inclusi, l’intrusione, distalizzazione o mesializzazione di elementi, l’ancoraggio intermascellare per la correzione di discrepanze trasversali o verticali ecc.
Il mancato coinvolgimento di elementi dentari prima utilizzati come sistemi di ancoraggio ha sicuramente condotto a una drastica riduzione delle complicanze legate a una scorretta applicazione delle forze e a una minore necessità di sottoporre il paziente a frequenti controlli per monitorare il comportamento degli elementi coinvolti. È richiesta comunque una precisa tecnica chirurgica sia per l’inserimento che per la rimozione delle miniviti, oltre a complicate procedure cliniche e di laboratorio per trasferire correttamente la posizione di queste sui modelli in gesso. Nonostante gli sforzi dei ricercatori nessuna tecnica ha consentito un successo del 100%. Inoltre, la sistematica non si è dimostrata esente da complicanze di rilievo1. Un approccio chirurgico a volte approssimativo, una non approfondita conoscenza circa il decorso delle strutture anatomiche da rispettare e la reticenza a sollevare lembi mucoperiostei per un preciso e stabile posizionamento dell’ancoraggio espongono clinico e paziente a problematiche di difficile gestione. I rischi a cui questa tecnica espone dovrebbero pertanto essere ben conosciuti. Presentiamo un caso clinico relativo al recupero chirurgico di una minivite ortodontica dislocata durante la fase di inserimento lungo il versante linguale del ramo mandibolare in prossimità della fossa infratemporale.
Case report
La paziente P.G., di anni 64, si è presentata alla nostra attenzione presso l’Unità di Chirurgia Orale della Clinica Odontoiatrica dell’Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano, diretta dal Prof. Matteo Chiapasco, inviata dal proprio curante per valutare il recupero di una minivite ortodontica dislocatasi nei tessuti molli durante la fase di posizionamento. La paziente ha riferito di essere stata sottoposta alcuni giorni prima a un intervento finalizzato al posizionamento di una minivite ortodontica in corrispondenza del ramo/angolo mandibolare sinistro, distalmente al secondo molare inferiore, al fine di poter eseguire un movimento di uprighting di quest’ultimo e ricreare gli spazi necessari per una riabilitazione implantoprotesica dell’elemento mancante in posizione 3.6.
1-2. L’ortopantomografia e la tomografia computerizzata mostrano la posizione linguale della minivite ortodontica rispetto al ramo mandibolare.
La precaria stabilità dell’ancoraggio e la volontà di impegnare maggiormente la minivite nella compagine ossea in una zona dove i tessuti molli sono ben rappresentati sono state addotte, nella documentazione fornita dal curante, quali cause dell’insorgenza di tale complicanza. La paziente ha riferito il manifestarsi di una lieve dolenzia dell’area trattata, compatibile con il trauma generato dall’introduzione del corpo estraneo. L’esame obiettivo intraorale ha rivelato una lieve tumefazione del pavimento orale, distalmente e lingualmente all’area del secondo molare inferiore sinistro, dolente alla palpazione; non è risultato invece apprezzabile il corpo estraneo, descritto come una vite lunga 10 mm e larga 1 mm circa. In occasione della successiva rivalutazione, con gli esami radiografici richiesti (OPT e tomografia computerizzata della mandibola con programma Dental Scan), è stato possibile identificare la posizione della minivite in quell’area anatomica posta lingualmente al ramo mandibolare, meglio definita come fossa infratemporale.
3. Visione endorale della sede di intervento finalizzata al recupero della minivite.
La posizione del corpo estraneo è risultata essere prossima a strutture anatomiche di rilievo quali il plesso venoso pterigoideo, i rami dell’arteria mascellare interna e il nervo mandibolare in corrispondenza della divisione nei suoi rami linguale e alveolare inferiore. Vista la necessità di ottenere il massimo livello di collaborazione da parte della paziente al fine di evitare il rischio di movimenti riflessi durante le fasi più delicate dell’intervento e di poter procedere alla gestione di eventuali complicanze quali emorragie o dislocazione del corpo estraneo, si è deciso di programmare l’intervento in regime di narcosi. Lo stesso giorno dell’intervento è stata eseguita un’ulteriore ortopantomografia per confermare la posizione finale o evidenziare eventuali spostamenti della minivite al fine di consentire al chirurgo di poter eseguire l’accesso chirurgico più adatto alla localizzazione e alla rimozione del dispositivo. Dopo intubazione naso-tracheale e infiltrazione loco-regionale con mepivacaina 2% con vasocostrittore è stata eseguita, in regime di narcosi, un’incisione lineare in cresta intrasulculare a 37 che si continuava distalmente lungo il margine anteriore della branca montante, seguita dal sollevamento di un lembo mucoperiosteo lungo il versante linguale. La successiva interruzione del periostio eseguita tramite trazione dello stesso con uno scollatore ha poi permesso l’identificazione della testa della minivite e il suo successivo recupero attraverso un’attenta e delicata trazione, al fine di impedire che le spire ben rappresentate lacerassero i tessuti all’interno dei quali era imbrigliata.
4-5. Dopo lo scollamento di un lembo di accesso mucoperiosteo sul versante linguale della mandibola la testa della minivite risulta visibile.
Si è così proceduto al controllo dell’emostasi e alla sutura del lembo al fine di ottenere una guarigione per prima intenzione (Figure 1-7). Alla paziente sono state prescritte una terapia antibiotica per via orale con Amoxicillina e Acido Clavulanico 1 g cpr (1 cpr ogni 12 ore per 6 giorni), una terapia analgesica con Nimesulide granulare 100 mg (al bisogno, max 2 volte al giorno per 3 giorni) e una antisettica con collutorio puro a base di Clorexidina 0,2% (2 sciacqui al giorno per 14 giorni). Il decorso post-operatorio è stato regolare; a distanza di 7 giorni sono stati rimossi i punti endorali. Il successivo controllo clinico ha confermato l’assenza di eventuali complicanze post-operatorie e la risoluzione della pur moderata sintomatologia dolorosa.
6. La minivite viene afferrata ed estratta attraverso una delicata trazione con l’ausilio di una pinza chirurgica.7. Sutura per prima intenzione dei lembi mucosi.
Discussione
Le miniviti ortodontiche consentono di ottenere un ancoraggio ortodontico efficace, rappresentando un valido ausilio alle tecniche tradizionali, con una riduzione della difficoltà di inserimento e del rischio di danni biologici dovuti alle loro ridotte dimensioni; tuttavia, possono provocare una serie di danni, anche seri, se non correttamente posizionate. L’utilizzo di questa tecnica espone infatti a una serie di rischi che dovrebbe essere conosciuta sia dal clinico che dal paziente. Le complicazioni possono insorgere sia nella fase di posizionamento della vite che dopo il carico ortodontico che può comprometterne la stabilità. Spesso la fase chirurgica di inserimento viene eseguita direttamente dall’ortodontista, che poi utilizzerà le miniviti ai fini ortodontici, e che non sempre possiede competenze chirurgiche specifiche. Una conoscenza precisa della corretta tecnica di posizionamento, della densità e della morfologia ossea, dei tessuti perimplantari, delle strutture anatomiche nobili da preservare nella zona dell’inserimento della vite, oltre alla collaborazione domiciliare da parte del paziente, sono fattori fondamentali per il successo del trattamento. Tra i rischi in cui l’odontoiatra può incorrere durante il posizionamento di miniviti nello spazio interdentale vengono citati il trauma al legamento parodontale o alla radice dell’elemento dentario adiacente, che può causarne perdita di vitalità, osteosclerosi o anchilosi dento-alveolare2,3.
La radice dentaria che viene danneggiata dalle miniviti a livello superficiale, senza coinvolgimento pulpare, ha dimostrato una completa riparazione del dente e del parodonto entro le 12-18 settimane dalla rimozione delle viti. In ogni caso il posizionamento interradicolare richiede una corretta pianificazione radiografica per determinare il sito più sicuro per l’inserimento. Pertanto l’esecuzione di un’ortopantomografia, ma anche di radiografie endorali, risulta molto importante per determinare la corretta sede di inserimento delle viti. Le miniviti possono rimanere clinicamente stabili ma non completamente stazionarie sotto il carico ortodontico.
A differenza degli impianti endossei che si osteointegrano, queste acquistano stabilità primaria attraverso ritenzione meccanica fornendo solo un ancoraggio stazionario temporaneo e possono essere dislocate all’interno dell’osso, per esempio se caricate eccessivamente e per lunghi periodi. Tenendo conto di questo fenomeno, il clinico dovrebbe mantenere 2 mm di sicurezza dalle strutture anatomiche contigue da preservare. Inoltre, l’esercitare forze di inserimento troppo elevate può aumentare il rischio di dislocazione della minivite anche nella stessa fase di inserimento; nel caso in cui la minivite venga inavvertitamente spinta oltre la corticale ossea, perforando il periostio e dislocandosi nei tessuti mucosi, può causare numerosi danni iatrogeni in quanto si può muovere negli spazi mucosi (per esempio, negli spazi sottomandibolari, latero-faringei, in prossimità del decorso del nervo linguale e alveolare inferiore ecc.).
Nella zona retromolare, in particolare, è indicato eseguire uno scollamento del lembo di accesso per visualizzare correttamente la sede di inserimento, anche nel caso di viti autofilettanti. In caso di dislocazione in zone di difficile accesso chirurgico, l’intervento di rimozione della minivite potrebbe non essere eseguibile in regime ambulatoriale in anestesia locale, obbligando il clinico a organizzare l’intervento in regime di narcosi, con un aumento della morbidità operatoria e dei costi. È anche possibile provocare danni alle strutture nervose, durante l’inserimento, che nella maggior parte dei casi, trattandosi di danni minori senza complete lacerazioni, causano alterazioni di tipo transitorio. Le miniviti possono flettersi o fratturarsi durante la fase di inserimento o di rimozione oppure possono ottenere una parziale osteointegrazione che talvolta complica le manovre di rimozione. Inoltre, se caricate in maniera eccessiva o scorretta possono andare incontro a un fallimento precoce e dover essere rimosse per perdita di stabilità poco dopo il carico.
