La chirurgia di disinclusione dei molari inferiori è una procedura comune, ma può comportare complicanze neurologiche che influiscono sulla qualità della vita dei pazienti. Un recente studio condotto da un gruppo di ricercatori della Scuola di Odontoiatria dell'Università di Bari ha analizzato questi inconvenienti, evidenziando i principali fattori di rischio e le possibili soluzioni.
Rischi legati al nervo mandibolare
L'estrazione dei terzi molari inferiori, soprattutto quando inclusi, può danneggiare il nervo mandibolare. Questo è il ramo più grande del quinto nervo cranico e può essere compromesso da compressioni o traumi durante la chirurgia. Le complicanze neurologiche più comuni sono la perdita temporanea di sensibilità (ipostesia) o, in casi più gravi, danni permanenti che influenzano la percezione del tatto, della temperatura o del dolore.
Lo studio dell'Università di Bari
I ricercatori dell'Università di Bari hanno esaminato un ampio campione di pazienti sottoposti a estrazione del terzo molare inferiore, monitorando le complicanze neurologiche postoperatorie. Hanno utilizzato criteri rigorosi per selezionare i casi di studio, analizzando articoli pubblicati tra il 2003 e il 2023 su riviste internazionali. Il loro obiettivo era identificare le cause principali dei danni al nervo mandibolare e suggerire metodi per prevenirli.
Risultati dello studio
Lo studio ha evidenziato che una delle complicanze più frequenti è la perdita temporanea di sensibilità, dovuta alla compressione del nervo durante l'estrazione. In molti casi, questa condizione si risolve entro poche settimane o mesi. Tuttavia, nei casi più gravi, i pazienti possono sviluppare una perdita permanente della funzione sensoriale. Queste lesioni sono più probabili quando il terzo molare è in prossimità del nervo alveolare inferiore (IAN) o del nervo linguale.
Prevenzione e gestione delle complicanze
Per prevenire le complicanze neurologiche, è fondamentale una pianificazione chirurgica accurata. Lo studio raccomanda l'uso di tecniche diagnostiche avanzate, come la tomografia computerizzata (TC), per valutare con precisione la posizione del nervo rispetto al dente incluso. Una corretta valutazione preoperatoria aiuta i chirurghi a minimizzare i rischi di lesione nervosa.
Nel caso di complicanze, il monitoraggio costante delle condizioni neurosensoriali del paziente è essenziale. Gli autori dello studio suggeriscono di ricorrere a trattamenti come la terapia laser a bassa intensità (LLLT) e la terapia farmacologica per la gestione del dolore e il recupero della funzione sensoriale.
Implicazioni per la pratica clinica
Le complicanze neurologiche legate all'estrazione dei molari inferiori rappresentano una sfida per i chirurghi orali. Lo studio dell'Università di Bari sottolinea l'importanza di informare adeguatamente i pazienti sui rischi e di adottare tutte le misure preventive possibili. Con un'attenta pianificazione e l'uso di tecnologie avanzate, è possibile ridurre l'incidenza dei danni al nervo mandibolare, migliorando così l'esito dell'intervento e la qualità della vita dei pazienti.
Conclusioni
Le complicanze neurologiche post-chirurgia sui molari inferiori richiedono un'attenzione particolare da parte degli odontoiatri. Lo studio dell'Università di Bari, pubblicato sull'International Journal of Dentistry, fornisce importanti indicazioni per migliorare la pratica clinica, riducendo i rischi di lesioni nervose e garantendo un approccio terapeutico più sicuro ed efficace.
Sleep apnea syndrome. Labeled nasal tongue blocked airway, 3D animation
L'OSAS, ossia la Sindrome delle apnee ostruttive del sonno, è una patologia complessa, di competenza multidisciplinare. Per essere diagnosticata correttamente richiede intuito clinico, conoscenze specialistiche, ma anche l’impiego di particolari dispositivi diagnostici. Le terapie oggi disponibili sono molteplici, alcune anche di competenza prettamente odontoiatrica, che è bene conoscere.
OSAS: cosa sono e chi colpiscono
Silvia Miano, neuropsichiatra infantile e medico esperto in medicina del sonno
Gli studi epidemiologici sulla Sindrome delle apnee ostruttive del sonno, OSAS, acronimo di Obstructive Sleep Apnea Syndrome, variano molto a seconda degli strumenti di indagine utilizzati, tra i quali vi sono i questionari soggettivi e la polisonnografia, un particolare test in grado di diagnosticare con certezza questo grave disturbo del sonno.
«In generale, l’incidenza dell’OSAS aumenta con l’età», spiega Silvia Miano, neuropsichiatra infantile e medico esperto in medicina del sonno, Capoclinica del Centro del Sonno presso il Neurocentro della Svizzera Italia dell’Ospedale Civico di Lugano, nonché Professore Titolare presso la facoltà di Scienze Biomediche dell’Università della Svizzera Italiana con sede a Lugano. «Nella popolazione adulta l’incidenza è tra il 15 e il 30%, con una maggiore prevalenza nel sesso maschile; nei bambini, invece, è del 2-5%. Nelle popolazioni afroamericane l’incidenza è più alta rispetto alle popolazioni caucasiche, con una maggiore frequenza negli obesi». La diagnosi di questa malattia, nonostante i progressi registrati nel tempo, resta un problema, perché spesso tardiva. «Negli ultimi anni la consapevolezza delle conseguenze cardiovascolari e cognitive delle apnee ostruttive in sonno e del russamento è aumentata sia nella popolazione sia negli addetti ai lavori», spiega Miano. «Tuttavia, in generale la diagnosi è tardiva perché ancora si ritiene il russamento un rumore fisiologico nel sonno e anche perché la diagnosi, soprattutto nel bambino, richiede l’utilizzo di esami del sonno complessi come la video-polisonnografia notturna con capnografia e la presenza di specialisti del sonno».
Il gold standard sia nel bambino che nell’adulto rimane la video-polisonnografia notturna in laboratorio del sonno, che è un esame costoso, ma pur sempre il migliore. «Oltre a questo, si possono usare metodi di analisi più semplici, come la polisonnografia domiciliare, la poligrafia cardio-respiratoria domiciliare, la pulsossimetria e i questionari. La video polisonnografia di laboratorio comprende lo studio notturno di tutti i parametri, dall’elettroencefalografia, all’esame elettromiografico dei muscoli tibiali, all’esame pulsossimetrico notturno, l’elettrocardiogramma, lo sforzo respiratorio e il flusso nasale. Inoltre, si aggiunge un sensore di posizione e un microfono per il russamento. Gli altri strumenti sono più semplici: la polisonnografia domiciliare non comprende il video e la supervisione dei tecnici di neurofisiopatologia, la poligrafia di solito include solo la parte cardiorespiratoria, ma a volte vengono aggiunti i sensori ai muscoli tibiali, mentre la pulsossimetria monitora solo i valori dell’ossigeno notturni».
Il ruolo dell’odontoiatra e degli strumenti diagnostici
La medicina del sonno ha un approccio multidisciplinare che coinvolge diversi specialisti. «La mia opinione personale è che i disturbi del sonno dovrebbero essere gestiti dai medici del sonno, in tutti i processi di diagnosi e cura: dovrebbe essere loro compito coordinare tutte le figure in gioco sia nella diagnosi che nella cura. Questo vale anche per l’OSAS», spiega Miano. «Il problema principale è che la medicina del sonno non è considerata una disciplina autonoma, bensì una sotto-specializzazione di altre discipline».
Nell’adulto, il ruolo dell’odontoiatra è ben definito, secondo Miano: «la sua figura entra in gioco quando l’OSAS non è severa e quando non vi è la necessità di una terapia ventilatoria notturna (C-PAP - Continuous Positive Airway Pressure, il device d’elezione per il trattamento delle forme più severe di questa patologia) oppure quando questa non viene tollerata, nelle forme in cui il pattern di ostruzione beneficia di una apertura antero-posteriore delle vie aeree, attraverso l’avanzatore mandibolare. Lo stesso non si può dire per i bambini, per i quali ancora non esistono linee guida precise sulla terapia ortodontica, anche se la terapia con espansore rapido del palato nei bambini con malocclusioni e OSAS è riconosciuta come valida, almeno a livello europeo. Meno chiaro, nei casi pediatrici, è il ruolo dell’avanzatore mandibolare e della frenulectomia. Un altro ruolo indiscusso dell’odontoiatra, infine, è a mio parere la coordinazione della terapia miofunzionale, che si avvale dell’aiuto dell’ergoterapia o della logopedia».
La collaborazione del paziente, anche in fase diagnostica, è fondamentale, soprattutto se gli strumenti impiegati sono gli holter domiciliari che nel caso dei bambini richiedono anche la collaborazione dei genitori. «Per queste ragioni, in età pediatrica si preferisce lo studio del caso in un laboratorio del sonno, dove la collaborazione di solito è ottimale. Questo però non deve scoraggiare l’utilizzo di strumenti domiciliari, soprattutto dove non è possibile avvalersi della diagnosi effettuata in un Centro del sonno con video-polisonnografia notturna».
Una patologia seria, da non sottovalutare
«È noto in letteratura che gli adulti che soffrono di OSAS sono a rischio di ictus cerebrale, infarto del miocardio e demenza senile, mentre il trattamento dell’OSAS può prevenire i danni cardiovascolari», ricorda Silvia Miano. «È inoltre noto come l’OSAS si accompagni ad alterazioni neuro-cognitive, che nell’adulto sono mascherate dalla sonnolenza diurna e nel bambino si manifestano prevalentemente come deficit delle funzioni esecutive: disturbo dell’attenzione e iperattività, scarso controllo degli impulsi. Queste alterazioni, che possono anche arrivare a manifestarsi con franca sonnolenza diurna, sono descritte con prevalenza variabile in circa un terzo dei bambini con OSAS. In generale, disturbi dell’attenzione sono presenti nella maggior parte dei bambini con OSAS, mentre il russamento abituale è presente in oltre il 30% dei bambini con disturbo dell’attenzione e iperattività (ADHD). Per tale motivo, l’Accademia Americana di Pediatria raccomanda uno studio del sonno nei bambini con ADHD prima di iniziare un trattamento farmacologico».
L’esordio della malattia e il suo sviluppo nel bambino
Alberto Caprioglio, professore ordinario di Malattie odontostomalogiche presso l’Università degli Studi di Milano e direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia
«Il tema è di grande attualità anche nel nostro settore», dice Alberto Caprioglio, professore ordinario di Malattie odontostomalogiche presso l’Università degli Studi di Milano, dove è direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia. «Basti pensare che all’ultimo congresso mondiale dell’American Association of Orthodontists, svoltosi lo scorso maggio e dove anch’io ho avuto la possibilità di partecipare in veste di relatore, un’intera sessione era dedicata proprio al problema dell’OSAS e delle condizioni cliniche d’esordio, che se non affrontate correttamente conducono a gravi conseguenze sia nel bambino sia nell’adulto. D’altro canto, che il tema sia di grande attualità per l’ortodontista lo si comprende anche sfogliando il numero di maggio dell’American Journal of Orthodontics: ben due articoli sugli 11 presenti sono dedicati a questo argomento, che è complesso e articolato».
