Trattamento di una recessione gengivale con matrice xenogenica

1. Caso clinico, fase iniziale.

Dario Cianci

Riassunto

Scopo del lavoro. Il caso clinico descrive il trattamento di una recessione gengivale con l’utilizzo di una matrice xenogenica.
Materiali e metodi. Utilizzo di una membrana a doppio strato in collagene di origine suina (Mucograft) in un lembo a riposizionamento coronale.
Risultati e conclusioni. L’utilizzo della membrana in collagene si dimostra una valida alternativa all’innesto di tessuto connettivale in recessioni gengivali (Classe di Miller I, II), nei lembi a riposizionamento coronale.

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Summary
Treatment of gingival recession with a xenograft

Aim of the study. The clinical case describes the treatment of gingival recession using a xenogenic matrix.
Materials and method. Use of a double layer collagen membrane of porcine origin (Mucograft) for guided tissue regeneration of recession defects.
Results and conclusions. The use of the collagen membrane demonstrates a valid alternative to connective tissue grafts for coronal repositioning in cases of gingival recession (Millers class I and II).

L’innesto di tessuto connettivo (CTG) nei lembi a riposizionamento coronale, in presenza di recessione gengivale, è attualmente considerato il “gold standard”2,4. L’utilizzo di una matrice in collagene suino (PCM) quale sostituto del tessuto connettivo permette di ridurre il trauma chirurgico al paziente e i risultati indicano che è possibile ottenere in tal modo una ricopertura radicolare. Sono stati condotti diversi altri studi che hanno confrontato il trattamento di difetti di recessioni gengivali (REC) mediante lembo a riposizionamento coronale con una matrice in collagene suino vs lembo a riposizionamento con innesto di tessuto connettivo: studio clinico controllato randomizzato1,2. Un altro studio randomizzato multicentrico3 ha confrontato il lembo riposizionato coronalmente (CAF) con l’utilizzo o meno di matrice xenogenica (CM) su di un totale di 90 pazienti. Tale studio ha evidenziato che non vi sono differenze per quanto riguarda la copertura radicolare per CAF+CM, ma vi è un aumento di spessore gengivale e nell’ampiezza del tessuto cheratinizzato con la matrice xenogenica. Le classi considerate sono la I e II di Miller e sono stati presi in considerazione la recessione gengivale, il livello di attacco clinico (CAL) e lo spessore della gengiva cheratinizzata (KG); i risultati hanno indicato che la matrice in collagene è da considerarsi una valida alternativa all’innesto di tessuto connettivo. La matrice in collagene si è mostrata un valido ausilio nel trattamento di recessioni gengivali multiple5 come sostituto all’innesto di tessuto connettivale nella tecnica del lembo a busta dando una completa copertura radicolare nei 9 siti trattati con uno spessore medio di 3.1 mm del tessuto cheratinizzato6. In un altro studio – relativo alla rigenerazione guidata dei tessuti in siti post-estrattivi – si è valutato che l’applicazione della matrice in collagene lasciata esposta aumenta l’ampiezza del tessuto cheratinizzato, proteggendo il sito ed evitando di suturare lo stesso6. L’utilizzo della membrana xenogenica è stato valutato anche nelle recessioni dei tessuti molli attorno agli impianti in titanio11; a tal fine è stato condotto uno studio ove 6 recessioni di Classe I di Miller su 6 cani Beagle sono state trattate in modo casuale con lembo riposizionato coronalmente, associato a tessuto connettivo o alla sola membrana xenogenica. In uno studio su 6 pazienti12, l’utilizzo della membrana xenogenica imbevuta di fattori di crescita di derivazione piastrinica applicata nella seconda fase chirurgica dopo la rigenerazione ossea ha dimostrato un incremento dei tessuti molli perimplantari. In un altro lavoro13, l’utilizzo della membrana xenogenica si è rivelato di pari efficacia nell’aumento della mucosa cheratinizzata perimplantare del tessuto connettivo, con riduzione peraltro del disagio del paziente I risultati non hanno dato, seppur nei limiti dello studio pilota, differenze statisticamente significative, dimostrando l’efficacia del trattamento. L’aumento dei tessuti molli intorno agli impianti nelle regioni estetiche è sicuramente una sfida dai risultati spesso poco predicibili.

Caso clinico

La paziente, di 38 anni, si è presentata per trattare una recessione gengivale in zona 44 (Figura 1). La stessa paziente è stata trattata precedentemente per recessioni gengivali in zona 13 e 23 tramite un lembo a riposizionamento coronale con innesto di connettivo prelevato dal palato. La paziente, non fumatrice, presenta un biotipo spesso e una retrazione gengivale di circa 4 mm. Quando le è stato proposto l’intervento con l’utilizzo di una matrice xenogenica7 ha accettato con piacere la variante rispetto al prelievo dal palato. I controlli sono stati eseguiti poi con cadenza quindicinale fino al sesto mese. Come si può evidenziare dalla Figura 10, si è avuto un miglioramento estetico con completa riduzione della recessione gengivale e un aumento di circa 2 millimetri del tessuto cheratinizzato. La paziente ha certamente gradito questa soluzione in quanto, come è noto, il prelievo di connettivo dal palato, che comunque resta un punto di riferimento nella scelta terapeutica, lascia delle spiacevoli sequele nell’immediato post-chirurgico, paragonabili alla sensazione di una scottatura.

