Il rilevatore apicale o localizzatore d'apice costituisce un ausilio irrinunciabile per chi si occupa di endodonzia. Tale strumento non può costituire un completo sostituto della radiografia endorale periapicale nel valutare la conformazione dell'apparato radicolare e nello studio diretto dell'anatomia radicolare (che a sua volta prosegue nell'indagine clinica – la cosiddetta negoziazione dei canali). Esso idealmente va a completare proprio l'esame radiografico, alleggerendo i precedenti protocolli che prevedevano una serie di riprese sequenziali durante il trattamento.
Alcuni clinici suggeriscono come il clinico possa basarsi su di una singola radiografia periapicale pre-trattamento, eseguire la procedura e, nell'ipotesi ideale di non rilevare complicanze intraoperatorie, eseguire una radiografia di controllo dopo l'otturazione dei canali.
L'endodontista che decide di acquistare un rilevatore apicale compie dunque una scelta chiave per la propria attività clinica e deve dunque pertanto la sistematica più compatibile con il proprio background operativo, in un mercato assai ampio. È interessante sottolineare come molti produttori si addentrino in modo piuttosto essenziale sul funzionamento delle sistematiche da essi proposte. Di conseguenza, la classificazione più comune di tali prodotti è quella in generazioni e presenta una valenza commerciale, più che tecnica.
Per prima, verrà considerata appunto tale classificazione, che in realtà segue anche quella che è la storia della metodica.
Classicamente la paternità, almeno teorica, della possibilità di misurare elettricamente la lunghezza del canale radicolare viene attribuita a Custer, che già nel 1918 notò come i tessuti periapicali presentassero una conduttività maggiore rispetto a quella intracanalare, valore che inoltre diminuiva ulteriormente spostandosi in senso apico-coronale.
Nel 1962, Sunada costruì il primo rilevatore apicale, basandosi sullo studio di Suzuki del 1942, che dimostrava la presenza di una resistenza elettrica costante fra uno strumento inserito in un canale radicolare ed un elettrodo posto sulla mucosa orale. Lo stesso Sunada dimostrò come lo strumento segnalasse dei valori specifici di resistenza (6.5 KΩ) e di corrente (40 µA) in corrispondenza del termine del canale, determinando in questo modo la posizione dell'apice.
I localizzatori di I generazione si rifacevano direttamente alla tecnologia di Sunada: questi impiegavano corrente continua, dovevano essere tarati (cioè calibrati al solco parodontale) ad ogni impiego e presentavano anche il limite – non indifferente, in un periodo di scarsa diffusione della diga – di fornire un segnale corretto solo all'interno di un canale completamente asciutto.
I dispositivi di II generazione erano in primo luogo basati sulla corrente alternata, variazione che evita la polarizzazione degli elettrodi. Essi misurano quindi un circuito non più solo resistivo, ma anche reattivo, e quindi un dato di impedenza. Mantenevano tuttavia le problematiche legate alla presenza di fluidi conduttori.
Con il disegno di legge 2224 viene completamente riformato il tema di responsabilità professionale del personale sanitario, in particolar modo l’articolo 2, che sarà in settimana in aula al Senato per il voto finale, potenzia la figura del Difensore Civico regionale, attribuendogli la funzionedi Garante del Diritto alla salute ogniqualvolta ci si trovi in presenza di un presunto danno dovuto alle azioni di un sanitario. Inizialmente era prevista la presenza una rappresentanza delle associazioni di pazienti nella struttura organizzativa nel nuovo organismo, senza analoga rappresentanza per i professionisti sanitari, ma grazie ad un emendamento curato dall’Avvocato Maria Maddalena Giungato, AIO aveva chiesto che venisse garantita una situazione di equilibrio tra le parti. “Nell’attuale stesura finale è stata eliminata la situazione di sbilanciamento, eliminando il precedente riferimento alla sola rappresentanza dei pazienti all’interno della struttura operativa del Garante” afferma il presidente AIO Pierluigi Delogu. “Mantenere un equilibrio tra pazienti e curanti consente di non far pendere la bilancia da una parte sola e assicurare un corretto confronto tra le parti. Una rappresentanza solo ordinistica avrebbe certo suscitato dissensi, una rappresentanza di soli pazienti mal si sarebbe conciliata con un testo che vuole riportare la giusta e necessaria serenità ai professionisti sanitari nel loro operare quotidiano”.
“Il nuovo testo è il frutto di un lavoro importante” dichiara Giungato “svolto dalla 12a Commissione Igiene e Sanità del Senato, che ha recepito e rielaborato con attenzione e ponderazione anche il contributo delle audizioni e che, nello specifico, consentirà al Garante per il diritto alla Salute di operare in un contesto di confronto equilibrato tra le parti. La volontà perseguita è quella di tutelare il paziente, garantendo al contempo i diritti dei professionisti: il rispetto di tutte le parti coinvolte è certamente presupposto indefettibile per un corretto e costruttivo dialogo, nell’interesse della salute del singolo e della collettività”.
Nell'ambito del procedimento di diagnosi il clinico si avvale frequentemente degli esami radiologici. L'esame di base è naturalmente l'ortopantomografia. Questa è in grado di dare una rappresentazione dell'anatomia delle formazioni dentoscheletriche di competenza odontostomatologica e di fornirne un'istantanea delle condizioni di salute.
È dunque lecito chiedersi quali siano le formazioni anatomiche contenute all'interno dell'OPT, quali patologie possano esservi indagate e in quale misura.
Ci si riferisce naturalmente ad un'indagine condotta nelle condizioni ideali, sia per quanto riguarda la postura del paziente che nel rispetto delle indicazioni d'uso della sistematica rilasciate dal produttore. Indipendentemente dal fatto che si tratti di una radiografia analogica o digitale – quest'ultima ha ormai conquistato un'ampia fetta del mercato – l'immagine che ne risulta dovrà essere perfettamente nitida e priva di artefatti (classica, ad esempio, l'ombra di trasporto del rachide sulla linea mediana).
Tornando alla domanda alla base di questa trattazione, il primo elemento che può essere osservato in panoramica è rappresentato dalle arcate dentarie. È possibile raccogliere rapidamente la formula dentaria del paziente e, nel caso del paziente in crescita, valutare anomalie di numero (agenesie in primis), alterazioni della permuta ed elementi in inclusione.
Nel caso del singolo elemento e con un'immagine, come detto, nitida, si potranno distinguere i tessuti duri nativi con lo smalto che incappuccia la dentina, la radiotrasparenza corrispondente agli spazi pulpo-canalari, quella sottile dello spazio parodontale, la forma e direzione dell'apparato radicolare.
Le varie formazioni radiopache osservabili saranno riconducibili a restauri conservativi (l'amalgama, come tutti i metalli, risulta intensamente radiopaca, ma radiopachi sono anche tutti i materiali compositi moderni) e protesici. Allo stesso modo si distingueranno facilmente gli elementi devitalizzati.
La panoramica è anche uno strumento di diagnosi delle patologie odontoiatriche. Le lesioni cariose di grosse dimensioni potranno essere ben visibili come importanti aree di demineralizzazione. Lesioni più piccole potranno indurre un sospetto clinico, da confermare clinicamente e/o tramite l'esecuzione di radiografie periapicali. Parlando di malattia parodontale, generalmente i testi non indicano l'OPT come uno strumento diagnostico sufficiente. Essa può semmai indurre il clinico a supporre che il paziente possa presentare una problematica di questo tipo, da confermare clinicamente e radiograficamente (ancora con l'esecuzione di radiografie endorali, se necessario nella forma dello status).
Per quanto riguarda le basi mascellari, si potrà osservare la normale trabecolatura ossea o, al contrario, vi si potranno riconoscere formazioni focali radiotrasparenti (riconducibili, ad esempio, a lesioni a origine odontogena) o radiopache (ad esempio odontomi).
