A partire dal 1° gennaio 2019 entrerà in vigore l’obbligo di fatturazione elettronica tra privati titolari di partita Iva e residenti in Italia, e dal momento che l’Unione Europea non ha previsto la possibilità di concedere deroghe agli Stati che ancora non si sono adeguati alla normativa, chiunque non la dovesse rispettare a partire dal prossimo anno incorrerà in sanzioni, come previsto dall’art. 6 del Decreto Legislativo n. 417/97 (tra il 90 e il 180% dell’imposta relativa all’imponibile non adeguatamente documentato).
La fattura elettronica è un documento elettronico veicolato attraverso il Sistema di Interscambio (SdI) e archiviabile solo in digitale che permetterà di ridurre il rischio di evasione fiscale. Per imparare a gestirlo, ogni titolare di partita Iva che non si senta sicuro di farlo in autonomia potrà scegliere se avvalersi dei servizi gratuiti messi a disposizione dall’Agenzia delle Entrate, affidarsi a un provider informatico oppure a un professionista che svolge il servizio in proprio.
ANDI vi ha dedicato un articolo, scritto da Loredana Trecate, Consulente fiscale ANDI Nazionale, in cui evidenzia le implicazioni che la nuova normativa avrà per gli odontoiatri.
Gli obiettivi di un ritrattamento per via ortograda sono in buona sostanza gli stessi di un comune trattamento endodontico. Le complicazioni che si aggiungono sono di natura procedurale e si concentrano maggiormente in quella che nel trattamento semplice è la fase di detersione dei canali radicolari. Nel dente da ritrattare, infatti, questa prevede tipicamente la rimozione del'otturazione in guttaperca ed eventualmente la rimozione di strumenti endodonticirotti, la gestione di perforazioni o il reperimento di strutture canalari non identificate in precedenza.
In linea di massima, dunque, volendo trattare l'argomento dal punto di vista tecnico, risulta comunque utile considerare le sistematiche di magnificazione che attualmente vedono maggiore diffusione in ambito odontoiatrico e endodontico in particolare.
I sistemi di ingrandimento ed il microscopio operatorio in endodonzia
Già nel 2008, il microscopio operatorio trovava diffusione presso il 90% dei soci attivi della American Society of Endodontists, con un incremento del 38% nei dieci anni precedenti.
Un sondaggio analogo condotto da Riccitiello e colleghi per la Società Italiana di Endodonzia (SIE) ha stabilito come nel 2012 il 65.35% dei soci attivi utilizzasse il microscopio. Peraltro, tutti ricorrevano anche a un altro sistema di ingrandimento.
Pare importante rimarcare come questi dati facciano sempre riferimento a soci attivi di società di ambito specialistico: si parla dunque di professionisti con importante expertise anche nella gestione di casi complessi, come possono essere alcuni ritrattamenti. Il lavoro italiano ha comunque indagato un campione di professionisti generici della provincia di Napoli: per quanto solo il 7% di questi impiegasse il microscopio, praticamente 3 su 4 si avvalevano comunque di sistematiche alternative.
Considerando in breve le sistematiche indossabili, le lenti kepleriane (prismatiche) permettono comunemente la visione di un campo più ristretto (indicativamente 35-60 mm) e dettagliato rispetto a quelle galileiane. I microscopi operatori, generalmente, montano a loro volta sistemi prismatici, con obiettivo fisso o revolver, e ingrandimento che di norma parte da 5x, che nella pratica rappresenta il limite alto delle lenti prismatiche indossabili.
Considerando i dati presenti in Letteratura, va osservato che alcune fonti recenti portano avanti alcune perplessità sul modo in cui l'ingrandimento possa arrecare beneficio alle procedura endodontica. In realtà, sono diversi gli studi che riflettono sugli aspetti positivi, che esulano dal riscontro diretto del campo operatorio: si pensi ai benefici per la postura del mantenimento di un distanza di lavoro fissa.
Considerando gli aspetti prettamente legati alla procedura di ritrattamento, l'uso del microscopio associato a punte ultrasoniche specificamente disegnate facilita la rimozione dell'otturazione canalare rispetto all'uso di file e solvente, pur residuando (in entrambi i casi) del materiale a livello delle pareti canalari. Questo è quanto stabilito da stabilito dallo studio ex vivo di Mello e colleghi.
In un recente commento a un articolo dello scorso anno, Romina Brignardello-Petersen osserva il potenziale del microscopio nella gestione di anatomie endodontiche complesse e, in particolare, nell'individuazione del secondo canale mesio-vestibolare in corso ritrattamento. Il residuare di materiale tossinfettivo in tale sede è forse la condizione fondamentale che espone il primo molare superiore alla necessità di ritrattamento.
Riferimenti bibiografici
Microscopio operatorio: diffusione e limiti Operating microscope: diffusion and limits Francesco Riccitiello *, Glenda Maddaloni, Colomba D’Ambrosio, Massimo Amato, Sandro Rengo, Michele Simeone
Magnification devices for endodontic therapy (Review)Del Fabbro M, Taschieri S, Lodi G, Banfi G, Weinstein RL
No evidence that magnification devices improve the success of endodontic therapy Marie Congiusta & Analia Veitz-Keenan Evidence-Based Dentistry volume 17, pages 84–85 (2016)
The Journal of the American Dental Association Volume 148, Issue 8, August 2017, Page e121 The Journal of the American Dental Association Clinical Scans Use of a microscope during endodontic treatment seems to have helped locating second mesiobuccal root in maxillary first molars that needed retreatment Author links open overlay panelRominaBrignardello-Petersen DDS, MSc, PhD
Expanding the Operating Field in Endodontics: From magnification loupes to microscope
Endodontology Online only article Retreatment efficacy of gutta-percha removal using a clinical microscope and ultrasonic instruments: Part I—an ex vivo study Jose Eduardode MelloJuniorDDS, MScaRodrigo SanchesCunhaDDS, MSc, PhDbCarlos Eduardoda Silveira BuenoDDS, MSc, PhDbMario LuisZuoloDDS, MSca
Il trattamento della malattia parodontale, una volta inquadrato accuratamente il paziente dal punto di vista clinico ed eventualmente radiografico, con particolare attenzione per i soggetti a rischio (fumatori e diabetici), passa necessariamente per la terapia causale, ovvero per l'approccio non chirurgico. Questa breve trattazione riassume i punti fondamentali nella definizione di questa metodica e i casi in cui essa viene indicata. Su questi punti convergono le indicazioni delle principali società di categoria – non solo in parodontologia – in ambito italiano e internazionale (con particolare riferimento agli Stati Uniti).
Nelle sue linee guida, l'American Academy of Periodontology sottolinea come, in un complesso di opzioni terapeutiche ampio, e a fronte di una patologia che interessa per definizione più di un sito dentale, sia possibile attuare procedure diverse nel contesto di uno stesso paziente.
Obiettivi e step della terapia parodontale
Si considerino comunque le basi del razionale in parodontologia: questa disciplina è forse una di quelle che più risentono dell'alleanza del clinico con il paziente, il quale è coinvolto in senso letterale nel piano di cure.
Non a caso, il primo livello corrisponde proprio (1) all'informazione sulla storia naturale della malattia, (2) all'istruzione del soggetto alle corrette manovre di igiene orale, sull'uso degli strumenti (spazzolino e scovolini) e dei relativi adiuvanti (collutori quando indicati), oltre al (3) counselingsuiprincipalifattori di rischio, fumo in modo particolare.
Levigatura radicolare / scaling e root planing: il secondo passaggio è quello fondamentale da condurre alla poltrona e consiste nella rimozione dei fattori causali e predisponenti della patologia. L'asportazione di placca, tartaro, sopra e sottogengivali, la rimozione del cemento radicolare contaminato vengono condotte mediante sistematiche a ultrasuoni o strumenti manuali (curette).
Il controllo meccanico della placca sopragengivale può essere affiancato dall'uso di agenti chimici antiplacca. Il più diffuso è senza dubbio la clorexidina, il cui impiego trova indicazione qualora il paziente non sia in grado di eseguire le manovre meccaniche di igiene orale in maniera completa. Si tenga presente che, a lungo termine, il prodotto va incontro alla riduzione dei benefici e alla comparsa di effetti indesiderati.
La terapia viene finalizzata con la lucidatura delle superfici dentali. Tra i risultati attesi della terapia, una riduzione significativa e stabile degli indici di placca, da riportare al di sotto del 30%, e l'eliminazione dei segni infiammatori – l'indice corrispondente è in questo caso il sanguinamento al sondaggio (bleeding on probing, BOP).
La terapia causale presenta comunque dei limiti. Qualora non risulti possibile raggiungere la salute dei tessuti parodontali, il piano di cure può proseguire con i trattamenti di tipo chirurgico.
Tutti abbiamo seguito con ansia quanto avvenuto recentemente in Thailandia dove 13 ragazzi sono rimasti imprigionati nella grotta di Tham Luang. Con un sospiro di sollievo abbiamo assistito al lieto fine di quella che poteva diventare una grande tragedia. Molti dei ragazzi infatti non sapevano nuotare e sono stati guidati dai soccorritori per lunghi tratti sott’acqua, respirando ossigeno attraverso mascherine studiate per l’occasione.
Questa modalità di salvataggio è stata messa a punto ed eseguita da un collega anestesista australiano: il dottor Richard Harris, che ha coordinato il salvataggio decidendo tempi e modi dello stesso. Tutti i ragazzi sono stati sottoposti a sedazione per affrontare l’accidentato percorso verso la salvezza. Non sono state diffuse notizie sui farmaci usati né sulle dosi, ma sicuramente Harris avrà tenuto in debito conto le condizioni di salute del tutto particolari dei "pazienti", oltre che del tempo necessario per l’operazione (alcune ore). Tutto come sappiamo si è svolto secondo il programma prestabilito, senza inconvenienti e probabilmente con un po’ di fortuna, date le circostanze eccezionali e la assoluta mancanza di precedenti di riferimento.
