Efficacia dell’implantoplastica nel trattamento chirurgico della perimplantite: case series

Il trattamento chirurgico della perimplantite ha come obiettivi quelli di eliminare le tasche perimplantari e migliorare l’accesso per l’igiene orale domiciliare. In questo studio vengono osservati gli effetti clinici dell’implantoplastica associata al trattamento chirurgico, sia con approccio resettivo che rigenerativo, in un campione di 15 pazienti affetti da questa patologia.

Paolo Morandi
Francesco Azzola
Nicolò Cavalli
Bruno Barbaro
Clotilde Austoni
Luca Francetti
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Clinica Odontoiatrica, Direttore: Prof. Luca Francetti IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

Riassunto

Scopo del lavoro. Osservare gli effetti clinici dell’implantoplastica in differenti approcci chirurgici quali la chirurgia resettiva e rigenerativa.
Materiali e metodi. 15 pazienti con 34 impianti affetti da perimplantite sono stati arruolati durante un periodo di 30 mesi. 6-8 settimane prima del trattamento chirurgico tutti i pazienti sono stati trattati con terapia non-chirurgica. L’implantoplastica è stata associata ad un approccio chirurgico resettivo o rigenerativo a seconda del tipo di difetto. Tutti i pazienti sono stati rivalutati 9 mesi dopo l’intervento.
Risultati. A eccezione dei tre fallimenti registrati, 9 mesi dopo la chirurgia tutti gli impianti non hanno registrato segni di infiammazione perimplantare, la profondità di sondaggio media era di 3,05 ± 0,89 mm con una riduzione media di 2,08 ± 1,89 mm. Soltanto il 3,8% dei siti ha registrato profondità di sondaggio ≥ 5 mm.
Conclusioni. L’implantoplastica associata al trattamento chirurgico della perimplantite ha migliorato tutti i parametri clinici e può essere considerata una valida opzione terapeutica.

La perimplantite è una patologia placca-correlata caratterizzata dall’infiammazione dei tessuti perimplantari e dal riassorbimento osseo. Come per la parodontite, sono stati proposti differenti approcci terapeutici tra cui il trattamento non-chirurgico, il lembo per accesso, la chirurgia resettiva e quella rigenerativa, associati a varie metodiche di decontaminazione della superficie implantare, quali sistemi aero-abrasivi, soluzione fisiologica, laser, curette, ultrasuoni e altre. Malgrado tutto ciò non esistono a oggi protocolli accettati in maniera unanime per il trattamento della perimplantite¹.

Come sappiamo dalla letteratura internazionale (Mellado-Valero e Coll.)², il solo trattamento non-chirurgico, sebbene consenta una riduzione della flogosi tissutale non è sufficiente a risolvere la perimplantite. Risulta quindi spesso necessario nel piano di cura adottare un approccio chirurgico finalizzato al ripristino delle corrette condizioni anatomiche per consentire un adeguato controllo di placca e prevenire il rischio di eventuali re-infezioni.
Il difetto perimplantare può essere caratterizzato da una perdita ossea orizzontale (difetto sovraosseo) o angolare (difetto infraosseo); talvolta è la risultante della combinazione dei due. Diversi studi clinici riportano un effetto benefico a seguito del trattamento di modifica della superficie implantare comunemente detto implantoplastica, sia in combinazione con un approccio resettivo che con un approccio combinato resettivo^3,4 e rigenerativo^5,6.

L’implantoplastica, attraverso l’utilizzo di strumenti rotanti, consiste nella rimozione delle spire implantari fino all’ottenimento di una superficie lucida; l’obbiettivo primario è quello di rimuovere lo strato più superficiale di titanio contaminato da batteri creando una nuova superficie incontaminata, secondariamente di ridurre la ruvidità implantare al fine di rendere la superficie meno ritentiva nei confronti della placca. La finalità di questo lavoro consiste nel valutare l’efficacia dell’implantoplastica associata al trattamento chirurgico, sia con approccio resettivo che rigenerativo, in un campione di pazienti affetti da perimplantite.