Si osservino i mascellari nella loro interezza. Il mascellare superiore, al di là della parte compatta – si notino ad esempio palato duro e tuber – va a delimitare formazioni appartenenti alle vie aeree. Si potranno osservare la cavità nasale (spina nasale anteriore, fosse, parte del setto) e soprattutto i seni mascellari. La panoramica non rappresenta l'indagine radiografica elettiva per lo studio di tali formazioni, neanche nell'ambito della radiologia classica (si ricordi ad esempio la proiezione semiassiale di Waters). Nonostante ciò, ci si potrà accorgere della presenza di alterazioni della morfologia, neoformazioni (ad esempio la caratteristica cisti “a sole nascente”) e corpi estranei.
Per quanto riguarda la mandibola, si distingue innanzitutto il corpo, e di esso si può seguire facilmente il margine inferiore, fino all'angolo. All'interno, una struttura nobile: si può osservare infatti il decorso del canale mandibolare, il quale termina con il forame mentoniero, che si osserva regolarmente a cavallo dei due premolari. Anche la branca montante è ben osservabile: un elemento particolarmente importante è il processo condilodeo. L'OPT può infatti rappresentare un esame di screening per le alterazioni macroscopiche dell'anatomia condilare.
Un ultimo elemento da ricordare sono le formazioni incluse (una in particolare), ma non facenti parte dello splancnocranio. È già stato citato il rachide cervicale come possibile causa di un dannoso artefatto radiografico. Nel caso in cui l'esame venga effettuato regolarmente, invece, esso si presenta come coppia di semi-immagini proiettate simmetricamente ai lati dei mascellari. Lo studio della forma delle vertebre su questa proiezione rappresenta una valida metodica di valutazione dell'età ossea.
Sin dalla sua comparsa sul mercato, la sistematica Thermafil® ha rappresentato un'interessante alternativa alle tecniche tradizionali di otturazione canalare. Essa si basa sull'utilizzo di carrier in materiale plastico (inizialmente, metallico) ricoperti da uno strato uniforme di guttaperca, da condensare a caldo con uno specifico fornetto al momento dell'utilizzo. Ancora oggi questa sistematica trova impiego in una casistica sufficientemente ampia, dato che garantisce buona sigillatura dei tubuli dentinali e si adatta a diverse anatomie canalari. Come detto, l'attuale configurazione con anima in plastica rappresenta uno sviluppo di quella originaria in metallo. Uno dei razionali di tale sviluppo, secondo quanto riferiscono i produttori, è rappresentato dalla volontà di facilitare il reintervento sull'otturazione canalare. Il fine consiste nella preparazione del substrato per il posizionamento di un perno endocanalare e nel ritrattamento. L'accumulo di un serbatoio tossinfettivo di dimensioni anche molto modeste può causare in alcuni casi la reinfezione del sito, anche se trattato nel pieno rispetto dei protocolli. Un canale otturato secondo la metodica Thermafil®, nonostante le precise volontà progettuali e la tecnologia a disposizione dei professionisti, viene ancora frequentemente percepito come particolarmente complesso da aggredire nell'ottica di un ritrattamento. Pare perciò interessante illustrare quali sono le metodiche consigliate per rimuovere un carrier Thermafil® da un canale. È chiaro che non potranno semplicemente essere impiegati gli strumenti da ritrattamento comunemente previsti dalle principali sistematiche rotanti Ni-Ti. La prima tecnica consigliata dagli stessi produttori è puramente manuale: dopo aver ammorbidito la guttaperca con un solvente, si accede al carrier mediante un K-file o, meglio, una lima Hedstrom, con l'intento di rimuoverlo in monoblocco. L'ingaggio è favorito da una scanalatura longitudinale appositamente incisa sulla plastica.
Tecnica per la rimozione di Thermafil dall'endodonto
Una variazione consiste nell'abbracciare il carrier con uno o più H-file (braiding technique). Nel caso si vogliano ugualmente utilizzare strumenti rotanti, alcuni Autori ne consigliano di flessibili ma, contemporaneamente, resistenti agli stress torsionali (ad esempio Profile 06.25 o ProTaper F1), da impiegare rigorosamente a velocità e torque controllati. In alternativa, il carrier può essere rimosso tramite l'impiego di mezzi fisici, ed esattamente termici. Si possono utilizzare spreader riscaldati a rosso o Touch ‘n’ heat; la metodica più frequentemente consigliata prevede l'uso del System B. Si posiziona la punta al centro del carrier, per poi incrementarne la temperatura per un paio di secondi. A raffreddamento completato (2-3 minuti), la punta verrà estratta e, con essa, il carrier. Quelle elencate sono solo le tecniche più comuni. Nulla vieta al clinico di sperimentarne di diverse o di abbinare le predette tra loro o con l'uso di solventi diversi o ultrasuoni. Per completezza, sono già disponibili sul mercato prodotti che ricalcano il sistema Thermafil®, abbinandovi anche l'anima in guttaperca (GuttaCore™).
Jason Motta Jones1 Alessandro Di Marco1 Tommaso Ghedini2 Federico Mazza3 Luca Toselli3
Clinical and radiological classification of third impacted molars
L’estrazione dentale è una delle pratiche più comuni in odontoiatria. Come tutte le procedure chirurgiche anche la più semplice richiede comunque un’attenta analisi del caso e una corretta pianificazione pre-operatoria.
Sarà dunque opportuno valutare sempre le indicazioni e le controindicazioni all’intervento.
L’estrazione dentale rappresenta una delle pratiche più comuni in odontoiatria e come tutte le procedure chirurgiche richiede un’attenta analisi del caso e una corretta pianificazione pre-operatoria, valutando indicazioni e controindicazioni all’intervento. Nella pratica clinica quotidiana è piuttosto frequente trovarsi di fronte a disodontiasi dei terzi molari inferiori, condizione che può comportare rapporti con strutture anatomiche nobili. Gli esami radiografici, ausilio per la diagnosi e per la successiva programmazione dell’intervento chirurgico, devono sempre seguire il principio di giustificazione e di ottimizzazione. La radiografia endorale e l’ortopantomografia difficilmente permettono di valutare la posizione buccale o linguale del nervo alveolare inferiore e prevedere con certezza il rischio di eventuali complicanze. Esistono degli elementi radiografici che ci suggeriscono la necessità di eseguire un esame radiografico di secondo livello che ci fornisca una visione tridimensionale delle immagini. Le tecniche radiografiche tridimensionali, per mezzo delle sezioni sagittali, frontali e assiali, permettono di determinare posizione anatomica, prossimità ed eventuale contatto del terzo molare incluso con canale mandibolare. L’avvento della CBCT ha ridotto il costo delle apparecchiature e soprattutto l’esposizione dei pazienti alle dosi di radiazioni. Negli ultimi anni sono state introdotte tecnologie ricostruttive tridimensionali: i vantaggi, oltre al potenziale beneficio nella riduzione delle possibili complicanze, risiedono anche nell’approccio differente del chirurgo all’intervento: la durata della seduta e lo stress sono sostanzialmente ridotti, poiché il clinico conosce esattamente la posizione delle strutture anatomiche. Queste informazioni dovrebbero aiutare il chirurgo a determinare una probabile alterazione della sensibilità postoperatoria e programmare la tecnica chirurgica.
Tooth extraction is one of the most common procedures in dentistry. Careful analysis of the situation and a correct preoperative planning, evaluating indications and contraindications, is needed in all the cases. In our daily clinical practice it is quite common to find impacted lower third molars, a condition that can lead to an intimate relation with noble anatomical structures. Radiographic examinations are useful in the diagnosis and subsequently in the surgery planning and must submit to principle of justification and optimization. Intraoral radiography and orthopantomography hardly permit to evaluate the buccal or lingual position of the inferior alveolar nerve so to better predict the risk of complications. There are some radiographic signs that suggest the necessity to perform a more accurate radiographic examination that provides a three-dimensional view of the images. The three-dimensional radiographic techniques, by means of sagittal, frontal and axial views, are used to determine anatomical location, proximity, and possible contact of the third molar with the mandibular canal. The advent of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) has reduced the equipment cost but above all the radiation exposure for the patients. In recent years three-dimensional reconstructive technologies were introduced: the advantages, in addition to the potential benefit in the reduction of complications related to the patient, also resides in the different approach of the surgeon: stress and duration of the surgery are substantially reduced because the clinician knows exactly the position of anatomical structures. These informations will help the surgeon to determine a possible post-operative paresthesia and plan the better surgical technique.
