Vengono presi in esame due casi clinici che hanno previsto il restauro di elementi dentali attraverso l'utilizzo di un nuovo composito basato su tecnologia nanoibrida. Nel settore anteriore questo ha permesso di realizzare una ottimale ricostruzione estetica e funzionale e una selezione più precisa delle tonalità di colore. Nel settore posteriore ha consentito una agevole stratificazione e modellazione delle superfici occlusali, semplificando il processo operativo e riducendo i tempi di intervento.

In ambito odontoiatrico, la comparazione clinica di casi simili tra loro è una pratica essenziale per valutare le diverse metodologie di trattamento e identificare le migliori soluzioni per le specifiche esigenze dei pazienti. In questo articolo presenteremo due case report che hanno previsto la ricostruzione di elementi dentari sia anteriori che posteriori mediante un approccio clinico dettagliato che include la valutazione pre-operatoria, la preparazione e la ricostruzione dei suddetti elementi con compositi clustershade.
L’analisi dei casi presi in esame sottolinea l’importanza di approcci personalizzati, oggi sempre più facilmente realizzabili anche grazie all’utilizzo dei materiali innovativi disponibili per la pratica odontoiatrica quotidiana.
La ricerca costante di soluzioni estetiche e funzionali riflette infatti l’impegno della professione nell’offrire ai pazienti risultati sicuri e soddisfacenti.
La corretta determinazione del colore dei denti è la premessa di base per ottenere risultati di elevata qualità dal punto di vista estetico quando si effettua un restauro. Detto ciò, individuare la tonalità più adatta spesso non è così facile e le tradizionali scale cromatiche possono risultare limitate rispetto alla ricca varietà di sfumature presenti in un dente naturale. Affrontando questa sfida, le aziende si sono proposte di semplificare il lavoro quotidiano chairside attraverso lo sviluppo di un materiale da restauro universale all’avanguardia.

I nuovi compositi camaleontici clustershade, basati su tecnologia nanoibrida, rappresentano una soluzione innovativa che ci consente di ottenere tutte le tonalità della scala VITA utilizzando pochi colori "cluster" (ognuno dei quali è in grado di raggruppare diversi colori della scala VITA). A differenza delle scale cromatiche tradizionali, che offrono una vasta gamma di colori, questa tipologia di compositi permette una selezione più precisa e mirata della tonalità, adattandosi in modo più preciso alle variazioni naturali di colore dei denti senza compromettere le proprietà meccaniche del restauro stesso.
Questo articolo valuta l’efficacia dei compositi monomassa nel restauro di denti anteriori e posteriori, evidenziando:

• maggiore versatilità nella scelta del colore;
• corrispondenza più precisa con la tonalità naturale dei denti del paziente;
• maggiore traslucenza, che può migliorare l’aspetto estetico e le caratteristiche naturali del dente;
• minore lavoro di modellazione da parte del dentista, poiché la gamma di colori disponibili consente di ottenere una corrispondenza più accurata senza la necessità di dover ricorrere a stratificazioni complesse.

Materiali e metodi

Partendo da situazioni cliniche analoghe, gli Autori confrontano due casi relativi a due diverse macro-aree: anteriore e posteriore.

Settore anteriore

Caso clinico 1

Il paziente si rivolge alla nostra attenzione chiedendo la ricostruzione del margine incisale dell’elemento 21, che appare visibilmente danneggiato. Dopo un’attenta valutazione delle proporzioni tra i denti, vengono proposte le nuove linee geometriche dei restauri finali, che coinvolgeranno anche gli elementi 11 e 22, a cui segue una pre-visualizzazione mediante ceratura diagnostica (Figure 1a-c).

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Per spazi < 1,5 mm è consigliabile eseguire il restauro “a mano libera”, mentre per spazi > 1,5 mm è raccomandabile l’impiego di una guida in silicone. Si esegue un’attenta valutazione dello spettro cromatico allo scopo di scegliere con accuratezza e precisione le sfumature e i colori che verranno utilizzati nelle fasi operative (1). In quest’ottica, si procede anche a un’attenta valutazione delle foto allo scopo di determinare i piani ideali di lavoro in grado di fornire al clinico le informazioni necessarie per poter raggiungere l’obiettivo estetico finale. Concluse le fasi di valutazione, è possibile procedere con gli step operativi per la concreta gestione estetico-funzionale dei fattori che influenzano la linea del sorriso.

