Nel campo in continua evoluzione della terapia ortognatodontica, l’utilizzo della trazione extraorale alta, poggiando su processi biologici immutabili, mantiene una sua precisa indicazione clinica. La corretta diagnosi permette di individuare i pazienti in cui il suo utilizzo porterà al risultato terapeutico ottimale. L’autore riporta tre casi clinici con simili caratteristiche biotipologiche, nei confronti dei quali la trazione ha esercitato la sua azione correttiva. Dalla valutazione delle radiografie e dei tracciati pre e post terapia è possibile evidenziare l’importante azione ortopedica esercitata da tale presidio ortodontico

Roberto Ferdeghini¹, Luca De Micheli², Claudia Ferdeghini³

¹Odontoiatra, Istituto Stomatologico Italiano
²Odontoiatra, Professore responsabile III Reparto chirurgia parodontale e implantare Isi
³Odontoiatra, Libera professionista, Monza

La trazione extraorale alta è un presidio terapeutico “storico” nell’ambito della ortognatodonzia. Tuttavia, anche secondo quanto riportato in letteratura, il suo utilizzo registra un calo di interesse tra gli ortodontisti. La scelta terapeutica ricade infatti su procedure che richiedano una minor collaborazione da parte del paziente, oppure su presidi terapeutici ritenuti più efficaci. Lo scopo di questo articolo consiste nel riproporre le potenzialità terapeutiche della trazione alta nel trattamento dell’open bite scheletrico in fase dinamica di crescita. Risulta quindi necessario, in primo luogo, definire le modalità per porre diagnosi di aumenta dimensione verticale. 

Diagnosi cefalometrica dell’open bite scheletrico

Per un lungo periodo, nella storia della ortodonzia, l’identificazione e la valutazione degli aspetti scheletrici antero- posteriori ha rappresentato la principale priorità diagnostica, a scapito di quelli relativi alla valutazione della dimensione verticale.La valutazione della dimensione verticale scheletrica è, invece, un momento fondamentale della diagnosi ortognatododontica, indispensabile per elaborare un corretto piano di trattamento. Dal punto di vista storico, è stato Sassouni il primo autore a introdurre la valutazione della dimensione scheletrica verticale nell’ambito della diagnosi ortodontica.

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La sua analisi si basa sull’individuazione e nella successiva valutazione delle caratteristiche di tre piani facciali fondamentali (Figure 1a-1c).  Le modalità di convergenza dei tre piani facciali sono indicative della verticalità del soggetto in esame. Senza entrare nel dettaglio della metodica, l’individuazione dei piani di Sassouni sulla teleradiografia è senz’altro utile, in quanto permette una prima visualizzazione della verticalità del paziente in esame indipendentemente dall’analisi cefalometrica che poi si intende compiere. Si deve a questo autore, per altro, l’introduzione dei termini di Open bite scheletrico e Deep bite scheletrico entrati poi nel lessico dell’ortodonzia. Altrettanto utile al medesimo fine, ovvero disporre di una prima e rapida indicazione della verticalità del paziente, è la valutazione della linea di Margolis. Del completo metodo di analisi proposto da questo Autore, infatti, si può estrapolare il dato relativo al rapporto tra base del cranio e prolungamento di una linea tangente al bordo inferiore della mandibola.

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La figura 2 (a,b,c) illustra l’utilità pratica della linea di Margolis.  Nell’ambito di questo lavoro e nello studio dei casi clinici riportati, la dimensione verticale viene valutata seguendo il percorso diagnostico elaborato dal professor Giannì. I punti e i piani cefalometrici utilizzati in questa presentazione clinica sono riportati nella Tabella 1. Secondo l’autore, la determinazione della dimensione verticale passa dalle seguenti valutazioni:

• Prima di tutto, la determinazione delle dimensioni verticali anteriori si effettua considerando il triangolo SOR-SNA-ME (Figura 3a). Tra la distanza SOR-SNA e la distanza SNA-ME esiste un rapporto che, in condizioni di crescita corretta, prevede che le due distanze siano uguali all’età di 4 anni. Successivamente e fino ai 12 anni, la dimensione inferiore SNA-ME cresce, ogni anno, di 0.7 mm in più rispetto alla dimensione superiore SOR-SNA. All’età di 12 anni, in un soggetto con crescita verticale corretta e indipendentemente dal sesso la dimensione verticale inferiore è maggiore di 5,6 mm della dimensione verticale superiore. Dopo i 12 anni, nei maschi la crescita differenziale della dimensione inferiore continua fino ai 20 anni e quindi a questa età la dimensione inferiore sarà di 11,2 mm maggiore della superiore. Nei soggetti di sesso femminile, invece, dopo i 12 anni la crescita differenziale della dimensione verticale inferiore si esaurisce e quindi il rapporto tra le due dimensioni si mantiene costante. A 20 anni nel sesso femminile quindi la dimensione verticale inferiore sarà ancora di 5,6 mm maggiore di quella superiore. 
• L’open bite scheletrico si determina quando la dimensione verticale inferiore cresce al di là dei valori indicati dalla norma rispetto alla dimensione verticale superiore. Tale dato può quindi trovare ulteriore conferma nel confronto tra la dimensione verticale totale anteriore SOR–ME e la dimensione verticale posteriore definita dalla distanza Ist- Go (Figura 3a). Il rapporto tra questi due valori, secondo Jaraback, in condizioni di crescita verticale corretta ha un valore compreso tra il 59% e 63%. Una riduzione di tale valore indica una crescita eccessiva della dimensione verticali anteriore rispetto a quella posteriore. Questo aspetto è tipico dell’open bite scheletrico (Figura 3a). Le caratteristiche di un open bite scheletrico possono essere ulteriormente definite dal punto di vista strutturale e clinico valutando gli angoli cranio mandibolare e cranio spinale (Figura 3b) L’open bite scheletrico  può infatti  determinarsi per una crescita in ante rotazione eccessiva del mascellare superiore, per una crescita in post rotazione della mandibola e per una compartecipazione di entrambi i fattori. 
• La valutazione dell’angolo cranio spinale ovvero l’angolo compreso tra il piano spinale SNA-SNP e il piano craniale NS (valore norma 10°+/-3) permette di stabilire il ruolo del mascellare superiore nella genesi della aumentata dimensione verticale anteriore. Di particolare importanza, nel contesto dell’open bite scheletrico, è la valutazione di una riduzione del valore di questo angolo. Un valore ridotto indica, infatti, una ante rotazione del mascellare superiore rispetto al piano NS. L’ante rotazione del mascellare aumenta inevitabilmente la dimensione verticale scheletrica. Inoltre, come sarà considerato successivamente, può determinare una crescita forzata in post rotazione della mandibola introducendo un ulteriore fattore di scompenso della dimensione verticale stessa.
• La valutazione dell’angolo cranio mandibolare (valore norma 32°+/-5) indica il grado di divergenza della mandibola nei confronti del cranio. Un suo aumento indica una mandibola che tende ad accrescersi in post rotazione. Una situazione di post rotazione mandibolare può determinarsi come conseguenza sia di una crescita propria della mandibola in post rotazione sia come conseguenza della presenza di un fattore che costringe la mandibola in una posizione di post rotazione. Giannì, a tale proposito, definisce “Intrinseca” la crescita della mandibola che segue la sua propria vettorialità di accrescimento; “estrinseca” è invece la crescita che si realizza come conseguenza della azione di fattori in grado di forzare la mandibola stessa in una direzione di accrescimento diversa da quella che sarebbe la sua propria vettorialità. Tale situazione clinica può determinarsi, come accennato precedentemente, quando l’ante inclinazione del piano mascellare determina la comparsa di un fulcro di rotazione molare indicendo una inevitabile crescita in post rotazione mandibolare. 

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La possibilità di distinguere la crescita propria della mandibola “ intrinseca” da quella “ estrinseca” risiede nella valutazione dei dati relativi alla previsione di crescita e in particolare nella valutazione degli angoli goniaci superiori ed inferiori di Jarabak e Fizzel (Figure 4a e 4b). Nei casi di crescita estrinseca in post rotazione la correzione dell’ante inclinazione del piano spinale e la conseguente eliminazione del fulcro di rotazione molare comporta un spontaneo riposizionamento della mandibola (Figure 5a e 5b).
Dal punto di vista clinico un open bite scheletrico può associarsi a open bite dentario o anche ad un deep bite dentario. Se la lingua, a causa di una riduzione dello spazio orofaringeo, si proietta in avanti durante la deglutizione si determinerà un open bite dentario con una simulazione della deglutizione infantile (vedi caso clinico 1).
Se invece la lingua mantiene una localizzazione posturale bassa si determinerà una situazione di deep bite dentario (vedi caso clinico 2).
Le disgnazie open bite scheletrico caratterizzate da ante inclinazione del piano spinale e conseguente crescita estrinseca della mandibola in post rotazione sono tutt’altro che rare e rappresentano un campo elettivo di utilizzo della trazione extraorale alta.

