Per affrontare il tema delle Osas, di grande attualità anche per l’odontoiatra, è bene inserirlo nel giusto contesto, quello dei disturbi del sonno che colpiscono circa il 20-30% della popolazione pediatrica e sono rappresentati prevalentemente dall’insonnia.
A ricordarlo è Silvia Miano, neuropsichiatra infantile e medico esperto in medicina del sonno, capoclinica del Centro del Sonno, struttura afferente al Neurocentro della Svizzera Italiana dell’Ospedale Civico di Lugano.

“L’insonnia, nei primi anni di vita”, spiega Silvia Miano, “viene definita insonnia comportamentale e poi con l’andare del tempo si avvicina sempre di più all’insonnia tipica dell’adulto, cioè l’insonnia psicofisiologica. Altri disturbi del sonno meno frequenti sono rappresentati dai disturbi respiratori nel sonno che vanno dal russamento alla sindrome delle apnee ostruttive conclamata, e poi i disturbi motori in sonno, rappresentati dal disturbo da movimenti periodici in sonno e dalla sindrome delle gambe senza riposo in età pediatrica, e i disturbi parasonnici prevalentemente rappresentati dai terrori notturni, i risvegli confusionali e il sonnambulismo. Un’altra categoria più rara è l’ipersonnia di natura centrale e la narcolessia. In età adolescenziale può essere prevalente un disturbo del ritmo sonno veglia caratterizzato dalla posticipazione dell’addormentamento e una successiva restrizione cronica di sonno dovuta agli orari scolastici con eccessiva sonnolenza diurna”.

È proprio a partire da questo quadro generale che è bene affrontare il discorso della sindrome delle apnee ostruttive del sonno nel bambino, una patologia con la quale l’odontoiatra dovrebbe avere sempre più familiarità: innanzitutto per intercettare il problema e indirizzare i genitori dei piccoli pazienti nelle strutture più idonee ad affrontare questa patologia, che se trascurata può condurre a serie conseguenze, a volte irreversibili.

Dottoressa Miano, qual è l’incidenza dell’OSAS in età pediatrica?

L’incidenza è dell’1-2 % nella popolazione pediatrica, a dipendenza degli studi, con un picco in età prescolare.

Come giungono i bambini presso il vostro reparto?

I bambini giungono al nostro Centro del Sonno soprattutto attraverso i pediatri del territorio oppure perché inviati dai pediatri dell’ospedale, o inviati dai colleghi otorinolaringoiatri, per una valutazione pre-chirugica, o più raramente dagli odontoiatri. Possono venire sia per effettuare una registrazione del sonno per le apnee ostruttive nel sonno e il russamento, oppure per un’insonnia pediatrica o per tutti gli altri disturbi sopraelencati. Le patologie più frequenti per cui vengono sono comunque l’insonnia e le apnee notturne.

Qual è solitamente la loro storia clinica della sindrome delle apnee ostruttive in sonno pediatrica?

Si tratta di bambini che russano, che hanno un sonno agitato. Si svegliano la notte e in alcuni casi hanno risvegli anche confusionali. Muovono molto le gambe durante la notte e respirano con la bocca: per questa ragione hanno bisogno di bere e dunque si svegliano, oppure si svegliano per andare in bagno o al contrario sono bambini che fanno la pipì a letto. Di giorno sono poco riposati, possono essere più irritati, avere un disturbo del comportamento, scarso controllo degli impulsi, iperattività e disturbi dell’attenzione dovuti alla deprivazione di sonno, fino ad arrivare ad avere una vera sonnolenza diurna. La presenza di apnee ostruttive durante la notte è causa di aumento di microrisvegli e ipossia intermittente, che possono determinare una malattia infiammatoria sistemica multiorgano, per cui può essere presente un ritardo di crescita, problemi neurocomportamentali, e a lungo andare anche problemi cardiovascolari con un aumento della pressione arteriosa. Oltre all’ipertrofia adeno-tonsillare, possono essere presenti altri fattori di rischio per la sindrome delle apnee ostruttive in età pediatrica: anomalie craniofacciali, come una mandibola piccola, retrognazia, palato ogivale stretto, malocclusioni, obesità, oppure un tono muscolare ridotto come può avvenire nei bambini prematuri e nei bambini con sindrome di Down.

Come si esegue correttamente la diagnosi di questa patologia?

Possono essere effettuati degli esami di screening come una pulsossimetria notturna o una poligrafia notturna domiciliare, tuttavia la diagnosi della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno viene effettuata attraverso una video polisonnografia notturna sorvegliata, presso un centro del sonno.

E la terapia, invece, in cosa consiste?

La maggior parte dei casi di apnee notturne ostruttive in sonno sono dovute a una ipertrofia adeno-tonsillare, che si cura con l’adenotonsillectomia, ma spesso la terapia è multidisciplinare, quindi c’è bisogno dell’intervento di una terapia ortodontica con espansore rapido del palato, di una terapia dietetica per diminuire il peso in caso di bambini obesi, e di una terapia miofunzionale per il rinforzo dei muscoli oro-faringei. Potrebbe anche essere utile escludere una diatesi allergica che può contribuire allo stato infiammatorio delle vie aeree. Nei casi più severi o con apnee residue, dopo i sopra elencati trattamenti, la soluzione è nella terapia ventilatoria notturna come negli adulti.

Perché è bene non sottovalutare questa malattia?

Perché la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, se non viene trattata, si associa a conseguenze importanti a livello sistemico. L’ipossia intermittente e la presenza di numerosi risvegli durante la notte determinano uno stato infiammatorio multiorgano, con effetti deleteri a livello metabolico, cardiovascolare e cerebrale, con disturbi che possono anche essere irreversibili.

Dal punto di vista clinico, cosa potrebbe fare oggi, a suo avviso, l’odontoiatra per intercettare precocemente i disturbi del sonno e l’OSAS pediatrica?

I bambini con una facies adenoidea spesso presentano una malocclusione con palato ogivale, una costruzione del mascellare: in questi casi può essere utile la terapia ortodontica tempestiva con un espansore rapido del palato; poi ci sono anche rari casi di dismorfismi craniofacciali maggiori che richiedono un avanzamento della mandibola. In questi casi sospetti sarebbe utile, prima di iniziare una terapia ortodontica, una conferma diagnostica del disturbo respiratorio attraverso l’invio al centro del sonno, e chiedere ai genitori del piccolo paziente se il bambino russa o respira con la bocca aperta durante la notte.

Per concludere, qual è il suo auspicio? Verso quale modello di cura si dovrebbero orientare i pediatri e i dentisti che praticano l’odontoiatria infantile?

Verso una cura multidisciplinare che coinvolga nel centro del sonno i medici esperti del sonno e gli operatori sanitari interessati tra cui il pediatra, il neuropsichiatra infantile (o il neuropediatra e lo psichiatra infantile), l’ortodontista, il logopedista per la terapia miofunzionale, il pediatra per gli aspetti metabolici e lo pneumologo pediatra anche per gli aspetti allergologici, per la comorbidità con l’asma bronchiale. Rari casi necessitano dell’intervento dello pneumologo pediatra, anche per una terapia ventilatoria notturna. L’auspicio è che il disturbo venga riconosciuto e curato tempestivamente.