Materiali e metodi

La recessione gengivale trattabile con membrana xenogenica su indicazione della Geistlich deve essere una I o una II classe di Miller3 per garantire il successo terapeutico. Il biotipo spesso è una condizione che facilita sia l’approccio chirurgico che la guarigione dei tessuti. La paziente, innanzitutto, prima dell’intervento è stata sottoposta a un’accurata igiene orale, condizione imprescindibile e di primaria importanza per poter operare su tessuti non infiammati. Senza entrare nello specifico dell’intervento, vogliamo sottolineare l’importanza nella chirurgia mucogengivale dell’accuratezza del lembo a mezzo spessore e di un adeguato rilascio dei tessuti in modo che non vi siano trazioni e una stabile sutura. L’utilizzo della membrana si è rivelato estremamente semplice in quanto presenta una facile modellabilità per cui il suo posizionamento risulta agevole. Alla paziente si è spiegato che per il primo mese non deve spazzolare nella zona dell’intervento e settimanalmente deve essere controllata in studio per provvedere all’igiene tramite l’ablatore limitatamente alla zona operata. Nel mese successivo si fornisce uno spazzolino ultra morbido con il quale provvederà alle manovre quotidiane d’igiene. È molto importante che la paziente collabori nelle settimane dopo l’intervento quando dovrà presentarsi in studio almeno una volta la settimana per rimuovere dalla zona dell’intervento la placca batterica e ciò ovviamente deve esserle comunicato e chiarito prima di eseguire la terapia chirurgica. Poiché il tempo da dedicare all’igiene in studio è solo di qualche minuto, si suggerisce alla paziente di passare quando le è più comodo in modo da permetterle di conciliare l’impegno con le attività quotidiane. La retrazione è di circa 5 mm (Figura 2).
L’intervento consiste in una incisione verticale a tutto spessore mesialmente al 43 e distalmente al 45 (Figura 3).

2. Valutazione della recessione gengivale.
2. Valutazione della recessione gengivale.
3. Disegno del lembo.
3. Disegno del lembo.

L’incisione intrasulculare con preservazione delle papille a mezzo spessore deve approfondirsi in modo da evidenziare la lesione e permettere un rilascio senza tensioni del lembo stesso8. Le papille devono essere disepitelizzate in modo da favorire l’adesione quando il lembo viene riposizionato coronalmente8. La membrana xenogenica che ha una consistenza spugnosa presenta un verso che deve essere posto superiormente e non deve essere compressa per favorire l’ispessimento tissutale in modo da avere maggiore certezza del buon risultato del trattamento. L’adattabilità e la stabilità è ottima, per cui il posizionamento si rivela una manovra semplice (Figura 4).

4. Posizionamento della membrana.
4. Posizionamento della membrana.
5. Sutura.
5. Sutura.

La chiusura è stata effettuata con Dexon 6/0, una sutura sospesa e punti staccati a livello degli svincoli mesiali e distali (Figura 5).
Alla paziente si suggerisce, inoltre, di fare degli sciacqui con un collutorio a base di Clorexidina allo 0.2 % per i dieci giorni successivi all’intervento. La paziente è stata successivamente controllata per il primo mese con scadenza quindicinale e poi mensile (Figure 6-10).

Risultati

Il risultato estetico (si confrontino la Figura 1 che raffigura il caso iniziale e la Figura 10 con la situazione post-intervento) e la riduzione del discomfort7 alla paziente suggeriscono che l’utilizzo della membrana xenogenica è una valida alternativa all’innesto di tessuto connettivale prelevato dal palato. L’aumento di tessuto cheratinizzato come visibile nei rilievi fotografici suggerisce, inoltre, una prognosi favorevole nel tempo9,10.

Discussione

I risultati ottenuti si sovrappongono a quanto la letteratura riporta e, seppur limitatamente al singolo caso, si può affermare che l’utilizzo della membrana xenogenica ha dimostrato l’indubbio vantaggio di ridurre al paziente i disturbi post-chirurgici, sia perché il prelievo di tessuto connettivo dal palato non è più necessario sia perché i tempi dell’intervento si accorciano. Tali risultati possono ottenersi tramite un’adeguata preparazione del paziente che deve essere sottoposto precedentemente a una scrupolosa igiene orale. Una corretta selezione del caso clinico e una specifica pianificazione chirurgica sono poi gli ulteriori elementi essenziali per un buon risultato della terapia. La paziente ha certamente gradito questa soluzione in quanto, come è noto, il prelievo di connettivo dal palato, che comunque resta un punto di riferimento nella scelta terapeutica, lascia delle spiacevoli sequele nell’immediato post-chirurgico paragonabili alla sensazione di una scottatura. Sarà di grande importanza nel futuro valutare, soprattutto nelle zone estetiche, la capacità della membrana di aumentare lo spessore dei tessuti molli e facilitare la formazione di mucosa cheratinizzata così come alcuni studi sembrano dimostrare11-13. È inoltre auspicabile una più ampia documentazione circa l’utilizzo della membrana xenogenica in implantoprotesi, campo in cui la sua applicazione può aiutare il mantenimento o il raggiungimento di una buona estetica.

Corrispondenza
Dottor Dario Cianci
Piazza della Spiga 1
26836 Montanaso Lombardo (Lo)
Tel. 0371689014
Via Francesco Reina 5 – 20133 Milano
Tel. 02745465
www.studiodariocianci.com

Ringraziamenti
Ringrazio l’amico e fotografo Marco Lambri e la mia collaboratrice Eleonora Urbano per la grande pazienza dimostrata

Bibliografia

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3. Jepsen K, Jepsen S, Zucchelli G, Stefanini M, de Sanctis M, Baldini N, Greven B, Heinz B, Wennström J, Cassel B, Vignoletti F, Sanz M. Treatment of gingival recession defects with a coronally advanced flap and a xenogeneic collagen matrix: a multicenter randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2012;40(1):82-9.
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Trattamento di una recessione gengivale con matrice xenogenica - Ultima modifica: 2014-10-30T15:41:15+00:00 da Redazione

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