Materiali e metodi

Lo studio ha incluso 15 pazienti di età compresa tra 49 e 80 anni, parzialmente o totalmente edentuli e che non presentassero alcuna controindicazione assoluta o relativa all’intervento chirurgico; 7 pazienti fra quelli selezionati erano fumatori (<10 sigarette/die), e 8 non fumatori. Inoltre all’esame anamnestico 10 pazienti risultavano essere stati trattati precedentemente per parodontite. Sono stati trattati un totale di 34 impianti affetti da perimplantite con difetti di I (infraossei) e II classe (sovraossei) secondo la classificazione di Schwarz e Coll⁷. I criteri di inclusione ed esclusione sono riassunti nella Tabella 1.

Prima della fase chirurgica i pazienti sono stati istruiti e rimotivati all’igiene orale domiciliare, un trattamento non-chirurgico della perimplantite è stato eseguito mediante l’utilizzo di curette in teflon, punta a ultrasuoni rivestita in plastica e contestuale irrigazione con clorexidina allo 0,2% allo scopo di ridurre la contaminazione all’interno del difetto e la flogosi tissutale. La rivalutazione a seguito del trattamento non-chirurgico è stata eseguita a distanza di 6-8 settimane.
La preparazione al trattamento chirurgico dei difetti residui è consistita in sciacqui con clorexidina allo 0,2% ogni 12 ore a partire da tre giorni prima dell’intervento e 875 mg di amoxicillina più 125 mg di acido clavulanico ogni 12 ore a partire dalla sera precedente; nei soggetti allergici alle penicilline sono stati prescritti 500 mg di claritromicina ogni dodici ore.
8 pazienti hanno presentato difetti perimplantari con componente sovraossea (classe II) nei quali si è intervenuti con approccio chirurgico di tipo resettivo, mentre in 6 pazienti sono stati individuati difetti con componente infraossea (classe I) trattati con approccio rigenerativo; in un paziente sono stati registrati un difetto di classe II e in un’altra sede un difetto di classe I, pertanto sono stati utilizzati entrambi gli approcci.

La procedura chirurgica ha previsto: anestesia plessica con articaina cloridrato 4% e adrenalina (1:100000), allestimento di un lembo mucoperiosteo con incisioni di rilascio verticali, laddove necessarie, per ridurre la tensione del lembo, degranulazione del difetto perimplantare mediante curette in teflon e punta ultrasuoni, decontaminazione del difetto mediante lavaggi con clorexidina allo 0,2% alternati a lavaggi con soluzione fisiologica e implantoplastica nella porzione sovracrestale dell’impianto.

Nel gruppo di pazienti con difetti di classe I (Figura 1) si è proceduto con il riempimento del difetto infraosseo mediante l’utilizzo di un sostituto osseo eterologo a base di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss®, Geistlich, Wolhusen, Switzerland), posizionamento di una membrana riassorbibile in collagene di origine suina (Bio-Gide®, Geistlich, Wolhusen, Switzerland) ed esecuzione delle incisioni di rilascio periostee vestibolari al fine di rilasciare il lembo e consentire la chiusura per prima intenzione e la stabilità della ferita. Nel gruppo di pazienti con difetti di classe II (Figure 2, 8) all’implantoplastica è seguita osteoplastica mediante manipolo diritto e fresa a rosetta (30.000 rpm) al fine di ripristinare un’anatomia positiva del tessuto osseo, assottigliamento palatale del lembo e riposizionamento apicale del lembo mediante sutura in nylon monofilamento (Ethilon™ 4-0, Ethicon®, Somerville, New Jersey, USA).

