Al VII Workshop di Economia in Odontoiatria (WEO) promosso dall'Associazione nazionale dentisti italiani (Andi) e svoltosi sabato 12 maggio 2018 a Cernobbio, sul lago di Como, gli esperti hanno analizzato il senso della professione odontoiatrica nell'attuale contesto socio-economico.
Quest'anno, tra i relatori intervenuti all'evento biennale nato nel 2006 (sotto la presidenza di Gianfranco Prada) e ormai giunto alla sua VII edizione (per la VI edizione clicca qui), c'era Massimo Cacciari, filosofo, accademico e politico, ex sindaco di Venezia: nella sua relazione ha spiegato il senso della professione odontoiatrica e le sue implicazioni sociali e politiche, forse non sempre tenute in considerazione dalla classe odontoiatrica.
L'odontoiatria, una professione ad alta qualificazione
Nel corso del VII WEO Andi, moderato da Franco Di Mare, giornalista RAI, Giuditta Alessandrini, invece, professore ordinario di Pedagogia sociale e del lavoro presso l'Università Roma TRE, dove è direttore del Centro di Ricerca "Formazione continua e comunicazione", ha parlato del valore delle professioni ad alta qualificazione e innovazione nella "seconda età delle macchine", nonché del ruolo dell'apprendimento long life, di cui gli odontoiatri sono un esempio emblematico.
L'analisi del Servizio Studi Andi
Nell'ampia ed esaustiva relazione dedicata all'attuale situazione della professione odontoiatrica, Roberto Callioni, responsabile del Servizio Studi Andi, ha messo in evidenza i punti di forza dell'odontoiatria italiana, i segni di ripresa dopo la crisi, ma anche le debolezze che sembrano caratterizzare il panorama attuale, costituito da una pletora di operatori che si contendono un mercato che sta pagando il prezzo della crisi economica dell'ultimo decennio e della precarietà del lavoro: di questi elementi devono tener conto gli odontoiatri di oggi.
Dal Censis, anche notizie incoraggianti per la professione
In Italia sono 17 milioni le persone che non fanno visite di controllo, di cui 3,7 milioni sono millennials (cioè la generazione nata tra i primi anni '80 e il 2000): un milione, invece, non è mai stato dal dentista in vita sua. Il fenomeno purtroppo interessa anche i bambini: il 70% dei ragazzini di età compresa tra 6 e 14 anni nell'ultimo anno non si è sottoposto ad alcuna visita di controllo. Tuttavia, nonostante i dati negativi, ci sono anche buone notizie dall'ultima ricerca effettuata dal Censis su "Il valore della buona odontoiatria": il 91% dei cittadini è soddisfatto del proprio odontoiatra che i pazienti considerano un bravo medico, capace di erogare prestazioni appropriate e di qualità. Restano il peso delle disuguaglianze e quello che il Censis chiama "i forzati del low cost", cioè le persone, perlopiù a basso reddito e bassa scolarità che si recano dall'odontoiatra solo quando dolori e carie diventano preoccupanti: nell'ultimo anno sono stati 3,7 milioni gli italiani che hanno scelto dove curarsi basandosi esclusivamente sul prezzo delle prestazioni.
La comunicazione con il paziente resta al centro di tutto
È quanto ha suggerito Roberta Pegoraro, Business Coach, nella sua relazione intitolata: "La comunicazione con il paziente, strumento fondamentale di fidelizzazione". Nell'era tecnologica e della comunicazione multimediale, la relazione con il paziente continua ad essere l'elemento principe con il quale l'odontoiatra deve sapersi rapportare per avere successo nella professione.
Dal VII WEO, le linee guida per il nuovo direttivo Andi
Nel ringraziare chi all'interno di Andi ha collaborato alla realizzazione del VII Workshop di Economia in Odontoiatria, Gianfranco Prada, presidente di Andi ha anche espresso un auspicio.
Gianfranco Prada, presidente di Andi, sul palco del salone del Grandi Hotel Villa d'Este, al VII WEO, insieme con Franco Di Mare, giornalista RAI, moderatore dell'evento biennale
"Spero che le indicazioni emerse da questo workshop, il VII sotto la mia presidenza", ha detto Prada, "possano rappresentare una guida per la nostra associazione che tra due settimane (sabato 26 maggio 2018, ndr) eleggerà il nuovo presidente e il nuovo direttivo".
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Vi è una clientela potenziale che cerca anche dal suo odontoiatra qualcosa di più e di speciale, che definiamo come “un servizio di successo”. Questa clientela può essere intercettata e attratta con tecniche e azioni adeguate. Che si devono manifestare sia nella forma con cui il servizio viene erogato, sia nella sostanza dello stesso.
Tutti desideriamo di più. E tutti siamo grati a chi questi desideri li realizza. Ambiamo essere amati, amiamo essere ammirati e siamo ben lieti di avere il potere che ci forniscono i soldi o una posizione sociale di eminenza. Ebbene, anche i nostri pazienti condividono tali desideri, per cui l’agire dell’odontoiatra/imprenditore è opportuno che ne tenga conto. Nell’articolo precedenteabbiamo evidenziato come siano molto apprezzati dal paziente tutti i segni comunicazionali e tangibili che dimostrano attenzione nei suoi confronti: la cura che mette lo staff nel gestire il rapporto in modo personalizzato, a rendere evidente e manifesto l’interesse verso il singolo individuo. Oggi esaminiamo un altro parametro che potrebbe essere determinante per attrarre una clientela con buona disponibilità di spesa: manifestare il proprio essere uno studio di successo.
Non tutti desideriamo la stessa cosa
Tutti vorremmo tutto, ma poi se dobbiamo fare una cernita tra più opzioni possibili, allora effettuiamo scelte differenti, determinate dall’età, dalla situazione sociale, economica ecc. Tipicamente i tre impulsi basilari che ci guidano sono la ricerca di amore, successo, potere. Il capire qual è il desiderio predominante, nella persona che abbiamo dinanzi, ci consente un’azione di enorme potenza: farlo felice offrendogli esattamente quello che desidera.
Partendo dalla ovvia considerazione che dobbiamo sempre offrire almeno un’accettabile risposta per ognuno dei tre valori richiesti, non è semplice capire cosa il “cliente” desideri. La regola di base è sempre ascoltare e fare domande. L’ascolto, che non è solo il fisico sentire, è fonte primaria d’informazioni: tutti amiamo parlare di noi stessi.
Le domande sono invece l’imbuto con cui si distillano le informazioni più rilevanti.
Diventare un brand
Alcuni clienti, come abbiamo visto, vogliono sentirsi circondati da affetto. Ora parliamo di coloro che si posizionano in un ruolo di successo. E altrettanto pretendono dai loro “fornitori” di beni o servizi.
«Io voglio solo il meglio dottore, cosa mi propone?». Una domanda del genere non si attende delle risposte tecniche-operative, ma è un modo indiretto per esporre una immagine di sé come individuo di successo, che può ambire al meglio e tale vuole gli sia fornito. Per questo la risposta migliore non sarà solo tecnica, ma la sua sostanza verrà rivestita di forma e immagine adeguata. A fare percepire che lo studio odontoiatrico a cui si è rivolto appartiene alla sua stessa categoria: quella di chi è abituato a ricevere e offrire solo il meglio.
Per intercettare questa tipologia di persone- le cui scelte non son basate né sulla simpatia dell’odontoiatra né sui suoi prezzi - e attrarle verso di sé è necessario impostare quello che tecnicamente viene definito un “brand”, un marchio di fabbrica che definisce il prodotto o servizio emesso. E posizionarlo come un brand di successo.
Cos’è un brand?
Ferrari, Armani, Rolex: serve spiegare chi sono o cosa fanno? Per i loro acquirenti sono fornitori di una qualità che non è più limitata al prodotto, bensì risiede nello stesso brand che la certifica. E che crea un valore aggiunto e differenziante: come tale riconosciuto e pagato. Chi acquista una Ferrari, veste Armani e indossa un Rolex ha nutrito la sua stessa immagine con simboli primariamente di successo. Poi anche di qualità tecnica, che però viene considerata come conseguenza ovvia.
D’altronde un brand non è necessariamente posizionato solo sulla fascia alta del mercato: anche Lidl è un brand. Entrando in un supermercato Lidl il cliente ha aspettative ben chiare su quello che lo attende, che non contemplano il trovare salmone selvaggio scozzese, ma che sono in sintonia con un desiderio di risparmio. In ambito odontoiatrico anche Vitaldent è diventato un brand, che proietta di sé una immagine definita e che addirittura è diventato quasi sinonimo di “catena di cliniche dentali”.
Essere un brand di successo
In sintesi essere un brand significa avere un’immagine e una sostanza coerenti con l’obiettivo che ci si propone. E operare costantemente per mantenerla o migliorarla. Nel caso che lo studio sia già posizionato come “di successo”, con una clientela prevalente di professionisti e imprenditori, è utile ricordarsi che l’abitudine è di grande aiuto nel mantenere la clientela, ma che i competitor nel mercato dentale sono aumentati a dismisura negli anni. Nel caso il puntare a una clientela medio/alta sia un obiettivo da perseguire, è necessario operare secondo tali aspettative. Ben comprendendo che i segnali che legano una persona al suo curante sono basati su forma e sostanza.
I segnali che emanano successo
La forma - che è ben più che immagine- per emanare successo deve essere coordinata e armonica: inizia da come ci si presenta, come speciali, nel sito o percepiti nel passaparola; prosegue con una gradevole e accogliente struttura fisica in cui opera personale efficiente ed elegante nei suoi camici, per concludersi all’interno di studi operativi in cui si respira modernità e innovazione.
La sostanza deve invece svilupparsi con attrezzature, tecniche operative e spiegazioni sul proprio agire che “parlano” di come l’innovazione qui trovi concrete applicazioni. Istintivamente, come nuovo cliente di uno “studio di successo”, mi aspetto di vedervi una diffusa digitalizzazione, sentirmi proporre un ortodonzia invisibile, un trattamento indolore, o poter effettuare tutte le radiografie necessarie al suo interno e visualizzarle immediatamente su uno schermo. Quindi: forma che si concretizza in sostanza, che è differente e speciale.
L’immagine coordinata è la visualizzazione del successo
Ferrari, Armani, Rolex, nomi propri i primi due e di fantasia il terzo, hanno però in comune un altro aspetto: un logo immediatamente riconoscibile. E non importa se non vi è più un signor Ferrari in azienda, il suo nome si è sublimato in un simbolo, di qualità riconosciuta. Anche in uno studio odontoiatrico la creazione di un proprio logo è un passo importante sulla via di una precisa differenziazione, perché il logo diventa l’espressione visiva delle Vision e Mission dello studio, di come si propone e come agisce. Il logo può essere l’elaborazione grafica del nome del professionista, ove questo sia il principale punto di riferimento verso la clientela, oppure un nome di fantasia ove si voglia fare percepire un’immagine più complessa, di staff, di centro, di clinica. Data la sua rilevanza comunicazionale deve essere affidato a un professionista; per la scelta del nome, ove serva, o per la grafica. Dal logo consegue tutta l’immagine, che deve essere coordinata sia all’esterno (sito, social, targhe ecc.) sia all’interno (comunicazioni sulle pareti o su schermo, camici del personale, biglietti da visita ecc.)
In conclusione
Vi è una clientela potenziale che cerca anche dal suo odontoiatra qualcosa di più e di speciale, che definiamo come “fornire un servizio di successo”. Questa clientela può essere intercettata e attratta con tecniche e azioni adeguate, che si devono manifestare sia nella forma con cui il servizio viene erogato, sia nella sostanza dello stesso. Questo lo si realizza diventando un brand.
L'autore
Coach e problem solver, esperto di marketing e di management odontoiatrico. È stato responsabile marketing e formazione in Revello e direttore generale di Sympla e di Bycure. Consulente per varie associazioni ed imprese, come libero professionista organizza corsi di marketing e comunicazione per gli odontoiatri. È stato invitato come docente da Andi, Poiesis, presso il Master di Estetica periorale di Parma e il Corso di Alta Formazione in Laser Dentistry, in collaborazione con l’Università di Genova. È autore del libro “Marketing per iniziare a farlo”.