Talvolta la sede scelta radiograficamente come più idonea per il posizionamento delle miniviti prevede un posizionamento in mucosa non cheratinizzata4; soprattutto in questo caso si possono verificare complicanze come la copertura della testa della vite a opera dei tessuti molli (comunque facilmente risolvibile), infiammazioni dei tessuti molli, infezioni o perimplantiti5. Altre possibili complicanze citate in letteratura sono l’enfisema sottocutaneo, la perforazione del seno mascellare o delle cavità nasali a opera delle miniviti. Molti studi scientifici analizzano la sopravvivenza, la percentuale di successo e le complicanze delle miniviti ortodontiche, così come i fattori clinici a esse correlati6-10, o la risposta immunologica dei pazienti in seguito all’applicazione di questi dispositivi di ancoraggio11. Alcuni Autori in letteratura suggeriscono di utilizzare una guida chirurgica fabbricata sulla base di una tomografia computerizzata per evitare errori nel posizionamento delle miniviti, soprattutto nei settori a rischio rappresentati dalla stretta vicinanza delle radici dentarie o di strutture anatomiche nobili12-14.
Conclusioni
Dati i potenziali rischi e complicazioni in cui si può incorrere durante il posizionamento delle miniviti ortodontiche, oppure durante la loro permanenza in situ, gli Autori sottolineano l’importanza di non sottostimare la procedura soprattutto nelle aree latero-posteriori. L’inserimento e la ricerca di una buona stabilità in corrispondenza della branca montante o della zona del tuber obbliga il clinico alla conoscenza e al rispetto dell’anatomia loco-regionale oltre che alla corretta identificazione delle basi ossee passando a volte attraverso lo scollamento di un lembo mucoperiosteo. Laddove lo specialista non possieda competenze specifiche nel ramo della chirurgia orale, la fase di posizionamento e rimozione di questi dispositivi dovrebbe essere delegata a colleghi del settore al fine di evitare di incorrere in complicanze potenzialmente severe.
Corrispondenza Pietro Fusari Clinica Odontoiatrica Via Beldiletto, 1/3 20142 Milano pietro.fusari@libero.it
Scopo del lavoro. Il caso clinico descrive il trattamento di una recessione gengivale con l’utilizzo di una matrice xenogenica. Materiali e metodi. Utilizzo di una membrana a doppio strato in collagene di origine suina (Mucograft) in un lembo a riposizionamento coronale. Risultati e conclusioni. L’utilizzo della membrana in collagene si dimostra una valida alternativa all’innesto di tessuto connettivale in recessioni gengivali (Classe di Miller I, II), nei lembi a riposizionamento coronale.
Summary Treatment of gingival recession with a xenograft
Aim of the study. The clinical case describes the treatment of gingival recession using a xenogenic matrix. Materials and method. Use of a double layer collagen membrane of porcine origin (Mucograft) for guided tissue regeneration of recession defects. Results and conclusions. The use of the collagen membrane demonstrates a valid alternative to connective tissue grafts for coronal repositioning in cases of gingival recession (Millers class I and II).
L’innesto di tessuto connettivo (CTG) nei lembi a riposizionamento coronale, in presenza di recessione gengivale, è attualmente considerato il “gold standard”2,4. L’utilizzo di una matrice in collagene suino (PCM) quale sostituto del tessuto connettivo permette di ridurre il trauma chirurgico al paziente e i risultati indicano che è possibile ottenere in tal modo una ricopertura radicolare. Sono stati condotti diversi altri studi che hanno confrontato il trattamento di difetti di recessioni gengivali (REC) mediante lembo a riposizionamento coronale con una matrice in collagene suino vs lembo a riposizionamento con innesto di tessuto connettivo: studio clinico controllato randomizzato1,2. Un altro studio randomizzato multicentrico3 ha confrontato il lembo riposizionato coronalmente (CAF) con l’utilizzo o meno di matrice xenogenica (CM) su di un totale di 90 pazienti. Tale studio ha evidenziato che non vi sono differenze per quanto riguarda la copertura radicolare per CAF+CM, ma vi è un aumento di spessore gengivale e nell’ampiezza del tessuto cheratinizzato con la matrice xenogenica. Le classi considerate sono la I e II di Miller e sono stati presi in considerazione la recessione gengivale, il livello di attacco clinico (CAL) e lo spessore della gengiva cheratinizzata (KG); i risultati hanno indicato che la matrice in collagene è da considerarsi una valida alternativa all’innesto di tessuto connettivo. La matrice in collagene si è mostrata un valido ausilio nel trattamento di recessioni gengivali multiple5 come sostituto all’innesto di tessuto connettivale nella tecnica del lembo a busta dando una completa copertura radicolare nei 9 siti trattati con uno spessore medio di 3.1 mm del tessuto cheratinizzato6. In un altro studio - relativo alla rigenerazione guidata dei tessuti in siti post-estrattivi - si è valutato che l’applicazione della matrice in collagene lasciata esposta aumenta l’ampiezza del tessuto cheratinizzato, proteggendo il sito ed evitando di suturare lo stesso6. L’utilizzo della membrana xenogenica è stato valutato anche nelle recessioni dei tessuti molli attorno agli impianti in titanio11; a tal fine è stato condotto uno studio ove 6 recessioni di Classe I di Miller su 6 cani Beagle sono state trattate in modo casuale con lembo riposizionato coronalmente, associato a tessuto connettivo o alla sola membrana xenogenica. In uno studio su 6 pazienti12, l’utilizzo della membrana xenogenica imbevuta di fattori di crescita di derivazione piastrinica applicata nella seconda fase chirurgica dopo la rigenerazione ossea ha dimostrato un incremento dei tessuti molli perimplantari. In un altro lavoro13, l’utilizzo della membrana xenogenica si è rivelato di pari efficacia nell’aumento della mucosa cheratinizzata perimplantare del tessuto connettivo, con riduzione peraltro del disagio del paziente I risultati non hanno dato, seppur nei limiti dello studio pilota, differenze statisticamente significative, dimostrando l’efficacia del trattamento. L’aumento dei tessuti molli intorno agli impianti nelle regioni estetiche è sicuramente una sfida dai risultati spesso poco predicibili.
Caso clinico
La paziente, di 38 anni, si è presentata per trattare una recessione gengivale in zona 44 (Figura 1). La stessa paziente è stata trattata precedentemente per recessioni gengivali in zona 13 e 23 tramite un lembo a riposizionamento coronale con innesto di connettivo prelevato dal palato. La paziente, non fumatrice, presenta un biotipo spesso e una retrazione gengivale di circa 4 mm. Quando le è stato proposto l’intervento con l’utilizzo di una matrice xenogenica7 ha accettato con piacere la variante rispetto al prelievo dal palato. I controlli sono stati eseguiti poi con cadenza quindicinale fino al sesto mese. Come si può evidenziare dalla Figura 10, si è avuto un miglioramento estetico con completa riduzione della recessione gengivale e un aumento di circa 2 millimetri del tessuto cheratinizzato. La paziente ha certamente gradito questa soluzione in quanto, come è noto, il prelievo di connettivo dal palato, che comunque resta un punto di riferimento nella scelta terapeutica, lascia delle spiacevoli sequele nell’immediato post-chirurgico, paragonabili alla sensazione di una scottatura.
Materiali e metodi
La recessione gengivale trattabile con membrana xenogenica su indicazione della Geistlich deve essere una I o una II classe di Miller3 per garantire il successo terapeutico. Il biotipo spesso è una condizione che facilita sia l’approccio chirurgico che la guarigione dei tessuti. La paziente, innanzitutto, prima dell’intervento è stata sottoposta a un’accurata igiene orale, condizione imprescindibile e di primaria importanza per poter operare su tessuti non infiammati. Senza entrare nello specifico dell’intervento, vogliamo sottolineare l’importanza nella chirurgia mucogengivale dell’accuratezza del lembo a mezzo spessore e di un adeguato rilascio dei tessuti in modo che non vi siano trazioni e una stabile sutura. L’utilizzo della membrana si è rivelato estremamente semplice in quanto presenta una facile modellabilità per cui il suo posizionamento risulta agevole. Alla paziente si è spiegato che per il primo mese non deve spazzolare nella zona dell’intervento e settimanalmente deve essere controllata in studio per provvedere all’igiene tramite l’ablatore limitatamente alla zona operata. Nel mese successivo si fornisce uno spazzolino ultra morbido con il quale provvederà alle manovre quotidiane d’igiene. È molto importante che la paziente collabori nelle settimane dopo l’intervento quando dovrà presentarsi in studio almeno una volta la settimana per rimuovere dalla zona dell’intervento la placca batterica e ciò ovviamente deve esserle comunicato e chiarito prima di eseguire la terapia chirurgica. Poiché il tempo da dedicare all’igiene in studio è solo di qualche minuto, si suggerisce alla paziente di passare quando le è più comodo in modo da permetterle di conciliare l’impegno con le attività quotidiane. La retrazione è di circa 5 mm (Figura 2).
L’intervento consiste in una incisione verticale a tutto spessore mesialmente al 43 e distalmente al 45 (Figura 3).