Per prima cosa, si procede con l’isolamento del campo operatorio mediante diga di gomma (Figura 2).

Quindi, si effettuano il condizionamento dello smalto e le procedure adesive attraverso i seguenti passaggi:

• mordenzatura per 20 secondi dell’elemento 21 (Figura 3);

• aspirazione dell’agente mordenzante e lavaggio con acqua per 15-30 secondi;
• asciugatura con delicato getto d’aria fino a ottenere superfici dall’aspetto opaco bianco-gessoso;
• spennellatura e strofinamento per 20 secondi dell’adesivo universale (Futurabond U, VOCO) sulle superfici dello smalto condizionato (Figura 4);

• delicata evaporazione del solvente dal sistema adesivo per almeno 5 secondi, servendosi di aria compressa secca in modo che lo strato adesivo diventi sottile, immobile e lucente;
• fotopolimerizzazione per 20 secondi con lampada LED ad alta intensità di luce (Celalux 3, VOCO) (Figura 5) (2).

Ricostruzione del margine incisale degli elementi 11 e 22

La ricostruzione del margine incisale viene effettuata mediante l’ausilio di una mascherina in silicone basata su una ceratura diagnostica effettuata in laboratorio (Figura 6).

Dopo aver depositato il composito clustershade alla base della superficie palatina del restauro (Figura 7), si effettua una polimerizzazione della durata di 60 secondi.

Un composito flowable (GrandioSO Light Flow, Voco) (3) viene utilizzato per sigillare il restauro palatino alla preparazione dell’elemento, allo scopo di definirne l’immobilità prima della rimozione della mascherina (Figure 8a-b). In questa fase del restauro vengono definite anche le pareti marginali.

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Si inserisce una matrice trasparente al fine di garantire il controllo visivo della stesura del composito a ridosso dell’area vestibolo-prossimale bilaterale. Dopo l’apposizione e relativa fotopolimerizzazione, per 20 secondi, di un primo strato di composito in pasta (Admira Fusion 5, colore A2, Voco), si impiega un flow nano-ibrido a viscosità particolarmente bassa (GrandioSO Light Flow, Voco) per assicurare il corretto sigillo dello smalto condizionato (Figure 9a-b).

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Per riportare in armonia il margine incisale dell’elemento 11 vengono adoperate le medesime procedure adesive praticate sull’elemento 21.

In questo caso specifico, però, viene adattata una matrice trasparente (e non un index in silicone) alla superficie palatina dell’incisivo allo scopo di definirne un margine incisale di spessore sufficiente (4).
Quindi, dopo l’applicazione di gel mordenzante e adesivo universale vengono applicati i vari microstrati di composito (Figure 10a-c).

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Texture superficiale

Sulla superficie vestibolare dell’elemento 21 vengono disegnate con una matita HB le linee di transizione che fungono da guida per la modellazione, in modo da ottenere:

• tessitura verticale, ossia l’aspetto “rugoso” per demarcare le caratteristiche vestibolari e conferire un’adeguata convessità alla zona del punto di contatto;
• micro-tessitura: per conferire ai restauri, dopo l’esecuzione di una corretta brillantatura, maggiore luminosità in funzione della dispersione, assorbimento e riflessione della luce incidente sulla irregolare geometria della superficie vestibolare (5) così ottenuta.

Rimossa la diga, si perfezionano i dettagli nella zona mesiale del dente e si riducono le asperità laterali che potrebbero compromettere le manovre di igiene e l’utilizzo del filo interdentale. Per mettere in evidenza la lucentezza e la tridimensionalità della superficie trattata, inizialmente si utilizzano dischetti abrasivi (Sof-Lex, 3M ESPE).
In seguito, per accentuare la brillantezza (6), si utilizzano gommini a coppetta abrasivi applicando una pasta diamantata o granuli di zirconio, con particolare attenzione agli spazi tra i denti.
Conclusa questa fase, si utilizzano una pasta diamantata a granulometria inferiore e una serie di dischetti lucidanti in feltro per ottenere una superficie liscia a livello dello smalto.
Infine, si completa il processo con la consueta fase di lucidatura, utilizzando gommini abrasivi diamantati (7).

Per assicurarsi che la ricostruzione sia avvenuta in condizioni ottimali e senza possibili infiltrazioni, viene eseguito un controllo radiografico (Figure 11a-b).