Le fonti scientifiche concordano nel definire, all'interno del panorama dei biomateriali a uso odontoiatrico, l'innesto osseo autologo come il gold standard nelle metodiche preimplantari di bone augmentation. La tecnica gode dei vantaggi derivanti dalla perfetta compatibilità immunologica e soprattutto delle proprietà osteoconduttive, osteoinduttive e osteogeniche. I tassi di successo della procedura si attestano attorno al 95% - e in molti casi superano tale quota – anche nei casi di rigenerazione di creste ossee fortemente atrofiche.
Innesto autologo in chirurgia orale
L'innesto può essere prelevato in siti extraorali o, più comunemente, intraorali, sempre sulla base di precisi criteri preoperatori. Il sito di prelievo può essere legato a discomfort per il paziente e la procedura è comunque esposta a rischipostoperatori, compreso il fallimento dell'integrazione dell'innesto o degli impianti. Recentemente, un interessante lavoro retrospettivo (Sakkas 2018) apparso su Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery ha indagato un totale di 279 pazienti ai quali è stato prelevato un innesto osseo autologo di origine intraorale (cresta zigomatico-alveolare, ramo mandibolare in area retromolare o sinfisi mentoniera) o extraorale (cresta iliaca) impiegato in procedure di bone augmentation, per (456 in totale). Lo studio ha incluso anche casi di sinus lift mono o bilaterale con bone chips a origine autologa.
L'obiettivo consisteva nel definire dei criteri di rischio per complicanze, fallimento dell'innesto e perdita precoce degli impianti. Sono state contemplate complicanze intraoperatorie (perforazione della membrana dello Schneider) e postoperatorie precoci (deiscenze, infezioni dei tessuti molli, esposizioni ossee) e tardive (fallimento dell'innesto o dell'impianto appunto).
Il campione comprendeva individui di età compresa fra i 18.5 e i 71.5 anni, con media di 43.1 anni, ed era leggermente sbilanciato numericamente verso la fascia under-40 (162 pazienti, pari al 58.1% del campione) rispetto a quella over-40 (117 pazienti, 41.9%). Questo secondo gruppo ha riportato tassi significativamente più elevati di complicanze a livello dei siti sia donatori che riceventi. Per quanto riguarda il fallimento implantare, il gruppo ≥40 ha riportato 11 casi contro i 9 di quello <40, dato che secondo gli Autori sarebbe da correlare principalmente a un alterato processo di guarigione ossea e che correggerebbe al ribasso le indicazioni di Moy (2005), il quale considera a rischio la fascia sopra i 60 anni.
Per quanto riguarda l'abitudinealfumo, la revisione sistematica di Chambrone (2014) stabilisce l'influsso negativo sulle aree di innesto osseo. Lo studio in esame riporta un tasso di fallimenti dell'innesto quadruplo rispetto ai non fumatori indagati.
Un ulteriore fattore di rischio è rappresentato dagli score parodontali: la parodontopatia è causa principale del 90% dei casi di perdita primitiva di elementi dentari nel campione studiato. I pazienti che riportavano Approximal Plaque Index (API) e, ancora di più, Sulcus Bleeding Index (SBI) preoperatori superiori al 20% sarebbero soggetti a morbilità significativamente superiore. Anche il tasso di fallimenti dell'innesto sembrerebbe seguire questa tendenza.
Un ulteriore fattore di rischio evidenziato è rappresentato dall'estensione del sito rigenerato nel confronto tra siti edentuli singoli e multipli. Sono invece stati esclusi dai possibili fattori la causa in sé dell'edentulia, la sede della rigenerazione (se mascellare o mandibolare). Dal punto di vista della pratica clinica, gli Autori suggeriscono, una volta rilevati i pazienti a rischio sulla base dei fattori elencati, di impostare un monitoraggio postoperatorio più stretto.
Il trattamento chirurgico della perimplantite ha come obiettivi quelli di eliminare le tasche perimplantari e migliorare l’accesso per l’igiene orale domiciliare. In questo studio vengono osservati gli effetti clinici dell’implantoplastica associata al trattamento chirurgico, sia con approccio resettivo che rigenerativo, in un campione di 15 pazienti affetti da questa patologia.
Paolo Morandi Francesco Azzola Nicolò Cavalli Bruno Barbaro Clotilde Austoni Luca Francetti Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Clinica Odontoiatrica, Direttore: Prof. Luca Francetti IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
Riassunto
Scopo del lavoro. Osservare gli effetti clinici dell’implantoplastica in differenti approcci chirurgici quali la chirurgia resettiva e rigenerativa. Materiali e metodi. 15 pazienti con 34 impianti affetti da perimplantite sono stati arruolati durante un periodo di 30 mesi. 6-8 settimane prima del trattamento chirurgico tutti i pazienti sono stati trattati con terapia non-chirurgica. L’implantoplastica è stata associata ad un approccio chirurgico resettivo o rigenerativo a seconda del tipo di difetto. Tutti i pazienti sono stati rivalutati 9 mesi dopo l’intervento. Risultati. A eccezione dei tre fallimenti registrati, 9 mesi dopo la chirurgia tutti gli impianti non hanno registrato segni di infiammazione perimplantare, la profondità di sondaggio media era di 3,05 ± 0,89 mm con una riduzione media di 2,08 ± 1,89 mm. Soltanto il 3,8% dei siti ha registrato profondità di sondaggio ≥ 5 mm. Conclusioni.L’implantoplastica associata al trattamento chirurgico della perimplantite ha migliorato tutti i parametri clinici e può essere considerata una valida opzione terapeutica.
La perimplantite è una patologia placca-correlata caratterizzata dall’infiammazione dei tessuti perimplantari e dal riassorbimento osseo. Come per la parodontite, sono stati proposti differenti approcci terapeutici tra cui il trattamento non-chirurgico, il lembo per accesso, la chirurgia resettiva e quella rigenerativa, associati a varie metodiche di decontaminazione della superficie implantare, quali sistemi aero-abrasivi, soluzione fisiologica, laser, curette, ultrasuoni e altre. Malgrado tutto ciò non esistono a oggi protocolli accettati in maniera unanime per il trattamento della perimplantite1.
Come sappiamo dalla letteratura internazionale (Mellado-Valero e Coll.)2, il solo trattamento non-chirurgico, sebbene consenta una riduzione della flogosi tissutale non è sufficiente a risolvere la perimplantite. Risulta quindi spesso necessario nel piano di cura adottare un approccio chirurgico finalizzato al ripristino delle corrette condizioni anatomiche per consentire un adeguato controllo di placca e prevenire il rischio di eventuali re-infezioni. Il difetto perimplantare può essere caratterizzato da una perdita ossea orizzontale (difetto sovraosseo) o angolare (difetto infraosseo); talvolta è la risultante della combinazione dei due. Diversi studi cliniciriportano un effetto benefico a seguito del trattamento di modifica della superficie implantare comunemente detto implantoplastica, sia in combinazione con un approccio resettivo che con un approccio combinato resettivo3,4 e rigenerativo5,6.
L’implantoplastica, attraverso l’utilizzo di strumenti rotanti, consiste nella rimozione delle spire implantari fino all’ottenimento di una superficie lucida; l’obbiettivo primario è quello di rimuovere lo strato più superficiale di titanio contaminato da batteri creando una nuova superficie incontaminata, secondariamente di ridurre la ruvidità implantare al fine di rendere la superficie meno ritentiva nei confronti della placca. La finalità di questo lavoro consiste nel valutare l’efficacia dell’implantoplastica associata al trattamento chirurgico, sia con approccio resettivo che rigenerativo, in un campione di pazienti affetti da perimplantite.
Materiali e metodi
Lo studio ha incluso 15 pazienti di età compresa tra 49 e 80 anni, parzialmente o totalmente edentuli e che non presentassero alcuna controindicazione assoluta o relativa all’intervento chirurgico; 7 pazienti fra quelli selezionati erano fumatori (<10 sigarette/die), e 8 non fumatori. Inoltre all’esame anamnestico 10 pazienti risultavano essere stati trattati precedentemente per parodontite. Sono stati trattati un totale di 34 impianti affetti da perimplantite con difetti di I (infraossei) e II classe (sovraossei) secondo la classificazione di Schwarz e Coll7. I criteri di inclusione ed esclusione sono riassunti nella Tabella 1.
Prima della fase chirurgica i pazienti sono stati istruiti e rimotivati all’igiene orale domiciliare, un trattamento non-chirurgico della perimplantite è stato eseguito mediante l’utilizzo di curette in teflon, punta a ultrasuoni rivestita in plastica e contestuale irrigazione con clorexidina allo 0,2% allo scopo di ridurre la contaminazione all’interno del difetto e la flogosi tissutale. La rivalutazione a seguito del trattamento non-chirurgico è stata eseguita a distanza di 6-8 settimane. La preparazione al trattamento chirurgico dei difetti residui è consistita in sciacqui con clorexidina allo 0,2% ogni 12 ore a partire da tre giorni prima dell’intervento e 875 mg di amoxicillina più 125 mg di acido clavulanico ogni 12 ore a partire dalla sera precedente; nei soggetti allergici alle penicilline sono stati prescritti 500 mg di claritromicina ogni dodici ore. 8 pazienti hanno presentato difetti perimplantari con componente sovraossea (classe II) nei quali si è intervenuti con approccio chirurgico di tipo resettivo, mentre in 6 pazienti sono stati individuati difetti con componente infraossea (classe I) trattati con approccio rigenerativo; in un paziente sono stati registrati un difetto di classe II e in un’altra sede un difetto di classe I, pertanto sono stati utilizzati entrambi gli approcci.
La procedura chirurgica ha previsto: anestesia plessica con articaina cloridrato 4% e adrenalina (1:100000), allestimento di un lembo mucoperiosteo con incisioni di rilascio verticali, laddove necessarie, per ridurre la tensione del lembo, degranulazione del difetto perimplantare mediante curette in teflon e punta ultrasuoni, decontaminazione del difetto mediante lavaggi con clorexidina allo 0,2% alternati a lavaggi con soluzione fisiologica e implantoplastica nella porzione sovracrestale dell’impianto.
D Fig. 1 - Caso clinico con approccio di tipo rigenerativo. A) implantoplastica; B) riempimento del difetto con osso bovino deproteinizzato; C) posizionamento della membrana; D) guarigione a 18 mesi
Nel gruppo di pazienti con difetti di classe I (Figura 1) si è proceduto con il riempimento del difetto infraosseo mediante l’utilizzo di un sostituto osseo eterologo a base di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss®, Geistlich, Wolhusen, Switzerland), posizionamento di una membrana riassorbibile in collagene di origine suina (Bio-Gide®, Geistlich, Wolhusen, Switzerland) ed esecuzione delle incisioni di rilascio periostee vestibolari al fine di rilasciare il lembo e consentire la chiusura per prima intenzione e la stabilità della ferita. Nel gruppo di pazienti con difetti di classe II (Figure 2, 8) all’implantoplastica è seguita osteoplastica mediante manipolo diritto e fresa a rosetta (30.000 rpm) al fine di ripristinare un’anatomia positiva del tessuto osseo, assottigliamento palatale del lembo e riposizionamento apicale del lembo mediante sutura in nylon monofilamento (Ethilon™ 4-0, Ethicon®, Somerville, New Jersey, USA).
La procedura di implantoplastica è stata eseguita con l’ausilio di magnificatori ottici (Eyemag Pro S, Zeiss, Oberkochen, Germany) e in sequenza sono state utilizzate: frese diamantate a granulometria decrescente montate su contrangolo ad anello rosso (40.000 rpm) (Komet, Gerb. Brasseler GmbH, Lemgo, Germany), pietra bianca tipo Arkansas e pietra verde montate su contrangolo ad anello blu (40.000 rpm) e infine gommini da lucidatura rossi e verdi (Brownie, Greenie) (Shofu Inc., Kyoto, Japan). Tale procedura è stata eseguita sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica al fine di prevenire il surriscaldamento del corpo implantare e di facilitare la rimozione di detriti derivanti dall’usura dell’impianto. Al termine della chirurgia i pazienti sono stati congedati con terapia antinfiammatoria (naprossene sodico 550 mg, una compressa a stomaco pieno ogni 12 ore per 3 giorni), sciacqui con clorexidina allo 0,2% da eseguire due volte al giorno e sono state fornite loro istruzioni di igiene orale e post-operatorie. A 7 giorni dall’intervento è stato effettuato il controllo della guarigione, radiografia endorale con centratore di Rinn e la rimozione delle suture.