Epidemiologia
Nel 2007 Friedman ha pubblicato sull’American Journal of Public Health un articolo epidemiologico riguardo i danni iatrogeni in seguito a estrazione dei terzi molari: negli Stati Uniti ogni anno vengono estratti 10 milioni di ottavi a 5 milioni di pazienti, con un costo annuo che supera i 3 miliardi di dollari; i pazienti riferiscono un discomfort post-operatorio con dolore, gonfiore, ematomi e malessere e più di 11.000 persone soffrono di parestesia permanente (labbro, lingua e guancia) come conseguenza di lesione iatrogena neurologica durante la chirurgia1. Almeno due terzi di queste estrazioni non sono ritenute necessarie e costringono i pazienti a convivere con una menomazione per tutta la vita.
Solamente il 12% dei terzi molari inclusi sono associati a condizioni patologiche che richiedono l’intervento chirurgico; per questo motivo è opportuno valutare attentamente il singolo caso per non incorrere in errori dovuti a overtreatment.
Indicazioni e controindicazioni
Le indicazioni per l’estrazione dei terzi molari possono essere suddivise in 3 categorie:
terapeutiche: in tutti i casi in cui il dente presenta una patologia infiammatoria e per il trattamento di una patologia in atto e i suoi esiti;
strategiche: per facilitare altri trattamenti, quando il dente presenta una localizzazione tale da creare una noxa ai denti contigui;
profilattiche: per ridurre i rischi di danni futuri, da non effettuare in assenza di sintomatologia o lesioni (potenziali danni maggiori dei benefici).
Risulta importante controllare con periodicità gli elementi inclusi, in modo da intercettare la comparsa di problematiche cliniche.
Di seguito le principali indicazioni per l’estrazione dei terzi molari.
Pericoronite: tale condizione infiammatoria è associata nel 95% dei casi ai terzi molari inferiori in inclusione parziale e rappresenta la causa più frequente per l’estrazione dei terzi molari. Questa stretta associazione è dovuta alle caratteristiche anatomiche, in quanto l’assenza di gengiva cheratinizzata distale all’elemento dentario parzialmente erotto non permette un corretto sigillo marginale, favorendo il passaggio di batteri nel solco gengivale. In alcuni casi la mancanza di fornice non consente un controllo di placca adeguato durante le manovre di igiene orale domiciliare con il conseguente stato infiammatorio. Fattori come la scarsa igiene orale, la disto-inclinazione dell’elemento dentario e la presenza di uno spazio follicolare di dimensioni aumentate nella sua porzione distale sono considerati predisponenti. La pericoronite, se non trattata con estrazione dell’elemento, tende a recidivare con frequenza e intensità crescenti; nei casi più gravi si può avere una sovrainfezione da streptococchi e la successiva raccolta di essudato purulento pericoronale, che necessita un trattamento chirurgico e farmacologico. La terapia della fase acuta prevede la detersione della tasca parodontale associata a utilizzo di clorexidina, antibiotici e antinfiammatori nei casi più gravi.
Parodontite localizzata: gli elementi dentari che si trovano in prossimità di un dente semincluso sono maggiormente predisposti alla parodontite, poiché si crea un ambiente ideale per lo sviluppo della flora batterica responsabile della patologia. È stata riscontrata la presenza di batteri parodontopatogeni (P. Intermedia, T. Forsythia, P. Gingivalis) in siti con profondità di sondaggio > 5 mm, associati a terzi molari parzialmente erotti in pazienti sani da un punto di vista parodontale2. Per quanto riguarda la progressione della malattia (se non trattata) in caso di profondità al sondaggio > 4 mm (PPD) dopo 2 anni si ha un PPD aumentato di 2 mm, in caso di PD < 4 mm solo nel 3% dei casi si ha un peggioramento del quadro3.
Carie: l’inclusione parziale dei terzi molari causa una suscettibilità alla carie aumentata per l’accumulo di residui alimentari e difficoltà a mantenere l’area detersa; spesso la ricostruzione è difficoltosa e la terapia endodontica è controindicata.
Neoformazioni: un’indicazione all’estrazione si ha in caso di formazione di lesioni cistiche che originano dagli elementi dentari inclusi o che li coinvolgono. Tra le principali si annoverano le cisti follicolari e il tumore cheratocistico odontogeno (KCOT: KeratoCystic Odontogenic Tumor); la presenza di neoformazioni può causare la frattura della mandibola4,5. Tuttavia il rischio potenziale di sviluppare neoformazioni non giustifica l’estrazione profilattica (rischio < 1%).
Algie facciali e cefalee: la compressione del fascio vascolo-nervoso da parte degli elementi inclusi può portare a dolori nevralgici lungo la II-III branca del trigemino; sono state descritte in letteratura possibili emicranie laterali, talvolta persistenti e disturbi di origine riflessa a carico di altri distretti.
Riassorbimento radicolare: la pressione della corona del dente incluso sulle radici dei denti contigui può, in alcuni casi, dare luogo a riassorbimento del cemento e della dentina radicolare con un meccanismo non del tutto chiaro; in questi casi vi è un’indicazione assoluta per l’estrazione precoce; in alcuni casi dopo l’estrazione si può avere un processo riparativo con nuova apposizione di cemento radicolare sulla radice riassorbita e mantenimento della vitalità pulpare. Tale condizione clinica risulta più frequente nei giovani e coinvolge il 5% dei III molari inclusi. Non vanno confuse le aree di riassorbimento con le ombreggiature prodotte nella radiografia dalla sovrapposizione dei molari (errata angolazione del fascio o posizione dell’elemento incluso).
Problematiche protesiche: è necessaria l’estrazione quando vi è un’interferenza con la riabilitazione protesica fissa/rimovibile (corona a livello del VII, posizionamento di un impianto).
Problematiche ortodontiche: l’affollamento tardivo degli incisivi inferiori è riconducibile a una crescita mandibolare ulteriore rispetto al mascellare superiore che ha terminato l’accrescimento; non vi è correlazione tra affollamento e presenza di III molari inclusi, pertanto l’estrazione in assenza di sintomatologia negli adolescenti per ridurre/prevenire l’affollamento non è giustificata6. In caso di terapia ortodontica che preveda il recupero di spazio per la distalizzazione dei II molari vi è indicazione all’estrazione. Anche in chirurgia ortognatica è necessaria l’estrazione preventiva degli ottavi (6-12 mesi prima) soprattutto se gli elementi sono posizionati in una zona della futura segmentazione ossea.
Le controindicazioni all’estrazione dei III molari possono essere suddivise in generiche e relative; le prime riguardano lo stato di salute generale del paziente, le seconde sono relative alla scarsa compliance da parte del paziente e alla limitata apertura del cavo orale. In questi casi è necessario condurre le procedure chirurgiche sotto assistenza anestesiologica (sedazione cosciente o anestesia generale).
Esami strumentali
Nella pratica clinica quotidiana è piuttosto frequente trovarsi di fronte a disodontiasi dei terzi molari inferiori; questa condizione in alcuni casi comporta rapporti con strutture anatomiche nobili come il nervo alveolare inferiore.
1. Deviazione e restringimento del canale mandibolare2. Interruzione dei contorni della corticale del canale3. Sovrapposizione o contatto con il canale4. Radiotrasparenza radicolare
Gli esami radiografici sono un ausilio per la diagnosi e per la successiva programmazione dell’intervento chirurgico. Essendo esami invasivi devono sempre seguire due principi: il principio di giustificazione, secondo il quale ogni attività con radiazioni ionizzanti deve essere giustificata, ovvero il beneficio collettivo ottenuto dall’uso delle radiazioni ionizzanti deve essere superiore al detrimento sanitario dovuto al loro utilizzo; il principio di ottimizzazione, secondo il quale l’esposizione alle radiazioni ionizzanti deve essere mantenuta a livelli più bassi possibili compatibilmente con le condizioni economiche e sociali (ALARA: As Low As Reasonably Achievable).