Innanzitutto, perché nel bambino, fa notare Caprioglio, la sindrome delle apnee ostruttive del sonno è una condizione che può essere intercettata quando la malattia, non ancora conclamata, si presenta in una forma diversa, tuttavia non meno preoccupante per il piccolo paziente e per la sua crescita. «Inizialmente si può avere a che fare con il cosiddetto paziente respiratore orale», spiega Caprioglio, «condizione che può portare ai disturbi respiratori delle alte vie aeree (UARS, Upper Airway Resistance Syndrome), poi al russamento, proprio come nell’adulto, e infine al quadro conclamato delle apnee ostruttive del sonno».
In tutti i casi, cioè dalla respirazione orale all’OSAS, le correlazioni sistemiche sono numerose e possono interessare sei diversi distretti: nasale, orale, faringeo, polmonare, circolatorio e sistema nervoso centrale.
«A livello nasale, il paziente presenta una diminuita pervietà delle fosse nasali e un’ipotonia dei muscoli presenti nelle ali del naso. La respirazione orale determina una disidratazione della mucosa orale, labbra screpolate e ipertrofia gengivale, che indica una variazione dell’ecosistema: una condizione che, nel suo complesso, espone il paziente a un maggior rischio di sviluppare la carie ed è per questa ragione che il respiratore orale dovrebbe lavare i denti, se possibile, molto di più e meglio di un soggetto normale; dal punto di vista dentale, può presentare un’inclinazione dei gruppi incisivi inferiori e superiori e una maggior predisposizione a sviluppare una variazione nel diametro trasversale del mascellare e, dunque, una malocclusione. A livello faringeo, la maggior parte dei casi nasce dall’ipertrofia adeno-tonsillare che determina una fonesi alterata che richiede il giusto trattamento. Dal punto di vista polmonare, invece, il paziente respiratore orale ha una riduzione di circa un terzo della quantità di aria immessa, con fenomeni di ipercapnia e ipossia che con il tempo possono portare a uno scompenso cardiaco destro, una delle patologie più diffuse negli adulti e che può avere origine proprio dalle condizioni appena descritte. Infine, l’ultimo passaggio è quello della sindrome delle apnee ostruttive del sonno che, se non trattata adeguatamente, può avere conseguenze molto gravi. È nota, infatti, l’importanza del sonno nel bambino, in particolare nella fase di riposo caratterizzata dalle onde lente, durante la quale è secreto l’ormone della crescita, ma non solo. Durante questa fase il numero di sinapsi a livello corticale aumenta esponenzialmente: il fenomeno si interrompe intorno ai 20 anni, dopodiché inizia il declino fisiologico che può essere accelerato dall’insorgenza di malattie neurodegenerative. In questa situazione, se durante l’infanzia e l’adolescenza il serbatoio delle cellule non è stato riempito bene a causa dell’OSAS, le conseguenze potrebbero essere ancora più gravi. Ecco perché è bene non sottovalutare il problema e invitare i genitori dei piccoli pazienti ad affrontarlo sin da subito».
Cosa può fare l’ortodonzia dal punto di vista terapeutico
«Innanzitutto, va chiarita una questione», dice Caprioglio. «La terapia ortodontica non sempre è la chiave risolutiva dell’OSAS, che può presentare diverse sfaccettature o una situazione di comorbilità. Innanzitutto, vorrei ricordare che finora non c’è alcuna evidenza scientifica sulla presunta relazione tra l’estrazione dei denti premolari per ragioni ortodontiche e l’aggravamento delle apnee ostruttive del sonno. A volte alcuni trattamenti ortodontici è bene farli per ragioni ortodontiche, appunto, e non per risolvere i problemi di un’OSAS, che però, in alcune circostanze, possono essere comunque alleviati. Questa patologia richiede grande attenzione, ma soprattutto una corretta diagnosi e il giusto approccio terapeutico e di prevenzione. Per esempio, secondo le più recenti ricerche scientifiche, i “succhietti” da 0 a 2 anni non sarebbero in grado di causare danni, mentre da 2 a 6 anni l’operazione di adenotonsillectomia è il principale punto di riferimento associato a quello che gli americani chiamano “Wacthful waiting therapy”, cioè un’osservazione attenta di un’eventuale apnea ostruttiva del sonno insieme con le sue correlazioni ortodontiche. In questo periodo (0-6 anni), altre eventuali problematiche ortodontiche, come il morso crociato, per esempio, possono e devono essere affrontate per ragioni ortodontiche e non come terapia dell’OSAS o di altre problematiche del paziente respiratore orale». Il molaggio selettivo delle superfici occlusali dei denti da latte può risolvere il problema, grosso modo, in un caso su due, fa notare Caprioglio, se pensiamo che in letteratura l’efficacia è stata osservata in percentuali che variano dal 2 al 45%.
«Poi abbiamo il capitolo dell’espansione rapida palatale, che deve essere veramente rapida e che è consigliabile abbinare alla somministrazione di vitamina D che permette di amplificarne gli effetti sul piano ortodontico. La vitamina D, inoltre, aiuta la gestione dell’infiammazione e dello stress ossidativo: è una chiave di regolazione dell’ipossia e dell’ipercapnia, aiuta il sistema immunitario e combatte la debolezza muscolare di cui sono solitamente affetti i pazienti colpiti da OSAS».
L’adenotonsillectomia, secondo i lavori pubblicati dalla scuola scandinava del Karolinska Institutet di Stoccolma, modifica la direzione di crescita mandibolare e ciò può essere un vantaggio. «Proprio come lo è portare avanti il mascellare superiore in un soggetto in III classe, utilizzando le maschere facciali: è consigliabile farlo, perché oltre a correggere la discrepanza scheletrica, determina anche un miglioramento della pervietà delle vie aeree e questo è decisamente un fatto positivo», conclude Caprioglio.
Conoscere meglio il problema e personalizzare la cura
Marzia Segù, professore associato presso l’Università degli Studi di Parma
«Rispetto ai dentisti generalisti, gli specialisti in ortognatodonzia hanno maggiori conoscenze sull’OSAS. C’è grande interesse per questa materia, che tuttavia non trova ancora una sua collocazione ufficiale all’interno del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, perché non esiste ancora un corso di Odontoiatria della medicina del sonno. Scelta che invece potrebbe essere auspicabile, visto che attualmente questi programmi di studio sono lasciati alla discrezione delle singole sedi universitarie».
A dirlo è Marzia Segù, professore associato presso l’Università degli Studi di Parma, socio fondatore e past president della Società Italiana Disfunzioni e Algie Temporomandibolari (SIDA) e past president della Società Italiana di Odontoiatria nella Medicina del Sonno (SIMSO). «Il dato e la mia considerazione sono frutto di una ricerca che abbiamo condotto all’interno dell’Università degli Studi di Parma e pubblicato recentemente su Frontiers in Neurology: uno studio che restituisce la fotografia della situazione attuale, che non è priva di contraddizioni, se consideriamo il ruolo che l’odontoiatra dovrebbe avere nei confronti di questa malattia. Le linee guida ministeriali, volute dalla professoressa Antonella Polimeni, assegnano all’odontoiatra la funzione di “sentinella” di questa insidiosa malattia, che all’incirca nell’85% dei casi non viene diagnosticata». Invece, secondo Marzia Segù, ma anche sulla base di un’altra ricerca condotta sempre dall’Università degli Studi di Parma, l’odontoiatra potrebbe fare molto, per questa come per un’altra malattia molto diffusa e poco diagnosticata, nonché correlata all’OSAS.
«Abbiamo rilevato un’interessante legame tra l’apnea ostruttiva del sonno e la parodontite», spiega Segù, «e l’anello di congiunzione tra queste due patologie potrebbe essere il diabete, spesso presente sia tra chi è affetto da OSAS, sia tra i pazienti colpiti da parodontologia, come avevamo già osservato in un precedente studio svolto presso la scuola di igiene dentale dell’Università degli Studi di Pavia, dove ho lavorato per alcuni anni». Servirebbe dunque maggior impegno per mettere “a sistema” le conoscenze scientifiche oggi disponibili, lascia intendere la professoressa Segù, e improntare una terapia personalizzata. «È sempre più evidente, in questa patologia, la presenza di otto fenotipi legati a sesso, età, peso e altri parametri, che insieme determinano la terapia ideale. Per esempio, si è osservato che nella donna giovane in sovrappeso, il dispositivo di avanzamento mandibolare è particolarmente efficace. D’altro canto, considerando la complessità della malattia e la necessità di coinvolgere e motivare il paziente alla diagnosi e alla cura, trovo che l’apparecchio intraorale, se ben gestito dall’odontoiatra, possa avere un senso, se non altro per iniziare ad affrontare il problema con gradualità, per poi approfondirlo nelle sedi più idonee».
È il titolo di un libro, ma anche il consiglio, rivolto ai cittadini oltre che agli odontoiatri, di Domenico Viscuso, medico, odontoiatra e psicoterapeuta, responsabile del Centro dei disturbi del sonno presso la Clinica Odontoiatrica dell’Università di Cagliari, nonché autore del volume Il sonno, dormire bene per vivere meglio - I disturbi più diffusi correlati all’odontoiatria, edito da Tecniche Nuove.
Dottor Viscuso, perché un libro sul sonno?
Domenico Viscuso è medico, odontoiatra e psicoterapeuta, responsabile del Centro dei disturbi del sonno presso la Clinica Odontoiatrica dell’Università di Cagliari
Perché il sonno rappresenta una parte importante, anzi fondamentale, della nostra vita. Passiamo circa un terzo del nostro tempo a dormire e il sonno non è, come si pensa comunemente, una mancanza di veglia, un riposo psicofisico, ma è un processo attivo. Ippocrate sosteneva che “sia il sonno che l’insonnia, oltre la giusta misura, sono malattie”. Di fatto è importante non solo dormire il giusto tempo, ma anche dormire bene. Avere sonno fisiologico è la base per mantenere la salute generale e richiede una buona gestione dello stile di vita, dell’alimentazione, dell’attività lavorativa e degli aspetti psicosociali. Se intervengono dei disturbi del sonno bisogna rivolgersi alla medicina. La maggior parte delle branche della medicina sono coinvolte nel trattamento di questi disturbi. Quelle più specifiche sono la medicina del sonno e la medicina odontoiatrica del sonno. Fra tutti i disturbi quelli più diffusi sono rappresentati dal continuum patologico che va dal russamento alle apnee ostruttive del sonno. Anche i disturbi del movimento, quali la sindrome delle gambe senza riposo e il bruxismo, sono molto diffusi. A questi disturbi spesso si associa l’insonnia.
