Questo studio sull’epidemiologia ortodontica svolto da un team di odontoiatri volontari in Africa ha verificato che nei bambini burundesi le caratteristiche malocclusive sono molto diverse da quelle comunemente riscontrate nel mondo occidentale. Gli autori della ricerca sollevano dunque un interrogativo dal risvolto etico, ovvero se sia appropriato utilizzare per tutti i bambini del mondo standard occlusali ed estetici considerati ideali per le popolazioni europee e americane e realizzati nei contesti occidentali.
La malocclusione è considerata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la terza priorità per quanto concerne le malattie della salute orale, poiché un problema ortodontico può influenzare importanti funzioni orali come masticazione, deglutizione e capacità di parlare; inoltre, può influire sull’estetica dentofacciale e sulla fiducia psicosociale, con un impatto anche molto negativo sulla vita delle persone. La Federazione Dentale Mondiale (FDI) afferma che “la malocclusione può influire sulla salute orale aumentando la prevalenza di carie dentali, parodontite, rischio di traumi e difficoltà di masticazione, deglutizione, respirazione e linguaggio” e che “la cura ortodontica si è evoluta fino a diventare parte integrante dell’odontoiatria aiutando a prevenire le malattie orali e a migliorare la qualità della vita”.
In Burundi, nel contesto di un progetto di cooperazione allo sviluppo realizzato dall’associazione di Solidarietà Medico Odontoiatrica nel Mondo (SMOM), al termine di un corso teorico/pratico di cinque mesi in Ortodonzia Pediatrica all’Université de Ngozi condotto dalla dottoressa Chiara Cattaneo e rivolto a 50 giovani dentisti burundesi, è stata realizzata una indagine sulla prevalenza dei differenti tratti malocclusivi nella popolazione in età scolare. SMOM è un’associazione di volontariato di medici e odontoiatri impegnata dal 2004 a migliorare la qualità della vita di comunità svantaggiate, spesso malnutrite e al limite della sopravvivenza.
L’associazione, venuta a contatto con situazioni di povertà estrema, coniuga lo sviluppo della salute orale con quello sociale ed economico (fame e povertà sono ancora la prima causa di malattia al mondo). Questa organizzazione umanitaria sostiene e implementa progetti di formazione e avvia iniziative produttive con l’obiettivo di esportare tali prodotti in Europa e generare entrate per molti Paesi svantaggiati. Inoltre, promuove la formazione universitaria di professionisti specializzati in Odontoiatria in diversi paesi africani e ha promosso l’apertura di ambulatori odontoiatrici in diversi paesi nei quattro continenti.
In Burundi, la collaborazione con il Ministero della Salute ha permesso l’implementazione del sistema sanitario nazionale per la salute orale, con la formazione di giovani specialisti e l’apertura di strutture ospedaliere odontoiatriche in tutto il Paese, al fine di prevenire, proteggere e curare la salute dentale della popolazione. Attualmente, in Burundi, l’associazione ha realizzato e gestisce con successo oltre 20 strutture ospedaliere odontoiatriche.
Già prima, ma in particolare durante lo svolgimento del corso teoricopratico di ortodonzia, sono emersi importanti interrogativi (di ordine pratico e, soprattutto, etico) in merito alla sovrapponibilità o meno delle malocclusioni prevalenti nella popolazione locale con quelle riscontrate in altre popolazioni (specie in quelle occidentali), nonché, di conseguenza, riguardo alla applicabilità o meno, alla popolazione locale, degli standard occlusali ed estetici considerati ideali per le popolazioni europee e americane e realizzati nei contesti occidentali. Obiettivo primario di questa indagine è stato analizzare la prevalenza delle malocclusioni nella popolazione pediatrica burundese per valutare se vi fossero similitudini o differenze rispetto ai dati rilevati in Europa e in America. Questa indagine iniziale può aprire la strada a ricerche più mirate e approfondite, che potrebbero contribuire alla creazione di standard specifici e più rispettosi delle differenze etniche per le popolazioni africane in generale e per quella burundese nel caso specifico.
Materiali e metodi
Abbiamo esaminato un campione di 524 bambini in età scolare compresa tra i 6 e i 12 anni, in dentizione mista. I bambini sono stati selezionati in modo casuale da quattro scuole (due cittadine e due rurali) considerate rappresentative per l’intero Burundi. Per l’analisi sono stati scelti nove tratti malocclusivi precedentemente impiegati in molti studi epidemiologici in diverse altre parti del mondo: la classe molare, l’overjet, l’overbite, il morso crociato lateroposteriore e anteriore, lo scissor bite, l’affollamento e le spaziature.
Classe molare: sono stati esclusi i bambini che presentavano un’alterazione della posizione dei primi molari permanenti causata da perdita prematura dei secondi molari decidui dovuta a carie destruenti.