2. Valutazione della recessione gengivale.3. Disegno del lembo.
L’incisione intrasulculare con preservazione delle papille a mezzo spessore deve approfondirsi in modo da evidenziare la lesione e permettere un rilascio senza tensioni del lembo stesso8. Le papille devono essere disepitelizzate in modo da favorire l’adesione quando il lembo viene riposizionato coronalmente8. La membrana xenogenica che ha una consistenza spugnosa presenta un verso che deve essere posto superiormente e non deve essere compressa per favorire l’ispessimento tissutale in modo da avere maggiore certezza del buon risultato del trattamento. L’adattabilità e la stabilità è ottima, per cui il posizionamento si rivela una manovra semplice (Figura 4).
4. Posizionamento della membrana.5. Sutura.
La chiusura è stata effettuata con Dexon 6/0, una sutura sospesa e punti staccati a livello degli svincoli mesiali e distali (Figura 5).
Alla paziente si suggerisce, inoltre, di fare degli sciacqui con un collutorio a base di Clorexidina allo 0.2 % per i dieci giorni successivi all’intervento. La paziente è stata successivamente controllata per il primo mese con scadenza quindicinale e poi mensile (Figure 6-10).
Il risultato estetico (si confrontino la Figura 1 che raffigura il caso iniziale e la Figura 10 con la situazione post-intervento) e la riduzione del discomfort7 alla paziente suggeriscono che l’utilizzo della membrana xenogenica è una valida alternativa all’innesto di tessuto connettivale prelevato dal palato. L’aumento di tessuto cheratinizzato come visibile nei rilievi fotografici suggerisce, inoltre, una prognosi favorevole nel tempo9,10.
Discussione
I risultati ottenuti si sovrappongono a quanto la letteratura riporta e, seppur limitatamente al singolo caso, si può affermare che l’utilizzo della membrana xenogenica ha dimostrato l’indubbio vantaggio di ridurre al paziente i disturbi post-chirurgici, sia perché il prelievo di tessuto connettivo dal palato non è più necessario sia perché i tempi dell’intervento si accorciano. Tali risultati possono ottenersi tramite un’adeguata preparazione del paziente che deve essere sottoposto precedentemente a una scrupolosa igiene orale. Una corretta selezione del caso clinico e una specifica pianificazione chirurgica sono poi gli ulteriori elementi essenziali per un buon risultato della terapia. La paziente ha certamente gradito questa soluzione in quanto, come è noto, il prelievo di connettivo dal palato, che comunque resta un punto di riferimento nella scelta terapeutica, lascia delle spiacevoli sequele nell’immediato post-chirurgico paragonabili alla sensazione di una scottatura. Sarà di grande importanza nel futuro valutare, soprattutto nelle zone estetiche, la capacità della membrana di aumentare lo spessore dei tessuti molli e facilitare la formazione di mucosa cheratinizzata così come alcuni studi sembrano dimostrare11-13. È inoltre auspicabile una più ampia documentazione circa l’utilizzo della membrana xenogenica in implantoprotesi, campo in cui la sua applicazione può aiutare il mantenimento o il raggiungimento di una buona estetica.
Corrispondenza Dottor Dario Cianci Piazza della Spiga 1 26836 Montanaso Lombardo (Lo) Tel. 0371689014 Via Francesco Reina 5 - 20133 Milano Tel. 02745465 www.studiodariocianci.com
Ringraziamenti Ringrazio l’amico e fotografo Marco Lambri e la mia collaboratrice Eleonora Urbano per la grande pazienza dimostrata
Bibliografia
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• Riccardo Caricasulo • Giacomo Cavalleri1 1Professore Ordinario di Odontoiatria restaurativa ed Endodonzia, Università degli Studi di Verona
Riassunto I traumi dei denti permanenti del settore frontale sono una situazione clinica di frequente riscontro nella pratica quotidiana, che costituisce per il paziente un deficit estetico oltre che funzionale. L’utilizzo di materiali adesivi compositi per ricostruire gli elementi traumatizzati in maniera diretta permette un rapido ripristino della funzione e dell’estetica, limitando l’invasività e i costi del trattamento. Inoltre, permette il facile re-intervento, ove ne fosse riscontrato il bisogno nel periodo di follow-up.
Summary Dental traumatology: a direct adhesive solution for anterior region Dental traumas of frontal permanent teeth are a frequent clinic situation in the daily practice, that causes both a functional and aesthetic deficit for the patient. The use of adhesive composite materials to directly restore traumatized teeth permits a quick reintegration of function and aesthetics limiting invasivity and cost of the treatment. It also lets the easy re-intervention, when necessary, during the period of follow-up.
I.D., ragazzo di 15 anni, giunge alla nostra osservazione in seguito a trauma accidentale durante l’attività sportiva, che ha causato la frattura degli elementi dentari 1.1 e 2.1. All’esame obiettivo i due elementi presentano (Figura 1):
entrambi una frattura smalto-dentinale, senza coinvolgimento del tessuto pulpare (II classe di Ellis);
l’elemento 1.1 una linea di frattura obliqua che procede dal margine incisale alla superficie interprossimale mesiale, terminando sotto-gengiva per circa 0,5-1mm;
l’elemento 2.1 il coinvolgimento del margine e dell’angolo incisale distale;
nessuna mobilità non fisiologica;
test di vitalità al freddo ed elettrico positivi.
Non essendo mobili, non è stato necessario eseguire uno splintaggio degli elementi e l’esame radiografico ha confermato la diagnosi clinica di frattura coronale senza interessamento della polpa vitale né della porzione radicolare. Il paziente viene inserito quindi in programma di follow-up usualmente adottato per i pazienti che hanno subito traumi dentari che prevede controlli periodici inizialmente a breve distanza dal trauma per poi passare a visite annuali, salvo comparsa di eventuali segni e/o sintomi di patologia e in assenza di complicanze1. Viene contestualmente programmata in accordo con il paziente e il suo genitore la ricostruzione dei due elementi dentari traumatizzati tramite tecnica adesiva diretta, per la quale sono stati impiegati i materiali compositi Venus Pearl (Heraeus Kulzer). Il corretto impiego di tale metodica permette di ripristinare esteticamente e funzionalmente i due elementi dentari con il vantaggio di:
conservare al massimo i tessuti dentali residui;
potere eventualmente reintervenire senza il rischio di danneggiare manufatti protesici se i due elementi traumatizzati manifestassero segni e/o sintomi di patologia nel corso del follow-up, evento che può manifestarsi anche a distanza di diverso tempo dal trauma;
minimizzare tempi e costi.
Al fine di ottenere un risultato ottimale sono state prelevate impronte di entrambe le arcate dentarie in modo da realizzare sui modelli in gesso una ceratura diagnostica, sulla quale è stata poi messa a punto una mascherina in silicone rigido che è servita da guida nelle prime fasi di stratificazione del composito (Figura 3).
Prima di isolare il campo operatorio con diga di gomma è stata eseguita una presa del colore con programmazione pre-operatoria delle varie masse di composito da utilizzare. È stata quindi posizionata la diga di gomma, isolando dall’elemento 14 all’elemento 24, al fine di avere un campo operatorio ampio e che permettesse l’alloggiamento della mascherina in silicone. La preparazione superficiale necessaria è stata quasi nulla, con la semplice regolarizzazione dei margini della frattura tramite rimozione di pochi prismi di smalto non sostenuti, a cui è seguita la mordenzatura selettiva di smalto e dentina (Figura 4) e l’applicazione di gluma solid bond primer gluma solid bond bonding (Figura 5).
13. Sorriso del paziente prima della ricostruzione.
Con l’ausilio della mascherina in silicone, opportunamente tagliata con un bisturi per inserire una matrice trasparente, è stata ricostruita la faccia palatale dei due elementi e mesiale dell’1.1 (Figura 6) estendendosi fino a circa metà dello spessore del margine incisale con una massa smalto CL. Sono stati poi apportati i successivi incrementi di composito Venus Pearl (OLC, A2, A1 e CL), completando la stratificazione (Figure 7-11).
14. Sorriso del paziente durante visita di controllo prevista dal programma di follow-up.
La lucidatura è stata eseguita con frese a grana fine, dischetti da lucidatura e gommini (Figure 12-14).
1. Un’immagine fornisce una vastissima serie d’informazioni sia funzionali che anatomiche ed estetiche: si noti la splendida cornice incisale dei due incisivi centrali dovuta alla traslucenza dello smalto in contrasto all’opacità della dentina. La fotografia allena alla “lettura delle immagini”, fornendo preziose indicazioni al clinico e all’odontotecnico per la gestione della stratificazione dei materiali da restauro.
Pasquale Loiacono
Riassunto Alla luce delle più attuali conoscenze, il ruolo della fotografia clinica non deve limitarsi alla funzione di documentazione, ma può integrare efficacemente i processi diagnostici perché consente di comprimere e dilatare il tempo e lo spazio. La finalità del presente lavoro è di mostrare come si possa valorizzare ulteriormente questa funzione di analisi e diagnosi. Non sempre il mezzo fotografico è utilizzato secondo criteri scientifici, perché l’attuale approccio alla fotografia, così come la cultura del colore in Odontoiatria, è storicamente fondato più su una concezione artistica che scientifica. Nel solco della necessaria evoluzione scientifica, è stata recentemente proposta una nuova filosofia operativa: la Fotografia Basata sulle Evidenze Scientifiche (Evidence Based Dentistry Photography) L’EBDP enfatizza la funzione diagnostica dell’immagine fotografica, permettendo di utilizzare la fotocamera digitale come uno strumento di misurazione di altissima precisione dei dati colorimetrici. Il presente lavoro mostra come l’immagine fotografica possa divenire uno strumento ideale per la comprensione delle caratteristiche anatomico-strutturali dei denti, e di come queste siano correlate al comportamento ottico della materia dentale. La stretta dipendenza tra questi due aspetti permette di formulare e definire un nuovo concetto: quello dell’“anatomia ottica” del dente. L’anatomia ottica spinge il clinico a focalizzare la propria attenzione non più sulla percezione del colore - fenomeno aleatorio, soggettivo e sfuggente - ma sulle caratteristiche della materia e della radiazione luminosa che quelle stesse percezioni hanno generato. È, in altri termini, un cambiamento radicale di prospettiva, dall’approccio percettivo-artistico tradizionale a quello scientifico-realistico più moderno. L’anatomia ottica è uno strumento pratico per comprendere le logiche e gestire le dinamiche di stratificazione dei restauri. Solo conoscendo la complessità ottico-strutturale del dente si può pensare di riprodurne, anche parzialmente, le caratteristiche strutturali nei restauri.