D Fig. 2 - Caso clinico con approccio di tipo resettivo. A) situazione pre-chirurgica; B) implantoplastica; C) sutura; D) guarigione a due anni
Il follow-up medio è stato di 17 ± 8 mesi: tutti i pazienti sono stati sottoposti a controlli sequenziali fino a un minimo di nove mesi dall’intervento chirurgico. Dei 15 pazienti e 34 impianti presi in esame, 11 (73,3%, totale impianti 27 pari al 79,4%) sono stati rivalutati fino a un anno e di questi 7 (46,7%, totale impianti 23 pari al 67,6%) fino a due anni. Il protocollo ha previsto visite di controllo a uno, tre, sei, nove e dodici mesi nel primo anno dopo l’intervento chirurgico e a seguire ogni 6 mesi; a sei mesi si è proceduto con la registrazione della profondità di sondaggio (PD), del sanguinamento al sondaggio (BoP) e del livello osseo con l’esecuzione di una radiografia endorale di controllo con centratore di Rinn. Sondaggi, foto e radiografie endorali sono stati quindi ripetuti a ogni controllo successivo.
Fig. 3 - Profondità di sondaggio (PD) espressa in mmFig. 4. Distribuzione dei valori di profondità di sondaggio (PD) espressa in mm, post-chirurgia
Al fine di valutare l’efficacia della terapia, i valori di PD al baseline, alla rivalutazione dopo trattamento non-chirurgico, a sei mesi dalla chirurgia e nei controlli successivi sono stati registrati per ogni paziente in quattro siti perimplantari (distale, vestibolare, mesiale e palatale). È stata eseguita un’analisi statistica dei valori di sondaggio mediante test T di Student, applicando un livello di significatività pari a P = 0.05; inoltre, sono state calcolate medie, percentuali e deviazioni standard per i valori di PD espressi in millimetri.
Risultati
Durante il periodo di osservazione sono stati registrati tre fallimenti. Nel primo caso la paziente, di sesso femminile ed età di 59 anni, fumatrice e con storia di parodontite pregressa, presentava un impianto in sede 4.6 affetto da perimplantite con difetto infraosseo: a due settimane dal trattamento chirurgico di tipo rigenerativo associato a implantoplastica è stata osservata la deiscenza della ferita chirurgica e la conseguente mancata guarigione per prima intenzione.
Fig. 5 - Distribuzione dei valori di profondità di sondaggio (PD) espressa in mm, controllo a 9 mesiFig. 6 - Percentuale dei siti con profondità di sondaggio (PD) ≥5 mm, controllo a 9 mesi
A distanza di quattro mesi vi era presenza di essudato purulento e ulteriore riassorbimento osseo ed è stato deciso di procedere con la rimozione dell’impianto; è possibile ipotizzare che il fallimento della terapia sia ascrivibile alla deiscenza della ferita e, di conseguenza, alla contaminazione dell’innesto. Nel secondo caso la paziente, di sesso femminile ed età di 65 anni, fumatrice e con storia di parodontite pregressa, presentava un impianto in sede 2.4 affetto da perimplantite: a distanza di circa due anni e mezzo dal trattamento chirurgico di tipo resettivo associato a implantoplastica è stato osservato sanguinamento al sondaggio, essudato purulento ed un’ulteriore progressione del riassorbimento osseo.
L’impianto è stato quindi rimosso rigenerando contestualmente il difetto con un sostituto osseo eterologo (Bio-Oss® Collagen, Geistlich, Wolhusen, Switzerland): un nuovo impianto è stato inserito in un secondo tempo. In questo caso, l’esposizione a due indicatori di rischio quali il fumo e la parodontite pregressa potrebbero spiegare il fallimento della terapia. Il terzo fallimento è stato registrato in un paziente di sesso maschile ed età di 48 anni, fumatore, senza storia di parodontite pregressa, il quale presentava un impianto in sede 1.4 affetto da perimplantite: a distanza di tre settimane dal trattamento chirurgico di tipo rigenerativo associato a implantoplastica è stata osservata la contaminazione dell’innesto, il quale è stato rimosso mediante un secondo intervento chirurgico. Malgrado il trattamento sia da considerarsi fallito, al controllo a distanza di un anno sono stati registrati valori di profondità di sondaggio (PD) entro i 4 mm (PD medio al baseline5,5 mm, PD medio all’ultimo controllo 3,5mm), assenza di sanguinamento e un profilo osseo stabile.
Fig. 7 - Riduzioni medie delle profondità di sondaggio (PD) espresse in mm, controllo a 9 mesi
A nove mesi dal trattamento chirurgico, nei 33 impianti inclusi nella nostra osservazione, è stato registrato un BoP sempre inferiore al 25% e non sono stati osservati ulteriori segni di infiammazione quali arrossamento e gonfiore; inoltre, le radiografie endorali mostravano un livello osseo stabile confrontato con quello post-chirurgico. Al baselinela media dei valori di PD era pari a 5,23 ± 2,14 mm e tasche > 5 mm erano presenti nel 59,1% dei siti. Alla rivalutazione post terapia non-chirurgica il valore medio di PD era di 4,45 ± 2,11 mm con una riduzione media di 0,5 ± 1,67 mm (P = 0,0010; P < 0,05) e la percentuale di siti con sondaggio uguale o superiore a 5 mm era diminuita al 41,7% (fig. 3, 6). Sei mesi dopo il trattamento chirurgico la PD media era pari a 3,02 ± 1,35 mm e solo il 2,3% dei siti presentava sondaggio > 5 mm. Nove mesi dopo la chirurgia il PD medio era pari a 3,05 ± 0,89 mm e i siti con PD > 5 mm erano il 1,5% del totale.
AB Fig. 8 - Caso clinico con approccio di tipo rigenerativo. A) radiografia endorale pre-chirurgica; B) radiografia endorale controllo a 18 mesi
Analizzando i soli casi trattati con chirurgia resettiva il PD medio risultava 2,99 ± 0,95 mm mentre i siti con PD > 5 mm il 1,9% del totale; nei casi trattati con chirurgia rigenerativa il PD medio registrato era pari a 3,25 ± 0,65 mm mentre nessun sito risultava avere un PD > 5 mm. Analizzando i valori di profondità di sondaggio (PD) ottenuti prima del trattamento chirurgico e post-chirurgici, sono state osservate differenze statisticamente significative sia per ciascuno dei quattro siti di ogni paziente, sia per la totalità dei siti che dei pazienti (P < 0,05).
La riduzione media di PD nei siti trattati con chirurgia resettiva e rigenerativa è stata rispettivamente di 1,69 mm e 3,29 mm, la differenza tra i due risultava essere statisticamente significativa (P = 0,0004; P < 0,05). Il valore medio di PD è risultato pressoché stabile per i pazienti rivalutati a un anno (3,01 ± 0,92 mm) e due anni (2,99 ± 0,95 mm) (Figura 3).
Discussione
I dati esposti nel presente studio risultano in parte sovrapponibili con quanto riportato in letteratura. Romeo e Coll.3,4 hanno riscontrato in 19 impianti trattati con chirurgia resettiva valori medi di PD pari a 5,79 mm, 3,38 mm, 3,43 mm, 3,58 mm rispettivamente al baseline e nei controlli a sei mesi, un anno e due anni, con un survival rate del 100% a tre anni.
Allo stesso modo i valori di PD medi registrati nella nostra osservazione sono stati 4,88 ± 1,95 mm al baseline (26 impianti), 2,82 ± 1,36 mm a sei mesi, 2,92 ± 0,95 mm a un anno e 2,95 ± 1,03 mm a due anni (19 impianti), con un survival rate del 100% a un anno e 96,2% a due anni.
Pommer e Coll.8 hanno riportato un numero di fallimenti pari al 13% (46 impianti) nei pazienti trattati con la sola implantoplastica e al 17% (24 impianti) in combinazione con il laser con un follow-up a nove anni; invece, il success rate nei controlli a un anno e due anni risultavano essere del 100% a un anno e 97,9% a due anni.
Schwarz e Coll.9 hanno valutato i risultati a sette anni a seguito di terapia chirurgica resettiva o rigenerativa combinata a implantoplastica utilizzando due metodi di decontaminazione superficiale (laser Er:YAG [ERL] o curette in plastica e pellet di cotone con soluzione salina [CPS]) su 15 pazienti; entrambi i gruppi avevano ottenuto risultati simili in termini di riduzione dei livelli di attacco clinico, ossia 2,06 mm per l’approccio resettivo dei difetti e 2,76 mm per quello rigenerativo. I valori medi di PD erano di 5,78 mm per CPS e 4,78 mm per ERL al baseline e rispettivamente 3,55 mm e 4,04 mm a sette anni.
Due recenti revisioni della letteratura hanno riportato una riduzione di PD di 2,04 mm per la chirurgia resettiva (Chan e Coll.10) e di 2,78 mm per la chirurgia rigenerativa (Daugela e Coll.11).
L’approccio rigenerativo e quello resettivo hanno prodotto una differenza significativa in termini di riduzione del PD, ciò è in parte dovuto al fatto che i valori di PD al baselinedei difetti infraossei erano maggiori rispetto a quelli dei difetti sovraossei (Figura 6).
Conclusioni
Il trattamento chirurgico della perimplantite ha come obiettivi quelli di eliminare le tasche perimplantari e migliorare l’accesso per l’igiene orale domiciliare: a seconda dell’anatomia del difetto osseo vi è l’indicazione a un approccio chirurgico di tipo resettivo o rigenerativo.
In questo studio entrambi gli approcci chirurgici sono stati associati all’implantoplastica al fine di rendere la superficie dell’impianto meno ritentiva di placca.
È da notare il fatto che la presenza di pareti ossee, l’inclinazione degli impianti e l’impossibilità di rimuovere le componenti protesiche possono rendere difficoltoso l’accesso alla superficie dell’impianto e quindi impedire una completa e omogenea implantoplastica; tale procedura, anche se eseguita mediante l’ausilio di strumenti di ingrandimento ottico, risulta quindi essere fortemente operatore-dipendente.
Nonostante il campione ridotto di pazienti e una finestra temporale di osservazione limitata, i risultati ottenuti possono essere considerati incoraggianti.
Grazie al trattamento chirurgico è stato infatti possibile raggiungere il controllo dell’infiammazione senza che fosse osservata una progressione della perimplantite in termini di incremento del riassorbimento osseo. Inoltre, le profondità di sondaggio residue (media pari a 3,05 ± 0,89 mm) dopo il trattamento risultano essere compatibili con l’igiene orale domiciliare: la tecnica dell’implantoplastica sembra quindi essere stata efficace nel favorire il controllo della placca batterica, senza che si verificassero episodi di metallosi o di altre complicanze sistemiche ascrivibili alla procedura stessa.
In conclusione, l’implantoplastica associata al trattamento chirurgico della perimplantite costituisce un approccio terapeutico promettente, che deve essere ulteriormente indagato su campioni più numerosi di pazienti e follow-uppiù lunghi.
Dichiarazione Gli Autori dichiarano che non sussistono conflitti di interesse di ordine economico o di altro tipo sull’articolo presentato.
Corrispondenza luca.francetti@unimi.it
Effectiveness of implantoplasty in surgical treatment of peri-implantitis: case series
Summary Aims. To observe the clinical effects of implantoplasty in different surgical approaches as resective and regenerative surgery. Material and methods. 15 patients with 34 implants affected by peri-implantitis were enrolled during a period of 30 months.
6-8 weeks before the surgical treatment all patients were treated with non-surgical therapy. Implantoplasty was associated to a resective or regenerative surgical approach depending on the type of defect. All patients were reevaluated 9 months after surgery. Results. With the exception of the three registered failures, 9 months after surgery all implants did not show signs of perimplant inflammation, mean probing depth was 3,05 ± 0,89 mm with a mean reduction of 2,08 ± 1,89 mm.