Gli esami radiografici considerati di primo livello sono: esame endorale e ortopantomografia (OPT). La radiografia endorale in alcuni casi offre dei vantaggi che sono rappresentati da: bassa dose di radiazioni, facile esecuzione, elevata definizione delle immagini, visualizzazione dell’anatomia dentale/radicolare e infine mostra i rapporti tra il dente del giudizio con l’elemento adiacente e con le strutture anatomiche nobili (canale mandibolare)7.
I limiti sono rappresentati dall’analisi di un’area anatomica ristretta e dalla difficoltà di accesso alla zona interessata, che può essere soggetta a distorsioni dovute ai movimenti della lingua e del pavimento orale. L’esame OPT è la tecnica radiografica più utilizzata per valutare la forma e il rapporto dei terzi molari con il canale mandibolare. Tuttavia queste radiografie difficilmente permettono di valutare la posizione buccale o linguale del nervo alveolare inferiore e prevedere con certezza il rischio di eventuali complicanze. I limiti sono rappresentati dal fatto che presenta un coefficiente di distorsione abbastanza rilevante e una notevole sovrapposizione di strutture anatomiche, tali da rendere più difficoltosa la lettura a un occhio non esperto.
Gli esami di primo livello ci permettono di individuare le probabili interazioni tra le radici del dente del giudizio e il canale mandibolare, che potrebbero trovarsi in apparente vicinanza o contiguità. È necessario perciò focalizzare l’attenzione su alcuni particolari che indicano un possibile rapporto tra il fascio vascolo-nervoso e le radici del dente.
I principali segni radiografici di contiguità sono8-11:
deviazione e restringimento del canale mandibolare (Figura 1);
interruzione dei contorni della corticale del canale (Figura 2);
sovrapposizione o contatto con il canale (Figura 3);
radiotrasparenza radicolare (Figure 4, 7-8);
deviazione, deflessione e restringimento radicolare (Figura 9);
apice radicolare radiotrasparente e bifido (Figure 10, 11).
Il rischio di eventuali danni neurologici sembra essere minimo in caso di assenza di tali segni radiografici, mentre la presenza di uno o più segni non è un elemento utile per prevedere lesioni a livello nervoso.
5. Ostectomia vestibolare senza aver valutato il posizionamento del NAI6. Manovre di lussazione in senso linguale con rischio di danni al NAI
Alcuni segni invece escludono generalmente rapporti intimi con il canale:
radice posta a una distanza > 1 mm dal canale;
radice tangente la parte superiore del canale;
radice sovrapposta al canale senza interruzione della corticale, in cui la radice potrebbe essere posta vestibolarmente (33%) o lingualmente rispetto al canale (61%).12
Esistono pertanto degli elementi radiografici che ci suggeriscono la necessità di eseguire un esame radiografico di secondo livello che ci fornisce una visione tridimensionale delle immagini.
Valutazione del rischio di lesione del nervo alveolare inferiore e applicazione delle radiografie 3D
La tomografia computerizzata (TC) può essere di ausilio in fase pre-operatoria per la valutazione del rischio di eventuali lesioni ed esposizione del NAI e per la programmazione dell’atto chirurgico13. Le tecniche radiografiche tridimensionali, per mezzo delle viste sagittali, frontali e assiali, permettono di determinare posizione anatomica, prossimità, contatto o non contatto del terzo molare incluso rispetto al canale mandibolare. L’avvento della CBCT ha ridotto il costo delle apparecchiature e soprattutto l’esposizione dei pazienti alle dosi di radiazioni.
7. Ricostruzione 3D, visibile il rapporto di contiguità tra l’elemento e il NAI
Come ogni altra procedura chirurgica, anche l’estrazione dei terzi molari inferiori può essere associata a complicanze più o meno gravi, quella più temuta è sicuramente il danno neurologico a carico del nervo alveolare inferiore (NAI)14,15.
Solamente nel 6% dei casi abbiamo rapporti di contiguità tra le radici del terzo molare inferiore e il canale mandibolare. Sono stati eseguiti molti studi per testare la validità della CBCT, soprattutto rapportandola all’esame OPT come ausilio aggiuntivo nella programmazione dell’intervento16. È stato osservato come l’esame radiografico tridimensionale migliori in modo significativo la localizzazione dei terzi molari inferiori e permetta di visualizzare correttamente il rapporto tra le radici e il NAI.
8. Elemento estratto
La CBCT, paragonata all’OPT, consente la riduzione dei rischi di lesione del nervo alveolare inferiore guidando l’approccio chirurgico corretto e le manovre durante l’estrazione dentale17. Le immagini CBCT permettono infatti di determinare la direzione di lussazione e di estrazione del terzo molare, che in molti casi non è possibile utilizzando un esame bidimensionale; farsi guidare dunque da una radiografia bidimensionale può comportare errori durante le manovre di lussazione. Quando il canale mandibolare si trova lingualmente, esso può essere danneggiato dalle forze di lussazione rivolte in tale direzione. Per questo motivo è stata riportata un’alta percentuale di danni al NAI18 (Figura 5).
9. Deviazione, deflessione e restringimento radicolare10. Apice radicolare radiotrasparente e bifido
Altro errore è accedere vestibolarmente con gli strumenti rotanti per l’ostectomia quando all’esame radiografico bidimensionale è presente il canale mandibolare molto coronale, dando per scontato che si trovi lingualmente18 (Figura 6). L’indagine radiologica ulteriore serve quindi al chirurgo per operare in maggior sicurezza, essendo a conoscenza della posizione bucco-linguale del fascio vascolo-nervoso.
11. Elemento estratto
L’OPT può sovrastimare il rischio rispetto a un’analisi spaziale eseguita tramite TC18. Bisogna però tenere presente che la dose radiante per lo scan di una mandibola tramite tomografia computerizzata cone-beam (CBCT) sia compresa tra i 30-60 µSv (a seconda dell’apparecchio radiologico), contro una dose molto superiore per una TC spirale (60-80 µSv), pertanto oggigiorno si tende a prescrivere questo tipo di esame meno invasivo rispetto alla tradizionale tomografia computerizzata di capo e collo. Il contatto terzo molare/NAI può essere previsto per mezzo di una TC con una accuratezza del 62,3% (sensibilità 89,5% e specificità 47,1%)19. L’obiettivo di un chirurgo è quello di massimizzare la quantità d’informazioni che possiede prima di eseguire un intervento chirurgico per minimizzare il trauma e potenziali rischi e complicanze per il paziente.
Utilizzo della ricostruzione 3D per la valutazione dei rapporti anatomici
Negli ultimi anni sono state introdotte tecnologie 3D che aiutano il chirurgo a perseguire questi obiettivi. Questi programmi, studiati soprattutto per l’applicazione in ambito implantare, possono essere utilizzati anche per la programmazione di estrazioni di terzi molari inclusi. Le immagini consentono di visualizzare la mandibola per mezzo di piani assiali, coronali o mediante una ricostruzione panoramica in rapporto 1:1, permettendo misurazioni precise e accurate. Il canale mandibolare può essere tracciato e successivamente osservato nella ricostruzione panoramica o nelle immagini coronali; in tale modo è facile determinare la posizione bucco-linguale del nervo alveolare inferiore. Questi programmi mostrano la ricostruzione 3D dei volumi: possono essere inoltre create repliche virtuali di osso, denti e canale mandibolare. Le immagini possono essere ruotate, permettendo al clinico di visualizzare le strutture anatomiche da ogni prospettiva e di mostrare o nascondere selettivamente le stesse (Figure 7, 8, 9)20-23.
I vantaggi delle ricostruzioni 3D, oltre al potenziale beneficio nella riduzione delle complicanze relative al paziente, risiedono anche nell’approccio differente del chirurgo alla chirurgia: la durata della seduta e lo stress sono sostanzialmente ridotti, poiché il clinico conosce esattamente la posizione delle strutture fondamentali.