La modalità di sedazione utilizzata è stata di tipo preventivo, utile per evitare possibili emergenze che avrebbero potuto insorgere in seguito alle crisi di panico che potevano scatenarsi durante l’accidentato percorso verso l’uscita dalla grotta. La sedazione immagino poi abbia favorito la collaborazione dei ragazzi con i loro soccorritori in tempi e ambienti che si stavano facendo sempre più stretti e angusti. La filosofia sedativa utilizzata in questo caso è esattamente quella che noi dovremmo adottare con i nostri pazienti a rischio di emergenze: utilizzare la sedazione per evitare che insorgano complicanze durante il "tragitto" di cura. La pretesa di trattare un'eventuale emergenza dopo che sia insorta si rivela infatti il più delle volte illusoria e pericolosa e conviene dedicare, come Harris ci ha magistralmente dimostrato, molte energie a prevenire le emergenze piuttosto che imparare a risolverle una volta che malauguratamente si siano manifestate.
Insomma, il vecchio motto "quando ci si prepara per un’emergenza, l’emergenza cessa di esistere" dovrebbe metterci in grado di portare tutti i nostri pazienti in sicurezza fuori dalla grotta!
Si è da poco tenuta negli Stati Uniti, presso il Sanders Theatre dell'università di Harvard, la premiazione degli IgNobel Prize 2018, assegnati dalla rivista scientifico-umorista Annals of Improbable Research. Per chi non li conoscesse, gli IgNobel sono premi assegnati alle scoperte scientifiche (rigorosamente vere e dimostrate) che, prima di tutto, fanno ridere.
Il premio, consegnato da veri premi Nobel, consiste in 10 trilioni di dollari. Peccato che si tratti di dollari dello Zimbawe che, in perfetto spirito IgNobel, corrispondono a pochi centesimi di dollari americani.
Per quanto riguarda la Medicina, quest’anno il primo premio è stato assegnato all'urologo Marc Mitchell e al professor David Wartinger della Michigan State University, per aver scoperto che il metodo più divertente per togliere i calcoli renali è facendosi un giro sulle montagne russe (nel loro studio, i due ricercatori hanno anche stabilito che le montagne russe migliori per rimuovere i calcoli renali sono le Big Thunder Mountain).
L’IgNobel per la nutrizione va invece al britannico James Cole, che con la sua ricerca dimostra che essere cannibali non è una buona idea. I risultati della sua indagine infatti hanno evidenziato come l’apporto calorico di una dieta a base di carne umana sia di molto inferiore rispetto a quello di altre carni.
In ritardo di 38 anni, ma finalmente premiati per i propri meriti, John Barry, Bruce Blank e Michel Boileau vincono l’IgNobel per la Medicina riproduttiva con i loro francobolli che monitorano la funzionalità dell’organo genitale maschile.
Se siete curiosi di scoprire tutti i vincitori degli IgNobel 2018 li potete trovare qui.
Nell'epoca in cui internet si è stabilizzato come principale veicolo di informazione per i pubblico generalista, anche per quanto riguarda tematiche delicate di ambito medico, per i clinici è importante ristabilire con autorevolezza, e non con autorità o dogmatismo, il primato delle evidenze scientifiche. Qualunque odontoiatra, interpellato dal proprio paziente sulla tematica della riabilitazione implantologica, verosimilmente affermerà che, quando possibile (e qui andrebbero elencate le variabili che guidano il decision making), è sempre preferibile mantenere un elemento dentale naturale. È però importante chiarire il perché al paziente, il quale si trova letteralmente bombardato da informazioni contrastanti su di una opzione clinica che, va detto, ha comunque raggiunto risultati di eccellenza.
La sopravvivenza degli elementi dentali e degli impianti a confronto
Per rispondere al quesito, questo breve articolo di fondo fa riferimento a un testo molto interessante, recentemente apparso su di un numero speciale dello European Journal of Oral Sciences (non casualmente dedicato alla scuola dentale scandinava): si riflette su di uno dei dati considerati da qualsiasi studio di ambito implantologico, la sopravvivenza.
Diversi anni fa, Schätzle, Löe, Lang e altri, calcolarono la sopravvivenza del dente – a partire dalla data approssimativa di eruzione – stratificando i pazienti solamente sulla base dell'indice gengivale. Il dato della sopravvivenza a 10 anni nei primi due gruppi (pazienti che hanno raggiunto punteggi massimi di GI pari a 2) è del 100%, che scende di un solo punto percentuale nei pazienti del gruppo 3, in cui è stato costantemente rilevato sanguinamento al sondaggio. Gli Autori considerarono anche la sopravvivenza a 50 anni: il tasso rimane estremamente elevato (99.5%) per il gruppo 1, ovvero i pazienti con denti sani in assenza di sanguinamento gengivale, con una decrescita limitata nel gruppo 2 (93.8%) ed una ben più drastica per il gruppo 3 (63.4%), i quali verosimilmente sono andati incontro a problematiche parodontali.
Di origine nordeuropea è anche una delle prime revisioni sistematiche e meta-analisi l'incidenza di problematiche biologiche e tecniche in implantologia (Berglundh 2002). Il survival rate veniva quantificato su un follow-up di 5 anni e si attestava al 92% nel caso delle overdenture su impianti e al 95% per le riabilitazioni fisse. Dati più aggiornati indicano che il 2-3% degli impianti vengono persi in fase di guarigione, con un tasso di fallimento annuo stimato fra 0.3% e 1.3%. Sui 10 anni, ciò corrisponde a un tasso di sopravvivenza del 95.2% per la corona singola su impianto e del 93.1% per le protesi fisse su impianti.
Ecco dunque la risposta al quesito iniziale: per quanto elevati in termini assoluti, i dati di sopravvivenza di un impianto non saranno mai in grado di pareggiare quelli di un dente sano. Per questo, è corretto definire l'impianto come un'alternativa alla mancanza del dente e non al dente.
Raffaele Iandolo riconfermato presidente nazionale CAO
La Cao, all'Assemblea nazionale dei presidenti delle 106 Commissioni Albo Odontoiatri (Cao) degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri italiani, riunitasi il 21 e 22 settembre a Cagliari - per la prima volta in Sardegna - ha affrontato gli innumerevoli temi di interesse per la professione, tracciando la strada per i prossimi passi del nuovo direttivo presieduto da Raffaele Iandolo.
Un'Assemblea nazionale ricca di stimoli e di nuove idee
"Sono stati due giorni davvero intensi", dice Raffaele Iandolo, presidente nazionale della Commissione Albo Odontoiatri, "molto interessanti e proficui per la nostra professione, ma anche per il lavoro che ci attende nei prossimi mesi. In questa occasione, ho voluto dare ampio spazio e priorità alle relazioni informative che sono state numerose e ricche di stimoli, a partire dall'intervento di Gerhard Seeberger, presidente della Fdi, la Federazione dentale internazionale che rappresenta oltre un milione di dentisti in tutto il mondo.
Non citerò tutti gli altri interventi, ma per esempio abbiamo parlato del problema della pubblicità sanitaria, del fabbisogno culturale degli odontoiatri di oggi, dell'esercizio dell'odontoiatria in forma societaria, oltre che del significato che oggi assume il termine medico-odontoiatra, senza trascurare il tema legato all'Educazione continua in medicina (Ecm). Insomma abbiamo parlato di tanti aspetti dell'odontoiatria, secondo me come non si faceva da tempo, in un modo nuovo".
La vera novità della Cao
Documentarsi, esporre i fatti, confrontare le idee e le soluzioni, per poi fare di tutto per arrivare a una sintesi, a una strategia da seguire per risolvere le problematiche che affliggono la professione. "Un metodo di lavoro sempliceche ha successo però, a una sola condizione", dice Iandolo, "quella che abbiamo promesso come gruppo dirigente quando ci siamo candidati a guidare gli odontoiatri italiani: abbandonare qualsiasi forma di protagonismo e di autopromozione per il bene della nostra professione.
Quando si corre insieme, infatti, si riesce sempre, magari facendo un passo indietro rispetto alle proprie convinzioni, a trovare una soluzione comune e una politica unitaria, nella speranza di ottenere qualche risultato in più rispetto a quelli non ancora raggiunti: è questa la vera novità della Cao".
Il prossimo appuntamento a Torino
Si è appena conclusa a Cagliari l'Assemblea nazionale dei presidenti della Cao che già i vertici della Commissione Albo Odontoiatri pensano all'incontro che si terrà il prossimo 30 novembre e 1 dicembre 2018, questa volta a Torino.
"Sarà un evento culturale riservato ai quadri della Cao, cioè ai 530 componenti delle Commissioni ", spiega Iandolo, "una scelta dettata da ragioni di metodo, ma anche di spazio, perché ci ritroveremo presso la magnifica sede Liberty dell'Ordine dei Medici chirurghi e degli Odontoiatri di Torino, in corso Francia".
Il programma conta una quindicina di relazioni scientifiche, fa sapere Iandolo, un seminario sulla pubblicità sanitaria e molti ospiti. "Ci saranno infatti esponenti di Andi, di Aio ed Enpam", dice il presidente nazionale della Cao, "rappresentanti della componente medica della Fnomceo, delle società scientifiche, ma anche dell'industria e ovviamente del mondo universitario".
Formarsi di più e meglio, al di là degli obblighi Ecm, è quanto la CAO sembra volere suggerire ai 530 quadri che interverranno all'evento, ma anche a tutti i 62mila dentisti italiani iscritti all'Albo. "D'altronde, noi odontoiatri", sottolinea Iandolo, "siamo soprattutto liberi professionisti e abbiamo sempre creduto e continuiamo a credere alla formazione, perché solo attraverso un aggiornamento di qualità l'odontoiatria italiana potrà continuare a offrire prestazioni di alto livello a beneficio dei pazienti".
Una recente sentenza del Tribunale di Novara ribadisce l’autonomia della Giustizia civile rispetto a quella penale, lasciando così il professionista in una sorta di angoscioso limbo, in balia di ricorsi, atti e comparse.
a cura di Mariateresa Garbarini
Nihil novi! Da sempre i magistrati civili reclamano la propria autonomia e indipendenza dai colleghi penali, vuoi per i diversi Istituti giuridici attorno ai quali è fiorito il Codice Civile vuoi per un sano orgoglio e senso di appartenenza. Il tutto, però, a volte anche a scapito di chi, uscito indenne da un travolgente turbinio penale, paradossalmente potrebbe non aver sorte decisa sino alla conclusione di ben sei gradi di giudizio, quando inizierebbe a riaffiorare una luce in fondo al tunnel.