Summary The new concept of optical anatomy In the light of recent studies, the role of clinical photography should not be confined to clinical documentation alone, but can effectively help the diagnostic process allowing for the compression and expansion of time and space. The aim of this work is to demonstrate how this function of analysis and diagnosis can be further enhanced. The medium of photography has not always been utilized according to scientific criteria, as the present approach, along with the culture of colour in dentistry, is historically grounded more on an artistic than a scientific basis. In the natural course of scientific evolution, a new operational philosophy has recently been put forward: Evidence Based Dentistry Photography. The EBDP highlights the diagnostic function of the photographic image, permitting the use of a digital camera as a high-precision instrument to measure colorimetric data. The present study shows how the photographic image can become an ideal tool in the understanding of the anatomical and structural characteristics of teeth, and how these are related to the optical behaviour of the tooth itself. The strict relationship between these two aspects allows for the formulation and definition of a new concept: the “optical anatomy” of the tooth. The optical anatomy induces the clinician to focus no longer on the perception of colour – being a chancy, subjective and fleeting phenomenon – but on the characteristics of the substance and the luminous radiation which have provoked those very perceptions. It is, in other words, a radical change of perspective, from the traditional, artistic and perceptive approach to a modern, realistic and scientific one. The optical anatomy is a practical instrument in understanding the logics and in dealing with the dynamics of the stratifications of restoration. Only by understanding the structural and optical complexity of the tooth, can we hope to reproduce - albeit in part - the structural characteristics of its restoration.
È ormai opinione diffusa e consolidata che il ruolo della fotografia clinica non debba limitarsi alla semplice, pur fondamentale, funzione di documentazione, ma possa integrare efficacemente i processi diagnostici. Questo perché la medicina nasce dall’osservazione della realtà e dei fenomeni che essa ci offre, e in essa fondamentalmente consiste, e l’immagine fotografica è un efficacissimo mezzo per allenare la capacità d’osservazione e quindi di diagnosi. La fotografia è un mezzo diagnostico perché consente di comprimere e dilatare il tempo e lo spazio, e la finalità del presente lavoro è di mostrare come si possa valorizzare ulteriormente questa funzione di analisi e diagnosi1 (Figura 1). Nonostante la sempre maggiore diffusione del mezzo fotografico, siamo convinti che lo stesso non sempre sia utilizzato secondo criteri scientifici, anzi pensiamo che raramente si realizzi questa condizione nella pratica. Ciò avviene perché l’attuale approccio alla fotografia, così come la cultura del colore in Odontoiatria, è storicamente fondato su una concezione più artistica che scientifica. Alla luce delle attuali conoscenze, supportate da recenti pubblicazioni, crediamo sia quindi necessario rivedere l’approccio sia alla fotografia sia al fenomeno colore e al suo glossario, aspetti gravemente e lungamente sottovalutati e misconosciuti2-5. Nel solco di questa necessaria evoluzione scientifica, è stata recentemente proposta una nuova filosofia operativa: la Fotografia Basata sulle Evidenze Scientifiche (Evidence Based Dentistry Photography - EBDP), che enfatizza il valore e la funzione diagnostica dell’immagine fotografica permettendo di utilizzare la fotocamera digitale come uno strumento di misurazione - di altissima precisione - dei dati colorimetrici2-4. Ma è necessario spingersi oltre: nel presente lavoro mostreremo come l’immagine fotografica possa divenire uno strumento ideale per la comprensione delle caratteristiche anatomico-strutturali dei denti e di come queste siano correlate al comportamento ottico della materia dentale. La stretta dipendenza tra questi due aspetti ci ha permesso di formulare e definire un nuovo concetto: quello dell’“anatomia ottica” del dente7-9. Perché “anatomia ottica”? Il primo termine per enfatizzare il ruolo delle caratteristiche strutturali, appunto anatomiche, correlato al secondo per sottolineare il ruolo della radiazione luminosa nella genesi delle percezioni estetiche. La differenza con la tradizionale esposizione delle caratteristiche ottiche basata sulle “dimensioni del colore” risiede quindi nell’importanza data all’interazione tra struttura dentale e radiazione luminosa, ben riconoscibili e analizzabili tramite l’immagine fotografica (Figura 2).
2. A differenza degli incisivi della figura precedente, lo smalto di questi elementi è poco traslucido e presenta numerose aree e spot otticamente rilevanti per la maggiore chiarezza. Nella percezione complessiva dell’elemento assume importanza anche la crepa infiltrata longitudinale dello smalto.
Nella sostanza, l’anatomia ottica costringe il clinico a focalizzare la propria attenzione non più sulla percezione del colore, fenomeno aleatorio soggettivo e sfuggente, ma sulle caratteristiche della materia e della radiazione luminosa che quelle stesse percezioni hanno generato. È, in altri termini, un cambiamento radicale di prospettiva; da un approccio percettivo-artistico tradizionale a un altro scientifico-realistico moderno. L’anatomia ottica non è un’astrazione teorica o un puro esercizio di stile, ma uno strumento pratico per analizzare l’anatomia dentale e comprendere le logiche, e quindi gestire le dinamiche, di stratificazione dei restauri. Solo conoscendo la complessità ottico-strutturale del dente si può pensare di riprodurne, anche parzialmente, le caratteristiche nei restauri35. Lo scopo del presente lavoro è di evidenziare le correlazioni tra fenomeni ottici e struttura dentale, e mostrare come l’immagine fotografica sia il mezzo ideale per esplorare e comprendere queste interazioni.
Materiali e metodi
Tutte le fotografie sono state eseguite con fotocamere reflex Nikon, modelli D90, D300 e D7100. Gli obiettivi utilizzati sono stati il 105 mm e l’85 mm Micro Nikkor, i flash impiegati sono stati gli SB-R200 Nikon montati su supporto Spider e Scorpion e il Sigma EM-140 DG per Nikon (anulare). Sono stati inoltre utilizzati il sistema di polarizzazione incrociata Spider di Nital e i diffusori Prolite Bouncer (Figura 3).
3. Una fotocamera reflex performante e idonea alla moderna fotografia scientifica odontoiatrica: questo mezzo consente all’operatore di realizzare splendide immagini.
Le impostazioni delle fotocamere sono quelle descritte nelle linee guida dell’Evidence Based Dentistry Photography: modalità di esposizione manuale con diaframma alla massima chiusura utile, bilanciamento del bianco pre-misurato e applicazione del profilo di fotocamera specifico, memorizzazione delle immagini on-camera in formato raw e sviluppo delle immagini in post-produzione tramite Lightroom (Adobe)2-4,14.
La Fotografia Basata sulle Evidenze Scientifiche
È stato già affermato che la fotografia è un mezzo diagnostico perché consente di comprimere e dilatare il tempo e lo spazio, ed è utile soffermarsi su questo concetto. Infatti, è esattamente dal valore e dalla funzione diagnostica della fotografia che scaturisce la necessità di utilizzare la stessa secondo parametri scientificamente validati, secondo un moderno approccio evidencebased. Dilatare il tempo significa poter analizzare in momenti successivi, anche molto distanti, il documento visivo; allo stesso modo comprimere il tempo e lo spazio vuol dire poter inviare in tempo reale, grazie alle moderne tecnologie e alla rete internet, un documento a grandi distanze. La possibilità di dilatare lo spazio fa riferimento all’opportunità di ingrandire a piacimento l’immagine digitale per coglierne i minimi dettagli. È basandosi su queste considerazioni fondamentali che è stato definito il ruolo diagnostico della fotografia1,2 (Figura 4).
4. Due incisivi centrali fotografati con illuminazione radente, per mettere in risalto la presenza delle crepe dello smalto e altre proprietà ottiche intrinseche; si notino gli spot chiari sul margine e le bande irregolari tra terzo medio e cervicale. Ogni dente ha una grande complessità ottica, che può essere svelata grazie all’ingrandimento e alla possibilità di visionare l’immagine per lungo tempo. Per questi motivi si può affermare che la fotografia dilata il tempo e lo spazio.
A riprova della potenza del mezzo fotografico, si stanno diffondendo numerose applicazioni digitali basate sulle immagini, come il Digital Smile System, che consentono di simulare e visualizzare in anticipo gli effetti di un piano di trattamento, orientando efficacemente il clinico10,11 (Figura 5).
5. Un’immagine del Digital Smile System, un moderno e potente software per lo studio del piano di trattamento, la pre-visualizzazione dei risultati e la comunicazione con il paziente (per gentile concessione del Dr. Riccardo Stefani).