Conclusioni
L’esame CBCT rappresenta un esame supplementare all’OPT che contribuisce a pianificare l’estrazione del dente del giudizio e a valutare il rischio di danno al NAI. Il rischio può essere ridotto valutando radiograficamente il rapporto anatomico tra le radici del dente e il canale mandibolare. Queste informazioni dovrebbero aiutare il chirurgo a determinare una probabile alterazione della sensibilità post-operatoria e programmare la tecnica chirurgica. Infine, in letteratura sono stati proposti diversi fattori in correlazione alla possibilità di lesioni al NAI: età del paziente, rapporto anatomico tra il terzo molare e il canale mandibolare, tecnica chirurgica ed esperienza dell’operatore. Tra tutti i fattori di rischio il rapporto anatomico tra NAI e terzo molare sembra essere quello più in relazione a eventuali lesioni.
1Professore a contratto Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Responsabile Unità di Chirurgia Orale 1 e 2, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano 2Frequentatore reparto di Chirurgia Orale, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano 3Specializzando della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi,
Università degli Studi di Milano
Bibliografia
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La Calabria è stata la prima Regione italiana ad introdurre le norme contenute nell’Accordo Stato Regioni sulle autorizzazioni sanitarie odontoiatriche, affidando ad un tavolo tecnico la corretta interpretazione per la sua applicazione, il quale esclude l’applicazione delle nuove norme, confermando la norma regionale attualmente in vigore per gli studi odontoiatrici. Il Tavolo tecnico ricorda che “la Legge Regionale n. 10/2016, all’art. 2, espressamente distingue gli “studi” dalle “strutture sanitarie” che erogano prestazioni odontostomatologiche, in maniera pienamente conforme alla succitata Intesa Stato-Regioni, stabilendo, al comma 5. che «Non possono in alcun modo essere considerate “studio odontoiatrico” le strutture che erogano prestazioni odontoiatriche aventi individualità autonoma rispetto a quella dei professionisti che ne fanno parte (quali ambulatori, poliambulatori e S.t.p. multidisciplinari) e/o natura giuridica di impresa commerciale (nelle quali vi è l’esercizio dell’attività odontoiatrica nella forma di società di capitali o società di persone diverse dalle S.t.p.) con separazione tra attività professionale e gestione amministrativa. Tali strutture sono sempre configurate come “ambulatorio” e, come tali, restano disciplinate dalla Legge Regionale 18 luglio 2008, n. 24 e successive modifiche e integrazioni, salve espresse deroghe modifiche o integrazioni contenute nella presente legge. Tali strutture sono soggette alla preventiva verifica di compatibilità con la programmazione sanitaria regionale da parte degli organismi regionali preposti, secondo le previsioni di cui all’art. 8 ter del D. Lgs. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni»”.
“Una scelta quella della Regione Calabria di affidare ad un Tavolo tecnico l’interpretazione dell’Accordo Stato Regioni sulle Autorizzazioni sanitarie per gli studi odontoiatrici che conferma la bontà della nostre rivendicazioni che denunciavano come lo stesso fosse tutt’altro che chiaro, oltre che inapplicabile per gli studi odontoiatrici monoprofessionali”, commenta il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada.
“Come Associazione plaudiamo all’iniziativa e condividiamo l’interpretazione data. Auspico che anche le altre Regioni, prima di decidere di applicare l’Accordo, seguano il percorso intrapreso dalla Regione Calabria, affidando a dei “tecnici” il compito di indicare i campi di applicazione. Come ANDI, in attesa che il Tar si esprima sul nostro ricorso contro l’Accordo o ci si attivi per la richiesta di sospensiva nel caso qualche Regione lo applicasse, ci attiveremo attraverso i nostri Dipartimenti regionali al fine di sensibilizzare le amministrazioni Regionali in tal senso”.
La sagomatura dei canali è un passaggio chiave in endodonzia. Indipendentemente dal piano di cure, dal grado di vitalità dell'elemento, dal protocollo operativo adottato, l'obiettivo sarà il medesimo: rimuovere i potenziali serbatoi tossinfettivi meccanicamente, favorire la detersione degli spazi endodontici e creare il substrato ideale per la chiusura. Il clinico, nel corso di tale passaggio, dovrà tenere conto di una serie di fattori anatomici.
Uno dei più importanti è senza dubbio la lunghezza di lavoro. Rilevarla è infatti il primo dei passaggi in vista dello shaping canalare. Essa copre la distanza fra l'orifizio canalare (coronalmente) e il punto di costrizione minima del forame apicale. Nonostante l'avvento delle metodiche elettroniche di rilevazione apicale e addirittura con l'introduzione della diagnostica per immagini tridimensionale in ambito endodontico, la valutazione della forma e del piano di orientamento del forame apicale viene ancora demandata in larga parte alla sensibilità dell'endodontista. La detersione e la sagomatura del canale devono avvenire nel rispetto della naturale morfologia di tale struttura. A tal proposito, in realtà, alcuni Autori, suffragati dall'impiego di specifici protocolli operativi, si chiedono se esista la possibilità di gestire tale formazione anatomica e, se sì, in che misura e in quali casi ciò possa essere realmente utile. Per semplicità, comunque, si consideri di lasciare il forame nella propria forma e posizione. A monte, la rimozione del triangolo cervicale di dentina rappresenta il punto di partenza per la corretta esposizione dell'imbocco canalare, permettendovi un accesso lineare e privo di ostacoli. L'ulteriore passaggio preventivo alla sagomatura vera e propria è, appunto, la negoziazione del canale fino al forame apicale. La preparazione di un canale non esplorato per tutta la sua lunghezza favorisce l'insorgenza di perforazioni, bloccaggio e fratture degli strumenti montati ed altre complicanze iatrogene.
Tutti gli step di un'endodonzia
Giunti al passaggio della e vera e propria preparazione del canale, la quantità di materiale da rimuovere è un altro aspetto delicato, che dipende in una certa misura dallo stato clinico del dente. In questo senso, ad esempio, mantenere l'asepsi di un dente vitale sarà diverso dal rimuovere il materiale infetto di un dente necrotico. Idealmente, l'alesatura dovrebbe asportare la dentina affetta e sacrificare una quota nulla o minimale di dentina sana. L'allargamento del canale dovrebbe anche essere compatibile con la dimensione della radice, che non dovrebbe risultarne indebolita. Per quanto riguarda la forma che viene conferita al canale preparato, questa dipende dalla sistematica adottata: anche in questo caso molto è lasciato all'esperienza del clinico. Con la conoscenza del materiale a disposizione, si possono ottenere risultati eccellenti con qualsiasi strumento, sia esso a conicità ISO, sia a conicità variabile. Non solo, è possibili addizionare le sistematiche, imprimendo ad esempio una certa conicità al terzo apicale, ed una differente al resto. La tecnica di chiusura non farà altro che seguire quella della preparazione. Anche per questo, diversi Autori rimarcano come la metodica di Schilder abbia facilitato notevolmente quest'ultimo passaggio operativo.
Il processo carioso prevede l'alternanza di fasi di progressione attiva della patologia e fasi di arresto, o addirittura di riparazione del tessuto danneggiato.Per questi motivi, un metodo per effettuare una diagnosi efficace deve mirare a rilevare la lesione in fasi precoci, cos da arrestare e far regredire il processo in corso.Nessuno dei tradizionali metodi di diagnosi per la patologie cariosa, sembra pienamente affidabile e ripetibile da soggetto a soggetto. Un esame clinico da solo non basta e talvolta anche la valutazione delle radiografie non mette al sicuro da errori, pur riconoscendo a queste un ruolo importantissimo nello scovare lesioni occulte. Le radiografie chiaramente espongono però a irraggiamento. L'esame tattile con lo specillo è stato criticato per la possibilità di trasferire batteri da una superficie ad un'altra, ma soprattutto perché l'utilizzo di quest'ultimo sembra causare dei danni irreversibili a lesioni potenzialmente remineralzzabili.