Il caso
Al solito, ci troviamo di fronte a un decesso in seguito a un importante intervento chirurgico addominale. Da una diverticolite si è passati velocemente a una peritonite purulenta, passando per una colostomia, una embolia cerebrale, quattro interventi e fuoriuscita di materiale enterico… fino al decesso, quasi una liberazione! I parenti chiedevano giustizia, sostenendo ci fosse una responsabilità penale dei medici per l’accaduto; i medici, dal canto loro, si difendevano mostrando la regolarità delle manovre poste in essere. Era allora pronunciata una sentenza di assoluzione ex art. 530, secondo comma, c.p.p. (“… 2. Il Giudice pronuncia sentenza di assoluzione anche quando manca, è insufficiente o è contraddittoria la prova che il fatto sussiste, che l’imputato lo ha commesso, che il fatto costituisce reato o che il reato è stato commesso da persona imputabile. …”). Adivano quindi – gli eredi – la Giustizia civile, ribadendo come a giudizio dei medici legali interpellati la condotta posta in essere dai sanitari non fosse stata consona ai protocolli e alle Linee guida e, di conseguenza, deficitaria sotto il profilo della negligenza, dell’imprudenza e dell’imperizia. Forti dell’assoluzione conquistata in campo penale, i convenuti ribadivano quanto già esposto avanti la precedente Autorità adita.
La decisione
Con puntiglioso orgoglio, il Tribunale sin da subito precisava: «… Si osserva in primo luogo, sotto il profilo della valenza del giudicato penale in questa sede, che se la sentenza penale di assoluzione pronunciata a seguito di dibattimento fa stato nel giudizio civile – quando vi sia stata costituzione di parte civile (o le parti siano state citate) ed essa abbia accertato che il fatto non sussiste o l’imputato non lo ha commesso – permane sempre in capo al giudice civile il potere di accertare autonomamente con pienezza di cognizione i fatti dedotti e pervenire a soluzioni e qualificazioni non vincolate all’esito del processo penale (Cass 16.12.2014 n 6692, cass.25.9.2014 n. 20252; Cass.13.11.2013 n. 25538): ciò alla luce anche della formula di assoluzione. Diversa è infatti la valutazione dell’elemento soggettivo della colpa che in sede civile va considerato in termini di colpa obiettiva alla luce dei modelli di condotta vigenti al momento dell’evento; così come quello del nesso causale la cui sussistenza, se nel giudizio penale deve sussistere oltre ogni ragionevole dubbio, in ambito civilistico va rapportata al canone del “più probabile che non”...».
…È ormai pacifico in giurisprudenza che il rilascio del consenso informato costituisca elemento di validità del contratto, volto ad assicurare l’autodeterminazione del paziente nella scelta delle cure. La sua corretta acquisizione da parte del medico curante è prestazione differente da quella terapeutica e, quindi, la relativa mancanza dà diritto a un’autonoma voce di risarcimento del danno…
Dissertava poi su procedure riconosciute, su dati clinici e su altre circostanze in tutta evidenza di poco conto per noi estranei alla vicenda e dediti all’odontoiatria.
Il corpo della sentenza, però riportava un’altra preziosità. Tra le numerose domande avanzate, gli attori chiedevano la condanna dei convenuti al risarcimento dei danni subiti anche per un’altra circostanza: la presenza di un “consenso informato” generico che insinuava il dubbio che la paziente non fosse stata affatto informata del trattamento che sarebbe, poi, andata a subire. Scrive il Giudice monocratico: «Quanto all’ulteriore motivo di richiesta dei danni, vale a dire l’asserito mancato consenso informato, in materia è ormai pacifico in giurisprudenza che il rilascio del consenso informato costituisca elemento di validità del contratto, volto ad assicurare l’autodeterminazione del paziente nella scelta delle cure. La sua corretta acquisizione da parte del medico curante è prestazione differente da quella terapeutica e quindi la relativa mancanza dà diritto a un’autonoma voce di risarcimento del danno. In particolare, fatti propri tali principi, una recente e importante sentenza della Cassazione ha precisato che il consenso informato deve assumere i caratteri della completezza, specificità e attualità: “deve contenere tutte le informazioni scientificamente possibili riguardanti le terapie che il medico intende praticare con l’indicazione delle eventuali modalità e conseguenze, col solo limite dei rischi imprevedibili o degli esiti anomali al limite del fortuito...” (cfr. Cass. 20.5.2016 n. 10414). Di talché per il raggiungimento degli scopi informativi sopra riassunti non è sufficiente la firma di un generico modulo prestampato occorrendo se del caso un colloquio col sanitario. Quanto alle modalità di liquidazione del danno derivante dal mancato rispetto dell’obbligo di acquisizione del consenso, è stata affermata in primo luogo la sua risarcibilità ai sensi dell’art. 2059 c.c., quale disposizione che appresta tutela a ogni pregiudizio di natura non patrimoniale che derivi dalla lesione di diritti e valori della persona di rango primario (cfr. Tribunale di Milano Sent. 4.3.2008 n. 2847 est. Spera). È stato però altresì stabilito, sulla base del principio che oggetto di risarcimento non è l’inadempimento in sé ma il danno che ne derivi, che ai fini della liquidazione occorre pur sempre l’allegazione dello stesso - e delle relative circostanze da cui ricavarlo - e la relativa prova (cfr. Appello Milano Sent.7.3.2017 n. 894 est. Bo.) Ciò premesso, si osserva in primo luogo che era onere della convenuta dimostrare l’avvenuta acquisizione del consenso informato producendo la relativa documentazione. … <omissis> … Si ritiene infatti che - sulla base della documentazione prodotta dalla convenuta, il consenso non sia stato validamente acquisito. Vi è agli atti del fascicolo di parte convenuta, in allegato alla prima cartella clinica un modulo datato 20.9.09 del tutto generico e sicuramente privo dei caratteri di cui sopra si è detto, oltre che ottenuto in un tempo in cui ancora non era prevedibile il decorso clinico, in difetto dunque del requisito dell’attualità. …<omissis>… L’Azienda non ha validamente adempiuto alla relativa obbligazione. Si osserva peraltro a questo punto che gli attori nulla deducono in citazione, ai fini della relativa risarcibilità, né chiedono di provare in seconda memoria. Come già se detto pur in presenza della prova di tale inadempimento non è possibile presumere il relativo danno ed è onere di chi lo invoca allegare i relativi elementi a sostegno, … <omissis> …. La relativa domanda di risarcimento non può dunque comunque essere accolta».
Volli, sempre volli, fortissimamente volli
Non si chiede di legare alla sedia il paziente, come un novello Alfieri, per costringerlo ad ascoltare le peggior cose che potrebbero capitargli durante e dopo un’ablazione del tartaro per estorcergli il fatidico “sì”. Si vuole solo ribadire e far comprendere ancora una volta che notizie, che agli addetti ai lavori possono sembrare inutili o superflue, non così sono agli occhi di un malato o, ancor meglio, di un Giudice che, interessato della questione, non può oggi che seguire un ormai consolidato e sicuro indirizzo giurisprudenziale.
Quali scenari clinici possono avere un’indicazione per la frenectomia labiale mediana superiore che giustifichi il riposizionamento precoce del frenulo? L’utilizzo del laser rappresenta una tecnica chirurgica minimamente invasiva che offre diversi vantaggi, come la riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il decorso postoperatorio asintomatico.
Maria Daniela Genovese
Laureata con lode in Medicina e Chirurgia e specializzata con lode in Odontostomatologia, ha conseguito il Master in Gnatologia posturale presso l’Università «Tor Vergata» nel 2002. È socio della Società Italiana di Odontoiatria Infantile e pratica la libera professione in odontoiatria infantile, ortodonzia e gnatologia posturale nello studio «InLaser» a Roma. Pioniera nell’utilizzo del laser in odontoiatria Infantile, oltre ad aver pubblicato numerosi articoli in ambito nazionale e internazionale su temi di odontoiatria infantile e laser, è autrice di testi dedicati all’utilizzo del laser. È stata docente ai Master di Odontoiatria Laser all’Università di Genova (2011-2013) e all’Università di Parma (EMDOLA 2013-2015), ed è attualmente nel corpo docente del corso di formazione in Odontoiatria Laser e del Master Laser Dentistry dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.
Matteo Olivi
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria, nel 2013 ha conseguito la certificazione all’utilizzo del laser a diodi 940nm (WCLI); è certificato all’utilizzo del laser a diodi 810nm e all’utilizzo della tecnica PIPS. Autore di diversi articoli di odontoiatria laser. È membro della Società Italiana di Endodonzia, dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica, pratica l’attività clinica a Roma nello studio «InLaser», utilizzando tecnologie avanzate come microscopia operatoria, CAD-CAM, e laser, in parodontologia, protesi, conservativa ed endodonzia.
Giovanni Olivi
Laureato con lode in Medicina e Chirurgia e specializzato con lode in Odontostomatologia, consegue il Master in Laser Dentistry nel 2009 negli Stati Uniti (ALD). è socio attivo dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica (AIOM), della Società Italiana di Endodonzia, della Società Italiana di Odontoiatria Infantile, della Società Italiana Laser in Odontostomatologia e dell’Academy of laser Dentistry. È professore a.c. all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma per l’insegnamento di Laser in odontoiatria ed è coordinatore scientifico del Corso di Formazione in Odontoiatria Laser e del Master Laser Dentistry nella stessa Università. Relatore nazionale e internazionale, è autore di oltre 70 articoli scientifici e di numerosi testi dedicati all’utilizzo del laser. Nel 2007 ha ricevuto negli Stati Uniti il prestigioso «Leon Goldman Award» conferito dall’Academy of Laser Dentistry per l’eccellenza clinica. Pratica l’attività clinica in conservativa, endodonzia, protesi e chirurgia laser nello studio «InLaser» a Roma.