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Caso clinico 1

Analisi del paziente: sesso maschile, età otto anni, in buono stato di salute. L’anamnesi patologica è positiva per ripetuti episodi di infezioni alle vie aeree superiori; è presente russamento notturno. L’esame clinico evidenzia un soggetto ectomorfo; è presente un arrotondamento del viso a destra. La muscolatura periorale appare stirata. È presente una respirazione mista, confermata dai genitori. La lingua durante la deglutizione si posiziona a livello dello spazio interincisivo, simulando una deglutizione infantile. Il labbro superiore appare stirato. I rapporti dentari sono di seconda classe. È presente open bite dentario e mancata coincidenza delle linee mediane (Figure 6a-6c). La cefalometria evidenzia una seconda classe scheletrica e un open bite scheletrico determinato da una ante inclinazione del piano spinale. Il paziente è iperdivergente. Gli angoli mandibolari però testimoniano una previsione di crescita mandibolare nella norma (Figure 8a, 8b, 8c e Tabella 2). 

Dalla teleradiografia iniziale e valutabile la presenza di uno spazio tra palato molle e lingua indicatore di una tendenza alla respirazione orale.
Diagnosi: seconda classe scheletrica open bite scheletrico, ante inclinazione del piano spinale.
Terapia: trazione extraorale alta sui molari per almeno 12 h quotidiane.
Follow up e risultati: dopo 1 anno di terapia si possono apprezzare gli effetti della terapia eseguita. La situazione occlusale è corretta; l’open bite dentario appare risolto. 

I rapporti molari sono di I classe (Figure 7a-7c)
Dal confronto delle teleradiografie iniziali e finali e dei relativi tracciati si può valutare l’importante azione ortopedica a livello del mascellare superiore che la terapia ha determinato (Figure 9a-9c e Tabella 3). È valutabile, infatti, una correzione dell’ante inclinazione del mascellare oggettivato dalla modificazione del valore angolare tra il piano SNA- SNP e il piano SN.

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Tale valore passa dagli iniziali di circa 6° al valore di fine terapia di 9°. L’open bite scheletrico si è considerevolmente ridotto.
Dal confronto delle teleradiografie iniziali e finali si evidenzia anche il riposizionamento della lingua che si è determinato grazie alla correzione attuata. Il riposizionamento della lingua gioca un ruolo fondamentale nella chiusura dell’open bite dentario e nella correzione della respirazione orale.

Caso clinico 2

Analisi del paziente: sesso maschile, età sette anni. Anamnesi patologica positiva per infezioni tonsillari. La respirazione è di tipo mista. Il profilo del paziente appare convesso. Marcata incompetenza labiale. Rapporti dentali di II classe. Overjet marcato. Deep bite dentario (Figure 10a-10c). La cefalometria evidenzia una seconda classe scheletrica, open bite scheletrico, ante inclinazione del piano spinale, iperdivergenza dei mascellari. 

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La previsione di crescita mostra una lieve tendenza alla crescita in post rotazione (Figure 12a-d; Figure 13 a-b). Il caso clinico in oggetto documenta come una condizione clinica di open bite scheletrico possa associarsi ad un deep bite dentario.
Diagnosi: Seconda classe scheletrica open bite scheletrico, seconda classe dentaria, deep bite dentario.
Terapia: utilizzo della trazione extraorale alta per un anno associata, per un periodo di circa tre mesi, al bandaggio degli incisivi superiori al fine di ottenere un loro miglior allineamento e una iniziale correzione del deep bite dentario.
Risultati: il confronto dei valori cefalometrici evidenzia il miglioramento dei rapporti sagittali con riduzione dell’angolo ANB e una correzione dell’ante inclinazione del piano mascellare il cui valore passa da 5,6° a 6,5° (Tabelle 4 e 5). 

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I rapporti dentali e facciali appaiono migliorati. L’azione della trazione ortopedica ha determinato una correzione dell’inclinazione del piano spinale con conseguente riduzione della dimensione verticale totale associata anche ad una riduzione della divergenza mascellare.

Caso clinico 3

Analisi del paziente: sesso femminile, età 13 anni. Anamnesi positiva per riniti allergiche. La paziente stessa riferisce di trovarsi spesso con le labbra dischiuse. 

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Il viso mostra un arrotondamento a sinistra. È evidente lo sforzo del labbro per garantire il sigillo labiale. A livello dentario è presente una seconda classe dentaria, overjet aumentato, open bite dentario (Figure 14a-14c). La valutazione cefalometrica evidenzia iperdivergenza dei mascellari, seconda classe scheletrica, open bite scheletrico, ante inclinazione del mascellare superiore (Figure 16a-16c). Gli angoli goniaci sono però indicativi di una tendenza alla crescita in ante rotazione della mandibola (Tabella 6). L’ortopantomografia era stata eseguita in precedenza e quindi mostra uno stadio evolutivo non coincidente con la situazione clinica al momento della diagnosi (Figura 16b).
Diagnosi: seconda classe scheletrica, open bite scheletrico in paziente in fase avanzata di crescita.
Terapia: utilizzo della trazione extraorale alta associata al bandaggio delle due arcate.
La terapia è durata circa 18 mesi e la trazione è stata utilizzata per circa 1 anno di terapia.
Risultati: correzione sia della componente dentaria che di quella scheletrica ottenuto grazie alla terapia. In particolare, relativamente alla componente scheletrica verticale si nota una correzione dell’angolo spinale e una riduzione della divergenza intermascellare (Figure 17a-17c e Tabella 7).