Tra gli elementi più importanti per valutare la presenza di una carie c'è sicuramente la sintomatologia soggettiva del paziente; sintomatologia dolorifica da parte di un elemento dentario alla stimolazione fredda, oppure quando a contatto con zuccheri, indica la probabile presenza di lesione cariosa. Essendo però molto difformi le soglie di sensibilità da soggetto a soggetto, questo non può essere l'unico metodo su cui si basa la diagnosi.
Per superare tutti questi svantaggi e lati ancora oscuri della diagnosi delle patologie cariose, sono stati proposti diversi metodi non invasivi di diagnosi, tra cui DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Germany), un dispositivo chair side, alimentata a batteria, che dispone di un laser a diodi.
DIAGNOdentha dimostrato risultati promettenti per il rilevamento di carie occlusale in studi effettuati in vivo e in vitro in denti permanenti, ma la letteratura per quanto riguarda il suo utilizzo nei denti decidui è scarsa. Si potrebbe sostenere che i risultati in denti permanenti non possono essere esportati anche sui decidui, perché questi hanno caratteristiche morfologiche, anatomiche e fisiologiche diverse e pertanto uno studio di cui riportiamo qui i risultati si è occupato di analizzare denti decidui.
I risultati dello studio, che ha comparato l'efficacia di DIAGNOdent e delle comuni radiografie endorali, hanno mostrato come questi due strumenti abbiano sensibilità e precisione molto simili e vicini all'80% nel caso di lesioni dello smalto, mentre vicine al 75% nelle lesioni che coinvolgono la dentina.
DIAGNOdent invece ha mostrato maggiore sensibilità e precisione rispetto ad altri metodi convenzionali come il solo esame visivo ed il sondaggio con lo specillo, per il rilevamento della carie smalto, mentre per il rilevamento della carie dentinali, anche se la sensibilità è elevata, precisione del dispositivo DIAGNOdent è stata simile ad altri metodi diagnostici carie convenzionali, permettendo però al paziente di non subire irraggiamento.
Si tratta di una disamina approfondita sulla scelta dell’osso autologo come gold standard nelle procedure ricostruttive, con illustrazione completa delle possibilità di prelievo da sede intra orale.
Il video corso comprende tre lezioni, due di natura teorica e una chirurgia di supporto, per la durata complessiva di 153 minuti (due ore circa).
I video saranno sempre disponibili, 24h su 24 e sette giorni su sette, e potrai rivederli tutte le volte che vuoi, da pc, tablet e smartphone.
Nell'ambito de “Le Giornate della Scuola Medica Salernitana” il professor Giorgio Gastaldi, professore associato di protesica nell’ambito del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano è stato premiato dalla Scuola Medica Salernitana, la più antica e celebre istituzione medica d'Europa. Il prestigioso riconoscimento internazionale, tradizionalmente assegnato dall'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Salerno, è stato conferito al professor Gastaldi per la sua attività scientifica in ambito odontoiatrico. “Negli ultimi anni mi sono avvicinato alla realtà del malato oncologico del distretto oro-maxillo-facciale e alla necessità di tracciare per il paziente un percorso di rieducazione protesica, che possa aiutarlo a recuperare in primis le funzionalità della bocca e, non meno importante, a ripristinare l’aspetto estetico. Con il nostro lavoro possiamo offrire al paziente, già messo a dura prova dalla malattia, dei cambiamenti tangibili che possono portare sollievo e migliorarne la qualità di vita” commenta il professor Gastaldi.
Dopo il premio ottenuto cinque anni fa dal professor Enrico Gherlone, Direttore dell’U.O. di Odontoiatria presso l'IRCCS Ospedale San Raffaele e presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria dell'Università Vita-Salute San Raffaele, un secondo successo dunque per l'Università milanese.
Parlando di restauri protesici sostenuti da soluzioni implantari, è oramai accertato che questi forniscano prestazioni funzionali e garanzie estetiche paragonabili a quelle del dente naturale, la cui preservazione rimane sempre e comunque la prima scelta terapeutica. Da ciò deriva anche l'assunto – sostenuto dalle evidenze scientifiche – secondo cui l'unità implanto-protesica meriti le stesse cure del dente naturale protesizzato. L'impianto o, meglio, i tessuti ad esso adiacenti possono essere soggetti a problematiche cliniche che ricalcano quelle del dente. Il mantenimento del restauro inizia con la finalizzazione protesica ma viene demandato quasi del tutto agli sforzi del paziente nel mantenere la corretta igiene orale. Richiami e visite di controllo costituiscono momenti in cui il clinico e le figure professionali di cui questi si avvale (in primis, l'igienista) rafforzeranno tale mandato, apportando eventualmente delle correzioni. La prima e fondamentale forma di prevenzione delle complicanze a lungo termine è costituita da tutte quelle misure volte a facilitare la detersione dei tessuti perimplantari. La scelta della tipologia di cementazione può influenzare in una certa misura questo aspetto. L'opzione più immediata è quella che deriva direttamente dalla protesi tradizionale, corona cementata su moncone: quello naturale sarà sostituito dall'abutment implantare. L'alternativa è una semplice conseguenza della struttura della stessa fixture implantare, ed è costituita dalla corona avvitata su impianto. Si faccia l'esempio più semplice, ovvero la corona singola su impianto: la tecnica cementata viene largamente impiegata per la cementazione del manufatto protesico definitivo, ma utilizza comunemente un cemento provvisorio.
Questo non potrà assicurare in tutti i casi la stessa tenuta di un prodotto definitivo, ma dall'altra parte andrà a facilitare l'accesso alla componentistica implantare, altrimenti molto difficoltoso e, per certi versi, “pericoloso”. Bisogna inoltre prestare attenzione alle quantità di cemento utilizzato, effettuando in ogni caso una revisione clinica della mucosa perimplantare: un accumulo di cemento sottogengiva costituisce uno dei fattori di rischio per la perimplantite. Al sondaggio può essere utile abbinare l'indagine radiografica, che trova già impiego qualora ci si voglia accertare del corretto accoppiamento fra corona e abutment. In alternativa, come anticipato, la corona viene avvitata all'abutment, a sua volta fissato all'impianto (o, in alcuni casi, in soluzione unica con esso). Ciò comporta evidentemente il mancato utilizzo di un cemento e pare particolarmente indicato nei casi in cui sia necessario rimuovere frequentemente la corona, ovvero durante la provvisorizzazione. Per quanto riguarda le corone definitive, la presenta di una vite passante può portare a delle implicazioni estetiche. La ricerca nell'ambito odontotecnico e dei materiali si sta sforzando ad ovviare a tale problematica.
Con il crescente invecchiamento della popolazione, l’odontoiatra intercetta sempre più spesso pazienti in età medio-avanzata o senile, con un’alta prevalenza di patologie croniche e spesso in terapia poli-farmacologica. Per conseguenza, il paziente candidato a interventi di chirurgia implantaredeve essere sottoposto a un’accurata valutazione clinica, che ha lo scopo di indagare il suo stato di salute generale [1].
Evidenze della letteratura pongono come possibile controindicazione alla chirurgia implantare particolari condizioni cliniche di rischio, per esempio:
etilismo cronico
terapia anticoagulante orale
neoplasie maligne
patologia cardio-vascolare
terapia cronica con corticosteroidi
diabete mellito
immunodeficienze, in particolare HIV-positività
patologia psichiatrica
osteoporosi e terapia anti-osteoporosi.
In realtà è verosimile che nella maggior parte dei casi non esista una reale controindicazione assoluta alla chirurgia implantare, in quanto se il paziente affetto da patologia sistemica è seguito in ambito internistico e osteo-metabolico al fine di ottenere un ottimale controllo della malattia di base, il beneficio funzionale derivante dal posizionamento degli impianti dentali diventa di gran lunga superiore al possibile rischio di fallimento implantare [2].