In questo ambito, cosa può e dovrebbe fare l’odontoiatra?
Dovrebbe innanzitutto inserire nell’anamnesi due semplici domande, cioè chiedere al paziente se russa o se ha sonnolenza diurna. La sonnolenza diurna è segno che il paziente ha dormito male. Il russamento, invece, è segno che il paziente potrebbe essere un soggetto apnoico, perché si sa che il russatore abituale, cioè quello che russa per sei mesi almeno tre volte alla settimana, quasi sicuramente è un apnoico e dunque potenzialmente affetto da OSAS.
Per essere d’aiuto nella diagnosi e nella cura di questa malattia, l’odontoiatra dovrebbe essere preparato, competente, ma anche ben predisposto alla relazione interpersonale.
Purtroppo, invece, non tutti i medici riescono a creare un feeling con il paziente, perché sono più orientati verso l’aspetto tecnico che non a quello psicologico. E invece dovrebbero curare maggiormente la relazione medico-paziente che, oltretutto, in caso di errore nella pratica odontoiatrica ordinaria, preserva il professionista anche dal rischio di contenzioso.
Infine, per diventare un modello di salute verso cui tendere, l’odontoiatra dovrebbe prendersi maggiormente cura di sé, per non rischiare di cadere lui stesso nella patologia che invece dovrebbe concorrere a curare con gli altri specialisti preposti alla medicina del sonno.
Non abbiamo dati precisi, ma secondo me l’OSAS è molto diffusa nella classe odontoiatrica, quasi certamente più che in altre, perché l’odontoiatra svolge un lavoro stressante e sedentario, di conseguenza non tutti gli odontoiatri hanno tempo per fare attività fisica e movimento. E questi due aspetti, stress e vita sedentaria, avendo una prevalenza nella popolazione degli odontoiatri più alta rispetto alla popolazione generale, espongono gli odontoiatri a maggiori rischi che dovrebbero cercare di rimuovere.
Io, per esempio, ormai da tempo, mi reco al lavoro a piedi: in questo modo contrasto la sedentarietà, scarico lo stress quotidiano e dormo anche meglio.
Offrire al paziente parodontale cure odontoiatriche basate su una solida evidenza scientifica, riproducibili e predicibili, per salvare i denti naturali: è questo il principale obiettivo verso cui convergono le molteplici attività svolte dalla Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP), che, come spiega il Presidente in questa intervista, supporta i professionisti dell’odontoiatria nella pratica quotidiana con linee guida costantemente aggiornate per garantire trattamenti efficaci e di altissima qualità.
Da un lato c’è la parodontite, subdola e silenziosa minaccia della salute orale che in fase iniziale provoca scarsi sintomi e, proprio per questo, spesso viene trascurata; eppure, se non viene arrestata per tempo, progredisce e mina nel profondo l’insieme delle strutture che circondano il dente, fino a causarne la perdita, senza appello. Dall’altro ci sono solide realtà scientifiche come la Società Italiana di Parodontologia e Implantologia, nonché clinici e studiosi di lunga esperienza come il professor Francesco Cairo, Presidente SIdP nel biennio 2024/2025, che nel tempo hanno contribuito ad affinare strumenti realmente efficaci per contrastare la parodontite, trattamenti basati su studi e ricerche costantemente aggiornati, dove l’evidenza scientifica è premessa necessaria affinché la terapia parodontale possa essere di elevatissima qualità. Studiosi che tramite congressi di rilevanza nazionale e internazionale rendono partecipi i colleghi delle nuove possibilità, divulgando anche tra i cittadini le buone regole della prevenzione e della cura.
Professor Cairo, è ancora così tanto diffusa, oggi, la parodontite?
Francesco Cairo, Presidente SIdP per il biennio 2024/2025
Purtroppo, sì, e i dati lo confermano. Circa il 40-50% della popolazione italiana è affetto da parodontite, il 10-12% in forma grave, ossia già al III e IV stadio, condizioni che mettono a forte rischio la possibilità di preservare i denti naturali. Questa patologia, se non adeguatamente curata, oggi rappresenta la principale causa della perdita degli elementi dentari in età adulta ed è in grado di provocare uno stato di infiammazione a livello sistemico che può avere conseguenze anche importanti. Basta pensare, ad esempio, alle recenti acquisizioni scientifiche sulla correlazione tra parodontite e malattie cardiovascolari o metaboliche, come il diabete. Eppure, nonostante ormai vi siano valide opzioni per la terapia della parodontite, alla maggior parte dei pazienti parodontali viene proposto, forse spesso con eccessiva leggerezza, un trattamento drastico come l’estrazione dei denti. C’è addirittura una buona parte di cittadini che non viene trattata del tutto: solo l’8-9 % degli italiani, infatti, riferisce di aver ricevuto terapie gengivali. Se dovessi riassumere, direi: molta malattia, poca terapia. La priorità, invece, dovrebbe essere attuare tutte le migliori cure possibili per contrastare l’infezione parodontale.
In questo contesto, come si muove la SIdP?
La SIdP oggi è tra le società scientifiche più considerate a livello internazionale.
Durante il biennio della mia presidenza, iniziato a gennaio 2024, abbiamo puntato sull’eccellenza e sull’evidenza, richiamando l’attenzione sulla solida base scientifica dei nostri trattamenti, che sono non solo riproducibili, ma anche facilmente attuabili nelle realtà cliniche quotidiane. In un settore dove la rapidità di intervento è spesso prioritaria, noi ci concentriamo sulla qualità delle terapie, che devono essere eseguite nei tempi giusti e, aggiungo, senza farsi condizionare dall’assillo del fatturato. Come direbbe il cantautore Fabrizio De Andrè, in un mondo dove estrarre i denti compromessi prima possibile per sostituirli con impianti è pratica sempre più diffusa, noi andiamo “in direzione ostinata e contraria”, ossia puntiamo prima di tutto a salvare i denti e a rispettare la salute dei pazienti, dedicando loro tutte le attenzioni necessarie. Il vero marketing della professione odontoiatrica, a nostro avviso, è fare bene le cose giuste, per citare il past president SIdP Antonio Carrassi, senza farsi condizionare dai limiti temporali imposti dalla fretta. Capisco che molti colleghi abbiano la necessità di incrementare la propria attività, ma penso che la redditività dello studio odontoiatrico debba essere una conseguenza della qualità delle terapie e non solo della quantità di trattamenti eseguiti. Un approccio etico e attento alla salute del paziente non solo porta a migliori risultati clinici, ma crea un forte legame di fiducia, che poi si rivela il migliore strumento di promozione per la propria attività.
Quali sono le novità più promettenti in parodontologia?
La EFP, Federazione Europea di Parodontologia, ha sviluppato linee guida basate su evidenze scientifiche di altissimo livello, alle quali ho contribuito come ricercatore nel 2019, che definiscono chiaramente i protocolli e i trattamenti da seguire per i pazienti con parodontite, un core di conoscenza importante condiviso anche con il Ministero della Sanità italiano attraverso la SIdP. Vedo almeno tre nuovi pazienti alla settimana affetti da problematiche parodontali che non vogliono accettare come terapia l’estrazione dei denti. Queste persone chiedono se ci sono alternative. E spesso le alternative ci sono. Oggi, grazie alle terapie non chirurgiche più moderne, possiamo risolvere il 70% dei problemi in caso di parodontite. I pazienti vengono sottoposti a protocolli che prevedono sedute di scaling e root planning per assicurare l’igiene in profondità, con follow-up regolari. Nel restante 30% delle lesioni, già severe o non rispondenti adeguatamente alle terapie non chirurgiche, si possono aggiungere chirurgie atte a rigenerare i tessuti persi, in modo da poter preservare i denti.
Il messaggio che teniamo a veicolare è che gran parte dei denti può essere mantenuta anche per 10- 15 anni, mentre gli impianti dentali sono indicati come ultima ratio e solo per i pazienti che ne hanno realmente bisogno. Oggi però è ancora troppo presto sia per vedere il reale impatto di questo approccio, che darà i suoi benefici nella popolazione nei prossimi 10-20 anni.
Come reagiscono i dentisti alle nuove linee guida?
Percepiscono il cambiamento con grande apertura ed entusiasmo. Il core di iscritti alla SIdP è composto da professionisti molto giovani: oltre il 40% ha 38-40 anni di età. La professione è in una fase di grande trasformazione. Dopo il Covid, aprire nuovi studi è diventato più difficile. I giovani dentisti sono già proiettati verso l’innovazione e la qualità, mentre molti dentisti storici, con attività consolidate, si guardano allo specchio e pensano a come poter migliorare. Questo upgrade, a mio avviso, passa necessariamente dalla parodontologia, nell’evoluzione della diagnosi e del trattamento della parodontite. Anche la figura dell’igienista dentale è fondamentale per il trattamento della malattia parodontale. Tutti condividiamo l’obiettivo di salvare i denti, migliorare l’estetica e realizzare terapie implantari solo se necessario e in maniera corretta, rispettando l’integrità delle strutture anatomiche. Si possono realizzare impianti perfetti nei pazienti che hanno controllato la parodontite.
Quanto tempo occorre affinché un paziente completi la terapia parodontale?
I risultati significativi si ottengono in circa due, tre mesi di terapia non chirurgica. Se è necessaria la chirurgia, servono altri sei mesi. In totale, il trattamento della parodontite, se richiede anche interventi chirurgici, si effettua in circa un anno. Una costanza che, alla fine, premia.
Nuove tecnologie: quanto sono di aiuto in parodontologia?
Per la diagnosi oggi si possono utilizzare metodiche biotecnologiche all’avanguardia, come l’analisi genetica e biomolecolare, e tecniche strumentali avanzate, come la radiografia 3D. Per la terapia possiamo contare su strumenti terapeutici di natura rigenerativa, che, se ben applicati, determinano una forte stimolazione biologica sui tessuti. Anche lo strumentario è cambiato rispetto a pochi anni fa: ci sono strumenti che tagliano in modo diverso e ausili di navigazione computerizzata che consentono di inserire gli impianti riducendo il rischio di danneggiare le strutture anatomiche circostanti.
Ma per noi il razionale della terapia resta sempre più importante delle tecnologie. Il nostro approccio ai pazienti è basato su una solida conoscenza biologica che guida ogni decisione.
Come è strutturata la SIdP e quali sono le principali iniziative in atto?
La SIdP è organizzata con un consiglio direttivo e una serie di commissioni dalle funzionalità diverse. La commissione scientifica coordina la parte scientifica. La commissione esaminatrice per il board SIdP esamina i colleghi che vogliono essere riconosciuti come esperti in parodontologia e che potranno diventare nuovi soci attivi. La commissione editoriale si occupa invece della comunicazione. Abbiamo un’assemblea di circa 3.000 iscritti, con 120-130 soci attivi che eleggono le cariche.
