La recente osservazione di una giovane paziente con grave lesione del nervo linguale occorsa durante l’estrazione di un terzo molare ha influito sulla scelta degli argomenti della rassegna di questo numero. Una delle questioni più antiche dell’ortodonzia è l’effetto dei terzi molari sull’allineamento degli altri denti e, in particolare, di quelli anteriori. Si ha notizia di autori che già nella seconda metà dell’Ottocento attribuivano loro la capacità di causare l’affollamento degli incisivi e l’orientamento estrattivo degli ortodontisti nei decenni passati ricorda per certi versi l’exeresi di massa che veniva praticata anche per le tonsille. Dopo oltre cent’anni di ricerche e di indicazioni pro e contro, pare che la comunità scientifica sia d’accordo almeno sul fatto che il loro effetto sia nullo o, al massimo, lieve. Purtroppo, solo pochissime ricerche sono state eseguite con selezione casuale dei pazienti e con valutazione in cieco. Una in particolare merita di essere letta (Harradine N.W., Pearson M.H., Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: A randomized controlled trial. Br. J. Orthod. 1998;25:117–122) anche per le motivazioni che spinsero gli autori: “All’epoca (1984) nel Dental Hospital di Bristol era normale vedere che uno consigliava quasi sempre di estrarre i terzi molari alla fine del trattamento ortodontico mentre un altro non lo consigliava mai. Data questa dicotomia erano preparati a dividere casualmente i pazienti in due gruppi (estrazione o non estrazione)”.
Dei 164 iniziali soltanto 77 tornarono al controllo dopo cinque anni e la conclusione degli autori fu che l’estrazione dei terzi molari per ridurre l’affollamento non era giustificata; purtroppo, tra i parametri scelti non fu incluso il tipo di crescita mandibolare, che è un fattore molto importante nella genesi dell’affollamento inferiore.
Gli effetti dei terzi molari inferiori nell’ affollamento dentale di pazienti con o senza precedente trattamento ortodontico
Palikaraki G, Mitsea A, Sifakakis I. Effect of mandibular third molars on crowding of mandibular teeth in patients with or without previous orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Angle Orthod. 2023 Oct 18.
La discrepanza dentoalveolare inferiore è la malocclusione più frequente e più facilmente soggetta a recidiva tra le cui cause viene spesso citata anche la spinta eruttiva dei terzi molari. Sul tema si continua a dibattere anche se le fondamenta razionali sono piuttosto scarse. Nel frattempo, i terzi molari, magari ancora allo stato di gemma, vengono estratti a scopo preventivo anche se rispetto a molti anni fa la frequenza di questo intervento è in riduzione. Gli autori di questa revisione sistematica e metanalisi hanno dovuto accontentarsi di sole tredici ricerche, delle quali soltanto sette presentavano i requisiti per condurre un’analisi quantitativa su un campione totale di 1.342 pazienti. La prima metanalisi ha preso in esame i soggetti che non avevano mai subito un trattamento ortodontico, dividendoli in due gruppi: nel primo i terzi molari erano assenti per agenesia o perché estratti, mentre nel secondo erano presenti.
Ne è risultato che nel primo gruppo l’indice di Little, che misura l’affollamento del settore anteroinferiore, era significativamente minore, anche se risultava significativo il rischio di errori metodologici. La seconda metanalisi ha similmente esaminato i soggetti che avevano subito un trattamento ortodontico senza reperire differenze statisticamente significative.
La terza, infine, mettendo insieme le prime due, ha confermato la situazione più favorevole risultante dalla prima metanalisi.
Nelle conclusioni, gli autori avvertono saggiamente i lettori che l’eziologia dell’affollamento è multifattoriale e le deboli evidenze rinvenute sul ruolo dei terzi molari non permettono di considerare la loro estrazione come una misura preventiva contro la recidiva o l’insorgenza di un affollamento in età adulta. A questo si aggiunge l’immancabile eterogeneità delle ricerche e l’insufficiente considerazione nei protocolli dei fattori confondenti.
Accuratezza dell’Intelligenza Artificiale nel decidere sulle estrazioni in ortodonzia: «Siamo pronti a permettere che Mr. Data gestisca il nostro lavoro?»
Thirumoorthy S, Gopal S. Diagnostic accuracy of AI in orthodontic extraction decisions: “Are we ready to let Mr. Data run our Enterprise?” A commentary on a systematic review. Evid Based Dent. 2023 Mar;24(1):17-18.
Gli autori hanno inteso fare il punto sull’affidabilità dell’intelligenza artificiale (AI) nel decidere di estrarre uno o più elementi nel trattamento ortodontico. Dopo avere individuato sei ricerche corrispondenti ai criteri di selezione, concludono che le capacità di AI sono promettenti, ma le sue indicazioni devono essere prese con cautela, dato che la metanalisi eseguita ha rivelato che la sua precisione, in tutte le ricerche prese in esame, non superava il valore di 0,87.