Riassunto I frenuli labiali possono presentare anomalie di inserzione o struttura e in questi casi essere associati a effetti indesiderati, come la persistenza del diastema mediano tra gli incisivi centrali o la trazione sulla gengiva marginale con recessione gengivale, sia nella arcata mascellare che mandibolare a seconda del sito di inserimento del frenulo, mediano o laterale. Uno degli scopi di questo lavoro è identificare gli scenari clinici che potrebbero avere un’indicazione per la frenectomia labiale mediana superiore che giustifichi il riposizionamento precoce del frenulo nei bambini. Viene inoltre sottolineato l’intervento precoce, a tutte le età, in caso di sofferenza papillare o recessione gengivale dovuta alla inserzione profonda o troppo coronale, mediana o laterale dei frenuli labiali, spesso associata a situazioni cliniche con biotipo gengivale sottile, scarsa quantità di gengiva aderente/cheratinizzata, estrazioni e impianti post-estrattivi differiti. L’obiettivo è proporre una tecnica chirurgica di riposizionamento del frenulo che sia minimamente invasiva, sicura, facile, riproducibile e predicibile. Tutte le lunghezze d’onda laser sono descritte per l’intervento di frenectomia labiale e in particolare l’uso del laser Er: YAG è estesamente illustrato. Tra i vantaggi di questa tecnica troviamo la semplicità e la notevole riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il decorso postoperatorio asintomatico. La guarigione risulta stabile nel tempo, rendendo la procedura pienamente accettata dai bambini, e predicibile negli adulti.
I frenuli sono pliche di tessuto connettivale che uniscono la parete interna delle labbra e delle guance ai processi alveolari delle ossa mascellari e della mandibola (frenuli labiali) o il pavimento della bocca alla parte inferiore della lingua (frenuli linguali).
Anatomia e istologia
Il tessuto che costituisce i frenuli è formato da cellule connettivali, per lo più fibroblasti, matrice extracellulare composta da fibre collagene, fibre elastiche, rare fibre muscolari provenienti dai muscoli orbicolari (per i frenuli labiali) e sostanza fondamentale.
La sostanza fondamentale è responsabile del trofismo tessutale poiché, con il suo contenuto di acqua e glicosaminoglicani, rende possibile il passaggio di gas e metaboliti dal sangue alle cellule e viceversa. Nella compagine del tessuto sono presenti anche sottili strutture periferiche vascolari e nervose.
I frenuli, in rapporto alla tipologia e alla quantità di fibre contenute nella matrice extracellulare, cioè alla loro struttura, e in rapporto alla loro inserzione, lunghezza e forma, variano il loro aspetto funzionale che può divenire patologico se sono presenti anomalie anatomiche. In particolare, avendo il frenulo una funzione di connessione tra strutture muscolari (lingua, labbra, guance) e non (mascellari e pavimento orale), deve permettere, con la percentuale di fibre collagene ed elastiche contenute, un ottimale equilibrio tra ancoraggio e movimento. Tale equilibrio è naturalmente influenzato anche dalle caratteristiche anatomiche del frenulo. Per esempio, un frenulo linguale fibroso e/o corto può limitare i movimenti linguali così come un frenulo labiale con una inserzione patologica può causare trazioni anomale e ischemia della zona gengivale di attacco.
Fig. 1 Frenulo labiale superiore con corretta inserzione sulla linea muco-gengivaleFig. 2 Frenulo labiale inferiore, con corretta inserzione sulla linea muco-gengivale, in presenza di un biotipo gengivale sottile: può essere potenzialmente pericoloso nel provocare, attraverso fenomeni di ischemia da trazione, progressive recessioni della gengiva marginale
Frenuli labiali In rapporto alla loro localizzazione, i frenuli possono essere classificati come frenuli labiali mediano mascellari o mandibolari o come frenuli labiali laterali mascellari o mandibolari. La corretta inserzione dei frenuli labiali è sulla giunzione mucogengivale così da non avere alcuna interferenza con l’attacco della gengiva aderente1 (Figura 1). Infatti, un frenulo con inserzione anomala, in associazione a un biotipo gengivale sottile, può essere potenzialmente pericoloso nel provocare, attraverso fenomeni di ischemia da trazione, progressive recessioni della gengiva marginale e papillare; questa patologia è conosciuta come “pull syndrome”2 (Figura 2). I frenuli labiali mediani inferiori e i frenuli labiali laterali superiori e inferiori non sono stati classificati in letteratura, ma ciò non sminuisce l’importanza di ispezionare la loro presenza e di controllarne l’inserzione per prevenire o minimizzare i potenziali danni parodontali delle strutture circostanti.
Frenulo labiale mediano superiore Durante la vita intrauterina i due processi alveolari si uniscono tra loro e la fascia continua di tessuto ecto-mesodermico esistente viene divisa in una porzione palatina (la papilla palatina) e una labiale (il frenulo labiale superiore). Dalla nascita, con la crescita e l’aumento in altezza dei processi alveolari per neo-apposizione ossea, l’inserzione del frenulo mediano superiore appare più apicale e, quando l’arcata mascellare entra in un periodo di accelerazione della crescita verticale per l’eruzione degli incisivi centrali superiori permanenti3, tale inserzione si stabilizza in corrispondenza della giunzione muco-gengivale. In alcuni casi non si verifica una completa fusione della cresta alveolare destra con quella sinistra e si ha una eruzione distanziata dei due incisivi centrali. In tali situazioni non si deposita osso al di sotto del frenulo ed è presente tra due incisivi centrali una schisi ossea a forma di “V”, associata solitamente a un frenulo con inserzione anomala4,5 (Figura 3). Esistono studi che supportano una predisposizione genetica al diastema, con trasmissione di tipo autosomico dominante, maggiore nella popolazione bianca rispetto a quella nera6. Il frenulo labiale mediano superiore è stato classificato in base al suo sito di inserzione come mucoso, gengivale, papillare e penetrante7,8.
Fig. 3 Frenulo labiale superiore anomalo di tipo 3: può provocare, attraverso fenomeni di ischemia da trazione, progressiva recessione della gengiva papillare
Olivi et al hanno modificato tale classificazione, includendo per la sua potenziale patogenicità, anche il frenulo abnorme per forma e/o struttura con inserzione normale o anomala9 (Tabella 1). Indipendentemente dal suo punto di inserzione, infatti, il frenulo labiale può essere definito abnorme quando è ipertrofico, bifido o a ventaglio e/o la sua struttura è fibrotica.
Frenuli anormali e/o abnormi in associazione a un biotipo gengivale sottile o a scarsa gengiva aderente possono interferire con l’igiene orale e favorire lesioni cariose, gengiviti marginali, inestetismi, recessioni gengivali e papillari10 (Figura 4). I frenuli labiali mediani superiori di IV e V tipo possono limitare i movimenti labiali causando problemi di suzione e allattamento nei neonati8,11. Il ruolo del frenulo labiale mediano nell’eziologia del diastema interincisivo e nella sua recidiva dopo trattamento ortodontico è controverso: alcuni Autori, osservando che il 96% dei diastemi si chiudeva spontaneamente dopo l’eruzione dei canini permanenti, hanno sostenuto la mancanza di nesso tra frenulectomia e chiusura del diastema10,12. Al contrario, altri Autori hanno sostenuto che frenuli ipertrofici, fibrosi o con attacco anomalo potessero impedire la chiusura del diastema interincisivo4,13.
Fig. 4 Frenulo labiale superiore anomalo di tipo 4, con inserzione tra gli incisivi centrali a livello palatale, mantiene un diastema mediano in età adulta
In tempi più recenti, la tendenza generale è quella di effettuare l’intervento di frenulectomia solo in caso di persistenza di diastema dopo l’eruzione dei canini definitivi. Differentemente, gli Autori hanno descritto situazioni cliniche nelle quali esistono specifiche indicazioni a effettuare precocemente l’intervento di frenulectomia labiale9,14. Le indicazioni anatomiche e cliniche per la frenulectomia labiale superiore mediana sono riportate in tabella 2.
Si sottolinea che un intervento precoce va considerato quando un frenulo di IV tipo, associato o meno a necessità di trattamento ortodontico, è di sicuro impedimento alla chiusura del diastema. La frenulectomia è poi consigliabile a qualsiasi età se un frenulo di III, IV o V tipo, generando fenomeni ischemici da trazione, causa recessioni gengivali e/o papillari. Tra le indicazioni alla frenectomia precoce vanno considerati anche quei casi in cui un frenulo labiale di classe IV o V impedisce la normale suzione nel neonato limitando la mobilità del labbro superiore e riducendo il sigillo del labbro superiore e della lingua sul capezzolo materno, necessario per l’allattamento al seno. Analoghi problemi di allattamento si possono avere con frenulo linguale corto e, in entrambi i casi, i sintomi più frequenti sono presenza di ragadi del capezzolo materno con tempi di allattamento aumentati e possibile ridotto aumento ponderale del neonato11.
Tecniche chirurgiche tradizionali
I frenuli labiali sono strutture anatomiche a elevata memoria biologica e, qualsiasi sia la tecnica chirurgica utilizzata, per evitare recidive, l’intervento di frenulectomia deve comprendere, oltre la resezione del frenulo, anche la resezione delle sue inserzioni periostali profonde fino alla linea muco-gengivale. Nei casi di frenulo labiale mascellare di tipo IV a inserzione palatina, la fibrotomia delle fibre circolari e transettali va estesa a livello palatale.
Fig. 5. Curva di assorbimento delle radiazioni medium infrared Erbio-Cromo YSGG (2.780nm) ed Erbium YAG (2.940nm) e far infrared CO2 (10.600nm) da parte dell’acqua e idrossiapatiteFig. 6. Curva di assorbimento delle radiazioni visibili blu (445nm) e verde KTP (532nm) e delle radiazioni near infrared (da 810nm a 1.064nm) da parte di emoglobina ed emossiemoglobina
La tecnica di frenulotomia a lama fredda proposta da Edwards4 consiste in una incisione a V dei bordi del frenulo, nella rimozione della sua inserzione coronale e nel suo riposizionamento apicale; incisioni orizzontali e verticali delle fibre periostiostali e l’apposizione di suture completano l’intervento. La tecnica di frenulectomia “Z-plasty”, invece, prevede una incisione a Z per realizzare due lembi triangolari di dimensioni uguali che vengono trasposti e suturati15.