Only 3,8% of the sites recorded probing depths ≥ 5 mm. Conclusions. Implantoplasty associated with surgical treatment of peri-implantitis improved all clinical parameters and can be considered a valid treatment option.
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Dopo un periodo di crisi, si è registrato un aumento nelle spese degli italiani per la salute orale. Rimangono però ancora oggi 17 milioni le persone che non hanno fatto nemmeno una visita di controllo in tutto l’anno, mentre un milione non è mai stato dal dentista in tutta la sua vita. Cresce anche il numero di italiani che, non potendo permettersi di andare in uno studio privato, decide di affidarsi a centri low cost senza verificarne prima la qualità.
È quanto emerso dalla ricerca Censis (Centro Studi Investimenti Sociali), realizzata in collaborazione con ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) e presentata a Cernobbio in occasione del Settimo Workshop di Economia in Odontoiatria.
Ciò che emerge da questa ricerca è la presenza di una forte disparità tra ceti economici differenti: la parte della popolazione meno abbiente e istruita tende a vedere il dentista come qualcosa di proibitivo, e per questo non fa visite di controllo (quasi il 40%) se in presenza di forti dolori e problematiche di rilievo.
Inoltre 3,7 milioni di italiani hanno selezionato le strutture in cui farsi curare esclusivamente in base al prezzo, cercando l’offerta più bassa senza preoccuparsi di verificare la qualità dei trattamenti o informarsi sui materiali che vengono utilizzati.
Nonostante i dati mostrati finora, c’è anche qualche buona notizia: rispetto al 2014, nel 2016 le spese sostenute in ambito odontoiatrico sono aumentate del 9,3%, raggiungendo i 7,8 miliardi di euro. Inoltre, l’85,3% degli italiani dichiara di avere un proprio dentista di riferimento, a cui continua a rivolgersi perché “ispira fiducia”.
Incoraggiante anche il dato sulla soddisfazione dei trattamenti ricevuti, che è alta o abbastanza alta per il 91% dei pazienti.
Elena Pozzani, responsabile di branca Odontoiatria per disabili Aulss 9 Scaligera - Regione Veneto
e segretario nazionale SIOH (www.sioh.it)
Il minore con disabilità intellettiva va considerato individualmente, poiché vari sono i gradi di deficit cognitivo e diverse sono le risposte adattative di ogni individuo. Meno il paziente è collaborante, più grave sarà il deterioramento del suo cavo orale e quindi con maggiore facilità dovrà essere trattato in narcosi. Intervista a Elena Pozzani, segretario nazionale SIOH (Società italiana di odontostomatologia per l’handicap) e responsabile di branca Odontoiatria per disabili Aulss 9 Scaligera - Regione Veneto.
Il piccolo paziente con deficit intellettivo ha un maggiore rischio, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare nel corso della crescitapatologie del cavo orale e del distretto facciale, quali carie dentarie, gengiviti, lesioni delle mucose, traumi dentali, malocclusioni, spesso in associazione a discinesia della muscolatura del viso. Vanno poi considerate tutte le erosioni dello smalto dentale causate da reflusso gastroesofageo e da deficit di metaboliti (vitamina D, calcio, ecc.), nonché da bruxismo. Grande è anche il capitolo delle malocclusioni, che inevitabilmente si associano ai deficit funzionali orali e al prolungamento delle abitudini viziate.
A proposito di pazienti pediatrici con deficit intellettivi e trattamenti odontoiatrici abbiamo discusso con Elena Pozzani, segretario nazionale SIOH (Società italiana di odontostomatologia per l’handicap) e responsabile di branca Odontoiatria per disabili Aulss 9 Scaligera - Regione Veneto.
Come va gestita la necessità di cura nel bambino che presenta deficit intellettivo?
Tali pazienti presentano spesso un’ipersensibilità neurosensoriale e la semplice mobilità di un elemento dentario in fase di permuta può essere per loro origine di un fastidio insopportabile. Vi è una stretta relazione tra la quantità del dolore percepito e il grado di ansia del bambino. Procedure dolorose causano ansia e paura, le quali intensificano il dolore avvertito dal paziente. Si può quindi affermare che limitare l’ansia del bambino attraverso un corretto approccio ambulatoriale e una tender-loving-care, ma anche attraverso una “dolce fermezza”, contribuisce a ridurre anche l’intensità del dolore che il bambino percepisce. Risulta poi utile, ai fini della cura, poter visionare un recente referto del neuropsichiatra infantile di riferimento per avere informazioni oggettive sulle abilità espressive e di comprensione del bambino, nonché sul suo quoziente intellettivo. Quando il bambino non usa il linguaggio verbale, bisogna informarsi su come comunica e avere un minimo di conoscenza dei linguaggi alternativi a quello verbale: lingua dei segni, comunicazione aumentativa e alternativa, picture exchange communication system, la comunicazione facilitata, eccetera.
Cosa è opportuno fare per migliorare la collaborazione di tale categoria di pazienti?
Prima regola per ottenere la collaborazione del bambino è creare una relazione positiva, fatta di simpatia e ottimismo; tutti i bambini hanno grandi risorse e sta all’adulto saperle sfruttare per non creare frustrazioni. Ovviamente, la nostra prima regola è quella di non provocare dolore, soprattutto al primo approccio con l’ambiente odontoiatrico. Esistono patologie in cui la collaborazione diventa una dura conquista (pluriminorati sensoriali, sindrome di Down con tratti autistici, disturbi generalizzati dello sviluppo, sindrome dell’X-fragile, sindrome di Rett), e altre in cui lo stato di ansia non è facilmente controllabile (sindrome di Williams, psicosi, paralisi cerebrale infantile, deficit visivi o uditivi). A volte la prima visita può essere fatta in sala d’attesa nel caso in cui il bambino sia particolarmente diffidente.
Il paziente con problemi di collaborazione va desensibilizzato, ma per fare questo deve aprirsi un canale comunicativo o comunque deve attivarsi una relazione. Quando finalmente il bambino entra con serenità in ambulatorio vanno attuate strategie di distrazione: cartoni animati preferiti, musica, pet therapy, giochi, ecc. Particolarmente efficace è la “pedagogia delle immagini”, che consiste nel preparare un album fotografico, cartaceo o digitale, con tutto il percorso che il paziente farà in ambulatorio, dall’entrata fino a quando si siederà sulla poltrona.
A volte la desensibilizzazione va ripetuta per molto tempo prima di essere efficace e va fatta dagli stessi operatori e nello stesso ambiente, ma è imperativo rispettare i tempi del bambino, a meno che non ci siano urgenze. Indispensabile, se si deve ricorrere all’anestesia locale, è utilizzare sempre l’anestetico topico in pomata o spray e fare in modo che il bimbo si accorga il meno possibile di quanto sta avvenendo.
Il trattamento ortodontico intercettivo-miofunzionale, laddove se ne riscontri l’indicazione clinica, può rappresentare una strategia per avvicinare il bambino a una cura odontoiatrica non invasiva come quella ortodontica, che lo rende protagonista a casa, quando deve indossare l’apparecchio, e che lo relaziona con il dentista in modo costruttivo e positivo.
Quali sono le indicazioni per eseguire le cure odontoiatriche utilizzando la sedazione cosciente?
Decidere se un bambino deve essere trattato ambulatoriamente utilizzando l’anestesia locale o ricorrendo all’anestesia generale dipende da varie considerazioni: l’età del bambino, la complessità delle cure, il livello di ansia e la sua risposta alle situazioni stressanti, le potenzialità di poter migliorare la collaborazione, tutto comunque in relazione al deficit intellettivo, all’urgenza delle cure da eseguire e allo stato medico generale. Semplificando potremmo dire che il paziente collaborante viene curato ambulatoriamente, quello parzialmente collaborante può essere trattato in sedazione cosciente (e l’anestesia locale), mentre il paziente non collaborante va sottoposto a narcosi per poter effettuare le cure. Se il bambino con deficit intellettivo necessita di una semplice estrazione di un dente deciduo, a mio parere, può essere programmata una contenzione dolce fatta da un genitore, ovviamente con strategie di distrazione mirate a fare in modo che il paziente non veda e non si accorga di niente, dunque una sorta di “sedazione psicologica”. La fase operativa deve essere veloce e tutto lo strumentario preparato prima.
La sedazione cosciente può essere orale, inalatoria, intravenosa, transmucosa (nasale, rettale o sublinguale). La somministrazione per via orale e quella inalatoria con protossido d’azoto (che possono essere anche associate) sono le più indicate nel bambino con deficit intellettivo. Ovviamente, per poter fare la sedazione inalatoria il paziente deve accettare la mascherina o le cannule intranasali e avere una buona respirazione nasale (purtroppo i bambini con deficit di sviluppo sono spesso dei convinti respiratori orali). La sedazione orale va concordata con il pediatra di riferimento e può essere iniziata dalla sera prima, ma è necessario fare attenzione a somministrare dosaggi efficaci, poiché, se sottodosata, può creare un “effetto paradosso” e aumentare lo stato di agitazione del paziente. Il farmaco principe per la sedazione orale è rappresentato dalle benzodiazepine, ma a mio parere si deve fare attenzione al loro uso ambulatoriale, con la consapevolezza che la risposta del bambino medically compromised e già in trattamento farmacologico non è sempre prevedibile. Motivo per cui io preferisco concordare con il curante, nel caso il paziente assuma già farmaci per il controllo dell’umore o dell’aggressività o dell’ansia, il potenziamento della dose di questi farmaci prima del trattamento ambulatoriale.
Il rispetto, poi, di tutte le buone regole di gestione delle emergenze è ovviamente dato per scontato.
Quando e perché si deve, invece, fare ricorso alla narcosi?
A mio parere, quando un piccolo paziente, seppur con deficit intellettivo, necessita di una narcosi per cure odontoiatriche, ci si trova di fronte a un fallimento: quello relativo alla prevenzione odontoiatrica, alla quale i genitori dovrebbero essere votati, quando ben istruiti dai medici di riferimento, fin dalla gravidanza, attraverso corretti stili di vita, che poi trasmetteranno con efficacia ai loro figli.
Ebbene, esistono quadri clinici che rendono controindicata l’anestesia generale per le cure odontoiatriche, come nel caso dei pazienti affetti da fibrosi cistica. Vanno quindi sempre attentamente soppesati rischi/benefici, e l’esperienza del clinico gioca un ruolo fondamentale nel momento decisionale. Ovviamente, rari sono in casi in cui un bambino di 2-3 anni è collaborante alla poltrona, soprattutto se ha mal di denti, come nei casi di bimbi con early childhood caries e tanto più in presenza di un deficit intellettivo associato a ritardo mentale.
Personalmente sono sempre molto restìa a portare un bimbo in dentizione decidua in sala operatoria per una bonifica dentale. Certo, ci sono condizioni cliniche che rendono indispensabile proprio una bonifica in narcosi, come ascessi ricorrenti in pazienti immunodepressi o cardiopatici, o ancora in attesa di un trapianto di midollo, ma si tratta comunque di situazioni limite e rare. In generale, penso che la presenza dei denti decidui, anche se malconci, sia predittiva di un futuro sviluppo armonico delle arcate dentarie. Inoltre rendere edentulo un bambino, che ha già un deficit intellettivo e un ritardo di linguaggio, non lo aiuterà certo a migliorare la sua situazione nel tempo, anzi, inciderà negativamente dal punto di vista psicologico e della vita di relazione, oltreché togliergli riferimenti per lo sviluppo del linguaggio e per lo sviluppo di una corretta funzione muscolare orale
La combinazione di tecniche adesive dirette e indirette associate a sbiancamento pre, intra o postoperatorio sono le armi a disposizione dell’odontoiatra che ha l’esigenza di risolvere discromie di grado diverso. Viene presentato un caso clinico in cui si èscelto di abbinare alla riabilitazione protesica lo sbiancamento post-operatorio al fine di uniformare croma e valore degli elementi di entrambe le arcate.