Overjet: abbiamo considerato normale un intervallo tra i 2 mm e i 4 mm e definito l’overjet come diminuito se inferiore a 2 mm e aumentato se superiore ai 4 mm. Nella categoria overjet diminuito sono state incluse le biprotrusioni dentali che spesso presentano un overjet inferiore a 2 mm. L’overjet è stato calcolato con un calibro manuale dalla superficie vestibolare dell’incisivo inferiore al margine incisale dell’incisivo superiore più prominente.
Overbite: abbiamo adottato il criterio proposto dalla scuola di Roth, e dunque abbiamo considerato normale un overbite di 3-4 mm: un overbite inferiore è stato classificato come diminuito, viceversa è stato classificato come deep bite. L’overbite è stato calcolato con un calibro manuale dalla superficie vestibolare dell’incisivo inferiore su cui l’incisivo superiore terminava fino al margine incisale dell’incisivo inferiore.
Cross Bite e Scissor Bite: per questi due parametri abbiamo preso in considerazione il cross bite e lo scissor bite di un intero segmento posteriore o dell’intero segmento anteriore, non di singoli, isolati, elementi dentali.
Affollamento: è stato considerato un affollamento valutabile a occhio nudo come superiore a 3 mm e dunque di difficile spontanea risoluzione con il lee way space.
Spaziature: sono state considerati spazi superiori a 2 mm, cioè di difficile/impossibile chiusura spontanea con l’eruzione degli elementi permanenti.
Per valutare i tratti malocclusivi, è stato condotto un esame clinico dei bambini da parte di una specialista in ortodonzia con 22 anni di esperienza clinica: in questa esplorazione pilota, le risorse limitate e le precarie condizioni socioeconomiche del Paese hanno condizionato la disponibilità di strumenti per l’analisi ortodontica come la realizzazione di modelli delle arcate e l’esecuzione di teleradiografie. L’esame clinico è stato adottato come metodo di valutazione primario, in quanto opzione più accessibile e fattibile considerando le limitazioni operative e strumentali del Paese. Per l’analisi dei dati, abbiamo optato per un approccio descrittivo, presentando percentuali basate sulle informazioni percentuali delle diverse categorie oggetto dello studio.
Risultati e discussione
È stato esaminato un campione totale di 524 bambini in dentizione mista di età compresa tra i 6 e i 12 anni. In questo campione è stata analizzata la prevalenza di nove principali tratti malocclusivi: classe molare, overjet, overbite, cross bite lateroposteriore e anteriore, scissor bite, affollamento e spaziature di cui riporteremo le percentuali rilevate. È importante sottolineare che il presente studio presenta diverse limitazioni che devono essere prese in considerazione per leggere in modo critico i dati riportati. In primo luogo, abbiamo utilizzato un campione di dimensioni limitate, che potrebbe non essere rappresentativo dell’intera popolazione burundese in età scolare. Pertanto, i nostri risultati potrebbero non essere generalizzabili a livello nazionale. In secondo luogo, abbiamo basato la valutazione delle caratteristiche occlusali su un esame clinico e non abbiamo utilizzato modelli dentali e teleradiografie a causa delle limitazioni finanziarie e logistiche del Paese; questo potrebbe aver limitato la precisione e la completezza delle valutazioni. Al fine di cercare una possibile, anche se approssimativa comparazione tra i dati ottenuti dalla nostra indagine con quelli presenti in letteratura mondiale, abbiamo trovato una tabella stilata nel 2019 in cui sono elencate per ogni continente le percentuali di prevalenza, in dentizione mista, degli stessi tratti malocclusivi da noi analizzati. La tabella usata come riferimento è stata ricavata tramite un protocollo utilizzato per le revisioni sistematiche e le metanalisi dalla selezione di 77 articoli scelti tra quelli considerati di maggiore attendibilità clinica in letteratura mondiale.
Gli stessi autori della Tabella 1 hanno riconosciuto enormi limiti legati sia alla mancanza di un range di età comune nei diversi articoli analizzati, sia, soprattutto, alla diversa definizione e quantificazione (valore ideale e deviazione standard dal valore ideali) dei differenti tratti malocclusivi nonché’ alle differenti modalità di rilevazione degli stessi. Manca, cioè, una metodologia di indagine dei tratti malocclusivi uniformemente accettata e attuata a livello mondiale. Queste significative variazioni tra i diversi studi sono fattori estremamente critici che rendono difficile, se non impossibile, un confronto scientificamente significativo tra i dati presenti nella tabella e quelli rilevati nella nostra indagine. A questo proposito sarebbe auspicabile e urgente definire in modo chiaro e uniformemente accettato le caratteristiche ortodontiche dei tratti malocclusivi di maggior interesse clinico e raggiungere un consenso unanime a livello mondiale sui protocolli utilizzati per quantificarli e rilevarli. Nonostante i significativi e innegabili limiti, speriamo che la nostra indagine possa fornire una interessante panoramica sulla prevalenza dei principali tratti malocclusivi dei bambini burundesi e consenta di confrontare i dati con quelli delle popolazioni occidentali, delle quali vengono comunemente utilizzati gli standard occlusali ed estetici.