Farmaci anti-osteoporosi
Una particolare categoria di pazienti è rappresentata dai soggetti affetti daosteoporosi in trattamento con farmaci anti-riassorbitivi (bisfosfonati, denosumab), per i quali esistono evidenze della letteratura circa una possibile associazione causale fra terapia farmacologica e insorgenza di osteonecrosidelle ossa mascellari e/o della mandibola (ONJ: osteonecrosis of the jaw), una forma di osteomielite quasi sempre legata a una infezione da Actinomiceti, soprattutto dopo esposizione di osso del cavo orale (chirurgia exodontica, chirurgia implantare, chirurgia orale con esposizione del tessuto osseo). E’ noto che la terapia con bisfosfonati indicata per le metastasi scheletriche da tumori solidi, con dosi decine di volte superiori a quelle utilizzate per la terapia dell’osteoporosi (acido zoledronico 4 mg endovena ogni 4 settimane), si può associare a un aumento del rischio di sviluppare ONJ; tuttavia questa patologia è stata osservata con estrema rarità anche in pazienti in trattamento con bisfosfonati orali/ev per l’osteoporosi che si sottopongono a interventi sul cavo orale con esposizione del tessuto osseo alveolare [3,4]. Non ci sono evidenze definitive circa una associazione fra bisfosfonati e ONJ nella terapia delle malattie osteo-metaboliche benigne (osteoporosi, osteodistrofia renale, algodistrofia, morbo di Paget osseo, osteogenesi imperfetta), inoltre nuovi farmaci attualmente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento della osteoporosi (denosumab) e per il trattamento di seconda linea di numerose neoplasie (anti-angiogenici: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, tacrolimus, talidomide) sono stati occasionalmente associati a casi di ONJ [5,6]. Alla luce di questo nuovo scenario farmacologico, sempre più variegato e complesso e in continua evoluzione, la Società Americana dei Chirurghi Orali e Maxillo-facciali nel Position Paper del 2014 inerente le linee guida per la prevenzione e il trattamento della ONJ (www.aaoms.org) [7], ha sostituito il vecchio acronimo BR-ONJ (bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) con quello di MR-ONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw) allo scopo di sensibilizzare la classe odondoiatrica alle nuove evidenze scientifiche che correlano la ONJ non solo ai bisfosfonati (peraltro meno utilizzati nella pratica clinica rispetto al passato) ma anche ai nuovi numerosi farmaci attualmente usati nel campo della patologia osteo-metabolica sia essa benigna o maligna.
Per i pazienti già in terapia con farmaci osteotrofici o candidati a terapia osteotrofica, in merito alla decisione di una possibile sospensione della terapia in previsione della chirurgia implantare, le stesse linee guida forniscono utili raccomandazioni in specifiche categorie di pazienti [Tabella 1].
Tipologia di paziente
Procedura
Paziente oncologico candidato a terapia con bisfosfonato ev o a terapia anti-angiogenica o a RT testa-collo
Utile la cura preventiva delle patologie dentarie
Paziente oncologico già in terapia con bisfosfonato ev o con farmaci anti-angiogenici
La chirurgia del cavo orale con esposizione di tessuto osseo alveolare è controindicata
Paziente osteoporotico in terapia on con bisfosfonato per os
I caso: se la durata della terapia con bisfosfonato è < 4 anni e in assenza di fattori di rischio*, non è ritenuta utile la sospensione del bisfosfonato in previsione della chirurgia orale
II caso: se la durata della terapia con bisfosfonato è < 4 anni ed è presente un fattore di rischio* oppure la durata della terapia con bisfosfonato è > 4 anni in presenza o assenza di un fattore di rischio*, è ritenuta utile la sospensione del bisfosfonato in previsione della chirurgia orale almeno 2 mesi prima con riassunzione del farmaco dopo completa guarigione ossea (in genere 3 mesi)
Paziente con ONJ
I caso: nel paziente oncologico in terapia con bisfosfonato ev è ritenuto utile valutare con l’oncologo la sospensione del bisfosfonato in base al rapporto rischio/beneficio
II caso: nel paziente osteoporotico in terapia con bisfosfonato per os è ritenuta d’obbligo la sospensione del bisfosfonato valutando il passaggio ad altro tipo di terapia osteotrofica
Tabella 1. Gestione dei pazienti in terapia con farmaci osteotrofici in previsione di chirurgia implantare
*Fattori di rischio:diabete mellito non controllato, terapia cronica con steroidi (prednisone >o= a 5 mg/die o equivalente per almeno 3 mesi), farmaci antiangiogenici, abuso cronico di alcol/fumo, malattie ematologiche, trattamento immunosoppressivo, AIDS.
Nel paziente osteoporotico in terapia con un non amino-bisfosfonato (clodronato) oppure con un farmaco anabolizzante (teriparatide) oppure con farmaco dual-acting (ranelato di stronzio) non c’è indicazione alla sospensione della terapia, in quanto non esiste associazione fra questi farmaci e l’ONJ.
Nel Position Paper non si fa riferimento ai pazienti in terapia con denosumab al dosaggio per osteoporosi (60 mg sottocute/6 mesi) oppure con zoledronato al dosaggio per osteoporosi (5 mg ev/anno): per questi pazienti non esistono linee guida ufficiali in relazione alla pratica clinica da seguire in caso di programmata chirurgia orale. Negli studi relativi a denosumab e zoledronato al dosaggio per osteoporosi sono stati documentati solo rari sporadici casi di ONJ; in considerazione della farmacocinetica delle due molecole, il razionale potrebbe essere quello di sfruttare una finestra temporale fra le due somministrazioni del farmaco (ricordando comunque la sostanziale differenza fra lo zoledronato che in qualità di bisfosfonato ha un “effetto coda” e il denosumab che in qualità di farmaco “on-off” determina alla sua sospensione una rapida ripresa del rimodellamento osseo), ma mancano al momento evidenze scientifiche a supporto di questa strategia operativa.
In conclusione possiamo dire che per pazienti con patologie sistemiche e per quelli in trattamento cronico con farmaci anti-osteoporosi, può essere di grande utilità nella quotidiana pratica clinica la collaborazione interdisciplinare fra l’odontoiatra e il medico internista/endocrinologo/reumatologo, per una gestione integrata del paziente, allo scopo di portare il paziente stesso alla chirurgia implantare/orale nelle migliori condizioni clinico-farmacologiche, diminuire la percentuale di fallimento implantare e infine acquisire una maggiore tutela in ambito medico-legale.
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La teoria maggiormente accreditata nell'eziopatogenesi dell'ipersensibilità si basa sullo studio della dinamica dei fluidi all'interno dei tubuli dentinali. Alcune tecniche non chirurgiche si basano quindi sulla protezione e/o sull'otturazione dei tubuli pervi e, quindi, macroscopicamente, della quota di dentina scoperta. In alternativa, è possibile agire sulla trasmissione nocicettiva, inducendo una desensibilizzazione. La più comune causa di esposizione dentinale è rappresentata dalle recessioni gengivali. Una prima metodica di approccio a tale condizione clinica consiste nell'individuazione e nella rimozione dei fattori eziologici.
In primo luogo, una tecnica di spazzolamento aggressiva: è fondamentale che l'odontoiatra e, in collaborazione, l'igienista dentale, indirizzino il paziente verso la tecnica di spazzolamento corretta e lo consiglino nella scelta dello spazzolino più adatto a lui. Questo fattore, collegato in senso opposto anche con l'accumulo della placca, può essere ancora più dannoso nel momento in cui il paziente vi abbini una pasta dentifricia abrasiva: è stato a tal proposito coniato un sistema di classificazione numerica dell'abrasione dentinale relativa (RDA). La malattia parodontale può sottendere l'esposizione di importanti porzioni dentinali. Dall'altra parte è dibattuto quale possa essere il ruolo della terapia causale rispetto all'ipersensibilità. In tal senso, è sempre fondamentale studiare il singolo caso e chiarire l'esatto momento in cui il paziente inizia ad accusare il sintomo. Nel caso in cui non sia riconosciuto un chiaro fattore predisponente o si scelga comunque di intervenire direttamente, la scelta terapeutica di base consiste nell'impiego di dentifrici contenenti additivi efficaci sull'ipersensibilità. Il nitrato di potassio agisce depolarizzando le cellule nervose e impedendo così la trasmissione dello stimolo algico.