La procedura di implantoplastica è stata eseguita con l’ausilio di magnificatori ottici (Eyemag Pro S, Zeiss, Oberkochen, Germany) e in sequenza sono state utilizzate: frese diamantate a granulometria decrescente montate su contrangolo ad anello rosso (40.000 rpm) (Komet, Gerb. Brasseler GmbH, Lemgo, Germany), pietra bianca tipo Arkansas e pietra verde montate su contrangolo ad anello blu (40.000 rpm) e infine gommini da lucidatura rossi e verdi (Brownie, Greenie) (Shofu Inc., Kyoto, Japan).
Tale procedura è stata eseguita sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica al fine di prevenire il surriscaldamento del corpo implantare e di facilitare la rimozione di detriti derivanti dall’usura dell’impianto.
Al termine della chirurgia i pazienti sono stati congedati con terapia antinfiammatoria (naprossene sodico 550 mg, una compressa a stomaco pieno ogni 12 ore per 3 giorni), sciacqui con clorexidina allo 0,2% da eseguire due volte al giorno e sono state fornite loro istruzioni di igiene orale e post-operatorie. A 7 giorni dall’intervento è stato effettuato il controllo della guarigione, radiografia endorale con centratore di Rinn e la rimozione delle suture.

Il follow-up medio è stato di 17 ± 8 mesi: tutti i pazienti sono stati sottoposti a controlli sequenziali fino a un minimo di nove mesi dall’intervento chirurgico. Dei 15 pazienti e 34 impianti presi in esame, 11 (73,3%, totale impianti 27 pari al 79,4%) sono stati rivalutati fino a un anno e di questi 7 (46,7%, totale impianti 23 pari al 67,6%) fino a due anni. Il protocollo ha previsto visite di controllo a uno, tre, sei, nove e dodici mesi nel primo anno dopo l’intervento chirurgico e a seguire ogni 6 mesi; a sei mesi si è proceduto con la registrazione della profondità di sondaggio (PD), del sanguinamento al sondaggio (BoP) e del livello osseo con l’esecuzione di una radiografia endorale di controllo con centratore di Rinn. Sondaggi, foto e radiografie endorali sono stati quindi ripetuti a ogni controllo successivo.

Al fine di valutare l’efficacia della terapia, i valori di PD al baseline, alla rivalutazione dopo trattamento non-chirurgico, a sei mesi dalla chirurgia e nei controlli successivi sono stati registrati per ogni paziente in quattro siti perimplantari (distale, vestibolare, mesiale e palatale).
È stata eseguita un’analisi statistica dei valori di sondaggio mediante test T di Student, applicando un livello di significatività pari a P = 0.05; inoltre, sono state calcolate medie, percentuali e deviazioni standard per i valori di PD espressi in millimetri.

Risultati

Durante il periodo di osservazione sono stati registrati tre fallimenti. Nel primo caso la paziente, di sesso femminile ed età di 59 anni, fumatrice e con storia di parodontite pregressa, presentava un impianto in sede 4.6 affetto da perimplantite con difetto infraosseo: a due settimane dal trattamento chirurgico di tipo rigenerativo associato a implantoplastica è stata osservata la deiscenza della ferita chirurgica e la conseguente mancata guarigione per prima intenzione.

A distanza di quattro mesi vi era presenza di essudato purulento e ulteriore riassorbimento osseo ed è stato deciso di procedere con la rimozione dell’impianto; è possibile ipotizzare che il fallimento della terapia sia ascrivibile alla deiscenza della ferita e, di conseguenza, alla contaminazione dell’innesto.
Nel secondo caso la paziente, di sesso femminile ed età di 65 anni, fumatrice e con storia di parodontite pregressa, presentava un impianto in sede 2.4 affetto da perimplantite: a distanza di circa due anni e mezzo dal trattamento chirurgico di tipo resettivo associato a implantoplastica è stato osservato sanguinamento al sondaggio, essudato purulento ed un’ulteriore progressione del riassorbimento osseo.

L’impianto è stato quindi rimosso rigenerando contestualmente il difetto con un sostituto osseo eterologo (Bio-Oss® Collagen, Geistlich, Wolhusen, Switzerland): un nuovo impianto è stato inserito in un secondo tempo. In questo caso, l’esposizione a due indicatori di rischio quali il fumo e la parodontite pregressa potrebbero spiegare il fallimento della terapia.
Il terzo fallimento è stato registrato in un paziente di sesso maschile ed età di 48 anni, fumatore, senza storia di parodontite pregressa, il quale presentava un impianto in sede 1.4 affetto da perimplantite: a distanza di tre settimane dal trattamento chirurgico di tipo rigenerativo associato a implantoplastica è stata osservata la contaminazione dell’innesto, il quale è stato rimosso mediante un secondo intervento chirurgico. Malgrado il trattamento sia da considerarsi fallito, al controllo a distanza di un anno sono stati registrati valori di profondità di sondaggio (PD) entro i 4 mm (PD medio al baseline 5,5 mm, PD medio all’ultimo controllo 3,5mm), assenza di sanguinamento e un profilo osseo stabile.