Tabella 1 - Classificazione dei diversi tratti malocclusivi che interessano la dentatura mista, con punteggi di prevalenza percentuale e relative deviazioni standard (SD)
|
Tratto Malocclusivo |
Europa |
America |
Africa |
Asia |
Tutto il mondo |
|
|
Media% |
Sd |
Media% |
Sd |
Media% |
Sd |
Media% |
Sd |
Media% |
Sd |
NPMs |
| Sagittale |
Classe I Angle |
53% |
11,6% |
41% |
15,4% |
61% |
* |
57% |
12% |
54% |
12,5% |
60,7% |
| Classe II Angle |
30% |
5,1% |
50% |
14,4% |
24% |
* |
23% |
7,9% |
29% |
11% |
32,6% |
| Classe III Angle |
3% |
3,2% |
8% |
1,9% |
10% |
* |
6% |
1,8% |
6% |
2,9% |
6,7% |
| Overjet normale |
70% |
19,9% |
68% |
19,4% |
70% |
* |
75% |
6,1% |
71% |
15,7% |
71,6% |
| Overjet aumentato |
24% |
13,75% |
29% |
9,8% |
24% |
* |
24% |
3,4% |
27% |
9,5% |
30,3% |
| Overjet inverso |
3% |
0,9% |
1% |
3,7% |
3% |
* |
1% |
2,6% |
|
|
|
| Verticale |
Overbite Normale |
76% |
12,3% |
52,3% |
* |
76% |
* |
63% |
2,5% |
69% |
10,1% |
70,4% |
| Overbite aumentato |
19% |
8% |
20% |
16.2% |
19% |
* |
35% |
0.7% |
26% |
10,1% |
26,5% |
| Overbite diminuito |
3% |
0.7% |
6% |
5,9% |
3% |
* |
2% |
1,6% |
3% |
4,4% |
3,4% |
| Trasversale |
Posterior cross bite |
11% |
4,1% |
29,2°% |
* |
|
|
5% |
4,7% |
8% |
9,9% |
8% |
| Scissor Bite |
1,9% |
* |
|
|
|
|
2% |
* |
2% |
0.07% |
2% |
|
Affollamento |
42% |
* |
50% |
15,8% |
|
|
11,8% |
* |
37% |
37% |
37% |
| Spaziature |
52,5% |
* |
33% |
25,9% |
|
|
|
|
35% |
22,7% |
35% |
(*) L’asterisco indica l’assenza del valore di SD perché il relativo punteggio medio di prevalenza è stato ricavato da un solo studio. (**) NPM = punteggi medi di prevalenza normalizzati al 100%.
Classe molare
Prima classe molare: il Burundi presenta una prevalenza molto elevata rispetto a Europa, America e Asia, indicando possibili fattori locali che influenzano questa condizione. L’Africa nel suo complesso mostra una similitudine con il Burundi (anche se in Burundi la percentuale risulta comunque un po’ maggiore), suggerendo una possibile tendenza comune tra i vari paesi africani.
Seconda classe molare: in Burundi la prevalenza è molto inferiore a quella rilevata in Europa e in America (dove si attesta la prevalenza maggiore) ma anche a quella rilevata in Asia e nel resto dei Paesi africani, nei confronti dei quale il Burundi sembra avere caratteristiche del tutto peculiari.
Terza classe: in Burundi è leggermente superiore a quella riscontrata in Europa, America e Asia, mentre risulta molto simile a quella rilevata nel resto dell’Africa (10%) (Tabella 2).
Tabella 2 - Classificazione delle classi molari con relativa prevalenza percentuale
| Classe Molare |
Percentuale |
| Prima classe |
76% |
| Seconda classe |
15% |
| Terza classe |
9% |
Overjet
Overjet normale: il Burundi mostra una prevalenza simile a quella di Europa e America, ma inferiore all’Asia. Rispetto al resto dell’Africa, la prevalenza di overjet normale è comparabile con la media continentale (Tabella 3).
Tabella 3 - Classificazione dell’overjet con relativa prevalenza percentuale
| Overjet |
Percentuale |
| Normale |
67% |
| Aumentato |
19% |
| Diminuito |
14% |
Overjet aumentato: il Burundi presenta una percentuale di overjet aumentato inferiore all’America in primis, ma anche all’Europa, mentre ha prevalenza simile a quella rilevata nel resto dell’Africa e in Asia.