Tra le iniziative in programma c’è il progetto realizzato con la Cao: Gengive sane per salvare il sorriso - la terapia delle parodontiti, che ha per obiettivo divulgare a tutti gli odontoiatri italiani le linee guida internazionali della terapia delle parodontiti, mostrandone l’effetto nella pratica clinica quotidiana. Sono stati inoltre avviati progetti di ricerca e collaborazioni con altre società scientifiche perché oggi sappiamo che esiste una forte correlazione tra la parodontite e le malattie sistemiche e quindi è necessario un approccio multidisciplinare .
Vista la stretta connessione tra parodontite, infiammazione e rischio cardiovascolare, con la Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) abbiamo dato vita al progetto Parodontite e Sindrome Metabolica, volto ad approfondire le conoscenze dei professionisti sanitari sull’importanza del controllo dell’infiammazione gengivale per la gestione dei rischi cardio-metabolici e per favorire un approccio multidisciplinare per la gestione dei pazienti affetti da sindrome metabolica e parodontite. Analogamente, il Progetto HyPerio, avviato in collaborazione con la Società Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA), promuove linee guida pratiche per il paziente con ipertensione e parodontite.
Il progetto SIdP-SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) è dedicato invece al tema della terapia anti-riassorbitiva nel paziente osteometabolico con parodontite.
I farmaci anti-riassorbitivi, prescritti per trattare l'osteoporosi e alcune patologie oncologiche, possono causare la complicanza detta osteonecrosi dei mascellari farmaco-correlata (MRONJ). Eppure, mancano linee guida specifiche per i pazienti con parodontite che assumono tali farmaci. Il progetto SIdP-SIOT vuole fornire raccomandazioni cliniche per trattamenti sicuri e informare i cittadini sulla necessità di mantenere la salute parodontale
e orale per poter attuare le terapie atte a ridurre il rischio di progressione dell’osteoporosi.
I prossimi appuntamenti importanti?
Il prossimo appuntamento imperdibile si svolgerà a Milano dal 24 al 26 ottobre: Details Make Perfection - Milan 24 è il Congresso Congiunto organizzato dalla European Association for Osseointegration (EAO) con la Italian Academy of Osseointegration (IAO) e la SIdP, un evento che consentirà di condividere le ultime novità in parodontologia e implantologia e di assistere alle relazioni di 80 speaker di fama internazionale da 16 diversi Paesi.
Un’occasione per aggiornarsi, confrontarsi e crescere insieme con l’obiettivo di migliorare la qualità delle cure offerte ai nostri pazienti. Nel 2025, dal 13 al 15 marzo, al Palazzo dei Congressi di Rimini si svolgerà il 22° Congresso Internazionale SIdP che, come spiega il titolo Aesthetics in Periodontology and Implantology, sarà interamente dedicato all’estetica ed è dedicato a odontoiatri, igienisti dentali e studenti CLMOPD e CLID.
Francesco Cairo
Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche e titolare dell’insegnamento in Parodontologia presso l’Università di Firenze.
È direttore del Master triennale in Parodontologia e Implantologia accreditato dalla Federazione Europea di Parodontologia (EFP) presso l’ateneo fiorentino.
È inoltre responsabile dell’unità di ricerca clinica in Parodontologia e Medicina Parodontale presso lo stesso ateneo.
È il Presidente della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP).
È il vincitore di alcuni prestigiosi premi di ricerca clinica internazionali, fra cui il premio H. Goldman della SIdP, il premio Jaccard della federazione europea di Parodontologia (EFP) e il R. Earl Robinson per la rigenerazione parodontale della Accademia Americana di Parodontologia (AAP).
È autore principale o coautore di oltre 100 articoli pubblicati su riviste internazionali e referee per le più importanti riviste di settore.
Da questa domanda nasce il primo Quiz de Il Dentista Moderno che ti consentirà di giocare, mettere alla prova le tue conoscenze e scaricare gratuitamente il white paper dedicato.
Ecco gli obiettivi ed elementi chiave che troverai nel white paper:
Descrivere le varie tipologie di bruxismo e le implicazioni in ambito odontoiatrico, psicologico e sociale che questa iperattività dei muscoli masticatori può comportare per i pazienti
Evidenziare gli step necessari alla diagnosi, a partire da una accurata visita intra ed extraorale fino agli esami strumentali più utili, avvalorati dalla Letteratura
Esaminare i fattori di rischio che possono predisporre il paziente a soffrire di bruxismo o esacerbarlo, in modo da poter agire sulle cause in modo più consapevole
Considerare gli approcci terapeutici effettivamente riconosciuti dalla comunità scientifica per gestire correttamente i sintomi del bruxismo
Scoprire come e quando il bruxismo può manifestarsi anche nei bambini e saper valutare l’approccio più corretto nei pazienti pediatrici
Six ceramic crowns on silicone gums. Dental model of teeth front view.
La scelta del colore gioca un ruolo cruciale nell'odontoiatria estetica. Tanto da influenzare in modo determinante la qualità e il risultato finale delle riabilitazioni protesiche e restaurative. Tuttavia, stabilire quale sia il metodo più preciso per scegliere il colore rimane una questione dibattuta. Un recente studio, condotto dall'Università di Genova in collaborazione con l'Università di Brescia, ha messo a confronto l'accuratezza della determinazione cromatica visiva rispetto all'uso di un colorimetro di nuova generazione.
La presa del colore, un fattore decisivo
In odontoiatria estetica, il successo di un restauro dipende anche dalla capacità del dentista di riprodurre fedelmente il colore naturale dei denti del paziente. Una tonalità non correttamente abbinata può compromettere l’armonia del sorriso, generando insoddisfazione. Nonostante l’utilizzo diffuso di scale cromatiche visive, la soggettività legata alla percezione del colore ha portato gli esperti a cercare soluzioni tecnologiche per rendere la "presa del colore" un processo più affidabile e replicabile.
Obiettivo dello studio
Lo studio si è proposto di confrontare l'efficacia di un colorimetro con l'occhio umano nell'abbinamento delle tonalità dei compositi dentali. I ricercatori hanno inoltre valutato se variabili come età, sesso ed esperienza, possano influenzare la capacità degli operatori di scegliere correttamente il colore tramite determinazione visiva.
Metodologia di studio
Il campione di studio comprendeva 18 dischi, realizzati con un composito fluido di uguale dimensione e forma. Di questi, nove dischi erano campioni di controllo con tonalità predeterminate (da UD 0 a UD 6), mentre i restanti nove erano campioni di test, corrispondenti ai primi nelle tonalità. Parallelamente, i ricercatori hanno coinvolto un gruppo di 70 partecipanti, composto da studenti di odontoiatria e professionisti del settore. Hanno poi invitato i soggetti a eseguire l'abbinamento cromatico visivo tra i dischi di controllo e di test in una stanza illuminata con luce D55, specifica per la percezione dei colori. Successivamente, hanno confrontato i risultati ottenuti dal gruppo umano con quelli ottenuti da un colorimetro. Per farlo, si sono avvalsi di una matrice di errore ΔE94, che analizzava la differenza di tonalità percepita.
Risultati
Dallo studio è emerso che il colorimetro ha ottenuto una precisione del 100% nell’abbinamento cromatico. Mentre gli individui hanno raggiunto un tasso di successo del 78%. Inoltre, la maggior parte degli errori visivi si è verificata nelle tonalità intermedie dei compositi. Non sono state riscontrate differenze significative legate a età, sesso o esperienza degli operatori. Segno che la soggettività nella percezione del colore non è influenzata da queste variabili.
Conclusioni e implicazioni cliniche
Lo studio ha chiaramente indicato che l'uso di strumenti tecnologici per la rilevazione del colore può migliorare in modo significativo l’accuratezza dell’abbinamento cromatico rispetto alla sola valutazione visiva. Questo risultato ha importanti implicazioni per la pratica clinica quotidiana. L’integrazione di tali dispositivi nelle procedure odontoiatriche potrebbe infatti ridurre gli errori e migliorare l’estetica dei restauri. Tuttavia, rimangono ancora delle domande aperte. Il colorimetro sarà altrettanto efficace in contesti clinici complessi? Dove fattori come la presenza di umidità, la rifrazione della luce e la variabilità della superficie dentale possono influire sull’abbinamento del colore, per esempio. Solo studi futuri, condotti direttamente sui pazienti, potranno dare una risposta definitiva. Come peraltro riportano gli autori di questo studio italiano, pubblicato su Dentistry Journal, che sembra essere comunque un passo avanti verso una pratica odontoiatrica più precisa e affidabile.
Caserta ospiterà, nel prossimo mese di novembre, l’8 e il 9, la prima edizione di Tecnodental Mediterraneo. L’evento, dal titolo In odontotecnica e odontoiatria la forma ci forma! si terrà nei padiglioni dell’istituto di gioielleria e formazione orafa Il Tarì, il centro di formazione e specializzazione professionale della regione Campania, conosciuto in tutta italia per l’alto valore dei suoi percorsi di insegnamento.
La scelta di UNIDI, l’Unione Nazionale delle Industrie Dentarie Italiane, di organizzare un evento di aggiornamento professionale, esclusivamente dedicato al settore odontotecnico, in un luogo con un forte richiamo all’operatività artigiana e artistica degli odontotecnici, non è stata certo casuale.
In quella scelta, così come in quella del titolo della manifestazione è, infatti, implicito il riconoscimento dell’alto valore manuale e artistico della professione odontotecnica.
L’appuntamento casertano vuole segnare il passo sull’argomento poiché la forma, in questa precisa occasione, non riguarda unicamente la morfologia dentale.
La scelta di affrontare il tema della forma nasce, infatti, dalla constatazione che le nuove tecnologie digitali di design CAD stiano lentamente impoverendo il know-how sull’argomento. Tecnodental Mediterraneo si propone, quindi, come l’occasione per gli odontotecnici di approfondire con scrupolosità i reciproci condizionamenti che le morfologie dei tessuti molli e delle strutture ossee impongono alla forma finale di ciascun manufatto protesico. L’obiettivo è ridurre l’inevitabile dipendenza del clinico e del tecnico dall’uniformità del lavoro “digitalizzato” e riscoprire le conoscenze fondamentali alla base della professione odontotecnica.
Tecnodental Mediterraneo vanta il patrocinio della Università degli Studi di Napoli Federico II e di AIOP, Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica. Il programma congressuale ospita relatori eccellenti, odontotecnici e odontoiatri, e si avvale della partnership delle principali associazioni di riferimento della categoria odontotecnica, tutte chiamate alla tavola rotonda di venerdì pomeriggio moderata da Roberto Rosso di Key – Stone. Tavola rotonda che rappresenta anche l’occasione per interrogarsi sul futuro della professione e sulle strategie da mettere in campo per impedirne l’impoverimento.