Riassunto L’obiettivo del presente articolo è di illustrare le possibilità dello sbiancamento unito alla terapia protesica. Materiali e metodi. Il seguente articolo presenta un caso clinico monitorato per un periodo di 7 anni e trattato combinando sbiancamento dentale e terapia restaurativa in relazione alla gravità del problema estetico, crescente negli anni, e alle tecnologie disponibili. Risultati. Il clinico si trova frequentemente a dover trattare tipi di discromia diversi. La gravità della discromia comporta diverse scelte terapeutiche, più o meno invasive. Nella maggior parte dei casi esiste un rapporto di diretta proporzionalità tra il grado di discromia e l’invasività terapeutica a cui va sottoposto un elemento dentale da riabilitare. Al fine di scegliere il minor grado di invasività nel campo della restaurativa lo sbiancamento può essere usato, con metodiche differenti, prima, durante o dopo la terapia protesica. Conclusioni. A volte, in caso di discromie coesistenti di natura/grado differente è utile abbinare la ricostruzione protesica di uno o più elementi allo sbiancamento di altri. È dunque opportuno utilizzare tecniche e prodotti di dimostrata efficacia, siano essi materiali protesici o prodotti sbiancanti. Le metodiche di sbiancamento sono oggi efficaci e ampiamente validate tanto da permettere, in alcuni casi, di risolvere discromie senza il bisogno di ricorrere a terapie di tipo protesico o conservativo. In altri casi invece lo sbiancamento può e deve essere associato alla restaurativa diretta o indiretta per amplificarne i risultati o per agire contemporaneamente su più elementi. La continua evoluzione delle tecnologie e dei materiali offre al clinico la possibilità di effettuare scelte terapeutiche maggiormente conservative rispetto al passato.
Con frequenza sempre maggiore l’odontoiatra incontra pazienti con precise ed elevate richieste estetiche. Oggi sistemi quali pre-visualizzazione digitale e mock-up diretto o indiretto permettono di dare al paziente l’idea del risultato ottenibile e sono di estremo aiuto nella fase di accettazione del piano di trattamento1,2.
La previsualizzazione attraverso il mock-up aiuta anche il clinico nella determinazione degli spessori di lavoro. Ovviamente la formulazione di un piano di trattamento estetico non può prescindere dallo scegliere terapie che siano le meno invasive possibili.
Nella maggior parte dei casiesiste un rapporto di diretta proporzionalitàtra il grado di discromia e l’invasivitàterapeutica cui va sottoposto l’elemento dentale da riabilitare, ma l’evoluzione delle tecnologie e dei materiali oggi presenti sul mercato offrono al clinico la possibilitàdi effettuare scelte terapeutiche maggiormente conservative rispetto al passato. La possibilitàdi mordenzare e cementare adesivamente materiali protesici altamente estetici permette di ridurre l’estensione della preparazione. Talvolta èinfatti permesso scegliere un restauro che copra solo la superficie vestibolare al pari di una faccetta piuttosto che una corona a copertura completa delle superfici dentali. Quando questi materiali, dotati di opacitàvariabile, offrono anche la possibilitàdi coprire discromie di grado differente possiamo affermare che il clinico ha in mano tutte le armi per gestire casi estetici complessi.
Le metodiche di sbiancamento sono oggi efficaci e ampiamente validate tanto da permettere, in alcuni casi, di risolvere discromie senza il bisogno di ricorrere a terapie di tipo protesico o conservativo. In altri casi invece lo sbiancamento puòe deve essere associato alla restaurativa diretta o indiretta per amplificarne i risultati o per agire contemporaneamente su piùelementi. Lo sbiancamento puòessere usato, con metodiche differenti, prima, durante o dopo la terapia protesica. Nel caso dello sbiancamento pre-operatorio il colore del restauro verràscelto in base al risultato cromatico degli elementi attigui a quello da protesizzare. Lo sbiancamento intra-operatorio puòessere scelto per trattare un moncone discromico al fine di utilizzare materiali piùtraslucenti e con spessori piùsottili al momento della protesizzazione. Lo sbiancamento post-operatorio permette invece, agendo sugli elementi non restaurati, di uniformare il risultato cromatico.
La combinazione di tecniche adesive dirette e indirette associate a sbiancamento pre, intra o post-operatorio sono le armi a disposizione dell’odontoiatra che ha l’esigenza di risolvere discromie di grado diverso. Nel caso in esame si èscelto di abbinare alla riabilitazione protesica lo sbiancamento post-operatorio al fine di uniformare croma e valore degli elementi di entrambe le arcate.
Lo sbiancamento post-operatorio puòessere effettuato in ambulatorio, applicando il prodotto sbiancante selettivamente sugli elementi da trattare, oppure con tecnica domiciliare tramite l’utilizzo di mascherine personalizzate. Per ottenere un risultato omogeneo con il trattamento domiciliare èconsigliabile utilizzare la tecnica di Sbiancamento Differenziale Metodica Domiciliare (SDMD), indicando al paziente i tempi di trattamento per ogni singolo dente3. Con la tecnica SDMD la procedura di sbiancamento viene giàdal principio prevista nel piano terapeutico e i restauri vengono commissionati con un valore maggiore rispetto agli elementi adiacenti. Èovviamente importante che l’operatore conosca i materiali sbiancanti al fine di garantire risultati predicibili.
Materiali e metodi
La paziente, 25 anni, si presenta alla nostra attenzione nel 2006 con la richiesta di risolvere la discromia dell’elemento 1.1, vitale, che presenta una ricostruzione vestibolare parziale in composito (Figura 1).
Escluse eventuali problematiche dentali e parodontali sugli altri elementi si effettua l’analisi estetica extra e intraorale4. Vengono stabiliti la posizione ideale del margine incisale, i rapporti dello stesso con le labbra, la posizione e la proporzione reciproca degli elementi, i rapporti con i tessuti molli e il colore.
L’elemento 1.1 presenta i seguenti problemi (Figura 2):
discromia, causata anche dal precedente restauro ormai esteticamente inadeguato;
diametro mesio-distale ridotto rispetto all’elemento 2.1 e conseguente diastema;
forma ovoidale rispetto all’elemento 2.1, che ha morfologia triangolare;
lieve differenza di altezza del livello gengivale rispetto a quello dell’elemento 2.1.
Fig. 3 - Ricostruzione diretta dell’elemento 1.1Fig. 4 - Situazione clinica 6 anni dopo la ricostruzione diretta di 1.1
Vengono inizialmente effettuate le modifiche di forma (triangolare al pari dell’elemento 2.1) e dimensione, aumentando il diametro mesio-distale tramite chiusura del diastema interincisale. Al fine di essere previsualizzate e concordate con la paziente, tali modifiche vengono eseguite inizialmente tramite mock-up diretto in composito. Rimosso il mock-up si procede allo sbiancamento ambulatoriale dell’elemento 1.1 (una applicazione da 45 minuti) con perossido di idrogeno al 38% (Opalescence Extra Boost, Ultradent). La ricostruzione diretta in composito viene rimandata a 14 giorni dopo il termine della terapia sbiancante per avere conferma del colore ottenuto e per attendere la completa eliminazione dai tessuti dentali dell’ossigeno, che inibirebbe la polimerizzazione (Figura 3). Dopo essersi sottoposta a regolari controlli semestrali, 6 anni dopo la paziente richiede una nuova valutazione estetica e manifesta il desiderio di avere un “sorriso piùluminoso e dal colore uniforme”. All’esame intraorale risulta evidente l’accentuata discromia degli elementi 1.1, 1.3, 2.3, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4, 4.5 e una lieve discromia degli elementi 1.2, 2.2, 3.2, 4.2 (Figura 4). Si decide dunque di procedere con l’applicazione di una faccetta in disilicato di litio (IPS E-max, Ivoclar Vivadent) a parziale copertura dell’elemento 1.1 e con lo sbiancamento post-operatorio differenziale degli elementi contigui.La preparazione dell’elemento 1.1 viene effettuata riducendo la superficie vestibolare di 0.7 mm mediante l’utilizzo di frese calibrate (Figura 5). L’impronta èstata effettuata con polivinilsilossano (Imprint II, 3M ESPE).
Fig. 5 - Preparazione dell’elemento 1.1Fig. 6 - Il restauro subito dopo la cementazioneFig. 7 - Dettaglio della faccetta subito dopo la cementazione
Utilizzando una mascherina in silicone modellata sulla ceratura di diagnosi si ricava il provvisorio (Telio, Ivoclar Vivadent).Dopo 4 giorni dalla preparazione dell’elemento si esegue la prova del manufatto attraverso cementi prova try-in di colori differenti. Il cemento Value+1 (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) èin grado di offrire una eccellente resa estetica e cromatica del restauro (Figure 6, 7). Quest’ultimo viene volutamente ottenuto con un valore maggiore rispetto ai denti contigui5. Dopo 7 giorni dalla consegna del manufatto si esegue il controllo e si consegnano le mascherine per il trattamento sbiancante domiciliare.
Fig. 8 - Controllo dopo 15 giorni di sbiancamento
Le mascherine per il trattamento domiciliare vengono realizzate secondo la tecnica MOBI (Modello Bisellato) indicando al paziente su quali denti e per quanti giorni applicare il prodotto6. Si sceglie di utilizzare perossido di carbammide al 10% (Opalescence, Ultradent). Dopo 15 giorni si esegue il controllo del caso clinico (Figura 8). Lo spettrofotometro mostra la corretta gestione del restauro protesico e dello sbiancamento7 (Figure 9, 10). La paziente èstata informata della possibilitàdi recidiva degli elementi sbiancati e della eventualitàdi dover effettuare un richiamo di sbiancamento dopo 4-5 anni.
Risultati
Lo sbiancamento come trattamento complementare amplifica i risultati protesici e riduce l’invasivitàterapeutica. L’evoluzione delle tecniche e dei materiali ha fornito nuove e più efficaci possibilitàdi trattamento. Naturalmente il trattamento delle discromie, associate anche ad altre alterazioni dentali, presenta gradi diversi di difficoltàe in alcuni casi ènecessaria una terapia multidisciplinare complessa.
Nel corso degli anni la paziente ha presentato differenti richieste estetiche con differenti gradi di difficoltà. Durante la prima visita la richiesta riguardava essenzialmente la forma dell’elemento 1.1. È stato possibile ottenere un soddisfacente risultato tramite una seduta di sbiancamento ambulatoriale seguita dalla ricostruzione in composito. La scelta di una terapia additiva ha mantenuto basso il costo economico e biologico. Nel corso degli anni le esigenze della paziente sono cambiate, in quanto la discromia dell’elemento ricostruito e dei contigui è peggiorata e la stessa paziente desiderava ottenere un sorriso globalmente più luminoso.
Il ripristino della ricostruzione diretta non sarebbe stato sufficiente per mascherare la discromia, soprattutto nell’ottica di ottenere un valore piùalto di tutti gli elementi. La scelta di effettuare lo sbiancamento al termine della terapia protesica va valutata con attenzione in quanto èd’obbligo essere certi di poter ottenere i risultati desiderati. La tecnica SDMD agevola comunque molto la gestione del caso. Èpossibile ottenere gli stessi risultati con i trattamenti in-office ma la gestione sarebbe piùcomplessa e le tempistiche piùlunghe.
Discussione
Il caso discromico piùcomplesso ècertamente quello in cui coesistono elementi con gradi di discromia differenti. Quando non si intende intervenire con modifiche di forma e si vuole essere meno invasivi possibile quella presentata ècertamente una valida alternativa terapeutica.
Conclusioni
Molto spesso la scelta di un iter terapeutico nella risoluzione di un caso non èdettata solo dalle conoscenze del clinico ma anche dalle tecnologie e dai materiali a disposizione, nonchédalle specifiche richieste del paziente. Inoltre, quando la complessitàdel caso aumenta nel tempo èproprio l’evoluzione dei materiali e l’introduzione di nuove tecniche a venirci in aiuto. Nel caso presentato l’esistenza dei moderni materiali protesici e la conoscenza delle possibilitàofferte dallo sbiancamento rendono possibile la risoluzione di casi anche complessi. La scelta consapevole della metodica di sbiancamento piùadatta e il suo inserimento all’interno dell’iter terapeutico costituisce un valido aiuto quando coesistono discromie di grado differente. Lo sbiancamento dentale puòessere efficacemente abbinato a terapie restaurative dirette e indirette al fine di potenziare il risultato estetico finale.