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Il controllo a sei mesi mostra notevoli miglioramenti estetici rispetto all’immediato post-operatorio, tra cui la chiusura corretta degli spazi interdentali con la formazione del tessuto papillare che armonizza le forme della gengiva aderente e del perimetro dello smalto ricostruito (Figura 11-c).

Settore posteriore

Caso clinico 2

Il paziente riferisce sintomatologia algica a livello dell’elemento 15. Da un primo esame radiografico si può evincere la presenza di una carie profonda a livello interdentale con dubbio interessamento pulpare. Questo sospetto viene subito smentito dai test di sensibilità e della percussione, offrendo una prognosi favorevole ed escludendo la necessità di una terapia canalare (Figure 12a-b).

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Si procede al trattamento eseguendo anestesia plessica vestibolare con articaina e adrenalina (1:100000), quindi si isola il campo operatorio con la diga di gomma (Figura 13).

Viene, posizionato un fender wedge per proteggere le pareti del dente adiacente dalle fasi di rimozione del tessuto demineralizzato (Figure 14a-b) (8).

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Si procede con l’apertura della cavità mediante una fresa troncoconica a grana media che consente l’accesso primario allo smalto dell’elemento 15. Per l’apertura della cavità e la rimozione della dentina sclerotica, è consigliato l’utilizzo della fresa conica a testa piatta con bordo arrotondato 959KR.314.018 (Komet).
Per una pulizia mininvasiva della carie presente nel premolare, si suggerisce l’utilizzo di una fresa a rosetta in ceramica (ZrO2, Komet) (9).
Per ottenere la rifinitura della parete distale residua e rimuovere i prismi di smalto non supportati, è consigliato impiegare Arkansas extrafine (661.314.420, Komet), Eliminata la carie, ci si avvale di un cuneo (Cunei interdentali Composi-Tight 3D Fusion Garrison, DeWitt Lane Spring Lake, USA) (10) per delimitare lo spazio interdentale. Effettuato il cleaning cavitario delle ll classi, si procede con la seconda fase del trattamento: la preparazione alla stratificazione. Viene inserita la matrice sezionale reniforme (Matrici Strata-G, Garrison, DeWitt Lane Spring Lake, USA) che, associata a un anello separatore (Anelli Strata-G, Garrison, DeWitt Lane Spring Lake, USA), forma il complesso “anello-matrice’’. Lo scopo di quest’ ultimo è consentire una migliore definizione della parete distale del premolare e del punto di contatto (Figure 15a-c).

Si prosegue attraverso i seguenti passaggi.

• Mordenzatura: al fine di creare micro-ritenzioni meccaniche per una più profonda penetrazione dell’adesivo (bonding) all’interno del reticolo cristallino; si impiega acido ortofosforico in gel al 35% per 20 secondi in quanto si tratta di smalto di un dente vitale.
• Adesione: il sistema adesivo universale auto-mordenzante a doppia polimerizzazione viene spennellato e strofinato in cavità per 20 secondi, servendosi di un pennellino. Di volta in volta il solvente viene fatto evaporare con aria compressa per almeno 5 secondi, così da ottenere uno strato adesivo sottile, immobile e lucente (11).
• Fotopolimerizzazione con lampada LED ad alta intensità di luce (Valo, Ultradent): viene eseguita, se necessario, da più direzioni, ogni volta per 10 secondi. Si ottengono così superfici preparate opache, ma lucenti: questo rappresenta il segno visivo che l’adesivo ricopre le superfici in modo uniforme (Figure 16a-c).

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Ora il campo operatorio è pronto ad accogliere il riempimento in composito. In primo luogo, si applica del composito flowable a bassa viscosità (GrandioSO Light Flow, Voco, Cuxhaven, Germany) mediante una cannula di applicazione (TIPO 45) sul fondo cavitario. Poi si effettua una fotopolimerizzazione con lampada a led per 45 secondi (12).

Modellazione

In questa fase del trattamento vengono utilizzati i nuovi compositi clustershade per la ricostruzione diretta dell’elemento dentario.
Con un primo incremento di composito si costruisce la cresta marginale, trasformando la cavità di ll classe in una cavità di l classe.
Raggiunta un’adeguata altezza, si procede con la rimozione del complesso matrice-anello e si costruiscono le pareti assiali e le cuspidi (Figure 17a-c).