A nove mesi dal trattamento chirurgico, nei 33 impianti inclusi nella nostra osservazione, è stato registrato un BoP sempre inferiore al 25% e non sono stati osservati ulteriori segni di infiammazione quali arrossamento e gonfiore; inoltre, le radiografie endorali mostravano un livello osseo stabile confrontato con quello post-chirurgico. Al baseline la media dei valori di PD era pari a 5,23 ± 2,14 mm e tasche > 5 mm erano presenti nel 59,1% dei siti.
Alla rivalutazione post terapia non-chirurgica il valore medio di PD era di 4,45 ± 2,11 mm con una riduzione media di 0,5 ± 1,67 mm (P = 0,0010; P < 0,05) e la percentuale di siti con sondaggio uguale o superiore a 5 mm era diminuita al 41,7% (fig. 3, 6). Sei mesi dopo il trattamento chirurgico la PD media era pari a 3,02 ± 1,35 mm e solo il 2,3% dei siti presentava sondaggio > 5 mm. Nove mesi dopo la chirurgia il PD medio era pari a 3,05 ± 0,89 mm e i siti con PD > 5 mm erano il 1,5% del totale.

Analizzando i soli casi trattati con chirurgia resettiva il PD medio risultava 2,99 ± 0,95 mm mentre i siti con PD > 5 mm il 1,9% del totale; nei casi trattati con chirurgia rigenerativa il PD medio registrato era pari a 3,25 ± 0,65 mm mentre nessun sito risultava avere un PD > 5 mm. Analizzando i valori di profondità di sondaggio (PD) ottenuti prima del trattamento chirurgico e post-chirurgici, sono state osservate differenze statisticamente significative sia per ciascuno dei quattro siti di ogni paziente, sia per la totalità dei siti che dei pazienti (P < 0,05).

La riduzione media di PD nei siti trattati con chirurgia resettiva e rigenerativa è stata rispettivamente di 1,69 mm e 3,29 mm, la differenza tra i due risultava essere statisticamente significativa (P = 0,0004; P < 0,05). Il valore medio di PD è risultato pressoché stabile per i pazienti rivalutati a un anno (3,01 ± 0,92 mm) e due anni (2,99 ± 0,95 mm) (Figura 3).

Discussione

I dati esposti nel presente studio risultano in parte sovrapponibili con quanto riportato in letteratura. Romeo e Coll.^3,4 hanno riscontrato in 19 impianti trattati con chirurgia resettiva valori medi di PD pari a 5,79 mm, 3,38 mm, 3,43 mm, 3,58 mm rispettivamente al baseline e nei controlli a sei mesi, un anno e due anni, con un survival rate del 100% a tre anni.
Allo stesso modo i valori di PD medi registrati nella nostra osservazione sono stati 4,88 ± 1,95 mm al baseline (26 impianti), 2,82 ± 1,36 mm a sei mesi, 2,92 ± 0,95 mm a un anno e 2,95 ± 1,03 mm a due anni (19 impianti), con un survival rate del 100% a un anno e 96,2% a due anni.
Pommer e Coll.⁸ hanno riportato un numero di fallimenti pari al 13% (46 impianti) nei pazienti trattati con la sola implantoplastica e al 17% (24 impianti) in combinazione con il laser con un follow-up a nove anni; invece, il success rate nei controlli a un anno e due anni risultavano essere del 100% a un anno e 97,9% a due anni.