Tecnica chirurgica laser
Il transitorio utilizzo di tecniche alternative con elettrobisturi e radiobisturi per gli interventi di frenulectomia è stato progressivamente sostituito dall’utilizzo del raggio laser come strumento di taglio selettivo e minimamente invasivo contestualmente alla sua più o meno marcata azione emostatica, a seconda del tipo di laser utilizzato e della sua affinità ottica con il tessuto bersaglio (emoglobina o acqua)16,17. A tale proposito, è da notare che è proprio la presenza di acqua nella sostanza fondamentale della matrice extracellulare, componente strutturale del frenulo assieme alle cellule connettivali, che rende utili ed efficaci i laser a Erbium (2.780 e 2.940 nm) e a CO2 (10.600 nm) nella tecnica chirurgica di frenulotomia laser per la loro affinità con l’acqua (Figura 5). Al contrario, è la presenza di vasellini ematici – e quindi di emoglobina – che, in frenuli meno fibrosi e particolarmente irrorati, rende utili il laser del visibile blu e verde e i laser del vicino infrarosso che interagiscono elettivamente con l’emoglobina (Figura 6).
Laser Erbium nelle frenulectomie labiali superiori
La tecnica di intervento proposta è semplice, standardizzata e predicibile per sintomatologia post-chirurgica e tempi di guarigione18. È eseguibile nei bambini e negli adolescenti ed è utilizzabile anche negli adulti in caso di problemi parodontali correlati, prevedendo interventi anche più conservativi a seconda delle diverse situazioni cliniche. Richiede una anestesia locale minima (0,3-0,5 ml) per permettere un lavoro di revisione completa delle fibre connettivali inserite sul preiostio.
L’utilizzo della tecnologia “free running pulse” dei laser a Erbium permette l’utilizzo di energia pulsata con durata dell’impulso modulabile da molto corta a molto lunga, a seconda del sito di incisione/vaporizzazione e della tecnologia utilizzata. Una energia di 150mJ, a 15-20Hz, emessa con un impulso corto di 300 microsecondi e un leggero spray d’acqua (25 ml/min) è corretta per questa procedura.
Lo spray d’acqua permette una ottima visione del campo operatorio e il raffreddamento dell’area irradiata, con assenza assoluta di danni termici collaterali (Figure 7a-d).
Il labbro viene tenuto in trazione dalla mano dell’operatore: la prima incisione viene eseguita in senso sagittale lungo l’asse del frenulo seguendo la sua inserzione, dall’attacco papillare verso il labbro, estendendosi pochi millimetri oltre la linea mucogengivale, punto di inserzione ideale del frenulo di classe I, prevenendo così un riattacco più coronale. Una seconda incisione a “V” segue obliquamente l’apertura a “rombo” dell’area chirurgica, estendendosi poi lungo la linea muco-gengivale non oltre la linea mediana dei due incisivi centrali. In questa zona, il laser Erbium lavora con sicurezza utilizzando un impulso di durata ridotta a 100 microsecondi e abbondante spray e con un paio di passaggi successivi a livello della linea mucogengivale si incide il periostio e si vaporizzano le fibre connettivali, delineando la sede di riattacco del frenulo sulla futura zona di guarigione cicatriziale, che cade sulla linea muco-gengivale. Questo accorgimento tecnico permette di evitare recidive correlate alla migrazione coronale delle fibre residue del frenulo (Figure 8a, b). Si consiglia di non estendere mai la prima incisione verticale oltre 5-10 mm sopra la linea mucogengivale e la seconda incisione a “V” oltre l’asse mediano dei due incisivi centrali, perché una sua sovraestensione, oltre a non apportare alcun beneficio, ingrandendo la ferita chirurgica ne allunga i tempi di guarigione. Nei casi di frenulo labiale di classe IV è importante estendersi con l’incisione verticale sino al versante palatino per la rimozione delle fibre connettivali. L’uso di suture può essere evitato e al termine dell’intervento il controllo dell’emostasi viene eseguito lavorando sul tessuto con impulso più lungo (600-1.000microsecondi) a bassa potenza, senza acqua e in modo defocalizzato; una garza sterile viene tenuta a compressione per 10 minuti per completare l’emostasi.
In assenza di suture la guarigione della ferita avverrà per seconda intenzione e, anche se i tempi di guarigione si allungano leggermente, si otterrà una minore tensione sui margini della ferita e una sua migliore estetica per la prevalenza nella fase di guarigione dei fenomeni rigenerativi su quelli riparativi a maggiore componente connettivale fibrosa.
Con tale schema operativo la durata dell’intervento sarà di circa 7-8 minuti.
Il paziente viene quindi controllato e poi dimesso, motivandolo alle istruzioni a cui attenersi che prevedono dieta morbida e fredda per il pasto dopo l’intervento e nei giorni successivi il non utilizzo di alimenti o condimenti acidi e piccanti. Per la prima settimana si istruisce il paziente a non spazzolare l’area trattata durante le manovre di igiene domiciliare e ad applicare sulla zona un gel all’1% di clorexidina.
Sono consigliati controlli a 7, 15, 21, 90 giorni e 6 mesi dopo l’intervento, per verificare la progressiva chiusura del diastema, la riparazione dei tessuti paradontali e controllare l’insorgenza di accidentali eventi avversi riportati dal paziente o dai genitori (Figure 8c, d).
Laser Erbium nelle frenulectomie labiali inferiori e laterali
La tecnica laser utilizzata varia leggermente a seconda del sito chirurgico (frenulo labiale inferiore o laterale). La frenulectomia labiale inferiore o laterale viene eseguita frequentemente in caso di trazione del frenulo sui tessuti gengivali marginali associati a recessione gengivale.
Questa condizione si riscontra spesso in presenza di biotipo tessutale sottile e di scarsa quantità di gengiva aderente. In questa situazione la frenulectomia, eseguita lungo l’asse lungo del frenulo, rimuove la trazione fibrosa sui tessuti.
L’incisione periostale lungo la linea mucogengivale crea invece una barriera cicatriziale che, da una parte evita la progressione negativa della situazione clinica, e dall’altra predispone per un secondo intervento di rigenerazione tessutale (innesto libero).
I casi clinici nelle figure 9 e 10 sono un esempio dell’utilizzo dei laser Erbium per frenulectomie eseguite per questo scopo.
Nei siti post estrattivi, in caso di perdita di tessuto gengivale cheratinizzato sostituito da gengiva libera durante la guarigione, l’inserzione di un frenulo può divenire patologica con trazione sui tessuti gengivali marginali. Dopo l’inserimento di un impianto, quando persiste la mancanza di tessuto, l’intervento è mirato a rimuovere la trazione del frenulo e favorire la formazione di un più ampia banda di tessuto cheratinizzato intorno all’impianto. Per questo, oltre l’incisione sulla linea mucogengivale, si esegue la disepitelizzazione della gengiva cheratinizzata per favorirne la riparazione e la migrazione coronale. Anche in questo caso, l’utilizzo dei laser Erbium si dimostra sicuro nei confronti dell’osso sottostante durante l’irradiazione periostea per la ridotta interazione termica con i tessuti ottenuta con l’utilizzo dello spray e con impulsi corti (100 microsecondi) (Figure 11 a-l).
Laser dello spettro visibile e dello spettro
near-infrared nelle frenulotomie
I laser collocati nello spettro visibile e nello spettro near-infrared interagiscono con la componente vascolare del frenulo identificando come bersaglio l’emoglobina contenuta nel sangue.
I laser del visibile come il Blu laser (445nm) e il KTP (532nm) hanno un elevato effetto emostatico, perché ben assorbiti dall’emoglobina e si usano in sicurezza per la loro superficiale interazione con il tessuto. I laser near-infrared, come i diodi (810nm, 940nm, 970-980nm) e il Nd:YAG (1.064nm), hanno un buon effetto emostatico e permettono di operare in assenza di sanguinamento, ma diffondono calore negli strati sottostanti del tessuto; per questo è consigliata un’incidenza angolata del raggio laser quando si lavora sulle fibre periostali per evitare danni ossei da rialzo termico e la modalità interrotta (Figure 12a-d).
Laser dello spettro far-infrared nelle frenulotomie
I laser CO2 (9.300nm, 10.600nm) hanno affinità per l’acqua e per l’idrossiapatite e l’assorbimento è il loro principale motivo di efficacia sul tessuto, anche se agiscono in minor profondità (100-300micron) rispetto ai laser near-infrared (1mm)19.
Il laser CO2 ha un eccellente controllo dell’emostasi, ma il risultato è spesso un sottile strato di carbonizzazione del sito chirurgico che può essere rimosso con garza imbevuta in acqua ossigenata20-22.
Discussione
Tra i vari vantaggi che offre il laser rispetto al bisturi nell’intervento di frenulotomia possiamo descrivere la sua semplicità d’uso, l’efficacia micro-selettiva sul tessuto bersaglio, il non utilizzo di suture per le capacità emostatiche della luce laser, il suo effetto decontaminante e biostimolante sulla zona di taglio, la ridotta quantità di anestetico locale usato e il migliore comfort del paziente nelle fasi operatoria e post-operatoria, senza necessità di uso di analgesici23-26. Alcuni Autori concordano sul ruolo che il coagulo di fibrina, formatosi dopo la vaporizzazione dei tessuti molli, svolge sul tessuto irradiato con effetto di barriera naturale, proteggendo gli strati tessutali sottostanti, aumentando così il comfort post-operatorio27,28. Per tutti i vantaggi elencati rispetto alla chirurgia convenzionale, il laser appare lo strumento di elezione nella chirurgia orale pediatrica29. La conoscenza della fisica di base della interazione tra laser e tessuti va appresa e approfondita per operare correttamente sui diversi tessuti e ottenere tutti i vantaggi correlati all’utilizzo di questa tecnologia.