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In questa fase, le tecnologie di ultima generazione più indicate per le ricostruzioni in composito monofase sono i clustershade. Admira Fusion 5 (Voco, Cuxhaven, Germany) (13) è un composito altamente nano-riempito, tale da acquisire, durante le fasi di lavorazione, un pigmento camaleontico sovrapponibile a molte tinte della scala VITA. Si applica perfettamente anche nelle aree più strette e nei sottosquadri, nonché nelle linee e negli angoli interni. Admira Fusion 5 combina quindi la fluidità di un composito monocromatico e la resa estetica di una stratificazione smalto-dentina, il tutto con un solo materiale da restauro.
Considerato che l’intera cavità può essere riempita con il medesimo composito, vi è anche un risparmio di tempo rispetto ai sistemi combinati di compositi flowable e modellabili.
Per esaltare la modellazione, ci avvaliamo del supercolore Final Touch brown (Voco, Cuxhaven, Germany) con l’obiettivo di riprodurre la morfologia iniziale (Figura 18a).

Dopo la rimozione della diga, per perfezionare i contorni mesiali vengono utilizzati dischetti abrasivi (Sof-Lex, 3M ESPE) con conseguente diminuzione delle porosità laterali che creano ostacolo all’igiene e al passaggio del filo interdentale (14).
Per mettere in risalto le proprietà di lucentezza e tridimensionalità della superficie trattata viene utilizzata una sequenza di gommini a coppetta con i quali si utilizzano una pasta diamantata o granuli di zirconio. Con una pasta diamantata adatta allo scopo si passa poi a una serie di dischetti lucidanti in feltro da impiegare sullo smalto.
Si conclude con la consueta lucidatura con gommini abrasivi diamantati.
Il controllo radiografico effettuato subito dopo il trattamento mostra l’assenza di gap restauro-dente naturale ed esclude quindi la presenza di potenziali zone di infiltrazione (Figure18b-c) (15).

Discussione

La corretta determinazione del colore dei denti è fondamentale per garantire risultati estetici di alta qualità durante i restauri. L’utilizzo di scale cromatiche è il metodo più comunemente utilizzato per effettuare questa valutazione. Tuttavia, la limitata gamma di tonalità disponibili fa si che il colore dei denti debba essere determinato scegliendo quello più simile all’interno della scala cromatica, comunque non in grado di riprodurre fedelmente le sfumature naturali.
In risposta a questa sfida sono stati sviluppati i compositi universali clustershade. Le nuove matrici resinose brevettate contribuiscono all’efficacia di questi compositi: adattandosi alle dimensioni e alle proprietà ottiche delle particelle nano-ibride sono in grado di ottimizzare la diffusione della luce (“effetto camaleonte”) e di ridurre i tempi di polimerizzazione.
Questa innovazione nella chimica dei materiali garantisce elevata biocompatibilità, bassa contrazione da polimerizzazione e stress ridotto rispetto ai compositi convenzionali. Inoltre, test approfonditi hanno confermato la praticità d’uso di questi materiali, consentendo un’ottima modellazione (con scarsa adesione agli strumenti) e la compatibilità con gli agenti leganti convenzionali.

Conclusioni

La comparazione clinica di restauri eseguiti nei settori anteriori e posteriori sottolinea l’importanza di approcci personalizzati e l’integrazione di tecnologie avanzate nella pratica odontoiatrica. Nel caso di ricostruzione del margine incisale nella zona anteriore, l’utilizzo di compositi clustershade è risultato fondamentale per ottenere risultati estetici e funzionali di alto livello. La valutazione accurata delle proporzioni dentali e la ceratura diagnostica hanno contribuito a una ricostruzione uniforme e armoniosa.
Nel settore posteriore, la ricostruzione dell’elemento 15 evidenzia l’efficacia della tecnologia clustershade nella stratificazione e nella modellazione delle superfici occlusali nonché la possibilità di ottenere un risultato estetico superiore con un solo materiale da restauro.
Questa opportunità semplifica il processo operativo e riduce i tempi di intervento, fornendo al contempo una solida base funzionale.
In conclusione, la moderna odontoiatrica restaurativa continua a evolversi attraverso l’adozione di materiali innovativi, alla costante ricerca di soluzioni estetiche e funzionali che possano offrire trattamenti chairside di elevata qualità.