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Discussione

I casi clinici presentati sono caratterizzati da un aumento della dimensione verticale scheletrica conseguente ad ante inclinazione del piano spinale e conseguente crescita “estrinseca” della mandibola in post rotazione. Queste malocclusioni, tutt’altro che rare, rappresentano il campo elettivo di utilizzo della trazione extraorale alta⁵.
Dal punto di visto ortopedico, l’azione della trazione extraorale alta consiste nella sua capacità di agire sui processi di crescita del complesso maxillo facciale e in particolare nella possibilità di modificare le direzioni di accrescimento quando queste non siano corrette. In condizioni di crescita corretta, le ricerche di Bjork e di altri Autori hanno dimostrato che i mascellari si accrescono con una traiettoria diretta verso il basso, verso l’avanti e con un movimento di ante rotazione. Il fulcro di tale rotazione è a livello incisivo.
Nell’open bite scheletrico, invece, la crescita avviene con movimento di post rotazione mandibolare con fulcro a livello molare. L’azione correttiva della trazione extra orale alta in una situazione di open bite scheletrico si esplica con le seguenti modalità (Figure 5a-5b): 

• correzione dell’ante inclinazione del mascellare superiore; 
• contrasto alla crescita in avanti del mascellare superiore;
• intrusione a livello molare con conseguente avanzamento del fulcro di rotazione;
• mesializzazione della mandibola a seguito della correzione del fulcro molare.

Conclusioni

A fronte della necessità di ottenere la collaborazione del paziente l’utilizzo della trazione extraorale alta mantiene ancora oggi una sua precisa indicazione clinica. La diagnosi corretta permette di comprendere come l’alterato accrescimento dei mascellari abbia determinato la comparsa di un open bite scheletrico.
L’azione terapeutica della Trazione extraorale alta è massima nei casi di open bite scheletrico determinati da ante inclinazione del piano spinale mascellare. L’obiettivo di una azione terapeutica ortognatodontica in fase di crescita, indipendentemente dalla strategia correttiva che si intende utilizzare, deve essere finalizzata a ricreare i presupposti per una crescita corretta. In particolare, è necessario:

• ristabilire il fulcro di crescita a livello incisale; 
• ripristinare il movimento di anterotazione della mandibola;
• non ostacolare il movimento di mesializzazione delle arcate dentali.

L’utilizzo della trazione extraorale alta si traduce in una azione ortopedica che contrasta la crescita in avanti del mascellare superiore e ne corregge l’inclinazione.
In conseguenza di tale azione si determina la correzione del fulcro di rotazione molare e la conseguente ripresa della crescita ortologica dei mascellari. 

Corrispondenza:
ferdeghiniroberto@gmail.com

Riassunto
Scopo del presente lavoro consiste nel porre in risalto le situazioni cliniche che rispondono in modo ottimale all’utilizzo ortopedico della trazione extraorale  alta. Vengono riportati tre casi clinici con simili caratteristiche biotipologiche nei confronti dei quali la trazione ha esercitato la sua azione correttiva. Dalla valutazione delle radiografie e dei tracciati pre e post terapia è possibile evidenziare l’importante azione ortopedica esercitata da tale presidio ortodontico. L’utilizzo della trazione extraorale alta, poggiando su processi biologici immutabili, mantiene una sua precisa indicazione clinica nel campo, in continua evoluzione, della terapia ortognatodontica. La corretta diagnosi permette di individuare i pazienti nei quali il suo utilizzo porterà al risultato terapeutico ottimale. 

High pull headgear in the treatment of skeletal open bite

The aim of this publication is to highlight the clinical situations that can be treated successfully with the use of the high pull headgear. Three clinical cases with similar growth patterns treated  with this orthopedic device are reported. Comparing the cephalometric  and radiographic records pre and post therapy, the relevant therapeutic role of the high pull headgear can be assessed. The use of the high pull headgear, which is based on unchangeable biological processes, maintains its specific clinical indication in the ongoing evolutionary field of orthodontic therapy.  Through a correct diagnosis it’s possible to identify those patients in which its use will lead to the optimal therapeutic result.

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