Schwarz e Coll.⁹ hanno valutato i risultati a sette anni a seguito di terapia chirurgica resettiva o rigenerativa combinata a implantoplastica utilizzando due metodi di decontaminazione superficiale (laser Er:YAG [ERL] o curette in plastica e pellet di cotone con soluzione salina [CPS]) su 15 pazienti; entrambi i gruppi avevano ottenuto risultati simili in termini di riduzione dei livelli di attacco clinico, ossia 2,06 mm per l’approccio resettivo dei difetti e 2,76 mm per quello rigenerativo. I valori medi di PD erano di 5,78 mm per CPS e 4,78 mm per ERL al baseline e rispettivamente 3,55 mm e 4,04 mm a sette anni.
Due recenti revisioni della letteratura hanno riportato una riduzione di PD di 2,04 mm per la chirurgia resettiva (Chan e Coll.¹⁰) e di 2,78 mm per la chirurgia rigenerativa (Daugela e Coll.¹¹).
L’approccio rigenerativo e quello resettivo hanno prodotto una differenza significativa in termini di riduzione del PD, ciò è in parte dovuto al fatto che i valori di PD al baseline dei difetti infraossei erano maggiori rispetto a quelli dei difetti sovraossei (Figura 6).

Conclusioni

Il trattamento chirurgico della perimplantite ha come obiettivi quelli di eliminare le tasche perimplantari e migliorare l’accesso per l’igiene orale domiciliare: a seconda dell’anatomia del difetto osseo vi è l’indicazione a un approccio chirurgico di tipo resettivo o rigenerativo.
In questo studio entrambi gli approcci chirurgici sono stati associati all’implantoplastica al fine di rendere la superficie dell’impianto meno ritentiva di placca.
È da notare il fatto che la presenza di pareti ossee, l’inclinazione degli impianti e l’impossibilità di rimuovere le componenti protesiche possono rendere difficoltoso l’accesso alla superficie dell’impianto e quindi impedire una completa e omogenea implantoplastica; tale procedura, anche se eseguita mediante l’ausilio di strumenti di ingrandimento ottico, risulta quindi essere fortemente operatore-dipendente.

Nonostante il campione ridotto di pazienti e una finestra temporale di osservazione limitata, i risultati ottenuti possono essere considerati incoraggianti.
Grazie al trattamento chirurgico è stato infatti possibile raggiungere il controllo dell’infiammazione senza che fosse osservata una progressione della perimplantite in termini di incremento del riassorbimento osseo. Inoltre, le profondità di sondaggio residue (media pari a 3,05 ± 0,89 mm) dopo il trattamento risultano essere compatibili con l’igiene orale domiciliare: la tecnica dell’implantoplastica sembra quindi essere stata efficace nel favorire il controllo della placca batterica, senza che si verificassero episodi di metallosi o di altre complicanze sistemiche ascrivibili alla procedura stessa.

In conclusione, l’implantoplastica associata al trattamento chirurgico della perimplantite costituisce un approccio terapeutico promettente, che deve essere ulteriormente indagato su campioni più numerosi di pazienti e follow-up più lunghi.

Dichiarazione
Gli Autori dichiarano che non sussistono conflitti di interesse di ordine economico o di altro tipo sull’articolo presentato.

Corrispondenza
luca.francetti@unimi.it

Effectiveness of implantoplasty in surgical treatment of peri-implantitis: case series

Summary
Aims. To observe the clinical effects of implantoplasty in different surgical approaches as resective and regenerative surgery.
Material and methods. 15 patients with 34 implants affected by peri-implantitis were enrolled during a period of 30 months.
6-8 weeks before the surgical treatment all patients were treated with non-surgical therapy. Implantoplasty was associated to a resective or regenerative surgical approach depending on the type of defect. All patients were reevaluated 9 months after surgery.
Results. With the exception of the three registered failures, 9 months after surgery all implants did not show signs of perimplant inflammation, mean probing depth was 3,05 ± 0,89 mm with a mean reduction of 2,08 ± 1,89 mm.
Only 3,8% of the sites recorded probing depths ≥ 5 mm.
Conclusions. Implantoplasty associated with surgical treatment of peri-implantitis improved all clinical parameters and can be considered a valid treatment option.