Corrispondenza giulia.gennari@gmail.com
Bleaching and prosthesis: management of the treatment after restorations
Summary The aim of this article is to show the treatment possibilities when combining bleaching and prosthesis. Material and methods. This article presents a 7 year follow up clinical case that combines dental bleaching and restorative treatment in different ways, due to the patient necessities and the evolution of the technologies. Results. Clinicians often have to treat different type of dental discolouration. Due to the severity of the discolouration we have to choose the best clinical solution, that can be more or less invasive.Sometimes a severe discolouration necessitate more invasive therapy. Dental bleaching can help us choose the less invasive solution. It can be used before, during or after the restorative treatment. Conclusions. When different type of dental discolouration cohexist is useful to combine dental bleaching and prosthesis. The evolution in dental technologies (bleaching products and prosthetic materials) leads us to a more conservative treatment solution.
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La medicina estetica interessa sempre più l'odontoiatria. L'utilizzo della tossina botulinica nel trattamento del gummy smile e del bruxismo è legittimo da parte dell'odontoiatra che ha la facoltà di impiegare off label i farmaci in commercio contenenti questa sostanza, ad oggi destinati, nella medicina estetica, al terzo superiore del volto.
"Con una recente nota, Aifa, l'Agenzia italiana del farmaco, conferma quanto già sapevamo", dice Milvia Di Gioia, medico-odontoiatra e presidente di Poiesis, l'associazione di medici chirurghi e odontoiatri che condividono l'interesse per l'estetica facciale, "cioè che all'odontoiatra è consentito l'uso label dei farmaci contenenti tossina botulinica, negli spasmi emifacciali e nelle distonie facciali associate. All'odontoiatra è consentito l'uso off label dei farmaci contenenti tossina botulinica, limitatamente alle cure estetiche correlate ai trattamenti odontoiatrici.
Milvia Di Gioia, medico-odontoiatra e presidente di Poiesis, l'associazione di medici chirurghi e odontoiatri che condividono l'interesse per la medicina estetica e l'estetica facciale.
Al medico odontoiatra, come agli altri medici, è consentito l'uso off label dei farmaci contenenti tossina botulinica, secondo scienza e coscienza e con il consenso del paziente. Pertanto anche per le cure estetiche correlate ai trattamenti odontoiatrici. Quello che ora chiediamo, insieme con AIO (Associazione italiana odontoaitri), ANDI (Associazione nazionale dentisti italiani), ADI (Associazione dentisti italiani) e SIMEO (Associazione italiana medicina estetica odontoiatrica) è che queste terapie vengano inserite in tempi brevi tra le procedure label dei farmaci Vistabex, Azzalure e Bocouture, perché ormai esiste un'ampia letteratura internazionale a supporto dell'utilizzo terapeutico di questi farmaci per il trattamento del sorriso gengivale e del bruxismo".
La pratica clinica, più avanti delle regole scritte
L'utilizzo off label dei farmaci contenenti tossina botulinica per la cura del gummy smile e del bruxismo suggerisce due cose. "Innanzitutto che la pratica clinica e la ricerca sono più avanti delle norme che regolamentano l'uso dei farmaci", dice Di Gioia, "ma anche quanto sia importante oggi per l'odontoiatra interessato alla cura dell'estetica facciale dei propri pazienti, la formazione, l'unica in grado di assicurare competenza e garanzia di sicurezza, anche nell'uso off label di un farmaco per il quale il medico odontoiatra, in scienza e coscienza, se ne assume la responsabilità".
La medicina estetica è una branca giovane della medicina, che si sta sviluppando molto velocemente, più delle norme che ne regolano l'esercizio. "Un fatto che crea molta incertezza tra gli operatori, a volte conflitti tra medici e odontoiatri", dice Di Gioia, "ma anche entusiasmo nel vivere una professione, quella odontoiatrica, in piena evoluzione".
L'odontoiatra, un medico a tutti gli effetti
Nella diatriba tra medici e odontoiatri impegnati nell'esercizio della medicina estetica è venuto in aiuto il Ministero della Salute. "Con un parere conclusivo", fa sapere Di Gioia, "ha chiarito che l'odontoiatra, laureato in Odontoiatria e protesi dentaria, è un medico odontoiatra, in quanto esercita una branca medica, l'odontoiatria appunto". Considerando che non può esserci una separazione assoluta tra le diverse branche, se non per particolari abilità tecniche specialistiche richieste a ciascun specialista, "l'odontoiatra ha piena facoltà di esercitare la propria branca medica, che riguarda in prima istanza il cavo orale", spiega Di Gioia, "in connessione però con gli altri distretti del corpo coinvolti nella salute sistemica: questo dovrà portare inevitabilmente a definire meglio i confini di pertinenza dell'odontoiatra, individuati nei denti, nella bocca, nelle mascelle e nei relativi tessuti, tracciati nel 1985 con la legge n. 409, oggi non più attuali".
L'estetica, non un orpello, ma un elemento connaturato all'odontoiatria
Può esserci un trattamento odontoiatrico privo di legami con l'estetica? "Credo di no", dice Di Gioia, "perché l'odontoiatria si occupa di patologie perlopiù visibili: per questa ragione, l'odontoiatra nel suo operato non può prescindere dall'estetica che oggi occupa un posto importante anche nella formazione. Per di più, in questi ultimi anni sono cambiate anche le richieste del paziente, di qui la necessità per l'odontoiatra di avere possesso di tutti gli strumenti terapeutici oggi disponibili che non riguardano più soltanto la cura dei denti, ma anche quella dei tessuti periorali e del viso a fini estetici".
Per un medico, disconoscere questa evidenza, dice Di Gioia, significa avere più a cuore i propri interessi personali, anziché il bene del paziente che quando si rivolge a un odontoiatra si aspetta un'attenzione e una visione d'insieme, solo pochi anni fa impensabili. "Sono però ottimista", dice la presidente di Poiesis, "ci vorrà del tempo per dirimere i conflitti, per stabilire nuove regole, ma alla fine, con un po' di impegno, ci riusciremo e allora potremo dire di avere contribuito a realizzare un ambiente più favorevole e sereno alle future generazioni di professionisti e pazienti".
Il prossimo congresso di Poiesis
La gestione del paziente che richiede trattamenti estetici: è il tema del prossimo Congresso nazionale di Poiesis, che si terrà a Verona il prossimo 9 giugno 2108. "Ci fermeremo a riflettere sulle abilità che non sono oggetto di insegnamento universitario, ma sono fondamentali per operare secondo scienza e coscienza", dice Milvia Di Gioia, presidente di Poiesis, "cioè la capacità di comprendere le richieste del paziente, di aiutarlo a comprendersi, di farsi guidare dalla biologia e da protocolli validati nelle proposte terapeutiche e non di essere in balia del mercato. Per offrire come medici e con il proprio team un servizio davvero centrato sul paziente".
Il nuovo video-corso del dott. Scutellà si divide in due parti, una affronta la teoria che sottende la realizzazione di protesi su elementi naturali secondo il Simplified Prosthetic Protocol, metre la seconda si sofferma sulla gestione del provvisorio.
Quest'ultimo rappresenta lo strumento indispensabile per raggiungere un adeguato condizionamento dei tessuti a seguito delle procedure di gingittage ed invasione controllata del solco che vengono attuate durante la preparazione.
Durante la preparazione dell'elemento il margine di chiusura viene posizionato leggermente al di sotto del margine gengivale, ricreando una nuova CEJ non solamente in elementi parodontalmente compromessi, ma anche su elementi privi di tale problematica.
Il Simplified Prosthetic Protocol offre la possibilità di semplificare molte delle fasi della realizzazione protesica e si avvale di un kit di poche frese per svolgere tutto il workflow.
Incontra il Dott. Scutellà nella sua video-lezione e avvicinati ad un nuovo modo di protesizzare gli elementi dentali dei tuoi pazienti.
Intraprendere l’iniziativa di aprire uno studio odontoiatrico, o di spostare, allargare il proprio studio, richiede la scelta di un serio e affidabile architetto, che abbia specifiche competenze in campo tecnico e normativo, oltre ad avere una capacità progettuale che permetta di individuare e tradurre le necessità dello studio medico in un buon progetto.
È consigliabile che lo studio di architettura si occupi di seguire l’intero iter di progettazione, il coordinamento con i progettisti specialisti e con il titolare dello studio odontoiatrico, compresa l’attività di direzione lavori durante la ristrutturazione e l’arredamento fino alla consegna delle chiavi.
La reception, prospicente l’ingresso (nella foto il risultato a fine lavori), viene collocata in una zona baricentrica tra le aree extra clinica e clinicaDopo le demolizioni
I locali
I locali da affittare o acquistare rappresentano il primo aspetto da analizzare. Il titolare dello studio deve incaricare l’architetto per verificare le caratteristiche tecniche e funzionali dello stabile e dell’unità immobiliare prescelta, che deve essere adatta alla ristrutturazione per lo studio odontoiatrico. Le caratteristiche funzionali dello stabile da analizzare sono: l’agibilità per i portatori di handicap (rampe e/o ascensore per disabili per il raggiungimento del piano), la presenza di una portineria e, aspetto non secondario, di servizi pubblici (trasporti e parcheggi).
Per quanto riguarda l’unità immobiliare, alcune caratteristiche da verificare sono: metratura adeguata rispetto alle richieste funzionali, preferibile doppio accesso, preferibile doppia esposizione (anche in base alla metratura), preferibile presenza di diverse colonne di scarico per maggiore flessibilità nella ristrutturazione degli spazi, preferibile altezza degli ambienti, maggiori o uguali a 2,70 metri.
Una volta verificato che l’unità immobiliare prescelta possa essere adatta a uno studio dentistico, si inizia la progettazione seguendo diverse fasi progressive.
L’idea progettuale
In primo luogo, il progettista deve elaborare e condividere con il committente/titolare dello studio odontoiatrico, un briefing di progetto molto preciso e analitico, al fine di ottenere un layout distributivo molto funzionale e uno stile che rappresenti l’identità dello studio. Le varie fasi che il progettista dovrà intraprendere con il titolare dello studio odontoiatrico sono:
analizzare l’ organigramma della struttura medica (persone, attività, ruoli, connessioni), la tipologia dei pazienti, delle visite e degli interventi chirurgici previsti;
conoscere e approfondire la storia e le competenze dello staff medico, per capire i valori e le attribuzioni da comunicare;
studiare il tipo di attività che viene svolta, le abitudini, i percorsi, i flussi dei movimenti e degli spostamenti, le interconnessioni tra paziente e operatore clinico, le carenze e i possibili miglioramenti, in modo da condividere con il titolare dello studio gli aspetti positivi e negativi degli spazi esistenti (vecchio studio) e i desideraticon la ristrutturazione;
individuare, le necessità funzionali: numero e tipologia dei locali per attività mediche e per attività accessorie, locali strettamente necessari e altri desiderati, flussi dei percorsi degli operatori medici e dei pazienti, numero e dimensionamento delle attrezzature specialistiche nuove e/o da trasferire, eventuali predisposizioni per futuri cambi d’uso degli spazi.
Il progettista dovrà quindi analizzare diversi aspetti tecnici e normativi:
esaminare i requisiti strutturali e organizzativi generali e specifici, dettati dalle norme dell’ASL al fine di aprire o trasferire una AOM (attività odontoiatrica mono-specialistica) o strutture similari;
analizzare i vincoli normativi edilizi del Regolamento Edilizio e del Regolamento di Igiene prescritti dall’ASL regionale, per le dimensionamenti dei locali, per i rapporti areo-illuminanti, per zona pulita e sporca, per zona pubblica e privata, per le schermature da radiazioni ionizzanti e per schermature impianti elettrici, per il numero e tipologia dei servizi igienici fruibili da pazienti e da personale medico, per archiviazione, per l’accessibilità ai portatori di handicap;
individuare quali pratiche edilizie siano necessarie prima dell’inizio dei lavori di ristrutturazione (pratica per sole opere interne, pratica per eventuali frazionamenti o accorpamenti, pratica per opere interne ed esterne, eventuale pratica per autorizzazione paesaggistica, ecc..);
studiare i singoli ambienti (per accogliere, per attendere, per curare, per lavorare, per archiviare, per sterilizzare, ecc..)al fine di individuare le caratteristiche architettoniche necessarie: ampiezza dei locali, luce naturale o solo artificiale, schermature solari filtranti, isolamento acustico tra gli ambienti e tra ambiente interno ed esterno, interconnessioni con altri ambienti adiacenti, tipologia dei materiali di pavimento e di rivestimento, oscuramento parziale o totale, contenimento del rischio radiologico, contenimento del rumore di macchinari specialistici;
analizzare le caratteristiche impiantistiche necessarie (Tabella 1)
Obiettivi progettuali e organizzativi
A seguito delle analisi viene condiviso un programma conseguente al briefing tra dentista e architetto, nel quale vengono messi a punto sia gli obiettivi progettuali e organizzativi che i valori da comunicare, ed eventuali specifiche richieste.