Nonostante la sempre maggiore diffusione del mezzo fotografico in ambito odontoiatrico, pensiamo che lo stesso non sia sempre utilizzato secondo criteri strettamente scientifici, e che anzi sia più spesso vero il contrario. Ciò avviene perché ci si è sempre riferiti a una concezione più artistica che scientifica, sia nell’approccio alla fotografia sia al fenomeno colore. È inevitabile affrontare il tema del colore quando si tratta di fotografia - specie digitale - perché, come la fotografia, è generato dalla radiazione luminosa2-4. Autorevoli Autori dichiaravano, non molti anni orsono, che in fotografia (per l’analisi del colore dei denti) non esistono procedure standardizzate o linee guida certificate12 e ciò che vale per l’analisi del colore è ovviamente estensibile all’uso generale della fotografia digitale. Il nostro lavoro va esattamente nella direzione opposta: dimostrare che le procedure fotografiche possono essere standardizzate e soprattutto validate scientificamente. Per questi motivi recentemente sono state definite le regole generali e universali per l’acquisizione delle immagini e, più in generale, si è iniziato a riflettere sul ruolo e i limiti scientifici del mezzo fotografico1. Generalmente i lavori pubblicati sull’argomento della fotografia digitale non approfondiscono sufficientemente gli aspetti che rendono dignità scientifica alla stessa tecnica fotografica, anzi propongono soluzioni, a nostro parere, non idonee13. Insomma, è evidente la necessità di una revisione profonda della cultura odontoiatrica relativamente alla fotografia e al colore, revisione che si è concretizzata nell’elaborazione della EBDP, la Fotografia Basata sulle Evidenze Scientifiche (Evidence Based Dentistry Photography)2-4,14. Questa nuova concezione nasce dalla sintesi di concetti scientifici mutuati dalla colorimetria e dalla scienza della fotografia digitale, applicati in modo razionale, e soprattutto con semplicità e scorrevolezza, nella pratica clinica odontoiatrica. La formulazione dei protocolli EBDP è creata da un clinico per i clinici, coniugando il massimo della scientificità con la possibilità di attuare la tecnica con estrema facilità (Figura 6).
6. Le correlazioni e gli aspetti multidisciplinari della Evidence Based Dentistry Photography: l’utilizzo razionale della tecnica digitale consente di usare la fotocamera come mezzo di misurazione sia dei dati colorimetrici sia dell’anatomia ottica del dente.
Siamo convinti che una tecnica operativa che continui a generare ansia nell’utente per la complessità di gestione non sia una buona tecnica. Ovviamente esiste una curva di apprendimento, ma dev’essere mediamente rapida e gradevole per l’operatore: occorre fotografare sempre con piacere, ricordando che appare difficile e incomprensibile solo ciò che non si conosce e soprattutto ciò che non viene insegnato con efficacia. Oltre a coniugare scientificità e operatività semplificata, l’EBDP ha razionalizzato il glossario odontoiatrico del colore, rendendolo coerente con i più moderni criteri scientifici4.
L’anatomia ottica
Le percezioni estetiche si basano integralmente sull’impressione generata in un osservatore dalle complesse dinamiche originate dall’interazione tra radiazione luminosa e oggetto. Nel caso della dentatura, la luce interagisce sia con le caratteristiche superficiali, sia con la materia biologica complessa di cui gli elementi dentari sono costituiti5-7. Questa interazione, sfuggente e istantanea, genera fenomeni percettivi che da lungo tempo in Odontoiatria si cerca di analizzare e definire con precisione al fine di poterli riprodurre in ambito restaurativo. Spesso queste analisi e le successive conclusioni hanno generato equivoci o modi di pensare non coerenti con la colorimetria scientifica, che analizza appunto le problematiche legate all’estetica e alla percezione dei colori15-20. Recentemente è stato proposto un nuovo glossario dei termini utilizzati per la descrizione del “fenomeno colore” in Odontoiatria, sottolineando come tale nuovo glossario presupponga una nuova cultura del colore, svincolata finalmente dagli antiquati schemi di Munsell e orientata piuttosto alla moderna cultura scientifica del colore. È giunto quindi il momento di abbandonare un approccio puramente artistico-percettivo, che ha portato a fuorvianti interpretazioni del fenomeno colore, per privilegiare un approccio realistico-scientifico, moderno e inclusivo delle altre discipline coinvolte nello studio del fenomeno. La proposta di una “Fotografia Basata sull’Evidenza Scientifica” riflette appunto la necessità di utilizzare, nell’analisi e nella gestione clinica del “fenomeno colore”, gli strumenti che altre discipline - colorimetria e fotografia digitale - possono offrire2,4. Nel presente lavoro si propone un nuovo concetto, una nuova modalità d’interpretazione dell’anatomia dentale, utilizzando la fotografia digitale come strumento d’indagine e di analisi strutturale, quindi come strumento diagnostico elettivo. La complessa interazione tra materia dentale e onde elettromagnetiche giustifica la necessità di racchiudere e organizzare - in modo sistematico - la conoscenza dei numerosi fenomeni ottici correlati alla percezione dell’estetica della dentatura, basata su una visione scientifica multidisciplinare. È quindi ragionevole - diremmo necessario - introdurre il concetto di “anatomia ottica” del dente, intendendo con tale dizione la disciplina che studia l’insieme dei fenomeni ottici e dei correlati percettivi connessi al substrato materico che sono alla base dell’estetica dentale. Lo studio dell’anatomia ottica comprende quindi la conoscenza della struttura dentale macroscopica e microscopica, interna e superficiale, ma soprattutto le modalità con le quali questa stessa struttura interagisce con le onde elettromagnetiche. Crediamo che anche il colore possa appartenere, per la parte strettamente relativa all’interazione tra materia e radiazione luminosa, all’“anatomia ottica” e come tale già il tentativo di misurare il colore tramite un’immagine digitale è in realtà uno studio anatomico. Le caratteristiche strutturali e superficiali del dente possono e devono essere analizzate tramite l’immagine fotografica secondo un metodo razionale e ripetibile. Lo scopo dell’anatomia ottica è duplice: specificare e identificare accuratamente i correlati percettivi, cioè le sensazioni estetiche suscitate nell’osservatore, e risalire dalla comprensione dei correlati percettivi alle caratteristiche anatomiche della struttura dentale. In altri termini, l’anatomia ottica considera le modalità con le quali l’anatomia strutturale influenza il comportamento ottico della radiazione e quindi i fenomeni percettivi9 (Figura 7).
7. La complessità ottica dei denti è ben rappresentata in questi incisivi: bande chiare, aree a traslucenza differenziata, massima al margine incisale, micro- e macro-anatomia di superficie (perikymata od ondulazioni superficiali e lobi di sviluppo). Si noti come dall’immagine è anche evidenziabile l’anatomia gengivale, in particolare la superficie lucida della parte esterna solco gengivale, ben differenziabile dalla gengiva aderente con il tipico aspetto a buccia d’arancia.
Così, quelle che tradizionalmente sono definite “proprietà ottiche del dente” potranno essere analizzate e descritte in maniera più precisa e accurata, con riferimento alla struttura anatomica che le sostanzia. Sintetizzando, possiamo affermare che “l’anatomia ottica genera le percezioni” e che il colore nulla è se non la percezione dell’anatomia ottica (Figura 8).
8. L’anatomia ottica è lo studio delle correlazioni tra anatomia dentale e radiazione luminosa; così, anche il colore può essere considerato un aspetto dell’anatomia ottica.
L’anatomia ottica guida quindi il clinico a focalizzare la propria attenzione sulle caratteristiche sia della materia sia della radiazione luminosa, che hanno generato nell’osservatore la percezione del colore, fenomeno aleatorio, soggettivo e sfuggente.È, in altri termini, un cambiamento radicale di prospettiva: da un approccio percettivo-artistico tradizionale, che privilegia la percezione, a un altro scientifico-realistico moderno, che privilegia l’anatomia (Figure 29-30). L’anatomia ottica, oggettiva e descrivibile, genera le percezioni dell’estetica e del colore, sempre soggettive e opinabili. È quindi l’anatomia ottica il vero oggetto di studio dell’analisi del colore e la descrizione finale di questo tramite attributi percettivi (impropriamente “dimensioni”) solo una convenzione necessaria. Il concetto di anatomia ottica proposto si sposa così perfettamente, integrando e completando per la parte strutturale la filosofia della Fotografia Basata sull’Evidenza, che ha come fine la corretta documentazione del colore dentale. Un esempio per chiarire appieno questo concetto può essere quello di pensare all’anatomia ottica e al colore come a un prodotto di pasticceria: è come se, nell’analisi di una torta, ci fossimo lungamente concentrati sulla descrizione di sapori e aromi (cioè sugli aspetti percettivi, come il colore dentale), mettendo in secondo piano gli ingredienti e le modalità con le quali questi stessi sono amalgamati (cioè le componenti strutturali e anatomiche dentali). Il sapore di un dolce è esattamente una percezione e, come tale, sempre soggettiva, mentre gli ingredienti sono quantificabili e oggettivi e le modalità di preparazione note e riproducibili. Seguendo questo esempio possiamo pensare all’anatomia ottica come allo studio degli ingredienti e delle modalità di organizzazione di questi stessi nel generare una percezione, appunto il colore. Lo studio dell’anatomia ottica riguarda quindi sia le proprietà intrinseche - cioè interne - del volume dentario (opacità, traslucenza e fenomeni ottici conseguenti: diffrazione, rifrazione, diffusione, backscattering e fluorescenza), che quelle estrinseche, dovute cioè alla superficie (qualità e quantità di riflessione superficiale) (Figure 9-12).