Questo equivale a dire che le probabilità che le indicazioni date da AI siano corrette sfiorano il 70% e, se si aggiungono i difetti metodologici dei protocolli seguiti, la cautela è ancora più necessaria.
Revisione sistematica dell’effetto dei terzi molari sulla recidiva dell’affollamento anteroinferiore
Lyros I, Vasoglou G, Lykogeorgos T, Tsolakis IA, Maroulakos MP, Fora E, Tsolakis AI. The Effect of Third Molars on the Mandibular Anterior Crowding Relapse-A Systematic Review. Dent J (Basel). 2023 May 9;11(5):131.
Gli autori di questa pubblicazione si sono concentrati sui pazienti già trattati ortodonticamente e sono riusciti a estrarre dalle banche dati soltanto dieci articoli in linea con i requisiti stabiliti, anche se la maggior parte era comunque gravata da alto rischi di errori di impostazione (ad esempio, la mancanza di una valutazione in cieco). Soltanto in una delle pubblicazioni le conclusioni riportavano un debole associazione tra terzi molari e affollamento degli incisivi, anche se statisticamente significativa. Pertanto, le evidenze raccolte, per quanto non solide, non giustificano l’estrazione dei terzi molari allo scopo di prevenire l’affollamento del settore anteriore dell’arcata mandibolare nei pazienti già sottoposti a trattamento ortodontico. Questo tipo di problema ortodontico è il risultato di diversi fattori, tra cui i più rilevanti sembrano essere quelli genetici e la tendenza evoluzionistica che porta il genere umano ad avere mascellari sempre più piccoli anche se non mancano studi che ne hanno messo in luce l’esistenza già in alcune comunità di epoca preistorica.
Estrarre o non estrarre i premolari in ortodonzia: rassegna della letteratura
Questa rassegna ha riassunto le indicazioni presenti in letteratura su un’opzione terapeutica antica come l’ortodonzia che, nel corso del tempo, è stata oscillatoriamente adottata come prima o come ultima scelta. Un particolare che contraddistingue meritoriamente il lavoro degli autori è la loro proposta di un protocollo che contribuisca a ridurre le differenze tra i metodi seguiti in modo da facilitare il confronto dei risultati attraverso la metanalisi, aumentando il grado di affidabilità ed evidenza scientifica di risultati e conclusioni. Sicuramente questa proposta è nata anche dalla delusione che devono aver provato gli autori dopo avere vagliato più di 9 mila articoli di cui 3.581 erano duplicati, 2.525 erano semplici descrizioni di casi o serie di casi clinici e solo 399 fornivano qualche informazione sul dilemma in oggetto. Di questi solo quattro erano studi con selezione casuale del campione (Random Clinical Trial); 28 erano studi prospettici con pazienti seguiti per periodi di tempo più o meno lunghi e molte altre erano revisioni della letteratura. Con queste premesse, le conclusioni non potevano che essere: ci sono prove limitate e con basso grado di affidabilità che l’estrazione dei premolari favorisca l’eruzione dei secondi e dei terzi molari e di possibili effetti negativi sull’estetica, sull’occlusione o sulle articolazioni. In particolare, sulla prima è disponibile solo uno studio RCT affidabile su pazienti in I classe molare in cui gli autori concludono che il trattamento non estrattivo dura otto mesi in meno, è egualmente efficace e porta a una minore retrusione labiale (1- 1,5mm) rispetto al trattamento estrattivo. Per quanto riguarda l’eruzione dei 2’ e 3’ molari gli autori non hanno trovato RCT, ma alcuni studi di tipo retrospettivo e uno solo di tipo prospettico su un campione limitato di soli 56 pazienti; da quest’ultimo si apprende che l’estrazione dei primi premolari inferiori non migliora il grado di angolazione dei terzi molari (inspiegabilmente l’osservazione dei pazienti non si è prolungata fino all’eruzione dei terzi molari). Molti studi prospettici, fortunatamente, esistono sugli effetti a livello delle articolazioni temporomandibolari sulle quali le estrazioni dei premolari non provocano effetti negativi. Più che condivisibile l’appello degli autori (che dovrebbe essere recapitato ai comitati di lettura e selezione delle riviste scientifiche): “noi suggeriamo che universitari e clinici interessati al progresso delle conoscenze si astengano dall’eseguire ulteriori revisioni della letteratura e concentrino i loro sforzi svolgendo ricerche che forniscano dati per alimentare le future revisioni”. L’articolo è liberamente accessibile ed è consigliabile leggerlo integralmente.