Per le scelte distributive è consigliabile:
delimitare le aree cliniche da quelle a servizio esclusivo degli operatori medici, ovvero distinguere la zona pubblica (reception, attesa, ufficio privato, servizio igienico per pazienti e portatori di handicap, guardaroba, ecc.) dalla zona clinica (ambulatori, sterilizzazione, locale radiografico, spogliatoio, locale break, servizio igienico privato per personale, locale server, ecc.);
se possibile prevedere due ingressi distinti: per pazienti e per medici-operatori clinici;
posizionare la reception, prospicente l’ingresso, in una zona baricentrica tra zona extra clinica e clinica;
assegnare una zona attesa di ampiezza sufficiente (per accogliere i pazienti ed eventuali accompagnatori) in posizione strategica e luminosa;
localizzare il servizio igienico per pazienti e portatori di handicap completo di antibagno, vicino alla zona attesa e baricentrico verso gli ambulatori;
prevedere gli ambulatori di diverse dimensioni in base alle esigenze cliniche, in vicinanza agli spazi clinici accessori (locale sterilizzazione, locale radiografico, area per fotografie, locali tecnici, locali magazzini, ecc..);
creare uno spazio per spogliatoio per gli operatori e un locale zona break;
prevedere un servizio igienico privato per operatori medici;
utilizzare nicchie e spazi di risulta per armadi, creare spazi per le attrezzature delle pulizie;
prevedere un locale tecnico per attrezzature tecnologiche.
Per le scelte tecniche è necessario seguire alcuni accorgimenti:
riuniti: prevedere per ogni riunito l’impianto idrico completo, osmotico, aspirazione, aria compressa, elettricità e connessione dati con la rete interna;
sterilizzazione: prevedere gli spazi per sterilizzazione, atti ad accogliere le apparecchiature (osmosi, autoclave, lavello, frigorifero, ecc..);
radiografie: prevedere locali o spazi per radiografie, con protezione ai raggi su pareti e porte ed eventuali superfici orizzontali e con collegamenti agli apparati tecnici di controllo e di avviamento delle apparecchiature radiografiche, apposita segnaletica e un sistema di telecamere interne;
illuminazione: valorizzare il progetto architettonico con luce confortevole e a luce tecnica per un migliore benessere psicofisico dell’individuo; contenere i consumi energetici grazie a scelte puntuali, alla riduzione del numero delle sorgenti luminose e al loro migliore posizionamento; utilizzare la luce artificiale, con ridotto abbagliamento, massima resa dei colori, e valori di illuminamento adeguati alle normative vigenti; prevedere la regolazione dell’intensità delle sorgenti luminose in rapporto al loro utilizzo; prevedere sorgenti a basso consumo e massimo risparmio energetico; utilizzare corpi illuminanti con coni antiabbagliamento e lenti professionali per migliorare il comfort visivo; prevedere un colore freddo, come la luce naturale, per le sorgenti luminose a Led negli ambienti medici e un colore caldo come da tramonto o come l’alba negli ambienti di attesa, ambienti di distribuzione;
acustica: isolare gli ambienti acusticamente tra di loro e isolarli dalle fonti di rumore esterne; isolare i macchinari rumorosi (compressore e aspiratore);
diffusione sonora-video: prevedere una diffusione sonora in tutti gli ambienti per sottofondo musicale (se desiderato) e un video in sala attesa (se desiderato); se richiesto, prevedere una sala corsi (eventualmente utilizzare la sala attesa come sala corsi se sufficientemente ampia) con attrezzatura video o proiettore e schermo avvolgibile per corsi di aggiornamento o formazione;
materiali finiture interne: scegliere materiali di pavimento e rivestimento duraturi e facilmente pulibili, non troppo scivolosi (per i pazienti e staff medico), né troppo ruvidi (gli sgabelli su ruote dei medici devono potersi muovere facilmente);
Per i valori da comunicare il briefing condiviso individuerà messaggi da comunicare che saranno tradotti in elementi architettonici, nella scelta dei materiali, dei colori, degli arredi e delle luci.
Planimetria demolizioni e ricostruzioniPlanimetria di progetto
L’iter progettuale
Condiviso il briefing e individuato un concept, l’architetto passa ad analizzare lo spazio da ristrutturare, con sopralluoghi, rilievi, eventuali assaggi e demolizioni parziali, al fine di verificare vincoli strutturali e impiantistici e ridurre al minimo le varianti in corso d’opera e le relative spese aggiuntive. Una volta rilevato con precisione lo spazio, l’architetto elabora diverse soluzioni di layout, unendo tutti gli elementi precedentemente analizzati e illustrando le soluzioni al titolare dello studio, in modo da giungere a un layout condiviso che soddisfi tutti gli obiettivi e i requisiti tecnico – normativi.
Stato dopo la demolizioneL'ambulatorio pediatrico con doppia poltrona è stato posizionato sull'affaccio più luminoso, in modo da sfruttare le ampie finestre e la luce naturale (nella foto il risultato a fine lavori).
Il progetto viene rappresentato con schizzi e/o rendering che rispecchiano il concept individuato, la scelta dei materiali e dei colori unitamente alla rappresentazione del progetto nelle sue specificità e nei suoi dettagli fino alla rappresentazione di arredi su misura, di controsoffitti appositamente progettati, di effetti luminosi e materici.
Una volta definito il layout funzionale, l’architetto lavora a stretto contatto con gli specialisti nella progettazione impiantistica meccanica, elettrica e illuminotecnica in modo da interconnettere le varie esigenze senza deturpare l’idea architettonica e il layout. Lo sviluppo del progetto avviene insieme con i progettisti specialistici di ogni settore: ingegnere strutturista (se necessario), ingegnere meccanico (per impianti idrico-sanitari, riscaldamento, distribuzione aria compressa, aspirazione chirurgica, trattamento dell’aria, impianto osmotico, ecc..), l’ingegnere elettrico (per impianto elettrico, rete interna, fonia, dati, allarmi, diffusione sonora, telecamere, domotica, ecc..), il progettista illuminotecnico (per il progetto illuminotecnico degli apparecchi illuminanti e delle sorgenti luminose), al fine di ottenere un progetto coordinato e integrato. Infine la progettazione esecutiva, ultima fase prima della gara di appalto, deve essere svolta con l’attiva partecipazione del titolare dello studio dentistico, perché è necessaria la verifica sulla carta di tutti gli aspetti tecnici e specifici dell’attività, oltre alla necessità di effettuare insieme le scelte dei materiali/colori/arredi, più emozionali e di immagine dello studio e le scelte tecniche impiantistiche. La documentazione di appalto deve essere molto precisa e dettagliata: disegni planimetrici, dettagli e sezioni, relazione tecnica, cronoprogramma dei lavori e un capitolato dei lavori costituito da un computo metrico di tutte le opere sia edili, arredi, impianti, eventuali strutture, che poi verrà compilato e prezzato dalle imprese invitate alla gara di appalto. È buona norma effettuare una gara di appalto per ottenere la proposta più interessante in termini di prezzo, tempi, organizzazione delle maestranze e affidabilità. È consigliabile affidare i lavori a un’unica impresa, che svolga il ruolo di capogruppo e coordinatore delle altre imprese a parte alcune forniture dirette. È importante stilare un contratto di appalto, con clausole molto specifiche con penali per ritardi di consegna dei lavori.
Dal progetto alla realizzazione
Una volta appaltata l’impresa l’architetto protocollerà la pratica comunale e in base al tipo di procedura potrebbero cambiare i tempi di inizio lavori dalla data di presentazione del progetto. I tempi della realizzazione delle opere dipendono dall’entità delle opere previste, dalla superficie di intervento, dall’accessibilità (carico-scarico, sollevamento al piano), ma anche dal livello di dettaglio del progetto e dal livello organizzativo e qualitativo dell’impresa e degli artigiani.
Una volta appaltata l’impresa il direttore dei lavori stilerà un verbale di consegna dei locali all’impresa generale che sarà responsabile per tutta la durata dei lavori.
L’impresa dovrà stilare un cronoprogramma delle opere e il direttore dei lavori lo dovrà controfirmare in base agli accordi del contratto di appalto precedentemente firmato. Il direttore dei lavori coordinerà e supervisionerà i lavori durante tutta la loro durata. È buona norma programmare riunioni di cantiere ogni settimana con la presenza del responsabile dell’impresa, dei direttori dei lavori impianti e dei progettisti specialistici in modo da coordinare le lavorazioni e affrontare eventuali imprevisti o problematiche. Solitamente è richiesta la presenza del titolare dello studio nelle riunioni più importanti del cantiere al fine di condividere scelte o risoluzioni delle problematiche emerse e verificare andamento della ristrutturazione.
A seguito di ogni riunione settimanale, l’architetto, direttore dei lavori e coordinatore generale, insieme agli altri direttori dei lavori impianti, invia a tutti i soggetti coinvolti, un verbale della riunione effettuata, documento di verifica e di massima utilità soprattutto per il titolare dello studio che potrà in questo modo essere aggiornato sull’andamento dei lavori. Una volta terminati i lavori (con l’apposito verbale controfirmato dalle parti) si organizzerà una pulizia di fino, prima di montare le apparecchiature tecniche ed eventuali macchinari e/o mobili del vecchio studio dentistico, che dovranno poi essere collegati e collaudati. Al termine dei collaudi e della consegna di tutte le certificazioni e dichiarazioni da parte delle imprese e delle aziende specifiche, si protocollerà la pratica dell’ASL.
Lucilla Malara Architetto, Studio di architettura Malara Associati, Milano
Ringraziamenti
Le immagini si riferiscono al nuovo Studio Ortodontico del dottor David John De Franco. Lo Studio Malara Associati ringrazia il dottor David John De Franco, che ha partecipato in modo attivo per concordare e condividere passo per passo le scelte progettuali.
Bibliografia
Malara E, Malara L. Malara Associati: urbanistica & architettura. Skira, Architettura & Monografie, 2007.
Schoolboy in a dentist chair smiling to a mirror held by a dental assistant sitting next to him
Tutti abbiamo dei desideri e tutti siamo grati a chi questi desideri li realizza. Il paziente che contatta spontaneamente uno studio odontoiatrico ha spesso una necessità primaria, risolvere una patologia dolorosa o una situazione fisica che non lo soddisfa. Questo però è solo il primo livello delle sue aspettative, quello espresso. Nella realtà porgergli poche domande mirate apre le porte a un mondo di desideri inespressi ma possenti.
“Adesso puoi sorridere”, questa è la frase che dovrebbe idealmente concludere l’operato di un odontoiatra. “Adesso puoi sorridere” con piacere tuo e degli altri. Quanto è profonda la soddisfazione di un paziente di fronte a chi non ha visto in lui un dolore, o ancora più limitatamente, il dolore a un dente, ma si è invece posto l’obiettivo di restituirgli un sorriso bello dal punto di vista fisico, ma anche soddisfacente da quello psicologico?
Le tecniche di comunicazione, gli strumenti di marketing e il libero istinto dovrebbero iniziare a scavare nella prassi quotidiana dell’odontoiatra e riscoprire la potenza dell’amore. Di quel sentimento che vuole suscitare la felicità nell’altro.