Medit, un fornitore globale di scanner intraorali, sta offrendo corsi di formazionesull'odontoiatria digitale per aiutare a modernizzare le scuole odontotecniche e preparare gli studenti al futuro.
Man mano che le tecnologie digitali diventano parte integrante dei trattamenti odontoiatrici, le scuole odontotecniche stanno preparando gli studenti con le abilità tecnologiche richieste per affrontare questi sviluppi clinici. Tuttavia, nonostante il cambiamento digitale nel settore, agli studenti dell'ultimo anno viene ancora richiesto di utilizzare modelli in gesso tradizionali durante gli esami finali per la realizzazione di determinate protesi.
Per colmare questa lacuna e garantire che i programmi educativi siano allineati con la crescente tendenza alla digitalizzazione nel settore, Medit ha stretto una collaborazione con la rete renaipo e in particolare con l'Istituto Odontotecnico Casanova di Napoli e l'Istituto Odontotecnico Paolo Sarpi di San Vito al Tagliamento per introdurre agli studenti il software Medit e i flussi di lavoro degli scanner.
Medit ha fornito corsi di formazione completi sui suoi scanner e sul software a circa 50 studenti di entrambi gli istituti. Uno specialista di prodotto Medit ha lavorato a stretto contatto con gli studenti per guidarli nell'utilizzo degli scanner Medit i700 e Medit i700 wireless e Laboratorio. Attraverso queste sessioni pratiche, gli studenti hanno imparato a utilizzare gli scanner e il software correlato per creare restauri completamente digitali.
Questa collaborazione non solo fornisce agli studenti conoscenze pratiche sugli strumenti più recenti, ma li aiuta anche a essere pronti a soddisfare le esigenze di un settore odontoiatrico sempre più digitale. In particolare, l'Istituto Paolo Sarpi ha adottato il suo primo esame di maturità completamente digitale, in cui gli studenti hanno dimostrato le loro competenze in odontotecnica digitale simulando situazioni reali che potrebbero incontrare nella pratica quotidiana.
Familiarizzando gli studenti con gli scanner e il software di Medit, questi programmi educativi stanno formando la prossima generazione di odontotecnici, meglio preparati a operare in laboratori moderni e orientati alla tecnologia. Questa esperienza pratica con strumenti digitali conferisce loro un vantaggio competitivo quando entrano nel mondo del lavoro, pronti a soddisfare le esigenze di pazienti e professionisti in un settore odontoiatrico in rapida evoluzione.
Per il corretto riutilizzo degli strumenti chirurgici e per la sicurezza di pazienti e operatori, all’interno dello studio odontoiatrico è necessario eseguire un adeguato processo di sterilizzazione. Distruggere ogni microrganismo o spora mediante procedimenti fisici e/o chimici standardizzati, ripetibili e documentabili, protegge dalle infezioni crociate dovute all’esposizione e al contatto con materiale contaminato.
Com’è possibile controllare il processo di sterilizzazione?
Occorre affidarsi a sistemi e test che permettono di verificare sia la corretta penetrazione del vapore nell’autoclave, sia il mantenimento dei parametri di sterilizzazione durante il ciclo.
Ad esempio, Helix Test BClean è un test di funzionamento che verifica la corretta penetrazione del vapore nei corpi cavi, turbine o manipoli.
Helix test bclean
Il test Bowie & Dick BClean segue un processo analogo e conferma la completa penetrazione del vapore nei carichi porosi (teli o camici).
Bowie & Dick bclean
Browne 3100
Per un controllo completo, l’integratore a barra migrante Browne 3100 permette di verificare tutti i parametri della sterilizzazione (temperatura/pressione – tempo e presenza di vapore saturo). L’avvenuta sterilizzazione si accerta con una semplice e oggettiva lettura dello stato di avanzamento della barra migrante colorata, escludendo errori di interpretazione personale della tonalità del viraggio.
Un ulteriore controllo dei cicli di sterilizzazione è il test biologico della spora GKE, eseguibile attraverso l’incubatore TB dotato di un controllo della temperatura che evidenzia eventuali anomalie o blackout e scongiura risultati non corretti (falsi negativi o falsi positivi). Disponibile anche nella versione TBH dotato di USB per stampare o trasferire su PC il grafico della temperatura al fine di tracciare facilmente l’esito del test e a garanzia del corretto processo di incubazione.
Sicurezza e trasparenza per i pazienti
Eseguire controlli di sterilizzazione non solo aiuta a prevenire potenziali problemi di infezione, ma permette di evidenziare piccole anomalie e conseguentemente di limitare i costi di manutenzione. Adottare rigorosi protocolli di sterilizzazione non è solo una questione di conformità normativa, poiché una corretta procedura dei controlli di sterilizzazione oltre a prevenire rischi permette di aumentare la trasparenza e la sicurezza percepita dal paziente nei confronti dello Studio e del Professionista.
Clean and dirty teeth 3d render icon set. Dental calculus, plaque or decay, oral cavity health care. Happy smiling and sad with tooth pain cartoon kawaii characters on blue background. 3D illustration
La carie rimane saldamente tra le prime cause di perdita degli elementi dentali (dal 36 al 53% dei casi a seconda delle ricerche), per quanto sia una malattia relativamente facile da prevenire e curare. La sua prevenzione, anche in gran parte del mondo civilizzato, è poco praticata, anche se il rapporto costo/beneficio è più che favorevole e accertato.
Scienza e tecnologia avanzano continuamente ma, per varie ragioni, materiali come la centenaria amalgama o tecniche come la diagnosi con specchietto e specillo rimangono largamente in uso e con basi scientifiche più che sufficienti, in attesa che l’incombente intelligenza artificiale (AI) gli conceda il meritato pensionamento. Decisamente più rinnovato è l’aspetto etiopatogenetico: Streptococcus mutans non è più il ricercato numero uno, mentre il vaccino anticarie è un’opzione più teorica che pratica. A questi argomenti è dedicata la seguente rassegna.
Il metaproteoma e il metaboloma delle comunità microbiche orali
Bostanci N, Grant M, Bao K, Silbereisen A, Hetrodt F, Manoil D, Belibasakis GN. Metaproteome and metabolome of oral microbial communities. Periodontol 2000. 2021 Feb;85(1):46-81
L’esordio della carie in un modello ex-vivo
Moussa DG, Sharma AK, Mansour TA, Witthuhn B, Perdigão J, Rudney JD, Aparicio C, Gomez A. Functional signatures of ex-vivo dental caries onset. J Oral Microbiol. 2022 Sep 19;14(1)
Quando fu isolato dal tessuto cariato circa un secolo fa, Streptococcus mutans fu ritenuto “il” fattore eziologico della carie sull’onda delle scoperte che iniziavano a liberare l’umanità dalle malattie infettive; in seguito, la comprensione del ruolo di altre specie, come i Lattobacilli, e più in generale della placca microbica ha chiarito che l’origine della carie è molto più complessa. Gli studi con le sonde molecolari a Dna e Rna hanno rivelato che S. mutans costituisce solo l’1% del peso totale delle comunità microbiche orali; tutto il resto contiene una popolazione quanto mai varia con centinaia di specie non solo batteriche (si ritrovano anche miceti come Candida). Inoltre, non esiste una sola placca perché la sua composizione varia a seconda della lesione indagata: quella dello smalto è diversa da quella della dentina e così via. Per questo, la carie è oggi considerata una malattia causata da più microrganismi e tessuto-dipendente mentre il ruolo eziologico di S. mutans si è ridimensionato notevolmente, come conferma il secondo articolo, di cui è consigliabile la lettura integrale (liberamente accessibile qui).
Gli autori hanno prelevato campioni di placca da soggetti sani ma molto cariorecettivi e poi li hanno posti su sezioni di terzi molari inserendoli in un incubatore sia con sia senza saccarosio. Con un raffinato protocollo basato su microscopia SHG (Second harmonic generation, fondamentale per studiare la struttura del collagene dentinale), sonde Rna, cromatografia, spettrometria di massa e microscopia a scansione elettronica hanno osservato e analizzato passo per passo l’esordio di una carie arrivando a una stadiazione su base metabolica e microbica. Con la prima sono stati individuati cinque metaboliti chiave (tra cui i noti lattato, piruvato) e una serie di specie e famiglie prevalenti (Actinomyces, Veillonella, Fusobacterium, Porphyromonas e Granulicatella oltre a Streptococco).
Questi risultati sperimentali contribuiranno ulteriormente alla ricerca dei metodi di lotta biologica, basati su specie o molecole in grado di contrastare la crescita dei microrganismi cariogeni.
Revisione e metanalisi dei metodi di diagnosi precoce della carie
Foros P, Oikonomou E, Koletsi D, Rahiotis C. Detection Methods for Early Caries Diagnosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Res. 2021;55(4):247-259
L’ispezione diretta, surrogata dalle radiografie bite-wing, è il metodo diagnostico più usato ma resta limitato da alcuni deficit: il primo è la mancanza di ripetibilità, dovuta alle differenti sensibilità e abilità dei dentisti ma anche alla natura stessa della carie che oscilla tra fasi attive e inattive che ne variano l’aspetto clinico e istologico. La radiografia, invece, è poco sensibile nel rilevare le carie iniziali e può causare una sottovalutazione della profondità delle lesioni ma è molto specifica riducendo quindi i falsi positivi. Gli autori hanno quindi riassunto le conoscenze sui metodi diagnostici più evoluti e già in commercio (basati su laser, fluorescenza, spettroscopia ad impedenza) derivanti da ricerche comparative. Nel complesso, per le limitazioni e le insufficienze metodologiche delle ricerche analizzate, non è possibile dare indicazioni certe ma a livello occlusale ispezione diretta e laser si equivalgono mentre a livello interprossimale il laser supera la radiografia. Il laser si dimostra, invece, superiore nel rilevare le carie più insidiose come quelle radicolari o delle forcazioni o sui margini protesici.
Vaccino anticarie: a che punto siamo?
Patel M. Dental caries vaccine: are we there yet? Lett Appl Microbiol. 2020 Jan;70(1):2-12. doi: 10.1111/lam.13218. Epub 2019 Oct 9.
L’autore fa il punto sul vaccino anticarie, di cui si parla e si ricerca da molti anni puntando in particolare su Streptococcus mutans, a lungo considerato il padre di tutte le carie. Dagli approcci iniziali basati sull’uso di batteri integri (che producevano benefici minimi e qualche effetto collaterale) si è passati a vaccini mirati contro una singola molecola (p.es. Ag I/II, la proteina che permette l’adesione di S. mutans allo smalto o quella che lega i glucani sintetizzati partendo dal glucosio) in grado di stimolare una risposta immunitaria specifica verso un singolo antigene; inoltre, si è sperimentato anche l’uso di adiuvanti in grado di amplificare la reazione.