Alcuni studi riscontrano una effettiva diminuzione del sintomo, altri ne osservano invece il contenimento. Al contrario, lo stronzio, altro elemento presente in alcune formulazioni, ha la capacità di occludere i tubuli, reagendo con gli ioni calcio e depositandosi in forma cristallina. Un effetto analogo, secondo alcuni studi con maggiore efficacia, si ottiene con la combinazione fra arginina e carbonato di calcio: la creazione di un ambiente alcalino favorisce il recupero di ioni calcio e fosfato dai fluidi salivari, che vengono depositati a livello dei tubuli. Il composto su cui si basa il dentifricio desensibilizzante forse commercialmente più diffuso, il sodio calcio fosfosilicato, abbina questo stesso meccanismo a un'azione rimineralizzante. Anche la presenza di fluoruri in alta concentrazione in alcune paste dentifricie vuole agire sull'ipersensibilità causata dalla presenza di spot di demineralizzazione. Nel caso in cui il trattamento domiciliare non si riveli sufficiente, l'odontoiatra potrà scegliere di passare a un trattamento, comunque non invasivo, condotto però alla poltrona. Sono presenti specifici desensibilizzanti ad uso topico, che possono contenere a loro volta fluoruri oppure idrossimetilmetacrilato e gluteraldeide, ossalati, idrossinanoapatite.
Secondo quanto dichiarato dalla Commissione ambiente del Parlamento Europeo, entro il 2023 l’amalgama dentale dovrebbe venire gradualmente eliminata, rispettando così la Convenzione di Minamata che ha come obiettivo la cessazione dell’utilizzo di mercurio.
Il CED e le Istituzioni europee stanno lavorando alla stesura di una norma che permetta di ridurre l’utilizzo dell’amalgama dentale per una serie di soggetti, evitando di giungere ad un completo divieto di utilizzo del materiale.
A sostegno di questa norma, ANDI, membro del CED, ha inviato una nota al Ministro della Salute On. Beatrice Lorenzin e al Ministro dell’Ambiente On. Gian Luca Galletti, all’interno della quale sostiene che l’amalgama, pur essendo un materiale attualmente poco utilizzato, risulta ancora essere un presidio difficilmente sostituibile per alcune terapie, rendendo difficilmente sostenibile una eventuale eliminazione.
“Un adeguato materiale sostitutivo per l’amalgama dentale ancora non esiste”, si legge nella nota ANDI. “I ricercatori stanno lavorando a tale scopo ma questo è, per sua natura, un processo lento, che deve essere testato nel corso di molti anni. I materiali alternativi attuali (resine composite) mostrano svantaggi significativi in alcune situazioni in cui l’amalgama dentale può invece garantire la salute orale”.
Inoltre ANDI ha manifestato il timore che, una volta resa illegale l’amalgama, nel pazienti possa sorgere una immediata fobia nei confronti del materiale, spingendoli a richiedere in massa la rimozione delle otturazioni realizzate con esso, nonostante sia stato dimostrato che la quantità di amalgama presente nel cavo orale non possa comportare danni alla salute dei pazienti. Al contrario, la rimozione può mettere a rischio gli operatori e l’ambiente. Infatti, ci tiene a ricordare ANDI, la normativa contro il mercurio punta a limitarne lo smaltimento nell’ambiente.
Di questi tempi stabilire il tariffario dello studio è una delle attività più delicate e nello stesso tempo complesse che il dentista nella veste di «imprenditore» deve affrontare. Un tariffario corretto e sostenibile (per noi e per il paziente) è frutto di accurate considerazioni che richiedono competenze nei campi dell’economia, della gestione del marketing, dell’organizzazione e, perché no, anche in quello della psicologia.
Stabilire il pricing (il valore) delle nostre prestazioni professionali è come possiamo intuire molto diverso dallo stabilire il prezzo di vendita di un prodotto o di un servizio anche se dai campi aziendali dove questo termine si è sviluppato possiamo trarre alcuni suggerimenti sul metodo da utilizzare.
Per stabilire il prezzo delle nostre prestazioni dobbiamo infatti conoscere i costi fissi (affitti, ammortamenti, utenze, personale, consulenze, burocrazia, assicurazioni) e i costi variabili (materiali, laboratorio, operatore ecc.) necessari per produrle. Se poi non siamo iscritti al registro delle onlus dobbiamo aggiungere a questi costi il «margine» che riteniamo corretto per quella prestazione e che dipenderà da molte variabili come per esempio l’esperienza del clinico, la difficoltà della prestazione, il contesto competitivo esterno, il livello di servizio che intendiamo offrire, la formazione e professionalità del team. Un’analisi di tutte queste variabili ci metterà in grado di stabilire un corretto e «giustificabile» tariffario da esporre al paziente.
Ed è a questo punto che arriva la classica domanda che in un’era di sconti, low-cost, saldi e ribassi non può trovarci impreparati: «come mai, Dottore, il preventivo è più alto rispetto a quello del centro x, del Collega y o della pubblicità che ho visto l’altro giorno? Possiamo fare uno sconto vero?».
Allora possiamo guardare attentamente il paziente negli occhi e dopo aver fatto tutti i conti rispondere con certezza etica: «ogni dentista sa esattamente quanto vale la prestazione che fa».
Se il nostro pricing è corretto e sostenibile il paziente va in segreteria e fissa l’appuntamento, se non è corretto o non è comprensibile il paziente abbozza una scusa e vi mette in stand-by.
La comprensione dei fenomeni che coinvolgono il sito postestrattivodurante la fase di guarigione costituisce una delle basi teoriche di una qualsiasi riabilitazione implantoprotesica. Nel caso in cui si pianifichi l'inserimento di un impianto ancora prima dell'estrazione dell'elemento dentario giudicato non recuperabile, è possibile mettere in pratica delle precise strategie di gestione dei tessuti. Una di queste misure appartiene al più ampio insieme delle tecniche di chirurgia rigenerativa ossea guidata (GBR) e viene definita socket preservation, termine quest'ultimo frequentemente sovrapposto a ridge preservation, che implica però una sfumatura più ampia. Questa, ragionando in termini molto semplificati, consiste nel posizionamento di uno scaffold all'interno del difetto e, se necessario, di una membrana, al fine di favorire in via preventiva il mantenimento della volumetria ossea utile a posizionare l'impianto. In caso di successo, quindi, si potranno evitare o quantomeno limitare gli interventi di bone augmentation durante le fasi chirurgiche successive.
Può essere interessante elencare alcuni punti fondamentali da curare durante il trattamento, al fine di favorirne il successo. La prima valutazione riguarda l'aspetto del difetto postestrattivo. Una considerazione semplice è quella che si basa sul numero di pareti coinvolte dal difetto. Dalla forma e dall'estensione dipendono anche le capacità di mantenimento dello spazio, che possono condizionare la scelta dei materiali, i quali non sono tutti in grado di sopperire a tale proprietà. Non può essere poi sottovalutato un aspetto, pur ovvio, quale la detersione del sito stesso, che deve sempre essere favorita. Dall'altra parte, dunque, bisognerà conoscere al meglio le caratteristiche del materiale, per poter determinare quello più adatto al caso da trattare. Un segmento di osso autologo, ad esempio, conterrà ancora una formazione vascolare e, microscopicamente, tutti i fattori di rimodellamento osseo. In altre situazioni (comunemente parlando di socket preservation), il clinico potrà risparmiare al paziente la morbilità dovuta all'allestimento del sito donatore e impiegare un materiale che faccia da sostituto, ad esempio dell'osso bovino deproteinizzato. La conoscenza dei biomateriali è fondamentale anche alla gestione delle più comuni complicanze: è risaputo, parlando ad esempio delle membrane, che alcune di esse “perdonano” maggiormente in caso di esposizione. Una delle principali misure preventive delle complicanze di questo genere è senza dubbio l'immobilizzazione dell'innesto, la quale passa necessariamente per il rispetto dei protocolli chirurgici, che variano da un materiale all'altro. Anche in questo caso si distingueranno dei materiali più permissivi ai micromovimenti che, al contrario, nei casi più gravi non indurranno osteogenesi ma favoriranno l'incapsulamento fibroso.
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