Dare amore non è retorica ma prassi
Possiamo mediare la parola amore con termini meno importanti, come affetto, amicizia, comprensione, attenzione se questa ci spaventa o intimorisce. Il risultato non cambia, quando noi offriamo qualcosa all’altro in un atteggiamento TUcentrico, questi se ne accorge e ci è grato. Quando l’odontoiatra riesce a fornire di più di quanto il paziente si aspetta, scatta inoltre la molla potente della riconoscenza. L’ascolto attivo, che insegno come prassi da applicare nel primo colloquio, è metodo che funziona egregiamente; quando viene applicato con la convinzione di chi davvero ha a cuore il benessere del proprio paziente.
I segnali che emanano attenzione
I segnali che legano una persona al suo medico curante sono spesso lievi a dirsi e tenaci nel risultato. Partono dal come si viene salutati, dal calore sincero che ne viene percepito. Da come si viene ascoltati, dalla percezione di un interesse reale. Dal quanto si amplia la convinzione di avere trovato chi ci comprende e sa cosa fare per farci felici. Questa “sintonia” è alla base di qualsivoglia attività futura che verrà svolta. Il saluto parte da lontano, addirittura da fuori lo studio, da come “si parla” nei social o nel proprio sito, che primariamente deve essere dedicato a informare e tenere sempre in contatto i pazienti. (Troppo spesso un sito parla di sé, invece che essere dedicato a chi gentilmente lo legge). In seguito l’applicazione di un volontario metodo e messaggio, basato sui segnali che emano attenzione all’amore, deve coinvolgere tutto lo staff, dalla segretaria o receptionist, alla assistente e ancor più l’igienista e i colleghi collaboratori. Tutti devono essere in sintonia con questo spirito di accoglienza e attenzione emettendo messaggi sincronici e sinergici.
Elenco i basilari, sono segnali semplici a dirsi, troppo spesso non applicati con costanza nell’agire comune. Il cliente che entra ha un nome, che deve essere da tutti conosciuto e usato con il sorriso di chi è lieto dell’incontro. Il cliente già acquisito ha una storia personale, che deve essere riletta prima di ogni nuovo incontro, per capire se è di sua soddisfazione totale o meno. Il cliente nuovo ha delle ragioni che lo hanno portato nello studio, che vanno conosciute e apprezzate, nonché dei desideri finora insoddisfatti, che devono essere ben compresi e a cui va data soddisfazione. Compresi nel senso più stretto del termine “presi come fossero miei”, in special modo quando si presenta la diagnosi e la proposta di soluzione.
Una negoziazione del preventivo basata sulla enunciazione delle varie necessità da parte del medico e sulla valutazione finanziaria da quella del cliente è scarsamente efficace. La ricerca del compromesso è un metodo che avvicina le parti, ma solo la ricerca e condivisione della soluzione ideale per il paziente/cliente ne garantisce la sua entusiastica accettazione. Un processo psicologico difficile da coltivare con costanza e rendere metodo, ma che offre la soluzione al vero obiettivo di qualsiasi negoziazione: condividere i vantaggi come comuni.
Per questo va ribadita la fondamentale importanza della premessa: bisogna ascoltare con amore, con intimo desiderio di essere colui che aiuta veramente il paziente, solo allora i segnali comunicazionali da noi emessi saranno sinceri e come tali perverranno.
L’efficacia di un approccio TUcentrico
Il marketing etico e TUcentrico parte dai presupposti sopra esposti: solo ponendo al centro del nostro interesse il cliente riusciamo veramente a fornirgli il suo. La base filosofica ed etica la abbiamo già brevemente annunciata e trova ampia diffusione nei post disponibili sul mio sito, ora manifestiamo con franchezza i risultati che ne conseguono: questo approccio metodologico funziona. La gente apprezza chi le dà quello che chiede e ama chi le offre quello che non sapeva di desiderare.
Una metodologia di marketing al cui centro non vi è il puro risolvere un caso clinico, ma la ricerca del sorriso e della felicità del paziente è nei fatti enormemente più efficace nei suoi risultati. Questo porta inoltre a una serie di vantaggi connessi anche per l’odontoiatra. In primis l’elevata fidelizzazione del cliente, che riconosce nel professionista e nel suo staff delle persone che lo reputano importante. Di seguito il ripristino di un ruolo centrale per la figura professionale dell’odontoiatra, che non viene più considerato una opzione tra le tante possibili, bensì il medico di cui fidarsi e che ha a cuore il suo benessere. Non ultimo un metodo basato sulla disponibilità “ad amare” aggiunge molta piacevolezza all’operare giornaliero, relegando la competenza imprenditoriale solo alla prima visita e ricollocando poi l’odontoiatra dentro la sua realtà intrinseca di medico del sorriso.
In conclusione
Abbiamo condiviso l’affermazione che tutti abbiamo dei desideri, togliendola dalla semplice considerazione teorica e collocandola invece tra le informazioni utili a creare un miglior rapporto con il paziente prima e il cliente poi.
Abbiamo cercato una linea guida all’agire professionale verso il paziente, con la definizione che “l’odontoiatra si occupa del sorriso”.
Sia in senso stretto, fornendo ai clienti le sue capacità tecniche per offrire loro il miglior sorriso, sia in ottica di marketing, progettando un metodo che consenta la massima comprensione dei desideri, spesso non compiutamente espressi, in cui la sua attività diventa un valore aggiunto e particolarmente apprezzato. Tale filosofia operativa va esplicata nei gesti e atteggiamenti di tutto lo staff, che è coeso nel renderla evidente. Abbiamo concluso con la constatazione che questo marketing etico ha benefici per entrambi gli interlocutori: paziente e medico odontoiatra, per cui è conveniente da applicare. Nei prossimi articoli amplieremo il concetto di “offrire quello che porta al desiderio” scoprendo che non tutti gli individui sono uguali e che vi sono anche altre pulsioni principali che determinano le scelte delle persone: come la ricerca del successo o quella della ricchezza.
L'autore
Coach e problem solver, esperto di marketing e di management odontoiatrico. È stato responsabile marketing e formazione in Revello e direttore generale di Sympla e di Bycure. Consulente per varie associazioni ed imprese, come libero professionista organizza corsi di marketing e comunicazione per gli odontoiatri. È stato invitato come docente da Andi, Poiesis, presso il Master di Estetica periorale di Parma e il Corso di Alta Formazione in Laser Dentistry, in collaborazione con l’Università di Genova. È autore del libro “Marketing per iniziare a farlo”.
I ricercatori dell'Università di Buffalo hanno sviluppato, grazie all’utilizzo di una stampante 3D, denti in acrilammide a prova di infezioni fungine, riempiti con microscopiche capsule che rilasciano regolarmente amfotericina B.
Lo studio, pubblicato su 'Materials Today Communications', ha studiato la funzionalità di tali protesi, dimostrando che esse possono effettivamente ridurre le infezioni. Uno strumento che potrebbe rivelarsi rivoluzionario rispetto ai moderni trattamenti, soprattutto se si pensa che quasi due terzi delle persone che hanno in bocca delle protesi soffre di frequenti infezioni fungine.
«Il principale impatto di questo innovativo sistema 3D sarà sul risparmio di tempo e costi», spiega Praveen Arany, autore dello studio e professore del dipartimento di Biologia orale della UB School of Dental Medicine.
La Sindrome dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) rappresenta un quadro clinico che interessa il sonno e si esprime nella ricorrenza di episodi ostruttivi parziali (ipopnee) o completi (apnee) a carico delle vie aeree superiori.
La diagnosi di OSAS deve soddisfare alcuni precisi criteri ed è ormai multispecialistica. Tra le figure che si occupano di questi pazienti si ritrova ormai costantemente anche l'odontoiatra, dato che tra i fattori di rischio della patologia si annoverano le alterazioni anatomiche e/o funzionali delle prime vie aeree superiori, condivise dagli apparati respiratorio e digerente. In effetti l'albero terapeutico prevede, oltre ai programmi educazionali e comportamentali e al dispositivo a pressione positiva denominato CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), le terapie di tipo ortodontico o l'impiego di dispositivi di avanzamento mandibolare (Mandibular Advancement Appliances, MAA). Anche la chirurgia otorinolaringoiatrica o maxillo-facciale è un'opzione e anche in questo caso l'odontoiatra può avere un ruolo in fase pre- e postoperatoria.
Oggigiorno si è acquisita grande consapevolezza a proposito di questo quadro patologico cronico, il quale è riconosciuto tra i principali responsabili dell'eccessiva sonnolenza diurna (Excessive Daytime Sleepiness – EDS), condizione clinica dall'impatto sociale elevatissimo: basti pensare ad essa come un possibile fattore o cofattori di incidenti stradali o in ambito lavorativo.
Appare evidente come questi pazienti, una volta riconosciuti, debbano essere efficacemente e continuativamente trattati. Al contrario, alcuni Autori vedono nella mancata aderenza al trattamento – aspetto questo citato anche nel documento OSAS approvato dal Ministero della Salute italiano – una delle principali problematiche connesse alla sindrome nel medio-lungo termine. Per questo, un gruppo di lavoro turco, in un recentissimo lavoro apparso su Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (gennaio 2018), ha presentato i risultati di un sondaggio condotto su mediante questionario telefonico su 69 pazienti OSAS trattati con successo tramite MAA (monoblocco o twin-block modificato) almeno 4 anni prima dell'indagine. La maggior parte di essi ha descritto il dispositivo come efficace nel ridurre la sintomatologia (74%), confortevole (58%) e facile da mantenere (88%). Ciò nonostante solo un terzo di essi impiegava regolarmente il dispositivo. Più della metà degli altri aveva abbandonato l'uso regolare già a partire dal primo anno e la durata media di impiego si attestava sui 33 mesi. In ogni caso, l'incapacità di adattarsi al dispositivo è risultata comunque la più frequente causa di perdita di aderenza, seguita da dolore articolare, bocca secca e inefficacia nell'alleviare i sintomi. La Letteratura, in effetti, concorda nell'indicare questi stessi – aggiungendovi paradossalmente la scialorrea – come i più comuni effetti collaterali dell'applicazione del MAA.
Il software, come qualsiasi strumento, può essere utilizzato più o meno bene. Il valore maggiore sono però le informazioni che, grazie al software, vengono immagazzinate. Riuscire ad analizzare e leggere questi dati in modo opportuno è la chiave per prendere le giuste decisioni e trarre i reali vantaggi per la propria attività. La tavola rotonda, in programma il 17 maggio 2018 a Rimini, in occasione di Expodental Meeting, vuole offrire ai titolari dello studio odontoiatrico un confronto con esperti di informatizzazione, Dental Business Coach e Marketing Consultant
Interverranno:
Massimo Favatà - Case history Studio Associato Favatà Savio
Emanuele Mugnani - Senior Vice President CompuGroup Medical SER
Silvia Ferraris - Dental Business Coach Accademia per lo Sviluppo Imprenditoriale dello Studio Dentistico
Riccardo Lucietti - Managing Director Ideandum
Modera:
Francesco Grillo - Marketing & Communication Manager CGM Italia Group
L’appuntamento è per giovedì 17 maggio dalle 16.00 alle 17.30, Fiera di Rimini, Pad. A1, Sala Marconi
Una giornata per sensibilizzare i cittadini sulla prevenzione del tumore del cavo orale, con visite e controlli gratuiti e distribuzione di materiale informativo. Stiamo parlando dell’Oral Cancer Day, programma di divulgazione medico-scientifica, che nel 2018 giunge alla sua dodicesima edizione. All’iniziativa partecipano 3595 studi odontoiatrici che dal 7 maggio all’8 giugno si renderanno disponibili a effettuare visite gratuite.
Anche quest’anno, per l’occasione, è stata creata una partnership tra l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI), la Commissione Albo Odontoiatri (CAO), i Cenacoli Odontostomatologici Italiani (COI), la Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIMPO), e l’Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Libero Professionisti (AIOLP).
Obiettivo di questa partnership è riuscire a ridurre la mortalità della patologia a 5 anni. Inoltre, i dentisti italiani dedicheranno un’intera giornata alla sensibilizzazione e all’informazione dei cittadini attraverso l’insegnamento di alcune semplici pratiche – come l’autoesame della bocca – e la diffusione di consigli per uno stile di vita corretto, che prevenga l’insorgenza del tumore del cavo orale.
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Coach e problem solver, esperto di marketing e di management odontoiatrico.