Anche la via e il veicolo di somministrazione sono stati oggetti di numerosi studi come quello orale con Salmonella typhimurium attenuata; così come è stata studiata l’immunizzazione passiva con anticorpi monoclonali contro Ag I/II ottenuti da piante di tabacco transgeniche. Sperimentando i vaccini così ottenuti, si è visto che essi aumentano il livello di IgA specifiche, riducono il numero di S. mutans nella placca e il rischio di carie. Promettenti i risultati negli animali ma pochi studi sugli esseri umani con protezione limitata (massimo due anni, ma con dosi ripetute). Nonostante ciò, la ricerca prosegue esplorando le più recenti tecnologie come quelle che impiegano nanomolecole.
I peptidi antimicrobici nella prevenzione e nella cura della carie
Niu JY, Yin IX, Wu WKK, Li QL, Mei ML, Chu CH. Antimicrobial peptides for the prevention and treatment of dental caries: A concise review. Arch Oral Biol. 2021 Feb;122:105022. doi: 10.1016/j.archoralbio.2020.105022
Questa rassegna riassume lo stato delle acquisizioni sperimentali sui peptidi potenzialmente impiegabili per prevenire o curare la carie. Da una parte la ricerca si è rivolta all’analisi sempre più approfondita del microbioma orale attraverso lo studio delle sue molecole (metaboliti, acidi nucleici, etc.); dall’altra parte, mira all’inibizione di S. mutans e altre specie indispensabili per la formazione e l’adesione del biofilm alle superfici dentali elaborando o modificando molecole biologiche come AMP o antimicrobici naturali oppure introducendo microrganismi che competono con quelli cariogeni limitandone lo sviluppo. Un approccio che si potrebbe definire ecologico poiché non mira a eliminare tutta la flora come un qualsiasi microbicida di sintesi, come avviene da molti anni in agricoltura dove parassiti e infestanti vengono combattuti con prodotti sempre più selettivi e sempre meno dannosi per l’ambiente e le altre specie animali. Gli autori hanno censito sette peptidi naturali e 43 peptidi sintetici con struttura simile a molecole naturali dotate di proprietà antimicrobiche. Tra questi vi sono nove peptidi specificamente attivi contro S. mutans, 10 con affinità per l’idrossiapatite e quindi utili per impedire l’adesione della placca, sei con proprietà antimicotiche e quattro che stimolano la remineralizzazione o evitano la demineralizzazione dello smalto legandosi al calcio dell’idrossiapatite.
Gli effetti del peptide autoassemblante P11-4 sulle lesioni cariose iniziali
Keeper JH, Kibbe LJ, Thakkar-Samtani M, Heaton LJ, Desrosiers C, Vela K, Amaechi BT, Jablonski-Momeni A, Young DA, MacLean J, Weyant RJ, Zandona AF, Sohn W, Pitts N, Frantsve-Hawley J. Systematic review and meta-analysis on the effect of self-assembling peptide P11-4 on arrest, cavitation, and progression of initial caries lesions. J Am Dent Assoc. 2023 Jul;154(7):580-591
Questa revisione (Keeper JH et al, liberamente accessibile qui ) ha vagliato le ricerche svolte sul peptide P11-4, che è già in commercio e si applica in modo simile ai prodotti per sigillature. La sua azione si basa sulla remineralizzazione dello smalto colpito da una carie o da una displasia grazie alla capacità di attirare nella lesione gli ioni calcio e fosfato della saliva. Sulla base di sei pubblicazioni in linea con i criteri di selezione, gli autori confermano che si tratta di un prodotto promettente ma è necessario eseguire studi sperimentali di maggiore durata e con minori rischi di errori metodologici (per esempio solo in quattro ricerche la valutazione delle lesioni è avvenuta in modalità cieco).
Sviluppo e valutazione di una gomma masticabile contenente il peptide antimicrobico GH12 nella prevenzione della carie
Jiang X, Wang Y, Li X, Feng Z, Zeng Y, Han S, Takahashi N, Zhang L. Development and evaluation of a chewing gum containing antimicrobial peptide GH12 for caries prevention. Eur J Oral Sci. 2022 Oct;130(5):e12887.
L’articolo espone i risultati di una chewing-gum contenente il peptide GH12 che è dotato di attività selettiva su S. mutans. In un esperimento sui ratti la gomma ha dimostrato buona biocompatibilità, attività antimicrobica e cariopreventiva. Questo peptide fa parte dei peptidi cationici che vengono considerati particolarmente interessanti grazie alla loro capacità di interagire con le cariche negative presenti sulle membrane batteriche delle quali possono provocare la disgregazione portando alla morte della cellula. Inoltre, è in grado di ridurre la sintesi dei polisaccaridi di S. mutans compromettendo l’integrità strutturale del biofilm; il tutto senza alterare apprezzabilmente l’equilibrio del microbioma orale.
Mese conclusivo, salvo proroghe dell’ultima ora, della “campagna dichiarativa” per il 2024, relativa ai redditi conseguiti nel 2023, scade infatti a fine mese il termine per la presentazione con invio telematico delle dichiarazioni dei redditi e dell’Irap, per chi ancora è soggetto a questa imposta, e del “Modello 770 2024”, che interessa tutti i datori di lavoro e chi si avvale della collaborazione di lavoratori autonomi. Correlato al “770”, per chi non lo avesse ancora fatto sarà da fare anche l’invio della “CU 2024” per la parte relativa ai compensi dati ai collaboratori autonomi.
In concomitanza con la presentazione della dichiarazione dei redditi, gli esercenti arti e professioni e le imprese quest’anno dovranno anche indicare l’eventuale adesione alla proposta di “concordato preventivo biennale”, scelta totalmente volontaria e facoltativa, cioè l’accordo con il Fisco con il quale si accetta di dichiarare come reddito del 2024 e del 2025 una somma resa nota in anticipo dal Fisco stesso attraverso una funzione di calcolo del software dichiarativo. Per il contribuente “minore”, forfetari e ordinari purché “soggetti ISA”, si tratta di “scommettere” sul realizzo di un reddito superiore a quello deciso dal Fisco, perché sull’eccedenza non si verserà alcuna imposta. Non solo, ma si può perfino avere uno “sconto” su una parte dell’imposta che sarà da versare, e precisamente su quella calcolata sulla differenza fra il reddito concordato per il 2024, anno in corso, e per il 2025 e quello dichiarato per il 2023. Viceversa, se la scommessa verrà perduta, cioè il contribuente realizzasse nei due anni concordati un reddito effettivo inferiore a quello concordato, verserà imposte che, senza l’accordo, non avrebbe pagato.
Entro fine mese i professionisti che emettono fatture elettroniche verso i loro committenti, devono accedere al sito “Fatture e corrispettivi” per controllare ed eventualmente modificare il prospetto “B”, messo a loro disposizione dall’Agenzia delle entrate da metà mese, presente solo in caso di anomalie nell’applicazione dell’imposta nel terzo trimestre dell’anno. Scade inoltre il termine per il versamento di una delle previste rate bimestrali per chi assolve l’imposta di bollo “in modo virtuale”.
E’ altresì in scadenza il versamento degli importi della ritenuta del 26% a titolo d’imposta che riguardano i soci persone fisiche di società di capitali, purché non detengano la partecipazione in qualità di imprenditori, da calcolare sugli importi che le società hanno corrisposto ai soci a titolo di distribuzione dei dividendi nel terzo trimestre dell’anno, incluse le distribuzioni di utili effettuate in natura.
Enpam a fine mese “chiama alla cassa” chi ha scelto la rateazione per il versamento dei contributi previdenziali obbligatori di “quota A” e per il primo versamento di “quota B” sui redditi 2023 sia per chi versa in unica soluzione che per chi ha scelto il versamento rateale.
Agenzia delle entrate
Martedì 15 ottobre 2024
Adempimenti contabili
Fatture differite. Termine ultimo per l’emissione delle fatture differite riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa entro la data odierna);
Acquisti intracomunitari, annotazione. Termine ultimo per l’annotazione nel registro degli acquisti e in quello delle vendite delle fatture di acquisto ricevute nel mese precedente, con riferimento a tale mese.
Regolarizzazioni
Autofattura di acquisto intracomunitario. Termine ultimo per i soggetti che nel mese di luglio hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi per i quali non hanno ricevuto la relativa fattura entro il mese di settembre 2024, per emettere autofattura;
Autofattura integrativa di acquisto intracomunitario. I soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi, se hanno ricevuto una fattura indicante un corrispettivo inferiore a quello reale, devono emettere autofattura integrativa in relazione alle fatture registrate nel mese precedente;
Comunicazioni
“Esterometro”. scade oggi il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente; la comunicazione non riguarda le operazioni per le quali è stata ricevuta una bolletta doganale o una fattura elettronica e gli acquisti di beni e servizi non rilevanti territorialmente ai fini IVA in Italia ai sensi degli artt. 7 - 7-octies del DPR 633/72, qualora siano di importo non superiore a 5.000,00 euro per singola operazione;
Mercoledì 16 ottobre 2024
Versamenti
Conguagli di fine anno delle addizionali regionali e comunali dovute dai lavoratori dipendenti da versare dal datore di lavoro;
Acconti delle addizionali regionali e comunali dovute dai lavoratori dipendenti da versare dal datore di lavoro;
Irpef e addizionali, regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente e sui compensi per lavoro dipendente del mese precedente;
Imposta sostitutiva, dell’Irpef e addizionali regionali e comunali, sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione;
Iva mensile, contribuenti mensili non forfetari, i forfetari per le operazioni di cui risultano debitori dell’imposta, versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente;
Versamento rateale delle imposte da modelli dichiarativi 2024 (IRPEF e addizionali regionali e comunali, imposta sostitutiva contribuenti forfetari, IVIE e IVAFE, IRES delle società di capitali “solari”, IRAP per chi è soggetto a questa imposta), scade la quinta, la quarta o la terza rata, a seconda della data di versamento della prima, per i contribuenti che hanno scelto questa modalità di versamento delle imposte indicate a saldo del 2023 e in acconto del 2024 ove dovuto;
IVA versamento rateale del saldo relativo al 2023 risultante dalla dichiarazione IVA 2024, il termine riguarda la ottava rata per i soggetti che hanno versato la prima rata entro il 18/3/2024; la quinta rata per i soggetti che hanno versato la prima rata entro l’1/7/2024; la quarta rata per i soggetti che hanno versato la prima rata entro il 31/7/2024.