Labial frenula: diagnosis and surgical techniques in children, adolescents and adults
Summary Anomalous and abnormal labial frenula may be associated with undesired effects, such as persistence of median diastema between upper central incisors or traction of marginal gingiva with gingival recession, depending on the site of insertion of the frenum, median or lateral, in upper or lower arches. One of the objectives of this paper is to identify clinical scenarios so as to justify early frenum repositioning in children. Also early intervention in case of papilla suffering or gingival recession due to median or lateral deep and coronal insertion of labial frenula is underlined. Another objective is to propose a surgical frenum repositioning technique that is minimally invasive, safe, easy, reproducible, and predictable. All the laser wavelenghts for labial frenectomies are described and particularly the safe use of Er:YAG laser is deeply illustrated. The laser technique proposed in this paper is easy to perform and allows considerable reduction of the operating time, of the amount of local anesthetic used as well as avoiding surgical sutures. The surgical design and technique also minimizes post-operative discomfort and complications resulting in stable healing in the time, making the procedure fully accepted by children and adults.
Corrispondenza olivi@inlaser.it
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Negli ultimi anni l'impiego di composti ozonizzati è stata variamente proposta in vari campi di applicazione in odontoiatria. L'ozono è un gas incolore, forma triatomica dell'ossigeno (O3: viene prodotto naturalmente per dissociazione da molecole di ossigeno atmosferico, che poi reagiscono con delle altre), forte ossidante, universalmente conosciuto per il suo ruolo di filtro per la radiazione ultravioletta a livello dell'atmosfera terrestre.
È stato utilizzato per purificare l'acqua, dato che già a basse concentrazioni ha un'azione di killer su diversi microrganismi: una molecola di ozono equivale a 3-10mila molecole di cloro e ha un'azione 3500 volte più rapida.
La sperimentazione di fluidi ozonizzati a uso medicale – come antisettici nel controllo delle infezioni e nella guarigione delle ferite – va avanti in realtà da mezzo secolo. L'ozono avrebbe poi una serie di effetti biologici sull'organismo, oltre a quella antimicrobica: detossificante, analgesico, antipossico e immunostimolante.
In ambito dentale, è stato proposto appunto come antisettico e anche nel trattamento delle lesioni da demineralizzazione, sulle quali sembrerebbe esercitare un'azione selettiva, quindi protettiva del tessuto sano.
Effetti dell'ozono in terapia causale parodontale
Si consideri ora l'applicazione sulla malattiaparodontale che, come del resto la carie, rappresenta un quadro multifattoriale con una specifica componente batterica. A tale proposito, un interessante studio microbiologico giapponese (Fukui 2014) ha valutato l'azione di gel ozonizzati su una varietà di specie microbiche, con particolare riguardo per quelle parodontali. Il lavoro ha osservato un'azione battericida nei confronti di Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Aggregatibacter actinomycetemcomitans ed Eikenella corrodens.
Gli effetti antimicrobici si confermano per batteri aerobi e anaerobi, gram positivi e negativi (leggermente di più su questi ultimi), con un efficacia che segue la crescita della concentrazione e sembrerebbe quindi favorire il gel rispetto ad altre soluzioni.
A proposito delle vie di somministrazione, oltre alle acque ozonizzate e ai gel, esisterebbero sistemi in grado di veicolare la forma gassosa prevenendo il rischio di inalazione ma, secondo quanto osservato da Srikanth nella sua review, queste non costituiscono l'opzione più indicata in ambito parodontale.
Questo stesso lavoro si concentra principalmente sull'utilizzo dell'ozono, in particolare dell'acqua ozonizzata (4 mg/L), come alternativa o adiuvante agli antisettici tradizionalmente impiegati nella terapia causale parodontale. Pur ammettendo la necessità di implementare le evidenze sulla tematica, gli autori forniscono indicazioni promettenti.
Un primo passo è, ad esempio, lo studio clinico randomizzato condotto da Sacco e Campus (2016), in cui l'ozonoterapia locale è stata proposta come adiuvante della terapia meccanica, la quale rimane dunque il trattamento di base. Nuovi studi longitudinali sono necessari anche al fine di mettere a punto protocolli d'impiego dell'ozonoterapia in parodontologia, individuandone indicazioni e limitazioni d'uso.
Da un’indagine condotta dall’Associazione Italiana Diabetici (FAND) in collaborazione con l’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP) è emerso che più della metà delle persone affette da diabete non è a conoscenza dei rischi per la propria salute orale.
I dati sono sconfortanti. Il 36% dei pazienti va dal dentista solo quando ne ha la necessità, e ben il 20% non fa una visita odontoiatrica da almeno 5 anni.
Il 76% dei soggetti coinvolti nello studio ha perso uno o più elementi dentari (il 33% ne ha persi da 4 a 6), eppure è ancora alta la percentuale di chi sceglie di non sostituire gli elementi mancanti: il 22,3% non ha fatto neanche una protesi, mentre il 27,7% ha deciso di rimpiazzare solo alcuni dei denti persi.
I problemi, però, non riguardano solo gli elementi dentari. I sanguinamenti interessano il 43% delle persone, le retrazioni gengivali il 27,4%; il 35,6% lamenta ridotta produzione della saliva, mentre l’alitosi è un problema per il 25,6%. Infine, il 20,4% dei pazienti soffre di fastidiose ulcere della mucosa.
Indagando le abitudini di igiene quotidiana, invece, è emerso che il 76,3% dei soggetti si lava i denti dopo ogni pasto, ma di questi solo una persona su 4 passa anche il filo interdentale.
Gravi mancanze anche da parte degli odontoiatri. Da quanto emerso dall’indagine, diversi pazienti affermano che il proprio dentista non ha mai esaminato loro i valori della glicemia (36,2%) o non ha mai posto domande sulle terapie in atto (33,7%).
L'eco dello Giornata mondiale dell'Alzheimer, che ogni anno si celebra il 21 settembre, è ancora nell'aria. Un'iniziativa promossa dalla Federazione internazionale Alzheimer’s Disease International (Adi), pensata per sensibilizzare i cittadini e le istituzioni su questa patologia invalidante e sulla demenza che solo in Italia interessa oltre un milione di persone.
Mario Ghezzi, medico, specialista in Odontostomatologia, è in forza presso l'UOC di Odontoiatria dell'Ospedale Sacco di Milano diretta da Antonella Sparaco: insieme, con il supporto dell'Associazione Alzheimer Milano, hanno dato vita al progetto "Assistenza odontoiatrica per malati di Alzheimer".
Nel nostro Paese, negli ultimi anni l'assistenza ai malati di Alzheimer è migliorata sensibilmente, anche grazie al lavoro della Federazione Alzheimer Italia, ma c'è ancora molto da fare. Soprattutto sotto il profilo odontoiatrico, suggerisce Mario Ghezzi, medico, specialista in Odontostomatologia, in forza presso l'UOC di Odontoiatria dell'Ospedale Sacco di Milano diretta da Antonella Sparaco. Qui, nel maggio 2016, grazie all'Associazione Alzheimer Milano, è nato "Assistenza odontoiatrica per malati di Alzheimer", un progetto pensato ad hoc per questi pazienti con bisogni particolari. I familiari possono attivare il servizio contattando il numero Pronto Alzheimer: 02-809767 (dal lunedì al venerdi, dalle 9.00 alle 18.00).
Come nasce il problema
"Con il progredire di questa malattia neurologica", spiega Mario Ghezzi, l'ideatore del progetto, "i pazienti malati di Alzheimer perdono la capacità di comprendere perché e come lavare i denti, ma anche la destrezza manuale necessaria per farlo, così finiscono per non lavarli più; d'altro canto, i caregiver non sono preparati a sostituirsi a loro e quindi il problema col tempo degenera".
Parlando con i familiari poi, fa sapere Ghezzi, la questione appare ancor più chiara. "Abbiamo capito che questi pazienti di fatto sono esclusi dall'assistenza odontoiatrica, sia pubblica sia privata", spiega il medico dell'Ospedale Sacco, "in quanto non sanno a chi rivolgersi e molte volte è l'odontoiatra stesso di famiglia che non se la sente di curare questi pazienti. In effetti, per noi questo è un campo nuovo: in letteratura a livello europeo si comincia a parlare solo ora di questi pazienti. Le ricerche sono orientate a comprendere i bisogni di questi malati e a come operare, al fine di individuare delle linee guida che ancora non ci sono, ma che sarebbero molto utili per gli odontoiatri".
Le patologie odontostomatologiche più diffuse nei malati di Alzheimer
Sono diverse le patologie di interesse odontoiatrico che colpiscono i malati di Alzheimer, ma tutte accomunate dalla medesima causa: mancanza di igiene orale e trascuratezza. "Nei nostri ambulatori vediamo pazienti con parodontopatie gravi", fa sapere Ghezzi, "con carie molto diffuse, tanto che sovente a questi pazienti restano solo le radici, ma anche gengive infiammate e protesi mobili prive di supporti". In queste condizioni il paziente fatica a masticare e dunque ad alimentarsi, spesso ha dolore che però non riesce a comunicare, se non con atteggiamenti difficili da comprendere.
Gli interventi più frequenti
Oltre all'igiene, che insegnata ai familiari e ai caregiver è l'azione più semplice, ma anche quella foriera dei benefici più rilevanti per il paziente, l'intervento più frequente è l'estrazione dei denti e delle radici. "Le bocche sono così devastate", dice Ghezzi, "che non si può pensare di eseguire trattamenti protesici importanti, né tanto meno conservativi in pazienti che poi non sarebbero in grado di prendersi cura del proprio cavo orale. Gli interventi sono condotti in anestesia locale, ma tra poco introdurremo la sedazione cosciente che in questi pazienti potrebbe essere di grande aiuto. L'anestesia generale invece è sempre sconsigliata, perché nelle persone affette da demenza i farmaci anestetici potrebbero causare un peggioramento irreversibile del loro stato cognitivo, già compromesso".