Le proprietà ottiche intrinseche principali e accessorie e le “dimensioni del colore”
Le proprietà ottiche intrinseche dei denti - dovute cioè alle caratteristiche interne della materia dentale e non alla sua superficie - dipendono essenzialmente dalle modalità con le quali avviene la percezione degli oggetti, definite genericamente “modi di apparire” del colore (modes of color appearance). La percezione del colore e dei corpi dipende infatti dalle caratteristiche fisiche dell’oggetto, dalla sua intima struttura, per cui la stessa percezione cambia se l’oggetto è opaco o traslucente o autoluminoso (sorgente luminosa)21-24. Il dente naturale sano, in virtù della propria struttura, viene percepito in “modalità volume”, cioè con una profondità della massa dentaria dovuta alla traslucenza dello smalto e all’opacità della dentina che si fondono in innumerevoli e singolari gradazioni reciproche, anche differenti per zona anatomica. Ma oltre a queste due caratteristiche fondamentali ne esistono molte altre che concorrono al risultato percettivo finale36 (Figura 13).
13. La grande spazialità di questo gruppo incisale è esaltata dalla tecnica d’illuminazione indiretta con diffusori (bouncer). Si noti la complessità anatomica dei margini incisali, zona dove la dentina e lo smalto sfioccano reciprocamente creando suggestive dinamiche luminose.
Vista la complessità della materia, occorre un approccio ordinato e sistematico che possa fornire ai clinici strumenti semplificati di comprensione dell’anatomia ottica. Anzitutto una premessa fondamentale: la materia dentale non “ha colore”, ma dev’essere considerata un “colorante strutturale”, cioè una materia complessa in grado di modificare la luce bianca incidente, restituendo una radiazione luminosa “colorata”, quindi modificata nel suo spettro in modo da suscitare in un osservatore la percezione del colore5. Da quanto appena descritto discende che le proprietà ottiche sono un correlato dell’interazione luce/materia, rappresentano cioè una convenzione per riferirsi a due entità ben distinte: sostanza dentale e radiazione luminosa. Riteniamo che sia corretto e comodo mantenere la dizione di “proprietà ottiche”, sempre ricordando la natura bivalente e sintetica del termine. Poiché i due fondamentali fenomeni dell’anatomia ottica dei denti sono l’opacità e la traslucenza, le definiamo come “proprietà ottiche intrinseche principali”.
L’opacità e la traslucenza dei tessuti dentari interagendo realizzano nell’osservatore la fondamentale percezione della “chiarezza” del dente (qualità che Munsell definiva “valore”), ma anche della cromaticità - insieme croma-tinta - del dente36. Le caratteristiche combinate di opacità e traslucenza si manifestano nella dentatura di ogni singolo individuo in modo assolutamente specifico e singolare e possono essere più agevolmente evidenziate tramite l’utilizzo di sfondi neri, i cosiddetti contrastor. Questi accessori per la fotografia clinica offrono due vantaggi: permettono di isolare il dente dai colori di sfondo che interferiscono con la percezione delle traslucenze e della loro distribuzione e ne aumentano il contrasto e quindi la visibilità1,29.
Ma opacità e traslucenza non sono sufficienti a descrivere la complessità ottica percettiva del dente. Infatti l’opacità e la traslucenza di base sono rese ancora più articolate dalla presenza di zone a opacità o traslucenza differenziata, per diverso contenuto di organico o per diversa organizzazione spaziale molecolare della struttura, o ancora zone variamente pigmentate. Tutte queste aree otticamente e percettivamente rilevanti si comprendono tradizionalmente nelle “caratterizzazioni”, termine generico per indicare una serie di cracks, zone opache lattescenti (intensivi) o maggiormente traslucide, aree o cracks infiltrati, bande orizzontali di varia forma e ampiezza, pigmentazioni19,20. Tra le componenti otticamente attive, pensiamo si debbano annoverare quelle che consideriamo “perikymata interne”, cioè sottili linee più chiare, quasi lattescenti, ad andamento regolare orizzontale, visibili ad alto ingrandimento, simili alle bande orizzontali ma più regolari, diverse dalle tradizionali linee di accrescimento disposte sulla superficie dentale. Queste zone otticamente attive sono riscontrabili, secondo le nostre personali osservazioni su immagini fotografiche ingrandite, in una larghissima parte di elementi dentari esaminati, sia anteriori che posteriori. Le perikymata interne residuano anche in condizioni di elevata usura della superficie di smalto, suggerendo l’idea che siano disposte negli strati più interni dello smalto stesso. Le perikymata superficiali (letteralmente “ondulazioni”) sono l’espressione degli strati di accrescimento ciclici dello smalto e corrispondono a quelle che all’esame istologico si definiscono “strie di Retzius”, rappresentandone la parte terminale superficiale. Spesso si usano queste espressioni, perikymata e strie di Retzius, come sinonimi, ma in realtà si riferiscono a elementi diversamente localizzati della stessa entità. Le perikymata (ondulazioni superficiali) rappresentano l’embricatura visibile in superficie degli strati di accrescimento ciclico dello smalto, rappresentate istologicamente, in sezioni del dente, dalle linee di Retzius. Le perikymata interne sono, secondo il nostro parere, l’equivalente ottico delle bande di Hunter-Schreger che sono state osservate, già da molti decenni, al microscopio in sezioni longitudinali dei denti. In origine si pensava rappresentassero l’alternanza di strati prismatici con diverso grado di mineralizzazione, ma attualmente si considerano invece come strati di decussazione dei fasci prismatici. Tale sovrapposizione incrociata è considerata come la risposta evolutiva all’esigenza di contrastare la formazione di crepe o fratture dello smalto, essendo una struttura incrociata a maggior resistenza meccanica, più presente nelle aree maggiormente sollecitate43 (Figura 36). Quindi la presenza di bande chiare alternate in sezioni istologiche è un dato acquisito da molto tempo, ma è interessante la possibilità di verificarne la presenza agevolmente tramite un’immagine fotografica di qualità. La dizione “perikymata interne” è intesa a distinguere gli aspetti istologici, ben conosciuti e condivisi, dagli aspetti percettivi dovuti alle caratteristiche strutturali. In altri termini, le perikymata interne rappresentano semplicemente i correlati percettivi degli strati di decussazione dei prismi dello smalto, rappresentati istologicamente dalle bande di Hunter-Schreger14,25,38-43 (Figure 14-17).
Le pigmentazioni rappresentano zone di infiltrazione di sostanze, appunto pigmentate, presenti nel cavo orale o di derivazione batterica o, ancora, per degradazione e maturazione dei composti organici normalmente presenti nello smalto e nella dentina. Come conseguenza obbligata dei ragionamenti sin qui svolti, preferiamo definire tutte le caratteristiche strutturali chiamate tradizionalmente “caratterizzazioni” con il termine più appropriato di “proprietà ottiche intrinseche accessorie”, o semplicemente “proprietà ottiche accessorie”, ricordando sempre che rappresentano contemporaneamente materia e radiazione elettromagnetica. Le proprietà ottiche intrinseche, principali e accessorie, sono la fondamentale matrice, in sinergia alla radiazione luminosa, della percezione dell’estetica del colore e dei denti e l’immagine fotografica si dimostra un eccellente mezzo per visualizzarle (Figure 18-26).
Nel momento in cui si affronta il tema delle proprietà ottiche del dente, è ineludibile quindi affrontare anche gli aspetti legati al colore e, in particolare, a quelle che sono definite “dimensioni” del colore. Dal punto di vista scientifico, le “dimensione del colore” non esistono, ma sono solo un’antiquata convenzione, un’astrazione empirica e senza grande valore, diffusa prevalentemente nel settore odontoiatrico, che non trova alcun riscontro nella colorimetria ufficiale e nei suoi documenti26. Questa convenzione si basa su lavori pubblicati in epoca lontana e mai rivisitati criticamente alla luce degli sviluppi della colorimetria moderna16-18. La chiarezza, la croma, la tinta, le caratterizzazioni e le pigmentazioni non possono essere “dimensioni del colore” ma, come spiega l’anatomia ottica, sono caratteristiche della percezione (le prime tre) e proprietà strutturali intime della materia dentale (le seconde due), che interagiscono con la radiazione luminosa generando in un osservatore le percezioni estetiche. Come si può notare, il tradizionale approccio al fenomeno indica genericamente come “dimensioni del colore” entità assolutamente diverse e non omogenee, le une caratteristiche della percezione, le altre della materia. Sono le percezioni, e non il colore in sé, a dover essere analizzate tramite attributi detti appunto “percettivi”, che gerarchicamente e in ordine di importanza sono: la chiarezza, la croma e la tinta. Quindi correttamente non esistono le dimensioni del colore, ma casomai le “dimensioni” della percezione. L’insieme dei fenomeni ottici generati dall’interazione tra luce e materia determina nell’osservatore la percezione finale dell’estetica4,5,20,26,36 (Figura 27).
27. I rapporti tra anatomia ottica e percezione: le dimensioni del colore sono un’astrazione antiquata e mai accettata dalla colorimetria ufficiale.