Società di capitali, versamento ritenuta d’imposta del 26% sui dividendi corrisposti nel trimestre solare precedente ai soci persone fisiche residenti nello Stato purché non detengano la partecipazione in qualità di imprenditori individuali;
Soci di società di capitali persone fisiche residenti nello Stato, versamento alla società della ritenuta d’imposta del 26% sui dividendi in natura percepiti nel trimestre solare precedente, calcolata sul “valore normale” degli stessi.
Giovedì 31 ottobre 2024
Comunicazioni
CU 2024, certificazione unica, ultimo giorno per inviare in via telematica la certificazione dei compensi corrisposti e delle ritenute operate ai lavoratori autonomi che hanno collaborato con il sostituto d’imposta e percepito compensi nel 2023;
Concordato preventivo biennale CPB, ultimo giorno per comunicare all’Agenzia delle entrate l’eventuale adesione alla proposta di concordato, vedi nota introduttiva, da parte dei contribuenti “soggetti ISA” e forfetari;
Dichiarazioni
Modello 770 2024, invio telematico della dichiarazione dei sostituti d’imposta relativamente alle somme corrisposte e alle ritenute operate ai dipendenti e ai collaboratori nel corso del 2023;
Redditi 2024 e Irap 2024 (Irap solo per le società e le associazioni professionali), scadenza del termine per la presentazione per via telematica, direttamente a cura del contribuente o tramite intermediari, delle dichiarazioni relative al periodo d’imposta 2023;
Imposta di bollo sulle fatture elettroniche, integrazione del “modello B”, per le fatture emesse nel terzo trimestre dell’anno, si veda la nota introduttiva;
Versamenti
Imposta di bollo virtuale, termine per il versamento della quinta rata bimestrale da parte dei soggetti autorizzati all'assolvimento dell'imposta di bollo con questa modalità.
Inps
Mercoledì 16 ottobre 2024
Versamenti
Contributi previdenziali obbligatori a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
Contributi della “Gestione separata”, versamento delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa relative ai compensi corrisposti nel mese precedente.
Enpam
Giovedì 31 ottobre 2024
Versamenti
Quota A, per chi ha scelto il pagamento con domiciliazione bancaria, scade il termine per il versamento della settima rata se si è optato per la rateizzazione in otto rate;
Quota B, inizia oggi il versamento, sia per chi ha scelto di versare in unica soluzione che ratealmente, dei contributi dovuti al fondo della libera professione calcolati sul reddito del 2023.
La relazione medico-paziente nello studio dentistico è frutto di un fai-da-te. Non credi, invece, che in quanto frutto di una complessa rete di argomentazioni debba essere insegnata all’Università? Sapresti illustrare con un linguaggio non scientifico, ma aderente ai nuovi valori della Società, temi di prevenzione dei conflitti? Cosa ti ha trasmesso l’Università in questo senso?
Di fronte a una Società che cambia senza aperte dichiarazioni è necessaria una seria indagine intellettuale sulle cause che determinano i cambiamenti per comprendere le metamorfosi delle relazioni interpersonali, come quella che lega il medico al paziente.
Tale relazione è riuscita a mantenersi inalterata per millenni nonostante le modifiche epistemologiche della società siano intervenute per frattura, come indicano gli studi di Michel Foucault.
Bisogna indagare sottilmente e non farsi irretire dal canto delle amabili sirene efficientiste
In effetti è facile cadere nella trappola tesa dal pensiero: essere più efficienti, più organizzati e sostenibili finanziariamente può migliorare il problema della relazione medico paziente, deterioratasi da pochissimo, rispetto alla sua storia millenaria. Tuttavia, al progresso della Medicina a cui abbiamo assistito nei secoli, non corrisponde allo stesso modo il progresso della relazione: anzi, possiamo senz’altro parlare di regresso.
Ancora più facile scivolare sul comodo asserto della amabilità e del buonismo:
“Massì... un po’ più di gentilezza, disponibilità, coinvolgimento e partecipazione e vedrai che le cose si sistemano, dopotutto noi medici abbiamo sempre fatto così da 2500 anni”.
Ma dopo nemmeno 50 anni dalla sentenza “Massimo” abbiamo una esplosione del contenzioso non gestibile e in via di peggioramento. Qualcosa non torna nel paradigma efficientista o amabilista, che non si capirà mai se non si saranno compresi e descritti i mutamenti sociali e valoriali, in tutte le loro sfaccettature.
“Devi darmi un ordine di priorità. Ho capito della “summa” delle modifiche intervenute nella società. Ma all’Università ci hanno insegnato a fare i medici e i dentisti tecnicamente efficaci ed efficienti... Fino ad ora era sufficiente!”.
Certo. Fino ad ora. Con un paradigma di tipo paternalista e relazione up-down, in cui è sostanzialmente il medico a definire il rapporto: ma ora la situazione è mutata. Le conseguenze sono deludenti e pericolose, perché la crisi non interessa solo il medico e il paziente, ma tutta la Società. Per avere qualcosa di nuovo da qualcosa di vecchio, senza denigrare inutilmente le fondamenta del passato, bisognerà ridefinire le parti: istruirle e aggiornarle con concetti rimodulati e condivisi dopo ampi confronti. I nuovi concetti dovranno entrare a far parte anche della formazione curricolare del nuovo medico e gli studenti dovranno essere messi al corrente della nuova realtà che li attende. Come sappiamo, il corso di Laurea in Medicina e Odontoiatria (ma anche Infermieristica, Igiene, Fisioterapia) non prepara specificatamente gli studenti con un esame dedicato allo studio e alla pratica della gestione della relazione medico-paziente, che si è ridefinita da sola, lasciando ai futuri medici:
• la responsabilità di sopperire in proprio a carenze curriculari;
• la responsabilità di un comportamento da gestire in proprio e non codificato;
• la responsabilità di applicare l’etica paternalistica oggi non più accettabile;
• la responsabilità di sbagliare senza nemmeno saperlo.
Lo studente realizza che alcuni comportamenti gli vengono trasmessi per esperienza consolidata dei più anziani, che non è detto siano aggiornati sull’argomento e sappiano gestire correttamente la relazione secondo i moderni orientamenti.
Il medico dovrebbe essere addestrato con una specifica preparazione a un duplice comportamento: da un lato favorente la relazione (obiettivo) e dall’altro impermeabile psicologicamente (intento) per mantenere la propria lucidità valutativa.
Per essere in grado di esprimere tale comportamento, il medico dovrebbe ricevere un'istruzione estremamente specifica. Eppure così non è, come rivela uno studio pubblicato su PubMed dal titolo: Help. I’m losing patient-centredness! Experiences of medical students and their teachers, di Bombeke K, Symons L, Debaene L et al., di cui riportiamo un estratto:
“Nonostante tutti gli sforzi educativi, la letteratura mostra un continuo declino della centralità del paziente durante l’educazione medica. Questo studio esplora le esperienze degli studenti di medicina e dei loro insegnanti e supervisori in relazione alla centralità del paziente al fine di ottenere una migliore comprensione dei fattori che ne determinano lo sviluppo. Sebbene gli studenti esprimano atteggiamenti positivi verso la centralità del paziente e acquisiscano abilità incentrate sul paziente durante l’educazione medica, questo studio indica che queste non sono sufficienti per raggiungere il livello di comportamento competente necessario nel difficile ambiente ospedaliero di oggi. I tirocini clinici offrono agli studenti ampie opportunità di incontrare pazienti e praticare abilità incentrate sul paziente. Tuttavia, quando gli studenti mancano di autoefficacia, quando affrontano barriere (pressione del tempo, stanchezza) o quando sono circondati da modelli di ruolo non centrati sul paziente e sono sopraffatti da esperienze potenti, perdono la concentrazione sul paziente. Lo studio suggerisce che la formazione sulle abilità comunicative protegge gli studenti dalle influenze sociali negative. Inoltre, lo sviluppo personale, compreso lo sviluppo della capacità di affrontare le emozioni e la sofferenza personale, l’autoconsapevolezza e la cura di sé sono qualità importanti del fenomeno centrale del “medico come persona”, identificato come un concetto mancante nel modello ASE.”
Lo studio si rivela molto realistico e lascia esprimere il pensiero degli studenti:
“Durante la mia prima settimana di frequenza in ospedale ero assolutamente sbalordito di come i medici trattavano i loro pazienti. Come non erano affatto umani con essi. Ma dopo una settimana, mi sorpresi a comportarmi come loro… Questo mi faceva paura, perché sentivo che stavo prendendo la strada sbagliata”.
A fianco di una pratica clinica curricolare e obbligatoria relativa alle materie “tecnico-cliniche” proprie della professione, non esiste una pratica al letto del paziente che insegni allo studente le opportune tecniche relazionali e di dialogo proprie della comunicazione: così come non esistono codici comportamentali sociali di rispetto da parte del paziente che si rivolge a un medico che si sta prendendo cura di lui.
Lo studente medio non sa nulla della relazione medico paziente e di come si sia recentemente evoluta a sfavore della classe medica in generale e in prospettiva a sfavore di tutta la società: tuttavia il corso di laurea è progettato come se questo conflitto relazionale non esistesse. Non esiste un insegnamento di Etica o Bioetica a sé stante e autonomo all’interno del quale queste problematiche vengano insegnate con altre, come ad esempio:
• relazione con il paziente e i modelli psico-comportamentali di riferimento;
• relazione con i Colleghi: importanza del rispetto per evitare comportamenti autolesionisti;
• studio del Codice Deontologico;
• studio delle Leggi relative alla Responsabilità Medica e alla gestione di un ambulatorio;
• studio del Diritto Sanitario ed Assicurativo e della sua storia;
• Storia del Sistema Sanitario Nazionale e sua evoluzione;
• Storia delle evoluzioni giurisprudenziali di interesse sanitario in ambito di Responsabilità Medica;
• Epistemologia e riflessi sociali nella Storia.
Questo elenco dovrebbe costituire la base per produrre prassi codificate in comportamenti definiti, come materia curriculare a indirizzo teorico e pratico, che abbia il peso e il valore almeno equivalente alla Clinica Medica del sesto anno.
Tali insegnamenti sono fondamentali per comprendere, anche, come all’interno della Società le modifiche comportamentali e di orientamento del pensiero dei pazienti siano il frutto e le conseguenze delle filosofie correnti. La Società si è modificata nel profondo e ha cambiato i suoi valori. L’autonomia del singolo è ritenuta superiore anche a quella della Società che considera in maniera diversa i valori solidaristici rispetto al passato. Il medico (che della società fa parte) è ritenuto depositario di antichi valori di solidarietà (che il singolo si aspetta per la cura di sé) ma anche di fiducia nella Scienza. Eppure, la Società e il singolo non hanno la stessa fiducia nella Scienza e non credono più nell’etica e nel disinteresse scientifico. Se il medico considera il valore dell’interesse collettivo superiore a quello del singolo, quando questi invece ritiene l’interesse di sé superiore a quello della collettività, si innesca il conflitto.