L'empatia, alla base del successo
La prima visita, suggerisce Mario Ghezzi, è meglio farla sempre al domicilio, in presenza di un familiare o del caregiver che conosce il paziente e può essere d'aiuto. "Nella propria casa, il malato", spiega il medico, "è più tranquillo ed è più facile stabilire con lui un rapporto. Perché la cosa più importante con questi pazienti è la relazione, il dialogo che non può svolgersi a livello verbale, ma attraverso il corpo e l'atteggiamento che il clinico deve avere nei confronti della persona. In studio invece le cose sono più difficili, perché l'ambiente è nuovo e il paziente si trova spaesato, ma essersi incontrati prima è comunque d'aiuto. Perché evidentemente il paziente trova familiare il tono della voce, la gestualità o qualche altro dettaglio che permette di tranquillizzarlo e rende possibile, quasi sempre, la visita odontoiatrica. Per avere successo, bisogna avere delle doti di empatia forse non comuni, ma che vanno comunque sviluppate se si vuole essere d'aiuto a questi pazienti".
Secondo quanto affermato oramai più di venti anni fa dalle quality guidelines della European Society of Endodontology, l'endodonzia moderna rappresenta un compendio di trattamenti che, oltre alla pulpectomia e alle susseguenti preparazione e otturazione canalare, comprende la prevenzione della malattia pulpare e la gestione della polpa vitale e, dall'altra parte, il ritrattamento dell'elemento in presenza di patologia post-endodontica.
Il ritrattamento endodontico, definito in maniera più completa ritrattamento ortogrado o non chirurgico (in contrapposizione, evidentemente, con quello chirurgico), è l'insieme delle procedure che portano alla rimozione del materiale da otturazione di un elemento già oggetto di ritrattamento ortogrado e alla detersione del materiale infetto ancora presente nel sistema canalare.
Per quanto riguarda un'altra ormai storica revisione (Wong 2004) riferisce dati di success rate che variano dalla quota del 95% e scendono fino al 53%, e individua un totale di 25 fattori, dipendenti dal paziente o dall'operatore, in grado di influenzare appunto il successo in endodonzia.
La definizione presente sul Glossary of Contemporary Terminology for Endodontics dell'American Association of Endodontists prevede che il ritrattamento sia indicato nel caso in cui il precedente trattamento appaia inadeguato, fallito o contaminato. Gli stessi Autori precisano però che si debba tenere conto delle forme iatrogene, quando in sostanza il primo trattamento canalare non sia stato portato a termine, ad esempio a seguito di complicanze o semplicemente per mancata individuazione di tratti del tragitto canalare.
Si può quindi effettuare una classificazione fra:
(1) ritrattamenti di casi completi, che però hanno portato a fallimento,
(2) ritrattamenti di casi interrotti o incompleti
(3) ritrattamenti a seguito di eventi iatrogeni, come perforazioni o rottura di strumenti all'interno dei canali.
Una seconda distinzione, sempre su base clinica, è fra elementi in cui (1) la morfologia canalare risulti mantenuta e (2) casi in cui sia stata invece alterata. Ai primi possono riferirsi problematiche come presenza di calcificazioni, stop apicali, underfilling e anche rottura di strumenti, i secondi comprendono perforazioni, riassorbimenti apicali o radicolari (interni o esterni) e stripping.
Si concluda analizzando indicazioni, controindicazioni e obiettivi del ritrattamento, sulla base delle già citate linee guida ESE e di quelle delle omologhe società italiane, SIE e AIE.
Tra le indicazioni si ritrova in primo luogo l'evidenza clinica e/o radiografica di persistenza di patologia periradicolare. Il ritrattamento viene altresì indicato a seguito di interventi restaurativi che compromettano una preesistente otturazione canalare o, al contrario, in vista di restauro (tipicamente protesico) di elemento con terapia endodontica inadeguata.
Sono invece controindicatii – sarebbe forse meglio parlare di false indicazioni – i ritrattamenti di elementi non restaurabili, con sostegno parodontale insufficiente o, in generale, con prognosi negativa.
L'obiettivo è l'ottenimento di un'otturazione canalare che si estenda il più possibile vicino all'apice, con il controllo della sintomatologia e la guarigione dei tessuti periradicolari.
Enpam e FNOMCeO si sono alleate per creare un fronte comune nella lotta alle fake news. Si tratta di una rubrica settimanale – nata dalla collaborazione tra il sito Dottore ma è vero che, ideato da FNOMCeO lo scorso anno, e il Giornale della Previdenza dei medici e degli odontoiatri – che ha l’obiettivo di contribuire adiffondere un’informazione scientifica seria e consapevole, togliendo spazio alle bufale che ormai sempre più di frequente intasano la rete.
«Il sito “Dottoremaeveroche” si compone di una sezione contro le fake news dedicata al cittadino, - spiega Alessandro Conte, coordinatore del gruppo di lavoro - che può trovare risposte semplici e argomentate alle più comuni domande in tema di salute, e di una rivolta agli operatori, che mette a disposizione un “kit di primo soccorso comunicativo”, composto da infografiche e brevi clip da condividere con il proprio paziente durante la spiegazione di determinati argomenti.»
Il giornale della Previdenza dei medici e degli odontoiatri viene spedito ogni mese a oltre 210mila professionisti della salute. Questa nuova rubrica potrà rivelarsi utile nel favorire i rapporti con i pazienti, informando i medici sulle fake news più diffuse del web.
Progressiva remissione delle ulcere a livello del cavo orale e della relativa sintomatologia dolorosa grazie all’utilizzo di un aggregato piastrinico con o senza biostimolazione laser. I risultati di un importante studio clinico realizzato presso la Dental School dell’Università di Torino.
a cura di Vincenzo Marra
Tra le malattie rare rientrano le epidermolisi bollose (EB) ereditarie, manifestazioni patologiche differenti tra loro sia clinicamente che geneticamente, le cui principali peculiarità sintomatologiche sono rappresentate da fragilità della cute e delle mucose, oltre che da formazione di lesioni bollose ed erosioni in seguito a traumi meccanici.
Le EB annoverano numerose forme cliniche legate a diversi fattori: età di esordio, estensione delle tipiche lesioni, gravità degli esiti cicatriziali, manifestazioni associate a carico della cute, dei denti, degli apparati gastroenterico, respiratorio, genito-urinario, muscolo-scheletrico. Le epidermolisi bollose sono trasmesse nella famiglia con modalità autosomica dominante o recessiva; mutazioni nei geni responsabili di tale alterazione (ad oggi completamente noti) causano i sintomi della malattia.
Proprio per la ragione che vede ogni minima azione meccanica esercitata sui tessuti in grado di causare la formazione di bolle che esitano in ulcere dolenti, anche le procedure odontoiatriche devono risultare minimamente traumatiche al fine di evitare l’insorgenza di tali affezioni all’interno del cavo orale e sui tessuti periorali.
Nel corso della seconda Giornata SIOH Piemonte dedicata all’odontostomatologia speciale, tenutasi lo scorso marzo, è stato presentato uno studio clinico meritevole di rilievo dal titolo: “Utilizzo di un gel piastrinico con o senza biostimolazione laser nella terapia delle ulcere orali in pazienti con epidermolisi bollosa: studio split mouth”, a firma di B. Giuliano, S. Astesano, E. Sindici, P. Mlekuz, P. Arduino, S. Carossa della CIR Dental School Lingotto dell’Università degli Studi di Torino. A tal proposito abbiamo intervistato il dottor Ezio Sindici, punto di riferimento nazionale per le cure odontoiatriche su pazienti con epidermolisi bollosa e responsabile dell’Ambulatorio odontoiatrico per i pazienti disabili e con malattie rare presso la Dental School di Torino.
Dottor Sindici, vuole presentarci nel dettaglio lo studio clinico di cui è tra gli autori? Il lavoro ha preso le mosse da un nostro precedente studio pubblicato nel 2016 su Acta Dermato - Venereologica e oggetto della tesi di laurea della dottoressa Simona Astesano. In quel caso avevamo testato l’efficacia di un trattamento combinato con concentrato piastrinico da cordone ombelicale (CBPG) e biostimolazione laser su lesioni orali in pazienti affetti da epidermolisi bollosa. Nel 2017 siamo andati avanti facendo un confronto tra questa terapia combinata e la semplice applicazione di CBPG. L’impresa non è stata semplice, a causa della rarità di questa patologia (1/100.000 abitanti) e della difficoltà nel trovare due lesioni comparabili per dimensione e zona colpita che si manifestassero nel medesimo momento (il che spiega anche il nostro campione piuttosto limitato). Il nostro protocollo operativo prevedeva l’applicazione di un gel contenente CBPG mediante brush o siringa direttamente su entrambe le lesioni, a cui seguiva, solo su una di esse, una seduta di 15 minuti con laser in modalità biostimolazione.
Fig. 1Fig. 2Fig. 3 Fig. 1-3. Evoluzione di una lesione sintomatica della mucosa geniena destra in paziente con EB distrofica del gruppo A (trattamento: CBPG attivato con laser). Si apprezza riduzione delle dimensioni e scomparsa della sintomatologia a 24 ore dal trattamento (1), ulteriore riduzione delle dimensioni a 48 ore (2), fino alla completa remissione della lesione al controllo dopo 10 giorni dal trattamento (3)
Il concentrato, conservato in un refrigeratore, veniva prima attivato portando i campioni a 37 gradi in un apposito fornetto. Il trattamento veniva ripetuto per 3 giorni consecutivi. Al termine di ogni seduta al paziente veniva proposto un questionario relativo alla propria sintomatologia comprendente una scala VAS, e venivano misurate mediante sonda millimetrata le lesioni, rilevando massima altezza e massima larghezza. Seguivano controlli a sette giorni, quattordici giorni e un mese. I risultati raccolti su 11 pazienti sono stati esposti nella tesi di laurea della dottoressa Beatrice Giuliano nel luglio del 2017 per essere poi pubblicati in novembre su Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine e si sono rivelati essere tutti statisticamente significativi.
Entrambi i trattamenti sono risultati validi, anche se la combinazione CBPG + laser sembra portare a una guarigione più rapida e a una diminuzione immediata della sintomatologia grazie alle proprietà antalgiche di quest’ultimo. La guarigione risultava quasi completa in entrambi i gruppi già dopo la terza seduta, le lesioni scomparivano del tutto nel giro di una settimana per non ripresentarsi nei follow up successivi. Non sono stati rilevati effetti collaterali o reazioni avverse, salvo qualche lamentela da parte dei pazienti più giovani per il gusto vagamente sgradevole del gel (il nostro campione andava dai 7 ai 35 anni). L’idea di applicare CBPG su questo tipo di lesioni è nata dagli ottimi risultati riportati dal dottor Tadini, dermatologo del Policlinico Maggiore di Milano, su lesioni extraorali di suoi pazienti.