L’anatomia ottica, basandosi sulla colorimetria, sottolinea che il colore non è una proprietà della materia, ma solo un’idea nella mente dell’osservatore, restituendo così accuratezza e scientificità alla comprensione del fenomeno colore. Infatti l’attenzione dei clinici dev’essere rivolta preliminarmente allo studio e alla comprensione della materia dentale, che è oggettiva e analizzabile anche tramite un’immagine digitale, e solo successivamente al risultato percettivo, il colore, per sua natura sfuggente, aleatorio e soggettivo. Dobbiamo infine finalmente comprendere che il colore non può essere “preso” in alcun modo, perché semplicemente non esiste4! La correlazione tra sostanza dentale e luce è però evidente: quella materia dentale, tramite le sue caratteristiche e interagendo con la radiazione luminosa, ha contribuito in maniera sostanziale a determinare la percezione nell’osservatore. Occorre spiegare precisamente l’affermazione che “il colore non esiste”. La colorimetria insegna che la percezione del colore presuppone l’esistenza di tre attori: onde elettromagnetiche idonee, un oggetto e un osservatore, e mancando solo uno dei tre elementi non si può avere colore. Le onde elettromagnetiche (stimolo di colore) sono precisamente misurabili e oggettive, così come le risposte elettriche delle cellule fotosensibili della retina (sensazione di colore). Il fatto per il quale si può affermare che il colore non esiste, perché non è misurabile né oggettivo, è che a precise sensazioni e stimoli di colore possono corrispondere “percezioni di colore” completamente differenti, perché mediate dalla psicologia e dal vissuto emotivo dell’osservatore. Ecco perché il “fenomeno colore” è aleatorio, istantaneo e sfuggente: possiamo definire una certa lunghezza d’onda, e teoricamente la corrispondente risposta retinica, ma la percezione finale nell’osservatore è sempre approssimativa e soggettiva. Ecco dunque perché dobbiamo focalizzare l’attenzione sul substrato anatomico, che è oggettivo e analizzabile: la percezione finale del colore è generata, per la gran parte, dalle caratteristiche fisiche, anatomiche nel nostro caso, dell’oggetto. In questa visione del fenomeno colore, propria dell’anatomia ottica, si scindono gli aspetti propriamente strutturali dai correlati percettivi conseguenti, ottenendo così una maggiore accuratezza e offrendo una migliore comprensione del fenomeno. Alla luce di queste considerazioni, pensiamo che la diagnosi dei colori e dell’estetica dentale si debba svolgere ordinatamente in due fasi distinte ma integrate: analisi delle proprietà ottiche intrinseche ed estrinseche e, successivamente, valutazione degli attributi percettivi. Questi sono i motivi per i quali si può affermare che si passa da un approccio percettivo-artistico tradizionale a un approccio scientifico-realistico più moderno: nel primo è centrale la percezione, mentre nel secondo l’anatomia ottica (Figure 28-30).
La fotografia digitale, secondo la nostra visione, è lo strumento fondamentale non solo per la diagnosi dei colori, ma anche per l’analisi dell’anatomia ottica dentale nelle sue diverse espressioni. La moderna fotografia scientifica si può avvalere di diverse geometrie e tecniche d’illuminazione, ciascuna con una propria specificità e indicazione. Si deve insomma comprendere che ogni tipo d’indagine fotografica ha un suo proprio piano di lettura della realtà14. La fotografia con flash anulare è utile per la documentazione di base, specie nei settori posteriori, ma presenta limiti nella visualizzazione dei volumi dentari e nella diagnosi dei colori. La tecnica con flash gemellari posti a 45° è ideale per la diagnosi dei colori e molto utile nell’analisi della struttura e della superficie dentaria. La tecnica di fotografia a luce polarizzata incrociata (CPP-Cross Polarized Photography)8 è utilissima per l’analisi della struttura dentaria, con particolare riferimento alle diverse caratteristiche di fluorescenza dei differenti tessuti. Le tecniche a luce indiretta permettono un’efficace visualizzazione dei volumi dentari, risultando poco utili per la comprensione delle caratteristiche strutturali dei denti (Figure 23-26). L’anatomia ottica può essere interpretata in modo bidirezionale: l’analisi della struttura dentaria può spiegare il comportamento della radiazione luminosa, ma allo stesso modo e in senso inverso lo studio del comportamento della radiazione luminosa può svelare particolari significativi della struttura e di aree di particolare interesse e significato clinico, come l’interfaccia smalto-dentina27,28.
Le crepe o cracks dello smalto
Un esempio di applicazione dei concetti di anatomia ottica è offerto dalla possibilità di comprendere, da un punto di vista ottico, il fenomeno delle crepe dello smalto o “enamel cracks”, per l’importanza che lo stesso riveste nel modificare il comportamento della luce all’interno del dente. Lo smalto dentario è la sostanza più dura del corpo umano, e questa durezza comporta una ridotta elasticità e quindi un conseguente grado di fragilità. La fragilità è causa della possibile formazione di crepe e fratture di tipo coesivo, similmente a quanto accade nei materiali rocciosi che sono soggetti alla formazione di faglie. La resistenza alla frattura (fracturetoughness) è misurata tramite un parametro, il Kic, che rappresenta graficamente e correla intensità dello stress e probabilità che una crepa all’interno di un materiale si trasformi in frattura. Il Kic è minore negli strati esterni dello smalto, che presentano quindi una inferiore resistenza alla frattura, e soprattutto nello smalto anziano a causa del ridotto contenuto di matrice organica interprismatica30-32. Le crepe sono otticamente importanti perché - essendo planari, del tutto simili alle faglie geologiche- generano un esteso piano di rifrazione della luce che modifica grandemente le dinamiche della radiazione luminosa all’interno del dente e quindi la sua stessa percezione (Figure 31-34).
Le crepe dello smalto sono attori fondamentali dei processi di diffusione della radiazione luminosa all’interno del volume dentario e la loro importanza nella genesi della percezione estetica finale dev’essere opportunamente considerata14 (Figure 35-36).
35. La fotografia a luce polarizzata incrociata evidenzia le moltissime crepe dello smalto presenti in questo paziente. Come si potrebbe negare la profonda influenza che queste aree anatomiche otticamente attive hanno sulla percezione finale?36. Un’altra immagine che mostra le interferenze ottiche tra crepe dello smalto e perikymata interne.
Il fatto che le caratteristiche anatomiche quali crepe o perikymata interne non vengano consapevolmente percepite da un osservatore non inficia assolutamente il fatto che le stesse possano produrre i loro effetti sulla percezione complessiva. È risaputo infatti come la maggior parte della percezione e della comunicazione avvenga a livello subliminale, e che anzi questo sia il canale più potente e rilevante per la formazione dell’esperienza.
La dinamica della luce all’interno del volume dentario: l’opalescenza
Nel paragrafo precedente ci siamo soffermati sugli aspetti anatomici e strutturali dell’anatomia ottica ed è ora opportuno osservare sinteticamente cosa accade dal punto di vista della radiazione luminosa. Accanto al tradizionale concetto ottico-fisico di riflettanza - percentuale di radiazione riflessa in rapporto a quella incidente - esistono tre fenomeni altrettanto importanti e correlati: l’assorbanza, la trasmittanza e la fluorescenza. Queste proprietà ottico/fisiche sono alla base dell’estetica e del modo di apparire degli elementi dentari: la percezione finale del dente è il risultato della variabilità di questi processi, La trasmittanza è la componente di energia luminosa che attraversa il mezzo ed emerge oltre la superficie di uscita, mentre l’assorbanza è quella quota di energia radiante che rimane intrappolata nel mezzo e dà luogo ai fenomeni di diffusione interna detti di scattering. La fluorescenza consiste nell’assorbimento da parte del dente di radiazione non visibile e nella successiva trasformazione ed emissione della radiazione trasformata in luce visibile. La fluorescenza è importante perché aumenta il grado di chiarezza degli elementi dentali. I fenomeni di scattering o diffusione sono dovuti ai processi di diffrazione e interferenza che i raggi luminosi subiscono nell’attraversare i diversi tessuti dentali, processi che sono anche alla base dei fenomeni comunemente detti di opalescenza dello smalto dentario. In realtà non è corretto parlare di opalescenza dei denti perché questo fenomeno può avvenire solo in presenza di una particolare configurazione chimico-fisica e spaziale della struttura, assolutamente non presente nello smalto. In particolare, nell’opale - minerale amorfo costituito da silice idrata (SiO₂·nH₂O) - si ha una disposizione regolare di sferette di silice delle dimensioni di circa 200 nm. Queste sfere formano un reticolo cristallino che produce fenomeni d’interferenza e diffrazione disordinata della radiazione luminosa, con la formazione di colori che oscillano dal bianco latte al trasparente, ma anche verde, rosso, giallo e tantissime altre sfumature cangianti secondo l’angolo di osservazione. Nel dente naturale ovviamente non si può riscontrare la gamma dei colori tipici dell’opalescenza, poiché manca il reticolo cristallino che dona all’opale le sue proprietà ottiche, ma si possono rilevare comunque suggestivi effetti di interferenza e diffrazione della luce, costituiti per lo più dalla presenza di onde lunghe arancione a maggior potere di penetrazione. Succede in sintesi ciò che avviene nell’atmosfera al tramonto: la particolare angolazione della sorgente luminosa permette alle sole onde di lunghezza maggiore di penetrare nell’atmosfera e di rendersi evidenti all’osservatore. Così, come è stato scritto a proposito del colore che non è una proprietà della materia, anche in questo caso si può affermare che il dente non “è opalescente”, per la semplice ragione che strutturalmente non lo potrebbe essere! È invece corretto affermare che la struttura dentale, per la sua complessità, produce sotto alcuni angoli d’illuminazione e di visione effetti di diffusione e diffrazione della radiazione luminosa simili all’opalescenza5,14 (Figure 37-40).
Recentemente è stato chiarito il ruolo della fotografia a luce polarizzata incrociata o CPP (Cross Polarized Photography) per la diagnosi strutturale, cioè per la discriminazione fine tra strutture opache e traslucenti, quindi per evidenziare le differenze ottiche tra smalto e dentina8. Questa tecnica è utile soprattutto per valutare il grado di fluorescenza dei denti; ovviamente l’operatore non ha la possibilità di scegliere materiali da restauro più o meno fluorescenti, ma è importante sapere che un elevato grado di fluorescenza contribuisce ad aumentare la chiarezza complessiva del dente8 (Figure 41-43).