Overjet diminuito: Dal punto di vista dell’overjet diminuito, poiché negli altri studi non è contemplato, ma si passa direttamente all’overjet inverso, mancano completamente dati per comparare le nostre rilevazioni sui bambini burundesi.
Overbite
Overbite normale: il Burundi presenta una tendenza simile a quella del resto dell’Africa e dell’Europa, più alta della prevalenza che si rileva in America e in Asia.
Overbite aumentato: si osserva una percentuale inferiore rispetto a quella registrata in Europa, in America e in Asia; tuttavia, questa percentuale risulta simile a quella riscontrata nel resto dell’Africa (Tabella 4).
Tabella 4 - Classificazione dell’overbite con relativa prevalenza percentuale
| Overbite |
Percentuale |
| Normale |
69% |
| Aumentato |
8% |
| Diminuito |
23% |
Overbite diminuito: non abbiamo dati di confronto, perché nel resto del mondo si fa riferimento direttamente all’open bite senza considerare la possibilità che l’overbite possa essere anche solo diminuito (inferiore a 3-4 mm), come spesso accade nelle biprotrusioni dentali, molto comuni in Africa e in Burundi.
Cross bite
Cross bite latero/posteriore: la prevalenza del cross bite latero/posteriore in Burundi è stata riscontrata in una frequenza molto inferiore rispetto a quella rilevata in Europa, Stati Uniti e Asia. Prima del nostro studio, non erano disponibili articoli sulla presenza di questo tipo di malocclusione nel resto dell’Africa. In Burundi risulterebbe presente in una limitata percentuale di casi (Tabella 5).
Tabella 5 - Classificazione del cross bite con relativa prevalenza percentuale
| Crossbite |
Percentuale |
| Assente |
82% |
| Posteriore |
3% |
| Anteriore |
10% |
Cross bite anteriore: la nostra ricerca evidenzia una prevalenza molto più elevata di cross bite anteriore in Burundi rispetto alla media europea, americana, asiatica e a quella del resto dell’Africa, da cui si discosta probabilmente per una importante e anomala presenza di questo tratto malocclusivo in una delle quattro province analizzate.
Scissor bite
I dati del Burundi indicano la totale assenza di questa malocclusione, presente, pur in piccola percentuale, in Europa e in Asia. Non esistono dati attendibili per un confronto con l’America e il resto dell’Africa.
Affollamento
Dai dati disponibili (Tabella 6), si osserva che la prevalenza dell’affollamento dentale nel Burundi è abbastanza inferiore rispetto a quella registrata in Europa e in America, ma decisamente maggiore rispetto a quella riscontrata in Asia. Non esistono dati di raffronto con gli altri Paesi africani.
Tabella 6 - Classificazione dell’affollamento con relativa prevalenza percentuale
| Affollamento |
Percentuale |
| Assente |
70% |
| Presente |
30% |
Spaziature
La presenza di spaziature in Burundi è inferiore a quella riscontrata in Europa, ma molto simile a quella rilevata in America (Tabella 7). Non esistono al momento attuale dati disponibili per un raffronto con l’Asia e con il resto dei Paesi dell’Africa.
Tabella 7 - Classificazione delle spaziature con relativa prevalenza percentuale
| Spaziature |
Percentuale |
| Assenti |
64% |
| Presenti |
36% |
Conclusioni
Nonostante le indubbie limitazioni, il nostro studio ha fornito le prime, importanti informazioni sull’epidemiologia ortodontica nei bambini burundesi. Le caratteristiche malocclusive presenti in Burundi sono risultate essere molto diverse da quelle riscontrate nel mondo occidentale (Europa e America) di cui utilizziamo gli standard sia estetici sia occlusali, ma tendenzialmente in linea con quelle rilevate nel resto dei Paesi africani, da cui si discostano solo per una minore percentuale di seconde classi molari e una maggiore prevalenza di cross bite anteriore (quest’ultima caratteristica probabilmente legata al fatto che in una delle quattro province analizzate era presente una percentuale di cross bite anteriore spropositatamente superiore alla norma). Dinanzi a queste divergenze, sorge una questione legittima, che va al di là dell’aspetto pratico e entra nel campo dell’etica: è appropriato utilizzare un approccio ortodontico basato su standard occlusali ed estetici provenienti dai Paesi occidentali anche quando ci si trova ad affrontare popolazioni con peculiarità anatomiche, culturali ed estetiche così diverse? O sarebbe forse più sensato e rispettoso, per il futuro, sviluppare parametri specifici che tengano conto in modo più attento delle diversità culturali e delle caratteristiche occlusali ed estetiche di queste popolazioni? Questa riflessione apre nuove prospettive di studio e ricerca nell’ortodonzia, orientate a una pratica più inclusiva e rispettosa delle diverse realtà culturali e anatomiche dei pazienti dei Paesi africani.