Nel nostro caso, anche grazie a quanto osservato nell’esperienza ambulatoriale alla Dental School di Torino presso il servizio disabili e patologie rare di cui sono responsabile da anni, abbiamo pensato di associare alla sola applicazione del gel l’uso del laser, sempre più presente negli studi odontoiatrici. Ci siamo avvalsi della preziosa collaborazione dell’Ospedale pediatrico Regina Margherita di Torino e della dottoressa Luigina Fazio che ci ha fornito i campioni di CBPG da sangue placentare. Questo tipo di sangue presenta un profilo di sicurezza microbiologica superiore rispetto al sangue di donatori adulti, inoltre la possibilità di utilizzare il sangue cordonale non idoneo alla conservazione a scopo di trapianto rappresenta una valida opportunità di sfruttare quanto generosamente donato dalle madri. È interessante prevederne il suo utilizzo terapeutico in una popolazione di pazienti con frequenti ulcere, tra cui proprio i soggetti affetti da EB, nei quali non è pensabile l’uso di gel di origine autologa. Supporto fondamentale è arrivato per la parte scientifico-statistica dal dottor Paolo Giacomo Arduino del reparto di patologia orale della Dental School e dal direttore della struttura stessa, il professor Stefano Carossa.
Trattasi dunque di una efficace soluzione terapeutica per alleviare le sofferenze di tale categoria di pazienti? L’epidermolisi bollosa è una patologia gravemente invalidante. Chi ne è affetto, a causa di varie mutazioni genetiche che non permettono una corretta sintesi del collagene, deve affrontare una vita all’insegna del dolore. Ogni trauma, anche minimo, causa la formazione di dolorosissime ulcere su tutte le superfici cutanee, tali ulcerazioni guariscono molto lentamente, spesso infettandosi o dando cicatrici. Identica cosa avviene a livello delle mucose orali dove anche il semplice ingerire cibi solidi o l’uso dello spazzolino possono rappresentare una vera minaccia. La stessa seduta dall’odontoiatra viene spesso vissuta come un trauma e i professionisti si trovano impossibilitati ad intervenire a causa dello spazio ridotto (ci sono casi di anchiloglossia e obliterazione del vestibolo) e della mancanza di strumenti completamente atraumatici. La quasi totale mancanza di igiene orale, l’uso di farmaci, l’alimentazione morbida unite a una particolare porosità dello smalto conducono presto a quadri di carie destruenti fino alla perdita di elementi dentari già in tenera età. Individuare un trattamento semplice, veloce e che non richieda particolari attrezzature, potenzialmente eseguibile in qualsiasi studio odontoiatrico, potrebbe cambiare radicalmente la vita di questi pazienti, a oggi costretti a rivolgersi a pochi centri specializzati, percorrendo centinaia di chilometri anche per una semplice ablazione del tartaro.
In tal senso la Dental School di Torino è già un punto di riferimento per questi ragazzi e per le loro famiglie, ma occorrerebbe assicurare una presenza sul territorio in modo da non abbandonare coloro che sono impossibilitati a raggiungerci a cadenze regolari. A oggi nella nostra esperienza abbiamo rilevato come, in molti casi, nelle zone trattate con CBPG le lesioni non si ripresentino nemmeno a distanza di anni o si ripresentino in forme più lievi con guarigioni spontanee più veloci e prive di complicazioni. Queste osservazioni, se confermate da studi scientifici con un follow up più lungo, aprirebbero la strada a nuove applicazioni volte a risolvere per sempre il problema almeno a livello orale. La ricerca nel frattempo non si ferma qui: il nostro servizio continua ad accogliere e curare giornalmente i ragazzi “farfalla” (espressione che richiama la fragilità delle loro pelle assimilandola alle ali di una farfalla) avvalendosi di collaboratori quali la dottoressa Mlekuz e la dottoressa Astesano, studenti e igienisti dentali come la dottoressa Cammisuli che lavorano da anni sull’EB. Nei prossimi mesi contiamo di portare avanti nuovi studi che individuino il tipo di laser migliore da inserire nel protocollo già collaudato e speriamo di poter presto aggiungere ai dati raccolti anche un esame bioptico dei tessuti. La soddisfazione nel vedere la reazione dei pazienti e nel sentire i racconti di come le loro vite siano cambiate (dalla dieta alla possibilità di sbadigliare finalmente in libertà) motiva tutti noi a proseguire su questa strada.
Negli ultimi anni sono stati compiuti sviluppi importanti nell'approccio ai siti edentuli ad anatomia complessa e sfavorevole, sia dal punto di vista della tecnologia implantare che per quanto riguarda i relativi protocolli chirurgici. Di fatto, in molti casi l'implantologo ha la possibilità di scegliere fra diverse alternative quella più adatta a gestire il caso.
Le aree atrofiche a livello del mascellare superiore, in particolare presso le regioni latero-posteriori, sono certamente un esempio fondamentale. La svolta implantologica qui inizia a partire dai primi anni '80, con l'introduzione da parte di Boyne dei primi protocolli di grande rialzo di seno e trova prosecuzione o, forse, completamento, con la cosiddetta tecnica Summers di rialzo transalveolare. Tutte queste procedure sono state variamente implementate da altri Autori, proprio per fornire alternative al clinico.
Un razionale operativo differente, applicabile allo stesso substrato anatomico e anche ad altri, è invece rappresentato dai cosiddetti impianti corti.
Un precedente articolo apparso su queste pagine osservava come, a seconda degli studi, il limite massimo di lunghezza perché un impianto corto sia considerato tale, a seconda degli studi, si attesti su 8-11 mm. Constatava poi come tali prodotti fornissero indicazioni positive a breve e medio termine, nell'attesa però di un corpo adeguato di indicazioni long-term.
Gli impianti dentali ultra-corti: cosa dice un articolo dalla letteratura
Come si può evincere dalla parte introduttiva del presente articolo, tuttavia, la rincorsa tecnologica è rapida: un recente articolo a cura di Markose e colleghi, infatti, fornisce un'analisi di sopravvivenza, ovviamente a breve termine, riferita a una sistematica implantare definiti "impianti ultra-corti". L'asticella viene quindi spostata al limite massimo di 6 mm.
Per esattezza l'indagine è di tipo retrospettivo e ha coinvolto un totale di 372 pazienti (considerati per classi d'età, oltre che per il sesso) trattati con altrettanti impianti da 6 o da 5 mm, in arcata superiore o anche inferiore, con 3 tipologie di osso (D2-D4).
Questi particolari impianti presentano spalla inclinata (sloping shoulder design) e corpo plateau root formed, il che assicurerebbe una superficie relativa maggiore del 30% rispetto al classico impianto filettato.
La sopravvivenza cumulativa è pari al 97% a un follow-up medio di 28 mesi.
Nel confronto per classi sono state ritrovate differenze staticamente significative per quanto riguarda l'arcata e il tipo osseo (come prevedibile in favore della mandibola) e, soprattutto, in relazione alla lunghezza dell'impianto, in favore degli impianti leggermente più lunghi. Viene riportato un hazard ratio di 1.44, il che significa che il posizionamento di un impianto da 5 mm è soggetto a un rischio di fallimento maggiore del 44% rispetto a quello da 6 mm nel periodo considerato.
Questo dato risulta particolarmente utile dal punto di vista clinico perché fornisce un riscontro diretto della sistematica in oggetto.
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Laureata con lode in Medicina e Chirurgia e specializzata con lode in Odontostomatologia, ha conseguito il Master in Gnatologia posturale presso l’Università «Tor Vergata» nel 2002. È socio della Società Italiana di Odontoiatria Infantile e pratica la libera professione in odontoiatria infantile, ortodonzia e gnatologia posturale nello studio «InLaser» a Roma. Pioniera nell’utilizzo del laser in odontoiatria Infantile, oltre ad aver pubblicato numerosi articoli in ambito nazionale e internazionale su temi di odontoiatria infantile e laser, è autrice di testi dedicati all’utilizzo del laser. È stata docente ai Master di Odontoiatria Laser all’Università di Genova (2011-2013) e all’Università di Parma (EMDOLA 2013-2015), ed è attualmente nel corpo docente del corso di formazione in Odontoiatria Laser e del Master Laser Dentistry dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria, nel 2013 ha conseguito la certificazione all’utilizzo del laser a diodi 940nm (WCLI); è certificato all’utilizzo del laser a diodi 810nm e all’utilizzo della tecnica PIPS. Autore di diversi articoli di odontoiatria laser. È membro della Società Italiana di Endodonzia, dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica, pratica l’attività clinica a Roma nello studio «InLaser», utilizzando tecnologie avanzate come microscopia operatoria, CAD-CAM, e laser, in parodontologia, protesi, conservativa ed endodonzia.
Laureato con lode in Medicina e Chirurgia e specializzato con lode in Odontostomatologia, consegue il Master in Laser Dentistry nel 2009 negli Stati Uniti (ALD). è socio attivo dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica (AIOM), della Società Italiana di Endodonzia, della Società Italiana di Odontoiatria Infantile, della Società Italiana Laser in Odontostomatologia e dell’Academy of laser Dentistry. È professore a.c. all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma per l’insegnamento di Laser in odontoiatria ed è coordinatore scientifico del Corso di Formazione in Odontoiatria Laser e del Master Laser Dentistry nella stessa Università. Relatore nazionale e internazionale, è autore di oltre 70 articoli scientifici e di numerosi testi dedicati all’utilizzo del laser. Nel 2007 ha ricevuto negli Stati Uniti il prestigioso «Leon Goldman Award» conferito dall’Academy of Laser Dentistry per l’eccellenza clinica. Pratica l’attività clinica in conservativa, endodonzia, protesi e chirurgia laser nello studio «InLaser» a Roma.