Anche con questa tecnica si possono utilizzare i contrastor, ed è evidente come questo tipo di fotografia sia un valido ausilio per l’analisi e quindi per lo studio dell’anatomia ottica dell’elemento dentario. È stato scritto che tramite la polarizzazione incrociata il dente “s’illumina dal suo interno”, e questo è ciò che esattamente accade, aumentando così considerevolmente le possibilità di esplorare la materia dentale. La fotografia a luce polarizzata incrociata non è una novità nel settore odontoiatrico, ma è nuova l’idea che sia utile come strumento dell’anatomia ottica, per effettuare cioè la diagnosi strutturale fine e non solo per gli aspetti legati al colore. In altri termini, la tecnica CPP rappresenta un’altra opportunità di studio dell’anatomia ottica8. In questa modalità di fotografia si perdono le informazioni sulla micro-anatomia di superficie, poiché sono veicolate dalla luce riflessa che viene intercettata ed estinta dai filtri. In sintesi, la tecnica CPP permette di isolare ed evidenziare accuratamente le caratteristiche di opacità, traslucenza e fluorescenza dell’elemento dentario, affiancando in quest’analisi la tecnica fotografica tradizionale.
Le proprietà ottiche estrinseche: micro- e macro-anatomia di superficie
Le caratteristiche anatomiche della superficie dentale creano quelle comunemente definite come proprietà ottiche estrinseche; la superficie di un dente giovane sano è estremamente complessa: fini rilievi che delimitano depressioni orizzontali (perikymata o linee di accrescimento) e lobi di sviluppo che fondendosi creano concavità e convessità in senso verticale (Figure 44-49).
In Letteratura tradizionalmente ci si riferisce a queste caratteristiche anatomiche con i termini di micro- e macro-tessitura di superficie o di micro- e macro-geografia di superficie33-34, ma non siamo d’accordo con queste definizioni. Infatti, da un punto di vista strettamente linguistico il concetto di “tessitura” presuppone una trama e un ordito che ovviamente non sono presenti nello smalto dentario, che anzi non è neanche un tessuto biologico in senso stretto, ma il prodotto degli ameloblasti. Il termine “geografia” appartiene alla scienza dello studio della terra e appare quindi inadatto se applicato allo studio di un organo biologico qual è il dente. Ci appare molto più pertinente il vocabolo “anatomia”, accompagnato dal prefisso micro- e macro-, per distinguere le caratteristiche della superficie dell’elemento dentario. Preferiamo quindi, per correttezza concettuale e lessicale, definire l’insieme di queste caratteristiche come micro- e macro-anatomia di superficie, a sviluppo prevalentemente orizzontale - perikymata - o verticale, rappresentata da lobi e docce di sviluppo (Figure 50-51).
50. Una sinossi dell’anatomia ottica del dente rappresentata attraverso le proprietà ottiche. Le consideriamo divisibili in intrinseche ed estrinseche. Le prime sono a loro volta distinguibili in principali e accessorie, le seconde in verticali (macro-anatomia) e orizzontali (micro-anatomia).51. Le proprietà ottiche nel dettaglio.
La transizione tra le diverse concavità/convessità è complessa e singolare, riducendosi con il progredire del tempo e dell’usura33,34,36. Le caratteristiche di superficie modificano sostanzialmente il comportamento della luce, in particolare influenzano la qualità e la quantità di riflettanza, ma anche le caratteristiche dei processi di diffrazione all’interno della struttura dentale. Infatti una superficie complessa e irregolare ha due effetti: produce una maggiore quota di riflessione diffusa a scapito di quella speculare e aumenta in quantità assoluta la percentuale di riflettanza. Le caratteristiche di superficie modificano però anche le proprietà di trasmittanza e assorbanza, alterando e rendendo irregolari i tragitti dei raggi luminosi all’interno del dente1.
L’analisi dei volumi dentari
L’immagine fotografica può rivelarsi estremamente utile per la comprensione e la visualizzazione del volumi dentari, che risulta un utile allenamento per familiarizzare con questi aspetti anatomici che si rivelano fondamentali nelle fasi di sviluppo del restauro. Per sfruttare queste opportunità occorre variare le consuete prospettive d’inquadratura, che normalmente si basano su una condizione che abbiamo definito di “coordinata zero”. Per la visualizzazione dei volumi si deve ricorrere a prospettive laterali, ma soprattutto ad accessori che illuminino in modo indiretto la dentatura. Infatti la geometria d’illuminazione diretta, sia con flash anulare che gemellare, impoverisce grandemente la spazialità delle immagini, rendendo la luce più “dura”. Per esaltare la spazialità delle immagini è necessario utilizzare una geometria d’illuminazione indiretta, che rifletta cioè su una superficie la luce della sorgente flash prima che questa arrivi all’oggetto, ammorbidendola attraverso l’ampliamento delle dimensioni della sorgente luminosa. Non si confonda però: ogni tecnica ha svantaggi e vantaggi, e la migliore soluzione per la diagnosi dei colori resta l’illuminazione diretta con flash gemellari, che realizza una geometria d’illuminazione sperimentata e accettata dalla colorimetria ufficiale14 (Figure 52-54).
La forma e i volumi del dente sono oggettivi, stabili e misurabili, non variando sostanzialmente nelle diverse condizioni di osservazione, ma la percezione del colore è sfuggente e soggettiva ed estremamente condizionata dal contesto d’osservazione, dall’angolo d’illuminazione e dalla temperatura della luce. Ecco perché nella diagnosi estetica il ruolo del “colore” è importante ma non determinante quanto la forma complessiva dell’elemento dentario. In realtà non ci appare corretto stabilire una gerarchia d’importanza, perché è vero che “il colore è l’anima della forma”37, ma è altrettanto vero che la forma, i volumi e la materia di cui il dente è costituito offrono sostanza e quindi ragion d’essere al colore. È quindi dall’interazione tra materia, nelle sue peculiari forme e volumi, e radiazione luminosa che si genera la percezione finale in un osservatore, e stabilire cosa sia più importante o avvenga prima appare poco utile ai fini pratici. Ecco perché l’anatomia ottica, analizzando contemporaneamente la struttura dentale e le sue proprietà ottiche estrinseche e intrinseche, la forma e i volumi dentari fornisce al clinico e al laboratorio odontotecnico un importante strumento per la gestione della stratificazione dei restauri diretti e indiretti.
Conclusioni
È necessaria una revisione critica dell’approccio culturale prevalente degli odontoiatri al fenomeno “colore” e al mezzo fotografico. L’analisi consapevole e meditata delle immagine fotografiche sembra rappresentare un potente mezzo di comprensione dell’anatomia dentale e delle sue interazioni con la radiazione luminosa, tanto da poter parlare di “anatomia ottica”. La filosofia operativa proposta, rigorosamente “evidence based”, permette di utilizzare la fotocamera digitale non solo per la misurazione e la documentazione del colore, ma anche per lo studio approfondito dell’anatomia dentale.
Il concetto di anatomia ottica proposto si sposa così perfettamente, integrando e completando per la parte strutturale la filosofia della Fotografia Basata sull’Evidenza, che ha come fine la corretta documentazione del colore dentale. Si auspica un’approfondita riflessione della Comunità Scientifica sui temi proposti e sulle soluzioni adottate, che sembrano offrire, nel merito e nel metodo, risposte moderne alla crescente domanda di scientificità che accompagna la diffusione dello strumento fotografico per usi clinici. Muovendo dai dati della letteratura, anche non strettamente relativa all’Odontoiatria, e coniugando le evidenze scientifiche con la conoscenza della fotografia pensiamo di aver proposto un interessante nuovo approccio allo studio dell’estetica dentaria. L’anatomia ottica è un moderno strumento di analisi che può avere una grande rilevanza clinica, orientando e allenando alla comprensione delle dinamiche di stratificazione e modellazione dei restauri.
Corrispondenza Pasquale Loiacono Via degli Orti, 21 89861 Tropea pasqualeloiacono@alice.it www.fotoescienza.it
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Il 48% degli Italiani nel 2014 - era il 30% nel 2012 - ha almeno una volta tradotto in comportamenti le informazioni sulla salute acquisite da tv, radio, giornali, internet. Si tratta più frequentemente dell’acquisto di integratori e vitamine (35%) o farmaci (25%) ma anche di modifiche al proprio stile di vita (26%).
A utilizzare il web come fonte d’informazione sanitaria è ormai il 42% dei connazionali. Di questi, il 78% lo usa per patologie specifiche, il 29% per trovare informazioni su medici e strutture a cui rivolgersi, il 25% per prenotare visite, esami o comunicare tramite e-mail con il proprio medico. Da questo rapporto emerge chiaro come le informazioni vengano veicolate sempre più dai media, con il rischio che qualcuno dei fruitori incappi in informazioni errate o approssimative.
Ė entusiasta il presidenteANDI RomaSabrina Santaniello dopo le elezioni tenutesi a Roma il 24, 25 e 26 ottobre presso l’Ordine dei medici.
“Un grande risultato” commenta Sabrina Santaniello “non posso che esprimere grande soddisfazione per il risultato della lista “La politica del fatti” presentata da Andi Roma. Il Consiglio AlboOdontoiatri uscente è stato riconfermato in pieno in una competizione dura che vedeva tre liste in gioco. Ė un risultato che ci ripaga dei molti sacrifici, ma siamo soddisfatti soprattutto per la grande partecipazione elettorale. Grazie a questo risultato inizia un nuovo triennio che ci consentirà di portare a termine le sfide intraprese, ma non solo, l’obiettivo è quello di garantire centralità alla professione odontoiatrica tra le altre specialità mediche. Una professione, la nostra, che merita la giusta dignità nel panorama della medicina”.
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