“Risultato: se il medico non si adattasse ai desiderata del paziente, potrebbe scatenarsi un contenzioso”
Se vuoi ottenere un risultato devi cambiare il modo di esprimere il concetto e utilizzare un linguaggio che l’interlocutore riconosca come proprio. Ci devi studiare su. Dovrebbe essere l’Università a informare il medico e il futuro medico di come sta cambiando la società nei suoi valori. Bisogna trovare un linguaggio che interpreti e consenta la comunicazione, ma soprattutto la comprensione dei messaggi tra la Scienza e la Società. Il sanitario deve avere i mezzi e gli strumenti culturali per guidare la comunicazione ed essere istruito su come evitare di inasprire il conflitto, affinché la società così mutata possa a sua volta interpretare il messaggio della Scienza secondo i suoi nuovi valori.
Un esempio pratico: la società si orienta verso valori di autonomia e autodeterminazione e tu, quando entra un nuovo paziente, gli fai un preventivo di cura per come sei abituato a fare e per come vedi in quel momento la situazione. Il paziente esce dal tuo studio e va dal Dott. Novaepisteme che lo accoglie, gli illustra una serie di alternative e dialoga con lui sulle possibili soluzioni. Non gli fa alcun preventivo, ma lo esorta a pensare a quanto discusso nella visita. In questi due diversi modi di affrontare la medesima situazione sta la differenza tra chi ha saputo leggere i nuovi valori della società e chi ancora non lo sa fare.
Accanto a una pratica clinica curricolare e obbligatoria relativa alle materie tecnico-cliniche proprie della professione, non esiste una pratica al letto del paziente che insegni allo studente le opportune tecniche relazionali e di dialogo proprie della comunicazione.
Gli allineatori ortodontici hanno in parte rivoluzionato l'approccio alle malocclusioni, offrendo una soluzione esteticamente discreta e confortevole per molti pazienti. Tuttavia, resta da chiarire se e in quale misura gli allineatori influenzino i comportamenti legati al bruxismo diurno (BD). Questa condizione, infatti, caratterizzata da attività muscolari anomale come il contatto dentale, il serramento, il digrignamento e la tensione mandibolare potrebbe subirne qualche effetto. Di qui l'idea di un gruppo di ricercatori delle Università di Siena, Padova, Ferrara e Amsterdam, di approfondire il tema.
Lo studio in sintesi
I ricercatori hanno reclutato 32 adulti, sani, tutti in trattamento ortodontico. Per poi monitorare i loro comportamenti orali durante tre sessioni distinte di una settimana ciascuna. Le sessioni includevano un periodo senza l'uso degli allineatori, uno con allineatori passivi e uno con allineatori attivi. Per raccogliere i dati, i partecipanti hanno utilizzato un'applicazione per smartphone per riportare in tempo reale i loro comportamenti di bruxismo diurno. Il metodo, Ecological Momentary Assessment (EMA), consente un monitoraggio immediato e accurato dei comportamenti in situazioni quotidiane reali.
Cosa hanno osservato i ricercatori
La condizione di rilassamento (assenza di comportamenti BD) era presente nel 64,9% (del tempo) senza allineatori, nel 63,0% con allineatori passivi e nel 60,0% con allineatori attivi. Nonostante la leggera riduzione dello stato di rilassamanto durante l'uso degli allineatori attivi, l'analisi statistica (ANOVA) non ha evidenziato differenze significative nei comportamenti legati al bruxismo diurno tra le diverse sessioni di monitoraggio. Inoltre, i ricercatori non hanno rilevato differenze significative tra i sessi, sebbene sia stato osservato un maggiore contatto dentale nelle donne rispetto agli uomini.
Conclusioni e implicazioni cliniche
I risultati dello studio, pubblicato sul Journal of Oral Rehabilitation, suggeriscono che, almeno nel breve termine, l'uso di allineatori ortodontici, sia passivi che attivi, non ha un impatto significativo sulla frequenza dei comportamenti legati al bruxismo diurno. Questo è un dato rassicurante per i clinici, poiché indica che il trattamento ortodontico con allineatori non sembra esacerbare o modificare le attività muscolari orali tipiche di questa condizione.
Il Dr. Venceslav Stankov è stato inserito tra i 100 migliori odontoiatri dal Global Summit Institute. È noto come esperto in parodontologia, implantologia, e microchirurgia, ed è rinomato per il suo approccio innovativo nella rigenerazione dei tessuti molli intorno agli impianti e nel trattamento delle malattie parodontali. In questo articolo il Dr. Stankov parla della demistificazione dell’arte dell’inserimento implantare.
«L’approccio a 360° è un protocollo molto razionale ed efficace: in esso confluiscono le conoscenze che provengono dalla pianificazione e realizzazione del restauro protesico, dalla biologia e anche dal sistema implantare stesso. Questi quattro elementi devono combinarsi in modo sinergico tra loro, per ottenere il miglior risultato possibile. Il concetto di implantologia a 360° consiste nel far lavorare insieme questi elementi e non in contrapposizione tra loro. Si tratta di un processo semplificato ed è esattamente quello che serve per demistificare l’arte dell’inserimento implantare», spiega il Dr. Stankov. «bredent medical offre differenti tipi di impianti e componenti protesici con diversi design, ideali per il mio lavoro. L’azienda mette a disposizione impianti con una “piattaforma-flat” (blueSKY) e fixture con connessione conica e platform switching (copaSKY).
Gli impianti blueSKY sono molto resistenti e particolarmente indicati nelle aree soggette a una maggiore sollecitazione ai carichi occlusali, come molari, denti di grandi dimensioni e arcate. Per i premolari, i canini e gli incisivi centrali, prediligo gli impianti copaSKY che sono dotati di platform switching, un sistema che permette di ridurre gli interventi di innesto osseo e si focalizza sulla gestione dei tessuti molli. Bredent collabora anche con i clinici e s’impegna costantemente a lavorare insieme a loro per progettare e realizzare nuovi dispositivi. Non essendo un’azienda di grandissime dimensioni, ha quindi la capacità di reagire rapidamente. Ho bisogno di poter contare su un’azienda che mi dia un’assistenza affidabile e immediata, e bredent medical me lo garantisce".
Inserimenti implantari post-estrattivi, restauri a carico immediato e workflow digitali sono indispensabili nell’implantologia odierna. L’implantologia a 360° proposta da bredent group – rispetto a un semplice trattamento terapeutico implantare, offre maggiori vantaggi.
bredent medical consiglia di inserire gli impianti il più rapidamente possibile per sfruttare e preservare l'osso preesistente. Idealmente, questo dovrebbe essere fatto immediatamente dopo l’estrazione del dente. In caso di infezioni dell'alveolo estrattivo, la terapia fotodinamica HELBO aiuta a eliminare i batteri.
Inoltre, l’effetto di fotobiomodulazione offerto dalla terapia HELBO favorisce la guarigione, riducendo il gonfiore e l’infiammazione postoperatori, con conseguente maggiore soddisfazione da parte del paziente. Se la stabilità primaria è sufficiente, si consiglia un trattamento a carico immediato per stimolare il tessuto osseo durante la fase di osteointegrazione e aumentare il contatto osso-impianto (BIC). La macro-geometria degli impianti SKY e copaSKY, abbinata al protocollo chirurgico, è progettata per raggiungere un'elevata stabilità primaria, indipendentemente dalla qualità del tessuto osseo, e per poter eseguire un trattamento a carico immediato nella quasi totalità dei casi. Inoltre, il design micro-strutturato del back taper di copaSKY e la forma curva dell'abutment forniscono maggiore spazio per l’adesione dei tessuti molli.
La riduzione del diametro dell'impianto a livello crestale, grazie al back taper, impedisce il sovraccarico dell'osso corticale e favorisce la crescita ossea sul collo dell'impianto in caso di posizionamento subcrestale. I nostri clienti sono così entusiasti del back taper che definiscono questo protocollo con il termine “Bone Growth Concept”.
Dentist explaining treatment to a child using a plush toy, the little girl is watching
L’ansia dentale nel bambino rappresenta una delle principali sfide per gli odontoiatri pediatrici. Tra gli strumenti a disposizione, ci sono quelli farmacologici e quelli non farmacologici, più legati alla gestione dei comportamenti e dell'ambiente. Un recente studio, condotto presso l'Università di Bari, ha approfondito le principali strategie di sedazione farmacologica utilizzate in odontoiatria pediatrica, al fine di descriverne le caratteristiche e i destinatari ideali.
Obiettivi dello studio
La ricerca mira a esplorare e valutare le principali metodologie di sedazione farmacologica applicate ai pazienti pediatrici durante le cure odontoiatriche. D'altronde, ridurre lo stress dei piccoli pazienti migliora non solo l'esperienza complessiva del trattamento, ma anche la cooperazione durante le procedure, permettendo agli odontoiatri di lavorare in condizioni più sicure. Per condurre lo studio, una revisione sistematica della letteratura, i ricercatori hanno preso in esame studi clinici, case report e studi in vivo pubblicati negli ultimi dieci anni. Dopo aver individuato 544 articoli, ne hanno selezionati 16, quelli ritenuti più idonei alla ricerca.
Risultati della ricerca
Secondo gli studi presi in esame, la combinazione di dexmedetomidina intranasale e midazolam orale garantisce un miglior effetto sedativo rispetto all'uso esclusivo di midazolam. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze significative in termini di eventi avversi, il che rende l'approccio combinato una scelta sicura ed efficace. L’uso di sedazione moderata con midazolam o una combinazione di midazolam e ketamina invece ha mostrato effetti positivi nel lungo periodo. Oltre a ridurre l'ansia immediata, questi farmaci sembrano migliorare anche il comportamento del paziente nelle visite successive, riducendo ulteriori episodi di paura o stress.
Valutazione della sicurezza e dell’efficacia
Altri studi hanno analizzato l’efficacia di varie tecniche di somministrazione, come il midazolam buccale, la dexmedetomidina endovenosa e la sedazione con protossido d'azoto (N₂O). Questi metodi si sono dimostrati sicuri ed efficaci nel contesto odontoiatrico pediatrico. D'altro canto, la scelta dell'uno o dell'altro dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dalla complessità della procedura.
Considerazioni cliniche
L’uso della sedazione farmacologica nei pazienti pediatrici con ansia dentale, in alcuni casi risulta necessario. La ricerca, pubblicata sull’European Journal of Paediatric Dentistry e che ha visto anche il coinvolgimento del College of Medicine and Dentistry di Birmingham (UK), fornisce una guida preziosa per i professionisti del settore. Perché la scelta della strategia sedativa deve essere individualizzata in base al paziente, considerando fattori come l’età, la gravità dell'ansia e la complessità del trattamento da eseguire. E deve inoltre tener conto delle condizioni del paziente, per prevenire eventi avversi e garantire un trattamento sicuro e confortevole.
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